anatomia arterei mezenterice superioare
DESCRIPTION
anatomieTRANSCRIPT
-
ANATOMIA ARTEREI MEZENTERICE SUPERIOARE LA
OM
Dup Paturet (1), artera mezenteric superioar sau marea mezenteric
sau artera mezenteric cranial este artera nutritiv a celei mai mari pri a
intestinului. Ea deriv din artera omfalomezenteric a embrionului dup regresia
veziculei ombilicale la ft. Este artera ansei ombilicale, deoarece ea este cuprins n
parte n mezenter.
Prin ramurile sale, artera mezenteric superioar se distribuie unei poriuni din
duoden, jejunoileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent i primelor 2/3 din
colonul transvers, unei poriuni din pancreas, mezenterului n totalitate i unei poriuni
din mezocolonul transvers.
Sunt cunoscute relaiile strnse ale acestei artere cu trunchiul celiac, artera
mezenteric inferioar i ramurile acestora.
De la origine, artera se dirijeaz la nceput vertical inferior, pe aproximativ 3
cm, aplicat pe faa anterioar a aortei, n spatele istmului pancreasului, apoi ea se
ndeprteaz n unghi ascuit de aort la nivelul marginii inferioare a pancreasului,
coboar oblic din vrful procesului uncinat i din poriunea a treia a duodenului, pe
care o ncrucieaz vertical. Apoi ea ptrunde n rdcina mezenterului aI crui
traiect i direcie le nsoete pe civa centimetri i se angajeaz n partea flotant a
acestuia din urm, unde se termin.
n descrierea lui Lardennois (citat de 1,2), artera ar fi axial la subiectul n
ortostatism, cobornd vertical pe Iinia median. n realitate, n ansamblul su, ea
este foarte uor oblic inferior i la dreapta aplicat pe versantul drept al aortei.
Considerat n plan frontal ea descrie o dubl curb, la inceput o curbur cu
concavitatea posterior, care mbrieaz poriunea a treia a duodenului, apoi o
curbur mult mai mare, cu concavitatea la dreapta i superior, care o ndeprteaz
din ce n ce mai mult de aort.
La aceste noiuni de anatomie clasic se mai pot aduga cteva noiuni noi
(4,5). Mai nti, artera mezenteric superioar cu trunchiul su i ramura sa
colateral cea mai constant, artera ileocolic, formeaz n ansamblu o vast
rachet al crui mner (corespunztor trunchiului arterei naintea emergenei
ramurii ileocolice) ar avea o direcie oblic inferior i la dreapta, juxtaaortic, cu o
-
concavitate superior i la dreapta. Aceast "rachet" ar avea o suprafa variabil n
funcie de locul emergenei arterei ileocolice din trunchiul arterei mezenterice
superioare, aria circumscris de rachet corespunznd ariei avasculare a Iui Trves.
Michels (4,5), n vederea uurrii msurrii, fixeaz terminarea trunchiului
arterei mezenterice superioare n mijlocul buclei anastomotice dintre artera
mezenteric superioar i artera ileocolic. Acest nivel, este situat, dup Michels i
Lardennois, la 5-6 cm la dreapta terminrii fixate de anatomiti. Astfel c, n pofida
acestei diferene de terminare se pot compara cifrele i variaiile de lungime date de
Michels (4,5) i ceilali anatomiti. ntorcndu-m la articolul Iui Michels, semnalez
doar c variaiile de lungime sunt relativ mari i c ele sunt dictate mai ales de
lungimea mezenterului i prin oblicitatea rdacinii sale, ceea ce a fost deja
demonstrat prin lucrrile lui Turnesco (citat de 2,3).
Fig.8 - Artera mezenteric superioar i ramurile sale (dup 2).
Cecul
Colon ascendent
Colon transvers deplasat n sus
Colon descendent
Intestin subire deplasat inferior i la stnga
Trunchiul a. mezenterice sup.
V. mezenteric mare
Intestin subire deplasat inferior i la stnga
A. colic dreapt sup. A. pancreatico-
duodenal.
Aa. intestinului subire
A. ileocolic
Terminarea a. mezenterice sup.
Aa. intestinului subire
-
Origine. Artera mezenteric superioar este o arter impar, situat median,
avndu-i originea sub form de plnie pe faa anterioar a aortei la 1-2 cm sub
trunchiul celiac, la nivelul marginii superioare a primei vertebre lombare sau la nivelul
discului intervertebral ce separ a doisprezecea vertebr dorsal de prima vertebr
lombar, puin deasupra arterelor renale (2,3). Dup (1), artera ia natere pe linia
median a feei anterioare a aortei abdominale, posterior istmului pancreasului, la 8-
10 mm (n medie) sub originea trunchiului celiac, la civa milimetri sub originea
arterei suprarenale mijlocii, puin deasupra originii arterelor renale i la aproximativ 8
cm de originea arterei mezenterice inferioare. Originea sa corespunde prii
superioare a corpului primei vertebre lombare sau discului intervertebral dintre a
doisprezecea vertebr dorsal de prima vertebr lombar. Anormal poate lua natere
dintr-un trunchi comun cu trunchiul celiac, trunchi celiomezenteric. Rouvire (6)
plaseaz originea arterei mezenterice superioare la nivelul marginii superioare a
corpului primei vertebre lombare sau discului intervertebral dintre a doisprezecea
vertebr dorsal de prima vertebr lombar, la aproximativ 1 cm sub originea
trunchiului celiac. Rigaud (7) d aceeai origine ca i (6). Repciuc (8) plaseaz
originea erterei la 1 cm sub emergena trunchiului celiac, la nivelul discului
intervertebral T12-L1. Dup Chevrel (9), Anson (10) i Calas (11), originea arterei
mezenterice superioare este situat la nivelul vertebrei L1, la aproximativ 2 cm sub
originea trunchiului celiac.
Traiect. Dup (1,2,,12,13,14) de la origine artera se ndreapt mai nti
vertical n jos pe o distan de aproximativ 3 cm, aplicat pe faa anterioar a aortei
abdominale, posterior istmului pancreasului. Apoi, ea se ndeprteaz n unghi
ascuit de aort la nivelul marginii inferioare a pancreasului, coboar oblic de vrful
procesului uncinat i a celei de a treia poriuni a duodenului, pe care o ncrucieaz
vertical. Ptrunde apoi n rdcina mezenterului, cruia i urmeaz traiectul i direcia
pe civa centimetri, dup care se angajeaz n poriunea flotant a acestuia, nivel la
care se termin.
Direcie. Pentru clasici, artera se termin la nivelul unghiului ileocolic, n
ansamblu direcia sa fiind oblic inferior i la dreapta, descriind astfel o curb cu
convexitatea inferior i la stnga. Pentru Lardennois i Okinczyc (citai de 1), ea ar fi
axial la nceput, cobornd vertical pe linia median. n realitate, n ansamblul su,
ea este uor oblic inferior i la dreapta, aplicat pe versantul drept al aortei. n plan
frontal, ea descrie o dubl curbur: a. ntr-un prim segment, ea prezint o curbur cu
concavitatea posterior, mbrind a treia poriune a duodenului; b. ntr-un al doilea
-
segment, artera eate cuprins n mezenter i descrie o uoar curbur cu
concavitatea la dreapta i superior, care o ndeprteaz din ce n ce mai mult de
aort (1,2,3,6,9,12).
Fig.9 - Artera mezenteric superioar (dup 9).
Terminare. Pentru cea mai mare parte a autorilor clasici, artera mezenteric
superioar se termin n unghiul ileocolic prin artera ileocolic. n realitate, ea se
termin la nivelul n care la fetus se termin artera ansei ombilicale, adic n punctul
de implantare a pediculului veziculei ombilicale (canalul vitelin) pe intestin, la nivelul
n care se ntlnete uneori diverticulul lui Meckel. Acest punct este situat pe ansa
intestinal cea mai decliv, la 50-60 cm de valvula ileocecal (1). Pentru (2,3,6,9),
terminarea arterei mezenterice superioare se gsete la o distan de 4590 de cm
n amonte de unghiul ileocecal, la nivelul fostului canal omfalomezenteric. Artera se
termin n plin mezenter, ramificndu-se n dou ramuri, drept i stng, care se
anastomozeaz apoi ntre ele de-a lungul marginii superioare a ileonului, formnd
astfel o bucl arterial (1). Ramul stng este mai voluminos, continund seria de
ramuri ileale ale mezentericei superioare i se anastomozeaz cu ultima arter ileal.
Ramul drept vascularizeaz partea terminal a ileonului i apoi se anastomozeaz
cu ramul ileal al arterei ileocolice (anastomoz juxtaileal), formnd arcada arterial
a ultimei anse ileale (2,3,13,14). ntre terminarea arterei mezenterice superioare i
A. colic dr.
A. colic ascend.
A. ileo-colic
A. cecal ant.
A. apendicular
A. mezenteric sup.
A. pancreatico-duodenal inf.
A. curburii duodeno-jejunale.
A. jejunale
V. drepte
Arcade de ordinul I
Arcade de ordinul II A. ileale A. mezenteric sup.
-
terminarea arterei ileocolice exist o zon a mezenterului mai slab vascularizat, aria
avascular a lui Trves (1,2,3,13,14).
Dimensiuni. Lungimea arterei mezenterice superioare variaz ntre 15-30 cm,
cu o medie de 25 de cm (2,3). Pentru (1) lungimea arterei mezenterice superioare
este de aproximativ 30 cm. Chevrel (9) i gsete o lungime cuprins ntre 15-30 cm,
avnd o medie de 24 cm. Pentru (13) artera are o lungime de 20 cm.
