esc pres curt at online

372

Upload: georgiana-hotaran

Post on 17-Feb-2015

75 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

c

TRANSCRIPT

Page 1: Esc Pres Curt at Online
Page 2: Esc Pres Curt at Online
Page 3: Esc Pres Curt at Online
Page 4: Esc Pres Curt at Online

ISBN: 978-606-92769-6-9

Page 5: Esc Pres Curt at Online

Compendiu deghiduri ESC prescurtate

2008

Page 6: Esc Pres Curt at Online

Toate drepturile editoriale aparþin Societãþii Europene de Cardiologie.

Conþinutul ghidurilor Societãþii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaþional ºi personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interzizã traducerea sau orice tip de reproducere a ghi-durilor fãrã permisiunea scrisã a ESC. Permisiunea poate fi obþinutã prin aplicarea unei cereri scrise cãtre ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis Cedex-France.

Notã: Ghidurile ESC reprezintã punctele de vedere al ESC formate dupã luarea în considerare ºi atenta procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaþiei. Cadrele medicale sunt încurajate sã le ia în considerare în momentul efectuãrii raþionamentului clinic. Ghidurile nu limiteazã responsabilitatea indivi dualã a cadrelor medicale în privinþa luãrii deciziilor medicale la pacienþi cu caracteristici particulare, þinând cont de opþiunea pacientului sau în cazuri speciale de a cea a aparþinãtorului acestuia. Este de asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile ºi reglementãrile referitoare la diverse medicamente sau dispozitive medicale în momentul prescrierii acestora.

Membrii ESC implicaþi în publicarea acestui document:

Heith H. McGregor, Director ºtiinþificVeronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri PracticeCatherine Després, Analist cercetãtor, Departamentul de Ghiduri PracticeE-mail: [email protected]

Ediþia în limba Românã îngrijitã de:

Prof. Dr. Carmen Ginghinã, Coordonator Naþional GhiduriDr. Dan Deleanu, Preºedinte Societatea Românã de CardiologieE-mail: [email protected]

Redactor: Dr. Cosmin Cãlin

Publicat de Media Med Publicis

ISBN: 978-606-92769-6-9

Page 7: Esc Pres Curt at Online

Comitetul ESC de Ghiduri de Practicã(CPG 2006-2008)

Alec Vahanian (Preºedinte) Franþa

John Camm, AngliaRaffaele De Caterina, Italia

Veronica Dean, FranþaKenneth Dickstein, NorvegiaGerasimos Filippatos, Grecia

Christian Funck-Brentano, FranþaIrene Hellemans, Olanda

Steen Dalby Kristensen, DanemarcaKeith McGregor, Franþa

Udo Sechtem, GermaniaSigmund Silber, GermaniaMichal Tendera, Polonia

Petr Widimsky, Republica CehãJosé Luis Zamorano Gomez, Spania

Adresa de corespondenþã:Departamentul de Ghiduri Practice

2035 Route des CollesLes Templiers – BP 179

06903 Sophia Antipolis CedexFranþa

E-mail: [email protected]

Page 8: Esc Pres Curt at Online
Page 9: Esc Pres Curt at Online

CUPRINSPrefaþã ....................................................................................................................................................................................................................................XI

Cuvânt înainte ..................................................................................................................................................................................................................XIII

Trecerea în revistã a ghidurilor: retrospectivã 2008 .......................................................................................................................................XV

Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare ........................................1

1. Ghidul european de prevenþie a bolilor cardiovasculare în practica clinicã ................................................. 3Cartea Europeanã a Sãnãtãþii Inimii ºi Ghidul de prevenþie a BCV...................................................... 3De ce este necesarã elaborarea unei strategii de prevenþie în practica clinicã? ........................... 5Care sunt obiectivele acestor ghiduri? .............................................................................................................. 5Caracteristicile persoanelor care tind sã rãmânã sãnãtoase ................................................................... 5Care sunt prioritãþile pentru prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã? ...................... 5Care sunt obiectivele prevenþiei bolilor cardiovasculare? ........................................................................ 6Cand evaluez riscul cardiovascular? ................................................................................................................... 6De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV? ............................................................................. 6Cum pot sã estimez rapid ºi uºor riscul de BCV? .......................................................................................... 7Care sunt componentele evaluãrii riscului CV? ............................................................................................ 7Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul cardiovascular la persoanele ............... 7

asimptomatice?Estimarea riscului cardiovascular utilizând diagramele SCORE: calificative ...................................... 8Zece ani de risc cardiovascular fatal în regiunile cu risc înalt din Europa ........................................ 8Diagrama riscului relativ ........................................................................................................................................... 9Cum pot gestiona componentele riscului cardiovascular total ............................................................. 9Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie ............................................................................10Managerierea riscului cardiovascular total ....................................................................................................10De ce este dificilã schimbarea stilului de viaþã? ...........................................................................................10Când este recomandatã asocierea medicaþiei cardioprotectoare la cea indicatã pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei ºi diabetului? ........................................13Când este necesarã evaluarea rudelor apropiate? ...................................................................................13Care sunt metodele practice de facilitare a implementãrii prevenþiei BCV? ..................................13

Secþiunea II: Hipertensiune ..................................................... 15

2. Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17Hipertensiunea arterialã .........................................................................................................................................17Riscul cardiovascular total ......................................................................................................................................18Stratificarea riscului cardiovascular total .........................................................................................................18Variabile clinice ce trebuie utilizate în stratificarea riscului cardiovascular total. ..........................19Evaluarea în scop diagnostic ...............................................................................................................................20Mãsurarea tensiunii arteriale (TA) ......................................................................................................................20Mãsurarea tensiunii arteriale în ambulator ºi la domiciliu ......................................................................20Evaluare în scop diagnostic: anamneza ºi examenul fizic ......................................................................21Investigaþii paraclinice..............................................................................................................................................21Identificarea leziunilor subclinice ale organelor þintã ...............................................................................22Dovezi privind beneficiului tratamentului antihipertensiv ......................................................................22Iniþierea tratamentului antihipertensiv .............................................................................................................23Þintele tratamentului ................................................................................................................................................23Modificãri ale stilului de viaþã ...............................................................................................................................24Alegerea medicamentelor antihipertensive .................................................................................................24Condiþii ce favorizeazã utilizarea anumitor medicamente antihipertensive faþã de altele ......25Contraindicaþii la administrarea anumitor agenþi antihipertensivi......................................................25Monoterapie versus terapia combinatã ..........................................................................................................26Combinaþii posibile între anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacienþi ....................................................................26

Page 10: Esc Pres Curt at Online

Hipertensiunea la femei .........................................................................................................................................28Sindromul metabolic ................................................................................................................................................29Hipertensiunea rezistentã ......................................................................................................................................29Urgenþele hipertensive ...........................................................................................................................................30Tratamentul factorilor de risc asociaþi ..............................................................................................................30Monitorizarea pacienþilor .......................................................................................................................................30Cum sã îmbunãtãþim complianþa pacienþilor la terapia de scãdere a tensiunii arteriale .........31

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare .................................... 33

1. Diabetul, prediabetul ºi bolile cardiovasculare ...........................................................................................................35Preambul .......................................................................................................................................................................35Introducere ...................................................................................................................................................................36Definiþie, clasificare ºi screening al diabetului ºi al modificãrilor prediabetice ale glicemiei ...38Epidemiologia diabetului, alterarea toleranþei la glucozã ºi riscul cardiovascular ......................40Identificarea subiecþilor cu risc crescut pentru boala cardiovascularã sau diabet ......................40Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular ..............................................................42Insuficienþa cardiacã ºi diabetul ..........................................................................................................................45Aritmiile, fibrilaþia atrialã ºi moartea subitã .....................................................................................................48Arteriopatia perifericã ºi boala cerebrovascularã .......................................................................................48Terapia intensivã ........................................................................................................................................................49Economia medicalã ºi diabetul ...........................................................................................................................50Bibliografie ....................................................................................................................................................................52

Secþiunea IV: Boala coronarianã ischemicã ....................................... 53

1. Ghid de diagnostic ºi tratament al sindroamelor coronariene acute fãrã supradenivelare de segment ST .................................................................................................................................................................................55

Introducere ...................................................................................................................................................................55Definiþii ............................................................................................................................................................................55Epidemiologie ºi istorie naturalã .........................................................................................................................56Fiziopatologie ..............................................................................................................................................................56Diagnosticul ºi aprecierea riscului ......................................................................................................................57Tratament ......................................................................................................................................................................59Complicaþii ºi abordarea lor terapeuticã .........................................................................................................63Populaþii ºi condiþii speciale ...................................................................................................................................64Strategii de management ......................................................................................................................................66

2. Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69Introducere ...................................................................................................................................................................69Primul contact medical ºi ajutorul medical de urgenþã ...........................................................................70Îngrijirea în pre-spital sau îngrijirea intraspitaliceascã precoce .............................................................70Îngrijirea în ultima parte a spitalizãrii.................................................................................................................73Prevenþia secundarã ................................................................................................................................................75

3. Angina stabilã ............................................................................................................................................................................77Introducere ...................................................................................................................................................................77Diagnostic ºi evaluare .............................................................................................................................................78Tratament ......................................................................................................................................................................82Consideraþii diagnostice speciale: angina cu coronare “normale” ....................................................89

4. Intervenþiile coronariene percutane (PCI) ....................................................................................................................91Introducere ºi definiþii ..............................................................................................................................................91Indicaþiile PCI ................................................................................................................................................................92Terapia adjuvantã pentru PCI ..............................................................................................................................96Dispozitive adjuvante în PCI .................................................................................................................................97Stenturile active farmacologic (DES) ................................................................................................................98

Page 11: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea V: Bolile miocardului ................................................ 101

1. Cardiomiopatia hipertroficã .............................................................................................................................................103Introducere ................................................................................................................................................................103Geneticã .....................................................................................................................................................................103Mod de prezentare................................................................................................................................................103Diagnostic pozitiv ...................................................................................................................................................103Diagnostic diferenþial ............................................................................................................................................104Fiziopatologie ...........................................................................................................................................................104Prezentare clinicã ....................................................................................................................................................104Tratament ...................................................................................................................................................................104Tratamentul medical .............................................................................................................................................104Opþiuni de tratament la pacienþii refractari la tratamentul medical ................................................105Tratamentul în stadiul terminal al bolii ..........................................................................................................106Profilaxia endocarditei infecþioase ..................................................................................................................106Sarcina .........................................................................................................................................................................106Prevenþia morþii subite cardiace.......................................................................................................................107Recomandãri privind exerciþiul fizic ................................................................................................................107Screeningul ...............................................................................................................................................................107Cardiomiopatia hipertroficã la vârstnici ........................................................................................................107

Secþiunea VI: Bolile pericardului ............................................... 109

1. Ghid de diagnostic ºi tratament al bolilor pericardului .......................................................................................111Introducere ................................................................................................................................................................111Pericarditele acute ..................................................................................................................................................112Efuziunile pericardice ºi tamponada cardiacã ..........................................................................................115Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................117Pericarditele virale...................................................................................................................................................119Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................119Pericarditele în insuficienþa renalã ..................................................................................................................120Pericardita autoimunã ºi afectarea pericardicã în bolile sistemice autoimune ..........................120Sindromul post injurie cardiacã: sindromul postpericardiotomie ....................................................121Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiacã ºi sindrom Dressler) ..................................121Pericardita posttraumaticã .................................................................................................................................121Hemopericardul în disecþia de aortã .............................................................................................................122Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................122Revãrsatul lichidan pericardic în sarcinã ......................................................................................................122Efuziunea pericardicã fetalã ..............................................................................................................................122Pericarditele toxice ºi medicamentoase .......................................................................................................123

Secþiunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 125

1. Bolile congenitale cardiace la adulþi ............................................................................................................................127Introducere ºi date de fond ...............................................................................................................................127Organizarea îngrijirii ..............................................................................................................................................128Probleme medicale ................................................................................................................................................128Aspecte chirurgicale .............................................................................................................................................137Aspecte psihosociale .............................................................................................................................................137Leziuni specifice .......................................................................................................................................................139

Page 12: Esc Pres Curt at Online

2. Electrocardiograma neonatalã .......................................................................................................................................155Introducere ................................................................................................................................................................155Electrocardiograma normalã la nou nãscuþi .............................................................................................155Electrocardiograma anormalã la nou nãscuþi ..........................................................................................157

Secþiunea VIII: Sarcina ºi bolile cardiovasculare .................................. 167

1. Sarcina ºi bolile cardiovasculare .....................................................................................................................................169Introducere ................................................................................................................................................................169Modificãri fiziologice în timpul sarcinii ..........................................................................................................169Generalitãþi ................................................................................................................................................................170Cardiopatii congenitale .......................................................................................................................................170Sindromul Marfan ºi alte condiþii ereditare care afecteazã aorta .....................................................171Valvulopatii dobândite.........................................................................................................................................171Cardiomiopatiile ......................................................................................................................................................172Aritmiile .......................................................................................................................................................................172Hipertensiunea arterialã sistemicã ..................................................................................................................173

Secþiunea IX: Valvulopatiile ................................................... 175

1. Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................177Introducere ................................................................................................................................................................177Evaluarea pacientului ...........................................................................................................................................178Indicaþii pentru tratament bolilor valvulare ................................................................................................179Protezele valvulare .................................................................................................................................................186Managementul în timpul intervenþiilor chirurgicale noncardiace ..................................................189Managemenul în timpul sarcinii ......................................................................................................................189

Secþiunea X: Endocardita infecþioasã ........................................... 191

1. Endocardita infecþioasã ......................................................................................................................................................193Introducere ................................................................................................................................................................193Definiþii .........................................................................................................................................................................193Terminologie ............................................................................................................................................................193Profilaxia endocarditei infecþioase ..................................................................................................................194Diagnostic ..................................................................................................................................................................196Abordare terapeuticã ...........................................................................................................................................197Abordare terapeuticã a complicaþiilor ..........................................................................................................199Intervenþia chirurgicalã pentru EI activã pe valve native .....................................................................200Intervenþia chirurgicalã pentru EI activã pe proteze valvulare ..........................................................200Lista de abrevieri .....................................................................................................................................................200

Secþiunea XI: Hipertensiunea arterialã pulmonarã ............................... 201

1. Hipertensiunea arterialã pulmonarã (HTP) ...............................................................................................................203Definiþii ºi clasificare ...............................................................................................................................................203Diagnosticul hipertensiunii arteriale pulmonare .....................................................................................204Evaluarea severitãþii ...............................................................................................................................................208Tratamentul hipertensiunii arteriale ...............................................................................................................208Algoritmul de tratament .....................................................................................................................................211Condiþii asociate ......................................................................................................................................................213Hipertensiunea arterialã pulmonarã la copii .............................................................................................215Glosar ...........................................................................................................................................................................216

Page 13: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmiile ....................................................... 217

1. Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................219Introducere ................................................................................................................................................................219Evaluare generalã ºi management ................................................................................................................220Aritmii specifice ........................................................................................................................................................221Bibliografie .................................................................................................................................................................236

2. Fibrilaþia atrialã (FA) .............................................................................................................................................................237Introducere ................................................................................................................................................................237Clasificarea FA ..........................................................................................................................................................238Epidemiologie ºi prognostic ..............................................................................................................................239Evaluarea clinicã .....................................................................................................................................................239Strategii de management propuse ................................................................................................................239Recomandãri ............................................................................................................................................................249

3. Managementul sincopei ...................................................................................................................................................257Evaluarea pacienþilor cu sincopã ....................................................................................................................257Evaluare diagnosticã .............................................................................................................................................259Tratament ...................................................................................................................................................................263Situaþii în care tratamentul prin implantare de ICD este probabil folositor .................................264Departamentul de îngrijire a pacienþilor cu episoade sincopale .....................................................264

4. Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite .......................................................................................................265Introducere ................................................................................................................................................................265Incidenþa morþii cardiace subite ......................................................................................................................268Prezentarea clinicã a pacienþilor cu aritmii ventriculare ºi moarte cardiacã subitã..................268Evaluarea generalã a pacienþilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........269Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................271Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................271Aritmiile ventriculare ºi moartea subitã cardiacã asociate unor patologii specifice ................274Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii .........................................................................................276Insuficienþa cardiacã..............................................................................................................................................277Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................278Aritmii ventriculare ºi moartea cardiacã subitã în populaþii specifice .............................................280

5. Pacing cardiac ºi terapia de resincronizare cardiacã ...........................................................................................283Introducere ................................................................................................................................................................283Cardiostimularea în aritmii ..................................................................................................................................284Boala de nod sinusal .............................................................................................................................................284Tulburãrile de conducere atrioventriculare ºi intraventriculare ......................................................284Infarctul miocardic recent...................................................................................................................................286Sincopa reflexã .........................................................................................................................................................287Bolile cardiace congenitale în pediatrie .......................................................................................................288Transplantul cardiac ..............................................................................................................................................288Cardiostimularea în condiþii specifice ............................................................................................................289Cardiomiopatia hipertroficã ...............................................................................................................................289Terapia de resincronizare cardiacã la pacienþii cu insuficienþã cardiacã ......................................289

Secþiunea XIII: Infarctul miocardic ............................................. 291

1. Definiþia universalã a infarctului miocardic ...............................................................................................................293Definiþia infarctului miocardic ...........................................................................................................................293Evaluarea biomarkerilor ......................................................................................................................................294Detectarea electrocardiograficã a infarctului miocardic ......................................................................295

Page 14: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XIV: Tromboembolismul pulmonar ................................... 299

1. Diagnosticul ºi managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................301Introducere ................................................................................................................................................................301Factorii predispozanþi, simptome ºi semne de EP ...................................................................................302Statificarea iniþialã a riscului ................................................................................................................................303Evaluarea probabilitãþii clinice ..........................................................................................................................303Evaluare diagnosticã .............................................................................................................................................304Stratificarea comprehensivã a riscului ...........................................................................................................305Tratament iniþial .......................................................................................................................................................307Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................309Filtre venoase ...........................................................................................................................................................309Situaþii specifice ........................................................................................................................................................309Apendix .......................................................................................................................................................................310

Secþiunea XV: Insuficienþa cardiacã ............................................ 311

Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice ..............................................................................313Introducere ................................................................................................................................................................313Definiþie ºi diagnostic ............................................................................................................................................314Tehnici diagnostice ................................................................................................................................................316Managementul non-farmacologic .................................................................................................................321Terapia farmacologica .........................................................................................................................................321Dispozitive ºi chirurgie ..........................................................................................................................................325Aritmii în insuficienþa cardiacã ..........................................................................................................................327Comorbiditãþi ºi populaþii distinctive ..............................................................................................................328Insuficienþã cardiacã acutã ................................................................................................................................329Implementarea ºi distribuirea îngrijirii............................................................................................................337

Glosar .................................................................................................................................................................................................................................339

Index ...................................................................................................................................................................................................................................341

Adresa site ESC ..............................................................................................................................................................................................................352

Page 15: Esc Pres Curt at Online

Prefaþã

În ultimii ani s-a constatat o creºtere a tendinþei opti-mizãrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate pe Dovezi. Una dintre consecinþele acestei abordãri este o creºtere foarte mare a numãrului studiilor clinice, în acest mod creându-se premiza formãrii unui mediu prin care cadrele medicale sunt la curent cu progresele clini-ce, sarcinã extrem de dificilã, chiar dacã este vorba de o singurã subspecialitate medicalã. În aceast context, clini-cienii au început sã se bazeze din ce în ce mai mult pe ghidurile de practicã clinicã în luarea celor mai potrivite decizii privind managementul pacienþilor ºi alegerea celor mai indicate proceduri diagnostice ºi terapeutice.

Societatea Europenã de Cardiologie se angajeazã astfel sã reducã impactul bolilor cardiovasculare în Europa ºi prin urmare considerã cã perfecþionarea Ghidurilor de Practicã este un pas strategic pentru a atinge acest obiec-tiv.

Crearea Ghidurilor de Practicã ale Societãþii Europene de Cardiologie este coordonatã de Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG). Acest comitet este responsabil pentru de-legarea sarcinii de formare a ghidurilor diverselor Grupuri de Lucru ale ESC. Comitetul selecteazã membrii Grupuri-lor de Lucru asigurând recrutarea experþilor ºtiinþifici din fiecare domeniu, precum ºi participarea reprezentanþilor din Grupurile de Lucru ale ESC ºi ai afiliaþilor acestora.

Aprobarea documentului final presupune validarea fiecã-rei formulãri ºtiinþifice prin reanalizarea acestora de cãtre un comitet de experþi ºi de membrii conducerii ESC. Astfel, recomandãrile cuprinse în aceste ghiduri reflectã poziþia oficialã a Societãþii Europene de Cardiologie. Ghidurile ESC sunt publicate cu scopul de a acoperi toate subiecte-le majore definite de cãtre ESC Core Syllabus.

Toate ghidurile Societãþii Europene de Cardiologie sunt postate pe site-ul Societãþii Europene de Cardiologie (http://www.escardio.org/knowledge/guidlines/). Rezu-matul executiv al acestor ghiduri este publicat în Euro-pean Heart Journal, care este legat de un program acre-ditat de Educaþie Medicalã Continuã, fapt care permite cadrelor medicale sã câºtige puncte CME online, în mo-mentul demonstrãrii acumulãrii de cunostinþe suficiente despre fiecare ghid publicat.

Ghidurile Societãþii Europene de Cardiologie sunt susþi-nu te, traduse ºi adoptate de majoritatea societãþilor naþio-nale de cardiologie afiliate ESC. Implementarea ghidurilor este asiguratã printr-o colaborare activã între Societatea Euro peanã de Cardiologie ºi Grupurile sale de Lucru, Asociaþiile ºi Societaþile Naþionale de Cardiologie din fie-care þarã.

Acest format de buzunar al ghidurilor ESC reprezintã un rezumat concis al recomandãrilor fundamentale din ghi-durile extinse. Aceste ghiduri succinte sunt foarte aprecia-te de cadrele medicale, astfel devenind un instrument util în rãspândirea informaþiei medicale conþinute. Datoritã utilitaþii acestor documente ºi a cererii mari în ceea ce priveºte compilarea informaþiei tuturor ghidurilor apãrute, Comitetul pentru Ghiduri de Practicã a dispus crearea Compendiumului de Ghiduri al ESC 2008.

Noi, împreunã cu Comitetul pentru Ghiduri de Practicã 2006-2008 ºi 2008-2010, sperãm cã aceastã nouã unealtã va fi de un real folos clinicienilor în vederea adoptãrii ce-lor mai recente recomandãri pentru practica medicalã, în acestã ramurã a medicinei mereu în schimbare.

Alec Vahanian; MD, FRCPPreºedinte al Comitetului de Ghiduri Practice

al Societãþii Europene de Cardiologie2006-2008 si 2008-2010

Page 16: Esc Pres Curt at Online
Page 17: Esc Pres Curt at Online

Cuvânt înainte

Societatea Europeanã de Cardiologie oferã membrilor ei Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghiduri-lor în format mic ale ESC.

Ghidurile ESC de Buzunar au fost publicate ca broºuri in-dividuale pentru câþiva ani, dar, cum lista titlurilor a crescut în timp pâna la douãzeci, a devenit evident cã realizarea unei reuniri a tuturor acestor materiale ar fi foarte utilã ca-drelor medicale în ceea ce priveºte strategia de adoptare a deciziilor medicale.

Ediþia 2007 a compendiumului de Ghiduri ale Societãþii Europene de Cardiologie a avut un mare succes încât noi suntem încântaþi sã producem ediþia 2008 a compendi-umului care, desigur, include si noile ghiduri de buzunar publicate de la ultima ediþie.

Prin definiþie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai importante recomandãri extrase din forma completã, cu un bun fundament ºtiinþific, a ghidurilor extinse. În unele situaþii, clinicianul poate avea totuºi nevoie sã se întoarcã la sursa acestor documente, în scopul de a lua cea mai potrivitã decizie diagnosticã sau terapeuticã.

Sperãm cã veþi considera acest Compediu de Ghiduri ESC o noua ºi folositoare unealtã privind activitatea dumnea-voastrã practicã ºi astfel vã vom fi de ajutor in realizarea misiunii de a reduce impactul bolilor cardiovasculare în Europa.

Kim FoxPreºedinte al Societãþii Europene de Cardiologie

(2006-2008)

Roberto FerrariPreºedinte al Societãþii Europene de Cardiologie

(2008-2010)

Page 18: Esc Pres Curt at Online
Page 19: Esc Pres Curt at Online

Trecerea în revistã a ghidurilor: retrospectiva anului 2008

Ghidurile ºi documentele de consens ale experþilor îºi pro-pun sã prezinte recomandãrile bazate pe toate dovezile relevante ale diverselor subiecte în ajutorul managemen-tului medical. Acest lucru este fãcut în scopul de a aju-ta cadrele medicale de a alege cele mai bune strategii terapeutice posibile la pacienþi individuali cu morbiditãþi specifice, luând în considerare impactul asupra evoluþiei dar ºi a raportului beneficiu - risc al diverselor proceduri diagnostice sau terapeutice. Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluþie mai bunã a pacienþilor în mo-mentul în care au fost aplicate recomandãrile din ghiduri bazate pe evaluãri riguroase ale cercetãrii susþinutã de dovezi.

Un numãr mare de ghiduri ºi documente de consens ale experþilor au fost emise în ultimii ani de cãtre Socie-tatea Europeanã de Cardiologie ºi de asemenea de alte organizaþii sau societãþi înrudite. Abundenþa documente-lor ar putea pune în joc puterea ºi credibilitatea ghidurilor îndeosebi în cazurile în care apar discrepanþe între diferite documente ce vizeazã aceeaºi temã, aspect care poate creea confuzii în raþionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane, Societatea Europeanã de Cardiologie ºi organizaþiile sale au decis crearea ºi emiterea ghidurilor ºi a documentelor de consens ale experþilor. Recomandãrile Societãþii Europene de Cardiologie privind realizarea ghi-durile pot fi gãsite pe site-ul ESC (http://www.escardio.org). Nu reprezintã þelul principal al acestui preambul sã rememoreze toate aceste reguli, ci doar pe cele de bazã.

Pe scurt, Societatea Europeanã de Cardiologie organizea-zã reunirea experþilor în domeniul de interes care sã efec-tueze o revizie comprehensivã a literaturii specifice în ve derea efectuãrii unei evaluãri în ceea ce priveºte efec-tuarea procedurilor diagnostice ºi terapeutice ºi stabili-rea raportului beneficiu – risc al conduitelor terapeutice recomandate pentru managementul ºi/sau prevenþia unei anumite condiþii. Dacã datele sunt disponibile, sunt incluse ºi estimãri privind prognosticul. Puterea dovezilor pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este cântãritã cu atenþie fiind bazatã pe scale predefinite în ceea ce priveºte recomandãrile ºi nivelele de evidenþã aºa cum vor fi descrise mai jos.

Membrii grupurilor de lucru implicaþi ca ºi cei care re-vizuesc documentul au obligaþia sa dea relaþii despre toate situaþiile care ar putea fi percepute ca un real sau potenþial conflict de interese. Aceste formulare despre care s-a menþionat sunt pãstrate în cadrul European Heart House, sediul central al Societãþii Europene de Car-diologie ºi pot fi obþinute prin aplicarea unei cereri scrise destinate preºedintelui societãþii. Orice schimbare aparutã în contradicþie faþã de situaþia premisã trebuie notificatã la societate.

Ghidurile ºi recomandãrile sunt prezentate într-un format uºor de interpretat. Acestea ar trebui sã ajute cadrele medicale în luarea deciziilor clinice în practica de zi cu zi prin descrierea categoriei abordãrilor general acceptabile diagnostice ºi terapeutice. Oricum, raþionamentul final în ceea ce priveºte îngrijirea fiecãrui pacient trebuie fãcutã de medicul curant.

Comitetul pentru ghiduri practice al Societãþii Europene de Cardiologie supervizeazã ºi coordoneazã realizarea noilor Ghiduri ºi Documente de Consens ale Experþilor de cãtre Grupurile de Lucru ºi grupurile experþilor. Comitetul este de asemenea responsabil pentru aprobarea acestor ghiduri ºi documente sau recomandãri de consens ale experþilor.

Din momentul în care documentul a fost finalizat ºi apro-bat de cãtre toþi experþii Grupului de Lucru este referit al-tor specialiºti pentru a fi revizuit. În unele cazuri documen-tul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din Europa, specialiºti în domeniul respectiv pentru a fi discu-tat ºi revizuit. Dacã este necesar acesta va fi revizuit încã odata ºi în final aprobat de comitetul pentru ghiduri prac-tice ºi de cãtre membrii selecþionaþi ai conducerii Societãþii Europene de Cardiologie, ulterior putând fi publicat.

Dupã publicare, rãspândirea documentului este de impor -tanþã crucialã. Este utilã publicarea de rezumate exe cu tive ºi producerea versiunilor de buzunar ºi a versiu nilor PDA – descãrcabile de pe site-ul ESC. Oricum, anchetele efec-tuate au arãtat cã cei care sunt vizaþi sã punã în practicã ghidurile deseori nu sunt conºtienþi de existenþa acestora sau pur ºi simplu nu le aplicã. Prin urmare programele de

Page 20: Esc Pres Curt at Online

implementare sunt necesare ºi reprezintã o componentã importantã a rãspândirii informaþiei. De aceea, sunt orga-nizate întruniri de cãtre Societatea Europenã de Cardiolo-gie, ºi astfel transmise mesajele cãtre membrii Societãþilor Naþionale de Cardiologie afiliate ºi liderilor de opinie din Europa. Întrunirile care vizeazã implementarea ghidurilor pot fi susþinute ºi la nivel naþional din momentul în care ghidurile au fost susþinute de cãtre societãþile afiliate ESC ºi eventual traduse în limba autohtonã.

Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens ale Experþilor nu implicã numai integrarea celor mai re-cente cercetãri, dar, de asemenea, presupune crearea de unelte educaþionale ºi implementarea programelor vizând recomandãrile. Caracterul ciclic al cercetãrii clinice, scrierea de ghiduri ºi implementarea lor în practica clinicã, poate fi completatã doar dacã sunt efectuate anchete ºi completate registre în scopul verificãrii aplicabilitãþii în practica clinicã a recomandãrilor din ghiduri. Aceste re-gistre ºi anchete efectuate fac de asemenea posibilã veri-ficarea impactului de implementare strictã a ghidurilor ºi evoluþia pacienþilor.

Clasele de recomandãri Definiþie

Clasa I Dovezi ºi/sau acord general cã un anumit tratament sau procedurã este benefic, util ºi eficient

Clasa II Dovezi contradictorii ºi/sau o divergenþã de opinie privind utilitatea/eficienþa unui tratament sau proceduri

Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilitãþii/eficienþei

Clasa IIb Utilitatea/eficienþa sunt mai puþin admise de dovezi/opinii

Clasa III Dovezi sau acord general cã tratamentul sau procedura nu este util/efici-ent ºi în unele cazuri poate fi dãunãtor

Nivel de evidenþã A Date obþinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize

Nivel de evidenþã B Date obþinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate

Nivel de evidenþã C Consens al opiniilor experþilor ºi/sau studii mici, studii retrospective sau regis-tre

Page 21: Esc Pres Curt at Online

1

Secþiunea I:Prevenþia bolilor cardiovasculare

1. Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Page 22: Esc Pres Curt at Online
Page 23: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

3

Membrii Grupului de Lucru1. Dan Atar, Oslo, Norvegia (ESC)2. Knut Borch-Johnsen, Gentofte (Danemarca) (EASD/

IDF-Europe)3. Gudrun Boysen, Copenhaga (Danemarca) (EUSI)4. Gunilla Burell, Uppsala (Suedia) (ISBM)5. Renata Cipkova, Praga (Republica Cehã) (ESH)6. Jean Dallongeville, Lille (Franþa) (ESC)7. Guy De Backer1 Gent (Belgia) (ESC)8. Shah Ebrahim, Londra (Marea Britanie) (ESC/Center

for Evidence Based Medicine)9. Bjørn Gjelsvik, Oslo (Norvegia) (ESGP/FM/Wonca)10. Christoph Herrmann-Lingen, Gottingen (Germania)

(ISBM)

11. Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca)12. Steve Humphries, Londra (Marea Britanie) (ESC)13. Mike Knapton, Londra (Marea Britanie) (EHN)14. Joep Perk, Oskarshamn (Suedia) (EACPR)15. Silvia G. Priori, Pavia (Italia) (ESC)16. Kalevi Pyorala, Kuopio (Finlanda) (ESC)17. Zeljko Reiner, Zagreb (Croaþia) (EAS)18. Luis Ruilope, Madrid (Spania) (ESC)19. Susana Sans-Menendez, Barcelona (Spania) (ESC)20. Wilma Sholte Op Reimer, Rotterdam (Olanda) 21. Peter Weissberg, Londra (Marea Britanie) (EHN)22. David Wood, Londra (Marea Britanie) (ESC)23. John Yarnell, Belfast (Marea Britanie) (EACPR)24. Jose Luis Zamorano, Madrid (Spania) (ESC/CPG)

Alþi experþi care au contribuit la pãrþi ale acestui ghid:

Secretariat1. Keith Mc Gregor, Sophia Antipolis, Franþa

2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

Capitolul 1

Ghidul european de prevenþie a bolilor cardiovasculare în practica clinicã*

2007Preºedinte:

Profesor Ian Graham (ESC)Departamentul de Cardiologie

The Adelaide and Meath HospitalTallaght, Dublin 24

Irlanda Tel: +353(0)14144105Fax: +353(0)14143052

E-mail: [email protected]

Societãþi:Asociaþia Europeanã pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD); Federaþia Internaþionalã de Diabet din Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-Europe), Societatea Europeanã de Aterosclerozã (European Atherosclerosis Society, EAS); Reþeaua Europeanã a Inimii (European Heart Network, EHN); Societatea Europeanã de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), Societatea Europeanã de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC); Societatea Europeanã a Medicilor Generaliºti/Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA); Iniþiativa Europeanã pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI); Societatea Internaþionalã de Medicinã Comportamentalã (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Asociaþia Europeanã pentru Prevenþie ºi Recuperare Cardiovascularã (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR)

1. Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda)3. Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda)

2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda) 4. Edmond Walma, Schoonhover (Olanda)(ESGP/FM/

Wonca)

*Adaptat dupã „Ghidul european de prevenþie a bolilor cardiovasculare în practica clinicã”, publicat în revista European Heart Journal 2007 – doi:10.1093,eurheartj/ehm316 ºi în European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Supl. 2)

Carta Europeanã a Sãnãtãþii Inimii ºi Ghidul de prevenþie a BCV

Carta Europeanã a Sãnãtãþii Inimii sprijinã dezvoltarea •ºi implementarea de strategii, mãsuri ºi politici extinse la nivel european, naþional, regional ºi local, care sã pro mo veze sãnãtatea cardiovascularã ºi sã previnã BCV.

Scopul acestui ghid este de a sprijini medicii ºi perso- •nalul din domeniul sanitar în îndeplinirea rolului lor în aceastã iniþiativã, în special în ceea ce priveºte aplica-rea unor mãsuri preventive eficiente în practica clinicã curentã.

Page 24: Esc Pres Curt at Online

4

Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Ghidul reflectã consensul rezultat dintr-un par- •teneriat multidisciplinar între reprezentanþii principale-lor organizaþii profesionale europene.

Page 25: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

5

De ce este necesarã elaborarea unei strategii de prevenþie în practica clinicã?

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintã principala cauzã de deces prematur în Europa. Sunt o cauzã importantã de •invaliditate ºi contribuie în mod substanþial la creºterea costurilor din sistemul sanitar.

Ateroscleroza subiacentã se dezvoltã insidios, pe parcursul mai multor ani, ºi este de obicei avansatã în momentul •apariþiei simptomelor.

Decesul prin BCV survine de multe ori subit, înainte de asigurarea accesului la asistenþã medicalã, astfel încât multe •intervenþii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative.

Apariþia în masã a BCV se coreleazã strâns cu stilul de viaþã ºi cu factorii de risc fiziologici ºi biochimici modificabili. •

S-a demonstrat cã modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea ºi morbiditatea prin BCV, în special la pacienþii cu risc •crescut.

Care sunt obiectivele acestui ghid?

Sprijinirea profesioniºtilor din domeniul sãnãtãþii pentru reducerea apariþiei BCV, accidentului vascular cerebral ºi bolii •arteriale periferice precum ºi complicaþiilor acestora.

Atingerea acestui obiectiv prin asigurarea unui sfat practic ºi accesibil cu privire la: prevenþia cardiovascularã, prioritãþile, •obiectivele, evaluarea ºi managementul riscului CV prin intermediul mãsurilor referitoare la stilul de viaþã ºi utilizarea selectivã a terapiei medicamentoase.

Încurajarea dezvoltãrii unor acþiuni la nivel naþional prin dezvoltarea ºi implementarea unui ghid naþional multidisciplinar, •compatibil cu circumstanþele locale, politice, sociale, economice ºi medicale ale fiecãrei þãri.

Caracteristicile persoanelor care tind sã rãmânã sãnãtoase:

0 3 5 140 5 3 0

03

5140530

Absenþa fumatului Mers 3 Km/zi sau 30 minute de activitate fizicã moderatã/zi 5 porþii de fructe ºi legume/zi TA sistolica sub 140 mmHgColesterol total sub 5 mmol/lLDL colesterol sub 3 mmol/lEvitarea obezitãþii ºi diabetului zaharat

Care sunt prioritãþile pentru prevenþia BCV în practica clinicã?

Pacienþi cu BCV ateroscleroticã instalatã

Subiecþi asimptomatici cu risc crescut de BCV prin:

Factori de risc multipli care au ca rezultat creºterea riscului total de BCV (risc de deces prin BCV ≥5% la 10 ani)

Diabet de tip 2 ºi de tip 1 cu microalbuminurie

Creºtere marcatã a unui singur factor de risc, mai ales dacã se asociazã cu afectarea organelor þintã

Rude de gradul I ale pacienþilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de înalt

Page 26: Esc Pres Curt at Online

6

Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Care sunt obiectivele prevenþiei BCV?

1. De a ajuta persoanele cu risc scãzut de BCV sã îºi menþinã acest status pe tot parcursul vieþii ºi de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV sã îl reducã.

2. De a atinge caracteristicile persoanelor care tind sã rãmânã sãnãtoase:

Absenþa fumatului -

Alegerea unei alimentaþii sãnãtoase -

Activitate fizicã: 30 de minute de activitate moderatã pe zi -

IMC <25 kg/m - 2 ºi evitarea obezitãþii abdominale

TA <140/90 mmHg -

Colesterol total <5 mmol/l ( - ~ 190 mg/dl)

LDL-colesterol <3 mmol/l ( - ~ 115 mg/dl)

Glicemie <6 mmol/l ( - ~ 110 mg/dl)

3. De a obþine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienþii cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV instalate sau cu diabet:

Tensiune arterialã <130/80 mmHg, dacã acest lucru este posibil -

Colesterol total <4,5 mmol/l ( - ~ 175 mg/dl), opþional <4 mmol/l (~ 155 mg/dl), dacã este posibil

LDL-colesterol <2,5 mmol/l ( - ~ 100 mg/dl), opþional <2 mmol/l (~ 80 mg/dl), dacã acest lucru este posibil

Glicemie - à jeune <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) ºi HbA1c

<6,5%, dacã acest lucru este posibil

4. De considerat un tratament medicamentos cardioprotector la aceºti pacienþi cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV ateroscleroticã instalatã

Când evaluez riscul cardiovascular (CV)?

Dacã pacientul o solicitã. •

Dacã, în timpul unei consultaþii: •

persoana este un fumãtor de vârsta a doua -

este prezentã obezitatea, în special abdominalã -

unul sau mai mulþi factori de risc cum ar fi valori crescute ale TA, lipidelor sanguine sau al glicemiei sunt prezenþi -

existã istoric familial de BCV premature sau alþi factori de risc -

existã simpome sugestive de BCV – este necesarã evaluarea factorilor de risc, dar nu este necesarã utilizarea -diagramelor SCORE deoarece aceºti pacienþi au deja un risc crescut.

De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV?

Factori de risc multipli contribuie la dezvoltarea aterosclerozei ce cauzeazã BCV. •

Aceºti factori interacþioneazã, uneori în mod multiplicativ •

Deºi scopul este de a reduce riscul total, dacã nu pot fi atinse valorile þintã ale unui factor de risc, riscul CV total poate fi •redus prin acþiunea asupra celorlalþi factori de risc.

Page 27: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

7

Cum pot sã estimez rapid ºi uºor riscul de BCV?

Cei cu: •

BCV cunoscute, -

diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, -

nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc, -

au deja un RISC CRESCUT DE BCV ºi necesitã managementul tuturor factorilor de risc

Pentru toate celelalte persoane: estimarea riscului total poate fi fãcutã cu ajutorul diagramelor SCORE – acest fapt este •extrem de important deoarece multe persoane au nivele uºor crescute ale mai multor factori de risc care, în urma asocierii, pot duce la un nivel neaºteptat de înalt al riscului total de BCV.

Care sunt componentele evaluãrii riscului CV?

Anamnezã: antecedente personale de BCV sau boli asociate, istoric familial de BCV premature, fumat, activitate fizicã ºi •obiceiuri alimentare, statusul social ºi educaþional.

Examinarea clinicã: TA, AV, auscultaþia cardiacã ºi pulmonarã, pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare, înãlþimea, •greutatea (indicele de masã corporalã), circumferinþa taliei. Examenul fundului de ochi este indicat în hipertensiunea arterialã severã.

Analize de laborator: Examen de urinã pentru glicozurie ºi proteinurie, microalbuminurie - la diabetici; colesterolemie ºi •lipidele à jeune (LDL, HDL-colesterol ºi trigliceride), glicemie, creatininã sericã.

ECG ºi test de efort dacã este suspicionatã prezenþa anginei pectorale. •

ECG ºi eventual ecocardiografie la pacienþii hipertensivi. •

Aveþi în vedere determinarea PCR înalt sensibilã, lipoproteina A, fibrinogen, homocisteinã; îndrumare la specialist în cazul •BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature

Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane asimptomatice?

Utilizaþi diagrama SCORE pentru risc scãzut în evaluarea subiecþilor din urmãtoarele þãri: Belgia*, Franþa, Grecia*, Italia, 1. Luxemburg, Spania*, Elveþia ºi Portugalia; pentru celelalte þãri europene, utilizaþi diagrama pentru risc crescut.*În prezent, existã hãrþi actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania ºi Suedia.

Gãsiþi cãsuþa cea mai apropiatã de vârsta persoanei respective, valoarea colesterolului ºi TA, având în vedere faptul cã 2. riscul va fi mai mare pe mãsurã ce persoana respectivã se apropie de urmãtoarea categorie de vârstã, nivel de colesterol sau TA.

Verificaþi calificativele.3.

Stabiliþi riscul absolut de BCV fatale la 10 ani.4.

Reþineþi faptul cã un risc absolut scãzut la o persoanã tânãrã poate ascunde un risc relativ crescut; acest fapt poate fi explicat persoanei respective utilizând diagrama riscului relativ. Pe mãsura înaintãrii în vârstã, un risc relativ crescut se va transforma într-un risc absolut crescut. La astfel de persoane va fi necesarã o consiliere mai intensivã asupra stilului de viaþã.

Page 28: Esc Pres Curt at Online

8

Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Riscul de BCV fatale la 10 ani în regiunile Europei cu risc crescut.

Estimarea riscului CV utilizând diagramele SCORE: Calificative

Diagramele SCORE trebuie utilizate în concordanþã cu cunoºtinþele ºi raþionamentele clinicianului, în special în contextul •condiþiilor locale.

Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, acesta va fi supraevaluat în þãrile în care rata de mortalitate prin BCV •este în scãdere ºi va fi subevaluat în þãrile în care aceasta este în creºtere.

La orice vârstã, riscul pare sã fie mai mic pentru femei decât pentru bãrbaþi. Acest fapt este discutabil deoarece, în •final, mai multe femei decedeazã prin BCV decât bãrbaþi. Analiza diagramelor aratã faptul cã riscul acestora este relativ întârziat cu 10 ani.

Riscul poate fi mai mare decât cel indicat de diagramã la: •

Subiecþii sedentari sau obezi, în special la cei cu obezitate abdominalã -

Cei cu istoric familial de BCV premature -

Cei cu statut social deficitar -

Subiecþii cu diabet zaharat – riscul poate fi de 5 ori mai mare la femei ºi de 3 ori mai mare la bãrbaþii cu diabet, -comparativ cu persoanele nediabetice

Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului ºi cu valori crescute ale trigliceridelor -

Subiecþii asimptomatici cu indicii de aterosclerozã subclinicã, de exemplu cu indice gleznã-braþ redus, sau cu semne -imagistice – evidenþiate, de exemplu, la ecografia carotidianã sau la examenul computer-tomografic.

Page 29: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

9

Diagrama riscului relativAceastã diagramã poate fi utilizatã pentru a arãta subiec-þilor mai tineri, cu risc total scãzut, cã riscul lor poate fi de câteva ori mai mare în raport cu alte persoane din aceaºi categorie. Acest lucru ar putea ajuta la motivarea deciziilor în legãturã cu renunþarea la fumat, alimentaþie sãnãtoasã ºi exerciþiu fizic, precum ºi la scoaterea în prim plan a celor care ar putea deveni candidaþi pentru medicaþie.

Cum pot gestiona componentele riscului CV total?

Pacientul ºi medicul sunt de acord cã este necesarã •o evaluare a riscului, iar pacientul este informat cã rezultatul ar putea sugera cã este nevoie de o schimare a stilului de viaþã sau de medicaþie pe termen lung.

Existã timp ºi resurse pentru a discuta ºi a urma •sfatul medicului ºi tratamentul indicat.

Medicul trebuie sa fie conºtient ºi sã respecte •pãrerea ºi alegerea fãcutã de pacient.

Riscul de BCV fatale la 10 ani în regiunile Europei cu risc scãzut.

Page 30: Esc Pres Curt at Online

10

Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie

Managementul componenetelor individuale ale •riscului cum ar fi fumatul, dieta, exerciþiul fizic, tensiunea arterialã ºi lipidele au impact asupra riscului cardiovascular total.

Astfel, dacã controlul adecvat al unui factor de risc •este dificil (de exemplu, controlul tensiunii arteriale la persoanele vârstnice), riscul total poate fi redus prin reducerea altor factori de risc cum ar fi fumatul sau colesterolul total.

Managementul riscului cardiovascular total

Indicaþii utile pentru intervenþia asupra facto-rilor comportamentali

Dezvoltaþi o alianþã empaticã cu pacientul •

Asiguraþi-vã cã pacientul înþelege legãtura dintre •stilul de viaþã ºi boalã

Folosiþi aceastã înþelegere pentru a creºte •complianþa pacientului la schimbarea stilului de viaþã

Implicaþi pacientul în identificarea factorilor de risc •care trebuie schimbaþi

Exploraþi potenþialele obstacole în calea schimbãrii •

Ajutaþi la crearea unui plan de schimbare a stilului •de viaþã

Fiþi realist ºi încurajator: „ORICE creºtere a nivelului •de activitate fizicã este binevenitã ºi poate fi ulterior îmbunãtãþitã suplimentar”

Încurajaþi eforturile de schimbare ale pacientului •

Urmãriþi progresele prin reevaluãri repetate •

Implicaþi ºi alt personal medical ori de câte ori este •posibil

De ce este dificilã schimbarea stilului de viaþã?

Statutul socio-economic redus, • inclusiv nivelul educaþional scãzut ºi veniturile mici, reprezintã un obstacol în calea schimbãrii stilului de viaþã

Izolarea socialã: • Persoanele care locuiesc singure sunt mai predispuse la obiceiuri de viaþã nesãnãtoase

Stresul: • Stresul la locul de muncã ºi la domiciliu face mai dificilã adoptarea ºi menþinerea obiceiurilor sãnãtoase de viaþã

Emoþiile negative: • Depresia, anxietatea ºi ostilitatea reprezintã un obstacol în calea schimbãrii stilului de viaþã

Recomandãrile prea complicate sau confuze •

O mai bunã conºtientizare a acestor factori de cãtre medici faciliteazã empatia, consilierea ºi furnizarea unor recomandãri comprehensive, simple ºi explicite

Fumatul

Toþi fumãtorii trebuie încurajaþi în mod profesionist sã renunþe definitiv la toate tipurile de tutun

Strategia celor 5 A poate fi utilã:

A – ASK (cercetaþi): Identificaþi fumãtorii în mod sistematic, cu orice ocazie

A – ASSESS (evaluaþi): Stabiliþi gradul de dependenþã a persoanei respective ºi disponibilitatea de a renunþa la fumat

A – ADVISE (consiliaþi): Îndemnaþi în mod neechivoc toþi fumãtorii sã renunþe la fumat

A – ASSIST (ajutaþi): Stabiliþi o strategie de renunþare la fumat, care sã includã consiliere, tratament de substituþie nicotinicã ºi/sau intervenþii farmacologice

A – ARRANGE (stabiliþi): Stabiliþi un orar de reevaluare

Alegeri sãnãtoase în ceea ce priveºte dieta

Toate persoanele trebuie sfãtuite asupra alegerii alimentelor asociate cu un risc redus de BCV. Subiecþii cu risc crescut trebuie sã primeascã consiliere specializatã în ceea ce priveºte dieta. Recomandãrile generale trebuie adaptate obiceiurilor alimentare locale:

Trebuie consumatã o varietate largã de alimente. •

Este necesarã ajustarea aportului caloric pentru a •preveni supraponderalitatea.

Trebuie încurajat consumul de: fructe, legume, •cereale ºi pâine integralã, peºte (în special peºte gras), carne slabã, produse lactate degresate.

Înlocuirea grãsimilor saturate cu alimentele •menþionate mai sus ºi cu grãsimi mononesaturate ºi polinesaturate de origine vegetalã ºi marinã, pentru reducerea lipidelor totale la <30% din aportul energetic, dintre care mai puþin de 1/3 sã fie grãsimi saturate.

Reducerea aportului de sare dacã tensiunea arterialã •este crescutã, prin evitarea adãugãrii de sare în timpul mesei ºi la gãtit, prin alegerea unor alimente proaspete sau congelate nesãrate. Multe alimente procesate ºi preparate, inclusiv pâinea, au un conþinut ridicat de sare.

Page 31: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

11

Activitatea fizicã

Subliniaþi faptul cã aproape orice creºtere a nivelului •de activitate fizicã are efecte pozitive asupra sãnãtãþii; intervalele scurte de activitate fizicã au un efect cumulativ; existã oportunitãþi de a efectua efort fizic chiar la locul de muncã, de exemplu urcarea scãrilor în loc de a folosi liftul

Încercaþi sã gãsiþi activitãþi în timpul liber care sã fie •plãcute ºi sã aibã un efect pozitiv

Exerciþiul fizic de intensitate moderatã timp de 30 de •minute în majoritatea zilelor sãptãmânii va reduce riscul ºi va creºte condiþia fizicã

Efectuarea exerciþiilor fizice împreunã cu familia •tinde sã creascã motivaþia

Beneficiile suplimentare includ o stare de bine, •scãdere ponderalã ºi o pãrere mai bunã despre propria persoanã

Continuarea încurajãrilor ºi susþinerea din partea •medicului pot fi utile pe termen lung

Greutatea corporalã

Greutatea corporalã crescutã este asociatã cu •creºterea mortalitãþii ºi morbiditãþii totale ºi prin BCV, mediatã în parte prin creºterea tensiunii arteriale ºi a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului ºi creºterea probabilitãþii de apariþie a diabetului zaharat

Scãderea în greutate este recomandatã la •persoanele obeze (IMC ≥30 kg/m2) ºi trebuie avutã în vedere la persoanele supraponderale (IMC ≥25 ºi <30 kg/m2)

Se recomandã ca bãrbaþii cu o circumferinþã a taliei •de 94-102 cm ºi femeile cu o circumferinþã a taliei de 80-88 cm sã nu creascã suplimentar în greutate. Pentru o circumferinþã a taliei de peste 102 cm la bãrbaþi ºi peste 88 cm la femei se recomandã scãdere ponderalã.

Reducerea aportului caloric total ºi exerciþiile •fizice regulate sunt esenþiale pentru controlul greutãþii. Este posibil ca efectele benefice asupra metabolismului þesutului adipos central ca urmare a antrenamentului fizic sã aparã chiar înainte de scãderea ponderalã.

Tensiunea arterialã

În TOATE cazurile, evaluaþi ºi trataþi toþi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalatã, diabet sau afec-tare renalã au un risc foarte crescut ºi este reco-mandat, dacã este posibil, ca TA sã fie menþinutã <130/80 mmHg. Pentru toate celelalte persoane, verificaþi riscul SCORE. Persoanele cu afectare a organelor þintã sunt tratate ca persoane cu „risc crescut”

Riscul SCORE de BCV

TA normalã<130/85

Normal înaltã

130-139/85-89

Grad 1140-159/

90-99

Grad 2160-179/100-109

Grad 3≥180/110

Scãzut<1%

Recoman-dãri asupra stilului de

viaþã

Recoman-dãri asupra stilului de

viaþã

Recoman-dãri asupra stilului de

viaþã

Tratament medica-mentos,

dacã este persistentã

Tratament medica-mentos

Moderat1-4%

Recoman-dãri asupra stilului de

viaþã

Recoman-dãri asupra stilului de

viaþã

+ aveþi în vedere

trata ment medica-mentos

Tratament medica-mentos,

dacã este persistentã

Tratament medica-mentos

Crescut5-9%

Recoman-dãri asupra stilului de

viaþã

+ aveþi în vedere

tratament medica-mentos

+ aveþi în vedere

trata ment medica-mentos

Tratament medica-mentos

Tratament medica-mentos

Foarte crescut≥10%

Recoman-dãri asupra stilului de

viaþã

+ aveþi în vedere

tratament medica-mentos

Tratament medica-mentos

Tratament medica-mentos

Tratament medica-mentos

Lipide

În TOATE cazurile, evaluaþi ºi trataþi toþi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalatã, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie severã au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, puteþi utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.

Page 32: Esc Pres Curt at Online

12

Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL ºi trigliceride, dar valori ale HDL<1 mmol/l (40 mg/dl) la bãrbaþi ºi <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei precum ºi valori a jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut.

Þintele de tratament la pacienþii cu diabet zaharat tip2

Unitatea Valoarea þintã

HbA1c (corectatã DCCT) HbA1c

(%) ≤6,5 dacã este posibil

Glicemie plasmaticã À jeune / preprandial, mmol/l (mg/dl) <6,0 (110) dacã este posibil

Postprandialã, mmol/l (mg/dl) <7,5 (135) dacã este posibil

Tensiune arterialã mmHg ≤130/80

Colesterol total mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl)

<4,5 (175) <4,0 (155) dacã este posibil

LDL-colesterol mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl)

<2,5 (100) <2,0 (80) dacã este posibil

Afectarea renalã ºi riscul cardiovascular

Riscul de BCV creºte progresiv de la •microalbuminurie cu rata filtrãrii glomerulare pãstratã, pânã la insuficienþa renalã în stadiile terminale, în care este de 20-30 de ori mai mare decât cel din populaþia generalã.

Este prezentã la persoanele aparent sãnãtoase ºi la •cele cu hipertensiune arterialã, BCV ºi insuficienþã cardiacã.

Se asociazã cu hipertensiune arterialã, •hiperlipidemie, sindrom metabolic, creºteri ale acidului uric, a homocisteinei ºi anemie.

Este necesar un control deosebit de agresiv al •factorilor de risc

Sindromul metabolic

Termenul de „sindrom metabolic” se referã la o •combinaþie de factori care asociazã: obezitatea de tip central, hipertensiunea arterialã, scãderea HDL-colesterolului, creºterea trigliceridelor ºi creºterea glicemiei. Asocierea acestor factori în cadrul sindromului metabolic conduce la creºterea riscului de diabet zaharat ºi BCV.

Aceasta implicã faptul cã, în cazul identificãrii •uneia dintre componente, este indicatã o cãutare sistematicã a celorlalte, împreunã cu un management activ al tuturor acestor factori de risc.

Activitatea fizicã ºi controlul greutãþii pot reduce •radical riscul de apariþie a diabetului la persoanele cu sindrom metabolic.

Page 33: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

13

Când este indicatã asocierea medicaþiei cardioprotectoare la cea recomandatã pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei ºi diabetului?

Aspirinã - pentru toate persoanele cu BCV instalatã ºi •la cele cu risc SCORE >10%, dupã controlul tensiunii arteriale

Beta-blocante - dupã infarctul miocardic ºi, în doze •atent titrate, la persoanele cu insuficienþã cardiacã

Inhibitori ECA - la persoanele cu disfuncþie •ventricularã stângã ºi la subiecþii diabetici cu hipertensiune sau nefropatie

Anticoagulante - la persoanele cu risc crescut de •evenimente tromboembolice, în special fibrilaþie atrialã

Când este necesarã evaluarea rudelor apropiate?

Rudele apropiate ale pacienþilor cu BCV prematurã •ºi a persoanelor care aparþin familiilor cu dislipidemii moºtenite cum ar fi hipercolesterolemia familialã, prezintã un risc crescut de dezvoltare a BCV ºi ar trebui evaluaþi pentru toþi ceilalþi factori de risc cardiovasculari

Care sunt metodele practice de facilitare a implementãrii prevenþiei BCV?

Ghiduri simple, clare ºi credibile •

Timp suficient •

Politici guvernamentale (definirea strategiilor de •prevenþie, resurse financiare ºi stimulente, care sã includã remunerare pentru prevenþie ºi pentru tratament)

Politici educaþionale care sã faciliteze aderenþa •pacienþilor la consiliere în scopul prevenþiei BCV

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventivã, Preºedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuatã de Dr. Claudiu Avram, Dr. Daniela Suciu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

Page 34: Esc Pres Curt at Online
Page 35: Esc Pres Curt at Online

15

Secþiunea II:Hipertensiune

1. Managementul hipertensiunii arteriale

Page 36: Esc Pres Curt at Online
Page 37: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea II: Hipertensiune

17

Membrii Grupului de Lucru1. Renata Cifkova, Praga, Republica Cehã2. Anna Dominiczak, Glasgow, MB3. Robert Fagard, Leuven, Belgia4. Giuseppe Germanó, Roma, Italia5. Guido Grassi, Monza, Italia) 6. Anthony M. Heagerty, Manchester, MB7. Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norvegia8. Stephane Laurent, Paris, Franþa9. Krzysztof Narkiewicz, Gdansk, Polonia10. Luis Ruilope, Madrid, Spania11. Andrzej Rynkiewicz, Gdansk, Polonia

12. Roland E. Schmieder, Erlangen, Germania13. Harry A.J. Struijker Boudier, Maastricht, Olanda14. Alberto Zanchetti, Milano, Italia

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa 3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

Mulþumiri deosebite lui Jose L. Rodicio Diaz pentru contribuþia sa.

1. Hipertensiunea arterialã Definiþie ºi clasificare

Tensiunea arterialã prezintã o distribuþie unimodalã în ca-drul populaþiei, precum ºi o relaþie continuã cu riscul CV.

Din considerente practice, se utilizeazã în practica zilnicã termenul de “hipertensiune”, iar pacienþii sunt clasificaþi ca în Tabelul 1. Totuºi, pragul real de definire a “hiperten-siunii” trebuie privit cu flexibilitate, fiind înalt sau scãzut în funcþie de riscul CV total al fiecãrui individ.

Tabelul 1. Definiþia ºi clasificarea valorilor tensiu-nii arteriale (TA) (mmHg)

Categorie Sistolicã Diastolicã

Optimã <120 ºi <80

Normalã 120-129 ºi/sau 80-84

Normal înaltã 130-139 ºi/sau 85-89

Hipertensiune grad 1 140-159 ºi/sau 90-99

Hipertensiune grad 2 160-179 ºi/sau 100-109

Hipertensiune grad 3 ≥180 ºi/sau ≥110

Hipertensiune sistolicã izolatã

≥140 ºi <90

Hipertensiunea sistolicã izolatã trebuie sã fie gradatã (1,2,3) în funcþie de valorile tensiunii arteriale sistolice în categoriile indicate, cu condiþia ca va-lorile diastolice sã fie <90 mmHg.

Capitolul 1

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007*2007

*Adaptat dupã Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 (European Heart Journal 2007:28;1462-1536)

Co-preºedinte:Giuseppe Mancia (ESH)Ospedale San GerardoUniversitatea Milano-Bicocca Via Pergolesi, 3320052 Monza Milano Italia Tel. +39 0 39 233 33 57Fax: +39 0 39 32 22 74E-mail: [email protected]

Co-preºedinte:Guy De Backer (ESC)Spitalul UniversitarUniversitatea GhentDe Pintelaan 1859000 Ghent BelgiaTel. +32 9 240 36 27Fax: +32 9 240 49 94E-mail: [email protected]

Page 38: Esc Pres Curt at Online

18

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

2. Riscul cardiovascular (CV) total Clasificarea tuturor pacienþilor nu trebuie realizatã ex- •clusiv pe baza gradelor hipertensiunii, dar ºi în funcþie de riscul CV total ce rezultã din asocierea diferiþilor fac-tori de risc, a leziunilor ºi bolilor de organ.

Deciziile privind strategiile de tratament (iniþierea tera- •piei medicamen toase, pragul TA ºi þinta tratamentu-lui, utilizarea terapiei combinate, necesitatea asocierii de statinã sau de alte medicamente non-antihiper-tensive), toate depind în importantã mãsurã de nivelul iniþial de risc.

Existã multiple metode de evaluare a riscului CV total, •toate cu avan tajele ºi limitele lor. Clasificarea riscului total ca scãzut, moderat, înalt ºi foarte înalt are meritul simplificãrii ºi de aceea este recomandatã. Ter menul “risc adiþional” se referã la riscul asociat celui mediu.

Riscul total se exprimã de obicei ca riscul absolut de a •suferi un eveni ment CV timp de 10 ani. Datoritã înaltei sale dependenþe de vârstã, la pacienþii tineri, riscul CV total poate fi scãzut chiar în prezenþa TA cres cute ºi a factorilor de risc adiþionali. Insuficient tratatã, aceasta poate duce în câþiva ani la o boalã parþial ireversibilã cu risc înalt. La pacienþii tineri, decizia tratamentului trebuie sã fie ghidatã prin cuantificarea ris cului relativ, respectiv a creºterii riscului în raport cu riscul mediu din populaþie.

Utilizarea unor valori-prag rigide de risc absolut (ex. •>20% la 10 ani) pentru decizia terapeuticã nu este recomandatã.

3. Stratificarea riscului CV total În Figura 1, riscul CV total este stratificat în patru categorii. Riscul scãzut, moderat, înalt ºi foarte înalt se referã la riscul de eveniment CV fatal sau nonfatal la 10 ani. Termenul “adiþional” indicã faptul cã riscul este mai mare decât me-diu la toate categoriile. Linia punctatã indicã flexibilitatea defi niþiei hipertensiunii (astfel ºi a deciziei de iniþiere a tra-tamentului), fiind variabilã în funcþie de nivelul riscului CV total.

Figura 1: Stratificarea riscului CV în 4 categorii de risc adiþional

Tensiunea arterialã (mm Hg)

Alþi fac tori de risc, leziuni organice subclinice sau afecþi uni

TA normalã TAs 120- 129

sauTAd 80-84

TA normal înaltãTAs 130-139

sauTAd 85-89

HTA grad 1 TAs 140 -159

sauTAd 90-99

HTA grad 2TAs 160- 179

sauTAd 100 109

HTA grad 3TAs ≥180

sauTAd ≥110

Nici un alt factor de risc Risc mediu Risc mediu Risc adiþio nal

scãzut Risc adiþio nal

moderat Risc adiþio nal

înalt

1-2 factori de risc Risc adiþio nal scãzut

Risc adiþio nal scãzut

Risc adiþio nal moderat

Risc adiþio nal moderat

Risc adiþio nal foarte înalt

3 sau mai mulþi fac tori de risc, SM, leziuni organice subclinice sau DZ

Risc adiþio nal moderat

Risc adiþio nal înalt

Risc adiþio nal înalt

Risc adiþio nal înalt

Risc adiþio nal foarte înalt

Boalã CV sau renalã constituitã

Risc adiþional foarte înalt

Risc adiþio nal foarte înalt

Risc adiþio nal foarte înalt

Risc adiþio nal foarte înalt

Risc adiþio nal foarte înalt

TAS = tensiunea arteriala sistolicã, TAD = tensiunea arteriala diastolicã, CV = cardiovascular; HTA = hipertensiune arterialã, SM = sindrom metabolic, DZ = diabet zaharat

Page 39: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea II: Hipertensiune

19

4. Variabilele clinice ce trebuie utilizate pentru stratificarea riscului CV total

Factori de risc Afectare subclinicã de organ

Nivelul TA sistolice ºi diastolice •

Nivelul presiunii pulsului la vârstnici •

Vârstã (B > 55 ani; F > 65 ani) •

Fumatul •

Dislipidemia •

CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) sau: -

LDL-C > 3 mmol/l (115 mg/dl) sau: -

HDL-C B < 1 mmol/l (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l -(46 mg/dl) sau:

TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) -

Glicemia • à jeune 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl)

Testul de toleranþã la glucozã anormal •

Obezitate de tip abdominal (circumferinþa •abdominalã > 102 cm (B), > 88 cm (F))

Istoric familial de afecþiune CV prematurã (B < 55 ani; •F < 65 ani)

HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm; •Cornell > 2440 mm/ms) sau:

HVS ecocardiografic* (LVMI B • ≥ 125 g/m2, F≥ 110 g/m2)

Îngroºarea peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau •placã ateroscleroticã

Velocitatea carotido-femuralã a undei pulsului •> 12 m/sec

Indice tensional gleznã-braþ < 0,9 •

Creºtere uºoarã a creatininei plasmatice: •

B: 115-133 μmol/l (1,3-1,5 mg/dl); •

F: 107-124 μmol/l (1,2-1,4 mg/dl) •

Ratã estimatã a filtrãrii glomerulare scãzutã** •(< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei scãzut*** (< 60 ml/min)

Microalbuminurie 30-300 mg/24h sau raportul •albuminã/ creatininã: ≥22 (B) sau ≥31 (F) mg/g creatininã

Diabet zaharat Afectare CV sau renalã constituitã

Glicemia • à jeune ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) la mãsurãtori repetate, sau:

Glicemia postprandialã > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) •

Afecþiune cerebrovascularã: accident vascular •cerebral ischemic, hemoragie cerebralã, accident ischemic tranzitor

Afecþiune cardiacã: infarct miocardic, anginã, •revascularizare coronarianã, insuficienþã cardiacã

Afecþiune renalã: nefropatie diabeticã, disfuncþie •renalã (creatininã sericã B > 133, F >124 μmol/l), proteinurie (>300 mg/24h)

Arteriopatie perifericã •

Retinopatie avansatã: hemoragii sau exudate, edem •papilar

B=bãrbaþi; F=femei; CV=boalã cardiovascularã; IMT: grosimea intimã – medie; TA=tensiune arterialã; TG=trigliceride; C=colesterol; * riscul maxim pentru HVS concentricã (hipertrofie ventricularã stângã); ** formula MDRD; *** formula Cockroft-Gault; LVMI (index masa ventricularã stângã) crescut, cu un raport grosimea peretelui/razã ≥0,42.

Notã: asocierea a trei din 5 factori de risc dintre obezitate abdominala, glicemie plasmaticã à jeune anormalã, TA> 130/85 mmHg, HDL-colesterol scãzut ºi trigliceride crescute (definite mai sus) indicã prezenþa sindromului metabolic.

Page 40: Esc Pres Curt at Online

20

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

5. Evaluarea în scop diagnostic

SCOPURI

Stabilirea valorilor TA •

Identificarea cauzelor secundare de hipertensiune •

Stabilirea: •

a) Altor factori de risc

b) Leziunilor subclinice de organ

c) Bolilor concomitente

d) Complicaþiilor CV ºi renale asociate

METODE

Mãsurarea repetatã a TA •

Istoricul familial ºi clinic •

Examenul fizic •

Investigaþii de laborator ºi instrumentale •

6. Mãsurarea tensiunii arteriale (TA)

Când se mãsoarã TA, trebuie acordatã atenþie urmãtoa-relor aspecte:

Permiteþi pacienþilor sã se aºeze liniºtiþi pentru câteva •minute;

Efectuaþi minimum douã determinãri la interval de 1-2 •minute;

Utilizaþi o manºetã standard (12-13 cm lungime ºi 35 •cm lãþime), dar sã dispuneþi ºi de o manºetã mai mare ºi alta mai micã pentru braþe mai groase ºi, respectiv, pentru braþe mai subþiri ºi pentru copii;

Poziþionaþi manºeta la nivelul cordului, indiferent de •poziþia pacientu lui;

Decomprimaþi manºeta cu o vitezã de 2 mmHg/s; •

Utilizaþi faza I ºi V (dispariþia) a zgomotelor Korotkoff •pentru identifi carea TAS ºi, respectiv, TAD;

Mãsuraþi TA la ambele braþe la prima consultaþie, pen- •tru a detecta po sibile diferenþe datorate unei afecþiuni vasculare periferice. În acest caz, consideraþi ca valoa-re de referinþã pe cea mai mare;

Mãsuraþi TA la 1 ºi 5 minute dupã trecerea în ortosta- •tism la subiecþii vârstnici, la pacienþii diabetici ºi în orice

altã situaþie în care hipotensiu nea ortostaticã poate fi frecventã sau suspectatã;

Mãsuraþi frecvenþa cardiacã prin palparea pulsului •(minimum 30 sec).

7. Mãsurarea TA în ambulator ºi la domiciliu

TA ÎN AMBULATOR

Deºi TA mãsuratã în cabinet ar trebui utili za tã ca re- •ferinþã, TA mãsuratã în ambulator ar putea îmbu nãtãþi predicþia riscului CV la pacienþii netrataþi ºi tra taþi.

Monitorizarea ambulatorie pe 24 h a TA trebuie luatã •în considerare în special când:

este descoperitã o variabilitate marcatã a TA de -ca binet

este descoperitã o TA de cabinet crescutã la su- -biecþi cu un risc CV total scãzut

existã o discrepanþã marcatã între valorile TA mã- -su rate în cabinet ºi la domiciliu

este suspectatã rezistenþa la tratamentul medica- -men tos

sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la -pacienþii vârstnici ºi la cei diabetici

este suspectatã apneea în somn -

TA mãsuratã la cabinet crescutã la femeia gravidã -ºi se suspicioneazã pre-eclampsie

Valorile normale pentru TA medie pe 24 ore sunt mai mici decât cele ale TA mãsurate în cabinet, adicã <125-130 mmHg sistolicã ºi <80 mmHg diastolicã. Valorile nor-male ale TA diurne sunt <130-135 mmHg sisto licã ºi < 85 mmHg diastolicã.

TA LA DOMICILIU

Auto-mãsurarea TA la domiciliu are valoare clinicã. •Aces te determinãri ar trebui încurajate, cu scopul de a:

furniza mai multe informaþii despre efectul hipoten- -sor al tratamen tului la concentraþie sericã minimã ºi, ca urmare, despre acoperirea terapeuticã de-a lungul intervalului de timp dintre doze;

îmbunãtãþi complianþa pacientului la regimurile -terapeutice;

cunoaºte acurateþea tehnicã/influenþa mediului -asupra TA ambula torie .

Page 41: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea II: Hipertensiune

21

Auto-mãsurarea TA la domiciliu ar trebui descura jatã •atunci când:

induce anxietate pacientului; -

determinã auto-modificarea regimului terapeutic. -

Valorile normale ale TA la domiciliu sunt mai mici •decât cele mãsurate la cabinet, ex. <130-135 mmHg sistolicã ºi <85 mmHg diastolicã.

SITUAÞII PARTICULARE

Hipertensiunea izolatã de cabinet (hipertensiunea „de halat alb”)

TA mãsuratã la cabinet întotdeauna ≥140/90 mmHgTA ambulatorie diurnã (<130-135/85 mmHg) sau mã-suratã la domiciliu (<130-135/85 mmHg) normale

Aceºti indivizi au risc CV mai mic decât cei cu TA crescutã atât la cabinet sau la domiciliu, cât ºi la monitorizarea am-bulatorie, însã puþin mai mare faþã de cel al subiecþilor normotensivi la mãsuratorile la cabinet ºi în afara cabine-tului.

Hipertensiunea ambulatorie izolatã (hipertensiu-nea mascatã)

TA mãsuratã la cabinet întotdeauna normalã (<140/90 mmHg)TA ambulatorie crescutã (≥125-130/80 mmHg) sau TA la domiciliu cres cutã (í 130-135/85 mmHg)

Aceºti subiecþi au risc CV apropiat de cel al indivizilor cu hipertensiune mãsuratã la cabinet ºi în afara cabinetului.

8. Evaluarea în scop diagnostic: anamneza ºi examenul fizic

Antecedentele personale ºi heredocolaterale

Durata ºi nivelul anterior al creºterii TA 1.

Elemente de hipertensiune secundarã 2.

Factori de risc 3.

Simptome ale leziunilor de organ 4.

Terapie antihipertensivã anterioarã (eficienþa, efecte 5. adverse)

Factori personali, familiali ºi de mediu 6.

Examenul fizic

Semne sugestive pentru hipertensiune secundarã 1.

Semne ale leziunilor de organ 2.

Semne de obezitate visceralã 3.

9. Investigaþii paraclinice

Investigaþii de rutinã

Glicemie • à jeune

Colesterol total seric •

LDL-colesterol seric •

HDL-colesterol seric •

Trigliceride serice • à jeune

Potasemie •

Acid uric seric •

Creatininã sericã •

Clearance-ul creatininei estimat (formula Cockroft- •Gault) sau rata filtrãrii glo merulare (formula MDRD)

Hemoglobina ºi hematocrit •

Analize urinare (completate prin microalbuminurie •prin dipstick ºi examenul mi croscopic)

Electrocardiograma •

Investigaþii recomandate

Ecocardiografia •

Ecografia carotidianã •

Proteinuria cantitativã (dacã testul dipstick este •pozitiv)

Indicele gleznã-braþ •

Examenul fund de ochi •

Testul de toleranþã la glucozã (dacã glicemia • à jeune >5,6 mmol/l (100 mg/dl))

Monitorizarea TA în ambulatoriu pe 24 ore ºi la •domiciliu

Mãsurarea velocitãþii undei pulsului (dacã este •disponibilã)

Investigaþii complementare (de specialitate)

Cãutarea suplimentarã a leziunilor cerebrale, •cardiace, renale ºi vasculare. Obliga torie în hipertensiunea complicatã

Cãutarea hipertensiunii secundare, când aceasta •este sugeratã de antecedente, examenul fizic sau testele de rutinã: mãsurarea reninei, aldosteronului, corticoste roizilor, catecolaminelor plasmatice ºi/sau urinare; arteriografie; ecografie renalã ºi suprarenalã; tomografie computerizatã; rezonanþã magneticã.

Page 42: Esc Pres Curt at Online

22

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

10. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor þintã

Datoritã importanþei leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar în continuum-ul afecþiunii vasculare ºi ca unul dintre determinanþii riscului cardiovascular glo-bal, semnele afectãrii organelor þintã ar trebui cãutate cu atenþie prin tehnici adecvate:

CORDUL

Electrocardiograma ar trebui sã facã parte din toate eva-luãrile de rutinã ale subiecþilor cu TA crescutã pentru de-tectarea hipertrofiei ventriculare stângi, pattern-ului “stra-in”, ischemiei ºi aritmiilor. Ecocardiografia este recoman-datã atunci când este consideratã o metodã mai sen sibilã de detec tare a hipertrofiei ventriculare stângi pre cum ºi pentru evaluarea funcþiei sistolice a ventriculului stâng. Ecocardiografic pot fi identificate pattern-uri geo metrice, dintre care hipertrofia concentricã are prog nosticul cel mai ne favorabil. Disfuncþia diastolicã poate fi evaluatã prin Doppler transmitral.

VASELE SANGUINE

Examenul ecografic al arterelor carotide extracraniene este recomandat atunci când este consideratã utilã detectarea hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice. Rigidizarea arterelor mari (conducând la hipertensiune sistolicã izolatã la vârstnici) poate fi mãsuratã prin veloci-tatea undei pulsului. Aceasta ar putea fi recomandatã pe scarã mai largã dacã disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice gleznã-braþ scãzut sem nalizeazã boalã arterialã perifericã avansatã.

RINICHII

Diagnosticul de afectare renalã indusã de hipertensiune se bazeazã pe o funcþie renalã redusã sau excreþie urina rã crescutã de albuminã. Estimarea ratei filtrãrii glomeru lare cu ajutorul creatininei serice (formula MDRD, ce necesitã vârsta, sexul, rasa) sau a clearance-ului creatininei (formula Cock roft-Gault, ce necesitã ºi greutatea corporalã) ar trebui sã fie o procedurã de rutinã. Proteinuria ar trebui cãutatã la toþi hipertensivii prin metoda dipstick. La pacienþii cu test dipstick negativ, albuminuria de grad scãzut (microal-buminuria) ar trebui determinatã din picãturi de urinã ºi corelatã cu excreþia urinarã a creatininei.

EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI

Examinarea fundului de ochi este recomandatã doar la hipertensivii severi. Modificãri retiniene uºoare sunt în mare parte nespecifice, cu excepþia pa cienþilor tineri. He-moragiile, exudatele ºi edemul papilar, prezente doar la hipertensivii severi, sunt asociate cu risc CV crescut.

CREIERUL

Infarctele cerebrale silenþioase, infarctele lacunare, micro-hemoragiile ºi leziunile substanþei albe nu sunt rare la hi-pertensivi, ºi pot fi detectate prin IRM sau TC. Disponibili-tatea ºi costurile nu permit utilizarea fãrã discrimin are a acestor tehnici. La hipertensivii vârstnici, testele cognitive pot detecta deteriorarea cerebralã la debut.

Tabelul 2 sumarizeazã disponibilitatea, valoarea prognosti-cã ºi costul pro cedurilor utilizate pentru detectarea afectã-rii subclinice de organ.

Tabelul 2: Disponibilitatea, valoarea prognosticã ºi costul unor markeri ai afectãrii de organe þintã (scor de la 0 la 4 plusuri)

Marker

Valoare predictivã

CV Disponi-bilitate Cost

Electrocardiografia

Ecocardiografia

Grosimea intimã - medie carotidianã

Rigiditatea arterialã (ve locitatea undei pulsului)

Indice gleznã – braþ

Conþinutul coronari-an în calciu

Compoziþia þesutului cardiac/ vascular

Markeri colagenici cir culatori

Disfuncþia endotelialã

Lacunele cerebrale/lezi unile substanþei albe

Rata estimatã a filtrãrii glomerulare/ clearance-ul creati-ninei

Microalbuminuria

++

+++

+++

+++

++

+

?

?

++

?

+++

+++

++++

+++

+++

+

++

+

+

+

+

++

++++

++++

+

++

++

++

+

++++

++

++

+++

++++

+

+

11. Dovezi privind beneficiul tratamentului antihipertensiv

Studii placebo controlate au adus dovezi fãrã nici un •dubiu cã scãderea TA reduce evenimentele cardio-vasculare fatale ºi non-fatale. Au fost observate efecte benefice atunci când tratamentul este iniþiat cu un di-uretic tiazidic, un ß-blocant, un antagonist de calciu, un inhibitor de ECA sau un blocant de receptor de angiotensinã.

Page 43: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea II: Hipertensiune

23

Studii ce au comparat diferite medicamente antihiper- •tensive nu au fost capabile sã demonstreze conclu-dent cã pentru aceeaºi reducere a TA, diferite medica-mente antihipertensive (sau combinaþii medicamen-toase) reduc în grade diferite evenimentele CV. Aceste studii (ºi meta-analizele ºi meta-regresiile lor) subliniazã rolul crucial al scãderii TA în reducerea tuturor tipurilor de evenimente CV, de exemplu accidentul vascular cere bral, infarctul miocardic ºi insuficienþa cardiacã, independent de agenþii utilizaþi.

Efecte independente de TA legate de utilizarea anumi- •tor medicamente au fost raportate pentru evenimen-te specifice, de exemplu accident vascular cerebral, insu ficienþa cardiacã ºi evenimente coronariene, dar aceste efecte sunt mai mici decât efectul dominant al scãderii TA

Efectele independente de TA ce se pot atribui anu- •mitor medicamente au fost demonstrate în special pentru evenimente ce apar precoce în evoluþia bolii CV, de exemplu protecþia împotriva afectãrii sub clinice de organ þintã ºi prevenirea afecþiunilor cu risc crescut precum diabetul, insuficienþa renalã ºi fibrilaþia atrialã.

12. Iniþierea tratamentului antihipertensiv

Decizia iniþierii tratamentului antihipertensiv trebuie sã •se bazeze pe douã criterii:

Nivelul TAS ºi TAD 1.

Nivelul riscului total CV 2.

Acesta este detaliat în figura 2 care considerã tra- •tamentul bazat pe modificãrile stilului de viaþã ºi medicamente antihipertensive, cu recomandãri asupra intervalului de timp necesar pentru evalu-area efectelor scãderii TA.

Urmãtoarele puncte ar trebui subliniate:

Tratamentul medicamentos ar trebui iniþiat prompt în •hipertensiunea de grad 3, ca ºi în gradul 1 ºi 2 când riscul CV total este înalt sau foarte înalt.

În hipertensiunea grad 1 ºi 2 cu risc CV total moderat, •tratamentul medicamentos poate fi amânat pentru câteva sãptãmani, ºi în hiper tensiunea de gradul 1 fãrã nici un alt factor de risc timp de câteva luni. Oricum, chiar ºi la aceºti pacienþi, lipsa controlului TA dupã o perioadã corespunzãtoare ar trebui sã conducã la iniþierea tratamentului medica mentos.

Când TA iniþialã este normal înaltã, decizia asupra •inter venþiei medi camentoase depinde în mare parte de nivelul de risc. În caz de diabet, istoric de boalã ce-re brovascularã, coronarianã sau arterialã perifericã re-co mandarea de a începe tratamentul antihipertensiv

Figura 2. Iniþierea tratamentului antihipertensiv

Tensiunea arterialã (mmHg)

Alþi factori de risc, afec tarea orga nelor þintã sau boalã

NormalãTAs 120-129

sauTAd 80-84

Înalt normalã TAs 130-139

sauTAd 85-89

HTA grad 1TAs 140- 159

sauTAd 90-99

HTA grad 2TAs 160-179

sauTAd 100-109

HTA grad 3TAs ≥180

sauTAd ≥110

Nici un alt factor de risc

Fãrã inter venþii asupra TA

Fãrã intervenþii asupra TA

Schimbarea stilului de viaþã pentru câteva

luni ºi tratament medicamentos dacã TA nu e

controlatã

Schimbarea stilului de viaþã pentru câteva

sãptãmâni ºi tratament

medicamentos dacã TA nu e

controlatã

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medicamentos

imediat

1-2 factori de risc Schimbarea stilului de

viaþã

Schimbarea stilului de

viaþã

Schimbarea stilului de viaþã pentru câteva

sãptãmâni ºi tratament

medi camentos dacã TA nu e

con trolatã

Schimbarea stilului de viaþã pentru câteva

sãptãmâni ºi tratament

medicamentos dacã TA nu e

controlatã

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medicamentos

imediat

≥3 fac tori de risc, sindrom metablic sau afectarea organelor þintã

Schimbarea stilului de

viaþã

Schimbarea stilului de viaþã

ºi luarea în considerare a trata men tului

medi camentos

Schimbarea stilului de viaþã + Tratament medi-

camentos

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medi camentos

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medicamentos

imediat

Diabet zaharat Schimbarea stilului de

viaþã

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medicamentos

Schimbarea stilului de viaþã + Tratament medi-

camentos

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medi camentos

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medicamentos

imediat

Boalã car-diovascularã sau renalã stabilitã

Schimbarea stilului de

viaþã + Tratament

medica men-tos imediat

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medicamentos

imediat

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medicamentos

imediat

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medicamentos

imediat

Schimbarea stilului de viaþã

+ Tratament medicamentos

imediat

este justificatã de rezultatele studiilor controlate. Su-biecþii cu TA normal înaltã la care riscul CV total e înalt datoritã afectãrii subclinice de organ þintã tre-buie sfãtuiþi sã implementeze mãsuri de modificare a stilului de viaþã. La aceºti subiecþi TA trebuie atent monitorizatã, ºi tratamentul medica mentos considerat în prezenþa unei agravãri a condiþiei clinice.

