rrc_art_5

Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010

REFERAT GENERAL

Viabilitatea miocardic diagnostic i implicaii terapeuticeLuiza Lupacu1, B. A. Popescu1,2, Carmen Ginghin1,2Articol primit la data de 23 august 2010. Articol acceptat la data de 29 octombrie 2010. Rezumat: Folosirea tot mai larg a terapiei trombolitice, a interveniilor coronariene percutane i a antitromboticelor tot mai potente, au contribuit la scderea mortalitii i a morbiditii pacienilor cu sindroame coronariene acute. Dei supravieuirea a crescut, exist un numr tot mai mare de pacieni cu disfuncie rezidual i remodelare progresiv a ventriculului stng (VS). Revascularizarea miocardic ar putea duce la ameliorarea statusului clinic i a prognosticului acestor pacieni, existnd dovezi ale reversibilitii procesului de remodelare a VS. n acest context, evaluarea probabilitii de recuperare a funciei VS dup revascularizare (evaluarea viabilitii miocardice) prezint o tot mai mare importan clinic. Acest articol ii propune s prezinte principalele modalitai de diagnostic al viabilitii miocardice i implicaiile sale terapeutice. Cuvinte cheie: viabilitate miocardic, hibernare, siderare, revascularizare miocardic. Abstract: The widespread use of thrombolytic therapy, percutaneous coronary interventions and the more potent antithrombotic agents have contributed to significant reductions in mortality and morbidity in patients with acute coronary syndromes. Although overall survival has improved, a downside of this accomplishment has been the greater number of patients with residual left ventricular (LV) dysfunction and progressive LV remodelling. Myocardial revascularization may lead to symptomatic and prognostic improvement in these patients and the clinical benefits are accompanied by evidence of reverse LV remodelling. Therefore, the assessment of myocardial viability bears a greater clinical significance. The aim of this review article is to present the different techniques that have been used in order to demonstrate the presence of viable tissue and its therapeutical implications. Key words: myocardical infarction, hibernation, stunning, myocardical revascularization

n ultimele trei decenii, folosirea rspndit a terapiei trombolitice, a interveniilor coronariene percutane i a antitromboticelor tot mai potente, au contribuit la scderea mortalitii i a morbiditii pacienilor cu sindroame coronariene acute. Dei supravieuirea a crescut, exist un numr tot mai mare de pacieni cu disfuncie rezidual i remodelare progresiv a ventriculului stng1 (VS). La aceasta se adaug mbtrnirea populaiei i creterea prevalenei unor comorbiditi ca diabetul zaharat, ceea ce confer un risc crescut de boal coronarian ischemic i insuficien cardiac congestiv. Revascularizarea miocardic ar putea duce la o mbuntire clinic i prognostic a pacienilor cu boal coronarian ischemic, existnd dovezi ale reversibilitii procesului de remodelare a VS2. n acest context a fost dezvoltat conceptul de viabilitate miocardic i au aprut diferite tehnici imagistice, folosite pentru a demonstra prezena esutului viabil nainte de revascularizare.1 Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, Bucureti 2 Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

Pe parcursul articolului, termenul de viabilitate este folosit pentru a descrie miocardul disfuncional, irigat de artere coronare stenozate, la nivelul cruia fibroza este absent sau limitat, existnd potenialul recuperrii funcionale complete. Aceasta este o definiie prospectiv, care nu implic certitudinea recuperrii funcionale postrevascularizare. Conceptul de hibernare miocardic a fost introdus de ctre Rahimtoola3 pentru a descrie starea de contracie anormal susinut, atribuit hipoperfuziei cronice, ntlnit la pacienii cu boal coronarian ischemic, la care revascularizarea duce la recuperarea funciei VS. Dei termenul de hibernare este folosit deseori ca sinonim pentru viabilitate, aceasta este o definiie retrospectiv, bazat pe dovada recuperrii funcionale postrevascularizare. Siderarea miocardic a fost definit ca disfuncia miocardic reversibil n prezena unui flux coronarian normal n repaus. Din punct de vedere fiziopatologic i experimental, starea de hibernare i cea de siderareAdres de contact: Bogdan A. Popescu Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti E-mail: [email protected] Fax: 0213175227

