1

REVASCULARIZAREA ARTEREI

CORONARE DREPTE

ALEGEREA GRAFTURILOR

STRATIFICAREA RISCULUI DE OBSTRUCTIE A GRAFTURILOR

Prof. dr. Grigore Tinica dr. Andrei Lozba

2

CUPRINS

1.Anatomia arterei coronare drepte

1.1. Anatomie descriptiva si clinica

1.2 Anatomie radiologica

2.1. Grafturi arteriale

2.1.2.Artera mamara interna

2.1.3.Artera radiala

2.1.4.Artera gastroepiploica

2.1.5. Grafturi arteriale rar utilizate

2.1.5.1Artera epigastrica inferioara

2.1.5.2.Artera splenica

2.1.5.3.Artera subscapulara

2.1.5.4.Artera mezenterica inferioara

2.1.5.5.Artera ulnara

2.1.5.6.Artera circumflexa femurala

2.1.5.7. Artera intercostala

2.2. Grafturi venoase

2.2.1.Vena safena interna

2.2.2.Alte grafturi safene

3. Revascularizarea arterei marginale acute

4.Bibliografie

3

1.Anatomia arterei coronare drepte

1.1Anatomie descriptiva si clinica

Artera coronara dreapta isi are originea din aorta, sinusul lui Valsalva drept, dirijandu-

se anterior si lateral inainte de a se angaja descendent in santul atrioventricular drept si se

indreapta posterior la nivelul marginii acute a ventriculului drept (1, 2, 3). In 85-90% din

cazuri, artera coronara dreapta depaseste crux cordis, unde realizeaza o curbura caracteristica

inainte de a se bifurca in artera descendenta posterioara si in artera posterolaterala dreapta.

Artera descendenta posterioara are traiectul in santul interventricular posterior,

extinzandu-se pe o distanta variabila spre apex. Da nastere unor ramuri perpendiculare,

arterele perforante septale posterioare, care se dirijeaza anterior in septul interventricular. In

mod tipic aceste iriga treimea posterioara a septului interventricular.

Artera posterolaterala dreapta este la originea unui numar variabil de ramuri care iriga

peretele posterior al ventriculului stang. Originea vaselor care iriga peretele postero-inferior al

ventriculului stang este variabila. Poate consista in ramuri ale arterei coronare drepte, ale

arterei circumflexe sau ale amandurora.

In prima portiune a arterei coronare drepte aceasta poate da ramuri catre peretele

anterior al ventriculului drept, care ies din santul atrioventricular drept avand un traiect

tortuos din cauza profunzimii arterei coronare drepte.

Tot in aceeasi regiune isi are originea artera atriala dreapta, care frecvent este la

originea arterei nodului sinusal. Mai distal, o artera atriala dreapta laterala poate aparea, care

poate fi lezata in caz de atriotomie dreapta.

In 50-60% din cazuri, artera nodului sinusal isi are originea in portiunea proximala a

arterei coronare drepte.

Artera (sau arterele) marginala acuta se ramifica din artera coronara dreapta la nivelul

marginei acute a cordului, inainte de bifurcarea acesteia la nivelul crux cordis. Aceste ramuri

iriga peretele liber al ventriculului drept.Uneori, in 10-20% din cazuri una din aceste artere

are un traiect de-a lungul suprafetei diafragmatice a ventriculului drept, ajungand distal la

nivelul septului interventricular distal.

In caz de pat coronarian cu dominanta dreapta, irigarea nodului atrioventricular se face

printr-o artera cu originea in portiunea de la nivelul crux cordis a arterei coronare drepte.

4

Figura nr. 1 : circulatia coronariana pe fata anterioara a cordului

Figura nr. 2 : circulatia coronariana pe fata inferioara a cordului

Artera coronara dreapta da nastere unor importante colaterale spre artera descendenta

anterioara prin ramurile perforante septale (1, 4, 5).

In plus, ramul infundibular (sau al conusului), cu originea in portiunea proximala a

arterei coronare drepte, are un traiect anterior la nivelul bazei infundibulului ventricular drept,

putand servi rol de artera colaterala spre artera descendenta anterioara. In 50% din cazuri,

aceasta porneste separat, din sinusul coronar drept.

5

Artera lui Kugel este un vas anastomotic intre portiunea proximala a arterei coronare

drepte si artera circumflexa, care poate da o ramura cu traiect la nivelul bazei septului

interatrial spre crux cordis, unde asigura circulatia colaterala la nivelul nodului

atrioventricular.

Figura nr. 3 : tipuri de circulatie colaterala coronariana in ocluzia arterei coronare drepte (

LAD - artera descendenta anterioara, C artera circumflexa, RC artera coronara dreapta,

OM - obtuza marginala, PD artera descendenta posterioara, PLV ramul posterolateral, AV

artera nodului atrioventricular) (5)

6

Figura nr. 4 : tipuri de circulatie colaterala coronariana in ocluzia arterei descendente

anterioare ( LAD - artera descendenta anterioara, C artera circumflexa, RC artera coronara

dreapta, OM - obtuza marginala, PD artera descendenta posterioara, PLV ramul

posterolateral, AV artera nodului atrioventricular) (5)

Variantele anatomice ale arterei coronare drepte sunt comune, cu importanta deosebita

pentru angiografie, proceduri interventionale si chirurgie coronara (1, 4) . Ostiumul acesteia

se gaseste in 59 % din cazuri la portiunii posterioare a sinusului coronar drept, in 40% in

regiunea mediana, 1% in portiunea anterioara, iar uneori poate porni din trunchiul comun al

coronarei stangi sau avea origine inalta la nivelul aortei. Poate avea origine dubla la nivelul

sinusului lui Valsalva drept. In 10 % din cazuri se poate bifurca imediat dupa ostium,

bifurcandu-se in 2 trunchiuri de calibru identic.

7

1.2.Anatomie radiologica

Pentru vizualizarea arterei coronare drepte si a ramurilor acesteia pe toata lungimea lor

sunt folosite urmatoarele incidente angiografice (5, 6):

1.2.1.Incidenta oblic anterior stang 30o

Figura nr. 5 : incidenta OAS 30o

Aceasta incidenta permite o vedere de ansamblu a arterei coronare drepte, cu o

imagine foarte buna asupra segmentului 2 (vertical).

8

1.2.2. Incidenta anteroposterioara, craniala 40o

Incidenta permite derularea intregului pat din aval al arterei coronare drepte (

segmentul 3, descendenta posterioara, ramurile retroventriculare stangi)

Figura nr. 6: incidenta anteroposterioara craniala 40o ( RCA artera coronara dreapta,

AM artera marginala acuta, PDA artera interventriculara posterioara, PLV ramuri

posterolaterale)

1.2.3. Incidenta oblic anterior drept 300

Este centrata pe segmentul 2 al coronarei drepte, permite in acleasi timp aprecierea

lungimii arterei descendente posterioare si o eventuala umplere prin colaterale a unei ramuri

coronariene stangi ocluzionate.

9

Figura nr. 7: incidenta OAD 30o, se observa umplerea retrograda a arterei descendente

anterioare

10

2.Tipuri de grafturi utilizate in revascularizarea coronarei drepte

2.1. Grafturi arteriale

Clasificare clinica

Diverse tipuri de grafturi arteriale sunt utilizate in revascularizarea coronariana, dar cu

exceptia arterei mamare interne stangi, considerata ca graft de electie pentru artera

descendenta anterioara, nu exista pana in prezent un consens privind folosirea optima a

celorlalte tipuri de vase. Pe de o parte toate sunt artere de conductanta si au unele proprietati

in comun cu grefoanele venoase, iar pe de alta provin din diverse regiuni ale corpului si au

roluri fiziologice diferite in functie de organul perfuzat. Astfel ele au o structura anatomica

diferita, dar si o reactivitate diferita din punct de vedere fiziologic si farmacologic.

Toate aceste aspecte induc o evolutie diferita a grafturilor in perioada peroperatorie si

la distanta. Aceste proprietati trebuie luate in vedere in utilizarea grafturilor arteriale, unele

dintre ele necesitand o pregatire farmacologica in timpul si dupa interventia chirurgicala.

Astfel pe baze anatomice, embriologice si fiziologice (vasoreactivitate), grafturile

arteriale se pot clasifica in (7,8):

1. Tip I : artere de tip somatic

2. Tip II : artere de tip splanhnic

3. Tip III : artere ale membrelor

Arterele de tip somatic sunt localizate la nivelul si iriga structurile parietale ale

corpului. Artera mamara interna este exemplul tipic pentru aceasta categorie. Alte artere din

aceasta categorie sunt artera epigastrica inferioara, artera subscapulara si arterele intercostale,

care au o contractilitate apropiata de a arterei mamare interne. Desi artera epigastrica

inferioara este o artera de tip histologic muscular, reactivitatea, ca si originea embriologica a

acesteia este apropiata de a arterei mamare interne (9). De fapt peretele acesteia este mai

subtire chiar ca al arterei mamare interne.

Arterele de tip splanhnic (visceral) au ca reprezentant tipic artera gastroepiploica. Alte

artere cu proprietati similare sunt artera splenica si artera mezenterica inferioara. Arterele de

tip II sunt predispuse spasmului deoarece au un grad de contractilitate ridicat, deoarece fluxul

sangvin splanhnic este supus unor variatii importante in functie de activitatea tractului

digestiv. Fluxul creste in timpul alimentatiei si scade in situatii critice.

Arterele de tip III ( ale membrelor) sunt clasic recunoscute ca avand o susceptibiliate

inalta pentru spasm atat in conditii fiziologice cat si patologice. Din aceasta categorie fac

parte artera radiala, ulnara si femurala circumflexa.

11

Tip I Tip II Tip III

Artere somatice Artere splanhnice Artere ale membrelor

Putin spastic Spastic Spastic

Artera mamara interna Artera gastroepiploica Artera radiala

Artera epigastrica inferioara Artera splenica Artera ulnara

Artera subscapulara

Arterele intercostale Artera mezenterica inferioara Artera circumflexa femurala

Tabel nr 1 : tipuri de grafturi arteriale

Utilizarea vasodilatatoarelor in managementul grafturilor arteriale

Toate arterele utilizate ca grafturi in bypassul coronarian sunt artere de calibru mic,

avand o tendinta intrinseca la spasm. Astfel terapia antispastica are o mare importanta in

dezvoltarea si functionarea optima a grefoanelor, in special in cazul celor provenite din artere

de tip II si III.

