Universitatea “Petre Andrei”, IasiFacultatea de Psihologie si Stiintele EducatieiCentrul de studii Piatra NeamtCernat Roxana AnaAnul III

Disciplina: Introducere in psihoterapie

Referat: Psihoterapia cognitiv-comportamentala

in tulburarile somatoforme

R. Ricman (1985), urmarind sa explice aparitia si

dezvoltarea tulburarilor psihosomatice, afirma: “Individul este

obligat sa faca fata zilnic unei situatii dificile, pe care o suporta

greu si care genereaza o stare de tensiune nervoasa si de

anxietate. Pentru a se sustrage acestei situatii el o reprima in

inconstient, odata cu dificultatile si chiar emotiile care o

insotisera. (…) Cand represiunea devine insuportabila, energia

dreneaza si apare sub forma unui simptom fizic. (…) Unele

simptome sunt intr-un fel reflexul de suprafata al unui conflict

inconstient profund ce favorizeaza, asa cum spuneam, drenarea

anxietatii, tensiunii, ostilitatii. Suprimarea lor risca de multe ori, o

agravare alarmanta a starii bolnavului pana la destructurarea

partiala a personalitatii.”1

1 P. 450, R.Ricman, 1985

1

Anumite manifestari somatice conduc la dezvoltarea

tulburarilor somatoforme.2 Acestea sunt caracterizate in principal

de resimtirea unor simptome somatice care pot sugera existenta

unei boli fizice, simptomele neputand fi produse si mentinute in

mod voluntar. De obicei, se realizeaza o asociere cu factori

psihotraumatizanti.

Daniela Neagu, psiholog clinician specialist, observa : “In

general femeile sunt mai predispuse decat barbatii la tulburari

somatoforme si din popuatia femeilor cam 2% sufera de un tip de

tulburare somatoforma. Frecventa este mai mare la persoanele cu

o educatie scazuta si cu un statut socio-economic scazut. De

regula debutul are loc in adolescenta sau la adultul tanar (pana in

30 ani).”3

Tulburarile somatoforme se clasifica in : tulburari de

somatizare, de conversie, hipocondrie, tulburari dureroase,

dismorfice, somatoforme nediferentiate. 4

Dintre variatele metode psihoterapeutice folosite in

tulburarile somatoforme, abordarea cognitiv-comportamentala

presupune o tratare a specificitatii acestora din doua puncte de

vedere: psihopatologic cognitiv-comportamental si terapeutic.

Urmarind directiile teoriei cognitive, se poate afirma ca

disfunctionalitatea cognitiilor aparuta ca urmare a modului in care

sunt interpretate senzatiile corporale, la pacientii cu tulburari

somatoforme, se dezvolta pe fondul credintei acestor pacienti ca

2 http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php/1313 http://www.despresuflet.ro/forum/minte-corp-f102/ce-sunt-tulburarile-somatoforme-si-de-cate-feluri-sunt-ele-t2043.html4 http://www.slideshare.net/guest5989655/tulburarile-somatoforme-presentation

2

senzatiile respective apartin unor maladii somatice, si mai putin

ca ar tine de factori emotionali sau neutri.

Sunt antrenate schimbari comportamentale, o data cu

aparitia cognitiilor disfunctionale. Schimbarile de acest tip au

tendinta de a se autoperpetua, printre ele numarandu-se deseori

evitarea miscarii sau activitatii, ca in cazul unor sindroame

somatice functionale. De pilda, oboseala cronica sau durerea

precordiala nonischemica se remarca prin agravarea

simptoamelor la depunerea de efort fizic sau mental. Practic, se

creeaza un cerc vicios al simptoamelor, pornind de la evitarea

activitatii care determina, la randul sau, scaderea fortei

musculare, factor important in dezvoltarea atrofiei musculare, de

aici si resimtirea durerii si oboselii dupa o activitate.

Un rol important in amplificarea preocuparilor legate de

starea de sanatate, precum si in pastrarea comportamentelor de

evitare a activitatii este detinut si de factorii interpersonali. Astfel,

pacientul isi poate mentine o viziune distorsionata asupra

simptomelor ca urmare a atitudinii manifestate de familie,

prieteni, medic.

