sindrom m

7/23/2019 sindrom M

1/5

Craiova Medical Vol 9, Nr 1, 2007

Referat generalImplicaii medico-legale ale tulburrilor facticeROXANA ZVOI(1),TUDOR UDRITOIU(2),LUIZA MIRELA POPA(3),

LILIANA STANCA(1)

(1)Disciplina de MedicinLegalUMF Craiova;

(2)Disciplina de psihiatrie UMF Craiova; (3) Spitalul

Clinic Neuropsihiatrie Craiova

Factitious disorders in forensic medicine

REZUMAT Relaia dintre sindromul Ganser,sindromul Mnchausen i simulare nu a fost ncclarificat pe deplin. Ezitrile privind plasareanosografic a acestor afeciuni i interpretrile diferiteale manifestrilor ganseriene precum i implicaiilemedico-legale ale acestora au constitutit premizaacestei lucrri. Dupdescrierile clasice ale lui Ganser iAsher, ar trebui s le ncadrm astzi drept simulri,conform DSM IV. n concluzie nu este util ssubliniemexistena unor mobile externe. Dou abordri suntrecomandate: examenul longitudinal (cu explicarealimitelor unei evaluri ncruciate) i o perspectivdimensional, descriptiv, a simptomelor disociative, deexemplu.

CUVINTE CHEIE simulare, sindrom Mnchausen,sindrom Ganser

ABSTRACT The relationship amongst Gansersyndrome, Mnchausen syndrome and malingeringhave not yet been fully clarified. The authors describethe hesitations in the nosografic placing of the Gansersyndrome in D.S.M, and the different interpretations ofGanserian manifestations. Reading the originaldescriptions of the clinical cases by Ganser and Asher,the authors show that today, according to the criteria ofDSM IV, we would have to diagnose malingering. Inconclusion, also according to clinical experience of theauthors, it is not useful to underline too the finding ofexternal incentives. Two points are recommended: thelongitudinal exam (explaining the limits of a crossevaluation); a dimensional perspective, with thedescription, e.g. of the dissociative symptoms.

KEY WORDS malingering, Mnchausen syndrome,Ganser syndrome

Introducere

Ezitrile privind ncadrarea nosologic nsistemul D.S.M. a sindromului Ganser sunt

generate de o contradicie. Sistemul este bazat peo perspectiv ateoretic, n timp ce n primadescriere a sindromului Ganser a propus dreptmecanism etiologic disocierea isteric. SindromulGanser a fost ncadrat drept afeciune simulativcu simptome psihologice n clasificarea DSM III(1980) iar n anul 2000 a fost clasificat, mpreuncu rspunsurile aproximative drept afeciunedisociativ dac nu este altfel specificat deirmne valabil i catalogarea ca boaldisociativ cu semne i simptome predominant

psihologice . Perspectiva dimensional pare mai

potrivit: putem ine cont de simptomeledisociative n cadrul sindroamelor Ganser,Mnchausen i n simulare. Exist un continuumntre bolile simulative, sindromul Ganser isimularea afeciunilor psihiatrice. Ca urmare esteo iluzie ncercarea de a fixa limitele uneidimensiuni variabile.

SimulareaDin punct de vedere medico-legal simularea

este definit ca fiind ncercarea contient ipremeditat de a imita, provoca, ascunde sau

exagera unele tulburri morbide subiective sauobiective, n scopul obinerii anumitor avantajesau pentru a se sustrage de la unele obligaii

sociale. Formele de simulare sunt: simulareapropriu-zis, agravarea, disimularea.

Problema central a simulrii este nivelul decontientizare al simulantului n legtur cusimptomele pe care le are. Uneori nici pacientulnu este pe deplin contient de autenticitateamanifestrilor.

Definiia simulrii din DSM IV a fost derivatdin cea a DSM III R producerea intenionatdesimptome fizice sau psihice false sau multexagerate, cu scopul de a evita constrngeriexterioare, cum ar fi serviciul militar, lucrul,urmrirea juridicsau pentru a obine compensaiifinanciare sau droguri .

