Sindromul de compresiuneSindromul de compresiunemedularmedulară acută şi lentăă acută şi lentă

Hernia de discHernia de disc

DefiniDefiniţţieie

Sindromul de compresiune medulară este constituit Sindromul de compresiune medulară este constituit de ansamblul modificărilor care apar datorită acţiunii de ansamblul modificărilor care apar datorită acţiunii locale direct compresive medulo-radiculare şi prin locale direct compresive medulo-radiculare şi prin compresiunea asupra vascularizaţiei segmentare compresiunea asupra vascularizaţiei segmentare exercitată de un proces patologic spinal.exercitată de un proces patologic spinal.

Compresiunea deasupra vertebrei L2 interesează Compresiunea deasupra vertebrei L2 interesează măduva spinării şi poate produce un deficit motor măduva spinării şi poate produce un deficit motor spastic ( tetra – sau paraplegie) iar compresiunea sub spastic ( tetra – sau paraplegie) iar compresiunea sub L2 interesează coada de cal şi poate determina o L2 interesează coada de cal şi poate determina o paraplegie flască ( tip periferic ).paraplegie flască ( tip periferic ).

Etiologie Etiologie 

Leziunile compresive medulare se pot dezvolta la nivelul măduvei spinării Leziunile compresive medulare se pot dezvolta la nivelul măduvei spinării şi învelişurilor sale sau compresiunea este produsă de leziuni vertebrale. şi învelişurilor sale sau compresiunea este produsă de leziuni vertebrale.

Leziunile compresive pot fi :Leziunile compresive pot fi : tumori intramedulare : ependimom,astrocitomtumori intramedulare : ependimom,astrocitom- - TumoriTumori primare tumori subdurale extramedulare : meningiom, primare tumori subdurale extramedulare : meningiom, secundare tumori extradurale : metastaze vertebrale, secundare tumori extradurale : metastaze vertebrale, plasmocitom,osteosarcomplasmocitom,osteosarcom- - InfecţiiInfecţii – acute ( stafilococ ) extradurale – acute ( stafilococ ) extradurale - cronice TBC subdurale - cronice TBC subdurale

- - Boli degenerativeBoli degenerative : hernie de disc, spondilolistezis, stenoză spinală : hernie de disc, spondilolistezis, stenoză spinală

--TVMTVM mielice sau instabile cu potenţial compresiv medular mielice sau instabile cu potenţial compresiv medular

- - HematoameHematoame spinale : - spontane spinale : - spontane - traumatice- traumatice - malformaţie arteriovenoasă - malformaţie arteriovenoasă --Leziuni chisticeLeziuni chistice – parazitoze – chist hidatic – parazitoze – chist hidatic - subdurale - chist arahnoidian- subdurale - chist arahnoidian - intramedular - siringomielie- intramedular - siringomielie

Fiziopatologia şi clinica sînt Fiziopatologia şi clinica sînt determinate de determinate de 

nivelul leziunii : segmentul mielic lezatnivelul leziunii : segmentul mielic lezatextinderea leziunii în sens transversalextinderea leziunii în sens transversalextinderea leziunii în sens vertical ( cîte extinderea leziunii în sens vertical ( cîte segmente afectează)segmente afectează)timpul de acţiune al leziunii : acut sau lent .timpul de acţiune al leziunii : acut sau lent .In raport cu timpul de acţiune al compresiunii se In raport cu timpul de acţiune al compresiunii se disting două mari sindroame mielice : acut şi disting două mari sindroame mielice : acut şi lent, iar din punct de vedere al leziunii lent, iar din punct de vedere al leziunii transversale sînt diferenţiate sindromul complet transversale sînt diferenţiate sindromul complet şi incomplet .şi incomplet .

În funcţie de nivelul leziunii evoluţia În funcţie de nivelul leziunii evoluţia poate fi  poate fi  

deasupra lui D10 compresiunea medulară lentă deasupra lui D10 compresiunea medulară lentă determină o paralizie de tip central, cu evoluţie determină o paralizie de tip central, cu evoluţie lentă, spastică ( spasmodică) de la începutlentă, spastică ( spasmodică) de la început

între D10 şi L2 compresiunea intrarahidiană lentă între D10 şi L2 compresiunea intrarahidiană lentă duce la o paraplegie flască ( sindrom de con duce la o paraplegie flască ( sindrom de con medular ) care poate avea şi semne de spasticitate medular ) care poate avea şi semne de spasticitate ( Babinski)( Babinski)

sub L2 compresiunea lentă duce la paraplegie sub L2 compresiunea lentă duce la paraplegie flască, de tip periferic ( sindrom de coadă de cal )flască, de tip periferic ( sindrom de coadă de cal )

Sindromul de compresiune Sindromul de compresiune medulară lentămedulară lentă

Clasic evoluează în două faze : Clasic evoluează în două faze : fază radiculară fază radiculară fază de compresiune medulară propriu-zisă.fază de compresiune medulară propriu-zisă.

I . Stadiul de compresiune radiculară I . Stadiul de compresiune radiculară fază iritativă cu durere tip nevralgic sau tip mialgicfază iritativă cu durere tip nevralgic sau tip mialgicfază de comprimare radiculară cu deficit radicular parţialfază de comprimare radiculară cu deficit radicular parţialfază de intrerupere radiculară .fază de intrerupere radiculară .