13. Þintele tratamentului

La pacienþii hipertensivi, principalul scop al tratamen- •tului este de a atinge reducerea maximã a riscului CV total pe termen lung.

Acesta necesitã tratamentul valorilor crescute ale TA •per se, precum ºi al tuturor factorilor de risc reversibili asociaþi.

TA trebuie redusã la sub 140/90 mmHg (sistolicã/dia- •stolicã), ºi la valori mai joase, dacã sunt tolerate, la toþi pacienþii hipertensivi.

Þ • inta TA trebuie sã fie cel puþin <130/80 mm Hg la pa cienþii diabetici ºi la pacienþii cu risc înalt ºi foarte înalt, cum ar fi cei cu condiþii clinice asociate (accident vas cular cerebral, infarct miocardic, disfuncþie renalã, pro teinurie).

În ciuda utilizãrii combinaþiilor de tratament, reduce- •rea TA sistolice <140 mm Hg poate fi dificilã, cu atât mai mult cu cât þinta este <130 mmHg. Dificultãþi

Page 44: Esc Pres Curt at Online

24

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

supli mentare se aºteaptã la pacienþii vârstnici, la dia-be tici ºi, în general, la pacienþii cu afectare CV.

Pentru a atinge mai uºor valorile TA þintã, tratamentul •antihipertensiv ar trebui iniþiat înaintea apariþiei afec-tãrii CV semnificative.

14. Modificãri ale stilului de viaþã

Mãsurile legate de stilul de viaþã trebuie instituite de •fiecare datã, când este potrivit, la toþi pacienþii, inclusiv la cei care necesitã tratament medicamentos. Scopul este scãderea TA, controlul altor factori de risc ºi redu-cerea numãrului sau dozelor de medicamente antihi-pertensive.

Mãsurile legate de stilul de viaþã sunt de asemenea re- •comandabile la subiecþii cu TA normal înaltã ºi factori de risc adiþionali pentru a reduce riscul de a dezvolta hipertensiune.

Mãsurile legate de stilul de viaþã care sunt larg recu- •noscute a scãdea TA ºi/sau riscul CV ºi care trebuie avute în vedere sunt:

oprirea fumatului -

reducerea greutãþii (ºi stabilizarea greutãþii) -

reducerea consumului excesiv de alcool -

exerciþiu fizic -

reducerea aportului de sare -

creºterea aportului de fructe ºi legume ºi scãderea -aportului de grãsimi saturate ºi totale

Recomandãrile legate de stilul de viaþã nu trebuie date •ca o mãsurã marginalã, ci trebuie instituite cu suport adecvat comportamental ºi întãrite periodic.

Deoarece complianþa pe termen lung este scãzutã •la modificãrile stilului de viaþã ºi rãspunsul TA foarte variabil, pacienþii sub tratament non farmacologic ar trebui urmãriþi îndeaproape pentru a introduce trata-mentul medicamentos când este necesar, la momen-tul potrivit.

15. Alegerea medicamentelor antihipertensive

Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se •datoreazã scãderii TA per se

Cinci clase majore de antihipertensive-diuretice tiazidi- •ce, antagoniºtii de calciu, inhibitorii ECA, antagoniºtii de receptori de angiotensinã ºi ß-blocantele-sunt

adecvate pentru iniþierea ºi menþinerea tratamentu lui antihipertensiv, singure sau în combinaþii. ß-blocante-le, mai ales în combinaþie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui folosite la pacienþii cu sindrom metabolic sau la risc crescut de apariþie a diabetului.

Deoarece la mulþi pacienþi este necesar mai mult de •un medicament, ac centul pe identificarea primei cla-se de medicamente care sã fie folositã este adesea in-util. Cu toate acestea, sunt multe condiþii pentru care sunt evidenþe în favoarea anumitor medicamente faþã de altele, fie ca tratament iniþial sau ca parte a unei combinaþii.

Alegerea unui anume medicament sau a unei combi- •naþii de medicamente, ca ºi evitarea altora, trebuie sã ia în considerare urmãtoarele:

Experienþa favorabilã sau nefavorabilã a pacientu-1. lui individual cu o anumitã clasã de componente.

Efectul medicaþiei asupra factorilor de risc CV în 2. legãturã cu profilul de risc CV al fiecãrui pacient.

Prezenþa afectãrii subclinice de organ, a afecþiunii 3. clinice CV, a bolii renale sau a diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente decât cu altele.

Prezenþa altor afecþiuni care pot limita folosirea 4. anumitor clase de medicamente antihipertensive.

Posibilitatea interacþiunii cu medicamente folosite 5. pentru alte afecþi uni.

Costul medicamentelor, pentru pacientul indivi-6. dual sau pentru furni zorul de servicii de sãnãtate. Oricum, consideraþiile legate de cost nu trebuie niciodatã sã predomine asupra eficacitãþii, tole-rabilitãþii ºi protecþiei fiecãrui pacient.

O continuã atenþie trebuie acordatã efectelor adverse •ale medicamen telor, pentru cã acestea sunt cea mai importantã cauzã de non-complianþã. Medicamente-le nu sunt egale ca efecte adverse, în special la nivelul fiecãrui pacient.

Efectul de scãdere al TA ar trebui sã dureze 24 de ore. •Acesta poate fi verificat prin mãsurarea TA la cabinet sau la domiciliu sau prin monitor izarea ambulatorie a TA.

Medicamentele care îºi exercitã efectul antihipertensiv •24 de ore administrate într-o singurã prizã ar trebui preferate deoarece o schemã simplã de trata ment favorizeazã complianþa.

Page 45: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea II: Hipertensiune

25

16. Condiþii ce favorizeazã utilizarea anumitor medicamente antihipertensive faþã de altele

LEZIUNE SUBCLINICÃ DE ORGAN

HVS

Aterosclerozã asimptomaticã

Microalbuminurie

Disfuncþie renalã

IECA, AC, BRA

AC, IECA

IECA, BRA

IECA, BRA

EVENIMENTE CLINICE

AVC în antecedente

IM în antecedente

Anginã pectoralã

Insuficienþã cardiacã

Fibrilaþie atrialã

Recurentã

Permanentã

Tahiaritmii

IRC/proteinurie

Boalã arterialã perifericã

Disfuncþie de VS

orice agent care scade TA

BB, IECA, BRA

BB, AC

diuretice, BB, IECA, BRA, agenþi anti-aldosteronici

BRA, IECA

BB, AC non-dihidropiridinici

BB

IECA, BRA, diuretice de ansã

AC

IECA

CONDIÞII ASOCIATE

HSI (vârstnici)

Sindrom metabolic

Diabet zaharat

Sarcinã

Negrii

Glaucom

Tuse indusã de IECA

diuretice, AC

IECA, BRA, AC

IECA, BRA

AC, metildopa, BB

diuretice, AC

BB

BRA

HVS = hipertrofie ventricularã stângã; HSI = hipertensiune sistolicã izolatã; IRC = insuficienþã re nalã; IECA = inhibitori ECA; BRA = blocanþi de receptori de angiotensinã; AC = antagoniºti de calciu; BB = beta-blocante

17. Contraindicaþii la administrarea anumitor agenþi antihipertensivi

Obligatorii Posibile

Diuretice tiazi-dice

Gutã Sindrom -metabolic

Intoleranþã la -glucozã

Sarcinã -

Beta blocante AstmBloc A-V (grad 2

sau 3)

Boalã arterialã -perifericã

Sindrom -metabolic

Intoleranþã la -glucozã

Atleþi ºi alte -persoane active

Boalã -pulmonarã cronicã obstructivã

Blocanþi de calciu (dihidro-piridinici)

Tahiaritmii -

Insuficienþã -cardiacã

Blocanþi de cal-ciu (verapamil, diltiazem)

Bloc A-V(grad 2 sau 3)

Insuficienþã cardiacã

Inhibitori ECA Sarcinã

Edem angione-urotic

Hiperkalemie

Stenozã bilateralã de arterã renalã

Antagoniºti de receptori de angiotensinã

Sarcinã

Hiperkalemie

Stenozã bilateralã de arterã renalã

Diuretice

(antialdostero-nice)

Insuficienþã renalã

Hiperkalemie

Page 46: Esc Pres Curt at Online

26

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Controlul TA în cazul câtorva pacienþi nu este atins de •douã medicamente, ºi o combinaþie de trei sau mai multe droguri este necesarã.

La hipertensivii fãrã complicaþii ºi la vârstnici, terapia •antihipertensivã trebuie în mod normal iniþiatã gradu-al. La hipertensivii cu risc mai mare þinta de TA trebuie atinsã mai prompt, ceea ce favorizeazã terapia iniþialã în combinaþie ºi ajustarea mai rapidã a dozelor.

19. Combinaþii posibile între anumite clase de medicamente antihipertensive

18. Monoterapie versus terapie combinatã

Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia per- •mite atingerea þin telor TA doar la un numãr limitat de pacienþi hipertensivi.

Folosirea a mai mult de un agent este necesarã pen- •tru atingerea þintei TA la majoritatea pacienþilor. Un numãr mare de combinaþii eficiente ºi bine tolerate este disponibil.

Tratamentul iniþial se poate folosi de monoterapie sau •de combinaþia a douã medicamente în doze mici cu creºterea ulterioarã a dozelor sau numãrului de medi-camente, dacã este necesar.

Monoterapia poate fi tratamentul iniþial pentru creºteri •uºoare ale TA cu risc CV total scãzut sau moderat. O combinaþie de douã medicamente în dozã micã ar trebui preferatã ca prim pas de tratament când TA iniþialã este de gradul 2 sau 3 sau riscul CV total este mare sau foarte mare la creºteri uºoare ale TA.

Combinaþiile fixe de douã medicamente pot simplifica •schema de trata ment ºi favorizeazã complianþa.

Combinaþiile preferate în populaþia generalã hipertensivã sunt repre-zentate prin liniile groase.Chenarele indicã casele de agenþi dovedite a fi benefice în studiile con-trolate.

20. Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacienþi

Tratamentul antihipertensiv poate diferi la grupe specia-le de pacienþi sau în condiþii clinice specifice de cel reco-mandat în populaþia generalã de hiper tensivi. Indicaþiile specifice în aceste circumstanþe sunt detaliate în cele ce urmeazã.

20.1. Pacienþi vârstnici

Tratamentul medicamentos poate fi iniþiat cu diuretice •tiazidice, an tagoniºti de calciu, antagoniºti de recep-tor de angiotensinã, inhibitori ECA ºi ß-betablocante, conform ghidurilor generale. Studii specifice pe trata-mentul hipertensiunii sistolice izolate au arãtat benefi-

Page 47: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea II: Hipertensiune

27

ciul tiazidice lor ºi antagoniºtilor de calciu, dar subana-lize ale altor studii au arãtat de asemenea eficacitatea antagoniºtilor de receptori de angiotensinã.

Dozele iniþiale ºi titrarea ulterioarã a dozelor trebuie •sã fie mai lent (gradat) fãcute datoritã riscului crescut de efecte adverse, în special la subiecþii foarte în vârstã ºi fragili.

TA þintã este aceeaºi ca la pacienþii tineri, <140/90 •mmHg sau mai micã dacã este toleratã. Mulþi pacienþi vârstnici au nevoie de douã sau mai multe medica-mente pentru a controla hipertensiunea ºi reduceri ale tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg pot fi di-ficil de obþinut.

Tratamentul medicamentos trebuie sã fie corelat cu •factorii de risc, afec tarea organelor þintã ºi afecþiunile asociate cardiovasculare ºi non-car diovasculare care sunt frecvente la vârstnici. Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostaticã, TA trebuie întotdeauna mãsuratã si în poziþie ortostaticã.

La subiecþii în vârstã de 80 de ani ºi peste, evidenþa •beneficiului trata mentului antihipertensiv este încã neconcludentã. În orice caz, nu existã nici un motiv pentru a întrerupe o terapie eficientã ºi bine toleratã când pacienþii ating vârstã de 80 de ani.

20.2. Pacienþi diabetici

Când sunt aplicabile, mãsuri intense non-farmacolo- •gice trebuie încura jate la toþi pacienþii diabetici, cu o atenþie particularã la scãderea în greutate ºi reducerea aportului de sare în diabetul de tip 2.

TA þintã trebuie sã fie <130/80 mmHg ºi tratamen- •tul medicamentos antihipertensiv poate fi iniþiat deja când TA este normal înaltã.

Pentru a scãdea TA, toate medicamentele eficiente •ºi bine tolerate pot fi utilizate. O combinaþie de douã sau mai multe medicamente este adesea necesarã.

Datele disponibile indicã faptul cã scãderea TA •exercitã de asemenea un efect protectiv pe apariþia ºi progresia afectãrii renale. O protecþie adiþionalã poa-te fi obþinutã prin utilizarea unui blocant al sistemului reninã angiotensinã (fie un antagonist de receptor de angiotensinã fie un inhibitor ECA).

Un blocant al sistemului reninã-angiotensinã trebuie •sã fie o compo nentã constantã a tratamentului com-binat ºi cel preferat când monote rapia este suficientã.

Microalbuminuria trebuie sã indice folosirea tratamen- •tului antihiper tensiv ºi când TA iniþialã este normal înaltã. Blocanþi ai sistemului re ninã-angiotensinã au

un pronunþat efect antiproteinuric ºi utilizarea lor ar trebui preferatã.

Strategia de tratament trebuie sã ia în considerare o •intervenþie îm potriva tuturor factorilor de risc CV, in-cluzând o statinã.

Datoritã riscului crescut de hipotensiune ortostaticã, •TA trebuie sã fie mãsuratã în poziþia ortostaticã.

20.3. Pacienþi cu disfuncþie renalã

Disfuncþia renalã ºi insuficienþã renalã sunt asociate cu •un risc foarte mare de evenimente CV.

Protecþia împotriva progresiei disfuncþiei renale are •douã cerinþe impor tante: a) controlul strict al tensiunii arteriale (<130/80 mmHg sau chiar mai jos dacã pro-teinuria este >1g/zi); b) scãderea proteinuriei pe cât posibil la valori cât mai aproape de normal.

Pentru a obþine TA þintã, terapia combinatã cu mai •mulþi agenþi antihiper tensivi (inclusiv diuretice de ansã) este în mod obiºnuit necesarã.

Pentru a reduce proteinuria, un blocant de receptor •de angiotensinã, un inhibitor ECA sau o combinaþie a acestora este necesarã.

Existã o evidenþã controversatã cã blocada sistemului •reninã-angioten sinã are un rol benefic specific în pre-venirea sau în încetinirea nefroscle rozei la hipertensivii non-diabetici, non-proteinurici, cu excepþia probabil a indivizilor Afro-Americani. Oricum includerea unu-ia din aceºti agenþi în terapia combinatã necesarã la aceºti pacienþi pare bine fondatã.

O intervenþie terapeuticã integratã (antihipertensivã, •statinã ºi terapie antiplachetarã) trebuie frecvent luatã în considerare la pacienþii cu afec tare renalã, deoare-ce, în aceste circumstanþe, riscul CV este extrem de înalt.

20.4. Pacienþi cu boalã cerebro-vascularã

La pacienþii cu istoric de accident vascular cerebral sau •atacuri ische mice tranzitorii, tratamentul antihiperten-siv reduce marcat incidenþa recurenþei accidentului vascular cerebral ºi scade de asemenea riscul înalt de evenimente cardiace.

Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienþii •hipertensivi ca ºi la subiecþii cu TA normal înaltã. Þinta

Page 48: Esc Pres Curt at Online

28

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

TA trebuie sã fie <130/80 mmHg.

Deoarece dovezile din studii sugereazã cã beneficiul •depinde în mare parte de scãderea TA per se, toate medicamentele ºi combinaþiile raþio nale pot fi utilizate. Date din studii au fost în mare parte cu inhibitori ECA ºi antagoniºti de receptor de angiotensinã în asociere cu sau peste diuretic ºi tratament convenþional, dar mai multe dovezi sunt necesare înainte ca efectul lor specific protector cerebrovascular sã fie stabilit.

Nu existã în prezent nicio evidenþã cã scãderea TA are •un efect be nefic în accidentul vascular cerebral acut, dar mai multe studii sunt în desfaºurare. Pânã când mai multe dovezi sunt obþinute, tratamentul antihi-pertensiv trebuie sã fie început când condiþia clinicã postaccident vascular cerebral este stabilã, de obicei la câteva zile dupã eveniment. Cercetãri adiþionale în aceastã zonã sunt necesare deoarece disfuncþia cognitivã este prezentã în aproape 15% ºi demenþa în 5% din subiecþii în vârstã ≥65 de ani.

În studii observaþionale, declinul cognitiv ºi incidenþa •demenþei au o corelaþie pozitivã cu valorile TA. Existã unele dovezi cã ambele pot fi oarecum întârziate de tratamentul antihipertensiv.

20.5. Pacienþi cu boala coronarianã si insuficienþã cardiacã

La pacienþii ce au supravieþuit unui infarct miocardic, •administrarea precoce a ß-blocantelor, inhibitorilor ECA sau antagoniºtilor de recep tori de angiotensinã reduce incidenþa infarctului miocardic recurent ºi a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anu-mitor proprietãþi protective specifice ale acestor medi-camente, dar pot fi asociate ºi cu reducerile mici ale TA.

Tratamentul antihipertensiv este benefic ºi la pacienþii •hipertensivi cu boalã coronarianã cronicã. Beneficiul poate fi obþinut cu diferite medi camente ºi combinaþii (incluzând antagoniºtii de calciu) ºi pare sã fie legat de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demon-strat ºi atunci când TA iniþialã este <140/90 mmHg ºi pentru o TA atinsã în jur de 130/80mmHg sau mai puþin.

Un istoric de hipertensiune este frecvent în timp ce o •TA crescutã este relativ rarã la pacienþii cu insuficienþã cardiacã congestivã. La aceºti pacienþi se pot utiliza diuretice tiazidice ºi de ansã ca ºi ß-blocante, inhibi-tori ECA, antagoniºti ai receptorilor de angiotensinã ºi medicamente antialdosteronice alãturi de diuretice. Antagoniºtii de calciu ar trebui evitaþi, cu excepþia

cazului când sunt necesari pentru a controla TA sau simptomele anginoase.

Insuficienþa cardiacã diastolicã este frecventã la pa- •cienþii cu un istoric de hipertensiune ºi are un prog-nostic advers. Pânã în prezent nu existã dovezi ale superioritaþii anumitor medicamente antihipertensive.

20.6. Pacienþi cu fibrilaþie atrialã

Hipertensiunea este cel mai important factor de risc •pentru fibrilaþia atrialã. Fibrilaþia atrialã creºte marcat riscul de morbiditate ºi mortalitate CV, în mod special de accident vascular cerebral embolic

Creºterea masei ventriculare stângi ºi mãrirea atriu- •lui stâng sunt deter minanþi independenþi ai apariþiei fibrilaþiei atriale si necesitã tratament antihipertensiv intens

Un control strict al tensiunii arteriale este necesar la •pacienþii sub trata ment anticoagulant pentru a evita sângerãrile intra- ºi extracerebrale

Mai puþine episoade de fibrilaþie atrialã nou apãrutã •ºi recurentã au fost raportate la pacienþii trataþi cu blocanþi de receptori de angiotensinã

În cazul fibrilaþiei atriale permanente, ß-blocantele ºi •antagoniºtii de calciu non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem) ajutã la controlul alurii ventriculare

21. Hipertensiunea la femei

TRATAMENT

Rãspunsul la agenþii antihipertensivi ºi efectele benefice ale scãderii TA par sã fie similare la femei ºi la bãrbaþi. Oricum, inhibitorii ECA ºi antagoniºtii de receptor de angiotensinã ar trebui evitaþi în sarcinã ºi la femeile care au planificatã o sarcinã datoritã potenþialelor efecte tera-togene în timpul sarcinii.

CONTRACEPTIVELE ORALE

Chiar ºi contaceptivele orale cu conþinut scãzut de estro-gen sunt asociate cu un risc crescut de hipertensiune, accident vascular cerebral ºi infarct miocardic. Tabletele ce conþin doar progesteron sunt o opþiune contracep tivã pentru femeile cu TA crescutã, dar influenþa pe prognos-ticul cardiovas cular a fost insuficient cercetatã.

TERAPIA DE SUBSTITUÞIE HORMONALÃ

Singurul beneficiu al acestei terapii este o scãdere a incidenþei fracturilor osoase ºi cancerului de colon, însoþit

Page 49: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea II: Hipertensiune

29

de creºterea pe de altã parte a riscului eveni mentelor co-ronariene, accidentului vascular cerebral, trombembolis-mului, cancerului de sân, bolii de vezicã biliarã ºi de men-þei. Aceastã terapie nu este recomandatã pentru cardio-protecþie la femeile aflate în postmeno pauzã.

HIPERTENSIUNEA ÎN SARCINÃ

Dereglãrile hipertensive în sarcinã, în particular pre- •eclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neo-natal ºi matern.

Managementul non-farmacologic (inclusiv monitori- •zare atentã ºi re stricþia activitãþii) trebuie sã fie consi-deratã pentru femeile însãrcinate cu TAS între 140-149 mmHg sau TAD 90-95 mmHg. În prezenþa hiper ten-siunii de sarcinã (cu sau fãrã proteinurie) tratamentul medicamentos este indicat la nivele ale TA >140/90 mmHg. TAS ≥170 mmHg sau TAD ≥110 mmHg trebu-ie considerate urgenþã ºi necesitã spitalizare.

În hipertensiunea non-severã, metildopa oral, labe- •tololul, antagoniºtii de calciu ºi (mai puþin frecvent) ß-blocantele sunt droguri de elecþie.

În pre-eclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina •este drogul de elecþie. Terapia diureticã este inadecvatã deoarece volumul plasmatic este re dus.

În urgenþã, labetololul intravenos, metildopa oral ºi ni- •fedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este medicamentul de elecþie datoritã efectelor adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoasã de nitroprusiat de sodiu este utilã în crizele hipertensive, dar administrarea prelungitã trebuie evitatã.

Suplimentarea cu calciu, ulei de peºte ºi aspirinã în •dozã micã nu sunt recomandate. Totuºi, o dozã redu-sã de aspirinã poate fi administratã profilactic la femei cu un istoric de debut precoce de pre-eclampsie.

22. Sindromul metabolic

Sindromul metabolic este caracterizat printr-o combi- •naþie variabilã între obezitatea visceralã ºi alterãri în metabolismul glucozei, metabolismul lipidic ºi TA. Are o prevalenþã înaltã în populaþia de vârstã medie ºi la vârstnici.

Subiecþii cu sindrom metabolic au de asemenea o •prevalenþã mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei ventriculare stângi ºi rigiditãþii arteriale decât cei fãrã sindrom metabolic. Riscul lor CV este înalt ºi ºansa de a dezvolta diabet este marcat crescutã.

La pacienþii cu sindrom metabolic procedurile dia- •gnostice trebuie sã includã o evaluare mai profundã a afectãrii de organ subclinice. Mã surãtoarea ambula-torie ºi la domiciliu a TA este de asemenea de dorit.

La toþi indivizii cu sindrom metabolic, mãsuri intense •de schimbare a stilului de viaþã trebuie sã fie adoptate. Când existã hipertensiune, trata mentul medicamen-tos trebuie sã fie început cu un drog care sã nu faci-liteze debutul diabetului. Astfel, un blocant al sistemu-lui de reninã-an giotensinã trebuie sã fie folosit, urmat, dacã este nevoie, de adãugarea unui antagonist de calciu sau a unui diuretic tiazidic în dozã micã. Este de dorit sã se aducã TA în limite normale.

Lipsa dovezilor din studii clinice împiedicã recomandãri •ferme asupra utilizãrii medicamentelor antihipertensi-ve la toþi subiecþii cu sindrom metabolic cu o TA nor-mal înaltã. Existã unele dovezi cã blocarea siste mului reninã-angiotensinã poate întârzia de asemenea apa-riþia hiper tensiunii.

Statinele ºi medicamentele antidiabetice trebuie sã •fie administrate în prezenþa dislipidemiei ºi respectiv a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a reduce marcat debutul diabetului, dar avantajele ºi deza vantajele lor în prezenþa glicemiei alterate à jeu-ne sau a intoleranþei la glucozã ca o componentã a sindromului metabolic rãmâne sã fie demonstratã.

23. Hipertensiunea rezistentã

DEFINIÞIE:

TA ≥140/90 mmHg în ciuda tratamentului cu cel puþin trei medicamente (incluzând un diuretic) în doze adecva-te ºi dupã excluderea hipertensiunii false, cum ar fi hiper-tensiunea izolatã de cabinet ºi imposibilitatea de a folosi manºete largi pe braþele groase.

CAUZE

Aderenþa slabã la planul terapeutic •

Eºec în modificarea stilului de viaþã incluzând: •

creºterea în greutate

aportul crescut de alcool (N.B.: consum excesiv)

Aport continuu de medicamente care cresc tensiu- •nea arterialã (licorice, cocaina, glucocorticoizii, medi-camente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.)

Apneea obstructivã în somn •

Page 50: Esc Pres Curt at Online

30

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Cauze secundare nedecelate •

Afectare de organ ireversibilã sau parþial reversibilã •

Încãrcare de volum datoratã: terapiei diuretice inadec- •vate, progresiei insuficienþei renale, aportului crescut de sodiu, hiperaldosteronismului

TRATATMENT

Cãutarea adecvatã a cauzelor •

Dacã este necesar folosirea a mai mult de trei medica- •mente, incluzând un antagonist de aldosteron

24. Urgenþele hipertensive

Urgenþe hipertensive

Encefalopatia hipertensivã •

Insuficienþa ventricularã stângã hipertensivã •

Hipertensiunea cu infarct miocardic •

Hipertensiunea cu angina instabilã •

Hipertensiunea ºi disecþia de aortã •

Hipertensiunea severã asociatã cu hemoragia •subarahnoidianã sau accidentul cerebrovascular

Crizele asociate cu feocromocitomul •

Utilizarea de droguri recreaþionale cum ar fi •amfetaminele, LSD, cocaina sau ecstasy

Hipertensiunea perioperatorie •

Pre-eclampsia severã sau eclampsia •

25. Tratamentul factorilor de risc asociaþi AGENÞII HIPOLIPEMIANÞI

Toþi pacienþii hipertensivi cu boalã CV cunoscutã sau •diabet zaharat tip 2 ar trebui luaþi în considerare pen-tru terapia cu statine având drept þinte pentru coleste-rol total ºi LDL colesterol de <4,5 mmol/l (175 mg/ dl) ºi respectiv <2,5 mmol/l (100mg/dl), ºi chiar mai mici dacã este posibil.

Pacienþii hipertensivi fãrã boalã CV cunoscutã, dar •cu un risc CV ridi cat (≥20% risc de evenimente car-diovasculare la 10 ani), ar trebui de asemenea luaþi în considerare pentru terapie cu statine chiar dacã nivelele bazale de colesterol total ºi LDL colesterol nu sunt ridicate.

TERAPIA ANTIPLACHETARÃ

Terapia antiplachetarã, în special aspirina în doze mici, •ar trebui pre scrisã pacienþilor hipertensivi ce au în an-tecedente evenimente CV, cu condiþia sã nu existe un risc crescut de sângerare.

Aspirina în doze mici ar trebui luatã în considerare ºi la •pacienþii hiperten sivi fãrã un istoric de boalã CV dacã au vârsta mai mare de 50 de ani; creºtere moderatã a creatininei serice sau risc CV crescut. În toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei s-a dovedit favorabil (reducerea riscului de in-farct miocardic mai mare decât riscul de sângerare).

Pentru minimalizarea riscului de accident vascular ce- •rebral hemoragic, tratamentul antiplachetar ar trebui instituit dupã realizarea controlului TA.

CONTROLUL GLICEMIEI

Controlul eficient al glicemiei este foarte important la •pacienþii cu hiper tensiune arterialã ºi diabet zaharat.

La aceºti pacienþi tratamentul dietetic ºi medicamen- •tos ar trebui sã aibã drept þinte valori ale glicemiei à jeune ≤6,0 mmol/l (108 mg/dl) ºi ale hemoglobinei glicozilate <6,5%.

26. Monitorizarea pacientului

Titrarea eficientã ºi la timp a tratamentului pânã la •controlul TA necesitã evaluãri frecvente pentru a ajus-ta în timp real tratamentul în funcþie de valorile TA ºi de apariþia efectelor secundare.

Odatã ce TA þintã a fost atinsã, frecvenþa controale- •lor medicale poate fi redusã considerabil. Totuºi nu este recomandabilã o prelungire exage ratã a inter-valului dintre controale deoarece interfereazã cu o bunã relaþie medic-pacient, care este crucialã pentru complianþa pacientului.

Pacienþii cu risc redus sau cu hipertensiune grad 1 pot •fi evaluaþi la fiecare 6 luni si mãsurãtori regulate ale TA la domiciliu pot prelungi acest interval. Controalele ar trebui sã fie mai frecvente la pacienþii cu risc crescut sau foarte crescut. Acelaºi lucru este valabil pentru pacienþii aflaþi doar sub tratament non-farmacolo-gic datoritã unui rãspuns anti hipertensiv variabil ºi a complianþei reduse la acest tip de intervenþie.

Vizitele periodice au ca scop menþinerea controlului •asupra tuturor fac torilor de risc reversibili precum ºi evaluarea statusului leziunilor de or gan. Deoarece modificãrile induse de tratament în ceea ce priveºte masa ventricului stîng ºi grosimea peretelui arterelor carotide sunt lente, nu existã motive ca evaluarea acestor structuri sã fie fãcutã la intervale mai mici de 1 an.

Tratamentul hipertensiunii ar trebui continuat pe toatã •durata vieþii deoarce la pacienþii corect diagnosticaþi, întreruperea tratamentului de terminã de obicei reve-

Page 51: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea II: Hipertensiune

31

nirea hipertensiunii. Cu o atenþie deosebitã, se poate tenta o reducere a tratamentului la pacienþii cu risc redus dupã un control prelungit al TA, mai ales dacã tratatmentul non-farmaco logic poate fi implementat cu succes.

27. Cum sã îmbunãtãþim complianþa la terapia de scãdere a tensiunii arteriale

Informarea pacientului asupra riscului hipertensiunii ºi •beneficiilor trata mentului eficient.

Oferirea unor instrucþiuni verbale ºi scrise explicite le- •gate de tratament.

Adaptarea regimului de tratament în funcþie de stilul •de viaþã ºi necesitãþile pacientului.

Simplificarea tratamentului prin reducerea, dacã este •posibil, a numãru lui de medicamente zilnice.

Implicarea partenerului de viaþã sau a familiei în infor- •marea asupra bolii ºi planurilor de tratament.

Utilizarea mãsurãrii la domiciliu de cãtre pacient a TA •precum ºi a altor strategii comportamentale precum memento-urile.

Acordarea unei atenþii deosebite reacþiilor adverse •(chiar dacã sunt uºoare) ºi dacã este necesar efectua-rea unor schimbãri în ceea ce priveºte dozele sau me-di camentele utilizate.

Dialogarea cu pacientul în ceea priveºte aderenþa la •tratament ºi pro blemele acestuia.

Oferirea unui suport de încredere ºi a unor preþuri ce •pot fi acoperite de pacient.

Crearea unui program de urmãrire regulat. •

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterialã, Preºedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Geor-gescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuatã de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coandã Geanina, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Elena Tãnase

Page 52: Esc Pres Curt at Online
Page 53: Esc Pres Curt at Online

33

Secþiunea III:Diabetul ºi bolile cardiovasculare

1. Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

Page 54: Esc Pres Curt at Online
Page 55: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare

35

Membrii Grupului de Lucru1. Malgorzata Bartnik, Polonia2. Greet Van den Berghe, Belgia3. John Betteridge, UK4. Menko-Jan de Boer, Elveþia5. Francesco Cosentino, Italia6. Bengt Jönsson, Suedia

7. Markku Laakso, Finlanda8. Klas Malmberg, Suedia9. Silvia Priori, Italia10. Jan Östergren, Suedia11. Jaakko Toumilehto, Finlanda12. Inga Thrainsdottir, Islanda

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa 3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

1. PreambulComitetul ESC (Societãþii Europene de Cardiologie) pen-tru ghiduri clinice supervizeazã ºi coordoneazã formu-larea noilor ghiduri ºi consensuri. Experþii aleºi pentru elaborarea acestor liste de ghiduri sunt rugati sã declare orice fel de interacþiune care ar putea fi perceputã în mod real sau ca potenþial conflict de interese. Formularele de declaraþii sunt stocate într-un dosar al EHH (European Heart House), sediul central al ESC. Comitetul este, de asemenea, responsabil cu aprobarea acestor ghiduri ºi a documentelor de consens.

Ghidurile ºi documentele de consens au ca scop prezen-tarea recomandãrilor de management al pacienþilor, ba-zate pe evidenþe relevante cu privire la subiecte specifice, menite sã fie de folos clinicienilor în selectarea celei mai bune strategii terapeutice pentru fiecare pacient cu pa-tologie specificã, luând în considerare nu numai impactul asupra evoluþiei, ci ºi raportul risc/beneficiu al unui diag-nostic specific sau al unei proceduri terapeutice.

Grupul de lucru a clasificat ºi sistematizat utilitatea sau efi-cacitatea procedurilor recomandate ºi/sau a tratamentu-lui ºi al nivelurilor de evidenþã ale acestora, dupã cum este prezentat în tabelul urmãtor.

Capitolul 1

Ghidul clinic de diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare*2007

*Adaptat dupã Ghidul european de diabet, pre-diabet ºi boli cardiovasculare, publicat în European Heart Journal (2007); 28:88-136 ºi în European Heart Journal 2007; 9 (Supl. 2):1-74 pe http://www.easd.org

Co-preºedinte:Lars RaydénReprezentant ESCDepartmentul de Cardiologie,Universitatea KarolinskaSpitalul SolnaSE-171 76 Stockolm, Suedia Telefon: + 46 (8) 5177 2171Fax: + 46 (8) 34 49 64E-mail: [email protected]

Co-preºedinte:Eberhard StandlReprezentant EASDInstitutul de Cercetare pentru Diabet at GSFD-85764 Nurenberg, GermaniaTelefon: + 49 (89) 3081 733Fax: + 49 (89) 3187 2971E-mail: [email protected]

Page 56: Esc Pres Curt at Online

36

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

Clasele de recomandãri

Clasa I Condiþii pentru care existã dovezi ºi/sau acor-dul unanim asupra beneficiului ºi eficienþei unei proceduri diagnostice sau de tratament

Clasa II

Clasa IIa

Clasa IIb

Condiþii pentru care dovezile sunt contradicto-rii sau existã divergenþe de opinii privind utilita-tea/eficacitatea tratamentului

Dovezile/ opiniile pledeazã pentru beneficiu/eficienþã

Beneficiul/eficienþa sunt mai puþin dovedite

Clasa III Condiþii pentru care existã dovezi ºi/sau acor-dul unanim cã tratamentul nu este util/eficient, iar în unele cazuri poate fi chiar dãunator

Nivel de evidenþã

Nivel de evidenþã A

Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize

Nivel de evidenþã B

Date provenite dintr-un singur studiu rando-mizat sau mai multe studii mari, nerandomi-zate

Nivel de evidenþã C

Consensul de opinie al experþilor ºi/sau studii mici, studii retrospective, registre

2. IntroducereDiabetul ºi bolile cardiovasculare apar deseori ca douã faþete ale aceleiaºi probleme. Diabetul zaharat este consi-derat ca un echivalent al bolii coronariene, ºi invers, mulþi pacienþi cu boalã coronarianã constituitã suferã de diabet sau de pre-diabet. Astfel, în ultima perioadã, diabetologii ºi cardiologii încearcã sa îmbunãtãþeascã calitatea mana-gementului în ceea ce priveºte diagnosticul ºi conduita terapeuticã pentru milioane de pacienþi care prezintã si-multan diabet ºi boalã cardiovascularã.

A fost dezvoltat un algoritm (Figura 1) care permite depis-ta rea patologiei cardiovasculare la pacienþii cu diabet za harat ºi vice-versa, depistarea bolilor metabolice la pa -cienþii cu boalã coronarianã, acesta fiind baza unei tera pii adecvate. Abordarea cardio-diabetologicã este impor tan-tã atât pentru managementul pacientului, dar este utilã, de asemenea, ºi în progresul viitor al cardiologiei, diabeto-logiei ºi al prevenþiei. Þintele terapeutice, legate de consili-erea asupra stilului de viaþã, controlul glicemiei, tensiunea arterialã ºi profilul lipidic sunt discutate în capitole diferite. Pentru a putea reda cititorului un rezumat clar, acestea sunt expuse în Tabelul 1.

Page 57: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare

37

Tabelul 1. Þinte terapeutice recomandate pacienþilor cu diabet ºi boalã coronarianã

Variabile Þinte terapeutice

Tensiunea arterialã Sistolicã/diastolicã (mmHg) <130/80

În caz de insuficienþã renalã sau proteinurie >1g/24h <125/75

Controlul glicemiei HbA1c

(%)* ≤6,5

Glicemia (mmol/L) mg/dL À jeune

Postprandialã (vârf) DZ tip1 DZ tip 2

<6,0 (108)

7,5-9,0 (135-160)<7,5 (135)

Profilul lipidic (mmol/L) (mg/dL) Colesterol total <4,5 (175)

LDL colesterol ≤1,8 (70)

HDL colesterolBãrbaþiFemei

>1,0 (40)>1,2 (46)

Trigliceride** <1,7 (150)

Colesterol total/HDL colesterol** <3

Consiliere asupra stilului de viaþã Oprirea fumatului Obligatoriu

Activitate fizicã regulatã(min/zi) >30-45

Control BMI (kg/m2) <25

În caz de supraponderabilitate, reducerea greutãþii (%) 10

Circumferinþã abdominalã (optimã; specificã etniei; cm)Bãrbaþi (europeni)Femei (europene)

<94<80

Obiceiuri alimentareConsum de sare (g/zi)

Consum de fibre Lichide mono-ºi dizaharide

Consum de grãsimi (% din energia zilnicã)Saturate

Grãsimi trans Polinesaturate n-6Polinesaturate n-3

<6>30 g/zide evitat≤ 30-35<10<24-82 g/zi de acid linolenic si 200 mg/zi acizi graºi cu lanþ lung

* Formula de recalculare DCCT standardizatã pentru unele standarde naþionale europene. ** Nu este recomandat pentru ghidul terapeutic, dar este recomandat pentru evaluarea riscului metabolic.

Page 58: Esc Pres Curt at Online

38

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

3. Definiþie, clasificare ºi screening al diabetului ºi al modificãrilor pre-diabetice ale glicemiei

Recomandãri Clasa Nivel

Definiþia ºi clasificarea diagnosticului în stadiile de diabet ºi pre-diabet ar trebui sã se bazeze pe nivelul de risc ulterior al complicaþiilor cardiovasculare

I B

Stadiile precoce ale hiperglicemiei ºi DZ tip 2 asimptomatic sunt cel mai bine diagnosticate prin testul de toleranþã la glucozã (TTGO) în care sunt determinate ambele valorile ale glicemiei: à jeune ºi la 2 ore dupã încãrcarea cu glucozã.

I B

Screeningul primar pentru DZ tip 2 poate fi determinat în mod eficient folosind un scor de risc non-invaziv combinat cu un test TTGO la persoanele cu valori ridicate ale scorului de risc.

I A

Definiþie ºi clasificare

Diabetul zaharat este o afecþiune metabolicã, caracterizatã prin hiperglicemie cronicã cu modificarea metabolismu-lui carbohidraþilor, a lipidelor ºi a proteinelor, rezultatã din defecte ale secreþiei de insulinã, ale acþiunii insulinei

sau a combinaþiei acestora. Diabetul zaharat tip 1 este cauzat de o insuficientã producþie endogenã de insulinã pancreaticã, iar hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 rezultã din cumularea unor procese mai complexe.

Tradiþional, diabetul zaharat era diagnosticat pe baza simptomatologiei cauzate de hiperglicemie; pe parcursul ultimei decade, însã, accentul a fost pus pe necesitatea diagnosticãrii diabetului ºi a altor forme de hiperglicemie la subiecþii asimptomatici.

Diabetul zaharat este asociat cu dezvoltarea afectãrii pe termen lung a organelor þintã, incluzând retinopatia, ne-fropatia, neuropatia ºi disfuncþia vegetativã. Pacienþii cu diabet prezintã risc înalt de boli cardiovasculare, cerebro-vasculare ºi arteriopatii periferice.

Existã patru categorii principale de diabet identificate sub forma diabetului tip 1, tip 2, a altor forme specifice, cum este Mature Onset Diabetes in the Young (MODY) sau secundare altor condiþii sau boli, de ex. stresul chirurgical ºi diabetul gestaþional.

Criteriile curente de clasificare (Tabel 2) au fost prelucrate de WHO (World Health Organisation) ºi ADA (Ameri-can Diabetes Association). Recomandãrile WHO în ceea ce priveºte clasificarea glucometabolicã se bazeazã pe mãsurarea glicemiei à jeune ºi postprandial, precum ºi pe

Tabel 2. Criterii WHO (1999 ºi 2006) ºi ADA (1997 ºi 2003) utilizate pentru clasificarea glucometabolicã

Categorie glucometabolicã Sursa Criterii de clasificareGlucozã plasmaticã venoasã mmol/L (mg/dL)

Reglarea normalã a glicemiei (NGR) WHO FPG <6,1 (110)+2 h PG <7,8 (140)

ADA (1997) FPG <6,1 (110)

ADA (2003) FPG <5,6 (100)

Alterarea glicemiei bazale (IFG) WHO FPG ≥6,1 (110) ºi <7,0 (126) +2 h PG <7,8 (140)

ADA (1997) FPG ≥6,1 (110) ºi <7,0 (126)

ADA (2003) FPG ≥5,6 (100) ºi <7,0 (126)

Alterarea toleranþei la glucozã (IGT) WHO FPG <7,0 (126) +2 h PG ≥7,8 (140)ºi <11,1 (200)

Alterarea homeostaziei glucozei (IGH) WHO IFG sau IGT

Diabet zaharat WHO FPG ≥7,0 (126) sau 2 h PG ≥11,1(200)

ADA (1997) FPG ≥7,0 (126)

ADA (2003) FPG ≥7,0 (126)

FPG = glicemie à jeune; 2h PG = glicemia la 2h post încãrcare cu glucozã (1 mmol/L=18 mg/dL).

IGT poate fi diagnosticatã doar prin TTGO. TTGO este practicat dimineaþa, dupã post de 8-14 h; sunt luate douã probe de sânge - una înainte, ºi una la 120 minute dupã ingestia a 75 g de glucozã dizolvatã în 200-300ml de apã timp de 5 minute (timpul este calculat de la începerea ingestiei prepa-ratului).

Page 59: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare

39

TTGO (test de toleranþã la glucozã oralã) standard cu 75 g de glucozã în absenþa certitudinii de hiperglicemie.

Pentru clasificarea glucometabolicã este recomandatã uti-lizarea TTGO. Dupã cum este reprezentat în Figura 2, gli-cemia à jeun ºi la 2 h post încãrcare cu glucozã oralã pot depista aceleaºi date dar de multe ori nu este remarcatã vreo coincidenþã.

Hemoglobina glicozilatã (HbA1C

) este utilã pentru a evi-den þia controlul metabolic ºi eficienþa tratamentului hipo-gli cemiant la pacienþii cu diabet. Aceasta reprezintã valoa-rea medie a glicemiei din ultimele ºase pânã la opt sãptã-mâni (durata de viaþã a eritrocitelor). HbA

1C nu este reco-

man datã ca test diagnostic pentru diabetul zaharat. Pre-zintã sensibilitate scãzutã la valori mici, iar valorile normale nu exclud diabetul sau alterarea toleranþei la glucozã.

Detectarea persoanelor cu risc crescut pentru diabet zaharat

Metodele de detecþie precoce sunt:

Mãsurarea glicemiei pentru determinarea prevalenþei 1. alterãrii homeostaziei glucozei;

Utilizarea caracteristicilor demografice, clinice precum 2. ºi a testelor de laborator anterioare pentru determina-rea posibilitãþii unei viitoare incidenþe a diabetului;

Culegerea de informaþii pe baza chestionarelor cu pri-3. vire la factorii etiologici ai diabetului zaharat tip 2.

Ultimele douã posibilitãþi de screening prezintã avantajul cost-eficienþã. A doua opþiune este optimã pentru unele grupuri de pacienþi cu boalã cardiovascularã preexistentã precum ºi la femeile care au prezentat diabet gestaþional, pe când a treia opþiune este adecvatã populaþiei gene-rale.

TTGO este întotdeaunã necesar pentru a defini cu acurateþe alterarea homeostaziei glucozei. La pacienþii cu boli cardiovasculare apar frecvent modificãri gluco-metabolice ºi aceºtia ar trebui investigaþi prin efectuarea TTGO.

Conceput de Prof. Jaakko Tuomilehto, Departamentul de Sãnãtate Publi-cã, Universitatea din Helsinki ºi Dr. Jaana Lindstrôm, MFS, Institutul de Sãnãtate Publicã

Strategia adecvatã pentru populaþia generalã începe cu evaluarea riscului ca screening primar, combinat cu efec-tuarea ulterioarã prin TTGO a pacienþilor identificaþi cu risc crescut. Un exemplu de chestionar de screening este reprezentat în Figura 3.

Page 60: Esc Pres Curt at Online

40

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

4. Epidemiologia diabetului, alterarea toleranþei la glucozã ºi riscul cardiovascular

Recomandãri Clasa Nivel

Relaþia dintre hiperglicemie ºi boala coronarianã ar trebui luatã permanent în considerare. Pentru fiecare creºtere de 1% a HbA

1c, existã un risc definit pentru

patologia cardiovascularã

I A

Riscul de boalã coronarianã al persoane-lor cu diabet este mai crescut de 2-3 ori la bãrbaþi si de 3-5 ori la femei comparativ cu populatia fãrã diabet.

I A

Valoarea glicemiei postprandiale (post- încãrcare) evalueazã mai bine riscul de boa lã coronarianã faþã de glicemia à jeu-ne, iar nivelul ridicat al glicemiei postpran-diale este predictor de risc cardiovascular la pacienþii cu glicemii à jeun normale

I A

Tulburãrile glucometabolice duc la creºterea riscului de morbiditate ºi morta-litate de cauzã cardiovascularã la femei, acestea necesitând o atenþie specialã

IIa B

Prevalenþa diabetului în raport cu vârsta

Prevalenþa diabetului creºte proporþional cu vârsta atât la sexul masculin cît ºi la sexul feminin (Figura 4). Riscul de diabet în Europa a fost evaluat la 30-40%. Aproxima-tiv 50% dintre cei afectaþi nu sunt conºtienþi de condiþia patologicã în care se aflã. Printre europenii de vîrstã mijlo-cie, prevalenþa alterãrii toleranþei la glucozã este de apro-ximativ 15%, procent care ajunge la 35-40% la populaþia vârstnicã.

Diabetul, alterarea toleranþei la glucozã ºi boala coronarianã

Cea mai frecventã cauzã de mortalitate la adulþii diabetici din Europa este boala coronarianã. Riscul este de douã pînã la trei ori mai mare comparativ cu persoanele fãrã diabet. Asocierea dintre diabet zaharat tip 2 ºi boalã coronarianã cunoscutã identificã pacienþii cu risc înalt de deces de cauzã coronarianã. Efectul relativ al diabetului este mai pregnant la femei decât la bãrbaþi. Motivul aces-tei diferenþe nu este clar încã. Existã, de asemenea, date solide privind relaþia dintre toleranþa alteratã la glucozã ºi riscul coronarian crescut. Dupã ajustarea factorilor majori de risc cardiovasculari, mortalitatea ºi morbiditatea sunt sugerate de valori crescute ale glicemiei la 2 h dupã in-gestia de glucozã ºi nu de glicemia à jeune. Astfel cã hi-perglicemia per se este de mare importanþã în creºterea riscului. Chiar dacã în aceastã direcþie existã unele date, rãmâne sã se demonstreze dacã scãderea glicemiei post-prandiale va reduce acest risc. Existã studii în desfãºurare ºi o metaanalizã promiþãtoare care cuprinde ºapte studii pe termen lung cu acarbozã, dar în prezent, datele sunt încã puþine.

Riscul morbiditãþii ºi mortalitãþii de cauzã cerebrovascularã este de asemenea amplificat de diabet, cunoscându-se însã mai puþin despre frecvenþa diabetului asimptomatic ºi despre scãderea toleranþei la glucozã la pacienþii cu ac-cident vascular cerebral.

5. Identificarea subiecþilor cu risc crescut pentru boalã cardiovascularã sau diabet

Recomandãri Clasa Nivel

Sindromul metabolic identificã per-soane cu un risc mai crescut de boalã cardiovascularã faþã de populaþia generalã, deºi nu este un predictor la fel de bun sau este chiar mai slab pentru boala cardiovascularã decât factorii de risc cardiovascular majori (hipertensiu-nea arterialã, fumatul, colesterolul seric)

II B

Existã câteva metode de evaluare a ris-cului cardiovascular care pot fi aplicate la diabetici ºi non-diabetici

I A

O evaluare a riscului de diabet tip 2 ar trebui aplicatã de rutinã folosind meto-dele disponibile

II A

Pacienþii fãrã diabet cunoscut, dar cu boalã coronarianã stabilitã ar trebui investigaþi prin TTGO

I B

Persoanele cu risc crescut de diabet tip 2 ar trebui consiliaþi pentru un stil de viaþã adecvat ºi dacã este necesar, folosi-rea terapiei farmacologice pentru redu-cerea sau întârzierea riscului de apariþie a diabetului. Aceasta poate scãdea ºi riscul dezvoltãrii bolilor cardiovasculare.

I A

Pacienþii diabetici ar trebui sfãtuiþi sã practice activitate fizicã în scopul scãderii riscului cardiovascular

I A

Page 61: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare

41

Sindromul metabolic

A existat un interes în gruparea unor factori componenþi a ceea ce astãzi numim “sindrom metabolic”, fiecare din-tre aceºtia fiind asociat cu creºterea riscului cardiovas-cular. Existã dezbateri despre recunoaºterea acestui mã-nun chi de date care formeazã sindromul metabolic ca en ti tate patologicã sau despre posibilitatea reprezentãrii un mijloc de identificare al indivizilor cu risc înalt de boa-lã car dio vascularã ºi diabet zaharat tip 2. În mod curent exis tã mai multe definiþii. Cea mai recentã provine de la IFD (Inter national Federation of Diabetes) (Tabelul 3). Pa-to ge neza sindromului metabolic ºi a componentelor sale este complexã ºi nu pe deplin elucidatã. Obezitatea cen-tralã ºi rezistenþa la insulinã sunt factori cauzali impor tanþi. Circum ferinþa abdominalã reprezintã screening-ul clinic pentru sindromul metabolic care este asociat mai mult decat indicele de masã corporalã cu riscul de sindrom meta bolic.

Tabelul 3. Federaþia Internaþionalã de Diabet: definiþia sindromului metabolic

Obezitate centralã ( definitã ca circumferinþã abdominalã ≥94 cm pentru bãrbaþii europeni ºi ≥80 cm pentru femeile europene, cu valori specifice pentru alte grupuri etnice) + oricare 2 dintre urmãtorii 4 factori:

Nivel crescut al TG: • ≥1,7 mmol/L (150 mg/ dL) sau tratament hipolipemiant

HDL colesterol scãzut : • <1,03 mmol//l (40 mg/dL) pt. bãrbaþi ºi <1,29 mmol/L (50 mg/dL) pentru femei, sau tratament specific

Tensiune arterialã crescutã: • TAs ≥ 130 mmHg sau Tad ≥ 85 mmHg, sau tratament antihipertensiv

Glicemie • à jeune (FPG) ≥5,6 mmol/L (100 mg/dL), sau diabet tip 2 cunoscut

În cazul valorilor de aproximativ 5,6 mmol/L sau 100 mg/dl, este recomandat TTGO, dar nu este obligatoriu pentru definirea prezenþei sindromului metabolic.

Au fost concepute diferite grafice ºi tabele care au ca scop determinarea riscului de evenimente cardiovascula-re fatale ºi non-fatale pe o perioadã determinatã de timp, la indivizi fãrã diagnostic cardiovascular în antecedente. EHS (The European Heart Score) ia în considerare riscul cardiovascular. Acesta include însã doar factorii de risc tradiþionali, diabetul nefiind inclus. FINDRISC (Figura 3) eva lueazã cu mare acurateþe riscul de a dezvolta diabet za harat tip 2, inclusiv diabetul asimptomatic, alterarea tole-ranþei la glucozã ºi, în plus, incidenþa infarctului miocar dic acut ºi a accidentului vascular cerebral.

Prevenirea progresiei spre diabet zaharat

Dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 este precedat de alterarea statusului metabolic, inclusiv intoleranþa la glu-cozã ºi rezistenþa la insulinã, prezente cu mai mulþi ani îna-inte ca diabetul sã fie evident. Chiar dacã nu toþi pa cienþii cu astfel de modificãri progreseazã spre diabet, riscul de a dezvolta boala este considerabil crescut. Dieta inadec-vatã ºi sedentarismul au un impact mare asupra ris cului. Intervenþiile eficiente asupra stilului de viaþã (Tabel 4) pot preveni sau cel puþin întârzia progresia spre diabet zaha-rat tip 2 la aceste persoane.

Dacã modificarea stilului de viaþã nu aduce îmbunãtãþiri se poate utiliza ca alternativã terapia medicamentoasã. Urmãtoarele medicamente s-au dovedite a fi utile: acar-boza, metforminul, rosiglitazona. A fost comparat metfor-minul cu modificãrile de stil de viaþã, având ca rezultat urmãtoarele: costurile necesare tratatamentului pentru a salva un caz de diabet au fost cu 50% mai mici în cazul modificãrilor de stil de viaþã decât în cazul metforminului. Utilizarea combinatã a celor douã metode nu aduce nicio îmbunãtãþire asupra prevenþiei.

Tabelul 4. Sumarul datelor provenite din studii clinice referitoare la modificarile stilului de viaþã care au ca scop prevenirea diabetului zaharat tip 2 la pacienþii cu alterarea toleranþei la glucozã

Studiu Dimensiuneacohortei

IMC mediu(kg/m2)

Durata(ani)

RRR(%)

ARR(%) NNT

Malmö 217 26,6 5 63 18 28

DPS 523 31,0 3 58 12 22

DPP 2161* 34,0 3 58 15 21

Da Qing 500 25,8 6 46 27 25

RRR=reducerea relativã a riscului; ARR=reducerea absolutã a riscului/ 1000 persoane-ani; NNT=numãrul pacienþilor care necesitã tratament pentru prevenirea unui caz de diabet pe o duratã de 12 luni.

*Numerele combinate pentru grupurile placebo, dietã ºi exerciþiu.

Page 62: Esc Pres Curt at Online

42

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

Screening-ul anual pentru microalbuminurie ºi retinopa-tie este obligatoriu. Relaþia dintre boala macrovascularã ºi hiperglicemie este mai puþin clarã decât legãtura cu mi-croangiopatia.

În diabetul zaharat tip 1 standardul de aur este insulino-terapia asociatã cu dietã adecvatã ºi automonitorizarea glicemiei, avînd ca scop scãderea HbA

1C sub 7%. Trebuie

titrat riscul de episoade hipoglicemice versus þinta, fiind recomandatã apariþia cât mai rar cu putinþã a episoade-lor de hipoglicemie severã. În diabetul zaharat tip 2 nu este la fel de bine acceptatã abordarea terapeuticã farma-cologicã generalã. Unele aspecte în ceea ce priveºte ale-gerea medicaþiei sunt redate în Tabelul 5, iar þintele tera-peutice recomandate în Tabelul 1.

Terapia combinatã include administrarea precoce a insu-linei dacã terapia oralã în doze adecvate ºi terapia com-binatã eºueazã, impunându-se optimizarea eficacitãþii ºi scãderea efectelor adverse. Doza medie a unui antidiabe-tic oral are ca efect o scãdere de aproape 80% a nivelului glicemiei, cu efecte adverse minime (Tabelul 6 ºi 7).

Tabelul 5. Recomandãri terapeutice pentru scãderea glicemiei în concordanþã cu situaþia glucometabolicã

Situaþia glucometabolicã Recomandãri

Hiperglicemie postprandialã Inhibitori de alfa-glucozidazã, sulfoniluree cu acþiune rapidã, glinidina, insulina cu acþiune rapidã, sau analogi de insulinã

Hiperglicemie à jeun Biguanide, sulfoniluree cu acþiune lungã, glitazone, insulinã retard sau analogi de insulinã

Rezistenþã la insulinã Biguanide, glitazone, inhibi-tori de alfa-glucozidazã

Deficit de insulinã Sulfoniluree, glinidine, insulinã

6. Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular

Recomandãri Clasa Nivel

Educaþia pacienþilor îmbunãtãþeºte con-trolul metabolic ºi al tensiunii arteriale I A

Terapia non-farmacologicã îmbunãtãþeºte controlul metabolic I A

Auto-monitorizarea îmbunãtãþeºte con-trolul glicemic I A

Controlul normoglicemic (HbA1c

≤6,5%*) Reduce complicaþiile microvasculare Reduce complicaþiile macrovasculare

II

AA

Terapia cu insulinã în diabetul tip 1 redu-ce morbiditatea ºi mortalitatea I A

Iniþierea precoce a terapiei cu þinte tera-peutice predefinite, îmbunãtãþeºte morta-litatea ºi morbiditatea în diabetul tip 2

IIa B

Iniþierea precoce a tratamentului cu insulinã ar trebui luatã în considerare la pacienþii cu diabet tip 2 la care valorile gli-cemiei nu sunt menþinute în limitele þintã

IIb C

Metforminul este medicamentul reco-mandat ca primã linie la persoanele supraponderale cu diabet zaharat tip 2

IIa B

* Diabetes Control and Complication Trial - standardizat

Stilul de viaþã ºi managementul comprehensiv

Posibilitãþile terapeutice non-farmacologice enumerate în Tabelul 1 sunt esenþiale pentru a menþine un nivel scãzut al glicemiei, mai ales în stadiile precoce ale diabetului. Mo-dificarile stilului de viaþã sunt cel puþin la fel de eficiente ca ºi medicaþia hipoglicemiantã, care scade consecutiv HbA

1C cu 1,0-1,5% în studiile randomizate controlate pla-

cebo.

Controlul glicemic

Tratamentul care are ca scop scãderea HbA1C

la valori normale este asociat cu reducerea complicaþiilor micro-vasculare ºi neuropate la pacienþii cu diabet zaharat tip 1 ºi tip 2. O scãdere cu 1% a HbA

1C pare a fi asociatã cu o

scãdere de 25% a riscului de complicaþii microvasculare, cu un risc absolut scãzut la concentraþii ale HbA

1C sub

7,5%.

Complicaþiile microvasculare de la nivel renal ºi retinian impun mãsuri terapeutice meticuloase, inclusiv controlul adecvat al tensiunii arteriale cu IECA ºi /sau a blocanþi de receptori de angiotensinã.

Page 63: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare

43

Tabelul 6. Eficacitatea medie a tratamentului far-macologic în diabetul de tip 2

Agent farmacologic Scãderea medie a HbA1c iniþiale (%)

Inhibitori de alfa-glucozidazã 0,5-1,0

Biguanide 1,0-1,5

Glinidine 0,5-1,5

Glitazone 1,0-1,5

Insulinã 1,0-2,0

Derivaþi de sulfoniluree 1.0-1.5

Tabelul 7. Posibile efecte adverse ale tratamentu-lui farmacologic la pacienþii cu diabet tip 2

Efecte adverseposibile*

De evitatsau reconsiderat

Creºtere în greutate Sulfoniluree, glinidine, glitazo-ne, insulinã

Simptome gastrointes-tinale

Biguanide, inhibitori de alfa-glucozidazã

Hipoglicemie Sulfoniluree, glinidine, insulinã

Disfuncþie renalã Biguanide, sulfoniluree

Disfuncþie hepaticã Glinidine, glitazone, bigu-anide, inhibitori de alfa-glucozidazã

Disfuncþie cardio-pulmonarã

Biguanide, Glitazone

* Edemele sau dislipidemia necesitã alte aprecieri

Dislipidemia

Recomandãri Clasa Nivel

LDL colesterolul crescut ºi HDL co-lesterolul scãzut reprezintã factori de risc importanþi pentru patologia cardiovascularã la persoanele cu diabet

I A

Statinele sunt agenþi de primã linie pen-tru scãderea LDL colesterol la pacienþii diabetici

I A

La pacienþii diabetici cu patologie cardiovascularã, terapia cu statine ar trebui iniþiatã þinând cont de nivelul LDL colesterolului, cu o valoare þintã <1,8-2,0 mmol/L (<70-77 mg/ dL)

I B

Terapia cu statine ar trebui luatã în con-siderare la pacienþii adulþi cu diabet tip 2, fãrã patologie cardiovascularã, dacã colesterolul total este >3,5 mmol/L (>135 mg/dL), având ca þintã reducerea LDL colesterolului cu 30-40%

IIb B

Având în vedere riscul ridicat de boalã coronarianã, se sugereazã ca la toþi pacienþii cu diabet tip 1 peste 40 de ani, sã se ia în considerare terapia cu statine. La pacienþii cu vârste cuprinse între 18-39 de ani (cu diabet tip 1 sau 2) terapia cu statine ar trebui luatã în considerare când sunt prezenþi ºi alþi factori de risc, de ex.: nefropatie, glicemii necontrolate, retinopatie, hipertensiune arterialã, hiper-colesterolemie, manifestãri ale sindromu-lui metabolic sau istoric familial de boalã vascularã precoce

IIb C

La pacienþii diabetici cu hipertrigliceri-demie >2 mmol/L (177 mg/dL), care au LDL colesterol corectat cu statine, doza de statinã ar trebui crescutã pentru a scãdea nivelul colesterolului non-HDL. În unele cazuri ar trebui luatã în considera-re terapia combinata cu ezetimibe, acid nicotinic sau fibraþi.

IIb B

Dislipidemia ºi riscul cardiovascular

Dislipidemia reprezintã o parte a sindromului metabolic ºi a statusului pre-diabetic. Aceasta persistã în ciuda te-rapiei hipoglicemiante ºi necesitã tratament specific prin modificarea stilului de viaþã ºi medicaþie. Tipic, în diabetul zaharat tip 2 existã hipertrigliceridemie moderatã, valori scãzute ale HDL ºi lipidemie postprandialã anormalã. Valorile colesterolului total ºi al LDL colesterolului sunt si-milare cu ale persoanelor fãrã diabet, dar particulele de

Page 64: Esc Pres Curt at Online

44

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

Fibraþii

Existã mai puþine informaþii cu privire la beneficiile fibraþilor. Având în vedere acestã lipsã de informaþii, ghidurile sunt mai puþin specifice în ceea ce priveºte þintele pentru HDL-colesterol ºi trigliceride. Este recunoscut totuºi cã valorile scãzute ale HDL-colesterolului (< 1 mmol/L (39 mg/dL) la bãrbaþi ºi <1,2 mmol/L (46 mg/dL) la femei) ºi trigliceri-dele à jeun >1,7 mmol/L (151 mg/dL) pot fi considerate markeri ai riscului vascular crescut.

Dacã trigliceridele sunt >2,0 mmol/L (>177 mg/dL) dupã atingerea valorilor þintã ale LDL-colesterolului cu statine, se sugereazã o þintã secundarã de tratament a non-HDL-colesterolului (colesterol total minus HDL-colesterol) cu valori cu 0,8 mmol/L (31mg/dL) mai mari decât valoarea þintã pentru LDL. Aceasta ar putea necesita asocierea de ezetimib, fibraþi sau acid nicotinic.

LDL-colesterol sunt mici ºi dense, corelate cu accelerarea aterogenezei.

Statinele

Statinele folosite atât pentru prevenþia primarã cât ºi pen-tru prevenþia secundarã demonstreazã beneficii similare asupra reducerii evenimentelor cardiovasculare atât la pacienþii diabetici cât ºi la cei fãrã diabet. În timp ce ris-cul absolut este mai mare la pacienþii cu diabet, numãrul celor care trebuie trataþi devine mai mic (Tabel 8). Dupã cum este detaliat în Tabelul 1, existã motive puternice pentru scãderea agresivã a LDL-colesterolului la aceastã categorie de pacienþi. Datele existente recomandã utiliza-rea statinelor în prevenþia primarã la pacienþii diabetici cu un colesterol total > 3,5 mmol/L (>135mg/dL), þintind o reducere a LDL-colesterolului cu 30-40 % faþã de valorile iniþiale.

Tabelul 8. Subgrupe de pacienþi cu DZ în trialurile de prevenire secundarã cu statine ºi reducerea corespunzãtoare a riscului la pacienþii cu ºi fãrã diabet.

Variabile Proporþiaevenimentelor (%)

Reducerea relativãa riscului (%)

Studiu Tipul evenimentului Tratament Diabet prezent Tipul pacienþilor

Nu Da Toþi Diabetici

4S Diabetn=202

Deces de cauzã coronarianã sau IM non fatal

SimvastatinãPlacebo

1927

2345

32 55

4S Reanaliza Diabetn=483

Deces de cauzã coronarianã sau IM non fatal

SimvastatinãPlacebo

1926

2438

32 42

HPS Diabetn=3050

Eveniment coronarian major, AVC sau revascularizare

SimvastatinãPlacebo

2025

3136

24 18

CARE Diabet n=586

Deces de cauzã coronarianã sau IM non fatal

PravastatinãPlacebo

1215

1923

23 25

LIPID Diabet n=782 Deces de cauzã coronarianã sau IM non fatal, revascularizare

PravastatinãPlacebo

1925

2927

24 19

LIPS Diabet n=202 Deces de cauzã coronarianã sau IM non fatal, revascularizare

FluvastatinãPlacebo

2125

2238

22 47

GREACE Diabet n=313

Deces de cauzã coronarianã sau IM non fatal, revascularizare,

anginã instabilã, insuficienþã cardiaca cronicã, AVC

AtorvastatinãTerapie

standard

1225

1330

51-

58-

Page 65: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare

45

Tensiunea arterialã

Recomandãri Clasa Nivel

La pacienþii cu diabet ºi hipertensiune, tensiunea arteriala þintã este <130/80 mmHg

I B

Riscul cardiovascular la pacienþii cu diabet ºi hipertensiune este crescut substanþial. Acest risc poate fi scãzut prin tratament antihipertensiv

I A

Pacientul diabetic necesitã de obi-cei o combinaþie medicamentoasã antihipertensivã

I A

La pacientul diabetic este necesarã pre-scrierea un IECA în cadrul tratamentului antihipertensiv

I A

Screeningul pentru microalbuminurie ºi tratamentul antihipertensiv adecvat care sã includã IECA ºi blocanþi de receptori de angiotensinã îmbunãtãþeºte morbidi-tatea micro ºi macrovascularã în diabetul tip 1 ºi 2

I A

Controlul tensiunii arteriale trebuie sã fie meticulos la pa cienþii diabetici, dupã cum este indicat ºi în Tabelul 1. Astfel de strategii terapeutice sunt asociate cu scãderea incidenþei complicaþiilor cardiovasculare. Modificãri ale stilului de viaþã sunt de obicei insuficiente ºi majoritatea pacienþilor necesitã o combinaþie de medicamente hipo-tensoare. Efectele benefice ale diureticelor sunt la fel de bine dovedite ca ºi cele ale betablocantelor, blocantelor canalelor de calciu, IECA ºi blocantelor de receptori de angiotensinã. Blocarea sistemului reninã angiotensinã aldosteron are o valoare deosebitã la pacienþii diabetici. IECA ºi blocantele de receptori de angiotensinã sunt op-þiunile terapeutice preferate pentru întârzierea apariþiei mi-croalbuminuriei/proteinuriei ºi a alterãrii funcþiei renale.

7. Managementul bolii cardiovasculare

Boala coronarianã

Recomandãri Clasã Nivel

Stratificarea precoce a riscului trebuie sã facã parte din evaluarea pacientului di-abetic dupã un sindrom coronarian acut

IIa C

Þintele terapeutice, aºa cum sunt enu-merate în Tabelul 1, trebuie planificate ºi aplicate la fiecare pacient diabetic dupã sindromul coronarian acut

IIa C

Pacienþii cu infarct miocardic acut ºi diabet ar trebui consideraþi candidaþi pentru trombolizã la fel ca ºi cei non- diabetici

IIa A

Ori de câte ori este posibil, la pacienþii cu diabet ºi sindrom coronarian acut se va practica angiocoronarografia ºi revascu-larizarea invazivã

IIa B

Betabocantele reduc mortalitatea ºi morbiditatea la pacienþii cu sindrom coronarian acut ºi diabet

IIa B

Se va administra aspirinã pentru aceleaºi indicaþii ºi în doze similare cu cele admi-nistrate la pacienþii fãrã diabet

IIa B

Inhibitorul agregãrii trombocitare de-pendent de receptorul adenozin difosfat (ADP) (clopidogrel) poate fi prescris la pacienþii cu diabet în plus faþã de aspirinã

IIa C

Asocierea de IECA reduce riscul eve-nimentelor cardiovasculare la pacienþii diabetici cu boalã coronarianã

I A

Diabeticii cu infarct miocardic acut beneficiazã de un control glucometa-bolic strict cu ajutorul diferitelor strategii terapeutice

IIa B

Pacienþii cu sindrom coronarian acut ºi diabet zaharat concomitent prezintã risc înalt de complicaþii. Mortalitatea absolutã este mare, de 7-18% la 30 de zile ºi 15-34% la un an, iar riscul relativ corectat este între 1,3 ºi 5,4, oarecum mai mare la femei decât la bãrbaþi, demonstrând din nou rolul profund al tulburãrii glucometabolice. În ceea ce priveºte terapia ºi intervenþiile coronariene, studiile aratã cã pacienþii diabetici cu sindroame coronariene acute, nu sunt la fel de bine trataþi ca persoanele nediabetice. Unul dintre motive poate fi acela cã la pacienþii diabetici sunt în-tâlnite frecvent neuropatia vegetativã, ischemia silenþioasã

Page 66: Esc Pres Curt at Online

46

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

ºi alte simptome atipice. Un alt motiv este acela cã diabe-tul constituie o contraindicaþie relativã la unele opþiuni te-rapeutice. Cu toate acestea, terapia coronarianã, inclusiv angiocoronarografia precoce ºi dacã este posibil revascu-larizarea, este cel puþin la fel de eficientã la pacienþii diabe-tici ca ºi la cei non-diabetici ºi fãrã efecte secundare prea numeroase. Astfel, aceºti pacienþi necesitã acordarea unei atenþii minuþioase în acord cu ghidurile de management ale sindromului coronarian acut.

Opþiunile terapeutice disponibile care sunt menite sã pãstreze ºi sã optimizeze funcþia miocardicã, sã stabilize-ze plãcile de aterom vulnerabile, sã previnã evenimentele recurente prin controlul activitãþii protrombotice precum ºi sã contracareze progresia leziunilor aterosclerotice, sunt însumate în Tabelul 9.

Tabelul 9. Opþiuni de tratament bazate pe dovezi acumulate

Revascularizare

Medicaþie antiischemicã

Agenþi antiagreganþi plachetari

Agenþi antitrombinici

Prevenþie secundarã

Stil de viaþã care sã includã dietã ºi activitatea fizicã

Oprirea fumatului

Blocarea sistemului reninã-angiotensinã

Controlul tensiunii arteriale

Medicamente hipolipemiante

Controlul glicemiei

Acut dacã este necesar prin insulinoterapie

Pe termen lung dacã este necesar

Tratamentul specific

Tromboliticele ºi intervenþiile invazive coronariene sunt la fel de eficiente atât la pacienþii diabetici cât ºi la cei non-diabetici. Din cauza unui risc absolut semnificativ crescut, beneficiile relative sunt substanþial mai mari la pacientul diabetic decât la cel nediabetic.

Betablocantele orale, în absenþa contraindicaþiilor, sunt recomandate tuturor pacienþilor cu diabet cu sindrom coronarian acut.

Aspirina reduce mortalitatea ºi morbiditatea la pacienþii cu boalã coronarinã acutã. S-a susþinut, dar nu a fost verificat, cã aspirina este mai puþin eficientã la pacienþii cu diabet ºi cã aceºtia ar trebui sã beneficieze de administrarea unor doze mai mari decât cele obiºnuite.

Clopidogrelul se poate asocia tratamentului cu aspirinã.

IECA protejeazã pacienþii diabetici de evenimente viitoare ºi ar trebui luaþi în considerare în special la pacienþii hiper-tensivi sau cu semne de alterare a funcþiei renale.

Controlul glicemic cu ajutorul insulinei trebuie iniþiat ime-diat la pacienþii diabetici diagnosticaþi cu infarct miocardic acut cu hiperglicemii marcate, în vederea reducerii valo-rilor glicemice, cât mai rapid posibil, la un nivel normal. Pacienþii cu glicemii relativ normale pot fi trataþi cu antidia-betice orale. Controlul strict al glicemiei trebuie continuat cu ajutorul consilierii asupra modificãrilor de stil de viaþã ºi completat cu antidiabetice orale ºi/sau insulinã. Controlul pe termen lung trebuie sã þinteascã valori ale glicemiei cât mai apropiate de limitele normale.

Evaluarea riscului ºi prevenþia secundarã

O evaluare clarã a riscului (Tabelul 10) este utilã pentru identificarea riscurilor specifice ºi stabilirea unor principii generale de tratament care au ca scop prevenirea eveni-mentelor viitoare ºi progresia spre modificãrile ireversibile determinate de infarct miocardic la pacienþii cu eveni-mente coronariene acute.

Tabelul 10. Evaluarea riscului la pacienþii diabetici cu sindrom coronarian acut

Variabile Metode

Boala perifericã, renalã ºi cerebralã

Istoric, examen clinic

Factori de riscObiceiuri fizice ºi alimentareFumatProfil lipidicTensiune arterialã

Istoric

IstoricAnalize sanguineDeterminare (inclusiv la gleznã)

Patologie asociatãDisfuncþii autonomeHipotensiuneInsuficienþã cardiacãAritmiiCardiopatie ischemicã

Istoric ºi examen clinic, examinãri specifice în funcþie de indicaþie (test de efort, monitorizare Hol-ter, eco-Doppler, RM, scintigrafie miocardicã, monitorizare seg-ment ST, eco de stres)

Recomandãrile pentru prevenþia secundarã sunt aceleaºi atât pentru pacienþii cu diabet, cât ºi pentru non-diabetici. Pentru un tratament echivalent administrat în vederea re-ducerii riscului, numãrul pacienþilor care necesitã un tra-tament pentru a salva o viaþã sau pentru prevenþia unui end-point definit, este mai scãzut în rândul diabeticilor din cauza riscului absolut crescut.

Page 67: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare

47

Încercãrile de a atinge þintele terapeutice la pacienþii dia-betici sunt mai îndrãzneþe decât la cei non-diabetici, dupã cum este reprezentat ºi în Tabelul 1.

În general, se pare cã mulþi dintre pacienþii diabetici sunt de fapt mai puþin controlaþi decât se doreºte ºi sunt depu-se eforturi mari în acest sens, tocmai pentru a îmbunãtãþi situaþia acestui grup de pacienþi care prezintã risc un car-diovascular înalt.

Diabetul ºi revascularizarea coronarianã

Recomandãri Clasã Nivel

Decizia de revascularizare la pacienþii diabetici ar trebui sã fie în favoarea by-pass-ului arterei coronare mai degrabã decât intervenþiile percutane

IIa A

Inhibitorii de glicoproteinã IIb/IIIa sunt indicaþi în intervenþiile percutane la diabetici

I B

Atunci când este necesarã intervenþia percutanã cu implantare de stent ar trebui folosite stenturi drug-eluting

IIa B

Reperfuzia mecanicã prin intermediul intervenþiilor percutane este terapia de elecþie la pacientul diabetic cu infarct miocardic acut

I A

Pacienþii cu diabet prezintã o ratã mai mare de morta-litate ºi morbiditate dupã efectuarea intervenþiei chirur-gicale de by-pass (CABG) comparativ cu non-diabeticii. Acest fapt este observat ºi la pacienþii care au fost supuºi intervenþiilor coronariene percutanate (PCI). Influenþa con trolului glucometabolic asupra supravieþuirii dupã re vas cularizare este încã neclarã. Pacienþii care necesitã admi nistrare de insulinã prezintã mai multe efecte adver-se, dar acestea ar putea fi legate de durata evolutivã mai mare, de un status mai avansat al diabetului cu afectarea mor biditãþii sau poate de variabile încã necunoscute.

Intervenþie chirurgicalã versus intervenþie percutanatã

Eficienþa PCI versus CABG a fost comparatã în studii cli-nice controlate. O preocupare deosebitã asupra acestui subiect a apãrut atunci când o analizã a unui subgrup de pacienþi cu diabet ºi afectare coronarianã plurivascularã, a demonstrat un prognostic mai puþin favorabil dupã efectuarea PCI decât dupã CABG. Alte studii (Tabelul 11), inclusiv cele care aprofundeazã stentarea coronarianã (Tabelul 12), nu au confirmat evoluþia nefavorabilã post-PCI. În studiu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) diferenþele de supravieþuire la pacienþii di-abetici au fost legate de beneficiul implantãrii a cel puþin un grefon de arterã mamarã internã.

Tabelul 11. Studii asupra diabetului ºi revascularizãrii pentru boala plurivascularã coronarianã

Studiu Pacienþi (n)

Duratã de urmãrire

(ani)

Mortalitatea (%)

CABG PCI

p

BARI 353 7 23,6 44,3 < 0,001

CABRI 124 4 12,5 22,6 ns

EAST 59 8 24,5 39,9 ns

Registrul BARI

339 5 14,9 14,4 ns

Stenturile Drug Eluting au fost benefice asupra evoluþiei pacienþilor diabetici cu intervenþii percutanate. O meta-analizã recentã care a comparat stenturile drug eluting cu stenturile metalice la pecienþii cu diabet a relevat cã primele au fost asociate cu reducerea riscului relativ de restenozã cu 80% pe parcursul primului an de urmãrire. Studiile clinice care comparã stenturile drug eluting cu by-pass-ul aorto-coronarian încearcã încã sã demonstreze strategia optimã de revascularizare.

Tabelul 12. Revascularizarea la pacienþii diabetici cu boalã coronarianã plurivascularã în era stenturi-lor

Studiu Pacienþi (n)

Duratã de urmãrire (ani)

Mortalitate (%) Repetarea revascularizãrii (%) Mortalitatep

CABG PCI CABG PCI

ARTS 208 3 4,2 7,1 8,4 41,1 0,39

SoS 150 1 0,8 2,5 ns

AWESOME 144 5 34 26 0,27

Page 68: Esc Pres Curt at Online

48

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

Terapia adjuvantã

Inhibitorii de glicoproteinã IIb/IIIa îmbunãtãþesc evoluþia post-PCI atunci când sunt administraþi periprocedural la pacienþii cu diabet. Mai mult, antagoniºtii de receptori de adenozinã difosfat, cum este clopidogrelul, previn atât precoce cât ºi tardiv complicaþiile trombotice post implan-tare de stent, în mod particular la pacienþii diabetici.

Revascularizarea ºi reperfuzia în infarctul miocar-dic

O analizã a pacienþilor diabetici incluºi în studii clinice a demonstrat un avantaj de supravieþuire la cei care au be-neficiat per primam de intervenþii coronariene percutana-te, faþã de cei cu tratament trombolitic.

8. Insuficienþa cardiacã ºi diabetul zaharat

Recomandãri Clasã Nivel

IECA sunt recomandaþi ca terapie de primã linie la pacienþii diabetici cu disfuncþie ventricularã stângã cu sau fãrã simptomatologie de insuficienþã cardiacã

I C

Blocanþii de receptori de angiotensinã II exercitã efecte similare cu IECA în insuficienþa cardiacã ºi pot fi folosiþi ca terapie alternativã sau în asociere cu aceºtia

I C

Betablocantele cum sunt metopro-lolul, bisoprololul ºi carvedilolul sunt recomandaþi ca primã linie terapeuticã la pacienþii diabetici cu insuficienþã cardiacã

I C

Diureticele, în special diureticele de ansã sunt importante în tratamentul simpto-matic al pacienþilor diabetici cu retenþie lichidianã cauzatã de insuficienþã cardiacã

IIa C

Antagoniºtii de aldosteron pot fi asociaþi tratamentului cu IECA, betablocante ºi diuretice la pacienþii cu insuficienþã cardiacã severã

IIb C

Existã o asociere puternicã între diabet ºi insuficienþa cardiacã, aceastã combinaþie având un prognostic ne-favorabil. Puþine sau poate niciunul dintre tratamentele insuficienþei cardiace nu se adreseazã în mod specific pacienþilor cu diabet zaharat. Astfel cã informaþiile lega-te de eficacitatea terapeuticã a diverselor medicamente se bazeazã pe studiul subgrupurilor de pacienþi diabetici din cadrul altor studii clinice ale insuficienþei cardiace. Cele mai multe date sunt în favoarea eficacitãþii similare la pacienþii cu ºi fãrã diabet, ceea ce înseamnã cã beneficiul relativ este mai mare la ultima categorie de pacienþi, care prezintã un risc absolut mai mare. Aºa cum este consem-nat în ghidurile clinice europene de insuficienþã cardiacã (2), tratamentul ar trebui sã fie bazat pe administrarea di-ureticelor, IECA ºi betablocantelor. Mai mult, s-a presupus

cã un control metabolic meticulos este benefic pentru pacienþii cu insuficienþã cardiacã ºi diabet zaharat.

9. Aritmiile, fibrilaþia atrialã ºi moartea subitã

Fibrilaþia atrialã

Recomandãri Clasã Nivel

Aspirina ºi anticoagulantele utilizate conform recomandãrilor la pacienþii cu fibrilaþie atrialã trebuie administrate în mod riguros la diabeticii cu fibrilaþie atrialã pentru prevenirea accidentului vascular cerebral

I C

Terapie cronicã anticoagulantã oralã, în doze ajustate pentru atingerea valorilor þintã ale INR ( 2 ºi 3), trebuie avutã în vedere la toþi pacienþii cu fibrilaþie atrialã ºi diabet, în absenþa contraindicaþiilor

IIa C

Controlul glicemiei chiar ºi în stadiile de pre-diabet este important în prevenirea dezvoltãrii modificãrilor predispozante pentru moartea subitã

I C

Complicaþiile microvasculare ºi nefropatia sunt indicatori de risc crescut pentru moartea subitã la pacienþii diabetici

IIa B

Diabetul pare sã favorizeze apariþia fibrilaþiei atriale, deºi mecanismul subiacent nu este pe deplin elucidat. În ghi-durile clinice de fibrilaþie atrialã ale ACC/AHA/ESC (Ame-rican College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology) (3), diabetul este clasificat ca factor moderat de risc, alãturi de vârsta > 75 ani, hiper-tensiune arterialã, insuficienþã cardiacã ºi fracþie de ejecþie a ventriculului stâng < 35%. La pacienþii cu fibrilaþie atrialã paroxisticã sau permanentã, care au suferit deja un acci-dent vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitoriu, este indicatã terapia anticoagulantã cu menþinerea INR la valori între 2 ºi 3. De asemenea, pacienþii cu mai mult de un factor de risc moderat pentru tromboembolism, însuºi diabetul zaharat fiind unul dintre aceste riscuri, trebuie sã beneficieze de tratament anticoagulant. Recomandãrile tratamentului antitrombotic în prezenþa unui singur fac-tor moderat de risc constau în administrarea de aspirinã 81-325 mg/zi sau tratament anticoagulant. Aspirina în dozã de 325 mg este indicatã ca alternativã la pacienþii care au contraindicaþii de anticoagulare oralã.

