14

SOMNOLOGIE PEDIATRICĂROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE

Introducere: Obstrucția căilor respiratorii superioare în timpul somnului la

copil are manifestări variate în funcție de vârstă, cu un polimorfism de simptome, de la simplul sforăit până la sindromul apneei obstructive de somn (SAOS).

Conform The American Thoracic Society Standards and Indications for Cardiopulmonary Sleep Studies in Children, sindromul apneei obstructive de somn la copil este definit ca “anomalie a respirației în timpul somnului caracterizată prin obstrucție prelungită parțială şi/sau completă intermitentă (apnee obstructivă) a căilor respiratorii superioare care întrerupe activitatea ventilatorie din timpul somnului şi modelele normale de somn,1 asociată cu variate semne și simptome. Cele mai multe studii epidemiologice arată la copil o prevalență ce variază între 0.7% și 3%2-3. Vârful de incidență se situează la preșcolari, probabil datorită frecvenței maxime a obstrucției respiratorii superioare, secundare hipertrofiei adeno-amigdaliene la această vârstă4.

Episoadele recurente de obstrucție respiratorie superioară sunt asociate cu perioade intermitente de hipoxie și hipercapnie. Conform studiilor efectuate la copil, pot exista consecințe semnificative atât pe termen scurt cât și lung. În afară de impactul propriu-zis asupra calității vieții, retardului creșterii, deformărilor faciale și ale cutiei toracice, enurezisului, deficitului de atenție, tulburărilor comportamentale, problemelor cognitive, copiii cu apnee obstructivă de somn pot dezvolta anomalii cardiace secundare. Acestea sunt reprezentate de disfuncții ventriculare și de hipertensiune pulmonară cu evoluție spre cord-pulmonar5,6,7,8.

Echocardiografia: nu este încă demonstrat faptul că examinarea sistematică a tuturor copiilor cu suspiciune de apnee de somn ar fi justificată din punct de vedere cost-beneficiu, dar în cazurile cu obstrucție severă, recurentă și de durată, echografia este considerată extrem de utilă8,9.

La această categorie de copii, echocardiografia este astăzi utilizată în cel puțin 2 scopuri: excluderea unei cardiopatii congenitale, respectiv evaluarea dimensiunilor și volumelor ventriculare, a grosimii septului și pereților ventriculari, alături de evidențierea eventualelor semne de hipertensiune pulmonară (HTP).

Evaluarea cardiacă se face conform protocolului standard, cu focus pe parametrii funcționali ventriculari, alături de semnele indirecte de HTP.

Evaluarea morfologică și functională a ventriculului stâng (VS) se face în modul M, 2D și Doppler prin măsurarea septului și peretelui, diametrelor și volumelor tele-diastolice și tele-sistolice, ce permit calculul volumului bătaie, a fracțiilor de scurtare și de

Este echocardiografia utilă în apnea obstructivă de somn a copilului ?

• Ioana Anca Universitatea de Medicină şiFarmacie “Carol Davila”, Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului ”Alfred Rusescu”, Bucureşti

ORIGINAL PAPERS

15

SOMNOLOGIE PEDIATRICĂROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE

ejecție. O evaluare similară se face și pentru ventriculul drept (VD). Deoarece VD este mai sensibil la variațiile presionale date de vasoconstricția pulmonară secundară episoadelor de hipoxie si hipercapnie, este de așteptat observarea variațiilor reduse de diametru ale VD între sistolă și diastolă, consecință a creșterii presarcinii10. Secundar disfuncției VD și/sau ca răspuns la rezistența periferică crescută prin stimulare adrenergică se poate înregistra și reducerea diametrului tele-diastolic al VS. În cazul prezenței unei regurgitații tricuspidiene (RT) semnificative, prin evaluarea Doppler este posibilă evidențierea eventualei HTP. Gradientul presional sistolic între atriul și ventriculul drept se determină conform importanței RT prin ecuația Bernoulli modificată: Δ P = 4 V 2; presiunea arterială pulmonară obținându-se prin adunarea presiunii din atriul drept estimată la 10 mmHg: PAP = 1 0 + Δ P mmHg.

În concluzie, examinarea ecocardiografică standard a cazurilor selectate cu diagnostic de apnee obstructivă de somn poate fi utilă în cuantifcarea eventualelor anomalii cardiace asociate. Deoarece în majoritatea acestora, obstrucția este determinată de hipertrofia limfoidă, adeno-amigalectomia este urmată de dispariția treptată a simptomatologiei. Anomaliile cardiace secundare, inclusiv cazurile cu HTP cunosc o ameliorare progresivă după înlăturarea obstrucției.

ORIGINAL PAPERS

16

SOMNOLOGIE PEDIATRICĂROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE

Introduction: In children, upper airway obstruction during sleep have

various manifestations according to age, with a polymorphism of symptoms, from primary snoring to obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).