II. Stadiul de compresiune medulară II. Stadiul de compresiune medulară Poate fi compresiune medulară parţială sau totală.Poate fi compresiune medulară parţială sau totală.

Stadiul de compresiune radicularăStadiul de compresiune radiculară   fază iritativă cu durere tip nevralgic sau tip mialgicfază iritativă cu durere tip nevralgic sau tip mialgic fază de comprimare radiculară cu deficit radicular parţialfază de comprimare radiculară cu deficit radicular parţial fază de intrerupere radiculară .fază de intrerupere radiculară .

Durerea de tip nevralgic  Durerea de tip nevralgic  este vie, acutăeste vie, acutăasociată cu parestezii iradiate în zona de distribuţie radicularăasociată cu parestezii iradiate în zona de distribuţie radicularăintensitate maximă în periferieintensitate maximă în periferie

Durerea de tip mialgic Durerea de tip mialgic este ca o senzaţie algică profundă,neplăcutăeste ca o senzaţie algică profundă,neplăcutăasociată cu redoare muscularăasociată cu redoare muscularălocalizată în zonele proximale ale membrelorlocalizată în zonele proximale ale membrelorsau se prezintă ca puncte mialgice localizate la ieşirea rădăcinii din sau se prezintă ca puncte mialgice localizate la ieşirea rădăcinii din aponevrozăaponevroză

Durerea unilaterală este un indiciu pentru compresiunea ipsilaterală.Durerea unilaterală este un indiciu pentru compresiunea ipsilaterală.Durerea radiculară dispare spontan cînd compresiunea a întrerupt Durerea radiculară dispare spontan cînd compresiunea a întrerupt anatomic rădăcina posterioară.anatomic rădăcina posterioară.

Examen Examen neurologic obiectivneurologic obiectiv

sindrom de iritaţie sau sindrom de iritaţie sau sindrom de deficit radicular suspendat, senzitiv şi motor.sindrom de deficit radicular suspendat, senzitiv şi motor. Iniţial :Iniţial :

hiperestezie radiculară,ulterior apare hipoestezia cu hiperestezie radiculară,ulterior apare hipoestezia cu parestezii.parestezii. tulburări trofice în zona de hipoestezietulburări trofice în zona de hipoestezie variaţii individuale mari datorită variaţiilor dermatoamelorvariaţii individuale mari datorită variaţiilor dermatoamelortulburările de sensibilitate radiculare încep periferic şi se tulburările de sensibilitate radiculare încep periferic şi se pot extinde pînă la linia medianăpot extinde pînă la linia medianăcompresia radiculară motorie duce la diminuarea sau compresia radiculară motorie duce la diminuarea sau abolirea ROTabolirea ROTmusculatura interesată este paretică, hipotonă.musculatura interesată este paretică, hipotonă.

Stadiul de compresiune medularăStadiul de compresiune medulară

Poate fi compresiune medulară parţială sau totală.Poate fi compresiune medulară parţială sau totală.

Compresiunea medulară parţială unilaterală – Compresiunea medulară parţială unilaterală – sindromul Brown-Sequardsindromul Brown-Sequard- semne de leziune radiculară directe , - semne de leziune radiculară directe ,

iar subiacent apare :iar subiacent apare :- paralizie motorie homolaterală prin lezarea - paralizie motorie homolaterală prin lezarea fascicolului corticospinal lateralfascicolului corticospinal lateral- ROT vii- ROT vii- semnul Babinski- semnul Babinski- tulburări de sensibilitate profundă de partea - tulburări de sensibilitate profundă de partea leziunii.leziunii.

Sindrom Brown-Sequard tipicSindrom Brown-Sequard tipic

Pareza,plegie ipsilateral, sublezionalAnestezie termoalgica controlaterala Anestezie radiculara ipsilateralaHiperalgezie supralezionala

Sindrom Brown-Sequard inversatSindrom Brown-Sequard inversat

Pareza,plegie controlaterala, sublezionalAnestezie termoalgica ipsilaterala Anestezie radiculara ipsilateralaHiperalgezie supralezionala

Tumora deplasează lateral măduva şi o comprimă de peretele opus al

canalului vertebral

Evoluţia unui sindrom de compresiune Evoluţia unui sindrom de compresiune medulară parţială este lent progresivămedulară parţială este lent progresivă

Compresiunea medulară parţială bilateralăCompresiunea medulară parţială bilateralăproduce un sindrom dublu Brown-sequard , cu produce un sindrom dublu Brown-sequard , cu

parapareză spastică.parapareză spastică.

