Cap.6 Psihoterapia Depresiei

Introducere Natura depresieiDepresia este aşa de răspândită încât a fost denumită şi “răceala” psihiatriei.În

ori ce perioadă de timp 15-20% dintre adulţi suferă de nivele semnificative a unor simptome depresive,ar reprezenta 75% dintre internaţii în spitalul psihiatric iar 12% din populaţie a suferit de depresie,suficient de intens pentru a cere ajutor terapeutic.Rata femeilor ar fi de 2 ori mai mare ca a bărbaţilor.Depresia este o rezultanta multifactorială: factori biologici,de mediu,istorie personală,factori psihologici.Aici se includ tulburări ale neurotransmiţătorilor,istoricul familial de depresie sau alcoolism,pierderea timpurie a părinţilor sau neglijarea în copilărie,evenimente recente negative de viaţă,un soţ criticist sau ostil,lipsa de relaţii afective strânse,lipsa unui suport adecvat social,şi lipsa pe termen lung a autostimei.

Depresia clinică este subclasificată(bipolară-unipolară,endogenă-reactivă).Pentru acest capitol depresia trebuie să fie non-bipolară,non-psihotică(fără halucinaţii şi idei delirante),depresia fiind aici de tipul unor perturbări ale dispoziţiei,numai în aceste cazuri terapia cognitiv-behavioristă fiind mai eficientă.De asemenea nu este vorba de forme tranziente ale depresiei ca reacţie la pierderi.Când individul devine depresiv el simte tristeţe,are idei de vinovăţie,poate deveni iritabil,foarte anxios şi tensionat.Când depresia ajunge la apogeu el poate pierde abilitatea de a reacţiona emoţional,pierde noţiunea binelui şi a răului.Pierde,de asemenea,capacitatea de a se bucura sau de a fi interesat de activităţile normale,energia scade,orice lucru i se pare ca fiind un mare efort.Bolnavii se retrag de la lucrurile pe care altădată le plăceau şi pierd timpul zăcând în fotoliu sau în pat.Ei se preocupă doar de cât de rău au ajuns,de faptul că nu mai au nici o şansă,funcţiile de bază sunt disturbate,nu mai dorm,apetitul şi dorinţa,sexuală scad.Când apare lipsa de speranţă şi ideia de sinucidere situaţia este foarte gravă.

În cele mai multe cazuri depresia se desfăşoară pe o durată limitată de timp(3-6 luni),dar recăderile sunt frecvente iar,în 15-20% pot deveni cronice.De aceia scopul terapiei nu este numai de a rezolva episodul dar şi de a evita recăderile,motiv pentru care tratamentul psihologic învaţă pacientul însuşirea anumitor îndemânări de manipulare a depresiei. Desvoltarea tratametelor psihologice pentru depresie

Eficienţa terapiei cognitiv-behavioriste în depresie a fost demonstrată(cea desvoltată de Beck)……………………………………..

MODELUL COGNITIV AL DEPRESIEIModelul cognitiv a lui Beck al depresiei (după schema 6.1,pag 171),sugerează că

experienţa precoce conduce omul pentru a-şi forma prejudecăţi sau scheme despre el însăşi şi lume care stau la baza schemelor de organizare a percepţiilor şi guvernează şi evaluează compoartamentul.Unele abordări sunt rigide,extreme,rezistente la schimbare şi prin aceasta disfuncţionale sau contraproductive.Unele abordări pot privi

1

1

ce trebuie omului pentru a fi fericit.Dar aceste asumpţii singure nu pot duce la depresie.Problema apare când un incident critic apare şi vine în conflict cu sistemul de valori propriu,aşa încât credinţa că totul depinde de starea de succes sau insucces pentru a fi depresiv este falsă.

Odată activate aceste presupuneri (assumptons) disfuncţionale,acestea produc o explodare a gândurilor automate negative,care imediat se combină cu emoţii neplăcute,apărute mai ales în capul omului decât produse de un proces raţional.Acest lucru duce la apariţia de simptome ale depresiei:tulburări comportamentale(retragere,apatie),simptome motivaţionale(pierderea interesului,inerţie),simpt.emoţionale(anxietate,vină),simptome cognitive(indecizie,lipsă de concentrare),simptome fizice(insomnie, inapetenţă). Problemele sunt agravate de dispoziţia tristă tot mai mare şi prin aceasta se închide un cerc vicios.Terapeutul behaviorist trebuie să rupă acest cerc vicios învăţând pacientul în legătură cu problemele gândurilor negative şi să lupte cu presupunerile pe care aceste lucruri se bazează.Sunt 2 puncte în legătură cu modelul cognitiv:1.Modelul a fost desvoltat şi extensiv studiat în relaţie cu depresia.Trebuie reţinut că nu sunt mari diferenţe calitative între gândurile multor depresivi şi cei care îi tratează.Mai degrabă depresia exagerează şi intensifică procesele prezente în noi toţi.Aceasta serveşte la formarea unei colaborări între terapeut şi pacient.2.Faptul că procesele de cunoaşterea influenţează dispoziţia nu implică că şi gândurile negative cauzează depresia.Depresia poate fi văzută ca o cale finală şi comună în care sunt implicate biologia,desvoltarea,predispoziţia socială şi psihologică şi diferiţi factori precipitanţi.Gândurile depresive nu cauzează depresia ci sunt parte a ei,dar pot avea priorităţi temporare în desvoltarea tulburărilor de dispoziţie. TERAPIA COGNITIVĂ A DEPRESIEI Caracteristici generaleTerapia cognitiv/comportamentală este una activă,direcţionată,limitată în timp,bazată pe sublinierea teoretic-raţională că afectarea comportamentului individului este în mare parte determinată de maniera în care el îşi structurează lumea (Beck).

Aceast lucru ar fi posibil:-Bazat pe un model coerent cognitiv al tulburărilor emoţionale aşa cum am expus mai sus;-Bazat pe colaborarea cu terapeutul pe care pacientul îl identifică ca pe un partener egal, formând o echipă pentru rezolvarea problemelor;-Să fie scurt şi în timp limitat dar să înveţe pacientul să desvolte independent îndemânare de autoajutorare;-Să fie structurat şi direcţionat;-Să se ţină seama că problemele menţin dificultăţile mai degrabă decât originile lor;-Să se caracterizeze prin întrebări şi ghidare mai degrabă decât să fie persuasiv,lecturat sau doar o desbatere;-Să se bazeze pe metode inductive pentru a face pacienţii să vadă gândurile şi credinţele ca ipoteze a căror validitate este deschisă la test;-Să fie educaţional,tehnicile învăţate ducând la îndemânări aplicabile în practică;

2

2

Terapia behavioristă poate fi concepută ca o metodă de rezolvare a problemelor.Pacienţii ridică o serie de probleme,incluzând depresia însăşi iar gândurile depresive îi împedică să rezolve problema.Sarcina imediată este reliefarea simptomului şi pe durată lungă să rezolve problema ca situaţie sau relaţie dificilă,să prevină sau să diminueze depresia.

În multe protocoale de cercetare se evaluiază necesitatea la 20 de ore/sesiuni,de 2 ori pe săptămână pentru primele 3-4 săptămâni,o şedinţă săptămânal apoi.În practică numărul şedinţe este foarte variabil (unii răspund la 6-7 sesiuni,alţii necesită peste 20 de sesiuni).

