VIRUSOLOGIE

BACILI PATOGENI

BACILUL E. COLIEscherichia coli (prescurtata E. coli) este o bacterie ce traieste in tractul intestinal al omului si al animalelor.Exista la toti indivizii si face parte din flora comensala (totalitatea bacteriilor care traiesc in organismul unei persoane sanatoase si care nu determina boala).Organismul nou-nascutului vine in contact cu bateria prin apa,in care sau ca urmare a contactului cu personalul din spital.Desi majoritatea de E. coli sunt nepericuloase,exista si exceptii cum ar fi serotipul O157:H7,care este incriminata in aparitia unor toxiinfectii alimentare grave, anemie sau chiar insuficientei renale sau tulpinile care pot fi agenti etiologici ai diareelor hemoragice precum E. coli enterohemoragic(EHEC).Unele tulpini de E. coli sunt incriminate in aparitia infectiilor de tract urinar.Bacteria este comensala cat timp nu dobandeste factori de virulenta (prin modificari genetice).

Se considera ca aceasta bacterie se transmite predominant pe cale fecal-orala,igiena deficitara fiind incriminata adesea in transmiterea ei.

Cum se poate evita transmiterea directa a infectiilor cu e. ColiSa ne spalam mainile cu apa si sapun mai ales dupa folosirea toaletei;

Adultii trebuie sa aiba grija ca, copiii cu diaree sa se spele corect si frecvent pe maini dupa fiecare scaun;

Robinetele chiuvetelor si toaleta trebuiesc curatate periodic cu substante antibacteriene;

Pacientii care au fost diagnosticati cu infectie E. coli, nu ar trebui sa manipuleze alimente, carne sau sa lucreze in crese sau in alte institutii de ingrijire;

Apa piscinelor trebuie clorinata corespunzator, iar cazile spalate cu substante antibacteriene.

BACILUL DIFTERIC (Corynebacterium diphteriae)

Difteria este o boal infecioas acut, transmisibil, provocat de Corynebacterium diphteriae, care rmne la poarta de intrare, se multiplic i determin fenomene locale (edem i false membrane) i elaboreaz o toxin care difuzeaz n organism, determinnd fenomene toxice la distan, n diferite organe.

Corynebacterium diphteriae, bacil cu rezisten medie n mediul extern;

Manifestrile procesului epidemiologic:

Ca urmare a introducerii imunizrii antidifterice, evoluia acestei boli este sporadic, fr periodicitate, n ultimii ani nefiind raportat nici un caz de difterie n ara noastr.

Rmne totui pericolul circulaiei agentului etiologic n natur, vaccinul oferind protecie fa de boal, dar nu i fa de infecie. n ultimii ani, n ara noastr, nu au mai fost izolate tulpini toxigene de bacil difteric.

Diagnostic clinic:Incubaia: 2-6 zile.

Tabloul clinic este dependent de localizarea i intensitatea procesului difteric. ANGINA DIFTERICDebut: treptat cu febr moderat care crete gradat, astenie intens, grea nsoit sau nu de vrsturi, anorexie i/sau nu dureri n gt.DIFTERIA LARINGIANPoate fi primar (ca manifestare izolat a difteriei) sau secundar (extinderea procesului de la angina difteric); apare la 20-30 % din cazurile de difterie.

Este mai frecvent la copiii mici cu rezisten sczut printr-o viroz anterioar.

Debut: febr, disfonie, tuse aspr, spastic, stridor, tiraj, dispnee, accese de sufocare, uneori afonie.

DIFTERIA TOXICDebuteaz cu inapeten, greuri, adinamie, agitaie, insomnie, febr 40C, colici abdominale, cefalee.Faringele devine rou, edemaiat, apare disfagia.

Localizri rare rinita difteric: este foarte contagioas i se caracterizeaz, obstrucie nazal, adenopatie submaxilar monolateral, uneori epistaxis, secreie sero-sanguinolent, care poate eroda narina;

otita difteric; difterie conjunctival;

difterie anal, vaginal;Profilaxie i combatereMsuri fa de izvorul de infecie: depistare: epidemiologic, clinic, laborator

declarare: nominal ; orice caz suspect va fi imediat anunat de ctre medicul care l-a depistat, la compartimentul de epidemiologie local.

izolare: 30 zile n formele uoare, 50 zile n cele grave, cu instituire de tratament antibiotic.