Revista Romn de Cardiologie Vol. XXV, Nr. 4, 2010

Luiza Lupacu i col. Viabilitatea miocardic diagnostic i implicaii terapeutice

reprezint entiti separate (Tabelul 1). Ele pot coexista la acelai pacient cu disfuncie global ischemic a VS i de asemenea, poate exista o progresie n timp de la starea de siderare la cea de hibernare. n miocardul hibernant perfuzia miocardic este cronic redus, dar rmne peste pragul critic indispensabil pentru a menine esutul viabil, dei cu o funcie deprimat4. n timp ce la nivelul miocardului siderat exist un dezechilibru ntre aportul de energie crescut i efortul depus, celula miocardului hibernant este adaptat unui aport cronic redus de energie, iar supravieuirea sa este garantat de o funcie contractil redus. n mod curent, hibernarea nu este privit ca o simpl consecin a deficitului de oxigen, ci ca un rspuns adaptativ necesar pentru a menine viabilitatea miocitar n condiiile unui flux redus5. Deoarece detectarea viabilitii miocardice presupune utilizarea de metode diagnostice costisitoare, selecia pacienilor pentru investigaii suplimentare bazat pe metode mai accesibile, cum ar fi electrocardiografia, ar fi de o valoare considerabil. Pornind de la aceast idee, un studiu6 publicat n 1999 a evaluat legtura dintre morfologia complexului QRS i prezena viabilitii miocardice, folosind rezonana magnetic cu injectare de gadolinium ca metod de referin. Din studiu a reieit c prezena undelor q patologice are o specificitate i o valoare predictiv pozitiv crescute pentru existena de miocard cicatrizat, non-viabil, fr a exclude ns prezena miocardului viabil. n al doilea rnd, prezervarea undelor R nu a constituit un marker al miocardului hibernant. Un alt studiu7, publicat n 2004, a evaluat folosind rezonana magnetic cu injectare de gadolinium, legtura dintre prezena undelor q patologice i mrimea/ transmuralitatea infarctului miocardic. Studiul a concluzionat c prezena undelor q este determinat mai degrab de mrimea infarctului dect de extensia sa transmural. Evaluarea viabilitii miocardice este indicat la pacienii cu boal coronarian ischemic i disfuncie de VS, care sunt eligibili pentru revascularizare. AngioTabelul 1. Tipuri de disfuncie miocardic (modicat dup E. Picano5)Hibernare Funcie n repaus Flux sangvin Anatomie coronarian Durat Recuperare Semnificaie clinic Modele clinice

grafia coronarian ofer informaii n legtur cu anatomia i fezabilitatea revascularizrii, ns nu poate prezice recuperarea funcional8. De-a lungul ultimelor dou decade, mai multe tehnici imagistice au fost propuse pentru evaluarea viabilitii miocardice, acestea bazndu-se pe diferitele caracteristici ale miocardului disfuncional, dar viabil. Cele mai folosite sunt ecocardiografia de stress cu administrare de dobutamin, ecocardiografia de contrast, tomografia prin emisie de pozitroni (PET), scintigrafia monofotonic (SPECT) i rezonana magnetic cardiac (RM). 1. Ecocardiograa transtoracic Evidenierea unui segment miocardic subire la examinarea ecocardiografic n repaus (grosimea telediastolic a peretelui VS < 6 mm) sugereaz existena unei plci cicatriceale de necroz (Figura 1), fr potenial de recuperare dup revascularizare9 (probabilitate de ameliorare funcional dup revascularizare < 5%). 2. Ecocardiograa de stres cu dobutamin Ecocardiografia cu administrare de dobutamin este realizat n vederea evalurii rezervei contractile. Sunt administrate iniial doze mici de dobutamin (5-10 g/ kg/min), ceea ce duce la creterea contractilitii segmentelor disfuncionale, dar viabile, apoi doze crescute (pn la 40 g/kg/min atropin 1 mg), pentru deter-

Figura 1. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical dou camere. Se observ peretele inferior al VS subire (3 mm) la nivelul segmentului bazal, cu ecogenicitate crescut.

