Protocolul pentru metoda auscultatorie - Catedra de Biofizică Medicală – Dr. A. Iftime Material auxiliar pentru cursul opŃional anul 1 - F.I.P. - Hemodinamica şi evaluarea cantitativă a acesteia. pg 1 / 2

Mai jos sunt detaliați pașii pentru măsurarea presiunii arteriale folosind metoda auscultatorie. Există mai multe variații ale acesteia, care sunt aplicabile în anumite situații clinice. Protocolul următor este adaptat după recomandările Asociaţiei Britanice pentru Hipertensiune și după recomandările Clinicii Mayo (link-uri la sfârșitul textului). Materialele necesare: 1) sfigmomanometru cu manșon gonflabil, cu pompă manuală atașată și cu manometru (aneroid sau cu mercur); 2) un stetoscop. Este necesară o bună coordonare a mișcărilor și precizie în timpul efectuării manevrei. De aceea, înainte de a o aplica pe un pacient este necesară învățarea ei temeinică prin exersarea ei (pe brațul propriu sau al unui coleg student). Înainte de a măsura presiunea arterială a unui pacient, acesta trebuie să stea așezat, liniștit și relaxat timp de 3-5 minute. Se întreabă pacientul care a fost valoarea presiunii sale arteriale sistolice la ultima măsurătoare pe care a efectuat-o și se reține această cifră. ■ Brațul pacientului trebuie să nu fie acoperit de haine (acestea trebuie să nu împiedice în nici un fel circulația sângelui). Manșonul dezumflat se pune pe braț, și se fixează uniform astfel încât să stea singur, să nu fie nici prea fix nici prea larg. Optim ar fi să se poată introduce cu ușurință două degete sub marginea superioară a manșonului. Dacă este prea strâns rezultatele măsurătorii vor fi eronate; de verificat ca pielea să nu facă cute sub manșon (durere în timpul manevrei). Marginea inferioară a manșonului ar trebui să fie situată la cca 3 cm deasupra pliului cotului. Manșonul conține un balon rectangular gonflabil; acesta trebuie să fie aranjat în partea anterioară a brațului astfel încât linia de proiecție a arterei brahiale să treacă în mod simetric pe sub acest balon gonflabil (vezi imaginile și schemele din curs). ■ Piesele auriculare ale stetoscopului se poziționează în canalul auditiv, având grijă ca ele să fie orientate anterior (către nas). Se fixează de asemenea manometrul de manșetă (la modelele cu clip sau cu agrafe), pe masă (la cele cu stativ) sau se ține în mână, astfel încât ecranul să fie clar vizibil. ■ Cupa stetoscopului se aplică pe piele, medial de tendonul bicepsului brahial (deasupra arterei, acolo unde este palpabil pulsul – marginea inferioara a manșonului ar trebui să fie deasupra acestui punct). Stetoscopul poate fi menținut în poziție fie: I) delicat cu degetul mare al mâinii (se are grijă să nu se apese) sau II) se introduce un pic marginea cupei acestuia sub manșon. În oricare din variante e important ca stetoscopul să nu apese în vreun fel pe arteră – acesta va deforma artera, și vor apare turbulențe și zgomote suplimentare care vor afecta precizia măsurătorii. ■ Se aranjează poziția brațului astfel încât porțiunea arterei acoperită de manșon să fie la nivelul inimii (aproximativ mijlocul sternului). Aceasta e important pentru a nu se introduce variații datorate presiunii hidrostatice suplimentare. Se poate folosi un suport pentru braț (o pernă). ■ Se închide robinetul de evacuare al pompei. ■ Se umflă rapid manșonul prin apăsări repetate ale pompei. Se umflă manșonul până când presiunea din acesta, indicată de manometru este cu 30 mmHg mai mare decât PA sistolică a ultimei măsurători cunoscute de pacient; Dacă nu se cunoaște, se umflă pâna la max 180-200 mmHg. Este esențial ca umflarea manșonului să se facă rapid. ■ Imediat cum s-a atins presiunea maximă în manșon, nu se mai pompează suplimentar. Se deschide foarte lent butonul pompei (sens antiorar), astfel încât aerul din manșon să înceapă să iasă lent. Ritmul de scădere al presiunii din manșon trebuie să fie de cca 2mmHg la fiecare secundă (adică o diviziune pe ecranul manometrului la fiecare secundă), în timp ce se ascultă cu atenție în stetoscop.