Pentru (2,3,13), artera mezenteric superioar are la origine un calibru de 89
mm. Dup (1), la origine artera are un calibru de 8-9 mm, dar acesta diminu
progresiv i regulat de-a lungul traiectului su, astfel c la terminare calibrul este de
aproximativ 3 mm, prezentnd n ansamblu o form tronconic foarte alungit.
Fig.10 - Artera mezenteric superioar i ramurile sale (dup 15)
A. colic mijlocie
Colon transvers
Unghiul colic drept
Unghiul inferior al duodenului
A. i v. colice mijlocii
V. colica mijlocie
V. mezenterica superioar Mezocolon transvers A. marginal
a colonului A. mezenterica superioar
A. i v. colice stngi
Aa. Jenunale i ileale
Unghiul colic stng
Jejun
Vv. jejunale
A. ileocolic
Colon sigmoid Ileon Apendice vermiform Cec A. i v. epigastric inferioar
-
Raporturi. n traiectul su artera mezenteric superioar prezint dou
segmente: a. un segment superior, parietal, fix, n care i se pot distinge patru
poriuni: retropancreatic, interduodenopancreatic, preduodenal i
intramezenteric, fix, n rdcina mezenterului; b. un segment inferior,
intramezenteric, mobil, n care artera este situat n poriunea flotant a mezenterului
(1,2,4.6,12,13,14,16).
1. Poriunea retropancreatic a arterei mezenterice superioare este profund
situat i are o lungime de 2-3 cm. Posterior, artera corespunde feei anterioare a
aortei abdominale de care se ndeprteaz progresiv n unghi ascuit. Tot posterior
arterei se gsesc nodulii limfatici ai lanului lomboaortic i n special nodulii
mezenterici superiori din grupul preaortic, situai simetric de o parte i de alta a
arterei.
Anterior, artera corespunde feei posterioare a pancreasului, la limita dintre corpul i
colul acestuia, determinnd frecvent un an pe faa posterioar a pancreasului.
Fig.11 - Arterele mezenterice i rapoartele cu limfaticele colonului (dup 9)).
Noduli limfatici centrali mezenterici sup.
A. colic mij.
A. colic dr.
A. mezenteric sup.
Noduli limfatici intermediari dr.
Noduli limfatici paracolici
A. ileo-colic
A. colic stg.
A. sigmoidiene
Noduli limfatici intermediari stg.
A. mezenteric inf.
Noduli limfatici centrali mezenterici inf.
Noduli limfatici intermediari sigmoidieni
A. rectal sup.
Noduli limfatici epicolici
-
La dreapta, artera corespunde pilierului drept al diafragmei, venei cave inferioare,
(care primete la acest nivel vena renal stng), poriunii terminale retro-
pancreatice a venei mezenterice superioare (care o separ de canalul coledoc), i
nodulilor lmfatici lateroaortici drepi (precavi). La stnga, corespunde pilierului stng
al diafragmei (care primete muchiul lui Treitz venit din unghiul duodenojejunal),
suprarenalei stngi (de care este la o distan de 1,5-2 cm), venei suprarenale
inferioare i poriunii terminale a venei mezenterice inferioare, care va forma trunchiul
venos mezentericosplenic. Superior, artera corespunde trunchiului venos
mezentericosplenic (care se unete cu vena mezenteric superioar deasupra i la
dreapta originii arterei mezenterice superioare pentru a forma vena port) i regiunii
celiace a lui Luschka, a crui limit inferioar atinge marginea superioar a
pancreasului, la acest nivel gsindu-se trunchiul celiac cu cele trei ramuri terminale
ale sale i ganglionii semilunari. Inferior, artera corespunde venei renale stngi.
La origine, artera mezenteric superioar este cuprins n aria patrulaterului venos al
lui Rogie, venele care-l formeaz nefiind situate n acelai plan (1,3,17)). Patrulaterul
este delimitat astfel: inferior, vena renal stng; la dreapta, vena mezenteric
superioar; superior, trunchiul venos splenomezenteric; la stnga, vena mezenteric
inferioar (sau vena suprarenal inferioar stng).
2. Poriunea interduodenopancreatic. n aceast poriune, artera se afl
situat ntre marginea inferioar a pancreasului i cea de a treia poriune a
duodenului. n acest scurt segment, cuprins ntre rdcina mezocolonului transvers i
rdcina mezenterului, artera ntlnete vena sa satelit, care se plaseaz la dreapta
sa. Artera este acoperit anterior de ctre peritoneul parietal posterior i corespunde
la stnga, dar la distan, celei de a patra poriuni a duodenului.
3. Poriunea preduodenal. La acest nivel artera corespunde posterior celei
de a treia poriune a duodenului (pe care formeaz uneori un an), segmentul
orizontal al duodenului separnd artera mezenteric superioar de artera aort, ntre
cele dou vase formndu-se pensa arterial aorticomezenteric, care explic
unele ocluzii sau subocluzii intestinale prin traciune pe pediculul mezenteric
(1,2,13,19,20). Anterior, artera corespunde peritoneului parietal posterior al etajului
submezocolic, care aplic artera pe duoden. La dreapta, corespunde venei
mezenterice superioare, care este mai groas dect artera, vena primind la acest
nivel vena gastrocolic a lui Henle. La stnga, corespunde celei de a patra poriuni a
duodenului i poriunii superioare a rdcinii mezenterului.
-
4. Poriunea intramezenteric fix. La nivelul marginii inferioare a celei de a
treia poriuni a duodenului artera mezenteric superioar ptrunde n rdcina
mezenterului, ntr-un punct situat la nivelul unirii treimii superioare cu dou treimi
inferioare ale acestei rdcini. Artera este nsoit de vena omonim, de trunchiurile
limfatice colectoare i de plexul su nervos. n aceast poriune, artera mezenteric
superioar este aproape vertical n treimea mijlocie a rdcinii mezenterului, dup
care devine uor oblic inferior i la dreapta, dup cea de a treia poriune a
duodenului, pn la nivelul bifurcaiei aortei. Artera ncrucieaz posterior i uor
oblic aorta abdominal deasupra bifurcaiei sale i n partea inferioar a traiectului
su se plaseaz la dreapta aortei la nivelul spaiului interaorticocav. Vena cav
inferioar rmne ntotdeauna la dreapta arterei i pe un plan posterior acesteia, fr
a veni n raport imediat cu ea. Mai are raporturi cu nodulii limfatici inferiori ai lanului
lomboaortic i cu psoasul drept i teaca sa, anterior de care coboar vertical ureterul
drept i vasele gonadice drepte. Vena mezenteric superioar ncrucieaz artera i
trece la dreapta sa i deasupra ncrucirii afluenii si venoi sunt situai, n
poriunea lor terminal, anterior arterei mezenterice superioare (1,2,10,12,20).
5. Poriunea intramezenteric mobil. La nivelul bifurcaiei aortei
abdominale, artera mezenteric superioar prsete rdcina mezenterului i nu
mai are contact cu peretele abdominal posterior. Ea ptrunde n mezenter i se
ndreapt oblic inferior i la dreapta n fosa iliac dreapt, pn n punctul cel mai
decliv al segmentului terminal al ileonului. Este situat ntre cele dou foie ale
mezenterului, fiind nsoit de vena omonim, situat la stnga arterei i pe un plan
anterior acesteia (1,2,12,20).
RAMURI COLATERALE
Dup (1), n afara unor ramuri celiace (solare), destinate ganglionilor plexului
celiac (Leblanc i Ribet, citai de 1)) i a unor ramuri pancreatice subiri, destinate
feei posterioare a istmului i corpului pancreasului, artera mezenteric superioar d
natere la urmtoarele ramuri: a. artere pentru pancreas i duoden: artera
pancreatic stng inferioar (a lui Testut), artera pancreaticoduodenal inferioar,
trunchiul pancreaticoduodenojejunal i anormal, pancreatica magna a lui Haller; b. un
ram hepatic inconstant pentru ficat; c. artere pentru cec, apendice, colonul ascendent
i primele dou treimi ale colonului transvers: artera colonului transvers sau colica
medie, trei artere colice drepte (arterele colice drepte superioar, mijlocie i inferioar
-
sau ileocolic); d. arterele intestinale sau jejunoileale.
Testut (2,3) afirm c din artera mezenteric superioar se poate desprinde
un trunchi arterial, pe care-l numete pancreatica magna i care va da natere
arterelor pancreatic inferioar i pancreaticoduodenal inferioar.
Chevrel (9) gsete c artera mezenteric superioar d natere prin
marginea sa stng la 12-16 artere, (cu o variabilitate cuprins ntre 9-24 ramuri),
destinate jejunoileonului, iar prin marginea dreapt d natere arterelor colice drepte.
Artera pancreatic inferioar (a lui Testut), mai este numit i pancreatica
transvers (1), este inconstant (20% din cazuri) i subire, atunci cnd este
prezent fiind primul ram al arterei mezenterice superioare (1,21,22,23,24). Artera ia
natere la nivelul marginii inferioare a colului pancreasului, de pe flancul stng al
arterei, se ndreapt transversal, uor sinuos, de la dreapta la stnga, de-a lungul
marginii inferioare a pancreasului, pe care l vascularizeaz prin ramuri ascendente,
anterioare i posterioare. Dup ce ncrucieaz anterior unghiul duodenojejunal, ea
se termin la nivelul cozii pancreasului, anastomozndu-se cu un ram al arterei
splenice. D un ram pentru a patra poriune a duodenului (1,25,26,27). Atunci cnd
artera pancreatica magna se desprinde din mezenterica superioar, pancreatica
inferioar apare ca un ram colateral al acesteia, cruia i reprezint ramul pancreatic
major (1,26, 27,28,29).