Ca substante intrate in protocoalele vasodilatatoare se pot enumera

1. Papaverina (10)

2. Nitratii

a. Nitroglicerina (11)

b. Nitratii retard (11, 12)

c. Nitroprusiatul de sodiu (11, 12)

3. Blocantele de canale de calciu

a. Dihidropiridine (13,14)

b. Fenilalchilamine (13, 15)

c. Benzotiazepine (13, 14)

4. Inhibitori de fosfodiesteraza

a. Amrinona

b. Milrinona (16, 17)

12

5. Antagonisti de Tx A2 (18)

6. Agonisti de canale de K (19, 20)

7. Antagonisti de alfa adrenoreceptori (21,22)

8. Agonisti de beta adrenoreceptori si de receptori dopaminergici (23, 24)

9. Factor de crestere vascular derivat din endoteliu (25)

10. Antihipertensive obisnuite (26)

a. Nicardipina

b. Hidralazina

c. Labetalol

d. Nicorandil

Efectul substantelor vasodilatatoare asupra grefoanelor arteriale depinde la randul lui

de diversi alti factori, cum ar fi

1. Tipul de vasoconstrictie al arterei

2. Stadiul de contractie/relaxare al arterei

3. Durata utilizarii vasodilatatorului

4. Concentratia vasodilatatorului

5. Debutul actiunii vasodilatatorului

13

Vasodilatator Natura contractiei Vasodilatatie

Mediata de

agent

depolarizator

Mediata de receptor

TXA2 alfa ET AII Debut Durata Toleranta Aciditate Uz

sistemic

Efect

inotrop

Nitroglicerina +++ ++++ ++++ ++++ Rapid Scurta Buna Nu Da Nu

Nitroprusiat de

sodiu ++ ++ Rapid Scurta Slaba Nu Da Nu

Nifedipin +++++ +/++ +/++ ++ Relativ

rapid Lunga Slaba Nu Nu Negativ

Verapamil +++++ Relativ

rapid Lunga Slaba Nu Da Negativ

Diltiazem +++++ Relativ

rapid Lunga Slaba Nu Da Negativ

Papaverina +++ +++ +++ Lent Lunga Nu Da Nu Nu

Milrinona +++ +++ +++ +++ Nu Da Da Pozitiv

Antagonist

TXA2 ++ ++++ ++ ++ Nu Nu

Agonist canale K

- Aprikalim ++ ++ +++ +++ Nu nu

Agonist canale K

KRN4884 ++ +++ +++ +++ Nu Nu

Fenoxibenzamina + + ++++ + Nu Nu

Blocant calcic si

alfa antagonist ++++ ++ ++++ ++ Nu nu

Blocant receptor

angiotensina + +++ ++ ++ ++++ Nu Nu

Tabel nr. 2 : comparatie intre tipurile de substante vasodilatatoare utilizate in

prepararea grafturilor arteriale (7)

Bazandu-se pe clasificarea de mai sus, unii autori (7) propun cateva recomandari de

urmat pentru utilizarea vasodilatatoarelor pentru grafturile arteriale.

1. Nu exista vasodilatator ideal, util in orice situatie. Vasodilatatoarele selective

de tip blocante de canale de calciu sunt mai potente cand vasoconstrictia este

calciu-mediata fata de receptor-mediata. Pe de alta parte utilizarea unor

vasodilatatoare mai putin selective de tip nitrati sau papaverina este restransa

de unele considerente clinice

14

2. Administratea peroperatorie de vasodilatatoare nu este in mod singular

focalizata pe grafturile arteriale, fiind utile si pentru dilatarea vaselor periferice

si a coronarelor

3. In cazul utilizarii arterelor de tip II si III utilizarea vasodilatatoarelor de tip

blocante de canale de calciu devine imperios necesara

4. Disectia atenta in timpul recoltarii grefoanelor arteriale este extrem de

importanta in preventia spasmului in timpul interventiei chirurgicale

5. Daca apar semne de debit cardiac scazut sau de ischemie la un pacient care

deja primeste vasodilatatoare, disfunctia de graft arterial nu este exclusa si

schimbarea terapiei vasodilatatoare poate fi luata in calcul

6. Cand pacientul primeste simpatomimetice ca suport inotrop, trebuie avut in

vedere ca aceste substante pot provoca spasm al grafturilor

7. Daca un singur vasodilatator nu este suficient pentru a combate spasmul

grefonului, o combinatie de tip nitrat blocant de canale de calciu poate fi

efectiva

8. Desi in timpul interventiei chirugicale papaverina poate fi utila in administrare

topica, este de evitat administrarea intraluminala. In acest caz se vor utiliza

nitrati, blocante de canale de calciu sau combinatia dintre cele doua, care au

proprietatea de a actiona rapid, fara risc de leziune a endoteliului vascular

9. Endoteliul grafturilor joaca un rol esential in preventia spasmului si patenta

acestora la distanta. De aceea este imperios necesar de a proteja endoteliul in

momentul interventiei chirurgicale, cand este utilizat drogul vasodilatator.

Protectia se realizeaza prin evitarea folosirii unei solutii cu ph acid, a injectarii

cu presiune mare in lumen si a traumatismului graftului in timpul recoltarii.

15

2.1.1. Artera mamara interna

Artera mamara interna stanga este utilizata practic in fiecare revascularizare

miocardica chirurgicala, fie singura, fie in montaje ce cuprind artera mamara interna dreapta

sau alte grafturi arteriale sau venoase. Revascularizarea cu doua artere mamare interne este

considerata a aduce benficiu in termen de supravietuire si este folosita din ce in ce mai mult in

practica.

Anatomie

Artera mamara interna isi are originea in prima parte a arterei subclaviculare, posterior

de capul claviculei. Are un traiect median si anterior, coborand in spatele primelor sase

cartilaje costale si a primelor sase spatii intercostale, la aproximativ 1 centimetru de marginea

sternala (27). Artera mamara interna si venele satelite se afla intr-un plan cuprins intre

muschii intercostali interni si transvers toracic. Artera mamara interna se divide la nivelul

celui de-al saselea spatiu intercostal in artera musculofrenica si in artera epigastrica

superioara. Se intalneste o mare variabilitate a nivelului de bifurcare si a ramurilor terminale.

Exista un numar variabil de ramuri colaterale sternale si intercostale anterioare, care in mod

normal se desprind separat, dar pot exista si trunchiuri comune de tip sternal - intercostal sau

sternal-perforante. In unele cazuri, exista o artera intercostala posterioara persistenta,

neconectata cu artera mamara interna, care poate asigura o sursa importanta de vascularizatie

sternala.

16

Figura nr. 8 : anatomia arterei mamare interne

17

Figura nr. 9 : sectiune transversa in segmentul anterior al unui spatiu intercostal

Histologie

Artera mamara interna este o artera de tip elastic, cu o intima subtire si o limitanta

elastica interna bine dezvoltata. Media este formata dintr-o combinatie de lamele elastice si

celule musculare netede. Numarul celulelor musculare netede diseminate printre fibrele elastic

creste spre capatul distal, unde media este predominent musculara.

Prelevarea arterei mamare interne

Dupa sternotomie, este recoltata artera mamara interna stanga. Un retractor mamar

intern este folosit pentru expunerea patului vascular mamar. Tractiunea excesiva poate

determina fracturi costale sau dislocari ale articulatiilor condrosternale, determinand durere

postoperatorie severa sau leziuni al plexului brahial. Pleura parietala si tesutul conjunctiv lax

cu paniculul adipos adiacent este indepartat de peretele toracic. Cavitatea pleurala stanga

poate fi disecata sau nu in functie de preferinta operatorului. Deschiderea spatiului pleural

permite o expunere mai usoara a arterei mamare interne, in special in portiunea proximala,

permitand acesteia un traiect mai lateral si mai posterior spre cord. Rotatia mesei de operatie

spre stanga si micsorarea volumului tidal al pacientului pot facilita vizualizarea pediculului

mamare intern. Artera mamara interna este identificata lateral de marginea sternului prin

inspectie sau prin palpare in cazul in care aceasta este acoperita de muschi. Artera poate fi

recoltata pediculata, semischeletizata sau scheletizata.

In cazul recoltarii arterei pediculate, disectia acesteia incepe la nivelul coastei 3 sau 4,

evitandu-se spatiul intercostal unde se gasesc ramuri al vasului. Fascia endotoracica este

incizata la 1 centimetru lateral si medial, formand un pedicul ce contine artera mamara interna

si venele satelite. Prima portiune a pediculului este disecata cu atentie de pe coasta.

Expunerea se face impingand usor pediculul cu un forceps sau apucand cu blandete fascia,

prinderea directa cu forcepsul fiind contraindicata. Tractiunea blanda a pediculului permite

expunerea ramurilor arteriale si venoase, vasele cu diametru mare trebuie ligaturate cu clipuri

pe versantul arterei mamare interne si cauterizate si ligaturate pe versantul peretelui toracic.

Cauterizarea apropiata de artera mamara interna este contraindicata, datorita riscului de

producere de leziune termica. Dupa formarea initiala a pediculului, disectia este contiunuata

18

proximal si distal. Muschiul transvers toracic trebuie sectionat pentru a identifica pediculul

distal, ulterior disectia ajungand la nivelul bifurcatiei arterei mamare interne. In sens proximal

disectia se desfasoara pana la nivelul marginii inferioare a venei subclaviculare, unde trebuie

evitata lezarea nervului frenic. Cand pediculul este complet, pacientul este heparinizat, si

pediculul este sectionat distal, chiar inainte de bifurcatie. Capatul distal este ligaturat si

ulterior intarit cu un clip metalic, iar pe cel proximal se plaseaza un clip de plastic iar

pediculul este infasurat intr-un burete imbibat de papaverina.

Fluxul sangvin sternal scade semnificativ dupa recoltarea arterei mamare interne in

mod pediculat. Scheletizarea arterei mamare interne reduce ischemia sternala produsa de

recoltarea acesteia. Studiile SPECT efectuate la nivel sternal dupa recoltarea arterei mamare

interne au demosntrat ca dupa prelevarea pediculata vascularizatia sternala scade brusc si de o

maniera importanta, in timp ce recoltarea scheletizata determina modificari minime la nivelul

vascularizatiei sternale. Analiza statistica multivariata a demonstrat ca tehnica de recoltarea a

grefonului mamar intern este singurul factor responsabil al ischemiei sternale postoperatorii.

In tehnica de recoltare scheletizata a arterei mamare interne, doar artera este

mobilizata, lasand plexul venos mamar intern adiacent intact.

In recoltarea arterei mamare interne sub forma semischeletizata, artera este prelevata

impreuna cu 2 vene satelite, lasand pe loc restul tesutului conjunctiv acompaniator

Strategia de graftare

Alegerea grafturilor si montajul realizat sunt de o importanta cruciala pentru rezultatul

procedurii de bypass. O singura artera mamara interna impreuna cu un numar variabil de

grafturi venoase este cel mai intalnit montaj de revascularizare miocardica chirurgicala. Daca

artera mamara interna stanga este folosita aproape exclusiv pentru graftarea sistemului

coronarian stang, reavscularizarea folosind ambele artere mamare interne este implicata in

graftarea arterei coronare drepte.