Protocolul pentru metoda auscultatorie - Catedra de Biofizică Medicală – Dr. A. Iftime Material auxiliar pentru cursul opŃional anul 1 - F.I.P. - Hemodinamica şi evaluarea cantitativă a acesteia. pg 2 / 2

Se memorează valoarea indicată de manometru atunci când se aude primul sunet Korotkoff (similar cu o șuierătură). Această valoare este presiunea sistolică. ■ Se continuă evacuarea aerului din manșon cu aceeași rată de scădere a presiunii de 2 mmHg / sec. În aceast timp ar trebui să fie audibile mai multe sunete Korotkoff (cel puțin 5 sunete repetitive, în ritm cu sistola). Intensitatea acestora va fi inițial mai mare apoi pe măsură ce scade presiunea din manșon, ele sunt diminuate. ■ Se notează valoarea indicată de manometru în momentul perceperii ultimului sunet Korotkoff. Aceasta este valoarea presiunii diastolice ( - 0...2 mmHg). ■ La sfârșit manșonul se lasă pe braț și se golește complet presându-l ușor. ■ După cca 1-2 minute în care pacientul e liniștit se repetă măsurarea p.a., verificându-se valorile obținute anterior. De această dată sunt cunoscute valorile p. sistolice și diastolice și se poate ausculta cu atenție sporită în timpul dezumflării manșonului, sau se poate ajusta suplimentar rata de dezumflare, dacă este cazul. Observații: - O măsurare a p.a. trebuie efectuată rapid (nu ar trebui sa dureze mai mult de 1 min) - în timpul în care presiunea manșonului e mai mare decât p.sistolică fluxul sanguin este complet întrerupt în membrul respectiv. - Nu se ridică presiunea din manșon mai mult de 200mmHg decât dacă există motive întemeiate (suspiciune de criză hipertensivă, o urgență medicală). Presiunea aceasta mare din manșon provoacă durere în braț și pot avea loc accidente (ruperi de vase mici capilare, problematic dacă pacientul are tulburări de coagulare, etc). - Manșonul poate fi plasat astfel încât marginea cu tubulatură să fie aranjată superior sau inferior. Dacă tuburile sunt la marginea inferioară a manșonului, trebuie avut grijă ca acestea să nu se frece de stetoscop, deoarece pot produce în acesta sunete parazite care pot fi confundate cu sunetele Korotkoff. Unele modele au marcate pe manșon poziția balonului gonflabil și orientarea sugerată de producător. - Dacă pacientul are brațul voluminos (obezi, culturiști) sau f. delicat (copii), nu se folosește manșonul standard, ci unul adaptat (altfel, valorile presionale vor fi eronate, vezi erorile descrise în curs). - Sfigmomanometrul nu este o jucărie! Este necesar ca el să nu fie accesibil copiilor; accidente severe se pot întâmpla dacă un copil curios nesupravegheat umfla manșonul fără să îl poată dezumfla – se poate produce întreruperea completă a circulației; în timp ce manșonul este umflat el nu poate fi deplasat. - Este necesară acomodarea cu modul de marcaj al valorilor pe ecranul manometrului – o linie reprezintă 2 mmHg, nu 1 mmHg. Această particularitate poate duce la confuzii în timpul citirii (așa numita eroare de citire, vezi detalii în prezentarea de curs) - Există situații rare în care apare o perioadă de liniște între primele zgomote Korotkoff și ultimele; aceasta poate duce la interpretări eronate ale măsurătorii, de aceea trebuie începută procedura de la peste 30 mmHg de la valoarea sistolică cunoscută. Aceste situații deosebite uneori patologice vor fi studiate în anii clinici. Informațiile de mai sus sunt bazate pe următoarele protocoale internaționale, pe care vă recomandăm să le parcurgeți pentru detalii suplimentare:

Mayo Clinic: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/multimedia/how-to-measure-blood-pressure/vid-20084748 Recomandările British Hypertension Society:

http://www.abdn.ac.uk/medical/bhs/tutorial/tutorial.htm