Artera pancreaticoduodenal inferioar (a. pancreaticoduodenalis inferior)
ia natere de pe faa posterioar a arterei,n poriunea sa interduodenopancreatic,
fiind un ram scurt, 10-12 mm, dar mai voluminos dect pancreatica inferioar. Se
ndreapt fie transversal, fie oblic inferior, de la drepta spre stnga, ncrucieaz faa
posterioar a venei mezenterice superioare i se mparte ntr-un ram posterior i un
ram anterior (1,2,12,20,23,30) .
-
Fig.12 - Vascularizaia arterial a pancreasului; faa posterioar (dup 9)
Ramul posterior (r. posterior) sau superior, merge pe faa posterioar a
capului pancreasului i se anastomozeaz cu un ram pancreaticoduodenal posterior
al arterei gastroduodenale, formnd arcada arterial retropancreatic sau
postero-superioar (1, 2, 24,25).
Ramul anterior (r. anterior) sau inferior, merge pe marginea superioar a
celei de a treia poriuni a duodenului i se anastomozeaz la nivelul celei de a doua
poriuni a duodenului i a marginii circumfereniale a capului pancreasului, cu un ram
pancreaticoduodenal anterior al arterei gastroduodenale, formnd arcada arterial
interduodenopancreatic sau antero-inferioar, care este aproape constant, fiind
prezent n 93,30% din cazuri (dup 22, n anul 1978).
A. splenic
A. pancreatic mare
A. pancreatic dorsal
A. pancreatic transvers
A. mezenteric sup.
A. pancreatico- duodenal inf.
Ductul coledoc
V. port
A. pancreatico-duodenal sup. i post.
A. pancreatico-duodenal inf. i post.
A. pancreatico-duodenal inf. i ant.
Trunchi celiac
A. hepatic proprie
A. gastro-duodenal A. pancreatico-
duodenal sup. i post.
A. gastro-epiploic dr.
A. pancreatico- duodenal sup. i ant.
A. pancreatico- duodenal inf. i ant.
A. pancreatic dorsal
A. splenic
A. pancreatic mare
A. pancreatic transvers
Arcad anastomotic
A. mezenteric sup.
A. pancreatico- duodenal inf.
-
Fig.13 - Vascularizaia arterial a pancreasului; faa anterioar (dup 9)
Calibrul arterelor ce constituie cele dou arcade este de aproximativ 22,2
mm (Toni i colab.,1988, citai de 9). Din aceste arcade iau natere ramuri fine
destinate att duodenului ct i pancreasului. Aceast asociere a vascularizaiilor
arteriale, interzice exereza separat a duodenului sau a capului pancreasului. Evrard
(citat de 1) a descris i o anastomoz transpancreatic care unete cele dou
arcade, care are o direcie vertical aproape constant, (78% din cazuri, dup 23),
dar care nu a fost niciodat observat de ctre Mellierpe (30), pe 50 de preparate
anatomice.
Au fost descrise mai multe variante ale acestor arcade. Variabile ca numr, ele
pot fi dedublate, cteodat chiar triplate; variabile ca origine: artera pancreatico-
duodenal postero-superioar poate lua natere direct din artera hepatic; ramurile
mezenterice pot lua natere separat i cnd exist o arter hepatic dreapt,
aceasta poate da natere ramului pancreaticoduodenal postero-inferior
(25,26,31,32,33,34). S-a propus o sistematizare a arterelor cefalice n dou mari
gupuri ce cuprind 6 tipuri (Donatini 1990, citat de 9): primul grup se ntlnete n 67%
de cazuri i este caracterizat de gradul mare de anastomozare, iar al doilea grup
corespunde cazurilor n care vascularizaia este de tip terminal i a fost observat n
28% de cazuri. Rezult astfel diverse anastomoze care nconjur pancreasul,
formnd un cerc arterial complet, cercul arterial peripancreatic. Din acest cerc
peripancreatic se desprind mai multe colaterale care urmez un traiect mai mult sau
mai puin radiar, care se ndreapt spre gland, unele pe faa anterioar, altele pe
faa posterioar a glandei. Aceste ramuri, care se anastomozeaz frecvent ntre ele,
se ramific n parenchimul glandei i n final se termin printr-o bogat reea capilar
a cror ochiuri cuprind ca un nvod fundurile de sac secretorii.
Trunchiul pancreaticoduodenojejunal este destinat capului pancreasului,
celor de a dou i a treia poriuni ale duodenului, unghiului duodenojejunal i
segmentului iniial al jejunului. Acest trunchi a fost bine descris n anul 1912 de ctre
Rio Branco (citat de 1), care i descrie frecvena (60% din cazuri), originea, raporturile
i dispoziia. Ia natere n poriunea interduodenopancreatic, deasupra arterei
unghiului colic drept. Avnd o lungime de 25 mm n medie (1) i un calibru de 2-3
mm (1), are o direcie oblic inferior i la stnga, descriind frecvent o curb cu
concavitatea la dreapta. Dup un scurt traiect, se termin furniznd prima arter
jejunal i artera artera pancreaticoduodenal inferioar, atunci cnd aceasta din
-
urm nu se desprinde din mezenterica superioar (1,33,35), Trunchiul mai furnizeaz
arteriole destinate elementelor rdcinii mezenterului, nodulilor limfatici mezenterici
superiori i excepional, o arter pentru muchiul suspensor al duodenului (muchiul
lui Treitz).
Ramul hepatic al arterei mezenterice superioare este o arter inconstant,
fiind prezent n 15% din cazuri, dup Rio Branco (citat de 1) i n 8% din cazuri, dup
(1). Are un calibru variabil, ia natere posterior pancreasului i atunci cnd exist
este primul ram al mezentericii superioare. Se ndreapt transversal spre dreapta i
dup ce ncrucieaz vena port devine ascendent, urc posterior elementelor
pediculului hepatic i acolat ramului drept al venei porte, ptrunde n hilul ficatului
mpreun cu acesta, distribuindu-se lobului drept al ficatului. El nu prezint nici o
anastomoz cu artera hepatic a trunchiului celiac (1,36).
Artera unghiului duodenojejunal (artera angular) are o autonomie care-i
justific numele, ea fiind exclusiv destinat acestui unghi, dar teritoriul su este
ntotdeauna relativ restrns. De calibru redus, ia natere n poriunea
interduodenopancreatic, frecvent la nivelul marginii inferioare a corpului
pancreasului, cteodat dintr-un trunchi comun cu artera pancreaticoduodenal
inferioar (trunchi pancreaticoduodenojejunal) i mai rar dintr-un trunchi comun cu
prima arter jejunal. Abordeaz unghiul duodenojejunal fie pe faa sa anterioar, fie
prin versantul su drept i se mparte n dou ramuri de calibru inegal, anterior i
posterior, ramul anterior fiind mai voluminos i el se anastomozeaz cu prima arter
jejunal (formnd arcada arterial angular). Artera angular vascularizeaz i
ligamentul suspensor al duodenului (1,9,37,38).
Ramurile duodenale, descrise de (2,3), care iau natere din artera
mezenteric superioar, la trecerea acesteia pe sub pancreas, se distribuie celei de
a patra poriuni (ascendent) a duodenului.
Jejunul deplasat spre stnga
V. cav
Coloana vertebral
Rinichi Rinichi
Gl. suprarenal
Gl. suprarenal
Duoden
Pilor
Aort
Aa. diafragmatice inf.
Trunchiul celiac
A. hepatic
A. piloric
A. gastroepiploic dr.
A. pancreatico-duodenal sup.
A. mezenteric sup.
Aa. pncreatico-duodenale post.
A. pancreatico-duodenal inf.
Vasele renale dr.
-
Fig.14 - Circulaia arterial a duodenului (dup 2).
Arterele colice drepte, destinate jumtii drepte a intestinului gros, ii au
originea din concavitatea arterei mezenterice superioare. Ele trec prin mezenter,
unde sunt iniial coninute, n alt repliu al peritoneului, mezocolonul lombar drept,
care ataeaz jumtatea drept a intestinului gros la peretele posterior al
abdomenului. Aceste artere sunt n numr de trei: superioar, mijlocie i inferioar
(1,2,3,12,13,14).
Artera unghiului colic drept (a. flexurae dextre) sau artera colic dreapt
superioar (1), ia natere de pe faa anterioar sau de pe flacul stng al arterei
mezenterice superioare, n poriunea sa preduodenal, puin sub marginea inferioar
a pancreasului. Ram voluminos, se ndreapt oblic spre dreapta, descriind o uoar
curb cu convexitatea inferior i la dreapta. ncrucieaz anterior vena mezenteric
superioar, faa anterioar a celei de a treia poriuni a duodenului (pe sub peritoneul
parietal posterior, pe care-l ridic, determinnd un mic repliu), se angajeaz n
rdcina mezocolonului transvers, unde ncrucieaz cea de a doua poriune a
duodenului, devenind un organ parietal. Se termin inferior i medial unghiului drept
al colonului, mprindu-se n dou ramuri: ascendent i descendent (1,2,12,37,39).