Moartea subitã de origine cardiacã

Incidenþa aritmiilor, inclusiv a fibrilaþiei ventriculare ºi a morþii subite este mai mare la pacienþii diabetici. Boala ischemicã, alterãrile metabolice directe, anomaliile canale-

Page 69: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare

49

lor ionice ºi neuropatia vegetativã pot contribui la crearea substratului pentru moartea subitã. Dovezi recente susþin conceptul cã riscul este asociat cu valorile glicemice ºi este prezent încã din stadiul de alterare a toleranþei la glucozã. Identificarea predictorilor independenþi de moarte subitã de cauzã cardiacã la pacienþii diabetici nu a progresat încã într-un stadiu unde este posibilã conceperea unei scheme de stratificare a riscului pentru prevenirea aces-tui tip de deces. Complicaþiile microvasculare ºi nefropatia sunt de asemena indicatori de risc crescut.

10. Arteriopatia perifericã ºi boala cerebrovascularã

Arteriopatia perifericã

Recomandãri Clasã Nivel

Toþi pacienþii cu diabet zaharat tip 2 ºi pa-tologie cardiovascularã prezintã indicaþie de tratament cu doze mici de aspirinã

IIa B

La pacienþii diabetici cu arteriopatie perifericã se va lua în considerare admi-nistrarea de clopidogrel sau heparinã cu greutate molecularã micã

IIb B

Pacienþii cu ischemie criticã de membru inferior trebuie supuºi, dacã este posibil, la proceduri de revascularizare

I B

Perfuzarea de prostacicline este tera-pia alternativã la pacienþii cu ischemie criticã de membre inferioare care nu se preteazã pentru revascularizare

I A

Persoanele cu diabet prezintã o creºtere de douã pânã la patru ori a incidenþei bolii vasculare periferice, indicele gleznã-braþ fiind modificat la aproximativ 15% dintre pa-cienþi.

Diagnostic

Simptomatologia ischemiei membrelor inferioare la pa-cienþii diabetici poate fi atipicã ºi vagã din cauza neuropa-tiei periferice. Mai frecvent decât durerea tipicã, la aceºti pacienþi poate apãrea fatigabilitatea sau incapacitatea de a merge în ritm normal. Examinarea fizicã este de impor-tanþã criticã pentru diagnostic (Tabelul 13).

O procedurã valoroasã pentru detectarea precoce a ar-teriopatiei periferice este mãsurarea indicelui gleznã-braþ. Acesta este definit ca raportul dintre tensiunea arterialã mãsuratã la nivelul gleznei ºi cea mãsuratã la nivelul arte-rei brahiale (Figura 5). Mãsurarea se face în clinostatism dupã 5 minute de repaus. Indexul gleznã-braþ este nor-mal peste 0,9.

Tabelul 13. Investigarea circulaþiei periferice la pacientul diabetic

În cabinetul medicului (obiºnuit)

Inspecþia Roºeaþã ºi paloare dependente de ridicarea membruluiAbsenþa pilozitãþiiDistrofie periunghialãUlcere ºi gangrene

Palparea Puls diminuatPiele uscatã ºi receSensibilitate scãzutã

Mãsurarea tensiunii Tensiune arterialã la gleznã ºi braþ

În laboratorul de investigare vascularã (adecvat)

Mãsuratori ale presiunii distale ºi /sau segmentareOscilometrieTestul Treadmill (cu sau fãrã presiune distalã dupã exerciþiu)Sonografie Duplex Pentru evaluarea microcirculuþiei

Presiunea transcutanatã a oxigenului Capilaroscopie vitalã

În departamentul de radiologie (adecvat)

RMAngiografie

Un indice gleznã-braþ mai mic de 0,5 sau tensiunea arte-rialã la nivelul gleznei sub 50 mmHg indicã deteriorarea severã a circulaþiei arteriale la nivelul membrului inferior.

Un indice gleznã-braþ peste 1,3 indicã vase slab compre-sibile ca rezultat al rigiditãþii pereþilor arteriali care se dato-reazã de obicei aterosclerozei tunicii medii a peretelui ar-terial. Angiografia arterialã ar trebui efectuatã doar atunci

Page 70: Esc Pres Curt at Online

50

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

când este posibilã ºi intervenþia invazivã pentru revascu-larizarea arterialã.

Tratament

Inhibarea agregãrii plachetare cu doze mici de aspirinã este indicatã tuturor pacienþilor cu diabet zaharat tip 2 care nu prezintã contraindicaþii, iar la pacienþii cu arteri-opatie perifericã severã se indicã în plus asocierea altor antiagregante plachetare cum sunt clopidogrelul ºi dipi-ridamolul.

La pacienþii cu gangrenã non-ischemicã este de mare impor tanþã îndepãrtarea oricãrei presiuni externe de la ni velul ariei de ulceraþie, ceea ce înseamnã uneori imobili-zarea pacientului. Au fost efectuate amputaþii în cazuri în care un tratament atent ar fi putut salva extremitatea afec tatã.

Singurii agenþi farmacologic care ºi-au demonstrat in fluen-þa pozitivã asupra prognosticului la pacienþii cu ische mie criticã de membru inferior sunt prostaciclinele sin te tice. Dacã din punct de vedere anatomic este posibil, pro ce-dura de revascularizare prin angioplastie sau chirurgie ar trebui încercatã la toþi aceºti pacienþi.

Accidentul vascular cerebral

Recomandãri Clasã Nivel

Pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, scãderea tensiunii arteriale este mai importantã decât alegerea unui medicament

IECA pot avea beneficii suplimentare pe lângã scãderea tensiunii arteriale per se

IIa B

Pacienþii cu accident vascular cerebral acut ºi diabet ar trebui trataþi conform aceloraºi principii precum pacienþii fãrã diabet

IIa C

Diabetul este un puternic factor de risc independent. Relaþia dintre hiperglicemia per se ºi accidentul vascular cerebral este mai puþin clarã decât legãtura dintre hiper-glicemie ºi infarctul miocardic. Complicaþiile microvascula-re cresc ºi mai mult riscul de accident vascular cerebral. La pacienþii diabetici tipul de accident vascular cerebral este de obicei ischemic.

Prevenþia accidentelor vasculare cerebrale

Mãsurile folosite pentru prevenþia accidentului vascular cerebral ar trebui sã includã o strategie multifactorialã care sã þinteascã hipertensiunea, dislipidemia, microal-

buminuria, hiperglicemia precum ºi utilizarea medicaþiei antiagregante plachetare dupã cum este specificat în alte pãrþi ale ghidului.

Tratamentul accidentului vascular cerebral acut

Tratamentul în faza acutã urmeazã principii similare trata-mentului accidentului vascular cerebral la populaþia ge-neralã. Tromboliza reprezintã o opþiune terapeuticã efi-cientã pentru accidentul vascular cerebral ischemic dacã se instituie în primele 3-4 ore. Tratamentul conservator include supravegherea atentã ºi îmbunãtãþirea condiþiilor circulatorii ºi metabolice, inclusiv controlul glicemic. Este recomandatã în mod curent reducerea valorilor tensiu-nii arteriale sub 220 mmHg sistolicã ºi/sau 120 mmHg diastolicã, însã cu mare precauþie pentru a nu scãdea ten-siunea arterialã sub valori care pot intensifica ischemia.

11. Terapia intensivã

Recomandãri Clasã Nivel

Controlul glicemiei cu insulinã scade mortalitatea ºi morbiditatea la pacienþii supuºi chirurgiei cardiace

I B

Controlul glicemiei cu insulinã scade mortalitatea ºi morbiditatea la pacienþii cu boli critice

I A

Hiperglicemia ºi supravieþuirea în stãrile critice

Stresul impus de stãrile critice duce la modificãri meta-bolice ºi endocrine. Din cauza rezistenþei la insulinã ºi a producþiei accelerate de glucozã pacienþii prezintã dese-ori hiperglicemie. În contrast cu pãrerile din trecut, în pre-zent este stabilit în mod clar cã pânã ºi o hiperglicemie modestã este un important factor de risc pentru mortali-tate ºi morbiditate.

Controlul glicemiei cu insulinoterapie în bolile critice

Insulinoterapia intensivã având ca scop menþinerea glice-miei la nivel normal, descreºte rata mortalitãþii ºi previne complicaþiile severe asociate stãrilor critice dupã cum este prezentat în Tabelul 14. Alte analize au relevat cã ceea ce a contribuit la îmbunãtãþirea supravieþuirii nu a fost admi-nistrarea dozei de insulinã per se, ci controlul glicemiei ºi/sau celelalte efecte metabolice ale insulinei.

Page 71: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare

51

Tabelul 14. Studii publicate despre insulinoterapie în bolile critice

Pacienþia Chirurgical Medical Chirurgical ºi medical Chirurgical

Chirurgie cardiacã în

diabet

Numãrul de pacienþi 1548 1200/ 767b 1600 61 4864

Studiu randomizat da da nu da nu

Glicemia þintã (mmol/L) < 6,1 < 6,1 < 7,8 < 6,7 < 8,3

Mortalitate ↓ ↓ ↓ ↓

Polineuropatie criticã ↓

Bacteriemie/ Infecþii severe ↓ - - ↓

Insuficienþã renalã acutã ↓ ↓ ↓

Transfuzii sangvine ↓ ↓

Timp de ventilare mecanicã ↓ ↓

Duratã ↓ ↓ ↓ ↓

Infecþii mediastinale ↓

a: vezi textul pentru detalii suplimentare

b: morbiditatea tuturor pacienþilor trataþi (n=1200); morbiditatea ºi mortalitatea pacienþilor care necesitã mai mult de trei zile în Unitãþi de Terapie Intensivã

12. Economia medicalã ºi diabetul

Recomandãri Clasã Nivel

Scãderea lipidelor reprezintã o metodã cost-eficienþã de prevenire a complicaþiilor

I A

Controlul optim al hipertensiunii arte-riale este o metodã cost-eficienþã I A

Costurile totale alocate pacienþilor cu diabet zaharat tip 2 au fost analizate în opt þãri europene (Tabelul 15). Datoritã impactului puternic al comorbiditãþilor în diabetul zaharat tip 2 nu este posibilã separarea resurselor utilizate pentru diabet de cele utilizate pentru alte boli asociate.

Costul cel mai ridicat nu este determinat de diabetul za-harat în sine sau de tratamentul sãu, cât de complicaþiile pe care acesta le poate determina. Costurile sunt de 1,7, 2,0 ºi 3,5 ori mai mari dacã pacientul prezintã complicaþii microvasculare, macrovasculare sau ambele tipuri de complicaþii. Costul cel mai mare este atribuit spitalizãrilor. Considerând complicaþiile ca ºi lider de cost, este esenþialã prevenirea eficientã a acestora.

Tabelul 15. Costurile medicale la pacienþii cu dia-bet tip 2 în 8 þãri din Europa ºi procentajul cheltu-ielilor de sãnãtate în þãrile respective (1998)

Þara Costuri to-tale

( millioane €)

Cost per pacient

(€)

Cheltuieli de sãnãtate (%)

Belgia 1094 3295 6.7

Franþa 3983 3064 3.2

Germania 12438 3576 6.3

Italia 5783 3346 7.4

Olanda 444 1889 1.6

Spania 1958 1305 4.4

Suedia 736 2630 4.5

UK 2608 2214 3.4

Toate þãrile 29000 2895 5.0

Page 72: Esc Pres Curt at Online

52

Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet ºi boli cardiovasculare

13. Glosar de abrevieri

IECA Inhibitori de enzimã de conversieSCA Sindrom coronarian acutADA Asociaþia Americanã pentru DiabetADP Adenozin DifosfatARR Recurerea riscului absolut/1000persoane-anASA Acid acetilsalicilicBARI BY- pass revascularization BB (s) Beta- blocant (i)IMC Index de masã corporalãTA Tensiune arterialãCABG By-pass aorto coronarianCAD Afectare coronarianãCHD Boalã cardiacã congenitalãICC Insuficienþa cardiacã congestivãCPG Comitetul pentru Ghiduri PracticeBCV Boli cardio-vasculareDES Stenturi drug- elutingDZ Diabet zaharatDMF Diabet determinat prin glicemie à jeun = 7

mmol/L ºi glicemia la 2 ore <11,1 mmol/L DMP Diabet determinat de glicemie la 2 ore

=11,1mmol/L ºi glicemia à jeun <7 mmol/L EASD Asociaþia Europeanã pentru Studiul DiabetuluiECG ElectrocardiogramaESC Societatea Europeanã de CardiologieFPG Glicemie a jeunHbA

1c Hemoglobina glicozilatã

HDL Lipoproteine cu Densitate CrescutãIFG Alterarea glicemiei bazaleIGH Alterarea homeostaziei glucozeiIGF Toleranþa alteratã la glucozaLDL Lipoproteine cu Densitate MicãIM Infarct MiocardicMODY Maturity- Onset Diabets in the YoungRNG Reglarea Normala a GlucozeiNNT Numãr de pacienþi care necesitã tratament

pentru prevenirea unui caz de diabet pe o duratã de 12 luni

TTOG Test Oral de Toleranþã la GlucozãPCI Intervenþie Coronarianã PercutanatãGP Glucoza PlasmaticãRRR Reducerea Riscului RelativTG TriglicerideAPI Angina Pectoralã InstabilãWHO Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii

14. Trialuri ºi Studii

4 S Scandinavian Simvastatin Survival Study

ARTS Arterial Revascularization Therapy Study

AWESOME Angina with Extreme Serious Operati-ve Mortality

Evaluation BARI Bypass Angioplasty Revascularization Investigation

CARE Cholesterol and Reccurent Events TrialEAST Emory Angioplasty versus Surgery TrialFINDRISC FINnish Diabetes Risk ScoreGREACE Greek Atorvastatin and CHD Evaluati-

on StudyHPS Heart Protection StudyLIPID Long-Term Intervention with Pravasta-

tin in Ischaemic Disease StudyLIPS Lescol Intervention Prevention StudySoS The Stent or Surgery Trial

15. Bibliografie(1) Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal

cardiovascular disease in Europe: the SCORE pro-ject. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.

(2) Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Folla-th F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gvazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen-MS, Pie-rard L, Remme WJ; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the Eu-ropean Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005; 26: 1115-1149.

(3) Fuster V, Rydén L, Cannom D S, Crijns H J, Curtis A B, Ellenbogen K A, Halperin J L, Le Heuzey J Y, Kay G N, Lowe J E, Olsson S B, Prystovsky E N, Ta-margo J L, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 Guide-lines for the management of patients with atrial fibri llation-executive summary: a report of the Ame rican College of Cardiology/American Heart Asso ciation Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Comittee for Prac tice Guidelines. Eur Heart J 2006; 27;16: 1979-2030.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Aterosclerozã, Preºedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr.Carmen Gherghinescu, efectuatã de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

Page 73: Esc Pres Curt at Online

53

Secþiunea IV:Boala coronarianã ischemicã

1. Diagnostic ºi tratament al sindroamelor coronariene acute fãrã supradenivelare de segment ST

2. Infarctul miocardic acut (IMA)

3. Angina stabilã

4. Intervenþii coronariene percutane (PCI)

Page 74: Esc Pres Curt at Online
Page 75: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

55

Membrii Grupului de Lucru1. Diego Ardissino (Italia)2. Eric Boersma (Olanda)3. Andrzej Budaj (Polonia)4. Francisco Fernández-Avilés (Spania)5. Keith A.A. Fox (Marea Britanie)6. David Hasdai (Israel)7. E. Magnus Ohman (SUA)

8. Lars Wallentin (Suedia)9. William Wijns (Belgia)

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa 3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

1. IntroducereGhidurile ºi documentele elaborate prin consensul experþilor rezumã ºi evalueazã toate dovezile disponibi-le actual pe o anumitã temã, cu scopul de a ajuta me-dicii în alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienþii cu o patologie specificã, þinând cont de impac-tul asupra stãrii de sãnãtate, de raportul risc-beneficiu al unei explorãri diagnostice sau metode de tratament.

Clasa I

Condiþii pentru care existã dovezi ºi/sau acordul unanim asupra beneficiului ºi eficienþei unei proceduri diagnostice sau tratament

Clasa II

Clasa IIa

Clasa IIb

Condiþii pentru care dovezile sunt contra-dictorii sau existã o divergenþã de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentului sau procedurii diagnostice

Dovezile/opiniile pledeazã pentru benefi-ciu/eficienþã

Beneficiul/eficienþa sunt mai puþin conclu-dente

Clasa III

Condiþii pentru care existã dovezi ºi/sau acordul unanim cã tratamentul sau proce-dura diagnosticã nu este utilã/eficientã, iar în unele cazuri poate fi chiar dãunãtor

Dovezi de nivel ADate provenite din mai multestudii clinice randomizate sau metaanalize

Dovezi de nivel BDate provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate

Dovezi de nivel CConsensul de opinie al experþilor ºi/sau studii mici, studii retropective, registre

Puterea evidenþelor în favoarea sau împotriva unei proce-duri sau atitudini terapeutice specifice este judecatã con-form unor scale de gradare a recomandãrilor ºi niveluri de evidenþã, aºa cum este arãtat mai jos. Oricum, totuºi decizia terapeuticã finalã în cazul unui pacient individual trebuie luatã de cãtre medicul curant.

2. DefiniþiiSindroamele coronariene acute, în diversele lor forme de prezentare, prezintã un substrat fiziopatologic comun. Du-rerea toracicã este simptomul principal care iniþiazã casca-

Capitolul 1

Ghid de diagnostic ºi tratament al sindroamelor coronariene acute fãrã supradenivelare de segment ST*

2007

*Adaptat dupã Ghidurile ESC pentru diagnosticul ºi tratamentul sindroamelor coronariene acute fãrã supradenivelare de segment ST (European Heart Journal 2007;28(13)1598-1660)

Co-preºedinte:Jean-Pierre Bassand Departamentul de cardiologieSpitalul Universitar Jean MinjozBdul Fleming25000 BesançonFranþaTel:+33 381 668 539; Fax:+33 381 668 582. E-mail: [email protected]

Co-preºedinte:Christian W. HammKerckhoff Heart Center Benekestr. 2-8, 61231 Bad NauheimGermaniaTel:+49 6032 996 2202; fax:+49 6032 996 2298. E-mail: [email protected]

Page 76: Esc Pres Curt at Online

56

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA)

da de diagnostic ºi tratament, dar clasificarea pacienþilor are la bazã criteriile electrocardiografice. Astfel, pacienþii pot fi împãrþiþi în douã categorii:

Pacienþi cu durere anginoasã tipicã ºi suprade-1. nivelare persistentã de segment ST (>20 min). Acesta este grupul pacienþilor cu sindroame coro-nariene acute cu supradenivelare de segment ST ºi reflectã de regulã ocluzia totalã acutã a arterei coro-nare. Cei mai mulþi pacienþi din acest grup vor dez-volta în final un infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a obþine reperfuzia rapidã, completã ºi susþinutã prin angioplastie primarã sau terapie fibrinoliticã.

Pacienþi cu durere toracicã acutã dar fãrã su-2. pradenivelare persistentã de segment ST. Ei au subdenivelare de segment ST persistentã sau tranzito-rie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudo-normalizare de unda T sau nu au modificãri ECG la prezentare.

La prezentare, diagnosticul de lucru al sindroamelor co-roariene acute fãrã supradenivelare de segment ST, bazat pe mãsurãtori ale troponinelor, va conduce mai departe la clasificarea în infarct miocardic fãrã supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau anginã instabilã; (Figura 1). Boala arterialã coronarianã ca ºi cauzã a simptomatologi-ei va fi exclusã la un anumit numãr de pacienþi. Aborda-rea terapeuticã va fi dictatã de diagnosticul final.

3. Epidemiologie ºi istoria naturalã

Datele obþinute din numeroase publicaþii ºi registre sugereazã cã incidenþa anualã a NSTE-SCA este mai mare comparativ cu STEMI. Mortalitatea intraspitaliceascã este mai mare la pacienþii cu STEMI decât la cei cu NSTE-SCA (7% vs 5%), dar, ratele mortalitãþii la 6 luni sunt similare în ambele condiþii (12% vs 13%). Urmãrirea pe termen lung a pacienþilor care au supravieþuit, a arãtat rate ale mortalitãþii la 4 ani de douã ori mai mari printre aceia cu NSTE-SCA faþã de cei cu STE-SCA. Aceste diferenþe între evoluþia pe termen mediu ºi lung se datoreazã profilului diferit al pacienþilor, din moment ce pacienþii cu NSTE-SCA tind sã fie mai vârstnici, cu mai multe comorbiditãþi, în spe-cial diabet zaharat ºi insuficienþã renalã. Aceastã diferenþã se poate datora de asemenea afectãrii mai importantea arterelor coronare ºi bolii vasculare sau triggerilor per-sistenþi precum inflamaþia.

Implicaþiile terapeutice sunt dupã cum urmeazã:

NSTE-SCA sunt mai frecvente decât STEMI.

Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimen-telor apar înainte sau la scurt timp dupã prezentare, în NSTE-SCA acestea pot continua sã aparã dupã zile sau sãptãmâni.

Mortalitatea la 6 luni în STEMI ºi NSTE-SCA este simi-larã.

Acestea implicã faptul cã strategiile terapeutice în NSTE-SCA vizeazã atât faza acutã cât ºi tratamentul pe termen lung.

4. Fiziopatologie

ACS reprezintã o manifestare a aterosclerozei, ameninþã-toare de viaþã, de obicei precipitatã de tromboza acutã provocatã de ruptura sau eroziunea plãcii aterosclerotice, cu sau fãrã vasocontricþie concomitentã, ceea ce condu-ce la reducerea bruscã ºi criticã a fluxului sangvin corona-rian. Inflamaþia s-a dovedit a fi elementul-cheie fiziopato-logic în procesul complex al dislocãrii plãcii. În cazuri rare, ACS pot avea etiolgie non-ateroscleroticã, de exemplu arteritã, traumatism, disecþie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de cocainã, sau complicaþii ale catete-rismului cardiac. Anumite elemente fiziopatologice vor fi descrise în ghidul detaliat deoarece ele sunt importante în înþelegerea strategiilor terapeutice, în special noþiunea de placã vulnerabilã, tromboza coronarianã, pacient vulne-rabil, disfuncþia vasodilatatorie endotelialã, ateroscleroza acceleratã, mecanismele secundare de NSTE-SCA ºi inju-ria miocardicã.

Page 77: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

57

5. Diagnostic ºi aprecierea riscului

Prezentarea clinicã a NSTE-SCA cuprinde o largã varietate de simptome. Clasic, se disting mai multe forme de pre-zentare clinicã:

Durere prelungitã de repaus (>20 min)

Angina severã nou instalatã (de novo) [Clasa III dupã Clasificarea Societãþii Canadiene (CCS)]

Angina anterior stabilã, recent agravatã cu cel puþin caracteristicile clasei III CCS (angina crescendo)

Angina postinfarct miocardic.

Durerea prelungitã apare la 80% din pacienþi, în timp ce angina de novo ºi cea agravatã, doar la 20%. Este im-portant de subliniat faptul cã nu se poate face distincþie între SCA cu sau fãrã supradenivelare de ST doar pe baza simptomatologiei.

Prezentarea clinicã: presiunea sau greutatea retroster-nala (“anginã”) care iradiazã în braþul stâng, gât sau man -di bulã, care poate fi intermitentã (de obicei cu dura tã de câteva minute) sau persistentã este cea mai frec ven tã pre-zentare. Poate fi însoþitã de alte simptome precum trans-piraþia, greaþã, durere abdominalã, dispnee ºi sinco pã. În orice caz, prezentãrile atipice nu sunt neobiº nuite. Printre acestea se numãrã durerea epigas tricã, indiges tia cu de-but recent, durerea toracicã cu caracter de junghi, dure-rea toracicã cu caractere pleuritice, dispneea progresivã. Prezentarile atipice apar de regulã la pacienþii tineri (25-40 ani) ºi vârstnici (>75 ani), la femei, pacienþi diabetici, pacienþi cu insuficienþã renalã cronicã sau demenþã.

Mijloace diagnostice

Examenul fizic

Electrocardiograma

Markeri biochimici

Ecocardiografia

Imagistica anatomiei coronariene

Istoricul, modificãrile ECG ºi biomarkerii (în special troponi-na T sau I) sunt esenþiale pentru diagnostic ºi prognostic

Examenul fizic este deseori normal. Semnele de insufi-cien þã cardiacã sau instabilitate hemodinamicã trebuie sã de termine medicul sã urgenteze diagnosticul ºi trata men-tul. Un scop important pentru medic este de a ex clu de cauzele noncardiace ale durerii.

Electrocardiograma: Modificãrile de segment ST ºi cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice co-ronariene instabile. Numãrul derivaþiilor si amplitudinea subdenivelãrilor de segment ST sunt indicatori ai severitãþii ºi extensiei ischemiei ºi se coreleazã cu prognosti cul. Sub-de nivelãrile segmentului ST ≥0,5 mm (0,05 mV) în douã sau mai multe derivaþii contigue într-un context cli nic su-gestiv, indicã NSTE-SCA ºi se coreleazã cu prog nos ticul. Sub denivelãrile minore (0,5 mm) de segment ST pot fi dificil de mãsurat în practica clinicã. Mai semnificative sunt subdenivelãrile de ST ≥1 mm (0,1 mV) ºi care se aso ciazã cu ratã a mortalitãþii ºi infarct miocardic de 11% la un an. Sub denivelarea de ST ≥2 mm creºte de ºase ori ris cul mor talitãþii. Subdenivelarea segmentului ST asociatã cu supra denivelarea tranzitorie de segment ST identificã un sub grup cu risc înalt. Undele T negative, simetrice, adân ci în deri vaþiile precordiale se coreleazã adesea cu ste noza semni ficativã a arterei descendente anterioare sau trun-chiului comun.

O electrocardiogramã normalã nu exclude posibilita-tea de NSTE-SCA.

Markerii biochimici

Troponinele: La pacienþii cu infarct miocardic, o creºtere iniþialã a troponinelor în sângele periferic apare în de-curs de 3-4 ore. Niveluri crescute pot persista pânã la 2 sãptãmâni datoritã proteolizei aparatului contractil. La pacienþii cu sindroame coronariene acute fãrã suprade-nivelare de segment ST, creºteri minore al troponinelor pot fi mãsurate doar pe o perioadã de 48-72 ore. Sensi-bilitatea înaltã a testelor la troponinã permite detectarea lezãrii miocardice nedeterminatã prin CK-MB pânã la o treime din pacienþii cu sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare de segment ST. Creºterile minore sau moderate ale troponinelor par sã comporte cel mai înalt risc precoce la pacienþii cu sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare de segment ST.

Creºteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea în cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (Tabelul 1). Este important de subliniat cã ºi alte condiþii patologice ameninþãtoare de viaþã, care se prezintã clinic cu durere toracicã, pot determina creºterea nivelului troponinelor ºi trebuie întotdeauna avute în vedere ca diagnostice diferenþiale.

Diagnosticul NSTE-SCA nu trebuie sã se facã exclusiv pe baza markerilor cardiaci, al cãror nivel trebuie inter-pretat în contextul clinic.

Alþi biomarkeri sunt utili în diagnosticul diferenþial: D-di-meri (embolismul pulmonar), BNP/NT- proBNP (dispnee, insuficienþã cardiacã), hemoglobina (anemie), leucocite (boalã inflmatorie), markeri ai funcþiei renale.

Ecocardiografia: trebuie practicatã de rutinã pentru a detecta tulburãrile de cineticã a pereþilor ventriculului stâng în timpul ischemiei ºi pentru a fi identificate diag-nosti cele diferenþiale.

Diagnostic diferenþial: Existã câteva condiþii cardiace sau noncardiace care pot simula NSTE-SCA (Tabelul 2).

Page 78: Esc Pres Curt at Online

58

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA)

Tabelul 1. Cauze noncoronariene de creºtere a troponinelor

Insuficienþa cardiacã severã: acutã sau cronicã •

Disecþia de aortã, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia •hipertroficã

Contuzia cardiacã, ablaþia, pacingul, cardioversia sau •biopsia endomiocardicã

Bolile inflamatorii, de exemplu miocardita sau extensia •miocardicã a endocarditei/pericarditei

Criza hipertensivã •

Tahi- sau bradi- aritmiile •

Embolia pulmonarã, hipertensiunea pulmonara severã •

Hipotiroidismul •

Sindromul de balonizare apicalã •

Disfuncþia renalã acutã sau cronicã •

Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau •hemoragia subarahnoidianã

Boli infiltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza, •sarcoidoza, sclerodermia

Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina, •5-fluorouracilul, herceptine, venin de ºarpe

Arsurile afectând >30% din suprafaþa corporalã •

Rabdomioliza •

Pacienþii în stare gravã, în mod particular pacienþii cu •insuficienþã respiratorie sau sepsis

Stratificarea riscului

Câteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost conce-pute ºi validate în populaþii largi. Scorul de risc GRACE a fost conceput pe o populaþie largã neselecþionatã din ca-drul unui registru internaþional ce cuprinde întreg spectrul SCA. Factorii de risc au fost înzestraþi cu valoare predictivã independentã pentru mortalitatea intraspitaliceascã ºi la 6 luni dupã externare. Scorul de risc GRACE face posibilã evaluarea riscului intraspitalicesc ºi decesele dupã exter-nare la 6 luni (Tabelul 3). Pentru detalii:

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/

Tabelul 2. Condiþii cardiace ºi non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fãrã supra-denivelare de segment ST

Cardiace Pulmonare Hematologice

Miocardita

Pericardita

Miopericardita

Cardiomiopatia

Boli vasculare

Sindrom de ba-lonizare apicalã

(Tako-Tsubo)

Embolia

pulmonarã

Infarctul

pulmonar

Pneumonia

Pleurita

Pneumotoraxul

Siclemia

Vasculare Gastro-intestinale Ortopedice

Disecþia aorticã

Anevrismul aortic

Coarctaþia de aortã

Bolile cerebro-vasculare

Spasm esofa-gian

Esofagita

Ulcerul peptic

Pancreatita

Colecistita

Discopatia cervicalã

Fracturile costale

Injuria muscularã/

inflamaþia

Costocondrita

Tabelul 3. Mortalitatea intraspitaliceascã ºi la 6 luni în categoriile de risc scãzut, intermediar ºi înalt, conform scorului de risc GRACE

Categorie de risc (terþile)

Scor de risc GRACE

Decese intraspitaliceºti (%)

Risc scãzut

Riscintermediar

Risc înalt

≤108

109-140

>140

<1

1-3

>3

Categorie de risc (terþile)

Scor de risc GRACE

Decese la 6 luni dupã externare (%)

Risc scãzut

Riscintermediar

Risc înalt

≤88

89-118

>118

<3

3-8

>8

Page 79: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

59

Recomandãri pentru diagnostic ºi stratificarea ris-cului

Diagnosticul ºi stratificarea riscului pe termen scurt în NSTE-SCA trebuie sã se bazeze pe o combinaþie între istoricul pacientului, simptomatologie, ECG, markeri biologici ºi rezultatele scorurilor de risc (I-B).

Evaluarea riscului individual reprezintã un proces di-namic care trebuie actualizat în funcþie de evoluþia clinicã.

O electrocardiogramã cu 12 derivaþii trebuie obþi- •nutã în 10 minute de la primul contact medical ºi interpretatã de un specialist (I-C). Trebuie înre-gistrate derivaþii suplimentare (V

3R ºi V

4R, V

7-V

9).

Electrocardiograma trebuie repetatã în caz de recurenþã a simptomatologiei, la 6 ºi la 24 ore pre-cum ºi la externare (I-C).

Trebuie efectuate dozãri prompte ale troponinelor •(cTnT sau cTnI). Rezultatele trebuie sã fie disponi-bile în 60 min (I-C). Testarea trebuie repetatã la 6-12 ore dacã testarea iniþialã este negativã (I-A).

Trebuie implementate scorurile de risc stabilite (pre- •cum scorul de risc GRACE) în vederea aprecie riiriscului iniþial ºi ulterior (I-B).

Ecocardiografia este recomandatã pentru exclu- •derea diagnosticelor diferenþiale (I-C).

La pacienþii fãrã recurenþa durerii, ECG normal ºi •teste troponinice negative, se recomandã efectua-rea unui test de stres neinvaziv pentru ischemie inductibilã înainte de externare (I-A).

Urmãtorii predictori ai decesului pe termen lung sau infarctului miocardic trebuie luaþi în considerare în stratificarea riscului (I-B):

Indicatori clinici: vârsta, frecvenþa cardiacã, tensi- •unea arterialã, clasa Killip, diabet, boala cardiacã ischemicã sau infarct miocardic în antecedente;

Markeri ECG: subdenivelare de segment ST; •

Markeri de laborator: troponine, RFG/ ClCr/cista- •tin C, BNP/NT-proBNP, hsCRP;

Dovezi imagistice: FE scãzutã, leziune de trunchi, •boalã trivascularã;

Scor de risc. •

6. Tratament

Managementul NS-SCA include 5 opþiuni terapeutice:

Agenþii antiischemici

Anticoagulantele

Agenþii antiplachetari

Revascularizarea coronarianã

Managementul pe termen lung

6.1 Agenþii antiischemici

Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxi-gen (prin scãderea frecvenþei cardiace, scãderea tensiu-nii arteriale, sau scãzând contractilitatea VS) ºi/sau induc vasodilataþie.

Recomadãri pentru medicamentele antiischemice

Beta-blocantele sunt recomandate în absenþa contra-indicaþiilor, în mod particular la pacienþii cu hipertensi-une arterialã sau tahicardie (I-B).

Nitraþii în administrare intravenoasã sau oralã sunt eficienþi pentru ameliorarea simptomatologiei în ma-nagementul acut al episoadelor anginoase (I-C).

Blocantele canalelor de calciu determinã ameliorarea simptomelor la pacienþii aflaþi deja în tratament cu nitraþi ºi beta-blocante; sunt utili la pacienþii ce prezinã contraindicaþii la betablocante ºi într-un subgrup de pacienþi cu anginã vasospasticã (I-B).

Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate decât în combinaþie cu betablocante (III-B).

6.2 Anticoagulantele

Au fost investigate mai multe medicamente anticoagulan-te care intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulãrii:

Heparina nefracþionatã (HNF) în perfuzie intrave noa-sã;

Heparine cu greutate molecularã micã (HGMM) în administrare subcutanatã;

Fondaparinã în administrare subcutanatã;

Inhibitori direcþi ai trombinei în perfuzie intravenoasã;

Antagoniºti ai vitaminei K în administrare oralã.

Page 80: Esc Pres Curt at Online

60

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA)

Cele mai multe anticoagulante au dovezi cã reduc riscul de moarte ºi/ sau infarct miocardic cu riscul de apariþie al sângerãrilor. Recomandãrile de anticoagulare se bazeazã pe evaluarea profilului risc-beneficiu al fiecãrui medica-ment (balanþa între reducerea evenimentelor ischemice ºi riscul de sângerare).

Recomandãri pentru anticoagulare

Anticoagularea este recomandatã tuturor pacienþilor în asociere cu terapia antiagregantã (I-A).

Alegerea terapiei anticoagulante trebuie fãcutã þinând cont atât de riscul de evenimentele ischemice, cât ºi de riscul hemoragic (I-B).

Sunt disponibile mai multe substanþe anticoagulante, ºi anume: heparina nefracþionatã, heparinele cu greu-tate molecularã micã, fondaparina ºi bivalirudina. Ale-gerea depinde de strategia iniþialã (vezi secþiunea 9 Strategii de management: metode invazive de urgen-þã, precoce sau strategii conservatoare) (I-B).

În abordarea invazivã de urgenþã, heparina nefracþio-natã (I-C), enoxaparina (IIa-B) sau bivalirudina (I-B) trebuie iniþiatã imediat. (vezi secþiunea 9 Strategii de ma na gement)

Într-o situaþie care nu reprezintã o urgenþã imediatã, unde se discutã între abordarea intervenþionalã pre-coce ºi tratamentul conservator, se vor avea în vedere urmãtoarele (vezi secþiunea 9 Strategii de manage-ment):

Fondaparina este recomandatã pe baza profilului •favorabil de eficienþã-siguranþã (I-A).

Enoxaparina cu un profil mai puþin favorabil efi- •cien þã/siguranþã comparativ cu fondaparina, ar tre bui utilizatã doar dacã riscul de sângerare este scã zut (IIa-B).

Deoarece profilul eficienþã/siguranþã al heparine- •lor cu greutate molecularã micã (altele decât eno-xaparina) sau al heparinei nefracþionate raportat la fondaparinã este necunoscut, acestea nu pot fi recomandate înaintea fondaparinei (IIa-B).

În cadrul intervenþiei coronariane percutane, anti-coagulantul folosit iniþial trebuie menþinut pe dura-ta intervenþiei indiferent cã este vorba de heparinã nefrac þionatã (I-C), enoxaparinã (IIa-B) sau bivaliru-dinã (I-B), în timp ce doze standard suplimentare de heparinã nefracþionatã (50-100 UI/kg bolus) sunt reco-mandate dacã anticoagularea se face cu fondaparinã (IIa-C).

Anticoagularea poate fi întreruptã în 24 ore dupã pro-ce dura invazivã (IIa-C). Dacã abordarea este con ser-vativã, fondaparina, enoxaparina sau alte heparine cu greutate molecularã micã pot fi menþinute pânã la externare (I-B).

6.3 Agenþii antiplachetari

Terapia antiplachetarã este necesarã atât pentru eveni-mentul acut, cât ºi ulterior. Trei mecanisme complemen-tare contribuie la efectul antiplachetar: inhibiþia ciclo oxi-genazei(COX)-1 prin aspirinã, inhibiþia adenozin difosfa-tului responsabil de agregarea plachetarã cu ajutorul thie no piridinelor (ticlopidina ºi clopidogrelul) ºi inhibiþia GP IIb/IIIa (tirofibanul, eptifibatida, abciximabul).

Întreruperea precoce a tratamentului dual antiplachetar, poate duce la creºterea ratei de recurenþã a evenimente-lor în special la pacienþii cu implantare recentã de stent. Dacã întreruperea terapiei antiplachetare este obligatorie, cum ar fi în cazul chirurgiei de urgenþã sau a sângerãrii majore care nu poate fi controlatã prin tratament local, nicio alternativã terapeuticã nu s-a dovedit a fi efi cace ca substituent. Diferite alternative la terapia dualã anti-plachetarã au fost propuse , în funcþie de datele clinice, tipul de stent ºi data implantãrii, ºi tipul de intervenþie chi-rurgicalã. Niciuna din ele nu a fost doveditã anterior efica-ce ºi toate se bazeazã pe consensul de opinie al experþilor. HGMM a fost recomandatã, deºi fãrã o dovadã con cretã de eficacitate.

Recomandãri pentru terapia antiplachetarã oralã

Aspirina este recomandatã tuturor pacienþilor cu sin-drom coronarian acut fãrã supradenivelare de seg-ment ST, fãrã contraindicaþii, într-o dozã iniþialã de încãr care de 160-325 mg (non-entericã) (I-A), cu o dozã de întreþinere de 75-100 mg pe termen lung (I-A).

Clopidogrelul în dozã de încãrcare de 300 mg, admi-nis tratã imediat, urmatã de o dozã de întreþinere de 75 mg/zi, este recomandat tuturor pacienþilor (I-A). Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12 luni, cu excepþia cazurilor în care existã un risc crescut de sân-gerare (I-A).

Pacienþilor cu contraindicaþii la tratamentul cu aspirinã, trebuie sã li se administreze clopidogrel în locul aspiri-nei (I-B).

Pacienþilor care vor fi supuºi unei proceduri invazive/PCI li se va administra o dozã de 600 mg clopidogrel pentru o inhibiþie plachetarã mai rapidã (IIa-B).

La pacienþii în tratament cu clopidogrel ºi care vor fi supuºi revascularizãrii prin CABG, intervenþia va fi amânatã cu 5 zile, timp în care se întrerupe adminis-trarea de clopidogrel dacã clinic este posibil (IIa-C).

Recomadãri pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa

La pacienþii situaþi la risc intermediar-crescut, ºi în mod particular la pacienþii cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment ST sau pacienþii diabe-tici, atât eptifibatida, cât ºi tirofibanul în tratamentul precoce, sunt recomandate în asociere cu terapia antiplachetarã oralã (IIa-A).

Page 81: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

61

Selectarea combinaþiei agenþilor antiplachetari ºi anti-coagulanþi trebuie fãcutã în corelaþie cu riscul de eve-nimente ischemice ºi hemoragice (I-B).

Pacienþii care au primit tratament iniþial cu eptifibatidã sau tirofiban înainte de angiografie, trebuie menþinuþi pe aceeaºi terapie în timpul ºi dupã PCI (IIa-B).

La pacienþii situaþi la risc înalt care nu au primit tra-tament cu inhibitori GP IIb/IIIa ºi care au fost supuºi PCI, abciximabul este recomandat imediat dupã an-giografie (I-A). Indicaþia de utilizare a eptifibatidei sau tirofibanului este mai puþin clarã (IIa-B).

Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie asociaþi cu medicamente anticoagulante (I-A).

Bivalirudina poate fi folositã ca o alternativã la inhibito-rii GP IIb/IIIa plus heparina nefracþionatã/heparine cu greutate molecularã micã (IIa-B).

Când anatomia coronarianã este precizatã iar pacien-tul are indicaþie de PCI în primele 24 ore, abxicimabul este mai sigur, atunci când se opteazã pentru trata-ment cu inhibitori GP IIb/IIIa. (IIa-B).

Recomandãri pentru întreruperea tratamentului antiplachetar

Este descurajatã întreruperea temporarã a terapiei du-ale antiplachetare (aspirinã ºi clopidogrel) în primele 12 luni dupã episodul iniþial (I-C).

Este obligatorie întreruperea temporarã pentru sânge-rãri ameninþãtoare de viaþã sau pentru proceduri chi-rurgicale în cursul cãrora sângerãri minore pot avea

Tabelul 4. Sumarizarea tratamentului antiplachetar ºi anticoagulant oral valabil pentru tratamentul NSTE-SCA

Tratamentul antiplachetar oral

Aspirina în doza iniþialã de 160-325 mg non-entericã, urmatã de 75-100 mg o datã pe zi •

Clopidogrel 75 mg pe zi, dupã o dozã de încãrcare de 300 mg (600 mg când se doreºte instalarea rapidã a efectului) •

Anticoagulante

Fondaparina 2,5 mg pe zi •

Enoxaparina 1 mg/kg subcutanat la 12 ore •

Dalteparina 120 UI/kg la 12 ore •

Nadroparina 86 UI/kg la 12 ore •

Heparina nefracþionatã bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmatã de perfuzie 12-15 UI/kg (maxim 1000 UI/h) ajustatã •pentru aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare decât controlul

Bivalirudina bolus iv de 0,1mg/kg, apoi perfuzie de 0,25 mg/kg/h. Suplimentar, bolus iv 0,5 mg/kg ºi creºterea debitului •perfuziei la 1,75 mg/kg/h înainte de PCI

Inhibitori GP IIb/IIIa

Abciximab bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 μg/kg/min (maxim 10 μg/min) pentru 12-24 ore •

Eptifibatida 180 μg/kg bolus iv (al 2-lea bolus dupã 10 min în caz de PCI), urmat de perfuzie 2 μg/kg/min pentru 72-96 ore •

Tirofiban 0,4 μg/kg/min iv în 30 min, urmat de perfuzie 0,10 μg/kg/min pentru 48-96 ore. Un regim cu doze superioare (25 •μg/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15 μg/kg/min pentru 18 ore) este testat în studiile clinice.

Page 82: Esc Pres Curt at Online

62

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA)

con secinþe severe (chirurgia creierului sau spinalã) (II a-C).

Este descurajatã întreruperea prelungitã sau perma-nentã a aspirinei, clopidogrelului sau a amândurora, aceasta fiind acceptatã doar dacã este clinic indicatã. Trebuie luate în consideraþie: riscul recurenþei eveni-mentelor ischemice, care depinde (printre alþi factori) de riscul iniþial, de prezenþa ºi tipul stentului implan-tat ºi de fereastra de timp între momentul retragerii propuse ºi momentul evenimentului iniþial ºi/sau al re vascularizãrii (I-C).

6.4 Revascularizaþia coronarianã

Revascularizaþia pentru NSTE-SCA este practicatã în ve-de rea întreruperii anginei ºi a ischemiei miocardice în desfãºurare ºi în scopul prevenirii evoluþiei spre IM ºi moa rte. Indicaþiile pentru revascularizare miocardicã ºi abor darea preferatã (PCI sau CABG) depind de extin-derea ºi severitatea leziunilor evidenþiate la arte riografia coronarianã, de condiþia pacientului ºi de co-mor biditãþi.

Recomandãri pentru evaluare invazivã ºi revascu-larizaþie (vezi ºi capitolul 9 Strategii terapeutice)

Este recomandatã angiografia coronarianã de urgenþã la pacienþii cu anginã refractarã sau recurentã asociatã cu modificãri în dinamicã de ST, insuficienþã cardiacã, aritmii cu risc vital, sau instabilitate hemodinamicã (I-C).

Este recomandatã angiografia coronarianã precoce (< 72 ore) urmatã de revascularizaþie (PCI sau CABG la pacienþii cu risc intermediar ºi înalt (I-A).

Nu este recomandatã evaluarea invazivã de rutinã la pacienþii fãrã risc intermediar sau înalt (III-C), dar este indicatã evaluarea non-invazivã a ischemiei provocate (I-C).

Nu este recomandatã efectuarea PCI pentru leziunile nesemnificative angiografic (III-C).

Se va decide tipul de stent ce va fi implantat bare metal stent (BMS) sau drug eluting stent (DES) dupã eva luarea criticã a raportului risc/ beneficiu în funcþie de co-morbiditãþi ºi nevoia potenþialã a chirurgiei non-car diace termen scurt sau mediu (e.g. intervenþii pla-nificate sau alte condiþii), care necesitã întreruperea tem porarã a terapiei antiplachetare duale (I-C).

6.5 Tratamentul pe termen lung

Managementul pe termen lung implicã schimbarea stilu-lui de viaþã ºi tratament medicamentos care s-au dovedit a fi eficiente în reducerea riscului de recurenþã a eveni-mentelor dupã NSTE-SCA dar ºi a complicaþiilor.

Recomandãri privind terapia hipolipemiantã

Statinele sunt recomandate pentru toþi pacienþii cu NSTE-SCA (în absenþa contraindicaþiilor), indiferent de nivelul colesterolului, administrate precoce (în primele 1-4 zile) dupã internare, cu scopul de a obþine un ni-vel al LDLc <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) (I-B).

Terapia hipolipemiantã intensivã cu nivel þintã LDLc <70 mg/dL (1,81 mmol/L) iniþiatã în primele 10 zile de la internare este recomandabilã (II a-B).

Recomandãri privind administrarea beta-blocan-telor

Beta- blocantele trebuie administrate tuturor pacienþi-lor cu funcþie VS deprimatã (I-A).

Recomandãri privind administrarea IECA

IECA sunt indicaþi pe termen lung la toþi pacienþii cu FEVS ≤40% ºi la pacienþii cu diabet, hipertensiune sauboalã renalã cronicã dacã nu sunt contraindicaþi (I-A).

IECA trebuie consideraþi pentru toþi pacienþii pen-tru prevenþia recurenþei evenimentelor ischemice (II a-B). Sunt recomandaþi agenþii ºi dozele cu eficacitate doveditã (II a-C).

Recomandãri privind administrarea blocanþilor re-ceptorilor de angiotensinã

Blocanþii receptorilor de angiotensinã trebuie conside-raþi la pacienþii care sunt intoleranþi la IECA sau/ºi au insuficienþã cardiacã sau IM cu FEVS < 40% (I-B).

Recomandãri privind administrarea antagoniºtilor receptorilor de aldosteron

Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie consideratã la pacienþii post IM care sunt deja trataþi cu IECA ºi be-ta-blocante ºi care au o FEVS <40% ºi au fie diabet, fie insuficienþã cardiacã, fãrã disfuncþie renalã semni-ficativã sau hiperpotasemie (I-B).

Page 83: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

63

6.6 Recuperarea ºi întoarcerea la activitatea fizicã

Recomandãri privind recuperarea ºi întoarcerea la activitatea fizicã

Dupã NSTE-SCA este recomandatã evaluarea capa ci-tãþii funcþionale (I-C).

Dupã NSTE-SCA fiecare pacient trebuie sã efectueze un test de efort ECG (dacã este realizabil tehnic) sau un echivalent al testãrii neinvazive pentru ischemie, în termen de 4-7 sãptãmâni de la externare (II a-C).

Pe baza statusului cardiovascular ºi a rezultatelor la tes tarea capacitãþii de efort, pacienþii trebuie informaþi pri vitor la planificarea momentului reluãrii ºi a nivelu-lui recomandat al activitãþii fizice, incluzând activitãþile din timpul liber, muncã ºi activitate sexualã (I-C).

7. Complicaþii ºi abordarea lor terapeuticãComplicaþii hemoragiceComplicaþiile hemoragice au impact puternic asupra ris-cului de deces, infarct miocardic ºi accident vascular cere-bral la 30 de zile ºi pe termen lung, cu o creºtere a riscului de 4-5 ori. Pre venþia sângerãrii a devenit o componentã importantã a tratamentului NS-SCA.

Factorii de risc pentru sângerãri majore la pacienþii cu infarct miocardic fãrã supradenivelare de ST sunt pre-zentate în Tabelul 5. Mulþi dintre factorii care conduc la complicaþii hemoragice sunt predictori ai riscului de eve-nimente ischemice (deces, infarct miocardic, accident vas-cular cerebral).

Câteva studii recente sugereazã efectele nefavorabile ale transfuziilor care pot contribui la un risc crescut de sân-ge rare ºi astfel indicaþiile transfuziei de sânge ar trebuie restricþionate.

Recomandãri privind complicaþiile hemoragice

Evaluarea riscului de sângerare este o componentã importantã a procesului de luare a deciziilor. Riscul de sângerare este crescut de dozele înalte sau excesive de agenþi antitrombotici, de durata tratamentului, de combinaþiile diferitelor terapii antitrombotice, înlocui-rea între diferite terapii anticoagulante, ca ºi de vârsta înaintatã, funcþia renalã alteratã, greutatea corporalã micã, sexul feminin, hemoglobina bazalã ºi proceduri-le invazive (I-B).

Riscul de sângerare trebuie luat în considerare când se decide strategia terapeuticã. Medicamentele, combi-naþiile terapeutice ºi procedurile non-farmacologice (abordul vascular) cunoscute pentru un risc scãzut de sângerare trebuie preferate la pacienþii cu risc înalt de sângerare (I-B).

Este de preferat ca sângerãrile minore sã fie tratate fãrã întreruperea tratamentului activ (I-C).

Sângerãrile majore necesitã întreruperea ºi/sau ne-utralizarea atât a tratamentului anticoagulant cât ºi antiplachetar, dacã hemoragia nu poate fi controlatã prin intervenþii specifice hemostatice (I-C).

Transfuzia de sânge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului ºi trebuie consideratã individualºi nu este recomandatã la pacienþii stabili hemodina-

Tabelul 5. Modelul multivariat al sângerãrilor majore la pacienþii cu infarct miocardic fãrã supradenive-lere de ST

Variabile OR 95% CI P

Vârstã (în decade) 1,22 1,10-1,35 0,0002

Sex feminin 1,36 1,07-1,73 0,0116

Istoric de insuficienþã renalã 1,53 1,13-2,08 0,0062

Istoric de sângerare 2,18 1,14-4,08 0,014

Tensiunea arterialã medie (pentru o scãdere cu 20 mmHg) 1,14 1,02-1,27 0,019

Diuretice 1,91 1,46-2,49 <0,0001

Doar HGMM 0,68 0,50-0,92 0,012

HGMM ºi HNF 0,72 0,52-0,98 0,035

Doar Inhibitorii GP IIb/IIIa 1,86 1,43-2,43 <0,0001

Trombolitic ºi inhibitorii GP IIb/IIIa 4,19 1,68-10,4 0,002

Agenþi inotropi IV 1,88 1,35-2,62 0,0002

Cateterism cord drept 2,01 1,38-2,91 0,0003

Page 84: Esc Pres Curt at Online

64

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA)

mic cu hematocrit > 25% sau hemoglobinã > 8g/dL (I-C).

Trombocitopenia

Trombocitopenia poate apãrea în timpul tratamentului infarctului miocardic fãrã supradenivelere de ST. Poate fi indusã de unele medicamente, în special heparinã sau de inhibitorii GP IIb/IIIa. Necesitã tratament specific.

Recomandãri privind trombocitopenia

Trombocitopenia semnificativã (<100.000 mmc sau scã derea cu >50% a numãrului de plachete) ce are loc în timpul tratamentului cu inhibitorii GP IIb/IIIa ºi /sau heparinã (HNF sau HGMM) necesitã întreruperea ime diatã a acestor medicaþii (I-C).

Trombocitopenia severã (<10.000 mmc) indusã de inhibitorii GP IIb/IIIa necesitã transfuzie plachetarã cu sau fãrã suplimentare de fibrinogen prin plasmã proas-pãtã congelatã sau crioprecipitat în cazul sângerãrii (I-C).

Întreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obliga -torie în cazul trombocitopeniei induse de hepari nã (HIT) suspectate sau documentate. În cazul compli ca-þiilor trombotice, anticoagularea poate fi rea lizatã prin inhibitori direcþi de trombinã (DTI) (I-C).

Prevenþia HIT poate fi realizatã prin utilizarea antico-agulantelor fãrã risc de HIT, cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina sau prin prescrierea de scurtã duratã a heparinelor (HNF sau HGMM) în cazul în care aces-tea sunt alese ca anticoagulant (I-B).

8. Populaþii ºi condiþii speciale

Sunt incluºi pacienþii vârstnici, femeile, pacienþii cu boalã renalã cronicã, diabet sau anemie care necesitã trata-ment spe ci fic.

Recomandãri privind vârstnicii

Pacienþii vârstnici (> 75 ani) au frecvent simptome ati-pice. Screeningul activ pentru NSTE-SCA trebuie iniþiat la un nivel mai mic de suspiciune decât la pacienþii mai tineri (< 75 ani) (I-C).

Deciziile terapeutice la vârstnici trebuie ajustate cores-punzãtor cu speranþa de viaþã estimatã, dorinþele pa-cientului ºi co-morbiditãþi pentru a minimaliza riscul ºi a îmbunãtãþi prognosticul legat de morbiditate ºi mor-talitate la aceastã populaþie fragilã ºi cu risc înalt (I-C).

Pacienþii vârstnici trebuie consideraþi pentru strategia invazivã de rutinã precoce, dupã evaluarea atentã a riscului inerent de complicaþii legate de procedurã, în special în timpul CABG (I-B).

Recomandãri pentru femei

Femeile trebuie evaluate ºi tratate la fel ca ºi bãrbaþii, cu o atenþie deosebitã adresatã co-morbiditãþilor (I-B).

Recomandãri privind pacienþii cu diabet zaharat

Este recomandatã obþinerea normoglicemiei cât mai rapid printr-un control glicemic ferm la toþi pacienþii diabetici în faza acutã NSTE-SCA (I-C).

Pentru a obþine normoglicemia insulina în perfuzie poate fi necesarã la pacienþi selecþionaþi cu NSTE-SCA ºi cu un nivel înalt al glicemiei la internare (IIa-C).

Este recomandatã strategia invazivã precoce la pa-cienþii diabetici cu NSTE-SCA (I-A).

Pacienþii diabetici cu NSTE-SCA trebuie sã primeascã inhibitori ai GP IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamen-toase iniþiale, care trebuie continuatã pînã la finaliza-rea PCI (IIa-B).

Recomandãri pentru pacienþii cu boalã renalã cronicã

Cl.cr ºi/sau RFG ar trebui calculate pentru fiecare paci-ent spitalizat pentru SCA fãrã supradenivelare de seg-ment ST (I-B). Vârstnicii, femeile ºi pacienþii cu indice de masã corporalã scãzut meritã atenþie sporitã cãci valori normale ale creatininei serice pot fi asociate cu un Cl.cr ºi o RFG mai scãzute (I-B).

Pacienþii cu boalã renalã cronicã ar trebui sã primeascã acelaºi tratament de primã linie ca orice alt pacient, în absenþa contraindicaþiilor (I-B).

La pacienþii cu Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/min/1,73 m2, este recomandatã o atenþie sporitã la admi nis trarea anticoagulantelor, având în vedere cã ajustarea dozelor este necesarã la unele anticoagu-lante, iar altele sunt contraindicate (I-C).

HNF ajustatã în funcþie de APTT este recomandatã când Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/min/1,73 m2 (I-C).

Inhibitorii de GP IIb/IIIa pot fi utilizaþi în cazul insu fi-cien þei renale. Adaptarea dozei este necesarã la eptifi-

Page 85: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

65

batide ºi tirofiban. Este recomandatã evaluarea riscu-lui de sângerare pentru abciximab (I-B).

Pacienþii cu boalã renalã cronicã cu Cl.cr <60 mL/min au risc înalt de evenimente ischemice ºi ar tre-bui evaluaþi invaziv ºi revascularizaþi când este posibil (IIa-B).

Mãsuri corecte sunt recomandate în scopul reducerii riscului de nefropatie de contrast (I-B).

Tabelul 6. Recomandãri privind utilizarea medicamentelor în boala renalã cronicã

Medicament Recomandãri în BRC

Simvastatin* Eliminare renalã scãzutã. La pacienþii cu insuficienþã renalã severã (CrCl <30 mL/min), atenþie cu doze >10mg

Ramipril* Adaptarea dozei este necesarã dacã CrCl < 30 mL/min (doza iniþialã 1,25 mg zilnic). Doza nu trebuie sã depãºeascã 5 mg/zi

Losartan* Recomandat pentru treatmentul hipertensiunii sau a insuficienþei renale in diabetul de tip 2 cu mi-croalbuminurie 50-100 mg/zi. Monitorizarea regulatã a balanþei electrolitice ºi a creatininei serice este recomandatã.

Clopidogrel Nu sunt informaþii la pacienþii cu insuficienþã renalã

Enoxaparin* În cazul insuficienþei renale severe (CrCl < 30 mL/min), fie contraindicatã fie ajustarea dozelor corespunzãtor indicaþiilor specifice þãrii.

Fondaparinux Contraindicat în insuficienþã renalã severã (CrCl < 30 mL/min).Totuºi, cum un risc de sângerare mult mai scãzut a fost observat în OASIS-5 cu fondaparinux în comparaþie cu enoxaparin, chiar ºi la pacienþi cu insuficienþã renalã severã, acest medicament poate fi anticoagulantul de elecþie pentru aceastã situaþie.

Bivalirudin Dacã CrCl < 30 mL/min, reducerea ratei de perfuzie la 1,0 mg/kg/htrebuie consideratã. Dacã pacientul este în hemodializã, perfuzia trebuie redusã la 0,25 mg/ kg/h. Nu este necesarã reducerea dozei bolus.

Tirofiban Adaptarea dozei este necesarã la pacienþii cu insuficienþã renalã. 50% din dozã dacã CrCl <30 mL/min

Eptifibatide Cum 50% din eptifibatide este eliminat prin rinichi la pacienþii cu insuficienþã renalã, trebuie luate precauþii la pacienþii cu insuficienþã renalã (CrCl <50 mL/min). Perfuzia trebuie redusã la 1 μg / kg/min la aceºti pacienþi. Doza bolus rãmâne neschimbatãla 180 μg/ kg. Eptifibatide este contraindicatã la pacienþii cu CrCl <30 mL/min

Abciximab Nu existã recomandãri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei în insuficienþa renalã. Eva-luarea atentã a riscului hemoragic este necesarã înainetea utilizãrii în insuficienþa renalã.

Atenolol Este recomandatã înjumãtãþirea dozei la pacienþii cu CrCl Între 15 ºi 35 mL/min (50 mg/zi). Un sfert din dozã (25 mg/zi) recomandatã dacã CrCl <15 mL/min

*Recomandãrile sunt indicate acolo unde pot fi respectate. Se presupune cã aceleaºi recomandãri sunt valabile pentru alte medicamente din aceeaºi clasã farmacologicã, dar aceasta trebuie evaluat specific (altã HGMM, altã statinã, IECA, ºi inhibitor al receptorului angiotensinei.), deoarece în cadrul aceleaºi clase farmacologice,calea de eliminare poate varia. Recomandãrile privind utilizarea medicamentelor listate în acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecãrui medicament din þara în care este utilizat. Anumite diferenþe în prospect pot apare între diferite þãri.

Recomandãri pentru anemie

Nivelul de bazã al hemoglobinei este un un predic-tor independent al riscului ischemic ºi de sângerare la 30 de zile. Ar trebui luat în considerare la evaluarea iniþialã (I-B).

Toate mãsurile necesare ar trebui luate în timpul evaluãrii iniþiale pentru a preveni înrãutãþirea anemiei prin sângerare (I-B).

Page 86: Esc Pres Curt at Online

66

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA)

Anemia bine toleratã la pacienþii cu SCA fãrã supra-denivelare de segment ST nu implicã transfuzia de sânge sistematicã care ar putea fi consideratã doar în cazul în care este compromis statusul hemodinamic (I-C).

9. Strategii de tratament

O strategie în etape este bazatã pe analiza detaliatã a da-telor ºtiinþifice existente ºi care ar putea fi aplicate la ma-jo ritatea pacienþilor cu SCA fãrã supradenivelare de seg -ment ST suspectat (Figura 2). Trebuie specificat cã pentru a individualiza tratamentul este necesarã o deviere de la strategia propusã. Pentru fiecare pacient, medicul trebui sã ia o de ci zie individualã, þinând cont de anamneza pa-cientului (co mor biditãþi, vârsta etc.), condiþia clinicã, rezul-tatele eva luãrii iniþiale ºi opþiunile de tratament farmacolo-gic ºi non-farmacologic.

Prima etapã: evaluarea iniþialã

Durerea toracicã sau disconfortul va fi simptomul care îndrumã pacientul spre consultaþie medicalã sau spitali-zare. Pacientul cu SCA fãrã supradenivelare de segment ST suspectat trebuie evaluat în spital ºi examinat imediat de un medic calificat. Unitãþile specializate oferã îngrijirea cea mai potrivitã.

Primul pas este stabilirea rapidã a unui diagnostic de lucru pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile sunt urmãtoarele:

caracteristicile durerii toracice ºi un examen clinic þintit;

evaluarea probabilitãþii bolii cardiace ischemice (ex. vârsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI);

ECG (deviaþii ale segmentului ST sau alte anomalii).

Pe baza acestor criterii care ar trebui stabilite în mai puþin de 10 minute de la primul contact medical, pacientul tre-buie încadrat în unul din cele 3 diagnostice de lucru:

SCA cu supradenivelare de segment ST care necesitã reperfuzie imediatã

SCA fãrã supradenivelare de segment ST

SCA improbabil

A doua etapã: confirmarea diagnosticului ºi eva-luarea riscului

Dupã ce pacientul este inclus în grupul SCA fãrã suprade-nivelare de segment ST se va începe tratamentul intrave-nos ºi oral conform Tabelului 7.

Tabelul 7. Mãsuri terapeutice primare

Oxigen 4-8 L/min dacã saturaþia de oxigen este < 90%

Nitraþi Sublingual sau intravenos (atenþie dacã TA sistolicã < 90 mmHg)

Aspirina Doza iniþialã de 160-325 mg forma nonentericã urmatã de 75-100 mg/zi (administrarea intravenoasã este acceptatã)

Clopidogrel Doza de încãrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalarea rapidã a acþiunii) urmatã de 75 mg zilnic

Anticoagulante Diferite opþiuni dependente de strategie:• HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmatã de infuzie12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare în funcþie de aPTT 1,5-2,5 • Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat• Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat• Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat• Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat• Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmatã de 0,25 mg/kg/h

Morfina 3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinzând de severitatea durerii

Beta-blocante po Dacã existã tahicardie sau hipertensiune fãrã semne de insuficienþã cardiacã

Atropina 0.5-1 mg intravenos dacã existã bradicardie sau reacþie vagalã

Page 87: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

67

Conduita va fi bazatã pe urmãtoarele informaþii/date:

analize de rutinã, în special troponina (la prezentare ºi dupã 6-12 ore) ºi ceilalþi markeri în acord cu diagnosti-cul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proBNP);

monitorizarea, de preferat continuã, a segmentului ST (când este posibil);

Ecocardiografia, MRI, CT sau imagistica nuclearã pen-tru diagnosticul diferenþial (ex. Disecþie de aortã, em-bolism pulmonar);

Rãspunsul la tratamentul antianginos;

Evaluarea scorului de risc;

Evaluarea riscului de sângerare.

Evaluarea riscului reprezintã o componentã importantã în luarea deciziilor ºi este un subiect de continuã reevalua-re. Se evaluazã atât riscul de ischemie, cât ºi de sângerare. Factorii de risc pentru sângerare ºi evenimentele ischemi-ce se suprapun considerabil, astfel încât pacienþii cu risc crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea risc crescut pentru sângerare. Astfel alegerea terapiei far-macologice (dublã sau triplã antiagregare, anticoagula-re) a devenit criticã, la fel ca ºi dozarea medicamentelor. În cazul în care este necesarã terapia invazivã, abordul vascular este foarte important din moment ce abordul radial a arãtat cã reduce riscul de sângerare comparativ cu abordul femural. În acest context, o atenþie deosebitã trebuie acordatã disfuncþiei renale, prezentã mai frecvent în rândul pacienþilor vârstnici ºi a pacienþilor diabetici.

În timpul acestei etape se ia decizia dacã pacientul ar tre-bui sã efectueze cateterism cardiac sau nu.

Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confir-mate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismul pulmo-nar, ºi anevrismul de aortã.

A treia etapã: strategia invazivã

Cateterismul cardiac este indicat în scopul prevenirii com-pli caþiilor precoce ºi/sau sã îmbunãtãþeascã prognosticul pe termen lung. Necesitatea unei abordãri intervenþionale ºi timpul pânã la efectuarea acestea trebuie cântãrite în funcþie de riscul pacientului, strategiile clasificându-se în trei categorii

strategia conservatoare,

invazivã de urgenþã sau

invazivã precoce.

Strategia conservatoare: Pacienþii încadraþi în acestã categorie pot fi priviþi ca pacienþi cu risc scãzut ºi nu trebu-ie îndrumaþi spre evaluarea invazivã precoce:

fãrã recurenþa durerii toracice;

fãrã semne de insuficienþã cardiacã;

fãrã modificãri la ECG iniþial sau ECG ulterior(6-12 h);

fãrã creºterea troponinei ( la admitere ºi la 6-12 h).

Pacienþii cu risc scãzut, evaluat printr-un scor de risc vor urma terapie conservatoare. Managementul acestor pa-cienþi se suprapune cu evaluarea bolii coronariene sta-bile. Dupã externare, un test de stress pentru inducerea ischemiei este util în luarea deciziilor ulterioare.

Pacienþii care nu îndeplinesc criteriile mai sus menþionate ar trebui sã efectueze cateterism cardiac.

Strategia invazivã de urgenþã: Strategia invazivã de urgenþã ar trebui aplicatã în mai puþin de 2 ore pacienþilor cu risc de dezvoltare de necrozã miocardicã importantã care ar putea scãpa ECGului (ex. ocluzia arterei circum-flexe) sau care au risc crescut de progresie spre ocluzie a vasului. Aceºti pacienþi sunt caracterizaþi de:

anginã refractarã (IM în evoluþie fãrã supradenivelare de ST);

angina recurentã în ciuda tratamentului antianginos asociatã cu subdenivelãri de segment ST (>2 mm) sau unde T ample negative;

semne clinice de insuficienþã cardiacã sau instabilitate hemodinamicã (“ºoc”);

aritmii ameninþãtoare de viaþã (fibrilaþie ventricularã sau tahicardie ventricularã).

În completarea medicaþiei prezentate în Tabelul 7, inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, epti-fibatide) ar trebui adãugaþi pacienþilor simptoma-tici înaintea cateterismului.

Strategia invazivã precoce: ar trebui efectuatã în mai puþin de 72 ore la pacienþii cu risc moderat-crescut.

Urmãtoarele caracteristici indicã pacienþii care ar trebui sã efectueze coronarografie precoce de rutinã:

niveluri crescute ale troponinei;

modificãri în dinamicã ale segmentului ST sau ale un-dei T (simptomatice sau silenþioase) (≥0,5 mm)

Page 88: Esc Pres Curt at Online

68

Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA)

Diabet zaharat;

Reducerea funcþiei renale (RFG <60 mL/min/1,73 m2);

FEVS scãzutã <40%;

Angina precoce postinfarct;

PCI în ultimele 6 luni;

CAGB anterior;

Risc-score intermediar- înalt (Tabelul 3)

Inhibitorii de glicoproteinã IIb/IIIa (tirofiban, eptifi-batide) ar trebui adãugaþi tratamentului standard anterior cateterismului în cazul nivelurilor crescu-te ale troponinei, modificãrilor în dinamicã ST/T, în cazul pacienþilor cu diabet zaharat cu condiþia sã nu existe risc crescut de sângerare.

Decizia privind timpul de efectuare a cateterismului trebu-ie continuu reevaluatã ºi modificatã în funcþie de evoluþia clinicã.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemicã, Preºedinte Prof. Dr. Maria Dorobanþu,Secretar Dr. Mihaela Ruginã, efectuatã de Dr. Mihaela Sãlãgean, Dr. ªtefan Bogdan, Dr. Maria ªtefaniuc, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru

Page 89: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

69

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa

2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa 3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

1. IntroducereInfarctul miocardic acut (IMA) poate fi definit din perspec-tive diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardi-ografice (ECG), biochimice ºi patologice. Ghidul de faþã se referã la pacienþii care se prezintã cu simptome de ische-mie ºi supradenivelare de segment ST persistentã pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacienþi va prezenta o creºtere tipicã a biomarkerilor de necrozã miocardicã ºi va progresa cãtre infarct miocardic cu undã Q. Un alt ghid a fost conceput de cãtre un alt Grup de Lucru al ESC pentru pacienþii care se prezintã cu simptome de ische-mie, dar fãrã supradenivelare de segment ST persistentã.

Tabelul 1. Clase de recomandare

Clase derecomandare Definiþie

Clasa IDovezi ºi/sau acordul unanim asupra beneficiului ºi eficienþei unei proceduri diagnostice sau tratament

Clasa II

Clasa IIa

Clasa IIb

Dovezile sunt contradictorii sau existã o divergenþã de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentului sau a procedurii diagnostice

Dovezile/opiniile pledeazã pentru benefi-ciu/eficienþã

Beneficiul/eficienþa sunt mai puþin con-cludente

Clasa IIIDovezi ºi/sau acordul unanim cã trata-mentul nu este util/eficient, iar în unele cazuri poate fi chiar dãunãtor

Tabelul 2. Nivele de evidenþã

Nivel de evidenþã A

Date provenite din mai multe studii clinicerandomizate sau metaanalize

Nivel de evidenþã B

Date provenite dintr-un singur studiu rando-mizat sau mai multe studii mari,nerandomizate

Nivel de evidenþã C

Consensul de opinie al experþilor ºi/saustudii mici, studii retropective, registre

Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai importantã din documentul de faþã se referã la terapia antitromboticã ºi la alegerea între reperfuzia mecanicã versus reperfuzia farmacologicã. Puterea evidenþelor în favoarea sau împotriva unei proceduri sau atitudini te-rapeutice specifice este judecatã conform unor scale de gradare a recomandãrilor ºi niveluri de evidenþã, aºa cum este arãtat mai jos în Tabelul 1 ºi 2.

Deºi oarecum arbitrar, managementul infarctului miocar-dic acut la pacienþii cu supradenivelare persistentã de seg ment ST poate fi împãrþit în patru etape:

Primul contact medical ºi îngrijirea în urgenþã/triajul1.

Îngrijirea pre-spital sau îngrijirea intraspitaliceascã pre-2. coce (iniþierea terapiei de reperfuzie cât de curând posibil)

Îngrijirea în ultima parte a spitalizãrii când apar cel mai 3. frecvent complicaþiile

Capitolul 2

Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu supradenivelare persistentã de segment ST*

2008Preºedinte:

Frans Van de Werf Departamentul de Cardiologie

Spitalul Universitar LeuvenHerestraat 49

B-3000 Leuven, BelgiaE-mail: [email protected]

*Adaptat dupã Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu supradenivelare persistentã de segment ST (European Heart Journal 2008, 29:2909-2945)

Membrii Grupului de Lucru1. Jeroen Bax (Olanda)2. Amadeo Betriu (Spania)3. Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia) 4. Filippo Crea (Italia)5. Volkmar Falk(Germania)6. Gerasimos Filippatos (Grecia)7. Keith Fox (Marea Britanie)

8. Kurt Huber (Austria)9. Adnan Kastrati (Germania)10. Annika Rosengren (Suedia)11. P. Gabriel Steg (Franþa)12. Marco Tubaro (Italia)13. Freek Verheugt (Olanda)14. Franz Weidinger (Austria)15. Michael Weis (Germania)

Page 90: Esc Pres Curt at Online

70

Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA)

Iniþierea prevenþiei secundare înainte de externare4.

Acest ghid de buzunar se bazeazã pe tabele care sunt incluse în ghidul pentru Managementul infarctului mio-cardic acut la pacienþii cu supradenivelare persistentã de segment ST - versiunea integralã. Nici o recomandare pentru complicaþiile rare nu este precizatã în acest ghid de buzunar.

2. Primul contact medical ºi ajutorul medical de urgenþãTratamentul optim al STEMI ar trebui sã fie bazat pe im-plementarea unui sistem medical de urgenþã (EMS) care sã supravegheze o reþea între spitalele cu variate nivele tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de ambulanþã (sau elicopter).

Tabelul 3. Diagnosticul iniþial ºi stratificarea pre-coce a riscului

Istoric de durere toracicã/disconfort •

Supradenivelare de segment ST persistentã sau bloc •major de ramurã stângã nou apãrut (presupus). Adesea sunt necesare înregistrãri ECG repetate.

Creºterea markerilor de necrozã miocardicã (CK-MB, •tro ponina). Nu trebuie aºteptat rezultatul pentru a ini þia tratamentul de reperfuzie.

Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocar- •dicã majorã sau alte cauze de durere/disconfort toracic

CK-MB = creatinkinaza izoenzima MB

Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei ºi anxietãþii

Recomandãri Clasaa Nivelulb

Opioizi i.v. (4-8 mg morfinã) cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute

I C

O2 (2-4L/min) în caz de dispnee sau

alte semne de insuficienþã cardiacã I C

Tranchilizante – la pacienþi foarte anxioºi IIa C

a Clasa de recomandare

b Nivel de evidenþã

3. Îngrijirea în pre-spital sau îngrijirea intraspitaliceascã precoce3.1 Restaurarea fluxului coronarian ºi reperfuzia tisularã miocardicã

La pacienþii cu prezentare clinicã de STEMI în primele 12 ore de la debutul simptomelor ºi cu supradenivela-re persistentã de segment ST sau bloc major de ramurã stângã nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuatã reperfuzie mecanicã (PCI) sau farmacologicã cât de cu-rând posibil.

PCI primarã (umflarea balonului) trebuie efectuatã la <2 ore dupã primul contact medical (PCM) în toate cazurile. La pacienþii care se prezintã precoce cu infarct miocardic întins, întârzierea trebuie scurtatã la <90 min.

Page 91: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

71

Tabelul 5. Terapia de reperfuzie

Recomandãri Clasãa Nivelb

Terapia de reperfuzie este indicatã tuturor pacienþilor cu istoric de durere toracicã/disconfort cu debut <12 ore ºi supradenivelare de •segment ST persistentã sau bloc major de ramurã stângã (presupus) nou I A

Terapia de reperfuzie trebuie avutã în vedere dacã existã dovezi clinice ºi/sau ECG de ischemie în desfãºurare chiar dacã, conform •pacientului, simptomatologia a început cu >12 ore anterior IIa C

Reperfuzia prin PCI poate fi avutã în vedere la pacienþii stabili care se prezintã la >12 -24 ore de la debut • IIb C

PCI pentru o arterã responsabilã de infarct ocluzionatã total >24 ore de la debutul simptomelor la pacienþii stabili fãrã semne de ischemie • III B

PCI primarã

Tratamentul de primã intenþie dacã este efectuat de o echipã experimentatã, cât mai curând posibil dupã primul contact medical (PCM) • I A

Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie sã fie <2 ore la orice caz, ºi <90 min la pacienþii care se prezintã precoce (de exemplu <2 •ore) cu infarct mare ºi risc scãzut de sângerare I B

Indicatã pentru pacienþii în ºoc ºi pentru cei cu contraindicaþii de fibrinolizã, indiferent de intârziere • I B

Co-terapia antiplachetarã* •

Aspirinã •

AINS ºi inhibitori selectivi COX-2 •

Doza de încãrcare clopidogrel •

Antagoniºti GPIIb/IIIIa • Abciximab - Tirofiban - Eptifibatidã -

I

III

I

IIaIIbIIb

B

B

C

ABC

Terapia antitromboticã • Heparinã - Bivalirudinã - Fondaparinux -

IIIaIII

CBB

Dispozitive auxiliare • Aspirarea trombului - IIb B

PCI de salvare

Dupã eºecul fibrinolizei la pacienþii cu infarcte mari, dacã este efectuatã în primele 12 ore de la debut IIa A

Terapia fibrinoliticã*

În absenþa contraindicaþiilor (vezi tabel 9) ºi dacã PCI primarã nu poate fi efectuatã în timpul recomandat (vezi mai sus ºi Figura 2) • I A

Trebuie administrat un agent fibrin specific • I B

Iniþierea în prespital a terapiei fbrinolitice • iia A

Co-terapia antiplachetarã •Dacã nu primeºte deja aspirinã oral (solubilã sau masticabilã/formule non-enterice) sau aspirinã i.v. plus -Clopidogrel doza oralã de încãrcare dacã <75 ani -Dacã >75 ani, începe cu doza de întreþinere -

II

Iia

BBB

Co-terapia antitromboticã* •Cu alteplase, reteplase, tenecteplase: -

Enoxaparinã bolus i.v., urmat la 15 min de prima dozã s.c.; dacã vârsta >75 ani, fãrã bolus ºi începe cu prima dozã s.c. redusã -dacã enoxaparina nu e disponibilã: un bolus de heparinã i.v. ajustat în funcþie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustatã în -funcþie de greutate, cu prima determinare aPTT la 3 ore

Cu streptokinazã: -Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la 24 ore sau -Enoxaparinã bolus i.v. urmat la 15 min de prima dozã s.c.; dacã vârsta >75 ani, fãrã bolus ºi începe cu prima dozã s.c. redusã -sau un bolus de heparinã i.v. ajustat în funcþie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustatã funcþie de greutate -

II

IIaIIaIIa

AABBC

a Clasã de recomandare b Nivel de evidenþã * Pentru doze, vezi Tabelele 6, 7 ºi 8. AINS = antiinflamatorii nesteroidiene, ECG = electrocardiogramã, PCM = primul contact medical, PCI = intervenþie coronarianã percutanatã, aPTT = timp de tromboplastinã parþial activatã

Tabelul 6. Doze ale agenþilor fibrinolitici

Tratament inþial Contraindicaþii specifice

Streptokinaza (SK) 1,5 milioane unitãþi în 30-60 min Administrare anterioarã de SK sau anistreplazã

Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v.0,75 mg/kg în 30 min, apoi 0,5 mg/kg în 60 minDoza totalã nu trebuie sã depãºeascã 100 mg

Reteplaza (r-PA) 10 U + 10 U i.v. la distanþã de 30 min

Tenecteplaza (TNK-tPA) Bolus unic i.v.30 mg dacã <60 kg35 mg dacã 60 pânã la <70 kg40 mg dacã 70 pânã la <80 kg45 mg dacã 80 pânã la <90 kg50 mg dacã ≥90 kg

Page 92: Esc Pres Curt at Online

72

Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA)

Tabelul 7. Doze ale co-terapiei antiplachetare

Cu PCI primarã

Aspirinã Dozã oralã de 150-325 mg sau dozã i.v. de 250-500 mg dacã ingestia oralã nu este posibilã

Clopidogrel Dozã oralã de încãrcare de cel puþin 300 mg, preferabil 600 mg

Inhibitori GP IIb/IIIa Abciximab: bolus i.v. de 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 μg/kg/min (maxim 10 μg/min pentru 12 ore)

Cu tratament fibrinolitic

Aspirinã Dozã oralã de 150-325 mg sau dozã i.v. de 250 mg dacã ingestia oralã nu este posibilã

Clopidogrel Dozã de încãrcare de 300 mg dacã vârsta ≤75 ani, 75 mg dacã >75 ani

Fãrã terapie de reperfuzie

Aspirinã Dozã oralã de 150-325 mg

Clopidogrel Dozã oralã de 75 mg

Tabelul 8. Doze ale co-terapiei antitrombotice

Cu PCI primarã

Heparinã Bolus i.v. în doza uzualã de start de 100 U/kg (60 U/kg dacã sunt folosiþi antagoniºti de GP IIb/IIIa). Dacã procedura se efectuezã sub ghidaj ACT (timp de activare a coagulãrii), heparina este adminstratã la o dozã ce menþine un ACT de 250-350 s (200-250 s dacã sunt folosiþi antagoniºti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie întreruptã la sfârºitul procedurii.