Compresiunea medularCompresiunea medulară ă parţialăparţială centrală – tablou de siringomieliecentrală – tablou de siringomielie anterioară - fenomene motorii mari spastice anterioară - fenomene motorii mari spastice posterioară – tulburări motorii discrete cu posterioară – tulburări motorii discrete cu

asinergie şi ataxie asinergie şi ataxie

Extensia tumorală accentuează simptomele

Distribuţia tulburărilor de sensibilitate în Distribuţia tulburărilor de sensibilitate în

compresiunea medulară lentă anterioarăcompresiunea medulară lentă anterioară

Tulburările de sensibilitate în compresiunea Tulburările de sensibilitate în compresiunea

medulară lentă posterioarămedulară lentă posterioară  

Compresiune medulară completăCompresiune medulară completă Prezintă pierderea tuturor funcţiilor motorii şi senzitive sub nivelul leziunii :Prezintă pierderea tuturor funcţiilor motorii şi senzitive sub nivelul leziunii : para/ tetraplegie şi abolirea sensibilităţii sub leziunea medularăpara/ tetraplegie şi abolirea sensibilităţii sub leziunea medulară În cazul leziunii medulare toracale, paraplegia se poate prezenta sub forma :În cazul leziunii medulare toracale, paraplegia se poate prezenta sub forma : 1.Paraplegie spasmodică în extensie1.Paraplegie spasmodică în extensie - contractura muşchilor extensori în toate segnmentele- contractura muşchilor extensori în toate segnmentele - RMT exagerate ,R abdominale abolite- RMT exagerate ,R abdominale abolite 2.Paraplegie spasmodică în flexie2.Paraplegie spasmodică în flexie - predomină reflexele de flexie declanşate de stimuli periferici minimi- predomină reflexele de flexie declanşate de stimuli periferici minimi 3. Paraplegie flasco-spasmodică3. Paraplegie flasco-spasmodică - este fază intermediară spre paraplegia flască- este fază intermediară spre paraplegia flască - hipotonie musculară cu RMT păstrate- hipotonie musculară cu RMT păstrate 4. Paraplegie flască 4. Paraplegie flască - prezintă hipotonie musculară, - prezintă hipotonie musculară, - areflexie osteotendinoasă- areflexie osteotendinoasă - abolirea reflexului cutanat plantar- abolirea reflexului cutanat plantar Au fost descrise : dureri cordonale Au fost descrise : dureri cordonale dureri meningiene dureri meningiene Există mari tulburări trofice şi tulburări sfincteriene tip retenţie.Există mari tulburări trofice şi tulburări sfincteriene tip retenţie.

Sindromul de compresiune medulară acutăSindromul de compresiune medulară acută Etiologia :Etiologia :

traumatisme vertebro-medulare mielice , cele mai frecventetraumatisme vertebro-medulare mielice , cele mai frecventecompresiune acută medulară prin hematom spinal compresiune acută medulară prin hematom spinal

- spontan- spontan - traumatic- traumatic - malformaţie vasculară- malformaţie vasculară

hernie de disc traumatică ( în afara fracturilor vertebrale)hernie de disc traumatică ( în afara fracturilor vertebrale)

Iniţial există Iniţial există - o fază de inhibiţie medulară cu deficit motor flasc ,- o fază de inhibiţie medulară cu deficit motor flasc , - urmează de un stadiu intermediar flasco-spasmodic şi- urmează de un stadiu intermediar flasco-spasmodic şi - apoi stadiul de deficit spastic.- apoi stadiul de deficit spastic.

Perioada de şoc medularPerioada de şoc medular durează 1-3 săptămînidurează 1-3 săptămîni tetra/paraplegie flascătetra/paraplegie flască anestezie pentru toate modurile de sensibilitateanestezie pentru toate modurile de sensibilitate RMT absenteRMT absente tulburări sfincteriene tip retenţietulburări sfincteriene tip retenţie

tulburări vasomotorii şi troficetulburări vasomotorii şi trofice

Perioada de reapariţie a reflexelorPerioada de reapariţie a reflexelor urmează fazei de şoc medularurmează fazei de şoc medular deficitul motor este definitiv în întreruperea anatomică medularădeficitul motor este definitiv în întreruperea anatomică medulară dacă leziunea este parţială deficitul motor şi anestezie pot ceda parţial cu dacă leziunea este parţială deficitul motor şi anestezie pot ceda parţial cu

ameliorare prelungită ameliorare prelungită

Perioada de areflexie totală Perioada de areflexie totală clasic este descrisă ca ultima perioadă de dispariţia a oricărei activităţi clasic este descrisă ca ultima perioadă de dispariţia a oricărei activităţi

reflexe în cazul transecţiunii complete medulare , care poate apare la luni sau reflexe în cazul transecţiunii complete medulare , care poate apare la luni sau ani de la traumatism.ani de la traumatism.

În prezent se consideră că terapia recuperatorie şi de supleere a funcţiilor În prezent se consideră că terapia recuperatorie şi de supleere a funcţiilor medulare dispărute permite o supravieţuire a acestor bolnavi , dintre care unii medulare dispărute permite o supravieţuire a acestor bolnavi , dintre care unii

pacienti pot să desfăşoare chiar activităţi profesionalepacienti pot să desfăşoare chiar activităţi profesionale . .

Diagnosticul nivelului compresiunii medulare  lente sau acuteDiagnosticul nivelului compresiunii medulare  lente sau acute

- - nivelul neurologic = segmentul medular cel mai caudal nivelul neurologic = segmentul medular cel mai caudal cu funcţie normala bilateral : nivel motor si cu funcţie normala bilateral : nivel motor si nivel senzitiv nivel senzitiv

- - situaţia compresiunii în plan transversal se apreciază clinic - tulb motorie, situaţia compresiunii în plan transversal se apreciază clinic - tulb motorie, senzitivă etc. si precizarea compresiunii în raport de semnele de senzitivă etc. si precizarea compresiunii în raport de semnele de suferinţă radicularăsuferinţă radiculară

- În determinarea clinică a nivelului compresiunii tulburările de sensibilitate - În determinarea clinică a nivelului compresiunii tulburările de sensibilitate sînt cele mai importante simptome.sînt cele mai importante simptome.