Siderare Deprimat Normal/crescut Indiferent Ore - zile Spontan Prognostic Infarct miocardic acut

Deprimat Sczut/normal Stenoz semnificativ/ ocluzie Zile - luni Dup revascularizare Terapeutic Cardiomiopatie ischemic



minarea ischemiei10,11. Exist mai multe tipuri de rspuns la administrarea de dobutamin: - rspuns bifazic, cu ameliorarea contraciei la doze sczute de dobutamin, urmat de deteriorare la doze crescute (sugereaz existena viabilitii i a ischemiei reziduale n teritoriul respectiv i reprezint un argument puternic pentru revascularizare), - ameliorare susinut (indic existena viabilitii miocardice) i - absena rspunsului pe toat durata studiului (necroz transmural). Dintre acestea, rspunsul bifazic reprezint criteriul cel mai sensibil pentru predicia ameliorrii funciei miocardice dup revascularizare. Viabilitatea miocardic se definete ca fiind prezent dac este obinut ameliorarea ngrorii sistolice la nivelul a cel puin dou segmente adiacente din teritoriul akinetic. n condiiile obinuite de monitorizare a testului, efectele secundare notabile apar cu o frecven redus rareori hipotensiunea sau aritmiile grave duc la ntreruperea testului. Printre limitele metodei se mai numr vizualizarea incomplet a tuturor segmentelor miocardice (la 15-20% dintre pacieni)9 i variabilitatea mare interobservator. 3. Ecocardiograa de contrast Ecocardiografia de contrast permite evaluarea viabilitii miocardice prin studierea direct a perfuziei miocardice i ofer o mai bun delimitare a endocardului12. Aceast metod presupune utilizarea agenilor de contrast pe baz de microbule (bule de gaz inert ncapsulate ntr-o membran pentru stabilitate), care au dimensiuni mai mici dect hematiile, ceea ce le permite s aib acelai traiect cu acestea, rmn strict intravascular i au un grad nalt de ecogenicitate, permind vizualizarea direct a perfuziei miocardice. Ecocardiografia de contrast prezint o sensibilitate crescut pentru predicia recuperrii funcionale dup revascularizare, ns specificitatea sa este redus comparativ cu ecocardiografia de stress cu dobutamin. O strategie optim ar consta n combinarea celor dou metode. 4. Tomograa prin emisie de pozitroni (PET) Tomografia prin emisie de pozitroni permite studierea simultan a perfuziei miocardice i a metabolismului celular. De obiecei, preluarea glucozei de ctre celule este evaluat folosind analogul F fluorodeoxiglucoz (F-FDG), aceasta fiind apoi comparat cu perfuzia regional, analizat prin diferii trasori 13 (N-amoniu, rubidium 82). Segmentele cu disfuncie contractil pot avea mai multe tipuri de rspuns: esutul viabil poate

prezenta perfuzie normal i preluare normal a FFDG (siderare miocardic) sau perfuzie redus i preluare normal a F-FDG (hibernare miocardic). esutul cicatriceal, care prezint perfuzie redus i preluare sczut a analogului glucozei, poate fi mprit mai departe n subendocardic sau transmural, n funcie de procentul de preluare a trasorului. Pentru evaluarea simultan a metabolismului i a perfuziei miocardice, tomografia prin emisie de pozitroni este considerat standardul de aur n evaluarea viabilitii miocardice13. Calitatea imaginilor este superioar celor obinute prin scintigrafie monofotonic, iar metabolismul miocardic poate fi evaluat direct prin intermediul F-FDG. Sensibilitatea i specificitatea PET pentru predicia ameliorrii funcionale a segmentelor miocardice dup revascularizare sunt ntre 71% i 100%, respectiv ntre 38% i 91%8. Printre limitele metodei se numr costul ridicat, disponibilitatea redus i imposibilitatea diferenierii ntre viabilitatea endocardic i cea epicardic. 5. Scintigraa monofotonic (SPECT) Scintigrafia monofotonic permite evaluarea att a perfuziei miocardice, ct i a integritii membranare i a funciei mitocondriale. Principalii trasori folosii sunt talium-201, un analog de potasiu, a crui preluare este proporional cu debitul sangvin i a crui captare necesit integritatea membranei celulare, i techneium 99, care evalueaz att perfuzia ct i funcia mitocondrial. a. Talium-201 prezint un timp de njumtire relativ crescut (73 h), ceea ce nseamn c pentru examinare trebuie folosit o doz sczut. Redistribuia taliumului ntre spaiul intracelular i cel intravascular ncepe dup primul pasaj al acestuia. Este recunoscut faptul c defectele observate iniial la scintigrafia cu talium se mbuntesc n timp. Aceasta se datoreaz acumulrii n timp a trasorului la nivelul zonelor hipoperfuzate i eliminrii rapide a trasorului din zonele normal perfuzate. Pe baza acestor principii, mai multe protocoale au fost propuse pentru detectarea miocardului viabil, printre care administrarea trasorului n repaus sau dup efort, cu obinerea imaginilor dup redistribuirea acestuia, 4 ore mai trziu secvene repaus redistribuie, stress - redistribuie, sau efort - redistribuie - reinjectare. Achiziia iniial a imaginilor, dup injectarea trasorului, reflect perfuzia regional, iar cele obinute la 4 ore reprezint un marker pentru integritatea membranei celulare. Cel mai utilizat criteriu