Bivalirudinã Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/orã neajustatã în funcþie de ACT ºi întreruptã la sfârºitul procedurii

Cu tratament fibrinolitic

Enoxaparinã La pacienþii <75 ani ºi niveluri ale creatininei ≤2,5 mg/mL sau 221 μmol/L (bãrbaþi) sau ≤2 mg/mL sau 177 μmol/L (femei): 30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pânã la externare, pentru maxim 8 zile. Primele douã doze s.c. nu trebuie sã depãºeascã 100 mg. La pacienþii >75 ani: fãrã bolus i.v.; se începe cu prima dozã s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele douã doze s.c. La pacienþii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vârstã, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore

Heparinã Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/orã pentru 24-48 ore. aPTT þintã 50-70 s, monitorizat la 3, 6, 12 ºi 24 ore

Fondaparinux Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o datã pe zi, pânã la 8 zile sau pânã la externare dacã creatinina ≤3 mg/mL sau 265 μmol/L

Fãrã terapie de reperfuzie

Fondaparinux La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

Enoxaparinã La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

Heparinã La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

Page 93: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

73

Tabelul 9. Contraindicaþii ale terapiei fibrinolitice

Contraindicaþii absolute

Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscutã în orice momentAccident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luniTraumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasmeTraumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (în ultimele 3 sãptãmâni)Hemoragie gastrointestinalã în ultima lunãCoagulopatii cunoscuteDisecþie de aortãPuncþii necompresibile (de ex. Biopsie hepaticã, puncþie lombarã)

Contraindicaþii relative

Accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luniTerapie anticoagulantã oralãSarcinã sau 1 sãptãmânã postpartumHipertensiune refractarã (tensiunea arterialã sistolicã > 180 mm Hg ºi/sau tensiunea arterialã diastolicã >110 mm Hg)Boalã hepaticã avansatãEndocarditã infecþioasãUlcer peptic activResuscitare prelungitã

Tabelul 10. Tratamentul antitrombotic fãrã terapie de reperfuzie

Recomandãri Clasãa Nivelb

Co-terapia antiplachetarã*

Dacã nu primeºte deja aspirinã oral (solubilã sau masticabilã/forme non-enterice) sau doza i.v. dacã nu este posibil oral I A

Dozã oralã de clopidogrel I B

Co-terapia antitromboticã

Fondaparinux bolus i.v., urmat la 24 ore de o dozã s.c. I B

Dacã fondaparinux nu este disponibil: enoxaparinã bolus i.v., urmat la 15 min de prima dozã s.c.; dacã vârsta >75 ani, fãrã bolus ºi începe cu prima dozã s.c. redusã sau I B

heparinã i.v. urmat de perfuzie i.v. ajustata în funcþie de greutate cu primul control aPTT dupã 3 ore I Ba Clasã de recomandare

b Nivel de evidenþã *Pentru doze vezi tabelele 7 ºi 8

Tabelul 11. Angiografia în timpul spitalizãrii dupã terapie fibrinoliticã ºi la pacienþii care nu au pri-mit terapie de reperfuzie

Recomandãri Clasãa Nivelb

Dovezi de fibrinolizã eºuatã sau rezultat incert: imediat IIa B

Ischemie recurentã, reocluzie dupã fibrinolizã iniþial cu succes: imediat I B

Dovezi de succes al fibrinolizei: în 3-24 ore de la fibrinolizã* IIa A

Pacienþi instabili care nu au primit terapie de reperfuzie: imediat I C

Pacienþi stabili care nu au primit tera-pie de reperfuzie: înainte de externare IIb C

a Clasa de recomandare

b Nivel de evidenþã

* Cu scopul de a evita o PCI precoce în timpul perioadei protrombotice care urmeazã fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de altã parte pentru a mi-nimaliza riscul de reocluzie, este recomandatã o fereastrã de timp de 3-24 ore dupã fibrinolizã cu succes.

3. Îngrijirea în ultima parte a spitalizãriiRecomandãrile pentru terapia profilacticã de rutinã ºi ma na gementul complicaþiilor frecvente (insuficienþa de pom pã ºi ºocul, aritmiile ºi tulburãrile de conducere) sunt pre zentate aici.

3.1 Insuficienþa de pompã ºi ºocul

Tabelul 12. Categorii hemodinamice

Normal Tensiune arterialã normalã, frecvenþã cardiacã ºi respiratorie normale, circulaþie perifericã bunã

Stare hiperdinamicã

Tahicardie, zgomote cardiace puternice, circulaþie perifericã bunã

Hipotensiune Bradicardie •

Hipotensiune ‘caldã’, bradicardie, venodilataþie, presiune venoasã jugularã normalã, perfuzie tisularã scãzutã.Apare de obicei în infarcte inferioare, dar poate fi produsã ºi de opioizi. Rãspunde la atropinã sau pacing.

Infarct de •ventricul drept

Presiune venoasã jugularã crescutã, perfuzie tisularã scãzutã sau ºoc, bradicardie, hipoten-siune

Hipovolemie • Venoconstricþie, presiune venoasã jugularã scãzutã, perfuzie tisularã scãzutã. Rãspunde la perfuzie cu fluide.

Insuficienþã de pompã

Congestie •pulmonarã

Tahicardie, tahipnee, raluri bazale

Edem pulmonar • Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din câmpul pulmonar

ªoc cardiogen Semne clinice de perfuzie tisularã scãzutã (oligurie, scãderea capacitãþii mentale), hipo-tensiune, puls slab, tahicardie, edem pulmonar

Page 94: Esc Pres Curt at Online

74

Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA)

Tabelul 13. Tratamentul insuficienþei de pompã ºi ºocului cardiogen

Recomandãri Clasãa Nivelb

Tratamentul insuficienþei cardiace uºoare (clasa Killip II)O

2Diuretice de ansã, de ex furosemid 20-40 mg i.v.repetat la 1-4 ore interval dacã e necesarNitraþi dacã nu e prezentã hipotensiuneaInhibitori ECA în absenþa hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienþei renaleBRA (valsartan) dacã IECA nu este tolerat

IIIII

CCCAB

Tratamentul insuficienþei cardiace severe(clasa Killip III) O

2Suport ventilator în funcþie de gazele sangvineFurosemid: vezi mai susNitraþi dacã nu e prezentã hipotensiuneaAgenþi inotropi: dopaminã

ºi/sau dobutaminã Evaluare hemodinamicã cu cateter cu balon flotant Revascularizare precoce

IIII

IIbIIa IIb I

CCCCCB B C

Tratamentul ºocului (clasa Killip IV)O

2Suport ventilator mecanic în funcþie de gazele sangvineEvaluare hemodinamicã cu cateter cu balon flotantAgenþi inotropi: dopaminã

ºi/sau dobutaminãBalon de contrapulsaþie intraaorticDispozitive de asistare VSRevascularizare precoce

II

IIbIIbIIaI

IIaI

C CCB CCCB

a Clasã de recomandare; b Nivel de evidenþã.ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA = blocanþi ai receptorilor angiotensinei; VS = ventricul stâng.

3.2 Aritmiile ºi tulburãrile de conducere

Tabelul 14. Managementul aritmiilor ºi al tulburãrilor de conducere din faza acutã

Recomandãri Clasãa Nivelb

TV instabilã hemodinamic ºi FV

Cardioversie electricã I C

TV monomorfã susþinutã, hemodinamic instabilã, refractarã la cardioversia electricã

Amiodarona i.v. IIa B

Lidocaina sau sotalol i.v. * IIa C

Stimulare anti-tahicardicã endocavitarã în caz de rezistenþã la cardioversie sau repetitivã în ciuda medicaþiei antiaritmice IIa C

TV monomorfã nesusþinutã simptomaticã în salve repetitive

Amiodarona, sotalol* sau beta-blocante i.v. * IIa C

TV polimorfã

Dacã QT normalSotalol* sau alt beta-blocant*, amiodarona sau lidocaina i.v. • I C

Dacã QT este prelungitCorectarea tulburãrilor electrolitice, a se lua în considerare magneziul, stimulare anti-tahicardicã, isoproterenol sau •lidocainãAngiografie de urgenþã •

I

I

C

C

Controlul AV in fibrilaþia atrialã

I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem, verapamil) • # – în cazul absenþei insuficienþei cardiace, bronhospasmului (doar pentru beta-blocante) sau BAV I C

I.v. Amiodaronã pentru a încetini un rãspuns ventricular rapid ºi a ameliora funcþia VS • I C

I.v. Digoxin pentru disfuncþie sistolicã severã ºi/sau insuficienþã cardiacã • IIb C

Cardioversie electricã în caz de compromitere hemodinamicã sau de ischemie persistentã sau când controlul •rãspunsului AV nu poate fi obþinut medicamentos I C

Anticoagulare pentru fibrilaþie atrialã

I.v. Administrare de doze terapeutice de heparinã nefracþionatã sau fracþionatã • I C

Bradicardie sinusalã asociind hipotensiune

I.v. Atropinã • I C

Stimulare cardiacã temporarã în cazul absenþei rãspunsului la atropinã • I C

BAV II – Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie provocând hipotensiune sau insuficienþã cardiacã

I.v. Atropinã • I C

Stimulare cardiacã temporarã în cazul absenþei rãspunsului la atropinã • I Ca Clasã de recomandare; b Nivel de evidenþã Dozele de antiaritmice sunt recomandate în Tabelul 15.* Sotalol sau beta-blocante iv nu ar trebui sã fie administrate dacã FEVS este scãzutã, # Aceºti blocanþi de calciu ar trebui utilizaþi cu prudenþã sau evitaþi la pacienþii cu insuficienþã cardiacã datoritã efectului inotrop negativ.AV = alurã ventricularã; i.v. = intravenos; VS = ventricul stâng; TV = tahicardie ventricularã; FV = fibrilaþie atrialã; BAV = bloc atrioventricular.

Page 95: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

75

Tabelul 15. Dozele antiaritmice recomandate intravenos

Medicament Bolus Perfuzie de întreþinere

Amiodaronã

150 mg în 10 min. Bolusuri suplimentare de 150 mg pot fi administrate pe perioada de 10-30 min pentru aritmii recurente, dar limi-tate la un total de 6-8 bolusuri în 24 de ore

1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, dupã bolusul iniþial

Esmolol 500 microg/kg într-un minut urmat de 50 microg/kg/min timp de 4 min

60-200 microg/kg/min

Metoprolol 2,5–5 mg în 2 min; pânã la trei doze -

Atenolol 5–10 mg (1 mg/min) -

Propranolol 0,15 mg/kg -

Digoxin 0,25 mg la fiecare 2 ore, pânã la un total de 1,5 mg -

Lidocainã 0,5–0,75 mg/kg -

Sotalol20–120 mg in 10 min (0,5–1,5 mg/kg). Se poate repeta dupã 6 ore (maximum 640 mg/24 ore)

-

Verapamil 0,075–0,15 mg/kg în 2 min -

Diltiazem 0,25 mg/kg în 2 min -

Atropinã Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pânã la o dozã totalã de 1,5–2,0 mg (0,04 mg/kg) -

Isoproterenol0,05–0,1 microg/kg/min, pânã la 2 microg/kg/min. Dozele se adapteazã în funcþie de ritmul ºi frecvenþa cardiacã

-

3.3 Terapia profilacticã de rutinã în faza acutãTabelul 16. Terapii profilactice de rutinã în faza acutã a STEMI

Recomandare Clasa de indicaþiea

Nivel de evidenþãb

Aspirinã: dozã de întreþinere 75-100 mg I A

Clopidogrel: dozã de întreþinere de 75 mg I A

Agenþi ne-selectivi ºi selectivi COX2 III C

Beta-blocant i.v. IIb A

Beta-blocant oral I A

IEC: per os în prima zi pentru toþi pacienþii fãrã contraindicaþie •pentru pacienþii la risc înalt •

IIaI

AA

Nitraþi IIb A

Blocante de calciu III B

Magneziu III A

Lidocainã III B

Perfuzie cu soluþie glucozã-insulinã-potasiu III Ba Clasã de recomandareb Nivel de evidenþã

Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron în trialurile post-infarct miocardic

Studiu Doza iniþialã Dozã þintã

GISSI-3 lisinopril 5 mg iniþial Pânã la 10 mg/zi

ISIS-4 captopril 6,25 mg iniþial, 12,5 mg la 2 ore, 25 mg la 10-12 ore

Pânã la 50 mg x2/zi

CHINESE captopril 6,25 mg iniþial, 12,5 mg la 2 ore, dacã este tolerat

Pânã la 12,5 mg x3/zi

SMILE zofenopril 7,5 mg iniþial, repetat dupã 12 ore ºi dublat în mod repetat, dacã este tolerat

Pânã la 30 mg x2/zi

AIRE ramipril 2,5 mg x2/zi, crescut la 5 mg x2/zi, dacã este tolerat

Pânã la 5 mg x2/zi

SAVE captopril Test cu 6,25 mg, crescut, dacã este tolerat, pânã la 25 mg x3/zi

Pânã la 50 mg x3/zi

TRACE trandolapril Test cu 0,5 mg Pânã la 4 mg/zi

VALIANT valsartan 20 mg iniþial, titrat în 4 trepte Pânã la 160 mg x2/zi

OPTIMAAL losartan 12,5 mg Pânã la 50 mg/zi

EPHESUS eplerenonã

25 mg iniþial Pânã la 50 mg/zi

4. Prevenþia secundarãMai multe intervenþii bazate pe dovezi pot îmbunãtãþi prognosti-cul. Deºi managementul pe termen lung a acestui larg grup de pacienþi va fi responsabilitatea medicului de familie ºi generalist, aceste intervenþii vor avea o ºansã mai mare de a fi implemen-tate dacã sunt iniþiate în timpul spitalizãrii. În plus, modificãrile stilului de viaþã ar trebui explicate ºi propuse pacientului înaintea externãrii.

Tabelul 18. Tratamentul medical pe termen lung dupã STEMI

Recomandãri Clasãa Nivelb

Antiagregante/anticoagulante

Aspirinã tot restul vieþii (75-100 mg zilnic) pentru toþi pacienþii fãrã alergie I A

Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toþi pacienþii, indiferent de tratamentul fazei acute IIa C

Clopidogrel (75 mg zilnic) la toþi pacienþii cu contraindicaþie la aspirinã I B

Anticoagulant oral cu INR între 2 ºi 3 la pacienþii cu intoleranþã la aspirinã ºi clopidogrel IIa B

Anticoagulant oral la valoarea recomandatã a INR-ului în funcþie de indicaþia clinicã (FA, trombozã de VS, valvã mecanicã)

I A

Anticoagulant oral (cu INR între 2 ºi 3) ºi aspirinã în doze mici (75-100 mg) pacienþilor cu risc înalt de accident trom-boembolic

IIa B

Anticoagulant oral, aspirinã ºi clopidogrel (implantare recentã de stent pe lângã indicaþia anticoagulãrii orale)* IIb C

Anticoagulant oral + aspirinã sau clopidogrel (implantare recentã de stent pe lângã indicaþia anticoagulãrii orale si risc hemoragic crescut)*

IIb C

Beta-blocante

Beta-blocante orale tuturor pacienþilor care tolereazã medicaþia ºi fãrã contraindicaþii, indiferent de valorile TA sau a funcþiei VS

I A

IEC ºi BRA

IEC ar trebui administraþi tuturor pacienþilor fãrã contraindicaþie, indiferent de valorile TA sau a funcþiei VS IIa A

BRA ar trebui administraþi tuturor pacienþilor fãrã contraindicaþie, care nu tolereazã IEC, indiferent de valorile TA sau a funcþiei VS

IIa C

Statine

Statinele trebuie administrate cât de repede posibil tuturor pacienþilor fãrã contraindicaþii, indiferent de valorile colestero-lului, cu scopul de a obþine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) (vezi de asemenea Tabelul 22)

I A

Vaccinarea antigripalã

Tuturor pacienþilor I Ba Clasã de recomandareb Nivel de evidenþã * Dacã este necesarã anticoagularea pe termen lung, utilizarea stenturilor simple comparativ cu a stenturilor active vor expune pacientul la o duratã mai scurtã a triplei terapiei ºi prin urmare un risc mai scãzut de sângerareIEC = inhibitor de enzimã de conversie, BRA = sartan, VS = ventricul stâng

Page 96: Esc Pres Curt at Online

76

Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA)

Tabelul 19. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni ºi a disfuncþiei VS

Recomandãri Clasãa Nivelb

Întreruperea fumatului

Evaluarea stãrii fumatului ºi sfaturi pentru oprirea fumatului ºi evitarea fumatului pasiv, oferite la fiecare consultaþie I B

Bupropione ºi tratament substitutiv nicotinic pacienþilor ce continuã sã fumeze I B

Antidepresive IIa C

Activitate fizicã

Exerciþiu fizic de intensitate moderatã, aerob, cu test de efort prealabil, cel puþin de 5 ori pe sãptãmânã I B

Programe de reabilitare cardiacã cu supraveghere medicalã pentru pacienþii la risc înalt I B

Gestionarea diabetului

Modificarea stilului de viaþã ºi tratament farmacologic pentru obþinerea unei HbA1c

sub 6,5% I B

Modificãri intensive ale celorlalþi factori de risc (hipertensiune, obezitate, dislipidemie) I B

Colaborarea cu un medic diabetolog I C

Dietã ºi scãdere în greutate

Scãderea în greutate se recomandã pentru un IMC peste 30 kg/m2 ºi când circumferinþa abdominalã este peste 102/88 cm (bãrbaþi/femei) I B

Dietã hiposodatã ºi sãracã în grãsimi saturate, ºi aport regulat de fructe, legume ºi peºte I B

Consum crescut de acizi graºi omega 3 IIb B

Suplimentare cu 1 g de ulei de peºte la pacienþii cu aport scãzut de grãsime de peºte IIa B

Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat I B

Controlul tensiunii arteriale

Modificãri ale stilului de viaþã ºi tratament farmacologic pentru a obþine TA sub 130/80 mmHg I A

Controlul lipidic

Statine tuturor pacienþilor fãrã contraindicaþie, indiferent de nivelurile colesterolului; terapie iniþiatã cât de curând posibil, pentru a obþine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) I A

Reducerea suplimentarã a LDL colesterol sub 80 mg/dl (2,0 mmol/l) ar trebui luatã în considerare la pacienþii la risc înalt IIa A

Modifcãri ale stilului de viaþã dacã trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) ºi/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) I B

Suplimente de fibraþi si acizi graºi omega 3 ar trebui luate în considerare la pacienþii care nu tolereazã statinele, în special dacã trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) ºi/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) IIa B

Gestionarea insuficienþei cardiace ºi a disfuncþiei de VS

Beta-blocante orale tuturor pacienþilor fãrã contraindicaþie I A

IEC tuturor pacienþilor fãrã contraindicaþie I A

BRA (valsartan) tuturor pacienþilor fãrã contraindicaþie care nu tolereazã IEC I B

Antagoniºti de aldosteron dacã FE este sub 40% ºi existã semne de insuficienþã cardiacã sau diabet, dacã creatinina este sub 2,5 mg/dl la bãrbaþi ºi sub 2,0 mg/dl la femei ºi potasiul este sub 5,0 mmol/l I B

Terapie de resincronizare cardiacã la pacienþii cu FE sub 35% ºi duratã a complexului QRS peste 120 ms care rãmân în clasa NYHA III-IV în ciuda unui tratament medical optimal, atunci când se poate exclude siderarea miocardicã I A

Prevenþia morþii subite cardiace

Defibrilator cardiac implantabil dacã FE <30-40% ºi clasa NYHA este II sau III, la minim 40 de zile dupã STEMI I A

Defibrilator cardiac implantabil dacã FE <30-35% ºi clasa NYHA este I la minim 40 de zile dupã STEMI IIa BaClasã de recomandarebNivel de evidenþã , IMC - indice de masã corporal, IEC - inhibitor de enzimã de conversie, BRA – sartan, VS - ventricul stâng, FEVS –fracþie de ejecþie ventricul stâng

GlosarIEC inhibitor al enzimei de conversie a angiotensineiACT timp activat de coagulareFA fibrilaþie atrialãBRA blocant al receptorilor de angiotensinã (sartan)AV atrioventricularBNP peptid natriuretic tip BTA tensiunea arterialãCABG by-pass aortocoronarianICC insuficienþã cardiacã cronicãCRT terapie de resincronizare cardiacãdl decilitruDZ diabet zaharatECG electrocardiogramãFE fracþie de ejecþieh orãIC insuficienþã cardiacã ICD defibrilator cardiac implantabilINR international normalized ratioi.v. intravenosBRS bloc de ramurã stângã

VS ventricul stângDAVS dispozitiv de asistare a ventriculului stângFEVS fracþie de ejecþie a ventriculului stângIM infarct miocardicmg miligramemmHg milimetri coloanã mercurmmol milimolims milisecundeng/ml nanograme per mililitruAINS antiinflamatorii nestroidieneNYHA New York Heart Associationo.d. o datã pe ziCAP cateter în artera pulmonarãPCI intervenþie coronarianã percutanãp.o. oralVD ventriculul dreptTAs tensiune arterialã sistolicãSTEMI infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului STμmol micromolTV tahicardie ventricularãFV fibrilaþie ventricularãPCM primul contact medical

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemicã, Preºedinte Prof. Dr. Maria Dorobanþu,Secretar Dr. Mihaela Ruginã, efectuatã de Dr. Mihaela Sãlãgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru

Page 97: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

77

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa

3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa 4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Franþa

1. IntroducereAceste ghiduri îºi propun sã prezinte recomandãri tera-peutice bazate pe toate dovezile relevante despre un anumit subiect pentru a ajuta medicul sã aleagã strategia terapeuticã optimã pentru fiecare pacient. Puterea argu-mentelor pentru sau împotriva unei anumite proceduri

Clase de recomandare

Clasa I Dovezi ºi/sau consensul general cã un anu-mit tratament este benefic, util ºi eficient

Clasa II

Clasa IIa

Clasa IIb

Argumente contradictorii ºi/sau o divergenþã de opinii despre utilitatea/ eficienþa tratamen-tului sau a procedurii

Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt în favoa-rea utilitãþii/eficienþei

Puþine dovezi/opinii sunt în favoarea utilitãþii/eficienþei

Clasa IIIDovezi ºi/sau consensul general cã trata-mentul nu e util/ eficient ºi cã în anumite situaþii poate fi chiar nociv

sau a unui anumit tratament medicamentos este apreciatã folosind scale predefinite de gradare a recomandãrilor ºi nivelelor de evidenþã, aºa cum este subliniat mai jos.Totuºi, decizia finalã în ceea ce priveºte tratamentul fiecãrui paci-ent trebuie luatã de medicul curant.

Nivele de evidenþã

Nivelul de evidenþã A

Date obþinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize

Nivelul de evidenþã B

Date obþinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari nonrando-mizate

Nivelul de evidenþã C

Consens de opinie al experþilor ºi/sau studii mici, studii retrospective, registre

Capitolul 3

Angina pectoralã stabilã*2006

Preºedinte:Kim Fox

Clinica de CardiologieSpital “Royal Brompton”

Sydney StreetLondon SW3 6NP, UK

Telefon: +44 (207) 351 8626Fax: +44 (207) 351 8629

E-mail: [email protected]

Recomandãrile pentru ESC Guidelines Production la www.escardio.org

*Adaptat dupã Ghidurile ESC pentru Managementul Anginei Pectorale Stabile (European Heart Journal 2006; 27(11):1341-1381 ºi textul integral (www.escardio.org)

Membrii Grupului de Lucru1. Maria Angeles Alonso Garcia, Madrid, Spania2. Diego Ardissino, Parma, Italia3. Pawel Buszman, Katowice, Polonia4. Paolo G. Camici, Londra, UK5. Filippo Crea, Roma, Italia6. Caroline Daly, Londra, UK7. Guy De Backer, Ghent, Belgia

8. Paul Hjemdahl, Stockholm, Suedia9. José Lopez-Sendon, Madrid, Spania10. Jean Marco, Toulouse, Franþa11. Joao Morais, Lieiria, Portugalia12. John Pepper, Londra, Marea Britanie13. Udo Sechtem, Stuttgart, Germania14. Maarten Simoons, Rotterdam, Olanda15. Kristian Thygesen, Aarhus, Danemarca

Page 98: Esc Pres Curt at Online

78

Capitolul 3: Angina pectoralã stabilã

2. Diagnostic ºi evaluareAngina stabilã este un sindrom clinic caracterizat prin du-rere la nivel toracic, mandibular, la nivelul umãrului, spate-lui sau braþelor, care apare tipic la efort sau stres emoþional ºi este amelioratã de repaus sau nitroglicerinã. Mai puþin tipic, durerea poate sã aparã în zona epigastricã. Terme-nul este folosit de obicei în cazurile în care sindromul poa-te fi atribuit ischemiei miocardice.

Diagnosticul ºi evaluarea anginei implicã examinare cli-nicã, teste de laborator ºi investigaþii cardiologice speci-fice. Scopul investigaþiilor poate fi rezumat dupã cum ur-mea zã:

Page 99: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

79

Confirmarea prezenþei ischemiei la pacienþii cu suspi-1. ciune de anginã stabilã.

Identificarea sau excluderea condiþiilor asociate sau a 2. factorilor precipitanþi.

Stratificarea riscului.3.

Planificarea opþiunilor terapeutice. 4.

Evaluarea eficienþei tratamentului.5.

În Figura 1 este prezentat un algoritm pentru evaluarea iniþialã a pacienþilor cu simptome sugestive de anginã. Investigaþiile sunt prezentate pe scurt în Tabelul 2.

2.1 Simptome ºi semne

Anamneza este esenþialã în diagnosticul anginei stabile. Caracteristicile durerii determinate de ischemia miocardicã (anginã pectoralã) pot fi clasificate în patru categorii: loca-lizare, aspect, duratã, relaþia cu efortul fizic ºi cu alþi factori agravanþi sau care le amelioreazã.

Este importantã identificarea pacienþilor cu anginã insta-bilã, care se poate prezenta ca:

(i) Anginã de repaus

(ii) Anginã rapid progresivã sau anginã crescendo, cum ar fi angina stabilã anterior cu agravare rapidã în pre-zent

(iii) Anginã nou instalatã, adicã debut recent de anginã severã, cu limitarea marcatã a activitãþii obiºnuite în cursul primelor douã luni de la apariþie

Pentru pacienþii cu anginã stabilã este utilã, de asemenea, clasificarea severitãþii simptomelor folosind un sistem de gradare cum ar fi Canadian Cardiovascular Society Classi-fication (Tabelul 1), Duke Specific Activity Index sau ches-tionarul Seattle pentru anginã.

Elementele de anamnezã importante pentru stratificarea riscului sunt: fumatul în prezent, vârsta înaintatã, IM în antecedente, simptome de insuficienþã cardiacã, modul de apariþie (debut recent sau progresiv), severitatea an-ginei ºi în special lipsa de rãspuns la tratament. Modul de apariþie a anginei, frecvenþa anginei ºi anomaliile ECG de repaus sunt predictori independenþi pentru supravieþuire, în general ºi pentru supravieþuirea fãrã IM, în special în primul an de la evaluare.

Examenul fizic al pacientului cu anginã pectoralã (suspi-cionatã) trebuie sã urmãreascã identificarea sau exclude-rea condiþiilor determinante sau asociate sau a factorilor precipitanþi ºi stratificarea riscului. Trebuie cãutate elemen-te cheie ca:

Tabelul 1. Clasificarea severitãþii anginei dupã Canadian Cardiovascular Society

Clasa Simptome

Clasa I„Activitatea obiºnuitã nu provoacã anginã.”Anginã doar la efort fizic intens sau rapid sau de lungã duratã.

Clasa II

„Limitare uºoarã a activitãþii obiºnuite.”Anginã la mers sau urcat scãri, la urcat la deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece, în condiþii de stres emoþional sau doar în primele ore dupã trezire.

Clasa III

„Limitare marcatã a activitãþii fizice obiºnuite.”Anginã la mers pe teren plan pe o distanþã de 100-200 m sau la urcat pe scãri un etaj în ritm normal, în condiþii normale.

Clasa IV „Incapacitatea de a desfãºura vreo activitate fizicã fãrã disconfort” sau „anginã de repaus.”

Semne de boalã valvularã cardiacã sau de cardiomio-patie hipertroficã obstructivã

Hipertensiune arterialã

Dovezi de boalã vascularã noncoronarianã

Comorbiditãþi importante, în special patologie respira-torie

Semne de insuficienþã cardiacã

Mãsurarea indexului masei corporale ºi a circumferinþei taliei pentru a identifica sindromul metabolic

2.2 Teste de laborator

Glicemia à jeune ºi profilul lipidic à jeune incluzând co-lesterolul total (CT), HDL-colesterolul, LDL-colesterolul ºi trigliceridele ar trebui determinate la toþi pacienþii cu angi-nã stabilã pentru a stabili profilul de risc al pacientului ºi nevoia de tratament. Nivelele crescute ale CT, LDL-C ºi gli-cemiei sunt de asemenea indicatori ai prognosticului. Pro-filul lipidic ºi statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic pentru a aprecia eficienþa tratamentului ºi a descoperi diabetul zaharat nou apãrut. Se recomandã efectuarea hemoleucogramei complete ºi dozarea creatininei serice la toþi pacienþii.

Page 100: Esc Pres Curt at Online

80

Capitolul 3: Angina pectoralã stabilã

Alte teste de laborator, cum ar fi testul de toleranþã la glu-co za oralã, determinarea subfracþiunilor colesterolului (ApoA, ApoB), a homocisteinei, lipoproteinei (a) (Lpa), NT-BNP, anomaliilor de coagulare ºi a markerilor inflamaþiei, ca hsPCR, pot avea un rol la anumiþi pacienþi.

Markerii de necrozã miocardicã, cum ar fi troponina, ar trebui determinaþi, dacã evaluarea sugereazã instabilita-te clinicã sau sindrom coronarian acut. Funcþia tiroidianã trebuie investigatã, dacã se suspicioneazã clinic disfuncþie tiroidianã.

2.3 Radiografia toracicã

Radiografia toracicã (RgfT) trebuie solicitatã doar la pacienþii cu suspiciune de insuficienþã cardiacã, valvulo-patie sau boalã pulmonarã. Prezenþa cardiomegaliei, con-gestiei pulmonare, dilataþiei atriale ºi calcificãrilor cardiace a fost asociatã cu prognosticul.

2.4 Electrocardiograma de repaus (ECG)

La toþi pacienþii cu suspiciune de anginã pectoralã pe baza simptomatologiei trebuie efectuatã o electrocardiogramã (ECG) de repaus cu 12 derivaþii, deºi trebuie subliniat faptul cã ECG normalã de repaus nu este neobiºnuitã, nici chiar la pacienþii cu anginã severã, ºi nu exclude dia-gnosticul de ischemie. Anomaliile ECG de repaus cum ar fi subdenivelare de ST, unde Q, hemibloc anterior stâng ºi bloc de ram stâng (BRS) se asociazã cu un prognostic nefavorabil al anginei stabile.

2.5 ECG de efort

La majoritatea pacienþilor, ECG de efort este testul de elecþie iniþial, pentru diagnosticarea bolii coronariene ºi stratificarea riscului.

Diagnosticul de BCI

Subdenivelarea segmentului ST la efort defineºte de obicei un test pozitiv. Sensibilitatea ºi specificitatea testului pen tru depistarea unei boli coronariene semnificative sunt de 68% ºi respectiv 77%. ECG de efort nu are valoa re diagnosticã în prezenþa BRS, a ritmului de pacing ºi a sindromului Wolff Parkinson White (WPW). În plus, rezultatele sunt mai puþin sigure la pacienþii cu ECG de repaus anormal în prezenþa hipertrofiei ventriculare stângi, tulburãrilor electro litice, anomaliilor de conducere intraventricularã ºi în timpul utilizãrii digitalei. La pacienþii cu ECG de repaus anormal trebuie folosit un test funcþional alternativ pentru stabilirea diagnosticului ºi aprecierea prognosticului. ECG de efort are, de asemenea, sensibilitate ºi specificitate mai micã la femei.

Stratificarea riscului

ECG de efort a fost validatã pe scarã largã ca un mijloc important de stratificare a riscului la pacienþii simptomatici

cu boalã coronarianã cunoscutã sau suspectatã. Indicato-rii de prognostic sunt reprezentaþi de capacitatea de efort ºi ischemia indusã de efort (clinic ºi electrocardiografic). Capacitatea maximã de efort este un important marker de prognostic ºi poate fi apreciatã prin durata maximã a efortului, nivelul maxim al MET atins, sarcina maximã atinsã în Watti, frecvenþa cardiacã maximã ºi dublul pro-dus (frecvenþã cardiacã - presiune arterialã). Variabila spe-cificã folositã pentru a mãsura capacitatea de efort este mai puþin importantã decât includerea acestui marker în evaluare.

Valoarea clinicã a testului de efort este crescutã conside-rabil prin analiza multivariatã ce include câþiva parametri apreciaþi la efort la un pacient anume, cum ar fi combinaþia dintre frecvenþa cardiacã la efort maxim, subdenivelarea segmentului ST, prezenþa sau absenþa anginei în timpul testului, sarcina maximã ºi panta segmentului ST. S-a de-monstrat cã asocierea dintre parametrii de efort ºi clinici cu sau fãrã utilizarea unor scoruri ca Duke Treadmill Score (DTS) este o metodã eficientã de diferenþiere între grupu-rile cu risc înalt ºi cu risc scãzut.

2.6 Teste imagistice de stres

Cele mai cunoscute teste imagistice de stres sunt ecocar-diografia ºi scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi folosite în combinaþie fie cu testul de efort, fie cu stresul farma-cologic, realizându-se numeroase studii care au evaluat utilitatea acestora pentru stabilirea diagnosticului ºi apre-cierea prognosticului.

Metodele imagistice de stres sunt adesea preferate la pacienþii cu intervenþie coronarianã percutanã (PCI) sau bypass coronarian (CABG) în antecedente, datoritã ca-pa citãþii superioare a acestora de a localiza ischemia. O nouã tehnicã imagisticã de stres este reprezentatã de RMN de stres.

Avantajele testelor imagistice de stres faþã de ECG con-venþionalã de efort sunt:

(i) Performanþã superioarã de diagnostic ºi prognostic.

(ii) Capacitatea de a cuantifica ºi localiza zonele de ische-mie.

(iii) Capacitatea de a furniza informaþii pentru stabilirea diagnosticului în prezenþa anomaliilor ECG de repaus sau când pacientul nu poate face efort fizic.

Testarea ecocardiograficã de efort

Ecocardiografia de efort are sensibilitate ºi specificitate mai mare decât testul de efort pentru detectarea bolii co-ronariene. Progresele tehnologice sunt reprezentate de folosirea substanþei de contrast pentru o mai bunã delimi-tare a endocardului, folosirea agenþilor injectabili pentru a vizualiza perfuzia miocardului ºi progresele în detectarea ischemiei cu Doppler tisular ºi “imagistica deformarii mio-cardice”.

Page 101: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

81

Ecocardiografia de stres poate fi de asemenea utilizatã eficient pentru a stratifica riscul pacienþilor. Riscul pentru evenimente ulterioare este influenþat de:

numãrul anomaliilor de cineticã parietalã regionalã în repaus ºi

numãrul anomaliilor de cineticã parietalã ce pot fi in-duse la ecocardiografia de stres.

Testul de efort asociat cu scintigrafie de perfuzie miocardicã

SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) poate fi realizatã în asociere cu un test de efort limitat de simptome sau cu un test farmacologic de stres pentru a vizualiza captarea regionalã a trasorului radionuclidic care reflectã fluxul miocardic regional relativ în timpul stresului. Aceste imagini pot fi comparate apoi cu cele din repaus. Trasorii cel mai frecvent utilizaþi sunt Thallium-201 ºi Technetium-99m.

SPECT de perfuzie are o sensibilitate ºi o specificitate mai mare pentru predicþia bolii coronariene decât electrocar-diografia de efort ºi are sensibilitate mai mare, dar speci-ficitate mai micã decât ecocardiografia de stres. Tehnicile imagistice de perfuzie miocardicã de stres au fost recu-noscute pe scarã largã ca instrumente de apreciere a pro-gnosticului. Caracteristicile pentru risc înalt sunt:

Ischemie severã ºi extinsã

Dilataþie ischemicã tranzitorie a ventriculului stâng

Captarea pulmonarã crescutã a trasorului.

Teste de stres farmacologic asociate cu tehnici imagistice

Testele imagistice de efort sunt de preferat atunci când este posibil deoarece ele permit reproducerea mai fizio-logicã a ischemiei ºi evaluarea simptomelor. Când nu se poate realiza testul de efort pot fi folosite testele farmaco-logice cu:

(i) Agenþi simpatomimetici cu duratã scurtã de acþiune ca dobutamina

(ii) Vasodilatatoare coronariene (de exemplu: adenozinã ºi dipiridamol)

Global, ecografia de stres ºi scintigrafia de perfuzie de stres au aplicabilitate similarã indiferent dacã se foloseºte exerciþiul fizic sau stresul farmacologic. Alegerea între efor-tul fizic sau stresul farmacologic depinde de experienþa ºi facilitãþile locale.

Testele imagistice de stres joacã un rol important în eva-luarea pacienþilor cu o probabilitate pre-test redusã de boalã, mai ales la femei, când testul de efort nu este con-cludent, în alegerea leziunilor pentru revascularizare ºi în evaluarea ischemiei dupã revascularizare.

Rezonanþã magneticã cardiacã de stres (RMC)

RMC de stres în asociere cu o perfuzie de dobutamina poate fi folositã pentru a detecta tulburãrile de cineticã parietalã induse de ischemie sau anomaliile de perfuzie, dar nu este larg folositã în acest scop.

2.7 Ecocardiografia de repaus

Ecocardiografia de repaus este utilã pentru a detecta sau exclude boli precum diverse valvulopatii sau cardiomio-patie hipertroficã ce ar fi putut determina simptomatolo-gia ºi pentru a evalua funcþia ventricularã.

Doar în scop diagnostic, ecocardiografia este utilã la pa-cienþii cu sufluri detectate clinic, anamnezã ºi modificãri ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertroficã sau cu infarct miocardic în antecedente ºi simptome sau semne de insuficienþã cardiacã. Totuºi, ecocardiografia poate sã furnizeze ºi informaþii utile pentru prognostic.

În angina stabilã, cel mai puternic factor de predicþie pen-tru supravieþuirea pe termen lung este funcþia ventriculu-lui stâng, mortalitatea crescând cu scãderea progresivã a funcþiei ventriculare. Hipertrofia ventriculului stâng este de asemenea un element important de prognostic. Eco-cardiografia poate fi folositã pentru evaluarea funcþiei ventriculare la pacienþii a cãror funcþie ventricularã nu a fost evaluatã prin alte metode.

Rezonanþa magneticã cardiacã poate fi, de asemenea, folositã pentru a stabili anomaliile structurale ale cordului ºi a evalua funcþia ventricularã, dar utilizarea ei de rutinã pentru aceste scopuri este limitatã de disponibilitatea ei.

Tomografia computerizatã (TC)

TC cu fascicul de electroni ºi TC multi-detector sau multi-slice s-au dovedit eficiente în detecþia calciului la nivel co-ronarian ºi cuantificarea extensiei calcificãrii coronariene. Angiografia coronarianã prin TC poate fi de asemenea realizatã prin injectarea intravenoasã de agenþi de con-trast. Puterea de predicþie negativã a angiografiei TC folo-sind TC multi-detector este mare. Pânã când vor fi dispo-nibile noi date care sã sprijine larga ei utilitate, angiografia TC poate fi folositã la pacienþii cu o probabilitate redusã de boalã pre-test cu rezultat echivoc la un test funcþional (ECG de efort sau metodã imagisticã de stres).

Page 102: Esc Pres Curt at Online

82

Capitolul 3: Angina pectoralã stabilã

Arteriografia prin rezonanþã magneticã (RM)

Progresele în ceea ce priveºte tehnologia de rezonanþã magneticã permit efectuarea angiografiei coronariene noninvaziv, cu substanþã de contrast, prin RM, dar aceas-ta rãmâne mai degrabã o metodã de cercetare decât par-te a practicii medicale de rutinã.

Stratificarea noninvazivã a riscului

În cadrul acestor recomandãri, dacã un individ cu anginã are, pe baza unui model de predicþie a riscului bine vali-dat, o mortalitate anualã de >2% va fi considerat cu risc înalt, în timp ce pentru o mortalitate anualã de <1% va fi considerat cu risc redus, iar între 1-2% cu risc intermedi-ar.

Coronarografia

Investigaþiile noninvazive pot stabili probabilitatea de existenþã a bolii coronariene cu un grad acceptabil de pre-cizie ºi, prin contribuþia la stratificarea riscului, pot fi folosite pentru a determina necesitatea efectuãrii coronarografiei. Mai mult, coronarografia îºi menþine o poziþie importantã în cadrul evaluãrii pacienþilor cu anginã stabilã, aducând informaþii sigure asupra anatomiei coronariene pentru a identifica prezenþa sau absenþa stenozelor luminale, pen-tru a defini posibilitãþile terapeutice (alegerea între trata-mentul medical ºi revascularizarea miocardicã) ºi pentru a defini prognosticul.

Afectarea bi- ºi trivascularã are un prognostic mai sever decât boala monovascularã. Particularitãþi anatomice care indicã prezenþa unui risc înalt sunt reprezentate de afectarea trunchiului comun sau afectarea multivascularã care include ºi segmentul proximal al arterei interventricu-lare anterioare (IVA).

Atunci când sunt utilizate în mod adecvat, testele non-invazive prezintã o valoare predictivã acceptabilã pentru evenimente adverse. Atunci când rata anualã a mor-talitãþii cardiovasculare este estimatã la 1% sau mai puþin de atât, este posibil ca, folosirea coronarografiei pentru a-i identifica pe acei pacienþi al cãror prognostic poate fi îmbunãtãþit, sã fie nepotrivitã; dimpotrivã, ea este necesarã pentru pacienþii a cãror mortalitate anualã este estimatã la mai mult de 2%.

Pentru grupul de pacienþi cu risc intermediar, aceia cu o ratã a mortalitãþii anuale estimatã între 1 ºi 2%, decizia de a efectua coronarografia va fi ghidatã de o varietate de factori între care: simptomatologia, statusul funcþional, sti-lul de viaþã, ocupaþia, comorbiditãþile existente ºi rãspunsul la terapia iniþialã.

Coronarografia este recomandatã, de asemenea, în ur-mã toarele circumstanþe:

Aritmii ventriculare semnificative sau dupã stop cardi-ac (în absenþa identificãrii unor cauze non-cardiace).

Reapariþia precoce a simptomelor moderate sau seve-re dupã revascularizare.

Dacã existã un risc înalt de restenozã dupã PCI, în condiþiile în care intervenþia de revascularizare percu-tanã a implicat un segment cu importanþã prognosticã crescutã.

Prezenþa unor simptome care necesitã luarea în consi-derare a revascularizãrii.

3. Tratament

3.1 Obiectivele tratamentului

Ameliorarea prognosticului prin prevenirea infarctului 1. miocardic ºi a decesului.

Reducerea sau dispariþia simptomelor2.

3.2 Managementul global, incluzând mãsuri non-farmacologice

Pacienþii ºi persoanele din anturaj trebuie informaþi asupra semnificaþiei anginei pectorale ºi a implicaþiilor diag nosticului ºi mãsurilor terapeutice recomandate.

Trebuie sfãtuiþi asupra atitudinii în cazul crizei anginoa-se, adicã sã întrerupã, cel puþin pentru o scurtã duratã, activitatea care a produs angina ºi sã utilizeze un nitrat sublingual pentru ameliorarea acutã a simptomelor.

Pacientul trebuie informat asupra efectelor secunda re ale nitraþilor ºi a utilizãrii profilactice adecvate a nitra-þilor.

Pacienþii trebuie informaþi asupra necesitãþii unei eva-luãri medicale, dacã simptomele anginoase persistã dupã mai mult de 10-20 de minute de repaus ºi/sau nu sunt ameliorate dupã administrarea sublingualã de nitraþi.

Fumatul de þigarete trebuie interzis.

Pacienþii trebuie sfãtuiþi sã adopte o dietã “medite ra-neanã” utilizând în principal legume, fructe, peºte ºi car ne de pasãre. Pacienþilor supraponderali trebuie sã le fie recoman datã o dietã care sã determine scãderea în greutate.

Alcoolul consumat cu moderaþie poate avea efecte be nefice, dar consumul excesiv este nociv.

Uleiurile de peºte, bogate în acizi graºi omega-3 (acizi graºi n-3 polinesaturaþi), sunt recomandate cel puþin o datã pe sãptãmânã.

Trebuie încurajatã efectuarea de activitate fizicã în ca-drul limitelor individuale.

Page 103: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

83

Tabelul 2. Rezumat al recomandãrilor investigaþiilor non-invazive de rutinã în evaluarea anginei stabile

Pentru diagnostic Pentru prognostic

Test Clasã de indicaþie

Nivel de evidenþã

Clasã de indicaþie

Nivel de evidenþã

Teste de laborator

Hemoleucogramã completã, creatininã I C I B

Glicemie à jeun I B I B

Profil lipidic à jeun I B I B

PCR hs, homocisteinã, Ip(a), apoA, apoB IIb B IIb B

ECG

Evaluare iniþialã I C I B

În cursul episodului de anginã I B

Reevaluare periodicã de rutinã la vizitele ulterioare IIb C IIb C

Monitorizare ECG în ambulatoriu

Suspiciune de aritmii I B

Suspiciune de anginã vasospasticã IIa C

Suspiciune de anginã, dar cu test de efort normal IIa C

Radiografie toracicã

Suspiciune de insuficienþã cardiacã sau auscultaþie cardiacã anormalã I B I B

Suspiciune de boalã pulmonarã semnificativã I B

Ecocardiografie

Suspiciune de insuficienþã cardiacã, auscultaþie cardiacã anormalã, ECG anor-mal, unde Q, bloc de ramurã, modificãri marcate ale segmentului ST I B I B

IM în antecedente I B

Hipertensiune sau diabet zaharat I C I B/C

Pacienþi cu risc intermediar sau redus la care nu se recomandã altã metodã de evaluare a funcþiei VS IIa C

ECG de efort

Indicaþie de primã linie pentru evaluarea iniþialã, cu excepþia situaþiilor în care pacientul nu poate face efort/ ECG nu poate fi evaluatã I B I B

Pacienþi cu BCI cunoscutã ºi înrãutãþire semnificativã a simptomelor I B

Testare periodicã de rutinã, dupã ce s-a realizat controlul anginei IIb C IIb C

Teste imagistice de efort (ecografice sau radionuclidice)

Evaluarea iniþialã a pacienþilor cu ECG neinterpretabil I B I B

Pacienþi cu test de efort neconcludent (dar cu o toleraþã bunã la efort) I B I B

Anginã post-revascularizare IIa B IIa B

Pentru a localiza ischemia în vederea revascularizãrii IIa B

Evaluarea semnificaþiei funcþionale a leziunilor cu caracter intermediar prin angiografie IIa C

Tehnici imagistice de stres farmacologic

Pacienþi care nu sunt capabili de efort I B I B

Pacienþi cu test de efort neconcludent datorat unei proaste toleranþe la efort I B I B

Pentru evaluarea viabilitãþii miocardice IIa B

Alte indicaþii ºi pentru tehnicile imagistice de efort, atunci când existã experienþã localã mai mare, în favoarea testãrii farmacologice, decât la efort IIa B IIa B

Arteriografie noninvazivã prin TC

Pacienþi cu o probabilitate redusã de boalã ºi cu test de efort neconcludent sau pozitiv IIb C

Page 104: Esc Pres Curt at Online

84

Capitolul 3: Angina pectoralã stabilã

Afecþiuni concomitente precum diabetul ºi hiperten-siunea trebuie controlate în mod adecvat. Pacienþii cu diabet concomitent ºi/sau afecþiuni renale trebuie trataþi pentru o valoare þintã a tensiunii arteriale de sub 130/80 mmHg. Intervenþia multifactorialã la pacienþii diabetici poate reduce semnificativ atât complicaþiile cardiovasculare, cât ºi alte complicaþii ale diabetului.

Trebuie corectate anemia ºi hipertiroidismul, dacã aces tea sunt prezente.

Contactul sexual poate declanºa angina. Administra-rea de nitroglicerinã înaintea contactului sexual poate fi de ajutor. Inhibitorii de fosfodiesterazã, precum sil-denafil, tadafil sau vardenafil pot fi prescriºi în condiþii de siguranþã bãrbaþilor cu boalã coronarianã, dar nu trebuie utilizaþi la acei pacienþi care primesc nitraþi cu acþiune prelungitã.

3.3 Tratamentul farmacologic pentru îmbunãtãþirea prognosticului

Medicamentele antitrombotice

La pacienþii cu boalã coronarianã stabilã este indicatã te-rapia antiplachetarã pentru prevenirea trombozei coro-nariene ca urmare a existenþei unui raport favorabil între risc ºi beneficiu. Aspirina în dozã redusã (75-150 mg) este preparatul de preferat la majoritatea pacienþilor. Clopido-grelul, o thienopiridinã, poate fi considerat o alternativã la pacienþii cu alergie la aspirinã sau poate fi asociat aspiri-nei dupã stentare sau dupã un sindrom coronarian acut. Pentru pacienþii care prezintã istoric de sângerare gastro-intestinalã, este de preferat administrarea de aspirinã faþã de clopidogrel, dar în combinaþie cu un inhibitor de pompã protonicã.

Preparatele anticoagulante (warfarina sau inhibitorii de trombinã), care se combinã cu aspirina la anumiþi pacienþi cu risc înalt, precum cei post-infarct miocardic, nu se indicã la populaþia generalã de pacienþi cu anginã stabilã în absenþa unei indicaþii speciale cum ar fi, de exemplu, fibrilaþia atrialã.

Hipolipemiantele

Tratamentul cu statine reduce riscul de complicaþii cardi-ovasculare aterosclerotice cu aproximativ 30% la pacienþii cu anginã stabilã. Analiza de subgrup indicã efecte bene-fice ºi la pacienþii diabetici cu boalã vascularã, iar beneficii ale terapiei cu statine au fost documentate ºi la vârstnici (>70 de ani). Efecte benefice similare de pe urma terapiei cu statine pe termen lung au fost constatate la pacienþi cu diferite nivele preterapeutice de colesterol seric, chiar ºi în domeniul “normal”. Astfel, recomandãrile pentru tra-tamentul cu statine pot fi ghidate atât dupã nivelul riscului cardiovascular cât ºi dupã nivelul de colesterol (în interva-lul normal pânã la moderat crescut).

Tratamentul cu statine trebuie luat în considerare întot-deauna la pacienþii cu boalã coronarianã stabilã ºi anginã stabilã.

Trebuie folosite statine în dozele dovedite în studii clinice cã reduc morbiditatea/mortalitatea. Dozele zilnice de sta-tine care s-au dovedit în studii clinice cã reduc mortalita-tea sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg ºi atorvas-tatin 10 mg. Dacã aceste doze nu sunt suficiente pentru a atinge nivelele þintã de colesterol total ºi LDL menþionate mai sus, dozele de statine pot fi crescute în funcþie de toleranþã pentru a atinge aceste þinte.

Recent s-a arãtat cã tratamentul cu atorvastatin în doze mari (80 mg pe zi) reduce riscul de evenimente cardio-vasculare comparativ cu cel de 10 mg, dar tratamentul cu doze mari trebuie folosit doar la pacienþii cu risc înalt.

Alþi agenþi hipolipemianþi, de exemplu fibraþii, acidul nico-tinic cu eliberare prelungitã ºi asocierea lor cu statine ºi alte hipolipemiante pot fi necesare pentru a controla ni-velul lipidelor la pacienþii cu dislipidemie severã, în special la cei cu nivele scãzute de HDL colesterol ºi cu nivele mari de trigliceride. Asocierea altor medicamente la tratamen-tul cu statine poate fi luatã în considerare individualizat la pacienþii care au dislipidemie severã ºi rãmân cu risc înalt (mortalitatea cardiovascularã estimatã >2% pe an) dupã tratamentul convenþional.

Inhibitorii ECA

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) sunt bine cunoscuþi pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, insuficienþei cardiace ºi disfuncþiei VS. În plus, în douã studii randomizate controlate pe scarã largã s-a arãtat cã ramipril ºi perindopril reduc riscul de morbidi-tate ºi mortalitate cardiovascularã la pacienþii cu boalã coronarianã stabilã fãrã insuficienþã cardiacã. Un al trei-lea studiu care a folosit ca inhibitor ECA trandaloprilul, nu a reuºit sã demonstreze o reducere semnificativã a mortalitãþii cardiovasculare ºi a infarctului miocardic.

Inhibitorii ECA sunt indicaþi pentru tratamentul pacienþilor cu anginã pectoralã stabilã care asociazã ºi hipertensiune arterialã, diabet zaharat, insuficienþã cardiacã, disfuncþie asimptomaticã a VS sau care au avut un IM. La pacienþii cu anginã care nu asociazã alte indicaþii pentru tratamen-tul cu inhibitori ECA, beneficiul absolut al tratamentului (posibila reducere a riscului absolut) trebuie cântãrit în funcþie de costuri ºi riscul de reacþii adverse, iar agentul utilizat ºi dozele trebuie sã fie cu eficienþã doveditã pentru aceastã indicaþie în studii clinice randomizate.

Beta-blocantele

Existã dovezi de beneficiu prognostic pentru utilizarea beta-blocantelor la pacienþii cu anginã care au avut un IM sau care au insuficienþã cardiacã, ºi extrapolând, beta-blocantele sunt sugerate ca primã linie a tratamentului antianginos la pacienþii care nu au contraindicaþii.

Page 105: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

85

3.4 Tratamentul farmacologic al simptomelor ºi ischemiei

Simptomele anginei pectorale ºi semnele de ischemie (ca ºi ischemia silenþioasã) pot fi reduse de agenþi terapeutici care scad necesarul de oxigen al miocardului ºi/sau cresc fluxul sangvin în zona ischemicã. Medicamentele anti-anginoase folosite în mod obiºnuit sunt beta-blocantele, blocanþii de calciu ºi nitraþii organici (Tabelul 3); activato-rii de canale de potasiu pot fi de asemenea folosiþi. De curând sunt disponibili ºi inhibitorii de nod sinusal; pot fi utilizaþi de asemenea ºi agenþii metabolici.

Recomandãri generale de tratament farmacologic:

Tratamentul medicamentos antianginos trebuie sã fie adaptat nevoilor fiecãrui pacient ºi trebuie sã fie mo-nitorizat individual

Tratament cu nitraþi cu acþiune de scurtã duratã la toþi pacienþii pentru ameliorarea imediatã a simptomelor acute în funcþie de toleranþã

Clase medicamentoase diferite pot avea efecte antian-ginoase aditive în studii clinice

Tabelul 3. Agenþi farmacologici care reduc simptomatologia ºi ischemia (recomandãri privind monote-rapia, pentru ameliorarea simptomelor ºi ischemiei)

Medicament Acþiune Comentarii Recomandãri

Nitraþi cu duratã scurtã de acþiune

Venodilatatie,↓ umplerea diastolicã – ↓ presiunea intracardiacã, ↑ perfuzia subendocardicã

- Administrare sublingualã- Profilaxie în funcþie de situaþie IC

Nitraþi cu duratã lungã de acþiune

- Administrare oralã sau transdermicã- Menþinerea unei perioade libere de nitraþi IC

Beta-blocante ↓ necesarul de oxigen prin scãderea frecvenþei cardiace↓ contractilitatea↓ presiunea arterialã

- Reacþii adverse mai puþine pentru agenþi B1-selectivi

- Ajustarea dozelor în funcþie de simptome ºi de FC

- Efect dovedit de reducere a frecvenþei simp-tomelor ºi ameliorarea toleranþei la efort

- Pot agrava angina vasospasticã

IA

Blocanþii canale-lor de calciu

- Clasã heterogenã- Vasodilataþie sistemicã ºi

coronarianã prin reducerea influ-xului de calciu via canale tip L

- Verapamilul si diltiazemul reduc contractilitatea miocardicã, FC ºi conducerea AV

- Dihidropiridinele (nifedipinã, amlodipinã ºi felodipinã) sunt vaso-selective într-o mãsurã mai mare

- Efect dovedit de reducere a frecvenþei simp-tomelor ºi de ameliorare a toleranþei la efort

- Eficienþã comparabilã cu a beta-blocantelor- Eficiente în angina vasospasticã

IA

Activatorii cana-lelor de K+

- Activeazã canalele de K+

- Au efect vasodilatator nitrat-like- Într-un studiu clinic randomizat s-a arãtat

cã nicorandil în asociere cu alþi agenþi medicamentoºi reduce decesele, IM ºi spitalizarea pentru anginã

- Nu sunt disponibili în toate þãrile

IC

Inhibitori de nod sinusal

- Reduc FC prin inhibarea directã a canalelor If din nodul sinusal

- Într-un studiu clinic randomizat s-a arãtat cã ivabradina este la fel de eficientã ca beta-blocantele, pentru reducerea simptomelor

IIaB

Agenþi meta-bolici

- Cresc utilizarea relativã a glucozei faþã de metabolismul acizilor graºi

- Efecte hemodinamice limitate- Trimetazidina nu este disponibilã în toate

þãrile- Ranolazina nu are încã licenþã în Europa

IIbB

Page 106: Esc Pres Curt at Online

86

Capitolul 3: Angina pectoralã stabilã

Dozele în care este administrat un medicament trebu-ie optimizate înainte de asocierea altui medicament

Este recomandatã schimbarea asocierii medicamen-toase înainte de a încerca folosirea unui regim cu 3 agenþi terapeutici

Trebuie luatã în considerare complianþa redusã atunci când terapia medicamentoasã nu dã rezultate

Pacienþii cu simptome slab controlate de dubla terapie trebuie evaluaþi pentru o eventualã revascularizare, dacã aceasta nu a fost deja luatã în considerare.

Pentru tratamentul farmacologic antianginos al pa cien þi-lor cu indicaþie de tratament medicamentos dupã eva lua-rea iniþialã ºi stratificarea riscului este recomandatã urmã-toa rea strategie (vezi algoritmul din Figura 2).

3.5 Intervenþia chirurgicalã de bypass coronarian (CABG)

Existã douã indicaþii principale ale CABG: prognosticã ºi simptomaticã. Beneficiul prognostic al CABG este în principal datorat reducerii mortalitãþii cardiace deoare-ce existã mai puþine dovezi pentru reducerea infarctu-lui miocardic. Au fost aduse dovezi în ceea ce priveºte

beneficiul prognostic al CABG în comparaþie cu terapia medicamentoasã pentru pacienþii cu risc moderat sau înalt de deces. S-a arãtat cã pacienþii cu anumite particularitãþi anatomice au prognostic mai bun cu CABG decât cu tra-tament medicamentos:

Stenozã semnificativã a trunchiului comun1.

Stenozã proximalã semnificativã a celor trei artere co-2. ronare majore

Stenozã semnificativã a douã artere coronare majore, 3. incluzând stenozã de grad înalt a arterei interventricu-lare anterioare proximale

Boalã tricoronarianã cu afectarea funcþiei ventriculare4.

S-a arãtat de asemenea cã CABG reduce eficient simp-tomele de anginã ºi ischemie la pacienþii cu boalã coro-narianã.

Candidaþii cu risc înalt, la care revascularizarea se impune pentru ameliorarea prognosticului, trebuie identificaþi si îndrumaþi corect.

*Contraindicaþiile relative ale beta-blocantelor sunt: astmul bronºic, boala vascularã perifericã simptomaticã ºi blocul atrio-ventricular grad I.

**De evitat dihidropiridinele cu duratã scurtã de acþiune, când nu se asociazã cu beta-blocantele.

Evidenþa pentru prognostic se referã la dovezi asupra reducerii deceselor CV sau a deceselor CV ºi IM.

Page 107: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

87

Mortalitatea operatorie globalã pentru CABG este 1-4% ºi existã modele de stratificare a riscului bine stabilite pen-tru evaluarea riscului fiecãrui pacient. Trebuie cântãrite riscul intervenþiei chirurgicale, ameliorarea calitãþii vieþii ºi beneficiul prognostic potenþial la subgrupele anatomice de mai sus. Folosirea graft-ului de arterã mamarã internã pentru IVA amelioreazã supravieþuirea ºi reduce incidenþa infarctului miocardic ulterior, anginei recurente ºi nevoii de intervenþii ulterioare. Utilizarea altor graft-uri arteriale de asemenea amelioreazã permeabilitatea arterialã pe termen lung.

3.6 Intervenþia coronarianã percutanã (PCI)

La pacienþii cu anginã stabilã ºi anatomie coronarianã care sã permitã efectuarea PCI, utilizarea stenturilor, apa-riþia stenturilor acoperite ºi terapia adjuvantã adecvatã per mite unui medic competent sã realizeze PCI unic sau pe mai multe vase cu o mare probabilitate de succes pro-cedural iniþial ºi risc acceptabil. Riscul de deces asociat pro cedurii de angioplastie de rutinã este de aproximativ 0,3% pânã la 1%.

PCI poate fi considerat o alternativã la CABG pentru ame-liorarea simptomatologiei în aproape toate cazurile. Con-form dovezilor existente, PCI în comparaþie cu trata mentul medicamentos nu aduce beneficiu în ceea ce pri veºte supravieþuirea în anginã stabilã, dar PCI este mai frec vent eficient decât tratamentul medicamentos în redu cerea evenimentelor care afecteazã calitatea vieþii (anginã pec-toralã, dispneea ºi nevoia de reinternare sau limitarea ca-pa citãþii de efort). Progresele tehnologiei interven þio nale au determinat îmbunãtãþirea ratei de succes a re vas cu-larizãrii percutane, atât iniþial, cât ºi pe termen lung ºi sunt prezentate în detaliu în ghidurile pentru PCI.

3.7 PCI versus intervenþie chirurgicalã

Rezultate ale studiilor randomizate sugereazã cã, în afara populaþiei cu indicatori de risc înalt, la care s-a dovedit cã existã un beneficiu din punct de vedere prognostic al intervenþiei chirurgicale, atât PCI cât ºi intervenþia chi rur-gicalã pot fi considerate o alternativã eficientã pentru tra-tamentul simptomelor.

La pacienþii fãrã diabet zaharat cu boalã uni- sau bicoro-narianã fãrã stenozã severã a IVA proximale la care an-gioplastia uneia sau a mai multor leziuni are o mare pro-babilitate de succes iniþial, PCI este în general abordarea iniþialã preferatã, datoritã caracterului mai puþin invaziv, riscului mai mic al procedurii ºi datoritã absenþei avantaje-lor în ceea ce priveºte supravieþuirea pentru CABG la sub-grupurile cu risc scãzut. Trebuie luate în considerare cu atenþie circumstanþele individuale ºi preferinþele fiecãrui pacient atunci când se planificã strategia terapeuticã.

3.8 Categorii speciale de pacienþi ºi de leziuni

La pacienþii cu funcþie ventricularã stângã sever afectatã ºi/sau cu risc chirurgical înalt, la cei cu afectare a trun-chiului comun, cu diabet zaharat ºi boalã multivascularã ºi la cei cu istoric de bypass coronarian se impune o serie

de consideraþii particulare în selectarea opþiunii de revas-cularizare:

Pacienþii la care riscul chirurgical este prea mare pot beneficia de revascularizare prin PCI, mai ales atunci când se poate demonstra o viabilitate rezidualã la ni-ve lul miocardului disfuncþional din teritoriul arterei (arte relor) þintã.

Este fezabilã efectuarea PCI la nivelul trunchiului co-mun, în condiþiile în care au fost obþinute rezultate bune în registre care comparã stenturile farmacologic active cu cele metalice simple. Cu toate acestea, abor-darea chirugicalã trebuie sã rãmânã metoda preferatã de revascularizare pânã la obþinerea rezultatelor unor studii suplimentare.

Analizele de subgrup din studii randomizate au demon-strat o reducere a mortalitãþii în cazul revascularizãrii prin bypass comparativ cu revascularizarea prin PCI la pacienþii diabetici cu boalã multivascularã. Existã stu dii în curs de desfãºurare care se adreseazã acestui as-pect important, dar, pentru moment, PCI la pacienþii dia betici trebuie folositã cu reticenþã pânã la obþinerea re zultatelor acestor studii.

Nu existã studii controlate, randomizate care sã com-pare opþiunile terapeutice la pacienþii cu istoric de bypass coronarian. Reintervenþiile se pot efectua la pacienþii simptomatici atunci când particularitãþile anatomice sunt adecvate. Cu toate acestea riscul ope-rator este crescut. Pentru aceste cazuri, în scopul ame-liorãrii simptomelor, PCI reprezintã o alternativã utilã la reintervenþiile.

3.9 Revascularizare versus tratament medical

Cu excepþia populaþiei cu risc crescut, despre care se ºtie cã beneficiazã din punct de vedere prognostic de pe urma revascularizãrii, la restul pacienþilor se poate încerca iniþial o abordare farmacologicã pentru controlul simpto-melor. Revascularizarea se poate recomanda la pacienþii care prezintã o anatomie coronarianã adecvatã ºi care nu au un rãspuns suficient la terapia medicalã sau la anumiþi pacienþi care, indiferent de vârstã, doresc sã rãmânã activi din punct de vedere fizic (efectueazã exerciþii fizice regu-late).

Caracterul adecvat al rãspunsului la terapie trebuie jude-cat împreunã cu pacientul. Terapia medicalã optimã de prevenþie secundarã, incluzând terapia antiplachetarã, cu statine, +/- beta-blocante, +/- inhibitori ai ECA trebuie continuatã ºi dupã revascularizare indiferent de necesita-tea terapiei antianginoase. Recomandãrile pentru revas-cularizare sunt rezumate în Tabelul 4.

Page 108: Esc Pres Curt at Online

88

Capitolul 3: Angina pectoralã stabilã

Tabelul 4. Rezumat al recomandãrilor de revascularizare în angina stabilã.

Recomandãrile de revascularizare pe baza simptomatologiei iau în considerare nivelul simptomelor, pentru care existã dovezi ºi trebuie interpretate mai degrabã în aceastã manierã, decât ca o indicaþie de revascularizare pentru întreaga gamã de simptome.

Pentru prognostic* Pentru simptome**

Indicaþia Clasã de indicaþie

Nivel de evidenþã

Clasã de indicaþie

Nivel de evidenþã Studii

PCI (presupunând existenþa unei anatomii coronariene adecvate pentru PCI, o stratificare adecvatã a riscului ºi discuþia cu pacientul)

Anginã de clasã CCS I-IV, în ciuda tratamentului medical, cu boala univascularã I A ACME,

MASS

Anginã de clasã CCS I-IV, în ciuda tratamentului medical, cu boala multivascularã (non diabetic). I A RITA 2,

VA-ACME

Anginã stabilã cu simptome minimale(clasã CCS I) sub medicaþie ºi boalã uni-, bi- sau trivascula-re, dar cu dovadã evidentã de ischemie extinsã

IIb C ACIP

CABG (presupunând existenþa unei anatomii coronariene adecvate pentru CABG, o stratificare adecvatã a riscului ºi discuþia cu pacientul)

Anginã ºi boalã a trunchiului comun I A I A CASS, European Coronary Surgery study,

VA Study, Yusef meta-

analysis

Anginã ºi boalã trivascularã, cu dovadã de ischemie extinsã I A I A

Anginã ºi boalã trivascularã, cu funcþie ventricularã afectatã I A I A

Anginã, leziuni bi- sau trivasculare, cuprinzând afectarea severã a IVA proximale I A I A

Anginã de clasã CCS I-IV cu boalã multivascularã (diabetic) IIa B I B BARI, GABI, ERACI-I, SoS, ARTs, Yusef et al, Hoff-man et al.

Anginã de clasã CCS I-IV cu boalã multivascularã (non diabetic) I A

Anginã de clasã CCS I-IV, în ciuda tratamentului medical, cu boala univascularã, presupunând afectarea severã a IVA proximale

I B MASS

Anginã de clasã CCS I-IV, în ciuda tratamentului medical, cu boala univascularã, care nu presupune afectare severã a IVA proximale

IIb B

Anginã cu simptome minimale (clasa CCSI) sub medicaþie ºi boalã uni-, bi- sau trivascularã, dar cu dovadã evidentã de ischemie extinsã

IIb C ACIP

*Prognostic = se referã la efectele asupra mortalitãþii generale, mortalitãþii de cauzã cardiacã sau cardiovascularã sau a morþii combinate cu infarctul miocardic.

**Simptome = se referã la efectul asupra modificãrii clasei anginei, duratei de efort, timpului pânã la apariþia anginei la testul de efort, spitalizãrilor pentru anginã sau a altor parametrii referitori la capacitatea funcþionalã ºi la calitatea vieþii.

CCS = Canadian Cardiovascular Society

Selectarea metodei de revascularizare trebuie sã se ba-zeze pe:

Riscul mortalitãþii ºi morbiditãþii periprocedurale.1.

Probabilitatea de succes care sã includã elemente le-2. gate de accesibilitatea tehnicã a leziunii pentru angio-plastie sau bypass.

Riscul de restenozã sau de ocluzie a graftului.3.

Caracterul complet al revascularizãrii.4.

Prezenþa diabetului.5.

Experienþa localã în chirurgie cardiacã sau cardiologie 6. intervenþionalã.

Preferinþa pacientului.7.

Page 109: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

89

4. Consideraþii diagnostice speciale: angina cu artere coronare “normale”

O proporþie considerabilã de pacienþi, în special femei, care efectueazã angiografie coronarianã datoritã simpto-matologiei dureroase nu prezintã o afectare semnificativã a arterelor coronare. La aceºti pacienþi caracterele durerii toracice pot sugera una din urmãtoarele trei posibilitãþi:

(i) Durere toracicã non-cardiacã

(ii) Anginã atipicã incluzând angina vasospasticã

(iii) Sindromul X coronarian

Este important de diferenþiat sindromul X coronarian ºi angina vasospasticã de durerea toracicã non-cardiacã. Ecografia intra-vascularã (IVUS) sau evaluarea fluxului coronarian de rezervã sau fracþia rezervei de flux (fractio-nal flow reserve) se pot utiliza pentru a exclude leziuni obstructive omise dacã aspectul angiografic sugereazã mai degrabã o leziune non-obstructivã decât un aspect absolut normal, iar tehnicile imagistice de stres identificã o arie ischemicã semnificativã. În timpul efectuãrii corona-rografiei pot fi administrate acetilcolinã sau ergonovinã intracoronarian în cazul în care aspectul angiografic este normal, pentru a evalua existenþa vasospasmului sau re-zerva de flux dependentã de endoteliu.

4.1 Sindromul X

Definiþia clasicã a “Sindromului X” presupune existenþa urmãtoarei triade:

1. Anginã tipicã indusã de efort (cu sau fãrã anginã sau dispnee de repaus).

2. Rezultat pozitiv la testul de efort ECG sau la alte teste imagistice de stres.

3. Artere coronare normale.

Ecocardiografia de repaus trebuie efectuatã pentru a eva-lua prezenþa HVS ºi/sau a disfuncþiei diastolice. Deºi, din punct de vedere al supravieþuirii, prognosticul pacienþilor cu Sindrom X pare a fi favorabil, totuºi morbiditatea este crescutã. Tratamentul Sindromului X trebuie sã se focali-zeze asupra ameliorãrii simptomelor. Factorii de risc pre-cum hipertensiunea sau hiperlipidemia care se asociazã cu disfuncþia endotelialã ºi pot contribui la apariþia simp-tomelor trebuie trataþi în mod adecvat.

4.2 Anginã vasospasticã/variantã

Menþionatã de obicei ca “anginã Prinzmetal” se carac te-rizeazã prin durere toracicã cu localizare tipicã. De obi-cei survine în repaus ºi numai ocazional la efort ºi este amelioratã în câteva minute de administrarea de nitraþi. Clasic, durerea se asociazã cu supradenivelare de seg-ment ST.

Angina vasospasticã poate coexista cu angina tipicã de efort datoratã leziunilor coronariene fixe. Vasospasmul se poate produce ca rãspuns la: fumat, tulburãri electroli-tice (potasiu, magneziu), utilizarea cocainei, stimularea prin frig, boli autoimune, hiperventilaþie sau rezistenþã la insu linã. Prognosticul anginei vasospastice depinde de ex tensia bolii coronariene subiacente. Monitorizarea am bu latorie a segmentului ST poate fi utilã. Tratamentul angi nei vasospastice se bazeazã pe înlãturarea stimulilor ºi pe te rapia cu nitraþi sau blocanþi de canale de calciu.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemicã, Preºedinte Prof. Dr. Maria Dorobanþu,Secretar Dr. Mihaela Ruginã, efectuatã de Dr. Mihaela Sãlãgean, Dr. ªtefan Bogdan, Dr. Maria ªtefaniuc, Dr. MihaelaBolog, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi

Page 110: Esc Pres Curt at Online
Page 111: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

91

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa

3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa 4. Xue Li, Sophia-Antipolis, Franþa

1. Introducere ºi DefiniþiiGhidurile de practicã în medicinã îºi propun sã prezinte cele mai relevante dovezi referitoare la un anumit do-meniu medical, cu scopul de a ajuta doctorii sã aleagã cea mai bunã metodã de diagnostic sau de tratament, luând în calcul riscurile ºi beneficiile potenþiale. Se doreºte ca aceste ghiduri sã ofere soluþii optime de management în orice situaþie clinicã întalnitã de practician. Societatea Europeanã de Cardiologie (ESC) a introdus ghidurile în format de “buzunar”, cu scopul de a facilita accesul imedi-at al clinicianului la cele mai importante date, utile pentru soluþionarea rapidã a cazului. Acest rezumat al ghidului de PCI în format de “buzunar” îºi propune sã ajute clinicia-nul sã decidã când este recomandat sã se efectueze PCI.

Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practicã (CPG) supervi-zeazã ºi coordoneazã elaborarea unui nou ghid de prac-ticã sau documente de consens al experþilor, de cãtre mem brii grupului de lucru al ESC, experþi în domeniul res-pectiv. Lor li se solicitã mai întâi, sã-ºi prezinte declaraþiile de interese, care sã cuprindã toate relaþiile pe care le-ar pu tea avea cu diverse instituþii ºi care ar putea fi percepu-te ca fiind conflicte de interese reale sau potenþiale. Aces-te declaraþii sunt pãstrate la European Heart House, sediul ESC. CPG este responsabil de asemenea, de implemen ta-rea în practicã a acestor ghiduri ºi documente de consens al experþilor.

Autorii ghidurilor de practicã au clasificat ºi ordonat uti-litatea sau eficacitatea procedurilor ºi/sau tratamentelor recoman date, precum ºi Nivelele lor de Evidenþã, dupa cum sunt indicate în tabelele ce urmeazã:

Tabelul 1-1: Clasele de recomandare

Clasa IEvidenþã ºi/sau acord general cã o procedurã de diagnostic/tratament este beneficã, utilã ºi eficientã

Clasa II Evidenþe contradictorii ºi/sau divergenþe de opinii asupra utilitãþii/efica citãþii tratamentului

Clasa IIaBalanþa evidenþei/opiniei înclinã în favoarea utilitãþii/eficacitãþii

Clasa IIbUtilitatea/eficacitatea sunt mai puþin bine stabilite de evidenþe/opinii

Tabelul 1-2: Nivele de evidenþã

Nivel de evidenþã

ADate derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize

Nivel de evidenþã

BDate derivate dintr-un singur trial clinic ran-domizat sau studii mari nerando mizate

Nivel de evidenþã

CConsens de opinie al experþilor ºi/sau studii mici, studii retrospective, registre

Capitolul 4

Intervenþii Coronariene Percutane (PCI)*2005

Preºedinte:Sigmund Silber, MD, FACC, FESC

Profesor DoctorCardiology Practice and Hospital, Am Isarkanal 36, 81379 Munich, GermanyTel: +49 89 742 15130; Fax: + 49 89 742 151 31; E-mail: [email protected]

* Adaptat dupã Ghidul de Intervenþii Coronariene Percutane (PCI) publicat în European Heart Journal (2005) ºi accesibil pe internet la adresa: www.escardio.org

Membrii Grupului de Lucru1. Per Albertsson, Göteborg, Suedia 2. Francisco Fernandez-Avilés, Valladolid, Spania3. Paolo G. Camici, Londra, Marea Britanie 4. Antonio Colombo, Milano, Italia5. Christian Hamm, Bad Nauheim, Germania6. Erik Jorgensen, Copenhaga, Danemarca7. Jean Marco, Toulouse, Franþa

8. Jan-Erik Nordrehaug, Bergen, Norvegia9. Witold Ruzyllo, Varºovia, Polonia10. Philip Urban, Geneva, Elveþia11. Gregg W. Stone, New York, SUA12. William Wijns, Aalst, Belgia

Page 112: Esc Pres Curt at Online

92

Capitolul 4: Intervenþii coronariene percutane (PCI)

1. Indicaþiile PCI

a. Indicaþiile PCI în boala coronarianã stabilã (BCI)

- Indicaþiile generale ale PCI în BCI stabilã

PCI versus tratament farmacologic sau intervenþie chirur-gicalã de By-pass aorto-coronarian (CABG):

PCI conferã o ameliorare mai rapidã ºi mai completã a anginei comparativ cu tratamentul medicamentos ºi se asociazã cu o toleranþã superioarã la efort ºi/sau reduce-rea ischemiei miocardice în timpul testului de efort.

La pacienþii fãrã sau numai cu simptome uºoare, situaþia este diferitã ºi puþin probabil, sã fie amelioratã de PCI.

Aºa cum aratã rezultatele studiilor clinice, dupã opt ani de urmãrire, s-a demonstrat cã nu existã diferenþe semnifica-tive statistic în privinþa mortalitãþii între PCI ºi CABG.

Utilizarea stenturilor a avut un rol major: în studiile anteri-oare fãrã stenturi, s-au obþinut rezultate în favoarea CABG în comparaþie cu PCI, la 3 ani de urmãrire, dar aceste dife renþe nu mai existã în studiile mai recente, când s-au uti lizat stenturi. Beneficiul minor al CABG a dispãrut, în pofida reducerii ratei mortalitãþii în lotul pacienþilor supuºi CABG, de la 5,2% în studiile fãrã stenturi la 3,5% în trialuri-le mai recente, cu stenturi. Stentarea coronarianã a redus la jumãtate diferenþa riscului pentru repetarea revascu-larizãrii.

Atât PCI, cât ºi CABG conferã o ameliorare bunã a simp-tomelor.

- Indicaþiile PCI în subseturi speciale de pacienþi stabili

Ocluziile totale cronice (OTC): încã reprezintã subsetul anatomic de pacienþi asociat cu cea mai scãzutã ratã de succes a PCI. Când ocluzia poate fi traversatã cu ghidul ºi se ajunge în lumenul distal, se obþin rezultate satisfãcãtoare prin implantarea stenturilor.

PCI ca alternativã la CABG la pacienþii cu risc înalt de eve-nimente adverse: Pacienþii cu disfuncþie sistolicã VS severã ar putea avea un beneficiu dupã revascularizarea prin PCI, în particular când existã dovezi de viabilitate rezidualã la nivelul miocardului disfuncþional.

Pacienþii cu afectare coronarianã multi-vascularã ºi/sau diabet zaharat ºi cu multiplii alþi factori de risc înalt: CABG s-a asociat cu o supravieþuire mai bunã decât PCI, dupã ajus tarea pentru profilul de risc al pacienþilor. Prezenþa unei stenoze de trunchi comun (TCS) neprotejat identificã un subset anatomic cu indicaþie de CABG pentru revas-cularizare. Stentarea unei leziuni sem nificative de TCS ne-protejat poate fi consideratã în absenþa altor opþiuni de revascularizare.

- Stentare electivã sau de necesitate în BCI sta bi-lã?

Este bine dovedit pânã în prezent, cã stenturile sunt foar-te utile în rezolvarea disecþiilor de coronarã, cu pericol de ocluzie acutã de vas, respectiv atunci când existã rezulta-te suboptimale dupã angioplastia cu balon. În general, stenturile sunt superioare balonului, pentru urmãtoarele motive:

Fractura plãcii ºi disecþia cauzatã de angioplastia cu balon are frecvent ca rezultat o procedurã pseudo-reuºitã, cu obþinerea unei lãrgiri luminale insufi ciente.

În timp ce ocluzia acutã în primele 48 de ore dupã angio plastia cu balon nu este neobiºnuitã, leziu nile stentate demonstreazã o mai mare stabilitate acutã ºi sub acutã.

Rezultatele angiografice obþinute dupã sten tare sunt predictibile, indiferent de complexi ta tea stenozei.

Pe termen mediu-lung, implantarea stentului are ca rezultat mai puþine ocluzii vasculare sau reocluzii ºi rate mai scãzute de restenozã clinicã.

Tabelul 1. Recomandãri pentru PCI în BCI stabilã

Indicaþie

Clasele de recomandare ºi Nivelurile de evidenþã

Studii ran-domizate

pentru Nivelurile de evidenþã A

sau B

Ischemie întinsã obiectivatã I A ACME*ACIP**

Ocluzie cronicã totalã IIa C -

Risc chirurgical înalt, inclu siv FE VS < 35%

IIa B AWESOME

Boalã multivascularã/diabetici IIb C -

Leziune TCS neprotejat în absenþa altor alternative de revascularizare

IIb C -

Stentarea de rutinã a leziunilor de novo pe coronarele native

I A BENESTENT-ISTRESS

Stentarea de rutinã a leziunilor de novo pe grafturile venoase

I A SAVEDVENESTENT

Presupunând cã leziunile considerate cele mai semnificative sunt tehnic pretabile la dilatare ºi stentare, clasele de recomandare ºi nivelurile de evidenþã se referã la utilizarea stenturilor metalice. * Beneficiul s-a limitat la ameliorarea simptomelor ºi a capacitãþii de efort. ** ACIP nu este un trial pur pentru PCI vs. tratament medical, având în vedere cã jumãtate din pacienþi au fost revascularizaþi prin CABG. Stenturile active farmacologic vor fi discutate în secþiunile urmãtoare.

Prin urmare, PCI reprezintã o valoroasã modalitate de re-vascularizare iniþialã la toþi pacienþii cu boalã coronarianã stabilã ºi dovezi obiective de ischemie miocardicã întinsã, la aproape toate subseturile de pacienþi, cu o singurã excepþie: ocluziile totale cronice care nu pot fi traversate cu ghidul.

Page 113: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

93

În studiile anterioare, s-a observat un uºor avantaj pe supravieþuire al CABG comparativ cu PCI fãrã stent. Utiliza-rea stenturilor ºi a noilor terapii adjuvante au îmbunãtãþit prognosticul pacienþilor dupã PCI. Decizia de a recoman-da PCI sau CABG se va baza pe performanþele tehnice în cardiologie sau chirurgie, experienþa localã ºi preferinþa pacientului. Totuºi, pânã la proba contrarie, PCI trebuie utilizatã cu precauþie la diabetici cu boalã multi-vascularã ºi la pacienþii cu stenozã TCS neprotejat. Utilizarea stenturi-lor active farmocologic ar putea schimba aceastã situaþie.

b. Indicaþiile PCI în sindroamele coronariene acu-te fãrã supradenivelare segment ST (NSTE-ACS)

- Stratificarea riscului în NSTE-ACS

Importanþa stratificãrii pacienþilor, care se prezintã cu anginã instabilã (AI) sau NSTEMI în grupuri cu risc înalt versus risc scãzut, rezidã în faptul cã, beneficiul clar al coronarografiei precoce, ºi dupã caz al PCI, s-a observat numai la pacienþii cu risc înalt. Criteriile de risc înalt pentru o evoluþie a pacienþilor spre infarct miocardic sau deces ºi care obligã la coronarografie în primele 48 ore de la internare, sunt redate în Tabelul 2-2.