SELECŢIA PACIENŢILORUrmătoarele întrebări ne pot ghida să începem sau nu terapia cognitivă la un anumit pacient:-Este pacientul depresiv? -Este mai eficient tratamentul la nepsihotici (fără halucinaţii,delir,nu la bipolari.-Nu vor fi totuşi respinşi şi ceilalţi.-Care este natura depresiei? La cei severi (cu suicid se vor folosi spitalizarea şi tratamentul clasic,terapia cognitivă fiind fără succes la endogeni,melancolii,dar se poate folosi combinat cu tratamentul fizic.-Cât de severă este depresia? Se apreciază cu scalele de depresie.-Îşi dau pacienţii seama de gândurile lor depresive?-Cât de departe poate merge pacientul în a-şi forma o relaţie? Este greu dacă pacientul nu poate fi membru al unei echipeAceasta cuprinde frica lui de a-şi desvălui gândurile, sentimentele,insistă ca terapistul să facă totul.-Cât de extensiv este repertoriul pacientului pentru a căpăta îndemânare? STRUCTURA SESIUNII DE TRATAMENT Interviul iniţialEste redat în tabel 6.1 de la pag.177.Interviul ia 1-11/2 ore,stabilind diagnosticul şi evaluarea manierii de tratament.Principalele sarcini ale terapeutului sunt:Tabel 6.1-Structura interviului iniţial

1.Stabilirea dificultăţilor curente.Trebuie ştiut totul despre pacient,în particular,istoricul,detalii despre familie,şcoală,scopul este de a obţine un tablou total a situaţiei prezente,despre debutul fenomenelor,desvoltarea lor, despre asocierile negative.Structura interviului iniţial:Stabilirea dificultăţilor curente:simptome,probleme de viaţă,gânduri negative asociate,apariţia/desvoltarea/contextul depresiei,gânduri de suicid sau neajutorare.2.Definirea scopului3.Prezentarea tratamentului raţional:detalii practice,cercul vicios al gândurilor negative şi depresia,posibilităţile de schimbare.4.Începerea tratamentului-specific:selectarea primelor ţinte terapeutice,

3

3

aprecierea temelor de acasă-General:-a da pacientului experienţa stilului terapiei behavioriste.Ţelurile generale:stabilirea de raporturi,alegerea scopului,să facem pacientul să înţeleagă modelul preliminar,testarea practică.Primul scop,pentru a stimula pacientul este de a începe imediat o terapie activă şi de a asigura acestuia experienţă în structura şi procesul tratamentului cognitiv-behaviorist.Sarcinile principale ale terapeutului sunt:

1.Stabilirea dificultăţilor curenteNu este necesar în acest stagiu de a cunoaşte totul despre pacient (detalii

privind familia de origine,şcoală etc),dacă aceste lucruri nu sunt în mod evident necesare.Scopul iniţial este mai mult de a obţine o viziune de ansamblu.Totuşi sunt necesare suficiente date pentru a stabili felul debutului,desvoltarea fenomenelor,contextul (circumstanţe,resurse,suport social etc) şi mai ales legat de gândurile automate negative asociate,prin care terapeutul face o formulare preliminară a cazului,având ca ghid modelul cognitiv al depresiei,model exprimat în fig.6.2(p.178):Fig.6.2-Modelul cognitiv al depresiei Experienţa precoce Comparaţii nefavorabile cu sora geamănă,tata decedat,nu a avut suport

Credinţe,presupuneri disfuncţionale Sunt inferior ca persoană Binele meu depinde de ceea ce alţii gândesc despre mine Dacă nu fac ceea ce alţii vor,ei mă vor respinge

Incidente critice Eşecul mariajului

Gândurile automate negative În toate se văd doar greşelile mele,sunt un eşec pentru orice Nu pot să-mi manipulez viaţa Voi fi singur pentru totdeauna

Sunt stupid

Simptome: Comportamentale:scăderea nivelului de activitate,retragere socială Motivaţionale:lipsă de interes şi plăcere,orice cere prea mult efort Cognitive:scăderea concentraţiei,ruminaţie,self-criticism,idei suicidale; Somatice:lipsa de somn,de apetit

4

4

O asemenea formulare (care să fie împărtăşită şi de către pacient) este o ipoteză care se va valida în cursul terapiei,cu cât se vor aduna mai multe informaţii (căci pe parcursul terapiei se adună multiple informaţii).

Stabilirea dificultăţilor curente este rezumată într-o “listă de probleme”,care este agreată şi de pacient(ex.tabel 6.2,p.179)Tabel 6.2-Lista cu probleme la dna ….Inabilitatea de a mă exprima pe mine însămiDificultatea de a spune nuDificultatea de a spune ce vreau atunci când alţii vor altcevaDificultatea de înţelegereSentimentul inferiorităţiiDificultatea de a mă adapta la ruptura mariajului meuNu pot să fiu capabilă de a face singură lucrurile (plăti taxe,datorii etc)Nu voi putea niciodată să am relaţii cu alţii satisfăcătoareDepresiaEvit oameniiNu pot să mă angajez în activităţiRuminaţie permanentăInactivitateNu mă pot concentraNimic nu-mi placeEtcSimt depresia din cauză că sunt un depresivEste vina mea că eşuez mereu,mă deservesc gândind astfelLista include 2 feluri de probleme:simptome ale depresiei şi “probleme de viaţă”.În continuare referirea la alte probleme,în afara depresiei,dar cu care pot fi asociate (mai mult sau mai puţin),de ex.:1.probleme practice (şomaj,lipsă de locuinţă);2.Probleme interpersonale (dificultăţile de a avea relaţii cu cei din jur);3.Probleme interpersonale (lipsa de încredere în sine odată cu începerea depresiei);

Stabilind o listă a problemelor,acest lucru dă pacientului imediat o experienţă privind terapia cognitiv-behavioristă,ea fiind privită acuma ca o întreprindere colaborativă.Acest lucru ajută terapeutul a înţelege perspectiva pacientului şi permite acestuia a simţi că efortul ţinteşte realitatea sa interioară.Terapeutul face scurte rezumate a ceea ce a făcut şi a spus şi cere feed-back pentru a se convinge că ceea ce face este ceea ce a convenit cu pacientul.Ex.”Lasă-mă să văd dacă te-am urmărit bine.Prima problemă este aceea că ţi-ai pierdut slujba.Ar fi două lucruri:că ai greşit pierzând-o,dar lucrurile nu stau chiar aşa.A 2-a este că ai dificultăţi de a-ţi umple timpul.Sunt acestea adevărate?”.Dar alcătuirea “listei de probleme” va face ordine în haos.O masă de probleme distresante vor fi acuma reduse la doar un număr de dificultăţi specifice.Această reducere este esenţială şi încurajează speranţa pacientului.Lista din 6.2 aduce o serie de itemuri sub titulatura de simptome ale depresiei iar numărul mare de plângeri se vor reduce la câteva probleme.Este esenţial când lucrăm cu pacienţi depresivi să ne asigurăm că ideile de lipsă de speranţă şi cele de suicid,mai ales intenţia de suicid au fost depistate în interviul

5

5

iniţial.Ideile de suicid şi lipsa de speranţă trebuesc bine investigate.Ex ………………………………………………………………………..