Stabilirea nivelului clinic al compresiunii esteesenţială pentru centrarea Stabilirea nivelului clinic al compresiunii esteesenţială pentru centrarea explorării neuro –imagistice.explorării neuro –imagistice.

- diagnosticul este precizat prin explorările paraclinice.- diagnosticul este precizat prin explorările paraclinice.

Sindroame clinice particulareSindroame clinice particulare   compresiunea cervicală compresiunea cervicală

- tetrapareză/plegie- tetrapareză/plegie - nivelul motor radicular supraiacent leziunii- nivelul motor radicular supraiacent leziunii - leziunea deasupra lui C4 este afectat n frenic- leziunea deasupra lui C4 este afectat n frenic - nivelul cervical inferior afectează rădăcinile plexului brahial şi- nivelul cervical inferior afectează rădăcinile plexului brahial şi apare sdr.Duchenne-Erb,.Aran-Duchenne,Dejerine-Klumpkeapare sdr.Duchenne-Erb,.Aran-Duchenne,Dejerine-Klumpke

compresiunea dorsală compresiunea dorsală - are tabloul clinic tip al paraplegiei descrise- are tabloul clinic tip al paraplegiei descrise

compresiunea dorsol-lombarăcompresiunea dorsol-lombară - sindrom de epicon medular - sindrom de epicon medular - sindrom de con medular - sindrom de con medular - compresiunea cozii de cal - compresiunea cozii de cal - sindrom total de coadă de cal- sindrom total de coadă de cal - sindrom parţial de coadă de cal - sindrom parţial de coadă de cal tip lombar superiortip lombar superior tip lombo-sacrat mijlociutip lombo-sacrat mijlociu tip inferior tip inferior

Explorările paraclinice Explorările paraclinice 1. Radiografia de coloană vertebrală1. Radiografia de coloană vertebrală 2. Puncţia lombară cu examenul LCR 2. Puncţia lombară cu examenul LCR 3. Mielografia 3. Mielografia 4. Scintigrafia osoas4. Scintigrafia osoasă vertebralăă vertebrală 5. RMN spinal 5. RMN spinal 6. CT spinal şi mieloCT 6. CT spinal şi mieloCT 7. Angiografie vertebro-medular7. Angiografie vertebro-medularăă 8. Potentiale evocate somatosenzitive8. Potentiale evocate somatosenzitive 9. Biopsie vertebral9. Biopsie vertebralăă10. Ultrasonografia intraoperatorie10. Ultrasonografia intraoperatorie

Explorare radiologicExplorare radiologicăă

Radiografii standard: Radiografii standard: centrate pe nivelul lezional, centrate pe nivelul lezional, incidentele AP, Profil, eventual incidente speciale incidentele AP, Profil, eventual incidente speciale

(3/4 bilateral etc. )(3/4 bilateral etc. ) Se analizează : Se analizează : forma si structura corpului vertebral, forma si structura corpului vertebral, linia antero- si retrozidului vertebral, linia antero- si retrozidului vertebral, limita lamelor verterbrale ,limita lamelor verterbrale , diametrul antero-posterior al canalului spinal diametrul antero-posterior al canalului spinal angularea spatiilor intervertebrale,angularea spatiilor intervertebrale, distanta interspinoasa distanta interspinoasa distanta interpediculara distanta interpediculara

Evidenţiază - leziuni vertebrale traumatice,Evidenţiază - leziuni vertebrale traumatice, degenerativedegenerative - tumori vertebrale - tumori vertebrale

CorespondenCorespondenţa anatomico - radiologicăţa anatomico - radiologică

Mielopatie cervicalMielopatie cervicală ă cu compresiune medulară lentăcu compresiune medulară lentă

Mielografie cervicala

Osteofit cervical posterior compresiv

Explorare RMNExplorare RMN

Tumora chistica medularaTumora chistica medulara

Astrocitom medularAstrocitom medular

Angiografie medularaAngiografie medulara

TratamentTratament Este etiologic în măsura în care poate îndepărta factorul compresiv medular.Este etiologic în măsura în care poate îndepărta factorul compresiv medular.

Tratament medical - în procesele inflamatorii Tratament medical - în procesele inflamatorii antibiotice, antiinflamatorii antibiotice, antiinflamatorii - în prima etapă în traumatismele vertebro-medulare.- în prima etapă în traumatismele vertebro-medulare. MetilprednisolonMetilprednisolon antiedematoase medulare antiedematoase medulare

Neurochirurgical Neurochirurgical Identificarea şi îndepărtarea compresiunii medulareIdentificarea şi îndepărtarea compresiunii medulare -excizia tumorală este microchirurgicala-excizia tumorală este microchirurgicala Precizarea tipului de leziune în cazul tumorilor pentru continuarea unui Precizarea tipului de leziune în cazul tumorilor pentru continuarea unui tratament citostatic sau radioterapie dacă este nevoietratament citostatic sau radioterapie dacă este nevoie

Neuroortopedic - în cazul fracturilo de coloană Neuroortopedic - în cazul fracturilo de coloană - decompresiune medulo-radiculară ,- decompresiune medulo-radiculară , - reaxare şi- reaxare şi - stabilizare vertebrală .- stabilizare vertebrală .

