SINDROMUL ICTERIC

DEFINITIE

Coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, insotita de hipercromia urinii si hipocromia scaunelor

Biochimic: BT > 1 mg%

Clinic: vizibil la BT > 3 mg%

ATENTIE: la falsul icter

DEFINITIE

Notiunea de icter are 2 intelesuri: Icterul – simptom: reprezentat

de culoarea galbena a tesuturilor

Icterul – afectiune: cuprinde totalitatea tulburarilor clinice, fiziopatologice si morfologice care conditioneaza diferitele stari icterice

METABOLISMUL BILIRUBINEI

METABOLISMUL BILIRUBINEI

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A ICTERELOR

HIPERBILIRUBINEMIA INDIRECTASupraproductie Scaderea

captarii hepatice

Scaderea conjugarii bilirubinei

a.) Hemoliza (intra- si

extravasculara)

a.) post prelungit

a.) deficit ereditar al glucuroniltransferazei (GNT):- Sindrom GILBERT- Sindrom NAJJAR tip II (deficit moderat)- Sindrom NAJJAR tip I (absenta transferazei)

b.) Hematopoieza ineficienta

b.) sepsis b.) icter neonatal :

- Deficit tranzitor al GNT

c.) deficit castigat al GNT: - Inhibitie medicamentoasa- Boli hepatocelulare (hepatite, CH)

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A ICTERELOR

HIPERBILIRUBINEMIA DIRECTAAfectarea excretiei hepatice Obstructie biliara

extrahepatica

a.) boli familiare/ereditare:- Sindrom Dubin-Jonhson, Sindrom Rotor, Colestaza intrahepatica recurenta (benigna), Icter colestatic de sarcina

a.) intracanaliculara:- Litiaza biliara, malformatii ale cailor biliare (atrezie, strictura), infectii (Ascaris), tumori (colangiocarcinom, ampulom), hemobilie (traumatisme, tumori), colangita sclerozanta

b.) boli castigate:- Boli hepatocelulare, colestaza medicamentoasa (contraceptive orale, clorpromazina), hepatita etanolica, sepsis, stari postchirurgicale, nutritie parenterala, ciroza biliara primara sau secundara

b.) compresiuni ale cailor biliare:- Tumori: carcinom pancreatic, limfom, metastaze ganglionare in hil- Inflamatii: pancreatite

CLASIFICAREA PATOGENETICA A ICTERELOR

ICTERUL PREHEPATIC = HEMOLITIC

- celula hepatica indemna ICTERUL HEPATIC = HEPATOCELULAR

(PARENCHIMATOS) si HEPATOCANALICULAR (COLESTAZA INTRAHEPATICA)

- implica suferinta celulei hepatice (la polul vascular, biliar sau sistemul enzimatic intrinsec)

ICTERUL POSTHEPATIC = COLESTATIC = MECANIC sau OBSTRUCTIV

- intereseaza caile biliare intra- sau extrahepatice

ANAMNEZA

Ocupatia pacientului/noxe profesionale:

- chimice: tetraclorura de carbon, tricloretilena

- biologice: contact cu ape reziduale, dejectii de animale

- contacte infectante cu bolnavi de hepatita sau purtatori Consum de alcool, medicamente (paracetamol), ciuperci Calatorii recente in zone endemice de hepatite virale Antecedente H-C: ictere familiale, anemii, splenectomii, litiaza

biliara APP: transfuzii, interventii chirurgicale, tratamente stomatologice,

tatuaje, body piercing

ISTORICUL BOLII Tipul de debut:

- acut/brusc: anemia hemolitica, colica biliara

- lent/insidios: hepatita acuta, cancerul de cap de pancreas Simptome asociate: febra, frison, prurit, fenomene generale:

- febra: ictere infectioase (leptospiroza, angiocolita, septicemie, hepatita acuta virala), anemia hemolitica

- durere: sub forma de colica, localizata in hipocondrul drept -> litiaza biliara; jena epigastrica -> debutul hepatitei acute; mialgii intense -> leptospiroza

- prurit: hepatita acuta colestatica, neoplasmul de cap de pancreas; lipseste in icterul hemolitic

