Septicemii

SEPTICEMIIDefiniie: n concepia clasic, septicemia este o infecie grav, fr tendina la autolimitare si care, n absena terapiei adecvate, are o evoluie extrem de grav.

Aceast definiie este condiionat de recunoaterea urmtoarelor elemente:

1.Poarta de intrare a germenilor;

2.Focarul septic primar;3.Prezena persistent a germenilor n snge;

4.Apariia focarelor septice secundare (metastaze septice);

5.Manifestri generale grave rspuns inflamator sistemic la prezena germenilor i toxinelor lor + disfuncionaliti organice.

Primele 4 etape definesc drumul parcurs pn la stadiul de infecie sistemic.

In cadrul etapei a 5-a se ncearc azi o stadializare, n funcie de intensitatea i ntinderea costului pentru organistm a acestei infecii.

Se descriu mai multe stadii evolutive, de gravitate crescnd:

Sepsis = bacteriemie (prezena germenilor n snge) care asociaz:

(tahicardie peste 90 bti pe minut

(tahipnee peste 20 respiraii pe minut

(febra peste 38,5C sau hipotermie sub 35,5C

Noiunea de sepsis se suprapune conceptului de infecie sistemic sub control.

Sindromul septic = se definete prin adugarea la sepsis a cel puin unuia din urmtoarele criterii:

(oligurie sub 480 ml / 24 h

(hipoxemie pO2 / fracie inspiratorie O2 = sub 280

(encefalopatie acut

(hiperlactacidemie peste 1,6 mmol / l

Din punct de vedere fiziopatologic sindromul septic

corespunde complicrii infeciei sistemice cu suferine persistente n cel puin un organ vital

reprezint primul stadiu de alterare a controlului din partea organismului

Socul septic = reprezint asocierea la sepsis sau la sindromul septic a hipotensiunii arteriale ce persist peste o or, n absena unei cauze neinfecioase;

MSOF (insuficiena organic multipl) = este definit ca insuficiena a cel puin 3 organe / funcii dintre urmtoarele: rinichi, ficat, SNC, cardio - circulatorie, respirator, hematopoietic

Etiologie:1. BacteriiPrimele dou etiologii ca frecven sunt reprezentate de stafilococi i BGN:

Stafilococii:

Reprezint etiologia dominant a septicemiilor datorit:

*Condiiilor favorizante pentru producerea infeciilor:

(infecii nozocomiale cu stafilococ coagulazo (+)

(proteze valvulare, catetere venoase infecii cu stafilococ coagulazo (-)

*Creterii importante a numrului de cazuri la toxicomani;

*Adaptarea stafilococilor la antibiotice plurirezisten;

BGN:

Aceti germeni au pondere n cretere n ultimii ani.

E.Coli (22% din septicemii), Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, etc.

Cel mai frecvent se ntlnesc n seciile de chirurgie i terapie intensiv i la imunodeprimai.

Streptococii:

Prezint o scdere n etiologia septicemiilor datorit:

(profilaxiei corecte antibiotice n interveniile stomatologice;

(eficienei ridicate a antibioticelor uzuale.

Germenii anaerobi

Determin nc frecvent septicemii cu poart de intrare genitala la femei, mai rar cu poart de intrare digestiv (postoperator): Clostridium perfringens, Bacteroides.

Germenii oportuniti

Cu pondere n cretere la imunodeprimai.

2. Fungi:

Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, etc.

Importana lor n etiologia septicemiilor a crescut pe seama a 3 categorii populaionale cu risc crescut:

(protezai valvulari Candida;

(imunodeprimai: Cryptococcus in infeciile HIV, Candida;

(toxicomani: Candida;

3. Septicemii cu etiologie mixt n special la imunodeprimai

Tablou clinic i diagnostic:Fazele bolii se succed de obicei rapid:

1. Incubaia:

Se poate aprecia numai n cazurile cu poart de intrare cunoscut.

Poarta de intrare poate fi:

(cutanat: plgi, arsuri suprainfectate, infecii cu piogeni;

(mucoas: angine, avort septic;

(digestiv: n cadrul evoluiei unei afeciuni: rectocolita ulcero - hemoragic, angiocolite, postoperator;

(urinar: infecii urinare;

(dentar;

(vascular: catetere venoase;

(pulmonar: pneumonii, abcese pulmonare.

Constituirea focarului septic primar:

(la nivelul porii de intrare sau n vecintate sau la distan ( n endocardite).

Focarul septic primar este reprezentat de obicei de un proces de tromboflebit, adenit.