According to The American Thoracic Society Standards and Indications for Cardiopulmonary Sleep Studies in Children, obstructive sleep apnoea syndrome in children is defined as a “disorder of breathing during sleep characterized by prolonged partial upper airway obstruction and/or intermittent complete obstruction (obstructive apnea) that disrupts normal ventilation during sleep and normal sleep patterns,1 accompanied by various symptoms or signs. In most published epidemiological surveys OSAS prevalence among children varied from 0.7% to 3%2-3. The peak incidence is noticed in preschool children, probably related to the age when the upper airways obstruction due to hypertrophic palatine and pharyngeal tonsils is the most common4.

The recurrent episodes of upper airway obstruction are associated with intermittent periods of hypoxia and hypercapnia. According to the existing studies in children, there may be several significant short and long-term clinical consequences of OSAS. Apart from the impact on the quality of life, failure to thrive, facial and thoracic abnormalities, enuresis, attention-deficit and behaviour disorders, and various cognitive deficits, cardio-vascular abnormalities consisting in ventricular dysfunction, pulmonary hypertension with cor pulmonale, might be associated5,6,7,8.

Echocardiography: it is not yet proved that systematic echocardiographic assessment in all children with suspected sleep apnea is cost benefit, but in case of severe, long-term recurrent obstruction it is however considered extremely heplful8,9.

Echocardiography is now used in at least two directions: assessing for the presence of a congenital heart defect and evaluating the left and right ventricular diameters, volumes and wall thickness and function along with the evidence of pulmonary arterial hypertension (PAH).

The cardiac assessment is represented by the basic examination protocol, focusing on the ventricular functional parameters along with the indirect signs of pulmonary artery hypertension (PAH).

For the LV morphology and function the examination protocol consists in M-mode, 2D and Doppler measurements: septal and posterior wall diameter, left ventricular end-diastolic and end-systolic diameters and volumes, leading to stroke volume, shortening and ejection fraction calculation. A similar assessment protocol is used for the right ventricle. Because the right ventricle is more sensitive to pressure variations due to pulmonary

Is Echocardiography helpful in children with obstructive sleep apnoea syndrome?

• Ioana AncaUniversity of Medicine and Pharmacy “Carol Davila”,Institute for Mother and Child Care “Prof. Dr. Alfred Rusescu”,Bucharest

ORIGINAL PAPERS

17

SOMNOLOGIE PEDIATRICĂROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE

vasoconstriction, caused by hypoxemia and hypercapnia episodes, one expects to observe reduced variation between systolic and diastolic RV diameter, as a consequence of an increased preload on the RV10. A decrease of the left diastolic diameter might be associated secondary to right ventricular dysfunction and/or in response to increased peripheral resistance due to adrenergic stimulation. If a significant tricuspid regurgitation is present, the PAH assessment is performed by both color and spectral Doppler measurements of the systolic pressure gradient between the right ventricle and right atrium. The modified Bernoulli equation is used to calculate the pressure gradient (Δ P = 4 V 2); the pulmonary arterial pressure (PAP) = 1 0 + Δ P mmHg) is obtained by adding to the PAP value, the RA pressure value of 10 mmHg.

In conclusion, the standard echocardiographic examination in selected patients with diagnosed obstructive sleep apnea may be useful for quantifying possible associated heart defects.

Since in most of these cases, the obstruction is determined by lymphoid hyperplasia, the adenotonsillectomy is followed by the gradual disappearance of the symptomatology. Secondary heart defects, including cases with HTP, show progressive improvement after eliminating obstruction.

References1. American Thoracic Society. Standards

and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(2):866–878.

2. Brunetti L, Rana S, Lospalluti ML, Pietrafesa A, Francavilla R, Fanelli M, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a cohort of 1,207 children of southern Italy. Chest. 2001Dec;120:1930-5.

3. Anuntaseree W, Rookkapan K, Kuasirikul S, Thongsuksai P. Snoring and obstructive sleep apnea in Thai school-age children: prevalence and predisposing factors. Pediatr Pulmonol. 2001; 32:222-7.

4. Don DM, Geller KA, Koempel JA, Ward SD Age specific differences in pediatric obstructive sleep apnea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Jul; 73(7):1025-8. Epub 2009 May 1.

5. Owens JA Update in pediatric sleep medicine. Curr Opin Pulm Med. 2011 Nov; 17(6):425-30.

6. Chan J, Edman JC, Koltai PJ. Obstructive sleep apnea in children. Am Fam Physician. 2004 Mar 1; 69(5):1147-54.

7. Mitchell RB, Kelly J. Behavioral changes in children with mild sleep-disordered breathing or obstructive sleep apnea after adenotonsillectomy. Laryngoscope. 2007 Sep; 117(9):1685-8.

8. Phillips B. Sleep-disordered breathing and cardio-vascular disease. Sleep Med Rev. 2005;9:131-40.

9. Baldassari CM, Beydoun HA, Peak J, Reed JH.Is cardiology evaluation necessary in children with electrocardiogram abnormalities noted on polysomnogram? Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Apr ;150(4):684-8. doi: 10.1177/0194599814521578. Epub 2014 Feb 3 .

10. Steiner S, Strauer BE. Funktionelle Dynamik des rechten Ventrikels und des Lungenkreislaufes bei obstruktiver Schlafapnoe. Therapeutische Konsequenzen. Internist (Berl). 2004;45:1101-7.

ORIGINAL PAPERS