Urmtoarele circumstane ar trebui s ridiceserioase suspiciuni n ceea ce privete simularea:un context medico-legal, discrepana marcatntreacuzele obiective i cele subiective, lipsa decooperare n timpul evalurii i lipsa decomplian la tratament, prezena unei tulburriantisociale de personalitate.

Simulantul manifest semne sau simptome cuscopul de a obine ctiguri de natur financiar,droguri, pentru a se sustrage rspunderii penaleceea ce ar putea fi echivalat cu eliberarea dintr-osituaie anxioas. Motivaia este conientizat i

uor de descoperit de ctre un observator extern.

Conf. Univ. Dr. Roxana Zvoi, Disciplina de medicinlegalUMF Craiova 10

7/23/2019 sindrom M

2/5


Simularea difer de tulburrile factice prinfaptul c are la baz motivaii exterioare care ncazul tulburrilor factice nu se ntlnesc.

Argumentele care demonstreaz o nevoieintrinsecde a menine rolul de bolnav sugereaztulburri factice. Pacienii cu tulburri factice suntcontieni de rolul lor n producerea bolii dei nu

neleg n mod clar ce i determin s acionezeastfel.

Sindromul Mnchausen este forma cea maiavansat de tulburri factice. Exist forme mai

blnde ale simulrii care sunt generate att demotivaii contiente ct i de unele incotiente.Aproape c nu exist persoan care s nu fiinvocat o boal pentru a evita munca sauobligaiile sociale nedorite.

Aspectele generale ale isteriei sunt: imperfectareprezentare a simptomelor comparativ cuafeciunea invocat (aspectul obiectiv),simptomele care corespund unei imagini mentale

pe care pacientul o are despre afeciunearespectiv (aspectul subiectiv), comportamentul

pacientului att pe termen scurt ct i pe termenlung poate demonstra c acesta vizeaz anumite

beneficii (eschivare, obinerea ateniei, salvareareputaiei). O anamnezatentva arta n generalatacuri isterice n antecedente, nu neaprat cuaceeai form, precum i trsturi ale personalitiiisterice.

Definiia simulrii din DSM IV este centratpe

existena inteniei (ceea ce presupunecontientizarea) de a nela. Este iluzoriu s negndim c inferenele clinicianului pot fisubstituite de nite reguli standard.

n manifestrile care ne sunt prezentate pentrudecodare, trebuie s cutm diferenele dintrelimbaj, expresie, i diversele conexiuni, legturilecu anumite situaii i cu contextul.

Att psihiatrul ct i legistul, n cadrulexpertizei medico-legale trebuie s ncercedistincia ntre simularea mai mult sau mai puincontient, isterie i nelciune.

Din punct de vedere psihanalitic minciuna estelegat de dorinele cele mai reprimate i astfel,folosind un oximoron putem spune c n astaconst adevrul minciunii. Ca urmare simulantulsusine ceva despre el nsui i sfrete prin a ficonvingtor, atunci cnd amestec adevrul cuminciuna, ca i cum ar pendula ntre diversetendine, nevoi conflictuale sau personalitidistincte.

DSM IV subliniaz importana situaiei. Decisimularea ar putea reprezenta o reacie de adaptarei trebuie luat serios n considerare ntr-un

context medico-legal (omucideri, vtmarecorporal, viol). Cele mai dificile probleme sunt:

dificultatea diagnosticului diferenial ntre boalisimulare, posibilitatea apariiei reale a uneiafeciuni care iniial a fost doar simulat,imposibilitatea excluderii unei afeciuni psihiatricechiar dacsimularea a fost demonstrat.

Astfel, mai mult dect s meditm asupradiferenierii dintre isterie i simulare, am putea s

ne ntrebm ct de mult reprezintsimularea i ceproporie are afeciunea realntr-un caz dat.

Atunci cnd clinicianul este chemat s sepronune ntr-un caz cu implicai medico -legale,trebuie s insiste asupra aspectului longitudinal(reprezentnd dificultile unui rspuns precis peun plan de seciune transversal).