Artera mamara interna dreapta poate fi folosita ca grefon pediculat, scheletizat, sau ca

grefon liber, anastomozata la aorta ascendenta (rar) sau la artera mamara interna stanga

(montaj in T sau Y).

19

Figura nr. 10 : montaj cu 2 artere mamare interne in situ

Avantajele teoretice ale grefonului pediculat sunt pastrarea fluxului normal arterial si

al drenajului venos si limfatic. Drenajul venos se realizeaza prin venele vasa vasorum si

venele mamare interne. In caz de obstructie apare edemul peretelui graftului si al pediculului

ceea ce duce cu timpul la fibroza. Aparitia edemului este prevenita de pastrarea vaselor

limfatice locale, care asigura drenajul eficient al pediculului. Daca inervatia simpatica a

pediculului este pastrata, aceasta poate participa la reglarea fluxului sangvin prin grefon in

functie de necesitati. Deasemenea, folosirea unui grefon pediculat nu necesita o anastomoza

proximala, evitand astfel manipularea prelungita a aortei ascendente, mai ales daca aceasta

prezinta pereti ateromatosi si calcificati.

Pentru obtinerea unui grefon scheletizat este necesara disectia minutioasa a

pediculului, separand artera de vene satelite, limfatice, tesut conjunctiv, care raman pe loc.

Avantajele sunt obtinerea unui grefon cu lungimea mai mare, cu flux mai bun si pastrarea

circulatiei colaterale sternale, ceea ce diminua rata complicatiilor de stabilitate si infectioase

la acest nivel.

20

In cazul recoltarii scheletizate bilaterale a arterei mamare interne, incidenta infectiilor

plagii sternale a fost de 1,7% (28). In acest studiu, complicatiile la nivelul sternului au aparut

la doar 2.6 % din pacientii diabetici, fara o diferenta statistic semnificativa fata de grupul

pacientilor nondiabetici. Calafiore si colaboratorii (29) , comparand 2 loturi de pacienti la care

arterele mamare interne s-au prelevat scheletizat, respectiv pediculat, au observat ca la

pacientii cu artere mamare interne scheletizate, incidenta infectiilor plagii sternale a fost de

1.7%, fata de 4.5% in celalalt grup. Cel mai mare beneficiu l-au avut pacientii diabetici, unde

incidenta a fost de 2.5% fata de 10%.

Datorita faptului ca este cronofaga si nu aduce avantaje sensibile in termen de

supravietuire, tehnica este realtiv putin uzitata in practica cotidiana.

Figura nr. 11 : montaj in T cu 2 artere mamare scheletizate, LIMA in grefon liber pe

artera descendenta posterioara.

21

In aproximativ o treime din situatii, artera mamara interna dreapta nu are o lungime

suficienta pentru a fi folosita ca grefon in situ, fiind folosita ca grefon liber anastomozata cu

aorta , sau ca parte dintr-un montaj in Y sau T cu artera mamara interna stanga. Aceste situatii

se intalnesc mai frecvent in revascularizarea sistemului coronarian drept, unde artera

interventriculara posterioara si mai ales ramurile posterolaterale necesita un conduct arterial

cat mai lung. Alungirea graftului mamar drept in situ prin fasciotomii poate avea frecvent

drept consecinta disfunctia acestuia (30). O alternativa simpla si eficienta este anastomozarea

la capatul distal a unui segment dintr-un alt tip de graft arterial, cel mai frecvent radial, rar

epigastric inferior sau ulnar, rezultand o extensie a graftului mamar.

Figura nr. 12 : montaj in T cu 2 artere mamare interne, RIMA in grefon liber

Utilizarea celor doua artere mamare interne a patruns mai greu in practica cotidiana

datorita timpului prelungit necesar recoltarii si potentialului de a genera complicatii la

22

nivelul sternului, in special la diabetici si obezi. Graftarea sistemului coronar stang cu doua

artere mamare in situ imbunatateste supravietuirea spre deosebire de cazul folosirii unei a

doua artere mamare pentru revascularizarea coronarei drepte.

Contraindicatii

Revascularizarea cu artere mamare are in putin cazuri contraindicatii, si acestea sunt

de regula relative (31, 32):

1. Stenoze semnificative la nivelul arterelor subclaviculare, acestea putand fi

totusi corectate preoperator chirurgical sau interventional

2. Lezarea arterei mamare interne in timpul recoltarii. Daca leziunea este

proximala, artera poate fi totusi folosita ca graft liber

3. Diabetul si obezitatea morbida cresc riscul complicatiilor sternale, desi in

cazul grafturilor mamare scheletonizate autorii afirma ca aceste aspecte

sunt evitate

4. Emfizemul pulmonar important poate limita lungimea utila a mamarei

interne.

Unii autori adauga aici functia alterata sever a ventriculului stang, varsta inaintata,

starea generala alterata, infarctul miocardic recent sau angioplastia coronariana esuata.

Rezultate la distanta

Grefoanele mamare interne, datorita rezsitentei la ateroscleroza, au o patenta excelenta

si stabila la distanta, avand ca rezultat o supravietuire si un interval de recurenta a ischemiei

mult mai bune ca in cazul grefoanelor safene.

Patenta la 10 ani a grafturilor mamare interne este de 90-95%, fata de 50-60% in cazul

celor venoase safene. La un an de la interventia chirurgicala, doar 80-90% din grafturile

safene sunt patente, datorita erorilor de tehnica, trombozei si hiperplaziei intimale. In primii 5

ani postoperator, se ocluzioneaza grafturile venoase cu o rata de 1-2% pe an, iar in urmatorii

5, rata este de 4-5% pe an. Aceasta crestere este datorata aparitiei aterosclerozei grafturilor.

Din cele 50-60% din grafturi patente la 10 ani, doar jumatate din acestea sunt fara

ateroscleroza documentata angiografic.

Spre deosebire de grafturile safene, grafturile mamare interne sunt atinse rar de

ateroscleroza, fapt care explica patenta lor stabila in timp. Mai putin de 4% din arterele

mamare interne prezinta leziuni aterosclerotice, iar mai putin de 1% presinta stenoze

23

semnificative hemodinamic (33, 34). Aceasta rezistenta la ateroscleroza deriva din structura

histologica a peretelui arterial, unde limitanta elastica interna bine dezvoltata concentric

inhiba migrarea celulelor musculare netede, implicit ateroscleroza.

Un alt factor implicat in pastrarea unei patente excelente pe termen lung este

endoteliul functional al arterei, care produce prostaciclina si factor de relaxare derivat din

endoteliu. Ambele substante au puternic efect vasodilatator si antiagregant plachetar,

influentand in sens pozitiv functionalitatea graftului pe termen lung.

Un punct slab a arterelor mamare interne este susceptibilitatea crescuta pentru spasm

si ocluzie cand sunt folosite pentru graftarea unor artere coronare moderat stenozate, cu un

important flux competitiv (35). Spre deosebire de vene, arterele au componenta musculara

mai importanta, putandu-si autoregla diametrul in functie de necesarul de flux sangvin. In

cazul graftarii unei coronare moderat stenozata, nevoia de flux sangvin pe calea grefonului

mamar intern este redusa, fapt ce induce constrictia acestuia, iar cu timpul atrofia. Barner

(36), a comunicat ca 11% din grafturile mamare interne sunt disfunctionale din cazul acestui

fenomen.

Aceasta ultima proprietate induce rezultate aparent surprinzatoare in cazul compararii

patentei grafturilor arteriale cu cele venoase in functie de gradul stenozei arterei coronare

graftate. La orice distanta de interventia chirurgicala si in cazul unor stenoze clinic

semnificative (>70%), grefoanele mamare interne si-au demonstrat superioritatea fata de cele

safene in cazul pontarii arterelor descendenta anterioara, diagonale, circumflexa si

descendenta posterioara. Totusi nu in toate cazurile patenta arterei mamare interne este

superioara venei safene interne in cazul graftarii trunchiului arterei coronare drepte. In cazul

coronarelor moderat stenozate (< 70%), patenta grefoanelor safene a fost mai buna decat a

celor mamare interne la un an postoperator si identica la 10 ani postoperator (37).

In concluzie, grefoanele arteriale mamare ar trebui utilizate in special pe sistemul

coronarian stang. In cazul graftarii sistemului coronarian drept, artera descendenta posterioara

este necesar a fi pontata ori de cate ori este posibil, iar in graftarea arterei coronare drepte cu o

stenoza < 70% este de evitat folosirea unui grefon mamar intern.

Alti factori care influenteaza patenta graftului mamar intern sunt:

1. Artera coronara graftata

2. Varsta tanara

3. Diabetul

4. Genul feminin

5. Calitatea si fluxul distal al arterei coronare graftate

6. Lateralitatea graftului

24

Factorii de risc de tip varsta tanara, diabet, gen feminin, sunt de fapt factori de risc

pentru o boala aterosclerotica difuza, agresiva. Acesti pacienti au, de regula, artere coronare

de diametru mic, cu ateromatoza difuza, iar grafturile anastomozate la acestea au un risc

crescut de disfunctie datorita fluxului scazut si dificultatii tehnice de a grafta vase mici.

Unii autori au afirmat ca grafturile mamare interne drepte au o patenta la distanta mai

redusa decat cele stangi. Totusi determinarile intraoperatorii au demonstrat ca grafturile

pediculate mamare interne drepte si stangi au un flux similar, iar patenta la un an este

similara. La 32 de saptamani postoperator, pe un lot de 207 pacienti Rankin (38) a relevat o

patenta de 100% in cazul mamarei interne drepte anastomozate pe descendenta anterioara,

95% cand este anastomozata pe artera coronara dreapta si 90% pe artera circumflexa.

Deci explicatia pentru care grafturile mamare interne drepte pot avea patenta mai

scazuta decat cele stangi nu provine din structura intrinseca a arterei mamare interne drepte, ci

modul in care sunt utilizate :

1. Traiectul mediastinal lung pe care il poate avea graftul mamar intern in situ

pana la nivelul anastomozei distale

2. Daca graftul mamar intern drept are o lungime importanta pana la nivelul

anastomozei distale, acesta poate include o mai mare portiune din segmentul

distal, care este muscular, mai predispus la spasm

3. Grafturile mamare interne drepte se folosesc extrem de rar in revascularizarea

arterei descendente anterioare.