Dup ameliorare clinic, se efectueaz dou culturi din exudatul nazo-faringian la interval de 5 zile; dac acestea sunt pozitive se prelungete terapia cu antibiotice.

Fostul bolnav va fi supravegheat timp de 2-3 luni, pentru a surprinde eventuale complicaii cardiace (ECG).

TratamentIgieno-dietetic: repaus la pat 2-4 sptmni pentru forma comun; 2-4 luni pentru forma malign cu complicaii.

Tratament specific: ser antidifteric administrat precoce n primele 4 zile de boal; dup 6-7 zile se administreaz anatoxin.

Antibioterapie: eritromicin.

Patogenetic: corticoterapie.

BACILUL KOCHBacilul tuberculos a fost descoperit n anul 1882 de catre Robert Koch, care a primit premiul Nobel pentru Fiziologie si Medicina n anul 1905.

Tuberculoza este o boala infectioasa, ntlnita foarte frecvent n trecut, dar si n zilele noastre. Tuberculoza (TBC) este o boala cu vechime foarte mare (s-a demonstrat prezenta acesteia nca din antichitate).

SHAPE \* MERGEFORMAT

Cauze:

Agentul etiologic al tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis, un bacil aerob acid-alcoolo-rezistent.

Bacilii de M. tuberculosis au o lungime de 3-4 m si latime de 0,3-0,4 m, fiind usor ncurbati, nesporulati si imobili. Sursa de infectie este reprezentata de om, animale si pasari. De obicei, purtatorii sanatosi ai infectiei sunt putin importanti, pentru ca acestia elibereaza cantitati mici de germeni.

Cea mai importnata categorie implicata n transmiterea infectiei este reprezentata de bolnavi, care elimina bacilii pe cale respiratorie (excretori pulmonari - picaturi Pflugge), pe cale renala (excretori renali) sau prin abcedare ganglionara (n scrofuloza, numiti excretori ganglionari). Exista si excretori cutanati, n cazul tuberculozei osoase.

Persoanele cu risc crescut de a face boala sunt: drogatii, personalul medico-sanitar, pacientii imunocompromisi (HIV pozitivi sau cei sub tratament imunosupresor)

Bacilul tuberculos rezista luni sau ani de zile n praf, fiind rezistent si la actiune antisepticelor si dezinfectantelor. Este sensibil nsa la radiatiile solare si la razele UV, fiind distrus de acestea n 1-2 oreSimptome

Tuberculoza afecteaza de cele mai multe ori plamnii, dar ea poate fi localizata si la nivelul SNC, sistemului limfatic, sistemului circulator, sistemului genito-urinar, sistemului gastro-intestinal, sistemului osteoarticular si tegumentului.

Diagnostic

Diagnosticul de laborator se face pe baza frotiurilor efectuate din produsele patologice recoltate: sputa, urina, spalatura gastrica etc. Frotiul se coloreaza Ziehl-Nielsen, iar bacilii tuberculosi apar de culoare rosie

Bolnavului suspect de TBC i se va face si radiografie toracica, o metoda imagistica ce poate pune n evidenta unele modificari pulmonare specifice acestei boli.

Diagnosticul diferential se face cu: astmul, meningita, encefalita, infectia HIV, hipertiroidia, pneumopatiile de alta cauza.

Tratament

Tratamentul antituberculos asociaza obligatoriu mai multe antibiotice, fiind efectuat pe o perioada mare de timp. Exista 2 tipuri de chimioterapie cu antituberculoase:

1.majore sau de prima algere, din care fac parte: izoniazida, rifampicina, etambutolul, piranzinamida si streptomicina

2.secundare sau de a doua alegere: etionamida, protionamida, acidul aminosalicilic, cicloserina, capreomicina, kanamicina, amikacina, ofloxacina, ciprofloxacina si levofloxacina.

n Romnia, tuberculoza se trateaza dupa regimuri prezentate n Programul National Antituberculos.

Tratamentul initial prevede doua regimuri diferite ce depind de forma clinica: izoniazida + piranzinamida + rifampicina + /- streptomicina sau etambutol, timp de 6-9 luni. n primele 2 luni, tratamentul se face zilnic, iar urmatoarele luni 3 zile pe saptamna cu asocierea a doua chimioterapice (izoniazida si rifampicina, care sunt de fapt si cele mai active antituberculoase).