-
Ramul ascendent se angajeaz n mezocolonul transvers i se anastomozeaz cu
ramul drept al arterei colice stngi superioare sau al arterei colice medii, pentru a
forma arcada arterial marginal a colonului transvers (a lui Riolan), din a crui
convexitate pleac ramurile arteriale destinate colonului transvers (1,2,12,40,41).
Poriunea mezocolonului transvers cuprins ntre rdcina sa i arcul arterial este
avascular i la acest nivel se face abordul chirurgical n gastroenteroanastomozele
posterioare transmezocolice (procedeul von Hacker). Ramul descendent merge de-
a lungul colonului ascendent i se anastomozeaz cu ramul ascendent al arterei
colice mijlocii sau cu ramul colic al arterei ileocolice, cnd prima arter lipsete (1,42,
43, 44,45).
Artera colic dreapt (a. colica dextra) sau artera colic dreapt mijlocie,
sau artera colonului ascendent (9), este un ram inconstant, putnd s lipseasc
(25% din cazuri, dup 1, sau 15-48% dup 9, sau 10% din cazuri dup 15, care o
gsete ns i dedublat n 65 din cazuri), sau s ia natere dintr-un trunchi comun
cu artera unghiului colic drept, cu care constituie ramul colic al lui Waldayer, sau
poate lua natere din artera ileocolic (1,9,15,37,39,40). De la origine, n rdcina
mezenterului, puin sub cea de a treia poriune a duodenului, ea se ndreapt
transversal n afar, pe sub peritoneul parietal posterior i se termin n apropierea
colonului ascendent, mprindu-se n dou ramuri: ascendent, care se
anastomozeaz cu ramul descendent al arterei unghiului colic drept; b. descendent,
care se anastomozeaz cu ramul colic al arterei ileocolice, formndu-se astfel
arcada marginal a colonului ascendent (drept), din care pleac ramurile colice
(1,2,12,41,42,45).
Artera ileocolic (a. ileocolica) sau artera colic dreapt inferioar, este
ultimul ram colateral drept al arterei mezenterice superioare i n acelai timp este
ramul cel mai voluminos al acesteia, avnd un calibru de 3-4 mm (1). Considerat de
unii autori ca ram terminal al arterei mezenterice superioare, artera ia natere de pe
flancul drept al acesteia, la nivelul n care aceasta prsete rdcina mezenterului,
pentru a se agaja n poriunea flotant a acestuia. Situat sub peritoneul parietal
posterior, ea se ndreapt oblic inferior i spre dreapta, spre unghiul ileocolic, cel mai
frecvent trecnd posterior venei mezenterice superioare, ncrucind apoi anterior
vena cav inferioar, ureterul, vasele gonadice i psoasul. Se termin la 4-5 cm de
unghiul ileocolic i modul su de terminare este variabil a. printr-un buchet de ramuri
terminale, cazul cel mai frecvent (65% din cazuri, dup 1); b. printr-o bucl arterial
din care se desprind ramurile sale; c. printr-un ram principal, celelalte ramuri
-
colaterale fiind considerate colaterale ale acestuia (Hovelacque i Sourdin, citai de
1). Dup Hovelacque i Sourdin, artera se poate termina prin dou trunchiuri
principale, unul colic i cellalt ileal. Ramul colic urc de-a lungul colonului ascendent
i se anastomozeaz cu un ram descendent al arterei colonului ascendent sau cnd
aceasta lipsete cu ramul descendent al arterei unghiului colic drept. Ramul ileal se
ncurbeaz spre intestinul subire i se anastomozeaz cu ramul terminal descendent
al arterei mezenterice superioare, formnd arcada ilecolic. Aceast arcad exist
de una singur pe o lungime de 4050 centimetri din ileonul terminal (2,3). Din
arcada ileocolic i din arcada paracolic iau natere vasele terminale drepte
destinate cecului i colonului (1,2,12,46, 37,49,50) .
n general, ramurile terminale ale arterei ileocolice sunt n numr de cinci:
ramul colic, ramul ileal, arterele cecale anterioar i posterioar i artera
apendicular, de unde i numele care i se mai d: artera ileobiceco-
apendiculocolic (1,2,3,6,9,18,20).
Ramul colic (ramus colicus) sau artera colic ascendent, descrie o curb
cu concavitatea superior, apropiindu-se din ce n ce mai mult de colonul ascendent,
merge apoi vertical i ascendent, paralel cu colonul, pentru a se anastomoza cu
ramul descendent al arterei colice drepte sau cnd aceasta lipsete, cu ramul
descendent al arterei unghiului colic drept, contribuind astfel la formarea arcadei
marginale a colonului ascendent (1,2,41,42,44,51).
Ramul ileal (ramus ilealis) sau artera recurent ileal (1), se angajeaz
imediat n mezenter, merge paralel cu marginea mezenteric a poriunii terminale a
ileonului i se anastomozeaz prin inosculaie cu ramul terminal drept al arterei
mezenterice superioare, formnd arcada arterial a ultimei anse ileale
(anastomoza juxtaileal). Uneori, ramul ileal poate fi dublu (1,38,45).
Artera ileocolic i ramul su ileal, pe de o parte i ramul terminal drept al
arterei mezenterice superioare, pe de alt parte, reprezint arcada arterial care
delimiteaz aria avascular a lui Trves, ce reprezint locul de unire ntre
vascularizaia intestinului subire i cea a colonului.
Arterele cecale ar putea fi considerate ca artere drepte lungi i voluminoase,
ctignd o dezvoltare considerabil din cauza volumului considerabil al cecului.
Artera cecal anterioar (a. cecalis anterior) se ndreapt oblic inferior i
lateral, ajungnd la nivelul unghiului ileocolic, ncrucind marginea dreapt a originii
colonului ascendent, de care ea rmne totui la o distan de 1 cm nainte de a se
acola la faa anterioar a cecului, unde se ramific dnd ramuri mediale i laterale.
-
Ea furnizeaz de asemenea 1-2 ramuri subiri feei anterioare a ileonului terminal.
Artera este cuprins n repliul peritoneal mezentericocecal, pe care-l ridic,
determinnd formarea n spatele acestuia a fosetei cecale superioare (1,2,3,12,34).
Artera cecal posterioar (a. cecalis posterior), mai voluminoas ca
precedenta, prezint aceeai direcie ca i aceasta. Ea ncrucieaz posterior
terminarea ileonului i ajunge pe faa posterioar a cecului, unde se ramific n 2-3
ramuri. Artera d frecvent o mic arteriol bazei apendicelui i uneori poate furniza
(dar mai rar ca cecala anterioar) ramuri subiri feei posterioare a ileonului terminal.
Poate da natere uneori i arterei apendiculare (1,2,3,12,13,14,34).
Artera apendicular (a. appendicularis), destinat apendicelui i mezoului
su, se detaeaz fie direct din artera ileocolic, fie dintr-un trunchi comun cu artera
cecal posterioar. Mai rar, se poate desprinde dintr-o arcad primar. Uneori artera
poate fi dubl. Artera ncrucieaz faa posterioar a ileonului terminal, se angajeaz
n mezoapendice, apropiindu-se de apendice, pe care-l atinge la un nivel variabil i l
nsoete pn la extremitatea acestuia, dnd natere, la intervale mai mult sau mau
puin regulate, la vase scurte apendiculare. Acestea se comport la fel ca i
arterele intestinale: se ramific pe cele dou fee i se termin n pereii lui. Aceste
ramuri apendiculare sunt n mod obinuit n numr de 3-4, dar cteodat pot fi doar
2, dar se pot ntlni pn la 7 sau 8 ramuri, numrul lor varind n funcie de
lungimea apendicelui. Artera apendicular d i un ram fundului cecal i cteva
ramuri pentru ileon (1,2,18,34,42). Rar, ea poate da o arter ileoapendicular, ram cu
traiect recurent, cuprins n repliul peritoneal ileoapendicular. Dup (2), frecvent,
artera apendicular mai d natere la o arter cecoapendicular, care se ndreapt
spre cec i el consider c artera apendicular este cel mai adesea o arter
independent, adic nu se anastomozeaz cu nici o arter din vecintate.
Bandeleta marginii libere
A. cecal post.
anul paracolic
A. cecal ant.
Cec
Pliuri cecale
Recesul retro-cecal
Mezocolon ascendent
A. ileocolic
A. colic asendent
Rdcina mezenterului
Recesul ileo-cecal sup.
A. ileal
Ileon
Aplendice vermiform
A. apendicular
Mezoapendice
Recesul ileo-cecal inf.
Pliul ileocecal
A. app. recurente
-
Fig.15 - Modul de terminare al arterei ileobicecoapendiculocolic (dup 9)
Arterele colice drepte, anastomozndu-se de-a lungul colonului ascendent,
determin formarea unei arcade arteriale, veritabil arcad marginal (Mondor, citat
de 1), numit arcada marginal a colonului ascendent (1,2,37,52,53). Din aceste
diferite anastomoze prin care se termin arterele colice drepte, rezult o serie de
arcade lungi care au convexitatea orientat spre intestinul gros. Aceste arcade dau
natere la rndul lor, din convexitate, la artere mai mici, dar mai numeroase ca
arterele colice din care provin. Toate se ndreapt ctre intestinul gros i se termin
fie direct, fie formnd noi arcade: cele inferioare se ramific pe cec trimind n mod
constant i un ram lung i subire ctre apendicele cecal; cele mijlocii se distribuie
colonului ascendent; cele superioare se distribuie jumtii drepte a colonului
transvers (1,2,39,41,54,55,56)
Artera colic medie (a. colica media) a lui Franz, sau artera colonului
transvers, este un ram inconstant (putnd lipsi n 25% din cazuri, dup 1), care ia
natere de pe faa anterioar a arterei mezenterice superioare, sub marginea
inferioar a corpului pancreasului i puin deasupra arterei unghiului colic, uneori
putnd lua natere dintr-un trunchi comun scurt (1-2 cm) cu aceasta. Artera ptrunde
imediat n mezocolonul transvers, se ndreapt antero-superior, uneori uor oblic de
la dreapta la stnga, terminndu-se prin dou ramuri, drept i stng, care iau parte la
formarea arcadei arteriale marginale a colonului transvers (arcada lui Riolan),
prin anastomoza cu ramurile corespunztoare ale arterelor unghiului colic drept i
colic stng superioar (1,2,12,50,52,57,58,59). Aceast arcad reprezint
-
poriunea transversal, mobil, a arcadei marginale a colonului, situat de-a lungul
marginii mezocolice a colonului transvers. Din arcad se desprind fie arcade primare,
fie direct vase scurte, destinate colonului transvers.