Tratament recuperator pentru restabilirea funcţiilor medulare . Tratament recuperator pentru restabilirea funcţiilor medulare .

HERNIA DE DISCHERNIA DE DISC Este deplasarea conţinutului DIV cu depăşirea limitelor sale Este deplasarea conţinutului DIV cu depăşirea limitelor sale anatomice şi exteriorizarea acestui conţinut discal.anatomice şi exteriorizarea acestui conţinut discal.

Discul intervertebral este o formaţiune anatomică Discul intervertebral este o formaţiune anatomică fibrocartilaginoasă aflată între două corpuri vertebrale; este fibrocartilaginoasă aflată între două corpuri vertebrale; este constituit din inel fibros circular la periferie şi nucleu pulpos constituit din inel fibros circular la periferie şi nucleu pulpos central iar înspre corpurile vertebrale se află platourile central iar înspre corpurile vertebrale se află platourile cartilaginoase . cartilaginoase .

Hernia DIV se poate produce la nivelul platoului Hernia DIV se poate produce la nivelul platoului cartilaginous sau la nivelul inelului fibros.cartilaginous sau la nivelul inelului fibros.Hernia posterioară şi postero-laterală a DIV este importantă Hernia posterioară şi postero-laterală a DIV este importantă pentru patologia spinală deoarece poate comprima structuri pentru patologia spinală deoarece poate comprima structuri nervoase şi sa determine o simptomatologie clinică.nervoase şi sa determine o simptomatologie clinică.

DIV

EtiopatogenieEtiopatogenie

Se consideră că hernia posterioară a DIV are ca mecanism Se consideră că hernia posterioară a DIV are ca mecanism

suprasolicitarea prin creşterea presiunii intradiscale în cazul DIV suprasolicitarea prin creşterea presiunii intradiscale în cazul DIV degenerate. Factorul de suprasolicitare mecanică este declanşator degenerate. Factorul de suprasolicitare mecanică este declanşator pentru herniere în cazul DIV cu inel fibros degenerat.pentru herniere în cazul DIV cu inel fibros degenerat.

Se face diferenţa între degenerarea DIV şi îmbătrînirea discală ; Se face diferenţa între degenerarea DIV şi îmbătrînirea discală ; de Seze consideră că degenerarea DIV are 3 stadii:de Seze consideră că degenerarea DIV are 3 stadii: 1. stadiul de degenerare nucleară1. stadiul de degenerare nucleară 2. stadiul de deplasare a fragmentelor nucleului degenerate2. stadiul de deplasare a fragmentelor nucleului degenerate 3. stadiul de fibroză3. stadiul de fibroză În raport de gradul de herniere discală se disting :În raport de gradul de herniere discală se disting : -protruzia discală , cu inel fibros intact-protruzia discală , cu inel fibros intact -hernie de disc care a rupt IF dar nu a depăşit ligamentul longitudinal post-hernie de disc care a rupt IF dar nu a depăşit ligamentul longitudinal post -hernia de disc ruptă , DIV a trecut de lig vert post , este compresiv -hernia de disc ruptă , DIV a trecut de lig vert post , este compresiv

medulo-radicular,medulo-radicular, -hernia de disc liberă, cu fragmete care pot migra în cnalul rahidian -hernia de disc liberă, cu fragmete care pot migra în cnalul rahidian

deoarece nu mai păstrează legătura cu restul DIVdeoarece nu mai păstrează legătura cu restul DIV

SimptomatologieSimptomatologie

Simptomul cel mai comun este durerea radiculară.Simptomul cel mai comun este durerea radiculară.În raport de nivelul HD poate exista o compresiune medulară, În raport de nivelul HD poate exista o compresiune medulară, un sindrom de coadă de cal sau un sindrom radicular un sindrom de coadă de cal sau un sindrom radicular expimate prin :expimate prin :

- deficite motorii caracteristce nivelului sau rădăcinii ineresate,- deficite motorii caracteristce nivelului sau rădăcinii ineresate, - tulburări de sensibilitate tip sindrom iritativ .- tulburări de sensibilitate tip sindrom iritativ .

Simptomatologia este accentuată de anumite poziţii, de Simptomatologia este accentuată de anumite poziţii, de mişcare ,se calmează în general în rapaus, în unele poziţii mişcare ,se calmează în general în rapaus, în unele poziţii antalgice, la căldură.antalgice, la căldură.Se consideră că durerea spinală şi/sau radiculară este Se consideră că durerea spinală şi/sau radiculară este produsă prin :produsă prin :

- durere discogenă la creşterea PID în cazul DIV degenerat , cu - durere discogenă la creşterea PID în cazul DIV degenerat , cu fisuri , prin interesarea filetelor nervoase nociceptive inelarefisuri , prin interesarea filetelor nervoase nociceptive inelare

- iritaţie radiculară prin mecanism biochimic inflamator- iritaţie radiculară prin mecanism biochimic inflamator - sindrom radicular compresiv- sindrom radicular compresiv

Sindromul clinic în HD Sindromul clinic în HD posterioară depinde de :posterioară depinde de : -direcţia de herniere, -direcţia de herniere, -sediul şi mărimea HD, -sediul şi mărimea HD, -factori anatomici individuali . -factori anatomici individuali .