Profiaxia nespecifica se face prin depistarea, izolarea si tratarea sursei de infectie.

Profilaxia specifica se face prin administrarea de vaccin BGC (Bacille/Bacillus-Calmette-Guerin), imediat dupa nastere. Vaccinul BCG este un vaccin cu bacili vii atenuati.

BACILUL LEPROS

LEPRA-boala infectioasa cronica ce se caracterizeaza printr-o atingere a pielii, mucoaselor si nervilor. Lepra este inca o boala frecventa in regiunile intertropicale ale Africii, Asiei, Oceaniei si Americii Latine. Este o boala endemica, adica o boala care face in permanenta un numar mare de victime.

Cauze -afectiunea este cauzata de o bacterie in forma de bastonas, bacilul lui Hansen sau Mycobacterium leprae. Contagiunea nu este posibila decat in unele forme de lepra (lepra lepromatoasa); ea se face pornind de la secretiile nazale sau de la plagile cutanate ale unui bolnav, care contamineaza pielea sau mucoasele (mucoasa respiratorie) ale unui subiect sanatos.

Simptome si semne - evolutia leprei este foarte lenta si se intinde pe mai multi ani. Primele leziuni sunt mici pete depigmentate, in general albe, cu diametrul de cativa milimetri, unde pielea este insensibila si nu transpira. Boala ia apoi fie o forma numita tuberculoida, fie o forma zisa lepromatoasa, sau chiar o forma intermediara.LEPRA TUBERCULOIDA, cea mai frecventa, se intalneste la subiectii care au mijloace de aparare imunitara relativ eficace. Ea lezeaza mai ales nervii, indeosebi in regiunile cotului, gambei sau gatului, si acestia devin palpabili sub forma unor cordoane groase regulate sau avand portiuni cu umflaturi si strangulatii. Evolutia se face catre o extindere a leziunilor, o deshidratare progresiva a pielii, alterari ale muschilor si nervilor care duc la ulceratii, retractii ale tendoanelor si aponevrozelor picioarelor si mainilor.

LEPRA LEPROMATOASA, cea mai grava, se intalneste la subiectii cu mijloace de aparare imunitara insuficiente. Ea se traduce prin aparitia de leproame, noduli de culoare rosie-bruna durerosi, care sangereaza sub piele si sunt suficient de numerosi pentru a fi mutilanti. Fata, atunci cand este atinsa de astfel de leziuni, se numeste leonina (amintind de un leu). Leproamelor li se asociaza o rinita inflamatorie foarte contagioasa care poate antrena o prabusire a cartilagiilor, atingeri ale ochilor, gurii si viscerelor, o febra si o insemnata oboseala generala.

Tratament -Lepra este tratata prin administrarea de sulfone; totusi, deoarece au aparut numeroase fenomene de rezistenta la acest medicament in ultimii ani, actualmente se face apel la alte produse (sulfamide, rifampicina, dofazimina).Tratamentul trebuie sa fie urmat vreme indelungata, intre 6 luni si 2 ani, chiar si mai mult in formele evoluate. El duce la vindecarea formelor debutante si impiedica evolutia formelor grave. Sinonim: boala lui Hansen

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

BACILUL TETANICTetanosul este o intoxicatie acuta a sistemului nervos central produsa de toxina bacilului sporulat gram-pozitiv anaerob Clostridium tetani; este o boala infecto-contagioasa tratata in cadrul serviciilor de boli infectioase, rolul chirurgului fiind acela de a preveni producerea infectiei (in cazul plagilor cu risc tetanigen), iar odata infectia aparuta, de a trata poarta de intrare.

EtiologieBacilul tetanic este un germene teluric (e gasit cel mai frecvent sub forma de spori in pamant, mai ales in zonele fertilizate cu balegar); poate exista si in intestinul gros si chiar subtire al oamenilor si animalelor, de unde este eliminat odata cu materiile fecale.

Aceasta explica posibilul tetanos postoperator si posibila aparitie la bolnavi ce au suferit in urma cu multi ani rani de razboi, inmagazinand in cicatrice spori de bacil tetanic, cu eliberarea acestora in cursul interventiilor chirurgicale recente si trecere in forma vegetativa.

