sindromul de condensare

Upload: anatol-mititelu

Post on 09-Jan-2016

90 views

Category:

Documents


26 download

DESCRIPTION

Radiologie

TRANSCRIPT

  • SINDROMUL DE CONDENSARE A ESUTULUI PULMONAR:PNEUMONIA FRANC-LOBAR. BRONHOPNEUMONIA (N FOCAR)Confereniar universitarVera ONU

  • Sindromul de condensare pulmonar (SCP). Varianta clasic a sindromului de condensare pulmonar se observ n stadiul de stare a pneumoniei franc lobare. SCP este condiionat de acumularea n alveole ntr-un anumit teritoriu al parenchimului pulmonar al unui lichid inflamator i al fibrinei (n pneumonie), a sngelui (n infarct pulmonar), al indurrii unui lob pulmonar cu esut conjunctiv (pneumoscleros, carnificare), drept consecin a unui proces inflamator pulmonar de lung durat sau a unui esut tumoral. Cea mai frecvent plngere a bolnavilor este dispneea.

  • Dispneea la efort i mai rar n repaos, este prezent n leziunile ntinse. Implicarea pleurei poate produce junghi toracic, iar tusea poate fi cauzat sau de implicarea pleurei, dar mai adesea traduce rspndirea procesului patologic pe bronhii. Simptomele generale (astenie, febr, transpiraii etc.) apar la impregnarea canceroas sau ca manifestare a unui proces infecios.

  • La examenul obiectiv pe partea afectat se atest:diminuarea amplianelor respiratorii (n procesele extinse);retracia peretelui toracic i a spaiilor intercostale (n atelectazia prin obturarea bronhului principal sau lobar);accentuarea vibraiilor vocale (nsoit de suflu tubar, bronhofonie i pectorilocvie afon n caz de bronhie permeabil) sau diminuarea (abolirea) vibraiilor vocale cu tcere respiratorie (n caz de bronhie impermeabil);matitate/submatitate fix;suflu tubar patologic (n caz de bronhie permeabil); zgomot bronhovezicular, respiraie suflant (n procesele mai puin extinse);tcere respiratorie (n caz de bronhie impermeabil n localizrile inferioare);bronhofonie i pectorilocvie afon (n caz de bronhie permeabil).

  • Frotaia pleural apare numai n condensrile pulmonare cu implicarea pleurei, iar ralurile subcrepitante i crepitante traduc implicarea bronhiilor i alveolelor (n pneumonie, infarct pulmonar, atelectazie).n funcie radiologic prin opacitate mai mult sau mai puin dens (omogen sau neomogen, cu limite nete sau imprecise) interesnd aria pulmonar respectiv (segment, lob, ntreg pulmonul). n atelectazia prin obturare se mai adaug semnele de retracie: deplasarea traheei, cordului i diafragmului spre partea afectat, ngustarea spaiilor intercostale pe partea bolnav.

  • Sindromul fizic de condensare pulmonar

    freamt vocal accentuat;malitate/submatitate fix;suflu tubar;bronhofonie;pectorilocvie afon.

  • Fig. 1. Pneumonie franc lobar pe Fig. 2. Radiograma toracelui n dreapta lobul superior. bronhopneumonie.

  • PNEUMONIIgrup de afeciuni inflamatorii acute al parenchimului pulmonar de origine infecioas variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i manifestri de impregnare infecioas.

  • n funcie de aceast clasificare deosebim:

    pneumonie comunitar (extraspitaliceasc, domestic): pneumonii contractate n afara spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent;pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, dup cel puin 2 zile de la spitalizare;pneumonie prin aspiraie;pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de persoane cu neutropenie, infectai HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacieni sub tratament cu corticoste-roizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi, cel puin 2 sptmni pn la internare, sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.

  • Clasificarea n funcie de principiul etiologic

  • Clasificarea clinicomorfologic a pneumoniilor:

    Pneumonie lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie).Bronhopneumonie.Pneumonie interstiial.

  • Pneumonia lobar(sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie) este o alveolit exsudativ fibrinoas, care realizeaz un condensat cu o evoluie stadial. Este produs de pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau mai multe segmente. Pleura este implicat neaprat n procesul patolgic. Din punct de vedere radiologic, pneumonia lobar apare ca o opacitate subcostal cu localizare lobar sau segmentar net delimitat. n stadiile incipiente opacitatea este difuz, fr delimitare scizural sau segmentar. n evoluie, opacitatea devine mai puin omogen, se destram n fragmente separate, care pot forma false imagini cavitare.

  • Bronhopneumoniaconst din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie, situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul focarelor de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Din punct de vedere radiologic, bronhopneumonia se prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpurile pulmonare; ele sunt diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen, rspndite i variabile ntr-un timp scurt. Bronhopneumonia poate fi produs de oricare dintre germeni.