Arterele intestinale sau jejunoileale.
Ramurile pentru intestinul subire sunt n numr foarte variabil (ntre 12-20
pentru (2), 10-16 pentru (1), 12-15 pentru (6)) i toate iau natere din convexitatea
arterei mezenterice superioare (marginea stng), fiind destinate poriunii flotante a
intestinului subire. Ele iau natere de pe marginea stng a arterei mezenterice
superioare, pe toat ntinderea acesteia, ca dinii unui pieptene, dar cu o dispoziie
neregulat, putnd fi dispuse scalariform (cazul cel mai frecvent), fie, din contra, ele
iau natere relativ apropiate una de cealalt, tipul n buchet; n acest caz mai
voluminoase, dar mai puin numeroase. A doua, a treia i a patra arter sunt cele mai
voluminoase dintre arterele intestinale. Dup (6) i (9), calibrul ramurilor intestinale
diminu de la origine spre terminarea arterei mezenterice superioare.
Testut (2) i Paturet (1) mpart arterele intestinale n dou grupuri, superior i
inferior. Grupul superior cuprinde 4-5 artere de calibru mare, arterele doi, trei i
patru putnd avea un calibru asemntor celui al terminrii arterei mezenterice
superioare. Aceste artere se desprind din artera mezenteric superioar anterior
ptrunderii acesteia n rdcina mezenterului, mergnd pe sub peritoneul parietal
posterior. Cele inferioare iau natere la intrarea mezentericii superioare n mezenter,
fiind de la nceput intramezenterice. Arterele se ndreapt aproape orizontal,
ncrucieaz partea stng a poriunilor a treia i a patra ale duodenului, pentru a se
distribui anselor intestinale superioare sau orizontale.
Grupul inferior cuprinde 8-10 artere, mai subiri dect precedentele i a cror
lungime va diminua sre terminarea intestinului subire. Ele iau natere n mezenter i
se ndreapt oblic inferior i la stnga, apropiindu-se cu att mai mult de vertical cu
ct sunt dispuse mai inferior. Se distribuie anselor intestinale inferioare sau verticale.
Imediat dup origine, ele ptrund ntre cele dou foie ale mezenterului i se
ndreapt antero-inferior ctre marginea concav a intestinului subire. Dup un
traiect de 5-10 cm, acestea se bifurc ntr-un ram superior i altul inferior: Ramul
superior se anastomozeaz cu ramul inferior al arterei precedente, iar ramul
inferior se anastomozeaz cu ramul superior al arterei urmtoare (1,2,12,37,39,51).
Din aceste anastomoze rezult un lung ir de arcade primare sau de ordinul
nti, a cror convexitate este orientat spre concavitatea intestinului subire. Din
convexitatea fiecreia din aceste arcade pleac 4-5 ramuri care se bifurc i se
-
anastomozeaz la rndul lor dnd natere astfel unei noi serii de arcade mai mici
dect precedentele, arcadele secundare sau de ordinul doi.
Fig.16 Arcadele paraintestinale (dup 2) Dou ramuri arteriale ce se anastomozeaz formnd
o ans; ramuri ce i-au natere din convexitatea aceste anse pentru a forma un sistem de anse
mai mici;
Din aceste arcade pleac un numr i mai mare de ramuri ce se bifurc i se
anastomozeaz ntre ele formnd o a treia serie de arcade, arcadele teriare sau de
ordinul trei, care au ochiurile mai mici. Astfel se formeaz n general trei serii de
arcade, rareori patru sau cinci, ntotdeauna din ce n ce mai mici, dar mereu orientate
n acelai sens, cu convexitatea privind intestinul (1,2,6,9,12,60).
Numrul acestor arcade este variabil de-a lungul intestinului subire. La nivelul
primelor anse intestinale (de la prima la a patra arter jejunal), cel mai frecvent nu
exist dect o singur serie de arcade (arcade primare). Prima arcad primar este
format prin unirea arterelor pancreaticoduodenale inferioare (stngi) i primele
artere jejunale, participnd la vascularizaia poriunii ascendente a duodenului i
unghiului duodenojejunal. Dup (9), ea exist n 61% din cazuri. La nivelul terminrii
ileonului, pe ultimii 20-30 cm ai acestuia (dup 9), exist de asemenea o singur
arcad, format de ctre anastomoza juxtaileal ntre ramul terminal drept al arterei
Ram arterial Ram arterial
Ansa arterial
Ramuri terminale
Ramuri terminale
Ramuri terminale
Ramuri terminale
Ramuri ce se formeaz din ans Ramuri ce se formeaz din ans
-
mezenterice superioare i ramul ileal al arterei ileocolice. Pe tot restul poriunii
flotante a intestinului subire (de la a asea pn la ultima ans ileal), se ntlnesc
de regul trei, mai rar patru arcade suprapuse (Corsy i Aubert, citai de 1). Acest
dispozitiv vascular, net aparent la nivelul marginii aderente a mezenterului, permite
s se diferenieze ansele intestinale n cursul unei intervenii chirurgicale. Din ultima
serie de arcade se desprinde la distan de marginea mezenteric a intestinului
subire un vas arterial mai mult sau mai puin festonat, paralel cu intestinul, numit
vasul paralel al lui Dwight.
Forma arcadelor este variabil, fiind dependent de lungimea arterelor
intestinale i de anastomozele lor. Ele sunt lungi i n arc de cerc atunci cnd direcia
arterelor este divergent, sunt scurte i n general ogivale atunci cnd arterele sunt
paralele ntre ele, ca urmare a originii lor spaiate de la nivelul trunchiului arterei
mezenterice superioare (Villemin, Dufour, citai de 1). n ceea ce privete arcadele
primare, forma lor depinde de bifurcarea mai mult sau mai puin precoce a arterelor
intestinale care le formeaz (1,2,6, 39,60,61).
Din convexitatea vasului paralel iau natere vasele drepte (vasa recta),
ramuri nutritive intestinale. Acestea sunt arteriole cel mai adesea rectilinii (artere
drepte), uneori uor sinuoase, paralele ntre ele, care abordeaz intestinul
perpendicular pe axul su, prin marginea sa mezenteric. Ele pot lua natere: a. fie
izolat, tipul simplu; b. fie dintr-un trunchi comun, care ulterior se mparte n dou
ramuri, tipul bifurcat, destinate feelor anterioar i posterioar ale aceluiai
segment intestinal (avnd o lungime de aproximativ 1 cm); fiecare pereche este
separat de vecinele sale printr-un spaiu intervascular, mai mult sau mai puin
ncrcat cu grsime, lunetele lui Monks; c. fie dintr-un truchi comun foarte ramificat,
tipul ramificat, tip care se observ n special la nivelul prii iniiale a jejunului i
arterele drepte sunt cele mai lungi (1,2,6,9,51,60,61).
Lungimea arterelor drepte variaz ntre 2-10 cm, iar calibrul lor este cuprins ntre 0,3-
0,5 mm. Cele ale primelor arcade arteriale (arcadele de primul ordin), cu excepia
primei artere jejunale, sunt lungi, groase, dar puin numeroase. n poriunea mijlocie
a intestinului subire, lungimea lor diminu de sus n jos i ele nu msoar dect 15-
20 mm. n poriunea terminal a ileonului, lungimea vaselor drepte crete din nou,
dar nu mai atinge lungimea arterelor din poriunea mijlocie a intestinului.
Arterele drepte i ramificaiile lor merg mai nti ntre cele dou foie ale
mezenterului, apoi ele se aplic pe feele intestinului. n grosimea mezenterului, dou
artere drepte nvecinate se pot anastomoza ntre ele printr-un ram transversal situat
-
de regul la distan de intestin.
Punctul lor de ptrundere n peretele intestinal este situat la distan de
marginea mezenteric, punctele de penetrare fiind separate ntre ele printr-o distan
de 7-10 mm n medie, n aa fel nct dou vase drepte ale aceleiai perechi,
ndeprtndu-se unul de cellat, formeaz o adevrat pens vascular pe intestin,
dispozitiv care nu mpiedic circulaia sngelui n cazul de distensie sau micorare a
calibrului ansei intestinale. Unele vase drepte furnizeaz uneori la nivelul marginii
mezenterice a intestinului, un ram arterial, ramul recurent, n earf, care
nconjoar oblic aceast margine, pentru a ptrunde n peretele intestinal pe
versantul opus. De asemenea, unele artere recurente furnizeaz ramuri foarte subiri,
ramuri retrograde, destinate irigrii intervalului cuprins n spaiul dintre dou vase
drepte (banda hilar). Aceste ramuri sunt rare, fiind negate de unii autori
(Hovelacque). Marginea mezenteric este regiunea cea mai slab vascularizat a
intestinului subire i ea constituie o zon slab n suturile intestinale de tip termino-
terminal. Frecvent, pentru acelai teritoriu intestinal, numrul arterelor anterioare nu
este egal cu numrul arterelor posterioare. Ramurile de ramificare ale unei artere
anterioare pot corespunde unui teritoriu deservit de mai multe artere posterioare sau
invers. Vasele drepte se ramific n peretele intestinal i n special n submucoas i
practic i fiziologic ele pot fi considerate artere de tip terminal (1,2,6,).