- sindrom hemoragipar: hepatite virale severe; hepatita toxica – dupa consumul de ciuperci otravitoare; leptospiroza ictero-hemoragica (+ mialgii, IRA, meningita seroasa); septicemie (CID, insuficienta multipla de organ)

EXAMENUL CLINIC

Nuanta icterului:- flavin: in icterele hemolitice- rubin: in hepatitele acute virale- verdin: in icterele colestatice- teros: in insuficienta hepatica, CH

Evolutia icterului:- autolimitanta, secventiala – cu o componenta

ascendenta si una descendenta: in hepatitele acute virale- accentuare rapida: in hepatitele fulminante- ondulator: ampulomul vaterian- progresiv: in icterele mecanice- ciclic: in anemia hemolitica, malarie

EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic al abdomenului:

- Zonele sau punctele dureroase- Modificarile de volum ale abdomenului- Dimensiunile si caracteristicile ficatului- Semnul Courvoisier: hidrops al vezicii biliare (frecvent in tumora de pancreas)- Semnul Murphy: durere la palpare in punctul colecistic (litiaza biliara, a coledocului)- Splenomegalia

Manifestai cutanate asociate:

- Eritroza palmara- Stelute vasculare si circulatia colaterala abdominala in CH

Evaluarea functiilor neurologice:

-Tulburari de ritm somn-veghe, somnolenta, obnibilare, agitatie psihomotorie apoi coma in Insuf. hepatica acuta- Flapping tremor (asterixis), ‘nebunia hepaticilor’ in CH decompensata parenchimatos-Sindrom de iritatie meningeana in leptospiroza

EXAMENUL CLINIC

ICTERELE INFECTIOASE

Virusuri:- virusurile hepatitice, VEB, CMV, febre hemoragice

Spirochete:- leptospiroza, luesul secundar (gome + serologie

specifica) Bacterii:

- in septicemii (icter + CID + insuficiente multiple de organ); abcesul hepatic masiv (care comprima CB); TBC hepatica

Protozoare:- malarie de import (deplasare in zona endemica + febra

cu anumite particularitati + anemie marcata + evidentierea directa a parazitului)

ICTERUL: URGENTA MEDICALA / MEDICO-CHIRURGICALA

Intoxicatii acute cu :

- ciuperci otravitoare (Amanita phaloides): anamneza sugestiva + icter brusc instalat + sindrom hemoragipar + IRA

- substante chimice, etanol, tuberculostatice, AINS, antipiretice Anemia hemolitica Hepatita acuta fulminanta Angiocolita acuta uremigena: infectie severa cu germeni gram negativi care apare

pe un fond tarat (DZ), la pacienta supraponderala, cu litiaza Litiaza CBP Ulcer duodenal penetrant in caile biliare principale Chist hidatic rupt in caile biliare principale: stare de soc cu fenomene alergice +

eozinofilie + modificari ECHO Pancreatita acuta edematoasa

VALOAREA PROBELOR DE LABORATOR IN SINDROMUL ICTERIC

EXAMENUL URINII: Bilirubina in urina:

- prezenta in icterul hepatic si posthepatic- absenta in icterul prehepatic

Urobilinogenul:- absent: certifica icterul obstructiv- disociatia: bilirubina in urina prezent si Ubg absent: in anumite stadii de

icter parenchimatos sever EXAMENE DE SANGE: FA, GGTP: crescute in icterul mecanic Colesterolul: crescut in icterul mecanic; scazut in icterul hepatocelular; normal in

icterul prehepatic Fierul seric: crescut in icterul parenchimatos; normal/scazut in icterul mecanic EXAMENUL DE SCAUN: Stercobilinogen: crescut in icterul hemolitic, absent/diminuat in icterul

obstructiv.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Icter hepatocelular, mecanic, hemolitic Afectare hepatocelulara cu caracter supraacut (toxica, hepatita

fulminanta), acut (hepatita acuta virala, leptospiroza, MI, septicemie), cronic (CH, hepatom, metastaze)

Necesita terapie de urgenta sau terapie chirurgicala Icterul este manifestarea exclusiva a bolii hepatice sau semnifica o

boala sistemica cu afectare hepatica Daca sunt prezente complicatii (CID, IRA) Daca exista factori asociati (toxici, parazitari)