sindromul de deconditionare

Sindromul de Sindromul de deconditionaredeconditionare

Repausul Repausul

Pe scara larga :Pe scara larga : Traumatisme (fracturi)Traumatisme (fracturi) Bolile acute (IMA, AVC)Bolile acute (IMA, AVC) Decompensarile acute ale bolilor Decompensarile acute ale bolilor

cronice (PR, SM)cronice (PR, SM)

Asigura vindecareaAsigura vindecarea

DAR !DAR !

Imobilizarea afecteaza segmentele Imobilizarea afecteaza segmentele indemne, neafectate de boalaindemne, neafectate de boala

Fractura

ConsolidareaConsolidarea

focarului defocarului de

fracturafractura

Articulatii - Articulatii - contracturicontracturi

Muschi - Muschi - hipotrofiehipotrofie

Primele studiiPrimele studii

Astronautii in conditii de Astronautii in conditii de microgravitatiemicrogravitatie

Persoane imobilizate la patPersoane imobilizate la pat

Indivizi la risc Indivizi la risc

VarstniciVarstnici Bolnavi croniciBolnavi cronici Persoane cu diferite dizabilitatiPersoane cu diferite dizabilitati

Efectele imobilizariiEfectele imobilizarii

Nu se limiteaza la un singur aparat Nu se limiteaza la un singur aparat sau sistemsau sistem

Intregul organism sufera Intregul organism sufera consecintele imobilizariiconsecintele imobilizarii

IMOBILIZAREAIMOBILIZAREA

DECONDITIONAREDECONDITIONARE

Diagnostic separat fata Diagnostic separat fata de suferinta initialade suferinta initiala

Sisteme si aparate afectateSisteme si aparate afectate

Aparatul locomotorAparatul locomotor Aparatul cardio-respiratorAparatul cardio-respirator Aparatele genito-urinar si gastro-Aparatele genito-urinar si gastro-

intestinalintestinal Sistemul endocrin si metabolismulSistemul endocrin si metabolismul Capacitatile cognitive si Capacitatile cognitive si

comportamentulcomportamentul

I. Sistemul musculoscheleticI. Sistemul musculoscheletic

Efectele negative sunt Efectele negative sunt Cele mai multeCele mai multe Cele mai evidenteCele mai evidente Cele mai severeCele mai severe

Efecte negativeEfecte negative

ContracturiContracturi Scaderea fortei musculare, hipotrofii, Scaderea fortei musculare, hipotrofii,

atrofiiatrofii Osteoporoza de imobilizareOsteoporoza de imobilizare Hipercalcemia de imobilizareHipercalcemia de imobilizare

Imobilizarea

activitatii musculare

capacitatii functionale a sistem musculoscheletal

Imobilizare

capacitatii functionale CV + alte sisteme

Deconditionare

Agravarea dizabilitatii

Atrofia de neutilizareAtrofia de neutilizare

MicroscopicMicroscopic– Reducerea dimensiunilor fibrelor Reducerea dimensiunilor fibrelor

muscularemusculare MacroscopicMacroscopic

– Reducerea masei musculareReducerea masei musculare

Atrofii musculare Atrofii musculare

Leziuni ale NMPLeziuni ale NMP Atrofie pe miotomAtrofie pe miotom

Suferinte primare Suferinte primare muscularemusculare

Musculatura Musculatura proximala (centuri)proximala (centuri)

Deconditionare Deconditionare Generalizata / Generalizata / limitata la muschii limitata la muschii imobilizati / imobilizati / predomina la mm predomina la mm antigravitationaliantigravitationali

MecanismeMecanisme

Alterarea homeostaziei celulei Alterarea homeostaziei celulei muscularemusculare

sintezei de proteine muscularesintezei de proteine musculare– Scaderea masei musculareScaderea masei musculare

sintezei de colagensintezei de colagen Alterarea raportului colagen/proteinaAlterarea raportului colagen/proteina

– Alterarea proprietati elasticeAlterarea proprietati elastice Cresterea catabolismului proteinelor Cresterea catabolismului proteinelor

(secundar)(secundar)

