rezumat_bogdan_stefanescu

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

FORME RARE DE CANCER GINECOLOGIC

COORDONATOR ŞTIINȚIFIC: PROF. DR. MIHAI PRICOP

DOCTORAND: DR. BOGDAN I. ŞTEFĂNESCU

IAŞI 2009

Forme rare de cancer ginecologic

2

CUPRINS

PARTE GENERALĂ 1. CANCERUL VULVAR......................................................... 1 1.1. NEOPLAZIA INTRAEPITELIALĂ VULVARĂ............... 1 1.1.1. DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE............................................... 1 1.1.2. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 2 1.1.3. FACTORI DE RISC................................................................. 2 1.1.4. DIAGNOSTIC.......................................................................... 2 1.1.5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 3 1.1.6. TRATAMENT.......................................................................... 4 1.2. CANCERUL VULVAR INVAZIV....................................... 6 1.2.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 6 1.2.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 6 1.2.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ.................................................. 9 1.2.4. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 15 1.2.5. DIAGNOSTIC.......................................................................... 16 1.2.6. GANGLIONUL SANTINELĂ................................................ 19 1.2.7. STADIALIZARE..................................................................... 19 1.2.8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 21 1.2.9. TRATAMENT.......................................................................... 22 1.2.10. FACTORI DE PROGNOSTIC................................................. 30 2. ADENOCARCINOMUL COLULUI UTERIN................... 33 2.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 33 2.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 33 2.3. ISTORIA NATURALĂ........................................................... 35 2.4. ADENOCARCINOMUL CERVICAL MICROINVAZIV...... 38 2.5. SUBTIPURI HISTOLOGICE.................................................. 40 2.6. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 43 2.7. DIAGNOSTIC.......................................................................... 46 2.8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 49 2.9. STADIALIZARE..................................................................... 50 2.10. TRATAMENT......................................................................... 50 2.11. FACTORI DE PROGNOSTIC................................................. 56 3. SARCOMUL UTERIN.......................................................... 58 3.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 58 3.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 58 3.3. FORME HISTOLOGICE......................................................... 59 3.4. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 62 3.5. DIAGNOSTIC.......................................................................... 63 3.6. STADIALIZARE..................................................................... 64 3.7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 65 3.8. TRATAMENT.......................................................................... 66 3.9. FACTORI DE PROGNOSTIC................................................. 68


3

4. TUMORILE OVARIENE METASTATICE....................... 71 4.1. DEFINIŢIE. EPIDEMIOLOGIE.............................................. 71 4.2. SEDII PRIMARE POSIBILE. PATOGENIE.......................... 72 4.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ.................................................. 73 4.4. DIAGNOSTIC.......................................................................... 74 4.5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 75 4.6. TRATAMENT.......................................................................... 76 4.7. PROGNOSTIC......................................................................... 77 5. CARCINOMUL TUBAR PRIMITIV.................................. 78 5.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 78 5.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 78 5.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ.................................................. 80 5.4. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 83 5.5. DIAGNOSTIC.......................................................................... 84 5.6. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 88 5.7. STADIALIZARE..................................................................... 89 5.8. TRATAMENT.......................................................................... 90 5.9. PROGNOSTIC......................................................................... 96 PARTE PERSONALĂ 6. MOTIVAŢIA STUDIULUI................................................... 99 6.1. ASPECTE ÎN ATENŢIA CERCETĂRII................................. 99 6.2. PREZENTAREA GENERALĂ A LOTULUI STUDIAT....... 100 6.3. ANALIZA STATISTICĂ........................................................ 101 7. CANCERUL VULVAR INVAZIV....................................... 104 7.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 104 7.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 113 7.2.1. ANALIZA FACTORILOR DE RISC...................................... 114 7.2.2. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI STADIAL............................. 125 7.2.3. TRATAMENT......................................................................... 132 7.2.4. GANGLIONUL SANTINELĂ................................................ 142 7.2.5. ANALIZA HISTOPATOLOGICĂ.......................................... 146 7.2.6. CORELAŢII STATISTICE..................................................... 168 7.3. CONCLUZII............................................................................. 178 8. ADENOCARCINOMUL COLULUI UTERIN................... 181 8.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 181 8.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 190 8.2.1. ANALIZA FACTORILOR DE RISC...................................... 191 8.2.2. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI STADIAL............................. 200 8.2.3. TRATAMENT......................................................................... 206 8.2.4. ANALIZA CITOLOGICĂ ŞI HISTOPATOLOGICĂ............ 210 8.2.5. APARTENENŢA ENDOCERVICALĂ A NEOPLAZIEI...... 230 8.2.6. CORELAŢII STATISTICE...................................................... 233 8.3. CONCLUZII............................................................................. 237


4

9. SARCOMUL UTERIN.......................................................... 239 9.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 239 9.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 247 9.2.1. ANALIZA FACTORILOR DE RISC...................................... 247 9.2.2. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI STADIAL............................. 255 9.2.3. TRATAMENT......................................................................... 263 9.2.4. ANALIZA CITOLOGICĂ ŞI HISTOPATOLOGICĂ............ 264 9.3. CONCLUZII............................................................................. 279 10. TUMORILE OVARIENE METASTATICE....................... 280 10.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 280 10.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 287 10.2.1. DATELE DE ORDIN GENERAL........................................... 288 10.2.2. DIAGNOSTIC.......................................................................... 291 10.2.3. TRATAMENT......................................................................... 297 10.2.4. ANALIZA CITOLOGICĂ ŞI HISTOPATOLOGICĂ............ 299 10.3. CONCLUZII............................................................................. 306 11. CARCINOMUL TUBAR PRIMITIV.................................. 307 11.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 307 11.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 314 11.2.1. DATELE DE ORDIN GENERAL........................................... 315 11.2.2. DIAGNOSTIC.......................................................................... 317 11.2.3. TRATAMENT......................................................................... 320 11.2.4. ANALIZA CITOLOGICĂ ŞI HISTOPATOLOGICĂ............ 322 11.3. CONCLUZII............................................................................. 328 12. CONCLUZII FINALE........................................................... 329 BIBLIOGRAFIE...................................................................... 331


5

LUCRAREA CUPRINDE:

330 Pagini

98 – Studiu monografic

232 – Parte personală

343 figuri (tabele, grafice, imagini ecografice, imagini histologice, imagini intraoperatorii)

417 titluri bibliografice


6

MOTIVAŢIA STUDIULUI. ASPECTE ÎN ATENŢIA CERCETĂRII Neoplaziile din sfera ginecologică reprezintă unul dintre cele mai dinamice domenii ale oncologiei actuale. Deşi au fost înregistrate o serie de progrese în legătură cu prevenţia, depistarea precoce, diagnostic şi tratament, o serie de elemente rămân necunoscute, necontrolate. Mai mult, elementele de practică oncologică diferă de la un teritoriu la altul. Din nefericire ne aflăm în zona în care aceste limitări sunt îngrijorătoare. Datorită rarităţii formelor de patologie abordată, experienţa clinică este limitată iar informaţiile incluse în studiul de faţă au o răspândire redusă. O serie de aspecte legate de cancerul vulvar invaziv au un caracter actual, modern şi sunt utile practicienilor ginecologi. Astfel, prin studiul de faţă am urmărit sublinierea importanţei depistării şi tratării corecte a leziunilor preinvazive, a identificării factorilor de risc în vederea definirii categoriilor de paciente cu risc crescut, a scurtării intervalului de timp de la debutul simptomatologiei până la stabilirea diagnosticului, a stadializării corecte a cazurilor. Unul dintre obiectivele studiului a fost de asemenea, sublinierea tendinţei de reducere a radicalităţii intervenţiilor chirurgicale şi la pacientele cu cancer vulvar. Această tendinţă se adresează atât leziunii primare prin efectuarea vulvectomiilor radicale modificate (hemivulvectomii) la paciente atent selectate dar şi ganglionilor limfatici regionali. În acest sens, un obiectiv al studiului a fost şi disecţia şi identificarea ganglionului santinelă. Mai mult, am urmărit identificarea factorilor de prognostic morfologici şi stabilirea unor corelaţii clinico-patologice. În privinţa adenocarcinomului colului uterin, am urmărit clarificarea unor aspecte legate de posibilii factori de risc, de stabilirea diagnosticului pozitiv şi dificultăţilor privind încadrarea stadială a cazurilor.

Un alt obiectiv a fost de a identifica şi verifica criteriile de diferenţiere a apartenenţei endocervicale sau endometriale a adenocarcinomului. De asemenea, am urmărit identificarea unor factori de prognostic morfologici care să explice concepţia conform căreia adenocarcinomul colului uterin are un prognostic mai rezervat comparativ cu omologul său scuamos. Studierea cazurilor diagnosticate cu sarcom uterin a avut ca scop precizarea factorilor de risc, a posibilităţilor de diagnostic, a unor erori în ceea ce priveşte stabilirea apartenenţei leziunilor la categoriile benign sau malign. De asemenea, am urmărit sublinierea unor elemente de tactică chirurgicală la paciente cu vârste trecute de 40 de ani la care indicaţia operatorie o constituie patologia uterină benignă (cel mai frecvent fibromiomatoză).

Identificarea factorilor de prognostic morfologici a fost necesară pentru accentuarea caracterului agresiv al sarcoamelor uterine. Tumorile ovariene metastatice sunt diagnosticate cel mai frecvent a posteriori. Am urmărit precizarea criteriilor macroscopice şi microscopice necesare


7

susţinerii diagnosticului de leziune ovariană secundară precum şi diferenţierea acestora de leziunile ovariene primitive, a sediilor primare posibile cu intensificarea evaluării cazurilor etichetate iniţial ca fiind cancere ovariene primitive. În privinţa carcinomului primitiv tubar, am urmărit precizarea posibilităţilor de diagnostic preoperator ţinând cont de confuziile cele mai frecvente realizate cu cancerul ovarian şi respectiv endometrial, stabilirea caracterului primitiv al leziunilor tubare, identificarea factorilor de prognostic morfologici.

PREZENTAREA GENERALĂ A LOTULUI STUDIAT Lucrarea reprezintă o analiză retrospectivă, clinică şi statistică, a unui număr total de 77 de paciente diagnosticate cu cancer vulvar, adenocarcinom al colului uterin, sarcom uterin, cancer ovarian metastatic şi respectiv carcinom primitiv al trompei uterine. Toate aceste cazuri au fost diagnosticate şi tratate în Clinica a IV-a Obstetrică-Ginecologie. În raport cu localizarea neoplaziei, cazurile au fost încadrate în următoarele grupe: Cancer vulvar invaziv – 51 de cazuri diagnosticate dintre care 39 au

beneficiat de tratament chirurgical în perioada martie 1992 – martie 2008 (intervalul de studiu a fost de 16 ani); Adenocarcinom al colului uterin – 9 cazuri diagnosticate şi tratate în

perioada ianuarie 2001 – decembrie 2006 (intervalul de studiu a fost de 6 ani); Sarcom uterin – 7 cazuri diagnosticate şi tratate în perioada ianuarie 1998 –

decembrie 2006 (intervalul de studiu a fost de 9 ani); Cancer ovarian metastatic – 7 cazuri diagnosticate şi tratate în perioada

ianuarie 1998 – decembrie 2008 (intervalul de studiu a fost de 11 ani); Cancerul tubar primitiv – 3 cazuri diagnosticate şi tratate în perioada

ianuarie 1998 – decembrie 2008 (intervalul de studiu a fost de 11 ani). Informaţiile necesare întocmirii bazelor de date şi realizării studiului au

fost obţinute prin consultarea foilor de observaţie, condicilor de intervenţii chirurgicale, buletinelor histopatologice.

Iconografia părţii personale aparţine în totalitate cazurilor analizate şi a fost realizată cu sprijinul Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Universitar „Cuza Vodă” Iaşi, Dr. Simona Muscă. Pentru fiecare variantă de cancer ginecologic studiată au fost analizate o serie de date de ordin general, referitoare la vârstă, mediul de provenienţă, statusul menopauzal, antecedente personale semnificative, diferiţi factori de risc, date privind diagnosticul pozitiv, stadial şi diferenţial, elemente privind particularităţile terapeutice, factori anatomopatologici de prognostic.

Analiza statistică a fost realizată în SPSS 16.0 (Statistical Package for Social Sciences). Reprezentările grafice au fost realizate în SPSS 16.0 şi Microsoft Office Excel (program compatibil cu SPSS în ceea ce priveşte importul datelor).


8

Au fost realizate prelucrările statistice primare – respectiv, pentru variabilele calitative am calculat distribuţiile de frecvenţe, exprimate sub forma frecvenţei absolute, procentuale şi procentuală cumulată, iar pentru variabilele cantitative am calculat parametrii de statistică descriptivă: media aritmetică şi intervalul de încredere al mediei 95%, mediana, varianţa, deviaţia standard, valorile minimă şi maximă, respectiv asimetria şi boltirea (pentru caracterizarea distribuţiei normale corespunzatoare).

În cadrul analizei statistice am aplicat teste de determinare a modelului de regresie, comparare a mediilor ANOVA, testul Chi pătrat cu varianta sa Fisher (având în vedere că am lucrat cu variabile calitative şi loturi mici) pentru compararea proporţiilor. Astfel s-a permis evidenţierea unor asocieri, relaţii şi interdependenţe între variabile. Pentru a analiza semnificaţia factorilor de risc ai neoplaziilor studiate am folosit un lot martor constituit din 14 paciente cu patologie benignă, internate în Secţia Obstetrică-Ginecologie II a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Ap. Andrei” Galaţi, în perioada 1 – 14 decembrie 2008. Vârsta pacientelor incluse în lotul martor a fost cuprinsă între 45 şi 63 de ani, cu o medie de 52,5 ani.

CANCERUL VULVAR INVAZIV

În intervalul martie 1992 – martie 2008 în Clinica a IV-a Obstetrică-Ginecologie Iaşi au fost diagnosticate un număr de 51 de paciente cu cancer vulvar invaziv în diferite stadii de evoluţie. Dintre acestea, un număr de 39 de cazuri au beneficiat de tratament chirurgical. Am remarcat o evoluţie relativ constantă a numărului de cazuri diagnosticate anual în perioada luată în studiu. Această evoluţie a fost înregistrată pe fondul creşterii incidenţei leziunilor precanceroase şi a carcinomului in situ. Posibile explicaţii ar putea fi faptul că tratamentele recente reuşesc să controleze mai eficient progresia carcinomului vulvar din forma in situ în forma invazivă, fie că există diferenţe etiologice intre cele două forme de cancer vulvar.

Fig. 1. Distribuţia pe ani a cazurilor diagnosticate cu cancer vulvar în

Clinica IV Obstetrică-Ginecologie.


9

1. Analiza factorilor de risc Vârsta pacientelor a fost cuprinsă între 45 şi 89 de ani, cu o medie de 66,63

ani. Vârful maxim a aparţinut decadelor 60-80 de ani.

Fig. 2. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă.

În raport cu statusul menopauzal şi în acord cu vârsta avansată, majoritatea pacientelor din grupul studiat au avut menopauza instalată. La un singur caz, pacientă în vârstă de 45 de ani, menstruaţiile au fost prezente la momentul diagnosticului. Comparativ cu lotul de paciente martor, riscul relativ de a dezvolta boala a fost de 8,03 ori mai mare pentru pacientele la care menopauza a fost instalată comparativ cu cele aflate în premenopauză. Menopauza instalată şi implicit vârsta avansată a pacientelor sunt caracteristici ale neoplaziei şi susţin influenţa redusă a factorilor hormonali în dezvoltarea carcinomului vulvar invaziv.

Am remarcat de asemenea predominanţa mediului de provenienţă rural în cadrul lotului studiat (62,75% vs 37,25%).

Fig. 3. Repartiţia cazurilor în raport cu mediul de provenienţă.

Analizând comparativ semnificaţia mediului de provenienţă al pacientelor din lotul studiat faţă de pacientele incluse în lotul martor am constatat un risc relativ de 1,123 ori mai mare de a dezvolta neoplazia pentru pacientele din mediul rural faţă de cele din mediul urban. Datele sunt în acord cu cele din literatură conform cărora riscul de a dezvolta neoplazia este mai mare la pacientele cu un nivel socio-economic şi educaţional scăzut, cu posibilităţi de informare şi educaţie sanitară deficitare.

În privinţa comportamentului sexual, riscul de a dezvolta carcinom vulvar cu celule scuamoase se asociază cu vârsta tânără la momentul primului contact


10

sexual, partenerii sexuali multipli. Datorită lipsei acestor informaţii din foile de observaţie clinică dar şi complianţei deficitare a pacientelor, am anticipat promiscuitatea sexuală prin numărul mare de avorturi raportate de paciente. Mai puţin de jumătate din cazurile studiate (47,1%) au declarat cel mult 3 avorturi în antecedente. În restul situaţiilor, numărul de avorturi a fost considerabil mai mare, 3 paciente declarând câte 20 de avorturi fiecare.

Legătura dintre riscul de a dezvolta cancer vulvar şi numărul de naşteri nu a fost dovedită. În cadrul lotului de paciente studiat, numărul de naşteri raportate a variat între 0 şi 10, majoritatea (72,6%) declarând 2, 3 şi respectiv 4 naşteri.

Fig. 4. Repartiţia lotului în raport cu

numărul de avorturi declarate. Fig. 5. Repartiţia lotului în raport cu

numărul de naşteri. Diferitele forme de infecţii genitale şi agenţii lor patogeni au fost propuşi

ca factori etiologici ai neoplaziei. Dintre aceştia, cea mai bine documentată este asocierea HPV cu cancerul vulvar. Analiza histopatologică a pieselor operatorii a evidenţiat în 5 situaţii modificări sugestive ale infecţiei HPV – efectul citopatic HPV. Am constatat o pondere mai mică a infecţiei HPV în grupul studiat comparativ cu datele din literatură, conform cărora, ADN-ul papilomavirusului uman ar putea fi descoperit la 20-60% din pacientele cu cancer vulvar invaziv.

