I. ABORDARE CLINICA IN PSIHOLOGIE

I.1. Caracteristici generale

Abordarea clinica a fost deseori contestata ca ‘stiinta adevarata”; cu toate acestea are o istorie

lunga. Este bazata pe o metodologie mai putin structurata; este mai degraba “o maniera de a

actiona, simti, proceda” (Grawitz 1993). Metoda clinica se inrudeste cu examenul medical prin

aspectele calitative si relatia cu celalalt.

S-a facut distinctia intre clinica realizata “cu mainile goale” si clinica instrumentală.

Lagache (1949) considera ca abordarea clinica vizeaza “studiul aprofundat al cazurilor

individuale”, “studiul conduitei umane individuale si al conditiilor sale” (gandire, maturizare,

conditii fiziologice si patologice, istoria vietii), adica studiul persoanei totale “in situatie”.

Abordarea clinica vizeaza toate aspectele individuale, de la date organice la date de natura

psihosociala. Abordarea clinica este o abordare holista a conduitelor normale si patologice.

Obiectivul psihologiei clinice este studiul si intelegerea subiectilor singulari si a conduitelor

lor in cadrul unei interactiuni directe a psihologului cu acestia. Implicarea psihologului conduce

la “rezultate subiective” si permit accesul la procese inaccesibile observatiei, care stau la baza

comportamentelor observate si masurate prin tehnici “obiective”.

Metoda clinica se deosebeste de metoda experimental care are ca scop explicit sau implicit pe cel

de a face generalizari. Metoda clinica are un scop practice: realizarea unei evaluari sau

diagnostic, urmate deseori de o prescriptive terapeutica.

Miezul psihologiei clinice este reprezentat de “studiul de caz”: intalnirea unui subiect

singular, constituit de o istorie specifica si perceput in totalitatea sa, refuz al obiectivismului,

sensibilitate la istorie, importanta relatiei observatory-observat, transferul…”

Studiul de caz se bazeaza pe metode diferite (consultative, observare, teste, etc) care pot fi

folosite si izolat in anumite situatii, dar a caror utilizare ramane conforma principiilor metodei

clinice.

Studiul de caz desemneaza o constructie a clinicianului care se bazeaza pe un mod de a

solicita si apoi de a considera anumite informatii provenite de la pacienti: persoana vorbeste

despre ea insasi instituindu-se ca subiect al propriului sau discurs.

Studiul de caz incepe, asadar, prin modul in care subiectul vorbeste despre sine insusi.

Studiul de caz nu este un monolog, ci efectul intalnirii dintre un subiect care prezinta o problema,

1

vorbeste despre ea si un psiholog care il asculta si va reconstrui aceste elemente sub forma unei

constructii cu sens.

Studiul de caz are o serie particularitati:

a) Singularitatea: cazul sa fie tratat in unicitatea sa sis a n u fie redus la ceea c ear putea sa

exemplifice ( de ex. Tipul de patologie). A considera un caz singular inseamna a fi atent

la ceea ce nu se confunda nici cu evidentele, nici cu obisnuinta, nici cu normalul. Un caz

devine singular prin privirea si asamblarea clinicianului pentru ca acesta va evidential tot

ceea ce se sustrage “comunului”, “obisnuitului”. De exemplu: un subiect cu boala

somatic; referinta la singularitate implica interesul pentru teoriile personale ale

bolnavului, aspect inconstiente exprimate in discurs, convingerile legate de vindecare.

b) Totalitatea: subiectul este o unitate indivizibila (intrasubiectivitate) in interactiune cu

lumeaexterioara (intersubiectivitate). Elementele notate (reprezentari, conflicte,

angoase…) trebuie intotdeauna repuse in contextual individului si a lumii sale. Un

symptom trebuie interpretat in lumina istoriei subiectului, a functiei pe care acesta o

indeplineste in propria-I existent, a consdecintelor si a reprezentarilor pe care le suscita.

c) Istoria: discursul present al subiectului trebuie pus in relatie cu o cronologie, un trecut,

un moment al vietii; subiectul nu se afla niciodata inafara timpului, el vorbeste la present,

dar construieste un trecut punctat de amintiri, cautari, semnificatii. Psihologul il ajuta in

aceasta reconstructive.

d) Intalnirea implica o relatie cu psihologul, care prin prezenta si ascultarea sa, este un

catalizator al emotiilor, reprezentarilor.

Atfel, studiul de caz ilustreaza metoda clinica si se poate sprijini pe diverse metode de culegere a

datelor: observatia, interviul, teste psihometrice, teste proiective.

Anzieu (1974) considera ca metoda clinica are la baza trei principii:

1. Postulatul dinamicii

2. Postulatul totalitatii

3. Postulatul genezei

Cloninger (1996) aduce 3 obiectii majore privind valoare stiintifica a studiului clinic al

indivizilor:

a. Nu permite predictii

2

b. Lipsa obiectivitatii

c. Nu permite generalizari

Acelasi autor enumera resursele studiului clinic:

a. Intelegerea personalitatilor exceptionale sau plasate in situatii exceptionale

b. Ofera ocazia modificarii unor teorii

c. Plasarea individualui in contextual sau

d. Permite evidentierea complexitatii personalitatii

e. Intelegerea schimbarii si dezvoltarii personalitatii

f. Accentual pus pe procesele ce se desfasoara in interiorul personalitatii

Analiza resurselor si limitelor abordarii clinice comparative cu abordare psihometrica conduce la

idea complementaritatii.

II. METODE DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC

EVALUAREA CLINICA

Evaluarea psihologică este procesul pe care psihologii îl folosesc pentru a aduna și evalua

informații cu scopul diagnosticului, planificării tratamentului sau prezicerii

comportamentului. Evaluarea poate include interviul cu pacientul, înregistrarea activităților

anterioare (rezultate scolare), observarea comportamentului și administrarea de teste

psihologice pentru a măsura factori cognitive, comportamentali, de personalitate, de familie.

Testarea psihologică se referă la tehnici specifice de evaluare prin utilizarea de instrumente

de testare fidele și valide care permit psihologului să compare scorurile obtinute de pacient

cu esantioanele normative.

Oamenii care solicită serviciile unui psiholog clinician sunt motivate să caute ajutor

pentru că anumite gânduri, emoții, comportamente le cauzează discomfort, îi invalidează în

diverse arii de viață și doresc să le elimine.

Evaluarea clinică poate lua diverse forme:

- interviuri clinice cu pacientul sau/si persoanele semnificative din viața sa

- observații comportamentale

- utilizarea de checklists, inventare și teste psihologice (IQ și personalitate)

- analiza produselor activității

3

- discuții cu alți profesionisti (consilierul scolar, medic, profesori etc).

Alegerea instrumentelor de evaluare depinde de:

- natura problemelor prezentate

- Abilitățile și perspectiva teoretică a psihologului

- Obiectivele pacientului și disponibilitatea sa

- Aspect pragmatic legate de timp și costuri.

II.1. OBSERVATIA

Ca metoda stiintifica observatia consta in inregistrarea sistematica prin simturi a

caracteristicilor dar si a transformarea obiectului studiat (Doron, Porot 1999).

Observatia nu este un act pasiv ci ea se prelungeste printr-un comportament reflexiv de

clasificare si sistematizare. Observatia are ca scop intelegerea.

Observatia stiintifica intotdeauna confirma sau infirma o teza anterioara (deci are la baza

anumite intrebari si ipoteze; clinicianul va limita obs la variabile care intra in formularea

ipotezelor sau a intrebarilor sale.). Asadar observatia are un carácter organizat si sistematizat.

Exista: observatia directa (prin simturi) si cea indirecta (o serie de ipoteze si inferente sau

informatii culese de la alte persoane).

Observatia ca metoda de cercetare vizeaza obtinerea unor date “obiective” precise,

reproductibile si verificabile. Observatia clinica vizeaza descrierea unui subiect in

individualitatea lui.

1. Observatia sistematica directa se face asupra comportamentului. Dar psihologul trebuie

sa-si situeze observatia la un nivel care integreaza organizarea si finalitatea comportamentului

(astfel mai utilizat este termenul de conduita)

O data cu dezvoltarea tehnicilor cognitiv-comportamentale se utilizeaza termenul de

comportament, nu doar cu referire la manifestari motorii direct observabile, ci si cu referire la

ganduri (comportament cognitiv), emotii (comportament psiho-emotional). In abordarile clinice

nu se observa doar comportamentul-tinta ci si antecedentele , consecintele acestuia.

Observatia are urmatoarele etape:

a. Selectarea, definirea comportamentului-tinta in termeni concreti, observabili.

b. Utilizarea unor proceduri standardizate, sistematizate pentru observarea

comportamentului si inregistrarea observatiilor intr-o maniera adecvata

4

J. Beaugrand (1988) considera ca identificarea comportamentelor poate fi facuta pe baza unor:

a. criterii concrete (descriptive): legate de forma sau referitoare la efecte

b. criterii teoretice (interpretative): clasificari dupa cauze (ex. Comportamentul matern este

comportamentul declansat de prezenta copiilor) sau clasificari functionale (ex. Comportamentul

alimentar, de aparare etc).

Tipuri de observatie:

1. Observatia naturala, necontrolata in care practicianul inregistreaza nestingherit

comportamentul subiectului fara stirea acestuia. De exempul: tehnica observatorului ascuns,

tehnica observatorului vizibil dar ignorat; utilizarea unor dispozitive de supraveghere si

inregistrare

Limitele observatiei naturale sunt:

- incapacitatea de a controla toate variabilele

- implicatii etice

- datele observatiei naturale nu sunt usor de cunatificat

2. Observatia controlata (sistematica)

Este o procedura de studiere a comportamentului in conditii mai bine controlate. Aceste conditii

ofera oportunitatea unor observatii sistematice si posibilitatea unui control suficient al mediului,

cu scopul provocarii comportamentelor care ne intereseaza.

Observatia controlata in evaluarea clinica a personalitatii:

a) observatia in timpul rezolvarii unor probleme

Exista o valoare deosebita a actului observativ practicat in relatia examinator-examinat. Desi

exista tendinta de a considera testele in primul rand niste instrumente psihometrice, psihologii

atrag atentia asupra importantei felului in care subiectii obtin o anumita performanta. A. Binet a

fost printer primii autori care au inteles si au pledat pentru practicarea unei observatii sistematice

in cursul aplicarii testelor. De exemplu, in timpul aplicarii testului Binet-Simon se recomanda

urmarirea urmatoarelor aspecte: atitudinea la inceperea examenului, atitudinea in cursul

examenului, raspunsurile la consemn, activitati si miscari necontrolate, cuvinte, metoda spontana

de lucru, reactia la insucces, dificultati.

De exemplu, anumite subteste cognitive sunt sensibile la anxietatea manifestata de subiect in

timpul examenului (subtestul de aritmetica, informative, asamblare de obiecte).

5

Astfel se impune prudenta in interpretarea indicilor comportamentali inregistrati prin

observatie. Pe baza lor se formuleaza ipoteze clinice care vor fi evaluate prin probe specifice.

b) observatia comportamentului in timpul convorbirii psihologice

Analiza oricarei convorbiri psihologice vizeaza intotdeauna doua registre: informatii verbale

(raspunsurile la intrebari) si informatii nonverbal (care evidentiaza atitudini, motivatii, stari

affective etc). Analiza convorbirii necesita multa experienta, practica, prudenta. Orice

informative poate fi un indicator. Evaluarea comportamentului observant in timpul convorbirii se

poate realize la mai multe niveluri de standardizare:

- judecata unui expert (cea mai flexibila): clinicianul expert evidentiaza un ansamblu de

informatii, apoi le sintetizeaza formuland o evaluare. Se bazeaza pe o practica clinica

indelungata.

- Procedura standardizata: se bazeaza pe criteria de evaluare bine definite, ierarhizate pe o

scara cu mai multe puncte). De exemplu: Scala de evaluare a anxietatii Hamilton ce

permite evaluarea anxietatii de catre clinician (14 criterii; scala cu 5 trepte); Scala de

evaluare a autismului infantile (CARS, Cottraux si colab 1985) ce contine 15 itemi si

vizeaza diferite teme: comunicare, reactii emotionale, adaptarea fizica, registrul sensorial,

functionarea intelectuala

c) Interactiuni structurate

Vizeaza evaluarea interactiunilor prin sarcini structurate utilizand grille de observatie si

procedure de inregistrare asemenatoare celor utilizate in observatia natura. De exemplu, incazul

relatiei dintre soti se pot propune sedinte de 10 minute in care sa rezolve conflicte din diferite

domenii si se utilizeaza o grila de observatie.

d) Observarea comportamentului in timpul jocurilor de rol

e) Masuratori fiziologice

Relatia dintre parametrii fiziologici si caracteristicile personalitatii este departe de a fi complet

elucidata, dar s-au facut mari progrese. Nivelul de stimulare corporala este cea mai frecvent

evaluata stare fiziologica. O serie de cercetari au aratat ca elementul comun al starilor placute,

precum si relaxarea profunda, meditati il reprezinta un nivel scazut al stimularii corporale). De

exemplu tehnicile de biofeedback isi propun controlul unor parametrii psihofiziologici cu scopul

diminuarii tensiunii psihice si a stresului.

6

3. Auto-observatia

Desi este foarte controversata, este importanta in evaluarea unor evenimente interne, inaccesibile

unei observatii externe (ganduri, imagini, emotii, etc). De exemplu: fisa de auto-inregistrare

proprusa de A. Beck..

4. Distorsiunile observatiei provocate de observator

1) Efectele centrarii, asimilarii, contrastului, ancorarii si haloului

Eroarea de centrare : are la baza procesele psihofiziologice prin care aspectele fixate intr-o

panorama plurisenzorialatind sa fie supraevaluate in raport cu altele.

Eroarea de contrast : daca observatorul se centreaza asupra diferentelor minime pe care le-

a observat intre diverse obiecte, acestea tind sa fie exagerate

Eroarea de asimilare : daca atentia observatorului este atrasa de asemanarile dintre obiecte

mai degraba decat de deosebirile dintre ele, obiectele tind sa fie considerate identice sau

similare

Efectele ancorarii : contextul in care se desfasoara observatia se constituie intr-un cadru

de referinta in care observatorul se ancoreaza inconstient

Efectul de halou : are la baza procesul de “iradiere” a evaluarii unei dimensiuni asupra

altei dimensiuni. De exemplu, apreciind laudativ comportamentul participativ al cuiva,

avem tendinta da a supraestima nivelul de inteligenta.

2) Selectivitatea atentiei si memoriei

Atentia cu cat este mai concentrata cu atat este mai selectiva; atentia e orientata de asteptari,

credinte, teorii care, in virtutea selectiei pe care o opereaza pot avea efecte autoconfirmative. In

ceea ce priveste memoria, pot aparea deformari datorate uitarii, asteptarilor, credintelor.

3) Efectele categorizarii spontane si teoretice

Se refera la filtrele observatorului (Harta nu e teritoriul).

4) “Ecuatia personala” a observatorului

Alfred Binet identifica urmatoarele stiluri perceptive: descriptiv, evaluativ, erudit, imaginativ.

Vernon si Gardner au identificati factorii care diferentiaza observatorii intre ei: tendinta nivelanta

(ancorati in prezent) / tendinta accentuanta (ancorati in trecut); capacitatea de a surprinde relatiile

dintre fapte; largimea / ingustimea campului perceptiei; capacitatea de a rezista la perturbari

nerealiste de perceptie. Trebuie luate in considerare mecanismele proiectiei care are la baza o

7

anumita similitudine intre observator si observat si favorizeaza o identificare relativa a primului

cu al doilea; se proiecteaza credinte, temeri, asteptari, convingeri).