Pentru a determina ce tip de strategie de revascularizare miocardica utilizand doua

artere mamare interne are influenta asupra supravietuirii, colectivul condus de Schmidt (39) a

analizat pe subgrupuri un lot de pacienti astfel graftati. Primul subgrup a cuprins pacientii care

aveau mamara interna stanga graftata pe descendenta anterioara si mamara interna dreapta pe

coronara dreapta, iar al doilea mamara interna stanga pe descendenta anterioara si mamara

interna dreapta pe artera circumflexa. Mortalitatea intraspitaliceasca a fost similara pentru

ambele grupuri, dar supravietuirea la distanta a fost mai buna in grupul in care ambele artere

mamare interne au fost graftate pe sistemul coronarian stang, curbele de supravietuire

incepand sa diveraga dupa al saselea an postoperator. La 9 ani supravietuirea in primul grup a

fost de 70% in timp ce in al doilea de 93% (p=0.02). La rezultate similare a ajuns Naunheim,

care a concluzionat ca folosirea unui al doilea graft mamar intern pe sistemul coronarian drept

nu aduce beneficii suplimentare in termen de supravietuire fata de utilizarea unui singur

grefon mamar intern pe sistemul coronarian stang (40).

Aceste variante de montaj sunt posibile in cazul in care exista o boala coronariana

bivasculara. In cazul unei maladii tritronculare, este necesar un montaj in Y sau in T cu o

artera mamara interna stanga pediculata si o artera mamara interna dreapta libera, sau doua

artere mamare impreuna cu un grefon arterial de tip artera gastroepiploica, radiala, epigastrica

inferioara sau grefon venos.

25

Daca grafturile mamare pediculate pot fi anastomozate pe trunchiul coronarei drepte,

artera descendenta posterioara, artera descendenta anterioara si ramurile diagonale, cele libere

sunt montate de obicei pe artera descendenta posterioara sau ramurile marginale din artera

circumflexa.

Supravietuirea la 5 ani este similara la ambele tipuri de grefoane (95%), in timp ce

patenta la 10 ani este de 84% in cazul graftului mamar intern drept pediculat fata de 79%

pentru graftul liber. In functie de vasul graftat, patentele sunt urmatoarele (tabelul nr 3) (7)

Vas graftat Patenta la 5 ani

Descendenta anterioara 96%

Diagonala 93%

Ram Intermediar

Circumflexa

Marginale

90%

Coronara dreapta 79%

Descedenta posterioara

Retroventriculara stanga 87 %

Tabelul nr. 3 : patenta la 5 ani a grafturilor mamare interne in functie de vasul

graftat

Se observa ca patentele grafturilor anastomozate pe sistemul coronarian drept au o

patenta mai scazuta.

In cazul compararii patentei grafturilor mamare pediculate fata de cele libere pe

sistemul coronarian, se noteaza ca patenta este superioara pentru cele libere pe artera

circumflexa si ramurile marginale si pentru coronara dreapta ( tabelul nr 4) (7)

26

Artera graftata Mamara interna dreapta

pediculata

Mamara interna dreapta

libera

Artera descendenta

anterioara

Diagonale

94.7% 96.4%

Ram Intermediar

Circumflexa

Marginale

84.8% 92%

Artera coronara dreapta

Artera descendenta

posterioara

Artera retroventriculara

posterioara

79.3% 91.2%

Tabelul nr. 4 : patenta grafturilor mamare libere si pediculate in functie de vasul

graftat

Explicatii pentru patenta scazuta a grafturilor mamare interne drepte pe sistemul

coronarian drept se regasesc atat la nivelul graftului cat si la nivelul arterei coronare drepte.

Astfel, in cazul folosirii unui grefon pediculat, aprecierea lungimii grefonului este dificila ,

datorita asimetriei cordului, in special pentru anastomozarea in sistemul coronar drept.

Adesea, la nivelul intentionat al anastomozei, artera coronara dreapta prezinta o anastomoza

difuza, cu peretii ingrosati, necesitand astfel graftarea in distalitate, de obicei pe artera

descendenta posterioara, ducand la o tensionare nedorita a grefonului, crescand riscul de

disfunctie.

Pe de alta parte avantajul graftului liber este de a putea fi anastomozat cu practic orice

artera, avand o lungime suficienta pentru a fi suturat pe artera coronara dreapta, artera

descendenta posterioara sau artera retroventriculara stanga. In plus, lungimea nefiind un

impediment, partea distala a arterei mamare interne drepte, mai musculara, poate fi excizata,

scazand astfel riscul disfunctiei graftului.

In concluzie, pe coronara dreapta, grafturile mamare interne drepte libere sunt de

preferat celor pediculate. Datorita patentei care descreste in ordinea artera descendenta

anterioara, artere diagonale, artere marginale, artera coronara dreapta, este indicat ca in cazul

revascularizarii miocardice cu doua artere mamare, mamara interna dreapta sa fie

anastomozata tot pe sistemul coronarian stang.

27

2.1.2Artera radiala

Introdusa din 1971, ulterior cazuta in dizgratie datorita ratei mari de ocluzie, artera

radiala este in prezent, dupa introducerea protocoalelor antispastice si a recoltarii atraumatice,

un grefon din ce in ce mai folosit in revascularizarea miocardica chirurgicala.

Anatomie

Artera radiala emerge din artera humerala proximal de tendonul bicepsului. La nivelul

atebratului proximal artera radiala are un traiect sub muschiul brahioradial. Mai distal, ea

emerge de sub acest muschi, devenind mai superficiala, avand un traiect la nivelul fasciei

antebrahiale, intre tendonul muschiului brahioradial si flexorul radial al carpului si anterior de

radius si de muschiul patrat pronator. Artera recurenta radiala emerge din peretele lateral al

arterei radiale imediat dupa ce aceasta se desprinde din artera humerala. De pe suprafetele

laterale si profunde ale arterei radiale se desprin numeroase ramuri musculare mici La nivelul

articulatiei carporadiale se desprind ramul carpian radial, ramul carpian dorsal, arcada

palmara superficiala si arcada palmara profunda, care se ananstomozeaza cu ramurile similare

din artera ulnara. De-a lungul traiectului, artera radiala este acompaniata de un plex venos

satelit. Lungimea arterei radiale este intre 18 si 22 centimetri, iar diametrul intre 2 si 3

milimetri (4, 41).

Variatii anatomice

Variantele anatomice al arterei radiale sunt rare si se refera in general la originea

aberanta a acesteia din artera brahiala sau axilara. Aceste aspecte nu constituie contraindicatii

propriu-zise, ci implica mai mult modificari de tehnica operatorie.

In cazuri exceptionale (< 0,5%), la femei, arterele radiale pot fi hipoplazice, cu

diametru sub 1.5 milimetri, fara modificari de calibru dupa administratrea de antispastice. In

aceste situatii, arterele radiale nu se pot utiliza drept grafturi, dupa cum se evita si utilizarea

arterelor mamare interne, indicandu-se mai curand folosirea grafturilor venoase safene.

Figura nr.13 : muschiul brahioradial este retractat, artera radiala se gaseste superficial,

urmand sa fie recoltata in bloc impreuna cu venele satelite.

28

Fluxul prin arcadele palmare

Inainte de recoltarea arterei radiale este obligatorie evaluarea riscului pentru ischemia

mainii. Aceasta se realizeaza clasic prin testul Allen, care evalueaza intr-un mod simplu

contributia arterelor radiala si ulnara la irigarea mainii. Pumnul este strans, iar arterele radiala

si ulnara sunt comprimate manual, pana cand se obtine exsanguinarea completa a mainii. Apoi

se opreste comprimarea arterei ulnare si se masoara timpul pana la recolorarea mainii. Se

considera ca testul Allen este pozitiv daca recolorarea completa a tuturor degetelor nu apare

inainte de 6 secunde. Acest test este folosit frecvent inainte de cateterizarea arterei radiale, dar

numeroase studii au relevat faptul ca sunt frecvente rezultatele fals-pozitive si fals-negative,

ceea ce a impus cautarea altor metode de evaluare a circulatiei palmare.

Astfel plasarea unui pulsoximetru la nivelul policelui va evidentia oxigenarea la acest

nivel. Comprimarea arterelor radiala si ulnara va duce la scaderea saturatiei oxigenului la

acest nivel. Daca la reluarea fluxului ulnar saturatia nu revine la normal, aceast fapt traduce

un flux iadecvat la nivelul arcadelor palmare. In cazul unei mansete de tensiune plasate la

nivelul primei falange a policelui, scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 40 mm Hg indica

un test pozitiv. Alta posibilitate este a evidentia fluxul la nivelul arterei principale a policelui,

prin ecografie Doppler. Alterarea semnalului normal trifazic indica disfunctia arterei ulnare.

Daca transductorul Doppler este plasat la nivelul capului celui de-al treilea

metacarpian, se paote evidentia fluxul prin arcada palmara superficiala. Scaderea intensitatii

semnalului Doppler dupa compresia arterei radiale indica un flux insuficient prin artera

ulnara.

Aplicarea testului Allen in varianta originala sau modificata duce la excluderea unor

potentiali candidati la recoltarea arterei radiale ( intre 20 si 40 %).

Totusi unii autori (42) considera ca nu exista o corelatie stransa intre anatomia

circulatiei membrului superior si pozitivitatea testului Allen, considerand ca artera ulnara este

invariabil prezenta , putand in intregime prelua fluxul sangvin brahial, fara pierderi in

functionalitatea locala chiar la persoanele care lucreaza intens manual.

Patologia arterei radiale

Situatiile cele mai frecvente a neutilizarii arterei radiale provin din afectarea structurii

arterei radiale, mult mai frecventa ca in cazul arterei mamare interne.

La pacientii cu diabet zaharat dezechilibrat, peretii arterei radiale pot fi atinsi de

mediocalcinoza. In cazul unei ateroscleroze avanasate artera radiala poate fi stenozata sau

chiar trombozata. Astfel, in cazul pacientilor care necesita bypass coronarian, frecventa

calcificarilor macroscopice la nivelul arterei radiale este de 5%, iar a celor microscopice de 13

%. Varsta si fumatul sunt factorii de risc pentru ateroscleroza si calcificarile de la nivelul

arterelor radiale.

29

La pacientii care au fost supusi cateterizarii arterei radiale ( gazometrie, monitorizare

invaziva a presiunii arteriale) se poate observa fibroza focala sau disectia portiunii distale a

arterei radiale. De regula portiunea proximala a arterei este intacta.

Similar, coronarografia realizata pe cale de acces radiala poate determina leziuni la

nivelul intimei datorita spasmului arterei pe firul ghid. Unele studii au evidentiat o scadere a

patentei grafturilor radiale provenite din artere anterior cateterizate. Pana la aparitia unor noi

date, folosirea drept graft a arterelor radiale anterior cateterizate reprezinta o contraindicatie

relativa.

O evaluare ecografica Doppler preoperatorie a arterei radiale poate evalua calitatea

peretelui si patenta acesteia, evitand o incizie inutila. Aceasta explorare este indicata inainte

de orice recoltare. In plus examinarea Doppler poate evalua statusul celorlalte artere ale

membrului superior. In cazul unei stenoze severe a arterei subclaviculare, brahiale sau ulnare

recoltarea arterei radiale nu este indicata. In cazul pacientilor atinsi de insuficienta renala

cronica, care se pot indrepta spre hemodializa, este preferabil de a pastra artera radiala pentru

crearea unei fistule arteriovenoase.