de viabilitate este procentul de fixare a trasorului n segmentele disfuncionale este folosit o valoare prag (cut-off) de 50-60%2,8,9. b. Techneium-99m are un timp de njumtire mai mic dect taliumul, ceea ce permite administrarea de doze mai mari, n funcie de compus. n vederea acumulrii intracelulare, scintigrafia cu techneiu se bazeaz pe funcia mitocondrial, integritatea sarcolemal i ci intacte de producere a energiei. Agenii uzual folosii includ 99mTcsestamibi, -tetrofosmin, -furifosmin. Redistribuia techneiumului este semnificativ redus fa de cea pentru talium, facndu-l puin util n detectarea viabilitii miocardice8. Printre limitele metodei se numr expunerea la doze semnificative de radiaii ionizante, rezoluia spaial limitat i calitatea sczut a imaginilor la pacienii obezi. 6. Rezonana magnetic cardiac Rezonana magnetic permite evaluarea funciei globale a VS i a ngrorii sistolice parietale, evaluarea rezervei contractile14 (odat cu administrarea de dobutamin) sau detectarea defectelor de perfuzie i a zonelor cicatriceale (cu injectarea de gadolinium)15. La fel ca la examinarea ecocardiografic, evaluarea grosimii telediastolice a peretelui ne poate orienta la nivelul segmentelor miocardice subiate, cu grosime mai mic de 5,5 mm, akinetice, ansele existenei viabilitii sunt foarte reduse. n cazul rezonanei magnetice de stress cu administrare de dobutamin, obinerea unei ngrori parietale de peste 2 mm a prezis cu acuratee recuperarea funcional dup revascularizare11,14. La examinarea de rezonan magnetic cu injectare de gadolinium segmentele cu hipersemnal n T1 corespund zonelor miocardice necrozate, non-viabile. Mecanismul subiacent este legat de blocarea agentului de contrast n regiunile infarctate, unde spaiul interstiial dintre fibrele de colagen este mai mare. Rezonana magnetic cardiac are ca avantaje o bun rezoluie spaial i diferenierea ntre necrozaMetode izotopice Fiziopatologie ngroare parietal Transmuralitate Limite Accesibilitate Cost Integritate membranar Metabolism 0 0 Obezitate (> 110 kg) + +++

