SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE

Compartimentele hidrice

2 compartimente: Extracelular – 1/3 din lichide

Interstitial Intravascular

Intracelular – 2/3 din lichide Compartimentul extracelular este controlat de

catre rinichi Compartimentul intracelular este controlat de

compartimentul extracelular

Necesarul de apa si electroliti Apa totala din organism reprezinta:

0,6 x G(Kg) la copil si adult 0,78 x G(Kg) la nou nascut

Necesarul hidric:

Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3 mmol/100 ml Necesarul de K: 1-2 mmol/kg/24 ore sau 2 mmol/100 ml

Sindromul acut de deshidratareClasificare

Dupa gravitate: Usoare: pierderi de 5% din greutate Medii: pierderi de 10% din greutate Severe: pierderi de 15% din greutate

Dupa tipul de deshidratare; Normotona, normonatremica (Na: 135-145 mmol/l) Hipotona, hiponatremica (Na: <135 mmol/l) Hipertona, hipernatremica (Na: >145 mmol/l)

Sindromul acut de deshidratareClasificareSimptome Usoara Medie Severa

Mucoase uscate ± + +

Abs. secretiei lacrimale ± + +

Pliu cutanat normal lenes persistent

Deprimarea font. ant. – + +

Ochi infundati in orbite – ± +

Hiperpnee – ± +

Tahicardie – + +

Hipotensiune – ± +

Examenul clinic in soc Neurologic:

Alterarea constientei Fontanela deprimata / sub tensiune, pulsatila (hipernatremie)

Tegumente si extremitati: Paloare Marmorare Cianoza Reumplere capilara intarziata Puls filiform Hipotonie musculara

Cardio-pulmonar: Tahicardie Hiperpnee

Renal: Oligurie - anurie Urina concentrata

Tratamentul deshidratarii severe

AAirway (caile aeriene)irway (caile aeriene) Intubatie daca caile aeriene nu pot fi protejate sau Intubatie daca caile aeriene nu pot fi protejate sau

mentinute liberementinute libere BBreathing (respiratia)reathing (respiratia)

Intotdeauna oxigen 100% la inceputIntotdeauna oxigen 100% la inceput Monitorizarea SaOMonitorizarea SaO22

CCirculation (circulatia)irculation (circulatia) Asigurarea a 1 sau 2 aborduri ivAsigurarea a 1 sau 2 aborduri iv Monitorizarea frecventa a FC, TA, SaO2Monitorizarea frecventa a FC, TA, SaO2

Investigatii de laborator:Investigatii de laborator: Parametri AstrupParametri Astrup Glicemia (in soc putem avea hiper/hipoglicemie)Glicemia (in soc putem avea hiper/hipoglicemie) ElectrolitiElectroliti Hemoleucograma (hemoconcentratie, Hemoleucograma (hemoconcentratie,

leucocitoza cu neutrofilie)leucocitoza cu neutrofilie) Grupul sanguin, RhGrupul sanguin, Rh Ureea, Creatinina (creatinina – valori normale la Ureea, Creatinina (creatinina – valori normale la

inceputul IRA prerenala) inceputul IRA prerenala) Probe hepaticeProbe hepatice Probe inflamatorii nespecificeProbe inflamatorii nespecifice Culturi: hemoculturi, coproculturi, uroculturi, Culturi: hemoculturi, coproculturi, uroculturi,

etc.etc.

Tratamentul deshidratarii severe

Tratamentul parenteral

Etapa I – tratamentul socului 20 ml/kg lichide in bolus, intr-o perioada de 1-2

ore Coloide: HES, Dextran, Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat Alte: albumina umana, plasma, sange

Reevaluare clinica La nevoie se repeta administrarea de lichide in

bolusuri de 20 ml/kg/ora

Tratamentul parenteral

Etapa II: urmatoarele 7 ore Adminstrarea a ½ din lichide:

½ Necesar + ½ Pierderi

Etapa III: urmatoarele 16 ore Administrarea restului de ½ din lichide:

½ Necesar + ½ Pierderi

Calculul pierderilor lichidiene

In pierderile acute (sub 48 ore): 75% apa extracelulara 25% apa intracelulara

In pierderile subacute (2-7 zile): 60% apa extracelulara 40% apa intracelulara

In pierderile prelungite (>7 zile): 50% apa intacelulara 50% apa extracelulara

Calculul pierderilor lichidiene

In deshidratarea hiponatremica: Pierdere suplimentara de Na:

Deficitul de Na = (Naideal – Naactual) x G x 0,6

In deshidratarea hipernatremica Pierdere suplimentara de apa

Deficitul de apa = 0,6 x G x [1 – (Naactual/Naideal)