Dacă ideile de suicid au o mare intensitate,atunci se vor căuta mai multe detalii(eventual care este planul),se vor alerta persoanele din jur.În ori ce caz aces lucru va fi primul abordat în cadrul intervenţiei.Uneori terapeuţii evită a menţiona în discuţia cu pacienţii suicidul pentru a nu le da ideea.De fapt suicidul este o încercare de a rezolva problemele.Dar a discuta despre suicid şi chiar un agreement între pacient şi terapeut dă o şansă în plus pacientului

2.Definirea scopuluiScopurile legate de fiecare problemă sunt definite în şedinţa 1.Întrebările

ajutătoare include:”Cum ai dori tu ca lucrurile să fie diferite în acest domeniu? Şi “Presupunând că tratamentul merge,cum vor fi lucrurile diferite în relaţie cu problema pe care o ai?”Scopurile adesea se schimbă în perioada tratamentului.Unele devin mai irelevante,altele au nevoie de modificări şi altele noi pot apare.Terapeutul poate astfel să corecteze scopurile nerealiste faţă de terapie,aducând un standard de ce fel de progres poate fi monitorizat şi focalizând atenţia asupra viitorului.

3.Prezentarea tratamentului raţionalPacientul primeşte informaţii despre maniera practică privind numărul,durata şi

frecvenţa şedinţelor,utilizarea temelor pentru acasă,un aranjament de a lua contactul în caz de nevoie,alte lucruri asemănătoare.Scopul terapiei trebuie simplu şi clar convenit.Prima dintre acestea este ideia că depresia poate fi înţeleasă în termenii unui cerc vicios a ideilor negative şi a dispoziţiei scăzute descrise mai sus.În al doilea rând schimbarea este posibilă,pacientul poate învăţa să “prindă” şi testeze ideile depresive şi astfel să iasă afară din cercul vicios,găsind alternative mai realiste şi mai de sprijin pentru el.Este bine ca ideia centrală a tratamentului să fie propria lor experienţă cu depresia,pentru ca ei să dorească să încerce a o îndepărta.Astfel o înţelegere se face utilizând informaţiile date de pacient,când se pune jos lista cu probleme,care demonstrează relevanţa personală a modelului cognitiv,apelând pentru o reacţie imediată la raţional,facilitând o exprimare liberă a dubiilor şi rezervelor,încurajând voinţa de a încerca eficienţa terapiei în acţiune.Întrebarea de ajutor include:”Care este reacţia ta la ideia că gândurile depresive pot face ca depresia să meargă înainte? Şi “Cât de departe crezi că aceasta te va ajuta?”.Alegând dubiul şi rezervarea este important când pacientul a eşuat de răspunde la tratamentul făcut înainte.Poate că este de ajutor de a invita deschis la scepticism,de ex.,”Ştiu cum s-a întâmplat la altă încercare de a sorta aceste probleme,deşi ai lucrat.Cred că acuma ai dubii privind şansele tale.M-aş bucura să-mi vorbeşti despre ele”.Când rezerva este exprimată deschis ei pot fi sfătuiţi constructiv şi se poate ajunge la o înţelegere că cel mai bine de a ajunge la o concluzie este să experimenteze.

În mod specific,a începe tratamentul înseamnă identificarea ţintei pentru prima intervenţie şi de a ajunge la înţelegere privind temele de acasă,pe care să le facă înaintea următoarei şedinţe.Mai general,aceasta presupune să se demonstreze ce fel de terapie se va pune în practică,ex.focalizată pe problemă,cerând o colaborare activă etc.Stabilirea aprecierii după interviul iniţial include:

6

6

Pacientul să asculte banda şedinţei pentru a se asigura că informaţia dată într-adevăr reflectă situaţia sa;Citind “Coping with depression”(Beck)Monitorizându-şi activităţile şi dispoziţiaMonitorizându-şi gândurile automate negativeIată mai jos structura şedinţei terapeutice,care cu rare excepţii diferă de aceastaTabel 6.3-Structura şedinţelor1.Cercetarea agendei2.Itemurile săptămânle -revista evenimentelor de la ultima şedinţă până acuma -feed-back-ul şedinţei anterioare -trecerea în revistă a temelor de acasă(rezultate,dificultăţi,ce s-a învăţat);3.Topicul major al zilei -strategiile specifice -problemele specifice -problemele pe termen lung -lista în ordinea priorităţilor4.Temele de acasă: -sarcină;raţionale?;dificultăţi predictibile?5.Feed-back-ulînţelegerea?;reacţia;_______________________________________________________________________________

Să le luăm pe rând: 1.Stabilirea agendei

Stabilirea agendei se introduce de la începutul şedinţei a 2-a.De ex.”Înainte de a începe aş vrea să stabilim agenda pentru şedinţa de azi.O vom face de acuma la începutul fiecărei şedinţe.Avem un timp limitat săptămânal şi este bine să putem acoperi ceea ce este mai important pentru fiecare dintre noi.Cum ţi se pare acest lucru?”.Pentru a lista subiectele principale ale zilei,agenda în mod automat include revista evenimentelor de la sesiunea trecută,feed-back-ul şedinţei trecute şi o trecere în revistă a temelor de acasă.

a.Iitemurile săptămânale Revista evenimentelor.Aceasta trebuie să fie scurtă dar suficientă pentru a arăta

terapeutului ce lucruri s-au petrecut de la ultima şedinţă şi de a permite subiecte şi incidente relevante terapiei,care trebuesc scoase la lumină.

Feed-back-ul şedinţei anterioare.Întrebări ca “Ai avut ceva idei ce am acoperit noi în ultima vreme?” şi “Când ai avut timp să te gândeşti la aceasta,care ţi-a fost reacţia faţă de ultima noastră şedinţă” arată pacientul că el se aşteaptă să reflecteze la aceasta şi că învaţă de la terapie.

Revista temelor de acasă.Aceasta accentuiază importanţa autoajutorului,ajută terapeutul să identifice dificultăţile,neînţelegerile şi reîntăreşte capacitatea de a lucra independent.Întrebările obişnuite includ:”Care este rezultatul stabilirii temelor tale de acasă?”,”Ce dificultăţi ai întâlnit?”,”Cum le vei întâmpina de acuma în viitor?”,”Ce ai învăţat?” şi “Cum vei putea tu folosi ceea ce ai învăţat pentru a aplica la alte probleme?”.

3.Subiectele majore ale zilei

7

7

În majoritatea şedinţelor cea mai mare parte de timp este dată acestui subiect.Acest subiect este definit de terapeut şi pacient în colaborare,variind săptămână de la săptămână.Aceasta include munca cu strategii cognitive specifice(cum ar fi învăţarea strategiei cu gândurile automate negative),lucru cu diferite dificultăţi care au apărut în cursul săptămânii,cu problemele de lungă durată(cum ar fi dificultăţile maritale),care vor forma un focus continuu un mare număr de şedinţe.Dacă mai multe subiecte sunt importante cei doi decid care este prioritar,la fel dacă este nevoie de o schimbare în cursul şedinţei.Este bine,în general,să se abordeze doar 1-2 probleme pentru a nu fi o tratare superficială.Dacă s-a învăţat ceva cu una,se poate generaliza la altele.

4.Stabilirea temelor de acasăAutoajutorul stabilit între şedinţe poate fi util dacă ei:

1. urmează logic la ceea ce s-a întâmplat în timpul şedinţei;2. este clar şi concret definit,aşa încât succesul să-i fie uşor recunoscut;3. să aibă o explicită raţionalitate care este înţeleasă şi acceptată de ambii;4. să ajungă la “nu există situaţii pierdute” de la care ceva de folos se va învăţa dacă

rezultatul dorit este atins sau nu;Pentru a fi clar aceste subiecte ale temelor trebuesc scrise(ce sarcină,ce rezultate se estimează,folosind de exemplu foaia ilustrată în fig.6.3 şi 6.4.