Din grupul de paciente care au beneficiat de tratament chirurgical, în 8 situaţii au fost observate anomalii intraepiteliale adiacente tumorii primare. Rezultatele sunt în acord cu datele din literatură conform cărora, 20-30% din cancerele vulvare invazive prezintă leziuni de tip VIN la nivelul epiteliului adiacent. Semnificaţia acestora este incertă. Ele pot fi interpretate ca fiind leziuni precanceroase, reacţie locală antitumorală sau simple leziuni coincidente.

Fig. 6. Ponderea pacientelor cu infecţie

HPV. Fig. 7. Ponderea pacientelor cu leziuni

intraepiteliale adiacente formaţiunii invazive.


11

O serie de studii au arătat că riscul de a dezvolta cancer vulvar invaziv este mai mare la femeile fumătoare şi că acest risc creşte proporţional cu numărul de ţigări fumate pe zi. Tabagismul cronic a fost identificat doar la 8 paciente. Datorită proporţiei semnificativ reduse a pacientelor fumătoare nu putem confirma statutul de factor de risc al acestuia, cel puţin pentru pacientele din grupul studiat.

Obezitatea, exprimată prin indicele de masă corporeală, pare să nu fie un factor de risc în cancerul vulvar. Obezitatea face dificilă detectarea leziunilor atât de către pacient cât şi de către medic. În cadrul lotului studiat, obezitatea a fost prezentă doar la un număr de 16 cazuri (31,37%). Întradevăr, comparând lotul studiat cu cel martor, riscul relativ de a dezvolta boala atunci când obezitatea a fost prezentă a avut o valoare subunitară (0,835).

Deşi nu a fost stabilită vreo relaţie între bolile cardio-vasculare şi cancerul vulvar, un număr semnificativ de paciente prezintă HTA. În studiul nostru HTA a fost identificată la 20 de paciente (39,22%). Procentul crescut de cazuri la care HTA a fost prezentă ar putea fi explicat prin modificările vasculare asociate vârstei avansate, caracteristice pacientelor cu cancer vulvar, şi nu unei legături de cauzalitate directă cu această neoplazie.

Fig. 8. Repartiţia cazurilor în raport cu

prezenţa obezităţii.Fig. 9. Frecvenţa HTA în cadrul lotului

studiat.Radioterapia pelvină, sugerată de unele raportări ca factor favorizant al

cancerului vulvar, nu a fost prezentă la nici o pacientă din lotul studiat. Stările de imunosupresie – sarcina, diabetul zaharat, bolile autoimune,

transplantul renal – favorizează dezvoltarea neoplaziilor în general, printre care şi cancerul vulvar. În grupul studiat, diabetul zaharat a fost prezent doar la 3 paciente ceea ce nu ne permite să susţinem rolul favorizant al acestuia în dezvoltarea cancerului vulvar. 2. Diagnosticul pozitiv şi stadial

Cele mai frecvente simptome acuzate de pacientele din lotul studiat au fost prezenţa formaţiunii tumorale la nivelul regiunii vulvare, pruritul vulvar şi durerea locală manifestată sub formă de arsură.

Datele obţinute sunt în concordanţă cu cele din literatură. Tulburările urinare (disuria, incontinenţa sau retenţia de urină) apar atunci când leziunea interesează zona periuretrală sau uretra, în special în stadiile avansate ale bolii.


12

Fig. 10. Frecvenţa simptomelor în lotul analizat.

Întradevăr, disuria a fost un simptom frecvent acuzat de pacientele cu boală în stadiu avansat de evoluţie. Pe de altă parte, disuria a fost menţionată şi de unele pacientele cu boală în stadiile I sau II de evoluţie în afara unei infecţiei urinare asociate. O posibilă explicaţie ar putea fi proximitatea procesului tumoral în raport cu meatul uretral, localizarea tumorii la aceste paciente fiind clitorisul şi respectiv labiile în jumătatea lor anterioară.

Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la stabilirea diagnosticului a fost cuprins între 2 şi 14 luni cu o medie de 6,49 luni. Rezultatele sunt în acord cu datele furnizate de literatură conform cărora diagnosticul este de multe ori întârziat cu mai mult de 12 luni iar după unii autori chiar cu 18 luni.

Întârzierea în stabilirea diagnosticului este explicată, pe de o parte, prin reţinerea pacientei în vârstă faţă de examenul clinic, iar pe de altă parte, prin interpretarea, uneori neadecvată, de către medici, a simptomatologiei şi neefectuarea biopsiilor din leziunile suspecte. Mai mult, aproximativ 1/3 din paciente sunt supuse unei terapii topice, locale, înainte cu 3-6 luni de efectuarea biopsiei.

Fig. 11. Durata simptomelor acuzate de paciente până la stabilirea diagnosticului.

În grupul studiat tumorile au avut următoarele caracteristici macroscopice: ♦ Aspect vegetant – sub forma unei mase tumorale voluminoase, cu contur neregulat şi suprafaţă neuniformă. În stadiile mai avansate, suprafaţa tumorilor a prezentat eroziuni şi ulceraţii, secretânde sau sângerânde, urât mirositoare, acoperite de cruste; ♦ Aspect infiltrativ-ulcerativ – ulceraţie, în mod obişnuit fără margini proeminente, cu baza şi marginile infiltrate, cu contur neregulat.


13

Fig. 12. Cancer vulvar invaziv – tumoră cu aspect vegetant. Cazuistica Clinicii a IV-a.

Fig. 13. Cancer vulvar invaziv – aspect infiltrativ-ulcerativ. Cazuistica Clinicii a

IV-a.În majoritatea cazurilor localizarea leziunii a fost la nivel labial (86,3%),

cu o uşoară preponderenţă pentru labia dreaptă. Localizarea clitoridiană a fost prezentă la 5 paciente (9,8%).

Această distribuţie a leziunilor în lotul studiat este comparabilă cu cea oferită de alte raportări. Astfel, 70% din tumorile vulvare sunt situate la nivel labial (în special fiind vorba de labia mare) iar în 15-20% din cazuri, leziunea este localizată la nivelul clitorisului sau perineului. Aproximativ în 10% din cazuri, leziunile sunt prea extinse pentru a se putea determina locul de origine iar în 5% din cazuri leziunile sunt multifocale.

Evaluarea palpatorie a

ganglionilor limfatici inghinali a fost efectuată la toate cazurile deşi, studiile din literatură au arătat că această metodă are marje de eroare neacceptabile, fiind inadecvată în 25-30% din cazuri.

Ganglionii palpabili s-au prezentat sub forma unor mici tumorete, dure, mobile, nedureroase, uni- sau bilaterale. În stadiile avansate, ganglionii au avut dimensiuni mari, foarte duri, fixaţi la planurile profunde.

Dintre procedurile diagnostice, citologia vulvară (amprentă tumorală) a fost efectuată la toate cazurile. Prezenţa celulelor maligne a fost evidenţiată mai cu

Fig. 14. Cancer vulvar invaziv – tumoră cu localizare clitoridiană. Cazuistica Clinicii

a IV-a.

Fig. 15. Statusul clinic al ganglionilor

limfatici inghinali.


14

seamă la cazurile cu tumori voluminoase sau la pacientele a căror tumori au prezentat o evoluţie endofitică. Suntem de părere că, în prezenţa unei formaţiuni vulvare suspecte, vizibile macroscopic, uşor abordabile, citologia vulvară îşi pierde din importanţă.

Biopsia lezională şi examinarea histopatologică a fragmentului recoltat a stabilit întotdeauna diagnosticul cancerului vulvar invaziv.

Pe baza datelor furnizate de examenul clinic cazurile au fost încadrate în unul din stadiile FIGO. 76,5% dintre paciente au fost încadrate în stadiile I şi II de evoluţie în momentul diagnosticului în timp ce 7,8% din cazuri au fost încadrate în stadiul IV de boală. Pe baza acestor aspecte, asociate cu întârzierea uneori considerabilă în stabilirea diagnosticului, putem afirma că neoplazia se caracterizează printr-o agresivitate redusă şi evoluţie lentă în timp.

3. Tratament Din cele 51 de paciente luate în studiu, un număr de 12 paciente încadrate

în stadiile III şi respectiv IV de evoluţie, au beneficiat de radioterapie primară. Restul de 39 de paciente, cu boală în stadiile I sau II de evoluţie, au beneficiat de tratament chirurgical primar.

Intervenţiile chirurgicale efectuate au fost reprezentate de vulvectomie totală şi respectiv hemivulvectomie laterală, anterioară sau posterioară în raport cu localizarea şi extensia leziunii, asociate sau nu cu limfadenectomie inghinală unilaterală sau bilaterală.

La 31 de paciente (79,5%) intervenţia chirurgicală a fost vulvectomia totală. Aceasta a respectat următoarele detalii tactice şi tehnice:

Inciza eliptică ce a circumscris vulva a fost trasată la 1,5-2 cm distanţă de leziunea primară;

Disecţiile extinse ale lambourilor cutanate au fost evitate în vederea reducerii devitalizării tegumentului restant;

Pensarea, secţionarea şi ligaturarea pediculului clitoridian s-a realizat cât mai aproape de marginea inferioară a pubisului;

Controlul hemostazei a fost riguros iar drenajul plăgii s-a realizat cu lame de cauciuc; sutura plăgii vulvare s-a realizat cu fire separate.

Hemivulvectomia (vulvectomia radicală modificată, excizia locală radicală) a fost practicată la un număr de 8 paciente atent selectate – tumori cu dimensiuni sub 2 cm iar restul vulvei de aspect normal macroscopic.

Limitarea radicalităţii intervenţiei chirurgicale la astfel de paciente este susţinută de diverse studii care au arătat că aproximativ jumătate din pacientele cu

Fig. 16. Încadrarea stadială a pacientelor

din lotul studiat.


15

cancer vulvar au leziuni mai mici de 2 cm în momentul diagnosticului şi că majoritatea carcinoamelor vulvare scuamoase sunt unifocale. La această categorie de paciente, utilizarea hemivulvectomiei nu a dus la scăderea ratelor de supravieţuire comparativ cu vulvectomia radicală. Mai mult, riscul de recurenţă locală nu creşte semnificativ la pacientele cu hemivulvectomie.

Fig. 17. Vulvectomie totală – incizie eliptică. Cazuistica Clinicii a IV-a.

Fig. 18. Vulvectomie totală – incizie eliptică

cu prepararea lambourilor cutanate. Cazuistica Clinicii a IV-a.

Fig. 19. Incizia circulară la nivelul introitului vaginal cu ridicarea piesei. Plasarea lamelor de dren. Cazuistica

Clinicii a IV-a.

Fig. 20. Sutura plăgii vulvare. Cazuistica

Clinicii a IV-a.

Fig. 21. Piesa operatorie. Cazuistica Clinicii a IV-a.


16

Limfadenectomia inghinală a fost efectuată la un număr de 10 paciente. Dintre acestea, la o singură pacientă s-a efectuat disecţia şi biopsia ganglionului santinelă. În celelalte 9 situaţii, limfadenectomia a fost unilaterală sau bilaterală în raport cu localizarea şi dimensiunea tumorii primare dar şi cu statusul clinic al ganglionilor inghinali.

În ultimul interval de timp, atitudinea de limitare a radicalităţii intervenţiei chirurgicale s-a adresat şi pacientelor cu cancer vulvar. Astfel, pentru leziunile laterale a fost efectuată doar disecţia ganglionilor homolaterali. La cazurile la care din motive locale sau generale biologice limfadenectomia inghinală nu a fost efectuată, a fost indicată radioterapia adjuvantă. Pentru pacientele supuse limfadenectomiei a fost utilizată tehnica inciziilor separate.

Complicaţiile postoperatorii au fost identificate la 9 paciente. În 5 situaţii (12,8%), paciente cu tumori voluminoase încadrate în stadiul II de evoluţie, s-a constatat dehiscenţa plăgilor operatorii. O posibilă explicaţie ar putea fi pierderea de substanţă consecutivă rezecţiei tegumentare extinse cu sutura în tensiune a plăgilor. Edemul membrului inferior a fost prezent în cadrul lotului studiat la 4 paciente (10,3%). După disecţia regiunii inghinale, majoritatea pacientelor dezvoltă un grad variabil de edem la nivelul membrului inferior. Acesta este de multe ori uşor şi tranzitoriu; în până la 70% din cazuri devine cronic, persistent, constituind complicaţia tardivă majoră a intervenţiei chirurgicale radicale.

Spitalizarea postoperatorie a fost cuprinsă între 9 şi 24 de zile cu o medie de 15,95 zile. Această durată prelungită este în acord cu alte raportări şi poate fi explicată prin supravegherea atentă şi îngrijirile locale riguroase necesare pacientelor cu vulvectomie.

Fig. 22. Durata spitalizării postoperatorii.

Radioterapia adjuvantă a fost recomandată la 28 de paciente (71,8%). Indicaţia a fost stabilită pe baza factorilor de prognostic nefavorabil, clinici şi patologici, identificaţi la pacientele supuse intervenţiei chirurgicale. Astfel, radioterapia adjuvantă a fost recomandată pacientelor la care:

Tumorile au avut dimensiuni de peste 2 cm sau au avut localizare mediană; Profunzimea invaziei stromale a fost de peste 3 mm cu/fără alţi factori

patologici asociaţi;


17

Invazia spaţiului vasculo-limfatic a fost prezentă; Marginile piesei operatorii au fost strânse; Ganglioni limfatici inghinali palpabili sau, la pacientele supuse

limfadenectomiei, ganglioni afectaţi metastatic. Din grupul de 39 de paciente supuse intervenţiei chirurgicale primare, 3

cazuri au dezvoltat recidive locale în primul an postoperator. Rata de recidivă locală în studiul de faţă este mai mică comparativ cu datele raportate în literatură, conform cărora, 15-40% din paciente vor dezvolta recurenţe post-terapeutice. Această frecvenţă mai redusă ar putea fi explicată prin intervalul mai scurt de timp de monitorizare postterapeutică, majoritatea pacientelor efectuând controalele periodice doar în primul an de tratament. Cu toate acestea, recidivele dezvoltate în primul an de la tratamentul primar ar putea fi explicate şi prin caracterul uneori multifocal al leziunilor. 4. Ganglionul santinelă

Tendinţa modernă de limitare a radicalităţii intervenţiilor în chirurgia oncologică se aplică şi în cazul cancerului vulvar invaziv. Astfel, disecţia şi biopsia ganglionului santinelă, primul ganglion în care drenează tumora primară, oferă informaţii prognostice importante privind statusul ganglionilor limfatici inghinali, informaţii ce pot fi folosite în sensul limitării limfadenectomiei dar şi în stabilirea oportunităţii unui tratament adjuvant.

Ţinând cont că incidenţa globală a metastazelor ganglionare este de aproximativ 30%, un număr semnificativ de paciente cu cancer vulvar invaziv sunt expuse limfadenectomiei inghino-femurale fără un beneficiu evident. Mai mult, majoritatea pacientelor cu cancer vulvar in stadii incipiente nu prezintă metastaze ganglionare.

Un alt beneficiu al acestei tehnici, poate mai puţin evident, îl constituie faptul că extirparea unui singur ganglion limfatic face posibilă o examinare histopatologică mult mai atentă decât analiza a 10-20 de noduli îndepărtaţi cu ocazia limfadenectomiei inghino-femurale.

Am încercat identificarea ganglionului santinelă la o pacientă diagnosticată cu cancer vulvar invaziv în stadiul I de evoluţie. Alegerea cazului a fost făcută cu respectarea recomandărilor şi criteriilor de selecţie publicate în literatură.

Tabelul 1. Criteriile de selecţie a pacientelor cu cancer vulvar pentru mapping limfatic (după de Hullu şi colab.)

• Carcinomul vulvar cu celule scuamoase este dovedit histologic, având o profunzime a invaziei stromale mai mare de 1 mm.

• Tumoră vulvară cu dimensiuni mai mici de 4 cm (leziuni cu dimensiuni mai mari creează dificultăţi tehnice privind injectarea perilezională.

• Regiunile inghinale nu prezintă ganglioni limfatici fixaţi (ganglionii limfatici înlocuiţi tumoral în totalitate se însoţesc de stază în circulaţia limfatică, ducând astfel la rezultate fals negative).


18

Am identificat ganglionul santinelă folosind un colorant vital cu tropism limfatic – lymphazurin. Substanţa folosită a fost BLUE PATENTÉ V (2,5% soluţie pentru marcaj limfatic GUERBET).

Injectarea colorantului a fost făcută în sala de operaţie, cu pacienta intubată. S-au injectat câte 1 ml intradermic, peritumoral, în cele 4 puncte cardinale ale leziunii, respectiv la orele 12, 3, 6 şi 9. Intervalul de timp scurs de la efectuarea manevrei la disecţia regiunii inghino-femurale a fost de aproximativ 15 minute. Disecţia ganglionului santinelă s-a efectuat urmărind capilarele limfatice colorate în albastru.

Reperarea şi ridicarea ganglionului santinelă a fost urmată de examenul extemporaneu al acestuia. În absenţa afectării metastatice s-a renunţat la efectuarea limfadenectomiei inghinale pe baza considerentului că, dacă ganglionul santinelă este liber de boală atunci există o probabilitate foarte mică ca ceilalţi ganglioni inghinali să prezinte afectare metastatică.

Fig. 23. Injectarea peritumorală de lymphazurin. Cazuistica Clinicii a IV-a.

Fig. 24. Disecţia regiunii inghino-femurale

stângi. Cazuistica Clinicii a IV-a.

Fig. 25. Ganglion santinelă. Cazuistica Clinicii a IV-a.