transmural i cea subendocardic16. Printre limitele metodei se numr costul ridicat, disponibilitatea redus i excluderea pacienilor purttori de device-uri implantabile17 (ex: pacemaker, ICD). Cum alegem: ce pacieni explorm i prin ce metod? Exist mai multe studii care au comparat performana diagnostic a acestor tehnici imagistice, n special metodele izotopice i ecocardiografia. Metaanaliza publicat n 1997 de ctre Bax et al.18 a artat c dac sensibilitatea acestor tehnici este comparabil, specificitatea ecocardiografiei de stress este semnificativ mai mare pentru predicia ameliorrii postrevascularizare. Una din explicaii ar putea fi legat de faptul c zonele considerate viabile folosind metode izotopice pot conine insule celulare n numr prea mic sau localizate subepicardic, fr a exista o rezerv inotrop exploatabil dup revascularizare. Pe de alt parte, prezervarea metabolismului energetic i a integritii membranei celulare nu presupun mereu o contracie pstrat. n Tabelul 2 sunt rezumate principalele avantaje i limite ale metodelor imagistice descrise mai sus, iar n alegerea celei mai bune metode se va ine cont de mai muli factori: de accesibilitatea aparaturii, de experiena operatorului sau a echipei care va realiza examinarea i nu n ultimul rnd, de pacient i eventualele contraindicaii la anumite metode9,11. Pentru toate aceste motive, este dificil adoptarea unei organigrame decizionale stricte. Actual, alegerea iniial se va face ntre ecocardiografia de stres i scintigrafie, n funcie de expertiza local, prima fiind mai puin sensibil, dar mai specific dect a doua. Ecocardiografia de stres cu administrare de dobutamin i scintigrafia monofotonic cu talium sunt semnificativ mai puin costisitoare dect tomografia cu emisie de pozitroni sau rezonana magnetic cardiac, ns necesit o bogat experien clinic pentru colectarea corespunztoare a datelor i interpretarea lor. Att tomografia cu emisie de pozitroni, ct i rezonana magnetic cardiac reprezint tehnici excelente pentru evaluarea viabilitii, ns folosirea lor este limitat de cost, disponibilitate i pentru RM, de prezena contraEcho-Dobutamin Rezerv inotrop + 0 Aritmii Ecogenicitate ++ + RM (Gadolinium/Dobutamin) Alterri celulare Rezerv inotrop ++ ++ Dispozitive implantabile Claustrofobie ++

Tabelul 2. Caracteristici ale principalelor metode imagistice de determinare a viabilitii miocardice (modicat dup J. Garot9)



indicaiilor. n definitiv, alegerea tehnicii potrivite pentru detectarea viabilitii este determinat de expertiza local i de accesul la aparatura corespunztoare. Valoarea prognostic a viabilitii miocardice Pacienii uni- sau bicoronarieni prezint un beneficiu n urma revascularizrii, n termeni de mortalitate, doar n prezena ischemiei i/sau a viabilitii miocardice. La pacienii tricoronarieni viabilitatea are o valoare prognostic independent i adiional criteriilor clasice, ca diabetul zaharat sau extensia afectrii coronariene. Studiile au demonstrat c revascularizarea miocardic amelioreaz prognosticul vital doar n prezena viabilitii, iar n absena acesteia, tratamentul medical este echivalent revascularizrii. Un algoritm pentru identificarea i tratamentul pacienilor cu boal coronarian ischemic i miocard disfuncional, dar viabil, este prezentat n Figura 2. Revascularizarea precoce (la mai puin de 30 de zile de la detectarea viabilitii) este asociat cu o mai mare ameliorare funcional i o mortalitate sczut, comparativ cu revascularizarea tardiv (la peste 30 de zile)19,20.