De asemenea Jung (1903), a observat csimularea se ntlnete la pacienii cu tulburri de

personalitate i astfel diagnosticul de simularetrebuie privit cu atenie.

Conform lui Pope i colab (1982), a tecomporta ntr-un mod ciudat permite ntr-omsurmai mare anticiparea unei afeciuni psihicedect < nebunia >. Observaiile catamnestice dinliteratura medical nu se armonizeaz:Waschpress i colab. susin c din trei simulaniunul devine schizofrenic, aceast proporiecrescnd la Hay (cinci din ase); unii dintresimulani fiind cunoscui anterior cu episoade

psihotice (Ritson i Forrest 1970). Conform luiBerney, (1973) simularea reprezinto ncercare dea se proteja contra dezintegrrii unui proces

psihotic real, n timp ce Pope ntr-un studiuretrospectiv derulat la apte ani dupevenimenteleiniiale nu a descoperit tulburri psihotice la nou

pacieni cu psihoze factice.

Sindromul MnchausenAasher a descris sindromul, nsoit de cteva

prezentri de caz, la care motivaiile sunt uor deidentificat (evitarea urmrii penale, obinerea dedroguri, obinerea spitalizrii). Astzi, conformDSM III le considerm simptome motivate decauze externe, i vom pune diagnosticul desimulare.

Termenul Mnchausen i subclasificrile latine(de exemplu laparatomophilia migrans )demonstreaz ambiguitate. n prima sa descrieresindromul Mnchausen are trei caracteristici:simularea dramatic unei boli cu semne isimptome psihice sau fizice, pseudologiafantastica, peregrinarea de la un spital la altul cuscopul de a obine internri recurente.

Exist diverse prezentri clinice: abdomenacut, hemoragii, simptome neurologice saudermatologice. Subiecii care prezint sindromul

Mnchausen i descriu n mod dramaticsimptomele, dar anamneza amnunit relevinconsistena descrierilor.

11

7/23/2019 sindrom M

3/5

Roxana Zvoi i colab: Implicaii medico-legale ale tulburrilor factice

Obinerea informaiilor epidemiologice estefoarte dificil, datoritdificultii de a obine datede la aceti pacieni. Din cauza relaieiconflictuale medic pacient, cnd de alian, cndde nelciune, att diagnosticul ct imanagementul sunt dificile.

Cu privire la acest aspect Flor Henry a vorbit

despre concluziile cercetrilor sale la pacienii cuisterie. Au fost gsite disfuncii dominante lanivelul unei emisfere, asociate cu afectarenedominant. (la o analiztip cluster s-a dovedit afi mai mult o tulburarea schizofrenic dect unadepresiv).

Recent, elementul distructiv al sindromuluiMnchausen a fost evideniat (de fapt un sindromautodestructiv, spre deosebire de celheterodestructiv din sindromul Mnchausen

proiecie) (Fliege i colab 2002). SindromulMnchausen i autodistrucia deliberat au fostconsiderate ca faete diferite a comportamentuluiautodistructiv.

n orice caz sindromul Mnchausen poatefolosi drept soluie psihodinamic n situaiilecritice n care pacientul ncearcsfacfaunor

probleme mai complexe.De asemenea pacienii psihotici cer uneori

spitalizarea i simuleazintens simptome organicepentru a scpa de urmritori.

Tulburrile factice prin proiecieSe caracterizeaz prin producerea sau

simularea deliberat a unor semne sau simptomefizice unei persoane aflat sub ngrijire. Nevoiaintrapsihicde a-i asuma rolul de bolnav nu este

personalci se proiecteazasupra altei persoane.Motivele acestui comportament sunt greu de

descifrat. Cel mai frecvent autorii sunt persoanelecare acordngrijiri, n general mamele, dar i taiisau tutorii. Ei induc simptomele spernd sobintratamentul pentru manifestri factice. (Meadow1977, Black 1981 ). n general victimele suntminori, mai rar ali aduli. (Sigal i colab. 1986,Sinanan i Haughton 1986)

Meadow, primul autor care a descris etiologiaacestor manifestri a trebuit s fac fa unei

perioade de izolare din partea comunitiitiinifice, interveniile sale fiind privite cu marirezerve. Mai mult, chiar i astzi existproblemedin partea multor persoane care se apropie deaceste subiecte de discuie.