Factorii de riscO serie de situatii favorizeaza dezvoltarea acestui germene: plagi (anfractuoase, delabrante, muscate, contaminate cu pamant); intepaturi, arsuri, degeraturi, fracturi deschise; avorturi septice (instrumente nesterilizate - tetanos postabortum); catgut insuficient sterilizat (tetanos chirurgical; posibil si tetanos neonatolium, in cazul contaminarii bontului ombilical); la care se adauga prezenta tarelor organice sau a starilor de imunodeficienta.

Simptome

Debut (dupa 3-20 zile de incubatie): apare durere surda, senzatie de arsura, sensibilitate la frig si parestezii la nivelul unei plagi aparent vindecate sau pe cale de vindecare (plaga necicatrizata devine uscata, cu oprire a granularii), urmate de fibrilatii musculare si chiar contracturi ale grupurilor musculare perilezionale (fenomene usor atenuate la unii indivizi in cazul existentei unei profilaxii antitetanice insuficiente).Evolutie

Mortalitatea declarata in cazul acestei boli este de 40% pe plan mondial, afectand cu precadere tinerii si varstnicii. Evolutia este cu atat mai grava cu cat plagile contaminate sunt situate la cap, fata sau gat. In cazul supravietuirii, vindecarea este completa.

TratamentTratamentul poate fi de doua tipuri.Tratamentul profilactic, urmareste 2 directii: tratament chirurgical corect al plagilor potential tetanigene asigurarea imunizarii antitetanice a populatiei.

Tratamentul curativ: toaleta corespunzatoare si lasare deschisa a plagii la care se adauga imunizarea activa si/sau pasiva (in functie de starea de imunitate prezenta stabilita printr-o anamneza riguroasa) antibioticoterapie (penicilina G in doze mari timp de 7-10 zile) reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica.La toate acestea se adauga izolarea bolnavului la pat in camere ferite de orice agenti excitanti, cu administrare de sedative, relaxante musculare, eventual oxigenoterapie.BACILUL CRBUNOS (Bacillus anthracis)Antraxul este o boala potential fatala data de bacteria Bacillus anthracis. Aceasta bacterie produce sporii care raspandesc infectia. Sporii sunt bacterii in repaus. La fel ca semintele plantelor, sporii nu se activeaza pana nu germineaza.Antraxul este rar la oameni in afara situatiei in care este raspandit in mod intentionat. Antraxul apare la vite, cai, oi si capre. In antecedente sunt mentionate infectii cu antrax in America de Nord la persoane care lucrau cu animale, ca veterinarii si fermierii.

Oricum, in prezent infectiile cu antrax sunt rare la animalele din America de Nord, datorita programului de vaccinare a animalelor

Oamenii pot dezvolta patru tipuri de infectii cu antrax:- antrax cutanat, printr-o leziune a pielii- antrax gastrointestinal, prin ingestia de alimente contaminate- antrax orofaringian (regiunea posterioara a cavitatii bucale), prin ingestie de alimente contaminate- antrax respirator, prin inhalarea sporilor.Dintre cele patru forme antraxul respirator duce la deces cel mai frecvent.Simptome

Perioada medie de pentru antrax este de pana la 7 zile dar poate lua 60 de zile sau mai mult pana la aparitia simptomatologiei. Simptomele depind de tipul de transmitere a infectiei.

Alte simptome pot fi:- ganglioni limfatici mariti in apropiere de zona cu leziunea cutanata- febra- migrene (dureri de cap)- un sentiment de disconfort.

ANTRAXUL CUTANATAntraxul cutanat apare de obicei cand sporii bacteriei ajung pe o leziune a tegumentelor.Antraxul cutanat are urmatoarele caracteristici:- infectia pielii apare ca o mica, cu sau fara prurit (mancarime), asemanatoare cu muscatura de insecta sau paianjen-in una pana la doua zile se transforma intr-o bula plina cu un lichid, de aproximativ 1 cm pana la 3 cm in diametru- iIn 7 pana la 10 zile apare un punct negru in mijlocul leziunii, inconjurat de o zona rosie si edematiata (infiltrata cu lichid seros); bula este de obicei nedureroasa; pot aparea mai multe bule in diferite stadii.