Strategiile majore cognitiv-behavioristeTabel 6.4-Strategiile majore ale terapiei cognitiv-behavioriste1.Strategiile cognitive -tehnici de distrgere -Socotirea gândurilor2.Strategii comportamentale -monitorizarea activităţilor,plăcerilor şi priceperii(mastery) -orarul activităţilor -stabilirea gradată a sarcinilor3.Strategii c-behavioriste -Identificarea GNA -Chestionând GAN -experimente comportamentale4.Strategii preventive -identificarea presupunerilor -provocarea presupunerilor -utilizarea de set-backs (reveniri în trecut) -pregătirea pentru viitor

Dacă există o slabă motivaţie,lipsă de interes,neajutorare rezultatele vor fi influenţate.Pentru a maximaliza şansele de succes este de ajutor de a prezice cu pacientul ce dificultăţi pot apare şi de a lucra în avans cum ar trebui ele depăşiteAici intră identificarea şi blocarea GNA,a celor de maniera “Nu vreau să lucrez”.De asemenea dacă pacientul eşuiază de a duce la bun sfârşit înţelegerea,terapeutul se gândeşte la o lipsă de complianţă mai degrabă decât la o sfidare din partea pacientului.

5.Feedback-ulSarcina finală a terapeutului este de a obţine feedback din partea reacţiilor

pacientului la şedinţă ca la un întreg.Prima dată,aceasta presupune să faci pacientul să rezume ce a învăţat el;de ex.”Dacă fac problema pas cu pas o parte din timpul

8

8

meu,nu mă pot ocupa cu ele”,”Am descoperit că nu este adevărat că nu mă pot ocupa cu nimic”,” Când se termină terapia eu pot să mă ocup de mine pe baza celor învăţate”.În al doilea rând aceasta înseamnă de a evidenţia cum se simt pacientul în legătură cu şedinţa şi în particular când ceva îl inervează,îl scoate din sărite.Trebuie spus pacientului că un feed-back onest este totdeauna binevenit,nu contează cât de negativ este,căci şi acesta dă ocazia clarificărilor şi ajută terapeutul de a acţiona în concordanţă cu nevoile pacientului.

Strategiile principale au fost sumarizate în tabelul 6.4(de mai sus).În multe cazuri progresul se obţine în ordine cronologică,majoritatea şedinţelor fiind consumate pe aplicarea îndemânărilor cognitiv-behavioriste(pasul 3) într-o ordine a diferitelor probleme.Fiecare strategie trebuie bine stabilită înainte de a trece la alta,dar se pot utiliza împreună şi una sau mai multe strategii.În unele cazuri doar un număr limitat va fi pus în practică(ex.tehnica distragerii la persoane care au posibilitatea de a-şi testa GNA).

Următoarele întrebări sunt de folos pentru a decide care strategie să fie folosită,de către pacient şi în ce punct a terapie:+++ -Cât de severă este depresia pacientului?La o depresie mare,care are deficit de activitate,monitorizarea şi orarul activităţilor are prioritate,inactivitatea fiind un bun teren pentru ruminaţii mentale.

-În ce punct al terapiei se află pacientul?E bine a construi pe cunoştinţele şi îndemânările existente.O persoană poate

recunoaşte GNA înainte de a învăţa cum să le testeze şi chestioneze pe ele.-Care este problema cea mai distresantă pentru pacient?

Este esenţia de a aborda problema care este percepută de către pacient ca cea mai relevantă.Dacă sunt divergenţe terapeut/pacient se va face o discuţie deschisă pro şi contra şi astfel se va ajunge la o soluţie mutuală satisfăcătoare ………………………………………………………p.186

-Care dintre probleme este mai deschisă unor schimbări?Pentru a încuraja speranţa şi încrederea în tratament este crucial ca şedinţa şi

tema de acasă să furnizeze succes şi experienţă (nu contează cât de mic),pacientul şi-o poate atribui lui şi arată că depresia poate fi,controlată,cu propriile eforturi.Acest lucru este mai important la începutul tratamentului.

Pasul 1-Strategiile cognitiveAceste tehnici sunt prezentate ca fiind necesare pentru a face să dispară

ruminaţia,care în mod clar duce la creşterea distresului,mai degrabă decât o constructivă rezolvare de probleme.Se foloseşte mai ales la început,înainte ca pacientul să poată găsi alternative la GNA.Nu se produc modificări cognitive fundamentale dar reduce frecvenţa ideilor depresive şi îmbunătăţeşte starea dispoziţiei care va putea facilita rezolvarea problemelor.Aceasta va fi clar explicată pacientului ca în exemplu de mai jos: p.186…………………………………………………………………………..

Unii pacienţi utilizează distragerea ca o cale de evitare a subiectelor dureroase(evitarea cognitivă).Ei sunt încurajaţi a stabili avantajele(a se simţi mai bine în timp scurt) şi desavantajele (lăsând problemele nerezolvate pentru termen lung)

9

9

Tehnicile de distragereFocalizarea pe un obiect

Să descrie un obiect în cele mai mici detaliiAtenţie sensorială

Pacientul este învăţat a se concentra asupra mediului din jur,ca un întreg,folosind văzul,auzul,mirosul tactul etc-“Ce vezi dacă te uiţi în jur?”.

Exerciţii mentaleSocoate înapoi de la 1000 din 7 în 7,spune animale începând cu fiecare literă a alfabetului

Amintiri şi fantezii plăcuteSe pot folosi ca distragere amintiri vii,plăcute.Dar există desavantajul ca accesul la aceste amintiri plăcute să fie dificil

Activităţi care te absorbActivităţi care ocupă mâinile şi mintea(cuvinte încrucişate,puzzle,joc de tenis),ascultare la radio.Greutăţile de concentare pot face ca aceste activităţi să fie scurte sau blocate de ruminaţie

Numărarea gândurilorNumărarea gândurilor permite a lua distanţă de GNA.Are avantajul că le numără

şi desavantajul că creşte numărul GNA.

Pasul 2-Strategii behavioristeScopul strategiilor behavioriste ca monitorizarea şi orarul activităţilor şi

stabilirea gradată a sarcinilor este de a maximaliza angajarea în activităţi care cresc elanul activităţilor………………………………………………………………p.188 Monitorizarea activităţilor

Un exemplu de foaie completată este aceea de la fig.6.3Fig.6.3-Orar de activitate săptămânal Numele………………………Orele luni marţi miercuri9-10 dormit scularea,ceaiul10-11 ceaiul spălat vase,TVetc

Pacientului i se cere a înregistra ce a făcut oră de oră şi de a nota reuşita fiecărei activităţi între 0-10 pentru P(plăcere),M(maniera de a face,pricepere).Self monitorizarea aduce date privind nivelul activităţii şi permite terapeutului şi pacientului de a testa gânduri ca “Eu nu fac nimic”,gânduri care pot sau nu să fie corecte.Dacă sunt incorecte monitorizarea arată corect situaţia,dacă este parţial corect se va vedea ce dificultăţi în angajarea activităţii sunt.De asemenea selfmonitorizarea demonstrează legătura dintre activitate şi dispoziţie.Notând activităţile specifice pentru P şi M noi testăm gândurile cum ar fi,”Nimic nu fac indiferent cum mă simt”.Capacitatea de manipulare a a ctivităţii este adesea nedeterminată de gânduri ca ,”Bine şi ce-i cu aceasta?E doar ce se aşteaptă de la mine.Dar de obicei eu fac mai bine ca acuma”.Se va vedea cum descurajarea,selfcriticismul duc la scăderea capacităţii de activitate.Introducerea unui concept mai realistic privind capacitatea de a manipula activitatea formează partea

10

10

crucială a remobilizării (este mai important cum se simte pacientul decât o performanţă “normală”).