Tulburrile factice prin proiecie pot reprezentao formde abuz asupra copilului n cadrul creiamama falsific simptomele acestuia, i prezintcopilul pentru a obine ngijire medical, frca s

mrturiseascctie cauza problemelor. Cele maifrecvente prezentri au fost cu hemoragie,convulsii, depresia SNC, apnee, diaree, vom,

febr, rash. Prevalena este crescut, sute saupoate mii de cazuri au fost raportate pn acum(Schreier i Libow 1993). Studii restrnse auartat c interveniile pot fi eficiente n anumitecazuri i c permit copiilor s se reintegreze nfamilie (Kennedy 1997, Berg i colab 1999,Wilson 2001). Urmrirea pe termen lung este

necesar pentru asigurarea siguranei copilului ipentru a evalua deteriorarea strii psihice aprinilor. Unele mame au abuzat de mai muli saude toi fii. (Alexander et al. 1990). Ford iFeldeman (1996) au menionat extensia n familiea tulburrilor, comportamentele patologice aparde-a lungul mai multor generaii. n general

pacienii ncearcsle induccopiilor manifestrifr ca s-i omoare. Pot aprea ns excepii igreeli, ca de exemplu inducerea sufocrii pnla

punctul de apnee.Ford a propus n 1996 ca diagnosticul de

tulburri facice prin proiecie s fie pus victimeii nu inductorului. De asemenea i Sigal amenionat n 1990 riscul de a folosi diagnosicul

psihiatric ca strategie defensiv.

Sindromul Gansern lucrarea original n care-l descrie drept o

stare isteric particular, nedefinit Gansercaracterizeaz acest sindrom prin: rspunsuriaproximative, calcule aproximative, acteaproximative i prin apariia i dispariia bruscasimptomelor i a stigamtelor isterice (amnezie,

halucinaii, excitare, depresie, indiferen,perplexitate, i simptome senzorilae i motorii deconversie). Elementul de baz este contienaalterat: obnubilarea, superficialitatea iinconstana coninutului. Rspunsurileaproximative sunt patognomonice pentru acestsindrom.

Sigur c acest gen de rspunsuri poate ridicaproblema unei simulri, n alegerea unui rspunsputnd sne punem problema evitrii rspunsuluiexact, dar totodat i un copil mic poate srecunoascfalsitatea acestuia.

Suspiciunea unei simulri este evident,deoarece toate cazurile observate au fost ale unorinfractori, spitalizai din penitenciare, imanifestrile lor psihice trebuie mai ntiexaminate din punct de vedere al valorii deadevr. Nu cred cei au simulat, ci cprezintoanumitsimptomatologie care exprimo afeciune

particular. Rspunsul dei greit, n loc sdenoteun deficit, arat o elaborare conceptual bun.Chiar i n cazul calculelor apoximative,rspunsurile greite par sfie o recalculare a celor

bune, ca i cum ganserianul dup ce calculeazcorect d un rspuns greit, dar apropiat de celiniial. Mai mult, n sindromul Ganser pot fi

12

7/23/2019 sindrom M

4/5


gsite rspunsuri la ntrebrile de baz, (mai multtipice pentru pseudodemen ) pe care Raeckele-a numit Nu tiu, nu vreau stiu.

Autorii moderni au confirmat prezena acestuisindrom la persoanele deinute, subliniind cminoritile etnice sunt mai bine reprezentate.(Tsoi, 1973; Nardi i colab., 1977; Sigal i colab.,

1992). Aceastconcluzie poate fi interpretatattca un factor al marginalizrii sociale dar i ca oexpresie cultural. Mai mult dect att, o scurtincursiune n ceea privete interpretareasindromului Ganser arat c delimitarea ntreacesta, tulburrile factice i simulare estecomplex.