Procesarea histologică a fragmentului rămas de la examenul extemporaneu şi a jumătăţii de ganglion neprelucrate s-a făcut prin tehnica uzuală – fixare în formol, includere la parafină, secţionare la microtom şi colorare hematoxilină-eozină. Analiza secţiunilor seriate efectuate nu a evidenţiat prezenţa celulelor tumorale. Trebuie menţionat faptul că examinarea ganglionului santinelă nu a fost influenţată de impregnarea ţesutului ganglionar cu lymphazurin.


19

5. Analiza histopatologică A. Tipul histologic al cancerului vulvar

La marea majoritate a pacientelor din grupul studiat varianta histologică a cancerului vulvar a fost carcinomul scuamos cu sau fără keratinizare. Doar în 2 situaţii varianta histologică a cancerului vulvar a fost carcinomul verucos. Datele prezentate sunt în acord cu cele raportate în literatură. Astfel, conform studiilor efectuate de Sturgeon în 1992 şi respectiv Platz în 1995, carcinomul scuamos este cea mai frecventă formă histologică a cancerului vulvar.

Fig. 27. Carcinom scuamos keratinizat vulvar – perle keratozice. Col. HE, ob x 10.

Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Fig. 28. Carcinom scuamos keratinizat

vulvar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Fig. 29. Carcinom scuamos nekeratinizat vulvar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica

Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Fig. 30. Carcinom verucos vulvar. Col. HE, ob x 10. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie

Dr. Simona Muscă.

Fig. 26. Repartiţia pacientelor în raport cu varianta histologică a cancerului vulvar.


20

B. Gradul de diferenţiere tumoral Pe baza criteriilor Broders – keratinizarea celulelor tumorale, activitatea

mitotică şi respectiv pleomorfismul nuclear – am încadrat leziunile în unul din următoarele grade de diferenţiere:

Bine diferenţiat (G1) – prezintă aproximativ 75% celule diferenţiate şi globi cornoşi numeroşi (agresivitate mai redusă);

Moderat diferenţiat (G2) – prezintă aproximativ 50% celule diferenţiate, puţini globi cornoşi şi numeroase atipii;

Slab diferenţiat (G3) – numai 25% din celule sunt diferenţiate, lipsesc globii cornoşi şi keratinizarea apare izolat (celule diskeratozice). Majoritatea celulelor au aspect neoplazic (atipii, monstruozităţi, mitoze);

Nediferenţiat (G4) – sub 25% din celule sunt diferenţiate, arhitectonică tumorală nesistematizată, predomină atipiile, mitozele precum şi monstruozităţile celulare şi nucleare (forma cea mai agresivă).

Fig. 31. Repartiţia pacientelor în raport cu

gradul de diferenţiere tumoral. Fig. 32. Carcinom scuamos keratinizat

vulvar bine diferenţiat. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr.

Simona Muscă. Cele mai multe cazuri au avut tumori bine diferenţiate. Doar la 2 paciente

(5,13%) tumorile au fost slab diferenţiate (G3). Aceste date sunt în acord cu cele raportate în literatură conform cărora cea mai mare parte a carcinoamelor scuamoase vulvare sunt bine diferenţiate. C. Volumul tumoral

Dimensiunile tumorale, la pacientele care au beneficiat de tratament chirurgical, au fost cuprinse între 0,7 şi 4 cm. La majoritatea pacientelor (77%) dimensiunile tumorale au fost cuprinse între 1 şi 3 cm.

În raport cu dimensiunile tumorale cazul a fost încadrat în unul din stadiile pTNM. 21 de paciente (53,8%) au avut tumori vulvare cu dimensiuni mai mari de 2 cm şi au fost încadrate în categoria pT2. În 3 situaţii (7,7%) profunzimea invaziei stromale a fost mai mică de 1 mm, cazurile fiind în consecinţă încadrate în categoria pT1a.

Volumul tumoral apreciat pe piesele operatorii are valoare prognostică la pacientele cu cancer vulvar atât direct dar mai ales prin riscul asociat al diseminării


21

ganglionare – tumorile cu dimensiuni mai mari de 2 cm au un risc mai mare de metastazare ganglionară. Mai mult, riscul de metastazare ganglionară bilaterală este cu atât mai mare cu cât tumora are dimensiuni mai mari.

Fig. 33. Repartiţia pacientelor în funcţie de

dimensiunea tumorală maximă. Fig. 34. Repartiţia pacientelor supuse intervenţiei chirurgicale în funcţie de

categoria pT. D. Profunzimea invaziei stromale

Profunzimea invaziei stromale, măsurată de la joncţiunea epitelial-stromală a celei mai superficiale papile dermice adiacente la cel mai profund punct al invaziei, a fost apreciată la toate cazurile supuse intervenţiei chirurgicale.

În cadrul lotului de paciente studiat, profunzimea invaziei stromale a avut valori cuprinse între 0,8 şi 9 mm. La 19 paciente (48,7%), tumorile vulvare au avut profunzimi ale invaziei stromale mai mici sau egale cu 5 mm. Dintre acestea, în 3 situaţii profunzimea invaziei a fost mai mică de 1 mm, aceste cazuri fiind încadrate conform criteriilor OMS în stadiul IA de evoluţie.

Fig. 35. Repartiţia cazurilor în funcţie de profunzimea invaziei stromale. Profunzimea invaziei stromale reprezintă un important factor de prognostic

mai ales prin favorizarea diseminării ganglionare. Pentru pacientele a căror leziuni primare sunt mai mici de 2 cm, studiile din literatură sugerează că profunzimea invaziei stromale este cel mai important factor de predicţie al afectării metastatice ganglionare. Astfel, pentru tumorile cu dimensiuni sub 2 cm şi invazie stromală sub 1 mm riscul de diseminare ganglionară este practic nul; pentru aceleaşi dimensiuni tumorale dar cu invazie stromală mai mare de 5 mm diseminarea ganglionară se înregistrează în aproximativ 10-40% din cazuri.


22

E. Invazia spaţiului vasculo-limfatic Invazia spaţiului vasculo-limfatic, definită prin prezenţa embolilor tumorali

în spaţiile anatomice delimitate de celule endoteliale, a fost evaluată la toate cazurile supuse intervenţiei chirurgicale. Prezenţa sau absenţa invaziei vasculare trebuie precizată, aceasta având semnificaţie prognostică mai ales prin favorizarea diseminării ganglionare.

Am remarcat faptul că majoritatea pacientelor (66,7%) supuse intervenţiei chirurgicale au prezentat aspecte de invazie a spaţiului vasculo-limfatic. Printre cele 13 paciente (33,3%) la care invazia vasculo-limfatică nu a fost demonstrată se numără şi cele 3 cazuri cu leziuni microinvazive. F. Aspectul marginilor tumorale Statusul marginilor de rezecţie este cel mai important factor de predicţie al recidivelor locale. Excizia pieselor operatorii s-a făcut în toate situaţiile în limite de siguranţă oncologică macroscopică de cel puţin 1 cm. Analiza histopatologică a pieselor a inclus şi studierea marginilor de rezecţie în vederea detectării posibilei afectări neoplazice. În cadrul lotului de paciente care au beneficiat de tratament chirurgical, prezenţa celulelor tumorale la nivelul marginilor de rezecţie nu a fost identificată la nici un caz (excizii cu limită de siguranţă oncologică). G. Modificările epiteliului adiacent tumorii

Prezenţa posibilă a unor leziuni ale epiteliului vulvar adiacente tumorii primare a fost evaluată la toate cazurile care au beneficiat de tratament chirurgical. Scopul acestei analize a fost, pe de o parte, de a identifica prezenţa unor factori sau afecţiuni preexistente care au favorizat dezvoltarea neoplaziei iar, pe de altă parte, de a oferi informaţii prognostice.

Aşa cum s-a arătat într-un capitol anterior, efectul citopatic HPV a fost identificat în 5 situaţii pe piesele operatorii. În alte 8 situaţii au fost identificate anomalii intraepiteliale adiacente tumorii primare.

O serie de studii sugerează importanţa prognostică a leziunilor adiacente la pacientele cu cancer vulvar. Conform unui studiu publicat în 2000 de Preti, prezenţa leziunilor VIN II sau III adiacente tumorii invazive se asociază cu o rată de supravieţuire mai redusă. După Monk şi colab., prezenţa HPV la nivelul leziunilor adiacente se asociază cu scăderea recurenţelor şi îmbunătăţirea ratelor de supravieţuire comparativ cu pacientele cu lichen scleros, hiperplazie scuamoasă cu sau fără atipii sau fără leziuni epiteliale asociate. H. Statusul ganglionilor limfatici regionali

Din cele 39 de cazuri care au beneficiat de tratament chirurgical, disecţia ganglionilor limfatici inghinali a fost efectuată la un număr de 10 paciente. Dintre acestea, la o singură pacientă s-a efectuat disecţia şi biopsia ganglionului santinelă. În celelalte 9 situaţii, limfadenectomia a fost unilaterală sau bilaterală.


23

Numărul ganglionilor extirpaţi şi identificaţi a fost de 42. Dintre aceştia doar 5 ganglioni (3 paciente cu limfadenectomie inghinală) au prezentat afectare metastatică.

Am remarcat faptul că 30% dintre pacientele supuse limfadenectomiei inghinale aveau ganglioni afectaţi metastatic la momentul terapiei primare. Rezultatele obţinute sunt în acord cu cele raportate în literatură dar, trebuie ţinut cont şi de faptul că limfadenectomia inghino-femurală nu a fost practicată în mod sistematic la toate pacientele supuse intervenţiei chirurgicale. Toate cele 3 paciente cu ganglioni pozitivi au fost încadrate preoperator în stadiul II FIGO de boală, având tumori cu dimensiuni cuprinse între 2,6 şi 3,2 cm.

La nici unul dintre ganglionii cu afectare metastatică nu a fost evidenţiată însă extensia tumorală extracapsulară. 6. Corelaţii statistice A. Durata simptomelor / stadiul FIGO În cadrul lotului studiat am analizat existenţa unor relaţii între diverşi parametri clinico-patologici. Astfel, am verificat dacă există o legătură între durata siptomelor acuzate de pacientă şi stadiul FIGO la momentul diagnosticului.

Fig. 36. Durata simptomelor în funcţie de stadiul FIGO al bolii.

Pentru a analiza dacă există diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte durata simptomelor determinate de stadiul FIGO al bolii am folosit testul ANOVA (analysis of variances) de comparare între mai multe eşantioane. Diferenţele găsite au fost semnificative din punct de statistic. B. Durata simptomelor / dimensiunea tumorală (cm) Am analizat existenţa unei relaţii între durata simptomelor şi dimensiunea tumorală măsurată în centimetri. Având în vedere că ambele variabile sunt numerice (cantitative), am încercat construirea unui model de regresie liniar cu analiza coeficientul de corelaţie corespunzător şi a caracteristicilor dreptei de regresie rezultate.

Rezultatele obţinute arată o puternică corelaţie, semnificativă statistic, între cele două variabile.


24

Fig. 37. Corelaţia dintre dimensiunea tumorală şi durata simptomelor.

C. Statusul clinic al ganglionilor inghinali / stadiul FIGO Am verificat dacă există o asociere semnificativă între statusul clinic al ganglionilor limfatici inghinali şi stadiul FIGO în momentul diagnosticului.

Rezultatele obţinute (valoare Chi pătrat = 24,972; p<0,05) arată că există diferenţe semnificative statistic între statusul ganglionilor limfatici inghinali (ganglioni palpabili / nepalpabili) în raport cu stadiul de boală. E. Dimensiunea tumorii / profunzimea invaziei stromale

Am analizat existenţa unei relaţii între dimensiunea tumorii vulvare şi profunzimea invaziei stromale. Ambele variabile fiind cantitative, pentru a analiza corelaţia între ele am realizat un model regresional liniar între acestea. Rezultatele obţinute arată existenţa unei puternice corelaţii, semnificative statistic, între dimensiunea tumorală şi profunzimea invaziei stromale, aceasta din urmă fiind cu atât mai mare cu cât dimensiunile tumorale sunt mai mari.

Fig. 38. Corelaţia dintre dimensiunea tumorii şi profunzimea invaziei stromale.

F. Dimensiunea tumorii (cm) / invazia spaţiului vasculo-limfatic

Am verificat dacă există diferenţe semnificative statistic între dimensiunile tumorii determinate de invazia spaţiului vasculo-limfatic; pentru aceasta am folosit testul t de comparare a mediilor.


25

Pentru un nivel de semnificaţie p<0,05, am constatat că există diferenţe semnificative statistic între dimensiunile tumorale în raport cu prezenţa sau absenţa invaziei spaţiului vasculo-limfatic la pacientele din lotul studiat. G. Categoria pT / invazia spaţiului vasculo-limfatic Pentru a verifica dacă există diferenţe semnificative statistic între distribuţiile cazurilor pe categorii pT determinate de statusul invaziei spaţiului vasculo-limfatic am folosit testul Chi-pătrat. Am luat în discuţie numai cele 39 de cazuri, care au beneficiat de tratament chirurgical, pentru care s-a înregistrat atât gradul de invazie a spaţiului vasculo-limfatic, cât şi categoria pT.

Am remarcat faptul că există diferenţe semnificative statistic (valoare Chi pătrat=24,000; p<0,05) între categoriile pT în raport cu prezenţa invaziei spaţiului vasculo-limfatic. La toate cele 3 cazuri cu tumori încadrate în categoria pT1a invazia spaţiului vaslulo-limfatic nu a fost evidenţiată în timp ce la toate cele 21 de cazuri cu tumori încadrate în categoria pT2 invazia spaţiului vasculo-limfatic a fost prezentă.

Fig. 39. Corelaţia dintre invazia spaţiului vasculo-limfatic în raport cu categoria pT.

H. Profunzimea invaziei stromale / invazia spaţiului vasculo-limfatic Am folosit testul t de comparare a mediilor pentru a verifica dacă există diferenţe semnificative statistic între profunzimea invaziei stromale determinate de invazia spaţiului vasculo-limfatic. Datele obţinute arată că există diferenţe semnificative din punct de vedere statistic.

7. Concluzii

Am remarcat o evoluţie relativ constantă a numărului de cazuri diagnosticate anual cu cancer vulvar invaziv. Această evoluţie a fost înregistrată pe fondul creşterii incidenţei leziunilor precanceroase şi a carcinomului in situ. Tratarea corectă a acestor leziuni determină scăderea frecvenţei leziunilor invazive.

Cancerul vulvar este o boală a femeilor vârstnice. În cadrul lotului de paciente studiat, vârful maxim a aparţinut decadelor 60-80 de ani. Predominanţa mediului de provenienţă rural ne permite susţinerea opiniilor formulate în literatură


26

conform cărora riscul de a dezvolta această neoplazie este mai mare în rândul pacientelor cu un nivel socio-economic şi educaţional scăzut, cu posibilităţi de informare şi educaţie sanitară deficitare.

Dintre factorii de risc asociaţi neoplaziei, în studiul de faţă am constatat un risc mai crescut legat de comportamentul sexual (vârsta tânără la momentul primului contact sexual, partenerii sexuali multipli) anticipat prin numărul mare de avorturi raportat de paciente, statusul menopauzal şi implicit vârsta avansată, infecţia genitală HPV.

Nu se poate realiza un screening adecvat al acestor afecţiuni în populaţia generală. În categoria pacientelor cu risc crescut ar putea fi încadrate femeile cu înfecţii genitale HPV, fumătoare sau cele cunoscute cu leziuni preinvazive ale colului uterin, vaginului sau regiunii perianale, femei ce ar putea beneficia de detectare precoce.

Cancerul vulvar este o boală „vizibilă şi palpabilă” motiv pentru care diagnosticul ar trebui să se realizeze în faze precoce de evoluţie. Simpla inspecţie a vulvei în lumină adecvată şi biopsierea tuturor leziunilor suspecte sunt suficiente pentru diagnosticul precoce.

Ţinând cont de întârzierea uneori considerabilă în stabilirea diagnosticului (în studiul de faţă de 2 – 14 luni), de faptul că 76,5% dintre pacientele studiate au fost încadrate în stadiile I şi II de evoluţie, împreună cu o serie de factori de prognostic morfologici precum gradul înalt de diferenţiere al leziunilor, putem afirma că neoplazia se caracterizează printr-o agresivitate redusă şi evoluţie lentă în timp.

Deşi în majoritatea cazurilor care au beneficiat de tratament chirurgical primar intervenţia efectuată a fost vulvectomia totală (79,5%), tendinţa actuală de limitare a radicalităţii intervenţiilor chirurgicale a fost aplicată şi cazurilor din lotul studiat. Astfel, la 8 paciente atent selectate (tumori cu dimensiuni mai mici de 2 cm iar restul vulvei de aspect macroscopic normal) a fost practicată hemivulvectomia (vulvectomia radicală modificată) cu/fără limfadenectomie.

Disecţia şi biopsia ganglionului santinelă este o tehnică fezabilă pe care o susţinem a fi inclusă în protocolul terapeutic al pacientelor cu cancer vulvar invaziv atent selectate.

Forma histologică identificată la cazurile studiate a fost carcinomul scuamos invaziv cu variantele sale: keratinizat, nekeratinizat, verucos.

Analiza factorilor de prognostic clinici şi morfologici ne-au permis stabilirea unor corelaţii statistice:

Dimensiunea tumorală şi stadiul FIGO de evoluţie s-au corelat semnificativ cu durata simptomelor;

Statusul clinic al ganglionilor limfatici inghinali (palpabili / nepalpabili) s-a corelat semnificativ cu stadiul FIGO de boală;

Am constatat o puternică corelaţie, semnificativă statistic, între dimensiunea tumorală şi profunzimea invaziei stromale, aceasta din urmă fiind cu atât mai mare cu cât dimensiunile tumorale sunt mai mari;


27

De asemenea, am constatat o corelaţie semnificativă între dimensiunea tumorală şi categoria pT, pe de o parte, şi invazia spaţiului vasculo-limfatic pe de altă parte;

Invazia spaţiului vasculo-limfatic s-a corelat semnificativ cu profunzimea invaziei stromale.