Ex: tromboflebita facial sau frontal precede stafilococia malign a feei.

n aceast perioad apar i manifestri generale infectioase: febr, cefalee, alterarea strii generale.

2. Debutul este cel mai adesea brusc, cu simptomatologie general grav: febr nalt, frisoane, astenie fizic marcat.

(debutul definete momentul difuziunii sistemice a infeciei;

(n acest moment se produce bacteriemia, hemoculturile putnd fi pozitive.

3. Perioada de stare:

Tabloul clinic este determinat de apariia metastazelor septice (prin embolii microbiene) i de rspunsul organismului la prezena bacteriilor i toxinelor lor

Manifestri cutanate:

(bacteriemia i / sau toxemia pot determina rash scarlatiniform, diverse erupii maculo - peteiale.

(leziuni Janeway n endocardita bacterian: localizare palmo - plantar i caracter maculo - hemoragic

(nodulii Osler (mici, fermi, eritematoi, la nivelul pulpei degetelor, plantar) i prin confluarea lor false panariii Osler apar n endocardite bacteriene prin conflict Ag - Ac.

Funcie de etiologie pot apare diverse manifestri cutanate:

(streptococ exantem scarlatiniform, placard erizipeloid, noduli Osler, purpur, erupii veziculo - pustuloase.

(stafilococ pustule hemoragice, emboli necrotici.

(pneumococ purpur fulminans

(meningococ purpur fulminans, peteii, noduli

(piocianic ectima gangrenosum pioderma gangrenosum

Tegumentele sunt palide sau icterice, transpirate

Sindrom hemoragipar: echimoze, epistaxis, HDS, hemoptizie;

Manifestri cardio - circulatorii:

(insuficiene n cadrul rspunsului inflamator sistemic pn la oc;

(miocardite inflamatorii sau imunologice;

(focare septice primare (endocardice) sau secundare (abcese miocardice, miocardit septic, pericardit purulent), tromboflebite, arterite, anevrisme micotice.

Manifestri pleuro pulmonare - sunt cele mai frecvente:

*Insuficien respiratorie acut de diverse grade, prin alterarea barierei alveolo - capilare i extravazare lichidian n interstiii i alveole. Forma sever: (sindromul de detres respiratorie acut

(plmnul de oc

*Metastaze septice: pneumonii, pneumopatie buloas n stafilococia pleuro - pulmonar, abcese, epanamente pleurale, pneumotorax, etc.

Manifestri digestive:

(meteorism prin alterarea peristaltismului; chiar ileus paralitic;

(peritonit difuz; abcese subfrenice;

(hepato - splenomegalie inflamatorie; afectare hepatic pn la insuficien hepatic; icter prin deficit de conjugare n leziunile hepato - celulare importante;

(abcese hepatice i / sau splenice.

Manifestri din partea SNC:

(encefalopatii de diverse intensiti (cefalee, agitaie, convulsii, com) prin efect toxic, tulburri electrolitice, hipoxie, acidoz;

(abcese cerebrale, meningite purulente.

Manifestri renale:

(oligurie, albuminurie;

(abcese renale, flegmonae perirenale, GN n focar, pielite;

Manifestri osteo - articulare: artrite septice, osteomielite.

Insuficienele de organ care apar n cadrul sindromului septic i al MSOF sunt reprezentate de:

Afectare cardio - vascular:

(TA sub 80 mm Hg, tahicardie, fibrilaie atrial

(pH arterial sub 7,25

(pO2 sub 50 mm Hg

Afectare respiratorie:

(tahipnee peste 50 respiratii / minut

(pCO2 peste 50 mm Hg

(pO2 / FiO2 sub 280

Afectare renal:

Creatinin peste 3,5 mg %

Uree peste 120 mg %

Oligurie sub 480 ml / 24 ore.

Hematologic:

Leucopenie (sub 1000 / mm3); Ht sub 20 %; TR sub 20.000 / mm3 Hepatic: concentraie protrombin sub 25 %; bilirubin total peste 6 mg %.

SNC: scor Glasgow sub 6 n absena sedrii.

Examene de laborator

1. Modificri sistemice:

Inflamatorii:

(leucocitoz cu polinucleoz i deviere la stnga a formulei Arneth; n septicemiile cu BGN exist leucopenie cu neutrofilie;

(VSH mult crescut, fibrinogen mult crescut, cresterea globulinei;

Dismetabolice: variaiile n raport cu stadiul bolii: ionogram, rezerv alcalin, ASTRUP dezechilibre hidro - electrolitice i acido - bazice marcate.