Fig.17 - Ramificaia vaselor drepte n peretele intestinal (dup 6)
Prima arter intestinal (jejunal) are o dispoziie un pic mai special. Ea se
-
desprinde din artera mezenteric superioar cnd aceasta se degajeaz de pe faa
posterioar a pancreasului i i ncrucieaz marginea inferioar ndreptndu-se spre
stnga, spre unghiul duodenojejunal, bifurcndu-se n aproapierea acestui unghi.
Dintre cele dou ramuri ale bifurcrii, cea dreapt se orienteaz spre dreapta,
de-a lungul marginii pancreasului, poriunii a patra i a treia a duodenului i se
anastomozeaz cu artera pancreaticoduodenal inferioar; cea stng se
deplaseaz de-a lungul prii iniiale a jejunului i se anastomozeaz cu a doua
arter intestinal, formnd extremitatea superioar a primei serii de arcade 91,2,6).
Uneori, arcada marginal poate lipsi i la acest nivel (Couinaud 1963, citat de
1) vascularizaia primei anse, uneori chiar i a celei de-a doua, este asigurat dintr-
un trunchi comun de artere pancreaticoduodenale inferioare, trunchi care ia natere
tot de pe marginea stng a arterei mezenterice superioare. Astfel, ligaturarea ei n
cursul unei duodenopancreatectomii cefalice risc de a devasculariza poriunea
iniial a jejunului.
Ultima ans ileal, considerat mai puin vascularizat (zona avascular
Trves) primete de fapt o vascularizaie bun datorit ramului ileal recurent din
artera ileocolic, care se anastomozeaz cu terminarea arterei mezenterice
superioare (49).
Existena arcadei marginale face posibil secionarea unui numr de artere
jejunale sau ileale fr a compromite vitalitatea intestinului, ceea ce pemite izolarea
unui segment intestinal de pn la 60 centimetri vascularizat doar prin artera
supraiacent sau subiacent i arcada marginal, n cadrul realizrii unei anse n Y
din chirurgia digestiv.
Modul de terminare al arterelor intestinului subire. Ramurile terminale din
arterele intestinale merg ntre tunica seroas i muscular, apoi ele o traverseaz pe
aceasta din urm pentru a ajunge n stratul submucos (2,3).
Ramuri pentru tunica muscular. Traversnd stratul fibrelor musculare,
arterele intestinale emit un numr de ramuri pentru vascularizaia acestora. Acestea
se termin ntr-o reea capilar cu ochiuri rectangulare a cror ax mare este
paralel cu fibrele musculare, longitudinal pentru fibrele musculare longitudinale i
transversal pentru fibrele musculare transversale.
Reeaua submucoas. Ajunse n tunica submucoas arterele se ramific i
se anastomozeaz n aa fel nct formeaz n ansamblu o reea cu ochiuri
patrulatere, reeaua submucoas. Ramurile eferente ale reelei submucoase se
ndreapt oblic spre mucoas i chiar nainte de a ptrunde n mucoas se desfac
-
fiecare ntr-un buchet de arteriole fine cu direcie ascendent. Acestea sunt ramurile
proprii ale mucoasei. Privite din fa, ele apar ca o serie de raze care iau natere
dintr-un centru comun, stelele lui Heller.
Reeaua mucoas. Dup ce au furnizat cteva ramuri muscularei mucoasei,
arterele mucoasei se ridic vertical prin grosimea corionului mucos pn aproape de
suprafaa liber. Ele se distribuie glandelor, vilozitilor, foliculilor izolai i plcilor lui
Peyer.
Arteriolele destinate glandelor se ndreapt infero-superior, trimindu-i
totodat anastomoze transversale i oblice, n final formnd o reea capilar cu
ochiuri rectangulare n jurul tubilor glandulari, asemntoare cu reeaua din jurul
gladelor ntlnit i la stomac. Aceste plexuri sunt legate de plexurile vecine prin
anastomoze transversale i ajung pn aproape de epiteliu. La acest nivel fiecare
orificiu glandular este nconjurat de un inel vascular. Dar, cum aceste orificii sunt
foarte apropiate unele de altele, inelele vasculare (coronae tubulorum) care le
nconjur ajung n contact cu inelele vecine, confundndu-se parial unele cu altele
i se formeaz astfel o reea, reeaua superficial, care ocup toat suprafaa
mucoasei.
Arterele vilozitare. Sistemul sanguin al vilozitii intestinale este reprezentat
de un trunchi arteriolar ce provine din reeaua corionic, care se ridic de la baz
pn la vrful vilozitii, unde se recurbeaz formnd o ans pentru a da natere
trunchiului venular. n traiectul ei, artera vilozitar emite o multitudine de capilare
care se ramific i se anastomozeaz, formnd o bogat reea capilar din care ia
natere vena. Aceast reea, intermediar ntre trunchiul arteriolar i trunchiul
venular (aferent i eferent), este format din capilare foarte fine (78 microni) ,
avnd conservat structura lor embrionar, asemntoare cu aceea a capilarelor din
lobulul hepatic i din glomerulul renal. Ochiurile ei sunt foarte neregulate, dar cele
mai multe dintre ele sunt alungite i se dispun la suprafaa vilozitar, pe membrana
limitant care este ridicat de ele. Vilozitile de mici dimensiuni nu au dect o
singur arter i o singur ven, iar vilozitile mai voluminoase, n special cele de
form lamelar, pot avea 2, 3 sau chiar mai multe artere i tot attea vene.
Foliculii izolai primesc un numr de artere care ajung pe suprafaa lor
exterioar, unde se ramific i se anastomozeaz astfel nct formeaz o bogat
reea, reeaua perifolicular. Din aceast reea pornesc numeroase ramuscule
foarte fine, foarte delicate care se distribuie ca nite raze sau spie de la roat
-
(Renaut), ctre centrul foliculului unde se tremin formnd anse care au concavitatea
orientat spre exterior.
La nivelul plcilor Peyer arterele ptrund n peretele ce desparte foliculii i
formeaz n jurul fiecruia dintre ei o reea abundent cu ochiuri poligonale sau
rotunjite, de unde pornesc ca spiele de la roat, capilare care se ndreapt ca nite
raze spre centru.
Variante ale arterei mezenterice superioare i ale ramurilor sale.
Artera mezenteric superioar poate s mai ia natere n dou feluri: ea poate
s aib la origine trunchi comun cu artera hepatic (trunchi hepatomezenteric) sau
printr-un trunchi comun cu artera celiac (trunchi celiomezenteric), dispoziie normal
la unele animale. Trunchiul hepatomezenteric este relativ mai frecvent dect cel
celiomezenteric, fiind citat n literatur de ctre muli autori (30,55,68,69,70,71).
Trunchiul celiomezenteric este o variant mai rar, din artera mezenteric superioar
putnd lua natere, printr-un trunchi comun, toate cele trei ramuri ale trunchiului
celiac sau numai dou dintre acestea, cea de a treia lund natere din alt surs
arterial, cel mai frecvent din aort (68,70,71,72). ntmpltor, ea poate furniza artera
gastroduodenal (1,2,73), artera gastroepiplooic dreapt (34), o arter pancreatic
(21,22,23,24), o arter splenic accesorie (74,75), artera cistic (1,2,34).
Cel mai frecvent, artera mezenteric superioar poate da natere unei artere
hepatice suplimentare sau drepte (30,70,71,74,76,77,78,79,80,81), uneori putnd lua
natere dou artere hepatice (62,63,65,82) sau chiar trei artere hepatice (54,83,84).
Uneori, ntre originea arterelor mezenteric uperioar i cea inferioar, se
poate desprinde din aorta abdominal o arter mezenteric mijlocie, care de regul
se distribuie colonului transvers (80,85).
n cazul absenei arterei mezenterice inferioare (Fleischmann, citat de 1,2,9)
artera mezenteric superioar furnizeaz arterele colice sngi i artera hemoroidal
superioar.
Poate primi i o anastomoz mare de la artera hepatic. Haller i Hyrtl (citai
de 1,2) au observat fiecare cte un caz de persisten a arterei omfalomezenterice:
n cazul observat de Haller artera anormal se ndrepta spre ombilic i ddea un ram
pentru urac; n cazul gsit de Hyrtl, artera se pierdea n grosimea muchiului mare
drept abdominal (Lardenois i Okinczicz, citai de 1).
Dup (34) artera ileocolic este cea mai variabil dintre ramurile colice ale
arterei mezenterice superioare. Arterele colice medii accesorii prezint o importan
clinic n cazurile n care vascularizaia arterial a colonului din artera mezenteric
-
superioar se ntinde pn la flexura colic stng sau chiar la colonul descendent.