II.2. INTERVIUL

Interviul este o situatie sociala de schimb conversational intre doua persoane cu scopul

intelegerii de informatii intr-un cadru specificat (A. Weil-Barais 1997). Pentru a fi psihologic,

interviul trebuie sa aiba obiective psihologice si sa fie purtat dupa anumite reguli impuse de

psihologia persoanei. Interviul psihologic este o metoda dificil de insusit si practicat deoarece

presupune reflexii teoretice aprofundate, indeosebi cu privire la raportul dintre limbaj si gandire,

limbaj si afectivitate, limbaj si inconstient, limbaj si procesul de influentare sociala etc. Interviul

psihologic presupune, in general, urmatoarele elemente:

a. Intalnirea a doua persoane

Intervin procese psihologice, comunicationale specifice. Se vorbeste despre lipsa de putere a

psihologului (evidentiata in psihologia clinica); de exemplu medicul decide tratamentul;

psihologul consiliaza, nu ia decizii. Lipsa de putere a psihologului este cea care face posibila

redarea puterii pacientului.

b. Un context specific

- Mediul fizic (distanta spatiala, biroul, scaunele etc pot apropria sau distanta

interlocutorii)

- Cadrul temporal (40-60 min)

- Contextul psihosocial (fiecare intra in relatie de comunicare cu toata istoria sa: valori,

credinte, experiente, coduri de comunicare etc.)

c. Un joc de relatii emotive si afective

Convorbirea antreneaza un joc al emotiilor si sentimentelor, jocuri ale puterii, seductiei,

rivalitatii, opozitiei etc. Discutia va fi influentata de perceptiile reciproce ale celor doi

participanti:fenomenele proiectiei, interpretarii, identifcarea cu interlocutorul. De asemenea,

relatia de comunicare poate fi marcata de ambivalente, ambiguitati si contradictiile afectivitatii.

d. Are obiective: psihodiagnoza, selectie si recrutare, consiliere si psihoterapie. In functie de

obiectivele vizate vor fi utilizate demersuri si tehnici diferite.

e. Interviul este un schimb structurat si tactic de informatii

8

Mecanismele si procesele psihologice implicate in interviul clinic

a. Empatia si identificarea

„A fi empatic inseamna, spune Rogers, a percepe cu acuratete cadrul intern de referinta al altuia,

cu toate componentele sale emotionale si semnificatiile care-i apartin <<ca si cum>> ai fi

cealalta persoana, dar fara a pierde conditia de <<ca si cum>>” (cf Marcus 1997). Trebuie

subliniata functia sanogenetica a identificarii: ia distanta fata de problemele sale, le observa, le

elaboreaza si le reformuleaza; dedramatizeaza problemele; calmul si siguranta psihologului pot

deveni elemente ale cadrului intern al clientului. Daca psihologul se rapoarteaza la client cu

interes, incredere, respect, introiectarea acestor atitudini va diminua sentimentele de inferioritate

si anxietate ale clientului si astfel va creste imaginea de sine.

b. Proiectia

Ca mecanism de aparare poate genera diverse atitudini care modifica realitatea psihologica pe

care ne propunem s-o analizam (de ex. Sotia e de vina).

c. Transferul

Transferul este procesul de actualizare in cadrul unei relatii a unor modalitati relationale

inconstiente si care isi are originea in istoria personala a individului, mai ales in copilaria sa. Se

activeaza paternuri relationale primare (clinicianul este un personaj protector, atotputernic sau

rival).

d. Contratransferul

Contratransferul reuneste ansamblul reactiilor inconstiente ale clinicianului fata de interlocutorul

sau si, in mod deosebit, fata de manifestarile transferentiale ale acestuia de exemplu: anxietatea,

titudinea supraprotectoare, agresivitatea (clinicianul trebuie sa fie capabil sa suporte agresivitatea

clientului si, mai ales, sa-si suporte propria agresivitate pentru a ajuta clientul sa-si accepte

agresivitatea), prejudecatile (de exemplu: cum va reactiona un clinician in fata unei persoane

foarte religioase?)

e. Comunicarea non-verbala

a. Teritoriul (biroul; distanta intima, deplasarea)

b. Postura

c. Fata si mimica

9

d. Privirea si miscarile oculare

e. Vocea

f. Modificarile fiziologice (ritmul respiratiei, sistemul circulator, tonusul muscular, pielea si

reglarile termice, refluxul deglutitiei)

f. Sincronizarea – stabilirea raportului psihologic

INTERVIUL CLINIC

Majoritatea psihologilor clinicieni folosesc interviul ca metoda standard de a evalua

problemele și de a formula ipoteze și concluzii. Interviul clinic înseamnă mai mult decât a adresa

o serie de intrebări despre un caz. Părți importante ale interviului clinic se referă la:

- Adresarea unor întrebări cheie

- Ascultarea atentă a raspunsurilor

- Adresarea informațiilor inconsistente sau lipsa

- Observarea comportamentului nonverbal

- Formularea ipotezelor

Interviul este o conversație bine gândită, planificată și deliberate destinată să colecteze informații

importante (fapte, atitudini, convingeri) ce permit psihologului să dezvolte ipoteze de lucru cu

privire la problemele clientului și soluțiile acestora.

Utilizarea interviurilor structurate sau nestructurate depinde de scopurile interviului. Se

consideră că interviul este o artă și o știință în același timp, necesită cunoștinte profunde de

psihologie, psihopatologie dar și experiență, practică, supervizare și abilități natural.

Infuncție de scopul specific al interviului, informațiile colectate pot varia foarte mult; cu

toate acestea există o listă de informații standard care se obțin prin interviu, iar acesta sunt:

a. Informații de identificare (nume, varsta, gen, adresa, statut marital, nivel educational)

b. Cine la trimis la psiholog și de ce

c. Problema, acuzele pentru care s-a prezentat (lista de simptome); factori asociați cu

aparitia și mentinerea problemei; strategii de coping cu problema

d. Istoric familial

e. Istoric de sanatate

f. Istoric educational

10

g. Istoricul professional

h. Istoria de dezvoltare (nastere și prima copilărie)

i. Istoria sexuală (experiente sexuale, orientare, preocupari)

j. Tratament medical anterior

k. Tratament psihiatric anterior

l. Istoria traumatică (pierderi majore, abuz sexual, accidente majore)

m. Obiective de tratament actuale

Interviurile clinice pot viza o multitudine de obiective: de exemplu, la inceputul terapiei; pentru a

determina daca pacientul se afla in criza și se poate agresa pe sine sau pe altii; pentru

determinarea statutului mental current.

Indifferent de situațiile de interviu sau de scopurile vizate, există o serie de abilități necesare

pentru toate tipurile de interviu:

1. Raport – se refera la construirea relatiei terapeutice (atenție, conectarea

nonverbală, atmosfera empatica, acceptarea neconditionata, etc)

2. Abilități eficiente de ascultare – a fi un bun ascultator; a asculta inseamna a fi

atent la continuturi dar si la emoțiile transmise; se refera la abilitatile de ascultare

activă: parafrazare, reflectare, sumarizare, tehnici de clarificare)

3. Comunicare eficienta – folosirea unui limbaj adecvat clientului, eviatrea

jargonului profesional

4. Observarea comportamentului – clinicianul este atent nu numai la ce se spune

in interviul clinic, ci și la CUM se spune – limbajul nonverbal (postura, mimica,

respiratie, contact visual, voce)

5. Adresarea intrebarilor – are la bază cunoștinte profunde de psihopatologie,

înțelegerea comportamentului uman.

Interviul clinic vizeaza dobandirea de informatii si intelegarea functionarii psihologice a unui

subiect prin focalizarea asupra trairilor acestuia si punand accent pe relatia stabilita in cadrul

situatiei de interviu. Interviul clinic este insasi paradigma muncii psihologului clinician prin care

poate obtine informatii despre problemele si dificultatile subiectului, despre evenimentele traite,

11

istoria sa, relatiile cu ceilalti, viata sa intima etc. Interviul clinic este un instrument care permite

accesul la subiectivitatea pacientului si intelegerea acestuia in specificitatea sa.

Informatiile obtinute prin interviul clinic nu pot fi intelese decat prin raportarea la cadrele de

referinta interne ale subiectului. Felul in care se deruleaza practic un interviu clinic se desfasoara

in functie de mai multi factori:

a. Obiectivul interviului: diagnostic, terapie, cercetare etc.

b. Modelele teoretice si formarea profesionala a clinicianului

c. Cui apartine initiativa interviului: subiectului, familiei, institutiei

d. Momentul si conditiile in care se desfasoara interviul: consultatie externa sau spital,

context de criza sau nu

Interviul standardizat

Interviul standardizat a fost elaborat pentru a diminua dezacordurile intre specialisti legate de

sursele de informatii si natura criteriilor de evaluare si diagnoza pentru a controla sursele de

varianta. Interviurile standardizate sunt menite sa aduca valorile indicatorilor fidelitatii si

validitatii in limitele acceptate de comunitatea stiintifica. Cele mai importante si frecvent

utilizate interviuri standardizate sunt:

1. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) este un interviu

standardizat si semistructurat destinat colectarii sistematice a informatiilor necesare pentru a

stabili diagnosticul diferential pentru 25 de categorii diagnostice. Are 3 versiuni:

a) Versiunea obisnuita are 2 parti: prima este asupra fenomenologiei actuale, din saptamana

premergatoare interviului si asupra simptomatologiei cea mai grava din perioada recenta

a tulburarii; a doua versiune se refera la aspecte trecute ale tulburarilor si la probleme

actuale. Cele doua parti se pot utiliza in cazul pacientilor din serviciile ambulatorii si al

celor spitalizati

b) Versiunea se refera la drumul de viata

c) Versiunea vizeaza schimbarile pacientului

Aplicarea interviului se face de catre persoane cu experienta in utilizarea metodei, ce poseda

cunostinte de psihopatologie la nivel academic. Pregatirea teoretica si abilitatile practice sunt

12

necesare deoarece interviul solicita efectuarea unor judecati si a unor optiuni legate de concepte

si simptome clinica. Durata interviului este de aprox. 2 ore, in functie de versiune.

Valorile indicatorilor psihometrici difera in functie de tulburare. Coeficientul Conbach are o

valoare de .83-.88 in cazul depresiei majore. Validitatea concurenta prin raportare la scale sau la

liste de verificare a inregistrat corelatii de .42-.90. SADS are capacitatea de a testa ipoteze legate

de clasificarea si subtipurile tulburarilor afective si de a opera distinctii semnificative intre

grupuri.

2. Diagnostic Interview Schedule (DIS)

La solicitarea NIMH (The National Institute of Mental Health), Robins si colab. (1981) a

elaborat un sistem ce permite inregistrarea: prezentei/absentei simptomelor, cotarea nivelului de

severitate si inregistrarea prezentei simptomelor in contextul altor tulburari (boli somatice,

consum de substante). DIS contine 263 de itemi care solicita evaluarea simptomelor sau a

problemelor experimentate in perioada actuala sau pe parcursul vietii. Simptomele sunt evaluate

prin raportare la 4 perioade de timp: ultimele doua saptamani, ultima luna, ultimele 6 luni si

ultimul an.

DIS ofera informatii referitoare la varsta cautarii serviciilor medicale pentru un anumit

simptom, varsta la care s-a instalat primul simptom, varsta instalarii ultimului simptom. Dis ofera

date privind severitatea simptomelor si masura in care pot fi atribuite bolilor somatice. Durata de

administrare este de 45-90 minute.

3. Structured Clinical Interview for DSM (SCID) masoara aspecte semnificative aparute in

timpul a doua perioade, in ultima luna si pe parcursul vietii. Sunt stabilite date privind:

instalarea, evaluarea bolii, remisa totala, partiala, impactul asupra functionarii de ansamblu si

simptomele diferentiate pentru cauze organice.

SCID are 3 variate:

SCID-OP (pentru pacienti din servicii ambulatorii)

SCID –P (pentru pacientii actuali)

SCID-NP (pentru persoane normale)

SCID-P contine 9 module referitoare la

- sindroame ale dispozitiei

13

- Simptome psihotice sai antisociale

- Tulburari psihotice (diferentiate)

- Tulburari ale dispozitiei

- Tulburari datorate substantelor psihoactive

- Tulburari de anxietate

- Tulburari somatoforme

- Tulburari de apetit

- Tulburari de adaptare

Durata de administrare este de aproximativ 1ora (se aplica de specialisti in psihopatologie cu

experienta in stabiliraea diagnosticului diferential).

4. International Diagnostic Checklist (ICDL)

IDCL-ICD10 si IDCL-DSMIV propun o alternativa de evaluare a semnelor si simptomelor

tulburarilor mentale in raport cu evaluarea prin interviu.

Pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate si structurate:

- Limitarea la circumstante precis determinate

- Dificultatile de natura economica ale aplicarii

- Increderea in diagnostic conditionata de omogenitatea grupelor

- Consumul de timp

- Dificultatile explorarii verbale pentru pacientii care refuza comunicarea, simuleaza sau

traverseaza o criza acuta

- Relevanta semnificativa doar pentru pacientii cu simptome acute

Cu ajutorul listelor, specialistul poate aduna toate informatiile relevante pentru stabilirea

diagnosticului in timpul consultatiei obisnuite, pe baza observatiilor sau a datelor de la o terta

persoana. Se poate concentra asupra celor mai proeminente acuze ale pacientilor si, ulterior,

asupra semnelor si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirarea unei relatii

bazate pe incredere. Pacientul poate fi evaluat, chiar daca explorarea deplina este imposibila.

IDCL ofera o evaluare stiintifica si standardizata pentri ICD-10 si DSM-IV, permitand o

examinare sistematica a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoza. Astfel este un instrument

consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit pentru clarificarea pacientilor intr-un sistem

standardizat. Indicatorii psihometrici sunt foarte buni.

14

II.3. EVALUAREA MULTIAXIALĂ ŞI DIAGNOZA MULTIPLĂ

ICD 10 – International Classification of Diseases

DSM IV (1994) – baza diagnosticului în SUA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders:

Cuprinde 5 axe; fiecare se referă la o categorie de informaţii cu valoare diagnostică

implicate în planificarea intervenţiei terapeutice şi în prognoză.

Aborarea multiaxială oferă o viziune cuprinzătoare, compatibilă cu practica.

Axa I – se asociază cu diferenţe de relaţionare interpersonală şi cu o imagine de sine

negativă.

- aceste probleme reprezintă ţinta demersului terapeutic.

1. tulubrări diagnosticate de obicei pentru prima dată în copilărie şi

adolescenţă

2. delirul, demenţa, amnezia şi alte tulburări cognitive

3. tulburările mentale datorate condiţiilor medicale generale, neclasificate în

altă parte

4. tulburări legate de consum de substanţe

5. schizofrenia şi alte tulburări psihotice

6. tulburări ale dispoziţiei

7. tulburări de anxietate

8. tulburări somatoforme

9. tulburări artificiale

10. tulburări disociative

11. tulburări sexuale şi ale identităţii de gen

12. tulburări de apetit

13. tulburări ale somnului

14. tulburări ale controlului impulsurilor, neclasificate în altă parte

15. tulburări de adaptare

15

16. alte condiţii ce se pot situa în centrul atenţiei clinice

Decizia diagnostică nu este un proces simplu, datorită coexistenţei la acelaşi pacient a

simptomelor unor tulburări diferite, ceea ce îndreptăţeşte opţiunea pentru diagnoza multiplă (ex.

Tulburările de dispoziţie – anxietatea, depresia – apar de multe ori combinate => este necesar

diagnosticul dierenţial)

Axa II – se asociază cu tulburările de personalitate

CLUSTER A – ciudat sau excentric

17. tulburările de personalitate de tip paranoid

18. tulburările de personalitate de tip schizoid

19. tulburările de personalitate de tip schizotipal

CLUSTER B – dramatic, emoţional sau extravagant

20. tulburările de personalitate de tip antisocial

21. tulburările de personalitate de tip borderline

22. tulburările de personalitate de tip histrionic

23. tulburările de personalitate de tip narcisist

CLUSTER C – anxios, neliniştit, înspăimântat

24. tulburările de personalitate de tip ezitant

25. tulburările de personalitate de tip dependent

26. tulburările de personalitate de tip obsesiv-compulsiv

Diagnosticul de tulburare de personalitate se stabileşte numai dacă pattern-urile funcţionării

sunt de lungă durată, se manifestă în toate planurile vieţii; însuşirile sunt inflexibile,

maladaptative şi determină perturbarea semnificativă a funcţionării.