  • Pneumonia interstiialse caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar cu interesarea slab a alveolelor. Din punct de vedere radiologic, se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie perilobular). Eventualele opaciti difuze sau nodulare se explic prin atelectazie sau alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.

  • Semnele obiective ale pneumoniei comunitare (PC)

  • Investigaii obligatorii:

    Hemoleucograma.Glicemia.Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene.Analiza sputei la BAAR.Sumarul urinei.Spirografia (ftiziopneumolog, nivel de staionar).Puls-oximetria (ftiziopneumolog, nivel de staionar).

  • Profilaxia primar:

    Recomandabil:Vaccinul pneumococic cu revaccinare la 5 ani.Vaccinul antigripal anual.

  • Tratamentul nemedicamentos:

    Regim la pat pentru toat perioada febril.Consumare a lichidelor pentru corecia deshidratrii i pentru meninerea unui debit urinar adecvat.Regim alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile, treptat suplimentat cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant redus; se va limita consumul condimentelor i a produselor iritanteExcludere a buturilor alcoolice i a fumatului.

  • Tratamentul medicamentos:

    Tratamentul antibacterian:Tratament antibacterian de eleciune:macrolidie (eritromicin 0,5-1,0 g la 5 ore sau claritromicin, azitromicin, roxitromicin, spiramicin)Tratament antibacterian de alternativ:AMO/AC sauCS II (cefuroxim axetil), sauFQ respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin)

    Tratament simptomatic:Mucolitice.Bronhodilatatoare.AINS.Antitusive.

  • PNEUMONIA FRANC LOBAR

    Pneumonia lobar (pneumonia franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie) este o alveolit exudativ fibrinoas, care realizeaz un condensat cu evoluie stadial. Este produs de pneumococ (Streptococcus pneumoniae) i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau mai multe segmente. Deoarece pleura este neaprat implicat n procesul patologic, se mai numete pleuropneumonie, iar evoluia, de obicei, grav a condiionat denumirea ntlnit n literatura rusofon pneumonie crupoas (Botkin S.) prin asemnarea cu crupul difteric.

  • Fig. 3. Tabloul microscopic n pneumonia franc lobar.A stadiul de congestie. Hiperemia capilarelor, exsudat seros intraalveolar, germeni intraalveolar. B stadiul de hepatizaie roie. Spaiul alveolar este ocupat cu fascicule fine de fibrin, neutrofile, hematii, peretele alveolar este ngroat, dar cu integritatea pstrat; C stadiul de hepatizaie cenuie. Spaiul alveolar este ocupat cu fascicule dense de fibrin i neutrofile; D stadiul de rezoluie. Diminuarea numrului de polimorfonucleare, scindarea i micorarea numrului fibrelor de fibrin.

  • Anatomia patologic:Evoluia procesului inflamator parcurge 4 stadii:

    n stadiul de congestie are loc hiperemia capilarelor, formarea abundent de exsudat seros intraalveolar, nmulirea intens a germenilor;

    stadiul urmtor survine peste 24-48 ore i dureaz 2-4 zile. Macroscopic teritoriul pulmonar afectat are culoare roie-crmizie i consistena ferm (fragmentele pulmonare puse n ap cad la fundul vasului) ce a determinat termenul de stadiu de hepatizaie roie. Microscopic spaiul alveolar este ocupat de fibrin, neutrofile, hematii (extravazarea crora, de rnd cu hiperemia, determin coloraia), peretele alveolar este ngroat, dar cu integritatea pstrat;

  • n stadiul de hepatizaie cenuie ncepe resorbia cu liza i dezintegraraea eritrocitelor, leucocitelor i reelei de fibrin. Are loc fagocitoza intens a pneumococilor de ctre macrofage i polimorfonucleare. Culoare devine cenuie datorit dispariiei hiperemiei i hemolizei eritrocitelor extravazate;n stadiul de rezoluie are loc refacerea structurii alveolare normale prin resorbia exsudatului.

  • Tabloul clinic al pneumoniei lobare

    Debutul este de cele mai multe ori brusc, cu frison solemn, de obicei, unic (frisoanele repetate sugereaz alt diagnostic), care dureaz n jur de 30 minute i poate fi nsoit de cefalee, vrsturi. Urmeaz febra, junghiul toracic, tusea, dispneea i expectoraia, astenia i durerile musculare.