Arterele colice medii accesorii au fost descrise ca ramuri ale arterei gastroduodenale
sau ale arterei gastroepiplooice stngi. Dac sunt prezente ramuri accesorii din
artera mezenteric inferioar, acestea vascularizeaz colonul transvers pn la
flexura colic dreapt. n mod normal, anastomozele de-a lungul colonului sunt
formate de ramuri diferite (artera marginal), avnd un calibru suficient pentru a
asigura circulaia colateral. Anastomozele ntre mezenterica superioar i cea
inferioar lipsesc n aproximativ 2% din cazuri. Arcada dintre colica dreapt i
ileocolic este absent n aproximativ 6% din cazuri)
Fig.18 - Artera mezenteric superioar cu ramurile sale: arterele ileocolic, artera colic dreapt,
artera colic medie
Fig.19 - Trunchi comun: artera
ileocolic i artera colic
dreapt (20%)
Fig.20 - Trunchi comun: artera
colic medie i artera colic
dreapt (22%)
Fig.21 - Trunchi comun: artera
ileocolic i arterele colic
dreapt mijlocie (1%)
A. colic medie
A. maginal
A. colic stng
Aa. sigmoidiene
A. mezenteric sup
Aa. jejunale
A. mezenteric inf. Aa. ileale
A. colic dreapt
A. marginal
A. ileocolic
A. rectal sup.
-
Fig.22 - Arter colic dreapt absent; arterele ioocolic
i colic medie sunt ramuri separate din artera
mezenteric superioar (10%)
Fig.23 - Artera colic medie este absent;
arterele ileocolic i colic dreapt sunt
ramuri separate n din cazuri, iar in rest
provin dintr-un trunchi comun (5%)
Fig.24 - 2 artere colice drepte dintr-un trunchi comun cu
artera colic mijlocie i artera ileocolic (6%) Fig.25 - 3 artere colice drepte (1%)
-
Fig.26 - 2 artere colice mijlocii; cele 4 artere
colice au origini separate (1%)
Fig.27 - 2 artere colice medii dintr-un trunchi
comun cu artera ileocolic i colic dreapt
(4%)
Fig.28 - 2 artere colice medii dintr-un trunchi comun cu o
arter colic medie i o arter colic dreapt (4%) Fig.29 - 3 artere colice medii (2%)
Fig.30 - Arter colic accesorie stng din
artera mezenteric superioar sau din artera
colic medie (
-
Fig.32 - Originea din artera ileocolic proximal de
divizarea acesteia (3%)
Fig. 33 - Originea din divizarea arterei
ileocolice (28%)
Fig.34 - Originea din ultimul ram destinat ileonului
(35%)
Fig.35 - Originea din artera cecal posterioar
(12%)
Fig.36 - Originea din artera cecal anterioar
(20%)
Fig.37 - Originea din ramul cecal ascendent sau dintr-un
trunchi comun cu artera ileocolic i artera colic dreapt
(2%)
-
Fig.38 - Artera apendicular merge anterior de ileon
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. PATURET G. - Trait d'Anatomie Humaine. Ed. Masson, Paris, 1964, 489-510.
2. TESTUT L. - Trait dAnatomie humaine. Tome deuxme. Angiologie-Systme
nerveux central. Ed. Gaston Doin, Paris, 1921, 210-216.
3. TESTUT L., LATARJET A. Appareil de la digestion, tome quatrime, Paris, 1949,
186-189, 215-2216, 232.
4. MICHELS N.A. - Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs,
Lippincot Philadelphia, 1955, 141-142, 248-273, 377-511.
5. MICHELS N.A. - Introduction in anatomic descriptions. The abdominal aorta and its
branches. In: Luisada AA (ed) Development and structure of the cardiovascular
system. McGraw-Hill, New York, 1961, 127-156.
6. ROUVIRE H., DELMAS A. Anatomie Humaine dscriptive topographique et
fonctionnelle. Tome 2.14-edition, Ed. Masson, Paris, 1997, 185-190, 398, 428.
7. RIGAUD A., SOUTOUL J. H.,- Le niveau d'origine des arteres issues du sisteme
collateral segmentaire ventral de l'aorte abdominale. CR Ass. Anat. Reunion. , 1959,
46, pag. 7150726.
8. REPCIUC E. Anatomie. Angiologia, glandele endocrine. Ed. Did. i ped.,
Bucureti, 1966, 130.
9. CHEVREL J.P. Anatomie clinique. Le tronc. Springer-Verlag France, 1994, 319,
342-343, 361-362.
10. ANSON B.J. - The topographical pozitions and the mutual reletions of the visceral
branches of the abdominal aorta. A study of 100 consecutive cadavers. Anat. Rec.,
1937, 67, 7-15.
11. CALAS F., MARTIN R. - Considerations anatomiques sur l'origine de l'artere
Ramul ascendent
A. ileocoli
Ramul cecal anterior
Ramul cecal posterior
Ramul ileal
A.apendicular
-
mesenterique superieure. Actualites Chirurgicales, Masson. Paris, 1978, 36-38.
12. GRAY H. Grays Anatomy Thirty-seventh edition. Ed. Churchill Livingstone,
Londra, 1989, 768-772.
13. CHIRIAC M., ANTOHE T. D., ZAMFIR M. Anatomia trunchiului, vol II, Litografia
U.M.F. Iai, 1991, 118-119, 130-134, 158-160.
14. PAPILIAN V. Anatomia omului, vol II. Splahnologia. Ed. ALL, Bucureti, 1998,
105-106, 114, 128, 132.
15. SOBOTTA - Atlas of human anatomy, Edit. R. Putz,, R. Pabst, Ed. EMI, Paris, 1993,
vol 2, 170-171.
16. BARBIN J.Y., GUNTZ M. La circulation artrielle viscrale. Essai de
systmatisation. C.R. Ass. Anat., 1971, 153, 819-945.
17. BRUNET C., MOUTARDIER V., DI MARIO V. La rgion dite du bouton clio-
msentrique, tude anatomo-chirurgicale. J.Chir. 1993, 130, 70-73.
18. BOUCHET A., CUILLERET J. - Anatomie humaine topographique, descriptive et
fonctionnelle. LAbdomen, Ed. Masson, Paris, 1974, 248-249.
19. CALDWELL E.W., ANSON B.J. - The visceral branches of the abdominal aorta:
Topographical relationships. Am. J.Anat. 1943, 73, 27-31.
20. CHARPY-POIRIER - Anatomie Humaine. Tome II, Ed. Doin, Paris, 205-210.
21. BERTOCCHI A., BIANCO V. - La circulazione arteriosa delle vie biliari extrapatiche,
del duodeno, pancreas e della milza. Giorn. Accad. Med., Torino. 1955, 118, 141-
148.
22. BOLOGNESE A.,DI GIORGIO A., STIPA V. - Arterial vascularization of the
pancreas. Anatomical findings by means of vascular injection of plastic material.
Surg. in Italy. 1979, 9, 346-351.
23. CALAS F., MARTIN R., BOUCHET Y., POLLIAK D. - Les artres de la tte du
pancras. C. R. Assoc. Anat., 1955, 42, 362-367
24. CARLES J., MIDY D., SARIC J., VIDEAU D. - Anatomic basis of vascular
distribution in combined removal of liver and pancreas. Surg. Radiol. Anat., 1994,
16, 325-328.
25. DELAGRANGES A.B. ET BARBIN J.Y. - Contribution l'tude de la vascularisation
artrielle du pancras. C.R.Ass. Anat., 1966, 135, 297-307.
26. FALCONER C.W.A., GRIFFITHS E. - The anatomy of the blood vessels in the
region of the pancreas. Br.J. Surg., 1950, 37, 334-344.
27. FONTAINE C, FRANKE JF, RIBET M, LIBERSA CL - Contribution a l'tude de la
vascularisation artrille de la queu du pancreas. BulI Assoc Anat., 1981, 191: 101-
108.
28. PITZORNO M. - Morfologia delle arterie del pancreas. Arch. Ital. Anat. Embriol.,
1920-21, 18, 1-48.
-
29. WOODBURNE R.T., OLSEN L.L. - The arteries of the pancreas. Anat.Rec., 1951,
111, 255-270.
30. BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Blood supply of Common bile ducts:
Retroduodenal or Posterior Superior Pancreatoduodenal Artery. Virtual Hospital:
Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-2.
31. BERTELLI E.,GREGORIO F. DI.,BERTELLI L., MOSCA S. - The arterial blood
supply of the pancreas:a review-II. The posterior superior pancreaticoduodenal
artery. An anatomical and radiological study. Surg. Radiol. Anat., 1996, 18, 1-8.
32. MICHELS N.A. The anatomic of the arterial pancreaticoduodenal arcades. Their
import in regional resection involving the gallbladder, biles ducts, liver and part of the
small and large intestin. J.Internat Coll Surgeons, 1953, 37, 13-40.
33. WILMER H.A. - The blood supply of the first part of the duodenum.With description
of the gastrodudenal plexus. Surgery, 1941, 9, 679-687.
34. LIPPERT H., PABST R. - Arterial variations in man. Classification and Freqvency.
Ed. Verlag Mnchen, 1985, 48-51.
35. BOIJSEN E., REUTER S. R., -Mesenteric arteriography in the evaluation of
inflamilimetriatory and neoplastic disease of the intestine. Radiology, 1966, 87, pag.
1028-1036.
36. NEBESAR N.A., KORNNLITH P.L., POLLARD, MICHELS N.A. - Celiac and superior
mesenteric arteries. A correlation of angiograms and dissections, Little Brown, 1969,
Boston.