Utilizarea Axei II în evaluarea clinică ridică multe probleme deoarece itemii unei categorii

nu se întrunesc corespunzător criteriilor, apar suprapuneri cu itemii altor categorii sau

suprapuneri cu itemii Axei I.

Axa III – solicită luarea în consideraţie a impactului condiţiilor medicale asupra cogniţiei,

dispoziţiei şi comportamentului

16

În unele cazuri condiţiile medicale generale au rol etiologic în dezvoltarea/înrăutăţirea

simptomelor mentale. Dacă o tulburare mentală este consecinţa fiziologică directă a condiţiilor

medicale generale, tulburarea mentală trebuie diagnosticată pe Axa I, iar condiţiile medicale

trebuie înregistrate şi pe Axa I şi pe Axa II.

- în Axa III sunt cuprinse:

1. boli infecţioase şi parazitare

2. neoplasme

3. boli endocrine, nutriţionale şi metabolice

4. tulburări ale imunităţii

5. boli ale sângelui şi ale organelor de formare a sângelui

6. boli ale sistemului nervos şi ale organelor senzoriale

7. boli ale sistemului circulator

8. boli ale sistemului respirator

9. boli ale sistemului digestiv

10. boli ale sistemului genito-urinar

11. complicaţii legate de sarcină, naştere, lăuzie

12. boli ale pielii şi ale ţesutului subcutanat

13. boli ale sistemului osteomuscular

14. anomalii congenitale

15. condiţii cu origine în perioada perinatală

Axa IV – probleme psihosociale şi de mediu

- sunt liste ale stresorilor psihosociali

- problemele sunt grupate în mai multe categorii

- în raport de evaluarea multiaxială, specialistul trebuie să identifice categoria de

probleme şi să indice factorii implicaţi

1. probleme în grupul primar de sprijin

2. probleme legate de mediul social

3. probleme educaţionale

4. probleme ocupaţionale

17

5. probleme legate de locuinţă

6. probleme economice

7. probleme de acces la serviciile de sănătate

8. probleme legate de interacţiunea cu sistemul legal

9. alte probleme psihosociale şi ambientale

Axa V – evaluarea globală a funcţionării

- permite determinarea nivelurilor actuale de funcţionare în plan psihologic, social

şi ocupaţional

- este adoptată o viziune continuă asupra procesului de funcţionare, având la o

extremă sănătatea mentală şi la cealaltă, boala

- evaluarea ia valori între 1 – 100

- scala poate fi raportată şi la alte perioade de timp (ex.cel mai înalt nivel de

funcţionare din anul precedent)

Scala de evaluare globală a funcţionării (Global Assessment of Functioning GAF Scale) a

fost modificată de Goldman prin separarea itemilor funcţionării psihologice de cei ai funcţionării

sociale şi ocupaţionale.

DSM IV cuprinde în partea finală scala de evaluare globală a funcţionării relaţionale (GARF)

şi scala de evaluare a funcţionării sociale şi ocupaţionale.

II.4. INVENTARE CLINICE DE PERSONALITATE

III. INVENTARE CLINICE DE PERSONALITATE

1. INVENTARUL DE PERSONALITATE MULTIFAZIC MINNESOTA(MMPI) –

MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORY

- cel mai utilizat inventar de personalitate pentru uz clinic;

- chestionar standardizat ce solicită autodescrierea referitoare la nivelul adaptării emoţionale şi

la atitudinea faţă de testare.

18

Scurt istoric: - “Interpreting Personality Tests” R. Craig 1999

- Starke R. Hathaway psiholog la Minnesota University

- J. Charnley McKinley neurochirurg la Spitalul Universitar Minnesota

- au început să lucreze la MMPI la sfârşitul anilor ’30.

scopul: - crearea unui instrument pentru evaluarea pacienţilor adulţi şi pentru determinarea

severităţii tulburărilor şi ulterior, pentru fundamentarea estimărilor schimbărilor în viaţa

pacienţilor produse de terapie sau de alte variabile.

- forma originală: 504 enunţuri afirmative(răspunsuri Adevărat/Fals);

- restandardizarea din 1989 567 itemi;

- conţine 13 scale (3 pentru validitate şi 10 scale clinice de personalitate);

- pentru facilitarea interpretării scalelor tradiţionale şi în scopul cercetării au fost alcătuite

scale adiţionale:

- forţa Eului(Es);

- dependenţa(Dy);

- dominare(Do);

- prejudecată(Pr);

- statut social(St).

- scale validare:

- Lie(minciună L – 15 itemi);

- Rar (F) – 64 itemi;

- Corecţie(K) – 30 itemi.

- Scale clinice:

- Ipohondrie Hs

- Depresie D

- Isterie Hy

- Deviaţie psihopată Pd

- Masculinitate/Feminitate Mf

- Paranoia Pa

- Psihastenie Pt

19

- Schizofrenie Sc

- Hipomanie Ma

- Introversiune socială Si

Subscalele HARRIS şi LINGOES

D1: Subjective Depression(32)

D2: Retardare psihomotorie(14)

D3: Physical malfunctioning(11)

D4: Mental Dullness(15)

D5: Brooding(10)

Hy1: Denial of Social Anxiety(6)

Hy2: Need of Affection(12)

Hy3: Lassitude – Malaise(15)

Hy4: Somatic Complaints

Hy5: Inhibition of Agression

Pd1: Familiar Discord

Pd2: Authority Problems

Pd3: Social Imperturbability

Pd4: Social Alienation

Pd5: Self-Alienation

Pa1: Persecutory Ideas

Pa2: Poignancy

Pa3: Naivete

Sc1: Social Alienation

Sc2: Emotional Alienation

Sc3: Lack of Ego Mastery, Cognitive

Sc4: Lack of Ego Mastery, Conative

Sc5: Lack of Ego Mastery, Defective Inhibition

Sc6: Bizarre Senzory Experiences

20

Ma1: Amorality

Ma2: Psychomotor Acceleration

Ma3: Imperturbability

Ma4: Ego Inflation

Si1: Shyness/Self-Consciousness

Si2: Social Avoidance

Si3: Alienation – Self and others

CONTENT SCALES

Anxiety(ANX)

Fears(FRS)

Obsesiveness(OBS)

Depression(DEP)

Health Concerns(HEA)

Bizarre Mentation(BIZ)

Anger(ANG)

Cynicism(CYN)

Antisocial Pracices(ASP)

Type A(TPA)

Low Self-Esteem(LSE)

Social Disconfort(SOD)

Family Problems(FAM)

Work Interference(WRK)

Negative Treatment Indicators(TRT)

SCALE SUPLIMENTARE(frecvent utilizate)

Anxiety(A)

Repression(R)

21

Ego Strength(ES)

MacAudrene Alcoholism Scale – Revised(Mac – R)

Addiction Potential Scales(APS)

Addiction Admission Scales(AAS)

Overcontrolled Hostility(OH)

Dominance(DO)

Social Responsability( Re)

College Maladjustment(MA)

Gender Masculine(GM) and Gender Feminine(GF)

Posttraumatic Stress-Keane(PK)

Posttraumatic Stress-Schlenger(PS)

Marital Distress Scales

2. MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY – III 260 (MCMI-III260)

MCMI-III este un instrument psihometric menit sa ofere informatii referitoare la psihopatologie,

inclusiv tulburari din DSM-IV. Inventarul MCMI-III este destinat adultilor (cel putin 18 ani) si

necesita un nivel de întelegere a cuvântului scris corespunzator clasei a opta. Este dezvoltat si

standardizat pe populatia clinica (de exemplu, pacienti din spitalele de psihiatrie si pacienti cu

tulburari psihiatrice existente). MCMI-III ofera o evaluare validata empiric, relevanta si fidela,

pentru a veni în sprijinul psihologilor si al altor specialisti în domeniul sanatatii mintale în

mediul clinic, medical, judiciar etc. MCMI-III este ideal pentru uzul persoanelor care sunt

evaluate pentru dificultati emotionale, comportamenttale si interpersonale.

Instrumentul ajuta la:

- evaluarea interactiunii tulburarilor de Axa I si de Axa II pe baza sistemului de clasificare DSM-

IV;

22

- identificarea caracteristicilor profunde si pervazive de personalitate care stau la baza

simptomelor pacientului;

- o întelegere integrata a relatiei dintre caracteristicile de personalitate si sindroamele clinice,

pentru a facilita deciziile de tratament.

Chestionarul este format din 175 de itemi, iar majoritatea respondentilor termina completarea în

25-30 de minute. Astfel, MCMI-III ajuta la obtinerea unei cantitati maxime de informatii cu un

efort minim din partea pacientilor.

MCMI-III a fost creat de Dr. Theodore Millon, pornind de la propria teorie a

personalitatii si se bazeaza pe mai mult de 30 de ani de cercetari. Pâna în prezent au fost

publicate mai multe de 600 de studii stiintifice care au utilizat MCMI într-o modalitate

semnificativa.

MCMI se deosebeste de alte inventare în special prin concizia sa, fundamentarea sa

teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor

BR si profunzimea interpretativa. S-a încercat, la fiecare editie a inventarului, sa se pastreze un

numar al itemilor destul de redus încât sa încurajeze utilizarea sa în toate mediile de diagnostic si

tratament, si totusi destul de extins încât sa permita evaluarea unei game largi de comportamente

multiaxiale clinice relevante. Cu cei 175 de itemi ai sai, MCMI-III este mult mai scurt decât alte

instrumente comparabile.

Un aspect important al MCMI-III este faptul ca scalele sale sunt analoage celor din DSM

la un numar de niveluri. În primul rând, scalele sunt grupare în categorii de personalitate si

psihopatologie, pentru a reflecta distinctia între Axa I si Axa II a DSM. Astfel, scale diferite fac

distinctia între caracteristici mai durabile ale pacientilor (Axa II) si tulburari clinice mai acute pe

care le manifesta (Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a întelege

influenta reciproca între patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent.

1. Schizoid (1 A : Passive - Detached)

2. Avoidant (2A: Active – Detached)

3. Depressive (2B: Passive – Detached)

4. Dependent ( 3: Passive)

5. Histrionic (4: Active- Dependent)

6. Narcissistic (5: Passive – Independent)

23

7. Autosocial (6A: Active – Independent

8. Aggressive/ Sadistic ( 6B: Active- Discordant)

9. Compulsiv (7: Passive – Ambivalent)

10. Passive – Aggressive (Negativistic: 8A: Active – Ambivalent)

11. Self Defeating (8B: Passive - Discordant)

12. Scyzotypal (S: Active- Dependent)

13. Borderline (C)

14. Paranoid ( P )

SINDROAME CLINICE

1. Anxietate (A)

2. Tulburare somatoforma (H)

3. Tulburare bipolara, manie (N)

4. Distimie (D) = problema si simptomele asociate cu depresia

5. Dependenta de alcool (B)

6. Dependent de droguri (T)

7. Posttraumatic stress disorder (T)

8. Tulburari e gandire (though disorder SS)

Diagnostice posibilie: episod psihotic reactiv, tulburare dschizofreniforma si

schizofrenie

9. Depresie majora (CC)

10. Delusional Disoreder (PP) – tiulburare deliranta

11. Simptomele sunt asociate cu paranoia

MACI - Millon Adolescent Clinical Inventory

Evaluarea multiaxială a caracteristicilor de personalitate și a sindroamelor clinice la

adolescent, conform simptomatologiei DSM-IV

Theodore Millon, Ph.D., DSc, Carrie Millon, Ph.D., Roger Davis, Ph.D., Seth Grossman,

PsyDis

24

Millon Adolescent Clinical Inventory (MACI) este un inventar de autoevaluare

elaborat în mod specific pentru evaluarea caracteristicilor de personalitate si a sindroamelor

clinice la adolescenti. Testul MACI a fost dezvoltat în colaborare cu psihiatri, psihologi si alti

specialisti din domeniul sanatatii mintale cu experienta în lucrul cu adolescenti. Prin urmare,

acestea reflecta problemele cele mai relevante pentru întelegerea comportamentului si

preocuparilor adolescentilor. Este foarte util în mediul clinic, institutional si corectional.

Psihologii, psihiatrii, psihologii scolari, din domeniul judiciar si alti specialisti în domeniul

sanatatii mintale vor gasi acest instrument versatil esential în:

- evaluari amanuntite în vederea confirmarii ipotezelor diagnostice;

- elaborarea de planuri de tratament individualizate;

- masurarea progresului înainte, în timpul si dupa tratament.

Inventarul MACI se distinge de alte instrumente clinice prin caracterul sau succint, baza

sa teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor

BR si profunzimea interpretative.

Inventarul se adreseaza adolescentilor (vârsta 13-19 ani) si necesita un nivel de întelegere

a cuvântului scris corespunzator clasei a sasea. Contine 160 de itemi cu raspuns Adevarat-Fals,

fiind mult mai scurt decât alte instrumente comparabile. Testul este autoadministrabil. Cei mai

multi dintre adolescenti termina completarea testului în 25 de minute, aspect care minimizeaza

rezistenta adolescentilor. Astfel, MACI faciliteaza obtinerea unei cantitati maxime de informatii

cu un efort minim din partea respondentilor.

Instrumentul MACI are la baza o teorie coerenta în domeniul personalitatii si

psihopatologiei, crescând semnificativ valoarea interpretativa a inventarului. Scalele de

personalitate reflecta variantele tulburarilor de personalitate adulte, rafinate prin modelul

autorului, Dr. Theodore Millon. Niciun instrument diagnostic disponibil în momentul de fata nu

este atât de consonant cu nosologia oficiala ca testul MACI. Mai mult, scalele MACI sunt

grupate pentru a reflecta distinctia din DSM între Axa II si Axa I. Astfel, exista scale separate

care disting între caracteristici de personalitate durabile (Axa II) si tulburari clinice mai acute

(Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a întelege influenta reciproca

între patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent. Printre factorii masurati

25

se numara unii adesea asociati cu adolescenta, printre care Disconfort sexual, Predilectie spre

consumul de substante, Tendinte suicidare si Disfunctii alimentare.

MPACI - Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory

Instrument consacrat care permite identificarea corectă a problemelor psihologice ale copiilor

Theodore Millon, Ph.D., DSc, Carrie Millon, Ph.D., Robert Tringone, Ph.D., Seth

Grossman, PsyDis

Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory (M-PACI) este un instrument comprehensiv

special creat pentru a ajuta specialistul în domeniul sanatatii mintale sa identifice corect

problemele psihologice ale copiilor cu vârsta de 9-12 ani. Spre deosebire de instrumentele care

se axeaza pe o singura arie, cum ar fi anxietatea sau depresia, evaluarea cu M-PACI ofera o

viziune integrata, care sintetizeaza stilurile de personalitate emergente si sindroamele clinice,

ajutând specialistii în detectarea semnelor timpurii ale tulburarilor corespunzatoarea Axei I si

Axei II.

M-PACI ajuta la o interventie timpurie în vederea ameliorarii dificultatilor aparute în

preadolescenta si care neidentificate pot conduce la probleme mai mari în viitor. Poate fi utilizat

atât în evaluarea preadolescentilor internati, cât si a celor din ambulatoriu, de catre psihologi,

psihiatri, consilieri si alti specialisti în domeniul sanatatii mintale. Inventarul se dovedeste util la:

- evaluarea preadolescentilor cu probleme în vederea confirmarii ipotezelor diagnostice

- planificarea tratamentului individualizat prin oferirea unei imagini integrate a patternurilor de

personalitate emergente si a semnelor clinice curente

- masurarea progresului înainte, în timpul si dupa tratament

M-PACI contine 97 de itemi, cu raspuns Adevarat-Fals. Completarea dureaza 15-20 de minute si

necesita un nivel de întelegere a cuvântului scris de clasa a treia.