ADENOCARCINOMUL COLULUI UTERIN

În intervalul ianuarie 2001 – decembrie 2006 în Clinica a IV-a Obstetrică-Ginecologie Iaşi au fost efectuate un număr de 96 intervenţii chirurgicale la paciente diagnosticate cu carcinom invaziv al colului uterin. Doar în 9 situaţii varianta histologică a cancerului cervical fost de adenocarcinom invaziv. În raport cu omologul său scuamos, ponderea adenocarcinomului invaziv în intervalul studiat a fost de doar 9,38%.

Fig. 40. Ponderea cazurilor cu adenocarcinom cervical în perioada ianuarie 2001 –

decembrie 2006 în Clinica IV Obstetrică-Ginecologie. 1. Analiza factorilor de risc

Vârsta pacientelor incluse în lotul studiat a fost cuprinsă între 30 şi 58 de ani cu o medie de 45,22 ani. Aceste date relevă faptul că pacientele din prezentul studiu sunt cu aproximativ 5 ani mai tinere comparativ cu datele publicate în literatură unde, vârsta medie a pacientelor cu adenocarcinom cervical este de 50 de ani. Vârful maxim aparţine decadei 41-50 de ani.

Fig. 41. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă.


28

Am remarcat dominanţa mediului de provenienţă urban faţă de cel rural (66,67% vs 33,33%) în grupul analizat. O posibilă explicaţie ar putea fi prevalenţa diferită a factorilor de risc – ex: comportamentul sexual, consumul de contraceptive orale, etc – dintre cele două categorii.

Pe de altă parte, disponibilitatea mijloacelor de informare şi mai buna educaţie sanitară caracteristică pacientelor din mediul urban ar putea fi reflectată în principal prin solicitarea consultului de specialitate mult mai devreme oferind posibilitatea diagnosticării maladiei în stadii precoce de evoluţie. Întradevăr, în lotul studiat majoritatea pacientelor au fost diagnosticate în stadiul I de boală.

În raport cu statusul menopauzal am constatat un echilibru între cele două categorii de paciente. Constatarea poate fi pusă pe seama influenţei reduse a factorilor hormonali şi este în acord cu datele publicate în literatură. Nici una din cele două forme histologice ale cancerului cervical nu pare a avea vreo legătură cu vârsta în momentul menarhăi sau menopauzei.

Mai mult, riscul relativ de a dezvolta neoplazia, comparativ cu pacientele din lotul martor, a fost aproximativ egal pentru pacientele cu menopauza instalată faţă de cele aflate în premenopauză.


mediul de provenienţă.


statusul menopauzal. Unele studii raportează un risc mai crescut de a dezvolta adenocarcinom

cervical la femeile care au născut comparativ cu nuliparele. Toate pacientele din lotul studiat au avut cel puţin o naştere. Majoritatea cazurilor (6 paciente) au fost secundipare.

Fig. 44. Repartiţia lotului în raport cu numărul de naşteri.

Am analizat comparativ semnificaţia numărului de naşteri al pacientelor din lotul studiat faţă de cele din lotul martor. În ambele loturi, toate pacientele au


29

avut cel puţin o naştere. Prin urmare am comparat pacientele care au avut o singură naştere cu cele care au raportat cel puţin două naşteri în antecedente. Rezultatele obţinute arată că pacientele care au mai mult de o naştere în antecedente au un risc relativ de a dezvolta boala de 1,684 ori mai mare comparativ cu pacientele cu o singură naştere.

Numeroase studii au arătat creşterea ponderii adenocarcinomului cervical faţă de carcinomul scuamos începând din anii 1960, când contraceptivele orale au început să fie utilizate pe scară tot mai largă. Mai mult, luând în considerare intervalul de timp scurs între momentul introducerii contraceptivelor orale şi primele raportări privind creşterea incidenţei acestei neoplazii, putem trage concluzia că este necesar un interval de timp de aproximativ 10 ani pentru dezvoltarea adenocarcinomului cervical. Acest interval de timp ar fi necesar progresiei leziunilor precursoare spre forme invazive.

Într-un studiu efectuat de Madeleine şi colab., riscul de a dezvolta adenocarcinom cervical a fost de 2 ori mai mare în rândul pacientelor consumatoare de contraceptive orale. Mai mult, acest risc a crescut cu durata utilizării. Astfel, consumul de contraceptive orale pentru o perioadă de cel puţin 12 ani expune unui risc de 5 ori mai mare de a dezvolta adenocarcinom cervical.

Consumul de contraceptive orale a fost identificat doar la 2 paciente iar durata utilizării nu a depăşit 2 ani pentru ambele cazuri. Aceste rezultate – numărul mic de paciente şi durata redusă a utilizării – nu ne permit afirmarea, cel puţin pentru grupul de paciente studiat, unei legături de cauzalitate directă dintre consumul de contraceptive orale şi dezvoltarea adenocarcinomului cervical.

Obezitatea, exprimată prin indicele de masă corporeală (BMI), a fost asociată într-o serie de studii cu un risc mai crescut de apariţie a adenocarcinomului cervical. Unele studii raportează BMI mai mari la pacientele diagnosticate cu adenocarcinom cervical comparativ cu cele diagnosticate cu carcinom scuamos.

În cadrul lotului studiat, obezitatea, exprimată printr-un BMI > 30 kg/m2, a fost prezentă doar la 3 paciente ceea ce este în discordanţă cu datele din literatură. Comparând lotul studiat cu cel martor, riscul relativ de a dezvolta boala atunci când obezitatea a fost prezentă a avut o valoare subunitară (0,650). Rezultatele obţinute sunt în discordanţă cu cele raportate în literatură şi ar putea fi explicate prin numărul mic de cazuri luat în studiu. 2. Diagnosticul pozitiv şi stadial

Toate pacientele din lotul studiat au apelat la consult de specialitate pentru apariţia sângerărilor anormale pe cale vaginală. 44,4% dintre paciente au prezentat sângerare vaginală în postmenopauză, 33,3% menometroragii şi respectiv 44,4% sângerări vaginale după raport sexual.

Datele obţinute sunt în concordanţă cu cele din literatură. Într-un studiu efectuat de Piura şi colab., sângerarea anormală pe cale vaginală a fost raportată la 97,3% dintre paciente. Dintre acestea, 43,2% prezentau sângerare vaginală în


30

postmenopauză, 37,8% prezentau sângerare vaginală după raport sexual iar 29,7% dintre paciente prezentau menometroragii.

Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la consultul de specialitate a fost cuprins între 1 şi 6 luni (medie 2,89 luni), valori care se încadrează în limitele furnizate de literatură.

Fig. 45. Variante ale sângerării anormale pe cale vaginală în cadrul lotului studiat.

Examenul clinic genital a evidenţiat în 3 situaţii un col mărit de volum, „în butoiaş”, dar fără leziuni evidente clinic. La celelalte 6 cazuri, mărirea de volum s-a asociat cu prezenţa în aria colului uterin a unor formaţiuni tumorale vegetante cu dimensiuni apreciate clinic ca fiind cuprinse între 2 şi 3,5 cm. În nici o situaţie examenul genital nu a evidenţiat invazia tumorală a vaginului. Examenul clinic general al pacientelor luate în studiu nu a evidenţiat elemente patologice semnificative. Citologia exfoliativă cervico-vaginală a fost practicată la toate cazurile. Cu excepţia cazurilor la care formaţiunea tumorală a fost aparentă clinic şi la care frotiul a arătat prezenţa celulelor maligne, la celelalte 3 cazuri cu coluri aparent indemne, examenul citologic nu a evidenţiat prezenţa celulelor maligne. Această constatare este în concordanţă cu datele din literatură şi explicată prin dezvoltarea leziunii la nivelul canalului cervical spre orificiul cervical intern.

Biopsia cu examenul histopatologic al produsului recoltat a fost efectuată la toate cazurile. Modalităţile de biopsiere au fost: chiuretajul biopsic fracţionat endocol/endometru – practicată la cazurile cu col aparent indemn şi, respectiv biopsie ţintită lezională – practicată la cazurile a căror col prezenta formaţiune tumorală.

Datorită dezvoltării neoplaziei predominant la nivelul canalului cervical stadializarea clinică a pacientelor cu adenocarcinom al colului uterin este mult mai dificil de realizat comparativ cu varianta scuamoasă. Aprecierea prin examen clinic a dimensiunilor lezionale reale în vederea încadrării pacientei în unul din stadiile FIGO este adesea imposibil de realizat. Pe baza datelor furnizate de examenul genital şi rectal, am încadrat pacientele în unul din stadiile FIGO având ca elemente de orientare şi reper, pe de o parte, dimensiunea leziunii exteriorizată în aria colului uterin, în situaţiile în care aceasta a fost prezentă, şi pe de altă parte, volumul colului uterin şi relaţia acestuia cu corpul uterin. Cele mai multe paciente au fost încadrate în stadiul IB1 de evoluţie.


31

Fig. 46. Repartiţia pacientelor în funcţie de stadiul FIGO.

Studiile din literatură sugerează că diagnosticul adenocarcinomului cervical este stabilit în general mai tardiv decât omologul său scuamos şi aceasta datorită localizării endocervicale şi tendinţei de creştere endofitică a tumorii. Acest lucru ar putea explica, cel puţin parţial, ratele globale de supravieţuire mai mici raportate în rândul pacientelor diagnosticate cu adenocarcinom cervical comparativ cu varianta scuamoasă.

În studiul de faţă, probabil educaţia sanitară şi posibilităţile de informare mai importante caracteristice provenienţei urbane a unui număr însemnat de cazuri au făcut posibilă diagnosticarea maladiei în faze precoce de evoluţie. 3. Tratament

Intervenţia chirurgicală efectuată la toate cazurile a fost colpo-histerectomia lărgită tip Wertheim cu limfadenectomie pelvină bilaterală. La majoritatea pacientelor – 7 cazuri (77,8%) – intervenţia chirurgicală a constituit terapia primară a neoplaziei. La 2 paciente intervenţia chirurgicală a fost efectuată după completarea terapiei neoadjuvante.

Abordarea chirurgicală de primă intenţie a pacientelor din lotul studiat a fost justificată prin diagnosticarea acestora în stadii precoce de evoluţie. Actualmente, stadiile IB şi IIA ale cancerului de col uterin sunt tratate primar prin histerectomie radicală şi limfadenectomie pelvină.

Intervenţiile chirurgicale practicate la pacientele din lotul studiat au urmat, de regulă, principiile clasei II a histerectomiei radicale (operaţia Wertheim, modificată de Te Linde, histerectomia radicală modificată), cu respectarea următoarelor detalii tactice şi tehnice:

Tehnica menţine funcţionalitatea vezicii urinare şi a ureterului terminal; Ligatura arterei uterine se face medial faţă de ureter; Ligatura principalelor ligamente se realizează la jumătatea acestora; Rezecţia parametrelor interesează jumătatea medială a acestora; Colpectomia este realizată pentru 1/3 superioară; Limfadenectomia pelvină este practicată în mod constant.

Disecţia ganglionilor limfatici pelvini a fost posibilă şi s-a efectuat la toate cazurile analizate. Grupurile ganglionare abordate au fost: grupul iliac comun, grupul arterei iliace externe, grupul arterei iliace interne, ganglionul arterei uterine (paracervical), grupul obturator.


32

Fig. 47. Limfadenectomie grup iliac extern. Cazuistica Clinicii a IV-a.

Fig. 48. Limfadenectomie grup iliac extern.

Cazuistica Clinicii a IV-a. La 2 cazuri, la care evaluarea iniţială a permis încadrarea acestora în

stadiul IIB de evoluţie, terapia iniţială recomandată a fost reprezentată de iradiere externă. Dozele totale administrate au fost de 50 Gy. După completarea tratamentului neoadjuvant şi aceste cazuri au fost supuse aceluiaşi tip de intervenţie chirurgicală practicat de primă intenţie la celelalte cazuri. 4. Analiza citologică şi histopatologică

Studiul citologic al lichidului sau produsului de lavaj peritoneal s-a efectuat la toate cazurile. Doar într-o singură situaţie – pacientă la care analiza histopatologică a pieselor operatorii a evidenţiat invazia metastatică a trompelor şi ovarelor – examenul citologic peritoneal a evidenţiat celule maligne. A. Volumul tumoral

Volumul tumoral a fost apreciat la toate cazurile prin măsurarea întregii leziuni pe piesa de histerectomie. La pacientele din lotul studiat dimensiunile tumorale au fost cuprinse între 2 şi 5 cm, cu o medie de 3,08 cm.

În raport cu dimensiunile tumorale cazul a fost încadrat în unul din stadiile pTNM. Majoritatea pacientelor (6 cazuri – 66,7%) au fost încadrate în categoria pT1b1. În cele 3 cazuri încadrate patologic în categoria pT1b2 sunt incluse şi cele 2 paciente încadrate iniţial în stadiul IIB FIGO care au beneficiat de radioterapie primară. Aceste constatări sugerează modificările postiradiere de tipul regresiei tumorale parţiale la pacientele cu adenocarcinom al colului uterin.


diametrul tumoral maxim.

Fig. 50. Repartiţia pacientelor în funcţie de

categoria pT.


33

B. Tipul şi subtipul histologic La toate cazurile din lotul studiat varianta histologică a cancerului cervical

a fost adenocarcinomul. Prin identificarea pe secţiunile realizate a unor elemente de particularitate, leziunile au fost încadrate în unul din subtipurile histopatologice ale adenocarcinomului colului uterin.

La mai mult de jumătate din cazuri (5 paciente – 55,6%), subtipul histologic al adenocarcinomului cervical a fost varianta mucinoasă endocervicală. Această constatare este în concordanţă cu datele din literatură care afirmă o pondere a acestei varietăţi chiar de peste 70-80% din totalul adenocarcinoamelor colului uterin. Adenocarcinomul mucinos viloglandular a fost identificat la două cazuri (22,2%). La câte un singur caz (11,1%) analiza histopatologică a identificat varianta de adenocarcinom cu celule clare şi respectiv de carcinom adenoscuamos.

Fig. 51. Adenocarcinom mucinos

endocervical. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Fig. 52. Adenocarcinom viloglandular. Col.

HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Fig. 53. Adenocarcinom cu celule clare.

Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Fig. 54. Carcinom adenoscuamos. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie

Dr. Simona Muscă. C. Gradul de diferenţiere

În cadrul lotului de paciente studiat, cele mai multe tumori au fost moderat diferenţiate (G2). Doar într-un singur caz leziunea a fost bine diferenţiată în timp ce în alte 2 situaţii leziunea a fost nediferenţiată. La cele două cazuri la care


34

leziunile au fost nediferenţiate, tipul histologic al adenocarcinomului cervical a fost de mucinos endocervical şi respectiv de adenocarcinom cu celule clare.

Fig. 55. Repartiţia cazurilor în funcţie de

gradul de diferenţiere tumoral.

Fig. 56. Repartiţia cazurilor cu

adenocarcinom mucinos endocervical în funcţie de gradul de diferenţiere tumoral.

La majoritatea cazurilor la care varianta histologică a fost adenocarcinomul mucinos endocervical leziunile au fost moderat sau bine diferenţiate, ceea ce este în acord cu datele din literatură. D. Invazia spaţiului vasculo-limfatic

Invazia spaţiului vasculo-limfatic, definită prin prezenţa de celule tumorale la nivelul spaţiilor anatomice delimitate de celule endoteliale a fost evaluată la toate cazurile. În cadrul lotului de paciente luat în studiu, la majoritatea cazurilor (6 paciente – 66,7%) invazia spaţiului vasculo-limfatic a fost identificată. La cele 3 cazuri la care invazia spaţiului vasculo-limfatic nu a fost identificată, variantele histologice ale adenocarcinomului cervical au fost: 1 caz – mucinos endocervical, 1 caz – mucinos viloglandular şi respectiv 1 caz – carcinom adenoscuamos.

Fig. 57. Repartiţia pacientelor în funcţie de prezenţa invaziei spaţiului vasculo-limfatic.

Fig. 58. Invazia spaţiului vasculo-limfatic.

Col. HE, ob x 10. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

E. Invazia vaginului, corpului uterin, trompelor, ovarelor Prezenţa sau absenţa invaziei coleretului vaginal a fost evaluată pe piesele de histerectomie la toate cazurile. La 7 din cazurile luate în studiu examenul histopatologic nu a evidenţiat invazia neoplazică a acestuia. La cele 2 paciente la


35

care invazia acestuia a fost prezentă variantele histologice au fost de mucinos viloglandular şi respectiv de adenocarcinom cu celule clare.

Invazia corpului uterin (endometru şi 1/3 internă a miometrului), a trompelor şi ovarelor bilateral a fost înregistrată doar la o singură pacientă. Varianta histologică a fost de adenocarcinom viloglandular. Subliniem particularitatea cazului prin caracterul invaziv al leziunii ţinând cont de datele din literatură care susţin că această variantă este deseori superficial invazivă şi numai rareori prezintă invazie profundă. F. Modificările postradioterapie

Modificările morfologice postiradiere constau în reducerea numărului figurilor mitotice, degenerescenţă celulară cu vacuolizări intracitoplasmatice, picnoză sau mărirea în dimensiuni a nucleului. Unele celule pot prezenta nuclei hipercromatici dar cu margini neregulate. Stroma conţine un bogat infiltrat inflamator. Deseori, proliferarea endotelială dă naştere la celule ce mimează epiteliul anormal.

Analiza ţesutului tumoral postradioterapie permite evaluarea rezultatelor terapiei neoadjuvante şi astfel aprecierea radiosensibilităţii tumorale. Aspectele histologice postiradiere au fost evaluate la cele două paciente care au beneficiat de tratament neoadjuvant. În ambele situaţii au fost constatate modificări de tipul regresiei tumorale parţiale.

Fig. 59. Adenocarcinom endocervical invaziv. Modificări induse de radioterapie. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-

a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Fig. 60. Adenocarcinom endocervical

invaziv. Modificări induse de radioterapie. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a.