Sindroamele somatice functionale au o trasatura comuna,

cea a anxietatii legate de boala. Acest factor intretine simptoamele

somatice, insa, pe de alta parte, este cel mai permeabil in situatia

unei abordari psihoterapeutice.

Terapia cognitiv-comportamentala, in sindroamele

somatoforme, se bazeaza pe o serie de principii fundamentale,

printre care:

3

a) Pacientul este sprijinit in a identifica problema cu care se

confrunta, si nu in a emite judecati de validare negative

legate de aceasta (“care nu este problema”).

b) Pacientul trebuie sa inteleaga si sa accepte ca simptoamele

exista, iar tratamentul are rolul de a le explica satisfacator.

c) Terapeutul trebuie sa ii ofere pacientului informatii relevante

despre afectiunea sa, si sa nu faca uz de informatii irelevante

si repetitive pentru a-l linisti sau asigura in vreun fel.

d) In cadrul sedintelor de tratament trebuie adoptat stilul

colaborativ, bazat pe empatie, caracteristic terapiei

cognitive, si nu unul combativ.

e) Convingerile pacientului pornesc de la evidente considerate

de el obiective. Astfel de convingeri nu trebuiesc contrazise,

ci, mai curand, se va porni la identificarea, impreuna cu

pacientul, a premiselor care au determinat formarea

concluziilor distorsionate. Observatiile realizate in acest mod

vor fundamenta terapia.

f) Contractul terapeutic trebuie sa aiba perioada limitata,

luandu-se in calcul, pe de o parte, necesitatile terapiei, pe de

alta parte, intelegerea gradului de ingrijorare manifestata de

pacient, precum si nevoia acestuia de a se raporta la termene

temporale.

g) Pacientul manifesta atentie selectiva si sugestibilitate

crescuta. Aceste caracteristici se vor folosi pentru a

demonstra modalitatea prin care diverse circumstante,

4

simptome sau informatii neutre, banale, ii genereaza

pacientului anxietate legata de boala.

h) La sfarsitul sedintelor de terapie i se solicita pacientului

parerea referitoare la continutul acestora, pentru a verifica

daca a inteles implicatiile rezultatelor din terapia pe care a

urmat-o.

In practica terapeutica a tulburarilor somatoforme se

utilizeaza un model cognitiv-comportamental foarte util, respectiv

modelul fobiei interoceptive, care face distinctie intre trei aspecte

ce interactioneaza intre ele:

senzatiile corporale, pe care se focalizeaza atentia;

interpretarea distorsionata a senzatiilor corporale;

anxietatea aparuta ca urmare a distorsionarii interpretarii

aduse senzatiilor corporale.

Terapia se focalizeaza pe furnizarea de explicatii formulate

in detaliu despre simptomele resimte de pacient. O data cu

oferirea de explicatii alternative, se diminueaza hipervigilenta

acestuia, simptomele fiind interpretate corect. In acest fel,

pacientul este expus la senzatiile corporale asa cum apar ele in

realitate, obtinandu-se cu timpul o scadere a nivelului de

anxietate.

François Lelord si Christophe André (1998) observau ca

“Terapia cognitiva se inscrie intr-o relatie asa-zis socratica: in nici

un caz nu este vorba de “sfaturi garantat bune” (terapeutul nu se

erijeaza in guru sau in director de contiinta), ci e vorba de o serie

de propozitii, de intrebari si mai cu seama de ajutorul care e

5

acordat pacientului, pentru ca el sa-si constientizeze propria

disfunctie psihica, ceea ce ne aminteste de felul in care Socrate

“mosea sufletele” discipolilor sai...”5

Caz clinic

Nume: A.G.

Varsta: 40 de ani

Domeniulde activitate: calculatoare.

Istoric: hipocondrie.

Debut: in urma cu 5 ani.

Simptome: minore: frison, tremor, subfebrilitate, dezvoltate in

cadrul unei viroze obisnuite.