Zilele 1 2 10 14

50%

Steady-state

Rata sintezei proteiceRata sintezei proteice

Rata excretiei de creatinaRata excretiei de creatina

Ziua 5 14

Rata excretiei de creatinaRata excretiei de creatina

Persoana sanatoasa imobilizata 2g/ziPersoana sanatoasa imobilizata 2g/zi Indivizi cu factori de risc 12 g/ziIndivizi cu factori de risc 12 g/zi

– Malnutritie Malnutritie – Diabet zaharatDiabet zaharat– Distrofii musculareDistrofii musculare– HipertiroidismHipertiroidism– Stari febrileStari febrile

Atrofia de neutilizareAtrofia de neutilizare

Musculatura MI > MSMusculatura MI > MS

Fibrele de tip IFibrele de tip I

Sarcopenia Sarcopenia

= scaderea masei musculare si a fortei = scaderea masei musculare si a fortei musculare cu imbatranireamusculare cu imbatranirea

MecanismeMecanisme InactivitateaInactivitatea Reducerea motoneuroni alfaReducerea motoneuroni alfa Scaderea hormonilor de crestereScaderea hormonilor de crestere Aport redus de proteineAport redus de proteine Supraproductia citokinelor cataboliceSupraproductia citokinelor catabolice

Sarcopenia Sarcopenia

Inactivitatea joaca rolul principalInactivitatea joaca rolul principal

Exercitii rezistive de intensitate mare Exercitii rezistive de intensitate mare – singurele care pot face sarcopenia – singurele care pot face sarcopenia reversibilareversibila

Scaderea masei musculare Scaderea masei musculare

Scaderea fortei musculare Scaderea fortei musculare

Scaderea rezistentei musculare Scaderea rezistentei musculare (capacitatea de a sustine un efort (capacitatea de a sustine un efort prelungit)prelungit)

Consecinte functionaleConsecinte functionale

ADL (ambulatia)ADL (ambulatia)

Durerea (lombara, membre)Durerea (lombara, membre)

Contractura = scurtare fixata a Contractura = scurtare fixata a muschi, tendon, ligg sau toate care muschi, tendon, ligg sau toate care impiedica miscarea normala a art impiedica miscarea normala a art sau segmentuluisau segmentului

Modificarile testutului conjunctivModificarile testutului conjunctiv

Contracturi articulare Contracturi articulare

Localizare : articular + periarticularLocalizare : articular + periarticular

Limitarea mobilitatii articulareLimitarea mobilitatii articulare

Contracturile - disfunctiiContracturile - disfunctii

Reducerea mobilitatiiReducerea mobilitatii ADL bazaleADL bazale Ingrijirea tegumentuluiIngrijirea tegumentului MI - MI - Ambulatia (schema de mers)Ambulatia (schema de mers)

– Mobilitatea in caruciorul cu rotileMobilitatea in caruciorul cu rotile– Transferurile Transferurile – Consum energetic crescut - obosealaConsum energetic crescut - oboseala

MS – autoingrijire, abilitati fineMS – autoingrijire, abilitati fine

Osteoporoza de neutilizareOsteoporoza de neutilizare

Reducerea DMO (lipsa factor Reducerea DMO (lipsa factor mecanic)mecanic)

Situatii Situatii ImobilizareImobilizare TVMTVM

Mecanismul osteoporozeiMecanismul osteoporozei

Modificarea turn-over (Modificarea turn-over ( resorbtia resorbtia osoasa - osteoclaste)osoasa - osteoclaste)

Os spongios (are turn-over Os spongios (are turn-over )) Factori de risc suplimentariFactori de risc suplimentari

– Carente de estrogeniCarente de estrogeni– Deficit de calciuDeficit de calciu

Sedii : sold, vertebre, antebrat distalSedii : sold, vertebre, antebrat distal

Aparat cardio-respiratorAparat cardio-respirator

Factori ce asigura hemodinamica Factori ce asigura hemodinamica normala in repaus, ortostatism si normala in repaus, ortostatism si mers :mers :

