SINDROAMELE ICTERICE

• Definitie:

Icterul este un sindrom caracterizat prin coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor datorita depunerii in tesuturi a bilirubinei

• Clinic, icterul apare daca bilirubina depaseste 2-3 mg%

!!

XANTHOPSIAXANTHOPSIA

= o tulburare vizuala in care = o tulburare vizuala in care obiectele apar colorate in obiectele apar colorate in galben, prin modificare ocularagalben, prin modificare oculara

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

hipercarotenemiehipercarotenemie

insuficienta renala cronicainsuficienta renala cronica

hipercarotenemie primarahipercarotenemie primara (CAROTENODERMA) (CAROTENODERMA)

hipercarotenemia se poate intilni in: hipercarotenemia se poate intilni in:

- Mixedem- Mixedem- Diabet zaharat- Diabet zaharat- Insuficienta renala cronica- Insuficienta renala cronica- Eunuci- Eunuci

! Carotenodermia se diferentiaza de icter, ! Carotenodermia se diferentiaza de icter, prin: prin:

culoarea conjunctiveiculoarea conjunctivei urina urina scaunscaun

METABOLISMUL BILIRUBINEI

a). Sursele bilirubinei

b). Transportul bilirubinei

c). Metabolismul hepatic al bilirubinei

d). Faza intestinala

distrugerea hematiilor imbatrinite(80 – 85%)

distrugerea celulelor eritroide imature

hemoglobina

globina

hem

bilirubin glucuronid

hem - oxigenaza

bilirubina

biliverdina

biliverdin - reductaza

glucuronil transferaza

urobilinogen

stercobilinogen

- bilirubina este produsul final al degradarii hemului

- bilirubina neconjugata este legata de albumine si transportata la ficat

- bilirubina este preluata de sinusoidele hepatice, patrunde in hepatocit si se conjuga cu acidul glucuronic, devenind hidrosolubila

- bilirubin glucuronizii netoxici sunt excretati in bila

- majoritatea glucuronizilor sunt deconjugati in intestin de flora microbiana si transformati in urobilinogen

- 20% din urobilinogen se reabsoarbe in ileon si colon, majoritatea intorcindse la ficat si o mica parte se elimina renal

- urobilinogenul ramas in intestin se transforma in stercobilina si se elimina in scaun

alte hemoproteinemioglobina, citocromi,catalaze, peroxidaze (15-20%)

Tipuri de bilirubina

Bilirubina neconjugata (indirecta) - reactioneaza cu reactivul Van den Bergh numai dupa adaugare de alcool - liposolubila - nu se elimina renal - este toxica pentru multe celule si organe - traverseaza placenta, epiteliul intestinal, epiteliul vezicii biliare, bariera

hematoencefalica

Bilirubina conjugata (directa)

- reactioneaza direct cu reactivul Van den Bergh

- hidrosolubila

- nu are afinitate pentru grasimi

DIAGNOSTICUL ICTERULUICuloarea tegumentelor

si a mucoaselor

flavinic

rubinic

verdinic

melanic

Bilirubinemie

indirecta

directa

mixta

Aspectul scaunului

acolic

normocrom

pleiocrom

Examenul urinii

urobilinogen

bilirubina directa

saruri biliare

prehepatic

hepatic

post hepatic

Examinarea pielii se face la lumina zilei !Examinarea pielii se face la lumina zilei !

conjunctiva conjunctiva sub limbasub limba palatpalat buzebuze

Prehepatic

supraproductie de bilirubina

alterarea preluarii din singe a bilirubinei si transport deficitar la nivelul hepatocitului

perturbarea conjugarii

Hepatic

distructii hepatocitare

perturbarea functiei de preluare, transport sau conjugare a bilirubinemiei

perturbarea eliminarii bilei(colestaza intrahepatica)

Posthepatic(colestataza extrahepatica)

perturbarea eliminarii bilei

Clasificarea icterelor

• Icter cu predominenta bilirubinei indirecte

• Icter cu predominenta bilirubinei directe

CLASIFICAREA ICTERELOR

I. Exces de productie a bilirubinei (icter hemolitic)

IIa. Defect hepatic de captare a bilirubinei

IIb. Defect hepatic de conjugare a bilirubinei

IIc. Defect de excretie hepatica a bilirubinei

III. Defect de excretie biliara a bilirubinei (icter obstructiv)

ICTERUL HEMOLITIC

• apare in conditii de hemoliza patologica• bilirubina indirecta este mai mare de 1 mg/dL, dar rareori depaseste 6 mg/dL (icter moderat)• intensitatea icterului variaza in raport cu numarul de eritrocite distruse