Tabelul 2-2: Indicaþiile strategiei invazive în NSTE-ACS

1. Durere recurentã în repaus

2. Modificãri dinamice de segment ST (subdenivelare ST ≥ 0,1 mV sau supradenivelare ST ≥ 0,1 mV, tranzitorie (< 30 minute)

3. Niveluri ridicate ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB

4. Instabilitate hemodinamicã pe parcursul observãrii

5. Aritmii majore (tahicardie ventricularã, fibrilaþie ventri cula-rã)

6. Angina precoce post-infarct

7. Diabet zaharat

Caracteristicile pacienþilor cu NSTE-ACS ºi cu risc trombotic acut înalt, de progresie spre infarct miocardic sau deces ºi care au indicaþie de corona-rografie în < 48 de ore

În plus, urmãtorii markeri de boalã subiacentã severã, care conferã risc înalt pe termen lung, pot fi de asemenea de ajutor, în evaluarea riscului în NSTE-ACS:

Vârsta > 65-70 ani; -

Istoricul de boalã coronarianã cunoscutã, infarct -mio car dic în antecedente, antecedente de PCI sau CABG;

Insuficienþa cardiacã congestivã, edem pulmonar, su- -flu nou de regurgitare mitralã;

Niveluri crescute ale markerilor de inflamaþie (ex: PCR, -Fibrinogen, IL-6);

Niveluri crescute ale BNP sau NT-proBNP în quartila -superioarã;

Insuficienþa renalã. -

Tabelul 2-3: Recomandãri pentru PCI în NSTE-ACS (AI sau NSTEMI)

Procedura Indicaþie

Clase de recomanda-re ºi Nivelele de evidenþã

Studii rando-mizate pentru Nivelurile de evidenþã A

sau B

PCI precoce (< 48 ore)

NSTE-ACS risc înalt

I A FRISC-II, TACTICS-TIMI-18, RITA-3

PCI imediat (< 2,5 ore)

NSTE-ACS risc înalt

IIa B ISAR-COOL

Stentarea de rutinã a leziunilor de novo

Toate NSTE-ACS

I C -

Figura 1: Recomandãri de coronarografie ºi PCI în NSTE-ACS

Diagramã pentru planificarea coronarografiei ºi a PCI, dacã este indicatã, în funcþie de stratificarea riscului, la pacienþii cu NSTE-ACS (AI sau NSTEMI). GPI, inhibitori glicoproteinã IIb/IIIa. Dacã, din anumite motive, intervalul de timp dintre coronarografie ºi PCI planificatã ajunge pânã la 24 ore, se poa-te administra abciximab. Enoxaparina se poate administra în locul HNF la pacienþii cu NSTE-ACS cu risc înalt, dacã strategia invazivã nu poate fi aplicatã. Clasele de evidenþã ºi Nivelurile de recomandare sunt prezentate în Tabelele 2-3, 3-1 ºi 3-2.

Un beneficiu evident al coronarografiei precoce (< 48 ore) ºi, atunci când este indicat, al PCI sau CABG, s-a raportat numai în grupul pacienþilor cu risc înalt (Figura 1). Amâna-rea intervenþiei nu amelioreazã prognosticul pacienþilor. Stentarea de rutinã a leziunilor este recomandatã pe baza predictibilitãþii rezultatelor ºi siguranþei imediate.

c. Indicaþiile PCI în sindroamele coronariene acute cu supradenivelare segment ST (STE-ACS, STEMI)

PCI la pacienþii cu STEMI necesitã o echipã experimentatã de cardiologi intervenþioniºti, alãturi de un personal me-dical auxiliar calificat. Aceasta înseamnã cã, doar spitalele cu un program de intervenþii percutane bine dezvoltat,

Page 114: Esc Pres Curt at Online

94

Capitolul 4: Intervenþii coronariene percutane (PCI)

pot sã utilizeze PCI pentru revascularizarea în STEMI, în locul trombolizei intravenoase. Majoritatea studiilor care au comparat tromboliza versus PCI primarã, s-au desfaºurat în centre cu numãr mare de intervenþii, efec-tuate de operatori cu experienþã ºi cu timp de rãspuns scurt. De aceea, rezultatele obþinute nu se pot aplica în toate situaþiile, iar variaþii mari ale rezultatelor PCI au fost observate între diferite centre. În general, se recomandã o experienþã mult mai mare ºi un volum mai mare de ca-zuri, pentru a efectua PCI primarã comparativ cu efectua-rea PCI în boala coronarianã stabilã. La pacienþii cu boalã multi-vascularã, se recomandã PCI primarã doar la nivelul arterei responsabilã de infarct (vasul incriminat), urmând ca decizia de PCI la nivelul leziunilor neincriminate în in-farctul index, sã se facã ghidatã de dovezile obiective de ischemie rezidualã, mai târziu, în evoluþie.

Din fericire, implementarea ghidurilor pentru manage-mentul pacienþilor cu IMA a ameliorat standardul de în-grijire al acestor pacienþi. Pacienþii trataþi în afara orelor de program trebuie sã aibã un prognostic similar cu al pacienþilor trataþi în timpul programului de lucru.

PCI primarã

PCI primarã reprezintã intervenþia la nivelul arterei res pon-sabilã de infarct, efectuatã în primele 12 ore de la debutul durerii sau al altor simptome, la pacienþi care nu au primit în prealabil trombolitice (în dozã completã sau concomi-tent) sau altã terapie cu efect de dizolvare a trombului. Cea mai impresionantã diferenþã dintre trombolizã ºi PCI primarã a constat în reducerea semnificativã a ischemiei recurente de la 21% dupã trombolizã la 6% dupã PCI pri-marã pe termen scurt, ºi de asemenea, pe termen lung.

Transferul pacienþilor pentru PCI primarã

Este bine dovedit pânã în prezent, cã pacienþii cu STEMI prezentaþi în primele 12 ore de la debutul durerii toracice sau al altor simptome, în spitale fãrã facilitãþi pentru PCI ºi care prezintã contraindicaþii pentru trombolizã, trebuie sã fie transferaþi imediat în alte spitale, în vederea coronaro-grafiei ºi, dacã se poate aplica, PCI primarã, deoarece PCI poate reprezenta singura lor ºansã de a repermeabiliza rapid artera. Contraindicaþiile absolute pentru trombolizã sunt:

Disecþia de aortã;

Status post AVC hemoragic;

Traumatism/intervenþie chirurgicalã majorã, recente;

Sângerare gastrointestinalã în ultima lunã;

Diateza hemoragicã cunoscutã.

Se ºtie cã pacienþii cu contraindicaþii pentru trombolizã au un risc de morbiditate ºi mortalitate mai înalt decât al celor eligibili. Decizia de a transfera pacientul în centre cu facilitãþi de PCI, se va lua numai dupã stabilirea riscului cli-nic individual. Alegerea între PCI ºi trombolizã este deseori dictatã de probleme de logisticã ºi de întârzierea datoratã transferului (Tabelul 2-4, Figura 2 ºi 3).

Tabelul 2-4. Recomandãri pentru PCI în STE-ACS (STEMI)

Procedura Indicaþie Clasa de recomandare ºi Nivelul de evidenþã

Studii randomizate pentru Niveluri de evidenþã A sau B

PCI primarã Pacienþi prezentaþi în < 12 h de la debutul durerii toraci-ce/altor simptome ºi preferabil, în < 90 min de la primul contact medical calificat; PCI trebuie efectuat de o echipã experimentatã

I A PAMIGUSTO-IIb

C-PORTPRAGUE-1 ºi -2

DANAMI -2

Stentare primarã Stentare de rutinã în momentul PCI primarã I A ZwolleStent –PAMICADILLAC

PCI primarã Când tromboliza este contraindicatã I C -

PCI primarã Preferatã trombolizei, la pacienþi prezentaþi în intervalul 3-12 h de la debutul durerii toracice/altor simptome

I C -

PCI de salvare Dupã tromboliza eºuatã, în < 45-60 min de la începutul administrãrii ei

I B REACT

PCI de urgenþã (boalã coronarianã multivascularã)

În ºocul cardiogen, în asociere cu utilizarea IABP (balo-nul de contrapulsaþie intra-aortic), chiar ºi la > 12 ore, dar < 36 ore, de la debutul simptomelor

I C -

Coronarografie de rutinã post trombolizã ºi la nevoie, PCI

În primele 24 h post-trombolizã, indiferent de recurenþa anginei ºi/sau a ischemiei miocardice

I A SIAM IIIGRACIA-1

CAPITAL –AMI

PCI ghidatã de ischemia reziduala, dupã tromboliza reuºitã

Anginã ºi/sau ischemie rezidualã evidente înainte de externare, dupã primul STEMI trombolizat

I B DANAMI-1

Page 115: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

95

În primele 3 ore de la debutul durerii toracice, tromboliza este o alternativã viabilã la PCI (Figura 2). Astfel, în primele 3 ore de la debutul durerii, ambele strategii de reperfuzie par la fel de eficiente în reducerea mãrimii infarctului ºi a mortalitãþii.

Principalul motiv pentru care se preferã PCI primarã ver-sus trombolizã, inclusiv în primele 3 ore de la debutul du-rerii toracice, este prevenþia AVC.

În cazul pacienþilor care se prezintã în intervalul 3-12 ore de la debutul simptomelor, salvarea miocardului la risc este net superioarã dupã PCI primarã comparativ cu trom boliza. Este demonstrat cã, odatã cu creºterea timpu-lui pânã la prezentare, va creºte ºi riscul Evenimentelor Car diace Adverse Majore (MACE) dupã trombolizã, dar ele rãmân relativ constante dupã PCI (Figura 2).

PCI de salvare reprezintã angioplastia efectuatã pe o arterã coronarã care rãmâne ocluzionatã, dupã adminis-trarea tromboliticului. Tromboliza eºuatã se suspecteazã când persistã durerea anginoasã, iar pe ECG se observã lipsa de rezoluþie a supradenivelãrii segmentului ST la 45-60 minute de la începutul administrãrii tromboliticului.

PCI facilitatã reprezintã intervenþia planificatã în primele 12 ore de la debutul durerii anginoase sau al simptome-lor, efectuatã precoce dupã administrarea medicaþiei cu efect de dizolvare a trombului, ca punte de legãturã între primul contact medical ºi PCI. Pânã în prezent, nu existã dovezi cã PCI facilitatã de trombolizã sau de inhibitorii de GP IIb/IIIa, ar ameliora prognosticul pacienþilor.

PCI de urgenþã la pacienþii în ºoc cardiogen poate salva vieþi ºi trebuie efectuatã cât mai precoce. Când nici PCI, nici CABG nu pot fi disponibile imediat sau se pot efectua doar cu întârziere mare, atunci trebuie sã se ad-ministreze tromboliza. În ultimii ani, s-a observat creºterea numãrului de revascularizãri în IMA complicat cu ºoc car-diogen, probabil datoritã creºterii numãrului de internãri pentru pacienþi eligibili în spitale cu facilitãþi de acest fel (Tabel 2-4).

Coronarografia de rutinã precoce post trombolizã

Bazat pe rezultatele studiilor clinice randomizate, se reco-mandã efectuarea coronarografiei de rutinã, precoce post trombolizã, ºi dacã este cazul, PCI la nivelul arterei res ponsabilã de IMA. (Tabelul 2-4). Rezultatele acestor tria luri au contribuit la soluþionarea unei importante ºi vechi probleme: rata re-infarctizãrii, aºa numita „cãlcâiul lui Achille” al trombolizei. În consecinþã, tromboliza, chiar reuºitã, nu trebuie consideratã terapia finalã (Tabelul 2-4 ºi Figura 2).

PCI la pacienþii care nu au primit tratament de re-perfuzie în primele 12 ore

Deseori, pacienþii cu STEMI se prezintã prea târziu la spital ºi astfel, nu pot primi tratament de reperfuzie, iar alteori,

acesta nu reuºeºte sã repermeabilizeze artera res pon-sabilã de IMA. Reperfuzia tardivã reprezintã administrarea trom bolizei sau efectuarea PCI la >12 ore de la debutul simp tomelor (a se vedea mai sus, PCI tardivã în ºocul car-diogen).

Tromboliza administratã tardiv la pacienþii cu STEMI nu reduce mãrimea infarctului ºi nici nu amelioreazã funcþia ventriculului stâng, probabil deoarece nu reuºeºte sã resta bileascã patenþa arterei coronare. Efectuarea PCI la aceºti pacienþi este susþinutã de “ipoteza arterei deschise”. Deºi ideea pare atractivã, nu existã pânã în prezent un con sens asupra tratamentului acestui grup de pacienþi.

Reducerea întârzierilor

Pentru toate formele de PCI, se recomandã ferm sã se facã toate eforturile pentru reducerea cât mai mult posi-bil, a întârzierilor dintre momentul debutului simptomato-logiei ºi iniþierea reperfuziei, eficiente ºi sigure la pacienþii cu STEMI. Scurtarea timpului total de ischemie miocardicã este primordialã, atât pentru trombolizã, cât ºi pentru PCI primarã. (Figura 3). Minimalizarea întârzierilor dintre mo-mentul prezentãrii ºi iniþierea tratamentului, a ameliorat semnificativ prognosticul acestor pacienþi, în timp ce un timp prelungit între debutul simptomelor ºi tratament, s-a asociat cu alterarea perfuziei miocardice, independent de fluxul epicardic. Eforturile trebuie sã înceapã cu educa-rea pacienþilor, sã cuprindã mãsuri de reorganizare a ser viciului de ambulanþã, ºi de asemenea, mãsuri pentru opti mizarea procedurilor intraspitaliceºti sau din practica pri vatã (Figura 3).

Figura 2. Recomandãrile pentru PCI în STEMI

În primele 3 ore de la debutul durerii toracice sau al altor simptome, trom-boliza este o alternativã viabilã pentru PCI primarã. *Dacã tromboliza este contraindicatã sau conferã risc înalt, se recomandã ferm transferul imediat pentru PCI primarã. Principalul motiv pentru care se preferã PCI primarã faþã de trombolizã, inclusiv în primele 3 ore de la debutul durerii toracice, este prevenþia AVC. Principalele motive pentru care se preferã PCI primarã faþã de trombolizã, în intervalul 3-12 ore de la debut, sunt salvarea miocar-dului ºi prevenþia AVC. Atunci când s-a efectuat tromboliza, ea nu trebuie consideratã terapia finalã de reperfuzie în STEMI. Coronarografia, ºi dupã caz PCI, trebuie luate in considerare în primele 24 ore, chiar ºi la pacienþii cu criterii de trombolizã reuºitã. Pentru pacienþii cu ºoc cardiogen, a se vedea în text. Pentru clasele de recomandare ºi nivelele de evidenþã, a se vedea Tabelul 2-4.

Page 116: Esc Pres Curt at Online

96

Capitolul 4: Intervenþii coronariene percutane (PCI)

Figura 3. Soluþii pentru reducerea întârzierilor

Posibile surse de întârziere între debutul simptomelor ºi începerea trata-mentului de reperfuzie la pacienþii cu STEMI. Soluþii sã menþinem suma acestor întârzieri (“timpul total ischemic”) cât mai micã posibil. Acestea in-clud mãsuri de optimizare a organizãrii serviciilor de ambulanþã, precum ºi a serviciilor din spitale sau din clinici private. Cea mai importantã mãsurã, rãmâne educarea pacientului cu scopul de a reduce timpul de la debutul simptomelor la apelarea serviciului de urgenþã.

Atunci când se poate aplica PCI primarã, toate eforturile necesare se vor face, astfel încât timpul mediu, mãsurat de la primul contact medical pânã la efectuarea PCI, sã fie menþinut < 90 minute, incluzând aici ºi timpul de la “uºã la inflarea balonului”. ªuntarea camerei de gardã ºi trans-portul imediat al pacientului cu STEMI în laboratorul de cateterism, poate reduce suplimentar timpul “uºã-balon”. Cu toate acestea, ºi pacienþii care se prezintã cu întârzieri mai mari, trebuie sã fie trataþi tot prin PCI primarã, chiar ºi atunci când se prezintã la > 3 ore de la debutul simp-tomelor. Numai în cazurile în care se preconizeazã întâr-zieri mult mai mari (ex. > 2-3 ore) pânã la efectuarea PCI primarã, trebuie consideratã reperfuzia farmacologicã, folosind un fibrinolitic de generaþia a 2-a sau a 3-a.

3. Terapia adjuvantã pentru PCIa. Aspirina (ASA), Ticlopidina ºi Clopidogrelul

Dubla terapie antiplachetarã cu ASA ºi Clopidogrel repre-zintã terapia standard pre-proceduralã a pacienþilor cu BCI stabilã, la care se efectueazã PCI, cu sau fãrã stenta-re coronarianã planificatã (Tabel 3-1). Dupã implantarea unui stent metalic simplu (BMS), clopidogrelul trebuie admi nistrat 3-4 sãptãmâni împreunã cu ASA, care va fi continuatã pentru toatã viaþa. La pacienþii care se prezintã cu NSTE-ACS, ASA ºi, pe baza dovezilor clinice, co-admi-nistrarea imediatã a clopidogrelului, reprezintã terapia antiplachetarã standard, de bazã. Dupã faza acutã, este benefic sã se continue administrarea ASA 100 mg/zi + clopidogrel 75 mg/zi, pânã la 9 -12 luni. ASA trebuie ad-ministrat iv. la toþi pacienþii cu STEMI, cât mai rapid po-sibil dupã stabilirea diagnosticului, dacã existã justificare clinicã. De asemenea, se va administra în plus ºi clopido-grel, la toþi pacienþii cu STEMI, pe baza conceptului de PCI primarã ºi stentare primarã. Dupã brahiterapie, clopi-dogrelul trebuie administrat împreunã cu ASA pentru 12 luni, iar dupã implantarea stenturilor active farmacologic (DES) pentru 6-12 luni, pentru a evita tromboza tardivã de stent.

Tabel 3-1. Recomandãri pentru administrarea Clo-pidogrelului ca medicaþie adjuvantã pentru PCI

Indicaþia Iniþierea ºi durata

Clasele de Recomanda-re ºi Nivelele de evidenþã

Studiile rando-mizate pentru

Nivelele de evidenþã A ºi B

Pre-tratamentul pentru PCI planificatã în BCI stabilã

Doza de încãrcare de 300 mg cu cel puþin 6 ore înaintea PCI, ideal cu o zi înainte

I C -

Pre-tratamentul pentru PCI primarã în STEMI sau PCI imediat în NSTE-ACS sau PCI “ad hoc” în BCI stabilã

Doza de încãrcare de 600 mg, imediat dupã primul contact medical, dacã existã justifica-re clinicã

I C -

Dupã toate procedurile cu implantare de BMS

3 - 4 sãptãmâni

I A CLASSICSTOPPS

Bad Krozingen

Dupã bra-hiterapia intracoronarianã

12 luni I C -

Dupã implanta-rea DES

6 – 12 luni I C -

Dupã NSTE-ACS 9 – 12 luni

b. Heparina nefracþionatã (HNF) ºi Heparina cu greutate molecularã micã (HGMM)

HNF se administreazã în bolusuri iv. în funcþie de valoarea timpului de activare a coagulãrii (ACT). Datoritã profilului farmacocinetic superior, HGMM sunt considerate antico-agulante cu acþiune mai previzibilã ºi nu necesitã monito-rizare de laborator. Cu toate acestea, existã dovezi limitate care susþin administrarea doar a HGMM în BCI stabilã.

HNF este preferatã la pacienþii cu NSTE-ACS ºi cu riscînalt, la care este planificatã strategia invazivã de tra-tament, precum ºi la pacienþii cu risc scãzut, care vor fi trataþi conservator. Dacã pacienþii cu NSTE-ACS cu risc înalt, nu pot fi trataþi intervenþional, din diverse motive, se va prefera administrarea enoxaparinei, dar cu un risc cres-cut de sângerãri minore. La pacienþii cu STEMI, la care se efectueazã PCI primarã, HNF este terapia standard.

c. Inhibitorii de GP IIb/IIIa ºi Inhibitorii direcþi ai trombinei

BCI stabilã

Inhibitorii de GP IIb/IIIa nu se recomandã ca medicaþie standard periproceduralã, la pacienþii cu BCI stabilã trataþi prin PCI, având în vedere riscul global scãzut al pacienþilor, potenþialului de a creºte riscul de complicaþii hemoragice ºi costului considerabil.

Page 117: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

97

Utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa la pacienþii cu anginã stabilã trataþi prin PCI, trebuie luatã în considerare numai în cazuri selecþionate, atunci când existã un risc mai mare decât riscul obiºnuit, de complicaþii acute trombotice (intervenþii complexe, leziuni instabile, proceduri solda-te cu ameninþare de ocluzie sau chiar ocluzie acutã de coronarã, trombus vizibil intracoronarian, tratamentul fe-nomenului de “no/slow-flow”), situaþii în care administra-rea lor s-a dovedit beneficã (Tabelul 3-2).

NSTE-ACS

Inhibitorii de GP IIb/IIIa se vor administra numai la pacienþii cu NSTE-ACS cu risc înalt, la care este planificatã strategia invazivã de tratament. În cazul în care se preferã adminis-trarea precoce a inhibitorilor de GP IIb/IIIa, din momentul internãrii pacientului în spital, dar la care strategia invazivã nu este planificatã sau nu poate fi aplicatã în mai puþin de 2,5 ore, administrarea tirofibanului sau a eptifibatidei, este beneficã. Dacã strategia invazivã este probabil sã fie realizatã în primele 2,5 ore, atunci administrarea inhibito-rilor de GP IIb/IIIa ar putea fi amânatã ºi iniþierea lor s-ar putea efectua în laboratorul de cateterism. La pacienþii la care, din anumite motive, PCI se va efectua cu o întârziere de pânã la 24 ore de la coronarografie, se poate de ase-meni administra, abciximab.

STEMI

Tirofibanul ºi eptifibatida sunt inhibitorii de GP IIb/IIIa, mai puþin studiaþi la pacienþii cu STEMI. La pacienþii cu STEMI, stentarea asociatã cu administrarea de abciximab, pare sã fie strategia de reperfuzie bazatã pe mai multe dovezi.

Bivalirudina poate înlocui HNF (sau HGMM), cu un risc mai mic de hemoragii, comparativ cu HNF singurã sau asocierea HNF + inhibitori de GP IIb/IIIa (Tabelul 3-2). Bi-valirudina este unanim recomandatã ca înlocuitor al HNF (ºi HGMM) la pacienþii cu HIT (trombocitopenie indusã de heparinã) care vor efectua PCI.

4. Dispozitivele adjuvante în PCI

Brahiterapia intracoronarianã reprezintã singurul trata-ment non-chirurgical recomandat, bazat pe dovezi, pen-tru restenoza intra-stent (Tabelul 4). Pentru a preveni trom -boza tardivã de stent, este necesarã administrarea pre - lun gitã a clopidogrelului, pentru 1 an post-iradiere.

Rotablaþia se recomandã pentru tratarea leziunilor fibro-tice sau intens calcificate, care pot fi traversate cu ghidul, dar nu ºi cu balonul de angioplastie sau care nu pot fi pre-dilatate optim, înainte de stentare. Este obligatoriu sã se cunoascã bine, dinainte, tratamentul complicaþiilorinerente rotablaþiei.

PCI pe grafturi venoase cu safenã sau PCI primarã în sindroamele coronariene acute, pe leziuni cu material trombotic important, prezintã un risc înalt de embolizare coronarianã distalã. Douã dispozitive de protecþie distalã (GuardWire ºi FilterWire EX) s-au dovedit eficiente ºi sigu-re ca dispozitive adjuvante pentru PCI pe grafturi venoase de safenã (Tabelul 4).

Sunt necesare mai multe studii clinice randomizate cu indicatori principali clinici, pentru a testa beneficiul siste-melor de aspiraþie sau al filtrelor pe cateter, în alte situaþii clinice, cum este ºi PCI primarã în STEMI. În prezent, nu se pot face recomandãri definitive pentru utilizarea dispoziti-velor de protecþie embolicã în STEMI.

Tabel 3-2. Recomandãri pentru utilizarea inhibito-rilor de GP IIb/IIIa ºi a Bivalirudinei, ca medicaþie adjuvantã pentru PCI

Medicaþie Indicaþie

Clasele de Recomandãri ºi Nivelele de

evidenþã

Studiile randomiza-te pentru

Nivelele de evidenþã A

ºi B

Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban în BCI stabilã

Leziuni complexe, ameninþare/ocluzie acutã de coronarã, trombus vizibil, fenomen de “no/slow flow”

IIa C -

Abciximab, Eptifibatida în NSTE-ACS

Imediat înaintea PCI la pacienþii cu risc înalt

I C -

Tirofiban, Eptifibatida în NSTE-ACS

Pre-tratament îna-inte de coronaro-grafie ºi dupã caz, de PCI în primele 48 ore, la pacienþi cu risc înalt

I C -

Abciximab în NSTE-ACS

La pacienþii cu risc înalt ºi cu leziuni coronariene cunoscute, cu 24 ore înainte de PCI planificatã

I C -

Abciximab în STEMI

Pentru toate PCI primare (de prefe-rat, la pacienþii cu risc înalt)

IIa A ADMIRAL, ACE

Bivalirudina Înlocuitor al HNF sau a HGMM (± inhibitori de GP IIb/IIIa) pt a reduce riscul de complicaþii hemo-ragice

IIa C -

Bivalirudina Înlocuitor al HNF în HIT (tromboci-topenia indusã de heparinã)

I C -

Page 118: Esc Pres Curt at Online

98

Capitolul 4: Intervenþii coronariene percutane (PCI)

Tabelul 4. Recomandãri pentru utilizarea dispozi-tivelor adjuvante în PCI

Procedurã Indicaþie

Clasele de Recomandãri ºi Nivelele de

evidenþã

Studiile randomiza-te pentru

Nivelele de evidenþã A

ºi B

Brahiterapie Restenoza intra-stent în coronare native

I A SCRIPPS-I, GAMMA-1,

WRIST, LONG-WRIST,

START,INHIBIT

Brahiterapie Restenoza intra-stent în grafturi venoa-se de safena

I B SVG-WRIST

“Cutting” balon

Restenoza intra-stent, în asociere cu brahiterapia, pentru a evita potenþialele complicaþii locale

IIa C -

Rotablaþia Leziuni fibroti-ce sau intens calcificate, care nu pot fi traversate cu balonul sau pre-dilatate optim înainte de stentare

I C -

DCA Leziuni de novo, osti-ale sau la bifurcaþie ºi operator cu experienþã

IIb C -

Dispozitive de protecþie embolicã distalã

Grafturi venoa-se cu safenã

I A SAFER, FIRE

Dispozitive de protecþie proximalã ºi distalã

Sindroame co-ronariene acu-te cu leziuni cu încãrcãturã tromboticã mare, în coro-nare native

IIb C -

Stenturi acoperite cu PTFE

Dispozitive pentru tratarea de urgenþã a perforaþiilor coronariene

I C -

DCA= arterectomie direcþionalã coronarianã; PTFE= politetrafluoroetilen

5. Stenturile active farmacologic (DES)

Pânã în prezent, au fost evaluate numeroase variante de stenturi active farmacologic, acoperite cu variate sub-stanþe active, cu diverse platforme, cu/fãrã polimer, dar numai douã stenturi active s-au dovedit eficiente în studii clinice randomizate, prospective, cu indicatori principali clinici: stentul Cypher (acoperit cu sirolimus) ºi stentul Ta-xus (acoperit cu paclitaxel).

Recomandãrile bazate pe dovezi, privind utilizarea DES, trebuie sã se bazeze pe criteriile de includere în studiile SI-RIUS, TAXUS-IV ºi TAXUS-VI (Tabelul 5). La aceºti pacienþi, rata necesitãþii de revascularizare adiþionalã a vasului (TVR) a fost semnificativ redusã. Rezultatele obþinute în sub grupurile de pacienþi cu vase mici ºi diabetici, sunt încu ra jatoare. Deºi în registre, rezultatele utilizãrii DES pen-tru tratamentul restenozei intra-stent sunt promiþãtoare, sunt necesare studii clinice randomizate, care sã compare DES cu brahiterapia, pentru a face o recomandare clarã, bazatã pe dovezi.

Uilizarea DES în situaþiile urmãtoare, în special cele cu risc cres cut de restenozã, necesitã evaluare suplimentarã, bazatã pe dovezi ºi de aceea, în prezent, sunt indicaþii de clasã IIa C:

Vase mici -

Ocluzii cronice totale -

Leziuni ostiale sau de bifurcaþie -

Stenoze pe grafturile de by-pass -

Diabet zaharat insulino-dependent -

Boalã coronarianã multivascularã -

Stenoze de trunchi comun neprotejat -

Restenoza în stent. -

Deºi nu s-a studiat încã în studii clinice randomizate, sten-tarea directã (fãrã pre-dilataþie) pare sigurã ºi eficientã cu stenturile Cypher ºi Taxus. În plus, se va obþine o reducere importantã a costurilor de îngrijire medicalã, dacã DES vor reuºi sã reducã semnificativ numãrul de pacienþi trataþi prin CABG, în special, pacienþii cu boalã multi-vascularã ºi/sau diabet zaharat.

În prezent, se considerã obligatorie, administrarea prelun-gi tã a clopidogrelului (cel puþin 6 luni), în asociere cu aspi rina, pentru a evita tromboza tardivã de stent. În con-se cinþã, la pacienþii cãrora li se vor efectua intervenþii chi -rur gicale majore extracardiace, de urgenþã sau elective, nu se vor implanta DES. La aceºti pacienþi, utilizarea sten -turilor metalice simple (BMS) reprezintã o alegere mai si-gu rã.

Medicii ºi pacienþii trebuie sã fie constienþi de faptul cã, clopidogrelul nu trebuie întrerupt prematur, pentru pro-ceduri minore, cum sunt cele stomatologice.

Page 119: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IV: Boalã coronarianã ischemicã

99

Tabelul 5. Recomandãri pentru utilizarea DES la tratarea leziunilor de novo din coronarele native

DES IndicaþiaClasele de

Recomandãri ºiNivelele de evidenþã

Studiile randomizate pentru nivelele de

evidenþã A ºi B

Stentul Cypher Leziuni de novo în coronare native, con-form criteriilor de includere

I B SIRIUS

Stentul Taxus Leziuni de novo în coronare native, con-form criteriilor de includere

I B TAXUS-IV

Stentul Taxus Leziuni de novo lungi, în coronare native, conform criteriilor de includere

I B TAXUS-VI*

Pânã în prezent, existã numai 3 studii controlate, randomizate, cu numãr suficient de pacienþi urmariþi pentru o perioadã optimã de timp, cu indicatori principali clinici ºi cu rezultate pozitive pentru DES.

Criteriile principale de includere în studiile SIRIUS, TAXUS IV ºi TAXUS VI au fost similare: angina stabilã sau instabilã sau ischemia miocardicã documentatã. Stenozele în vase native, au fost > 50%, dar < 100%. În studiul SIRIUS, diametrul de referinþã al vasului a fost 2,5-3,5 mm, iar lungimea leziunii 15-30 mm. În studiile TAXUS IV ºi TAXUS VI, diametrul de referinþã al vasului a fost 2,5-3,75 mm. În studiul TAXUS IV, lungimea leziunii a fost 10-28 mm, iar în TAXUS VI, a fost 18-40 mm. Criteriile principale comune de excludere au fost: IMA sau statusul post IMA cu nivele ridicate de CK/CK-MB, leziuni la bifurcaþii sau ostiale, leziuni de trunchi comun neprotejat, trombus vizibil intracoronarian, tortuozitate excesivã a vasului ºi/sau calcificare severã a leziunii.

*Stentul cu eliberare moderata utilizat in TAXUS-VI nu este în prezent disponibil

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiologie Intervenþionalã, Preºedinte Dr. Lucian Zarma, Secretar Dr. Cristian Dima, efectuatã de Dr. Irina Modavu, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Ruxandra Negoi

Page 120: Esc Pres Curt at Online
Page 121: Esc Pres Curt at Online

101

Secþiunea V:Bolile miocardului

1. Cardiomiopatia hipertroficã

Page 122: Esc Pres Curt at Online
Page 123: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea V: Bolile miocardului

103

Membrii Grupului de Lucru1. Gordon K. Danielson, Rochester, SUA2. Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Elveþia3. Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germania4. Christine E. Seidman, Boston, SUA5. Pravin M. Shah, Newport Beach, SUA6. William H. Spencer, Charleston, SUA7. Paolo Spirito, Genova, Italia8. Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, Olanda9. E. Douglas Wigle, Toronto, Canada

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia-

Antipolis, Franþa4. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

1. IntroducereCardiomiopatia hipertroficã (CMH) este o boalã geneticã relativ frecventã (1:500) definitã prin prezenþa hipertrofiei ventriculare stângi în absenþa unei cauze cardiace sau sis-temice. Se întâlneºte la toate rasele ºi afecteazã bãrbaþii ºi femeile în mod egal.

2. GeneticãCMH are transmitere autozomal dominantã ºi este pro-dusã de mutaþii ale oricãreia din cele 10 gene care codi-ficã componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele mai frecvente mutaþii identificate sunt la nivelul gene lor pentru lanþul greu de beta-miozinã, proteina C de legare a miozinei ºi troponinei T cardiace. Celelalte gene care co-di ficã lanþurile uºoare reglatoare ºi esenþiale de miozinã, titi nã, alfa-tropomiozinã, alfa-actinã, troponinã cardiacã I ºi lanþul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puþin frec-vent. Recent, mutaþii ale genei care codificã subunitatea regla toare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au fost raportate în familii cu hipertrofie ventricularã stângã de cauzã necunoscutã, sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) ºi sindrom de preexcitaþie. Acest sindrom este pro babil mai corect considerat drept boalã meta bolicã de sto care, distinctã de adevãrata CMH.

3. Mod de prezentareCMH se poate manifesta clinic la orice vârstã. Mulþi pa-cienþi sunt asimptomatici ºi sunt identificaþi întâmplãtor sau prin screening. La pacienþii simptomatici, cele mai frec vente simptome sunt dispneea, durerea toracicã (cu ca rac ter anginos sau atipic), alterarea stãrii de conºtienþã: sin cope sau stãri presincopale (de ex. ameþealã sau lipoti-mie) ºi palpitaþiile.

4. Diagnostic4.1 Genetic

Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigu-rã pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceas tã me todã nu este dis ponibilã de rutinã în cele mai multe instituþii.

4.2 Clinic

ECG: ECG-ul este anormal la cel puþin 80% dintre pacienþi, dar nu existã modificãri specifice. Hipertrofia ventricularã stângã (HVS) cu modificãri de repolarizare, unde Q pa-tologice, dilatare atrialã stângã ºi dreaptã sunt cele mai frecvente anomalii detectate.

Capitolul 1

Cardiomiopatia hipertroficã*2003

Adaptat dupã Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertroficã al Colegiului American de Cardiologie ºi Societãþii Europene de Cardiologie (European Heart Journal, 2003, 24(21): 1965 – 1991)

Co-preºedinte:Barry J. Maron, MD, FACC, FESC Minneapolis Heart InstituteFoundation – 920 E 28th StreetMinneapolis, MN 55407 – USATel: +1(612)8633996 Fax: +1(612)8633875E-mail: [email protected]

Co-preºedinte:William J. McKenna, MD, FACC, FESCThe Heart Hospital16-18 Westmoreland StreetLondon W1G 8PH - UKTel: + 44(0)2075738841Fax: + 44(0)2075738838E-mail: [email protected]

Page 124: Esc Pres Curt at Online

104

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertroficã

Ecocardiografie: grosimea peretelui ventricular stâng VSmai mare sau egalã cu 15 mm este în mod general accep tatã ca diagnosticã pentru cardiomiopatia hiper-troficã, totuºi, orice grosime a peretelui este compatibilã cu prezenþa unei gene mutante pentru CMH. Hipertrofia este de obicei asociatã cu un ventricul stâng nedilatat ºi hiper dinamic (frecvent cu obliterare sistolicã a cavitãþii). Obstrucþia tractului de ejecþie al ventriculului stâng (TEVS) în repaus este întâlnitã la aproximativ o treime dintre pa-cienþi. Nu toþi pacienþii purtãtori ai unei mutaþii genetice pentru CMH vor avea expresie clinicã a bolii (de ex. HVS la ecocardiografie, traseu ECG anormal sau simptome ale bolii). Ocazional, modificãri uºoare ale traseului ECG sau dovezi de disfuncþie diastolicã obiectivate prin Doppler tisular pot precede dezvoltarea hipertrofiei.

5. Diagnostic diferenþial

Îngroºarea peretelui ventricular stâng asemãnãtoare celei din CMH apare la copii (ºi unii adulþi) cu alte boli incluzând sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich,tulburãri metabolice, boalã Anderson-Fabry, noncom-pactare de ventricul stâng ºi amiloidozã cardiacã.

6. Aspecte fiziopatologice

6.1 Obstrucþia tractului de ejecþie al ventriculului stâng

Obstrucþia TEVS este prezentã la aproximativ o treime din-tre pacienþi în condiþii de repaus ºi poate avea localizare subaorticã sau medioventricularã. Obstrucþia subaorticã este asociatã cu miºcarea sistolicã anterioarã a valvei mitra-le (SAM) ºi apoziþia sistolicã a foiþei anterioare sau posteri-oare pe septul interventricular. SAM este de obicei însoþitã de apoziþia incompletã a foiþelor valvulare, cu regurgitare mitralã (de obicei uºoarã spre moderatã). Obstrucþia în CMH poate fi fixã (de ex. în repaus) sau dinamicã când mãrimea gradientului din tractul de ejecþie poate varia cu modificãri farmacologice ºi fiziologice (precum cele de dupã o masã copioasã, ingestia de alcool sau dupã exerciþiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprin-se în timpul sau imediat dupã testul de efort la covorul rulant sau cicloergometru.

6.2 Disfuncþia diastolicã

Disfuncþia diastolicã cu relaxare miocardicã anormalã ºi creºterea rigiditãþii pereþilor ventriculari este comunã afec-tând umplerea ventricularã ºi determinând presiuni tele-diastolice crescute în atriul ºi ventriculul stâng (cu redu-cerea volumului bãtaie ºi a debitului cardiac), congestie pulmonarã ºi scãderea capacitãþii de efort.

6.3 Ischemia miocardicã

Ischemia miocardicã în CMH este consideratã a fi o con-secinþã a modificãrilor de la nivelul arteriolelor coronare intra murale (cu pereþi îngroºaþi prin hipertrofia mediei ºi lumen îngustat) ºi/sau discordanþei dintre masa ventri-cularã crescutã ºi fluxul coronarian. Ischemia poate con-du ce la fibrozã miocardicã cicatricialã contribuind la dis-func þie sistolicã ºi diastolicã. Ischemia poate contribui de ase menea la apariþia aritmiilor ventriculare ºi a morþii subi-te. Totuºi, evaluarea ischemiei în CMH este problematicã deoa rece testele de screening neinvazive precum testul de efort ºi scintigrafia cu thaliu sunt dificil de interpretat în prezenþa hipertrofiei ventriculare.

Boala coronarianã ateroscleroticã este frecvent trecutã cu vederea, coronarografia fiind indicatã la pacienþii cu CMH cu vârstã peste 40 de ani sau care au factori de risc pentru boalã coronarianã.

7. Examinare

Semnele clinice sunt în general întâlnite la pacienþii cu obstrucþie a TEVS. La aceºti pacienþi poate exista o creºtere rapidã a amplitudinii pulsului arterial, un impuls puternic al ventriculului stâng ºi o contracþie atrialã stângã palpabilã, cu undã „a” proeminentã a pulsului venos ju-gular. Ocazional se auscultã zgomotul 4. Suflul determi-nat de obstrucþia TEVS este mezo-telesistolic ºi poate fi intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva). Majoritatea pacienþilor cu suflu de ejecþie asociazã suflu de regurgitare mitralã.

8. Tratament

Majoritatea pacienþilor cu CMH sunt asimptomatici sau au doar simptome uºoare ºi nu necesitã tratament. La pacienþii simptomatici, scopul tratamentului este de a ameliora simptomele ºi de a îmbunãtãþi capacitatea de efort.

9. Tratamentul medical

9.1 Medicaþia betablocantã

Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament pentru pacienþii cu sau fãrã obstrucþie a TEVS, care au dispnee de efort sau intoleranþã la efort. Efectele benefi-ce ale betablocantelor asupra simptomelor ºi toleranþei la efort par a se datora în mare parte scãderii frecvenþei car-diace cu prelungirea diastolei, cu creºterea perioadei de relaxare ºi de umplere ventricularã pasivã. Aceºti agenþi reduc contractilitatea VS, limiteazã gradientul latent în TEVS ºi scad cerinþa miocardicã de oxigen ºi ischemia miocardicã.

Page 125: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea V: Bolile miocardului

105

9.2 Verapamil

Verapamilul în doze de pânã la 480 mg pe zi are efecte favorabile asupra simptomelor (în special asupra durerii toracice) probabil prin îmbunãtãþirea relaxãrii ºi umplerii ventriculare precum ºi prin reducerea ischemiei miocardi-ce ºi scãderii contractilitãþii VS. Ocazional efecte secunda-re hemodinamice pot sã aparã ca rezultat al vasodilataþiei determinând creºterea obstrucþiei în TEVS, edem pulmo-nar ºi ºoc cardiogen. Din aceste motive, verapamilul tre-buie administrat cu prudenþã la pacienþii cu obstrucþie a TEVS în repaus.

9.3 Disopiramidã

S-a demonstrat cã disopiramida reduce SAM, obstrucþia TEVS ºi regurgitarea mitralã ºi produce ameliorarea simp-tomatologiei la pacienþii cu obstrucþie în repaus. Efectele secundare anticolinergice precum uscãciunea gurii ºi a ochilor, constipaþia, indigestia ºi micþiunile dificile pot fi reduse prin folosirea preparatelor retard în cazul cãrora efectele cardioactive sunt mai susþinute. Deoarece diso-piramida poate determina accelerarea conducerii prin nodul atrioventricular ºi creºterea frecvenþei ventriculare în cazul fibrilaþiei/flutterului atrial, este indicatã asocierea ei cu doze mici de betablocant. Disopiramida nu ar trebui folositã în asociere cu sotalolul sau amiodarona din cauza riscului proaritmic.

9.4 Diuretice

Diureticele pot fi utilizate la pacienþii cu CMH ºi simptome de insuficienþã cardiacã. Totuºi, deoarece mulþi pacienþi au disfuncþie diastolicã ºi necesitã presiuni de umplere relativ crescute pentru a obþine o umplere ventricularã adecvatã, diureticele ar trebui administrate cu precauþie ºi preferabil în absenþa unei obstrucþii marcate în tractul de ejecþie VS.

10. Opþiuni terapeutice la pacienþii refractari la tratamentul medical

Pacienþii cu obstrucþie severã a TEVS în repaus sau în condiþii de provocare (gradient maxim mai mare sau egal cu 50 mmHg), sever simptomatici prin dispnee de efort sau de repaus (NYHA III sau IV), dureri toracice ºi presincopã sau sincopã, refractari la terapia medicalã maximalã sunt candidaþi pentru strategiile de tratament non-farmacologic.

10.1 Tratamentul chirurgical

Miectomia septalã ventricularã (tehnica Morrow) este consideratã standardul de aur pentru reducerea gradului de obstrucþie a TEVS, deopotrivã la adulþi ºi la copii. Miec-tomia trebuie efectuatã în centre cu experienþã în acest domeniu.

Miectomia se realizeazã prin abord transaortic ºi implicã rezecþia unei cantitãþi mici ºi precise de muºchi din sep-tul proximal, extinzându-se din vecinãtatea bazei valvei aortice pânã dincolo de marginea distalã a valvei mitra-le, lãrgind TEVS ºi reducând astfel obstrucþia de la acest nivel. Alte proceduri precum protezarea valvularã sau valvuloplastia mitralã sunt indicate ocazional, la pacienþi selectaþi, cu insuficienþã mitralã severã cauzatã de ano-malii intrinseci ale aparatului valvular mitral. Obstrucþia medioventricularã prin anomalii de muºchi papilar nece-sitã miectomie extinsã distal sau, alternativ, protezare val-vularã mitralã. Mortalitatea perioperatorie în centrele cu experienþã este de 1% -2% sau mai puþin, dar poate fi mai mare la pacienþii vârstnici la care se efectueazã proce-duri chirurgicale cardiace adiþionale. Complicaþii precum blocul atrioventricular total (necesitând cardiostimulare permanentã) ºi perforaþia iatrogenã de sept interventri-cular sunt rare.

10.2 Ablaþia septalã percutanã cu alcool (ASA)

Presupune injectarea de alcool pur într-o arterã septalã perforantã þintã, ramura a arterei descendente anterioa-re, sub ghidajul ecocardiografiei cu contrast miocardic. Ablaþia septalã mimeazã din punct de vedere hemodina-mic miectomia, prin reducerea grosimii septului bazal ºi kineticii de la acest nivel (determinã akinezie sau hipoki-nezie septalã), lãrgind TEVS ºi reducând astfel amploarea SAM ºi gradul insuficienþei mitrale. Consecutiv acestei proceduri se poate înregistra uneori o scãdere rapidã a gradientului de repaus din TEVS, dar, cel mai frecvent, reducerea gradientului se produce progresiv, într-un in-terval de timp cuprins între 6 ºi 12 luni.

Mortalitatea ºi morbiditatea asociatã ablaþiei septale cu alcool efectuatã în centre cu experienþã sunt similare miectomiei chirurgicale. Cardiostimularea electricã per-manentã impusã de apariþia blocului atrioventricular de grad înalt s-a redus de la 30% la 5% prin utilizarea unor cantitãþi mai mici de alcool. Infarctul miocardic produs prin disecþia arterei coronare, extravazarea retrogradã de alcool cu ocluzia descendentei anterioare sau între-ruperea brutalã a fluxului sunt complicaþii rare. Existã te-merea cã reducerea extensivã a grosimii peretului poate conduce la susceptibilitate aritmogenã crescutã sau chiar la apariþia stadiului terminal al bolii; riscul potenþial pe ter-men lung pentru evenimente cardiace aritmice rãmâne necunoscut. Selecþia adecvatã a pacienþilor pentru ablaþia septalã cu alcool este crucialã.

10.3 Pacingul bicameral

Deºi raportãrile iniþiale au sugerat cã pacingul bicameral conduce la reducerea substanþialã a obstrucþiei TEVS ºi ameliorarea simptomatologiei, studiile randomizate ulte-rioare nu au evidenþiat o ameliorare obiectivã dupã pa-cing. În pofida discordanþei între date, pacingul bicame-ral poate fi considerat o opþiune terapeuticã la pacienþii vârstnici sever simptomatici, cu obstrucþie TEVS refractarã la medicaþie ºi la care alte alternative terapeutice nu sunt de dorit.

Page 126: Esc Pres Curt at Online

106

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertroficã

11. Tratamentul în „stadiul terminal“

Pânã la 5% dintre pacienþii cu CMH pot dezvolta disfuncþie sistolicã ºi insuficienþã cardiacã, de obicei cu scãderea gro-simii pereþilor ºi dilatarea VS. Strategiile medicamentoase utilizate la aceºti pacienþi implicã agenþi care scad postsar-cina precum IECA, blocanþi ai receptorilor de angiotensinã II sau diuretice, digitalã, betablocante sau spironolactonã. Pacienþii cu insuficienþã cardiacã în stadiul terminal pot deveni candidaþi pentru transplant cardiac.

11.1 Fibrilaþia atrialã (FA)

Fibrilaþia atrialã paroxisticã sau permanentã apare în 20% - 25% din cazuri ºi este favorizatã de vârsta înaintatã ºi dila-tarea atrialã stângã. Se asociazã cu mortalitate prin insu-ficienþã cardiacã, cu apariþia accidentului vascular fatal ºi non – fatal, precum ºi cu progresia pe termen lung spre insuficienþã cardiacã. Cardioversia electricã sau far ma-cologicã este indicatã la pacienþii care se prezintã pânã în 48 de ore de la debutul aritmiei în cazurile în care se poa-te exclude prezenþa trombilor atriali sau dupã o pe rioadã de anticoagulare corectã. Amiodarona este cel mai efi-cient agent antiaritmic în profilaxia recurenþei fibrila þiei atriale. În cazurile de fibrilaþie atrialã cronicã, beta blo-cantele ºi verapamilul sunt eficiente în controlul alurii ven-triculare, ablaþia nodului atrioventricular ºi cardiostimula-rea permanentã fiind doar ocazional necesare. Terapia anticoagulantã cu wafarinã este indicatã la pacienþii cu fibrilaþie atrialã, fie paroxisticã, fie cronicã, iar pragul de la care se iniþiazã trebuie sã fie scãzut.

12. Profilaxia endocarditei infecþioase

În CMH existã un risc mic de endocarditã bacterianã care apare în principal la pacienþii cu obstrucþie a TEVS sau anomalii valvulare intrinseci. Trebuie efectuatã profilaxia endocarditei infecþioase în cazul unor proceduri stomato-logice sau chirurgicale cu risc de bacteriemie la pacienþii cu obstrucþie TEVS de repaus sau la efort.

13. Sarcina

În general, pacientele cu CMH tolereazã bine sarcina ºi naºterea. Mortalitatea maternã absolutã este foarte scãzutã ºi este limitatã, în principal, la pacientele sever simptomatice sau cu profil clinic cu risc înalt. Asemenea paciente necesitã îngrijiri obstetricale ºi cardiologice înalt specializate în timpul sarcinii ºi naºterii.

13.1 Moartea subitã cardiacã

Moartea subitã cardiacã reprezintã modul cel mai frecvent de deces prematur în CMH ºi apare adesea la pacienþii ti-neri asimptomatici sau uºor simptomatici. Moartea subitã cardiacã apare cel mai frecvent la adolescenþii ºi la adulþii

tineri cu vârstã sub 30–35 ani, dar riscul este prezent ºi la pacienþii de vârstã medie sau mai mare. Survine cel mai frecvent în timpul unui efort fizic uºor sau activitãþi seden-tare (inclusiv în timpul somnului).

Datele disponibile sugereazã cã mecanismul cel mai frec-vent al producerii morþii subite cardiace la pacienþii cu CMH este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare. Alþi factori implicaþi sunt: aritmiile supraventriculare, ischemia, vasodilataþia inadecvatã ºi tulburãrile de conducere.

13.2 Stratificarea riscului

Pacienþii cu CMH (în special cei sub 60 ani) trebuie evaluaþi clinic anual pentru stratificarea riscului ºi urmãrirea evo-luþiei simptomatologiei. Este posibilã identificarea majo-ritãþii pacienþilor cu risc înalt prin markeri clinici, neinvazivi. Cel mai mare risc de moarte subitã a fost asociat cu:

Oprire cardiacã sau TV spontanã susþinutã în •antecedente

Istoric familial de moarte cardiacã prematurã, în •special moarte subitã la rude apropiate sau cazuri multiple de moarte cardiacã prematurã

Sincopã de cauzã necunoscutã, în special dacã apare •la efort, este recurentã sau apare la pacienþi tineri

Tahicardie ventricularã nesusþinutã • ≥ 3 bãtãi la o frecvenþã ≥120 bãtãi/min pe monitorizãrile ECG ambulatorii pe 24 de ore

Rãspuns inadecvat al TA la efort, cu creºterea •insuficientã a TA sau hipotensiune, în special la pacienþii sub 50 ani

HVS severã, cu grosimea maximã a pereþilor VS de •cel puþin 30 mm.

Unele mutaþii genetice au fost asociate cu prognostic negativ (mutaþii ale genei troponinei T, ale genei pentru lanþul greu al beta – miozinei Arg403Gln, Arg719Gln).

Totuºi, majoritatea markerilor clinici ai riscului de moar-te subitã în CMH au o valoare predictivã pozitivã relativ scãzutã datoritã, în parte, ratei relativ mici de apariþie a evenimentului. Valoarea predictivã negativã înaltã a aces-tor markeri sugereazã cã absenþa lor poate fi folositã pen-tru a crea un profil al pacienþilor cu probabilitate scãzutã de moarte subitã.

Page 127: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea V: Bolile miocardului

107

14. Prevenþia morþii subite cardiacePacienþii cu oprire cardiacã (fibrilaþie ventricularã) sau cu TV spontanã susþinutã în antecedente comportã cel mai înalt risc ºi beneficiazã în cel mai înalt grad de un defibrila-tor implantabil pentru prevenþia secundarã a morþii subi-te. Riscul cel mai mare de moarte subitã a fost asociat cu prezenþa factorilor de risc multipli. Totuºi, pacienþii cu un singur factor de risc major sunt adesea eligibili pentru im-plantarea unui defibrilator în vederea realizãrii prevenþiei primare a morþii subite. Managementul decizional trebu-ie individualizat de la caz la caz, având în vedere profi-lul clinic incluzând vârsta, severitatea factorului de risc ºi nivelul de risc acceptabil pentru pacient ºi familie. Deºi amiodarona a fost asociatã cu creºterea supravieþuirii în CMH ºi poate fi utilizatã la pacienþi atent selectaþi, defibrila-torul implantabil (ICD) rãmâne cea mai eficientã opþiune terapeuticã în prevenþia morþii subite.

15. Recomandãri privind exerciþiul fizicExistã un consens care recomandã pacienþilor tineri cu CMH evitarea sporturilor de performanþã pentru reduce-rea riscului de moarte subitã. Activitatea fizicã intensã care implicã eforturi bruºte (sprintul) sau exerciþii izometrice (ri-dicarea greutãþilor) ar trebui de asemenea descurajate.

16. ScreeningTrebuie încurajat screening-ul în rândul rudelor de gradul I ºi al altor membri ai familiei. Când diagnosticul genetic

nu este disponibil, se recomandã utilizarea strategiilor cli-nice de screening, incluzând anamnezã, examen fizic, ele ctro cardiogramã în 12 derivaþii ºi ecocardiografie 2D, în cadrul unor evaluãri anuale pe perioada adolescenþei (vârstã 12–18 ani). Datoritã posibilitãþii apariþiei HVS la vârs tã adultã, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu electro cardiogramã ºi aspect ecocardiografic în limite nor male sã fie evaluate ulterior la 5 ani, în special dacã în ca drul familiei existã istoric de CMH cu debut la vârstã adultã.

17. CMH la vârstniciCMH datoratã mutaþiilor genice ale proteinelor sarcome-rului se poate manifesta târziu în cursul vieþii ºi trebuie diferenþiatã de modificãrile non - genetice legate de hi-pertensiunea arterialã sau de vârstã.

Pacienþii vârstnici cu CMH prezintã în general HVS uºoa-rã ºi simptome minime. Totuºi, în unele cazuri, se înre gis-treazã un gradient subaortic mult crescut datoritã apo-ziþiei sistolice pe sept a valvei mitrale anterioare sau poste-rioare, în asociere cu calcificare de inel mitral. Diag nosticul clinic de CMH la pacienþii vârstnici, hipertensivi ºi cu HVS este dificil, mai ales în cazurile în care grosimea pere þilor VS nu depãºeºte 20 mm, iar SAM este absentã. În absenþa genotipãrii, hipertrofia ventricularã stângã impor tantã, în discordanþã cu nivelul valorilor tensionale, patternul HVS sugestiv sau obstrucþia TEVS în repaus pledeazã pen tru CMH.

Page 128: Esc Pres Curt at Online

108

Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertroficã

Fig. 1 Manifestãrile clinice ºi strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienþii cu CMH. Vezi textul pentru detalii. AF = fibrilaþie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subitã; Rx. = tratament. Schemã adap tatã cu permisiunea „Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofi-ce. N Engl J Med 1997; 336:775-85”.*Fãrã tratament specific sau intervenþional indicat, cu excepþia situaþiilor excep-þionale.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterialã, Preºedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Geor-gescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuatã de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coandã Geanina, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp

Page 129: Esc Pres Curt at Online

109

Secþiunea VI:Bolile pericardului

1. Managementul bolilor pericardului

Page 130: Esc Pres Curt at Online
Page 131: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VI: Bolile pericardului

111

1. IntroducereAcestea reprezintã primele ghiduri de management al bolilor pericardului publicate de Societatea Europeanã de Cardiologie (ESC). Acestea sunt de fapt primele ghi-duri oficiale din întreaga lume scrise asupra acestui su-biect. Obiectivul principal al acestui document este de a pre zenta cardiologilor ghidul de Diagnostic ºi Tratament al Bolilor Pericardului concentrându-se asupra celor mai rele vante patologii din punct de vedere clinic.

Clasa IDovada ºi/sau consens general cã o anumitã procedurã diagnosticã/tratament este beneficã, utilã sau eficientã

Clasa II

Clasa IIa

Clasa IIb

Dovezi contradictorii ºi/sau opinii divergente asupra beneficiului/eficienþei tratamentului

Ponderea (Majoritatea) evidenþelor/opiniilor sunt în favoarea beneficiului/eficienþei

Beneficiul/eficienþa este mai puþin susþinut (stabilit) de dovezi/opinii

Clasa III*Dovezi sau consens general cã tratamentul nu este benefic/eficient ºi în unele cazuri poate fi dãunãtor

*Utilizarea clasei III nu este încurajatã de ESC.

Clasele de recomandare ºi nivelurile de evidenþã

Recomandãrile pentru diferite teste ºi proceduri sunt siste-matizate în trei clase (vezi tabelul alãturat).

Nivelul de evidenþã legat de un diagnostic specific sau de opþiunea terapeuticã depinde de datele disponibile (vezi mai jos).

Nivelul de evidenþã A

Date rezultate din multiple trialuri clinice randomizate sau din meta-analize

Nivelul de evidenþã B

Date rezultate dintr-un singur trial clinic ran-domizat sau din studii ne-randomizate largi

Nivelul de evidenþã C

Opinia consensualã a experþilor ºi/sau studii mici; studii retrospective ºi registre

Capitolul 1

Managementul bolilor pericardului*2004

Preºedinte:Bernhard Maisch, FESC

Directorul Departamentului Medicinã Internã - CardiologieUniversitatea Heart Centre of Philipps

Baldingerstrasse 1, D-35043 Marburg, GermaniaTel: +49 64 21 28 66 462Fax: +49 64 21 28 68 954

E-mail: [email protected]

* Adaptat dupã Ghidul ESC de Diagnostic ºi Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)

Membrii Grupului de Lucru1. Petar M. Seferovic, Belgrad, Serbia ºi Muntenegru2. Arsen D. Ristic, Belgrad, Serbia ºi Muntenegru3. Raimund Erbel, Essen, Germania4. Reiner Rienmüller, Graz, Austria5. Yehuda Adler, Tel Hashomer, Israel6. Witold Z. Tomkowski, Varºvia, Polonia7. Gaetano Thiene, Padova, Italia8. Magdi H. Yacoub, Harefield, Anglia

Membrii ESC 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Franþa

Page 132: Esc Pres Curt at Online

112

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului

Pericarditele acuteTabelul 1. Algoritm de diagnostic în pericardita acutã (nivel de evidenþã B pentru toate procedurile)

TEHNICA CARACTERISTICI

Obligatorii (clasa I):

Auscultaþia: Frecãtura pericardicã (mono-, bi- sau trifazicã)

EKGa Stadiul I: supradenivelare concavã a segmentului ST în teritoriul anterior ºiinferior; deviaþii ale segmentului PR în opoziþie cu polaritatea undei PStadiul II timpuriu: revenirea supradenivelãrii segmentului ST la linia izoelectricã, PR deviat.Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeazã ºi se inverseazã progresivStadiul III: unde T inversate generalizatStadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita

Ecocardiografie Revãrsate tip B-D ( Horowitz) Semne de tamponadã (Tabelul 2)

Biologic (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaþiei)(b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b

Radiografia cardio-pulmonarã: Forma inimii variazã de la normal la forma de cord “în carafã”.Evidenþiazã eventuala patologie pulmonarã sau mediastinalã asociatã

Obligatoriu în tamponada cardiacã (clasa I), opþional în revãrsate mari/recurente sau dacã testele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), în revãrsate mici (clasa IIb):

Pericardiocenteza ºi drenaj Citologie ºi culturi din lichidul pericardic, PCRs ºi histochimie pentru determi-narea infecþiei sau a neoplaziei

Opþional sau dacã testele anterioare au fost neconcludente (IIa):

CT Revãrsate, peri- ºi epicardice

RMN Revãrsate, peri- ºi epicardice

Pericardioscopie, biopsie pericardicã Stabilirea etiologiei specifice

a Derivaþiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este întotdeauna subdenivelat în aVR, frecvent în V1 ºi ocazional în V2. Ocazional modificãrile de stadiu IV nu apar ºi undele T rãmân permanent inversate/aplatizate. Dacã prima electrocardiogramã se face în stadiul III, pericardita nu poate fi diferenþiatã de injuria miocardicã difuzã, de modificãri tip “strain” biventricular sau miocarditã. Electrocardiograma în sindromul de repolarizare precoce este foarte asemãnãtoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueazã acut ºi ascensionãrile de punct J sunt de obicei acompaniate de o oscilaþie sau incizurã la sfârºitul QRS chiar înainte ºi incluzând ºi punctul J (cel mai bine se vede când existã unde R sau T înalte în sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabilã dacã în V6 punctul J este >25% din înãlþimea T (considerând segmentul PR ca linie izoelectricã).

b cTnI- troponina I cardiacã. Este detectabilã în 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacienþi de sex masculin, însoþitã de supradenivelare de segment ST ºi revãrsat pericardic la prezentare. O creºtere în jurul valorii de 1,5 ng/ml este rarã (7,6-22%) ºi se asociazã cu creºteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker de prognostic negativ în ceea ce priveºte recurenþa, pericardita constrictivã, tamponada cardiacã sau disfuncþia de ventricul stâng.

Page 133: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VI: Bolile pericardului

113

Management

Figura 1. Diagnosticul ºi managementul sindroamelor pericardice majore

*RP = revãrsat pericardic.

Page 134: Esc Pres Curt at Online

114

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului

Tratamentul simptomatic:

Limitarea exerciþiului fizic

Internarea are în vedere determinarea etiologiei pericarditei, excluderea unei tamponade precum ºi urmãrirea evoluþiei sub tratment

Terapia durerii

Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) - principala terapie (clasa I, nivel de evidenþã B)

Ibuprofenul - este preferat datorita efectelor adverse rare pe care le poate determina, a impactului favorabil asupra fluxului coronarian ºi posibilitatea de ajustare a dozei. În funcþie de severitate ºi de rãspunsul terapeutic, se administreazã iniþial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, ulterior tratamentul poate fi continuat zile/sãptãmîni, optim pânã la dispariþia efuziunii pericardice.

Aspirina 300-600 mg la fiecare 4-6 ore este o variantã alternativã de tratament.

Indometacinul trebuie evitat la pacienþii vârstnici din cauza scãderii gradului de perfuziei coronarianã.

Protecþie gastricã trebuie asiguratã.

Tratamentul ºi prevenirea recurenþelor

Colchicina (0,5 mg × 2/zi) asociat AINS sau în monoterapie pare a fi eficientã în puseul iniþial ºi în prevenirea recurenþelor (clasa IIa, nivel de evidenþã B). Este bine toleratã ºi prezintã mai puþine efecte secundare decât AINS.

Pericardiotomia percutanatã cu balon este luatã în considerare în cazurile rezistente la tratamentul medicamentos (clasa IIb, nivel de evidenþã B).

Corticosteroizii vor fi folosiþi doar la pacienþii cu stare generalã alteratã sau cu recurenþe frecvente (clasa IIa, nivel de evidenþã C). O eroare frecventã este utilizarea corticoizilor în doze prea mici pentru ca tratamentul sã fie eficient sau scãderea prea rapidã a dozelor. Dozele recomandate sunt de prednison 1-1,5 mg/kg cel puþin o lunã. Dacã nu se constatã un rãspuns adecvat, se poate asocia azatioprinã (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamidã. Doza de corticosteroizi va fi redusã într-o perioadã de trei luni.

Pericardectomia este indicatã doar în cazul recurenþelor frecvente ºi înalt simptomatice, rezistente la tratamentul medicamentos (clasa IIa, nivel de evidenþã B). Pacientul trebuie sã întrerupã administrarea de corticosteroizi cu câteva sãptãmâni anterior efectuãrii pericardectomiei.

Page 135: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VI: Bolile pericardului

115

Efuziunile pericardice ºi tamponada cardiacã

Tabelul 2. Diagnosticul tamponadei cardiace

Clinic Creºterea presiunii venoase sistemicea, tahicardieb, puls paradoxalc,hipotensiuned, dispnee sau tahipnee fãrã raluri pulmonare supraadãugate.

Factori precipitanþiMedicamente (ciclosporinã, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenþii chirurgicale car-diace recente, chirurgie toracicã, traumatisme toracice, neoplazii, boli de þesut conjunctiv, insuficienþã renalã, septicemiee.

ECGPoate fi normal sau cu modificãri nespecifice (de segment ST ºi undã T), alternanþã electricã (a complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaþie electromecanicã (în faza agonicã).

Radiografie toracicã Siluetã cardiacã mãritã, plãmâni fãrã modificãri

Ecocardiografie M-mode/2DColaps diastolic al peretelui liber anterior al VDf, al AD, al AS, ºi foarte rar al VS, creºterea grosimii pereþilor VS în diastola „pseudohipertrofie” de VS, dilatare VCI (fãrã colaps inspirator), “swinging heart”.

Doppler1) Creºterea fluxului tricuspidian ºi scãderea fluxului mitral în timpul inspirului (invers în expir).2) Fluxurile sistolic ºi diastolic în venele sistemice sunt reduse în expir ºi refluxul produs de contracþia atrialã este crescut.

Doppler color M-mode Fluctuaþii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian.

Cateterism cardiac

1) Confirmarea diagnosticului ºi cuantificarea afectãrii hemodinamice:Presiunea în AD este crescutã (prezervarea undei x sistolice descendente ºi absenþa •sau diminuarea undei y diastolice descendente). Presiunea intrapericardicã este de asemenea crescutã ºi în mod virtual este identicã cu •presiunea din AD (ambele presiuni scad în inspir).Presiunea mezodiastolicã a VD este crescutã, egalã cu presiunea din AD ºi •intrapericardicã (fãrã configuraþie dip -plateau).Presiunea diastolicã în artera pulmonarã este uºor crescutã ºi poate corespunde •presiunii din VD.Presiunea capilarã pulmonarã medie este de asemenea crescutã ºi aproximativ egalã •cu presiunea intrapericardicã ºi cu cea din AD.Presiunea sistolicã din ventriculul stâng ºi aortã pot fi normale sau scãzute. •

2) Documentarea îmbunãtãþirii hemodinamice post aspiraþie pericardicãg.3) Detectarea modificãrilor hemodinamice coexistente (insuficienþã cardiacã stângã, constricþie, hipertensiune pulmonarã).4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boalã coronarianã).

Angiografie VD/VS Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili

Coronarografie Compresie coronarianã în diastolã.

Computer-tomografie Nu se vizualizeazã þesut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraþie “tube-like” ºi atriul schiþat anterior.

AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stâng, VS=ventriculul stâng, VCI=vena cavã inferioarã. a Distensia venei jugulare este mai puþin evidentã la pacienþii hipovolemici sau în “tamponada chirurgicalã”. Creºterea în inspir sau lipsa scãderii presiunii la nivelul venelor gâtului (semnul Kussmaul), în prezenþa tamponadei sau dupã drenajul pericardic, indicã boalã efuziv-constrictivã. b Frecvenþa cardiacã este de obicei >100 bãtãi/minut, dar poate fi mai scãzutã la pacienþii cu hipotiroidie sau insuficienþã renalã cronicã. c Manºeta tensiometrului este umflatã la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice a pacientului. Pe parcursul dezumflãrii lente a manºetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identificã un punct în care sunetul este perceput în timpul expirului ºi care dispare în inspir. Presiunea din manºetã descreºte treptat, atingîndu-se un alt punct atunci când primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul întregului ciclu respirator. Diferenþa >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice între aceste douã puncte este acceptatã sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinicã rapidã, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care scade semnificativ în timpul inspirului, atunci când pacientul respirã normal. Pulsul paradoxal este absent în tamponada care complicã defectul septal atrial ºi la pacienþii cu insuficienþã aorticã semnificativã. Notã: pacientul trebuie sã respire normal, fãrã inspir profund. d Unii pacienþi sunt hipertensivi, cu precãdere cei cu hipertensiune arterialã preexistentã. e Tamponada cardiacã febrilã poate fi confundatã cu ºocul septic. f Colapsul VD poate fi absent în condiþiile unor presiuni crescute în VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD. g Dacã dupã drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardicã nu scade sub presiunea atrialã, trebuie avutã în vedere existenþa bolii efuziv-constrictive.

Page 136: Esc Pres Curt at Online

116

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului

Indicaþiile pericardiocentezei

Clasa I

Tamponada cardiacã.

Revãrsate > 20 mm în diastolã la ecocardiografie.

Suspicionarea unui revãrsat pericardic purulent sau de naturã tuberculoasã.

Clasa IIa

Revãrsat de 10-20 mm în diastola la ecocardiografie, în scop diagnostic în alte pericardite decât cele pu ru-lente sau tuberculoase (analiza lichidului ºi a þesu tu lui pericardic, pericardioscopie ºi biopsie epicar dicã/pe-ricardicã)

Suspiciune de revãrsat pericardic neoplazic

Clasa IIb

Revãrsate nepurulente < 10 mm în diastolã la ecocar-diografie în scop diagnostic în alte pericardite decat cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoa-se (analiza lichidului ºi a þesutului pericardic, pericardi-oscopie ºi biopsie epicardicã/pericardicã). La pacienþii simptomatici, puncþia diagnosticã va fi rezervatã cen-trelor de specialitate.

Contraindicaþii

Disecþie aorticã

Contraindicaþiile relative includ coagulopatii necorec-tate, terapie anticoagulantã, trombocitopenie < 50000/mm3, efuziuni pericardice mici, posterioare sau închis tate.

Pericardiocenteza nu este necesarã atunci când dia-gnosticul poate fi certificat prin altã metodã sau dacã revãrsatul este mic sau se remite sub tratamentul anti-inflamator.

Cum se practicã pericardiocenteza

Obþinerea unei ecocardiografii recente (preferabil an-terior efectuãrii procedurii). Medicul care efectueazã pericardiocenteza va studia ecocardiografia.

Pericardiocenteza ghidatã prin fluoroscopie se reali-zeazã în laboratorul de cateterism cardiac cu aneste-zie localã. Abordul subxifoidian, cel mai frecvent utili-zat, se realizeazã cu ajutorul unui ac lung cu mandren de 8-17 cm (Tuohy-17), care permite pasajul ghidului direct spre umãrul stâng la un unghi de 30 de grade faþã de planul frontal.

Pericardiocenteza ghidatã ecografic se poate practica în unitãþile de terapie intensivã sau la patul bolnavu-lui. Ecocardiografia trebuie sã identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra în pericard prin abord intercostal (de obicei în spaþiul 6 sau 7 intercostal pe linia axilarã anterioarã). Se va evita lezarea arterelor intercostale prin puncþionarea razant cu marginea superioarã a coastei.

Este esenþial abordul pericardic lent cu practicarea con stantã a aspiraþiei manuale (presiune negativã). Imediat ce lichidul pericardic este aspirat, trebuie intro dus un ghid moale tip J, care dupã dilatare este schim bat cu un cateter de tip pigtail.

Sunt necesare condiþii de asepsie strictã, monitoriza-rea tensiunii arteriale ºi ECG.

Monitorizarea directã EKG prin acul de puncþie nu este o mãsurã de siguranþã adecvatã.

Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan per miþând evaluarea tamponadei, monitorizarea he-mo dinamicã a pericardiocentezei ºi excluderea con-stricþiei.

În cazul revãrsatelor pericardice mari este prudent sã drenãm < 1 litru la prima procedurã pentru a evita dilatarea acutã a ventriculului drept.

Drenajul pericardic prelungit este recomandat dupã pericardiocentezã pânã când volumul revãrsatului pe-ricardic obþinut prin aspiraþie pericardicã intermitentã (la fiecare 4- 6 h) scade sub 25 ml/zi.

Analiza lichidului peicardic

Se va practica în concordanþã cu manifestãrile clinice.

Clasa I

Citologie în cazul suspiciunii de boalã neoplazicã.

Dacã se suspecteazã tuberculoza trebuie efectua-te: coloraþia pentru bacilli acid-alcoolo-rezistenþi, ana-liza PCR pentru tuberculozã, culturi pentru mycobac-terium (preferabil detectarea radiometricã a creºterii de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din li-chidul pericardic.

Dacã se suspecteazã infecþie bacterianã, sunt obli-gatorii culturi din lichidul pericardic pentru germeni aerobi ºi anaerobi, precum ºi trei hemoculturi. Cultu-rile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de sensibilitate la antibiotice.

Page 137: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VI: Bolile pericardului

117

Clasa II a

Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac dife-renþiazã pericardita viralã de cea autoimunã.

Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoproteinã (AFP), antigen carbohidrat (CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie sã fie efectuaþi dacã se suspecteazã o pericarditã neo-plazicã.

Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA ºi coloraþia imunocitochimicã cu vimentin poate fi utilã pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celu-lele din adenocarcinom.

Clasa II b

Determinarea densitãþii lichidului pericardic (>1015), a concentraþiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) ºi gluco-zei (exsudat vs. transsudat = 77,9 ± 41,9 vs. 96,1 ± 50,7 mg/dl) poate diferenþia exsudatele de transudate, dar nu este o metodã diagnosticã directã.

Pericarditele constrictiveTabelul 3. Abordarea diagnosticã în pericarditele constrictive

ClinicCongestie venoasã sistemicã cronicã severã asociatã cu debit cardiac scãzut, incluzând distensie jugularã, hipotensiune arterialã cu puls slab, distensie abdominalã, edeme, topirea masei musculare (muscle wasting).

EKGPoate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS scãzut, unde T inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilaþie atrialã, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificãri de tip pseudoinfarct

Radiografia cardiopulmonarã

Calcificãri pericardiace, revãrsat pleural

Ecocardiografie modul M/2D

Îngroºare pericardicã ºi calcificãria precum ºi semne indirecte de constricþie:Lãrgire a AD ºi AS cu ventriculi aparent normali ºi functie sistolicã normalã -Miºcãri precoce patologice (spre exterior ºi spre interior) ale septului interventricular (fenomenul -dip-plateau)Miºcãri de flattering ale peretului posterior VS -Diametrul VS nu creºte dupã faza de umplere rapidã -VCI ºi venele hepatice sunt dilatate cu modificãri respiratorii restrictive - b

Doppler Scãderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaþii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventricularec

TEE Mãsurarea grosimii pericardului

CT/RM Pericard îngroºat ºi/sau calcificat, conformaþia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia sau ambelor atrii, îngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave.

Cateterismcardiac

Semnul rãdãcinii pãtrate sau “dip and plateau” pe curbele de presiune din VD ºi/sau VS Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferenþã de 5 mmHg sau mai puþind.

AngiografieVS/VD

Micºorarea dimensiunilor VD ºi VS ºi creºterea dimensiunilor AD ºi ASUmplere prematurã rapidã în timpul diastolei fãrã creºtere ulterioarã (dip-plateau)

Angiografie coronarianã La toþi pacienþii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinalã, indiferent de vârstã.

AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stâng, VS=ventriculul stâng, VCI=vena cavã inferioarã, TEE=ecocardiografie transesofagianã. a Îngroºarea pericardului nu înseamnã totdeauna constricþie; b Diagnosticul este dificil în fibrilaþia atrialã. Refluxul venos hepatic diastolic în expir se observã chiar ºi când velocitatea nu este relevantã; c Pacienþii cu presiuni atriale crescute sau constricþie ºi restricþie prezintã < 25% din cazuri modificãri respiratorii. Un test de provocare tilt test sau în poziþie ºezândã cu scãderea presarcinii poate demasca pericardita constrictivã; d În stadiul iniþial sau în formele oculte, aceste semne pot sã nu fie prezente ºi infuzia rapidã de 1-2 l de soluþie salinã poate fi necesarã pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictivã poate fi mascatã sau complicatã de boli valvulare sau ale arterelor coronare.

Page 138: Esc Pres Curt at Online

118

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului

Tabelul 4. Diagnosticul diferenþial între pericardita constrictivã ºi cardiomiopatia restrictivã

METODA CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVÃ PERICARDITA CONSTRICTIVÃ

Examen fizic Semnul Kusmaul ±, impuls apical +++, S3 (stadium avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de regurgi-tare ++

Semnul Kusmaul +, impuls apical -, clac-ment pericardic +, sufluri de regurgitare -

EKG Voltaj scãzut, pseudoinfarct, devierea axei spre stânga, FA, tulburãri de conducere

Voltaj scãzut (< 50%)

Radiografiecardiopulmonarã

Fãrã calcificãri Pot fi prezente calcificãri (valoare diagnosticã scãzutã)

Ecocardiografie 2D VS cu cavitate micã ºi atrii dilatate,Poate fi prezentã uneori o îngroºare a pereþilor (în special îngroºarea septului interatrial în amiloidozã), Valve îngroºate ºi aspect granular (amiloidoza)

Perete de grosime normalã.

Îngroºare pericardicã, umplere diastolicã precoce importantã cu miºcare anormalã bruscã a septului interventricular

Examen Doppler

Fluxul mitral Fãrã variaþii respiratorii ale undei E a fluxului mitral sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolicã

Inspir: scãderea velocitãþii undei E, IVRT prelungit;Expir: modificãri inverse, DT scurt, regurgi-tare diastolicã

Venepulmonare

Raport S/D scãzut (0,5), AR prelungit ºiproeminent. Fãrã variaþii respiratorii, unda D.

Raport S/D=1. Inspir: undele S ºi D descresc.Expir: modificãri opuse

Fluxultricuspidian

Variaþii respiratorii uºoare ale undei E a fluxului tricuspidian, raportul E/A=2, velocitate maximã a fluxului tricuspidian fãrã modificãri respiratorii sem-nificative. DT scurt în inspir, regurgitare diastolicã

Inspir: creºterea undei E, creºterea velocitãþii maxime a fluxului tricuspidian.Expir: manifestãri opuse, DT scurt, regurgi-tare diastolicã

Venele hepatice Raport S/D scãzut, unde de reflux inspirator cres-cute Inspir: creºtere minimã a undelor S ºi D

Expir: scãderea fluxului diastolic/creºtrea refluxului

Vena cavãinferioarã

Pletora Pletora

Miºcareainelului mitral

Umplere diastolicã precoce cu velocitate scãzutã (<8 cm/s)

Umplere diastolicã precoce cu velocitate crescutã (≥8 cm/s)

Modul M color Propagare diminuatã a fluxului Propagare rapidã a fluxului (≥100 cm/s)

Eco Dopplertisular

Velocitate miocardicã de expansiune longitudinalã diastolicã precoce (Ea) scãzutã (<8 cm/s) sau normalã

Velocitate miocardicã de expansiune longitudinalã diastolicã precoce (Ea) crescutã (≥ 8 cm/s) (89% sensibilitate ºi 100% specificitate)

Cateterismcardiac

Dip - plateauPTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate fi ºi identicã,Presiune sistolicã VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3 PSVD

Dip - plateauPTDVS de obicei egalã cu PTDVD,Inspir: creºte PSVD, scade PSVS, Expir: invers

Biopsiaendomiocardicã

Poate evidenþia cauze specifice de cardiomiopatie restrictivã

Poate fi normalã sau sã arate hipertrofie sau fibrozã nespecifice

CT/MRI Pericard de obicei normal Pericardul trebuie sã fie îngroºat sau calci-ficat

Page 139: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VI: Bolile pericardului

119

Management

Pericardectomia este singurul tratament pentru con-stricþia permanentã.

Indicaþiile se bazeazã pe simptomele clinice, aspectele ecocardiografice, aspectele CT/RMN ºi cateterism car-diac.

Existã 2 abordãri standard, amândouã cu scopul de a rezeca pericardul afectat pe o suprafaþã cât mai mare: (1)Toracotomia anterolateralã (sp.V IC) ºi (2) Ster-notomia medianã (acces mai rapid la aortã ºi atriul drept pentru circulaþie extracorporealã).

Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este reco-mandatã (sângerãri difuze în urma heparinizãrii siste-mice).

Suprafeþele cu calcificãri importante sau cicatrici den-se pot fi pãstrate, ca niºte insule, pentru a evita sânge-rãrile masive.

Pericardectomia pentru pericardita constrictivã are o ratã de mortalitate de 6-12%.

Complicaþii majore includ insuficienþa cardiacã acutã perioperatorie ºi ruptura peretelui ventricular.

Mortalitatea ºi morbiditatea cardiacã în peri car dec to- mie sunt cauzate în principal de necu noaº te reapre operatorie a atro fiei sau a fibro zei miocardice. Excluderea pa cien þi lor cu fib rozã miocardicã masivã ºi/sau atrofie re duce morta li tatea.

Scãderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi tratatã prin substituþie lichidianã ºi catecolamine, doze mari de digitalã ºi balon de contrapulsaþie intraaortic în cazurile cele mai severe.

Dacã indicaþia chirurgicalã a fost stabilitã devreme, supravieþuirea pe termen lung coincide cu cea din populaþia generalã.

Pericarditele virale

Diagnostic

Diagnosticul de pericarditã viralã nu poate fi stabilit fãrã analizarea lichidului pericardic ºi/sau a þesutului pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridiza-re in situ (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIa).

O creºtere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi (2 probe în cursul a 3-4 sãptãmâni) este sugestivã, dar nu diagnosticã pentru pericardita viralã (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIb).

Management

În majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitantã nefiind necesar niciun tratament specific.

Este indicat tratament simptomatic pentru durerea toracicã, eventual pentru tulburãrile de ritm ºi insu-ficienþa cardiacã congestivã.

Pericardiocenteza este necesarã în cazul revãrsatelor pericardice mari ºi în tamponada cardicã.

La pacienþii cu revãrsat pericardic simptomatic cronic sau recurent ºi infecþie viralã confirmatã urmãtorul tra-tament specific este în curs de cercetare:

1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulinã 4 ml/kg o datã pe zi în zilele 0, 4 ºi 8; 2 ml/kg/zi în zilele 12 ºi 16;

2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon α sau β: 2,5 mil. UI/m2 suprafaþã corporalã s.c. de 3 ori pe sãptãmânã;

3) perimiocarditã cu adenovirus ºi parvovirus B19: tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos în zilele 1 ºi 3 timp de 6-8 ore.

Pericarditele bacteriene

Diagnostic

Pericardiocenteza percutanã trebuie sã fie practicatã de urgenþã dacã se suspecteazã o pericarditã bacte-rianã.

Lichidul pericardic extras trebuie sã fie analizat prin coloraþie Gram, coloraþie pentru bacilli acid-alcoolo-rezis tenþi ºi fungi, urmatã de efectuarea culturilor pen-tru germeni aerobi, anaerobi ºi M. tuberculosis (pre-ferabil prin metoda radiometricã de determinare a creºterii).

Testarea sensibilitãþii la antibiotice este esenþialã pen-tru alegerea terapiei.

Efectuarea PCR, creºterea nivelului de adenozin-dea-mi nazã (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau lizozim pericardic (6,5 μg/dL), sunt înalt sensibile ºi spe ci fice pentru diagnosticul de revãrsat pericaric de etiol o gie tuberculoasã.

Management (clasa I, nivel de evidenþã B)

Drenajul pericardic de urgenþã asociat cu antibiote-rapie intravenoasã (de ex. Vancomicinã 1g × 2/zi, Ceftriaxonã 1-2g × 2/zi ºi Ciprofloxacinã 400 mg/zi) sunt obligatorii în pericardita purulentã.

La selectarea terapiei antimicrobiene trebuie luate în considerare capacitatea de eradicare a potenþialului agent etiologic þinându-se cont de concentraþia mi-nimã inhibitorie (MIC- cea mai scãzutã concentraþie

Page 140: Esc Pres Curt at Online

120

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului

care inhibã creºterea bacterianã) precum ºi concen-traþia minimã bactericidã (MBC - concentraþia cea mai scãzutã care scade un inocul standard de microorga-nisme cu 99,9% în 24 de ore).

Lavajul cavitãþii pericardice cu urokinazã sau strepto-kinazã, utilizând catetere mari, poate fluidifica exuda-tul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical des chis.

Tratamentul iniþial al pericarditei tuberculoase trebuie sã includã izoniazidã 300 mg/zi, rifampicinã 600 mg/zi, pirazinamidã 15-30 mg/kg/zi ºi etambutol 15-25 mg/kg/zi. Dupã douã luni, majoritatea pacienþilor pot fi trataþi doar cu douã tipuri de medicamente (izoni-azidã ºi rifampicinã) pânã la un total de ºase luni.

Prednison (1-2 mg/kg/zi) poate fi administrat simultan cu terapia tuberculostaticã pentru 5-7 zile ºi va fi redus progresiv pînã la întrerupere în 6-8 sãptãmâni.