Distributia lichidelorDistributia lichidelor Vasoconstrictia in ortostatismVasoconstrictia in ortostatism Pompajul muscular al MIPompajul muscular al MI

Mersul = antrenament la efortMersul = antrenament la efort

Imobilizarea – aparat CVImobilizarea – aparat CV

Creste AV repaus (cu 1bpm la 2 zile)Creste AV repaus (cu 1bpm la 2 zile) Tahicardie de imobilizare Tahicardie de imobilizare

Tahicardie excesiva la eforturi minime Tahicardie excesiva la eforturi minime - AV creste cu - AV creste cu

32% la 3 zile32% la 3 zile 62% la 7 zile62% la 7 zile 89% la 21 zile89% la 21 zile


Ortostatismul Ortostatismul Hipotensiune ortostaticaHipotensiune ortostatica Tahicardie Tahicardie

Parametrii :Parametrii : Scade volumul bataieScade volumul bataie Scade debitul cardiacScade debitul cardiac Scade consumul O2 (VO2max)Scade consumul O2 (VO2max)


Sindrom de adaptare cardiovascularaSindrom de adaptare cardiovasculara Agraveaza ischemia cardiaca (apare Agraveaza ischemia cardiaca (apare

angina)angina)

Preventie :Preventie : Incurajarea ambulatiei precoce (IMA Incurajarea ambulatiei precoce (IMA

de la 2 – 3 sapt la 2 – 3 zile)de la 2 – 3 sapt la 2 – 3 zile)

Imobilizarea – aparat respiratorImobilizarea – aparat respirator

Alterarea balantei ventilatie-perfuzieAlterarea balantei ventilatie-perfuzie Reducerea clearance secretiiReducerea clearance secretii Reducerea eficientei tuseiReducerea eficientei tusei Respiratia devine superficialaRespiratia devine superficiala Polipnee Polipnee

Tromboza venoasa profundaTromboza venoasa profunda

Factori predispozanti :Factori predispozanti : Staza venoasa Staza venoasa

– Lipsa pompei musculare (principal)Lipsa pompei musculare (principal)– ChirurgieChirurgie– ObezitateObezitate– ICCICC

Creste coagulabilitatea sangeluiCreste coagulabilitatea sangelui +/- leziuni perete venos +/- leziuni perete venos

Tromboza venoasa profundaTromboza venoasa profunda

Embolia pulmonaraEmbolia pulmonara

Se suprapune peste celelalte Se suprapune peste celelalte modificari pulmonaremodificari pulmonare

Aparat genitourinarAparat genitourinar

Litiaza renala si vezicalaLitiaza renala si vezicala– HipercalciuriaHipercalciuria– Staza urinaraStaza urinara

Infectii ale tractului urinarInfectii ale tractului urinar

Factori agravantiFactori agravanti Golirea incompleta a VU (TVM, DZ)Golirea incompleta a VU (TVM, DZ)

Aparat gastrointestinalAparat gastrointestinal

Scade apetitulScade apetitul Scade absorbtiaScade absorbtia Reflux gastro-esofagian (in decubit)Reflux gastro-esofagian (in decubit) ConstipatieConstipatie

– ImobilitateImobilitate– VolitionalVolitional

Metabolism, endocrinMetabolism, endocrin

Modificari electrolitice Modificari electrolitice (hiponatriemie, grava la varstnic, (hiponatriemie, grava la varstnic, hipopotasemie)hipopotasemie)

Intoleranta la glucide (creste Intoleranta la glucide (creste rezistenta la insulina)rezistenta la insulina)

Hiper-PTH-emie (prin hipercalcemie)Hiper-PTH-emie (prin hipercalcemie)

Sistem nervosSistem nervos

Izolare socialaIzolare sociala Reducerea capacitatii de concentrareReducerea capacitatii de concentrare AnxietateAnxietate DepresieDepresie

Spasticitatea Spasticitatea

Provocare in tratamentul pacientilor Provocare in tratamentul pacientilor cu dizabilitati neurologicecu dizabilitati neurologice