Valoarea pH-ului

Acidoza – Alcaloza pH < 7,35 – acidoza pH > 7, 35 – alcaloza

Acidoza / alcaloza se refera doar la valoarea pH-ului fara a oferi informatii privind afectiunea de baza

Interpretarea PCO2

Valoarea PCO2 Normal Crescut Scazut Neconcordant cu valoarea pH-ului

O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu 0,08 a pH-ului

Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa fie egale cu valoarea PCO2 in acidoza metabolica, pentru a evidentia o compensare respiratorie corespunzatoare. (pH=7,25 PCO2=25 mmHg. Daca PCO2 este mai mare – posibil disfunctie respiratorie

Daca scaderea pH-ului se datoreaza modificarilor PCO2 - acidoza/alcaloza respiratorie

Se evalueaza oxigenarea (PaO2, SaO2)

Interpretarea bicarbonatului

Valorile normale: 22-24 mmol/l < 22 mmol/l – acidoza metabolica > 24 mmol/l – alcaloza metabolica

Tratamentul acidozei metabolice NaHCO3 8,4% Nu corectam – daca PaCO2 > 45 mmHgNu corectam – daca PaCO2 > 45 mmHg mMol NaHCO3 = BE x G x 0,6 Nu se corecteaza > ½ din deficit

Copil de 10 kg cu deshidratare 10%Pierderi pe parcursul a 72 de ore

K – nu mai mult de 40 mMol/l de solutieSF = 154 mmol Na/l

Ce solutii folosim

Initial – ser fiziologic Ulterior:

Glucoza 5% initial apoi Glucoza 10% Solutii echimolare de electroliti (1ml = 1 mMol)

NaCl 5,8% KCl 7,4% NaHCO3 8,4%

ATENTIE !!!

Natremia nu trebuie sa scada cu mai mult de 1 mMol/ora sau 10 mMol/24 ore – EDEM CEREBRAL

Vom folosi: SF: 1-2 ore ½ SF: 4 ore 1/3 SF: 4 ore ¼ SF: in rest

Ritm de perfuzie constant Niciodata solutii mai diluate decat ¼ SF (40 mMol NaCl/l)Niciodata solutii mai diluate decat ¼ SF (40 mMol NaCl/l)

Perfuzia de intretinere

Calculul necesarului hidric Componenta de electroliti la 1000 ml solutie:

30 ml NaCl 5,8% 20 ml KCl 7,4% Fara bicarbonat !!!!

Ex: 500 ml gluc 10% 250 ml gluc 10%

15 ml Na Cl 5,8% 7 ml Na Cl 5,8%

10 ml KCl 7,4% 5 ml KCl 7,4%

Tratamentul dezechilibrelor K seric

Hiperpotasemia Tratament

Calciu gluconic 10%: Calciu gluconic 10%: 1 ml/kg/doza in 10-30 min. Antagonizeaza efectele neuromusculare Debutul actiunii in cateva minute Durata actiunii: 30 minute Se poate repeta o data

Perfuzie cu Glucoza + insulina Perfuzie cu Glucoza + insulina (2 UI/10g glucoza) Redistribuirea K din SEC in SIC Debutul actiunii <30 minute Durata actiunii: cateva ore

Bicarbonat de Na: Bicarbonat de Na: 1-2 mMol/kg in 10-30 minute Redistribuirea K din SEC in SIC Debutul actiunii: 3-4 ore Durata actiunii: cateva ore

Tratamentul dezechilibrelor K seric

Hiperpotasemia Tratament

Nebulizari cu salbutamolNebulizari cu salbutamol 2,5 mg < 10 kg; 5 mg 10-40kg; 10 mg > 40kg

Kayexalate:Kayexalate: 1 g/kg po Extrage K la schimb cu Na (risc de hipernatremie) Se poate repeta la 2-4 ore Debutul actiunii: 1 ora

Dializa peritoneala sau HemodializaDializa peritoneala sau Hemodializa Diaree provocataDiaree provocata

Depletie de lichide si electroliti in IRA Nu e trecuta ca modalitate de tratament Avem 2 cazuri de IRA tratate in acest mod timp de cateva zile

NB!

Apa (ml) Na (mmol) K (mmol)

Necesar/24h

Pierderi EC

Pierderi IC

Total/24h

Necesar apa, Na, K Pierderi IC, EC, in fct de timp (pierderi acute, subacute,

prelungite) Pierderi suplimentare de Na/apa Etapele rehidratarii (I,II,III) Deshidratare hipernatremica – rehidratare in 48h, cu

ritm constant