Orarul activităţilorOdată obţinute informaţii valabile privind ce face pacientul şi ce satisfacţie

obţine din activităţile prestate,orarul este folosit pentru a planifica în avans fiecare zi,pe baza unui orar,oră de oră.Ţelul este creşterea nivelului activităţii pentru a maximaliza plăcerea şi priceperea(M).Această strategie are o serie de avantaje.Ea reduce o masă enormă de sarcini la o listă manipulabilă,anulează nevoia unor repetate luări de decizie (“Oare ce trebuie să fac”),încurajează activităţile care aduc satisfacţie şi creşte sensul de control al pacientului asupra vieţii sale.Informaţiile de la orar pot fi utilizate pentru a combate GAN ca “Niciodată nu voi putea face ceva”.În unele cazuri orarul ajută o reîntoarcere la normal.Cei foarte depresivi,la început dacă reuşesc să facă şi să înfăptuiască jumătate din program. Repartizarea gradată a sarcinilor

Aceasta aduce la maximalizarea şanselor de succes,împărţind o sarcină în paşi mărunţi manipulabili.În terapia cognitiv-behavioristă fiecare pas este facilitat prin identificarea şi provocarea a unui bloc cognitiv spre progres(“doresc să fiu apt de a face acest lucru”).Pacientul trebuie ajutat să depăşească inerţia şi să facă faţă situaţiior provocatoare de anxietate.Pacienţii depresivi adesea raportează că ei în mod repetat eşuiază în sarcinile care le fac şi folosesc acest lucru pentru a-şi proba inadecvenţa şi declinul.Aceasta se datoreşte faptului că ei nu şi-au ajustat standardele de a socoti cum se simt,ţinând cont de cum se simt şi încă aşteptând prea mult de la ei,ca şi cum nu ar fi depresivi.Un eşec aparent contribuie la scăderea speranţei asupra posibilităţii de schimbare.Asigurarea gradată a sarcinilor face ca pacientul să fie încurajat,reducând sarcinile la o proporţie manipulabilă,cu creşterea frecvenţei autorecompensei şi prin definirea realistică a succesului,luând în considerare cum se simt.(Vezi partea pentru pacient,p.214,pentru detalii privind gradarea sarcinilor)

Pasul 3-Strategiile cognitiv-behavioristeMulte dintre şedinţele de psihoterapie şi temele de acasă sunt direcţionate pe

învăţarea fenomenului de identificare,punere în chestiune şi testare a GNA.Aceste îndemânări formează miezul terapiei cognitive şi se folosesc pentru a reduce simptomatologia depresivă şi ulterior pentru a aborda “problemele vieţii”.

Natura gândurilor automat negativeConţinutul gândurilor negative a fost categorizate în termenii unei ”triade

cognitive”:1.Eul-(ex.”sunt nefolositor”);2.Esperienţa curentă (ex.”nimic nu fac ca lumea”;3.Viitorul(ex.Niciodată nu voi face ceva bun);

GAN au o serie de caracteristici care pot influenţa modul în care terapia se desfăşoară şi afectează relaţiile dintre terapeut şi pacient.Aceste idei apar obişnuit automat şi sunt greu de identificat,apar automat şi involultar fiind greu de controlat.Au de asemenea plauzibilitate,mai ales când acompaniază emoţii sunt puternice,dificil de combătut.În sfârşit ele sunt un răspuns la o mare cantitate de stimuli,inclusiv terapia însăşi.(pacientul poate prezice eşecul inevitabil).GNA există dinaintea terapiei,vor avea un progres lent similar cu acelea care preced vindecarea.Şi aceste trebuesc identificate şi puse în chestiune ca oricare altă ideie negativă automată.

11

11

GNA sunt un produs a unor erori ale procesului prin care percepţii şi interpretări ale experienţei sunt distorsionate.Acest lucru include:-suprageneralizarea (o judecată bazată doar pe un singur argument);-abstractizarea selectivă (se iau numai aspectele negative ale experienţei);-judecarea dichotomică (gândirea doar în extreme);-personalizarea (a se culpabiliza pentru lucruri în care nu are vină sau vina lui este foarte mică);-interferenţa arbitrară (sare la concluzii pe baza unor probe inadecvate-“terapia nu va fi bună pentru mine”);

GNA fac parte dintr-un mare grup de simptome ale depresiei.Simptomele comportamentale şi motivaţionale se asociază cu aşteptarea unor negative aşteptări (“ex.”eu nu pot face aceasta”),simptomele afective legate de cunoaştere care diferă în conţinut în acord cu perceperea impactului din domeniul personal.Tristeţe de exemplu este asociată cu idei de pierdere (“orice a avut valoare pentru mine am pierdut”),anxietatea cu idei de risc sau ameninţare.Simptomele cognitive pot să se precipite sau intensifice prin GAN.Astfel,ruminaţia despre problemele curente poate distrage atenţia şi memoria,conducând la idei şi mai distresante (“mintea mea a luat-o razna”).Similar,simptomele somatice se pot intensifica prin informaţii negative privind semnificaţia lor.

Identificarea GNAPrima practică terapeutică este de a identifica GNA împreună cu terapeutul,apoi

îşi va desvolta propria îndemânare prin self-monitorizarea ca temă pentru acasă.Înregistrarea ideilor disfuncţionale este ilustrată în fig.6.4 şi poate fi folosită ca rutină în acest scop.Coloana-cap a acestei foi de înregistrare acţionează ca un ghid pentru paşii presupuşi.Pacienţii sunt învăţaţi:să identifice emoţiile neplăcute;să identifice situaţiile în care acestea se produc;să identifice GNA asociateAceşti paşi se vor descrie în detaliu mai jos:Data Emoţia GNA Răspunsul raţional Rezultatele

“ce simţi? “ce gândeşti?” (“ce răspunzi acestor GNA? “cât mai crezi acum în Cât de rău este “cât de mult crezi?” “cât de mult le crezi?” aceste gânduri?(0-100) (0-100) (0-100) (0-100) Cât mai simţi (0-100) Ce poţi face acum?…………………………………………………………………………….

Identificarea emoţiilor neplăcuteSchimbarea dispoziţiei în direcţie negativă este un semnal că GNA sunt prezente

(este uşor pentru pacienţi a nota schimbările în felul în care se simt decât de a monitoriza direct gândurile).Pacientul monitorizează ce emoţii sunt în prezent(tristeţe,vină) şi dau o notă pentru intensitatea lor pe scala 1-100.Dacă nu vor

12

12

sau declară că nu pot nota,cel puţin să noteze bine,mai rău,mai bine etc……………………………………………….

Identificarea situaţiei problemeiPacientul descrie pe scurt situaţia în care apar emoţiile,indicând ce au

făcut(ex.”vorbind cu soţul meu”) sau subiectele generale la care ei se gândesc.Identificarea GAN asociate

Pacienţii înregistrează ce le trece prin minte când încep a se simţi prost,şi notează (0-100) gradul cu care ei gândesc fiecare idee.GAN include nu numai ideile ci şi imaginile.Dacă nu pot nota pentru moment,vor face o notă mentală şi ulterior se vor reîntoarce pentru a face o analiză completă asupra ideii.