ANTRAXUL GASTROINTESTINAL

In S.U.A. nu s-au gasit cazuri confirmate de antrax gastrointestinal. Aceasta forma de antrax apare dupa consumul de carne contaminata cu bacteria care da antrax. Antraxul gastrointestinal poate fi mai grav decat antraxul cutanat dar poate fi tratat eficient prin administrarea prompta de antibiotice.Netratat, antraxul gastrointestinal duce la:- ulcere la baza limbii sau amigdalelor- angina faringiana- inapetenta (lipsa poftei de mancare)- voma- febra.Aceste simptome sunt urmate de:- dureri abdominale- voma cu (hematemeza)- scaun diareic cu sange.

In doua pana la patru zile dupa aparitia acestor simptome, apare (lichid in abdomen) iar socul si decesul survin peste 2 pana la 5 zile.

ANTRAXUL RESPIRATOR

Antraxul inhalator are ca sursa cea mai grava forma de expunere. Perioada de incubatie pentru aceasta forma poate fi 60 de zile sau mai mult, dar de obicei este de 2-3 zile.Simptomele de debut pot include:- angina faringiana- subfebrilitati- febra musculara.Simptomele se pot accentua rapid in doar cateva zile pana la:- dificultati la respiratie (dispnee)- soc, care poate aparea rapid- meningita care apare frecvent.Decesul poate surveni in 24 pana la 36 de ore dupa aparitia acestor complicatii. Simptomele respiratorii pot mima o pneumonie.O data ce boala se agraveaza este dificil de tratat si supravietuirea este mica. Antraxul inhalator nu este contagios. Aceasta forma de antrax apare dupa inhalarea sporilor de antrax din aer. Acest tip de contaminare este foarte rar.Simptomele antraxului inhalator pot semana cu cele ale gripei, in afara de acestedoua diferente:- senzatia de lipsa de aer, care apare in infectiile cu antrax dar nu este frecventa in gripa-rinita abundenta, care apare des in gripa si nu este frecventa in antrax.

ANTRAXUL OROFARINGIAN

Aceasta forma este cea mai rara. Perioada de incubatie este de una pana la sapte zile.Simptomele de debut sunt:- febra- ganglioni limfatici mariti ai zonei cervicale- angina faringiana severa- dificultati la inghitire (disfagie)- ulcere la baza limbii.Pe masura ce infectia progreseaza si edemele cresc, respiratia poate deveni dificila.

Consult de specialitate

Daca o persoana banuieste ca a fost expusa la spori de antrax, trebuie sa anunte medicul sau autoritatile locale. Deoarece antraxul nu se transmite interuman, persoanele din jur nu suntin pericol,decat in cazul in care au fost expuse la spori de antrax.Tratament

Antibioticele pot preveni toate tipurile de infectii cu antrax. Totusi, tratamentul precoce dupa infectie este esential numai pentru antraxul respirator si gastrointestinal. O data ce s-a ajuns la infectii severe, tratamentul nu este eficient de obicei.In general antraxul poate fi tratat cu antibiotice in primul rand ciprofloxacina, doxiciclina si penicilina. Aceste antibiotice se administreaza timp de 60 de zile.

Specialistii recomanda tratamentul asociat, din doua sau mai multe antibiotice, pentru tratarea antraxului inhalator, deoarece aceasta este forma cea mai grava.

BACILUL BOTULINIC Clostridium botulinum este un bacil anaerob mare care formeaza spori. Este larg raspandit in sol, sedimentul lacurilor si baltilor, sau vegetatie in descopunere. Astfel tractul intestinal al pasarilor, pestilor si al anumitor mamifere poate contine, tranzient, aceasta bacterie. Exista sapte tipuri toxigenice ale acestui microorganism, fiecare producand o forma distincta imunologic de toxina botulinica. Toxinele sunt denumite cu litere, astfel: A, B, C1, D, E, F si G. NU toate tulpinile de C. botulinum produc aceasta toxina. Exista mai multe tipuri de botulism:1.Botulismul alimentarIn acest caz, toxina botulica este ingerata impreuna cu alimentele in care au germinat spori si in care a crescut Clostridium botulinum. Toxina este absorbita in partea superioara a tractului gastro-intestinal in duoden si jejun, ajunge in fluxul sangvin si este transportata la nivelul sinapselor neuromusculare periferice.