Observatii: De atunci, pacientul avea convingerea ca sistemul sau

imunitar era foarte slabit. A inceput sa caute pe internet

informatii despre boli imunologice rare, isi verifica temparatura

corpului zilnic, a inceput sa isi faca lunar analize (comportamente

ritualizate), a evitat socializarea de frica virusarii cu vreun microb,

a preferat izolarea, nu a mai plecat in vacante.

Obiectivele terapiei:

a) ameliorarea functionarii;

b) reformularea unui nou tip al bolii.

Principiile terapiei:

Oferirea de explicatii alternative, pentru a facilita diminuarea

hipervigilentei si o interpretare realista a semnificatiei

simptomelor.

Sprijinirea restructurarii cognitive, pentru ca distorsiunile

cognitive legate de boala sa fie constientizate de pacient.5 P. 278-279, Lelord, François; André, Christophe (1998)

6

Sustinirea modificarilor de comportament legate de boala

prin cresterea gradului de activitate si prin infirmarea

realista a asteptarilor anxioase ale pacientului.

Schemele cognitive de genul :”insuficienta personala”,

“neajutorare”, “pericol intern” au fost evidentiate prin intermediul

tehnicilor cognitive, obiectivul fiind cel de a le flexibiliza.

Comportamentele ritualizate de verificare zilnica a

temperaturii si de a-si face lunar analizele au fost diminuate prin

tehnici de expunere cu prevenirea raspunsului.

S-a urmarit realizarea unui plan de activitati, care au

presupus o crestere progresiva a nivelului de dificultate din punct

de vedere al expunerii al risc de boala.

S-au monitorizat discutiile legate de boala si diminuarea

acestora, s-a analizat autonomizarea progresiva a pacientului prin

implicarea lui progresiv crescuta in activitatile casnice, s-a

sustinut cresterea activitatilor placute derulate in familie si/sau cu

prietenii.

Numar total de sedinte: 20.

Rezultate: Nu s-au mai facut verificari zilnice ale starii de

sanatate, s-au infirmat in realitate asteptarile anxioase ale

pacientului, prin constientizarea simptomelor fizice, astfel incat

anxietatea sa a scazut pana la 60%, cu o mentinere a acestei

ameliorari pana la sase luni.

Note: Terapia cognitiv-comportamentala a fost adaptata

individualitatii subiectului, dincolo de rezolvarea disfunctionalitatii

7

cognitive a senzatiilor corporale urmarindu-se si alte aspecte ale

functionarii individului, respectiv reintegrarea sa sociala.

Asa cum bine surprindea Dr. Andreia Vasilescu, se remarca

faptul ca “Varietatii pacientilor trebuie sa ii corespunda o

varietate a tehnciilor si o mare disponibilitate si flexibilitate a

terapeutului. Terapia cognitiv-comportamentala reprezinta o cale

terapeutica coerenta si eficienta in tratamentul tulburarilor

somatoforme.”6

Bibliografie:

6 P. 193, Dr. Andreia Vasilecu, articolul “Psihoterapia cognitiv-comportamentala – o abordare

terapeutica de electie in tulburarile somatoforme”, din Buletinul de Psihiatrie Integrativa, An

XI, Vol. X, Nr. 3 (26), 2005

8

i. Lelord, François; André, Christophe – “Cum sa ne purtam cu

personalitatile dificile”, Iasi: Trei, 1998, ISBN 973-9419-03-8

ii. Ricman, R. – articolul “Psihoterapie in tulburarile

psihosomatice”, jurnalul “Psihiatria azi – actualitati si

perspective in asistenta bolilor psihice”, Iasi: Revista Medico-

chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi, 1985.

iii. Vasilescu, Andreia (Dr.) – articolul “Psihoterapia cognitiv-

comportamentala – o abordare terapeutica de electie in

tulburarile somatoforme”, din “Buletin de Psihiatrie

Integrativa”, An XI, Volumul X, numarul 3 (26), 2005

iv. http://www.despresuflet.ro/forum/minte-corp-f102/ce-sunt-

tulburarile-somatoforme-si-de-cate-feluri-sunt-ele-t2043.html

v. http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php/131

vi. http://www.slideshare.net/guest5989655/tulburarile-

somatoforme-presentation

9