Pacienþii cu pericarditã tuberculoasã trebuie izolaþi res-pirator dacã este suspectatã sau prezintã tuberculozã pulmonarã sau laringealã activã. Pentru a demonstra lipsa riscului de infecþiozitate este necesarã negati-varea culturilor. Pacienþii sunt consideraþi a fi non-infecþioºi dacã prezintã rãspuns clinic la chimioterapia anti-tuberculoasã precum ºi trei probe de sputã colec-tate în zile diferite, negative.

Persoanele cu infecþie HIV ºi tuberculozã, de regulã pot fi tratate cu schemele standard de terapie anti-tuberculoasã cu rezultate bune, deºi în unele cazuri o prelungire a terapiei poate fi necesarã.

Întrucât tratamentul infecþiei cu HIV necesitã inhibitori de proteazã sau inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptazã, utilizarea rifampicinei poate fi exclusã. Utilizarea corticosteroizilor ca terapie adjuvantã la tra-tamentul tuberculostatic este permisã (clasa I, nivel de evidenþã B).

Pericardectomia este rezervatã pentru revãrsatele re-curente sau continuarea creºterii presiunii venoase cen trale dupã 4-6 sãptãmâni de tratament antituber-culos sau corticoterapie.

Pericarditele în insuficienþa renalã

Diagnostic

Durere toracicã, frecãtura pericardicã ºi efuziunea pe-ricardicã la un pacient cu insuficienþã renalã cro nicã avansatã (acutã sau cronicã). Aceasta poate surve-ni înaintea instituirii hemodializei sau la pacienþii cu hemodializã cronicã sau dializã peritonealã.

Din cauza afectãrii sistemului nervos autonom la pa-cienþii uremici, frecvenþa cardiacã poate rãmâne scã-zutã (60-80 bãtãi/min) în timpul tamponadei, chiar în condiþii de febrã ºi hipotensiune.

ECG-ul nu evidenþiazã supradenivelãrile tipice difuze de segment ST-T observate în pericarditele acute de alte cauze datoritã absenþei inflamaþiei miocardice.

Management

Hemodializã sau dializã peritonealã frecventã.

Pentru evitarea hemopericardului se va practica he-modializa în absenþa heparinizãrii.

Dializa peritonealã, care nu necesitã anticoagulare, poate avea un rol terapeutic în pericarditele rezisten-te la hemodializã, sau în cazurile în care nu se poate efectua hemodializa în absenþa heparinizãrii.

AINS ºi corticoterapia sistemicã prezintã un succes li-mitat când dializa intensivã este ineficientã.

Tamponada cardiacã ºi revãrsatele pericardice croni-ce masive rezistente la dializã trebuie tratate prin peri-cardiocentezã (clasa IIa, nivel de evidenþã B).

Revãrsatele pericardice mari, rezistente la tratament trebuie tratate prin instilaþii intrapericardice cu corti-costeroizi dupã pericardiocentezã sau pericardioto-mie subxifoidianã (triamcinolon hexacetonide 50 mg la fiecare 6 ore timp de 2-3 zile).

Pericardectomia este indicatã doar la pacienþii sever simptomatici, cu pericarditã refractarã. Pericarditele autoreactive ºi afectarea pericardului prin boli sistemi-ce autoimune.

Pericardita autoimunã ºi afectarea pericardicã în bolile sistemice autoimune

Diagnostic

Creºterea numãrului de limfocite ºi celule mononucle-are >5000/mm3 (limfocitozã autoimunã) sau prezenþa de anticorpi îndreptaþi împotriva þesutului muscular cardiac (antisarcolemã) în lichidul pericardic (reacþie autoimunã mediatã de anticorpi).

Semne de inflamaþie pe biopsia epicardicã/endomio-cardicã cu ≥14 celule/mm2.

Excluderea infecþiei active virale dîn lichidul pericardic ºi biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleazã niciun virus, nu existã titru de anticorpi IgM îndreptaþi

Page 141: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VI: Bolile pericardului

121

împotriva virusurilor cu cardiotropism ºi PCR negativ pentru principalele virusuri cu cardiotropism);

Excluderea prin PCR ºi/sau culturi a tuberculozei, infec-þii lor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae ºi alte bacterii;

Absenþa infiltrãrii neoplazice în lichidul pericardic ºi în probele de biopsie;

Excluderea unor dezechilibre sistemice, metabolice ºi uremice.

Mangement

Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon ºi colchi-cinã per os 0,5 mg × 2/zi, timp de ºase luni este efici-ent ºi prezintã puþine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de evidenþã B).

În bolile sistemice autoimune: artrita reumatoidã, lu-pusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemicã, poli miozita/ dermatomiozita, boala mixtã de þesut con junc tiv, spondiloartropatia seronegativã, vasculite-le siste mice ºi alergice, sindromul Behçet, granuloma-toza Wegener ºi sarcoidoza este indicat tratamentul inten siv al bolii de bazã precum ºi tratamentul simp-toma tic (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã I). În ve de rea reducerii progresive a dozei de prednison, ibu pro fenul sau colchicina trebuie introduse precoce.

Sindromul postinjurie cardiacã: sindromul postpericardiotomie

Diagnostic

Durere toracicã, frecãturã pericardicã, modificãri ECG, revãrsat pericardic constituit în zile-sãptãmâni de la in-juria cardiacã/pericardicã sau ambele.

Management

Tratamentul simptomatic este ca în pericardita acutã (AINS sau colchicinã timp de câteva sãptãmâni sau luni, chiar ºi dupã dispariþia revãrsatului).

Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticostero-izi orali sau de preferat pericardiocenteza ºi instilarea intrapericardicã de triamcinolon (300 mg/m2) sunt opþiunile terapeutice în formele refractare.

Reintervenþia chirurgicalã ºi pericardectomia sunt ra-reori necesare.

Prevenþia primarã a sindromului postpericardiotomie utilizând tratament steroid postoperator pe termen scurt sau colchicinã este în curs de investigare.

Administrarea de warfarinã la pacienþii cu revãrsat lichidian pericardic apãrut precoce postoperator are un risc foarte crescut, în special la cei la care nu s-a efectuat pericardiocentezã ºi drenajul colecþiei.

Pericardita post-infarct (pericardita epistenocardiaca ºi sindromul Dressler)

Diagnostic

Pericardita epistenocardiacã: detectarea revãrsatului pericardic la 1-5 zile dupã infarctul miocardic acut.

Modificãrile ECG de pericarditã pot fi deseori mascate de modificãrile de infarct miocardic.

Post- infarct un revãrsat pericardic > 10 mm este cel mai frecvent asociat cu hemopericard, iar 2/3 din aceºti pacienþi pot dezvolta tamponada/rupturã de perete liber cardiac.

Sindromul Dressler apare la interval de o sãptãmânã pânã la câteva luni de la debutul clinic al infarctu-lui miocardic având simptome ºi manifestãri clinice asemã nãtoare sindromului postinjurie cardiacã.

Management

Internare pentru supravegherea unei eventuale evolu-þii spre tamponadã, diagnostic diferenþial ºi ajusta rea tratamentului.

Ibuprofenul, care creºte fluxul coronar, este medica-mentul de elecþie.

Aspirina, în doze de pânã la 650 mg din 4 în 4 ore timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizatã cu suc-ces (alte antiinflamatoare nesteroidiene riscã subþierea zonei de infarct miocardic).

Terapia corticoidã poate fi utilã în cazurile simptomati-ce refractare dar poate intârzia vindecarea miocardu-lui din zona de infarct (clasa IIa, nivel de evidenþã B).

În ruptura cardiacã, tratamentul chirurgical de urgen-þã este salvator. Dacã intervenþia chirurgicalã ime-dia tã nu este posibilã sau pericardiocenteza este con tra indicatã, se practicã instilaþiile intrapericardice cu fi brinã ca tratament alternativ în tamponada sub-acutã.

Revãrsatul pericardic traumatic

Ecocardiografie de urgenþã, ecocardiografie transe so-fa gianã dacã este posibil.

Pericardioceneza de salvare

Autotransfuzia

Page 142: Esc Pres Curt at Online

122

Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului

Toracotomie de urgenþã ºi chirurgie reparatorie.

Hemopericardul în disecþia de aortã

Diagnostic

Ecocardiografie de urgenþã, în cazurile neclare se efectueazã ecocardiografie transesofagianã.

CT sau IRM în cazurile complexe sau neclare

Angiografie (doar la pacienþii stabili).

Management

Pericardiocenteza este contraindicatã din cauza ris-cului de intensificare a sângerãrii ºi de extindere a disecþiei.

Intervenþie chirurgicalã imediatã (clasa I, nivel de evi-denþã B).

Pericarditele neoplazice

Diagnostic

Confirmarea prezenþei infiltratului malign la nivelul pe ricardului (citologie, histologie, markeri tumorali) (clasa I, nivel de evidenþã B).

De notat, cã la aproximativ 2/3 dintre pacienþii cu ne-oplasm documentat, revãrsatul pericardic este produs de cauze non-maligne, de ex. pericarditã secundarã iradierii sau infecþiilor oportuniste.

Management

Terapia de bazã este reprezentatã de tratamentul siste-mic antineoplazic care poate sã previnã recurenþele în pânã la 67% din cazuri (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã I).

Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor ºi stabilirea diagnosticului (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIa).

Instilarea intrapericardicã de agenþi citostatici/sclero-zanþi (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIa). Cispla-tin (instilaþie unicã cu 30 mg/m2) este preferat pen tru metastazele cancerului pulmonar, iar instilaþiile intra-pericardice cu thiotepa (15 mg în zilele 1,3 ºi 5) sau cis platin pentru cancerul mamar.

Drenajul pericardic este recomandat la toþi pacienþii cu revãrsate pericardice mari din cauza ratei crescute de recurenþã (40-70%) (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã I).

În cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia per -cutanã cu balon sau rar pericardectomia pot fi indi-cate (pacienþi cu revãrsate pericardice cronice la care pe ricardocentezele repetate ºi/sau tratamentele intra-pericardice nu au succes).

Radioterapia este foarte eficientã (93%) în controlul revãrsatului pericardic malign (indicaþie de clasa IIa, nivel de evidenþã B) la pacienþii cu tumori radiosen-sibile cum sunt limfoamele ºi leucemiile. Totuºi, radio-terapia la nivelul cordului poate produce miocarditã ºi pericarditã.

Revãrsatul lichidian în sarcinã

Diagnostic

Multe femei însãrcinate dezvoltã un hidropericard în cantitate micã-medie fãrã expresie clinicã începând cu al treilea trimestru. Compresia cardiacã este rarã.

Modificãrile ECG ale pericarditei acute din sarcinã tre-buie sã fie diferenþiate de subdenivelãrile uºoare de seg ment ST ºi modificãrile undei T observate în mod nor mal în sarcinã.

Constricþia ocultã devine manifestã în sarcinã din cau-za creºterii volumului sanguin.

Management

Majoritatea afecþiunilor pericardice sunt tratate similar celor din afara sarcinii.

Este necesarã precauþie în cazul dozelor mari de aspi-rinã care pot determina închiderea prematurã a cana-lului arterial.

Colchicina este contraindicatã în sarcinã.

Pericardiotomia ºi pericardectomia pot fi efectuate în siguranþã dacã este necesar ºi nu prezintã risc pentru sarcinile urmãtoare.

Efuziunea pericardicã fetalã

Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocar-diografie dupã 20 sãptãmâni de sarcinã ºi are în mod normal o grosime mai micã sau egalã cu 2 mm.

Prezenþa unei cantitãþi mai mari de lichid trebuie sã ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate de Rh, hipoalbuminemie, reacþie imunã sau micoplas-ma transmisã matern sau de alte infecþii ºi neoplazie.

Page 143: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VI: Bolile pericardului

123

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Aterosclerozã, Preºedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr. CarmenGherghinescu, efectuatã de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

Pericarditele toxice ºi medicamentoaseTabelul 5. Pericardita indusã de medicamente ºi substanþe toxice

A. Lupusul eritematos indus medicamentos

Procainamidã •Tocainidã •Hidralazinã •

Metildopa •Mesalazinã •Rezerpinã •

Izoniazidã •Hidantoinã •

B. Reacþie de hipersensibilitate

Penicilinã • Triptofan • Cromolin de sodiu •

C. Reacþie idiosincrazicã sau hipersensibilitate

Metisergidã •Minoxidil •Practolol •Bromocriptinã •Psicofuraninã •Inhalarea de polimeri din gaze •Cytarabin •

Fenilbutazonã •Amiodaronã •Streptokinazã •Acid p-aminosalicilic •Tiazide •Streptomicinã •Tiouracili •

Sulfamide •Ciclofosfamidã •Ciclosporinã •Mesalazinã •5-fluorouracil •Vaccinuri (variolã, malarie) •GM-CSF •

D. Derivaþi de antracicline

Doxorubicin • Daunorubicin •

E. Boala serului

Antiser strãin (de ex. antitetanos) • Produse din sânge •

F. Veninuri

Înþepãturã de scorpion •

G. Reacþii la substanþe strãine (aplicate direct la nivelul pericardului)

Talc (silicat de Mg) •Silicaþi •

Tetraciclinã/alþi agenþi sclerozanþi •Azbest •

Fier în • β-talasemie

H. Hemoragie pericardicã secundarã/ hemopericard

Anticoagulante • Agenþi trombolitici •

I. Febra la polimerii din gaze – inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).

Page 144: Esc Pres Curt at Online
Page 145: Esc Pres Curt at Online

125

Secþiunea VII:Boli cardiace congenitale

1. Boli cardiace congenitale la adulþi

2. Electrocardiograma neonatalã

Page 146: Esc Pres Curt at Online
Page 147: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

127

1. Introducere ºi date de fond

Ca urmare a succesului cardiologiei pediatrice ºi chirur-giei cardiace în ultimele trei decenii, vor exista în curând mai mulþi adulþi decât copii cu boli cardiace congenita-le. Nevoia de reintegrare a serviciilor cardiologice pen-tru copii ºi adulþi ºi în mod particular nevoia de a le oferi adolescenþilor o „tranziþie uºoarã” sunt evidente.

În aceastã versiune prescurtatã sunt prezentate sub for-mã de tabel, nevoile speciale de îngrijire ale adulþilor cu afe c þiuni cardiace congenitale ºi principiile obiºnuite de ma na gement. Acestea reprezintã o viziune aprobatã una nim de membrii juriului ºi, acolo unde a fost posibil, sunt bazate pe dovezi.

În acest raport am împãrþit recomandãrile de îngrijire în trei niveluri: monitorizare exclusivã în unitate specializatã (nivelul 1), îngrijire în comun cu unitatea de adulþi localã informatã (nivelul 2) ºi îngrijire oferitã predominant de non-specialiºti (nivelul 3).

Numãrul de pacienþi adulþi cu boli cardiace congenitale cu leziuni individuale depinde de incidenþa la naºtere, de nivelul de mortalitate precoce în copilãrie ºi de procen-tul de mortalitate tardivã. În absenþa unor cifre concrete, am dezvoltat un program simplu care permite estimarea procentelor de supravieþuire pe termen lung prin intro-ducerea unor estimãri pentru fiecare din aceºti factori determinanþi. Acesta este disponibil pe site-ul ESC ºi se va dovedi util pentru planificarea cerinþelor referitoare la re-surse ºi la fonduri.

Înfiinþarea unor centre specializate care sã se ocupe de populaþia adultã cu afecþiuni cardiace congenitale este o prioritate. Aceste centre vor oferi baza de cercetare în noi domenii din cadrul cardiologiei, precum interacþiunea dintre afecþiunile cardiace congenitale ºi cele dobândite la pacienþii mai în vârstã. Centrele specializate nu ar trebui sã „priveze de drepturi” medicii cardiologi sau de medicinã generalã locali, care au un rol important în serviciile ierar-hice locale, regionale ºi supraregionale.

Capitolul 1

Bolile cardiace congenitale la adulþi*2003

Preºedinte: John Deanfield* Adresa pentru corespondenþãProfesor Andreas Hoffmann

Div.de Cardiologie, Spitalul UniversitarCH-4031 Basel / ElveþiaTel:+41(0)61 279 9822Fax:+41(0)61 279 9823

E-mail: [email protected]

* Adaptat dupã Ghidul ESC de Management al Bolilor Cardiace Congenitale la Adulþi (European Heart Journal, 2003, 24(11): 1035-1084) † Reprezentant al Asociaþiei pentru Cardiologie Pediatricã European㇠Preºedinte al Grupului de lucru GUCH 2002-2004

Membrii Grupului de Lucru1. Margreet Bink-Boelkens, Groningen,Olanda2. Luciano Daliento, Padova, Italia3. Andreas Hoffmann, Basel, Elveþia4. Laurence Iserin, Paris, Franþa5. Harald Kaemmerer, München, Germania6. Frantisek Kolbel, Praga, Cehia7. Andrew Redington,Toronto, Canada8. Eric Silove†, Birmingham, Marea Britanie9. Keld Sorensen, Braband, Danemarca10. Erik Thaulow, Oslo, Norvegia11. Ulf Thilen, Lund, Suedia12. Pascal Vouhe, Paris, Franþa

13. Carol Warnes, Rochester, SUA14. Gary Webb, Philadelphia, SUA

Tehnoredactare John Deanfield, Andreas Hoffmann, Harald Kaemmerer, Erwin Oechslin‡

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa4. Xue Li, Sophia Antipolis, Franþa

Page 148: Esc Pres Curt at Online

128

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

2. Organizarea îngrijirii

Tranziþia îngrijirii Vârsta între 16-18 ani, implicând pacient, pãrinþi, cardiolog pediatru ºi de adulþi, asistentã specializatã. Aspectele discutate ar trebui sã includã înþelegerea bolii, perspective viitoare, consultaþii de monitorizare, medicaþie, profilaxia endocarditei bacteriene, asigurare, exerciþiu fizic ºi sport, planificarea carierei, sarcinã ºi contracepþie (abordare pe etape).

Niveluri de îngrijire Numai în cadrul centrului specializat 1) Îngrijire în comun între unitatea cardiacã adultã ºi centrul specializat 2) Îngrijire nespecializatã 3)

Centru specializat Populaþie deservitã circa 5-10 milioane, cu specialist instruit în bolile cardiace congenitale la adulþi. Nevoile speciale sunt acoperite cel mai bine de o echipã multidisciplinarã dintr-un cen-tru specializat (laborator de cateterism ºi EF (electrofiziologie), chirurgie cardiacã congenitalã, transplant, IRM, CT, obstetricã/ginecologie).

3. Probleme medicale

Funcþia ventricularã

Mãsurarea exactã a performanþei ventriculare este •cea mai importantã parte a evaluãrii pre-operatorii, managementului perioperator ºi monitorizãrii.

Dificilã din cauza anatomiei complexe, geometriei •ventriculare modificate, efectele chirurgiei anterioare, condiþii speciale de umplere, hipoxie cronicã etc.

Funcþia ventriculului drept (VD) este foarte importantã la •pacienþii cu CHD (afecþiuni cardiace coronare) deoarece VD poate susþine circulaþia sistemicã.

Expertiza corespunzãtoare a sub-specialitãþilor în bolile •congenitale cardiace este necesarã pentru evaluarea ºi interpretarea rezultatelor

Ecocardiografie (TTE, TEE). Ferestrele transtoracice pot fi •deficitare; interpretarea rezultatelor la adulþii cu afecþiuni cardiace dobândite s-ar putea sã nu poatã fi transferabilã la pacienþii cu CHD. Datele secvenþiale sunt mai importante decât o singurã mãsurãtoare.

Rezonanþa magneticã nuclearã. Volumele ventriculare •tele diastolice ºi tele sistolice, fracþia de ejecþie, masa muscularã, cuantificarea leziunilor de regurgitare. Evaluarea performanþei miocardice poate fi adãugatã indexurilor bazate pe dimensiuni.

Studii cu radionuclizi. Anomalii ale miºcãrii pereþilor, •ischemie.

Studii invazive. Evaluare hemodinamicã completã. •

Page 149: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

129

Aritmii ºi Electrostimulare Cardiacã

Aspecte Generale Recomandãri specifice

Aritmiile sunt o cauzã frecventã de morbiditate/morta lita- •te ºi cea mai frecventã cauzã pentru internarea în spital.

Factorii predispozanþi pentru aritmii: defect cardiac •subiacent, încãrcare hemodinamicã, sechele ale chirurgiei cardiace (þesuturi cicatriciale).

Conexiune electricã ºi mecanicã: aritmiile pot rezulta ca •urmare a încãrcãrii hemodinamice ºi pot conduce la deteriorãri hemodinamice grave.

Aritmiile supraventriculare sunt mai frecvente decât •aritmiile ventriculare

Terapie farmacologicã

Restricþii: efecte secundare hemodinamice, disfuncþie •concomitentã a nodului sinusal, sarcinã

Efectul multor medicamente anti-aritmice este •dezamãgitor.

Amiodarona este cea mai eficientã •

Aritmii supraventriculare •

Disfuncþia nodului sinusal •

Tahicardii supraventriculare (tahicardie prin reintrare •intraatrialã, flutter atrial, fibrilaþie atrialã)

Apar mai fercvent dupã:

Proceduri Senning/Mustard •

Proceduri Fontan •

Închidere DSA ( > 40 ani) •

Corectarea Tetralogiei Fallot •

Ablaþia prin cateter ºi abordãri chirurgicale

Procent de succes mai scãzut decât în cazul afecþiunilor •cardiace dobândite datoritã circuitelor aritmice multiple ºi complicate.

Strategia de revizuire combinatã electrofiziologicã ºi •chirurgicalã poate avea un oarecare succes pentru populaþia ce prezintã cele mai mari dificultãþi (Tetralogia Fallot ºi pacienþi la care procedura Fontan este fãrã succes, anomalie Ebstein).

Aritmii ventriculare •

Corectarea Tetralogiei Fallot •

Obstrucþia tractului de ejecþie a ventriculului stâng •

Stratificarea riscului pentru aritmiile ventriculare: •

Defect cardiac subiacent •

Proceduri chirurgicale (duratã, tip) •

Încãrcare hemodinamicã •

Prelungire QRS •

Pacemaker (PM)

Trebuie avut în vedere accesul venos limitat ºi anormal, •dar ºi anatomia cardiacã anormalã în sine.

Sistemele epicardice pot fi necesare. •

Fixarea electrozilor poate fi dificilã (de avut în vedere ºi •fixarea activã).

Riscul tromboembolic în contex-tul ºunturilor intracardiace •poate exclude o abordare endocardiacã.

Stimularea bicameralã ºi rata de rãspuns a sistemului sunt •recomandate.

Integrare a cardiologului GUCH •Un electrofiziolog cu experienþa ºi competenþele necesare pentru pacienþii cu CHD ºi chirurgul GUCH sunt obliga-torii.

Defibrilator cardiac implantabil (ICD)

Identificarea pacienþilor cu risc ridicat de aritmii maligne ºi •moarte subitã.

Implantarea PM ºi ICD va fi efectuatã doar de o echipã cu experienþã în afecþiunile cardiace congenitale.

Page 150: Esc Pres Curt at Online

130

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

Cianoza

Cianoza este provocatã de un ºunt dreapta-stânga la nivel •atrial, ventricular sau arterial, ºi poate exista cu sau fãrã hipertensiune pulmonarã.

Este o afecþiune multi-sistemicã ce afecteazã numeroase •sisteme de organe.

Consecinþe hematologice

Eritrocitozã secundarã •

Simptomele de hipervâscozitate a sângelui pot include: •cefalee, nivel scãzut de concentrare, tulburãri vizuale, obosealã, tinitus, slãbiciune muscularã ºi dureri.

Numãrul de leucocite este normal. •

Numãrul trombocitelor poate fi normal sau redus. •

Flebotomia de rutinã nu este indicatã niciodatã. •

Indicaþii pentru flebotomie: atenuarea simptomelor de •hipervâscozitate moderatã ºi severã (de cel mult 2-3 ori pe an). Donarea de sânge autolog înainte de operaþie dacã hematocritul > 65%.

Lipsa de fier este frecvent provocatã de flebotomii inutile, •repetate ºi poate cauza simptome asemãnãtoare cu hipervâscozitatea.

Nu efectuaþi flebotomii în cazul lipsei de fier. Indicii •eritrocitari nu sunt suficienþi pentru a exclude deficienþa de fier, trebuie adãugate determinãrile pentru fier ºi feritinã.

Refaceþi depozitele de fier ºi întrerupeþi administrarea de •sulfat de fier (325 mg pe zi) de îndatã ce hemoglobina începe sã creascã (verificaþi din nou hemoglobina în termen de 7-10 zile). De luat în considerare înlocuirea intravenoasã a fierului (complexul fier zaharozã este sigur ºi este bine tolerat).

Deshidratarea (febrã, diaree, etc.) poate provoca •simptome de hipervâscozitate.

Rehidrataþi ºi nu efectuaþi flebotomia! •

Hemostazã

Numãrul ºi funcþia trombocitelor pot fi reduse •

Cascada de coagulare intrinsecã ºi extrinsecã poate fi •anormalã:

aPTT prelungit, timpul de trombinã prelungit, INR •crescut etc.

Sângerãrile minore sunt obiºnuite •

Sângerãrile semnificative sunt rare •

Utilizarea anticoagulanþilor ºi a agenþilor antiplachetari •trebuie limitatã la indicaþiile stabilite.

Reglarea cantitãþii de citrat de sodiu este obligatorie •pentru a obþine o mãsurãtoare precisã a coagulãrii, dacã nivelul hematocritului este de > 60%.

Complicaþii tromboembolice

Deshidratarea ºi lipsa de fier sporesc riscul de evenimente •vasculare

Accesul intravenos are risc potenþial de embolism cu aer •în circulaþiile pulmonarã ºi sistemicã

Evitaþi deshidratarea ºi deficienþa de fier. •

Folosiþi un filtru de aer în cazul accesului intravenos. •

Funcþia renalã

Funcþia glomerularã scãzutã •

Proteinuria apare frecvent •

Clearance-ul uraþilor este anormal •

Hiperuricemia fãrã gutã manifestã clinic probabil nu •necesitã tratament.

Diverse

Acnee (sursã potenþialã de bacteriemie) •

Afecþiuni gingivale •

Boli infecþioase cu mortalitate ridicatã •

Folosiþi o perie de dinþi moale. •

Vaccin anual împotriva gripei ºi pneumovax pentru •reducerea riscului de infecþii.

Page 151: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

131

Afecþiuni Vasculare Pulmonare

Diagnosticul precoce ºi îmbunãtãþirea chirurgiei cardiace •au redus numãrul de adulþi cu afecþiuni vasculare pulmonare

Orice intervenþie aduce cu sine riscul de destabilizare. •

Managementul atent reduce morbiditatea ºi mortalitatea. •

Calitatea vieþii pacienþilor cu sindrom Eisenmenger este •bunã pânã în cel de-al treilea deceniu.

Politica de „non-intervenþie“, cu excepþia cazului •când acest lucru este absolut indicat pentru a evita destabilizarea unei fiziologii „echilibrate“.

Decizia cu privire la anticoagulare este controversatã. •

Potenþialul de morbiditate este ridicat: •

Anomalii hematologice ºi hemostatice (a vedea •cianoza)

Complicaþiile pulmonare ºi cerebrale sunt cele mai •importante.

Nu existã date care sã demonstreze îmbunãtãþirea •supravieþuirii prin anticoagulare

Hemoptizia: •

Stresul/emoþiile sau infecþiile pulmonare pot precipita •hemoptiziile.

Identificarea pacienþilor cu risc este dificilã. •

Nu efectuaþi bronhoscopii de rutinã. •

Odihna la pat este de luat în considerare. •

Evitaþi agenþii anticoagulanþi/ antiagreganþi plachetari. •

Trataþi infecþiile pulmonare. •

Complicaþii cerebrale: •

AIT/ accident vascular cerebral sau abces cerebral •

Nu existã nicio legãturã cu nivelurile ridicate ale •hematocritului

Flebotomia de rutinã nu împiedicã AIT/accidentele •vasculare cerebrale.

Risc special pentru pacienþii cu Eisenmenger •

Deshidratare •

Deficienþã de fier •

Chirurgie cardiacã ºi necardiacã •

Anestezie generalã •

Infecþie pulmonarã •

Anemie •

Altitudine •

Linii intravenoase •

Sarcinã (nivel ridicat de mortalitate atât pentru mamã •cât ºi pentru fãt)

Vasodilataþia sistemicã •

Evitaþi deshidratarea •

Evitaþi deficienþa de fier •

Atenþie la orice intervenþie/ procedurã •

Anestezia trebuie efectuatã de un anestezist cardiac •

Vaccin anual împotriva gripei/ pneumovax •

Fãrã flebotomii de rutinã (nivelul de hemoglobinã de •16g/dl este prea scãzut)

Folosiþi un filtru de aer •

Contracepþie (a se vedea metodele de mai jos) •

Rezistenþa vascularã sistemicã poate scãdea, ducând la •creºterea ºuntului dreapta - stânga.

Opþiuni terapeutice:

prostaciclinã inhalatã/antagoniºti ai receptorilor •endotelinei sistemice/sildenafil

terapie cu oxigen pe termen lung •

afecþiuni vasculare pulmonare în fazã finalã •

Simptomele se pot îmbunãtãþi; nu existã încã dovezi din •trialuri clinice.

Simptomele se pot îmbunãtãþi, însã morbiditatea ºi nivelul •de supravieþuire nu vor fi modificate.

Trebuie luat în considerare transplantul cord-pulmon mai •devreme decât mai târziu.

Page 152: Esc Pres Curt at Online

132

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

Endocardita infecþioasã

Existã risc toatã viaþa de endocarditã infecþioasã în •majoritatea defectelor cardiace congenitale (excepþii: DSA tip OS, drenaj venos pulmonar aberant, DSV dupã închidere, stenozã valvularã pulmonarã sau canal arterial patent mic).

Educarea pacienþilor ºi a medicilor acestora cu privire la •riscurile ºi importanþa stabilirii precoce a diagnosticului.

Introducerea de dispozitive de contracepþie intrauterinã ºi •naºterea trebuie însoþite de tratament cu antibiotice.

Întârzierea în stabilirea unui diagnostic ºi în referirea •pacientului sunt frecvente.

Se prescriu antibiotice mult prea des înainte de a se •recolta hemoculturi.

Este posibil ca vegetaþiile sã treacã neobservate la •ecocardiografia transtoracicã.

Ecocardiografia transesofagianã mãreºte rata de depistare •a vegetaþiilor.

Recoltarea a douã hemoculturi înainte de a administra •antibiotice.

Trimiterea promptã la o unitate specializatã în cazul •deteriorãrii hemodinamice.

Managementul endocarditei infecþioase trebuie efectuat •în colaborare cu un specialist în boli infecþioase; ar putea fi necesarã intervenþia chirugicalã.

Tratamentul endocarditei: ESC Grupul de Lucru pentru •Endocardita Infecþioasã, Hortskotte et al.; Eur Heart J 2004; 25:267-276

Imagisticã

Tehnicile imagistice non-invazive sunt principalele metode •de evaluare a adulþilor cu afecþiuni cardiace congenitale.

Cateterismul cardiac este rezervat pentru probleme •anatomice ºi fiziologice specifice (de ex. artere coronare, rezistenþã vascularã pulmonarã) sau intervenþii.

Toate tehnicile imagistice trebuie efectuate de personal cu •experienþã în afecþiunile cardiace congenitale.

Ecocardiografie (TTE ºi TEE) •

Imagistica prin Rezonanþã Magneticã (IRM) devine •metoda de elecþie în obþinerea de informaþii anatomice, morfologice ºi fiziologice:

Masa ºi volumul ventriculului drept •

Traiectul ventriculului drept spre artera pulmonarã/ •funcþia valvei

Artere pulmonare •

Coarctaþia de aortã •

Anomalii venoase sistemice/ pulmonare •

CT-ul ultrarapid ºi CT-ul multi-slice joacã în prezent un rol •important în evaluarea afecþiunilor cardiace congenitale.

Page 153: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

133

Cateterismul Intervenþional

Un program intervenþional este crucial pentru o unitate •GUCH.

Experienþa anterioarã la copii este mai relevantã decât •experienþa în intervenþii coronariene.

Studiile randomizate versus alternativele chirurgicale sunt •aproape inexistente.

Dilataþia cu balon

Valvuloplastie aorticã: regurgitarea aorticã rezidualã este •cea mai importantã complicaþie.

Dilatarea valvei pulmonare are, de regulã, succes. •

Dilataþia cu balonul cu implantarea de stent

Tehnica de elecþie pentru stenoza arterialã de ramuri •ºi pulmonarã distalã ºi stenoza conductelor venoase chirurgicale (Mustard, Senning, Fontan).

Rãmâne de dovedit utilitatea pentru coarctaþia aorticã, •colateralele aorto-pulmonare stenotice sau ºunturi.

Tehnici de embolizare ºi ocluzie

Metodã de elecþie pentru închiderea în canal arterial/ •venos patent ºi colaterale arteriale ºi fistule.

Practicã standard pentru foramen ovale patent ºi în cazuri •selectate de defect septal atrial tip OS (anatomie atrialã ºi septalã care permite intervenþia)

Leak-urile conductului, fistulele sistemice arteriale, •coronare ºi venoase pot fi închise cu ajutorul unor dispozitive.

Implantare valvularã percutanã

Implantarea unei valve stent în tractul de ejecþie a •ventriculului drept la pacienþii cu regurgitare severã dupã corecþia Tetralogiei Fallot.

Decizia de a efectua intervenþii trebuie discutatã în cadrul •unei echipe multi-disciplinare.

Sunt necesare expertizã de specialitate, instruire ºi •experienþã.

Dilatarea cu balon a unui purtãtor de patch de •aortoplastie are un risc crescut de rupturã aorticã.

Discutabilã în cazul dilatãrii obstrucþiei din tractul •de ejecþie a ventriculului drept, stenoza conductului ventricular drept cãtre artera pulmonarã ºi stenoza arterialã sistemicã.

Întrebãri fãrã rãspuns: dovezi puþine pentru închiderea •FOP, grad de hipertensiune pulmonarã acceptabilã ºi necesitatea procedurilor antiaritmice atriale concomitente în defectul septal atrial tip OS.

Avantaj: gestionarea ne-chirurgicalã a regurgitãrii •pulmonare.

Dezavantaj: lipsa de rezultate pe termen lung. •

Procedurã încã experimentalã. •

Page 154: Esc Pres Curt at Online

134

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

Sarcinã

Femeile cu afecþiuni cardiace congenitale (complexe) în •prezent ajung la vârsta fertilã.

Majoritatea femeilor cu afecþiuni cardiace congenitale •pot tolera sarcina, dacã beneficiazã de îngrijire corespunzãtoare.

Riscurile matern ºi fetal, inclusiv riscul unei afecþiuni •cardiace congenitale moºtenite, trebuie evaluate.

Impactul sarcinii asupra supravieþuirii pe termen lung nu •este cunoscut.

Evaluare prenatalã: •

Istoric complet (inclusiv istoricul familial) •

Examinare fizicã •

Ecocardiografie Doppler (evaluare hemodinamicã!) •

Capacitate funcþionalã (testare de efort) •

Consiliere geneticã •

Revizuirea medicamentaþiei •

Consilierea prenatalã, evaluarea ºi clasificarea riscurilor •sunt obligatorii.

A se evita medicamentele cu efect teratogen.

Pacienþi cu risc ridicat

Sindromul Eisenmenger •

Hipertensiune pulmonarã severã fãrã ºunt •

Stenozã aorticã severã (gradient mediu >40 mmHg, •suprafaþa valvei < 0,7 cm2)

Coarctaþie aorticã severã •

Stenozã mitralã semnificativã (VMA <1,5) •

Funcþie ventricularã sistemicã redusã (FE <35%) •

Protezã mecanicã valvularã •

Sindromul Marfan (rãdãcinã aorticã >40 mm) •

Afecþiuni cardiace congenitale cianogene (sat O •2 ≤85%)

Consiliere împotriva sarcinii. •

Gestionarea pacienþilor cu risc ridicat: •

Trimiterea la un centru terþiar de îngrijire: echipa •multidisciplinarã (obstetrician, expert cardiolog, anestezist, medic pediatru) ar trebui implicatã încã de la începutul sarcinii, monitorizarea planificatã a sarcinii, modalitate de naºtere ºi îngrijire postnatalã.

Vitamine ºi fier prenatal (pentru a preveni anemia) •

Ecocardiografie fetalã •

Repaus la pat pe mãsurã ce sarcina progreseazã •

Naºterea vaginalã este de preferat faþã de cezarianã •(cu excepþia existenþei unor indicaþii obstetricale)

Profilaxia tromboembolismului venos •

Valve mecanice

Gestionarea acestora este o provocare. •

Terapia cu heparinã prezintã riscul unor complicaþii •tromboembolice.

Tratamentul cu warfarinã este mai sigur pentru mamã; •riscul embriopatiei la fãt pare mic dacã doza de warfarinã este de <5 mg/zi.

Rolul heparinei cu o greutate molecularã micã nu este •încã stabilit.

Afecþiuni cardiace congenitale cianogene

Riscul fãtului este proporþional cu gradul de hipoxie a •mamei (sat O

2 ≤85%)

Greutatea micã la naºtere ºi naºterea prematurã sunt •frecvente.

Page 155: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

135

Contracepþie

Riscul sarcinii trebuie evaluat faþã de riscul contracepþiei. •

Pacienta ar trebui sã-ºi aleagã metoda de contracepþie •preferatã.

Metode tip barierã

Pilule contraceptive orale

Pilule combinate cu dozã scãzutã de estrogen

Medroxyprogesterone (Depo-Provera), levonorgestrel (Norplant) sau pilule ce conþin doar progesteron

Dispozitive intrauterine

Acestea nu sunt prima alegere pentru pacientele fãrã o sarcinã anterioarã.

Riscul unor boli inflamatorii pelvine a fost supraestimat în trecut.

Sterilizare chirurgicalã

Medicul recomandã metoda de contracepþie cu cele mai puþine riscuri.

Sigurã, eficacitate ridicatã la cuplurile/femeile compliante •> 35 ani

Foarte eficace, însã trombogenice (de ex. pacienþii Fontan, •cianozã, fibrilaþie atrialã/flutter atrial)

Contraindicate dacã existã risc de embolism paradoxal, •hipertensiune sistemicã sau pulmonarã.

Eficiente, însã existã riscul de retenþie de fluide, de •depresie, de sângerare ºi un risc de eºec mai mare decât în cazul contraceptivelor orale combinate.

Profilaxie cu antibiotice la introducere ºi la extragere. •

Riscul chirurgical trebuie avut în vedere. •

Poate fi metoda de elecþie. •

Risc de Recurenþã/Consiliere Geneticã

Informaþiile despre riscul de recurenþã la cuplurile în •care mama sau tatãl suferã de o afecþiune cardiacã congenitalã sunt limitate.

Consilierea geneticã trebuie sã fie disponibilã în unitãþi •specializate.

Ecocardiografia fãtului trebuie fãcutã la 16-18 sãptãmâni •de sarcinã.

Prelevarea de vilozitãþi corionice sau amniocenteza pot fi •indicate în cazurile selectate.

Efectul teratogen al medicamentelor •

Procentul de recurenþã a afecþiunilor cardiace congenitale •la descendenþi variazã între 2-50%.

Anomaliile unei singure gene ºi/sau anormaliile •cromozomiale au cel mai ridicat procent de recurenþã:

Sindromul Marfan, sindromul Noonan, sindromul •Holt-Oram, forme congenitale de cardiomiopatie hipertroficã.

Inhibitori ACE, antagoniºti ai receptorilor angiotensinei II, •warfarinã, amiodaronã.

Page 156: Esc Pres Curt at Online

136

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

Comorbiditãþi

Afectarea cognitivã ºi intelectualã poate fi rezultatul unor •sindroame ereditare sau cromozomiale coexistente în cazul a pânã la 20% dintre pacienþi.

Complicaþiile neurologice peri-natale ºi perioperatorii au •un impact semnificativ asupra vieþii adultului ºi produc o încarcare importantã a instituþiilor medicale ºi sociale.

Afecþiunile cardiace dobândite vor apãrea pe mãsurã ce •populaþia îmbãtrâneºte.

Anormalitãþi ale scheletului •

Afecþiuni cardiace congenitale cianogene •

Impactul psihosocial al comorbiditãþii trebuie luat în •considerare.

Necesitã îngrijire ºi asistenþã speciale. •

Colaborarea strânsã în cadrul echipei multidisciplinare •este soluþia pentru rezolvarea vastului spectru de comorbiditãþi.

Specialiºtii non-cardiaci trebuie implicaþi în furnizarea •îngrijirii.

A se vedea cianoza. •

Sindroame asociate cu afecþiuni cardiace ºi deficite mentale

Sindrom

Sindromul Alcool- Fetal

Down (trisomie 21)

Noonan

Turner

Williams Beuren

Caracteristici Generale

Anomalie facialã ºi de creºtere, retardare mentalã

Retardare mentalã, facies tipic, limfedem

Fenotip de tip Turner, cromozomi normali, retardare mentalã

Cromozom XO, deficite scheletice ºi mentale

Displazie facialã, hiper-vitaminozã D, hipocal-cemie, retardare mentalã

Afecþiune Cardiacã

DSA, DSV (30%)

ADSV, DSV, anomalie a valvei aortice în 40%

Coarctaþie, CMH, DSA, SP

Coarctaþie în 35% ± valvã aorticã biscupidã

Stenozã aorticã supravalvularã, uneori cu stenoze arteriale pulmonare multiple

Urgenþe

Cele mai frecvente urgenþe sunt: •

Aritmii •

Insuficienþã cardiacã •

Infecþii •

Ischemie cerebralã •

Probleme ale rãdãcinii aortice •

Pacienþii cu complicaþii mai severe sau cu afecþiuni cardiace •congenitale mai complexe necesitã transfer la un centru specializat.

Dupã consultarea cu centrul de specialitate, se va oferi •tratament iniþial corespunzãtor în cadrul spitalului local.

Page 157: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

137

4. Aspecte Chirurgicale

Chirurgie cardiacã Adesea proceduri în etape sau reintervenþii tardive.

Riscurile ºi beneficiile sunt adesea dificil de evaluat.

Pãstraþi întotdeauna la îndemânã observaþiile de la operaþiile anterioare. Diagnostic ºi evaluare atentã.

Trebuie discutate cu pacientul.

Pãstrarea funcþiei miocardului. Evitaþi sau pensaþi aorta într-un interval de timp cât mai scurt. Aveþi în vedere cardioplegia rece, hipotermia cu cardioplegie cu multiple doze.

Sternotomie Redo (VD mãrit, aortã ant.) By-pass cardiopulmonar înainte de sternotomie, plasarea membranei protetice când se anticipeazã reintervenþia.

Anomalii vasculare pulmonare (distorsiuni provocate de operaþia anterioarã, fistule), colaterale aortopulmonare, hiper-tensiune pulmonarã.

Evaluare preoperatorie atentã, în unele cazuri, cateterism anterior (ocluzia colateralelor)

Anestezie ºi îngrijirea perioperatorie Trebuie avutã în vedere fiziologia individualã. Evitaþi embolia aerianã, optimizaþi volumul ºi fluxul.

Profilaxia endocarditei.

Chirugie non-cardiacã Riscul de instabilitate hemodinamicã, hemoragie, endocarditã.

Risc mai ridicat în cazul procedurilor de urgenþã.

Pacienþii cianotici sunt în dificultate dacã rezistenþa sistemicã scade (ºunt dreapta-stânga accentuat, hipoxie)

Evaluarea preoperatorie cu un specialist GUCH. Anticiparea problemelor. Monitorizarea gazelor ºi presiunii arteriale, posibil venoase centrale sau cateter AP.

Flebotomia preoperatorie poate ameliora hemostaza dacã nivelul hematocritului > 65%. Evitaþi orice scãdere a rezistenþei sistemice (evitaþi anestezia spinalã).

Transplant Trebuie avutã în vedere paliaþia finalã. Rezultat mai puþin favorabil în comparaþie cu procentul mediu. Necesitatea stratificãrii riscului.

5. Aspecte psihosociale Un serviciu specializat pentru adulþii cu afecþiuni cardiace congenitale trebuie sã ofere asistenþã pentru probleme-le psihosociale în legãturã cu anxietatea provocatã de aceastã afecþiune, prognostic, interacþiune socialã, dez-voltare intelectualã, funcþii cognitive, educaþie, angajare, asigurare, activitate fizicã. În prezent, nu existã informaþii validate cu privire la relaþia dintre defectul subiacent ºi aspectele psihosociale. Dezvoltarea intelectualã poate fi influenþatã de genotip, de prezenþa sindroamelor, de afec-þiunea cardiacã ºi tratamentul acesteia. Angajarea depin-de adesea de capacitatea fizicã ºi intelectualã, motivaþie, interacþiunea cu colegii ºi discriminarea de cãtre societa-te. Consilierea corespunzãtoare cu privire la angajare, în funcþie de capacitatea intelectualã ºi fizicã ºi de afecþiunea de care suferã pacientul, este esenþialã. Disponibilitatea ºi costul asigurãrilor de viaþã ºi de sãnãtate nu sunt standar-dizate din cauza lipsei unor ghiduri de practicã ºi variazã considerabil în cadrul ºi între þãrile europene. Cele mai multe probleme apar în sectorul asigurãrilor private. Com-paniile de asigurãri se bazeazã pe tabele de viaþã ce nu iau în calcul datele curente legate de supravieþuire.

În tabelele acestor ghiduri, gradul de asigurare este cla-sificat în funcþie de standardele de supravieþuire contem-porane. Participarea la activitãþi sportive ºi exerciþiile fizice regulate au efecte benefice asupra capacitãþii de efort, stãrii de bine psihosocialã, încrederii, interacþiunii sociale ºi riscului tardiv de afecþiune cardiacã dobânditã. Recoman-darea de a efectua exerciþii la pacienþii cu GUCH trebuie sã se bazeze pe capacitatea acestora ºi pe impactul antre-namentului fizic asupra hemodinamicii cardiace.

Trebuie subliniat faptul cã majoritatea pacienþilor GUCH spun cã sunt asimptomatici. Totuºi, nu trebuie pierdut din vedere faptul cã statutul subiectiv de sãnãtate nu este un indicator bun al stãrii clinice obiective în aceste cazuri. Prin urmare, testarea formalã care sã evalueze impactului efor-tului fizic asupra hemodinamicii reale ºi inducþia aritmii-lor trebuie efectuate. Exerciþiile vor fi efectuate în funcþie de capacitatea pacientului, însã, de cele mai multe ori, se aplicã restricþia de a participa la sporturi competitive. Organizaþiile pentru pacienþi sunt importante deoarece acestea se ocupã de rãspândirea informaþiilor medicale ºi ajutã la educarea pacienþilor ºi medicilor deopotrivã. Mai mult, aceºtia pot juca un rol foarte important în ceea ce priveºte obþinerea ºi îmbunãtãþirea drepturilor pacienþilor.

Page 158: Esc Pres Curt at Online

138

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

Recomandãri în ceea ce priveºte sportul, activitatea fizicã ºi asigurarea adulþilor cu bolicardiace congenitale

Leziuni specifice Recomandãri în ceea ce priveºte sportul/ activitatea fizicã

Recomandãri referitoare la asigurare

Defect septal atrial (DSA) Fãrã restricþii, cu excepþia cazurilor de afecþiuni vasculare periferice moderate/ severe

Categoria 1, în general nu existã probleme dacã defectul a fost închis precoce

Defect septal ventricular (DSV), necorectat Fãrã restricþii, dacã este mic Categoria 1 dacã este mic

Defect septal ventricular (DSV), corectat Fãrã restricþii, dacã este închis Categoria 1

Canal atrio-ventricular comun (CAV), postoperator

Fãrã restricþii, cu o bunã corecþie ºi în absenþa aritmiilor semnificative

Categoria 2 dacã e bine corectat

Stenozã pulmonarã (SP) Farã restricþii, decât dacã este severã. Categoria 1 dupã tratament de succes sau SP uºoarã

Tetralogia Fallot (TOF), postoperator

Nicio contraindicaþie, cu excepþia cazurilor de aritmii semnificative documentate, disfuncþii ventriculare semnificative sau alte sechele post-operatorii

Categoria 2

Conduitã postoperatorie A se evita sporturile de contact Fãrã alte restricþii dacã pacientul este compensat hemodinamic

Categoria 2

Stenoza valvei aortice (SA), neoperatã

Fãrã sporturi competitive dacã obstrucþia este moderatã sau severã Categoria 2

Stenoza valvei aortice (SA), posto-perator

Este posibil un nivel ridicat de activitate, în ca-zurile fãrã complicaþii, cu funcþie VS bunã, fãrã sporturi de impact dacã pacientul se aflã sub tratament anticoagulant

Categoria 2

Stenozã subaorticã (SAS) Nicio restricþie dacã obstrucþia este uºoarã sau dupã rezecþie Categoria 2

Coarctaþie aorticã (CoA), netratatã Restricþie înainte de reparaþie sau de tratamentul intervenþional

Categoria 3 pentru CoA semnificativã, netratatã

Coarctaþie aorticã (CoA) dupã re-parare sau tratament intervenþional (angioplastie ± stentare)

Fãrã restricþii dacã obstrucþia este adecvat îndepãrtatã ºi dacã pacientul nu prezintã hiper-tensiune arterialã rezidualã

Categoria 2

Persistenþa canalului arterial (PCA) Fãrã restricþii, cu excepþia cazurilor de afecþiuni vasculare periferice moderat/ severe

Categoria 1 pt. persistenþa canalului arterial mic sau dupã închidere

Anomalia Ebstein Sport recreaþional în cazul pacienþilor asimpto-matici

Categoria 2 dacã este asimptoma-tic, fãrã intervenþie chirugicalã sau dupã intervenþie de succes

Dupã operaþia Fontan Sport recreaþional la pacienþi asimptomatici Categoria 3

Sindromul Marfan

A se evita sporturile de contact A se evita exerciþiile solicitante A se evita altitudinile ridicate ºi scufundarea (posibilitate de pneumotorax spontan)

Categoria 3

Dupã operaþia de switch atrial (de tip Mustard sau Senning) pentru transpoziþia marilor vase

De regulã, sunt posibile activitãþi normale; totuºi, toleranþa la exerciþii maximale diminuatã Categoria 3

Transpoziþia corectatã congenital a arterelor mari

Sport recreaþional în cazul pacienþilor asimpto-matici Categoria 3 (în numeroase cazuri)

Page 159: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

139

6. Leziuni specifice

Aceastã secþiune rezumã strategia actualã de manage-ment pentru cele mai frecvente leziuni întâlnite la adulþii cu afecþiuni cardiace congenitale.

Multe dintre recomandãri se bazeazã mai degrabã pe experienþã clinicã decât pe dovezile unor studii clinice randomizate.

Prin urmare, am ales sã nu folosim categoriile de clase de recomandãri ºi nivelurile de dovezi utilizate de alte Gru-puri de lucru ale ESC.

Nivelurile de îngrijire indicate în tabele corespund nivelu-rilor explicate mai devreme, respectiv: 1 = îngrijire specializatã terþiarã 2 = îngrijire regionalã specializatã 3 = îngrijire de cãtre medicul generalist.

Categoriile pentru asigurãri sunt: 1 = asigurabil la procente normale 2 = asigurare la procente ridicate sau cu excluderea ris-curilor specifice 3 = de regulã, nu pot obþine asigurare.

Page 160: Esc Pres Curt at Online

140

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

DEFECT SEPTAL ATRIAL

Introducere ºi date de fond defect frecvent ce poate fi diagnosticat pentru prima datã în vârstã adultã •

Supravieþuire → vârsta de adult defecte mici – prognostic excelent •

defecte mari – supravieþuire scãzutã, în funcþie de vârsta la care se realizeazã •tratamentul

Aspecte hemodinamice hipertensiune pulmonarã – dilatare/insuficienþã VD – potenþial de embolie •paradoxalã

complianþã VS redusã •

Aritmie/stimulare

aritmie atrialã (fibrilaþie ºi flutter atrial) •

boalã de nod sinusal •

pacing-ul rareori necesar •

Investigaþii

Electrocardiogramã iniþial – dacã este indicat clinic (aritmii) •

Radiografie toracicã iniþial – în caz contrar, importanþã redusã •

Eco/TEE

iniþial – localizare, dimensiune, dimensiune VD, •presiune AP, Qp: Qs, leziuni asociate

TEE de obicei efectuatã la pacienþii mai în vârstã •ºi la închiderea prin device

Cateterism Închidere cu dispozitiv • • evaluare rezistenþã vascularã pulmonarã

IRM rareori utilã •

Holter dacã aritmia este simptomaticã •

Test de efort iniþial – valoare redusã •

Indicaþii pentru intervenþie

defecte mari (> 10 mm), cu excepþia cazurilor de boalã vascularã pulmonarã •(rezistenþã vascularã pulmonarã > 8 U/m2, ºunt stânga-dreapta <1.5, fãrã rãspuns la vasodilatatoare pulmonare)

embolii paradoxale •

Opþiuni intervenþionale intervenþie chirurgicalã sau închiderea prin device (dispozitiv) (diametru forþat < 38 •mm)

Rezultate post tratament procedurã cu risc scãzut, cu excepþia cazurilor de boalã vascularã pulmonarã • • intervenþia tardivã are mai puþin succes

Endocarditã foarte rarã – profilaxia nu este indicatã •

Sarcinã/contracepþie fãrã contraindicaþii, cu excepþia cazurilor de afecþiuni pulmonare periferice – fãrã •restricþii pentru contracepþie – este recomandatã o ecocardiografie fetalã

Recidivã /geneticã 3% din rudele de gradul I • • DSA familial (cu interval PR lung) • autosomal dominant

Sindroame Holt Oram – deformarea membrelor superioare • • autosomal dominantã

Sport / activitate fizicã fãrã restricþii cu excepþia cazurilor de afecþiuni pulmonare periferice moderate/ •severe

Asigurare categoria 1 • • în general nu existã probleme dacã defectul este închis precoce

Monitorizare corectare precoce (<30 ani) – fãrã probleme – externare • • corectare tardivã – urmãrire periodicã • nivel 2

Probleme nerezolvate chirurgie vs. închiderea prin dispozitiv • • când sã se efectueze închiderea în HTP • procedurã Maze concomitentã • limitã de vârstã superioarã pentru chirugie • închidere FOP la pacienþii cu suspiciune de embolii paradoxale

Page 161: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

141

DEFECT SEPTAL VENTRICULAR – NECORECTAT

Introducere ºi date de fond defectele septale ventriculare semnificative, de regulã reparate în copilãrie •

defect septal ventricular mic sau defect septal postoperator, frecvent la adulþi • • pacienþii cu Eisenmenger devin mai puþin frecvenþi

Supravieþuire → vârsta de adult excelentã, pentru defectele septale ventriculare mici pacienþii cu defecte septale •ventriculare mari pot avea afecþiuni vasculare pulmonare (Eisenmenger)

pot dezvolta regurgitare aorticã •

Aspecte hemodinamice ºunt stâng- drept • • dilatare VS ºi funcþie afectatã • regurgitare aorticã • rezistenþã vascularã pulmonarã în cazul defectelor septale ventriculare mari necorectate

Aritmie/stimulare rarã •

Investigaþii

Radiografie toracicã iniþial– cardiomegalie •

Electrocardiogramã de rutinã • ritm • hipertrofie ventricularã stângã/ •dreaptã

Econumãrul, mãrimea ºi localizarea defectelor •

funcþie VS/VD • regurgitare aorticã •

TEE dacã imaginea TTE nu este adecvatã •

Cateterism rezistenþã vascularã pulmonarã •

leziuni asociate •

IRM rareori utilã •

Holter doar pentru pacienþii simptomatici •

Test de efortdoar pentru pacienþii simptomatici •

consiliere sportivã •

Indicaþii pentru intervenþie

ºunt stâng-drept cu o supraîncãrcare de volum a inimii stângi •

hipertensiune pulmonarã reversibilã • • regurgitare aorticã

anormalii asociate (stenozã în tractul de ejecþie VD, stenozã subaorticã) •

endocarditã anterioarã •

Opþiuni de intervenþie intervenþie chirurgicalã • • închiderea prin cateter a DSV muscular

Rezultate post tratament rezultate chirurgicale bune •

Endocarditã profilaxie la toþi •

Sarcinã/contracepþie nu existã contraindicaþii în cazul DSV fãrã complicaþii • • sarcina este contraindicatã în afecþiunile vasculare pulmonare (boala Eisenmenger)

Recidivã /geneticã ocazional familial • • de regulã, risc de recurenþã

anomalie cardiacã comunã în sindroame precum Down •

Sport / activitate fizicã nicio restricþie pentru defectele septale ventriculare mici •

Asigurare defecte septale ventriculare mici, categoria 1 •

Monitorizare

monitorizare ocazionalã, cu excepþia cazurilor cu anomalii hemodinamice (de •ex. regurgitare aorticã) • nivelul 3 - defecte septale ventriculare mici, nivelul 2 – afecþiuni vasculare pulmonare (Eisenmenger), nivelul 1 – regurgitare aorticã /complicaþii hemodinamice

Probleme nerezolvate managementul optim al pacienþilor cu Eisenmenger •

Page 162: Esc Pres Curt at Online

142

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

DEFECT SEPTAL VENTRICULAR CORECTAT

Introducere ºi date de fond leziune comunã • majoritatea pacienþilor sunt în prezent adulþi •

Supravieþuire → vârsta adultã

supravieþuire excelentã • ºunt rezidual ocazional •

unii dezvoltã obstrucþie a tractului de ejecþie a VS sau VD •

unii dezvoltã regurgitare aorticã •

Aspecte hemodinamice ºunt rezidual • funcþie ventricularã •

regurgitare aorticã • noi anomalii hemodinamice (obstrucþia tractului de ejecþie a •VD)

Aritmie/stimulare Bloc AV rar, aritmie ventricularã •

Investigaþii

Radiografie toracicã iniþial - cardiomegalie •

ECG ritm •

EcoDSV rezidual • funcþie VS/VD •

regurgitare aorticã •

TEE dacã TTE este insuficientã TEE doar dacã TTE nu este adecvatã •

Cateterism rareori necesar •

IRM rareori util •

Holter doar dacã este simptomatic •

Test de efort doar dacã este simptomatic •

consiliere sportivã •

Indicaþii pentru intervenþie În caz de DSV rezidual; a se vedea ”DSV” necorectat •

Opþiuni de intervenþie a se vedea ”DSV” ” necorectat •

Rezultate post tratament a se vedea ”DSV” necorectat •

Endocarditã profilaxie în caz de DSV rezidual • discutabilã în caz de DSV închis •

Sarcinã/contracepþie nu existã contraindicaþii pentru DSV închis, fãrã complicaþii • sarcina este •contraindicatã în cazul afecþiunilor pulmonare periferice (Eisenmenger)

Recidivã /geneticã a se vedea ”DSV” necorectat •

Sport / activitate fizicã nicio restricþie pentru DSV închis •

Asigurare categoria 1 •

Monitorizare

pacientul poate fi externat dacã DSV-ul este închis, fãrã anomalii reziduale •

monitorizare rarã, pentru leziuni reziduale minore •

Eisenmenger nivel 2, DSV mic nivel 3, regurgitare aorticã/complicaþii •hemodinamice: nivel 1

Page 163: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

143

DEFECT SEPTAL ATRIO-VENTRICULAR COMPLET POSTOPERATOR

Introducere ºi date de fond prezentare în copilãrie •

Supravieþuire → vârsta adultã supravieþuitorii care nu au fost operaþi dezvoltã displazie de valvã pulmonarã • •rezultatele chirurgicale sunt îmbunãtãþite considerabil • starea dupã corecþie depinde în mare parte de funcþia valvei AV stângi • mulþi pacienþi prezintã sindrom Down

Aspecte hemodinamice regurgitarea valvei AV stângi ( ± stenozã) • afecþiuni vasculare pulmonare •

stenozã sub-aorticã tardivã •

Aritmie/stimulare risc scãzut de bloc cardiac complet (<2%) • aritmii atriale, îndeosebi în cazul •disfuncþiei valvei AV stângi

Investigaþii

Radiografie toracicã cardiomegalie • semne vasculare pulmonare • PVD •

ECG

rutinã (hipertrofie ventricu-larã stângã/dreaptã) – axã •QRS superioarã

bloc de ramurã dreaptã •

tulburãri de conducere •

Eco/TEE

cea mai utilã investigaþie pentru:

funcþia ºi morfologia valvei AV stângi •

funcþia ventricularã • leziuni reziduale (ºunt, stenozã •sub-aorticã)

Cateterism rareori necesar, cu excepþia cazului când se ia în •considerare o nouã intervenþie chirurgicalã

IRM rareori indicat •

Holter doar pentru pacienþii simptomatici •

Test de efort rareori indicat •

Altele

disfuncþie semnificativã a valvei AV stângi •

ºunt rezidual semnificativ •

stenozã sub-aorticã •

Indicaþii pentru intervenþie disfuncþie semnificativã a valvei AV stângi – ºunt rezidual semnificativ •

stenozã sub-aorticã • bloc AV progresiv/simptomatic •

Opþiuni de intervenþie o nouã intervenþie poate presupune înlocuirea valvei •

Rezultate post tratament supravieþuire actualã dupã 20 ani >80% • rezultate excelente pe termen lung, cu •excepþia regurgitãrii valvei AV stângi (+stenozã), boalã vascularã pulmonarã, stenozã sub-aorticã tardivã

Endocarditã profilaxie în toate cazurile •

Sarcinã/contracepþie sarcina este contraindicatã în displazie de valvã pulmonarã (Eisenmenger) • •managementul anticoagulãrii la pacienþii cu valve protetice • evitarea pilulelor ce conþin estrogen la pacienþii cu hipertensiune pulmonarã

Recidivã /geneticã risc de transmitere a sindromului Down la > 50% din CAV complet • aproximativ 10- •14% CCD la mamele cu CAV

Sport / activitate fizicã nicio restricþie dacã intervenþia a avut succes ºi nu existã aritmii semnificative •

Asigurare categoria 2, dacã intervenþia a avut succes •

Monitorizare 1-2 ori pe an, cu radiografie toracicã ºi ECO pentru cazurile stabile •

nivelul 2, cu excepþia cazurilor cu probleme hemodinamice semnificative •

Probleme nerezolvate existã informaþii limitate cu privire la prognosticul pe termen lung •

Page 164: Esc Pres Curt at Online

144

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

STENOZÃ PULMONARÃ

Introducere ºi date de fond cazurile grave se prezintã în mare parte în copilãrie, progresia este rarã dupã adolescenþã

Supravieþuire → vârsta adultã excelentã dacã se corecteazã eficient • scãzutã dacã valva PS rãmâne netratatã •

Aspecte hemodinamice severitate SP • severitate RP • displazie valvularã •

funcþie ventricularã dreaptã •

Aritmie/stimulare aritmii atriale în insuficienþã VD ºi regurgitare tricuspidianã •

Stimularea nu este indicatã •

Investigaþii

Radiografie toracicã iniþial, altfel valoare redusã, decât dacã are insuficienþã •VD

ECG ritm • hipertrofie VD •

Eco/TEEinvestigaþia de elecþie pentru gradientul RVOT, •regurgitare pulmonarã, dimensiune/funcþie VD, regurgitare tricuspidianã

Cateterism rareori necesar, cu excepþia cazurilor în care se realizeazã •dilatare cu balon

IRMrareori necesar •

evaluarea dimensiunii/ funcþiei VD ºi dilatare atriului •drept în regurgitarea pulmonarã severã

Holter nu este indicat pentru procedurile de rutinã •

Test de efort nu este indicat pentru procedurile de rutinã •

Indicaþii pentru intervenþie gradient valvã > 30 mm Hg în repaus sau în cazuri simptomatice •

Opþiuni de intervenþie aproape întotdeauna valvuloplastie cu balon • intervenþie chirurgicalã dacã valva •este calcificatã/displazicã

Rezultate post tratament rezultate excelente pe termen lung, cu excepþia cazurilor de insuficienþã precoce •

regurgitarea pulmonarã gravã este rar întâlnitã •

Endocarditã risc scãzut; profilaxia nu este necesarã în cazurile uºoare •

Sarcinã/contracepþie sarcina nu este interzisã, cu excepþia cazurilor de SP severã sau de ºunt dreapta- •stânga prin DSA sau FOP

Recidivã/geneticã aproximativ 4% •

Sindroame Noonan • rubeolã congenitalã • Williams • Alagille •

Sport/activitate fizicã nu existã restricþii, cu excepþia cazurilor severe •

Asigurare categoria 1 dupã tratament reuºit sau SP uºoarã •

Monitorizare

pacientul poate fi externat dacã afecþiunea este uºoarã la ECO. Monitorizare la 1-3 ani •dacã afecþiunea este mai mult decât uºoarã, RP, sau desaturare.

SP uºoarã: nivelul 3, rezultate precoce excelente: nivelul 2, gradient rezidual sau RP •semnificativ: nivelul 2

Page 165: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

145

TETRALOGIA FALLOT POSTOPERATOR

Introducere ºi date de fond leziune comunã • majoritatea pacienþilor Fallot sunt în prezent adulþi •

Supravieþuire → vârsta adultã supravieþuire excelentã dupã operaþie (normalã pentru grupurile selectate) •

ocazional, pacienþii neoperaþi supravieþuiesc pânã la vârsta de adult •

Aspecte hemodinamice

regurgitare pulmonarã/SP ºi funcþie VD •

regurgitare tricuspidianã • regurgitare aorticã • leziuni reziduale • modificãri ale tractului •de ieºire din VD

Aritmie/stimulare

bloc cardiac complet tardiv, rar • extrasistole ventriculare, frecvente la pacienþii •asimptomatici • TV simptomaticã rarã • aritmii atriale frecvente, ce au legãturã cu hemodinamica deterioratã

incidenþã micã a morþilor subite tardive •

Investigaþii

Radiografie toracicãiniþial ºi monitorizare ocazionalã •

cardiomegalie • tractul de ieºire al VD •

ECG rutinã • ritm • lãrgirea ORS (de regulã bloc complet de •ramurã dreaptã)

Eco/TEE periodic pentru dimensiunile ºi funcþia VD/RP/RVOT/ •regurgitare tricuspidianã/ regurgitare aorticã/ funcþie VS

Cateterism preoperator pentru leziuni reziduale, coronarografie pentru •dilatare/ stent la nivelul arterelor pulmonare

posibil în viitor, pentru implantarea de valve pulmonare •

IRM poate deveni investigaþia de elecþie pentru funcþia ºi •dimensiunile VD ºi regurgitarea pulmonarã

Holter pentru simptome, în condiþii de hemodina-micã alteratã •

Test de efort capacitate de efort, aritmii •

Altele studiu electrofiziologic pentru sincopã, aritmie susþinutã •(atrialã sau ventricularã), RFA (cateterism cardiac drept)

Indicaþiii pentru intervenþie stenozã semnificativã la nivelul RVOT sau de ramurã AP • regurgitare aorticã •

DSV rezidual, regurgitare pulmonarã semnificativã (cu simptome ºi dilatare VD) •

Opþiuni de intervenþie chirurgie, chirurgie cu ablaþie, stent/dilatarea cu balon, ablaþie RF, intervenþie cu cateter •pentru inserþia valvei pulmonare

Rezultate post tratament majoritatea pacienþilor sunt bine • este posibil ca funcþia VD sã nu se normalizeze dupã •înlocuirea valvei pulmonare • este posibil ca aritmiile sã persiste • risc de moarte subitã

Endocarditã profilaxie la toþi pacienþii •

Sarcinã/contracepþie

nu existã contraindicaþii cu privire la sarcinã la pacientele cu o corecþie bunã •

monitorizarea funcþiei ventriculare ºi a aritmiilor •

nu existã riscuri suplimentare pentru fãt •

Recidivã /geneticã 1,5% pentru tatã, 2,5-4% pentru mamã cu TF dacã existã deleþia cromozomului 22q11 - •risc de recurenþã 50%

Sindroame 22q11 la 16% din pacienþi •

Sport/activitate fizicã nu existã contraindicaþii în ceea ce priveºte sportul, cu excepþia cazurilor de aritmie •documentatã sau a disfuncþiei ventriculare semnificative

Asigurare categoria 2 •

Monitorizare o datã sau de douã ori pe an, cu ECG, radiografie toracicã, Echo ± Holter, test de efort •

nivel 1 pentru anomalii reziduale documentate sau aritmii, nivel 2 pentru celelalte cazuri •

Probleme nerezolvate stratificarea riscului pentru moarte subitã • indicaþii pentru defibrilator implantabil • •momentul reintervenþiei pentru regurgitarea pulmonarã

Page 166: Esc Pres Curt at Online

146

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

COARCTAÞIE POSTOPERATOR

Introducere ºi date de fond cei mai mulþi pacienþi se prezintã fie în copilãria precoce, fie în adolescenþã •

Supravieþuire → vârsta adultã supravieþuire încã redusã pe termen lung, în ciuda reparaþiei corespunzãtoare ºi la timp •

Aspecte hemodinamice hipertensiune în repaus ºi la efort persistentã ºi cu dezvoltare tardivã •

disfuncþia valvei aortice • disecþie rarã •

Aritmie/stimulare nu reprezintã o problemã •

Investigaþii

Electrocardiogramã hipertrofie ventricularã stângã ± tulburãri de repolarizare •

Radiografie toracicã cardiomegalie • dilatarea aortei ascendente • incizuri costale •

Ecoevaluarea anatomiei arcului / gradientului •

leziuni asociate HVS ºi funcþia VS •

TEE oferã doar rareori informaþii suplimentare •

IRM de elecþie •

Holter nu este indicat decât pentru mãsurarea ambulatorie a tensiunii •arteriale

Test de efort hipertensiune la efort • diferenþã braþ/picior • tulburãri de •repolarizare induse

Cateterism dacã IRM-ul nu este disponibil pentru anatomia arcului •

pentru angiografie coronarianã când se indicã pentru •intervenþie

Altele cãutarea unor anomalii vasculare intracerebrale susþinute de unii •

Indicaþii pentru intervenþie recoarctaþie semnificativã (gradient > 30 mm Hg în repaus) •

anevrism aortic •

Opþiuni de intervenþie balon/stent dacã coarctaþia permite din punct de vedere anatomic •

intervenþie chirurgicalã în cazul situaþiilor complexe ± anevrisme •

Rezultate post tratament excelente, însã apar hipertensiunea ºi ateroscleroza prematurã/accidente cardivasculare/ •IM/insuficienþã cardiacã

Endocarditã profilaxie la toþi pacienþii •

Sarcinã/contracepþie coarctaþia rezidualã trebuie eliminatã înainte de sarcinã sau în timpul sarcinii neprevãzute •• monitorizarea atentã pentru hipertensiune • evitarea pilulelor care conþin estrogeni în cazul hipertensiunii (în repaus sau de efort)

Recidivã /geneticã recidiva poate fi familialã •

deleþia 22q11 în formele complexe •

Sindroame Turner (prezent la cca 30%) • Williams (prezent la circa 10%) •

Shones (asociat cu anomalii ale tractului de intrare/ieºire VS) •

Sport/activitate fizicã nu existã restricþii în cazul îndepãrtãrii adecvate a obstrucþiei/lipsei hipertensiunii reziduale, •sporturile de impact trebuie evitate

Asigurare categoria 2 •

Monitorizare anualã, cu o serie de examinãri la fel ca pentru coarctaþia neoperatã •

nivel 2 •

Probleme nerezolvate influenþa vârstei ºi a tipului intervenþiei de corectare asupra hipertensiunii tadive • rezultate •pe termen lung ale dilatãrii cu balon/stentãrii

fiziopatologia hipertensiunii tardive •

Page 167: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

147

STENOZÃ AORTICÃ VALVULARÃ NEOPERATÃ

Introducere ºi date de fondfrecventã îndeosebi în cazul valvei aortice biscupide (1-2% din populaþie) •

poate apãrea odatã cu alte leziuni •

Supravieþuire → vârsta adultã normalã, în cazul unei stenoze uºoare •

Aspecte hemodinamice stenoza poate avansa • regurgitare aorticã asociatã •

hipertrofie ºi funcþie VS •

Aritmie/stimulare tahicardia ºi fibrilaþia ventricularã pot apãrea în timpul efortului fizic cu obstrucþie •severã

Investigaþii

Electrocardiogramã hipertrofie ventricularã stângã ºi tulburãri de repolarizare •

Radiografie toracicã iniþial • calcificare •

Eco

investigaþia preferatã •

funcþie/masã VS •

valvã aorticã/dimensiune/ morfologie/suprafaþã •

gradient Ao - VS •

regurgitare aorticã •

TEE nu prezintã valoare decât în cazul endocarditei •

IRM rareori de valoare •

Cateterism pentru angiografie coronarianã ºi dilatarea cu balon •

Test de efort pentru modificãri de repolarizare ºi simptome • luarea •unor decizii de intervenþie chirurgicalã

Indicaþii pentru intervenþie simptome: încãrcare severã de presiune a VS • stenozã aorticã severã •

Opþiuni de intervenþie

valvuloplastie cu balon dacã valva nu este calcifiatã – rareori este o opþiune bunã •pentru adulþi

înlocuirea cu valvã mecanicã, homograft sau procedurã Ross în funcþie de vârsta, •sexul, preferinþele pacientului ºi experienþa localã

Rezultate post tratament recidiva este frecvent întâlnitã târziu dupã valvulotomie •

foarte bune în cazuri necomplicate de înlocuire a valvei •

Endocarditã profilaxie la toþi pacienþii •

Sarcinã/contracepþie

risc scãzut la pacientele asimptomatice, chiar ºi în cazul unei obstrucþii moderate •

risc ridicat la pacientele cu obstrucþie severã •

intervenþie transcateter poate fi indicatã pentru sarcinile neplanificate •

Recidivã/geneticã valva bicuspidã poate fi familialã • asociere cu coarctaþia •

procentul de recidivã poate fi mai ridicat în sindroame •

Sport/activitate fizicã sporturile competitive sunt interzise dacã obstrucþia este moderatã sau severã •

Asigurare categoria 2 •

Monitorizare în funcþie de severitatea ºi de rata de progresie ECG/Echo ±test de efort •

uºoarã, pentru nivelul 3 – moderatã/severã pentru nivelul 1 •

Probleme nerezolvate stabilirea momentului operaþiei pentru adulþii asimptomatici cu stenozã aorticã •severã

Page 168: Esc Pres Curt at Online

148

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

STENOZÃ AORTICÃ VALVULARÃ POSTOPERATORIE

Introducere ºi date de fondleziune comunã • majoritatea intervenþiilor în cazul copiilor sunt de dilatare cu balon •sau valvulotomie aorticã deschisã, înlocuirea valvei aortice, protezã mecanicã sau biologicã, sau procedura Ross

Supravieþuire → vârstã adultã excelentã •

Aspecte hemodinamice obstrucþie • regurgitare • funcþie VS •

homograft pulmonar (Ross) •

Aritmie/stimulare aritmie rarã • mai frecventã în cazul hipertrofiei VS •

poate provoca moarte subitã •

Investigaþii

Electrocardiogramã de rutinã • hipertrofie ventricularã stângã • tulburãri de •conducere • modificãri de repolarizare

Radiografie toracicã cardiomegalie •

Ecovezi stenoza aorticã valvularã neoperatã •

funcþie protezã ºi regurgitare intraproteticã •

TEE utilã în evaluarea regurgitãrilor intraprotetice ºi în •suspiciunea de endocarditã

IRM rareori indicatã •

Cateterism rareori indicat (a vedea stenoza aorticã valvularã •neoperatã)

Test de efort luarea unei decizii cu privire la momentul unei reintervenþii •chirurgicale

Indicaþii pentru reintervenþiestenozã recurentã (valvã nativã sau protezã) •

regurgitare • ocazional hemolizã •

Opþiuni de intervenþie

valvã mecanicã, homogrefa sau operaþie Ross •

bioproteza poate fi preferatã de pacienþii în vârstã •

homogrefa poate fi preferatã în endocarditã •

Rezultate post tratament foarte bune, însã existã probleme de anticoagulare la valva mecanicã ºi insuficienþã •tardivã

Endocarditã profilaxie la toþi pacienþii •

Sarcinã/contracepþie anticoagulantele pot provoca embriopatie •

Recidivã /geneticã a se vedea stenoza aorticã valvularã neoperatã •

Sport/activitate fizicã activitatea la nivel ridicat este posibilã pentru pacienþii care nu prezintã complicaþii, cu •funcþie VS bunã

sportutile de contact interzise la pacienþii care primesc anticoagulante •

Asigurare categoria 2 •

Monitorizare anualã •

Ross - nivelul 1, în rest nivelul 2 •

Probleme nerezolvate rezultate pe termen lung ale procedurii Ross •

cel mai bun protocol de anticoagulare în sarcinã •

Page 169: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

149

TRANSPOZIÞIE CONGENITALÃ CORECTATÃ

Introducere ºi date de fondleziune rarã • de obicei asociatã cu alte anomalii •

se poate însoþi cu dextrocardia •

Supravieþuire → vârsta adultã supravieþuirea pânã la vârsta adultã • leziuni frecvent asociate (DSV, stenozã pulmonarã, •regurgitarea valvei AV stângi), stabilirea prognosticului

Aspecte hemodinamice

cianozã cu DSV ºi stenozã pulmonarã • boala vascularã pulmonarã dacã existã DSV, însã •nu ºi stenozã pulmonarã

insuficienþã ventricularã sistemicã cu regurgitare a valvei AV sistemice •

trimitere înainte de disfuncþia ventricularã sistemicã • conductul spre artera pulmonarã •poate degenera

Aritmie/stimulare

bloc cardiac congenital (2% pe an) spontan, bloc cardiac post-chirurgical •

stimulare endocardicã în VS morfologic • aritmii atriale frecvente • aritmii ventriculare cu •disfuncþie ventricularã sistemicã • stimulare epicardicã dacã existã potenþial de embolie paradoxalã

Investigaþii

Radiografie toracicã iniþial • monitorizare pentru leziuni asociate • cardiomegalie •

ECG ritm •

Eco/TEE

dimensiunea ºi funcþia ventriculului sistemic •

morfologia valvei AV stângi •

leziuni asociate •

Cateterism hemodinamica pulmonarã ºi anatomia leziunilor asociate •

IRM rareori necesar •

Holter pentru depistarea aritmiilor oculte •

Test de efortde folos pentru stabilirea momentului intervenþiei •chirurgicale

oximetrie • toleranþã la efort •

Altele ocazional MUGA scan (Multi Gated Acquisition Scan) •pentru funcþia ventricularã

Indicaþii pentru intervenþie regurgitare moderatã a valvei AV sistemice • leziuni asociate semnificative • pacemaker •pentru bloc AV complet cu simptome, bradicardie severã sau incompetenþã cronotropicã

Opþiuni de intervenþie înlocuirea valvei • banding-ul arterei pulmonare • ”dublu switch” (controversatã la •adulþi)

Rezultate post tratament bune, dacã valva AV a fost înlocuitã înainte ca funcþia ventricularã sistemicã sã se •deterioreze • aritmii atriale obiºnuite

Endocarditã profilaxie la toþi pacienþii •

Sarcinã/contracepþie

sarcina nu este contraindicatã dacã pacientele sunt asimptomatice • monitorizarea •funcþiei ºi ritmului ventricular • consecinþele pe termen lung asupra funcþiei ventriculare sistemice nu sunt cunoscute • de evitat pilulele contraceptive ce conþin estrogeni dacã existã cianozã/ hipertensiune pulmonarã

Recidivã /geneticã 4% •

Sport/activitate fizicã nu existã restricþii pentru activitãþile recreaþionale •

Asigurare categoria 3, în majoritatea cazurilor •

Monitorizare anualã, cu Eco, test de efort ± Holter •

nivelul 1 (pre ºi post-operator) •

Probleme nerezolvate reparare clasicã a DSV-ului ºi stenozei pulmonare vs. ”dublu switch” •

Page 170: Esc Pres Curt at Online

150

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

TRANSPOZIÞIE COMPLETÃ POSTOPERATORIE (Mustard/Senning)

Introducere ºi date de fond leziune comunã – majoritatea pacienþilor Mustard/Senning sunt în prezent adulþi – •operaþie înlocuitã de switch-ul arterial la mijlocul anilor 1980

Supravieþuire → vârsta adultã mortalitatea precoce scãzutã • mortalitate/morbiditate tardivã semnificativã din cauza •aritmiei/obstrucþiei conductului/insuficienþã VD cu risc de moarte subitã

Aspecte hemodinamice obstrucþia conductului intra-atrial (venoasã sistemicã ºi pulmonarã), mai frecventã la •pacienþii Mustard decât la Senning • regurgitare tricuspidianã/insuficienþã VD relativ rarã, însã depistarea la timp este importantã

Aritmie/stimulare

pierderea progresivã a ritmului sinusal pe Holter cu monitorizare •

ritmul joncþional lent poate rareori sã necesite stimulare •

tahiaritmii (predominant flutter atrial) pot avea legãturã cu incidenþa ridicatã a morþii •subite tardive

Investigaþii

ECG hipertrofie ventricularã dreaptã cu ritm de bazã (adesea •joncþional)

Radiografie toracicãutilã pentru cardiomegalie •

obstrucþie venoasã pulmonarã •

Eco/TEETTE pentru funcþia ventricularã/ regurgitare tricuspidianã •

TEE este esenþialã dacã existã probleme legate de •funcþionalitatea conductului

IRM rareori necesarã, dacã TEE este disponibilã •

Holteraritmii oculte •

nu poate fi predictivã pentru moartea subitã •

Test de eforttoleranþã la efort •

evaluarea aritmiilor •

Cateterism Pentru intervenþii ºi evaluarea noilor simptome – studiu •EF/ARF (ablaþie cu radiofrecvenþã) pentru aritmiile atriale refractare

Indicaþii pentru intervenþie obstrucþia conductului • leak al conductului • disfuncþia valvei tricuspide •

Insuficienþã VD •

Opþiuni de intervenþie balon/stentare pentru obstrucþia conductului • închidere transcateter pentru leak al •conductului • înlocuirea valvei tricuspide • conversia la switch-ul arterial (banding-ul arterei pulmonare) • transplant

Rezultate post tratament risc de moarte subitã în ciuda lipsei simptomelor sau a tulburãrilor hemodinamice •

Endocarditã profilaxie la toþi pacienþii •

Sarcinã/contracepþie

sarcina nu este contraindicatã în majoritatea cazurilor •

monitorizarea permanentã a funcþiei VD • fãrã probleme legate de contracepþie •

consecinþele pe termen lung asupra funcþiei VD nu sunt cunoscute •

Recidivã/geneticã apariþia transpoziþiei trunchiului arterial (TGA) în familie este rarã •

Sport/activitate fizicã activitãþi normale, în general • este posibil ca toleranþa maximalã la exerciþiu sã fie •diminuatã

Asigurare categoria 3 •

Monitorizare anualã – nivelul 1 •

Probleme nerezolvate stratificarea riscului de moarte subitã • evoluþia VD sistemic/ valvei tricuspide • strategii •de conversie/ transplant

Page 171: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

151

ANOMALIA EBSTEIN

Introducere ºi date de fond spectru larg al anatomiei patologice, ce determinã debutul severitãþii simptomelor •

Supravieþuire → vârsta adultã istorie naturalã extrem de variabilã • supravieþuitorii sugari de obicei ating vârsta adultã •

Aspecte hemodinamice

cianozã în repaus ºi/sau la efort (ºunt dreapta-stânga la nivel atrial) •

capacitate de exerciþiu redusã • insuficienþã cardiacã congestivã (stenozã tricuspidã/ •regurgitare/VD mic) • leziuni asociate

anomalii VS •

Aritmie/stimulare aritmiile atriale sunt comune • accentuare odatã cu vârsta • legate de preexcitaþie ºi •dilatarea atrialã • risc de moarte subitã

Investigaþii

Radiografie toracicã cardiomegalie accentuatã •

lãrgirea atriului drept •

ECGiniþial (aspect caracteristic) •

monitorizarea ritmului •

Eco/TEEseveritatea displaziei valvei tricuspide ºi a regurgitãrii •• dimensiunea VD

leziuni asociate • funcþie VS •

Cateterism rareori necesar, cu excepþia angiografiei coronare la •pacienþii în vârstã sau cu SEF

IRM rareori necesar •

Holter util pentru monitorizarea aritmiei •

Test de efortiniþial ºi monitorizare • cianozã •

toleranþã la efort • aritmii •

Altele SEF pentru diagnosticarea aritmiei ºi ARF •

Indicaþii pentru intervenþie

scãderea toleranþei la efort •

insuficienþã cardiacã • agravarea cianozei •

aritmii •

Opþiuni de intervenþie intervenþie chirurgicalã pentru repararea sau înlocuirea valvei tricuspide •

ARF pentru aritmii/pre-excitaþie •

Rezultate post tratament

de regulã, îmbunãtãþire simptomaticã • înlocuirea valvei tricuspide • reintervenþie •chirurgicalã, complicaþii trombotice • probleme frecvente ale aritmiilor cronice • persistã riscul de moarte subitã • anticoagulanþi pentru aritmia atrialã ºi valvã tricuspidã proteticã

Endocarditã profilaxie la toþi pacienþii •

Sarcinã/contracepþie bine toleratã, cu excepþia cazurilor de cianozã ºi de insuficienþã cardiacã •

fãtul se aflã în pericol, dacã mama este cianoticã •

Recidivã/geneticã 6% la mama afectatã, 1% la tatãl afectat. Incidenþa familiala documentatã •

Sport/activitate fizicã sporturi recreaþionale pentru pacienþii asimptomatici •

Asigurare pacienþii asimptomatici neoperaþi sau post-operator, categoria 2 •

Monitorizare depinde de starea clinicã • monitorizare anualã cu Eco/Holter • test de efort • nivelul •1 (pacienþi operaþi ºi neoperaþi)

Probleme nerezolvate recidiva aritmiilor •

prognosticul pe termen lung al corecþiilor •

Page 172: Esc Pres Curt at Online

152

Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la adulþi

FONTAN

Introducere ºi date de fond procedurã paliativã pentru fiziologia unui singur ventricul, în care drenajul venos sistemic •este direcþionat cãtre plãmâni • modificãri multiple

Supravieþuire → viaþa de adult ameliorarea supravieþuirii cu criterii de selecþie stricte •insuficienþã tardivã, chiar ºi în cele mai bune cazuri •

Aspecte hemodinamice

funcþia ventriculului sistemic (presarcinã insuficientã) • rezistenþã vascularã pulmonarã • •obstrucþie în conexiunea Fontan • dilatare atrialãobstrucþie venoasã pulmonarã • regurgitare valvã AV •hipertensiune venoasã cronicã • desaturare/embolie paradoxalã în Fontan fenestrat • •malformaþii pulmonare arterio-venoase la unii pacienþi

Aritmie/stimulare aritmii atriale frecvente • creºterea acestora odatã cu urmãrirea •disfuncþia nodului sinusal • stimulare - stimularea ventricularã la nivelul sistemului •epicardic

Investigaþii

Radiografie toracicã iniþial ºi monitorizare •cardiomegalie •desen vascular pulmonar •

ECG ritm •

Eco/TEE

Cea mai utilã investigaþie pentru:funcþia ventricularã •regurgitarea valvei AV •ºunturi reziduale • obstrucþia conexiunilor Fontan • tromb •în atriu TEE de rutinã (indicat de douã ori pe an, sau în cazul •prezenþei aritmiilor)

Cateterism pentru evaluare hemodinamicã ºi angiografie în contextul •deteriorãrii clinice

IRMobstrucþia conexiunii Fontan •ocazional util pentru dimensiunea atriului drept ºi •anastomoze

Holter de rutinã ºi pentru aritmiile simptomatice •

Test de efort toleranþã la efort •evaluarea aritmiilor •

Altele sânge / scaun pentru PLE •

Indicaþii pentru intervenþie cianozã • obstrucþia conexiunii Fontan •regurgitarea valvei AV sistemice • insuficienþã ventricularã •aritmie • obstrucþie venoasã pulmonarã •

Opþiuni de intervenþie de luat în considerare conversia la TCPC sau transplantul în procedura Fontan fãrã succes •închiderea fenestrãrii • malformaþii AV • ARF •aritmie supraventricularã • stimulare AV secvenþialã •

Rezultate post tratament succes variabil cu ablaþia prin cateter a aritmiilor atriale •PLE are <50% supravieþuire la 5 ani • rezultatele conversiei Fontan nu sunt clare •

Endocarditã profilaxie la toþi pacienþii •

Sarcinã/contracepþie

sarcina este posibilã pentru pacientele selectate cu atenþie ºi îngrijiri adecvate •risc matern ridicat în “ Fontan” fãrã succes • risc ridicat de avorturi spontane •riscul fãtului de boli congenitale cardiace poate fi mai ridicat – a se evita pilulele cu •estrogen în cazul unei fracþii de ejecþie <40%, ºuntului rezidual sau contrastului spontan în atriul dreptinhibitorii ACE ar trebui opriþi • dacã pacienta este sub tratament cu anticoagulante, •aceasta trebuie atent supravegheatã

Sport/activitate fizicã doar sporturi recreaþionale •

Asigurare categoria 3 •

Monitorizare cel puþin anualã, cu Eco, ECG Holter, test de efort, teste din sânge – nivelul 1 •

Probleme nerezolvate indicaþii pentru ºi rezultatele conversiei Fontan • rezultatul TCPC în epoca modernã • •rolul anticoagulãrii • terapie medicalã pentru insuficienþa ventriculului sistemic • rolul inhibitorilor ACE

Page 173: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Boli cardiace congenitale

153

SINDROMUL MARFAN

Introducere ºi date de fond gena fibrilinei anormalã pe cromozomul 15q • transmitere autosomal dominantã • •defectul cardiac determinã în mare parte prognosticul

Supravieþuire → vârsta adultã deces datoritã afecþiunilor cardiace • speranþã de viaþã redusã, însã îmbunãtãþitã de •intervenþia eficientã ºi monitorizarea cardiacã

Aspecte hemodinamice disecþie aorticã acutã – risc mai ridicat dacã diametrul aortic > 55 mm •

regurgitare aorticã • prolapsul/regurgitarea valvularã mitralã •

Aritmie/stimulare aritmie atrialã ºi ventricularã în prolapsul / regurgitarea valvei mitrale •

Investigaþii

Radiografie toracicã nu este utilã pentru monitorizarea aortei •

ECG rareori utilã •

Eco/TEE cea mai utilã investigaþie pentru monitorizarea dimensiunilor •rãdãcinii aortice, funcþia valvei (aorticã ºi mitralã)

Cateterism rareori necesar •

IRMinvestigaþie excelentã pentru arcul aortic ºi aorta •descendentã

completeazã ecocardiografia •

Holter nu este o investigaþie de rutinã •

Test de efort nu este o investigaþie de rutinã •

Altele evaluare non-cardiacã (oftalmologicã, ortopedicã) •

Indicaþii pentru intervenþie beta-blocante pentru dilatarea aorticã • intervenþie chirurgicalã dacã diametrul aortic •> 55 mm sau înregistreazã o creºtere rapidã • regurgitare aorticã semnificativã • regurgitare mitralã semnificativã

Opþiuni de intervenþie intervenþie chirurgicalã urgentã pentru disecþie • înlocuirea valvei ºi rãdãcinii aortice • •cruþarea valvei ar putea fi indicatã

Rezultate post tratament intervenþia chirurgicalã îmbunãtãþeºte speranþa de viaþã, însã alte disecþii sunt încã •posibile • beta-blocantele întârzie/previn progresia bolii

Endocarditã profilaxie în cazul regurgitãrile valvulare ºi dupã chirurgie aorticã •

Sarcinã/contracepþie sarcina este contraindicatã dacã aorta este > 45 mm • pacientele însãrcinate trebuie •sã se afle sub tratament cu beta-blocante • operaþia cezarianã trebuie avutã în vedere dacã aorta este dilatatã

Recidivã/geneticã aproximativ 50% (autosomal dominantã) •

Sport/activitate fizicã exerciþiile solicitante, înãlþimile mari ºi scufundarea sunt contraindicate (pneumotorax •spontan)

Asigurare categoria 3 •

Monitorizare monitorizare anualã pentru dilatarea aorticã • evaluare mai frecventã dacã diametrul •aortic creºte • nivel 1

Probleme nerezolvate rolul beta-blocadei precoce •

rezultatele pe termen lung ale intervenþiei chirurgicale incluzând pãstrarea valvei •

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiologie Pediatricã, Preºedinte Prof. Dr. A. G. Dimitriu, Secretar Dr. A. Lãcãtuºu, efectuatã de Dr. Laura Antohi, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

Page 174: Esc Pres Curt at Online
Page 175: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Afecþiuni cardiace congenitale

155

Introducere Majoritatea cardiologilor care îngrijesc adulþi au foartepuþinã experienþã sau chiar deloc în ceea ce priveºte elec-tro cardiograma (ECG) neonatalã. Pânã acum, acest as-pect nu a avut implicaþii practice deoarece se întâmplã foarte rar sã li se cearã sã examineze o electrocardiogramã neo natalã. Totuºi, este posibil ca aceastã situaþie sã se schim be, deoarece unele þãri europene au început sã se gân deascã la posibilitatea de a introduce în Serviciilor Na-þio nale de Sãnãtate efectuarea unei ECG în prima lunã de viaþã a nou-nãscuþilor, ca parte a programului de scree-ning cardiovascular.