Problema comună este identificarea GANPacientul evită înregistrarea gândurilorDepresia face pe individ să nu poată să se distanţeze de ideile negative.Dacă o face înainte de a avea îndemânarea de a se ocupa de ideile negative poate deveni aversiv şi dureros.Pacienţii care au acceptat şi sunt pregătiţi pentru tratamentul raţional sunt mai puţin predispuşi a se refugia în evitare.Poate este mai bine la început să limităm timpul de a se ocupa de ideile negative şi să găsim alte mijloace de control a lor (ex.program de activitate care să-l absoarbă).Nu există GANDacă nu pot fi identificate GAN este util a întreba,”care este semnificaţia situaţiei pentru tine?”,”Ce îţi poate spune legat de situaţie?”.Întrebări ca aceasta relevă implicit semnificaţia personală a situaţiei.Ex.un pacient care începe tratamentul devine mai depresiv şi mai agitat înaintea fiecărei şedinţe.Nu găseşte însă cuvinte pentru a cota cum se simte.Lipsa miezului ideilor depresiveEste important a lua în evidenţă imaginile gândurilor ele fiind puternice în experimentarea emoţiilor…………………………………………………….Să întrebi mai degrabă de explicaţii decât de gânduriTerapeutul uneori eşuiază în obţinerea unui raport bun al cunoştinţelor din cauza întrebărilor lor exploratorii neclare care nu clarifică ceea ce pacientul doreşte.”Dece” este o întrebare care intră în această categorie.Ex.”Dece eşti aşa de supărat?” poate să se dea răspunsuri în diferite direcţii şi nu în direcţia unor informaţii concrete despre procesul de gândire a persoanei.Întrebarea ar trebui să fie “Ce vroiai tu concret în acel moment?”.Această întrebare arată exact ce vrea terapeutul să ştie.Ca regulă generală “dece” trebuie evitat şi e bine a fi înlocuită cu “ce”,”cât”.Testând GANSunt 2 metode principale de cercetare pentru alternative mai realiste şi mai de ajutor pentru GAN:provocarea verbală a validităţii lor şi experimentul comportamental desemnat pentru a-l testa în acţiune.-Provocarea verbală-scopul este de a învăţa pacientul să-şi reevalueze gândirea pentru elînsăşi.Acest ţel nu se atinge dacă terapeutul face toată treaba.Principala strategie presupune alegerea alternativelor de la pacient prin întrebări sistematioce dar sensitive,mai degrabă decât să o facem prin desbateri,lectură sau interpretare.Întrebările de folos pe care pacientul trebuie să şi le pună includ:Care este proba?

13

13

Ce alternative sunt văzute aici?Care sunt avantajele şi desavantajele acestei căi de gândire?Ce erori logice am făcut?Fiecare dintre acestea va fi discutată aici în detaliu..Care este proba.Proba folosită ca suport pentru GNA este ca să fie distorsionată în 2 căi majore.Prima ,informaţia pozitivă (contrară evidenţei) este mai uşor de regăsit decât informaţiile negative(probele de suport).Aceasta înseamnă că pacienţii,în afara realizării lor , formează concluzii pe baza unuei simple mostre.În al doilea rând,informaţiile pozitive sau neutre ce devin corespunzătoare sunt interpretate ca negative şi prin aceiaşi informaţie spusă,genuin negativă la fel de negativă ca factorul autorizat.Urmează că:Eforturile trebuesc făcute pentru probele neacoperite,disconfirmatorii a ceea ce pacientul nu este la început conştient; şiValiditatea probei aparent negative trebuie cu grijă chestionatăDialogul de mai jos ilustrează acest punct de vedere…… …………………………………………………………………………………………………..Ce fel de vedere alternativă este aici? La exemplul de mai sus este posibilă o explicaţie alternativă pentru comportamentul soţului care poate fi uşor corespunzător.Dar nu este cazul peste tot.Suplimentar întrebările mai includ:Cum ai mai gândit despre aceasta înainte de a fi depresiv?Ce poate gândi altul în care tu ai încredere?Ce ai spune altei persoane care vine la tine cu această problemă (oamenii pot spune cum să facă mai bine altor persoane).Este mai bine ca alternativa generată să facă trimitere la fapte.Altfel pacientul se poate vedea pe el ca fiind gol de resurse.Care sunt avantajele şi desavantajele acestei căi de gândire?

Această întrebare este în mod particular de folos când chestionăm idei self-criticiste.Mulţi indivizi văd self-criticismul necesar şi constructiv şi nu ca o încercare de depăşire a dificultăţilor lor.Discuţie…………………………………………………………………………………………………………

Ce erori logice am făcut?Este de folos atunci când pacientul în mod real le face.Întrebările de ajutor includ:Sunt oare condamnat a fi o persoană doar pentru un eveniment?(suprageneralizarea)Sunt oare concentrat numai asupra slăbiciunilor şi uit părţile mele tari?(abstracţie selectivă);Judec oare în termenii de totul sau nimic?(gândire dichotomică);Îmi iau oare răspunderea pentru ceva în care nu am nici o vină?(personalizarea);Sar imediat la concluzii?(interferenţă arbitrară); ……………………………………………………………………….Experimente comportamentaleCombaterea verbală a GAN este în mod obişnuit urmată de stabilirea comportamentală prin care noile idei sunt testate.Aceasta înseamnă trecerea la acţiune pentru a îmbunătăţi situaţia nesatisfăcătoare externă,sau de a găsi căi mai eficiente de a ajunge la o situaţie externă care nu poate fi îmbunătăţită.Chestionând GNA încurajăm pacientul să evalueze realistic costul şi avantajele de a acţiona diferit

14

14

şi de a se pregăti pentru o categorie de posibile rezultate.Aşa se deschide calea pentru a schimba comportamentul.Acestea la rândul său produc consecinţe care contrazic gândurile originale şi astfel,mai departe îi erodează credibilitatea.Astfel,în interiorul terapiei cognitive,schimbarea comportamentului este pusă să testeze validitatea GAN şi nu este un sfârşit în sine.Uneori noi comportamente deja există în repertoriul persoanei dar este blocat de GAN.Astfel o persoană ştie cum să-şi exprime desagrementul dar este inhibată de idei ca,”dacă eu desagreez ei nu mă vor mai iubi”.În alte cazuri nu sunt blocaţi de GAN dar nu ştiu cum să acţioneze mai eficient.În asemenea cazuri noile comportamente cum ar fi îndemânarea socială,rezolvarea problemelor trebuesc învăţate în cursul terapiei.Paşii presupuşi în efectuarea unui experiment comportamental sunt similari cu paşii presupuşi într-o cercetare ştiinţifică,care ar fi:Facerea de predicţii.Specifică gândul pe care experimentul îl testează,ex “Dacă îi spun soţiei cât de rău mă simt,ea se va inerva pe mine”.Trecerea în revistă a probelor existente pro şi contra predicţiei.Aceasta în sine poate să nu determine proba unei predicţii negative şi aduce în mod contradictoriu o probă care nu a fost percepută sau care nu era evidentă.Găseşte un experiment pentru a testa validitatea predicţiei.Trebuie să fie clar pentru pacient şi terapeut ceea ce pacientul trebuie să facă.Experimentul trebuie făcut aşa fel pentru a maximaliza şansele unor rezultate pozitive.Notarea rezultatelor.Ca în cazul stabilirii tuturor temelor de acasă experimentul comportamental trebuie alcătuit după principiul “nici o situaţie pierdută”.Dacă experimentul lucrează (soţia nu este nervoasă) este foarte bine.Pacientul trebuie să acumuleze experienţă că ideile negative pot fi incorecte.În acest fel următorul pas este clădit pe ceea ce a fost învăţat că o lecţie specifică poate fi generalizată la alte situaţii.Şi dacă experimentul nu lucrează este tot o experienţă valoroasă.Ce a fost greşit? Este ceva ce a făcut pacientul?Odată problema identificată planul face să ţinem problema în mână mai eficient în viitor.Deci şi rezultatele negative pot fi utilizate constructiv.Tragerea concluziilor.Este pasul final,este de ajutor a formula o regulă încapsulând ceea ce a fost învăţat.Problemele comune în combaterea GAN