Dificulti nosografice

Muli autori au evideniat asemnri ntresindromul Ganser, isterie i simulare. O alt

interpretare l privete ca afeciune psihotic.Arieti (1959) a scris cpacienii prezintun gustpsihotic. Retrospectiva lui Goldin, (1955) a artatc la cazurile raportate iniial de literatura despecialitate german, exist i o component

psihotic asociat strii ganseriene. Pentru muliautor (Jung, 1903, Bleuler, 1911) acest sindromreprezint o psihoz, sau un sindrom evolundspre o stare psihotic (D'Hollander,1909;Karpman, 1926; Bumke, 1948; Goldin icolab.,1955). Pentru Liebermann este o psihoz

statu nascendi.(1954)

Deja Hennenberg (1904) amintea risculproducerii iatrogene. Rspunsurile aproximativepot fi induse de ntrebri mult prea simple, sau potfi induse de examinator. Uneori pare cncepe un

joc n care pacientul drspunsuri din ce n ce maiprosteti, ca i cum ar face eforturi pentru a spuneceva deplasat (Arieti et al., 1959).

Chiar i conform lui Manfred Bleuer (1955) oatitudine inchizitorial a clinicianului determinrspunsuri aproximative. Evoluia sindromuluiGanser este variabil. Autorul a menionat cacesta poate aprea brusc i c se poate remite

subit. Sarteschi (1949) a descris cazuri care au aufost considerate rezolvate dupce au fost obinuterezultatele ateptate. Nu mai puin, au fost descrisecazuri care s-au ntins pe perioade de ani.Problemele de tulburare a contiinei pot apreatranzitor la confruntrile cu situaiile dificile i potavea ca substrat o tulburare depresiv.

Probabil putem considera sindromul Ganser cao expresie final comun a mai multor cietiologice posibile.

Terapia acestor sindroame reprezint oprovocare pentru psihiatri. Trebuie s

acentu

m

dificultatea cooptrii i evalurii pacientului,credinele pacienilor despre simularea

simptomelor, ctigul obinut prin acest tip decomportament i prerea celorlai.

Pacientul ganserian necesit o evaluareprecautpentru a nu determina iatrogenii. (Parker,1996). O perspectiv cognitiv desprecomportament poate ajuta pacientul s-ineleag tulburarea i problemele privind abuzul

(Kinsella, 2001).tim cuneori aceti pacieni pot fi tratai doar

atunci cnd se afl n circumstane medico-legale(incarcerare sau tutel). Deci tratamentul este legatde controlul judiciar i abordarea din punct devedere al modificrii comportamentale poatelimita internarea (McFarland et al., 1983; Yassa,1978). Din punct de vedere al alegeriitratamentului este important comorbiditatea cualt afeciuni psihiatrice.

n sindromul Mnchausen prin proiecie,subiectul tratamentului nu va fi dect inductorul,atunci cnd se urmrete reunirea familiei. naceste cazuri urmrirea pe termen lung estenecesarpentru sigurana copilului i identiifcareadeteriorrii strii mentale a prinilor (Berg icolab 1999). Trebuie s fim ngijorai pentruvictim i s raportm suspiciunile autoritilor.Aceast cerin legal se impune n faa oricrorcereri de confidenialitate.(Ford 1996)

Concluzii:

n aceast arie de interes apariia unor noi

raportri nu a lrgit din pcate i orizonturile denelegere a fenomenelor.

n diagnosticul diferenial dintre entitilemenionate evaluarea are implicaii importante

pentru evaluarea culpabilitii.Trebuie s atragem atenia mai ales n cazul

unei evaluri medico-legale asupra urmtoarelor:examinarea longitudinal (explicnd limitrileunei evaluri ncruciate) perspectiveidimensionale, cu descrierea sindromului disociativatt n boala Ganser ct i n sindromulMnchausen i n simulare.

Aflndu-ne n cadrul unui model multifactorialtrebuie luate n considerare interaciunile dintre

persoane, mediu, i conceptualizarea schimbrilor,n special n situaiile traumatice n care trebuieluat n considerare rolul evenimentului i altemperamentului.