Principalul obiectiv al acestui raport este de a le prezenta cardiologilor pentru adulþi un document menit sã le ofere niºte linii directoare referitoare la interpretarea electrocar-diogramei neonatale, concentrându-se asupra celor mai relevante anormalitãþi clinice ºi pe opþiunile de manage-ment ºi îndrumare a pacienþilor ulterior. Documentul îºi propune de asemenea sã le ofere medicilor pediatri ºi spe cialiºtilor în neonatologie informaþii actualizate cu rele-vanþa clinicã, ce pot fi identificate cu ajutorul unei electro-cardiograme neonatale.

Electrocardiograma normalã lanou-nãscut Pe electrocardiograma normalã se petrec schimbãri de la naºtere pânã la vârsta de adult, cu preponderenþã în

pri mul an de viaþã, majoritatea valorilor pentru adulþi fi-ind anormale la nou-nãscut. De asemenea, multe valori ºi as pecte normale pentru nou-nãscuþi pot fi anormale la adul þi. Intervalele ar trebui mãsurate manual, cãci sis-temele com puterizate sunt adesea lipsite de exactitate în cazul nou-nãscuþilor. Intervalele la copii cresc odatã cu vârsta, ajun gând la valorile normale pentru adulþi la 7-8 ani. Valo rile sunt prezentate în Tabelul 1.

Frecvenþa cardiacã

Nou-nãscuþii normali au o frecvenþã de 150-230 bãtãi pe minut (bpm), îndeosebi dacã plâng sau sunt agitaþi.

Unda P

Unda P este în general mai înaltã în derivaþia II ºi aVF ºi mai rotunjitã în alte derivaþii. În derivaþia V1 poate fi difazicã.

Complexul QRS

Axa normalã este între 55° ºi 200° la naºtere, însã, dupã o lunã, limita superioarã a normalului scade pânã la 160° sau chiar mai puþin. Morfologia QRS la nou-nãscut poate avea mai multe incizuri decât la copiii cu vârste mai mari sau adulþi. În mod normal, existã o undã Q în V5-V6. Du-rata undei Q > 30 ms este anormalã. O undã r secundarã (r’ sau R’) în precordialele drepte este frecventã la nou-nãscuþii normali.

Capitolul 2

Electrocardiograma neonatalã*2002

Preºedinte:Peter J. Schwartz, MD, FESC, FACC, FAHA

Departamentul de CardiologiePoliclinica S. Matteo IRCCS

Viale Golgi, 1927100 Pavia

ItaliaTelefon: + 30(0)503567/503673

Fax: +39(0)382503002E-mail: [email protected]

*Adaptat din ESC Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram (European Heart Journal, 2002, 23: 1329-1344)

Membrii Grupului de Lucru1. Artur Garson, Jr, Charlottesville, U.S.A. 2. Thomas Paul,Göttingen, Germania3. Marco Stramba-Badiale, Milano, Italia4. VictoriaL. Vetter, Philadelphia, USA5. Elisabeth Villain, Paris, Franþa6. Christopher Wren, Newcastle upon Tyne,

Anglia

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia -Antipolis, Franþa2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Franþa3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia-

Antipolis, Franþa4. Catherine Despres, Sophia-Antipolis, Franþa5. Xue Li, Sophia -Antipolis, Franþa

Page 176: Esc Pres Curt at Online

156

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatalã

Vâr

sta

Frec

ven

þaca

rdia

cãPl

an fr

on

tal

Axa

QRS

#(g

rad

e)

Am

plit

ud

ine

Un

da

P(m

m)

Inte

rval

PR

#(s

ec)

Du

rata

Q

RS#

V5

Q II

I ∧

(mm

) Q

V6

(mm

)RV

1 *

(mm

)SV

1*(m

m)

R/S

V

1*

(mm

)

RV6*

(mm

)SV

6*(m

m)

R/S

V6

SV1+

RV6•

(mm

)

R+S

V4

•(m

m)

0–

1 z

ile9

3–

154

(1

23

)+

59

la +

192

(1

35

)2

·80

·08

–0

·16

(0

·11

)0

·02

–0

·08

(0

·05

)5

·21

·75

–2

60

–2

2·5

9·8

0–

110

–9

·810

28

52

1–

3 z

ile

91–

159

(1

23

)

+64

la +

197

(1

34)

2

·8

0

·08

–0

·14

(0

·11

)0

·02

–0

·07

(0

·05

)

5·2

2

·1

5

–27

0

–21

6

0–

12

0–

9·5

11

29

52

3–

7 z

ile

90

–16

6

(12

9)

+

77 la

+18

7

(13

2)

2·9

0·0

8–

0·1

4

(0·1

0)

0·0

2–

0·0

7

(0·0

5)

4·8

2

·8

3–

24

0–

179

·7

0·5

–12

0

–9

·8

102

54

8

7–

30

zi

le

10

7–

182

(1

49

)

+6

5 la

+16

0

(110

)3

·0

0

·07

–0

·14

(0

·10

) 0

·02

–0

·08

(0

·05

)

5·6

2

·8

3–

21·5

0

–11

7

2·5

–16

0

–9

·8

12

22

47

1–

3 lu

ni

121

–17

9

(15

0)

+

31 la

+11

4

(75

)

2

·6

0

·07

–0

·13

(0

·10

)0

·02

–0

·08

(0

·05

)5

·4

2·7

3

–18

·5

0–

12·5

7

·4

5–

21

0–

7·2

12

2

9

5

3

Tabelul 1. Standarde ECG neonatale normale +

+ Dupã Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Standarde ECG normale pentru nou-nãscuþi ºi copii. Pediatr Cardiol 1979; 1: 123–52.# percentilul 2–98 (medie)* percentilul 2–98 (1 mm=100 μV)∧ percentilul 98 (1 mm=100 μV)

Page 177: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Afecþiuni cardiace congenitale

157

Intervalul QT

Intervalul QT este intervalul dintre începutul complexului QRS ºi sfârºitul undei T ºi trebuie mãsurat în derivaþia II, V5 ºi V6, utilizându-se cea mai mare valoare. Principala dificultate constã în identificarea corectã a punctului în care panta descendentã al undei T se intersecteazã cu linia izoelectricã. Datoritã ritmului cardiac rapid la nou-nãscuþi, unda P se poate suprapune peste unda T, îndeo-sebi atunci când intervalul QT este prelungit. În acest caz, sfârºitul undei T trebuie identificat prin desenarea unei tangente pe panta descendentã a undei T ºi intersecta-rea acesteia cu linia izoelectricã. Durata intervalului QT se schimbã de obicei odatã cu frecvenþa ºi este de obicei corectatã(QTc) cu ajutorul formulei Bazett. Corectarea intervalului QT presupune un ritm cardiac sinusal stabil, fãrã schimbãri bruºte în intervalul RR. QTc este egal cu intervalul QT în secunde împãrþit la rãdãcina pãtratã a in-tervalului RR precedent în secunde. Pentru a evita calcule care necesitã foarte mult timp, s-a elaborat o diagramã simplã (Anexa 1) în care valoarea QTc este obþinutã uºor prin stabilirea unei corespondenþe între QT ºi intervalul RR în milimetri (viteza de derulare a hârtiei de 25mm/sec). Când ritmul cardiac este prea lent sau prea rapid, este posibil ca formula Bazett sã nu fie exactã, însã rãmâne for-mula standard utilizatã în scopuri clinice. Valoarea medie a QTc în cea de-a patra zi de viaþã este 400 ± 20 ms, ºi, spre deosebire de situaþia întâlnitã la adulþi, nu existã nici o diferenþã în funcþie de sex. Prin urmare, limita superioarã a normalului pentru QTc (2 deviaþii standard peste medie, care corespunde percentilei 97,5) este de 440 ms. Prin definiþie, se aºteaptã ca 2,5% din nou-nãscuþii normali sã aibã un QTc mai mare decât 440ms. La copiii sãnãtoºi existã o prelungire a QTc-ului pânã în cea de-a doua lunã de viaþã (medie de 410ms), urmatã de un declin progre-siv, astfel încât pânã în cea de-a ºasea lunã QTc revine la valorile înregistrate în prima sãptãmânã. În ciuda aparen-tei simplitãþi, mãsurarea intervalului QT este încãrcatã de erori. Ar trebui sã se încerce o mãsurare cu sensibilitãþi 10 ms (1/4 din 1 mm), deºi recunoaºtem cã este posibil ca aceastã valoare sã se gaseasca în intervalul erorii de mãsurare.

Segmentul ST ºi unda T

Pentru nou-nãscuþi ºi sugari, este mai bine sã luãm drept linie izoelectricã segmentul TP în locul segmentului PQ. Dupã o sãptãmânã de viaþã, unda T este negativã în V1 ºi pozitivã în V5-V6.

Electrocardiogramã anormalã la nou-nãscuþi

Frecvenþa cardiacã

Aritmia sinusalã

Trebuie sã se facã distincþia dintre aritmia sinusalã ºi feno-menul de wandering pacemaker, care se manifestã prin schimbarea gradualã a axei ºi morfologiei undei P, datoritã modificãrii poziþiei pacemaker-ului de la nodul sinusal la atriu ºi la joncþiunea atrioventricularã. Deºi fenomenul de wandering pacemaker poate însoþi alte tipuri de bradiarit-mie, acesta nu are nici o semnificaþie patologicã.

Management

Nu sunt necesare nici un fel de investigaþii cu excepþia cazului în care coexistã bradicardie semnificativã.

Tahicardia sinusalã

Tahicardia sinusalã reprezintã un ritm cardiac sinusal pes-te limita normalã (166 bpm în prima sãptãmânã ºi 179 bpm la vârsta de o lunã), putand fi cauzatã de febra, infecþie severã, anemie, durere, deshidratare (hipovole-mie), hipertiroidism, miocarditã, agoniºti beta-adrenergici sau teofilinã.

Management

Evaluarea trebuie efectuatã în funcþie de cauza subiacentã. Spre exemplu, trebuie efectuat examenul ecocardiografic, dacã existã suspiciunea de miocarditã. Tratamentul acut þintit al cauzei subiacente trebuie întotdeauna luat în con-siderare. Persistenþa unui ritm rapid trebuie investigatã suplimentar.

Bradicardia sinusalã

Bradicardia sinusalã reprezintã un ritm cardiac sinusal cu frecvenþã cardiacã sub limita normalã (91 bpm în prima sãptãmânã ºi 121 bpm la vârsta de o lunã), putând fi cauzatã de anomalii ale sistemului nervos central, hipo-termie, hipopituitarism, presiune intracranianã crescutã, me ningitã, medicamente transmise de la mamã la copil în cursul sarcinii, icter obstructiv, febrã tifoidã. Hipotiroidis-mul este o altã cauzã de bradicardie ºi este adesea asociat cu aºa-numitul ”semn moschee”, o undã T simetricã, în formã de dom, cu absenþa segmentului ST.

Bradicardia sinusalã tranzitorie a fost observatã la nou-nãscuþi în cazul mamelor cu anti-Ro/SSA pozitivi. Un ritm cardiac mai scãzut decât cel normal a fost descris la pacienþii cu sindrom de QT Lung (LQTS), uneori putând fi primul semn al bolii în perioada fetalã.

Page 178: Esc Pres Curt at Online

158

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatalã

Management

O monitorizare Holter ECG/24 ore poate fi utilã pentru o evaluare suplimentarã, când ritmul cardiac sub 80-90 este prezent pe ECG de suprafaþã la sugari .Trebuie deaseme-nea realizatã o evaluare pentru identificarea afecþiunilor subiacente.

Alte forme de bradicardie

Pauzele sinusale la nou-nãscuþi pot dura între 800 ºi 1000 ms. Pauzele >2 s sunt anormale ºi pot fi urmate de bãtãi de scãpare atriale sau joncþionale. Chiar ºi un nou-nãscut sãnãtos poate prezenta perioade de ritm joncþional, adicã o secvenþã de complexe QRS înguste neprecedate de unde P. Copiii cu tonus vagal ridicat pot avea bradicar-die sinusalã, sau pauze sinusale semnificative cu durata de câteva secunde în timpul hrãnirii, somnului, defecaþiei. Evenimentele aparent ameninþãtoare de viaþã (EAAV), descrise ca pierderea stãrii de conºtienþã, paloare ºi hi-potonie, au fost corelate cu hiperactivitatea vagalã, ce se poate manifesta sub forma unor pauze sinusale sau bra-dicardie semnificativã. EAAV poate fi asociat cu episoa-de de apnee sau reflux gastroesofagian, ce pot precede bradicardia severã. Nou-nãscuþii cu LQTS pot prezenta de asemenea pauze sinusale.

Management

O monitorizare Holter timp de 24 ore poate fi utilã pentru evaluarea unei bradicardii semnificative. Pauzele lungi, asociate cu tonus vagal excesiv pot fi eliminate prin utiliza-rea atropinei ºi nu necesitã decât foarte rar utilizarea unui pacemaker. Trebuie deasemenea efectuat ºi tratamentul afecþiunilor subiacente coexistente.

Unda P

Undele P anormale pot fi identificate la copiii cu dilatare atrialã sau la cei cu origine non-sinusalã a undei P. Dila-tarea ºi/sau hipertrofia atriului drept produc o creºtere a amplitudinii undei P, cu duratã normalã, ce poate fi vãzutã cel mai bine în derivaþia II. Dilatarea ºi/sau hipertrofia atria-lã stângâ determinã creºterea amplitudinii (>0,1 mV) ºi du ratei (>40 ms) porþiunii terminale, negative a undei P, în derivaþia V1. Deasemenea, pot coexista depresiuni exa-gerate ale undei P în derivaþia II, acesta neconstituind un semn specific.

Management

Examenul ecocardiografic trebuie efectuat în contextclinic.

Conducerea atrioventricularã

Blocul atrioventricular complet (gradul 3)

La aproximativ 1 din 15 000 – 20 000 naºteri normale, se naºte un copil cu bloc AV izolat. Majoritatea sunt atribuite

prezenþei anticorpilor materni anti Ro/SSA ºi LA-SSB. Între 2% ºi 5% femei cu anticorpi identificaþi vor avea un prim copil cu bloc AV. Rata de mortalitate la pacienþii cu bloc AV neonatal este foarte ridicatã, îndeosebi în primele trei luni. Blocul AV complet dobândit este rar la nou-nãscuþi. Este cauzat în special de infecþii (miocardite virale, HIV) sau poate fi asociat unor tumori.

Blocul atrioventricular de gradul 1 ºi 2

Nou-nãscuþii pot prezenta bloc atrioventricular de gradul 1 sau 2, ce avanseazã în cazuri rare pânã la bloc atrio-ventricular complet. Nou-nãscuþii cu LQTS pot prezen-ta un aspect de bloc AV 2:1 deoarece au un ritm atrial rapid, unda P fiind inglobata în unda T, care este foarte prelungitã. În ciuda dozelor ridicate de betablocante ºi stimulãrii, existã o ratã de mortalitate semnificativã. Blocul cardiac asociat cu un interval QT prelungit poate fi provo-cat de cisaprid, diphemanil sau doxapram.

Management

Trebuie investigatã prezenþa unor afecþiuni autoimune ºi dozate titrurile plasmatice de anticorpi materni (antiRo/SSA ºi antiLa/SSB). În absenþa anticorpilor materni, atât pãrinþii cât ºi fraþii/surorile trebuie sã facã o electrocardiogramã (studierea anormalitãþilor intraventriculare). Nou-nãscuþii cu bloc atrioventricular de gradul 1 trebuie monitorizaþi prin efectuarea unor electrocardiograme suplimentare în primele luni de dupã naºtere. Nou-nãscuþii ºi sugarii cu bloc AV de gradul 2 sau 3 trebuie sã facã investigaþii car-diologice complete, inclusiv o ecocardiogramã. Singurul tratament eficient pentru blocul AV congenital complet la nou-nãscuþi cu simptome sau cu un ritm ventricular scãzut este stimularea artificialã permanentã.

Conducerea intraventricularã

Blocul de ramurã dreaptã (BRD) congenital complet izolat ºi blocul de ramurã stângã (BRS) sunt foarte rare la nou-nãscuþi. Electrocardiograma clasicã efectuatã la pacienþii cu boalã Ebstein a valvei tricuspide evidenþiazã un interval PR scurt ºi BRD cu complex larg. Blocul fascicular anterior stâng este descoperit în asociere cu defectele canalului atrioventricular ºi cu atrezia de tricuspidã. În cazul car-diomiopatiilor severe, întreruperea fasciculului stâng se asociazã cu un pronostic nefavorabil. Blocul de ramurã ereditar este o afecþiune geneticã autosomal dominantã, ce induce BRD, deviaþia axei QRS la stânga sau la dreapta sau bloc AV.

Anomalii nespecifice de conducere intraventricularã

Sunt foarte rare la nou-nãscuþii ºi la sugarii cu inimi norma-le ºi pot fi provocate de miocarditã sau de endocarditã.

Page 179: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Afecþiuni cardiace congenitale

159

Management

Nou-nãscuþii ºi sugarii cu anomalii de conducere intra-ventricularã au nevoie de o investigare cardiolo gicã com-pletã. Trebuie evaluate posibilele cauze. Atât pãrinþii cât ºi fraþii/surorile trebuie sã efectueze o electro cardio gramã.

Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW)

La nou-nãscuþi ºi la sugari preexcitaþia poate fi subtilã ºi poate fi depistatã doar în derivaþiile precordiale de mijloc, fiind adesea intermitentã. Prevalenþa sindromului WPW este ridicatã în prezenþa a douã din cele patru caracteris-tici de mai jos:

Interval PR = 100 ms; •

Duratã QRS = 80 ms; •

Absenþa undei Q în V6; •

Deviaþie axialã stângã. •

Intervalele PR scurte apar de asemenea în cazul manosi-dezei, bolii Fabry sau a bolii Pompe. Un interval PR scurt la normal poate fi cauzatã de un pacemaker atrial drept situ-at inferior, cu o undã P negativã în aVF ºi o undã pozitivã sau izolectricã în derivaþia I. Prevalenþa sindromului WPW la copii este de 0,15%-3%, cu o incidenþã de 4 la 100 000 persoane pe an. La copiii cu afecþiuni congenitale structu-rale (anomalia Ebstein a valvei tricuspide, transpoziþia de vase mari, cardiomiopatia hipertroficã ºi tumori cardiace), prevalenþa este de 0,330-5%. Incidenþa morþii subite în ca-zul sindromului de preexcitaþie în timpul copilãriei este de 0,5%, iar stopul cardiac poate fi primul simptom.

Management

Afecþiunile cardiace congenitale sunt mai frecvente la nou-nãscuþii ºi sugarii cu sindrom WPW, pre vale n þa fi-ind de 45% la copiii cu un aspect ECG ce corespun de unei cãi accesorii situatã în partea dreaptã. Astfel, este re-comandatã o ecocardiografie bidimensionalã com ple tã. Evaluarea proprietãþilor de conductibilitate ale cãi lor acce-sorii, de exemplu, a perioadei refractare efective ante ro-gra de ºi a celui mai scurt interval RR în cazul sindro mului WPW, cu ajutorul stimulãrii transesofagiene pro gra mate, poate fi utilã pentru clasificarea riscurilor ºi stabi lirea trata-men tului pentru pacienþii selectaþi.

Axa ºi amplitudinea QRS

La nou-nãscuþii normali este prezentã o relativã deviaþie axialã dreaptã. Deviaþia axialã stângã este întâlnitã în cazul defectului septal atrioventricular sau ventricular, atreziei tricuspide ºi sindromul WPW, însã poate apãrea ocazio-nal ºi la sugarii normali.

Hipertrofia ventricularã dreaptã

Poate fi suspectatã daca ECG evidenþiazã un complex QR în V1, o undã T pozitivã în V1 (lucru normal în prima

sãptã mânã de viaþã), amplitudine mãritã a undei R în V1, ºi ampli tudine mãritã a undei S în V6 (conform criteriilor Davignon). Sensi bilitatea ºi specificitatea nu au fost testa-te la nou-nãs cuþi. Modelul QR apare de obicei în cazul unor leziuni con genitale de supraîncãrcare de presiune, iar modelul rSR’ în afecþiuni cu supraîncãrcare secundarã de volum.

Hipertrofia ventricularã stângã

Semnele ECG la copii (ce nu au fost testate în mod special pentru nou-nãscuþi) sunt anormaliile undei T în V5 ºi V6, amplitudinea mare a undei S în V1 (criteriile Davignon) ºi o combinaþie a acestor douã ultime variabile. Leziunile datorate ºuntului stânga-dreapta pot duce la hipertrofia ventriculului stâng, însã acest lucru se poate întâmpla în asociere cu hipertrofia ventricularã dreaptã ºi manifestatã sub forma hipertrofiei biventriculare.

Voltaj QRS scãzut

În derivaþiile membrelor, amplitudinea totalã a R+S în fie-care derivaþie de ≤0,5 mV poate indica prezenþa miocar-ditei sau a cardiomiopatiei.

Management

Trebuie analizate cauzele ce au stat la baza apariþiei bolii. Ecocardiograma trebuie efectuatã în context clinic.

Repolarizarea ventricularã

Prelungirea intervalului QT

Mãsurarea intervalului QT trebuie efectuatã manual. Durata QT se poate schimba odatã cu trecerea timpu-lui ºi este recomandat sã se repete electrocardiograma la acei sugari la care s-a identificat un QTc prelungit cu oca zia efectuãrii primei electrocardiograme. Deºi existã ºi excep þii, cu cât este mai prelungit intervalul QTc, cu atât este mai mare probabilitatea ca acesta sã aibã o semni-ficaþie clinicã. Un QTc aproape de 500 ms implicã o anor-malitate evidentã, chiar dacã luãm în considerare poten-þialele erori de mãsurare.

Prelungirea QT poate fi cauzatã de hipocalcemie, cu o alungire distinctã a segmentului ST, de hipopotasemie ºi hipomagnezemie, cu o scãdere a amplitudinii undei T ºi o creºtere a amplitudinii undei U, anomalii ale sistemului nervos central, în care apare inversiunea undei T, antibi-otice macrolide (spiramicinã, eritromicinã, claritromicinã), trimetoprim, cisaprid. Nou-nãscuþii cu mame pozitive pen-tru anticorpii anti-Ro/SSA pot înregistra prelungirea tem-po rarã a intervalului QT în primele ºase luni de viaþã.

În cele din urmã, unii nou-nãscuþi cu interval QT prelungit pot fi afectaþi de Sindromul de QT Lung (LQTS), a cãrui pre va lenþã pare sã se apropie de 1/3000-1/5000 ºi se carac terizeazã prin apariþia unor episoade sincopale da-torate tahi cardiei ventriculare de tip torsada vârfurilor ºi

Page 180: Esc Pres Curt at Online

160

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatalã

printr-un risc ridicat de moarte cardiacã subitã la pacienþii netrataþi. De reþinut cã la 12% dintre pacienþii cu sindro-mul QT lung, moartea subitã este prima manifestare a bolii, la 4% dintre ei, decesul survenind în primul an de viaþã. Aceastã constatare justificã singurã instituirea trata-mentului celor diagnosticaþi cu aceastã afecþiune, chiar dacã nu prezintã nici un fel de simptome. Sindromul QT lung este o boalã geneticã datoratã mutaþiilor mai multor gene care codificã canale pentru curenþi ionici (de pota-siu ºi sodiu) implicaþi în controlul repolarizãrii ventriculare. În majoritatea cazurilor, mai mulþi membri ai aceleiaºi fa-milii sunt purtãtori ai genei. Sindromul QT lung prezintã o penetranþã scãzutã, ceea ce înseamnã cã purtãtorii ge-nei ar putea sã nu prezinte fenotipul clinic ºi sã prezinte un interval QT normal. Astfel, dacã pãrinþii prezintã QT normal, acest lucru nu înseamnã cã sindromul QT lung nu poate exista în familie. În plus, aproximativ 30% dintre cazuri se datoreazã mutaþiilor ”de novo” în care pãrinþii nu sunt afectaþi ºi nici nu existã alte cazuri în familie. Mutaþiile ”de novo” din cadrul sindromului QT lung au fost sem-nalate la victimele stopului cardiac ºi ale morþii subite diagnosticaþi cu Sindromul Morþii Subite la Sugar. Beta blo cantele reprezintã prima alegere terapeuticã în LQTS, iar dacã beta blocantele nu reuºesc sã împiedice apariþia eve ni mentelor cardiace noi, trebuie luate în considerare ºi alte alternative, precum tratamentul medicamentos supli-mentar, denervarea simpaticã stângã, implantarea de pacemaker sau defi bri lator implantabil (ICD), cu atenþie sporitã în privinþa greu tãþii corporale.

Management

Probabilitatea de a avea sindromul de QT lung creºte odatã cu creº terea QTc; totuºi, cum un procent scãzut de pacien þi cu sindrom QT lung prezintã QTc < 440 ms, corelaþia dintre prelungirea QT ºi prezenþa sindromului nu este absolutã. De aceea, discuþia care urmeazã este prezentatã sub forma unor indicaþii bazate pe experienþã ºi cunoºtinþe actuale, fiind posibile actualizãri frecvente. Dat fiind potenþialul mortal al bolii, odatã ce diagnosticul de sindrom QT lung devine probabil, se recomandã tri-

miterea acestor copii la un specialist cât mai repede cu putinþã.

Prima ECG: QTc mai mare de 440 ms, limita superioarã •a normalului

Trebuie excluse alte cauze dobândite de prelungire a intervalului QT ºi trebuie realizatã o istorie medicalã detaliatã a familiei pentru a depista posibilele cazuri de sindrom QT lung în familie, semnalate de eventuale ca-zuri de morþi subite la o vârstã mica, lipotimii, sincope ºi crize de epilepsie. ECG trebuie repetatã dupã câteva zile, pentru a confirma anormalitãþile descoperite. Ges-tionarea ulterioarã a afecþiunii depinde de: 1) prezenþa sau absenþa unor cazuri sugestive pentru LQTS în istori-cul familial ºi 2) gradul de prelungire a intervalului QT. O importanþã deosebitã o are prezenþa aritmiilor ventricula-re complexe. Urmãtoarele trepte de abordare sunt nece-sare pentru sugarii cu sau fãrã cazuri de sindrom QT lung în familie. Dacã anamneza familialã este pozitivã, atunci a) pentru cã sindromul QT lung este o afecþiune autosomal dominantã ºi b) sugarul prezintã o probabilitate de 50% sã fie afectat, sunt necesare proceduri complete de dia-gnostic, la fel ca la toþi pacienþii cu cazuri de sindrom QT lung în familie (Figura 1).

A doua ECG este normalã. •

Dacã primul QTc a fost < 470 ms, renunþaþi la caz. Dacã primul QTc a fost ≥ 470 ms, programaþi o a treia ECG la interval de 1-2 luni, pentru a vã asigura cã nu este nici o problemã.

A doua ECG prezintã un QTc între 440 ºi 470 ms. •

În aceste cazuri cu prelungire persistentã a QT, la limitã însã trebuie verificaþi electroliþii, inclusiv calciul ºi magne-ziul. Trebuie evaluate eventuale manifestãri de boalã auto imu nã ºi titrul plasmatic al anticorpilor materni (anti Ro/SSA ºi antiLa/SSB). Morfologia undei T se poate dovedi

Figura 1. Managementul QT prelungit

Electroliþii, ecocardiografia ºi ecografia intracranianã sunt recomandate în context clinic. În cazul istoricului familial pozitiv ºi QTc >440 ms tratamentul este indicat. În caz de istoric familial pozitiv pentru LQTS; * Vezi de asemenea textul.

Page 181: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Afecþiuni cardiace congenitale

161

utilã; de pildã, prezenþa incizurilor pe unda T din deri va-þiile precordiale sugereazã de asemenea prezenþa sindro-mului QT lung. În plus, se poate întâlni ºi o uºoarã bradi-car die în cazul sindromul QT lung. Trebuie efectuate ECG pãrinþilor ºi fraþilor nou-nãscutului. Dacã nu existã cazuri de sindrom QT lung în familie, simptome sau aritmii, tre-buie realizatã o monitorizare Holter timp de 24h, pentru a depista alternanþa de undã T, aritmii ventriculare comple-xe sau prelungirea marcatã a QTc. ECG trebuie repetatã periodic în primul an de viaþã. În prezent nu se reco mandã nici un tratament. În cazul prezenþei de cazuri în familie, probabilitatea sindromului QT lung creºte, de aceea ar tre-buie efectuate investigaþii suplimentare de diagnos ticare (monitorizarea Holter/ 24h, ecocardiogramã ºi screening-ul genetic) ºi trebuie luatã în considerare inclusiv varianta începerii unui tratament.

A doua ECG prezintã un QTc • ≥ 470 ºi < 500 ms.

Trebuie efectuate toate investigaþiile de diagnosticare de mai sus ºi trebuie programatã o a treia ECG în termen de o lunã. Dacã existã cazuri în familie, trebuie început tratamentul. Chiar ºi în lipsa unei istorii de boalã în familie trebuie avutã în vedere iniþierea tratamentului. Chiar ºi la sugarii cu un QTc foarte prelungit în prima lunã de viaþã, ECG se poate normaliza. Dacã ECG ulterioare ºi celelalte investigaþii de diagnosticare nu confirmã prezenþa sindro-mului QT lung, este logicã reducerea progresivã a trata-mentului ºi reluarea evaluãrii periodice.

A doua ECG prezintã un QTc • ≥ 500 ms.

Sugarii cu QTc ≥ 500 ms prezintã o probabilitate foarte mare de sindrom QT lung simptomatic. Trebuie efectu-ate toate investigaþiile de diagnosticare de mai sus, iar pacienþii trebuie supuºi tratamentului.

Cel mai mare risc

Prezenþa unui QTc apropiat de 600 ms, alternanþã de undã T, blocul AV 2:1 secundar unei prelungiri majore a QT, sau pierderea auzului identificã sugarii cu risc extrem de înalt.

Supradenivelarea de segment ST

Supradenivelarea de segment ST poate fi cauzatã de pericarditã (cea mai frecventa cauza), hiperkaliemie, he-moragie intracranianã, pneumotorax ºi leziuni pneumo-pericardiace, leziuni subepicardiace datorate anomaliilor arterei coronariene stângi sau bolii Kawasaki cu afectare cardiacã. Supradenivelarea de segment ST ºi aspect de BRD în derivaþiile precordiale drepte (V1 ºi V2) este specificã sindromului Brugada, o tulburare geneticã asociatã cu o incidenþã ridicatã de cazuri de moarte cardiacã subitã secundar episoadelor de fibrilaþie ventriculara, în absenþa anomaliilor structurale cardiace. Supradenivelarea de segment ST este de regulã descendentã ºi este urmatã de o undã T negativã spre deosebire de sindromul de repo-larizare precoce, când supradenivelarea de segment ST

prezenta o concavitate ascendentã, limitatã la derivaþiile precordiale mijlocii ºi fiind asociatã cu o undã T pozitivã. Diagnosticarea sindromului Brugada este îngreunatã de natura intermitentã a anomaliilor ECG, pânã la 40% din-tre cazuri prezentand ECG tranzitor normal. S-au depistat cazuri rare de sindrom Brugada la sugari.

Management

Când cauza ce provoacã simptomele a fost depistatã, trebuie tratatã. Dacã se suspecteazã sindromul Brugada, trebuie realizatã istoria medicalã detaliatã a familiei, trebu-ie efectuatã o monitorizare de 24h cu aparat Holter, iar pacientul trebuie trimis la specialist.

Aritmii atriale ºi ventriculare

Aritmii atriale/joncþionale

Bãtãi atriale premature

Bãtãile atriale premature (ESA) (extrasistole atriale) au de regulã o morfologie ºi vector mediu diferite de undele P sinusale. Este relativ frecvent întâlnit pe acelaºi traseu o ESA condusã normal, aberant sau blocatã.

Management

La pacienþii cu ESA frecvente, se poate efectua o ECG de control la o lunã. Perioadele relativ lungi de bigemi-nism atrial blocat pot simula bradicardia sinusalã. Aceastã distincþie este importantã pentru cã bigeminismul atrial blocat este cel mai adesea benign, în timp ce bradicardia sinusalã severã poate fi asociatã unor afecþiuni sistemice.

Tahicardia supraventricularã

Tahicardia supraventricularã (TSV) prezintã un interval R-R extrem de regulat dupã primele 10-20 de bãtãi, cel mai adesea la o frecvenþã de 260-300 bpm. TSV cu aberanta de conducere sunt extrem de rare la sugari, implicând diagnosticul diferenþial cu tahicardia ventricularã (TV) cu un complex QRS diferit de cel sinusal (Tabelul 2).

Management

Este importantã documentarea TSV printr-o ECG cu 12 derivaþii înainte de a încerca conversia, cu excepþia cazu-lui în care sugarul se aflã într-o stare criticã. Dupã resta-bilirea ritmului sinusal, trebuie cãutat aspectul de WPW pe o ECG cu 12 derivaþii. În general se recomandã tra-tament pentru a preveni alte episoade de TSV la sugari. Se recomandã o ecocardiogramã pentru a determina funcþia ventricularã sau prezenþa unei boli cardiace con-genitale.

Page 182: Esc Pres Curt at Online

162

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatalã

Tabelul 2. Diferenþierea tahiaritmiilor la sugari

Tahicardie sinusalã Tahicardie supra-ventricularã (TSV) Flutter atrial Tahicardie ventricularã

(TV)

Anamneza Septicemie, febrã, hipo-volemie etc. De obicei normalã Majoritatea au un

cord normal Mulþi cu anomalii cardiace

Frecvenþa Aproape întotdeauna < 230 bpm

Cel mai adesea 260 – 300 bpm

Atrial 300-500 bpm Conducere ventricularã de 1:1 pânã la 4:1

200 – 500 bpm

Variaþia intervalului R-R

În câteva secunde poa-te creºte sau scãdea

Dupã primele 10-20 bãtãi extrem de regulatã

Poate prezenta bloc variabil (1:1, 2:1,3:1)cu frecvenþe ventriculare diferite

O uºoarã variaþie de-a lungul mai multor bãtãi

Axa undei P

Asemãnãtor ritmului sinusal, aproape în-totdeauna undele P vizibile

60% din unde P vizibile, undele P nu seamãnã cu undele P sinusale

Unde de flutter (cel mai vizibil la derivaþiile II, III, aVF, V1)

Pot exista unde P sinusale ce continuã fãrã legãturã cu TV (disociaþie AV), unde P retrograde sau fãrã evidenþierea undelor P

QRSAproape întotdeauna asemãnãtor ritmului sinusal

Dupã primele 10-20 de bãtãi, aproape întotdeauna asemãnãtor ritmului sinusal

De regulã asemãnãtorritmului sinusal, pot exista bãtãi ocazionale diferite de ritmul sinusal

Diferit de ritmul sinusal (nu neapãrat ”larg”)

TSV = tahicardie supraventricularã; TV = tahicardie ventricularã

Flutterul atrial

În general, existã o conducere AV variabilã de la 1:1 la 4:1, ce produce o frecvenþã ventricularã neregulatã, iar complexul ORS este de regulã asemãnãtor celui din ritmul sinusal. Datã fiind asocierea ocazionalã cu WPW, acest pattern trebuie cãutat în mod special. Alte tipuri de aritmii supraventriculare precum fibrilaþia atrialã sau tahicardia multifocalã sunt extrem de rare la nou-nãscuþi.

Management

Trebuie încercatã conversia la ritm sinusal. Trebuie efec-tuatã o ecocardiogramã pentru a determina funcþia ven-tricu larã ºi posibila prezenþã a afecþiunilor cardiace con-ge ni tale.

Aritmii ventriculare

Bãtãi ventriculare premature

La sugari, durata QRS a bãtãilor ventriculare premature (ESV)(extrasistole ventriculare) poate fi normalã sau uºor prelungitã, dar dacã complexul are o morfologie dife ritã de cea sinusalã ºi nu este precedat de o undã P pre ma-turã, diagnosticul este pozitiv. Nu se poate face dis tinc þia dintre ESV ºi ESA cu conducere aberantã pe baza mor-fologiei QRS.

Management

Trebuie mãsurat intervalul QT (vezi secþiunea despre re-polarizarea ventricularã). În cazul aritmiilor ventriculare complexe, monitorizarea 24h cu un aparat Holter poa-te fi utilã. Se poate efectua a ecocardiogramã pentru a de termina funcþia ventricularã sau anomaliile structurale. Se poate întâmpla ocazional ca medicamentele luate de mamã cu potenþial aritmogen sã fie transmise fãtului în uter sau post-natal prin alaptare.

Tahicardia ventricularã

TSV cu QRS diferit dupã primele 10-20 de bãtãi este rar întâlnitã la sugari ºi trebuie avut serios în vedere diagnos-ticul de tahicardie ventricularã (TV). Frecvenþa TV poate fi de 200-500 bpm. Pot exista unde P sinusale fãrã nici o legãturã cu TV (disociere AV), unde P retrograde sau unde P invizibile. Diagnosticul de TV trebuie avut în vede-re dacã pacientul prezintã TSV în timpul ritmului sinusal cu morfologie asemãnãtoare cu cea a complexului din timpul aritmiei.

Management

O anomalie cardiacã subiacentã sau o anomalie a siste-mului nervos central pot fi evidenþiate la sugarii ce pre-zinta TV. Sunt indicate mãsurarea intervalului QT (vezi secþiunea despre repolarizarea ventricularã), monitoriza-rea Holter de 24h ºi efectuarea examenului ecocardio-grafic. Tratamentul este în general indicat.

Page 183: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Afecþiuni cardiace congenitale

163

Ritm ventricular accelerat

Se mai numeºte „TV lentã”, pentru cã frecvenþa este apro-ximativ aceeaºi cu frecvenþa sinusalã a sugarilor (<200 bpm), iar ritmurile tind sã alterneze.

Management

Deºi aceºti sugari prezintã cel mai adesea un cord nor-mal, se recomandã o investigare asemãnãtoare cu cea a pacienþilor care prezinta TV.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiologie Pediatricã, Preºedinte Prof. Dr. A. G. Dimitriu, Secretar Dr. A. Lãcãtuºu, efectuatã de Dr. Alexandru Voican, Dr. Ionela Carp

Page 184: Esc Pres Curt at Online

164

Capitolul 2: Electrocardiograma neonatalã

mm

8,50

8,75

9,00

9,25

9,50

9,75

10,0

010

,25

10,5

010

,75

11,0

011

,25

11,5

011

,75

12,0

012

,25

12,5

012

,75

13,0

013

,25

mm

mse

c34

035

036

037

038

039

040

041

042

043

044

045

046

047

048

049

050

051

052

053

0m

sec

6,00

240

412

406

400

395

389

384

379

375

370

366

362

358

354

350

346

343

339

336

333

330

240

6,00

6,25

250

429

423

417

411

406

400

395

390

386

381

377

373

369

365

361

357

354

350

347

343

250

6,25

6,50

260

446

439

433

427

422

416

411

406

401

396

392

388

383

379

375

371

368

364

361

357

260

6,50

6,75

270

463

456

450

444

438

432

427

422

417

412

407

402

398

394

390

386

382

378

374

371

270

6,75

7,00

280

480

473

467

460

454

448

443

437

432

427

422

417

413

408

404

400

396

392

388

385

280

7,00

7,25

290

497

490

483

477

470

464

459

453

447

442

437

432

428

423

419

414

410

406

402

398

290

7,25

7,50

300

514

507

500

493

487

480

474

469

463

457

452

447

442

438

433

429

424

420

416

412

300

7,50

7,75

310

532

524

517

510

503

496

490

484

487

473

467

462

457

452

447

443

438

434

430

426

310

7,75

8,00

320

549

541

533

526

519

512

506

500

494

488

482

477

472

467

462

457

453

448

444

440

320

8,00

8,25

330

566

558

550

543

535

528

522

515

509

503

497

492

487

481

476

471

467

462

458

453

330

8,25

8,50

340

575

567

559

552

544

538

531

525

518

513

507

501

496

491

486

481

476

471

467

340

8,50

8,75

350

583

575

568

560

553

547

540

534

528

522

516

511

505

500

495

490

485

481

350

8,75

9,00

360

592

584

576

569

562

555

549

543

537

531

525

520

514

509

504

499

494

360

9,00

9,25

370

600

592

585

578

571

564

558

552

546

540

534

529

523

518

513

508

370

9,25

9,50

380

608

601

593

586

579

573

566

560

554

548

543

537

532

527

522

380

9,50

9,75

390

617

609

602

595

588

581

575

569

563

557

552

546

541

536

390

9,75

10,0

040

062

561

761

060

359

659

058

357

757

156

656

055

554

940

010

,00

10,2

541

063

362

561

861

160

559

859

258

658

057

456

956

341

010

,25

10,5

042

064

063

362

661

961

360

660

059

458

858

257

742

010

,50

10,7

543

064

864

163

462

762

161

460

860

259

659

143

010

,75

11,0

044

065

664

964

263

562

962

261

661

060

444

011

,00

11,2

545

066

365

665

064

363

663

062

461

845

011

,25

11,5

046

067

166

465

765

164

463

863

246

011

,50

11,7

547

067

867

166

565

865

264

647

011

,75

12,0

048

068

667

967

266

665

948

012

,00

12,2

549

069

368

668

067

349

012

,25

12,5

050

070

039

338

750

012

,50

12,7

551

070

770

151

012

,75

13,0

052

071

752

013

,00

mse

c34

035

036

037

038

039

040

041

042

043

044

045

046

047

048

049

050

051

052

050

3m

sec

mm

8,50

8,75

9,00

9,25

9,50

9,75

10,0

010

,25

10,5

010

,75

11,0

011

,25

11,5

011

,75

12,0

012

,25

12,5

012

,75

13,0

013

,25

mm

Anexa 1, Partea 1. QTc

Inte

rval

R-R

QT Interval

Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvenþa cardiacã cuprinsã între 81 ºi 176 bãtãi pe minut)* QTc dupã formula Bazett este obþinutã prin mãsurarea QT ºi RR în milimetri, la o vitezã de derulare a hârtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunzãtoare ale intervalului RR ºi intervalului QT sunt de asemenea indicate

Page 185: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VII: Afecþiuni cardiace congenitale

165

mm

13,5

013

,75

14,0

014

,25

14,5

014

,75

15,0

015

,25

15,5

015

,75

16,0

016

,25

16,5

016

,75

17,0

017

,25

17,5

017

,75

18,0

018

,25

18,5

0m

m

mse

c54

055

056

057

058

059

060

061

062

063

064

065

066

067

068

069

070

071

072

073

074

0m

sec

6,00

240

327

324

321

318

315

240

6,00

6,25

250

340

337

334

331

328

325

320

318

315

250

6,25

6,50

260

354

351

347

344

341

338

336

333

330

328

325

322

320

318

315

260

6,50

6,75

270

367

364

361

358

355

352

349

346

343

340

338

335

332

330

327

325

323

320

318

316

270

6,75

7,00

280

381

378

374

371

368

365

361

359

356

353

350

347

345

342

340

337

335

332

330

328

325

280

7,00

7,25

290

395

391

388

384

381

378

374

371

368

365

363

360

357

354

352

349

347

344

342

339

337

290

7,25

7,50

300

408

405

401

397

394

391

387

384

381

378

375

372

369

367

364

361

359

356

354

351

349

300

7,50

7,75

310

422

418

414

411

407

404

400

397

394

391

388

385

382

379

376

373

371

368

365

363

360

310

7,75

8,00

320

435

431

428

424

420

417

413

410

406

403

400

397

394

391

388

385

382

380

377

375

372

320

8,00

8,25

330

449

445

441

437

433

430

426

423

419

416

413

409

406

403

400

397

394

392

389

386

384

330

8,25

8,50

340

463

458

454

450

446

443

439

435

432

428

425

422

419

415

412

409

406

404

401

398

395

340

8,50

8,75

350

476

472

468

464

460

456

452

448

445

441

438

434

431

428

424

421

418

415

412

410

407

350

8,75

9,00

360

490

485

481

477

473

469

465

461

457

454

450

447

443

440

437

433

430

427

424

421

418

360

9,00

9,25

370

504

499

494

490

486

482

478

474

470

466

463

459

455

452

449

445

442

439

436

433

430

370

9,25

9,50

380

517

512

508

503

499

495

491

487

483

479

475

471

468

464

461

457

454

451

448

445

442

380

9,50

9,75

390

531

526

521

517

512

508

503

499

495

491

488

484

480

476

473

470

466

463

460

456

453

390

9,75

10,0

040

054

453

953

553

052

552

151

651

250

850

450

049

649

248

948

548

247

847

547

146

846

540

010

,00

10,2

541

055

855

354

854

353

853

452

952

552

151

751

350

950

550

149

749

449

048

748

348

047

741

010

,25

10,5

042

057

256

656

155

655

154

754

253

853

352

952

552

151

751

350

950

650

249

849

549

248

842

010

,50

10,7

543

058

558

057

557

056

556

055

555

154

654

253

853

352

952

552

151

851

451

050

750

350

043

010

,75

11,0

044

059

959

358

858

357

857

356

856

355

955

455

054

654

253

853

453

052

652

251

951

551

144

011

,00

11,2

545

061

260

760

159

659

158

658

157

657

256

756

355

855

455

054

654

253

853

453

052

752

345

011

,25

11,5

046

062

662

061

560

960

459

959

458

958

458

057

557

156

656

255

855

455

054

654

253

853

546

011

,50

11,7

547

064

063

462

862

361

761

260

760

259

759

258

858

357

957

457

056

656

255

855

455

054

647

011

,75

12,0

048

065

364

764

163

663

062

562

061

561

060

560

059

559

158

658

257

857

457

056

656

255

848

012

,00

12,2

549

066

766

165

564

964

363

863

362

762

261

761

360

860

359

959

459

058

658

257

757

457

049

012

,25

12,5

050

068

067

466

866

265

765

164

564

063

563

062

562

061

561

160

660

259

859

358

958

558

150

012

,50

12,7

551

069

468

868

267

667

066

465

865

364

864

363

863

362

862

361

861

461

060

560

159

759

351

012

,75

13,0

052

070

870

169

568

968

367

767

166

666

065

565

064

564

063

563

162

662

261

761

360

960

452

013

,00

mse

c54

055

056

057

058

059

060

061

062

063

064

065

066

067

068

069

070

071

072

073

074

0m

sec

mm

13,5

013

,75

14,0

014

,25

14,5

014

,75

15,0

015

,25

15,5

015

,75

16,0

016

,25

16,5

016

,75

17,0

017

,25

17,5

017

,75

18,0

018

,25

18,5

0m

m

Inte

rval

R-R

Anexa 1, Partea 2. QTc

Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvenþa cardiacã cuprinsã între 81 ºi 176 bãtãi pe minut)* Formula de calcul a QTc. QTc dupã formula Bazett este obþinutã prin mãsurarea QT ºi RR în milimetri, la o vitezã de derulare a hârtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunzãtoare ale intervalului RR ºi intervalului QT sunt de asemenea indicate

Page 186: Esc Pres Curt at Online
Page 187: Esc Pres Curt at Online

167

Secþiunea VIII:Sarcina ºi bolile cardiovasculare

1. Bolile cardiovasculare în timpul sarcinii

Page 188: Esc Pres Curt at Online
Page 189: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VIII: Sarcina ºi bolile cardiovasculare

169

1. IntroducereBolile cardiovasculare în timpul sarcinii reprezintã un grup foarte heterogen ca patologie incriminatã ºi ca riscuri le-gate de sarcinã. Tratamentul se bazeazã pe principii he-modinamice: diagnosticul complet al condiþiei cardiace materne plus cunoaºterea modificãrilor fiziologice din tim-pul sarcinii. Evoluþia probabilã este determinatã de aces-tea. Un bun management depinde de munca în echipã dintre medicul de familie ºi specialiºti (cardiologi, obstetri-cieni, anestesteziºti), iar atunci când este cazul echipa va cuprinde geneticieni ºi neonatologi. Femeilor însãrcinate nu le place sa cãlãtoreasca, iar îngrijirea lor se face prin cooperarea dintre medicii locali ºi centrele de specialitate. Majoritatea femeilor cu afecþiuni cardiace tolereazã bine sarcina, dar unele condiþii sunt periculoase.

2. Modificãri fiziologice în timpul sarciniiAre loc o creºtere a volumului sanguin datoritã creºterii capacitãþii patului vascular, cauzatã de modificãrile hor-monale care relaxeazã musculatura netedã. Modificãrile încep chiar din sãptãmâna a 5-a de sarcina.

Atât volumul sanguin cât ºi debitul cardiac cresc cu •30-50% (mai mult în sarcinile multiple).

Volumul bãtaie creºte mai mult decât frecvenþa car- •diacã. Tahicardia de repaus reprezinta un semn de alar mã reflectand incapacitatea de a creºte debitul sis tolic ºi este periculoasã când umplerea ventricularã este lentã sau cand rezerva fluxului coronarian este re dusã.

Tensiunea arterialã diastolicã scade, atinge valorile cele •mai mici în trimestrul al doilea ºi creºte spre sfârºitul sarcinii; tensiunea arterialã sistolicã se modificã puþin.

Cresc factorii de coagulare ºi scade activitatea fibri no- •liticã. Creºte riscul tromboembolic.

Nici perioada post-partum nu este lipsitã de riscuri de- •oarece modificãrile hemodinamice nu revin la normal pânã la o lunã dupã naºtere.

Capitolul 1

Bolile cardiovasculare în timpul sarcinii*2003

Preºedinte:Celia Oakley, MD, FRCP, FESC, FACC

Profesor Emerit al Clinicii de CardiologieImperial College School of Medicine

Hammersmith HospitalLondon W12 ONN

Marea Britanie Tel.: + 44 (0) 1844 208246sau + 44(0) 20 8383 3141Fax: + 44 (0) 1844 202968sau +44 (0) 20 8740 8373

E-mail: [email protected]

* Adaptare dupã Documentul de Consens al Experþilor ESC privind Tratamentul Bolilor Cardiovasculare în timpul Sarcinii (European Heart Journal 2003; 24(8): 761-781)

Membrii Grupului de Lucru1. Anne Child, Londra, Marea Britanie (Genetica)2. Bernard Iung, Paris, Franþa (Cardiologie) 3. Patrizia Presbitero, Milano, Italia (Cardiologie) 4. Pilar Tornos, Barcelona, Spania (Cardiologie)

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia

Antipolis, Franþa4. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

Page 190: Esc Pres Curt at Online

170

Capitolul 1: Sarcina

3. Generalitãþi

3.1 Condiþii pre-existente care pot conferi risc matern crescut

Hipertensiunea pulmonarã indiferent de cauzã •

Obstrucþia de umplere sau de ejecþie a ventriculului •stâng- stenoza mitralã, stenoza aorticã si unele forme de cardiomiopatie hipertroficã.

Aorta fragilã- de ex. sindromul Marfan sau coarctaþia •de aortã.

Proteze valvulare ce necesitã tratament anticoagu- •lant

Orice pacientã care dezvolta insuficienþã cardiacã cla- •sa NYHA* III sau IV în timpul sarcinii

Cardiopatii congenitale cianogene severe •

3.2 Risc matern scãzut

Orice pacientã cu NYHA* I sau II înainte de sarcinã, cu •excepþia celor care se încadreazã la risc matern cres-cut (vezi mai sus)

ªunturile stânga-dreapta •

Regurgitãrile valvulare •

Obstrucþie uºoarã a tractului de ejecþie a ventriculului •stâng

Obstrucþie a tractului de ejecþie a ventriculului drept •(dacã nu este severã)

3.3 Condiþii materne care determinã risc fetal crescut

Orice condiþie maternã care induce insuficienþã car- •diacã clasa NYHA III sau IV în timpul sarcinii

Instabilitatea hemodinamicã •

Necesitatea unei doze de warfarinã mai mare de 5 •mg/zi

Pre-eclampsia ºi eclampsia •

Cardiopatie congenitalã cianogenã severã •

Prezenþa insuficienþei cardiace clasa NYHA III sau IV în timpul sarcinii impune internare imediatã ºi tratament prompt.

Dacã nu se obþine ameliorare hemodinamicã, trebu-ie avutã în vedere întreruperea sarcinii sau provocarea naºterii.

3.4 Condiþii cardiace care pot apare în timpul sarcinii sau naºterii

Hipertensiunea arterialã ºi pre-eclampsia •

Cardiomiopatia peripartum •

Infarctul miocardic (de obicei determinat de disecþie) •

Disecþia de aorta •

Tromboembolismul pulmonar •

Tahiaritmiile (toate tipurile) •

4. Boli cardiace congenitale

4.1 Paciente cu risc crescut:

Sindrom Eisenmenger sau hipertensiune pulmonarã •severã fãrã defecte septale

Aceste paciente au risc crescut de mortalitate ºi tre-buie sfãtuite sã evite sarcina. Dacã sarcina este în curs sau dacã întreruperea ei este refuzatã, pacienta tre-buie internatã în al doilea trimestru pentru repaus la pat, administrare de oxigen, oximetrie, profilaxie cu heparinã ºi monitorizarea fãtului. În timpul naºterii trebuie evitã administrarea de vasodilatatoare ºi se menþine o bunã hidratare. Majoritatea deceselor sunt subite ºi apar în perioada post-partum.

Obstrucþia severã a tractului de ejecþie a ventriculului •stâng

Imposibilitatea VS de a-ºi creºte capacitatea de ejecþie, tahicardia, angina sau dispneea indicã necesitatea urmã toarelor mãsuri: repaus la pat, betablocante, valvulotomie aorticã percutanatã sau inter venþie chi-rurgicalã dacã este indicatã. Dacã se impu ne inter-venþia chirurgicala, înainte de aceasta se reali zeazã naºterea prin operaþia cezarianã.

Cianoza severã a mamei •

Saturaþia oxigenului scade în sarcinã, dar poate fi cres-cu tã la maximum prin repaus la pat ºi administrare de oxigen. Creºterea fetalã este afectatã. Riscul depinde de severitatea cianozei. Riscul este crescut dacã satu-raþia O

2 este < 85%. Se recomandã administrarea pro-

filacticã de heparinã.

4.2. Paciente risc moderat sau scãzut:

Stenoza pulmonarã •

În general, stenoza pulmonarã este mai bine toleratã decât stenoza aorticã, dar în prezenþa unei stenoze se-vere, sarcina poate precipita insuficienþa ventri cu larã dreaptã, apariþia de aritmii sau regurgitare tricuspi-dianã. Doar rareori este necesarã intervenþia în timpul sarcinii, prin valvuloplastie cu balon.

* New York Heart Association

Page 191: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VIII: Sarcina ºi bolile cardiovasculare

171

Coarctaþia de aortã •

Coarctaþia de aorta necorectatã este rarã în timpul sarcinii. Tratamentul hipertensiunii nu este niciodatã pe deplin optimal, pentru cã tensiunea creºte la efort, chiar dacã se recomandã repaus la pat ºi betablocant. Existã risc de accident vascular cerebral ºi de disecþie aorticã. Corecþia reduce, dar nu înlãturã aceste ris-curi.

Intervenþii chirurgicale anterioare cu defecte reziduale •dar cu funcþie ventricularã bunã

Dupã corecþia tetralogiei Falot, riscul este mic dacã corecþia a fost bunã. La pacientele cu ventricul drept sistemic dupã corecþia intra-atrialã a transpoziþiei sau cu circulaþie univentricularã dupã corecþia Fontan, evo luþia poate fi favorabilã dacã funcþia ventricularã este bunã. Pacientele cu defecte congenitale com-plexe necesitã evaluare atentã a funcþiei ventriculare, tulburãrilor de conducere, bolii pulmonare vas cu-lare, al riscului aritmic ºi tromboembolic. Riscul mal-for maþiilor fetale, inclusiv al sindromului de deleþie 22q11, este mic.

5. Sindromul Marfan ºi alte condiþii ereditare ce afecteazã aorta

Femeile cu un diametru al aortei la rãdãcinã < 4 cm ºi fãrã regurgitare mitralã sau aorticã semnificativã au un risc de disecþie sau rupturã aorticã de 1%.

Regurgitarea mitralã de obicei nu pune probleme, dar, dacã este severã, necesitã corecþie chirurgicalã anterior sarcinii.

Pacientele cu un diametru al rãdãcinii aortice ≥ 4 cm au un risc de aproximativ 10%, dar acest risc se reduce dupã înlocuirea electivã a rãdãcinii aortice.

Administrarea de betablocante se continuã pe parcursul sarcinii, inclusive la pacientele operate.

6. Valvulopatii dobândite

Valvulopatiile reumatismale sunt încã frecvente în þã- •rile în curs de dezvoltare.

Regurgitarea mitralã este bine toleratã dacã nu apare •fibrilaþia atrialã cu alurã ventricularã rapidã.

În insuficienþa aorticã, tahicardia reduce durata regur- •gitãrii aortice ºi este bine toleratã, chiar si atunci cand este severã.

6.1 Stenoza mitralã

Presiunea în atriului stâng creºte datoritã creºterii vo- •lumului sistolic, a volumul sangvin ºi scurtãrii diastolei.

Tahicardia atrage atenþia asupra acestor modificãri. Urmãrirea atentã prin ecografii Doppler seriate este necesarã, mai ales în trimestrele doi ºi trei de sarcinã.

O arie a valvei mitrale < 1,5 cm • 2 prezintã risc. La paci-entele cu dispnee trebuie inceputa adminstrea unui betablocant selectiv, într-o dozã care sã controleze frecvenþa nodului sinual; poate fi necesarã adminis-trarea unui diuretic.

Valvuloplastia cu balon în scop profilactic nu se reco- •mandã, dar ar trebui efectuatã în centre cu experienþã dacã persistã congestia pulmonarã sau dacã presiu-nea sistolicã pulmonarã rãmâne > 50 mmHg sub te-rapie medicamentoasã.

6.2 Stenoza aorticã

Majoritatea cazurilor sunt congenitale sau asociate cu ste-noza mitralã. Riscul este în general scãzut dacã gradientul aortic mediu rãmâne ≤ 50 mmHg în timpul sarcinii.

6.3 Protezele valvulare

Toleranþa hemodinamicã este în general bunã. Problema rãmâne obligativitatea tratamentului anticoagulant la pa-cientele cu proteze mecanice.

În tratamentul acestor paciente trebuie sã se þinã cont de urmãtoarele considerente:

Sarcina reprezintã un status de hipercoagulabilitate. •

Antagoniºii de vitaminã K traverseazã placenta ºi pot •cauza embriopatii.

Riscul de embriopatie depinde de dozã. Riscul este ne- •glijabil la doze ≤ 5 mg warfarinã.

Heparina este mai puþin eficientã. •

Riscul matern de tromboembolism este redus la mi- •nim dacã se continuã tratamentul cu warfarinã.

Cezariana programatã la 36 sãptãmâni evitã trecerea •pe heparinã, care este necesarã pentru a evita hemo-ragiile cerebrale neonatale în timpul naºterii pe cale naturalã.

Siguranþa ºi eficienþa heparinelor cu greutate mole- •cu larã micã nu a fost stabilitã în cazul pacienþilor cu proteze valvulare mecanice, de aceea ele nu se reco-mandã în prezent.

Page 192: Esc Pres Curt at Online

172

Capitolul 1: Sarcina

7. Cardiomiopatiile

7.1 Cardiomiopatia peripartum (CMPP)

Reprezintã o disfuncþie ventricularã stângã de cauzã •neclarã, care apare în cursul ultimei luni de evoluþie a sarcinii sau în primele 5 luni dupã naºtere, fiind confirmatã ecocardiografic.

Se manifestã prin insuficienþã cardiacã, mai rar prin •embolii sau aritmii.

Formele cele mai grave apar precoce post-partum ºi •pot necesita administrarea de agenti inotropi ºi asistare ventricularã mecanicã. Deoarece funcþia ventricularã se amelioreazã de obicei, chiar ºi în formele fulminan-te, se impun toate eforturile pentru evita transplantul cardiac.

Biopsia precoce aratã de obicei miocarditã si medica- •tia imunosupresoare poate fi utila.

Anticoagulantele sunt importante. IECA sunt contra- •indi caþi înainte de naºtere.

Riscul de recurenþã ar trebui sã descurajeze sarcinile •ulterioare, chiar dupã aparenta recuperare a funcþiei ventriculare stângi.

7.2 Cardiomiopatia dilatativã (CMD)

Pacientele cu cardiomiopatie dilatativã ar trebui sfãtuite sã evite sarcina, datoritã unui risc crescut de decompen-sare.

Se recomandã întreruperea sarcinii dacã fracþia de ejecþie este < 45% ºi/sau dacã dimensiunile ventriculare sunt mai mari decât cele normale.

Ecocardiografia ar trebui efectuatã, înainte de sarcinã, •dacã este posibil, la toate pacientele cu istoric familial de CMD sau CMPP.

Sarcina nu este recomandatã dacã funcþia ventricularã •stângã este redusã.

Pacientele cu risc familial de CMD pot avea un risc mai •mare de CMPP.

Gravidele cu CMD prezintã un risc crescut. •

7.3 Cardiomiopatii hipertrofice (CMH)

Femeile cu CMH tolereazã de obicei bine sarcina, deºi •au fost raportate ºi cazuri letale. Nu existã dovezi pri-vind creºterea riscului în sarcinã.

Dacã diagnosticul este pus în timpul sarcinii ºi gravida •este asimptomaticã, nu existã un pericol deosebit.

Edemul pulmonar acut poate sa aparã la paciente cu •disfuncþie diastolicã severã, care sunt foarte sensibile la tahicardie. Sunt paciente cu risc crescut ºi necesitã repaus, administrarea de betablocante ºi diuretice cu prudenþã.

Dacã apare fibrilaþia atrialã, anticoagularea se face cu •heparine cu greutatea molecularã micã.

Cardioversia este necesarã dacã fibrilaþia atrialã (FA) •persistã.

Naºterea pe cale naturalã este permisã în cazurile •selectate, sub tratament cu betalocant, cu evitarea administrarii vasodilatatoarelor ºi înlocuirea pierderilor volemice.

Riscul genetic trebuie discutat. •

8. Aritmiile

Atât bãtãile ectopice izolate cât ºi aritmiile susþinute •devin mai frecvente sau apar pentru prima datã în timpul sarcinii.

Tratamentul este acelaºi cu cel administrat în afara sar- •cinii, dar este cât mai conservator posibil.

Este necesarã verificarea concentraþiei plasmatice a •medicamentelor antiaritmice, deoarece în sarcinã se modificã farmacocinetica.

Cardioversia este indicatã atunci când tahiaritmia este •susþinutã ºi determinã instabilitate hemodinamicã. Cardioversia este sigurã pentru fãts.

Pentru profilaxia aritmiilor supraventriculare sunt pre- •ferate beta-1 blocantele selective.

Prima opþiune în tratamentul tahicardiilor supraventri- •culare o reprezintã stimularea vagalã, iar în cazul lipsei de raspuns se indica administrarea intravenoasã de adenozinã.

Ablaþia prin radiofrecvenþã poate fi efectuatã la nevo- •ie.

Tahicardia ventricularã este mult mai rarã ºi trebuie •opritã prin cardioversie dacã nu este bine toleratã he-modinamic.

n.b. Consultaþi Ghidul ESC pentru Tratamentul aritmiilor supraventriculare, pentru mai multe detalii.

Page 193: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea VIII: Sarcina ºi bolile cardiovasculare

173

9. Afecþiunile hipertensive

9.1 Hipertensiunea arterialã pre-existentã

Controlul HTA pre-existente trebuie sã înceapã înainte •de concepþie ºi reduce riscul exacerbãrii acesteia, dar nu a fost dovedit ca ar reduce riscul de pre-eclampsie ºi mortalitatea perinatalã.

Dezvoltarea fãtului trebuie monitorizatã. •

Metildopa rãmâne prima alegere, iar betablocantele •au o utilizare tot mai largã ºi sigurã (Atenololul poate reduce creºterea fãtului).

IECA ºi inhibitorii receptorilor angiotensinei • sunt contraindicaþi în trimestrele doi ºi trei de sarcinã.

9.2 Pre-eclampsia

Nu existã tratament specific •

Este complet reversibilã ºi de obicei dispare dupã naº- •tere.

Obiectivul tratamentului este protejarea mamei ºi asi- •gurarea maturãrii fetale.

Tratamentul antihipertensiv nu amelioreazã prognos- •ticul fãtului.

9.3 Tratamentul crizei hipertensive

Se folosesc Nifedipina, Labetololul ºi Hidralazina. Sulfatul de magneziu este indicat pentru formele severe de pre-eclampsie ºi eclampsie, dar singurul tratament definitiv este reprezentat de provocarea naºterii.

Supravegherea atentã a mamei ºi a fãtului este esenþialã, iar provocarea naºterii este indicatã dacã starea oricãruia dintre ei se agraveazã.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventivã, Preºedinte Conf. Dr. F. Mitu, SecretarProf. Dr. Mirela Tomescu, efectuatã de Dr. Mirela Tomescu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

Page 194: Esc Pres Curt at Online
Page 195: Esc Pres Curt at Online

175

Secþiunea IX:Valvulopatii

1. Valvulopatiile

Page 196: Esc Pres Curt at Online
Page 197: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IX: Valvulopatii

177

1. IntroducereBolile cardiace valvulare (BCV) sau valvulopatiile sunt frec vente ºi deseori necesitã intervenþie. Din cauza predo-mi nenþei valvu lo patiilor degenerative, cele mai frecvente douã afectãri valvu lare sunt acum stenoza aorticã calcif i-catã (SAo) ºi insuficienþa mitralã (IM), în timp ce insuficienþa aorticã (IAo) ºi stenoza mitra lã au devenit mai puþin frec-vente. Vârsta înaintatã a pacienþilor cu valvulopatii este aso ciatã cu o frecvenþã crescutã a comorbiditãþilor, ceea ce con tri buie la creºterea riscului operator ºi face ca de-ciziile privind corecþia valvulopatiei sã fie mai complexe. Un alt aspect impor tant al valvulopatiilor actuale este proporþia cres cândã a pacienþilor operaþi anterior care se prezintã cu probleme suplimentare.

Clasa IDovezi ºi/ sau consens general conform carora un anumit tratament sau procedu-ra este benefica, utila ºi eficientã

Clasa II

Clasa IIa

Clasa IIb

Dovezi contradictorii ºi/ sau divergente de opinie asupra utilitãþii/ eficienþei unui anu-mit tratament sau unei anumite proceduri

Dovezile/ opiniile pledeazã pentru utilita-te/ eficacitate

Utilitatea/ eficacitatea este mai puþin bine stabilitã de dovezi/ opinii

Ghidurile se concentreazã asupra valvulopatiilor la adulþi ºi adoles cenþi, asupra managementului acestora ºi nu cu-prind endocardita ºi valvulopatiile congenitale la adulþi ºi adolescenþi.

Comisia de experþi subliniazã faptul cã într-o comunitate datã, sunt mulþi factori ce intervin în alegerea celui mai potrivit tratament individualizat la pacienþi. Mai mult, din cauza lipsei unor date bazate pe dovezi în domeniul valvulo patiilor, cele mai multe recomandari sunt în mare mãsurã rezultatul consensului de opinie al experþilor. De aceea, abateri de la aceste ghiduri pot fi adecvate în anu-mite circumstanþe clinice.

Nivel de dovezi A

Date provenind din multiple trialuri clinice randomizate sau din metaanalize

Nivel de dovezi B

Date provenind dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari nerando-mizate

Nivel de dovezi C

Consensuri de opinie ale expertilor ºi/ sau studii mici retrospective, registre

Capitolul 1

Valvulopatiile*2007

Preºedinte:Alec Vahanian

Departamentul de CardiologieSpital Bichat

Strada Henri Huchard 4675018, Paris, Franþa

Telefon: +33 1 40 25 67 60Fax: +33 1 40 25 67 32

E-mail: [email protected]

* Adaptat dupã Ghidul ESC de Management al Valvulopatiilor (European Heart Journal 2007; 28: 230-268)

Membrii Grupului de Lucru1. Helmut Baumgartner, Viena (Austria)2. Jeroen Bax, Leiden (Olanda)3. Eric Butchart, Cardiff (Marea Britanie)4. Robert Dion, Leiden (Olanda)5. Gerasimos Filippatos, Atena (Grecia)6. Frank Flaschskampf, Erlangen (Germania)7. Roger Hall, Norwich (Marea Britanie)8. Bernard Iung, Paris (Franþa)9. Jaroslaw Kasprzak, Lodz (Polonia)

10. Patrick Nataf, Paris (Franþa)11. Pilar Tornos, Barcelona (Spania)12. Lucia Torracca, Milano (Italia)13. Arnold Wenink, Leiden (Olanda)

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

Page 198: Esc Pres Curt at Online

178

Capitolul 1: Valvulopatii

2. Evaluarea pacientului

Evaluarea clinicã este primul pas în diagnosticul valvu-lopatiei ºi în stabilirea severitãþii acesteia.

Ecocardiografia este examinarea de bazã pentru confir-marea valvulopatiei, precum ºi pentru stabilirea severitãþii ºi prognosticului acesteia.

Când se evalueazã severitatea unei valvulopatii este nece-sar sã se verifice concordanþa dintre diferitele masuratori ecocar dio grafice, ca ºi cea cu anatomia ºi mecanismul val vulopatiei. Este de aseme nea necesarã verificarea con-cordanþei lor cu evaluarea clinicã.

Evaluarea severitãþii unei stenoze valvulare trebuie sã com-bine evaluarea ariei orificiului valvular ºi indicii dependenþi

de flux. SAo cu o arie valvularã <1 cm2 sau <0,6 cm2/m2 supra faþa corporalã este clasificatã ca severã. SAo severã este impro babilã dacã debitul cardiac este normal ºi gra-dientul presional mediu <50 mm Hg.

În SM, planimetria, atunci când este posibilã, reprezintã metoda de elecþie pentru evaluarea ariei valvulare. SM nu are de obicei rãsunet clinic în repaus dacã aria valvei mitrale este >1,5 cm2, cu excepþia pacienþilor cu supra-faþã corporalã mare. Nu existã o cuantificare general acceptatã a severitãþii stenozei tricuspidei. Un gradient me-diu >5 mmHg este con siderat sugestiv pentru o stenozã tricuspidianã clinic semnificativã. Cuantificarea regurgitãrii severe nu trebuie sã se bazeze în întregime pe o singurã metodã, ci necesitã o abordare inte gratã (Tabelul 2).

Tabelul 2: Criterii de definire a severitatii insuficienþelor valvulare: o abordare integratã

RA RM RT

Semne specifice de regurgitare severã

Jet central cu •lãþime ≥65% din LVOT*Vena contracta •>0,6 cm*

Lãrgime vena contracta • ≥ 0,7 cm pentru jet regurgitant central (aria >40% din AS) sau jet regurgitant de orice dimensiuni tangent la peretele AS*, cu efect de rãsucireConvergenþa de flux mare *** •Reflux sistolic în vene pulmonare •Flail de VM sau ruptura de muºchi •papilar

Largime vena contracta > 0,7 •cmConvergenþã de flux mare*** •Reflux sistolic în venele •hepatice

Semne adiþionale

Timp de •înjumãtãþire a presiunii (PHT)< 200 msReflux holodiastolic •în Ao descendentãDilatare moderatã •sau mai mare a VS **

Jet de RM dens, triunghiular la CW •Flux mitral cu unda E dominantã •(E >1,2 m /s)****Dilatare VS ºi AS *****(în special •când funcþia VS este normalã)

Flux de RT dens, triunghiular •cu varf precoce(CW)Dilatare de venã cavã •inferioarã ºi variaþii respiratorii ale diametrului << 50% Unda E proeminentã la •tricuspidã în special dacã este >1 m/sDilatare AD, VD •

Parametriicantitativi

Vol regurgitant(ml /bãtaie)

≥60 ≥60

FR (%) ≥50 ≥50

ERO (cm2) ≥0,30 ≥0,40

IAo = insuficienþa aorticã, CW = Doppler continuu, ERO = aria orificiului regurgitant, AS = atriu stâng, LVOT = tract de ejecþie al VS, IM = insuficienþa mitralã, SM = stenoza mitralã, VM = valva mitralã, AD = atriu drept, FR = fracþie regurgitantã, VD = ventricul drept, IT = insuficienþa tricuspidianã

*La o limitã Nyquist de 50-60 cm/s

** In absenþa oricãrei alte cauze de dilatare VS

*** Convergenta de flux mare definitã ca radiusul fluxului 30,9 cm pentru jeturi centrale, cu o limitã Nyquist de 40 cm/s; limita pentru jeturile excentrice este mai mare ºi trebuie corectata în funcþie de unghi

**** De obicei peste 50 de ani, în condiþii de relaxare alteratã, în absenþa stenozei mitrale sau altor cauze de presiune crescutã în AS

***** In absenþa altor cauze de dilatare VS ºi AS sau RM acutã

Adaptat dupã Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E et al. Recomandãri pentru evaluarea severitãþii regurgitãrii valvulare native prin ecocardiografie bidimensionalã ºi Doppler. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802.

Page 199: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IX: Valvulopatii

179

In RM ºi SM, ecocardiografia transtoracicã (TTE) oferã eva -luarea precisã a morfologiei valvulare, care este impor tantã pentru selecþia candidaþilor pentru reparare valvu larã chirurgicalã ºi comisurotomie mitralã percutanã (CMP). Ecocardiografia trebuie sã includã o evaluare amãnunþitã a tuturor valvelor, a aortei ascendente ºi a parametrilor funcþiei ºi dilatãrii ventriculului stâng (VS), dimensiunile VS fiind indexate la suprafaþa corporalã (BSA). Ecocardio-grafia transesofagianã (TEE) trebuie luatã în considerare când TTE este de calitate suboptimalã sau pentru a exclu-de tromboza atriului stâng înainte de CMP sau când existã suspiciunea de disfuncþie de protezã sau endocarditã. Ea ar trebui efectuatã intraoperator pentru a monitoriza re-zultatele reparãrii valvulare sau altor pro ceduri complexe. De asemenea, TEE joacã un rol important în monitoriza-rea rezultatelor CMP, în timpul procedurii.