EVALUAREA ANXIETATII ȘI AGRESIVITATII

MASC - Multidimensional Anxiety Scale for Children

Screening multi-dimensional al nivelului de anxietate pe criterii simptomatologice conform

DSM-IV-TR

26

John March, M.D., M.P.H.

Instrument de screening practic și eficient pentru măsurarea anxietății la copiii cu vârstele

cuprinse între 8 și 19 ani, validând diferite clustere de simptome, manualul DSM-IV-TR, include

patru tulburări de anxietate cu debut în copilărie: tulburarea de anxietate generalizată, fobia

socială, mutismul selectiv și anxietatea de separare. Scala de Anxietate Multidimensionala

Pentru Copii (MASC, Multidimensional Anxiety Scale for Children) este un instrument

psihometric usor de administrat, care evalueaza multiple dimensiuni ale anxietatii la copii si

adolescenti.

In conditiile in care cadrul conceptual al tulburarilor anxioase ale copilariei evolueaza, atat

clinicienii cat si cercetatorii sunt confruntati cu sarcina dificila de a distinge intre anxietatea

patologica si fricile care reprezinta o parte a procesului normal de dezvoltare. Pe baza unei

literaturi considerabile, validand diferite clustere de simptome, manualul DSM-IV-TR, include

patru tulburari de anxietate cu debut in copilarie: tulburarea de anxietate generalizata, fobia

sociala, mutismul selectiv si anxietatea de separare. In general, fricile devin patologice cand sunt

excesive, nu reprezinta o etapa a procesului normal de dezvoltare, sau sunt asociate cu

comportamente de coping dezadaptative. Avand in vedere ca prevalenta anxietatii cu debut in

copilarie nu este cunoscuta la nivelul populatiei, crearea unui instrument de evaluare a anxietatii

la copii si adolescenti este cu atat mai importanta. MASC a fost dezvoltat ca si un instrument de

screening practic si eficient pentru masurarea anxietatii la copiii cu varstele cuprinse intre 8 si 19

ani.

MASC este un chestionar usor de administrat ce evalueaza dimensiunile majore ale anxietatii la

copii si adolescenti. In dezvoltarea MASC s-au avut in vedere urmatoarele aspecte:

1. Scala trebuie sa ofere o evaluare fidela si valida a simptomelor de anxietate in domeniile

simptomatologice importante din punct de vedere clinic.

2. Scala trebuie sa discrimineze intre simptomele de anxietate.

3. Scala include si reconciliaza observatii multiple, cum ar fi atat evaluarile completate de copii,

cat si de catre parinti.

27

4. Scala trebuie sa fie sensibila la efectul interventiilor terapeutice.

Aceste aspecte au definit contextul in care MASC a fost dezvoltat ca cel mai util instrument de

evaluare a anxietatii la copii si adolescenti existent pana in prezent. Chestionarul include o forma

prescurtata - MASC-10 - ce poate fi utilizata in situatii speciale in care este necesara o evaluare

rapida (pe baza a 10 itemi) a simptomelor de anxietate.

Indicele de Inconsistenta este util in identificarea raspunsurilor aleatoare, in timp ce Indicele

Tulburarilor Anxioase este util in identificarea subiectilor care se incadreaza in categorii

diagnostice si pot beneficia de o evaluare clinica mai detaliata. MASC este utilizat pentru copii si

adolescenti cu varste cuprinse intre 8 si 19 ani si utilizeaza o scala Likert in patru trepte pe baza

careia participantii sunt solicitati sa evalueze fiecare item cu privire la propria experienta. MASC

necesita un nivel de comprehensiune corespunzator clasei a patra pentru citirea itemilor.

Copiii cu varsta sub 10 ani trebuie sa fie ajutati de clinician sau de un intervievator bine pregatit.

Optiunile de raspuns pentru MASC sunt: 0- niciodata adevarat pentru mine, 1-rareori adevarat

pentru mine, 2 -uneori adevarat pentru mine si 3 -adesea adevarat pentru mine. Pentru a reduce

variabilitatea raspunsurilor, toti itemii au fost formulati in directie pozitiva (de exemplu ma simt

tensionat(a) sau nervos (nervoasa), tremur sau am stari de neliniste, evit lucrurile care ma

supara). Diferitele subscale MASC au fost elaborate astfel incat scorurile ridicate sa indice

probleme emotionale.

MASC este un instrument usor de administrat si cotat. Chestionarul poate fi completat de catre

subiect in mai putin de 15 minute, iar clinicianul poate cota si construi profilul rezultatelor

evaluarii in mai putin de 10 minute. Intrucat instrumentul poate fi administrat si cotat rapid,

MASC este util in situatiile in care este necesara o evaluare rapida a problemelor de anxietate ale

copilului sau adolescentului. In situatiile in care sunt necesare fie o testare repetata sau o

evaluare foarte rapida, se recomanda utilizarea formei prescurtate (MASC-10). Aceasta poate fi

completata si cotata in cateva minute.

28

Participantii care completeaza MASC, noteaza raspunsurile lor in formularul de cotare manuala.

Acest formular a fost creat pentru a facilita completarea chiar si de catre cei cu abilitati de citire

reduse. Odata completat, formularul este utilizat pentru cotarea MASC si transferul scorurilor in

formularul de trasare a profilului. Pentru MASC-10 se utilizeaza un formular de cotare manuala

separat.

Profilul MASC permite prezentarea vizuala a scorurilor evaluarii si comparatia cu grupul

normativ corespunzator. Conversia scorurilor brute in cote T se face automat in momentul

completarii formularului MASC de trasare a profilului. Nu sunt necesare tabele speciale de

cotare intrucat toata informatia necesara cotarii este inclusa in formularul de cotare manuala si

formularele de trasare a profilului. Exista etaloane separate pentru copiii (baieti si fete) aflati in

intervale de varsta cuprinse intre 8 si 19 ani (8-11 ani, 12-15 ani si 16-19 ani). Aceasta

informatie este bazata pe un larg esantion normativ (N=2398).

Considerat cel mai util instrument de evaluare a anxietatii la copii si adolescenti existent pana

in prezent, MASC consta din 39 de itemi distribuiti in:

- patru scale de baza (Simptome Fizice, Evitarea Lezarii, Anxietate Sociala si Separare/Panica);

- cate doua subscale la primele trei scale de baza: Tensiune si Simptome somatice, Perfectionism

si Coping anxios; Frici de umilire si Frici de performanta;

- o scala ce masoara anxietatea totala;

- doi indici majori (Indicele Tulburarilor Anxioase si Indicele de Inconsistenta).

STAI – Y - State-Trait Anxiety Inventory Y Form

Unul dintre cele mai reușite instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietății pe modelul

stare-trăsătură la adulți.

Charles D. Spielberger, Ph.D.

State-Trait Anxiety Inventory (Form Y) este versiunea revizuită și îmbunătățită a inventarului

STAI, Forma X, care este considerat de mulți a fi unul dintre cele mai reușite, instrumente

psihometrice pentru evaluarea anxietății. STAI, Forma Y este versiunea revizuita si îmbunatatita

a inventarului STAI, Forma X, care este considerat de multi a fi unul dintre cele mai reusite,

29

instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietatii. STAI, Forma Y are 40 de itemi, care

scoreaza pe 2 scale : S-Anxiety (Anxietatea ca Stare) si T-Anxiety (Anxietatea ca Trasatura).

Forma Y a STAI reprezinta forma revizuita a vechiul inventar (Forma X), aceasta revizuire

avand loc in principal din trei motive:

1. Dezvoltarea unei masuri mai pure a anxietatii, care sa furnizeze o baza solida pentru

diferentierea trairilor anxioase de cele depresive, dar si pentru realizarea unor diagnostice

diferentiale în cazul pacientilor care sufera de tulburari anxioase si reactii depresive.

2. Înlocuirea unor itemi ale caror proprietati psihometrice au fost identificate ca nereprezentative

pentru cei mai tineri, mai putin educati, sau pentru indivizi din grupuri socio-economice cu un

statut social scazut.

3. Îmbunatatirea structurii scalei T-Anxiety prin echilibrarea itemilor care indica prezenta

anxietatii cu cei care marcau absenta anxietatii.

STAI este disponibil atât pentru aplicare creion-hârtie (recomandat) cât si pentru aplicare

electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anxiety Inventory este o proba

psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association), fiind

accesibila exclusiv psihologilor.

STAI este un instrument de 40 de itemi care se adreseaza adultilor, completarea lui necesitând în

general între 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat individual sau în grup, creion-hârtie

sau on-line. STAI, Forma Y a fost generat pentru a oferi specialistului un instrument usor de

administrat si obiectiv în cuantificare, în ceea ce priveste (a) anxietatea ca stare, intr-un moment

specific si (b) anxietatea ca trasatura generala, stabila in timp.

Itemii instrumentului STAI, Forma Y sunt grupati pe 2 scale, descrise in continuare:

1. Scala Anxietatii ca stare (S-Anxiety) evalueaza conditia temporara de starea anxioasa,

caracterizata de trairi subiective de tensiune, neîncredere, nervozitate si îngrijorare si prin

activarea sau excitarea sistemului nervos central.

2. Scala Anxietatii ca trasatura (T-Anxiety) care masoara anxietatea ca si trasatura generala, care

denota diferente individuale relative stabile in predispozitia catre anxietate si se refera la tendinta

generala de a resimti anxietatea in situatii amenintatoare din mediul inconjurator.

STAI, Forma Y este utilizat cu precadere în urmatoarele situatii:

30

Diagnoza clinica

Evaluarea anxietatii clinice la pacientii psihiatrici, psihosomatici, ai chirurgiei sau ai medicinei

generale

Diferentierea anxietatii de depresie

Cercetari in domeniul psihologiei si al sanatatii

STAI – C - State-Trait Anxiety Inventory Form for Children

Unul dintre cele mai reușite instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietății pe modelul

stare-trăsătură, la copii

Charles D. Spielberger, Ph.D.

State-Trait Anxiety Inventory (Form C) a fost construit inițial ca instrument de cercetare

pentru studiul anxietății copiilor din școala primară. Chestionarul este compus din scale separate,

de auto-evaluare, care măsoară două fațete distincte ale anxietății: anxietatea ca stare (S-Anxiety)

și anxietatea ca trăsătură (T-Anxiety). Inventarul STAIC este similar din punct de vedere al

construcției și structurii cu Inventarul STAI, care este o măsură a anxietății adolescenților și

adulților. Chiar dacă este folosit în mod special pentru evaluarea anxietății copiilor cu vârsta

între 9 și 12 ani, STAIC poate fi folosit și pentru copiii cu vârstă mai mică ce au abilități medii

sau peste medii de citit, ca și pentru copii mai mari ca vârstă, dar care au această abilitate

dezvoltată sub medie. STAI este disponibil atât pentru aplicare creion-hârtie (recomandat), cât si

pentru aplicare electronica (online, si nu prin soft client-side). State-Trait Anxiety Inventory este

o proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association),

fiind accesibila exclusiv psihologilor.

STAI-C a fost construit pentru a permite auto-adminstrarea și nu are timp limită pentru

completarea sa. Poate fi adminstrat individual sau în grup. Instrucțiunile complete su nt

imprimate pe formularul de testare atât pentru scala S-Anxiety, cât și pentru scala T-Anxiety. În

general, copiii de clasa a IV-a, a V-a și a VI-a, nu au nevoie de mai mult de 8-12 minute pentru

completarea uneia dintre cele două scale (S-Anxiety sau T-Anxiety) și mai puțin de 20 de minute

pentru a le completa pe amândouă.

Itemii instrumentului STAI, Forma C sunt grupati pe 2 scale, descrise in continuare:

31

1. Scala Anxietatii ca stare (S-Anxiety) este construită pentru a evalua stările tranzitorii de

anxietate, subiective, percepute în manieră conștientăsub formă de temeri, tensiune și îngrijorare,

stări ce pot varia în intensitate și pot fluctua în timp. Această scală este alcătuită din 20 de itemi,

prin intermediul cărora copiii sunt întrebați cu privire la modul în care se simt într-un moment

dat din timp.

2. Scala Anxietatii ca trasatura (T-Anxiety) măsoară diferențele individuale relativ stabile în

ceea ce privește predispoziția către anxietate, cu alte cuvinte diferențele în tendința de a simți

stări anxioase la copii. Copiii ce înregistrează scoruri ridicate la scala T-Anxiety sunt mai

predispuși să răspundă la situații percepute ca amenințătoare cu creșteri în intensitate pe scala S-

Anxiety decât copiii ce înregistrează scoruri scăzute pe scala T-Anxiety. Scala constă din 20 de

itemi, dar respondenții răspund acestor itemi prin indicarea modului în care ei se simt în general.

STAXI-2 - State-Trait Anger Expression Inventory, 2nd Edition

Instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit în anger

management la nivel mondial.

Charles D. Spielberger, Ph.D.

State-Trait Anger Expression Inventory este versiunea revizuita si îmbunatatita a celebrului

STAXI, care este considerat de multi a fi unul dintre cele mai reusite, daca nu cel mai reusit,

instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit în anger

management la nivel mondial. STAXI-2 are 57 de itemi, care scoreaza pe 6 scale structurale si 5

subscale, toate acestea organizate pe trei domenii separate de psihodiagnostic.

STAXI este disponibil atât pentru aplicare creion-hârtie (recomandat) cât si pentru aplicare

electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anger Expression Inventory este o

proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association),

fiind accesibila exclusiv psihologilor.

STAXI este un instrument de 57 de itemi care se adreseaza adolescentilor si adultilor,

completarea lui necesitând în general între 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat

individual sau în grup, creion-hârtie sau on-line. STAXI-2 a fost generat pentru a oferi

specialistului un instrument usor de administrat si obiectiv în cuantificare, în ceea ce priveste:

(a) starile situationale de furie,

32

(b) trasatura de personalitate care predispune la resimtirea si exteriorizarea furiei,

(c) trairea interna a furiei,

(d) exprimarea ei externa

(e) controlul furiei.

Itemii instrumentului STAXI-2 sunt grupati pe 6 scale, 5 subscale si un Index al Exprimarii

Furiei (Anger Expression Index), care ofera o masura agregata a modalitatilor de exprimare si

control a furiei. Componentele furiei, descrise de catre fiecare scala si subscala sunt prezentate în

continuare:

1. Scala Furia ca stare (State Anger, S-Ang) masoara intensitatea sentimentelor de furie si gradul

în care o persoana este tentata sa îsi exprime furia la un anumit moment. Scala S-Ang are trei

subscale: subscala Sentimentul de furie (Feeling Angry, S-Ang/F), subscala Tendinta de a

exprima verbal furia (Feel Like Expressing Anger Verbally, S-Ang/V) si subscala Tendinta de a

exprima fizic furia (Feel Like Expressing Anger Physically, S-Ang/P).

2. Scala Temperament furios (Trait Anger, T-Ang) masoara cât de des sunt exprimate

sentimentele de furie în timp. Scala T-Ang are doua subscale: subscala Temperament furios

(Angry Temperament, T-Ang/T) si subscala Reactie furioasa (Angry Reaction, T-Ang/R).

3. Scala Exprimarea exterioara a furiei (Anger Expression-Out, AX-O) masoara cât de des sunt

exprimate sentimentele de furie în comportamente agresive din punct de vedere fizic sau verbal.

4. Scala Exprimarea interioara a furiei (Anger Expression-In, AX-I) masoara cât de des

sentimentele de furie sunt resimtite, dar nu exprimate.