Hernia de disc cervicalăHernia de disc cervicală  

sindromul de iritaţie radiculară şi deficit motor în raport sindromul de iritaţie radiculară şi deficit motor în raport de nivel :de nivel :

rădăcina C5 – m deltoid, m biceps ;rădăcina C5 – m deltoid, m biceps ;

rădăcina C6 – m biceps, m radiali ext.rădăcina C6 – m biceps, m radiali ext.

rădăcina C7 – m triceps,rădăcina C7 – m triceps,

rădăcina C8 – m extensori ai pumnuluirădăcina C8 – m extensori ai pumnului

contractura musculaturii cervicalecontractura musculaturii cervicale

poziţii antalgice cervicalepoziţii antalgice cervicale

sau tabloul clinic din compresiunea medulară cervicală sau tabloul clinic din compresiunea medulară cervicală

Hernie de disc cervicalHernie de disc cervicală etajatăă etajată

Hernie de disccervicala C3-C4si C4-C5

Hernia de disc cervicalHernia de disc cervicală C6C7ă C6C7

Hernia de disc toracalăHernia de disc toracală

- destul de rară- simptome de iritaţie radiculară : n intercostal- frecvent se poate produce o compresiune medulară parţială antero-laterală- mai frecvent este HD toracală inferioară

Hernia de disc lombarăHernia de disc lombară Este cea mai frecventă.Este cea mai frecventă. Clinic :Clinic :

Sindrom vertebral: dureri lombare, contractură dureroasă, scoliozăSindrom vertebral: dureri lombare, contractură dureroasă, scoliozăSindrom sciatic iritativ ; durere, paresteziiSindrom sciatic iritativ ; durere, parestezii

caracter radicular al paresteziilorcaracter radicular al paresteziilor deficitar – pareză sau paralizie deficitar – pareză sau paralizie Forme clinice Forme clinice 

HDL hiperlagică,HDL hiperlagică,HDL cu sciatică paretică,HDL cu sciatică paretică,HDL cu sindrom de coadă de cal HDL cu sindrom de coadă de cal HDL cu sciatică bilaterală HDL cu sciatică bilaterală

Explorări paracliniceExplorări paracliniceRadiografia de coloană vertebralăRadiografia de coloană vertebralăPL , cu dozare proteinorahiei PL , cu dozare proteinorahiei Mielografia lombarăMielografia lombarăRMN spinalRMN spinalMielo CT lombarMielo CT lombar

Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial sdr radicular de alte etiologii – iritaţie tumorală, infecţioasă, inflamatoriesdr radicular de alte etiologii – iritaţie tumorală, infecţioasă, inflamatoriesdr vertebral de cauză degenerativă, tumorală, traumaticăsdr vertebral de cauză degenerativă, tumorală, traumaticăboli de vecinătate , neoplazii, care interesează rădăcina sau nervul boli de vecinătate , neoplazii, care interesează rădăcina sau nervul perifericperiferic

TratamentTratamentTratamentul chirurgical îndepărtează DIV herniat .Tratamentul chirurgical îndepărtează DIV herniat .Abordul chirurgical : - anterior pentru HD CervicalAbordul chirurgical : - anterior pentru HD Cervicalăă,,

- anterior sau posterolateral pt HDT- anterior sau posterolateral pt HDT - posterior pentru HDL, obisnuit- posterior pentru HDL, obisnuit - anterior pentru HDL cu instabilitate- anterior pentru HDL cu instabilitate Discectomia lombară se poate face prin :Discectomia lombară se poate face prin :

abord limitat : fenestraţie , foraminotomie,microdiscectomie abord limitat : fenestraţie , foraminotomie,microdiscectomie abord larg : laminectomieabord larg : laminectomiecasete intervertebrale (cages) , proteze discalecasete intervertebrale (cages) , proteze discale

Discectomia percutanDiscectomia percutanăă

ChemonucleolizaChemonucleoliza

Mielografie lombara normala

Abord chirurgical clasic pentru hernia de disc lombara

Aplicare de cages intervertebral lombar prin abord anterior

Neurochirurgie funcNeurochirurgie funcţionalăţională EpilepsiaEpilepsia

DurereaDurerea

Neurochirurgia functionala are drept scop refacerea Neurochirurgia functionala are drept scop refacerea sau ameliorarea unor functii ale sistemului nervos prinsau ameliorarea unor functii ale sistemului nervos prinprocedee de stimulare electrica, administrare directa de procedee de stimulare electrica, administrare directa de medicamente sau prin procedee distructive.medicamente sau prin procedee distructive.

Manifestarile care pot fi influentate sint reprezentate Manifestarile care pot fi influentate sint reprezentate de epilepsie, durere, miscari involuntare, hipertonia,de epilepsie, durere, miscari involuntare, hipertonia,unele tulburari psihice, hiperhidroza palmara etc.unele tulburari psihice, hiperhidroza palmara etc.