Bibliografie:1. Alexander R., Smith W., Stevenson R.: - (1990)

Serial Munchausen syndrome by proxy Pediatrics,86, 581 -585.

2. Andersen H.S., SestoftD., LillebaekT.: - (2001)Ganser syndrome after solitary confinement in

prison: A short review and a case report. NordicJournal of Psychiatry 55, 3,199-20.

13

7/23/2019 sindrom M

5/5

Roxana Zvoi i colab: Implicaii medico-legale ale tulburrilor factice

3. Arieti S, Meth J.M.: - (1959) Ganser Syndrome. InS. Arieti (Ed.) American Handbook of Psychiatry, I,546-563, Basic Books, New York.

13. Ford C. V, Feldman M.D.: - (1996) Disturbi fittizi e disimulazione in J. R. Rundell e M. G. Wise (EAs) La

psichiatria nella Pratica Medico, vol, II Textbook ofConsultation-Liason Psychiatry, A.P. A.4. AsherR.E: (1951) Munchausen syndrome. Lancet,

1:339-341. 14. Flor-Henry P., Fromm-Auch D., Tapper M: - (1981)A neuropsychological study of the stable syndromeof hysteria. Biol. Psychiatry. 16:601-626.

5. Berg B., Jones D.P.H.: - (1999) Outcome ofpsychiatric intervention in factitious illness by proxy(Munchausen's syndrome by proxy). Arch

DisChild,81,465-472.

15. Hay G. G.: - (1983) Feigned psychosis. A Review of

the Simulation of Mental Illness. British JournalPsychiatry, 143,8-10.6. Berney T. P. - (1973)A review of simulated illness.South African Medical Journal, 47,1429-34.

7. Black, D.: - (1981) The extended Munchausensyndrome: a family case. British Journal ofPsychiatry, 138,466-469.

8. Di Fiorino M, Ceru A: - (1999) Lo spettrosimulazione di malattia mentalemanifestazionifittizie. Psichiatria e Territorio, XVI, 1-2.2-8.

16. Kinsella P.: - (2001) Factitious disorder: a cognitivebehavioural perspective Behavioural and CognitivePsychotherapy 29:195-202 Cambridge UniversityPress.

17. Parker, E.P.: - (1996) Factitious, PsychologicalDisorders. In Fcldman M.D,. Eisendrath S J (Eds),The Spectrum of Factitious

Disorders AmericanPsychiatric Association, Washington.

9. Di Fiorino M, Bani A: - (1999) Disturbo Fittizio(Sindrome di Munchausen) per procura: uncontribute clinico. Psichiatria e Territorio, XVI, 1-2.17-19.

18. Pope H.G., Jonas J.M., Jones B,: (1982) Factitiouspsychosis: Phenomenology, family history and longterm outcome of nine patients. American Journal ofPsychiatry, 139,1480-3.

10. Eisendrath S.J.: - (1996) Current Overview ofFactitious Physical Disorders In M.D. Feldman e SJ. Eisendrath (Eds), The Spectrum of FactitiousDisorders American Psychiatric Association,Washington.

19. Yassa R: - (1978) Munchausen syndrome: asuccessfully treated case. Psychosomatics 19, 242-243.

11. Feldman M.D,. Eisendrath S J (Eds) - (1996) TheSpectrum of Factitious Disorders AmericanPsychiatric Association, Washington.

12. Ford C. V: - (1996) Ethical and Legal Issues inFactitious Disorders: An overview In M.D. Feldmane S J. Eisendrath (Eds), The Spectrum of FactitiousDisorders American Psychiatric Association,Washington.

20. Yudofsky S.C (1985)Conditions not attributable toa mental disorder. In Comprehensive Textbook ofPsychiatry (fourth edition). Edited by Kaplan H.I.,Sadock B.J., Baltimore, MD, Williams and Wilkins.

Adresa pentru coresponden: Conf. Univ. Dr. Roxana Zvoi, Disciplina de medicinlegalUMF Craiova ,

Str Petru Rare2-4, [email protected]

14

sindrom m

Documents