Colecţie Dr. Simona Muscă. G. Statusul ganglionilor limfatici regionali

Toate pacientele au beneficiat de limfadenectomie pelvină bilaterală. Numărul total al ganglionilor extirpaţi şi identificaţi pe piesele analizate histologic a fost de 55. Valoarea medie pe caz depăşeşte 6 ganglioni, cu limite între 3 şi 12 ganglioni.

Doar la două paciente analiza histopatologică a evidenţiat prezenţa metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici. Numărul total de ganglioni afectaţi


36

metastatic a fost de 3 din care 2 adăposteau micrometastaze, iar unul a fost înlocuit în totalitate prin ţesut tumoral – macrometastază.

Fig. 61. Numărul de ganglioni extirpaţi la pacientele din lotul studiat.

Fig. 62. Ganglion limfatic cu

micrometastaze tumorale. Col. HE, ob x 10. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr.

Simona Muscă. Numărul mic de ganglioni afectaţi metastatic în studiul de faţă ar putea fi

explicat prin stadiul precoce de evoluţie în care a fost diagnosticată maladia. 5. Apartenenţa endocervicală a neoplaziei

Cea mai importantă problemă a diagnosticului diferenţial o constituie stabilirea preoperatorie a apartenenţei endocervicale sau endometriale a adenocarcinomului. Uneori, în biopsiile preoperatorii, adenocarcinomul poate fi prezent atât la nivelul probei endocervicale cât şi la nivelul celei endometriale, aspect ce poate fi datorat şi tehnicii de prelevare. Chiar şi pe piesa de histerectomie stabilirea punctului de plecare poate fi dificilă. Stabilirea cu exactitate a punctului de plecare este deosebit de importantă pentru alegerea conduitei terapeutice optime.

Aspectele macroscopice şi microscopice au permis afirmarea apartenenţei endocervicale a neoplaziei în cadrul lotului studiat. Stadiul precoce de evoluţie în care au fost diagnosticate pacientele, prin extensia limitată a leziunilor, a fost de un real ajutor în clarificarea acestor aspecte.

Astfel, din punct de vedere macroscopic, leziunile identificate s-au dezvoltat în aria topografică a canalului cervical. În singurul caz la care invazia corpului uterin a fost identificată, cea mai mare parte a leziunii a fost dispusă la nivelul endocolului.

Din punct de vedere microscopic, am căutat o serie de repere care să pledeze în favoarea leziunii primitiv endocervicale. Astfel, prezenţa leziunilor neoplazice intraepiteliale scuamoase sau glandulare adiacente precum şi identificarea unui endometru cvasinormal sau cu modificări benigne pledează pentru o leziune primitiv endocervicală. Întradevăr, în cadrul lotului studiat analiza endometrului a arătat aspecte normale sau modificări benigne. Hiperplazia endometrială simplă a fost prezentă la 4 paciente (44,4%) în timp ce la 3 paciente (33,3%) aspectele endometriale au fost


37

în limite normale. Doar la o singură pacientă (11,1%) endometrul a prezentat invazie tumorală.

Fig. 63. Repartiţia pacientelor în funcţie de modificările endometriale asociate.

6. Corelaţii statistice A. Volumul tumoral / afectarea ganglionară (pT/N)

În cadrul lotului studiat am analizat dacă există o legătură între volumul tumoral exprimat prin categoria pT şi statusul ganglionilor limfatici pelvini. Rezultatele obţinute (valoare Chi pătrat = 0,321; p>0,05) arată că în lotul de paciente studiat nu există o corelaţie semnificativă statistic între categoria tumorală pT şi statusul ganglionilor limfatici pelvini. Rezultatele sunt în contrast cu cele furnizate de alte studii şi ar putea fi explicate prin numărul mic de cazuri luate în studiu.

Fig. 64. Corelaţia dintre categoria tumorală pT şi statusul ganglionilor pelvini.

B. Volum tumoral / invazia spaţiului vasculo-limfatic (pT/ISVL)

Am verificat dacă există diferenţe semnificative statistic între distribuţiile cazurilor pe categorii pT determinate de statusul invaziei spaţiului vasculo-limfatic. Nu am constatat diferenţe semnificative statistic între categoriile pT în raport cu prezenţa invaziei spaţiului vasculo-limfatic.


38

C. Invazia spaţiului vasculo-limfatic / afectare ganglionară (ISVL/N) Studiile raportate în literatură au arătat că afectarea ganglionară se corelează cu volumul tumoral, invazia stromală şi invazia spaţiului vasculo-limfatic. Din aceste motive, ISVL are o condiţie de factor de prognostic independent discutabilă.

Am analizat în cadrul lotului de paciente luat în studiu dacă există diferenţe semnificative statistic între statusul ganglionilor limfatici pelvini determinate de invazia spaţiului vasculo-limfatic.

Fig. 65. Corelaţia dintre invazia spaţiului vasculo-limfatic şi statusul ganglionilor pelvini.

La toate cele 3 paciente la care invazia spaţiului vasculo-limfatic nu a fost identificată, ganglionii limfatici pelvini au fost liberi de boală. Cu toate acestea, datele obţinute (valoare Chi pătrat = 1,286; p>0,05) arată că nu există diferenţe semnificative statistic între afectarea ganglionilor limfatici pelvini determinate de invazia spaţiului vasculo-limfatic. 7. Concluzii

Ponderea adenocarcinomului colului uterin în raport cu carcinomul scuamos cervical a fost de 9,38%. Procentul este mai scăzut comparativ cu datele furnizate de alte studii şi poate fi explicat pe de o parte, prin numărul încă semnificativ crescut de cazuri cu carcinom scuamos invaziv iar, pe de altă parte, prin posibila subdiagnosticare a unor cazuri cu adenocarcinom de col uterin şi încadrarea acestora în categoria adenocarcinoamelor endometriale.

Am constatat un risc mai crescut de apariţie al neoplaziei legat de paritatea crescută. Ne alăturăm opiniilor formulate în literatură privind absenţa unei relaţii între statusul menopauzal şi fumat pe de o parte şi riscul de a dezvolta neoplazia pe de altă parte. Rolul favorizant al contraceptivelor orale sau obezităţii nu poate fi confirmat.

Diagnosticul adenocarcinomului cervical este stabilit în general mai tardiv comparativ cu omologul său scuamos.

Datorită dezvoltării neoplaziei predominant la nivelul canalului cervical stadializarea clinică este mult mai dificil de realizat comparativ cu varianta scuamoasă. Aprecierea prin examen clinic a dimensiunilor lezionale reale în


39

vederea încadrării pacientei în unul din stadiile FIGO este adesea imposibil de realizat.

Cea mai importantă problemă a diagnosticului diferenţial o constituie stabilirea preoperatorie a apartenenţei endocervicale sau endometriale a adenocarcinomului. Prezenţa leziunilor neoplazice intraepiteliale scuamoase sau glandulare adiacente precum şi identificarea unui endometru cvasinormal sau cu modificări benigne pledează pentru o leziune primitiv endocervicală. Prezenţa hiperplaziei endometriale atipice adiacente poate fi un reper în favoarea leziunii primitiv endometriale.

Subtipul histologic al adenocarcinomului cervical identificat la mai mult de jumătate din cazuri (5 paciente – 55,6%) a fost varianta mucinoasă endocervicală. Adenocarcinomul mucinos viloglandular a fost identificat la două cazuri (22,2%). La câte un singur caz (11,1%) varianta histologică a fost de adenocarcinom cu celule clare şi respectiv de carcinom adenoscuamos.

Prognosticul pacientelor cu adenocarcinom cervical este mai nefavorabil faţă de cele la care varianta histologică este carcinomul scuamos.

Am constatat asocierea adenocarcinomului cervical cu o serie de factori de prognostic morfologici nefavorabili precum: gradul de diferenţiere tumoral (la 8 paciente leziunile au fost moderat sau slab diferenţiate), invazia spaţiului vasculo-limfatic (la 6 paciente - 66,7% - au fost identificate celule tumorale la nivelul spaţiilor delimitate de celulele endoteliale), prezenţa metastazelor ganglionare, răspunsul parţial la radioterapie.

SARCOMUL UTERIN

În intervalul ianuarie 1998 – decembrie 2006 în Clinica a IV-a Obstetrică-Ginecologie Iaşi au fost diagnosticate cu sarcom uterin un număr de 7 paciente. Doar într-o singură situaţie diagnosticul a fost cunoscut preoperator. În restul situaţiilor diagnosticul a fost stabilit postoperator, după analiza histopatologică a pieselor operatorii.

Dacă în anii trecuţi sarcoamele uterine erau considerate tumori foarte rare, incidenţa acestora a crescut în ultimul timp. Aceasta poate fi explicată, cel puţin parţial, printr-o mai bună recunoaştere de către anatomopatologi a carcinosarcoamelor şi diferenţierii acestora de cancerele endometriale slab diferenţiate. 1. Analiza factorilor de risc

Vârsta pacientelor a fost cuprinsă între 44 şi 73 de ani cu o medie de 52,57 ani. Majoritatea pacientelor au aparţinut decadei 45-55 de ani. Datele obţinute sunt în concordanţă cu datele din literatură care afirmă că vârsta medie a pacientelor cu sarcom uterin la momentul diagnosticului este de 50-55 de ani.

În raport cu mediul de provenienţă urban sau rural, am remarcat un echilibru între cele două categorii. Putem afirma astfel o influenţă redusă sau


40

absentă în privinţa dezvoltării neoplaziei a unor factori care ţin de condiţiile socio-economice diferite pentru cele două grupuri, obiectivate prin nivel de educaţie diferit, posibilităţile de informare şi accesul diferit la serviciile medicale.

Fig. 66. Repartiţia cazurilor pe grupe de

vârstă.


mediul de provenienţă. Din lotul studiat, 3 paciente (42,9%) au avut menopauza instalată în timp

ce 4 paciente (57,1%) erau în premenopauză. Am analizat comparativ semnificaţia statusului menopauzal al pacientelor

din lotul studiat faţă de pacientele incluse în lotul martor. Riscul relativ de a dezvolta neoplazia a fost egal pentru ambele categorii de paciente. Deşi unele studii raportate în literatură asociază un risc mai scăzut de apariţie al sarcoamelor uterine la pacientele cu menopauză precoce, în studiul de faţă statusul premenopauzal nu a fost un factor favorizant al neoplaziei.

Cu toate acestea, numărul redus de cazuri luate în studiu nu ne permite să afirmăm existenţa sau nu a unei relaţii de cauzalitate directă între statusul menopauzal şi dezvoltarea sarcomului uterin.

Opiniile privind influenţa parităţii asupra apariţiei sarcomului uterin nu sunt unitare. Astfel, unele studii asociază un risc mai crescut de apariţie a neoplaziei cu multiparitatea în timp ce altele constată o scădere a riscului direct proporţională cu numărul de naşteri.

Toate pacientele din lotul studiat au avut cel puţin o naştere. O singură pacientă (14,3%) a fost primipară, 3 paciente (42,9%) au fost secundipare, 2 paciente (28,6%) au fost terţipare în timp ce o singură pacientă (14,3%) a raportat 9 naşteri în antecedente.

Fig. 68. Repartiţia lotului în raport cu numărul de naşteri.


41

Am analizat comparativ semnificaţia numărului de naşteri al pacientelor din lotul studiat faţă de cele din lotul martor. Ţinând cont de faptul că în ambele loturi toate pacientele au avut cel puţin o naştere, am comparat pacientele care au avut o singură naştere cu cele care au raportat cel puţin două naşteri în antecedente.

Rezultatele obţinute arată că pacientele care au mai mult de o naştere în antecedente au un risc relativ de a dezvolta boala de 1,412 ori mai mare comparativ cu pacientele cu o singură naştere. Aceste rezultate ne permit să ne alăturăm opiniilor din literatură privind riscul mai crescut de apariţie a neoplaziei la pacientele multipare.

Unele studii sugerează un risc mai crescut de a dezvolta neoplazia în rândul pacientelor obeze. În cadrul lotului studiat, obezitatea, exprimată prin BMI > 30 kg/m2, a fost prezentă la 5 paciente (71,43%). Prezenţa obezităţii la majoritatea pacientelor din grupul studiat ar putea sugera un efect posibil favorizant al acesteia în dezvoltarea neoplaziei.

Comparând lotul studiat cu cel martor am constatat că pacientele la care obezitatea este prezentă au un risc relativ de a dezvolta boala de 1,875 ori mai mare faţă de cele la care obezitatea nu este prezentă. Rezultatele obţinute sunt în acord cu unele studii din literatură care afirmă un risc mai crescut de a dezvolta neoplazia la paciente cu indici de masă corporeală crescuţi.

În cadrul grupului studiat utilizarea contraceptivelor orale sau preparatelor estrogenice nu a fost evidenţiată la nici o pacientă.

Terapia prelungită cu tamoxifen reprezintă un factor de risc atât pentru adenocarcinomul endometrial cât şi pentru sarcomul uterin. În studiul de faţă tratamentul prelungit cu tamoxifen a fost identificat doar la o singură pacientă. Aceasta se afla în evidenţa Clinicii a IV-a Obstetrică-Ginecologie de aproximativ 5 ani când a fost diagnosticată şi operată pentru neoplasm mamar. Varianta histologică identificată a fost de sarcom stromal endometrial. Durata tratamentului a fost de 5 ani, perioadă comparabilă cu datele din literatură care afirmă o durată a tratamentului cuprinsă între 13 luni şi 9 ani, cu o medie de 4,8 ani.

Am analizat semnificaţia terapiei prelungite cu tamoxifen la pacientele din grupul studiat comparativ cu pacientele incluse în lotul martor. Riscul relativ de a dezvolta neoplazia asociat pacientelor care au primit tratament prelungit cu tamoxifen a fost de 3,333 ori mai mare comparativ cu cele care nu au beneficiat de această terapie. Astfel, pacientele ce utilizează cronic acest tratament trebuie supravegheate şi în privinţa riscului mai crescut de dezvoltare al sarcoamelor uterine. 2. Diagnosticul pozitiv şi stadial

Simptomele acuzate de paciente care au determinat consultul de specialitate au fost sângerările anormale pe cale vaginală şi durerile hipogastrice. Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la solicitarea consultului de specialitate a fost cuprins între 2 şi 6 luni (media de 3,71 luni) ceea ce corespunde datelor furnizate de alte studii care arată o perioadă de 1-6 luni până la stabilirea diagnosticului.


42

Fig. 69. Frecvenţa simptomelor în cadrul

lotului studiat.

Fig. 70. Durata simptomelor acuzate de

paciente până la stabilirea diagnosticului. Examenul clinic genital a evidenţiat la toate cazurile colul uterin de aspect

macroscopic normal iar corpul uterin mărit de volum, neregulat, de consistenţă inegală, mobil, discret sensibil la palpare.

Creşterea rapidă în dimensiuni a uterului, semn clinic cu semnificaţie deosebită pentru sarcomul uterin nu a fost evidenţiat la nici o pacientă, datorită faptului că, pe de o parte, ultimele controale ginecologice afirmate de paciente au fost efectuate cu mai mult de 2 ani înaintea episodului actual iar, pe de altă parte, datele clinice şi/sau imagistice de la ultimele controale nu au fost consemnate sau reţinute. Doar la o singură pacientă, aflată în evidenţa clinicii cu cancer mamar operat, sub tratament cronic cu tamoxifen, ultimul control ginecologic a fost efectuat cu 6 luni înaintea diagnosticului actual. La momentul respectiv examenele clinice şi imagistice nu au consemnat elemente patologice.

La toate pacientele s-a efectuat ecografie pelvină, examen citologic cervico-vaginal şi chiuretaj uterin biopsic.

În toate situaţiile buletinul ecografic a menţionat uterul mărit de volum şi prezenţa unor formaţiuni tumorale cu apartenenţă uterină, cu dimensiuni cuprinse între 25 şi 100 mm, interpretate ca noduli fibromatoşi.

Doar la o singură pacientă, la care chiuretajul uterin biopsic efectuat ulterior a arătat prezenţa de fragmente de sarcom stromal endometrial, frotiul citodiagnostic a fost de clasă III. La restul pacientelor frotiurile au fost de clasă II. Datele sunt în concordanţă cu cele din literatură conform cărora, majoritatea pacientelor cu sarcom uterin au citologii cervico-vaginale normale. Chiuretajul uterin biopsic a făcut parte din protocolul de diagnostic şi a fost realizat la toate pacientele. Doar la un singur caz examenul histopatologic al produsului recoltat a evidenţiat prezenţa de fragmente sugestive pentru sarcom stromal endometrial. La majoritatea pacientelor (71,4%) examenul histopatologic a arătat prezenţa hiperplaziei endometriale simple asociată, într-un singur caz, cu prezenţa unui polip endometrial. La o singură pacientă, în vârstă de 73 de ani, a fost identificat un endometru atrofic.

Datele obţinute sunt în acord cu cele din literatură conform cărora procedura este eficientă la mai puţin de 1/3 din cazuri şi numai atunci când tumora este submucoasă. Întradevăr, chiuretajul uterin biopsic a fost pozitiv pentru malignitate doar la o singură pacientă la care varianta histopatologică a fost


43

sarcomul stromal endometrial. Dezvoltarea neoplaziei de la nivelul stromei endometriale a făcut posibilă decelarea acestuia în produsul de chiuretaj.

Fig. 71. Repartiţia pacientelor în raport cu rezultatul histopatologic al chiuretajului

biopsic. Cu excepţia cazului diagnosticat cu sarcom stromal pe baza chiuretajului

uterin biopsic, la toate celelalte paciente diagnosticul preoperator a fost de fibromatoză uterină. Radiografia toracică, efectuată sistematic la toate pacientele în vederea intervenţiei chirurgicale, nu a evidenţiat elemente patologice.