Metodele terapeutice folosite sint:Metodele terapeutice folosite sint: - distructive- distructive - de stimulare cu electrozi- de stimulare cu electrozi - implantare de pompe de medicamente- implantare de pompe de medicamente - transplantul de tesut nervos - transplantul de tesut nervos

EpilepsiaEpilepsia

Epilepsia este o suferinţă cronică cerebrală Epilepsia este o suferinţă cronică cerebrală cu etiologie variată, caracterizată prin cu etiologie variată, caracterizată prin predispoziţia de a face crize epileptice predispoziţia de a face crize epileptice recurente , de obicei spontane recurente , de obicei spontane şi şi se se datorează activării bruşte , necontrolate a datorează activării bruşte , necontrolate a unei populaţii neuronale si se manifesta clinic unei populaţii neuronale si se manifesta clinic prin functia acesteiaprin functia acesteia

( tulburari de motilitate,senzitive,senzoriale( tulburari de motilitate,senzitive,senzoriale si/sau pierdere de constienta , tulburari de si/sau pierdere de constienta , tulburari de

comportament ) .comportament ) .

Neurochirurgia functionala este indicata in cazuri Neurochirurgia functionala este indicata in cazuri bine selectionate de epilepsie rebela la tratament.bine selectionate de epilepsie rebela la tratament.

Investigaţiile care se fac :Investigaţiile care se fac :

Radiografia simplă de craniu - calcificări,Radiografia simplă de craniu - calcificări,EEG –este cea mai larg utilizată.EEG –este cea mai larg utilizată.CT cerebral – excluderea MAV, hidrocefalie, chist arahnoidian,CT cerebral – excluderea MAV, hidrocefalie, chist arahnoidian,

RMN – depistează zonele de scleroză cerebralăRMN – depistează zonele de scleroză cerebrală . . EEG permite depistarea unui focar epileptogen .EEG permite depistarea unui focar epileptogen .

Înregistrări cu electrozi subdurali pentru a mări precizia Înregistrări cu electrozi subdurali pentru a mări precizia localizării focarului epileptogen în idea unei intervenţii localizării focarului epileptogen în idea unei intervenţii chirurgicale.chirurgicale.Determinări eeg cu electrozi intracerbrali, la nivelul Determinări eeg cu electrozi intracerbrali, la nivelul amigdalohipocampului.amigdalohipocampului.

Electrozi profunzi Focare epi – displazie corticalaparieto-occipitala stinga

Epilepsie temporala intratabilaRMN – atrofie hipocamp sting

TratamentTratament

Presupune :Presupune :tratamentul crizei epiletice şi al stării de rău epileptictratamentul crizei epiletice şi al stării de rău epileptictratamentul cronic al epilepsieitratamentul cronic al epilepsieitratamentul chirurgicaltratamentul chirurgical

Tratamentul medicamentos anticonvulsivant cuprinde :Tratamentul medicamentos anticonvulsivant cuprinde : diazepam ivdiazepam iv fenitoin ivfenitoin iv

Tratamentul cronic :Tratamentul cronic :-medicamete de linia I : carbamazepina, -medicamete de linia I : carbamazepina,

acid valproic,acid valproic, fenitoin, fenitoin, fenobarbital.fenobarbital.

Tratamentul chirugicalTratamentul chirugical Are ca obiective :Are ca obiective :

Control mai bun al crizelor,Control mai bun al crizelor,Reducera handicapului psiho-socialReducera handicapului psiho-socialReducerea morbidităţii medicale Reducerea morbidităţii medicale

Indicaţiile chirurgicale în epilepsieIndicaţiile chirurgicale în epilepsie : :Epilepsie rezistentă la trat medicamentos urmat cel Epilepsie rezistentă la trat medicamentos urmat cel puţin 2 anipuţin 2 aniCrize epi frecvente sub tratamentCrize epi frecvente sub tratamentFocar epi circumscris şi constant descoperit Focar epi circumscris şi constant descoperit Leziune epi – arie a cărei extirpare nu invalideazăLeziune epi – arie a cărei extirpare nu invalidează

Criterii de selecţie generaleCriterii de selecţie generale

- diagnosticul de epilepsie este sigur,- diagnosticul de epilepsie este sigur,

- tipul de epilepsie este clasificat- tipul de epilepsie este clasificat

- cauza este diagnosticată- cauza este diagnosticată

- a urmat tratament bine monitorizat- a urmat tratament bine monitorizat

- bolnavul şi familia este informată - bolnavul şi familia este informată amănunţit despre posibilităţile terapeutice, amănunţit despre posibilităţile terapeutice, riscuri etcriscuri etc

Tratament chirurgicalTratament chirurgical  

- rezecţia focarelor cerebrale dacă acestea au - rezecţia focarelor cerebrale dacă acestea au fost depistate ;fost depistate ;

- procedee de deconectare : calosotomia - procedee de deconectare : calosotomia

- rezecţia cicatricii menigocerebrale  ;- rezecţia cicatricii menigocerebrale  ;

Rezultate :Rezultate :

Procentul vindecărilor variază între 45 – 60 % Procentul vindecărilor variază între 45 – 60 %

Ameliorare - 40 – 55 % .Ameliorare - 40 – 55 % .

Abord si rezectie de hipocamp Rezectii corticale in epilepsie la copil

Identificarea ariei motorii

DurereaDurerea

Este o experienţă senzorială şi emoţională Este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută , asociată cu leziuni tisulare neplăcută , asociată cu leziuni tisulare

reale sau virtuale , sau care este descrisă reale sau virtuale , sau care este descrisă

ca atare .ca atare .