  • La examenul aparatului respirator se pot atesta semne variate n raport cu stadiul bolii:

    n stadiul de debut: este posibil o uoar rmnere n urm a hemitoracelui pe partea lezat; vibraie vocal diminuat; sunet submat cu o uoar nuan timpanic; murmur vezicular diminuat, crepitaie nesonor (crepitatio indux);n stadiul clinic de stare a bolii: rmnerea n urm a hemitoracelui pe partea lezat poate fi mai pronunat; vibraie vocal exagerat; sunet mat (nu se modific cu poziia bolnavului); suflu bronic patologic i frotaie pleural, bronhofonie, pectorilocvie afon;n stadiul clinic de resorbie: vibraia vocal mai puin exagerat treptat revine la normal; sunetul percutor submat treptat revine la norm; respiraia bronhovezicular (respiraie suflant, respiraie mixt) revine la murmur vezicular; crepitaie asonor (crepitatio redux), posibil raluri umede (raluri subcrepitante) mici.

  • Examenul aparatului cardiovascular atest tahicardie concordat cu febra, micorarea TA, eventual, semne de miocardit. La nivelul aparatului digestiv se poate constata: hiperemie faringian, subictericitate a sclerelor, n formele grave ileus dinamic. La examenul sistemului nervos central, pe lng tulburrile de contiin, se pot observa semnele de afectare a meningelor.

  • Explorri paraclinice

    Examenul radiologic:evideniaz o opacitate, care ocup un lob (unul sau cteva segmente), bine delimitat, omogen, de intensitate subcostal, de form triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie (aspect mai bine precizat pe radiogramele de profil);un revrsat pleural minim sau mediu poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice.

  • Fig. 4. Radiografie toracic de fa, profil stng i tomografie (secia 12 cm). Sechele metatuberculoase (calcinate pulmonare unice) n plmni drept. Opacitate parahilar (7x9 cm) pe stnga, neomogen, cu contur stelat i semne de stenozare a B4-5 i hipoventilaie n segmentele S4-5 (cancer central). Tomografia atest o pneumonie secundar cu multiple eroziuni pulmonare n blocul de condensare; amputarea B4-5

  • Hemograma evideniaz:

    leucocitoz (10000-25000/mm3) i/sau deviere la stnga a formulei leucocitare (prezent n 80% cazuri);eozinopenie (n perioada acut a bolii);n cazurile cu reactivitate scazut i la btrni, numrul leucocitelor este puin crescut sau rmne normal (n circa 25% cazuri);leucopenia este un indicator de prognoz grav.VSH este accelerat de obicei la 40-50 mm/or, uneori la 100 mm/or. Fibrinemia este crescut, de rnd cu proteina C-reactiv, gamaglobulinemia i alte reacii de faz acut.Hiperbilirubinemia neconjugat inconstant se explic prin liza hematiilor n alveole.Hipoxemia i alcaloza respiratorie sunt consecine ale untului dreapta-stnga intrapulmonar i ale tahipneei reflexe.

  • Examenul microbiologic:

    Bacterioscopia. Pe frotiurile de sput colorate Gram se identific hematii, parial lizate, leucocite neutrofile n numr mare i diplococi Gram pozitivi.Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi n 20-30% cazuri, n special, n primele zile de boal; pneumococul poate fi detectat i n lichidul pleural.

  • Diagnosticul pozitiv

    Pneumonia pneumococic se va suspecta n toate cazurile de febr, insoit de junghi toracic, dispnee i tuse. Anamnestic vor mai contribui debutul brusc, frisonul solemn, evoluia tusei i expectoraiei. Obiectiv se atest semnele de condensare pulmonar confirmat radiologic prin opacitatea triunghiular (segmentar sau lobar) pe aceeai zon.Rezultatul bacterioscopiei sputei este concludent numai dac se folosete reacia de umflare a capsulei. Examenul bacteriologic al sputei identific germenul. Diagnosticul microbiologic este indubitabil n cazurile cu hemoculturi pozitive.

  • Diagnosticul diferenial

    Sindromul de condensare pulmonar nsoit de opacitatea lobar sau segmentar radiologic impune diagnosticul diferenial cu:tuberculoza pulmonar (lobit tuberculoas, pneumonie cazeoas). Pentru o afeciune specific pledeaz: antecedente personale sau familiale, sindromul de impregnare bacilar instalat treptat (astenie, scdere ponderal, inapeten, transpiraii nocturne, subfebriliti), hemoptizia, schimbrile modeste la auscultaie, hemograma i VSH puin modificate, localizarea n lobii superiori, lipsa involuiei radiologice sub terapia antimicrobian nespecific timp de 10-14 zile, evidenierea bacilului Koch n sput sau n lichidul de spltur gastric.