In ciuda contraindicatiilor, numarul pacientilor la care nu se poate utiliza artera radiala

este redus , de numai 7 % (4, 7, 43).

Prelevarea arterei radiale

Clasic, se recolteaza artera radiala de la bratul nondominant al pacientului, datorita

evitarii unor complicatii neurologice ( de cele mai multe ori subclinice) si pentru recoltarea in

acelasi timp operator al arterei mamare interne stangi si a arterei radiale stangi. Artera radiala

de la bratul dominant poate fi recoltata. Tatoulis si colaboratorii (44) au prezentat un lot de

261 de pacienti la care s-a prelevat artera radiala bilateral, fara deficit functional la nivelul

membrelor superioare.

Bratul, cu mana acoperita steril este plasat pe un suport perpendicular pe axul lung al

mesei de operatie. Ca in figura , o incizie cu curbura medial este realizata la nivelul pielii care

acopera artera radiala pornind de la un punct situat la 2 centimetri superior de stiloida radiala

catre un punct situat la 2 centimetri de plica cotului si la 1 centimetru medial de tendonul

bicepsului (figura nr. 14). Prelevarea poate incepe la orice capat al arterei radiale, majoritatea

chirurgilor preferand sa inceapa de la capatul distal. Tesutul subcutanat este disecat cu

electrocauterul. Fascia profunda a antebratului este incizata direct deasupra arterei radiale.

Artera radiala este recoltata pediculat, cu minima manipulare directa, putand fi utilizate

bisturiul clasic sau cel cu ultrasunete , ori ansa diatermica. Unele date sugereaza ca fluxul prin

graft este superior cand se utilizeaza bisturiul cu ultrasunete.In jumatatea proximala a

antebratului retractia laterala a muschilui brahioradial faciliteaza expunerea arterei radiale. La

capatul distal al disectiei venele satelite sunt identificate si ligaturate individual. La capatul

proximal al inciziei se observa ramul recurent radial si un plex venos important medial de

artera radiala. Ramul recurent radial este lasat intact.Dupa ce pediculul este format si

pacientul a primit heparina, artera se sectioneaza proximal si distal, acesta este plasat intr-o

30

solutie de papaverina 1% in sange arterial heparinizat aflat la temperatura camerei. Alternativ,

in timpul prepararii pediculului se poate diseca artera la capatul distal, injectandu-se

intraluminal 5 mililitri de solutie 1 % papverina in sange arterial heparinizat. Capatul distal

exte ocluzionat cu un clip, permitand distensia arterei radiale si disectia ei in amonte. Dupa

recoltarea pediculului radial, se realizeaza hemostaza locala si inchiderea plagii antebrahiale

prin sutura plan cu plan. Pentru preventia formarii unui hematom sau serom se poate plasa un

dren aspirativ.

Figura nr.14 : prelevarea graftului radial

Au fost raportate cazuri de prelevare endoscopica a arterei radiale (45), cu impact

functional si estetic favorabil, fara insa ase cunoaste date privind patenta acestora la distanta.

In timpul recoltarii arterei radiale trebuie evitata lezarea a doi nervi. Nervul cutanat

antebrahial lateral, care este situat superficial langa muschiul brahioradial, avand un traiect

apropiat de marginea lui mediala. Realizand incizia cutanata medial de marginea muschiului

brahioradial, se evita lezarea acestui nerv. In cazul leziunii, vor apare parestezii si tulburari de

sensibilitate la nivelul fetei anterioare a antebratului, in regiunea radiala.

Ramul superficial al nervului radial se gaseste sub muschiul brahioradial si in cele

doua treimi proximale ale antebratului are un traiect paralel cu artera radiala. Lezarea acestui

nerv produce parestezie si amorteala la nivelul policelui si a regiunii dorsale a mainii.

Protejarea acestui nerv se realizeaza prin evitarea tractiunii lateral excesive la nivelul

muschiului brahioradial.

La o treime din pacienti apar parestezii, senzatie de amorteala, slabiciune la nivelul

policelui, dar caracterul acestora este tranzitor. La un an postoperator doar 10% din pacienti

prezinta simptome reziduale, din care 1% sunt au caracter sever sau invalidant (46).

31

Protocoale medicamentoase antispastice

Fiind o artera de tip III, cu potential spastic ridicat, artera radiala are nevoie de o

pregatire speciala intra- si postoperatorie pentru evitarea spasmului si compromiterea

graftului. Daca la inceput rata de disfunctie a grafturilor radiale era de 35%, in prezent, dupa

modificarile de tehnica de recoltare care cuprind evitarea scheletizarii si utilizarea blocantelor

de calciu, patenta la 93-95% la 1 an si la 83-89% la 5 ani (47, 48).

Spasmul arterei radiale se intalneste aproape inevitabil in timpul recoltarii si in

perioada postoperatorie. Mecanismele vasospasmului radial sunt legate de oxidul nitric,

prostaciclina si contractial muschiului neted. Astfel, in timpul recoltarii si perioadei

postoperatorii, pentru buna functionare a graftului radial este necesar un tratament

vasodilatator. Astfel protocoalele initiale includeau papaverina ca vasodilatator de uz topic,

intraoperator si diltiazemul ca vasodilatator de uz sistemic.

Pentru patenta la distanta a grafturilor radiale, in afara de tratamentul spasmolitic, este

necesara si prezervarea endoteliului. Endoteliul vascular elibereaza un numar de factori de

relaxare vasculara derivati din endoteliu ( EDRF), care joaca un rol deosebit de important in

vasodilatatie si inhibitia agregarii plachetare. Cand endoteliul este traumatizat, functia

antiplachetara a EDRF este diminuata si trombocitele pot adera de suprafetele endoteliale

denudate sau lezate. Astfel se activeaza cascada coagularii si formarea de tromb, ceea ce duce

la ocluzia graftului.

Protocolul antispastic ideal trebuie sa aiba umatoarele caracteristici (7).

1. efect antispatic foarte bun

2. protectie maxima a functiei endoteliale a graftului

3. efect rapid peroperator

4. fara efecte secundare majore

32

Autor Topic Sistemic Postoperator oral

Acar (49) Papaverina + sange Diltiazem Diltiazem

Dietl (50)

Papaverina +

diltiazem in conditii

de spasm

Diltiazem

Reyes (41) 60 ml papaverina

60 ml sange Diltiazem

He (51) Verapamil +

nitroglicerina Nicardipina Blocant calcic

Esmore (52) Verapamil +

nitroglicerina Nitroglicerina

Tatoulis (48) Papaverina Nitroglicerina Amlodipina

Tabelul nr. 5 : tipuri de protocoale antispatice

Dintre diversele protocoale (tabel nr. 5), cel care cuprinde solutia verapamil-

nitroglicerina pentru uz topic, adusa la un ph de 7.4 se apropie cel mai mult de ideal, aducand

o vasodilatatatie cu instalare rapida, completa si de durata indelungata, asociata cu prezervare

maxima a functiei endoteliale.

Avantajele solutiei verpamil nitroglicerina fata de clasica papaverina sunt debutul

mai rapid al instalarii vasodilatatiei maxime si ph-ul neutru. Papaverina este instabila intr-o

solutie nonacida, putand precipita. Solutiile acide au ca dezavantaj lezarea endoteliului

Potenta vasodilatatoare a blocantelor canalelor de calciu asupra grafturilor arteriale si

venoase scade in ordinea nifedipin, verapamil, diltiazem. Pentru ca nifedipinul nu este

disponibil pentru uz intravenos sau topic, se foloseste verapamilul. In plus, verapamilul are

avantajele cunoscute in boala coronariana, pe langa acestea numarandu-se inhibarea agregarii

plachetare, inhibarea proliferarii celuleleor musculare netede si ameliorarea tulburarilor

vasomotorii.

Dezavantajele blocantelor canalelor de calciu sunt reprezentate de faptul ca atunci

cand vasul este contractat printr-un mecanism dependent de receptor, potenta vasodilatatorie

scade semnificativ si de faptul ca intrarea in actiune este relativ lenta fata de nitroglicerina.

33

Astfle solutia verapamil- nitroglicerina combina avantajele celor doua substante avand

efecte pozitive nu numai pe artera radiala, cat si pe mamara interna sau pe grefonul venos

safen.

Pentru preventia spasmului graftului radial se indica de unii autori, continuarea

administrarii unui blocant de canale de calciu, de preferinta de tip dihidropiridinic inca 6-12

luni.

Rezultate

Daca recoltarea grefonului radial se face atraumatic si folosind un protocol

vasodilatator medicamentos, spasmul graftului in perioada postoperatorie devine un fenomen

rar intalnit, atat clinic, cat si din punctul de vedere al modificarilor electrocardiografice sau

enzimatice caruia ii pot fi atribuite. De altfel, pornind de la aceste considerente administratrea

de rutina a blocantelor de calciu pe cale intravenoasa, in unitatea de terapie intensiva, a fost in

mare parte abandonata, datorita riscurilor determinata de efectul introp negativ al acestora.De

altfel studiile clinice sau bazate pe angiograme ale grafturilor, scintigrafie au demonstrat ca nu

exista vreun avantaj al continuarii tratamentului cu blocante de calciu dincolo de primul an

postoperator.

Daca la inceput rata de disfunctie a grafturilor radiale era de 35%, in prezent, dupa

modificarile de tehnica de recoltare care cuprind evitarea scheletizarii si utilizarea blocantelor

de calciu, patenta la 93-95% la 1 an si la 83-89% la 5 ani (47, 48).

Patenta scazuta s-a intalnit in studiile in care coronarografia s-a realizat la pacientii

simptomatici, iar studiile in care angiogarfia s-a realizat la intervalul de timp stabilit prin

protocol au relevat o patenta crescuta.

Patenta arterei radiale nu depinde de sediul anastomozei proximale, in schimb

diametrul acesteia este mult influentata de fluxul competitiv. Disfunctia graftului apare mai

frecvent daca vasul tinta are o stenoza moderata, si daca acesta este anastomozat pe artera

coronara dreapta.