Durerea prezintă trei componente :Durerea prezintă trei componente :

senzitivo-discriminativăsenzitivo-discriminativă

motivaţional-afectivămotivaţional-afectivă

cognitivăcognitivă

Clasificarea fiziopatologică a durerii:Clasificarea fiziopatologică a durerii:durere nociceptivă - somatică durere nociceptivă - somatică

- viscerală- visceralădurere neuropatică se asociază cu fenomene somato-durere neuropatică se asociază cu fenomene somato-senzorialesenzorialedurere psihogenă.durere psihogenă.

Clasificarea clinică :Clasificarea clinică : a.durere acutăa.durere acută b.durere cronică – benignăb.durere cronică – benignă - progresivă , care poate fi neoplazică.- progresivă , care poate fi neoplazică. Durerea cronică :Durerea cronică :

trebuie definit corect tipul de dureretrebuie definit corect tipul de durereevaluarea factorilor care intervin în percepţia dureroasă,evaluarea factorilor care intervin în percepţia dureroasă,se aplică prioritar proceduri nedistructive se aplică prioritar proceduri nedistructive

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos Administrarea de analgetice Administrarea de analgetice non opioide - analgetiec minore : aspirină, paracetamol etc.non opioide - analgetiec minore : aspirină, paracetamol etc. - antiinflamatorii steroidice- antiinflamatorii steroidice opioide opioide

Medicaţie psihotropă ;Medicaţie psihotropă ; antidepresive triciclice – amitriptilinăantidepresive triciclice – amitriptilină neurolepticeneuroleptice benzodiazepinebenzodiazepine

Medicaţie antiepileptică : pentru durerea cronică – carbamazepinăMedicaţie antiepileptică : pentru durerea cronică – carbamazepină

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical Se adresează pacienţilor bine selecţionaţi : durere neuropatică, neoplazică.Se adresează pacienţilor bine selecţionaţi : durere neuropatică, neoplazică.

Metode : modulative sau ablative.Metode : modulative sau ablative.

Metode modulativeMetode modulative : : - implantarea de pompe pentru infuzia de antalgice, extradural sau subdural- implantarea de pompe pentru infuzia de antalgice, extradural sau subdural - neurostimularea electrică – curenţi de înaltă frecvenmţă- neurostimularea electrică – curenţi de înaltă frecvenmţă poate fi : - periferică - transcutană,poate fi : - periferică - transcutană, - la nivelul nervilor periferici- la nivelul nervilor periferici - medulară- medulară - cerebrală profindă. – stereotaxie- cerebrală profindă. – stereotaxie

Metode ablativeMetode ablative : : sînt tehnici stereotaxice acre lezează căile de conducere a durerii : sînt tehnici stereotaxice acre lezează căile de conducere a durerii :

- DREZotomia –lezarea zonei de intrare a rădăcinii dorsale la nivel medular- DREZotomia –lezarea zonei de intrare a rădăcinii dorsale la nivel medular- Mielotomia comisurală- secţionarea decusaţiei nociceptivela nivel comisura ant- Mielotomia comisurală- secţionarea decusaţiei nociceptivela nivel comisura ant- Cordotomia- Cordotomia- Talamotomia- Talamotomia- Hipotalamotomie, leucotomie prefrontală- Hipotalamotomie, leucotomie prefrontală

Rizotomie dorsala

Schema DREZ

Pozitionarea electrod in DREZ

Cordotomie percutana

Nevralgia de trigemenNevralgia de trigemen

Este durerea paroxistică pe una , două sau toate Este durerea paroxistică pe una , două sau toate ramurile trigemenului,ramurile trigemenului,

Poate fi esenţială sau secundarăPoate fi esenţială sau secundară

Nevralgia esenţială este dată frecvent de o Nevralgia esenţială este dată frecvent de o compresiune arterială pe nerv.compresiune arterială pe nerv.

Nevralgia secundară : tumoră UPC, sinusuri, Nevralgia secundară : tumoră UPC, sinusuri, inflamaţii, traumatisme etc.inflamaţii, traumatisme etc.

Clinic Clinic selectarea pentru proceduri chirugicale se selectarea pentru proceduri chirugicale se face dacă durerea persistă, este paroxistică face dacă durerea persistă, este paroxistică unilaterală, respectă teritoriul V , are zona trigger.unilaterală, respectă teritoriul V , are zona trigger.

Tratament Tratament 

MedicamentosMedicamentos

carbamazepin,baclofen,psihotropecarbamazepin,baclofen,psihotrope

Chirurgical Chirurgical 

decompresiune microvasculară în fosădecompresiune microvasculară în fosă

rizotomia retrogasseriană percutană stereotaxică rizotomia retrogasseriană percutană stereotaxică cu termocoagularecu termocoagulare

rizotomie retrogasserianărizotomie retrogasseriană

rizotomie juxtapontinărizotomie juxtapontină

Selectarea pentru proceduri chirugicale se face dacă Selectarea pentru proceduri chirugicale se face dacă durerea persistădurerea persistă

Cisternografie trigeminala

Electrozi percutanati pt rizotomie prin radiofrecventa

Stimulare V prin electrozi introdusi percutan

Decompresiune trigeminală prin modificarea poziţiei buclei arteriale