5. Controlul exterior al furiei (Anger Control-Out, AC-O) masoara cât de des controleaza

subiectul exprimarea exterioara a sentimentelor de furie.

6. Controlul interior al furiei (Anger Control-In, AC-I) masoara cât de des o persoana încearca sa

controleze sentimentele de furie prin calmare sau linistire.

33

7. Indicele de exprimare a furiei (Anger Expression Index, AX Index) este o masura generala a

exprimarii furiei, bazata pe raspunsurile date la itemi din scalele AX-I, AX-O, AC-I si AC-O.

Inventarul Stare-Trasatura a Exprimarii Furiei (STAXI, State-Trait Anger Expression Inventory;

Spielberger, 1988) a fost revizuit si extins de la 44 la 57 de itemi pe baza cercetarilor realizate

de-a lungul ultimilor 10 ani. Aceasta noua versiune, STAXI-2, ofera modalitati valide pentru

masurarea felului în care este resimtita, exprimata si controlata furia. STAXI-2 a fost dezvoltat

din doua principale motive:

a) pentru a masura componentele furiei, cu scopul de a facilita evaluarile detaliate a personalitatii

normale, dar si a patologiei psihologice;

b) pentru a furniza o modalitate de a masura contributia avuta de multiplele componente ale

furiei la evolutia starii de sanatate, în special fiind vizate hipertensiunea arteriala, afectiunile

coronariene si cancerul.

STAXI-2 este utilizat cu precadere în urmatoarele situatii:

psihodiagnostic clinic / terapie, în special în cadrul programelor de anger management

este un ingredient nelipsit;

diagnoza traumelor;

delincventa si devianta;

dezvoltare personala;

selectie de personal;

coaching si training de soft-skills.

STAXI a fost folosit intensiv în cercetari din domeniul medicinei si a psihologiei sanatatii. Într-o

serie de studii au fost examinate efectele pe care componentele furiei masurate de scalele STAXI

le au asupra hipertensiunii, a reactivitatii cardio-vasculare, a bolilor de inima, a sindromului de

stres post-traumatic si asupra altor probleme medicale si psihologice. Scalele STAXI au fost de

asemenea folosite pentru a examina relatiile dintre exprimarea furiei, greutatile cotidiene, starea

psihologica si fizica de bine, si copingul cu stresul (Johnson-Saylor, 1984; Schlosser & Sheeley,

1985a, 1985b). Miank (1981) a investigat relatia dintre scala T-Anger si satisfactia muncii.

Informatii despre fidelitatea test-retest a scalelor STAXI au fost raportate de catre Jacobs,

Latham & Brown (1988).

34

IV. TULBURARI DE STRES

III.1 DESCRIEREA TULBURARILOR

DSM-IV include criteria de diagnostic pentru 2 tulburari clinice produse prin expunerea la

evenimente traumatice: reactia acuta la stres (RAS) si tulburarea posttraumatica de stres (TPTS).

Spre deosebire de majoritatea bolilor psihiatrice, aceste tulburari se asociaza cu evenimente

precipitatoare care constituie o preconditie necesara diagnosticului:

a) Evenimente vitale exceptionale (situatii stresante de mare severitate)

b) Schimbari negative ale existentei (pierderea statutului socio-profesional, economic)

c) Situatii cu care sunt confruntate persoane cu un grad semnificativ de vulnerabilitate

Reactia acuta la stress (RAS) implica:

- Agresiuni severe care pun in pericol viata, libertatea sau securitatea

- Reactive imediata si evident cauzala cu situatia stresanta, ilustrata clinic prin:

- Perplexitate, confuzie, dezorientare, fuga,

- Incapacitatea de a reactiona congruent cu situatia sau

- Teama terifianta, disperare, depresie, manie

- Depersonalizare si derealizare

- Manifestari neurovegetative: palpitatii, tahicardie, hiperhidroza, paloare

- Evenimentul psihostresant este retrait: in plan ideativ, in timpul activitatii onirice sau in

episoade de flashback

- Evitarea stimulilor evocatori ai traumei: idei, discutii, oameni, situatii

- Manifestarile mentionate apar mai ales la persoane cu un anumit grad de vulnerabilitate,

cu incapacitatea de a face fata unor situatii exceptionale

- Tulburarea perturba acitivitatea profesionala si sociala

- Durata manifestarilor este de minimum 2 zile si maximum 4 saptamani

Tulburarea de postraumatica de stress (TPTS) este o entitate nosografica ilustrata prin:

- Existent unei situatii catastrofale (teroare, rapier, tortura, incendii, inundatii, cutremure,

accidente, aflarea mortii subite a unui membru al familiei) care determine:

- O stare de stress devastator cu suferinta pervaziva (invadanta si extensive) cu

35

- Reducerea capacitatii de rezonanta afectiva

- Nonresponsivitate si ahedonie

- Reducerea sau pierderea elanului vital (capacitatea de a simti bucuria succesului,

incantarea ca si pierderea, esecul sau frustrarea; dorinta de a trai, de a actiona, de a

cunoaste si iubi sunt anulate)

- Moment de retraire a situatiei catastrofice prinmagerie diurnal, intruziva (flashbackuri)

sau prin manifestari onirice terifiante

- Manifestari fobic-anxioase intense declansate de stimuli evocatori ai situatiei

psihotraumatizante

- Teama reeditarii trairii initiale

- Eforturi de a evita stimuli asociati cu trauma psihica: discutiile personale, locurile,

situatiile evocatoare

- Manifestari neurovegetative

- Stari depresiv-anxioase secundare cu risc suicidar semnificativ

Ambele tulburari poseda urmatoarele simptome majore: re-experimentarea, evitarea,

amorteala emotionala, excitabilitatea crescuta. Re-experimentarea poate include ganduri

intrusive despre experienta, vise legate de trauma, episoade de flashback, senzatia retrairii

traumei sau stresul atunci cand clientul este expus la amintirea traumei. Evitarea se refera la

eforturile de a preveni a gandi si a vorbi despre trauma, ceea ce inseamna implicarea in

comportamente specific care ofera evadarea din amintirile traumei. Simptomele de amortire

poate include inabilitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei, abilitatea diminuata de a

trai emotii, interes scazut pentru activitati anterior placute, detasarea sociala sau credinta ca viata

sa va fi mai scurta. Simptomele de excitabilitate crescuta include dificultatea de a dormi,

iritabilitate, dificultatea de concentrare, sentimente de a fi “in garda” sau ingrijorat pentru

securitatea personala, raspuns de tresarire exagerat. TPTS este considerat acuta cand durata

simptomelor este de 1-3 luni si cronica cand durata este de 3 luni si mai mult.

Exista doua diferente principale intre Reactia Acuta la Stres si Tulburarea de Stres

Posttraumatic: durata si disocierea. RAS apare dupa 2 zile-1 luna post-trauma, in timp ce TPTS

nu poate fi diagnosticata decat dupa o luna de la evenimentul traumatic. In plus, RAS se

caracterizeaza prin disociere in faza acuta post-trauma cu necesitatea existentei a trei simptome

36

dissociative (amortirea raspunsurilor emotionale, constientizarea redusa a mediului, derealizare,

depersonalizare sau amnezie disociativa). Desi criteriile diagnostic ale TPTS include episoade de

flashback dissociative, amnesia disociativa si amorteala disociativa, o persoana poate fi

diagnoticata si in lipsa acestor simptome.

III.2. STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC

1. Evaluarea reactiilor acute la trauma

Aceasta evaluare este limitata de lipsa instrumentelor standardizate de psihodiagnostic si de

disputa continua legata de utilitatea criteriilor diagnostic ale RAS. Exista doua instrumente

psihodiagnostice de tip self-report si un interviu clinic structurat pentru RAS care au demonstrat

fidelitate si validitate moderate:

Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ; Cardena, Koopman, Classen,

Waelde si Spiegel, 2000)

Acute Stress Disorder Scale (ASDS, Bryant, Moulds si Guthrie, 2000)

Acute Stress Disorder Interview (ASDI; Bryant, Harvey, Dang si Sackville, 1998).

Aceste instrumente se bazeaza pe clusterele de simptome ale RAS descries in DSM-IV, criteria

dezvoltate pe baza teoretice cu fundamente empirice limitate (Bryant si Bird 2001, Harvey si

Bryant 2002).

Ghidurile practice dezvoltate de NIMH (2002) pentru evaluarea si interventia timpurie a

posttraumei au la baza o abordare empirica mai buna pentru reactiile acute posttraumatice.

Aceste ghiduri recomanda amanarea psihodiagnosticului formal al RAS si TPTS in prima

saptamana de la producerea traumei si recomanda evaluarea nevoilor practice immediate,

screeningul factorilor de risc (de ex. Istoricul bolilor psihiatrice, resurse sarace de support social)

precum si oferirea de informatii despre eventualele optinui de tratament. In mod ideal, evaluarea

formala a simptomelor poate incepe la cel putin o saptamana de la producerea traumei si vizeaza

o serie de aspect legate de anxietate, depresie si consum de substante in completarea

simptomelor TPTS. Bazandu-se pe cercetarile factorilor de risc, aceste ghiduri accentueaza si

importanta screeningului initial si al evaluarii timpurii pentru a facilita utilizarea de catre

personae a sistemelor de support social existente. Interventia timpurie se refera la diverse

37

aspecte: psiho-educatia, managementul anxietatii, expunerea terapeutica, restructurarea cognitive

si preventia recaderilor.

2. Evaluarea tulburarii posttraumatice de stres

Exista numeroase instrumente standardizate de evaluare a TPTS. Evaluarea psihologica a

TPTS este un process constand din doua etape: prima vizeaza evenimentelor relationate cu

trauma, iar a doua etapa, care este prelungirea primei, vizeaza necesitatea optiunii pentru o

evaluare comprehensive a simptomelor TPTS. Astfel incat, evaluarea simptomelor individuale

ale TPTS nu este necesara, daca, in cursul evaluarii clinice, este concluzionat ca nu exista

evenimente traumatice care sa indeplineasca criteriul A (eveniment stresor traumatic extrem +

frica intensa, neputinta sau oroarea) pentru TPTS asa cum este definit in DSM-IV. Daca, insa,

evenimentele traumatice intalnesc criteriul A, atunci evaluarea clinica trebuie continuata.

Persoanele care au o istorie de supravietuire sau de martor la dezastre natural, accidente de

masina, atacuri armate, abuzuri sau alte forme de violent, sau moartea neasteptata a unei

personae dragi, ar trebui evaluate pentru a determna daca raspunsurile lor indeplinesc criteriul A

pentru TPTS (daca da, atunci se va continua cu o evaluare completa a TPTS).

Luand in considerare rata mare de expunere la trauma exista in populatia generala (Kessler si

al. 1995), evaluarea istoriei traumatice trebuie facuta chiar in situatia in care expunerea la trauma

nu este evident sau nu este parte din acuzele prezente, pentru ca indivizii pot sa nu faca legatura

intre simptomele lor si un eveniment trecut, sau este posibil sa detina secrete legate de abuzuri

sexual, incest, violuri sau acte suicidare.

Bateriile de evaluare a indivizilor expusi la trauma include, in mod tipic, o combinatie de

instrumente de tip self-report si de interviuri structurate care vizeaza atat simptomele TPTS cat si

simptome de comorbiditate. Din motive teoretice si practice, se recomanda o abordare bazata pe

mai multe metode. Din punct de vedere theoretic, constructul TPTS contine elemente multiple

care nu pot fi masurate de un singur instrument. Din punct de vedere practic, exista modalitati

variate in care oamenii reactioneaza la evenimente stresante.

Astfel, obiectivele principale ale evaluarii clinice se refera la identificarea expunerii la

evenimente potential traumatizante, determinarea evenimentelor care sunt traumatizante,

stabilirea relatiei intre simptomele TPTS si expunerea traumatica, identificarea tulburarilor

38

comorbide. Cu toate ca printr-un singur interviu clinic se pot obtine suficiente informatii pentru a

diagnostic TPTS, se recomanda si o serie de alte instrumente care vizeaza plaja de simptome,

diagnosticul diferential, comportamente problematice. In plus, combinarea tehnicilor de evaluare

diferite diminueaza erorilor de diagnostic.

Selectia de instrumente clinice pentru un caz individual este ghidata atat de scopul evaluarii

cat si de informatiile derivate din screeningul initial. De exemplu, pot fi necesare informatii

despre timpul scurs de la evenimentul traumatic, plaja de expuneri la evenimente traumatice,

dovezi de comorbiditate, istoria psihiatrica anterioara si scopurile pentru care s-a dorit evaluarea.

Watson (1990) ajunge la concluzia că cele mai valide instrumente psihodiagnostice ale

traumei psihice sunt:

Mississippi Scale for combat-related post-traumatic stress disorder (Keane și al. 1988),

SCID (Spitzer și Williams, 1987), care este cel mai structurat interviu clinic pentru

modulul PTSD al DSM

PTSD Interview (Watson și al. 1991).

Alte scale utile sunt:

Impact of Event Scale (IES, Horowitz și al. 1979) măsoară efectele unui eveniment

traumatic în trăirea subiectivă a celui în cauză și în dimensiunile intruziune și

negare/evitare.

SCL -90- R (Derogatis și al. 1973), conține scale pentru depresie și anxietate și unii

itemi pentru trăiri psihotice, care pot să fie interpretate în relație cu traumatizarea și

ca reacție disociativă la traume.

Harvard Trauma Questionnaire (HTQ), măsoară consecințele traumatizării extreme

ca tortura sau persecuția politică.

Dissociative Experience Scale (DES, Bernstein și Putnam, 1986), măsoară tendința

tipică a personalității spre moduri de trăire dissociative.

Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ), relevă moduri de

experiență disociativă în timpul situației traumatice (disocierea ca stare). Pe langă

informatia retrospective despre trairea situaționala. Chestionarul poate fi folosit si ca

prognostic, ca screening-instrument pentru aspecte partiale ale experientei traumatice.

39

Testul Rorschach este adecvat pentru cuprinderea diferitelor semne ale trairii

traumatice.

Un caz prototip de complexitate minimala a evaluarii TPTS este cel al unui adult fara o

istorie de psihotraumatisme din copilarie, un singur incident traumatic in viata adulta, absenta

dependentei de sebstante. Un astfel de caz necesita doar evaluarea criteriului A de expunere

traumatic si frecventa si intensitatea simptomelor TPTS; de exemplu se poate utilize Life Stresor

Checklist-Revised (Wolfe si Kimerling 1997), PTSD Checklist (PCL; Weathers, Litz, Huska si

Keane 1994) si Clinician PTSD Scale (CAPS; Blake si al. 1995). Interviul CAPS se adreseaza

fiecarui symptom al TPTS in parte (cand a aparut prima data, cat de des a aparut, daca cauzeaza

stress sau tulbura functionarea). Efortul este de a stabili daca simptomele TPTS pot fi atribuite

evenimentului specific. Daca exista potential de comorbiditate rezultat din interviul clinic sau

structurat se recomanda evaluarea scurta a depresiei curente, evitarii fobice, abuzului de

substante prin interviu structurat sau nestructurat. In acest scop pot fi utilizate module specific

din Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon si Williams 1997).

Evaluarea clinica devine mai complexa in cazul indivizilor care au trait trauma multiple, mai

ales daca una sau mai multe au aparut in timpul copilariei, si cand exista aspecte evidente de

comorbiditate (depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate). Alti factori ce

complica situatia se refera la dificultati datorate furiei, mai ales comportamentul violent, auto-

victimizarea sau vinovatia asociata cu evenimente in care au murit alte personae.

Instrumentele de tip self-report recomandate sunt:

Pentru evaluarea depresiei: Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Steer si Garbin

1988);

Pentru evaluarea comportamentului violent: Conflict Tactics Scale (CTS; Straus

1979);

Pentru abuzul de alcool: Achohol Use Disorders Identification Test (AUDIT;

Saunders, Aasland, Babor si dela Fuente, 1993);

Pentru abuzul de substante: Drug Abuse Screening Test (DAST, Skinner 1982)

Pentru simptome generale de anxietate: State-Trait Anxiety Inventory (STAI;

Spielberger, Gorusch si Lushene 1970).