Simptomele clinice ale botulismului incep sa se mainfeste dupa 18-36 ore de la ingestia toxinei si sunt urmatoarele: slabire, ameteli si senzatie de uscare a gurii. Deasemnea pot sa apara greata si voma. La scurt timp apar probleme neurologice: vedere incetosata, incapacitatea de a inghiti, dificultati de vorbire, slabire a muschilor scheletici si paralizie respiratorie.

2. Botulismul infantil Botulismul infantil apare in urma infectarii cu Clostridium botulinum. Boala apare la copii cu varsta intre 5-20 saptamani care au fost expusi alimentelor solide care pot constitui cauza infectiei (contin spori). Se caracterizeaza prin constipatie, slabirea capacitatii de supt si slabiciune genralizata. C. botulinum se localizeaza in intestinele copilului, inainte de stabilirea florei intestinale normale. Producerea toxinei in tractul gastro-intestinal duce la aparitia simptomelor. Aceast tip de infectie-intoxicatie apare numai la copii. Atat toxina botulica cat si bacteriile C. botulinum pot fi depistate in materiile fecale ale copiilor infectati. Majoritatea copiilor se recupereaza dar se este posibil ca botulismul infantil sa aiba un rol in sindromul SIDS (sudden infant death syndrome - moarte subita a copilului).

Prevenire

Cel mai important aspect al prevenirii botulismului il constituie pregatirea si prepararea adecvata a alimentelor. Sporii de C. botulicum pot supravietuii fierberii la 100 oC pentru mai mult de o ora. Toxina este sensibila la caldura si astfel, prin fierbere, este dezactivata.

VIBRIONUL HOLERIC (Vibrio Cholerae)Holera este o boal infecioas acut din grupul infeciilor de carantin i intestinale, provocat de mai muli vibrioni (asiatic, El-tor, non O139), care ptrund n organismul uman prin tractul digestiv, caracterizndu-se clinic prin simptome de deshidratare i crampe sau convulsii musculare, manifestndu-se prin diaree i vome repetate, ce duc la dereglri circulatorii i a metabolismului hidrosalinic. Primele 6 pandemii de holer au fost provocate de vibrionul asiatic, iar acea de astzi de vibrionul El-tor. Ultimul este cu mult mai rezistent n mediul ambiant. El se pstreaz destul de ndelungat la temperaturi joase (n experimente pn la 127 zile), n bazinele acvatice cteva luni; n lapte i produse lactate 14-30 zile; pe suprafaa legumelor i a fructelor 5-7 zile; n intestinul mutelor 4-5 zile; n organismele hidrobionilor (peti, molute, broate, raci, crabi, stridii etc.) un timp mai ndelungat.

Vibrionul El-tor dup structura antigenic se subdivizeaz n serotipurile: Ogava, Inaba i Higoima. n epidemia din 1995 n ara noastr preponderent (97%) s-a nregistrat serotipul Ogava.

Sursa de infecie o constituie omul bolnav i purttorii de vibrioni. Ultimii n holera El-tor se ntlnesc mai frecvent dect n cea asiatic i sunt periculoi, deoarece pacientul nu are semne clinice.

Holera, ca i celelalte infecii intestinale, se transmite prin intermediul apei, produselor alimentare, minilor murdare, obiectelor de uz casnic contaminate cu excreiile bolnavilor holerici i prin intermediul mutelor. Un pericol evident n privina molipsirii de holer El-tor l prezint contaminarea cu hidrobionii (animalele acvatice sus menionate) i chiar consumarea n hran a unor din ei.

GANGRENA GAZOAS (Miozita Clostridian)

Infecie difuz necrozant deosebit de grav a esutului muscular, cu extensie rapid favorizat de prezena esuturilor devitalizate. Clostridiile gangrenei gazoase cele mai frecvente specii sunt: Cl. perfringens Cl. histolyticum

Cl.oedematiens Cl. septicum Cl. sporogenes

Pot provoca la om tabloul clinic al gangrenei gazoase:

mai frecvent la muchii membrelor,

infecia uterin postabortum,

infecia post-operatorie, post-colecistectomie,

abces cerebral, infecie sinuzal, poate afecta orice esut sau organ.

PAGE 1