  • infarctul pulmonar. Apare n prezena flebitelor sau altor factori de risc ai tromboembolismului pulmonar (operaii, tumori maligne, natere, fractur, insuficien cardiac). Debutul este cu dispnee, sput hemoptoic (i nu ruginie) apare de la nceput, junghiul toracic se ntlnete rar, dar cnd prezent precede febra. Electrocardiografic i ecocardiografic se depisteaz semne de cord pulmonar acut, scintigrafia pulmonar (de perfuzie i de ventilaie) de rnd cu angiografia arterei pulmonare au rolul decisiv.cancerul bronhopulmonar (cu atelectazie uni- sau polisegmentar). Brbat de peste 45 ani, mare fumtor. n formele avansate semne de impregnare malign, eventual adenopatie hilar.pleurezia. La stabilirea diagnosticului corect contribuie caracterul mobil (modificabil cu schimbarea poziiei corpului) al matitii percutorii, diminuarea (abolirea) freamtului vocal i a murmurului vezicular pe aria respectiv (sindromul fizic de colecie lichidian pleural). Dificulti mai mari prezint pleurezia ncarcerat. Ele pot fi depite prin radiografie de profil, examen ultrasonor al toracelui, tomografie convenional sau computerizat.

  • BRONHOPNEUMONIILE

    Morfologic bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie, situate n jurul unei bronhii mici (care poate avea un conint purulent) predominant n regiunile bazale. Deosebirea esenial de pneumonia lobar este absena stadializrii i faptul c bronhopneumonia poate fi produs de oricare dintre germeni.

  • Caracteristic este debutul mai insidios fa de pneumonia lobar: tusea, apare febra i alte manifestri ale sindromului de intoxicaie.Uneori predomin manifestrile de intoxicaie general (frison, febr, astenie, transpiraii, cefalee, stare confuz), alteori simptomele respiratorii (tusea, dispneea, junghiul toracic fiind rar) sau chiar semnele de insuficien respiratorie acut.

  • Manifestrile fizicale: semnele clasice ale sindromului de condensare: asimetrie de sunet percutor cu nuan submat; diminuarea local a inspirului cu nsprirea expirului pe aceeai zon; raluri buloase mici unice i crepitaie fin, nesonor pe o arie limitat.Radiologic bronhopneumonia se prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpii pulmonari, diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii, neomogene, cu contur difuz, raspndite i variabile ntr-un timp scurt.

  • SINDROMUL DIN ATELECTAZIE

    Presupune starea parenchimului pulmonar hipoventilat sau neventilat cu pstrarea perfuziei sanguine. Prin colabarea alveolelor i aplatizarea lor una peste alta diminueaz volumul teritoriului pulmonar respectiv.Sindroamele de atelectazie:prin obstrucie bronic (cancer bronhopulmonar);prin compresie (colecie pleural lichidian sau aeric).

  • Sindromul fizic de atelectazie prin obstrucie bronic:retracia regiunii respective;freamt vocal diminuat/abolit;matitate/submatitate fix;murmur vezicular diminuat/abolit.

  • Manifestrile subiective sunt n raport cu aria teritoriului slab ventilat i cu modul de instalare a atelectaziei. Instalarea brusc i aria ntins cauzeaz dispnee marcat, tuse iritativ, uneori cianoz. Cazurile cu instalare lent, progresiv pot evolua fr simptome funcionale evidente.Semnele fizice pot fi absente dac teritoriul hipoventilat este redus. Cnd zona afectat este mare (de exemplu, n obstrucia bronhiei lobare) se remarc reducerea local a amplianei respiratorii, retracia peretelui toracic i a spaiilor intercostale, abolirea freamtului vocal (n caz de obstrucie complet a bronhiei) sau exagerarea lui (n caz de bronhie parial permeabil), sunet percutor mat/submat, diminuarea/abolirea murmurului vezicular, uneori crepitaie i suflu tubar.

  • SINDROMUL CAVITAR Prezint totalitate de simptome i semne cauzate de formarea unei caviti n parenchimul pulmonar prin eliminarea (expectoraie) coninutului unei formaiuni patologice preexistente (tuberculoz, chist hidatic, cancer pulmonar, pneumonie etc.), care evoluase pn atunci ca un sindrom de condensare.

  • Sindromul fizic cavitarfreamt vocal accentuat;hipersonoritate timpanic,suflu cavernos.

  • Simptomele funcionale sunt cele ale bolii de baz: supuraie pulmonar (abces pulmonar, gangren pulmonar), intoxicaie tuberculoas (de notat, c circa 40% din cavernele tuberculoase sunt mute clinic) sau neoplazic (cancer excavat).Evidarea cavitii poate fi semnalat de vomic (masiv sau fracionat) cu sput purulent (deseori fetid, chiar putrid n gangrena pulmonar) sau lichid limpede, clar (deschiderea chistului hidatic), de sput hemoptoic sau mic hemoptizie (abces, tuberculoz, cancer pulmonar).