Cele dou condiii sunt reversibile i implic prezena miocardului viabil. Mai multe metode imagistice s-au dovedit utile n identificarea miocardului viabil i diferenierea sa de esutul necrotic, ajutnd la stratificarea eficient a pacienilor i la ghidarea tratamentului. Cercetarea viabilitii miocardice a devenit parte integrant a evalurii diagnostice i prognostice a pacienilor cu simptome de insuficien cardiac ce ar putea fi atribuite bolii cardiace ischemice. Dovezile disponibile sugereaz c pacienii cu viabilitate miocardic substanial vor beneficia de mbuntirea funciei VS i de ameliorarea simptomatologiei dup revascularizare, cu un prognostic bun pe termen lung. Dimpotriv, pacienii fr viabilitate miocardic nu vor beneficia de pe urma revascularizrii, tratamentul medical fiind echivalent procedurii de revascularizare n acest caz. Rolul diagnostic i prognostic al viabilitii miocardice subliniaz importana cunoaterii modalitilor de diagnostic n vederea deciziei terapeutice optime. Bibliograe1. Nijland F, Kamp O, Verhorst P M J. Myocardial viability: impact on left ventricular dilatation after acute myocardial infarction. Heart 2002; 87: 17-22 Camici PG, Prasad SK, Rimoldi OE et al. Stunning, Hibernation, and Assessment of Myocardial Viability. Circulation 2008;117;103-114. Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J. 1989;117: 211221. Braunwald E, Rutheford J. Reversible ischemic left ventricular dysfunction: evidence of the hibernating myocardium. J Am Coll Cardiol. 1986;8:1467-1470. Picano E. Stress Ecocardiography, 4th ed. Heidelberg, Germany: Springer Verlag, 2003. Al-Mohammad A, Norton MY, Mahy IR . Can the surface electrocardiogram be used to predict myocardial viability? Heart 1999; 82: 663-667. Moon JCC, De Arenaza DP, Elkington AG. The Pathologic Basis of Q-Wave and Non-Q-Wave Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:554-60. Kanderian A. Testing for viable myocardium. In: Topol EJ, ed. Manual of cardiovascular medicine, Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009: 645-651. Garot J, Clement S, Terrazoni S. Modes de dtection de la viabilit myocardique: quel xamen pour quel patient? Zaglavara T, Pillay T, Karvounis H, et al. Detection of myocardial viability by dobutamine stress echocardiography: incremental value of diastolic wall thickness measurement. Heart 2005;91:613-617. Schinkel AFL, Poldermans D, Elhendy A. Assessment of Myocardial Viability in Patients with Heart Failure. J Nucl Med 2007; 48:1135 1146. Zamorano JL, Garcia Fernandez MA. Contrast Echocardiography in Clinical Practice, First edition. Springer Verlag, 2004. Tillisch J, Brunken R, Marshall R, et al. Reversibility of cardiac wall motion abnormalities predicted by positron emission tomography. N Engl J Med. 1986;314:884-888. Baer FM, Theissen P, Schneider CA. Dobutamine Magnetic Resonance Imaging Predicts Contractile Recovery of Chronically Dysfunctional Myocardium After Successful Revascularization. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1040-1048. Beek AM, van Rossum AC. Cardiovascular magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Heart 2010; 96: 237-243.

CONCLUZIIDei multiple studii randomizate au demonstrat o reducere semnificativ a mortalitii pacienilor cu insuficien cardiac tratai medical, insuficiena cardiac simptomatic (n mai mult de 2/3 din cazuri secundar bolii coronariene ischemice) continu s prezinte o mortalitate crescut. n ultimile trei decenii au fost recunoscute dou noi cauze de disfuncie a VS, pe lng necroza tisular: siderarea i hibernarea miocardic.

2. 3. 4.

5. 6.

7.

8.

9. 10.

11.

12. 13. Figura 2. Rolul viabilitii miocardice n algoritmul decizional referitor la terapia optim a pacienilor cu insuficien cardiac i fracie de ejecie ventricular stng sczut.Prescurtri: IC insuficien cardiac, FEVS fracie de ejecie a ventriculului stng, BCI boal cardiac ischemic, CMD cardiomiopatie dilatativ, CRT terapie de resincronizare cardiac, ICD cardiodefibrilator implantabil, PCI angioplastie coronarian percutan, CABG bypass aorto-coronarian. Modificat dup Camici et al2, Circulation 2008

14.

15.

Revista Romn de Cardiologie Vol. XXV, Nr. 4, 201016. Kim R J, Shah D J. Fundamental concepts in myocardial viability assessment revisited: when knowing how much is alive is not enough. Heart 2004; 90:137-140. 17. Isbell DC, Kramer CM. Magnetic resonance for the assessment of myocardial viability. Curr Opin Cardiol. 2006;21:469472. 18. Bax JJ, Wijns W, Cornel JH, Visser FC. Accuracy of currently available techniques for prediction of functional recovery after revascularization in patients with left ventricular dysfunction due to chronic coronary artery disease: Comparison of pooled data. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 145160.

Luiza Lupacu i col. Viabilitatea miocardic diagnostic i implicaii terapeutice 19. Bax JJ, Schinkel AFL, Boersma E, Rizzello V, Elhendy A, Maat A, Roelandt JR, van der Wall EE, Poldermans D. Early versus delayed revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy and substantial viability: impact on outcome. Circulation.2003;108(suppl): II-39II-42. 20. Bax JJ, Poldermans D, Elhendy A, Boersma E, Rahimtoola SH. Sensitivity, specificity, and predictive accuracies of various noninvasive techniques for detecting hibernating myocardium. Curr Probl Cardiol. 2001;26:147186.

rrc_art_5

Documents