Face parte din sd de NMC, care Face parte din sd de NMC, care cuprindecuprinde– HiperreflectivitateHiperreflectivitate– Deficit motor (pareza, paralizie)Deficit motor (pareza, paralizie)– ClonusClonus

Definitie Definitie

Cresterea tonusului muscular Cresterea tonusului muscular fiziologicfiziologic

La miscarea pasivaLa miscarea pasiva Depinde de viteza de alungire a Depinde de viteza de alungire a

muschiului (cu cat viteza este mai muschiului (cu cat viteza este mai mare, cu atat creste spasticitatea)mare, cu atat creste spasticitatea)

Spasticitatea MSSpasticitatea MS

Umar – adductia si rotatia intUmar – adductia si rotatia int Latissimus, rotund mare, pectoral Latissimus, rotund mare, pectoral

mare, subscapularmare, subscapular

Cot – flexiaCot – flexia Brahioradial, biceps, brahialBrahioradial, biceps, brahial

Pumn, degete – flexiaPumn, degete – flexia Flexor radial al carpului, flexor Flexor radial al carpului, flexor

degetedegete

Spasticitatea MISpasticitatea MI

Lung extensor haluce, lungul flexor al Lung extensor haluce, lungul flexor al haluceluihalucelui

EquinovarusEquinovarus

ischiogambieriischiogambieri

Controlul motor normalControlul motor normal

Unitatea motorie = neuron Unitatea motorie = neuron si si fibrele motorii fibrele motorii

Contractia UM necesitaContractia UM necesita– Influente excitatoriiInfluente excitatorii– Influente inhibitoriiInfluente inhibitorii

Controlul motricitatiiControlul motricitatiiControl medularControl medularReflexul de intindere, facilitatorReflexul de intindere, facilitator

– Fusul nm paralel cu fibra muscularaFusul nm paralel cu fibra musculara– Informatii despre tensiunea din Informatii despre tensiunea din

muschimuschi– Circuit Circuit : Neuron : Neuron axon axon fibre fibre

musculare din fus nm musculare din fus nm terminatii terminatii senzitive intrafusale senzitive intrafusale fibre Ia (si II) fibre Ia (si II) neuron senzitiv medular neuron senzitiv medular interneuroni interneuroni neuron neuron

Controlul motricitatiiControlul motricitatiiControl medularControl medularReflexul de tendon, inhibitorReflexul de tendon, inhibitor

– Organul Golgi (jonct tendon-muschi)Organul Golgi (jonct tendon-muschi)– Fibre aferente Ib Fibre aferente Ib neuron senzitiv neuron senzitiv

medular medular un interneuron un interneuron neuron neuron

Controlul motricitatiiControlul motricitatiiControl medularControl medularCircuitul Renshow, inhibitorCircuitul Renshow, inhibitor

– Neuronul Neuronul axon axon colaterala care colaterala care face sinapsa direct cu interneuron face sinapsa direct cu interneuron Renshow Renshow axon axon acelasi neuron acelasi neuron

– Impiedica difuziunea excitatieiImpiedica difuziunea excitatiei

Controlul supramedular Controlul supramedular

Asupra neuroni Asupra neuroni si si (prag scazut) (prag scazut) Cortexul motor – sistem piramidalCortexul motor – sistem piramidal Sistem extrapiramidal Sistem extrapiramidal Cerebel Cerebel sistem extrapiramidal sistem extrapiramidalFormatiunea reticulataFormatiunea reticulata

– Influente activatoare / inhibitoareInfluente activatoare / inhibitoare

Corticospinaltracts

Motorcortex

corrective impulses from theextrapyramidal system to theInterneurons

Extrapyramidalsystem correctsthe force of contraction

basal gangliacorrect thetiming ofmovement.

Cerebellumcoordinatesthe speed and directionOf movement

interneurons sendinhibitory orexcitatory impulsesto the lower motorneuron

Muscle spindlesGolgi, jointmechanoceptors

Leziunile NMCLeziunile NMC

Deficitul motorDeficitul motor– Cat de mare esteCat de mare este– Ce impact are pe functionalitateCe impact are pe functionalitate

Spasticitatea Spasticitatea – Cat de mare esteCat de mare este– Ce impact are pe functionalitateCe impact are pe functionalitate

Spasticitatea ?Spasticitatea ?