Răspunsurile raţionale nu fac diferenţăRăspunsurile raţionale schimbă intensitatea emoţiilor distresante şi credinţa în

GAN numai dacă pacientul crede în ele.Aceasta este o raţiune dece ele au trebuit fi alese de la pacienţi,mai degrabă decât să fie adăugat de terapeut.Un răspuns care are sens pentru terapeut poate să nu aibă pentru pacient.Pacienţii trebuie să creadă răspunsurile lor în procent de 100%.A combate GAN cu succes este o îndemânare,acest lucru cerând practică.Dacă aparent un răspuns valid nu conduce la reducerea distresului sau a credinţei în ideile originale,aceasta de obicei înseamnă că pacientul are rezerve privind validitatea lui.Acest “da,dar” poate fi răspunsul în acest sens.

Să fii contaminat de felul de a gândi a pacientuluiTerapeutul poate cade uneori într-o capcană a gândirii că pacientul este

justificat fiind depresiv,mai ales când circumstanţele vieţii sale sunt dificile.Dar nu

15

15

orice persoană în aceiaşi situaţie este depresivă,unii menţin starea pozitivă şi îşi păstrează autostima în ciuda dificultăţilor lui.

Combătând imposibilulFaptele nu pot fi combătute.Uneori ceea ce terapeutul interpretează ca

distorsiune depresivă se întoarce ca adevăr obiectiv.De aceia este important a stabili ce probe sprijină viaţa pacientului.La fel nu este posibil a combate întrebări.GAN asociate cu anxietatea,de ex.,adesea ia forma unei frici de viitor,cu predicţii negative.Este sarcina terapeutului de a găsi predicţia,a strabili cât de departe merge pacientul cu această credinţă.

Pasul 4-Strategii preventiveUn avantaj major al tratamentelor psihologice pentru depresie faţă de medicaţia

antidepresivă este că reduce riscul recăderilor.Cognitiv-behavior terapia,în special se aliniază acestei afirmaţii.

Identificarea presupunerilor disfuncţionaleOdată ce pacientul poate cu îndemânare identifica şi combate GAN focusul tratamentului se îndreaptă spre a se ocupa cu presupunerile disfuncţionale care stau la baza GAN.Acestea au câteva caracteristici cert recunoscibile: Nu reflectă realitatea experienţei umane.Aşa de ex.dacă crede “Eu totdeauna voi fi

puternic” ignoră vulnerabilitatea umană şi deci presupunerea este “nerezonabilă”. Sunt rigide,suprageneralizante şi extreme,nu ţin cont de variaţia circumstanţelor. Ele previn mai degrabă decât să faciliteze atingerea scopului, ca şi standardele

perfecţioniste care produc anxietate prin inhibarea performanţelor. Violarea este asociată cu emoţii extreme şi excesive,ex.depresia şi disperarea mai

degrabă decât tristeţea sau regretul……………… Sunt relativ impenetrabili la experienţa ordinară.Când individul acţionează el este

în mare parte neformulat şi neconştient………….O serie de autori au grupat presupunerile disfuncţionale în trei mar arii:-realizarea (standarde mari de performanţă,nevoia de a acţiona etc);-acceptanţa (nevoia de a fi drăguţ,iubit);-controlul (nevoia de a controla evenimentele,nevoia de a fi tare);

În diferite situaţii oricare dintre acestea pot fi operative.Indivizii pot evita relaţii strînse din cauză că se simt inabili de a se confrunta cu standardele altora(achivement),din cauză că le este frică de rejet(acceptanţa) sau din cauză că viaţa lor va fi supravegheată(controlul).Alţi autori supradimensionează aceste presupuneri,ei sugerând că ele influenţează felul evenimentelor precipitând depresia,paternul simptomatologiei şi calea în care indivizii răspund la tratament.Ei identifică 2 dimensiuni:-sociotropia (care supraestimează importanţa relaţiilor interpersonale) şi-autonomia (care accentuiază pe autonomie şi liberatatea alegerii).Aceste caracteristici pot modifica viziunea terapeutică.De ex.o persoană autonomă acceptă mai greu sugestiile terapeutului şi este tentat de a termina mai repede psihoterapia pentru că el crede că este capabil a manipula singur.În contrast,cei sociotropi îl vor place pe terapeut şi au dificultăţi de a opera independent între şedinţe.Ambele poziţii pot fi folosite de terapeut,în primul caz accentuând pe aspectul autoajutorării în al doilea utilizând dorinţa pacientului de a plăcea să se mobilizeze prin încurajare.

16

16

Identificarea poresupunerile disfuncţionale poate fi mult mai dificilă decât găsirea GAN din cauza discreţiei lor şi faptului că aici este vorba de reguli generale care niciodată nu au fost formulate în multe cuvinte.Ele pot avea nevoia de a fi interferate mai degrabă decât observate,utilizănd chei ca acestea: Tema care se desfăşoară în cursul tratamentului,ex.preocuparea de a face lucrurile

bine sau de rejet; Erorile logice în GAN care reflectă erori similare în înţelegerea presupunerilor

disfuncţionale,ex.gândirea dichotomică……………… Self-evaluarea globală,ex.stupid,copilăresc,slab pot reflecta standarde ale

comportamentului care altfel nu s-ar explica; Amintiri,povestiri ale familiei.Oamenii rar au amintiri vii din experienţa

copilăriei……………………… Dispoziţie înaltă adesea indică că termenii presupunerilor au fost întâlniţi,ca un

semnal al violării dispoziţiei scăzute.Ex.o persoană care crede că este necesar a fi simpatizată tot timpul va fi fericită(mai mult decât o simplă plăcere) când cineva o va place.Săgeata în jos.Această tehnică ţinteşte identificarea pe cale uzuală a situaţiei

problemei şi a emoţiilor neplăcute şi GAN în cadrul situaţiei.Mai degrabă decât combaterea gândurilor însăşi terapistul întreabă:”Presupunând că este adevărat,ce semnifică acest lucru pentru tine”.Aceasta sau întrebări similare.Se pun astfel mereu întrebări ……………………………………………………………………Un exemplu este dat în fig.6.5Fig.6.5-Tehnica Downward arrowSituaţia:O şedinţă în care pacientul raportează la sfârşit că nu se simte bineEmoţiile:vinovăţie,anxietate,depresieGânduri:că a fost o şedinţă teribilă-nu mai doresc aşa ceva niciodată

Presupunând că acest lucru este adevărat,ce semnificaţie are pentru tine

Pacientul nu ar vrea mai bine

Presupunând că nu,ce semnifică pentru tine

Că am făcut un lucru rău

Presupunând că ai făcut,ce semnifică pentru tine

Că am fost un terapeut rău

Presupunând că ai fost,ce este atunci

Că mai devreme sau mai târziu voi fi dat afară

Şi ce înseamnă aceasta,dat afară

Că fiecare va şti că nu sunt bun şi mă va dispreţui

17

17

Va fi proba că succesul meu este un noroc pur

Ex.Pentru a gândi bine despre mine şi pentru a face şi pe alţii să gândească bine eu trebuie să urmez chiar şi un singur gând când îl am.