2. Diagnosticul afectrilor morfo - funcionale organice: Explorri imagistice pentru evidenierea metastazelor septice:

(explorri radiologice: pulmonar, articular, osos

(ecografie abdominal, cardiaca

(scintigrafii, CT

ECG

Examen ORL, examen oftalomologic + F.O.

Diagnosticul insuficienelor de organ: ASTRUP, probe renale, probe hepatice.3. Evidenierea agentului etiologic, a toxinelor sale circulante, a antigenelor microbiene circulante = diagnosticul etiologic:

Evidenierea agentului cauzal prin hemoculturi sau din focare septice nchise (pleur, pericard, LCR, articulaii, flegmoane, elemente eruptive cutanate), medulocultura este metoda de elecie n diagnosticul micozelor profunde;

Testul cu limulus pentru endotoxinele BGN;

Determinarea titrului de Ac antiacid teichoic pentru diagnosticul septicemiilor cu stafilococ auriu

(un titru de peste 1/16 are valoare diagnostic;

Evidenierea de Ag circulante prin contraimunoelectroforez sau aglutinare - latex (pentru meningococ, pneumococ, Haemophilus, Candida);

Diagnosticul serologic - util n infeciile cu Legionella, Coxiella burnetti.

Tratament:

Se efectueaz numai n condiii de spitalizare.

Msurile terapeutice indicate sunt:

1. Medicaia antimicrobian;

2. Asanarea porii de intrare prin tratament medical i la nevoie chirurgical;

3. Tratamentul antiiflamator;

4. Asanarea metastazelor septice;

5. Corectarea dezechilibrelor funcionale i metabolice;

6. Medicaia simptomatic.

1. Alegerea i aplicarea medicaiei antimicrobiene*Se instituie ct mai devreme, dup prelevrile pentru izolarea germenului cauzal, iniial pe criterii de probabilitate etiologic i corectat ulterior dup izolarea germenelui i antibiogram.

*Se utilizeaz antibiotice bactericide, n asociere de 2 - 3 preparate, n scop:

(de a acoperi cazuri de sensibilitate particular

(de a asigura o asociere sinergic

(de a preveni selecia de tulpini rezistente

(de a acoperi i eventuale asocieri complementare de germeni, n special anaerobi

(de a asigura penetrarea n toate esuturile i organele

*Durata tratamentului nu este constant, ci variaza n funcie de etiologie i rapiditatea remisiei fenomenelor inflamatorii i asanrii focarelor septice se recomanda meninerea acelorai doze de antibiotice nc 10 - 14 zile de apirexie.

Aprecierea eficienei terapiei antimicrobiene se face n raport cu parametrii:

(clinici: scderea febrei, ameliorarea strii generale, rebresia focarelor infecioase;

(de laborator: remisia sindromului inflamator biologic; negativarea HC; scderea titrului de Ac antiacid teichoic (pentru stafilococ).

2. Asanarea focarului septic primar i a metastazelor secundare.

Se realizeaz prin:

(medicaia antimicrobian

(manopere chirurgicale: churetaj uterin pn la histerectomie de necesitate; toaleta plgilor septice, drenaje, excizii

3. Medicaia patogenica

Corticoterapia - are efecte:

(antitoxic

(antiiflamator

(hemodinamic

Se recomand n:

(nsmnarile septice pulmonare tip granulie (stafilococice)

(cazurile cu oc toxico - septic

(sindromul de detres respiratorie

(icter hemolitic

Medicaia specific antimediatori ai inflamaiei:

(Ac antiendotoxin sau receptori solubili de endotoxin

(Ac anti - TNF, anti - interleukin 1

(Naloxon (inhibitor endorfinic)

(inhibitori de NO - sintetaz

Tratamentul tulburrilor circulatorii:

(umplerea corect a patului vascular

(vasoactive (Dopamin, Dobutamin) n caz de persisten a hipotensiunii arteriale

(tonice cardiace la nevoie

Corectarea tulburrilor de coagulare prin:

(administrarea de mas trombocitar (n trombopenii), plasm, tranfuzii de snge

(Heparin n CID i n trombembolismul pulmonar

Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acido - bazice; aport calori suficient, corelat cu nivelul calculat al catabolismului

4. Tratamentul simptomatic i de cretere a rezistenei antiinfecioase nespecifice:(transfuzii de snge, concentrat de granulocite (n leucopenii severe)

(administrare de Ig standard 0,5ml/KC sau Ig pentru administrare i.v.

(anabolizante de sintez

(vitamine.