  • La examenul obiectiv pe aria afectat se atest (n caz de cavitate suficient de mare i situat superficial):

    exagerarea vibraiilor vocale n caz de bronhie de drenaj liber (conductibilitate facilitat prin esutul pericavitar inflamat a sunetului amplificat n cavitate ca ntr-o cutie de rezonan);atenuarea (abolirea) vibraiilor vocale n caz de bronhie de drenaj impermeabil;hipersonoritate timpanic circumscris (cu nuan metalic n cavitile cu diametrul peste 6-7 cm sau cu "zgomot de oal spart" n caz de comunicare ngust cu bronhia);suflu (cavitar) cavernos (cavitate mai mic) sau suflu amforic (diametrul cavitii peste 7 cm);raluri cavernoase, cavitare (variant de raluri umede buloase mari aprute prin mobilizarea lichidului n cavitate); coexistena ralurilor cavitare cu suflul cavernos formeaz un zgomot specific denumit garguiment,lipsa (diminuarea) zgomotelor respiratorii n caz de bronhie impermeabil.

  • Radiologic se evideniaz zon de hipertransparen circumscris rotund sau oval, nconjurat de un inel opac. Fig.5. Abces pulmonar

  • Uneori (n abcesul pulmonar) se poate observa nivel lichidian n interiorul cavitii (imagine hidroaeric), care rmne orizontal la schimbarea poziiei corpului (mai des se efectueaz laterografia - radiograma n poziia culcat pe partea bolnav). Examenul sputei este relevant pentru diagnosticul etiologic: sput n trei straturi (spumos, mucos, purulent) cu germeni respectivi n abces sau gangren pulmonar; micobacteria tuberculozei (cavern tuberculoas) sau celule neoplazice (cancer excavat). Hemoleucograma i rezultatul bronhoscopiei de asemenea sunt n funcie de etiologie.

  • Fig. 7. Tuberculoz pulmonar fibrocavitar pe dreapta, infiltrate bilaterale n focare multiple, bronhopneumonice. n caverna fibroas din lobul superior drept cu diametrul 7 cm se pot observa opaciti mici - micetom.

  • Sindroamele pleuraleReprezint totalitatea de simptome i semne cauzate de inflamaia sau impregnarea canceromatoas a pleurei (sindromul clinic din pleurita uscat), de prezena lichidului (sindromul pleural lichidian), aerului (pneumotoraxul) sau a revrsatului mixt (sindromul pleural mixt hidroaeric, hidropneumotoraxul) n cavitatea pleural, precum i de sechelele acestor leziuni (pahipleurite, simfize pleurale).

  • Sindromul clinic din pleurita uscat

    Apare la afectarea foielor pleurale prin depuneri fibrinoase, prin invazia celulelor neoplazice sau inflamatorii, care perturbeaz glisarea normal a pleurei viscerale i parietale n ciclul respirator, manifestndu-se printr-un ansamblu de simptome i semne clinice caracteristice. De obicei are loc i acumularea lichidului pleural n cantiti mici, insuficiente pentru a mpiedica frecarea foielor pleurale pe arie semnificativ, iar apariia exsudatului pleural semnificativ conduce la modificarea simptomelor i semnelor (evoluie n sindrom lichidian pleural).

  • Se atest frecvent n tuberculoz, meta- sau parapneumonic, n boli de colagen, consecutiv infarctului pulmonar, abcesului pulmonar, infarctului miocardic (sindrom Dressler), uremiei, tumorilor primare ale pleurei, afeciunilor virale (ndeosebi virusul Coksackie).

  • Durerea toracic de intensitate variat - mai rar uoar jen, bine suportat, dar mai adesea durere acut, puternic, accentuat de tuse i micri respiratorii (junghi toracic) - constituie simptomul principal. Durerea este n funcie de localizarea afeciunii pleurale: rspndit supraclavicular i supraspinos, scitoare i puin influienat de micrile respiratorii n pleuritele apicale (mai des din tuberculoz); dureri unilaterale pe zona apropiat proieciei toracice a marii scizuri n afectarea pleurei marii scizuri; localizat abdominal (uneori simulnd abdomenul acut) sau la baza toracelui cu iradiere pe frenic retrosternal pn la fosa subclavicular i umrul homolateral n pleurita diafragmatic.

  • Din cauza durerii poate apare polipnee superficial. Tusea uscat, chintoas apare ca rezultat al excitrii receptorilor tusigeni din pleur ("tusea pleural").Decubitul homolateral (sau decubit ventral pentru pleurita diafragmatic) constituie poziia forat tipic. Elementul fundamental al examenului obiectiv este prezena frecturii pleurale la auscultaie.Metodele paraclinice de examinare nu aduc date semnificative pentru diagnostic.