In studiul lui Maniar (53), la care controlul angiografic s-a realizat la pacientii

simptomatici, patentele grafturilor radiale la 2 ani postoperator in functie de teritoriul graftat

au fost de (tabel nr.6) :

34

Artera graftata Patenta la 2 ani

artera descendenta anterioara 83.3%

artera circumflexa 75.2%

artera coronara dreapta 72.7%

Tabel nr 6 Patenta grafturilor radiale la 2 ani, dupa (53)

Patenta conductului radial in functie de stenoza arterei graftate a fost dupa (53)

stenoza critica 83%

stenoza severa 68.8%

stenoza moderata 57.3%

Studiul lui Tatoulis (54), cu explorare coronarografica cuprinsa in protocol a relevat

urmatoarele patente la 5 ani, in functie de artera graftata :

Artera graftata Patenta la 10 ani

artera descendenta anterioara 90.7%

artera circumflexa 92.5 %

artera coronara dreapta 86.7%

Tabel nr.7 : patenta la 5 ani a grafturilor radiale in functie de teritoriul revascularizat

O evaluare la 10 ani postoperator realizata de exchipa lui Tatoulis (55), cu explorarea

coronarografica realizata in acelasi conditii, a aratat urmatorarele patente in functie de

teritoriul revascularizat (tabel nr. 8):

35

Artera graftata Patenta la 10 ani

Artera descendenta anterioara 96%

Artera diagonala

Ramul intermediar 90%

Artera circumflexa 89%

Artera coronara dreapta 83%

Artera interventriculara posterioara 89%

Artera posterolaterala 86%

Tabel nr 8: patenta la 10 ani a grafturilor radiale in functie de teritoriul revascularizat

Figura nr. 15: imagine angiografica a unui graft radial pe artera coronara dreapta la 5

ani postoperator

36

Figura nr. 16: imagine angiografica a unui graft radial pe artera coronara dreapta la 12

ani postoperator

In ceea ce priveste supravietuirea ea este la 5 ani de 92%, iar la 8 ani de 86%. La 5 ani,

89% din pacientii operati nu aveau angina ( monitorizare prin clinica, electrocardiograma, test

de efort), iar infarctul miocardic avea o rata de 1 % si insuficienta cardiaca de 6 %. Necesarul

de angioplastie percutana transluminala a fost de 3% la 5 ani (7).

37

2.1.3. Artera gastroepiploic dreapt

Utilizarea arterei gastroepiploice drepte ca graft n revascularizarea coronarian a

intrat n practica clinic din 1984. Dac este recoltat corect poate oferi o lungime de 20

centimetri de grefon util. Folosit ca graft pediculat, cu originea la nivelul arterei

gastroduodenale, poate ajunge la nivelul oricrii regiuni cardiace. Este utilizat n special

pentru graftarea arterei descendente posterioare, fiind considerat conductul ideal pentru

aceast arter. Rar, este folosit fie ca grefon liber, fie ca fcnd parte din montaje de tip Y

sau T cu alte artere.

Anatomie

Artera gastroepiploic dreapt este ramura principal a arterei gastroduodenale, ram al

arterei hepatice. Dup ramificarea din artera gastroduodenal, artera gastroepiploic are un

traiect superior, dnd ramuri ce irig capul pancreasului, duodenul i pilorul, apoi se ndreapt

spre marea curbur a stomacului, dnd ramuri pentru antrum. Ulterior, artera intr n marele

oment i da ramuri perechi pentru feele anterioare i posterioare ale stomacului, diminund

progresiv in calibru. La nivelul poriunii medii a marii curburi a stomacului artera se

anastomozeaz cu artera gastroepiploic stng. Variantele de origine i traiect sunt

numeroase, importan practic nsemnat avnd originea din artera mezenteric superioar n

5% din cazuri.

Prelevarea arterei gastroepiploice

Artera gastroepiploica dreapta este recoltata dupa recoltarea arterei mamare interne

stangi (55). Sternotomia mediana este extinsa inferior cu o laparotomie mediana superioara.

Se realizeaza decompresia nazogastrica. Marea curbura gastrica este expusa prin disectia

marelui oment extern de arcada gastroepiploica, cu prezervarea atenta a arterei. Artera

gastroepiploica dreapta este palpata pentru a se aprecia patenta. Ulterior un pedicul format din

artera gastroepiploica si benele satelite este format prin disectie circumferentiala din marele

oment si marea curbura gastrica. Se ligatureaza ramurile marginale cu electrocauterul, clips

sau bisturiul cu ultrasunete. Trebuie avuta in vedere ligatura tuturor acestor ramuri, deoarece

riscul de formare a unor hematoame mezenterice de mari dimensiuni este crescut. Disectia se

intinde proximal pana la nivelul pilorului, iar distal, de-a lungul marii curburi a stomacului,

pana la artera gastroepiploica stanga. Dupa heparinizare sistemica, se sectioneaza artera

gastrepiploica dreapta si se evalueaza nivelul fluxului. La capatul distal se plaseaza un clamp

vascular si se efectueaza prtocolul antispastic.

Plasarea pediculului anterior de stomac si duoden minimizeaza riscul de tensionare a

graftului in cazul aparitiei distensiei gastrice, dar il plaseaza intr-o zona de risc de sectiune in

cazul unei eventuale laparotomii anterioare. Calea optima a pediculului pana la intrarea in

pericard depinde de lungimea pediculului, artera coronara care trebuie revascularizata si de

dimensiunile lobului stang hepatic. Pediculul poate fi pozitionat prehepatic sau retrohepatic in

functie de situatia anatomica a arterei care trebuie revascularizate. Cativa centimetri din

38

pedicul trebuie sa fie situati intrapericardic pentru a se evita tensionarea anastomozei

coronariene si a permite o mobilitate cardiaca normala.

In cazul cand nu se poate ajunge la vasul tinta sau nu mai exista alte conducte

disponibile, artera gastroepiploica dreapta poate fi folosita ca graft liber.

Figura nr. 17 : anatomia arterei gastroepiploice

39

Figura nr. 18 : aspectul intraoperator dupa realizarea anastomozei intre artera

gastroepiploica si artera coronara dreapta

Contraindicaii

Singura contraindicaie absolut n utilizarea arterei gastroepiploice este prezena n

antecedente a gastrectomiei totale sau pariale (7). Recoltarea este posibil chiar i n cazul

pacienilor cu obezitate morbid. La pacienii care au suferit intervenii chirurgicale la nivelul

etajului abdominal superior, aderenele n jurul stomacului sunt relativ difuze.

Management peroperator

Artera gastroepiploic are o structur muscular mai dezvoltat ca a arterei mamare

interne, fiind mai supus spasmului dect aceasta, neajungnd totui la nivelul de spasm

nregistrat n cazul arterei radiale. Situaiile de tip hipovolemie sau hipotermie trebuie

prevenite sau rapid corectate. Adrenoreceptorii de la nivelul arterei gastroepiploice sunt n

principal de tip 1, cu un efect beta slab i inconstant. Agonitii alfa i inotropii cu efect alfa

important cresc presiunea sangvin pe baza cretereii tonusului vascular, crescnd riscul de

spasm al graftului. De aceea folosirea dopaminei i dobutaminei trebuie fcut n doze mici.

In general spasmul perioperator al arterei gastroepiploice nu reprezint o problem.

Trebuie evitat manipularea agresiv a arterei n procesul de recoltare i lezarea peretelui

arterial. Utilizarea blocantelor de calciu pentru prevenirea spasmului nu este necesar. Ca

msur de siguran suplimentar, pentru evitarea tensionrii anastomozei, se folosete o

sond de aspiraie nazo-gastric.

40

Rezultate

Patena la distan a graftului gastroepiploic pediculat este foarte bun, fiind de 95 %

la un an i de 88 % la 6 ani. In statistica lui Suma (7) , pe 1118 pacieni la care s-a folosit ca

graft artera gastroepiploic in situ, marea majoritate a anastomozelor a fost realizat pe artera

coronar dreapt i ramurile sale.

Artera graftat Numr cazuri

Descendenta anterioar 70

Diagonal 7

Circumflex 174

Coronar dreapt 889

Tabelul nr. 9: tipul de artere graftate cu artera gastroepiploica

In aceast serie s-au mai folosit pentru graftare artera mamar intern n 97% din

cazuri, artera radial, artera epigastric inferioar, vena safen intern. Numrul mediu de

grafturi a fost de 3,1, iar numrul mediu de grafturi arteriale de 2,4 per pacient. Mortalitatea

la 1 an a fost de 1,5%, iar undele Q noi au aprut la 1,3% din cazuri. In total, patena

grafturilor in situ a fost de 96% la 1 an. Graftul gastroepiploic liber a avut o permeabilitate de

80 % la 1 an.

Grandjean si colaboratorii (56), pe un lot de pacieni graftati cu doua artere mamare

interne i arter gastroepiploic, a decelat o supravieuire de 95,5% la 5 ani. Pe loturi de

pacieni revascularizai similar, Nishida (57) a observat o supravieuire de 93% iar Hirose (58)

de 92.6%. Supravieuirea la 10 ani de 87% a fost observat de Tavila (59) pe un lot de

pacieni revascularizai cu dou artere mamare interne i artera gastroepiploic.

Patena la distan de 5 ani postoperator a fost de 82% n seria lui Voutilainen (60) i

de 84.4% n cea a lui Hirose (58), iar n seria lui Suma (61) patenele grafturilor

gastroepiploice au fost de 91,4%, 80,5%, 62.5% la 1, 5 , respectiv 10 ani. Cauzele disfunciei

grafturilor gastroepiploice sunt reprezentate de stenoza la nivelul anastomozei i de fluxul

competitiv prin artera coronar graftat, care avea o stenoz moderat. Studiul grafturilor la

10-15 ani nu a evideniat leziuni aterosclerotice sau stenoze, sugernd o boal a grefonului

mult mai puin important ca n cazul grefoanelor safene. In concluzie pstrarea unei bune

patene la nivelul graftului gastroepiploic este determinat n special de existenei unei

stenoze critice pe artera coronar graftat.

41

Figura nr. 19 : aspectul angiografic al unui graft pediculat gastroepiploic la nivelul

arterei coronare drepte la 15 ani postoperator

Ca evoluii recente putem enumera folosirea arterei gastroepiploice sub form de

grefon scheletizat, care par a avea o paten mai bun n perioada postoperatorie precice i

utlizarea pediculului acestei artere ca graft biologic prin tratarea omentului cu factor de

cretere fibroblastic.

42

2.1.5 Artere utilizate rar ca graft coronarian

2.1.5.1.Artera epigastric inferioar

Puig i colaboratorii (7) au propus n 1987 artera epigastric inferioar utilizat ca

graft liber n revascularizarea coronarian. Dac este anastomozat proximal pe aort, graftul

liber epigastric inferior poate ajunge s fie anastomozat pe arterele descendent anterioar,

diagonale, circumflex sau coronar dreapt. In cazul unui montaj n T cu artera mamar

intern dreapt sau stng, grefonul epigastric inferior poate revasculariza ramurile diagonale

sau marginale. Dac se folosete graftul compozit mamar intern epigastric anastomozat

termino-terminal, se poate revasculariza teritoriul distal al coronarei drepte.

Indicaiile de folosire sunt pacienii care deja au avut proceduri de stripping ale

venelor safene, sau venele safene interne au fost deja recoltate, cu boal arterial periferic

sever, sau arterele mamare interne sunt fie deja folosite, fie inutilizabile. Dup o prim

experien ncurajatoare, indicaiile au fost lrgite , cuprinznd pacienii tineri (sub 60 ani),

diabetici, cu boal coronarian trivascular, cu necesar de revascularizare miocardic

complet.