Combătând presupunerile disfuncţionaleOdată presupunerile disfuncţionale identificate,întrebările şi experimentul

comportamental sunt utilizate pentru a găsi reguli mai noi,mai moderate şi mai realiste.Întrebările de ajutor includ:

În care mod presupunerea este nerezonabilă?Întrebări ca,”Care este proba?” pusă pentru a stabili faptele tot aşa de îndepărtate ca şi certitudinea lor.În ce fel reflectă presupunerea realitatea experienţei umane?De ex.este nerezonabil a cere ca viaţa să fie în permanenţă cinstită,deoarece în fapt ea nu este.

În ce fel presupunerea nu este de ajutor?Ajută sau nu?Este valabil aici a stabili o listă cu avantajele şi desavantajele de a avea asemenea credinţe.Se va demonstra că este mai mult dăunătoare.De ex.presupunerea perfecţiomismului poate produce mari performanţe ocazional.Dar adesea perfecţionismul aduce anxietate care este incompatibilă cu calitatea performanţei şi duce la evitarea combativităţii şi oportunităţilor.

De unde au apărut presupunerile?Adoptarea unei perspective istorice este uzuală în terapia cognitiv-behavioristă.În unele cazuri descoperind aceste perspective se creiază posibilitatea de a ne distanţa de ele.Ce a fost clar în copilărie poate nu mai este în perioada adultă.Ex.în copilărie individul la orice neplăcere îşi anunţă mama,ca adult trebuie reevaluate consecinţele de a displăcea pe cineva,şi că în acest caz trebuesc consultate circumstanţele concreteA plăcea sau nu pe cineva nu este o problemă de viaţă şi de moarte dar în acelaşi timp trebuie înţeleasă semnificaţia rejetului,în sensul reacţiei afective în perioada adultă.

Care ar fi cea mai moderată alternativă care să prevaleze avantajele asupra desavantajelor presupunerilor disfuncţionale?Presupunerile disfuncţionale sunt extremiste în cererile lor.Se exprimă în limbaj cu cuvinte ca:trebuie,îndrăznesc,absolut ca oricând,niciodată,fiecare.Formând persoana în maniera de a acepta şi nuanţele de gri o pregătim a fi capabilă a se ocupa efectic cu situaţii care în termenii presupunerii iniţiale ar fi fost un eşec şi ar fi condus la depresie.Un pacient credea de ex.că a cere un ajutor este un semn de inadecvare personală.Presupunerea lui era,”Trebuie să fiu totdeauna în stare de a mă ajuta singur,indiferent cât de rău mă simt”.In cursul terapiei s-au formulat multe alternative de ajutor şi mai realiste.Este bine a te ocupa singur de orice dar nu este cinstit să poţi face acest lucru tot timpul.Sunt doar un om şi totdeauna am nevoie de un ajutor.Alternativa pentru credinţa disfuncţională poate fi şi o cartelă pe care scrie care ar fi normalul şi va scoate această cartelă până devine a doua natură(acceptă noua regulă).Aceste reguli disfuncţionale se schimbă doar pe termen lung,nu peste noapte şi se testează prin modificările comportamentului.De aceia experimentele comportamentale se vor repeta mult,în variate situaţii.Experimentele pot avea numeroase forme,incluzând:aducere de informaţii privind standardele oamenilor(mai degrabă decât a găsi unul universal),observând ceea ce alţi oameni fac,acţionând contrar presupunerilor disfuncţionale şi observând consecinţele(care uneori pot provoca o anxietate considerabilă),testând noile reguli în acţiune.De ex.pacientul de

18

18

mai sus va cere ajutor familiei,prietenilor,acasă chiar dacă nu are neapărată nevoie.El va descoperi că acest lucru nu provoacă nici o catastrofă şi va îmbunătăţi relaţiile pentru că ceilalţi vor vedea că el nu se mai crede invulnerabil ci este la fel ca ei.

Folosirea set-back-urilorPe tot parcursul tratamentului pacientul în mod regulat practică îndemânările

cognitive,behavioriste şi cognitiv-behavioriste în manipularea depresiei.În acest fel abilitatea de a se ocupa cu situaţiile dificile creşte.Pacientul învaţă că el este o parte din procesul terapeutic al vindecării iar set-backul care se întâmplă când tratamentul este încă în curs aduce o oportunitate deosebită pentru a fi practicat.Aceasta demonstrează în acţiune că a fost bine însuşit şi că poate fi folosit pentru a controla recurenţa depresiei.

Prepararea de viitorLa terminarea tratamentului mulţi pacienţi au impresia că nu vor putea să se

ocupe singuri de ei.De acestea ne vom ocupa ca de oricare altă situaţie neplăcută.Este important a încuraja pacientul de a se exprima şi de a evalua probele pentru a cerceta validitatea lor.Chiar din timpul temelor de acasă este încurajat aşi pune întrebări ca:ce probe am că terapia funcţionează,ce am învăţat din şedinţă,cum mă pot folosi de ceea ce am învăţat,cine mă poate ajuta la nevoie,ce aranjament de contact cu terapeutul am făcut.

Este posibil ca în viitor să apară evenimente specifice care să ducă la depresie ca deces,pensionare,părăsirea casei de către copii etc.Pacientul şi terapeutul vor trebui împreună să alcătuiască planuri pentru aceste feluri de situaţii.Se poate sumariza şi sub forma unui “first-aid kit”conţinând pe de o parte dificultăţi care pot face individul depresiv(cheltuind de ex.timp cu ruminaţia) şi pe de altă parte tehnici specifice care se folosesc cu succes pentru a depăşi aceste situaţii(orar de activităţi şi plăceri,utilizând încurajarea mai degrabă decât a-l pun jos).Trebuie implicaţi soţii şi prietenii intimi uneori care pot fi de mare ajutor în cazul unei recăderi depresive.

Dece eşuiază cognitiv-behavior terapia?O mică proporţie de pacienţi eşuiază la tratament.,dar este foarte greu să-i

identificăm înaintea începerii tratamentului,dar dificultatea de a lucra cu ei devine tot mai evidentă pe parcurs(după un număr mic de şedinţe).Pentru a evita false speranţe despre o vindecare rapidă este bine ca iniţial contractul să fie făcut pentru 6 şedinţe.Dacă apar dificultăţi(probleme familiale în curs,pacientul nu este capabil a răspunde,nu poate stabili o relaţie colaborativă) se va hotărâ prelungirea sau terminarea prietenească a şedinţelor.Decizia terminării şi a ce alternativă se recomandă depinde în esenţă de stabilirea pe care o face terapeutul privind factorii care menţin depresia.Dacă aceşti factori par a fi primar cognitivi dar cronici,generalizaţi şi acompaniaţi de deficit comportamental o terapie de lungă durată este necesară.Nu este cazul dacă terapia behavioristă nu se poate extinde în această manieră.Dacă factorii de menţinere par a fi interpersonali,terapia maritală sau familială poate fi mai corespunzătoare.Dacă factorii de menţinere par a fi biochimici,tratamentul fizic poate fi folosit singur sau combinat cu psihoterapia.

19

19

20

20