  • Sindromul pleural lichidianConst n acumularea de lichid n cavitatea pleural. Revrsatul pleural lichidian poate avea caracter neinflamator (hidrotorax, hemotorax, chilotorax) sau de exsudat (pleurezie).Simptomele generate (astenie, febr, scdere ponderal, transpiraii nocturne, inapeten etc.) sunt n funcie de etiologia procesului. Durerea (jen, junghi toracic) poate precede instalarea exudatului n pleurezie, pe cnd transudatul nu d durere toracic. Dispneea (prin compresiunea plamnului de ctre lichidul acumulat cu tulburri de ventilaie i perfuzie consecutive i prin perturbarea mecanicii diafragmatice) depinde de cantitatea de lichid i rapiditatea acumulrii lui, de starea funcional a cordului i plmnilor. Uneori poate aprea "tusea pleural": iritativ, uscat, dependent de poziia pacientului.

  • La examenul obiectiv semnele clinice apar de obicei cnd colecia lichidian depete 300-500 ml. Exsudatul masiv (peste 1500 ml) poate cauza bombri ale hemitoracelui afectat cu lrgirea spaiilor intercostale i cu diminuarea micrilor respiratorii.Palpator se determin diminuarea vibraiilor vocale (abolirea n coleciile masive).

  • Percutor se pot depista de obicei coleciile lichidiene ce depesc 300 ml. Limita superioar a matitii (submatitii) bazale pe hemitoracele respectiv rmne orizontal la volume de lichid sub aproximativ 800 ml. n coleciile pleurale semnificative limita superioar a matitii formeaz curb parabolic (linia lui Damoiseau) cu poriunea ascendent de la coloana vertebral spre axil i cea descendent cobornd spre stern. Prin comprimarea plmnului de ctre lichid n regiunea paravertebral a hemitoracelui afectat apare zon de submatitate (triunghiul Garland). Zona de matitate paravertebral pe hemitoracele opus (triunghiul lui Grocco-Rauchfuss) se explic prin deplasarea mediastinului spre plmnul sntos.

  • Semnificativ este deplasarea lichidului liber n cavitatea pleural cu schimbarea poziiei bolnavului: matitate orizontal dorsal n decubit, matitate apical n poziia Trendelenburg.Coleciile lichidiene masive de stnga deplaseaz cordul spre dreapta, conduc la dispariia sonoritii spaiului Traube. n coleciile lichidiene masive de dreapta se observ deplasarea cordului spre stnga i coborrea limitelor inferioare ale ficatului.

  • La auscultaie se atest abolirea murmurului vezicular n zona de matitate. La limita superioar a lichidului se poate percepe suflul pleuretic i egofonia (condensarea parenchimului pulmonar prin comprimare). n coleciile lichidiene exsudative frectura pleural poate fi prezent la marginea superioar a matitii, precum i n debutul i la rezorbia pleureziei.

  • Sindromul fizic de revrsat lichidian pleuralfreamt vocal diminuat/abolitmatitatemurmur vezicular abolit suflu pleuretic

  • Radiologic colecia lichidian se prezint ca opacitate omogen, dens cu aspectul i poziia n dependen de cantitatea i localizarea revrsatului pleural.

    Obliterarea sinusului costodiafragmatic prin fibroz de obicei persist dup vindecarea pleureziei.

  • Fig. 8. Percuia i auscultaia n colecia lichidian pleural. Jos: matitate i tcere respiratorie; sus suflu pleuretic.

  • Analiza lichidului pleural prelevat prin toracocentez (coninutul proteic, LDH, densitatea, pH, examenul citologic etc) permite definirea acestuia ca exudat sau transudat i determinarea germenilor cauzali (prin culturi sau bacterioscopie pe frotiu) n pleurezie. Indicaii etiologice preioase poate furniza chiar examenul macroscopic: lichid incolor n hidrotorax; lichid serofibrinos (mai gros, spumos) n pleurezii; lichid tulbure sau franc purulent n pleurezia purulent (empiem pulmonar); lichid hemoragic n neoplasmul pleural primitiv sau metastatic, dar i n tuberculoz, n boala Hodjkin, n pleurezia hemoragic.

  • Hidrotoraxul se caracterizeaz prin prezena n cavitatea pleural a unui transsudat (revrsat neinflamator).

    Se poate ntlni n: insuficiena cardiac global (de obicei bilateral, sau mai frecvent pe dreapta atunci cnd este unilateral), dar uneori i ca expresie a insuficienei ventriculare stngi;stri hipoproteinemice cu anasarc (sindrom nefrotic, ciroz hepatic, malnutriie).