Diagnosticul a fost stabilit în majoritatea cazurilor (85,7%) postoperator, prin analiza histopatologică a pieselor operatorii. Datorită acestui fapt, stadializarea cazurilor s-a realizat retrospectiv, pe baza datelor furnizate de examenul histopatologic, coroborate cu datele clinice şi imagistice preoperatorii.

Majoritatea pacientelor (85,7%) au fost încadrate în stadiul I de evoluţie. Dintre acestea, 2 paciente (28,6%) au fost încadrate în stadiul IB iar 4 paciente (57,1%) în stadiul IC de boală. Doar o singură pacientă (14,3%) a fost încadrată în stadiul III FIGO pe baza documentării histopatologice a invaziei seroasei uterine şi a citologiei peritoneale pozitive. La cele două paciente încadrate în stadiul IB varianta histologică a fost sarcomul stromal endometrial. 3. Tratament

Toate pacientele din grupul studiat au beneficiat de tratament chirurgical primar. Indicaţia operatorie la majoritatea cazurilor a fost reprezentată de patologia uterină benignă şi doar într-un singur caz de cea malignă. Intervenţia efectuată în toate situaţiile a fost histerectomia totală extrafascială cu anexectomie bilaterală.

Recoltarea de probe pentru analiza citologică a fost realizată doar la două paciente – una cu neoplazie diagnosticată preoperator pe baza examinării histopatologice a produsului de chiuretaj uterin şi alta, la care în momentul deschiderii cavităţii peritoneale s-a evidenţiat o formaţiune tumorală voluminoasă cu infiltrarea clară a seroasei uterine – iar sampling-ul ganglionar doar într-un singur caz. După confirmarea histopatologică a malignităţii toate pacientele au fost îndrumate spre Clinica Radiologică Teritorială pentru a fi luate în evidenţă şi a beneficia de tratament adjuvant. La 1 an de la intervenţia chirurgicală toate pacientele au fost în viaţă iar examinările clinice şi paraclinice efectuate nu au ridicat suspiciunea unei recidive locale sau la distanţă.


44

4. Analiza citologică şi histopatologică Analiza citologică a produsului de lavaj peritoneal a fost efectuată doar la

două paciente. Dintre acestea, prezenţa celulelor maligne a fost evidenţiată doar într-o singură situaţie – pacientă la care examinarea histopatologică a piesei operatorii a confirmat infiltrarea neoplazică a seroasei uterine. Citologia peritoneală a fost negativă la pacienta diagnosticată preoperator cu sarcom stromal endometrial. A. Varianta histologică

Variantele histopatologice ale sarcomului uterin identificate la pacientele din grupul studiat au fost sarcomul stromal endometrial de grad redus – 2 cazuri şi respectiv leiomiosarcomul – 5 cazuri. Tumorile mixte epiteliale şi mezenchimale – carcinosarcomul şi respectiv adenosarcomul – nu au fost identificate la nici o pacientă.

Fig. 72. Sarcom stromal endometrial de grad redus. Mitoză atipică. Col. HE, ob x

20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Fig. 73. Leiomiosarcom. Col. HE, ob x 20.

Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

B. Gradul de diferenţiere tumoral În funcţie de particularităţile arhitecturale şi de numărul de mitoze observate, pe baza sistemului de gradare propus de Silverberg, leziunile au fost încadrate în unul din cele patru grade de diferenţiere: ♦ Grad I – tumori bine diferenţiate – leziunile sunt formate din fascicule de celule fuziforme ce reproduc arhitectura leiomiomului uterin dar cu prezenţa de focare rare de hemoragie şi necroză; raportul nucleo-citoplasmatic este crescut iar atipiile nucleare sunt prezente; ♦ Grad II – tumori moderat diferenţiate – leziunile se caracterizează prin celularitate crescută şi prezenţa atipiilor; celulele gigante, hipercromazia nucleară şi mitozele atipice sunt mai frecvente; ♦ Grad III – tumori slab diferenţiate – atipiile celulare sunt mai numeroase, cu polimorfism celular şi nuclear marcat; aranjamentul regulat al fasciculelor de fibre fuziforme este doar ocazional observat; numeroase celule gigante bizare sunt prezente;


45

♦ Grad IV – tumori nediferenţiate – tumorile se caracterizează prin polimorfism extrem mergând până la aspect anaplazic; celulele nu mai pot fi recunoscute ca având diferenţiere musculară netedă iar celulele gigante sunt frecvente.

Cele două paciente cu sarcom endometrial stromal au avut leziuni bine diferenţiate histologic. În nici o situaţie examinarea histopatologică nu a evidenţiat atipii celulare sau pleomorfism cito-nuclear semnificativ.

Toate pacientele la care varianta histologică a fost leiomiosarcomul au avut leziuni slab diferenţiate ceea ce este în acord cu malignitatea crescută şi comportamentul agresiv al acestor tumori. Celulele atipice şi pleomorfismul nuclear au fost în mod constant observate iar indexul mitotic depăşind 15 figuri pe 10 câmpuri microscopice a fost frecvent evidenţiat.

C. Diametrul tumoral maxim Volumul tumoral a fost evaluat la toate cazurile prin măsurarea întregii leziuni pe piesa de histerectomie. Dimensiunile tumorale maxime la pacientele din grupul studiat au fost cuprinse între 3 şi 13 cm, cu o medie de 57,14 mm.

Analizând dimensiunile tumorale în raport cu varianta histologică a sarcomului uterin am constatat că cele mai mici dimensiuni, respectiv 30 de mm fiecare, au fost raportate la pacientele cu sarcom stromal endometrial. Dimensiunile tumorale la pacientele cu leiomiosarcom uterin au fost cuprinse între 40 şi 130 mm, cu o medie de 68 mm. Valorile sunt în acord cu datele din literatură care afirmă o dimensiune medie a leziunilor pe piesa de histerectomie de 7-8 cm. D. Invazia spaţiului vasculo-limfatic La toate cazurile a fost evidenţiată prezenţa celulelor tumorale la nivelul spaţiilor vasculo-limfatice.

Fig. 74. Corelaţia dintre gradul de

diferenţiere tumoral şi varianta histologică.

Fig. 75. Dimensiunile tumorale în raport

cu varianta histologică.


46

E. Prezenţa sau absenţa extensiei extrauterine Prezenţa sau absenţa invaziei cervixului, trompelor uterine şi a ovarelor a fost evaluată pe piesele operatorii la toate cazurile. La nici o pacientă din lotul studiat nu a fost evidenţiată afectarea metastatică anexială. F. Statusul ganglionilor limfatici regionali Doar cazul diagnosticat preoperator cu sarcom stromal endometrial a beneficiat de biopsie ganglionară în vederea stadializării chirurgicale. Grupul ganglionar prelevat a fost localizat sub nivelul iliac extern drept. Din piesa prelevată au fost izolaţi un număr de 3 ganglioni limfatici. Examinarea histologică a acestora nu a evidenţiat prezenţa celulelor tumorale. 5. Concluzii

Raritatea neoplaziei explică cunoaşterea insuficientă a factorilor de risc. Am constatat o asociere mai frecventă cu paritatea crescută, obezitatea şi terapia prelungită cu tamoxifen.

Creşterea rapidă în dimensiuni a uterului, semn clinic cu semnificaţie deosebită pentru sarcomul uterin nu a fost evidenţiat la nici o pacientă.

Chiuretajul uterin biopsic este pozitiv doar la un procent scăzut de cazuri şi numai atunci când tumora este submucoasă.

La majoritatea cazurilor (85,7%) diagnosticul neoplaziei a fost stabilit postoperator, prin analiza histopatologică a pieselor operatorii.

La majoritatea cazurilor (71,4%) varianta histopatologică identificată a fost leiomiosarcomul. Sarcomul stromal endometrial de grad redus a fost evidenţiat la 2 paciente (28,6%) în timp ce carcinosarcomul sau adenosarcomul nu au fost evidenţiate la nici o pacientă.

Toate pacientele la care varianta histologică a fost leiomiosarcomul au avut leziuni slab diferenţiate ceea ce este în acord cu malignitatea crescută şi comportamentul agresiv al acestor tumori. În contrast, cele două paciente cu sarcom endometrial stromal au avut leziuni bine diferenţiate histologic.

Analizând dimensiunile tumorale în raport cu varianta histologică a sarcomului uterin am constatat că cele mai mici dimensiuni au fost raportate la pacientele cu sarcom stromal endometrial. Această constatare poate fi explicată, pe de o parte, prin evoluţia mai lentă a acestei variante histologice, iar, pe de altă parte, prin simptomatologia mai precoce favorizată de dezvoltarea leziunii de la nivelul stromei endometriale. În contrast, dimensiunile tumorale la pacientele cu leiomiosarcom uterin au fost cuprinse între 40 şi 130 mm fiind în acord cu datele din literatură care afirmă o dimensiune medie a leziunilor pe piesa de histerectomie de 7-8 cm.

La toate cazurile au fost evidenţiate aspecte de invazie ale spaţiilor vasculo-limfatice. Alături de alţi factori de prognostic nefavorabil menţionaţi, aceste aspecte întăresc opiniile privind caracterul agresiv al acestei malignităţi.


47

TUMORILE OVARIENE METASTATICE

În perioada ianuarie 1998 – decembrie 2008 în Clinica a IV-a Obstetrică-Ginecologie Iaşi au fost efectuate un număr de 207 intervenţii chirurgicale la paciente diagnosticate cu cancer ovarian. Dintre acestea, doar la 7 paciente (3,38%) examenul histopatologic a arătat caracterul secundar al leziunilor ovariene.

Fig. 76. Ponderea cancerului ovarian metastatic în raport cu numărul total de cazuri cu

cancer ovarian operate. Ponderea cancerului ovarian metastatic în studiul de faţă este mai mic

comparativ cu datele din literatură. Astfel, o serie de studii au arătat că 5-10% din toate tumorile maligne ovariene sunt tumori metastatice. După Tavassoli, 6-7% din toate masele anexiale descoperite cu ocazia examenului clinic sunt de fapt tumori ovariene metastatice. Procentul mai scăzut obţinut ar putea fi explicat prin faptul că în toate situaţiile tumora ovariană metastatică a fost cea care a determinat cea mai zgomotoasă simptomatologie la paciente la care existenţa unei neoplazii nu era cunoscută anterior, fiind în consecinţă diagnosticată înaintea tumorii primare. 1. Datele de ordin general

Vârsta pacientelor incluse în lotul studiat a fost cuprinsă între 51 şi 76 de ani cu o medie de 58,86 ani. Majoritatea pacientelor au aparţinut decadei 50-59 de ani. Am remarcat de asemenea dominanţa mediului de provenienţă rural faţă de cel urban (71,43% vs 28,57%) în grupul analizat.

Fig. 77. Repartiţia cazurilor pe grupe de

vârstă.


mediul de provenienţă.


48

Toate pacientele din lotul studiat au avut menopauza instalată în momentul diagnosticului. Această constatare este în acord cu datele din literatură care afirmă că tumorile ovariene metastatice sunt cel mai frecvent diagnosticate în perimenopauză sau postmenopauză.

Toate pacientele din lotul studiat au avut cel puţin o naştere. Semnificaţia parităţii în apariţia cancerului ovarian metastatic, spre deosebire de carcinomul primitiv ovarian, nu este bine cunoscută. Nici un studiu raportat în literatură nu a remarcat existenţa unei asocieri între numărul naşterilor şi riscul de a dezvolta carcinom ovarian metastatic. Nici relaţia dintre obezitate, hipertensiune arterială sau diabet zaharat pe de o parte şi cancerul ovarian metastatic pe de altă parte nu este bine clarificată. În cadrul lotului studiat obezitatea nu a fost întâlnită la nici o pacientă în timp ce HTA a fost prezentă la 2 cazuri.

Dintre antecedentele personale patologice semnificative menţionez cazul unei paciente în vârstă de 56 de ani care a solicitat un consult de specialitate în urmă cu 6 luni pentru dureri la nivelul etajului abdominal inferior şi sângerări anormale pe cale vaginală. Diagnosticul stabilit a fost de fibrom uterin şi chist ovarian drept pentru care a primit tratament cu progestative. 2. Diagnostic

Simptomele principale pentru care pacientele au apelat la consultul de specialitate au fost reprezentate de durerile abdomino-pelvine, mărirea de volum a abdomenului, prezenţa formaţiunii tumorale pelvi-abdominale sau sângerarea anormală pe cale vaginală.

Toate pacientele acuzau dureri abdomino-pelvine şi majoritatea (85,7%) creşterea de volum a abdomenului în momentul internării. Perceperea de către pacientă a formaţiunii tumorale pelvi-abdominare a fost întâlnită doar în 3 situaţii (42,9%). Sângerarea anormală pe cale vaginală a fost întâlnită doar la un singur caz, diagnosticat anterior cu uter fibromatos. Toate pacientele au prezentat la internare simptome digestive nespecifice reprezentate prin tulburări ale tranzitului intestinal, meteorism, diminuarea apetitului. În nici o situaţie nu au fost prezente simptome legate de prezenţa altor posibile determinări secundare precum cele respiratorii, urinare, osoase sau ale sistemului nervos central. Intervalul de timp scurs de la apariţia simptomatologiei până la stabilirea diagnosticului a fost cuprinsă între 1 şi 6 luni.

Examenul clinic general şi genital a evidenţiat la toate pacientele distensia abdomenului prin lichidul de ascită şi formaţiunile tumorale pelvi-abdominale, probabil cu apartenenţă ovariană. Citologia exfoliativă cervico-vaginală, efectuată la toate pacientele, a fost în toate situaţiile de clasă II. Toate pacientele au beneficiat de explorare ecografică pelvi-abdominală. Lichidul de ascită, prezent la toate cazurile, a fost apreciat ecografic ca fiind în cantitate medie sau mare. La toate pacientele examinarea ecografică a evidenţiat prezenţa formaţiunilor tumorale pelviabdominale cu dimensiuni cuprinse între 8 şi


49

20 cm. Cu excepţia unui singur caz la care ecostructura tumorală a fost sugestivă pentru o formaţiune complexă, în toate celelalte cazuri consistenţa internă a fost solidă.

Diagnosticul pentru care a fost stabilită indicaţia chirurgicală a fost tumora de ovar, existând supoziţia la toate pacientele a carcinomului ovarian primitiv. Diagnosticul de certitudine al neoplaziei dar şi caracterul secundar al leziunilor ovariene au fost stabilite prin analiza histopatologică a pieselor operatorii. Investigaţiile imagistice recomandate şi efectuate în cursul spitalizării curente sau cu ocazia spitalizării consecutive în clinicile chirurgicale şi oncologice au stabilit localizarea neoplaziei primare.

În cadrul lotului studiat, la 4 paciente (57,1%) neoplazia primară a fost reprezentată de cancerul de colon. La celelalte 3 paciente neoplaziile primare au fost reprezentate de cancerul gastric, carcinomul corticosuprarenalian şi respectiv carcinomul lobular invaziv mamar. Datele obţinute sunt în acord cu cele raportate în literatură.

Fig. 79. Repartiţia cazurilor în raport cu localizarea neoplaziei primare. 3. Tratament Toate pacientele din grupul studiat au beneficiat de tratament chirurgical

primar – laparotomie exploratorie urmată de chirurgie citoreductivă. La momentul deschiderii cavităţii peritoneale, toate pacientele au prezentat lichid de ascită. Recoltarea lichidului peritoneal şi examenul citologic al acestuia precum şi prelevarea de biopsii de la nivelul zonelor suspecte au fost realizate la toate pacientele. Chirurgia citoreductivă a avut drept scop ridicarea unui volum cât mai semnificativ din ţesutul tumoral. Intervenţiile chirurgicale au fost reprezentate de: anexectomie bilaterală, histerectomie totală sau subtotală, omentectomie parţială.

Anexectomia bilaterală cu ridicarea formaţiunilor tumorale a fost posibilă şi s-a efectuat la toate cazurile. De asemenea, toate cazurile au beneficiat de omentectomie parţială. Histerectomia subtotală a fost efectuată la 2 paciente (28,6%) în timp ce histerectomia totală a fost efectuată la 3 paciente (42,9%).

După confirmarea histopatologică a malignităţii şi stabilirii caracterului secundar al leziunilor ovariene pacientele au fost îndrumate către clinicile oncologice şi chirurgicale în vederea efectuării de investigaţii suplimentare şi realizării tratamentului specific tumorilor primare.


50

Fig. 80. Repartiţia cazurilor în funcţie de intervenţia chirurgicală efectuată.

4. Analiza citologică şi histopatologică

La toate pacientele s-a recoltat lichid de ascită în vederea analizei citologice. Citologia malignă a fost prezentă la toate cazurile. A. Stabilirea caracterului secundar al leziunilor ovariene Pentru susţinerea diagnosticului de tumoră ovariană metastatică au fost identificate o serie de elemente macroscopice (caracterul unilateral sau bilateral al acestora, suprafaţa şi dimensiunea leziunilor) dar şi microscopice.

La 6 paciente (85,7%) leziunile au fost localizate bilateral. Doar la o singură pacientă leziunea ovariană a fost unilaterală. Cu excepţia unei singure leziuni la care aspectul pe secţiune a fost solid dar cu arii de degenerescenţă chistică, toate celelalte formaţiuni au fost solide. Rezultatele obţinute sunt în acord cu cele din literatură şi susţin caracterul secundar al leziunilor ovariene.

Dimensiunile tumorale au fost cuprinse între 8 şi 21 cm cu o medie de 15,43 cm pentru leziunile ovariene stângi şi respectiv de 13 cm pentru leziunile ovariene drepte. Datele obţinute sunt în acord cu studiile raportate în literatură care afirmă că, cel mai adesea, tumorile au dimensiuni de peste 5 cm, cu o medie raportată de 9-12 cm diametru.

Din punct de vedere microscopic, tumorile Krukenberg se caracterizează prin aspecte extrem de variate, prezenţa celulelor „în inel cu pecete” şi aspectul stromei fiind cele mai importante variabile care influenţează morfologia tumorii.