40

In plus fata de interviul structurat pentru TPTS, interviurile structurate pentru depresie, abuz

de substante sau alte tulburari de anxietate (de ex. SCID) pot ajuta la diagnosticarea aspectelor de

comorbiditate. Cand raspunsul la trauma este complex poate fi valoroasa si informatia colaterala

obtinuta de la prieteni sau membrii familiei.

Un alt aspect ce merita luat in considerare este interfata dintre sanatatea fizica si TPTS

precum si felul in care aceasta afecteaza tratamentul clinic. Multe personae care au suferit trauma

au ramas cu rani fizice ca rezultat al evenimentului traumatic insusi. Acesti oameni au si dureri

fizice si tulburari de functionare ca rezultat al limitelor functionale. Exista dovezi stiintifice care

sugereaza ca recuperarea in urma ranilor fizice si recuperarea sanatatii mentale covariaza

semnificativ (Blachard si al 1997). De asemenea, alte cercetari au aratat ca TPTS cronica

serveste ca factor de risc pentru o sanatate precara si pentru rezultatele sanatatii (Buckley si

Kaloupek 2001; Friedman si Schnurr, 1995). TPTS poate influenta sanatatea prin reactivitatea la

stress si prin comorbiditatea cu alte comportamente adverse cum ar fi fumatul. Evaluarea

sanatatii fizice si a limitarii functionale datorate problemelor fizice este adesea importanta pentru

conceptualizarea si planificarea tratamentului.

Clinicienii care evalueaza trauma la pacienti cu serioase boli psihice trebuie sa fie atenti la

diagnostic, la raspunsurile traumatice netratate si la vulnerabilitatea la retraumatizare associate

cu functionarea tulburata sau impulsivitatea (Rosenberg si al. 2001). De mare interes sunt

simptomele dissociative, tulburarile affective, si tulburarile de personalitate atunci cand

individual a trait traume interpersonale prelungite, mal ales cele aparute in copilarie. Datele de

cercetare recente au aratat ca indivizii tratati pentru boli psihice grave (de ex. Schizophrenia) au

istorii traumatice extinse si indeplinesc criteriile de diagnostic pentru TPTS (Mueser si al 1998).

Aceleasi studii au aratat ca de foarte multre ori comorbiditatea cu TPTS este nediagnosticata si

astfel netratata.

Pentru cazurile complexe sunt valoroase si metode de evaluare specific precum interviul non-

directiv, inventare multiscalare, informatii colaterale, evaluarea psihofiziologica. Inceperea

procesului de psihodiagnostic printr-un interviu non-directiv legat de acuzele generale poate

oferi date relevante pentru validitatea simptomelor specific rezultate din interviurile structurate

(Sparr si Pitman 1999). Testarea psihometrica extinsa ce include inventare multiscalare precum

41

MMPI-2 sau Personality Assessment Inventory (PAI, Morey 1991) ofera informatii despre un

spectru larg de paternuri simptomatice dar si posibilitatea de evaluare a validitatii raspunsurilor.

III.3. ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA CU TSPT

Exista mai multi factori care contribuie la complexitatea psihodiagnosticului TPTS si a

tratamentului: response bias, abuzul de substante, cronicitatea TPTS.

Influente potentiale asupra acuzelor simptomatice

TPTS a devenit o tulburare in urma careia se pot cere daune materiale atat de catre veteranii

de razboi cat si de civilii afectati de trauma. Pe de alta parte TPTS poate fi folosita ca baza de

aparare juridica in cazul unor procese penale. Astfel, aceste persoane pot supraestima

simptomele acuzate.

Exista insa si personae care diminueaza intensitatea simptomelor acuzate, mai ales cei cu

problem de evitare extrema la semnale ale traumei. Victimele traumelor pot avea dificultati de a

comunica emotiile lor intense altora, se pot simti incapabili sa descrie experientele personale

intense sau pot considera ca ar trebui sa ascunda aceste experiente oribile celorlalti.

In aceste cazuri se recomanda: utilizarea surselor multiple de informative, observarea atenta a

comportamentului in timpul interviurilor, utilizarea instrumentelor cu indici de validitate a

raspunsurilor.

Aspecte legate de abuzul de substante

Rata alcoolismului se situeaza intre 30% si 50% la indivizii cu o istorie lunga de TPTS, iar rata

abuzului de substante este de 25%-35% (Kessler si al. 1995). Exista mai multe ipoteze care

incearca sa explice asocierea dintre TPTS si abuzul de substante: auto-medicatia pentru

simptomele de TPTS, riscul marit al consumatorului de substante pentru expunerea la trauma,

vulnerabilitatea crescuta la TPTS in urma expunerii la trauma a consumatorilor de substante

(Steward, Phl, Conrod si Dongier 1998). Desi exista date care arata ca TPTS apare adesea

inaintea consumului de substante, relatia intre cele doua pare mai complexa. De exemplu, exista

dovezi ca relatia este ciclica in unele cazuri de atac sexual sau fizic. Metodele de interviu care

vizeaza analiza psihobiografiei personale sunt foarte utile pentru a clarifica acest patern pentru

fiecare caz in parte.

42

Desi rata comorbiditatii intre TPTS si consumul de substante este mare, adesea aceasta se

neglijeaza. Se pare ca abuzul de substante este tratat in mod special in timp ce simptomele

traumatice nu sunt adresate. Mai multe studii stiintifice sugereaza ca in tratamentul

consumatorilor de substante ar trebui inclus un screening pentru trauma pentru ca astfel

tratamentul va fi mai adecvat, adresandu-se celor doua tulburari concomitant. In caz contrar

consecintele pot fi foarte serioase. De exemplu, s-a constatat ca ambele tulburari se asociaza cu

furie crescanda, ostilitate, perpetuarea violentei interpersonale. In acelasi timp, datele arata ca

simptomele intrusive ale indivizilor cu aceste doua tulburari comorbide sunt rezistente la

tratament. Tulburarile associate cu abuzul de substante sunt predictive pentru victimizarea

repetata prin violent interpersonal inclusiv atacul sexual. In concluzie, literature de specialitate

recomanda ca pacientii cu abuz/dependent de substante sa fie in mod rutinier psihodiagnosticati

pentru TPTS.

Aspecte legate de identificarea TPTS cronica

Aproape o treime din cei care dezvolta TPTS vor avea o evolutie cronica, rezistenta la

tratament (Kessler si al. 1995). Experienta clinica cu populatii de batrani care au fost expusi la

trauma, incluzand supravietuitorii Holocaustului sau veteran de razboi, indica faptul ca pacientii

pot prezenta simptome precum tulburari de somn persistente, amintiri intrusive, evitarea

factorilor stresori, vulnerabilitate crescuta la retraumatizare pot fi prezente si dupa 40-50 de ani

de la trauma originala (Sadovoy 1997).

Pentru ca TPTS este adesea o tulburare cronica, rediagnosticarea in timp este recomandata.

Pacientii batrani, care si-au manageriat bine simptomele in perioada in care se ocupau de

profesie si familie, isi inrautatesc conditia dupa pensionare, odata cu declinul sanatatii fizice, a

pierderii partenerului de viata sau combinatiei dintre acesti factori. Multe din caracteristicile

associate ale TPTS (abuzul de substante, divortul, pierderea jobului, a sistemului de support

social, etc) sunt factori de risc pentru cronicizarea simptomelor TPTS. Psihodiagnosticul clinic

periodic include, de asemenea, examinarea evenimentelor stresante sau traumatizate care pot

reactiva simptomele TPTS.

V. TRAUMA PSIHICĂIV.1. REACȚIA LA TRAUMĂ

43

Orice eveniment traumatizant produce o reacţie care afectează următoarele niveluri ale

psihicului uman:

Nivelul de funcţionare (pe plan fizic, psihic si social)

Viaţa afectivă

Imaginea de sine

Viziunea asupra viitorului

Sentimentul de împlinire

Iată care sunt câteva dintre reacţiile la traumă, în detaliu (parţial cuprinse în DSM IV):

În sfera FIZIOLOGICĂ: amorţirea responsivităţii generale (fizică sau psihică), nivel de

excitare foarte crescut (arousal sporit)– reacţii exagerate si imediate la stimulii obişnuiţi,

insomnie, plâns, lipsa apetitului ce duce la scăderea greutăţii corporale, manifestări

neurovegetative: palpitaţii, tahicardie, hiperhidroză, paloare, scăderea sistemului imunitar (de

unde frecvenţa crescută a diverselor boli) etc.

În sfera EMOŢIILOR (aici sunt cele mai puternice reacţii): stare de şoc, temeri, groază,

diverse anxietăţi, depresie, disperare, neputinţă, neajutorare, melancolie, regret, durere,

singurătate, tristeţe, furie, ură, vinovăţie, dezaprobare, neîmplinire şi gol existenţial;

În sfera COGNIŢIILOR: amintiri, flash-back-uri, ruminaţii, gânduri culpabilizatoare,

catastrofizante, negative, coşmaruri, tendinţa de a uita, de a reprima, de a nega pentru a nu mai

simţi durerea, depersonalizare, derealizare, scindare, ideaţii suicidare. Foarte semnificativ este

faptul că trauma produce o puternică zguduire a sistemului de valori şi de credinţe ale persoanei

despre sine, alţii şi despre lume; ea duce la o zdruncinare durabilă a înţelegerii de sine şi a lumii,

mai mult sau mai puţin cuprinzătoare. Este afectată imaginea şi stima de sine, precum şi

capacitatea de a-şi imagina vreun viitor.

În sfera COMPORTAMENTALĂ: persoana se poate izola sau poate deveni agresivă,

pretenţioasă, cicălitoare, haotică, poate renunţa la unele activităţi, la viaţa socială, poate apela la

abuz de alcool, droguri, tutun sau poate să se suprasolicite profesional sau familial pentru a nu

mai avea timp şi putere să simtă durerea. Chiar şi tentativele suicidare sunt des întâlnite.

Din punctul lui Mardi Horowitz, unul dintre primii cercetători ai traumelor consideră că

reacţia post-expozitorie trece prin mai multe faze; reacţia traumatică este varianta patologică de

44

răspuns la expunerea la evenimentul traumatizant, iar varianta normală este denumită stres

response.

Fazele sunt următoarele (apud Fischer şi Riedesser, 1998, p.89-90):

Faza expozitorie peri-traumatică – răspunsul normal este format din ţipete, teamă

doliu, şi reacţie de mânie. Starea patologică a experienţei este desemnată ca inundare cu impresii

copleşitoare. Persoana afectată este cuprinsă de o reacţie nemijlocită şi se află adesea încă mult

timp după aceea într-o stare de panică, respectiv, epuizare, care ia fiinţă din reacţiile emoţionale

care escaladează.

Faza (respectiv starea) de negare. Cei afectaţi se apără împotriva amintirilor din

situaţia traumatică. Varianta patologică: comportament extrem de evitare, eventual susţinut de

folosirea de droguri şi medicamente pentru a nu fi obligat să trăiască durerea sufletească.

Faza (respectiv starea) de invazie a gândurilor sau imaginilor mnezice. Varianta

patologică: trăiri cu gânduri şi imagini mnezice ale trumei care se impun.

Faza (respectiv starea) de perlaborare. Aici cei afectaţi se confruntă cu evenimentele

traumatice şi cu reacţia lor personală.

Concluzie relativă (completion). Un criteriu este capacitatea de a-şi putea reaminti

situaţia traumatică în cele mai importante părţi ale sale, fără a se gândi compulsiv la acestea.

Variantele patologice ale ultimelor două faze sunt frozen states: stări de încremenire cu

simptome psihosomatice, ca senzaţii corporale false de diferite naturi şi pierderea speranţei de a

putea perlabora şi concluziona experienţa traumatică; mai departe, alterări de caracter ca o

încercare de a nu mai trăi subiectiv cu experienţa traumatică imposibil de stăpânit.

Comportamentele de evitare extinse se transformă cu timpul în trăsături fobice de caracter.

Tulburarea capacităţii de muncă şi de a iubi poate fi văzută ca un semn al alterării caracteriale

provocată de traumă.

IV.2. MODELUL DE DESFASURARE A TRAUMATIZARII PSIHICE

Modelul de desfășurare a traumatizării psihice cuprinde momentele situației traumatice,

reacției (post)expozitorii și procesului traumatic. Analiza situațiilor traumatice trebuie să ia în

considerare, pe lângă factorii situaționali traumatogeni, și conlucrarea lor obiectivă în tema

situațională traumatică centrală, care se formează din angrenarea datelor obiective și atribuirilor

45

subiective de semnificație pe fondul istoriei personale. În jurul acestui punct de interferență

maximală a factorilor situaționali și interpretării personale a situației se formează schema

traumei. Ea este determinată de o discrepanță sistematică intre percepție și acțiune, între sfera

receptorie și cea efectorie și urmează o tendință de reluare și completare a acțiunii întrerupte.

Aceasta poate lua forma pasivă a compulsiunii la repetiție și poate duce apoi la o reproducere

inconștientă a situației traumatice. Dimpotrivă, repetiția activă se află în serviciul tendinței la

completare.

Schema traumatică este expresia pierderii reglării în situația traumatic. Ea stochează

amintirea evenimentului, trăirea fenomenală peritraumatică, ca și o imagine a subiectului într-o

poziție neajutorată, lipsită de apărare față de o situație extreme de amenințătoare. Ea este

desemnată printr-o cădere a funcțiilor obișnuite ale subiectului de asimilare a factorilor potriviți

de mediu și prin apărarea de, respective, adaptarea la situațiile problematice.

Trauma poate fi definită ca o experiență vitală de discrepanță între factori situaționali

amenințători și capacitățile individuale de stăpânire, care decurge cu sentimente de neajutorare

și abandon lipsit de apărare și astfel produce o zdruncinare durabilă a înțelegerii de sine și de

lume. Fenomenele peritraumatice ale unei trăiri de sine, ale unei trăiri spațiale și temporal rezultă

dintr-o tendință a individului de a menține echilibrul cu mediul, respectiv, de a-l perpetua într-o

formă alterată. Neajutorarea ia naștere dintr-o pierdere a competenței care, într-o generalizare a

deziluzionării traumatice a sinelui, poate fi descrisă ca dezamăgire. Se ajunge la zdruncinarea

înțelegerii de sine și de lume pe care a avut-o subiectul până atunci.

Dezastrele cu cause umane și traumele relaționale zdruncină în primul rând principiul

realității communicative, dezastrele naturale și evenimentele de mare violență zdruncină înainte

de toate axiomele, ipotezele de bază ale principiului realității pragmatice.

În experiența peritraumatică a fazei de expunere, fenomenele dissociative sunt înțelese ca

rezultat al încercărilor de reorganizare psihică a persoanei, iar în faza de elaborare a traumei în

faza postexpozitorie, tinde să prelucreze conținuturile experiențeiși forma schemei traumei și să

le integreze în cunoștințele cognitiv-afective, în repertoriul de cunoștinte schematizate ale

personalității.

Un mecanism de elaborare al sistemului psihologic este transformarea între faza de negare și

cea de intruziune. Procesul de elaborare poate să ”încremenească” în aceste faze. O dată este

46

posibil ca starea de trăire traumatică originală să persiste ca stare de panică. Apoi cel afectat

poate fi copleșit mult timp de o excitație incontrolabilă. Aici pot intra și episoade de reacție

psihotice, cu pierderea sentimentului de spațiu și timp. O a doua variantă constă în fizarea fazei

de evitare/negare și așa-zisele frozen states în care se fixează trăiri înghețate cu reacții

psihovegetative și psihosomatice.