  • Hemotoraxul reprezint acumularea de snge n cavitatea pleural. De regul este posttraumatic, dar mai apare n diatezele hemoragice, prin iatrogenie (toracocentez, puncie bioptic pleural sau pulmonar, cateterizarea venei subclaviculare), prin ruptura anevrismului aortic.

  • Chilotoraxul (pleurezia chiloas) reprezint colecia lichidian prin acumularea de limf n cavitatea pleural. Cel mai frecvent apare prin obstacol pe canalul limfatic toracic (limfoame, extinderea mediastinal a neoplasmelor maligne), uneori prin ruptur traumatic (traumatism toracic deschis sau nchis, intervenii chirurgicale la nivelul mediastinului posterior). Coninutul sporit al lipidelor (trigliceride, acizi grai) n stare coloidal imprim lichidului un aspect opalescent, lptos. Este necesar diferenierea de pseudochilotorax. Blocarea sau ruptura canalului toracic se poate vizualiza prin limfografie.

  • Pseudochilotoraxul (pleurezia cu colesterol, pleurezia chiliform) apare la pacienii cu pleurezii vechi (mai frecvent tuberculoase sau din poliartrita reumatoid). Lichidul pleural este tot opalescent, lptos, dar prin creterea marcat a colesterolului i nu a trigliceridelor i acizilor grai.

  • Sindromul pleural gazos (pneumotoraxul)

    Sindromul de revrsat gazos pleural (pneumotoraxul) se caracterizeaz prin ptrunderea de aer n cavitatea pleural.

  • Pneumotoraxul poate fi:

    primitiv (idiopatic, spontan, se ntlnete mai frecvent la tineri i adesea este recidivant) sau secundar (ca complicaie a tuberculozei pulmonare, abcesului pulmonar, traumei, emfizemului - ruptur de bul emfizematoas);

    spontan sau provocat (traumatic, iatrogen);

    generalizat (total, complet), cnd aerul ptrunde n toat cavitatea pleural, sau localizat ( parte a cavitii pleurale);

  • pur sau mixt (cu asocierea de lichid pleural);

    nchis (fr comunicarea cavitii pleurale cu aerul atmosferic sau cu arborele bronic), deschis (se pstreaz accesul aerului n cavitatea pleural transtoracal - prin plag, prin canul - sau din bronhie) sau cu supap (pneumotorax sufocant, pneumotorax cu ventil, pneumotorax sub tensiune, pneumotorax hipertensiv) -supapa bronhopleural permite ptrunderea aerului n fiecare inspir, dar mpiedic ieirea lui n expir, crend presiune intratoracic pozitiv.

  • Sindromul fizic de revrsat gazos pleuralfreamt vocal dimtnuat/abolit;sunet percutor timpanic;murmur vezicular abolit.

  • Excepional poate rmne asimptomatic (la persoanele tinere cu pneumotorax localizat), dar de cele mai multe ori debuteaz brusc, dramatic cu junghi toracic violent, dispnee polipneic, tuse, anxietate, transpiraie.La inspecie ipsilateral se observ dilatarea moderat i hipomobilitatea hemitoracelui, la palpare - diminuarea sau abolirea vibraiilor vocale (n pneumotoraxul sufocant se poate depista deplasarea contralateral a traheei). Sunetul percutor este timpanic cu nuan metalic. Auscultativ se atest abolirea murmurului vezicular. Comunicarea cu bronhia poate conduce la apariia suflului amforic.

  • Radiologic se observ zon de hipertransparen toracic cu absena desenului pulmonar corespunztor coleciei aeriene, spaii intercostale lrgite, cupol diafragmatic cobort, eventual cu deplasarea mediastinului (n pneumotoraxul sub tensiune).

  • Sindromul pleural mixt hidroaeric (hidropneumatorax)

    Definete prezena concomitent a coleciei gazoase i lichidiene n cavitatea pleural. Cazuri particulare sunt hemopneumatoraxul (snge + aer) piopneumatoraxul (lichid purulent + aer; lichid purulent + gaz produs de flora gazoas n gangrena pleural).

  • Mai des reprezint complicaie n evoluia pneumotoraxului, semnalat de asocierea semnelor fizicale de colecie aeric cu semnele unei colecii lichidiene bazale (n virtutea gravitiei lichidul ocup partea inferioar). n urma conflictului dintre aerul i lichidul pleural uneori se poate atesta sucusiunea hipocratic ("zgomot de glu-glu"). n leziunile supurative (piopneumatorax) se evidentiaz semnele i simptomele determinate de starea toxic (febr, tahicardie, paloare, hipotensiune etc).Radiologic se atest semne de revrsat lichidian i aeric pleural. De menionat nivelul ntotdeauna orizontal al opacitii lichidiene sub colecia gazoas.