Celulele „în inel cu pecete” producătoare de mucină au fost identificate la toate pacientele din lotul studiat.

Invazia spaţiului vasculo-limfatic este comună. În cadrul lotului de paciente studiat aceste aspecte au fost evidenţiate la toate pacientele.

Fig. 81. Tumoră Krukenberg – aspect

microscopic. Celule „în inel cu pecete”. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a.

Colecţie Dr. Simona Muscă.


51

B. Extensia extraovariană a neoplaziei Prezenţa determinărilor metastatice la nivelul marelui epiploon au fost

obiectivate la 5 paciente (71,4%). Metastazele peritoneale au fost prezente la 6 paciente (85,71%) în timp ce la 3 paciente (42,86%) determinările secundare au fost prezente şi la nivelul anselor intestinale. Doar la o singură pacientă, cu formaţiune ovariană unilaterală şi diametru maxim de 12 cm, nu au fost evidenţiate metastaze la nivelul marelui epiploon, peritoneu sau anse intestinale. 5. Concluzii

Ponderea cancerului ovarian metastatic în studiul de faţă a fost de 3,38%. Procentul mai mic comparativ cu datele din literatură, care arată că 5-10% din toate tumorile maligne ovariene sunt metastatice, ar putea fi explicat prin faptul că în toate situaţiile tumora ovariană metastatică a fost cea care a determinat cea mai zgomotoasă simptomatologie la paciente la care existenţa unei neoplazii nu era cunoscută anterior, fiind astfel diagnosticată înaintea tumorii primare.

Investigarea cazurilor considerate cancere de ovar poate fi intensificată, extinsă în teritoriile posibile sedii primare ale eventualelor tumori metastatice.

Localizarea bilaterală a leziunilor a fost înregistrată la 6 paciente (85,7%). Celulele „în inel cu pecete”, identificate la toate pacientele, şi aspectul

stromei sunt cele mai importante variabile care influenţează morfologia tumorii. La 4 paciente (57,1%) neoplazia primară a fost reprezentată de cancerul de

colon. La celelalte 3 paciente localizările primare au fost cancerul gastric, carcinomul corticosuprarenalian şi respectiv carcinomul lobular invaziv mamar.

La momentul diagnosticului maladia este avansată din punct de vedere evolutiv. În lotul studiat, determinările metastatice la nivelul marelui epiploon au fost obiectivate la 5 paciente (71,4%), metastazele peritoneale la 6 paciente (85,71%) în timp ce la 3 paciente (42,86%) determinările secundare au fost prezente şi la nivelul anselor intestinale.

CARCINOMUL TUBAR PRIMITIV

În perioada ianuarie 1998 – decembrie 2008 în Clinica a IV-a Obstetrică-Ginecologie Iaşi au fost diagnosticate un număr de 3 paciente cu carcinom primitiv al trompei uterine. Tot în aceeaşi perioadă au fost diagnosticate şi tratate un număr de 207 paciente cu cancer ovarian primitiv sau metastatic. Raportat la numărul total de cazuri diagnosticate cu tumori maligne anexiale, cele 3 cazuri cu carcinom tubar primitiv reprezintă un procent de doar 1%.

1. Datele de ordin general

Vârsta pacientelor incluse în lotul studiat a fost cuprinsă între 51 şi 68 de ani cu o medie de 61 de ani. Datele sunt în acord cu cele raportate de alte studii conform cărora vârsta medie în momentul diagnosticului este de 55-65 de ani.


52

Mediul de provenienţă a fost urban pentru toate cele 3 cazuri studiate. În raport cu statusul menopauzal, cele 2 paciente, cu vârstele de 64 şi respectiv 68 de ani, diagnosticate cu cancer tubar în stadiu avansat de evoluţie aveau menopauza instalată. Doar pacienta în vârstă de 51 de ani, diagnosticată cu carcinom tubar in situ, mai prezenta sângerări menstruale.

Toate cele 3 paciente studiate au avut cel puţin o naştere în antecedente. Constatarea este în dezacord cu raportări mai vechi din literatură care asociau nuliparitatea cu un risc mai crescut de apariţie al acestei neoplazii.

Studiul antecedentelor ginecologice patologice a evidenţiat prezenţa infecţiilor anexiale recurente doar la o singură pacientă. Relaţia dintre inflamaţiile salpingiene în antecedente şi cancerul tubar, incriminată de unii autori, nu este bine stabilită.

2. Diagnostic Simptomele pentru care pacientele au apelat la consultul de specialitate au

fost reprezentate de durerile abdomino-pelvine, mărirea de volum a abdomenului, prezenţa formaţiunii tumorale pelvi-abdominale sau sângerarea anormală pe cale vaginală.

Fig. 82. Frecvenţa simptomelor în lotul analizat.

Triada simptomatică clasică a lui Latzko, reprezentată prin scurgere vaginală sangvinolentă sau apoasă intermitentă, durere abdominală colicativă şi prezenţa formaţiunii tumorale pelvine, şi nici aspectul anatomo-clinic patognomonic al pacientelor cu cancer tubar denumit hydrops tubae profluens nu a fost evidenţiat la nici o pacientă.

Simptome digestive nespecifice, reprezentate prin tulburări ale tranzitului intestinal, meteorism, diminuarea apetitului, au fost raportate de către cele două paciente cu cancer tubar avansat. În nici o situaţie nu au fost prezente simptome legate de prezenţa altor posibile determinări secundare precum cele respiratorii, urinare, osoase sau ale sistemului nervos central.

Intervalul de timp scurs de la apariţia simptomatologiei până la stabilirea diagnosticului a fost cuprinsă între 2 şi 5 luni.

La 2 paciente examenul clinic general şi genital a evidenţiat distensia abdomenului prin lichidul de ascită şi formaţiunile tumorale parauterine, ridicându-se suspiciunea carcinomului primitiv ovarian. La pacienta diagnosticată


53

histopatologic cu carcinom tubar in situ, examenul clinic nu a evidenţiat decât un uter mărit de volum, fără formaţiuni palpabile anexiale.

Citologia exfoliativă cervico-vaginală a fost efectuată la toate pacientele. În toate situaţiile frotiul a fost de clasă II, fără prezenţa celulelor tumorale. Chiuretajul uterin biopsic a fost efectuat la singura pacientă, diagnosticată postoperator cu carcinom tubar in situ, care acuza sângerare anormală pe cale vaginală. Examenul histopatologic a arătat la acest caz prezenţa hiperplaziei endometriale simple. Cele 2 paciente la care examenul clinic a evidenţiat prezenţa formaţiunilor tumorale parauterine au beneficiat de explorare ecografică pelvi-abdominală. Lichidul de ascită a fost evidenţiat la aceste cazuri şi apreciat ca fiind în cantitate medie. Examinarea ecografică a evidenţiat prezenţa formaţiunilor tumorale anexiale unilaterale cu dimensiuni maxime de 8 şi respectiv 12 cm. În ambele situaţii ecostructura tumorală a fost sugestivă pentru o formaţiune complexă.

Diagnosticul pentru care a fost stabilită indicaţia chirurgicală a fost fibromatoza uterină la o pacientă şi respectiv tumora de ovar, cu supoziţia de carcinom ovarian primitiv, la celelalte 2 paciente. La nici una dintre pacientele studiate diagnosticul preoperator al cancerului tubar nu a fost realizat.

Stadializarea cazurilor a fost realizată pe baza datelor furnizate de examenul histopatologic, coroborate cu datele clinice şi imagistice preoperatorii.

Pacienta la care examenul histopatologic a evidenţiat prezenţa carcinomului tubar in situ a fost încadrată în stadiul 0 FIGO de evoluţie. La celelalte 2 paciente, documentarea histopatologică a extensiei extrapelvine a neoplaziei a permis încadrarea cazurilor în stadiul IIIB de evoluţie. 3. Tratament

Toate pacientele din grupul studiat au beneficiat de tratament chirurgical primar. Indicaţia operatorie a fost reprezentată de patologia uterină benignă într-un caz şi respectiv tumora ovariană probabil malignă la celelalte 2 cazuri studiate. Recoltarea de probe pentru analiza citologică a fost realizată la 2 paciente. La acestea, deschiderea cavităţii peritoneale a evidenţiat lichidul de ascită în cantitate medie, cazurile fiind diagnosticate histopatologic cu carcinom primitiv tubar în stadiu avansat.

Intervenţia efectuată la cazul cu carcinom tubar in situ a fost histerectomia totală extrafascială cu anexectomie bilaterală. La celelalte 2 paciente intervenţia chirurgicală efectuată a avut caracter citoreductiv şi a constat în histerectomie totală, anexectomie bilaterală şi omentectomie parţială.

Fig. 83. Repartiţia cazurilor în funcţie de

stadiul FIGO de boală.


54

După confirmarea histopatologică a malignităţii cele două paciente diagnosticate cu carcinom tubar invaziv au fost îndrumate către clinicile oncologice în vederea luării în evidenţă şi efectuării tratamentului adjuvant. Tratamentul adjuvant nu a fost recomandat şi pacientei diagnosticate cu carcinom tubar in situ. 4. Analiza citologică şi histopatologică

Din lichidul de ascită, cu aspect serocitrin, prezent la cele 2 paciente cu cancer tubar avansat au fost recoltate probe în vederea analizei citologice.În ambele situaţii, citologia a fost pozitivă pentru celule maligne. A. Caracterul unilateral sau bilateral şi dimensiunea tumorală maximă Localizarea tumorii primitive tubare a fost precizată prin examinarea pieselor operatorii. La toate cazurile tumora a fost unilaterală, la 2 paciente fiind vorba de trompa dreaptă şi respectiv la o pacientă de trompa stângă. Datele sunt în concordanţă cu cele din literatură conform cărora formaţiunea tumorală tubară este cel mai frecvent unilaterală.

Dimensiunile tumorale maxime au fost evaluate la cele 2 paciente cu tumori tubare macroscopice. Valorile consemnate în buletinele histopatologice au fost de 5 cm şi respectiv 8 cm. Tumorile cu aspect conopidiform şi dezvoltare endoluminală invadau peretele tubar exteriorizându-se la nivelul seroasei.

Evaluarea profunzimii invaziei peretelui tubar, afectarea unilaterală sau bilaterală tubară precum şi evidenţierea extensiei extratubare a neoplaziei a permis încadrarea leziunilor în una din categoriile pT. Leziunea limitată la epiteliul tubar a fost încadrată în categoria pTis în timp ce prezenţa implantelor peritoneale în afara pelvisului la celelalte 2 paciente a permis încadrarea leziunilor în categoria pT3b. B. Varianta histologică

Varianta histologică identificată la toate cazurile a fost adenocarcinomul seros papilar. Studii din literatură atribuie acestei forme histologice a cancerului tubar ponderea cea mai mare, fiind întâlnită la peste 90% din cazuri.

Fig. 84. Adenocarcinom seros papilar

tubar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Fig. 85. Adenocarcinom seros papilar

tubar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.

Examinarea histopatologică a pieselor operatorii a permis afirmarea caracterului primitiv tubar al neoplaziei. În timp ce cancerul tubar primitiv este o


55

raritate, invazia secundară tubară este raportată la 75-88% din cazurile de carcinom ovarian. Pentru diferenţierea cancerului tubar primar de cancerul tubar metastatic, Hu şi colab. au propus o serie de criterii de diagnostic. Aceste criterii, modificate de Sedlis în 1978, sunt:

Tumoră dezvoltată în endosalpinx; Ovarul şi respectiv uterul sunt normale sau prezintă tumori mai puţin extinse

decât cea tubară; Epiteliul este invadat iniţial iar frecvent, leziunile sunt papilare; Zona de tranziţie de la epiteliul normal sau cu modificări benigne la cel malign

trebuie evidenţiată. Aceste aspecte au fost evidenţiate la cazurile studiate motiv pentru care a

fost posibilă afirmarea cu certitudine a caracterului primitiv tubar al neoplaziei. C. Gradul de diferenţiere tumoral În funcţie de aspectul arhitectural al leziunilor şi de intensitatea atipiilor cito-nucleare observate, tumorile au fost încadrate în unul din cele 3 grade de malignitate cunoscute. La ambele paciente cu cancer tubar invaziv leziunile au fost moderat diferenţiate (G2). D. Invazia spaţiului vasculo-limfatic Invazia spaţiului vasculo-limfatic a fost identificată la cele 2 paciente cu cancer tubar invaziv. Identificarea celulelor tumorale la nivelul vaselor sangvine sau limfatice se asociază cu rate de supravieţuire mai mici. E. Extensia extratubară a neoplaziei Examinarea pieselor operatorii a permis aprecierea gradului de extensie extratubară a neoplaziei. La cele 2 paciente cu cancer invaziv tubar, uterul, trompele şi ovarele controlaterale nu au prezentat aspecte de invazie tumorală. Ovarele de partea afectată au fost în ambele situaţii invadate tumoral, leziunile fiind însă mult mai puţin extinse decât cele tubare. Examinarea histopatologică a marelui epiploon a confirmat la ambele paciente prezenţa determinărilor metastatice. Dimensiunile maxime ale metastazelor au fost de 1,5 cm fapt pentru care cazurile au fost încadrate în stadiul IIIB de evoluţie. 5. Concluzii

Carcinomul primitiv al trompei uterine este cea mai rară neoplazie ginecologică, în lotul prezentat fiind incluse doar 3 cazuri reprezentând un procent de doar 1% din numărul total de tumori anexiale maligne.

Diagnosticul preoperator al cancerului tubar nu a fost realizat. Constatarea este în acord cu alte raportări conform cărora stabilirea preoperatorie a diagnosticului de cancer tubar se realizează doar în 3-15% din cazuri.

Varianta histologică identificată la toate cazurile studiate a fost adenocarcinomul seros papilar.


56

Afirmarea originii primitive tubare a neoplaziei s-a făcut respectând următoarele criterii de diagnostic: tumora s-a dezvoltat la nivelul endosalpinxului, ovarul şi respectiv uterul au fost normale sau au prezentat tumori mai puţin extinse decât cea tubară, epiteliul a fost iniţial invadat iar zona de tranziţie de la epiteliul normal la cel malign a fost căutată şi evidenţiată.

La ambele paciente cu cancer tubar invaziv au fost identificaţi o serie de factori de prognostic nefavorabil precum gradul de diferenţiere tumoral (leziunile au fost moderat diferenţiate) şi invazia spaţiului vasculo-limfatic.

Ambele paciente cu leziuni invazive au prezentat ascită cu citologie malignă şi determinări secundare la nivelul marelui epiploon.

CONCLUZII FINALE

Frecvenţa redusă a unor tipuri lezionale maligne ginecologice face dificilă dobândirea unei experienţe în domeniu.

Acest fapt nu motivează în nici un fel lipsa cunoaşterii leziunilor în sine şi a progreselor realizate în privinţa factorilor de risc, diagnosticului, tratamentului şi factorilor de prognostic.

Cancerul vulvar impune o accentuare a activităţii în domeniul de depistare şi tratament a leziunilor precanceroase, a scurtării perioadelor de timp înregistrate între apariţia primelor simptome şi fixarea diagnosticului, a cunoaşterii şi aplicării tratamentului chirurgical cu mijloace mai puţin radicale, a interpretării factorilor de prognostic şi indicaţiei de tratament adjuvant.

Adenocarcinomul colului uterin pune probleme în privinţa diagnosticului pozitiv şi diferenţial, în special cu adenocarcinomul endometrial. Tratamentul chirurgical va ţine cont de caracteristicile lezionale (histerectomie totală vs. histerectomie radicală şi limfadenectomie).

Sarcoamele uterine pun probleme de stadializare, diagnostic şi tratament. Diagnosticul preoperator poate fi realizat numai în leziunile submucoase. Respectarea tacticii operatorii indicate în leziunile benigne la femei cu vârsta de peste 40 de ani anulează surpriza diagnosticului lezional stabilit în urma operaţiilor restrânse. În general, prognosticul acestor leziuni este grav.

În privinţa tumorilor ovariene metastatice, se impune o mai mare atenţie în investigarea teritoriilor posibile sedii tumorale primare la cazurile diagnosticate cu cancer ovarian.

Cancerul tubar, cea mai rară leziune malignă ginecologică, se diagnostichează cu mare dificultate preoperator. Este necesară precizarea caracterului primitiv tubar conform regulilor cunoscute.

Abordarea acestor categorii lezionale este importantă şi pentru practicienii încadraţi în servicii cu un număr de paturi mai mic, cât şi pentru activitatea de ambulator – medic specialist, medic de familie – în legătură cu dirijarea cazurilor suspectate ca fiind purtătoare a acestor leziuni.


57

LISTĂ DE LUCRĂRI PUBLICATE 1. Ştefănescu BI. Neoplaziile vulvare. Editura Medicală, Bucureşti, 2005.

ISBN:973-39-0554-2

2. Ştefănescu BI. Neoplazia vulvară intraepitelială – o problemă de interes ginecologic. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2005; 109 (4): 764-9.

3. Ştefănescu BI. Adenocarcinomul colului uterin – factori de risc. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2007; 111 (1): 155-60.

4. Ştefănescu BI. Leziunile preinvazive ale epiteliului columnar endocervical. Obstetrica Ginecologia 2008; LVI (Suppl.): 73-6.

5. Ştefănescu BI. Adenocarcinomul cervical microinvaziv. Obstetrica Ginecologia 2008; LVI (Suppl.): 49-50.

6. Ştefănescu BI, Ştefănescu R, Maftei O, Pricop M. Metastazarea limfatică în cancerul vulvar invaziv – consideraţii privind drenajul limfatic vulvar. Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi de Antropologie 2005; IV (1): 100-3.


58

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Abramova L, Parekh J, Irvin WP, Rice LW, Taylor JrPT et al. Sentinel node biopsy in

vulvar and vaginal melanoma: presentation of six cases and a literature review. Ann Surg Oncol 2002; 9 (9): 840-6.