Cresterea excitabilitatii NMP = Cresterea excitabilitatii NMP = Reflexe de intindere hiperactiveReflexe de intindere hiperactive Modificarea echilibrului dintre Modificarea echilibrului dintre

influentele facilitatorii/inhibitoriiinfluentele facilitatorii/inhibitorii

Factori care agraveaza Factori care agraveaza spasticitateaspasticitatea

Infectiile (tract urinar, altele)Infectiile (tract urinar, altele) Leziunile de decubit (zone de Leziunile de decubit (zone de

presiune)presiune) Leziuni si alte modificari unghialeLeziuni si alte modificari unghiale Constipatia Constipatia FrigulFrigul

Scale de evaluareScale de evaluare

Scala Ashworth modificata evalueaza Scala Ashworth modificata evalueaza rezistenta opusa la miscarea pasiva – rezistenta opusa la miscarea pasiva – 6 puncte6 puncte

0 fara tonus muscular0 fara tonus muscular

5 incapacitatea de a misca articulatia5 incapacitatea de a misca articulatia

Impactul spasticitatii pe functiiImpactul spasticitatii pe functii

Scala Fugl MeyerScala Fugl Meyer

Riscuri, complicatiiRiscuri, complicatii

Contractura Contractura DurereDurere Dificultate in executarea ADLDificultate in executarea ADL Reducerea mobilitatii (mobilitate in Reducerea mobilitatii (mobilitate in

pat, transferuri, ambulatie)pat, transferuri, ambulatie) Pozitii vicioasePozitii vicioase Leziuni cutanateLeziuni cutanate

Efecte beneficeEfecte benefice

Hipertonia extensorilor MI poate Hipertonia extensorilor MI poate ajuta ortostatismulajuta ortostatismul

Hipertonia musculaturii trunchiului - Hipertonia musculaturii trunchiului - ortostatismulortostatismul

Impiedica hipotrofia muscularaImpiedica hipotrofia musculara Mentine DMO Mentine DMO

Cand tratam ?Cand tratam ?

Contractura versus deficit motorContractura versus deficit motor

Ce muschi sunt spasticiCe muschi sunt spastici

Cand apar complicatiileCand apar complicatiile

Scopul tratamentuluiScopul tratamentului

Cresterea calitatii vietii pacientilorCresterea calitatii vietii pacientilor Ajutor pentru cei care il ingrijescAjutor pentru cei care il ingrijesc

Apreciere realisticaApreciere realistica

1. identificarea factorilor agravanti1. identificarea factorilor agravanti

Retentia urinara si ITURetentia urinara si ITU Alte infectiiAlte infectii Ulcerele de decubitUlcerele de decubit Caldura / frigulCaldura / frigul ObosealaOboseala Calculii renaliCalculii renali Orteze nepotriviteOrteze nepotrivite Constipatia Constipatia

2. fizioterapia, terapia ocupationala2. fizioterapia, terapia ocupationala

PosturariPosturari KinetoterapieKinetoterapie ElectrostimulareElectrostimulare Termoterapie (cald, rece)Termoterapie (cald, rece) MasajMasaj HidroterapieHidroterapie Orteze Orteze

Ortezele – scop Ortezele – scop

Impiedica deformare si lez cutanateImpiedica deformare si lez cutanate Inhiba tonsul muscular crescutInhiba tonsul muscular crescut Asigura pozitie corectaAsigura pozitie corecta

– Mentin lungimea normala a muschiMentin lungimea normala a muschi– Intind tesuturile scurtateIntind tesuturile scurtate

Mentin / cresc ROMMentin / cresc ROM Scad durereaScad durerea

Tratament farmacologicTratament farmacologic

Administrare per osAdministrare per os Administrare percutanataAdministrare percutanata Administrare intratecalaAdministrare intratecala Blocuri nervoase si chemodenervareBlocuri nervoase si chemodenervare