O altă variantă de patologie postexpozitorie constă în sindromul bazal de suprasarcină

psihotraumatică cu activare concomitentă a fazei de negare și de intruziune sau de trecere rapidă

dintr-una în alta. Dacă ciclul reacției traumatice poate fi închis, în ciuda unor înțepeniri

temporare, atunci se recâștigă o stare de relativă integritate, care îi permite individului dă-și

continue viața și să devină din victimă, un ”supraviețuitor” al traumei.

Dacă faza postexpozitorie se închide insuficient atunci se ajunge la procesul traumatic.

Acesta se caracterizează printr-o încercare paradoxală de a se adapta la o expriență insuportabilă,

de a trăi cu ea, fără a se confrunta cu adevărat cu ea.

Cea mai importantă strategie de control este schițarea schemei compensatorii. Aceasta se

bazează pe o teorie ”naivă” a traumei și cuprinde o parte etiologică (ipoteze despre modul în care

s-a putut ajunge la traumă, frecvent asociate cu autoreproșuri) și o strategie preventivă. O funcție

esențială a schemei constă în inversarea compensatorie a schemei traumei. Dependența

neajutorată se transformă în siguranță, slabiciunea în putere, etc. Dat fiind faptul că în paralel se

menține schema traumei și experiența traumatică nu poate fi pătrunsă cognitiv, schema

compensatorie capătă un caracter supralicitat, adesea iluzoriu.

Schema traumei și schema compensatorie sunt agenții dinamici centrale ale procesului

traumatic. (vezi figura 7 de la pagina 115, Fischer și Riedesser, 2001).

Faza postexpozitorie trebuie văzută în ansamblu ca o perioadă extrem de vulnerabilă.

Autoritățile și persoanele care ajută victimele traumelor au funcții preventive deosebite. Ele

trebuie sa fie instruite să se plaseze într-o poziție de sensibilitate față de procesul traumatic

natural și față de perioada vulnerabilă postexpozitorie și să adapteze măsurile de ajutor la

desfășurarea naturală a experienței și la procesul de elaborare a celor afectați.

IV.3. TIPURI DE TRAUME PSIHICE

47

Când vorbim de traumă, avem în vedere câţiva autori care considerăm că au contribuit la

clarificarea termenului. Aceştia sunt psihologii nemţi Gottfried Fischer şi Peter Riedesser şi

psihologul australian Francis Macnab.

Iată cum definesc G. Fischer şi P. Riedesser trauma psihică: o experienţă vitală de

discrepanţă între factorii situaţionali ameninţători şi capacităţile individuale de stăpânire,

care este însoţită de sentimente de neajutorare şi abandonare lipsită de apărare şi care

duce astfel la o prăbuşire de durată a înţelegerii de sine şi de lume.

În lucrarea sa apărută în 2000, „Traumas of Life and Their Treatment”, Francis Macnab

afirmă că fiecare persoană traumatizată prezintă de multe ori mai multe tipuri de traume. De

aceea, este important să fie stabilită aşa-numita traumă centrală. Trauma centrală este acea

traumă care afectează cel mai puternic persoana, deci rana psihologică cea mai adâncă şi

mai perturbatoare. O dată ce trauma centrală a fost identificată, toate celelalte traume, deoarece

un eveniment traumatizant atrage după sine mai multe traume, pot fi percepute şi tratate efectiv

ca fiind secundare.

Identificarea traumei centrale este vitală pentru o analiză contextuală şi pentru toate

formele de psihoterapie scurtă integrativă. O dată ce persoana recunoaşte trauma centrală, ea

sesizează elementele esenţiale ale procesului terapeutic, şi vede cum, pe măsură ce terapia asupra

traumei centrale avansează, celelalte traume vor deveni părţi ale lucrului terapeutic.

Iată cele şase traume centrale pe care o persoană le poate experimenta în viaţă, aşa cum au

fost formulate ele de Francis Macnab (2000, p. 27 - 31):

1. Ameninţarea la adresa vieţii persoanei şi a pattern-urilor de trai. Unele evenimente

traumatizante afectează modul de viaţă al persoanei mai puternic decăt altele, deşi toate aduc o

schimbare bruscă a pattern-urilor de viaţă. Războaiele, dezastrele naturale, violenţa, tâlhăriile

sunt în acelaşi timp ameninţări specifice, dar şi difuze la adresa vieţii persoanei. Simptomele, aşa

cum sunt specificate ele în DSM IV, pot fi tratate toate, dar ele sunt secundare faţă de

ameninţarea primară, deoarece efectele în urma acestor evenimente afectează nu doar persoanele

implicate, ci şi relaţii interpersonale, instituţii, organizaţii ale comunităţii, mediul de lucru etc.

Totuşi, trauma centrală este perceperea unei ameninţări la adresa vieţii şi la adresa integrităţii

pattern-urilor de trai.

48

2. Ameninţarea integrităţii şi coerenţei eului. Apare clar în situaţii de invazie sexuală,

viol, abuz. Se referă la întreruperea dezvoltării şi creşterii, la o discrepanţă între „cine sunt” şi

„cine mă aştept să fiu”. De asemenea, apare în tulburarea de stres posttraumatic datorată torturii.

Persoana a supravieţuit, dar a rămas cu lupta pentru recâştigarea unei coerenţe de sine după

umilinţă, încarcerare, tortură, şi cu zdruncinarea firească a mecanismelor de defensă, a

rezistenţelor şi stabilităţii mentale.

3. Pierderea unei relaţii semnificative. Se produce în situaţii de deces, divorţ, separare şi

alienare. Poate apare şi în situaţiile în care un membru al familiei părăseşte casa familială pentru

a se stabili în altă parte. Pentru unii, acesta este un fapt normal de viaţă, dar alţii îl percep ca pe o

rupere majoră a legăturilor emoţionale. Alte relaţii se pot, de asemenea, modifica drastic; apar

depresii, idei suicidare, comportamente hetero- şi auto-agresive. Relaţia se referă atât la

persoane, cât şi la obiecte sau animale înalt semnificative pentru individ.

4. Întreruperea funcţionării normale a persoanei. Se întâlneşte foarte des la

supravieţuitorii accidentelor rutiere, casnice şi de muncă. Unele persoane beneficiază de pe urma

rănilor prin compensaţii băneşti, dar pentru altele durerea şi disabilitatea persistentă tulbură

sănătatea, fericirea şi starea de bine. Cu atât mai clar se remarcă această traumă la persoanele

care au suferit modificări semnificative ale corpului sau desfigurări. Primul scop al acestor

persoane este acela de a recâştiga cel puţin nivelul funcţional de bază, şi în cazul lor acceptanţa şi

integrarea imaginii corporale schimbate vor fi secundare, căci nici anxietatea referitoare la

imaginea corporală nu va fi dominantă.

5. Pierderea viziunii asupra vieţii. Apare des la refugiaţi, care au trecut prin evenimente

traumatizante grave şi pe o perioadă mai lungă de timp. De exemplu, femeile croate şi bosniace

care au suferit violuri multiple de grupuri de soldaţi, care au fost obligate să îşi privească fiicele

în timp ce erau violate şi ele sau au fost martorele uciderii soţilor şi fiilor lor, fără case, bani,

identitate au pierdut orice simţ al unei lumi drepte. Credinţa lor într-un sentiment umanitar de

bază a fost devastată. Când oamenilor li se distruge atât de mult viziunea asupra vieţii, este de

aşteptat să întâlnim la ei simptome, nevoi şi tulburări care reflectă dezastrul intern şi catastrofele

sociale. Ei au nevoie de ajutor terapeutic, dar mulţi dintre ei îl vor evita sau refuza tocmai

datorită incapacităţii de a mai acorda un sens experienţei lor şi de a crede într-o posibilă

perspectivă pozitivă asupra vieţii şi lumii lor.

49

6. Perturbarea expansivităţii sufletului în contextul vieţii. Se întâlneşte la persoanele

traumatizate sever care se simt alienate de propriul sistem de credinţe, de tot ce credeau despre

ele că sunt. Se sint depărtate de asemenea de ceea ce le aparţineau cândva şi privaţi de surse de

suport şi inspiraţie. Aceste persoane pot fi cele care au pierdut un membru al familiei prin suicid,

la cele supuse unor abuzuri fizice, sexuale, emoţionale grave încă din timpul copilăriei timpurii,

la cei care atât de devastaţi încât nici un ajutor nu mai pare relevant sau nu pot găsi o cale de

revenire. Pentru unii specialişti, această traumă ar fi un semn al amintirilor reprimate, mai ales în

cazurile unde se suspectează un eveniment traumatizant în perioada infantilităţii sau a copilăriei.

Principalele manifestări ale acestui tip de traumă sunt pierderea simţului de a fi viu, de a fi

mobil, expansiv, de a fi parte a lumii întregi.

IV.4. REZISTENŢĂ PSIHOLOGICĂ LA TRAUMĂ.

Concepte fundamentale: coping şi rezilienţă

Rezistenţa psihologică o considerăm capacitatea de a face faţă evenimentului traumatizant

fără modificări durabile de structură, adică fără a ajunge sau rămâne mult timp în variantele

patologice de răspuns la traumă. De aceea, avem în vedere atât dispoziţiile personale de tip

fiziologic, psihologic şi social, în cadrul cărora este important de luat în seamă istoria traumatică

a persoanei. Există două tendinţe de a interpreta acest fapt şi anume: prima este aceea că

experienţele traumatice trecute vulnerabilizează omul; a doua se referă la posibilitatea ca

persoana să înveţe din experienţa trecută, astfel încât să fie mai rezistentă la traumele ulterioare.

Există de altfel, în acest sens celebra afirmaţie a lui Nitzsche: „Ceea ce nu mă distruge mă

întăreşte”.

Nu trebuie însă exagerat în această direcţie. Deşi există persoane care revin la starea iniţială

de dinainte de traumă (persoane reziliente), sau se întăresc în urma traumelor (au evoluat), nu

însemnă neapărat că nu au suferit sau că sunt invulnerabile. În Germania s-a creat de altfel, un

mit al copiilor invulnerabili şi ai adulţilor rezilienţi, care a fost deosebit de periculos prin efectele

sale.

De aceea, considerăm important să vorbim în acest context de factori de protecţie la traumă,

factori de corecţie şi factori de risc.

50

Factorii protectivi reprezintă dispoziţii existente în persoană ce sunt aduse în experienţa

traumatică. Egle şi al. (1996, p.19, apud Fischer şi Riedesser, p.131-132) au enumerat următorii

factori de protecţie biografici, după ce au trecut în revistă studiile empirice:

O relaţie bună, durabilă cu cel puţin o persoană de relaţie primară;

Creşterea într-o familie mare cu relaţii compensatorii cu bunicii şi o despovărare

corespunzătoare a mamei;

Un bun mediu social substitutiv după pierderea timpurie a mamei;

Inteligenţa pătrunzătoare;

Temperament robust, activ şi iubitor de contacte;

Comportament sigur de formare a legăturilor;

Favorizare socială, de exemplu, prin grup de prieteni, şcoală sau biserică;

Persoane de relaţie de bază, susţinătoare la vârsta adultă, mai ales partener(a) sau

soţ(ie);

Pătrunderea târzie în viaţă a „legăturilor greu de rupt;

O suprasarcină cu risc redus.

Factorii corectori acţionează la elaborarea informaţiei traumatice, fie în faza de reacţie, fie

în procesul traumatic, cum sunt, de exemplu, relaţiile sociale ale persoanei sau psihoterapia.

Factorii de risc reprezintă evenimentele sau circumstanţele de viaţă care suprasolicită

psihicul persoanei, favorizând individual sau prin interacţiune o tulburarea sau o maladie psihică.

Egle şi al. (1996, apud Fischer şi Riedesser, p.133) enumeră următorii factori de risc (factori

situaţionali traumatici):

Status socioeconomic inferior al familiei de provenienţă;

Ocupare profesională a mamei în primul an de viaţă;

Formare şcolară proastă a părinţilor;

Familii mari şi spaţiu de locuit foarte mic;

Contacte cu instituţii de „control social”;

Criminalitate sau dissocialitate a unui părinte;

Dizarmonie cronică;

Comportament de legătură nesigur după a 12-a/a 18-a lună de viaţă;

Tulburări psihice ale mamei sau tatălui;

51

Mama singură;

Comportament autoritar din partea tatălui;

Pierderea mamei;

Relaţii timpurii fluctuante;

Abuz sexual şi/sau agresiv;

Contacte proaste cu grupul de vârstă;

Diferenţa de vârstă de mai puţin de 18 luni faţă de următorul frate sau soră:

Naştere în afara căsătoriei.

De asemenea, mai multe studii arată că băieţii sunt mai vulnerabili de cât fetele (Ulich,

1988), dar şi că ei evoluează mai puţin în urma traumelor (Park şi al., 1996, Tedeschi şi Calhoun,

1996).

Este foarte important să ne oprim când clarificăm problema rezistenţei psihologice la traumă

şi despre stilurile de coping şi de apărare. Noţiunea de coping este preluată din limba engleză şi

se referă la capacitatea de a face faţă la ceva, un eveniment, o situaţie, un fenomen. În cazul

nostru ne interesează cum fac faţă persoanele la situaţia traumatică şi ce resurse pun ele în joc

pentru a depăşi acea situaţie şi a reveni cel puţin la funcţionarea de dinainte de traumă sau pentru

a integra trauma.

Putem identifica patru tipuri de coping (Fischer şi Riedesser, 1998, p. 135, Băban, 1998,):

1. copingul instrumental sau coping centrat pe problemă – orientat direct asupra

problemelor. Lazarus şi Folkman (1984) îl denumeau comportament de stăpânire care rezolvă

probleme.

2. copingul de exprimare a sentimentelor – centrat asupra exteriorizării şi comunicării

emoţiilor şi sentimentelor profunde. Fischer şi Riedesser consideră că dacă doar exprimarea

sentimentelor şi a reprezentărilor imagistice sunt amestecate în acelaşi timp cu evenimente

traumatice, atunci stilul expresiv de coping este puţin adecvat stăpânirii problemei. Se ajunge la

pierderea speranţei şi la sentimentul de neajutorare, apoi la vulnerabilitate şi în final la anestezie

emoţională, dacă exprimarea afectelor este însoţită cu precădere de mecanismele de apărare ale

negării şi evitării. Alternativ, se poate ajunge la copleşire cu excitaţii, dacă bariera de negaţie se

prăbuşeşte. De asemenea, ei sesizează corect că dacă în comportamentul instrumental în

52

suprasolicitarea sa nevrotică îi lipseşte latura afectivă, celui de exprimare a sentimentelor îi

lipseşte raportul cu faptele şi elaborarea realistă a situaţiei traumatice.

3. copingul cognitiv – analizat de Lazarus şi Folkman (1984) şi care presupune schimbarea

semnificaţiei unei situaţii, indiferent dacă această resemnificare se bazează pe o interpretare

realistă a stimulilor cheie sau pe o fragmentare a realităţii. În varianta pozitivă, sănătoasă,

persoana se străduieşte să înţeleagă mai exact ce s-a întâmplat şi să găsească o explicaţie mai

bună a poziţiei traumatice pentru a dezvolta strategii de rezolvare adecvate şi mai eficiente. Este

oarecum apropiat de conceptul de perlaborare din psihanaliză. Varianta patologică, negativă a

restructurării cognitive este reprezentată, după Lazarus şi Folkman de negare şi fragmentare.

Perceperea situaţiei, evaluarea, explicaţia cauzală şi schema de acţiune pot fi atât de eronate

(deplasate şi generalizate), încât să fie afectată durabil capacitatea de rezolvare a problemelor.