Anatomie

Artera epigastric inferioar i are originea pe faa anteromedial a arterei iliace

externe, deasupra arcadei inghinale, se ndreapt transversal i medial. Dup ce atinge

marginea muchiului drept abdominal, trece ntre fascia transversalis i peritoneu. In acest

segment iniial, se pot gsi plci aterosclerotice n 10 % din cazuri. Aproape de artera iliaca

dat trei ramuri colaterale : funicular, obturator si ramuri anastomotice pentru arcada

obturatorie. In portiunea initiala artera epigastrica inferioara are raport cu ductul deferent la

barbati si cu ligamentul rotund la femei.

Poriunea din arter utilizabil ca grefon este cea de dup intersecia cu ductul

deferent sau ligamentul rotund. Astfel se poate obine un grefon utilizabil de 8-13 centimetri

lungime medie i de 17-19 centimetri lungime maxim (63).

43

Figura nr. 20 : anatomia arterei epigastrice inferioare

Artera epigastric inferioar are un perete subire, care nu este dependent de vasa

vasorum din adventice pentru nutriie, ci utilizeaz fluxul sangvin din lumen. Este o arter de

tip muscular, lamelele elastice fiind subiri, fenestrate, la nivelul celor dou limitante elastice.

Similar arterei mamare interne, limitanta elastic intern a arterei epigastrice inferioare are

puine fenestraii, mpiedicnd migrarea celulelor musculare netede, ngroarea intimei i

ateroscleroza.

44

Prelevarea arterei epigastrice inferioare

Artera epigastrica inferioara necesita o manipulare mai redusa in timpul recoltarii

decatartera mamara interna. Se poate utiliza o incizie mediana infraombilicala sau o incizie

transversa suprapubiana. Avantajul acesteia din urma este ca permite prelevarea bilaterala a

arterei epigastrice inferioare. Cand doar un singur graft este necesar, se poate utiliza o incizie

transversa laterala de 2-4 centimetri, care are si avantajul unui bun rezultat cosmetic (64).

Incizia traverseaza pielea, tesutul celular subcutanat si aponevroza. Muschiul drept

abdominal este retractat medial, iar vasele epigastrice inferioare sunt identificate in tesutul

celular preperitoneal. Disectia este extinsa pana cand graftul are un diametru potrivit realizarii

unei anastomoze cu o artera coronara.

Disectia pediculului epigastric inferior pastreaza si o parte din grasimea preperitoneala

adiacenta pentru a evita lezarea graftului. Ramurile colaterale sunt ligaturate, acordandu-se

atentie in cazul folosirii electrocauterului pentru a nu traumatiza artera epigastrica inferioara.

Ulterior pediculul epigastric inferior este acoperit cu solutie de papaverina si lasat in

pozitia initiala pentru a evita hipoxia si de a mentine functia endoteliala, transportul

transmembranar, tonusul vasomotor. Pediculul este masurat pentru a se aprecia lungimea

utila.

Pediculul epigastric inferior este sectional imediat inainte de realizarea anastomozei la

nivelul arterelor coronare.

Complicaii i contraindicaii

Cea mai frecvent complicaie datorat recoltrii este hematomul abdominal sau

reroperitoneal, care are o frecven ntre 3,6 i 17% (n funie de serii). Infeciile peretelui

abdominal sunt rare, aprnd n principal la obezi i diabetici. Cu frecven redus se

ntlnesc herniile incizionale i leziunile ductului deferent.

Datorit unor cazuri care au prezentat, dup recoltarea arterelor mamare i a arterei

epigastrice inferioare, ischemie acut bilateral a membrelor inferioare datorit unei ocluzii a

aortei abdominale, utilizarea arterei epigastrice inferioare este contraindicat n condiiile unei

boli arteriale periferice avansate. Deasemenea, tot n cazul recoltrii celor 3 artere, riscul

infeciei i dehiscenei sternale crete foarte mult la pacienii care au factori de risc pentru

complicaii la acest nivel (obezi, diabetici).

Rezultate

Pe un lot de 263 de pacieni la care s-a folosit i artera epigastric inferioar,

distribuia arterelor coronare astfel graftate a fost urmtoarea (7).

45

Artera coronar Numr pacieni %

Descendent anterioar 58 20.5

Diagonal 136 48.2

Obtuza marginal 56 19.8

Descendenta posterioar 9 3.2

Coronara dreapt 23 8.1

Tabel nr. 10: arterele coronare graftate cu artera epigastrica inferioara

Figura nr. 21 : graft epigastric inferior pe artera coronara dreapta, difuz stenozat

Patena imediat a grafturilor epigastrice inferioare variaz n limite largi ntre diveri

autori fiind ntre 57% (65) i 100 % (66). Aceast discordan se explic prin intervalul de

timp ntre intervenia chirurgical si controlul angiografic, tehnica folosit, dar i prin

numrul de pacieni nrolai n studii.

46

Autori Grafturi patente Grafturi patente (%)

Puig (63) 15/17 88%

Mills (66) 3/3 100%

Perrault (65) 8/14 57%

Gurn (67) 132/135 97%

Tabel nr. 11: patenta imediata a grafturilor epigastrice inferioare in literatura

Din cauzele tehnice care influeneaz patena imediat se pot enumera anastomozarea

graftului la o aort ascendent cu perei ngroai, ateromatoi, ateroscleroza prezent chiar la

nivelul poriunii iniiale a arterei epigastrice inferioare n 24% din cazuri i gradul de stenoz

a vasului coronarian graftat. Prezena unui flux competitiv la nivelul arterei coronare native

determin ngustarea difuz a graftului epigastric inferior anastomozat pe artera coronar

dreapt.

Artera epigastric inferioar este un vas de tip muscular, deci medicaia antispastic

intra- i postoperatorie ( blocante ale canalelolr de calciu, nitrii) i manipularea atraumatic a

arterei n timpul recoltrii sunt absolut necesare pentru prevenirea spasmului i astfel

pstrarea patenei graftului.

In cazul utilizrii arterei epigastrice inferioare ca grefon liber patenele la distan

variaz ntre 87,5% i 100%, n funcie de studii.

Autor Interval de

timp

Grafturi

studiate

Grafturi

patente

Grafturi

patente (%)

Buche (68) 8.5 luni 48 44 92%

Buche 25 luni 29 28 97%

Buche 39 luni 5 5 100%

Puig (69) 82 luni 16 14 87.5%

Tabel nr. 12: patenta grafturilor epigastrice inferioare

In cazul folosirii arterei epigastrice inferioare ca parte a unui montaj n T sau Y cu

artera mamar intern se observ o paten mai bun, care se poate explica prin absena

anastomozei la nivelul aortei ascendente. Studiul lui Calafiore (70) a demonstrat o paten de

47

96% (

48

2.1.5.2. Artera splenic

Artera splenic poate fi utilizat att ca grefon in situ, ct i ca grefon liber. Datorit

dificultilor de prelevare, a potenialului de lezare pancreatic, a lungimii uneori reduse, a

friabilitii intimei, utilizarea acestei este limitat, fiind rezervat cazurilor ce necesit

repetarea interveniei de revascularizare miocardic chirurgical. In cazul sistemului

coronarian drept artera splenic se folosete de regul in situ, n diverse montaje cu vena

safen intern sau artera gastroepiploic.

Prelevarea arterei splenice

Interventia chirurgicala care cuprinde folosirea arterei splenice incepe printr-o

sternotomie mediana, care este extinsa printr-o laparotomie mediana de 4-5 centimetri (7).

Artera splenica este abordata prin spatiul dintre stomac si colonul transvers. Daca se

intentioneaza si prelevarea arterei epigastrice inferioare, aceasta trebuie realizata inanite de

cea a arterei splenice.

Artera splenica este vizibila langa corpul pancreasului. Recoltarea incepe in acest loc

si se extinde spre oroginea din trunchiul celiac. Artera splenica da numeroase colaterale spre

pancreas care trebuiesc ligaturate si sectionate cu atentie, pentru a evita lezarea pancreasului.

In momentul atingerii trunchiului celiac, prelevarea trebuie continuata intr-o maniera similara

spre hilul splinei. Daca splina nu este lezata, aceasta poate fi pastrata, datorita faptului ca

vasele gastrice scurte pot asigura o vascularizatie splenica suficienta. In cazul recoltarii arterei

gastroepiploice drepte este necesara splenectomia, datorita compromiterii fluxului prin

arterele gastrice scurte.

Lungimea grefonului astfel obtinut este de aproximativ 15 centimetri.Artera splenica

are un traiect foarte tortuos, putandu-i-se creste lungimea prin sectionarea aderentelor

adventiciale.

Daca artera este utilizata pentru revascularizarea peretelui inferior (artera coronara

dreapta sau artera descendenta posterioara), poate fi folosita in situ. Vasul poate fi tunelizat

retrogastric, la nivelul tendonului central al diafragmului si anastomozata cu artera

interventriculara posterioara (figura nr 22).

In cazul folosirii ca graft liber, datorita lungimii sale, artera splenica poate

revasculariza artera descendenta anterioara, artera diagonala, ramul intermediar si artera

coronara dreapta.

49

Figura nr. 22 : artera splenica ca grefon in situpoate fi tunelizata retrogastric si prin

nucleul tendinos al diafragmului pentru a fi anastomozata cu artera descendenta posterioara.

Nu exist pn n prezent date privind permeabilitate la distan a acestei artere

folosite ca graft coronarian.

50

2.1.5.3. Artera subscapular

Artera subscapular este ramul cel mai important al arterei axilare, i mpreun cu

artera toracodorsal poate fi folosit ca grefon in situ pentru revascularizarea miocardic

chirurgical n cadrul reinterveniilor

Anatomie

Cel mai important ram al arterei axilare este artera subscapulara. Ea emerge din

treimea distala a arterei axilare, avand un traiect inferior si medial, de-a lungul marginii

anterioare a muschiului subscapular, ulterior de-a lungul marginii muschiului mare dorsal.

Artera subscapulara devine artera toracodorsala dupa desprinderea arterei circumflexe

scapulare. Da numeroase ramuri colaterale pentru peretele toracic si are un traiect descendent.

Recoltarea acesteia ca graft liber nu influenteaza vascularizatia muschiului mare dorsal,

datorita ramurilor colaterale provenite din arterele intercostale.

Diametrul arterei subscapulare in treimea superioara este de 3.5 4,5 milimetri, iar

lungimea utila in cazul utilizarii ca graft liber este de 12 14 centimetri. Graftul poate fi

folosit doar daca diamtrul distal la locul planificat al anastomozei este de peste 2 milimetri.