37. GUYADER Le A., KERECH K., - La vascularisation artrille du colon des nouveau-
ns africains de Cote d'Ivoire. CR Ass. Anat. , 1965, 132, pag. 653-662.
38. SONNELAND I., ANSON BJ, BEATON L.E. - Surgical anatomy of the artedal supply
to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 speci-
mens. Surg Gynecol Obstet., 1958, 106: 385-398
39. LAFFONT J., FUSTER R., -Considrations sur les systmes artriels msentriques
chez l'africain. CR Ass. Anat., 1965, 132, pag. 577-581.
40. MAYO CW - Blood supply of the colon: surgical considerations. Surg Clin. North.
Am., 1955, 35: 1117-1121.
41. MIRANDA R., SANTOS F. A., - Contribution a l'etude anatomique des arteres
coliques. CR Ass. Anat. Reunion., 1964, 127, pag. 1215-1223.
42. OUENU L., CHABROL J., - Note preliminaire sur l'anatomie fonctionnelle des
arteres de l'intestin. CR Ass. Anat. , 1954, 39, pag. 648-651.
43. POPOVICI Z., - Recherches angiographiques sur Ia vascularisation du colon. J
Chir., 1977, 113, pag. 517-526.
44. SARRAZIN R., LEWY J. B., - Contribution a l'etude de l'artere mesenterique
superieure. CR Ass. Anat. Reunion. , 1968, 53, pag. 1503 - 1518.
-
45. STEWARD J. A., RANKIN F. W., - Blood supply of the large intestine-its surgical
consideration. Arch. Surg., 1933, 26, pag843-891
46. CABANIER H., SENTENAC M., - Contribution a l'etude de la vascularisation
arterielle de Ia partie terminala de l'ileon. CR Ass. Anat. 1965, 131, pag. 253-258.
47. ADACHI B. - Das Arterien System der Japaner.Vol 2, Kyoto, 1928, 55-56.
48. MICHIENVICZ-NOWAK M - Arteries supplying the ascending colon in man. Folia
Morphol (Walsz), 1975, 34 : 293-300.
49. CHEVREL J. P., GUERAUD J. P., - Arteries of the terminal ileum. Diaphanization
study and surgical applications. Anat. Clin., 1978, 1, pag.95-108.
50. KOSINSKI C. - Quelques observatins sur les rameaux du tronc cliaque et des
artres msentriques chez l'homme base sur l'examen de 55 pices anatomiques
Wilmo. C.R. Assoc.Anat., 1928, 23, 241-260.
51. MITCHELS N, SIDDHARTH P, KORNBLITH PL, PARKE W - The variant blood
supply to the small and large intestines: its import in regional resections. J Int ColI
Surg., 1962, 39: 127-170.
52. DEBRAY C., NADAL R., BUCHET R., LEYMARIOS J. - Arteriography of the celiac
trunk and superior mesenteric artery; initial results. J.Radiol. Electr. Med. Nucl.,
1963, 44, 62-65.
53. KLING A, MICHIENIVICZ-NOWAC M - Anastomoses between the colic branch of
the ileo-colic artery and the right colic artery. Folia Morphol (Walsz), 1976, 35 : 307-
312.
54. CABANIER H., SENTENAC A., DEJUSSIEU J. - A propos de 9 cas de triplicit de
l'artre hpatique. C.R. Assoc. Anat., XLV-e Runion-Gand. 1958, 212-215.
55. MICHELS N.A. - Collateral arterial pathways to the liver after ligation of the hepatic
artery and removal the celiac axis. Cancer, 1953, 6, 708-724.
56. SAGE M., CALMAT A. - Vascularisation du colon transverse. CR Ass. Anat., 1977,
62, 397-405.
57. LAWDHAL R. B., KELLER F. S. - The middle colic artery. Radiology, 1987, 165,
371-372.
58. LORIN H. - Contribution a l'tude anatomo-chirurgicale de la circulation artrille
des colons transverse et gauche et du grand epiploon. Ann. Anat. Pathol., 1930, 7,
577-582.
59. YOSHIDA T., SUZUKI S. - Middle mesenteric artery: an anomalous origin of a
middle colic artery. Surg. Radiol. Anat, 1993, 15, 4, 361-363.
60. OUENU L., CHABROL J. - Les colons: ses variations, ses arteres. CR Ass. Anat.,
1954, 86, 760-769.
61. BOURRET P. - Les arteres de la paroi intestinale. CR Ass. Anat., 1948, 35, 124-
132.
-
62. RIGAUD A., CABANI H., GOUAZ A., DEJUSSIEU J. - Considrations sur les
artres hpatiques accessoires. C.R. Assoc. Anat, Paris, 1955, 1197-1199.
63. GORDON R.D., SHAW B.W.JR.,I WATSUKI S., TODO S., STARZL T.E. - A
simplified technique for revascularization of homografts of the liver with a variant
right hepatic artery from the superior mesenteric artery. Surg.Gynec.Obstret., 1985,
160, 474-476.
64. KOSTINOVITCH L.I. - A case of simultaneous occurrence of a number of variations
of the visceral branches of abdominal aorta. Anat.Rec., 1937, 67, 399-403.
65. VANDAMME J.P., BONTE J. Evaluation of hepatic and cystic arteries. The
importance of the aberrant hepatic branches. Acta Anat., 1988, 73, 192-209.
66. KEMENY M.M., HOGAN J.M., GOLDBERG D.A.. - Continuous hepatic artery
infuzion with an implantable pump: problems with hepatic artery anomalies. Surgery,
1986, 99, 501-504.
67. MELLIREPE D. - Variation des artres hpatiques et du carrefour pancratique.
J.Chir., 1968, 95, 5-42.
68. CAVDAR S., SEHIRLI U., PEKIN B. Celio-mesenteric trunk. Clin. Anat., 1997, 10,
231-234.
69. HENTATI N., PASCO A., FOURNIER H.D., PAPON X., MERCIER P. Double
hepatomesenteric artery: a rare anatomical variant. Surg. Radiol. Anat., 2001, 23,
285-289.
70. HOLLINSHEAD W. H. - Some variations and anomalies of the vascular system in
the abdomen. Surg. Clin. North. Am., 1955, 35, 1123.
71. DUVAL J.M., PREVOT J. ET J.P.LOESCHER - Un cas de tronc cliaco-
msentrique donnant deux artres hpatiques. C.R.Assoc. Anat., 1959, 46, 231-
236.
72. MUNGER R.S. (1941) - Report of an unusual coeliaco-mesenteric trunk with unique
distribution and anastomoses. Anat. Rec., 80, 55-58.
73. NGUYEN HUU, NGO THI THANH TAM ET NGUYEN KHAC MINH. (1976) - Artere
gastro-duodenale naissant de la mesenterique superieure. Bull de l'Assoc. Anat., vol
60, nr.171, 779-786.
74. CLAUSEN H.J. - An unusual variation in origin of hepatic and splenic arterie.
Anat.Rec., 1955, 123, 335-340.
75. BORDEI L., BORDEI P., PARIS S., RUSALI A. - Variantes dorigine de lartre
splnique. Vol. rs. Journes Morphogense, Paris, 2003, 38.
76. BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Variations in Origin of Common
Hepatic Artery and Variations in Origin of Right Hepatic artery. Virtual Hospital:
Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-2.
-
77. BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Hepatic Artery from Superior
Mesenteric Artery. Virtual Hospital: Illustreted Encyclopedia of human anatomy
variation. 2001, 1-11.
78. BORDEI P. ANTOHE D.T., CHIRILOAIE C., DINA C. - Artres hpatiques
multiples. Vol. 86me Congrs de lAssociation des Morphologistes, Amiens, 2004,
136.
79. MIYAKI T. - Patterns of arterial supply of the human fetal liver; the significance of the
accesory hepatic artery. Acta Anat., 1989, 136, 107-111.
80. RIGAUD A., CABANIE H., - A propos d'un cas d'artere mesenterique
moyenne:considerations embryologiques. CR Ass. Anat., 1952, 72, 208-213.
81. SPINA G.P., GALEOTTI F., OPOCHER E., SANTAMBROGIO R., PEZZUOLI G. -
Les variations de l'artre hpatique dans la chirurgie de l'hypertension portale.
J.Chir., Paris, 1983, 120, 647-649.
82. BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Doubled Hepatic Artery. Virtual
Hospital: Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-2.
83. ALMENAR-GARCIA V., SANCHEZ del CAMPO, PUCHADES ORTS A. - One
further case of unusal origin of three hepatic arteries, Surg. Radiol. Anat., 1993, 15,
2, 155 157.
84. CABANIER H., SOUTOUL J. - L'arcade arterielle intermesenterique(a propos de 8
cas). CR Assoc. Anat. , 1953, 40, 937-950.
85. PILLET J., LHOSTE PH. - Considerations sur la vascularisation arterielle des
colons. L'artere mesenterique moyenne. Bull. de l'Assoc. des Anat., 1992, 76,
235bis, 4o.
86. MICHELS N.A. - The anatomic variations of the arterial pancreaticoduodenal
arcades. Their import in regional resection involving the gallbladder, bile ducts, liver
and part of de small and large intestine. J.Internat Coll Surgeons, 1962, 37, 13-40.
87. ZWEIFACH BW - The microcirculation in the intestinal mesentery. Microvascular
Res., 1973, 5: 363-367.
88. *************- Terminologia Anatomica. International Anatomical Terminology.
Federative Committee on Anatomical Terminology. Thieme Verlag, Stuttgart, 1988,
87-88.