4. copingul rezilient – este un mod flexibil, ideal de a face faţă situaţiilor traumatizante,

deoarece persoana are la dispoziţie un spectru relativ larg de strategii de control. Ea percepe

realist situaţia, iar evaluarea şi strategiile de rezolvare se îndreaptă spre factorii situaţionali

modificabili. Se reinstalează un echilibru relativ între persoană şi mediu, mai ales că reevaluarea

cognitivă este cercetată în situaţii nemodificabile. Kobasa (1979) vorbeşte despre robusteţe,

dispoziţie de personalitate manifestă la nivel emoţional, cognitiv şi comportamental care oferă

persoanei rezistenţă la stres şi traumă. Această dimensiune cuprinde trei elemente: control intern

bun, determinare în virtutea unui scop cu care se identifică şi perceprea situaţiilor adverse ca

fiind provocative şi nu ameninţătoare. Fischer şi Riedesser insistă asupra pericolului formării

unui mit al personalităţii traumarezistente, dar ceea ce vom prezenta mai jos despre rezilienţă,

creştere şi succes posttraumatic va aduce un plus de claritate şi înţelegere că acest mit, cel puţin

teoretic, mai ales pentru cei preocupaţi de acest domeniu, nu este posibil.

Considerăm că este important să ţinem cont şi de mecanismele defensive ce intră în funcţiune

atunci când o persoană trece printr-un eveniment traumatizant atunci când discutăm despre

coping,. Există opinii atât pro cât şi contra introducerii acestor mecanisme de apărare în formele

de coping. Totuşi, nu trebuie ignorate unele legături evidente.

Există rezultate clare care atestă corelaţii mai degrabă pozitive în situaţii specifice între

negare şi sănătate psihică. Mai mult, reprimarea şi negarea pot fi utilizate ca procese conştiente

de coping cu o emoţie negativă. În schimb, negarea se dovedeşte contraproductivă în faza de

53

percepere şi interpretare a simptomeşlor (Contrada, Leventhal şi O’Leary, 1990, apud Băban,

1998). Evitarea s-a dovedit eficientă pe termen scurt, în timp ce confruntarea s-a dovedit o

strategie superioară pe termen lung (Slus şi Fşetcher, 1985, apud Băban, 1998). În concluzie,

afirmă Băban, efectul adaptativ sau nonadaptativ nu poate fi dat de mecanismul defensiv sau de

coping în sine, ci de situaţia dată sau de momentul în care se află persoana. Iată mai jos un tabel

comparativ al mecanismelor defensive cu cele de coping.

Tabelul - Compararea mecanismelor coping cu mecanismele defensive

Mecanisme coping Mecanisme defensive

proces conştient şi subconştient proces inconştient

produse în contact cu realitatea produse la interfaţa dintre eu şi id

permit confruntarea cu realitatea distorsionează realitatea

implică scop şi perspective implică automatisme

orientare spre prezent şi viitor orientare spre trecut

caracter flexibil caracter rigid, ritualizat

permit exprimare afectivă blochează exprimarea afectivă

preced sau succed reacţia de stres sunt procese post-afective

orientare spre controlul stresorilor externi sau

interni

orientare spre blocarea pulsiunilor instictuale

interne

eficienţă situaţională organizare ierarhică: mature vs. imature

Conceptul de „rezilienţă” este preluat din domeniul tehnic, reprezentând capacitatea unui

material de a reveni la forma iniţială după ce a suferit un şoc. În psihologie el se referă la

capacitatea oamenilor de a se reîntoarce la echilibrul pe care îl aveau înainte de situaţia stresantă

sau traumatizantă.

54

Unele studii s-au concentrat asupra copiilor care par să aibă abilitatea de a îşi gestiona viaţa

cu succes în ciuda circumstanţelor familiale dificile, cum ar fi: sărăcie, certuri maritale, părinţi

alcoolici, bolnavi psihici sau cu slabă educaţie. Un studiu longitudinal al lui Werner (1989) a

arătat că majoritatea copiilor care cresc în astfel de medii au suferit dificultăţi de învăţare şi

comportament, dar o treime dintre ei au devenit adulţi bine adaptaţi. Rutter (1989) şi Garmetzi

(1985) au avut în vedere caracteristicile asociate cu rezilienţa şi au subliniat astfel importanţa

abilităţilor cognitive, care permit multe alte abilităţi sociale mai eficiente, care în schimb produc

un larg repertoriu de strategii de coping pentru viitoarele dificultăţi în viaţă. Succesul în coping

poate duce ulterior la un mai puternic sentiment de autoeficienţă (Bandura 1982) şi stimă de sine.

Deşi termenul de rezilienţă a fost aplicat des la copii, el are aplicabilitate şi la adulţi.

Interesantă ni se pare şi distincţia făcută de Harvey (1996) între „revenirea” din traumă şi

„rezilienţă”. Ea afirmă că recuperarea apare atunci când există o schimbare de la un rezultat slab

la unul dorit în oricare domeniu al sinelui afectat de traumă. În contrast, rezilienţa este evidentă

atunci când anumite domenii ale sinelui nu sunt afectate de traumă şi pot fi folosite pentru a face

faţă dificultăţilor induse de traumă în alte domenii. De exemplu, o persoană poate folosi valorile

spirituale rămase intacte pentru a face faţă dificultăţilorpe care le are cu oferirea de încredere în

alte persoane datorită victimizării.

IV.5. CREȘTERA ȘI SUCCESUL POSTTRAUMATIC

Recent însă, s-a produs o nouă orientare în cercetarea traumelor şi răspunsurilor umane la

evenimente înalt stresante. Este vorba de studiul fenomenelor de creştere şi succes posttraumatic

( în engl. „posttraumatic growth” şi „thriving”) şi el presupune depăşirea vechiului tip de

gândire centrat pe vulnerabilitatea în faţa adversităţii, şi deplasarea interesului asupra a ceea ce

individul câştigă în urma întâlnirii situaţiei extrem de stresante, dincolo de impactul negativ al

acesteia asupra stărilor psihice.

Preşedintele Asociaţiei Americane de Psihologie, Martin Seligman, afirma în 1998 că a

existat o procupare prea multă faţă de ce anume îi face pe oamenii să fie bolnavi, decât pe ceea

ce îi face să fie sănătoşi. Totuşi, boala şi disabilităţile noastre se bazează, cel puţin în parte, pe

forţa şi competenţele noastre. Astfel, au apărut primele cercetări, studii şi lucrări dedicate

creşterii şi succesului posttraumatic. Iată cele mai semnificative exemple: în 1998 apare lucrarea

„Posttraumatic Growth: Positive Changes în the Aftermath of Crisis”, autori R. Tedeschi, C.

55

Park şi L. Calhoun, numărul 2, vol. 54 din 1998 al „Revistei de Problematici Sociale” („Journal

of Social Issues”), editat de Societatea pentru Sudiul Psihologic al Problematicilor Sociale, este

în întregime dedicat fenomenului de succes (sau evoluţie) poattraumatic.

Dar să trecem la analiza succintă a acestui fenomen şi la implicaţiile sale teoretice şi mai ales

practice referitoare în special la îmbunătăţirea calităţii şi eficienţei intervenţiilor psihoterapeutice

cu persoanele traumatizate.

Succesul (sau evoluţia) posttraumatic(ă) este definit ca mobilizarea eficientă a

resurselor individuale şi sociale ca răspuns la risc sau ameninţare, mobilizare ce duce la

rezultate mentale sau fizice pozitive, şi/sau rezultate sociale pozitive. Se sugerează astfel de

către iniţiatorii acestui curent de gândire şi acţiune că succesul posttraumatic reprezintă mai mult

decât întoarcerea la starea de echilibru, homeostazie (O’Leary & Ickovics, 1995). Întoarcerea la

starea de echilibru este cunoscută în literatura de specialitate sub denumirea de rezilienţă (în

engl. „resilience”). C. Park şi J. Ickovics adaugă faptul că nu doar indivizii singulari pot da

dovadă de evoluţie posttraumatică, ci şi cuplurile sau familiile. Deseori în cabinetele de

psihoterapie auzim clienţii vorbind despre cum au fost provocaţi, sau obligaţi în noile situaţii

posttraumatice să înveţe ceva, să îşi îmbunătăţească anumite aspecte ale personalităţii sau

relaţiilor lor, fără ca acest lucru să însemne neapărat o suferinţă mai mică. Aceste lucru îl

considerăm extrem de semnificativ pentru procesul de creştere posttraumatică: chiar dacă

individul dă dovadă că se dezvoltă în anumite laturi ale fiinţei sale ca urmare a unui eveniment

advers, asta nu presupune dispariţia simptomelor, a durerii, suferinţei, sau dificultăţilor în alte

laturi ale eului său. Efectele pozitive şi cele negative ale evenimentelor înalt stresante pot

coexista.

Trebuie însă menţionat la ce fel de efecte pozitive sau câştiguri ne referim atunci când

afirmăm că există un proces de evoluţie psihologică după un eveniment traumatizant. C. Carver

(1998) sistematizează tipurile de câştiguri astfel:

Abilităţi şi cunoştinţe – uneori oamenii ies din evenimentele adverse cu abilităţi noi.

Pentru a face faţă situaţiei, ei sunt forţaţi să înveţe ceea ce n-ar fi trebuit să înveţe anterior

evenimentului. Abilităţile se pot referi la gestionarea lumii externe (de ex., a te descurca cu

birocraţia personalului medical obtuz) sau la managementul mai bun al lumii interne (de ex.,

56

controlul emoţional). Cunoştinţele noi pot fi despre natura problemei sau despre resursele

disponibile proprii.

Oricare ar fi abilităţile şi cunoştinţele, ele pot fi aplicate problemelor viitoare (Aldwin, Sutton &

Lachman, 1996). Când oamenii dispun de o nouă abilitate, ei sunt mai pregătiţi să facă faţă unei

lumi impredictibile. Ei devin mai flexibili în confruntarea necunoscutului, iar astfel de

flexibilităţi pot chiar să se construiască una pe alta.

Încrederea – o dată cu abilitatea de a face ceva ce n-ai mai făcut până acum, apare şi

simţul psihologică de stăpânire (Aldwin, 1994, Moos & Schafer, 1986). O dată cu trecerea

printr-o experienţă dureroasă sau dificilă vine şi un anume simţ al încrederii în viitor (ex., „am

supravieţuit acum, deci pot să înfrunt şi alte situaţii dificile”). Având această încredere, o nouă

experienţă poate fi abordată mai uşor.

Poate fi dificil să distingem impactul încrederii de impactul dezvoltării abilităţilor. Uneori,

noile abilităţi oferă o bază pentru încredere. Uneori, încrederea nu depinde de obţinerea unor noi

abilităţi, dar apare mai ales din supravieţuirea în urma unor situaţii adverse. Dar indiferent de

sursa ei, este evident că încrederea este o variabilă foarte importantă pentru menţinerea persoanei

angajată în efortul de a înfrunta situaţia. Rămânerea angajaut în acest efort este prin ea însăşi un

factor determinant al eventualului succes.

Întărirea relaţiilor personale – anumite experienţe foarte stresante au şi consecinţe

sociale. Dacă persoana care a trecut printr-o astfel de experienţă consideră că ajutorul celorlalţi îi

este la îndemână, este disponibil, cu alte cuvinte, ceilalţi semnificativi sunt de încredere şi se

poate baza pe ei – rezultatul poate fi o schimbare pozitivă în sensul relaţiilor implicate. Se poate

întări sentimentul de securitate al persoanei în aceste relaţii, sau chiar în relaţii în general.

Tedeschi şi Calhoun (1996, 1998) vorbesc despre creştere referindu-se la modificarea unor

scheme de gândire şi acţiune, a poveştilor spuse de persoană şi o creşterea a ceea ce numim

înţelepciune. Cu alte cuvinte, creşterea posttraumatică se produce în mai multe domenii ale vieţii

individului, deci este mai degrabă considerată ca fiind multidimensională. Tedeschi şi Calhoun

au elaborat chiar şi un instrument de măsurare a schimbărilor pozitive datorate adversităţilor

numit Inventarul de Creştere Posttraumatică (PTGI – Posttraumatic Growth Inventory). El este

bazat pe surprinderea acestor câştiguri în cinci domenii (obţinute prin analiza componentelor

principale cu rotaţie ortogonală) ale vieţii persoanei: Noi Posibilităţi (ex. găsirea unor noi căi în

57

viaţă), Relaţionarea cu Ceilalţi (ex. sentimentul unei apropieri de alţi oameni), Forţa Personală

(ex. persoana descoperă că este mai puternică decât credea anterior evenimentului), Aprecierea

Vieţii (ex. valorizarea vieţii în ansamblu), Schimbare Spirituală (ex. o înţelegere mai bună a

aspectelor spirituale).

Park şi colab. au elaborat şi ei un instrument de evaluare denumit Scala de Creştere indusă de

Stres (SRGS - Stress-Related Growth Scale) menit să surprindă schimbările pozitive din relaţiile

sociale, resursele personale, inclusiv filosofia de viaţă şi abilităţile de coping.

Sigur nu orice persoană va obţine în urma evenimentelor înalt stresante beneficii sau

câştiguri. Unele persoane vor sucomba, fiind profund afectate în sens negativ de cele întâmplate;

altele, după o perioadă de declin, vor reveni la linia de echilibru, sau la starea anterioară

evenimentului. Doar o mică parte va reuşi să prospere, să aibă o viaţă stabilă, îmbogăţită.

Întrebarea care apare firesc este: ce diferenţiază indizivii care sucombă de cei care reuşesc să

obţină succes în urma adversităţilor? Care sunt caracteristicile de personalitate ale celor care

reuşesc să prospere în urma traumelor? Iată câteva date ale cercetărilor diverşilor autori

sintetizate mai jos:

Cele mai consistente corelaţii s-au găsit cu nivele înalte de optimism şi speranţă.

Persoanele care manifestă dispoziţia de a aştepta rezultate pozitive şi cei care cred că dispun de

abilităţi pentru a-şi atinge scopurile au cele mai mari şanse de a experimenta creştere în urma

unui stres puternic. Acete legături s-au descoperit atât în studiul consecinţelordiferiţilor stresori

de viaţă, cât şi în studiile ce vizau stresori specifici, precum transplantul de măduvă osoasă,

doliul, durerile fibromialgice cronice.

Corelaţii puternice s-au găsit între creşterea indusă de stres şi religiozitate, spiritualitate,

participarea religioasă.

Persoanele extraverte tind să menţioneze că au beneficiat de pe urma evenimentelor

adverse, spre deosebire de cele introverte.

Femeile raportează mai des decât bărbaţii câştiguri posttraumatice.

Alte diferenţe individuale apărute sporadic sau doar presupuse se referă la aspecte ca

auto-control, deznădejde, soliditate, auto-eficienţă, ataşamentele adulte sigure, abilităţile de

coping (de a face faţă) centrat pe emoţii sau pe probleme, cogniţiile persoanei dintre care se

remarcă percepţia situaţiei traumatice ca provocare versus ameninţare. Toate aceste se leagă de

58

eforturile continue ale persoanei de a rezista sau creşte (sau de opusul lor, renunţarea, care duce

direct cel puţin la absenţa beneficiilor posttraumatice, dacă nu chiar la eşec).

Bibliografie obligatorie:

Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei, Bucureşti, 2001

- 3.1. Abordarea obiectiva a traumei (119-125)

- 3.2. Abordarea subiectiva a traumei (130-139)

- 6. Holocaustul

- 7. Tortură și exil

- 8. Violul

- 9. Criminalitatea violentă

BIBLIOGRAFIE:

1. Băban, Adriana, Stres şi personalitate, Cluj-Napoca, 1998

2. Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei, Bucureşti, 2001

3. Macnab, F., Traumas of Life and Their Treatment, Spectrum Publication,

Melbourne, 2000.

4. Journal of Social Issues („Revista de Problematici Sociale”), nr. 2, vol. 54, 1998,

editat de Societatea pentru Studiul Psihologic al Problematicilor Sociale

5. Tedeschi, R., Park, Crystal, Calhoun, L., Posttraumatic Growth: Positve Changes

in the Aftermath of Crisis, Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, New Jersey,

1998

59