  • Sindromul fizic de revrsat pleural mixt (hidropneumotorax)freamt vocal abolit;sunet percutor timpanic (superior)i matitate subiacent (deplasabil cu poziia);murmur vezicular abolit;succusiunea hipocratic;zgomotul picturii cznde

  • Sindromul mediastinal

    Este expresia clinic a unor procese expansive (ocupatoare de spaiu) localizate n structurile mediastinale.

  • Principalele boli care produc sindromul mediastinal sunt:

    tumori mediastinale primare sau metastatice: cancerul bronhopulmonar, gastric, esofagian, uteroovarian, boala Hodjkin i limfoamele nehodjkiniene, timoamele, tumorile neurogene, tumori embrionare, gua intratoracic malignizat;procese mediastinale compresive netumorale: gu intratoracic, chist hidatic mediastinal, anevrism aortic, adenopatii inflamatorii (tuberculoase sau netuberculoase);mediastinite acute i cronice (ndeosebi tuberculoase).

  • Majoritatea pacienilor cu leziuni mediastinale ocupatoare de spaiu sunt asimptomatici, afeciunea fiind depistat la un examen radiologic de rutin. Semnele i simptomele apar prin compresie, obliterare sau iritare a diverselor structuri mediastinale.Simptomatologia este foarte variat n funcie de caracterul leziunii i ntinderea procesului.

  • Durerile sunt mai mult permanente, retrosternale, profunde, difuze ("dureri mediastinale"). Durerea mai poate fi de tip nevralgic (cervicobrahial sau intercostal, din nevralgia frenic sugerat de asocierea sughiului rebel) sau de tip "osos" (foarte intens, persistent). Dispneea poate fi paroxistic ("pseudoastmatic"), permanent, accentuat de efort, de tip bradipnee inspiratorie cu tiraj i cornaj (obstrucie traheal) sau prin paralizia diafragmului.

  • Tusea este seac, iritativ, uneori cu caracter ltrtor i timbru metalic. Tusea de tonalitate joas, fr nceput abrupt, eruptiv sau bitonal (un ton nalt i unul grav) este tipic pentru paralizia nervului recurent. Tulburrile vocii (disfonie pn la afonie, voce bitonal) apar prin compresiunile unilaterale sau bilaterale ale nervului recurent. Implicarea nervului frenic produce sughiul cu dureri caracteristice. Disfagia (aprut prin compresia esofagului) se observ rar, la nceput este intermitent i numai pentru alimentele solide, uneori se poate nsoi de regurgitaie i sialoree. Implicarea nervului vag (observat foarte rar) poate produce dispnee, vrsturi, diaree, nsoite de bradicardie. Tumorile neurogene pot produce tetraparalizii i alte manifestri de compresie medular.

  • Simptomele generale mai des mrturisesc impregnarea canceromatoas sau bacilar (febr, astenie, scdere ponderal), dar uneori pot sugera factorul etiologic: miastenia gravis apre n timom; hipoglicemia se observ la bolnavii cu mezoteliom, cu fibrosarcom i cu teratom; tetania apare n tumorele de gland paratiroid.

  • Semnele fizice apar de regul ntr-un stadiu avansat. Se pot observa diverse modificri de aspect ale cutiei toracice, modificri palpatorii, percutorii i auscultatorii. Ralul ronflant monofonic constant prezent arie restrns apare prin obstrucia bronhiei. Obstrucia venei cava superioare se manifest prin cianoza feei, gtului, umerilor i braelor, prii superioare a toracelui ("cianoz n pelerin"), asociat cu colaterale venoase superficiale i edem (rece, dur, fr godeu) cu aceeai topografie ("edem n pelerin"), nsoita de cefalee marcat (staz cerebral), ameeli, vjiituri, epistaxis. Prin compresia arterelor mari uneori apar asimetria pulsului (anisosfigmie) radian i/sau carotidian, manifestrile de insuficien arterial cerebral. Obstrucia canalului limfatic toracic produce chilotoraxul. Inegalitatea pupilar (mioz), enoftalmul i ptoz palpebral (sindrom Horner) semnific afectarea lanului simpatic.

  • Explorrile paraclinice sunt axate pe determinarea etiologiei i extinderii procesului patologic i de obicei cuprind serie de tehnici: relativ simple (hemograma, studiul mduvei osoase), accesibile (laringoscopie, radiografie/radioscopie toracic, traheobronhoscopie) sau invazive (arteriografie, cavografie, mediastinoscopie, biopsie prescalenic) i mai puin accesibile dar cu semnificaie diagnostic mare (tomografie computerizat i prin RMN).