Artera toracodorsala este continuarea arterei subscapulare in 75% din cazuri, iar in

25% din cazuri emerge direct din artera axilara. Lungimea medie este de 12 milimetri, iar

diametrul mediu de 3.44 1.49 milimetri (72).

Prelevarea arterei subscapulare

Exista doua posibilitati de recoltare a arterei subscapulare : prin toracotomie stanga (

in situatia cand si bypassul coronarian se realizeaza prin toracotomie stanga) si prin calea

axilara dreapta (cand se foloseste sternotomia mediana).

Modalitatea cea mai utilizata este cea pe cale axilara dreapta. Pacientul este pozitionat

in decubit lateral cu bratul in abductie si cotul flectat la 900. Este important ca umarul sa nu

fie intins pentru a preveni lezarea plexului brahial. Se realizeaza o incizie inzigzag la nivelul

axilei, continuata cu o incizie de-a lungul marginii posterioare a muschiului mare dorsal.

Initial este identificat segmentul distal al arterei toracodorsale, ulterior acesta urmarindu-se in

profunzimea fosei axilare pe o lungime de 10 centimetri. Artera este acompaniata de 2 vene

satelite si de nervul toracodorsal. Artera circumflexa scapulara este identificata si ligaturata.

Ulterior se degaja artera subscapulara si se obtine un graft de lungime convenabila

51

Figura nr. 23 : anatomia arterei subscapulare

Aceast artera este de tip muscular i poate prezenta semne de ateroscleroz incipent

n 8 % din cazuri. Pn n prezent, experiena cu graft arterial subscapular se reduce la 6

cazuri, n toate acestea utilizndu-se pentru revascularizarea sistemului coronarian stng.

52

2.1.5.4 Artera mezenteric inferioar

Impreun cu artera colic stng, artera mezenteric inferioar poate fi folosit ca

grefon liber n revascularizarea miocardic chirurgical secundar , n condiiile unei circulaii

colaterale adecvate prin artera mezenteric superioar. Pn n prezent acest tip de conduct

arterial a fost folosit ca grefon liber, exclusiv n revascularizarea coronarei stngi.

Anatomie

Artera mezenterica inferioara emerge din aorta abdominala la 3 4 centimetri desupra

bifurcatiei acesteia. Dupa un traiect inferior si spre stanga, se divide in doua ramuri. Ramul

superior este artera colica stanga in doua treimi din cazuri. In restul situatiilor, se continua cu

una sau doua artere sigmoide.Ramul inferior, dupa ce da doua sau trei ramuri sigmoide, se

continua cu artera rectala superioara.

Lungimea trunchiului arterei mezenterice inferioare este de 3 4 centimetri, iar

diametrul de 3 5 milmetri. Artera colica stanga are o lungime de 6 9 centimetri si un

diamteru de 2 3 milimetri, iar artera rectala superioara de 122.5 centimetri cu un diametru

de 2.5 milimetri.

Prelevarea arterei mezenterice inferioare

In timp ce prima echipa chirgicala recolteaza artera mamara interna, echipa a doua

recolteaza artera mezenterica inferioara printr-o laparotomie mediana subombilicala (73). Cu

ajutorul unui departator, ansele intestinale sunt deplasate spre dreapta. Se incizeaza peritoneul

si grasimea care acopera artera mezenterica inferioara. Artera se recolteaza scheletizat.

Disectia continua superior pana la bifurcatia arterei colice stangi in cele doua ramuri

terminale, superioara si inferioara. In acest punct este vizibila arcada lui Haller-Riolan

(anastomoza intre ramurile arterei colice medii si arterei colice stangi). Daca o a doua arcada

secundara anastomotica este vizibila, ramul ascendent sau descedent al arterei colice stangi

poate fi disecat si scheletizat. Ulterior, disectia se xtinde la nivelul ramului descendent al

arterei mezenterice inferioare, ramurile sigmoide ( cu exceptia celui inferior) fiind ligaturate.

Daca unul din aceste ramuri are o lungime si un diametru acceptabile, poate fi scheletizat la

randul lui pentru a fi utilizat drept graft pentru revascularizarea coronariana. Artera rectala

superioara este scheletizata pana la nivelul pelvisului. Ulterior artera mezenterica inferioara

este ligaturata si sectionata la originea ei din aorta, iar arterele colica stanga si rectala

superioara sunt sectionate la randul lor.

Ulterior graftul astfel recoltat este prezervat in solutie salina heparinizata si destins cu

o solutie de papaverina, ulterior invelit in material texitil imbibat cu papaverina. Acest lucru

este esential, deoarce dupa recoltare artera mezenterica inferioara si ramurile ei scad in

lungime, parand mai scurte decat in situatia normala.

53

Figura nr. 24 : anatomia arterei mezenterice inferioare

54

2.1.5.5.Artera ulnar

Dup succesul redescoperirii arterei radiale ca graft n revascularizarea coronarian,

unii autori au propus utilizarea arterei ulnare drept conduct n acest tip de intervenie. Exist

pacieni la care artera radial este dominant n circulaia antebraului i a minii, utilizarea

acesteia ca grefon avnd un risc crescut de ischemie la nivelul membrului superior

(aproximativ 6 % din cazuri). In aceste cazuri se poate preleva artera ulnar, dup evaluarea

circulaiei colaterale la nivelul arcadelor palmare, care este slab reprezentat sau inexistent la

6 % din pacieni.

Anatomie

Artera ulnara incepe la nivelul fosei cubitale, ca ram terminal al raterei humerale.

Trece pe partea mediala a compartimentului muscular al flexorilor la nivelul antebratului,

intre fosa cubitala si retinaculul flexorilor. Artera ulnara se gaseste lipita de fata laterala a

nervului ulnar pana la capatul distal al acesteia. La nivelul fosei cubitale artera este asezata pe

muschiul brahial si este incrucisata de nervul median, care trece lateral fata de aceasta. Artera

ulnara paraseste fosa cubitala profund fata de patratul pronator si de nervul medial, care trece

intre cele doua capete ale muschiului.

Traiectul arterei ulnare in jumatatea distala a antebratului este reprezentat de o linie

care uneste epicondilul medial al humerusului cu fata laterala a pisiformului.

La nivelul compartimentului flexorilor artera ulnara este asezata pe flexorul profund al

degetelor. Inainte de a acompania nervul ulnar, artera trece sub flexorul superficial al

degetelor, printr-o arcada fibroasa care se gaseste intre capatul humero-ulnar si cel radial,

peste flexorul radial al carpului si palmarul lung. In treimea medie a antebratului, artera ulnara

se gaseste sub flexorul ulnar al carpului, in timp ce in treimea distala se gaseste lateral de

tendonul acestuia, acoperita de fascia profunda, fascia superficiala si de piele. La nivelul

retinaculului flexorilor, artera se gaseste sub palmarul scurt si ramul cutanat palmar al

nervului ulnar.

De-a lungul traiectului, artera ulnara este acompaniata de vene satelie, intre care se

gasesc numeroase anastomoze. De la nivelul nervului ulnar pornesc filete simpatice pentru

artera ulnara.

55

Artera ulnara prezinta trei ramuri secundare importante la nivelul originii si trei la

nivel distal, si un numar variabil de ramuri colaterale musculare si pentru nervul ulnar.

Arterele ulnare recurente, anterioara si posterioara pornesc de la nivelul fosei cubitale

si participa la formarea cercului anastomotic de la nivelul regiunii cubitale. Artera interosoasa

comuna porneste distal de tuberozitatea radiala, divizandu-se dupa un traiect de 2 3

centimetru, la marginea superioara a membranei interosoase, in arterele interosoase anterioara

si posterioara, care contribuie la formarea cercurilor anastomotice din regiunea cubitala si

radiocarpiana.

La capatul distal al arterei ulnare, langa pisiform, emerg arterele carpale ulnare

anterioara si posterioara, care intra in compunerea arcurilor carpale anterior si posterior, care

fac parte din , care intra in compunerea arcurilor carpale anterior si posterior, care fac parte

din cercul anastomotic de la nivelul articulatiei radiocarpiene. Ramul profund al arterei ulnare

acompaniaza ramul profund al nervului ulnar, intrand in componenta arcului palmar profund.

Figura nr.25 : anatomia arterelor antebratului

1. A.brahiala

2. A.radiala

3. A. recurenta radiala

4. A.radiala superficiala

5. A.radiala profunda

6. A.ulnara

7. A.recurenta ulnara anterioara/posterioara

8. A.interosoasa comuna

9. A.interosoasa anterioara

10. A.interosoasa posterioara

11. Ram ulnar superficial

12. Ram ulnar profund

56

Prelevarea arterei ulnare

Bratul este pozitionat in abductie la 90o, in rotatie externa completa cu mana in

supinatie. Incizia incepe la 3 centimetri deasupra articulatiei radiocarpiene de-a lungul unei

linii ce uneste marginea laterala a pisiformului cu epicondilul medial, de-a lungul marginii

laterale a tendonului flexorului ulnar al carpului. La jumatatea antebratului, se curbeaza

anterior in directia tendonului bicepsului si se termina la 3 centimetri de plica cotului ( figura

nr. 26 , A)

Recoltarea arterei ulnare incepe printr-o disectie distala. Se identifica artera impreuna

cu venele satelite dupa incizia fasciei profunde intre tendoanele flexorului ulnar al carpului,

medial si ale flexorului superficial al degetelor, lateral (figura nr. 26, B).

La nivelul celor doua treimi distale ale antebratului artera ulanra se gaseste in raport

direct cu nervul ulnar (figura nr. 26, C). Manipularea nervului trebuie facuta cu atentie,

datorita faptului ca acesta poate fi mascat de artera ulnara si de venele satelite. Ramurile

colateral nervoase ale arterei ulnare pot fi sectionate, fara riscul de a provoca o afectare

neurologica. Pediculul vascular este mobilizat, realizandu-se cliparea ramurilor arterial si

venoase mici. Disectia continua in sens proximal, prin separarea flexorului ulnar al carpului

de flexorul superficial al degetelor, pana la trecerea arterei sub muschii iserati pe epicondilul

medial.

Inainte de a incepe recoltarea capatului proximal al arterei ulnare, artera si venele

satelite sunt sectionate si clipate. Artera ulnara este injectata retrograd cu o solutie continand

parti egale de sange heparinat si solutie Ringer lactat, continand papaverina, ulterior fiind

lasata sa se destinda pasiv.

Capatul proximal al arterei ulnare este recoltat pana la nivelul nervului medial si al

arterei interosoase. Intreimea superioara a antebratului, artera ulnara se separa de nervul ulnar,

intainte de atrece printre flexorul superficial al degetelor si lungul palmar siflexorul radial al

carpului. Artera este asezata pe flexorul profund al degetelor, de pe care este disecata si

sectionata.(figura nr. 26, D). Artera trebuie sectionata distal de memrgenta arterei interoso