CLINIC• icter si paloare, fara prurit, fara bradicardie• splenomegalie• posibil convulsii si tulburari respiratorii• posibil litiaza biliara

hemoliza compensata: hemoliza fara anemiehemoliza acuta intravascularahemoliza extravasculara

ICTERUL HEMOLITIC

Cauze de hemoliza:

1. intracorpusculare - anomalii de membrana eritrocitara(microsferocitoza,ovalocitoza,..) - anomalii de incarcare enzimatica eritrocitara (deficit de G6PD,deficit de PK,deficit de hexochinaza) - anomalii in structura hemoglobinei(drepanocitoza- Hb S, talasemie)

2.Hemoliza de cauza extracorpusculara: - imunologica-izoAtc(hemoliza posttransfuzionala),autoAtc - agresiune oxidanta - agresiune mecanica - agresiune infectioasa - agresiune termica - toxice(venin de sarpe..)

ICTERUL HEMOLITIC PARACLINIC• bilirubinemie indirecta > 1 mg/dL• anemie normocroma, micro- sau macrocitara, hiperegenerativa• dozarea de LDH si haptoglobina-teste majore de hemoliza (LDH crescut cu haptoglobina redusa-90% hemoliza)• frotiu sanguin: elemente comune ale hemolizei si elemente caracteristice fiecarei cauze de hemoliza• reticulocite crescute• medulograma: hiperplazie eritroida cu indice de eritroblastoza 40-50%• sideremie normala sau crescuta

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. icter prin hiperproductia bilirubinei precoce (anemia Biermer )

2. deficit de metabolizare a bilirubinei indirecte

(icterul fiziologic al nou- nascutului, ictere familiale)

3. ictere medicamentoase

ICTERE PRIN DEFICIT DE CAPTARE HEPATICA

SINDROMUL GILBERT < 12% din populatie(icterul familial nehemolitic, colemia familiala)

Transmitere autosomal dominanta Are mecanism dublu: deficit de captare si deficit de conjugare hepatica

Clinic: icter cronic de intensitate moderata aparut in copilarie sau adolescenta

mai ales la barbati ficatul si splina sunt in limite normale icterul se accentueaza dupa diete hipocalorice sau hipolipidice

bilirubina indirecta crescuta ~ 3 mg/dL teste functionale hepatice normale

diagnosticul este de excludere

evolutie benigna Nu exista tratament specific. Se poate administra fenobarbital

ICTERE PRIN DEFICIT DE GLUCURONOCONJUGARE

I. SINDROMUL CRIGLER-NAJJAR (icter nehemolitic congenital) Deficit de UDP-GT

Tipul ITransmitere autozomal recesivabilirubinemia indirecta > 17- 48 mg/dLmanifestari neurologiceevolutie spre exitus

Tipul IITransmitere autosomal dominantabilirubinemia indirecta > 5- 23 mg/dLmanifestari neurologice tratament: fenobarbital

In ambele cazuri ficatul si splina sunt in limite normale

ICTERE PRIN DEFICIT DE GLUCURONOCONJUGARE

II . ICTERUL FIZIOLOGIC AL NOU- NASCUTULUI datorat imaturitatii functionale a UDP-GT

apare in zilele 3-5 postpartum si persista cca.5 zile

are intensitate moderata

III. SINDROMUL LUCEY- DRISCOLL este o prelungire a icterului fiziologic al nou-nascutului se datoreaza excretiei prin laptele matern a pregnadiolului care inhiba

UDP-GT rareori bilirubinemia indirecta depaseste 5 mg/dL

IV. ICTERUL MEDICAMENTOS prin medicamnete care inhiba UDP-GT (novobiocin, rifampicina…. )

ICTERE PRIN DEFICIT DE EXCRETIE HEPATOCITARA Se caracterizeza prin hiperbilirubinemie mixta, cu predominenta formei directe

1. SINDROMUL DUBIN-JOHNSONtransmitere autozomal recesivadeficit de excretie a anionilor organici CLINIC: icter de intensitate moderata, uneori prurit, hepatomegalie moderata, dureroasa, rareori splenomegalie

probele de colestaza sunt normalebiopsie hepatica-pigment brun lizozomalcolecistografie negativaevolutie cronica, in puseenu necesita tratament

2. SINDROMUL ROTOR

afectiune rara care se deosebeste de sindromul Dubin-Johnson prin:- colecistografia i.v. este pozitiva- lipsa pigmentului brun hepatocitar

prognostic bunnu necesita tratament

ICTERE PRIN DEFICIT DE EXCRETIE HEPATOCITARA

3. Hepatitele acute si cronice si ciroza hepatica se insotesc de hiperbilirubinemie mixta

4. Icterul recurent din sarcina apare mai ales in trimestrul III si dispare la 7- 14 zile postpartum bilirubina directa crescuta pana la 6 mg/dL, fosfataza alcalina posibil crescuta