2. Acharya S, Hensley ML, Montag AC, Fleming GF. Rare uterine cancers. Lancet Oncol 2005; 6: 961-71.

3. Ajithkumar TV, Minimole AL, John MM, Ashokkumar OS. Primary fallopian tube carcinoma. Obstet Gynecol Survey 2005; 60: 247-52.

4. Alfsen GC, Kristensen GB, Skovlund E, Pettersen EO, Abeler VM. Histologic subtype has minor importance for overall survival in patients with adenocarcinoma of the uterine cervix: a population-based study of prognostic factors in 505 patients with nonsquamous cell carcinomas of the cervix. Cancer 2001; 92: 2471-83.

5. Altekruse SF, Lacey Jr JV, Brinton LA, Gravitt PE, Silverberg SG et al. Comparison of human papillomavirus genotypes, sexual, and reproductive risk factors of cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma: Northeastern United States. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 657-63.

6. Amant F, Moerman P, Cadron I, Neven P, Berteloot P et al. The diagnostic problem of endometrial stromal sarcoma: report on six cases. Gynecol Oncol 2003; 90: 37-43.

7. Arrastia CD, Fruchter RG, Clark M, Maiman M, Remy JC et al. Uterine carcinosarcomas: incidence and trends in management and survival. Gynecol Oncol 1997; 65: 158-63.

8. Ayhan A, Al RA, Baykal C, Demirtas E, Yuce K et al. A comparison of prognoses of FIGO stage IB adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2004; 14: 279-85.

9. Aziz S, Kuperstein G, Rosen B, Cole D, Nedelcu R et al. A genetic epidemiologic study of carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol 2001; 80 (3): 341-5.

10. Azodi M, Chambers SK, Rutherford TJ, Kohorn EI, Schwartz PE et al. Adenocarcinoma in situ of the cervix: management and outcome. Gynecol Oncol 1999; 73: 348-53.

11. Baalbergen A, Ewing-Graham PC, Hop WC, Struijk P, Helmerhost TJ. Prognostic factors in adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 2004; 92: 262-7.

12. Balega J, Michael H, Hurteau J, Moore DH, Santiesteban J et al. The risk of nodal metastasis in early adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Cancer 2004; 14: 104-9.

13. Benoit L, Arnould L, Cheynel N, Goui S, Collin F et al. The role of surgery and treatment trends in uterine sarcoma. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 434-42.

14. Berek JS, Fu YS, Hacker NF. Fallopian tube cancer în Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s Gynecology, 12th Edition, Williams & Wilkins, 1996.

15. Berrington de Gonzalez A, Sweetland S, Green J. Comparison of risk factors for squamous cell and adenocarcinomas of the cervix: a meta-analysis. Br J Cancer 2004; 90: 1787-91.

16. Bodner K, Bodner-Adler B, Obermair A, Windbichler G, Petru E et al. Prognostic parameters in endometrial stromal sarcoma: a clinicopathologic study in 31 patients. Gynecol Oncol 2001; 81: 160-5.

17. Bray F, Carstensen B, Moller H, Zappa M, Zakelj MP et al. Incidence trends of adenocarcinoma of the cervix in 13 european countries. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14 (9): 2191-9.


59

18. Burke TW, Morris M. Surgery for malignant tumors of the uterine corpus în Gershenson DM: Operative Gynecology, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, 2001.

19. Cady B. Sentinel lymph node procedure in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Oncol 2000; 18 (15): 2795-7.

20. Cavanagh D, Hoffman MS. Malignancies of the vulva în Rock JA, Thompson JD: Te Linde`s operative gynecology, Eighth Edition, Lippincott-Raven, 1997.

21. Chan JK, Sugiyama V, Pham H, Gu M, Rutgers J et al. Margin distance and other clinico-pathologic prognostic factors in vulvar carcinoma: a multivariate analysis. Gynecol Oncol 2007; 104 (3): 636-41.

22. Chan JK, Sugiyama V, Tajalli TR, Pham H, Gu M et al. Conservative clitoral preservation surgery in the treatment of vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 2004; 95: 152-6.

23. Chargui R, Damak T, Khomsi F, Hassouna JB, Chaieb W et al. Prognostic factors and clinicopathologic characteristics of invasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 43-8.

24. Cheong JH, Hyung WJ, Chen J, Kim J, Choi SH et al. Survival benefit of metastasectomy for Krukenberg tumors from gastric cancer. Gynecol Oncol 2004; 94: 477-82.

25. Chi DS. The diagnosis and management of vulvar cancer. Primary Care Update for Ob/Gyns 1999; 6 (1): 24-32.

26. Chu MC, Mor G, Lim C, Zheng W, Parkash V et al. Low-grade endometrial stromal sarcoma: hormonal aspects. Gynecol Oncol 2003; 90: 170-6.

27. Dabic MM, Nola M, Tomicic I, Dotlic S, Petrovecki M et al. Adenocarcinoma of the uterine cervix: prognostic significance of clinicopathologic parameters, flow cytometry analysis and HPV infection. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(3): 366-72.

28. DeSimone CP, Van NessJS, Cooper AL, Modesitt SC, DePriest PD et al. The treatment of lateral T1 and T2 squamous cell carcinomas of the vulva confined to the labium majus or minus. Gynecol Oncol 2007; 104 (2): 390-5.

29. Etherington IJ, Luesley DM. Adenocarcinoma in situ of the cervix – controversies in diagnosis and treatment. J Low Genit Tract Dis 2001; 5 (2): 94-8.

30. Fletcher CD. Diagnostic Histopathology of Tumors. Second Edition, Churchill Livingstone, New York, 2000.

31. Gadducci A. Current management of fallopian tube carcinoma. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 27-32.

32. Gadducci A, Cionini L, Romanini A, Fanucchi A, Genazzani AR. Old and new perspectives in the management of high-risk, locally advanced or recurrent, and metastatic vulvar cancer. Critical Reviews in Oncology / Hematology 2006; 60: 227-41.

33. Gavrilescu C, Pricop M, Bendescu M. Consideraţii asupra carcinomului tubar primitiv – în legătură cu un caz. Obstetrica Ginecologia 1979; XXVII: 89-92.

34. George M, Pejovic MH, Kramar A. Uterine sarcomas: prognostic factors and treatment modalities: study on 209 patients. Gynecol Oncol 1986; 24: 58-67.

35. Gershenson DM, Wharton JT. Surgery for ovarian cancer în Gershenson DM: Operative Gynecology, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, 2001.

36. El-Ghobashy AA, Shaaban AM, Herod J, Herrington CS. The pathology and management of endocervical glandular neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2005; 15: 583-92.

37. Ghurani GB, Penalver MA. An update on vulvar cancer. Am J Obstet Gynecol 2001; 185 (2): 294-9.


60

38. Green J, Berrington de Gonzalez A, Sweetland S, Beral V, Chilvers C et al. Risk factors for adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the cervix in women aged 20-44 years: the UK National Case-Control Study of Cervical Cancer. Br J Cancer 2003; 89: 2078-86.

39. Hacker NF. Vulvar cancer, în Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s Gynecology, 12th Edition, Williams & Wilkins, 1996.

40. Hacker NF. Surgery for malignant tumors of the vulva în Gershenson DM: Operative Gynecology, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, 2001.

41. Hatch KD, Fu YS. Cervical and vaginal cancer, în Berek JS, Adashi EY, Hillard PA (eds.): Novak’s Gynecology, 12th Edition, Williams & Wilkins, 1996.

42. Hatch KD, Hacker NF. Intraepithelial disease of the cervix, vagina and vulva în Berek JS, Adashi EY, Hillard PA: Novak’s Gynecology, 12th Edition, Williams & Wilkins, 1996.

43. Hemminki K, Li X, Vaittinen P. Time trends in the incidence of cervical and other genital squamous cell carcinomas and adenocarcinomas in Sweden 1958-1996. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101: 64-9.

44. de Hullu JA, Hollema H, Lolkema S, Boezen M, Boonstra H et al. Vulvar carcinoma. The price of less radical surgery. Cancer 2002; 95 (11): 2331-8.

45. de Hullu JA, Hollema H, Piers DA, Verheijen RH, van Diest PJ et al. Sentinel lymph node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Oncol 2000; 18 (15): 2811-6.

46. de Hullu JA, van der Zee AGJ. Sentinel node techniques in cancer of the vulva. Current Women´s Health Reports 2003; 3: 19-26.

47. de Hullu JA, van der Zee AGJ. Surgery and radiotherapy in vulvar cancer. Critical Reviews in Oncology / Hematology 2006; 60: 38-58.

48. Inal MM, Hanhan M, Pilanci B, Tinar S. Fallopian tube malignancies: experience of Social Security Agency Aegean Maternity Hospital. Int J Gynecol Cancer 2004; 14: 595-9.

49. Jain V, Gupta K, Kudva R, Rodrigues GS. A case of ovarian metastasis of gall bladder carcinoma simulating primary ovarian neoplasm: diagnostic pitfalls and review of literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 Suppl 1: 319-21.

50. Joura EA, Losch A, Haider-Angeler MG, Breitenecker G, Leodolter S. Trends in vulvar neoplasia. Increasing incidence of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma of the vulva in young women. J Reprod Med 2000; 45 (8): 613-5.

51. Kiyokawa T, Young RH, Scully RE. Krukenberg tumors of the ovary: a clinicopathologic analysis of 120 cases with emphasis on their variable pathologic manifestations. Am J Surg Pathol 2006; 30: 277-99.

52. Lee KR, Young RH. The distinction between primary and metastatic mucinous carcinomas of the ovary: gross and histologic findings in 50 cases. Am J Surg Pathol 2003; 27 :281–92.

53. Loddenkemper C, Foss HD, Dallenbach FE, Stein H. Recent advances in the histopathology of stromal tumours of the endometrium. Curr Diagnostic Pathol 2005; 11: 125-32.

54. Louis-Sylvestre C, Evangelista E, Leonard F, Itti E, Meignan M et al. Sentinel node localization should be interpreted with caution in midline vulvar cancer. Gynecol Oncol 2005; 97 (1): 151-4.

55. Luesley D, Acheson N. Gynaecological Oncology for the MRCOG and beyond. RCOG Press, London 2004.


61

56. Makar APh, Van den Weyngaert D, Trope CG. Surgical management of stage I and II vulvar cancer: the role of sentinel node biopsy. Review of literature. Int J Gynecol Cancer 2001; 11: 255-62.

57. McCluggage WG. Endocervical glandular lesions: controversial aspects and ancillary techniques. J Clin Pathol 2003; 56: 164-73.

58. Moore RG, Chung M, Granai CO, Gajewski W, Steinhoff MM. Incidence of metastasis to the ovaries from nongenital tract primary tumors. Gynecol Oncol 2004; 93:87-91.

59. Moore RG, DePasquale SE, Steinhoff MM, Gajewski W, Steller M et al. Sentinel node identification and the ability to detect metastatic tumor to inguinal lymph nodes in squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 2003; 89: 475-9.

60. Morice P, Rodrigues A, Pautier P, Rey A, Camatte S et al. Chirurgie des sarcomes uterins: revue de la litterature et recommandations sur la prise en charge chirurgicale. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31: 147-50.

61. Paladini D, Cross P, Lopes A, Monaghan JM. Prognostic significance of lymph node variables in squamous cell carcinoma of the vulva. Cancer 1994; 74: 2491-6.

62. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Fasoli M, Cecchetti G. Risk factors for adenocarcinoma of the cervix: a case-control study. Br J Cancer 1988; 57: 201-4.

63. Patlas M, Rosen B, Chapman W, Wilson SR. Sonographic diagnosis of primary malignant tumors of the fallopian tube. Ultrasound Quarterly 2004; 20 (2): 59-64.

64. Preti M, Ronco G, Ghiringhello B, Micheletti L. Recurrent squamous cell carcinoma of the vulva: clinicopathologic determinants identifying low risk patients. Cancer 2000; 88: 1869-76.

65. Pricop Fl, Aursulesei D, Gafiţeanu D, Negură C. Forme rare de cancer genital. Revista Medico-Chirurgicală, Zilele Medicale „V. Dobrovici” Ediţia a VII-a, Iaşi, 2001.

66. Pricop M. Oncologie ginecologică clinică. Editura Polirom, Iaşi, 2000. 67. Pricop M. Chirurgie ginecologică. Puncte de vedere. Institutul European, Iaşi, 2006. 68. Pricop M. Obstetrică şi Ginecologie. Vol. II. Institutul European, Iaşi, 2001. 69. Pricop M, Cocoş M, Muscă S, Gafencu C, Aursulesei D et al. Adenocarcinomul colului

uterin. Revista Medico-Chirurgicală, Zilele Medicale „V. Dobrovici” Ediţia a VII-a, Iaşi, 2001.

70. Raspagliesi F, Hanozet F, Ditto A, Solima E, Zanaboni F et al. Clinical and pathological prognostic factors in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 2006; 102: 333-7.

71. Reed NS. Uterine sarcomas – the biggest challenge? Clin Oncol 2002; 14: 50-3. 72. Riska A, Leminen A, Pukkala E. Sociodemographic determinants of incidence of

primary fallopian tube carcinoma, Finland 1953-97. Int J Cancer 2003; 104: 643-5. 73. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9th Edition. Mosby 2004. 74. Rouzier R, Morice P, Haie-Meder C, Lhomme C, Avril MF et al. Prognostic

significance of epithelial disorders adjacent to invasive vulvar carcinomas. Gynecol Oncol 2001; 81: 414-9.

75. Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM. Primary and metastatic mucinous adenocarcinomas in the ovaries: incidence in routine practice with a new approach to improve intraoperative diagnosis. Am J Surg Pathol 2003; 27: 985–93.

76. Shingleton HM, Thompson JD. Cancer of the cervix, în Rock JA, Thompson JD: Te Linde`s operative gynecology, Eighth Edition, Lippincott-Raven, 1997.

77. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J et al. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet 2003; 361: 1159-67.

78. Ştefănescu BI. Neoplaziile vulvare. Editura Medicală, Bucureşti, 2005.


62

79. Ştefănescu BI. Neoplazia vulvară intraepitelială – o problemă de interes ginecologic. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2005; 109 (4): 764-9.

80. Ştefănescu BI. Adenocarcinomul colului uterin – factori de risc. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2007; 111 (1): 155-60.

81. Ştefănescu BI. Leziunile preinvazive ale epiteliului columnar endocervical. Obstetrica Ginecologia 2008; LVI (Suppl.): 73-6.

82. Ştefănescu BI. Adenocarcinomul cervical microinvaziv. Obstetrica Ginecologia 2008; LVI (Suppl.): 49-50.

83. Ştefănescu BI, Ştefănescu R, Maftei O, Pricop M. Metastazarea limfatică în cancerul vulvar invaziv – consideraţii privind drenajul limfatic vulvar. Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi de Antropologie 2005; IV (1): 100-3.

84. Tamussino KF, Bader AA, Lax SF, Aigner RM, Winter R. Groin recurrence after micrometastasis in a sentinel lymph node in a patient with vulvar cancer. Gynecol Oncol 2002; 86: 99-101.

85. Tavassoli FA, Devilee P (Eds.). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC Press, Lyon, 2003.

86. Terada KY, Shimizu DM, Jiang CS, Wong JH. Outcomes for patients with T1 squamous cell cancer of the vulva undergoing sentinel node biopsy. Gynecol Oncol 2006; 102: 200-3.

87. Terada KY, Shimizu DM, Wong JH. Sentinel node dissection and ultrastaging in squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 2000; 76: 40-4.

88. Trimble CL, Hildesheim A, Brinton LA, Shah KV, Kurman RJ. Heterogeneous etiology of squamous carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1996; 87(1): 59-64.

89. Tyring SK. Vulvar squamous cell carcinoma: guidelines for early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (3): S17-S23.

90. Vaidya AP, Horowitz NS, Oliva E, Halpern EF, Duska LR. Uterine malignant mixed mullerian tumors should not be included in studies of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 2006; 103: 684-7.

91. Yada-Hashimoto N, Yamamoto T, Kamiura S, Seino H, Ohira H et al. Metastatic ovarian tumors: a review of 64 cases. Gynecol Oncol 2003; 89: 314-7.

92. Yanai-Inbar I, Silverberg SG. Mucosal epithelial proliferation of the fallopian tube: prevalence, clinical associations, and optimal strategy for histopathologic assessment. Int J Gynecol Pathol 2000; 19 (2): 139-44.

93. Young RH, Clement PB. Endocervical adenocarcinoma and its variants: their morphology and differential diagnosis. Histopathology 2002; 41: 185-207.

94. Zaino RJ. Adenocarcinoma in situ, glandular dysplasia and early invasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Pathol 2002; 21: 314-26.

95. Zaino RJ. Glandular lesions of the uterine cervix. Mod Pathol 2000; 13 (3): 261-74. 96. Waldenstrom AC, Horvath G. Survival of patients with adenocarcinoma of the uterine

cervix in western Sweden. Int J Gynecol Cancer 1999; 9: 18-23. 97. Wang SS, Sherman ME, Hildesheim A, Lacey Jr JV, Devesa S. Cervical

adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among white women and black women in the United States for 1976-2000. Cancer 2004; 100 (5): 1035-44.

98. Woolas R, Jacobs I, Prys Davies A, Leake J, Brown C et al. What is the true incidence of primary fallopian tube carcinoma? Int J Gynecol Cancer 1994; 4: 384-8.


63

99. Woolas RP, Smith JHF, Sarharnis P, Paterson MEL, Sharp F. Fallopian tube carcinoma: an under-recognized primary neoplasm. Int J Gynecol Cancer 1997; 7: 284-8.

100. Quinn MA. Adenocarcinoma of the cervix. Ann Acad Med Singapore 1998; 27: 662-5.

rezumat_bogdan_stefanescu

Documents