Medicatia orala Medicatia orala

Spasticitate generalizataSpasticitate generalizata Reactiile adverse sunt importante Reactiile adverse sunt importante

– SedareSedare– Confuzie Confuzie

Toleranta discutabilaToleranta discutabila


Benzodiazepine Benzodiazepine Diazepam, clonazepamDiazepam, clonazepam Facilitarea act postsinaptice a GABAFacilitarea act postsinaptice a GABA

DantroleneDantrolene Mecanism periferic : blocarea Mecanism periferic : blocarea

eliberarii Ca in reticul sarcoplasmiceliberarii Ca in reticul sarcoplasmic Hepatotoxicitate Hepatotoxicitate


Imidazolii Imidazolii Clonidina (per os sau transdermic)Clonidina (per os sau transdermic) Tizanidina Tizanidina

Baclofen : analog de GABA Baclofen : analog de GABA

Spasticitatea focala, localizataSpasticitatea focala, localizata

ChemodenervareChemodenervare

Neuroliza Neuroliza

Chemodenervare Chemodenervare Intrerupe semnalul neuronalIntrerupe semnalul neuronal BTXBTX Injectare in punctul motor al Injectare in punctul motor al

muschiuluimuschiului Aproape de placile motoriiAproape de placile motorii ““paralizeaza” muschiul tratat paralizeaza” muschiul tratat Efectul apare in 24 – 72 h, se Efectul apare in 24 – 72 h, se

mentine 12 – 16 sapt, apoi apare mentine 12 – 16 sapt, apoi apare regenerarea jonctiunilor n-mregenerarea jonctiunilor n-m

ChemodenervareChemodenervare

Selectia pacientilor – Selectia pacientilor – – ? Daca antagonistul are deficit motor ? Daca antagonistul are deficit motor

mare ?mare ?– ? Daca contractura este fixata ?? Daca contractura este fixata ?– ? Daca exista deformari ?? Daca exista deformari ?

Rezistenta – dezvolta Ac Rezistenta – dezvolta Ac

Neuroliza Neuroliza

Alcool sau fenol Alcool sau fenol Distrugerea Distrugerea neselectivaneselectiva a zonei a zonei

injectate (nerv, muschi)injectate (nerv, muschi) Ind : mase musculare mariInd : mase musculare mari Durata efect 1 luna – 2 aniDurata efect 1 luna – 2 ani RAdv : disesteziiRAdv : disestezii

Interventii neurochirurgicaleInterventii neurochirurgicale

Administrarea intratecala a Administrarea intratecala a baclofenuluibaclofenului

Pompa programabila cu rezervorPompa programabila cu rezervor Spatiul subarahnoidianSpatiul subarahnoidian Ind : pacienti cu spasticitate severa, Ind : pacienti cu spasticitate severa,

generalizata, care nu raspund la generalizata, care nu raspund la medicatie p.o. sau au RA severemedicatie p.o. sau au RA severe

Administrarea intratecala a Administrarea intratecala a baclofenuluibaclofenului

AvantajeAvantaje Dozele folosite sunt miciDozele folosite sunt mici RA minimeRA minime

RiscuriRiscuri InfectiiInfectii Se strica pompaSe strica pompa Oprirea brusca este periculoasa Oprirea brusca este periculoasa

Alte preparate administrate Alte preparate administrate intratecalintratecal

MorfinaMorfina ClonidinaClonidina Fentanil Fentanil

Chirurgie ortopedicaChirurgie ortopedica

Ind : muschii spastici, tendoane Ind : muschii spastici, tendoane retracturate, pozitii vicioaseretracturate, pozitii vicioase

Transferuri de tendoane Transferuri de tendoane Alungiri de tendoaneAlungiri de tendoane Osteotomii Osteotomii Artrodeza Artrodeza

Rizotomii dorsale selectiveRizotomii dorsale selective

Sectionarea selectiva a fibrelor Sectionarea selectiva a fibrelor senzitive ale radacinii dorsalesenzitive ale radacinii dorsale

Fibrele motorii raman intacteFibrele motorii raman intacte

sindromul de deconditionare

Documents