5. Icterul postoperator

apare dupa operatii extinse

Cauze: - crestera productiei de bilirubina

- afectarea functiei hepatocitare

- obstructia cailor biliare extrahepatice

Apare in zilele 1-10 postoperator si se rezolva spontan in general

Cresc: fosfataza alcalina, 5 nucleotidaza, transaminazele

ICTERE PRIN DEFICIT DE EXCRETIE HEPATOCITARA

6. ICTERELE MEDICAMENTOASE steroizi anabolizanti estrogeni tranchilizante (clorpropamida) antitiroidiene hipoglicemiante orale eritromicina tuberculostatice

COLESTAZA

sindrom clinic si biochimic determinat de un obstacol in calea fluxului biliar cauze: intrahepatice extrahepatice

Colestaza cronica

hiperpigmentare

excoriatii / leziuni de grataj

diateza hemoragica

xantelasme, xantoame

osteoporoza

Intrahepatica

prodrom viral

IH HP

Hepatita virala

Drog/ alcool

Boala hepatica cronica

Extrahepatica

durere biliara/ pancreatica

febra

vezica biliara palpabila

litiaza colecist/coledoc

cancer cap pancreas

altele

fosfataza alcalina

5´nucleotidaza

transaminaze

CT

ERCP

Biopsie…

Ictere prin colestaza intrahepatica

Cauze: - hepatite acute virale - hepatita alcoolica - steatoza hepatica nealcoolica - ciroza biliara primitiva - colestaza medicamentoasa sau toxica - stari septice - neoplazii - nutritia parenterala totala - transplantul de organ - leucemia cu celule paroase - boli infiltrative hepatice

ICTERE PRIN OBSTRUCTIE BILIARA EXTRAHEPATICA

ETIOLOGIE

Neoplasm (cai biliare, cap de pancreas)Litiaza coledoculuiStenoza coledocului (oddita scleroasa, coledocita, papilita, stenoza postoperatorie)Pancreatita cronicaCompresiune coledociana extrinsecaParaziti intestinali migrati in coledoc COMPLICATII

infectioasehemoragicemalabsorbtieciroza biliara secundara

Sindromul icteric – urgenta medicala

sindrom HELLP

icter postnatal

hemoliza intravasculara

colangita ascendenta

insuficienta hepatica fulminanta

ETAPELE DE DIAGNOSTIC ALE UNUI SINDROM ICTERIC

• Etapa clinica - anamneza - examinarea tegumentelor si mucoaselor - examenul urinii si scaunului - examenul abdomenului

• Investigatii - singe - ecografie abdominala, CT, - ERCP

ANAMNEZA

Ce modificari ale urinii si scaunului a avut?

A avut in ultimele 2-3 luni interventii chirurgicale/ stomatologice?

A calatorit in ultimul timp?

A facut baie intr-un riu?

Consuma cronic alcool?

Ce medicamente a luat in ultimul timp?

A mai avut modificari de culoare ale conjunctivelor, urinii si scaunului?

Sunt in familie sau printre prieteni persoane ce au avut icter?

varstaprofesie si obiceiuridurere abdominala, scadere ponderala, prurit, greata si varsaturidebut: brusc, progresiv, cu febra

hemoliza

hematom

afectiune

hepato - celularaobstructie biliara extrahepatica

Icter mediu + urina neinchisa la culoare = sindrom Gilbert

Hiperbilirubinemie directa necolestatica = sindrom Dubin Johnson

Flavin

Orange

Rubin

Verdin

Melas

ICTER EXEMPLIFICARI

icter precedat de greata, varsaturi

hepatita virala litiaza biliara (Murphy)

urina inchisa la culoare + HP + IH boala hepatica

durere

icter

scadere ponderala cancer cap pancreas

diabet zaharat recent instalat

semn Courvoisier

icter

cachexie metastaze hepatice

ficat modificat clinic

Icter + splenomegalie hemoliza cronica

Icter + adenopatie

acut mononucleoza infectioasa

cronic limfom

Icter + adenopatie + splenomegalie

leucemie limfatica cronica

limfom

Algoritm diagnostic in sindromul icteric

istoric

examen clinic

teste laborator

fosfataza alcalina si transaminaze valori crescute

NU

DA

hemoliza

boli ereditare

boala hepatica

teste laborator

CT

ecografie

biopsie hepaticaecografie

cai biliare dilatate

(litiaza, pancreas, colangita)

cai biliare nedilatate (ERCP, CT)