Testul de efort este util pentru a obiectiva apariþia simp-tomelor la pacienþi care susþin cã sunt asimptomatici. Testul de efort este recomandat la pacienþii cu adevãrat asimptomatici cu SAo, efectuat sub monitorizare atentã.

Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobuta-minã este utilã în SAo cu disfuncþie VS pentru a deose-bi cazurile rare de SA pseudo-severã de SA cu adevãrat severã. În plus, acest test poate detecta prezenþa rezervei contractile (creºterea > 20% a volumului bãtaie). Folosi-rea testelor de stres pentru diagnosticul bolii coronariene asociate cu val vulopatii severe este descurajatã din cauza valorii lor diag nostice scãzute.

În centre cu experienþã, tomografia computerizatã mul ti slice poate fi utilã pentru excluderea bolii coronarie-ne la pacienþii cu risc aterosclerotic scãzut.

În prezent, imagistica prin rezonanþã magneticã nu este recomandatã ca investigaþie uzualã în valvulopatii; cu toate acestea, poate fi folositã ca tehnicã alternativã atunci când ecocardiografia nu este fezabilã.

Coronarografia este larg indicatã pentru detec tarea asocierii bolii coronariene ischemice când este planificatã inter venþia chirurgicalã (Tabelul 3). Ea poate fi omisã la pacienþi cu disecþie acutã de aortã, cu vegetaþie mare aorticã sau în caz de trombozã obstructivã de protezã ce determinã insta bilitate hemodinamicã.

Efectuarea cateterismului cardiac ar trebui rezer vatã situaþiilor în care evaluarea non-invazivã este neconclu-dentã sau discordantã cu elementele clinice.

Evaluarea comorbiditãþilor este direcþionatã de eva-luarea clinicã.

Profilaxia endocarditei ar trebui consideratã la orice pa cient cu BCV ºi adaptatã la riscul individual al pacientu-lui.

Decizia de a interveni la un pacient cu BCV se bazeazã pe o analizã risc-beneficiu individualã. Scoruri multi-variate, cum este Euroscore (http://www.euroscore.org/calc.html) sunt utile în acest sens. Luarea deciziei ar trebui sã mai ia în calcul ºi speranþa de viaþã a pacientului, cali-tatea vieþii, posibilitãþile locale, ºi foarte important, decizia pacientului informat. La vârstnici, vârsta în sine nu ar tre-bui consideratã o contraindicaþie pentru chirurgie.

3. Indicaþii de tratament în bolile valvulare native

3.1 Regurgitarea aorticã

Indicaþii pentru chirurgie

În RA cronicã, scopul operaþiei este evitarea disfuncþiei sistolice a ventriculului stâng ºi/sau complicaþiile aortice (Tabelul 4).

Tabelul 3: Indicaþii pentru coronarografie la pacienþii cu valvulopatii

Clasa

Înaintea chirurgiei valvulare la pacienþii cu valvulopatii severe ºi oricare din urmãtoarele:istoric de cardiopatie ischemicã •suspiciune de ischemie miocardicã* •disfuncþie sistolicã de ventricul stâng •barbaþi > 40 ani ºi femei postmenopauzã •≥ • 1 factor de risc cardiovascular

IC

Când boala coronarianã ischemicã este suspectatã a fi cauza insuficienþei mitrale severe (regurgitare mitralã ischemicã) IC

*durere toracicã, teste non-invazive anormale.

Page 200: Esc Pres Curt at Online

180

Capitolul 1: Valvulopatii

Tabelul 4: Indicaþii chirurgicale în regurgitarea aorticã

Clasa

RA severã

Pacienþi simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV sau anginã) IB

Pacienþi asimptomatici cu FEVS în repaus ≤ 50% IB

Pacienþi care necesitã chirurgie coronarianã (CABG) sau intervenþie chirurgicalãla nivelul aortei ascendente sau unei alte valve

IC

Pacienþi asimptomatici cu FEVS în repaus > 50% cu dilatare severã VS:Diametrul telediastolic > 70 mmsau Diametrul telesistolic > 50 mm (sau > 25 mm/m2 SCA)*

IIaC

IIaC

Indiferent de severitatea RA

Pacienþi cu afectarea rãdãcinii aortei cu diametrul aortic maxim**:≥ 45 mm pentru pacienþii cu sindrom Marfan≥ 50 mm pentru pacienþii cu bicuspidie aorticã≥ 55 mm pentru restul pacienþilor

ICIIaCIIaC

Severitatea este definitã prin evaluare clinicã ºi ecocardiograficã.

La pacieþii asimptomatici, înaintea operaþiei sunt necesare mãsurãtori repetate ºi foarte precise.

* Statura pacientului trebuie luatã în considerare. Raportarea la suprafaþa corporalã este utilã. Modificãrile mãsurãtorilor seriate trebuie luate în considera-re. ** Decizia trebuie sã ia în considerare forma ºi grosimea aortei ascendente, ca ºi forma altor segmente ale aortei. Pentru pacienþii care au o indicaþie chirurgicalã pe valva aorticã, praguri mai joase pot fi folosite pentru combinarea cu chirurgia pe aorta ascendentã.

RA = regurgitare aorticã, ASC= aria suprafeþei corporale, CABG = by-pass aorto-coronarian, VS = ventricul stâng, FE = fracþie de ejecþie.

RA = regurgitare aorticã, VS = ventricul stâng, FE = fracþie de ejecþie, DTD = diametrul telediastolic, DTS = diametrul telesistolic.*Vezi Tabelul 4 pentru definiþii.** Intervenþia chirurgicalã trebuie de asemenea a fi consideratã dacã apar modificãri semnificative în timpul urmãririi.

Page 201: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IX: Valvulopatii

181

Terapia medicalã

Rolul vasodilatatoarelor la pacienþi asimptomatici fãrã hi-pertensiune sau insuficienþã cardiacã congestivã este ne-dovedit. La pacienþii cu sindrom Marfan beta-blocantele ar trebui date înainte ºi dupã operaþie.

3.2 Stenoza aorticã

Indicaþii pentru chirurgie

Înlocuirea precoce a valvei aortice trebuie recomandatã tutu ror pacienþilor simptomatici cu SA care sunt can didaþi pentru intervenþia chirurgicalã. În momentul în care gradientul mediu este > 40 mmHg, practic nu existã o limitã inferioarã a FEVS care sã contraindice intervenþia chirurgicalã. Managementul pacienþilor cu SA cu debit scãzut, gradient redus (FEVS mult scãzutã ºi gradient me-diu < 40 mmHg) este mult mai controversat. Intervenþia chirurgicalã este recomandatã la pacienþii cu dovezi ale prezenþei rezervei contractile. Cu toate acestea, la pacienþii fãrã rezervã contractilã, chirurgia poate fi efectuatã, dar decizia terapeuticã trebuie sã ia în considerare starea clinicã ºi fezabilitatea re vas cularizaþiei.

Valvuloplastia cu balon

Aceasta poate fi consideratã o punte spre chirurgie la pacienþii instabili hemodinamic care au risc chirugical în-alt. (Clasa de recomandare IIb, nivel de evidenþã C) sau

la pacienþii cu SA strânsã simptomaticã care necesitã intevenþie urgentã majo rã non-cardiacã (Clasa de reco-mandare IIb, nivel de dovezi C).

Terapia medicamentoasã

Controlul factorilor de risc pentru aterosclerozã conform recomandãrilor ghi durilor de prevenþie secundarã a ate-rosclerozei trebuie sã fie recomandatã energic.

Testarea seriatã

Pacienþii trebuie sã fie educaþi minuþios despre importanþa urmãririi ºi raportãrii simptomelor de îndatã ce acestea apar.

În cazul unei calcificãri moderate spre severe a valvei ºi a unei velocitãþi aortice maxime > 4 m/s la evaluarea ini þialã, pa cienþii ar trebui reevaluaþi la fiecare 6 luni în vede rea stabilirii momentului apariþiei simptomatologiei, a modi-fi cãrilor toleranþei la efort ºi a modificãrilor parametrilor eco grafici. În cazul în care velocitatea maximã a crescut (> 0,3 m/s pe an) de la ultima vizitã, indicaþia chirurgicalã trebuie lua tã în considerare. În cazul în care nu apar modificãri, iar pacientul rãmâne asimptomatic, sunt re-comandate reeva luã rile clinice la 6 luni ºi cele clinice ºi ecografice la 6-12 luni.

La pacienþii care nu se încadreazã în aceste criterii, este nece sarã o evaluare clinicã anualã, urmãrirea fiind mai atentã la cei cu valori la limitã.

Tabelul 5: Indicaþia de înlocuire valvularã aorticã în stenoza aorticã

Clasa

Pacienþii cu SA severã ºi orice simptome IB

Pacienþi cu SA severã care vor face intervenþie de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendentã sau altã valvã

IC

Pacienþi asimptomatici cu SA severã ºi disfuncþie sistolicã de VS (FE <50%), fãrã o altã cauzã IC

Pacienþi asimptomatici cu SA severã ºi test de efort anormal care aratã simptome la efort IC

Pacienþi asimptomatici cu SA severã ºi test de efort anormal care aratã scãderea tensiunii arteriale sub limitã IIaC

Pacienþi cu SA* moderatã care vor fi supuºi unei intervenþii de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendentã sau pentru altã valvã

IIaC

Pacienþi asimptomatici cu SA severã ºi calcificare moderat-severã a valvei, cu o ratã de progresie a velocitãþii maxi-me >0,3 m/sec pe an

IIaC

SA cu gradient mic (<40 mmHg) ºi disfuncþie de VS cu rezervã contractilã IIaC

Pacienþi asimptomatici cu SA severã ºi test de efort anormal care evidenþiazã aritmii ventriculare complexe IIbC

Pacienþi asimptomatici cu SA severã ºi HVS importantã (≥15 mm); cu excepþia celei determinate de hipertensiune IIbC

SA cu gradient scãzut (<40 mmHg) ºi disfuncþie de VS fãrã rezervã contractilã IIbC

* SA moderatã este definitã ca aria valvei între 1,0 ºi 1,5 cm2 (0,6 cm2/m2 ASC) sau gradient aortic mediu între 30 ºi 50 mmHg în prezenþa unor condiþii normale de curgere.

SA = stenozã aorticã, VS = ventricul stâng, FE = fracþie de ejecþie, ASC = aria suprafeþei corporale

Page 202: Esc Pres Curt at Online

182

Capitolul 1: Valvulopatii

SA = stenozã aorticã, VS = ventricul stâng, FE = fracþia de ejecþie, ASC = aria suprafeþei corporale

*Vezi Tabelul 5 pentru definiþii.

Notã: Managementul pacienþilor cu gradient ºi FE scãzute este detaliat în text.

3.3 Regurgitarea mitralã

Regurgitarea mitralã organicã

Regurgitarea mitralã organicã include toate etiologiile în care anomalia cuspelor este cauza primarã a bolii, spre deosebire de RM ischemicã sau functionalã, în care RM este consecinþa afectãrii VS.

Indicaþiile pentru chirurgie

Tratamentul chirurgical optimal la pacienþii cu RM severã este reprezentat de repararea valvei, atunci când sunt de aºteptat rezultate adecvate ºi durabile.

Tabelul 6: Indicaþiile pentru chirurgie în regurgitarea mitralã severã cronicã organicã

Clasa

Pacienþii simptomatici cu FEVS >30% ºi DTS < 55 mm* IB

Pacienþii asimptomatici cu disfuncþie de VS (DTS >45 mm* ºi/sau FEVS ≤ 60%) IC

Pacienþii asimptomatici cu funcþie VS prezervatã ºi fibrilaþie atrialã sau hipertensiune pulmonarã (presiune arterialã sistolicã pulmonarã >50 mmHg în repaus)

IIaC

Pacienþii cu disfuncþie de VS severã (FEVS <30% ºi/sau DTS > 55 mm*) refractarã la terapia medicalã, cu probabili-tate înaltã de reparaþie durabilã ºi comorbiditãþi reduse

IIaC

Pacienþii asimptomatici cu funcþie VS prezervatã, probabilitate înaltã pentru reparaþie durabilã ºi risc scãzut pentru chirurgie

IIbB

Pacienþii cu disfuncþie de VS severã ( FEVS <30% ºi/sau DTS > 55 mm*) refractarã la terapia medicalã, cu probabi-litate scãzutã pentru reparaþie ºi comorbiditãþi reduse

IIbC

Severitatea este bazatã pe evaluarea clinicã ºi ecocardiograficã.

*Valori scãzute pot fi considerate pentru pacienþii cu statura micã.

DTS = dimensiune end-sistolicã, FE = fracþie de ejecþie, VS = ventricul stâng

Page 203: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IX: Valvulopatii

183

VS = ventricul stâng, FE = fracþie de ejecþie, PAPs = presiunea sistolicã în artera pulmonarã. DTS = volum telesistolic

*Repararea valvei poate fi consideratã când este probabilitate mare de reparare durabilã

** Înlocuirea valvei poate fi consideratã la pacienþi selectaþi cu comorbiditãþi puþine

Managementul pentru pacienþii asimptomatici este o zonã de controversã unde indicaþiile pentru chirurgie de-pind de stratificarea riscului, de posibilitatea de reparaþie a val vei ºi de preferinþa pacientului informat.

Terapia medicalã

Terapia anticoagulantã, cu INR þintã între 2 ºi 3, trebuie administratã la pacienþii cu RM ºi fibrilaþie atrialã per ma-nentã sau paroxisticã sau oricând existã istoric de embo-lism sistemic sau evidenþe de tromb în atriul stang precum ºi în timpul primelor 3 luni dupã repararea valvei mitrale. Vasodilatatoarele, incluzând IECA, nu sunt re co man daþi la pacienþii cu RM cronicã fãrã insuficienþã car dia cã sau hipertensiune.

Testarea seriatã

Pacienþii asimptomatici cu RM moderatã ºi funcþie VS pre-zervatã pot fi urmãriþi clinic anual ºi ecocardiografia ar tre-bui efectuatã la fiecare 2 ani.

Pacienþii asimptomatici cu RM severã ºi funcþie a VS prezer-vatã ar trebui vãzuþi la fiecare 6 luni ºi ecocardiografia efectuatã în fiecare an, urmãrirea fiind mai frecventã dacã evaluãrile anterioare nu sunt disponibile ºi la pacienþii cu

valori la limitã sau modificãri semnificative de la ultima vizitã.

Regurgitarea mitralã ischemicã

RM ischemicã este comunã, totuºi, ea este frecvent omisã în cadrul afecþiunilor coronariene acute sau cronice.

Indicaþiile pentru chirurgie

Datele limitate din domeniul RM ischemice genereazã un management mai puþin bazat pe dovezi.

Regurgitare mitralã funcþionalã

Aceastã include RM observatã în cardiomiopatii ºi boala ischemicã cu disfuncþie severã de VS. Chirurgia izolatã a valvei mitrale în combinaþie cu tehnicile de reconstrucþie a VS, poate fi consideratã la pacientii selectaþi cu RM func-þio nalã severã ºi disfuncþie de VS severã, inclusiv pentru cei cu boala coronarianã, când chirurgia de bypass nu este indicatã, care rãmân simptomatici în ciuda terapiei me dicale optimale ºi dacã au comorbiditãþile puþine, sco-pul fiind evitarea sau amânarea transplantului.

Page 204: Esc Pres Curt at Online

184

Capitolul 1: Valvulopatii

Terapia medicalã este tratamentul preferat care ar trebui sã fie folosit înainte de considerarea corecþiei chirurgica-le a RM funcþionale. IECA ºi betablocantele sunt indicate. Nitraþii ºi diureticele sunt de asemenea folositori.

Terapia de resincronizare ºi implantarea de defibrilator tre buie sã fie folosite în conformitate cu recomandãrile po trivite.

3.4 Stenoza mitralã

Indicaþii pentru intervenþie

Intervenþia trebuie sã fie efectuatã la pacienþii simptoma-tici. În era CMP, cei mai mulþi pacienþi simptomatici cu ana-tomie valvularã favorabilã, suferã CMP. Pentru pacienþii cu anatomie nefavorabilã, indicaþiile sunt un subiect de dez-

Tabelul 7: Indicaþiile pentru chirurgie în regurgitarea mitralã ischemicã cronicã

Clasa

Pacienþii cu RM severã, FEVS >30%, supuºi CABG IC

Pacienþii cu RM moderatã supuºi CABG când repararea este posibilã IIaC

Pacienþii simptomatici cu RM severã, FEVS <30% ºi posibilitate de revascularizaþie IIaC

Pacienþii cu RM severã, FEVS >30%, fãrã posibilitate de revascularizaþie, refractarã la terapia medicalã ºi comorbiditãþi puþine

IIbC

CABG= by-pass aorto-coronarian, RM= regurgitare mitralã, FE= fracþie de ejecþie, VS= ventricul stâng

Tabel 8: Indicaþiile pentru comisurotomie mitralã percutanatã în stenoza mitralã cu arie valvularã <1,5 cm2

Clasa

Pacienþii simptomatici cu caracteristici favorabile* pentru CMP IB

Pacienþii simptomatici cu contraindicaþii sau risc înalt pentru chirurgie IC

Ca tratament iniþial la pacienþii simptomatici cu anatomie nefavorabilã, dar altfel cu caracteristici clinice favorabile* IIaC

Pacienþii asimptomatici cu caracteristici favorabile* ºi risc tromboembolic înalt sau risc înalt pentru decompensare hemodinamicã:

istoric anterior de embolism •contrast spontan dens în atriul stâng •fibrilaþie atrialã recentã sau paroxisticã •presiune pulmonarã sistolicã > 55 mmHg în repaus •nevoia de chirurgie majorã non-cardiacã •dorinþa de sarcinã •

IIaCIIaCIIaCIIaCIIaCIIaC

CMP=comisurotomie mitralã percutanatã

* Caracteristici favorabile pentru CMP pot fii definite prin absenþa urmãtoarelor câteva caracteristici nefavorabile

• Caracteristici clinice: vârsta avansatã, istoric de comisurotomie, clasa IV NYHA, fibrilaþie atrialã, hipertensiune pulmonarã severã

• Caracteristici anatomice: scor eco >8, scor Cormier 3 (Cal cificãri ale valvei mitrale de oricare extindere, stabilitã prin fluoroscopie), aria valvei mitrale foarte micã, regurgitare tricuspidianã severã.

Tabelul 9: Contraindicaþii pentru comisurotomia mitralã percutanatã

Aria valvei mitrale >1,5 cm • 2

Tromboza atriului stâng •

Mai mult decât regurgitare mitralã uºoarã •

Calcificãri severe sau bicomisurale •

Absenþa fuziunii comisurale •

Valvulopatie aorticã severã concomitentã sau stenozã ºi regurgitare tricuspidianã severã combinatã •

Boalã coronarianã concomitentã care necesitã chirurgie cu bypass •

Page 205: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IX: Valvulopatii

185

SM = stenozã mitralã, CI = contraindicaþii, CMP = comisurotomie percutanã mitralã*Vezi Tabelul 8 pentru definiþii.

batere, luarea deciziei trebuind sã ia în considerare natura multifactorialã a predicþiei rezultatului CMP ºi experienþa în CMP relativ faþã de chirurgie în centrele de tratament.

Pacienþii cu adevãrat asimptomatici nu sunt candidaþi de obicei pentru procedurã datoritã riscului mic, dar definit, inerent în CMP, cu excepþia cazurilor unde existã risc crescut pentru tromboembolism, sau decompensare hemodinamicã aºa cum este hipertensiunea pulmonarã severã sau cu excepþia dorinþei de sarcinã. La aceºti pacienþii, CMP trebuie efectuatã numai când au carac-teristici favorabile ºi de cãtre operatori experimentaþi. La pacienþii asimptomatici cu SM, chirurgia este rareori consideratã ºi este limitatã la pacienþi puþini, cu risc înalt de complicaþii ºi care au contraindicaþii pentru CMP.

Terapia medicalã

Diureticele, betablocantele sau blocante ale canalelor de calciu, bradicardizantele sunt folosite. Terapia anticoa gu-lantã cu un INR þintã în jumãtatea superioarã a intervalului 2-3 este indicat la pacienþii cu fibrilaþie atrialã permanentã sau paroxisticã. La pacienþii în ritm sinusal anticoagula-rea este obligatorie atunci când existã istoric de embolie sau este prezent trombus în atriul stâng (Recomandare de clasã I, nivel de evidenþã C) ºi recomandatã când TEE aratã contrast spontan dens sau la pacienþii care au atriul

stâng dilatat (diametru >50 mm) (Recomandare de clasa IIa nivel de evidenþã C).

Cardioversia nu este indicatã înainte de intervenþie la pacienþii cu SM severã, deoarece de obicei nu restabileºte ritmul sinusal pe termen mediu sau lung. În cazul în care fibrilaþia atrialã este cu debut recent ºi atriul stâng este doar moderat lãrgit, cardioversia trebuie sã fie efectuatã curând dupã intervenþia reuºitã.

Testarea seriatã

Pacienþii asimptomatici cu SM semnificativã clinic, care nu au suferit intervenþie trebuie sã fie urmãriþi anual, cu mij-loa ce clinice ºi ecocardiografice ºi la un inter val mai lung în cazurile cu un grad mai mic de stenozã.

Categorii speciale de pacienþi

Când CMP este fãrã succes ºi simptomele persistã, chirur-gia trebuie sã fie consideratã precoce dacã nu existã con-tra indicaþii clare. Apariþia restenozei simptomatice dupã comisurotomie chirurgicalã poate indica CMP la pacienþii cu caracteristici favorabile ºi fãrã contraindicaþii, când me -canismul predominant al restenozei este refuziunea co-misuralã. Similar, repetarea CMP poate fi propusã la pa-

Page 206: Esc Pres Curt at Online

186

Capitolul 1: Valvulopatii

cienþii selec taþi cu aceleaºi caracteristici ca mai sus, dacã restenoza sur vine la caþiva ani dupã o CMP iniþialã cu succes. La pacienþii cu SM combinatã cu o valvulopatie aorticã mo deratã, CMP poate fi efectuatã ca ºi mijloc de amâ nare a tratamentului chirurgical al ambelor valve.

3.5 Patologia tricuspidei

Depistarea necesitã evaluarea atentã deoarece este aproa pe întodeauna asociatã cu leziuni valvulare stângi, care dominã prezentarea.

Indicaþii pentru chirurgie

Dacã tehnic este posibil, chirurgia conservatoare este de preferat înlocuirii valvei, iar protezele biologice sunt de dorit. Intervenþia ar trebui efectuatã cât mai devreme pen-tru a evita disfuncþia ireversibilã de ventricul drept.

4. Protezele valvulare4.1. Alegerea protezei valvulare

Nu existã o protezã valvularã perfectã. Toate implicã câte un compromis ºi toate introduc un nou proces patolo-gic, fie ele mecanice sau biologice. Decizia trebuie sã fie bazatã pe integrarea mai multor factori.

4.2 Managementul dupã protezare valvularã

Evaluarea iniþialã ºi modalitãþi de urmãrire

În mod ideal, o evaluare completã iniþialã, de referinþã, ar trebui fãcutã la 6-12 sãptãmâni postoperator sau dacã aceasta nu este posibilã, la sfarºitul perioadei de spitaliza-re. Aceasta va include: examen clinic, radiografie toracicã, EKG, ecocardiografie transtoracicã ºi analize de sânge.

Tabelul 10: Indicaþiile pentru intervenþie în boala valvei tricuspide

Clasa

RT severã la pacienþii care suferã chirurgie pentru valvulopatie a inimii stângi IC

RT primarã severã cu simptome în ciuda tratamentului medical fãrã disfuncþie ventricularã dreaptã severã IC

ST severã (± RT), cu simptome în ciuda tratamentului medical* IC

ST severã (± RT) la pacienþii care suferã intervenþie pentru valvulopatie a inimii stângi* IC

RT organicã moderatã la pacienþii care suferã chirurgie valvularã stângã IIaC

RT moderatã secundarã cu dilatare de inel (>40 mm), la pacienþii care suferã chirurgie pentru valvulopatie a inimii stângi

IIaC

RT severã ºi simptome, dupã chirurgia valvularã stângã în absenþa disfuncþiei de miocard/valvularã stângã sau ventri-cului drept ºi fãrã hipertensiune pulmonarã severã (presiunea în artera pulmonarã sistolice >60 mmHg)

IIaC

RT izolatã severã cu uºoare sau fãrã simptome ºi progresivã dilatare sau deteriorare a funcþiei ventriculare drepte IIbC

*Tehnicile percutanate pot fii încercate ca primã modalitate de abordare dacã ST este izolatã.

RT= regurgitare tricuspidianã, ST = stenoza tricuspidianã

Tabelul 11: Alegerea tipului de protezã: în favoarea protezei mecanice

Clasa

Dorinþa pacientului informat ºi absenþa contraindicaþiilor pentru anticoagularea pe termen lung IC

Pacient cu risc de degenerare proteticã acceleratã* IC

Pacient sub tratament anticoagulant datoritã altor valve mecanice IC

Pacient sub tratament anticoagulant datoritã unui risc înalt de trombembolism** IIaC

Vârsta <65-70 ani ºi speranþa de viaþã mare*** IIaC

Pacienþi la care o reintervenþie valvularã ar fi cu risc mare (datoritã disfuncþiei VS, antecedentelor de BAC, proteze valvulare multiple)

IIaC

*Vârstã, tânãrã, hiperparatiroidism.

**Factori de risc pentru trombembolism: disfuncþie VS severã, fibrilaþie atrialã, antecedente de trombembolism, stare de hipercoagulabilitate.***În funcþie de vârstã, sex, prezenþa comorbiditãþilor ºi speranþa de viaþã specificã þãrii respectiveBAC= bypass aorto-coronarian

Page 207: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IX: Valvulopatii

187

Un examen clinic trebuie realizat anual sau cât mai cu-rând posibil dacã apar simptome cardiace noi. Examenul ecocar diografic transtoracic trebuie efectuat dacã apare orice simptom nou dupã înlocuirea valvu la rã sau dacã se suspecteazã complicaþii. Evaluarea ecocar di graficã anua-lã este recomandatã dupã al cincilea an post ope ra tor la pacienþii cu protezã biologicã. Gra dien þii trans pro te tici de la evaluãrile postoperatorii trebuie interpretate mai degra-bã în comparaþie cu valorile iniþiale ale pacien þilor decât cu valorile teoretice pentru un anumit tip de pro tezã.

TEE trebuie avutã în vedere dacã imaginea la ecografia transtoracicã este de proastã calitate ºi în toate cazurile de suspiciune de disfunc þie proteticã sau endocarditã. Radio-scopia poate furniza informaþii suplimentare atunci când se suspecteazã o valvã cu tromb sau panus.

Tratamentul antitrombotic

Tratamentul anticoagulant oral este recomandat în urmã-toa rele situaþii:

Pe toatã durata vieþii la toþi pacienþii cu valve meca nice ºi la pacienþi cu proteze biologice care au altã indicaþie de tratament anticoagulant.

În primele 3 luni la toþi pacienþii dupã protezare cu valva biologicã, cu un INR þintã de 2,5.

INR-ul þintã

Alegerea INR-ului optim ar trebui sã ia în considerare fac-torii de risc ai pacientului ºi trombogenicitatea protezei.

Medicaþia antiplachetarã

Indicaþiile pentru adãugarea tratamentului antiagregant la tera pia anticoagulantã includ existenþa concomitentã a afecþiu nilor arteriale, în special, a cardiopatiei ischemice ºi a altor boli aterosclerotice semnificative. Agenþii antipla-chetari se pot adãuga, de asemenea, dupã un episod em-bolic dovedit sau dupã recurenþe embolice sub un INR adecvat.

Concomitent cu intro ducerea terapiei antiagregante tre-buie efectuatã o investigare completã, precum ºi trata-men tul factorilor de risc identificaþi ºi optimizarea contro-lului tratamentului anticoagu lant. (Recoman dare de clasa IIa, Nivel de evidenþã C). Folosirea stenturilor farmacologic active ar trebui restric þio natã la pacienþii cu valve mecanice pentru a scurta cat mai mult durata de triplã terapie anti-tromboticã. În timpul acestei perioade, este recomandatã moni torizarea saptã mânalã a INRului.

Tabelul 12: Alegerea tipului de protezã: în favoarea protezei biologice

Clasa

Dorinþa pacientului informat IC

Imposibilitatea unui control de bunã calitate al anticoagulãrii (contraindicaþii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa complianþei, stilul de viaþã, ocupaþia)

IC

Reintervenþia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant

IC

Pacient la care reintervenþia valvularã viitoare ar fi un risc mic IIaC

Speranþa de viaþã micã*, comorbiditãþi severe sau vârsta >65-70 ani IIaC

Femeie tânãrã care doreºte sã rãmânã însãrcinatã IIaC

*În funcþie de vârstã, sex, prezenþa comorbiditãþilor ºi speranþa de viaþã specificã þãrii respective

Tabelul 13: International Normalised Ration (INR) þintã pentru protezele mecanice

Factori de risc legaþi de pacient**

Trombogenitatea protezei* Nici un factor de risc ≥1 risk factor

Scãzutã 2,5 3,0

Medie 3,0 3,5

Ridicatã 3,0 4,0

*Trombogenicitatea protezei: Micã=Carbomedics (poziþie aorticã), Medtronic Hall, St Jude Medical (în afarã de Silzone); Medie=Bjork-Shirley, alte valve cu 2 hemidiscuri; Mare = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards

**Factori legaþi de pacient: • protezare valvularã mitralã, tricuspidianã sau pulmonarã • antecedente de trombembolism • fibrilaþie atrialã • diametrul atriului stang >50 mm • contrast spontan dens în atriul stâng • stenoza mitralã de orice grad • FE a ventriculului stâng <35% • stare de hipercoagu-labilitate.

Page 208: Esc Pres Curt at Online

188

Capitolul 1: Valvulopatii

Întreruperea tratamentului anticoagulant

Anticoagularea în timpul intervenþiilor chirurgicale non-cardiace necesitã un foarte atent management bazat pe o evaluare a gradului de risc în funcþie de tipul protezei ºi factorii protrombotici legaþi de pacient (Tabelul 13). Pen-tru pacienþii cu risc foarte înalt, întreruperea anticoa gulãrii trebuie evitatã dacã este posibil. Multe intervenþii chirur-gicale minore (inclusiv extracþii dentare) ºi cele în care hemoragia se controleazã uºor, nu necesitã între ru perea tratamentului anticoagulant. INR-ul þintã ar trebui scã zut pãnã la 2 (Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi B).

Pentru intervenþii chirurgicale majore, în care întrerupe-rea tratamentului anticoagulant este esenþialã (INR <1,5), pa cienþii ar trebui internaþi ºi trecuþi pe heparinã nefrac-þionatã intravenos (Recomandare de clasa IIa, Nivel de dovezi C).

Heparina se opreºte cu 6 h înainte de intervenþie ºi se reintroduce la 6-12 h dupã intervenþie. Heparinele cu gre-utate molecularã micã (HGMM) pot fi admi nistrate sub-cutanat ca alternativã pentru pregatirea preope ratorie (Recomandare de clasa IIb, Nivel de evidenþa C)

Când se folosesc HGMM, acestea trebuie administrate de douã ori pe zi, folosind doze terapeutice, mai degrabã

decât doze profilactice, adaptate la greutatea corporalã ºi, dacã este posi bil, în funcþie de activitatea anti-factor Xa. Anticoagularea eficientã trebuie reluatã cât de repede posibil dupã intervenþia chirurgicalã ºi menþinutã pânã când INR-ul ajunge în limite terapeutice.

Managementul trombozei de protezã

Tromboza obstructivã de protezã trebuie suspectatã pro-mpt la orice pacient cu orice tip de valvã care prezintã o accen tuare recentã dispneei sau un eveniment embolic. Analiza riscurilor ºi a beneficiilor trombolizei trebuie fãcutã prin prisma caracteristicilor pacientului ºi resurselor loca-le.

Înlocuirea de urgenþã a valvei este tratamentul de elec-þie al trombozei obstructive la bolnavii în stare criticã, fãrã comorbiditãþi severe (Recomandare de clasã I, Nivel de evidenþã C). Tromboliza este indicatã la:

pacienþi în stare criticã care probabil nu ar supra vieþui intervenþiei chirurgicale

situaþii în care terapia chirurgicalã nu este disponibilã imediat

tromboza protezelor tricuspidiene sau pulmonare.

*Riscurile ºi beneficiile fiecãrui tratament trebuie individualizate. Dacã existã o protezã de generaþia I, chirurgia este de preferat

Page 209: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea IX: Valvulopatii

189

Managementul pacienþilor cu trombozã non-obstructivã de protezã depinde în principal de apariþia unui eveni-ment embolic ºi de dimen siunea trombului. Monitorizarea atentã prin ecocar diografie ºi/sau radioscopie este obli-gatorie. Prognosticul este favo rabil sub tratament medica-mentos în majoritatea cazurilor cu trombi de dimensiuni mici (<10 mm). Un rãspuns bun cu rezoluþie treptatã a trombului face inutilã terapia chirurgicalã sau fibrinoliza. Invers, chirurgia este recomandatã pentru trombozã mare de protezã (tromb >10 mm), neobstructivã, complicatã cu embolie (Recomandare de clasã IIa, Nivel de evidenþã C) sau care persistã în pofida anticoagulãrii optime. Trombo-liza poate fi consideratã ca o alternativã atunci când inter-venþia chirurgicalã este cu risc înalt. Oricum, folosirea fibri nolizei pentru trombozã de protezã non-obstructivã ridicã serioase probleme cu privire la riscul de sângera-re ºi trombembolism ºi prin urmare ar trebui sã fie foarte limi tatã.

Investigarea aprofundatã a fiecãrui eveniment trombem-bolic este esenþialã pentru a permite un mana gement adecvat. Prevenirea unor noi evenimente trombembo-lice implicã: tratamentul sau eliminarea factorilor de risc influenþabili ºi optimizarea controlului anticoagulãrii, dacã este posibil prin auto-managementul pacientului. Aspiri-na trebuie adãugatã în dozã micã (≥100 mg/zi) dacã nu a fost prescrisã anterior.

Managementul hemolizei ºi a leakurilor parapro-tetice (LPP)

Reintervenþia este recomandatã pentru LPP (leak para pro -tetic) dacã este secundar endo carditei sau când deter-minã hemolizã care necesitã transfuzii repetate sau când conduce la simptome severe (Recomandare de clasa I, Nivel de evidenþã C). La pacienþii la care intervenþia chi rur-gicalã e contraindicatã tratamentul medicamentos inclu-de suplimente de fier, betablocante ºi eritropoetinã dacã hemoliza este seve rã.

Managementul disfuncþiei de protezã biologicã

Reintervenþia este recomandatã pacienþilor simptomatici cu disfunc þie de protezã semnificativã (creºtere semni fica-tivã a gra dien tului transprotetic sau regurgitare severã) (Re comandare de clasã I, Nivel de evidenþã C) ºi pacienþilor asimpto matici cu orice grad de disfuncþie semnificativã de protezã, dacã riscul operaþiei e mic (Reco man dare de clasã IIa, Nivel de evidenþã C).

Înlocuirea profilacticã a unei proteze biologice implantatã în urmã cu >10 ani, fãrã deteriorare structuralã, poate fi avutã în vedere în timpul unei intervenþii pentru o altã valvã sau pentru by-pass aorto-coro narian.

Insuficienþa cardiacã

Insuficienþa cardiacã dupã chirurgia valvularã trebuie sã indice evaluarea pentru complicaþii legate de protezã, de-teriorare dupã reparare, disfuncþie de VS (în special dupã corectarea regurgitãrii) sau progresie a altei valvulo patii. Trebuie, de asemenea, sã fie considerate ºi cauzele non-valvulare cum ar fi cardiopatia ischemicã, hiperten siunea sau aritmiile susþinute.

5. Managementul în timpul intervenþiilor chirurgicale non-cardiace

Înainte de chirurgia non-cardiacã, trebuie diagnosticate valvu lo patiile severe ºi starea clinicã a pacientului trebu-ie evaluatã atent ºi ajuns la un acord dupã o discuþie completã cu cardiologii, anesteziºti, în mod ideal, cu pregãtire specialã în cardiologie ºi chirurgie. Manage-mentul pacienþilor cu SA este indicat în figura 6.

La pacienþii asimptomatici, cu SM semnificativã ºi o presi-une sistolicã în artera pulmonarã <50 mmHg, chirurgia non-cardiacã poate fi efectuatã cu riscuri mici. La pacienþii simptomatici sau la cei cu presiunea sistolicã în artera pulmonarã >50 mmHg, corecþia SM prin CMP ar trebui încercatã când este posibil, înainte de procedura non-cardiacã. La pacienþii asimptomatici cu RA ºi RM severe ºi funcþie VS prezervatã, operaþia non-cardiacã se poate efectua cu riscuri mici. La pacienþii simptomatici sau la cei cu funcþie VS deprimatã (FE <30%), intervenþia non-cardiacã trebuie fãcutã doar dacã este strict necesarã.

6. Managementul în timpul sarcinii

Ideal, afecþiunile valvulare ar trebui sã fie evaluate înainte de sarcinã ºi tratate dacã este necesar.

Examenul ecocardiografic trebuie efectuat oricãrei gra-vide care are un suflu mai mult decât uºor, care este dispneicã sau are o protezã valvularã.

Când prima vizitã este în timpul sarcinii, întreruperea pre-maturã a sarcinii trebuie luatã în considerare în urmã toa-rele situaþii: disfuncþie severã de VS (FE <40%); sindrom Marfan cu anevrism de aortã ascendentã >40 mm; ste-no zã valvularã simptomaticã severã, care nu poate fi tratatã folosind procedurile percutanate. În timpul sarci-nii, la pacientele cu stenozã valvularã severã, examenul clinic ºi ecocardiografic trebuie sã fie efectuat la 3 ºi la 5 luni, iar ulterior în fiecare lunã. SM simptomaticã ar trebui sã fie tratatã folosind repaus la pat, betablocante, eventual asociate cu diuretice. Agenþii beta-agoniºti sunt contraindicaþi. CMP ar trebui sã fie consideratã la pacienþii cu simptome severe sau presiune sistolicã în artera pulmonarã >50 mmHg în ciuda tratamentului medical. La pacientele cu SA severã care rãmân simptomatice în ciuda diureticelor, valvuloplastia aorticã cu balon ar trebui

Page 210: Esc Pres Curt at Online

190

Capitolul 1: Valvulopatii

sã fie consideratã în timpul sarcinii. Pacientele cu RA ºi RM care devin simptomatice în timpul sarcinii trebuie sã fie tra-tate medical folosind diuretice ºi vasodilatatoare, evitând IECA ºi blocanþii receptorilor de angiotensinã. De cele mai multe ori, intervenþia chirurgicalã poate fi amânatã pânã dupã cezarianã. Beta-blocantele ar trebui folosite pe toatã perioada sarcinii la pacientele cu sindrom Marfan pentru a evita disecþia de aortã.

La pacientele cu proteze mecanice, se recomandã anta-goniºtii de vitamina K în cel de-al 2-lea ºi al 3-lea trimestru pãnã în sãptamana 36 când trebuie înlocuiþi cu heparinã nefracþionatã. În timpul primului trimestru, alegerea agen-tului anticoagulant trebui sã þinã cont de dorinþa pacien-tei dupã ce aceasta a fost informatã, de complianþa la trata ment ºi de posibilitatea folosirii warfarinei în dozã micã care este cel mai sigur tratament pentru mamã. Folo sirea warfarinei pe tot parcursul sarcinii pânã în sãptã mâna 36 este recomandat dacã doza de warfarinã este ≤5 mg/zi în primul trimestru. Pe baza informaþiilor dis po nibile la momentul actual, folosirea HGMM nu este reco mandatã.

Intervenþia chirurgicalã sub circulaþie extracorporealã ar trebui sã fie efectuatã doar în situaþiile ameninþãtoare de viaþã pentru mamã ºi care nu se preteazã la tratament percutanat. Când înlocuirea valvei este necesarã în timpul sarcinii, este de preferat o bioprotezã.

Modul de naºtere trebuie discutat ºi plani ficat de cãtre cardiologi, obstetricieni, anesteziºti ºi pacientã înainte de naºtere, în special la pacientele la care trebuie întrerupt tratamentul anticoagulant oral. Cezariana este indicatã la pacientele care au sindromul Marfan cu diametrul aor-tei ascendente >40 mm, la cele cu status hemodinamic insta bil, mai ales în prezenþa SA sau în caz de naºtere pre-maturã sub tratament anticoagulant oral.

Naºterea vaginalã este recomandatã oricând este posibil în celãlalte cazuri. Monitorizarea hemodinamicã este re-co mandatã la femeile cu SM, SA severã sau disfuncþie de VS.

Când este necesarã intervenþia chirurgicalã valvularã la o gravidã, întâi ar trebui facutã cezariana, dacã fã tul este viabil.

SA = stenozã aorticã, IVA = înlocuire de valvã aorticã, VAP = valvuloplastie aorticã percutanã*Evaluarea riscului complicaþiilor cardiace pentru intervenþiile non-cardiace (dupã Eagle et al. Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluti-on for Noncardiac Surgery — Executive Summary: a report of the ACC/AHA. J Am Coll Cardiol 2002; 39:542-553.** Intervenþie non-cardiacã efectuatã doar dacã e strict necesarã.• Risc mare (>5%): operaþii majore de urgenþã, mai ales la bãtrâni. Chirurgia aortei sau alte operaþii vasculare majore. Chirurgia vascularã perifericã, intervenþiile chirurgicale care se anticipeazã a fi prelungite, cu schimburi de lichide în cantitate mare ºi/sau pierdere de sânge.• Risc intermediar (1-5%): endarterectomia carotidianã. Intervenþii la nivelul capului ºi gâtului. Intraperitoneale ºi intratoracice. Intervenþii ortopedice, chirurgia prostatei.• Rsic mic (<1%): proceduri endoscopice. - Intervenþii superficiale. Chirurgia cataractei ºi a sânului.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Insuficienþã Cardiacã, Preºedinte Dr. Ovidiu Chioncel, SecretarDr. Andrei Carp, efectuatã de Dr. Oana Mihãilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Silviu Dumitrescu, Dr. Ionela Carp

Page 211: Esc Pres Curt at Online

191

Secþiunea X:Endocardita infecþioasã

1. Endocardita infecþioasã

Page 212: Esc Pres Curt at Online
Page 213: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea X: Endocardita infecþioasã

193

IntroducereNetratatã, endocardita infecþioasã (EI) este o boalã fatalã. Progresele majore privind diagnosticul (în primul rând prin ecocardiografie) ºi tratamentul (în principal intervenþia chirurgicalã în cazul EI active) au contribuit la o oarecare îmbunãtãþire a prognosticului. Totuºi, dacã diagnosticul este stabilit târziu sau dacã mãsurile terapeutice adecvate sunt amânate, mortalitatea rãmâne crescutã. Din acest punct de vedere, este foarte important ca:

(a) la orice pacient cu febrã sau septicemie ºi suflu cardi-ac EI sã fie luatã în considerare precoce;

(b) ecocardiografia sã fie utilizatã imediat în cazul pacien-þilor suspectaþi de EI;

(c) cardiologii, microbiologii ºi chirurgii cardiaci trebuie sã coopereze îndeaproape în cazul în care EI este sus-pec tatã sau definitã.

DefiniþiiEI este o infecþie microbianã endovascularã a structurilor intracardiace în contact cu sângele, inclusiv infecþiile va-se lor mari intratoracice ºi ale corpilor strãini intracardiaci. Leziunea caracteristicã precoce este o vegetaþie de di-men siuni variabile, deºi leziuni distructive, ulceroase sau for ma rea de abcese pot fi observate mai repede cu ajuto-rul ecocardiografiei.

TerminologieTerminologia (Tabelul 1) trebuie sã furnizeze urmãtoarele informaþii:

(a) activitatea bolii;

(b) recurenþa;

(c) statusul diagnosticului;

(d) patogeneza;

(e) sediul anatomic;

(f) microbiologia.

Capitolul 1

Endocardita infecþioasã*2004

Preºedinte:Dieter Horstkotte, MD, PhD, FESC

Department of CardiologyHeart Center North Rhine-Westphalia

Ruhr University BochumGeorgstrasse 11

D-32545 Bad Oeynhausen, GermaniaTel.: +49 5731 97 1258Fax: +49 5731 97 2194

Email: [email protected]

*Adaptat dupã Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis (European Heart Journal 2004; 25(3): 267-276).

Membrii Grupului de Lucru1. Ferenc Follath, Zurich, Elveþia2. Erno Gutschik, Copenhaga, Danemarca3. Maria Lengyel, Budapesta, Ungaria4. Ali Oto, Ankara, Turcia5. Alain Pavie, Paris, Franþa6. Jordi Soler-Soler, Barcelona, Spania7. Gaetano Thiene, Padova, Italia8. Alexander von Graevenitz, Zurich, Elveþia

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa4. Xue Li, Sophia Antipolis, Franþa

Page 214: Esc Pres Curt at Online

194

Capitolul 1: Endocardita infecþioasã

Clasele de recomandãri ºi nivelele de evidenþã

Clasa IDovezile ºi/sau pãrerea generalã aratã cã o anumitã procedurã diagnosticã anumit trata-ment este utilã, beneficã ºi eficientã

Clasa II

Clasa IIa

Clasa IIb

Evidenþe contradictorii sau/ºi divergenþa opiniilor referitoare la utilitatea/ eficienþa unei proceduri sau a tratamentului

Ponderea cea mai mare a dovezilor/ opiniilor este în favoarea utilitãþii/ eficienþei

Utilitatea/ eficienþa sunt mai puþin bine stabili-te prin dovezi/ opinii

Clasa III*Dovezile sau pãrerea generalã sunt cã tra-tamentul nu este util/ eficient iar în anumite situaþii poate fi chiar nociv.

Nivel de evidenþã A

Date provenind din numeroase studii clinice randomizate sau din meta-analize

Nivel de evidenþã B

Date provenind dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii non-randomizate pe loturi mari

Nivel de evidenþã C

Consens al opiniei exper]ilor ºi/sau studii pe loturi mici, studii retrospective, registre

*Utilizarea clasei III este descurajatã de cãtre ESC.

Tabelul 1. Terminologia utilizatã pentru Endocardita Infecþioasã (EI). Exemple: EI activã la nivelul val-vei mitrale datoratã Enterococcus faecalis; endocarditã recurentã vindecatã la nivelul protezei valvula-re aortice datoratã Staphylococcus epidermidis; suspiciunea de endocarditã tardivã a protezei valvula-re mitrale cu culturã negativã

Activitate Recurenþã Terminologia diagnosticului Patologie Sediu

anatomic Microbiologie

Activ vindecat

Mitral, aortic,

tricuspid, mural etc.

MicroorganismCulturi negative,

serologie negativã, PCR3 negativ, histologic

negativ

Primul episod1

RecãdereRecurenþã

Definit1 SuspectPosibil

Nativ1Protetic precoce

Protetic tardivADIV2

1 Dacã coloanele „Recurenþã”, „Terminologia diagnosticului” ºi/sau „Patologie” sunt necompletate, acestea indicã un prim episod de EI (fãrã recãdere sau recurenþã), o EI „definitã” (nesuspectatã sau posibilã) ºi implicarea unei valve cardiace native.

2 ADIV = Abuz de Droguri Intra-Venoase

3 PCR = Polymerase Chain Reaction (reacþia în lanþ a polimerazei)

Profilaxia Endocarditei InfecþioaseDin motive profilactice, antibioticele trebuie administrate înainte de apariþia unei bacteriemii. Dacã nu este aplicatã profilaxia cu antibiotice înainte de acest eveniment, anti-bioticele pot ajuta la îndepãrtarea tardivã a germenilor, dacã sunt administrate intravenos în interval de 2-3 ore.

Afecþiuni cardiace/ pacienþi expuºi la risc

Antecedentele de EI, prezenþa valvelor cardiace protetice sau a altui material strãin, conductele create chirurgical ºi anomaliile congenitale cianogene complexe sunt con-siderate situaþii cu risc înalt. Numai pacienþilor expuºi la un risc înalt sau moderat (Tabelul 2) trebuie sã li se aplice profilaxia. Aceasta este o recomandare de clasã I bazatã pe un nivel de evidenþã C.

Page 215: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea X: Endocardita infecþioasã

195

Tabelul 2. Afecþiunile cardiace pentru care este indicatã profilaxia antimicrobianã

RISC ÎNALT Proteze valvulare cardiace Afecþiuni cardiace congenitale cianogene complexe Endocarditã infecþioasã în antecedente Conducte sistemice sau pulmonare construite chirurgi-

cal

RISC MODERAT Afecþiuni valvulare dobândite Prolaps al valvei mitrale cu regurgitare valvularã sau

îngroºarea severã a valvei Afecþiuni cardiace congenitale non-cianogene (cu

excepþia DSA* tip ostium secundum), inclusiv bicuspidia valvelor aortice

Cardiomiopatia hipertroficã

*DSA = defectul septal atrial

Afecþiuni non-cardiace pacient-dependente

Vârsta înaintatã ºi urmãtoarele afecþiuni:

(a) prezenþa unei vegetaþii trombotice non-bacteriene;

(b) deficit imunitar;

(c) deficitul mecanismelor de apãrare localã non-imuni-tare; ºi

(d) creºterea riscului/frecvenþei/ volumului bacteriemiei sunt considerate condiþii non-cardiace de risc pacient-de pen dente.

Intervenþii diagnostice ºi terapeutice predispo-zante

Procedurile care pot determina apariþia bacteriemiei ºi pentru care este recomandatã profilaxia antimicrobianã sunt indicate în tabelul 3. Profilaxia nu este recomandatã în cazul cateterismului cardiac.

Igiena dentarã are o importanþã majorã pentru prevenþia EI.

Tabelul 3. Intervenþiile diagnostice ºi terapeutice care pot determina bacteriemie

bronhoscopie (cu instrument rigid) cistoscopie în timpul infecþiei tractului urinar biopsia tractului urinar/a prostatei proceduri stomatologice cu risc de traume gingivale/

ale mucoaselor tonsilectomie ºi adenoidectomie dilatare esofagianã/ scleroterapie instrumentarea cãilor biliare obstrucþionate rezecþia transuretralã a prostatei instrumentarea/ dilatarea uretralã litotripsia proceduri ginecologice efectuate în prezenþa infecþiei

Regimuri antibiotice profilactice

Profilaxia vizeazã în primul rând Streptococci Viridans ºi organismele HACEK înainte de efectuarea unor pro-ceduri dentare, orale, respiratorii ºi esofagiene ºi Ente-rococci ºi Streptococcus bovis înainte de procedurile gastrointestinale ºi genito-urinare. În pofida lipsei de do-vezi convingãtoare, profilaxia cu antibiotice (Tabelul 4) reprezintã o recomandare de clasa I bazatã pe un nivel de evidenþã C.

Tabelul 4. Regimuri antibiotice profilactice

Proceduri dentare, orale, respiratorii ºi esofagiene (P).

Pacient non-alergic la penicilinã. •

amoxicilinã 2.0 g (la copii 50 mg/kg) p.o. cu 1 -h înainte de P.

în cazul în care medicaþia nu poate fi -administratã oral: amoxicilinã sau ampicilinã 2.0 g (la copii 50 mg/kg) i.v. cu 1/2-1 h înainte de P.

Pacient alergic la penicilinã. •

clindamicinã 600 mg (la copii 20 mg/ kg) sau -azitromicinã/ claritromicinã 500 mg (la copii 15 mg/ kg) cu 1 h înainte de P.

Proceduri genito-urinare ºi gastrointestinale (P).

Pacient non-alergic la penicilinã. •

grup cu risc înalt: - ampicilinã sau amoxicilinã 2.0 g i.v. plus gentamicinã 1.5 mg/ kg i.v. în interval de 1/2-1 h înainte de P; 6 ore mai târziu, ampicilinã sau amoxicilinã 1.0 g p.o.

grup cu risc moderat: - ampicilinã sau amoxicilinã 2.0 g i.v. (la copii 50 mg/kg) în interval de 1/2-1 h înainte de P; sau amoxicilinã 2.0 g (la copii 50 mg/ kg) p.o. cu 1 h înainte de P.

Pacient alergic la penicilinã. •

grup cu risc crescut: - vancomicinã 1.0 g (la copii 20 mg/kg) cu 1-2 h înainte de P plus gentamicinã 1.5 mg/kg i.v. sau i.m.

grup cu risc moderat: - vancomicinã (vezi mai sus) fãrã gentamicinã

Pentru pacienþii supuºi operaþiei pe cord sau procedurilor care implicã þesuturi infectate, antibioticul de elecþie trebu-ie sã fie o cefalosporinã de primã generaþie, clindamicina sau vancomicina (pentru S. aureus meticilino-rezistent).

Page 216: Esc Pres Curt at Online

196

Capitolul 1: Endocardita infecþioasã

Diagnostic

Antecedente, simptome, semne ºi analize de la-borator

Diagnosticul EI este stabilit (EI definitã) dacã, în cursul unei infecþii sistemice, este demonstratã afectarea en-docardului. Dacã, în plus, sunt evidenþiate bacteriemia (hemoculturi pozitive) sau prezenþa la nivel valvular a ADN-ului bacterian, EI este definitã având culturã/micro-biologie pozitivã, în caz contrar, EI este definitã dar având culturã/microbiologie negativã (Tabelul 5). Criteriile Duke sau Duke modificate pot fi utilizate pentru precizarea di-agnosticului.

Tabelul 5. Criteriile pe baza cãrora se ridicã suspi-ciunea de EI

Suspiciune clinicã înaltã (recomandare urgentã de examen ecocardiografic ºi eventual internare în spital)

o nouã leziune valvularã/ suflu (regurgitant) •

eveniment(e) embolic(e) cu origine necunoscutã •(mai ales infarct cerebral sau renal)

sepsis cu origine necunoscutã •

hematurie, glomerulonefritã ºi suspiciune de infarct •renal

„febrã” plus •

material protetic în interiorul inimii -

alte predispoziþii de grad înalt pentru EI -

aritmii ventriculare nou instalate sau tulburãri -de conducere

prima manifestare de insuficienþã cardiacã -cronicã

hemoculturi pozitive (dacã organismul -identificat este tipic pentru endocardita pe valve native sau pe valve protetice)

manifestãri cutanate (Osler, Janeway) sau -oftalmologice (Roth)

infiltraþii pulmonare multifocale/ cu modificãri -rapide (EI cordului drept)

abcese periferice (renale, splenice, medulare) -sau de origine necunoscutã

predispoziþia ºi intervenþiile diagnostice/ -terapeutice recente cunoscute cã determinã bacteriemie semnificativã

Suspiciune clinicã scãzutã

febrã ºi niciun alt element enumerat mai sus •

Examenul ecocardiografic

Orice pacient suspectat sau prezentând o endocarditã a valvelor native (NVE) pe bazã criteriilor clinice trebuie examinat prin ecocardiografie transtoracicã (TTE). Când imaginile sunt de bunã calitate ºi se dovedesc a fi negati-ve, existând numai o suspiciune clinicã redusã de EI, en-docardita este puþin probabilã ºi trebuiesc luate în consi-derare alte diagnostice.

Trebuie efectuat un examen ecocardiografic transesofa-gian (TEE), dacã existã o suspiciune înaltã de EI, în toate

cazurile cu ecocardiografie transtoracicã (TTE) negativã, ca ºi în cazul unei suspiciuni de endocarditã pe valvele protetice (PVE), dacã TTE este pozitivã dar sunt suspectate sau probabile complicaþii, precum ºi înainte de efectuarea unei intervenþii chirurgicale cardiace în prezenþa unei EI active.

Dacã rezultatul TEE rãmâne negativ dar persistã încã suspi ciuni, aceasta trebuie repetatã la interval de o sãptã-mânã. Un examen repetat negativ exclude practic acest diagnostic (Figura 1). Aceste recomandãri de clasã I sunt bazate pe un nivelul de evidenþã B.

Trei modificãri ecocardiografice sunt considerate criterii majore în diagnosticul EI:

(a) prezenþa unei o mase mobile, ecodense ataºate la ni-velul endocardului valvular sau mural sau la nivelul unui material protetic implantat;

(b) demonstrarea prezenþei abceselor sau a fistulelor;

(c) apariþia unei noi dehiscenþe la nivelul unei proteze valvulare, în special atunci când aceasta survine tardiv dupã implantare.

Figura 1. Algoritm pentru utilizarea ecocardio-grafiei transToracice (TTE) ºi a ecocardiografiei transEsofagiene (TEE) în cazul unei suspiciuni de EI. TTE „pozitivã” indicã prezenþa unor modificãri tipice de EI (de exemplu, evidenþierea unei vegetaþii recent apãrute sau formarea unui abces)

*Dacã TEE este negativã dar suspiciunea este înaltã, repetaþi TEE dupã 48 de ore, în intervalul primelor 7 zile.

Tehnici standard de recoltare a hemoculturilor

Dacã este suspectatã prezenþa unei EI, trebuiesc recoltate în primele 24 de ore trei sau mai multe hemoculturi (BCs) indiferent de valoarea temperaturii corpului. Dacã este urgentã iniþierea antibioterapiei, vor fi recoltate cel puþin 3 hemoculturi la interval de o orã una de alta. În cazul pacientului cãruia i s-au administrat deja antibiotice pe

Page 217: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea X: Endocardita infecþioasã

197

termen scurt, este necesarã, dacã acest lucru este posibil, instituirea unei perioade de aºteptare de cel puþin trei zile dupã întreruperea tratamentului cu antibiotice înainte de a recolta hemoculturile. Este posibil ca, hemoculturile re-coltate dupã administrarea unui tratament îndelungat cu antibiotice sã nu fie pozitive chiar dupã întreruperea timp de 6-7 zile a antibioterapiei. Hemocultura constã dintr-un flacon aerob ºi unul anaerob, fiecare conþinând aproxi-mativ 50 ml mediu de culturã (mai puþin în cazul flacoa-nelor pediatrice). În fiecare flacon trebuie adãugat sânge venos, minim 5 ml, dar mai bine 10 ml la adulþi ºi 1-5 ml la copii. Pentru fiecare dintre medicamentele selectate tre-buie determinate concentraþiile minime inhibitorii.

Endocardita cu hemoculturi negative (CNE)

Cea mai frecvenþã cauzã a CNE este un tratament antimi-crobian administrat anterior. Dacã sunt utilizate sisteme tradiþionale (neautomate) de recoltare a sângelui, sunt necesare perioade de incubaþie mai lungi (> 6 zile) atunci când este suspectatã prezenþa organismelor din grupul HACEK, Propionibacterium spp., Neisseria spp., Brucella spp., Abiotrophia spp. sau Campylobacter spp. Mai ales în cazul CNE, toate materialele excizate în timpul intervenþiei chirurgicale cardiace pentru o EI activã trebuiesc exami-nate ºi trimise pentru culturã.

Valoarea serologiei a fost doveditã pentru EI determi natã de cãtre Bartonella, Legionella, Chlamydia (imunoflores-cenþã) ºi Coxiella burnetii.

Utilizarea reacþiei în lanþ a polimerazei (PCR) cu spectru larg asigurã o îmbunãtãþire considerabilã a capacitãþii de a detecta organismele dificil de recoltat ºi chiar a bacteri-lor moarte.

Abordare terapeuticã

Terapia antimicrobianã

Pentru strategile terapeutice consultaþi Tabelele 6-9

Toþi pacienþii cu EI streptococicã trebuie trataþi timp de cel puþin 2 sãptãmâni în spital ºi monitorizaþi în ceea ce priveºte complicaþiile cardiace ºi non-cardiace. Pacienþii pot deveni ulterior candidaþi pentru antibioterapia parenteralã în re-gim ambulatoriu la domiciliu. Recomandãrile terapeutice pentru EI streptococicã se bazeazã pe rezultatele unui numãr mare de studii (recomandãri de clasã I, nivel de evidenþã B).

Tabelul 6. Decizii referitoare la tratamentul cu antibiotice a endocarditei valvelor native (NVE) ºi prote-tice (PVE) determinate de streptococi

Regim A NVE: susceptibilitate totalã la penicilinã (MIC ≤ 0,1 mg/L)

Pacienþi • ≤ 65 ani, nivel normal al creatininei sericePenicilinã G 12-20 milioane de unitãþi/ 24 h i.v., împãrþite în 4-6 doze timp de 4 sãptãmâni plus gentamicinã 3 mg/ Kg/ 24 h i.v. (maxim 240 mg/ zi), împãrþitã în 2-3 doze timp de 2 sãptãmâni

Aceleaºi condiþii ca ºi cele de mai sus, cu evoluþie •necomplicatã ºi rãspuns rapid la tratament

Penicilinã G 12-20 milioane de unitãþi/ 24 h i.v., împãrþite în 4-6 doze, timp de 2-4 sãptãmâni cu tratament ambulatoriu dupã iniþierea acestuia timp de 7 zile în spital

Pacienþi • ≥ 65 ani ºi/sau nivel crescut al creatininei serice sau alergici la penicilinã

Penicilina G adaptatã la funcþia renalã, timp de 4 sãptãmâni sau Ceftriaxon 2 g/ 24 h i.v.1 sau i.m.3 ca dozã unicã timp de 4 sãptãmâni.

Pacienþi alergici la peniciline ºi cefalosporine • Vancomicinã 30 mg/ kg/ 24 h i.v. împãrþitã în 2 doze timp de 4 sãptãmâni.

Regim B susceptibilitatea la penicilinã (MIC 0,1 mg/L – 0,5 mg/ L) sau PVE

Penicilinã G 20-24 milioane de unitãþi/ 24 h i.v. împãrþitã în 4-6 doze2 sau ceftriaxonã 2 g/ 24 h i.v. sau i.m.3 în dozã unicã, ambele timp de 4 sãptãmâni plus gentamicinã 3 mg/ kg/ 24 h i.v., împãrþitã în 2-3 doze timp de 2 sãptãmâni4, urmat de ceftriaxonã 2 g/ 24 h i.v.1 sau i.m.3 timp de încã 2 sãptãmâni

Vancomicinã ca tratament unic timp de 4 sãptãmâni (vezi dozajul mai sus).

Regim C rezistenþã la penicilinã (MIC > 0,5 mg/L5)

Tratament ca pentru EI datoratã enterococilor1 Pentru regimul de 2 sãptãmâni vezi tabelul 5 din versiunea completã a acestui ghid: www.escardio.org sau în European Heart Journal 2004; 25 (3): 267-276.2 În special pentru pacienþii alergici la penicilinã.3 Trebuiesc evitate injecþiile intramusculare în cursul EI active; dacã aceastã cale de administrare este inevitabilã la pacienþii selectaþi cu probleme de abord venos, împãrþiþi doza totalã în 2 prize ºi injectaþi într-un muºchi mare.4 O alternativã poate fi administrarea a 2-3 mg/kg netilmicin o datã pe zi (nivel seric maxim <16 mg/L)5 Sunt rar întâlnite în cazul culturilor de streptococi un nivelul ridicat de rezistenþã (HLR) la penicilinã sau ceftriaxion (MIC >8 mg/ L), un HLR la gentamicinã (MIC > 500 mg/l) sau rezistenþã la vancomicinã sau teicoplanin (MIC ≥4 mg/ l). În asemenea situaþii, sunt imperativ de realizat teste extinse de suscepti-bilitate ºi o colaborare strânsã cu microbiologul.

Page 218: Esc Pres Curt at Online

198

Capitolul 1: Endocardita infecþioasã

Tabelul 7. Decizii referitoare la tratamentul cu antibiotice a EI datoratã stafilococilor

Regim A Endocardita pe valvã nativã

MSSA • 1 fãrã alergie la penicilinã

Oxacilinã2 8-12 g/24 ore intravenos, împãrþit în 3-4 doze pen-tru cel puþin 4 sãptãmâni3, plus gentamicinã 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi), împãrþit în 2-3 doze pentru primele 3-5 zile de tratament.

MSSA • 1 cu alergie la penicilinã4

Vancomicinã 30 mg/kg/24 ore împãrþit în 2 doze5 timp de 4-6 sãptãmâni6, plus gentamicinã 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi), împãrþit în 2-3 doze pentru primele 3-5 zile de tratament.

MRSA • 7 Vancomicinã 30 mg/kg/24 ore i.v. împãrþitã în 2 doze5 timp de 6 sãptãmâni

Regim B Endocarditã ce implicã material protetic / proteze ale valvelor cardiace

MSSA • 1

Oxacilinã2 8-12 g/24 ore i.v. împãrþit în 3-4 doze, plus rifampicinã 900 mg/24 ore i.v. împãrþit în 3 doze, ambele timp de 6-8 sãptãmâni, plus gentamicinã 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi) împãrþit în 2-3 doze pentru primele 2 sãptãmâni de tratament

MRSA • 7, CONS8-9

Vancomicinã 30 mg/kg/24 ore i.v. împãrþit în 2 doze5 timp de 6 sãptãmâni, plus rifampicinã 300 mg/24 ore i.v. împãrþitã în 3 prize, plus gentamicinã10 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi) împãrþit în 2-3 doze, totul timp de 6-8 sãptãmâni.

1 S. aureus meticilino-sensibil2 Sau congenerii sãi.3 Cu excepþia persoanelor dependente de droguri pentru care un regim de douã sãptãmâni poate fi suficient (vezi secþiunea despre Tratamentul ºi Îngrijirea Endocarditei Infecþioase la Persoanele cu Abuz de droguri Intravenoase din versiunea completã a ghidului: www.escardio.org sau European Heart Journal 2004; 25(3); 267-276).4 Pentru ambele, reacþie de tip imediat (IgE) ºi hipersensibilitate în cursul tratamentului.5 Perfuzie de cel puþin 60 min.6 Durata totalã a tratamentului pentru pacienþii trataþi iniþial cu oxacilinã trebuie sã fie de cel puþin 4 sãptãmâni. Aceºti pacienþi nu ar trebui sã mai fie supuºi unui al doilea tratament cu gentamicinã. 7 S. aureus meticilino-rezistent.8 Stafilococi coagulazo-negativi. În CONS oxacilin-susceptibili, vancomicina trebuie înlocuitã cu oxacilina.9 Pentru stafilococii rezistenþi tratamentul cu oxazolidinonã poate fi o opþiune, dar acesta trebuie început doar la recomandarea unui centru de refe-rinþã.10 Dacã susceptibilitatea la gentamicinã a fost demonstratã in vitro, gentamicina va fi adãugatã la MRSA pe toatã durata tratamentului dar în cazul CoNS numai pentru primele douã sãptãmîni de tratament. Dacã organismul este rezistent la toate aminoglicozidele, gentamicina poate fi înlocuitã cu o fluorochinolonã.

Tabelul 8. Decizii referitoare la tratamentul cu antibiotice a EI datoratã enterococilor ºi streptococilor penicilino-rezistenþi

Penicilinã cu MIC ≤ 8 mg/L ºi pentru gentamicinã cu MIC< 500 mg/L

Penicilina G, 16-20 milioane de unitãþi, împãrþite în 4-6 prize plus gentamicinã 3 mg/kg, i.v. împãrþitã în 2 prize timp de 4 sãptãmâni

Pacienþii alergici la penicilinã cu izolarea enterococilor suscepti-bili la penicilinã/ gentamicinã

Vancomicinã 30 mg/kg/zi, intravenos, împãrþit în douã doze, plus gentamicinã (dozarea ca mai sus) timp de 6 sãptãmâni.

Tulpini rezistente la penicilinã cu MIC > 8 mg/L1 Vancomicinã plus gentamicinã (dozarea ca mai sus) timp de 6 sãptãmâni

Tulpini rezistente la vancomicinã inclusiv tulpini cu rezistenþã micã la vancomicinã (MIC 4-16 mg/L) sau cu rezistenþã mare la gentamicinã1

Este obligatorie asistenþa unui microbiolog experimentat. Dacã tratamentul antimicrobian eºueazã, înlocuirea valvei trebuie luatã precoce în consideraþie

1 Pentru enterococii rezistenþi, tratamentul cu oxazolidinon poate fi o opþiune, dar acesta trebuie început numai la recomandarea unui centru de referinþã.

Page 219: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea X: Endocardita infecþioasã

199

EI cauzatã de cãtre Staphylococus Aureus rezistent la meticilinã (MRSA) este o provocare terapeuticã întrucât majoritatea tulpinilor sunt de asemenea rezistente la ma-joritatea aminoglicozidelor. Dacã evoluþia clinicã prezintã complicaþii, tratamentul se face ca în cazul PVE.

Speciile coagulazo-negative (CoNS) care determinã PVE în primul an dupã înlocuirea valvei sunt de obicei rezisten-te la meticilinã. Opþiunea terapeuticã este o combinaþie între vancomicinã ºi rifampicinã pentru cel puþin 6 sãptã-mâni cu adãugarea de gentamicinã pentru primele 2 sãptãmâni.

În pofida lipsei studiilor randomizate ºi, deci, ºi a evidenþelor de nivel A, materialul ºtiinþific disponibil este convingãtor ºi permite formularea unei recomandãri de clasã I.

Enterococii sunt în general rezistenþi la o gamã largã de agenþi antimicrobieni, inclusiv la aminoglicozide (MIC pentru gentamicinã 4-64 mg/L) (Tabelul 8).

Durata tratamentului trebuie sã fie de cel puþin 4 sãptãmâni pentru combinaþii ºi de cel puþin 6 sãptãmâni pentru ca-zurile complicate, la pacienþi cu simptome mai vechi de 3 luni, ºi în cazul pacienþilor cu PVE. Aceste recomandãri de clasã IIa se bazeazã pe evidenþe de nivel B.

Monitorizarea nivelului medicamentelor

Concentraþia gentamicinei trebuie sã nu fie mai mare de 1mg/L pentru a evita efectele renale sau ototoxice.

Efectele optime ale vancomicinei se obþin când concen-traþia sericã este menþinutã continuu la valori de cel puþin 2-4 ori peste MIC al organismului cauzant. Nivelele prag trebuie sã fie de cel puþin 10-15 mg/L. În cazul pacienþilor cu o funcþie renalã normalã, nivelul medicamentului tre-buie controlat o datã, ºi de 2-3 ori pe sãptã mânã în cazul combinãrii acestuia cu aminoglicozidele.

Tratament empiric

În cazuri complicate cu septicemie, disfuncþie valvularã severã, tulburãri de conducere sau evenimente embolice, tratamentul antimicrobian empiric trebuie început dupã

prelevarea a trei hemoculturi (vezi secþiunea din Tehnici standard de hemoculturã).

Recomandãrile privind tratamentul empiric cu antibiotice (înainte ca rezultatele testelor microbiologice sã fie dispo-nibile) ºi CNE sunt prezentate în Tabelul 9.

Subseturi speciale

Tratamentul antimicrobian pentru infecþiile cardiostimula-toarelor implantate permanent sau a defibrilatoarelor car-diace implantabile (DCI) se bazeazã pe rezultatele obþi-nute în urma hemoculturilor ºi a determinãrii suscepti-bi li t ãþii la antibiotice. Durata tratamentului trebuie sã fie de 4-6 sãptãmâni în majoritatea cazurilor. În general este reco mandatã îndepãrtarea întregului sistem.

La persoanele cu abuz de droguri intravenoase (ADIV), S. aureus meticilino-susceptibil (MSSA) este organismul cau-zant în aproximativ 60-70% din cazuri.

Valva tricuspidã este afectatã în mai mult de 70% din ca-zuri. Cel mai des întâlnit organism (S.aureus) trebuie întot-deauna acoperit de cãtre regimul antibiotic administrat. Tratamentul va include peniciline penicilinazo-rezistente sau vancomicinã, în funcþie de prevalenþa localã a MRSA. Dacã pacientul este dependent de pentazocinã, trebuie adãugat un agent anti-pseudomonas. Dacã pacientul ADIV consumã zahãr negru dizolvat în suc de lãmâie, trebuie luatã în considerare ºi posibilitatea infecþiei cu Candida ºi trebuie adaugat ºi un tratament antimicotic. La pacientul ADIV cu leziuni valvulare ºi/sau implicare a cordului stâng, trebuie adãugat tratamentulul antibiotic împotriva streptococilor ºi a enterococilor.

Abordarea terapeuticã a complicaþiilor

Tratamentul antimicrobian rapid ºi eficient poate ajuta la prevenirea embolismului. Dacã pacientul primeºte trata-ment anticoagulant oral pe termen lung, tratamentul cu cumarinice trebuie întrerupt ºi înlocuit cu heparinã imedi-at dupã stabilirea diagnosticului de EI.

Dupã o complicaþie de tip embolic, existã un risc mare de recurenþã a acestor episoade. Dupã apariþia unei em-bolii cerebrale, nu este contraindicatã chirurgia cardiacã

Tabelul 9. Tratamentul antimicrobian în CNE sau dacã terapia este urgentã ºi organismul cauzal este neidentificat

NVE

Vancomicinã

+ Gentamicinã

15,0 mg/kg i.v la fiecare 12 ore1,2

1,0 mg/kg i.v la fiecare 8 ore

4-6 sãptãmâni

2 sãptãmâni

PVE

Vancomicinã

+ Rifampicinã

+ Gentamicinã

15,0 mg/kg i.v. la fiecare 12 ore

300-450 mg p.o la fiecare 8 ore

1,0 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore

4-6 sãptãmâni

4-6 sãptãmâni

2 sãptãmâni

1 Maxim 2 g /zi; pentru monitorizarea nivelului seric al medicamentelor, vezi textul. 2 Se poate adãuga aminopenicilinã.

Page 220: Esc Pres Curt at Online

200

Capitolul 1: Endocardita infecþioasã

dacã este efectuatã precoce (cel mai indicat în primele 72 de ore) pentru prevenirea episoadelor recurente ºi dacã a fost exclusã hemoragia cerebralã prin tomografia computerizatã cranianã imediat înainte de operaþie. Dacã intervenþia chirurgicalã nu este efectuatã precoce este de preferat sã fie amânatã 3-4 sãptãmâni.

Intervenþia chirurgicalã pentru NVE activãSunt acceptate urmãtoarele indicaþii pentru chirurgia val-vularã de urgenþã:

Insuficienþa cardiacã datoratã regurgitãrii aortice acu-te;

Insuficienþa cardiacã datoratã regurgitãrii mitrale acu-te;

Febrã persistentã ºi demonstrarea prezenþei bactere-miei pentru mai mult de 8 zile în pofida unei terapiei anti microbiene adecvate;

Demonstrarea prezenþei abceselor, pseudoanevrisme-lor, comunicãrilor anormale tip fistule sau rupturi ale unei sau a mai multor valve, tulburãri de conducere, mio car ditã sau alte modificãri care indicã difuzarea lo-ca lã a acesteia (infecþie localã necontrolatã);

Implicarea microorganismelor care nu sunt tratate în mod frecvent de cãtre terapia antimicrobianã (e.g fun gii, Brucella ºi Coxiella) sau microorganisme care au potenþial ridicat de distrugere rapidã a structurilor car diace (e.g S. lugdunensis).

Dacã vegetaþiile sunt mai mari de 10 mm pe valva mitralã, dacã acestea cresc în dimensiuni în pofida terapiei cu an-tibiotice sau dacã sunt vegetaþii mitrale tip kissing, trebuie luatã în considerare intervenþia chirurgicalã precoce.

Prognosticul EI a cordului drept este favorabil. Intervenþia chirurgicalã este necesarã dacã vegetaþiile tricuspide sunt mai mari de 20 mm dupã embolii pulmonare recurente.

Intervenþia chirurgicalã pentru PVE activãSunt acceptate urmãtoarele indicaþii:

PVE precoce (mai puþin de 12 luni dupã intervenþia chi rurgicalã);

PVE tardive complicate cu disfuncþia protezei inclu-zând scurgeri perivalvulare semnificative sau obstruc-þie, hemoculturi pozitive persistente, formarea abcese-lor, anormalii de conducere ºi vegetaþii mari, în special dacã agenþii infecþioºi sunt stafilococii.

Tratamentul postoperator cu antibiotice

Trebuie completat în totalitate tratamentul antimicrobi-an, indiferent de durata administrãrii acestuia înainte de intervenþia chirurgicalã.

Lista de abrevieriDSA Defect Septal AtrialBC HemoculturiCHF Insuficienþã cardiacã congestivãCNE Endocarditã cu hemoculturi negativeCoNS Stafilococi coagulazo-negativiHACEK Grup de bacterii constând din Haemophilus spp.,

Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardio -ba c terium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae

ICD Cardioverter-Defibrilator ImplantabilEI Endocarditã infecþioasãADIV Abuz de droguri intravenoaseMIC Concentraþie inhibitorie minimãMRSA Staphylococcus Aureus meticilino-rezistentMSSA Staphylococcus Aureus meticilino-sensibilNVE Endocarditã pe valvã nativãPCR Reacþia în lanþ a polimerazeiPVE Endocarditã pe valvã proteticãSpp Pluralul de la „specie”TEE Ecocardiografie TransEsofagianãTTE Ecocardiografie TransToracicã

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgenþã, Preºedinte Dr. A Petris, Secretar Conf. Dr. Cãlin Pop, efectuatã de Dr. Gabriel Tatu Chiþoiu, Dr. Diama Þînþ, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Laura Antohi, Dr. Elena Tãnase

Page 221: Esc Pres Curt at Online

201

Secþiunea XI:Hipertensiunea arterialã pulmonarã

1. Hipertensiunea arterialã pulmonarã

Page 222: Esc Pres Curt at Online
Page 223: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XI: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

203

Clasele de recomandare se gãsesc în Tabelul 3 ºi sunt utilizate dupã cum urmeazã

Clasa IEvidenþã ºi/sau acord general cã o procedurã de diagnostic/tratament este beneficã, utilã ºi eficientã

Clasa II

Clasa IIa

Clasa IIb

Evidenþe contradictorii ºi/sau divergenþe de opinii asupra utilitãþii/ efica citãþii trata-mentului sau procedurii

Balanþa evidenþei/opiniei înclinã în favoa-rea utilitãþii/eficacitãþii

Utilitatea/eficacitatea sunt mai puþin bine stabilite de evidenþe/opinii

Clasa III

Evidenþã sau acord general cã o procedurã de diagnostic/tratament nu este utilã sau eficientã ºi, în unele cazuri, poate fi dãunãtoare

Nivel de evidenþã A

Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize

Nivel de evidenþã B

Date derivate dintr-un singur trial clinic rando-mizat sau studii mari nerando mizate

Nivel de evidenþã C

Consens de opinie al experþilor ºi/sau studii mici, studii retrospective, registre

1. Definiþii ºi clasificareHipertensiunea Pulmonarã (HTP) se defineºte printr-o presiune medie în artera pulmonarã (PAPm) > 25 mmHg în repaus sau > 30 mmHg la efort. Clasificarea actualã a HTP este prezentatã în Tabelul 1.

Capitolul 1

Hipertensiunea arterialã pulmonarã*2004

* Adaptat dupã Ghidul de diagnostic ºi tratament al Hipertensiunii arteriale pulmonare (European Heart Journal 2004;25:2243-2278).

Co-preºedinte:Prof. Nazzareno Galiè, FESC Institutul de Cardiologie,Universitatea din Bolognia,Via Massarenti, 940138 Bologna – ItaliaTel: +39 051 349 858Fax: +39 051 344 859E-mail: [email protected]

Co-preºedinte:Prof. Gérald Simonneau, FESC Departamentul de Pneuomologie,Spital Antoine Béclère157 rue de la Porte de Triveaux92141 Clamart Cedex – FranceTel: +33 (1) 45 37 44 17Fax: +33 (1) 46 30 38 24E-mail: [email protected]

Membrii Grupului de Lucru1. Adam Torbicki, Varºovia, Polonia2. Robyn Barst, New York, SUA 3. Philippe Dartevelle, Le Plessis-Robinson, Franþa4. Sheila Haworth,Londra, Marea Britanie5. Tim Higenbottam, Waltham on the Wolds,

Marea Britanie6. Horst Olschewski, Giessen, Germania7. Andrew Peacock, Glasgow, Marea Britanie8. Giuseppe Pietra, Castagnola, Elveþia9. Lewis J. Rubin, La Jolla, SUA

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Franþa

Page 224: Esc Pres Curt at Online

204

Capitolul 1: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

Tabelul 1. Clasificarea clinicã a hipertensiunii pulmonare – Veneþia 2003

1. Hipertensiunea arterialã pulmonarã (HTP)

1.1. Idiopaticã (HTPI)

1.2. Familialã (HTPF)

1.3. Asociatã cu:

1.3.1. Boli de þesut conjunctiv

1.3.2. ºunturi congenitale sistemico-pulmonare

1.3.3. Hipertensiune portalã

1.3.4. Infecþia HIV

1.3.5. Medicamente ºi toxine

1.3.6. Altele (afecþiuni tiroidiene, boli cu stocare de glicogen, boala Gaucher, telangiectazia hemoragicã ereditarã, hemoglobinopatii, sindroame mieloproliferative, splenectomie)

1.4. Asociatã cu modificãri patologice semnificative capilare sau venoase

1.4.1. Boala pulmonarã veno-ocluzivã (BPVO)

1.4.2. Hemangiomatoza capilarã pulmonarã (HCP)

1.5. Hipertensiunea pulmonarã persistentã a nou-nãscutului

2. Hipertensiunea pulmonarã asociatã cu bolile cordului stâng

2.1. Boli ale atriului stâng sau ventriculului stâng

2.2. Boli ale valvelor cordului stâng

3. Hipertensiunea pulmonarã asociatã cu bolile pulmonare ºi/sau hipoxia

3.1. Boalã pulmonarã obstructivã cronicã

3.2. Boalã interstiþialã pulmonarã

3.3. Tulburãri respiratorii în timpul somnului

3.4. Hipoventilaþie alveolarã

3.5. Expunerea cronicã la altitudini înalte

3.6. Anomalii de dezvoltare

4. Hipertensiunea pulmonarã datoratã trombozei ºi/sau emboliei cronice

4.1. Obstrucþia tromboembolicã a arterelor pulmonare proximale

4.2. Obstrucþia tromboembolicã a arterelor pulmonare distale

4.3. Embolia pulmonarã non-tromboticã (tumori, paraziþi, materiale strãine)

5. Diverse

Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomatoza, compresia vaselor pulmonare (adenopatie, tumorã, mediastinitã fibrozantã)

Hipertensiunea arterialã pulmonarã (HTP, Clasa 1) se defi-neºte ca un grup de boli caracterizat printr-o creºtere pro-gresivã a rezistenþei vasculare pulmonare (RVP), determi-nând insuficienþã cardiacã dreaptã ºi moarte prematurã. Speranþa medie de viaþã de la momentul diagnosticului la pacienþii cu HTP idiopaticã (HTPI) denumitã anterior ca hipertensiune pulmonarã primarã, în absenþa tratamen-tului specific, þinta era de 2,8 ani la mijlocul anilor ’80.

Hipertensiunea arterialã pulmonarã include HTP idiopa-ticã ºi HTP aso ciatã unor variate condiþii, cum sunt bolile de þesut con junc tiv (BTC), ºunturile congenitale sistemico-pul mona re, hipertensiunea portalã ºi infecþia cu virusul imu no de ficienþei umane (HIV).

Toate aceste condiþii au în comun modificãri patologice obstructive ale microcirculaþiei pulmonare echivalente, sugerând procese patologice comune întregului spectru de afecþiuni ale HTP.

2. Diagnosticul hipertensiunii arteriale pulmonareStabilirea diagnosticului de HTP necesitã o serie de inves-ti gaþii menite sã confirme suspiciunea clinicã de hiper ten-siune pulmonarã, sã stabileascã apartenenþa la clasa clinicã ºi condiþiile specifice subiacente (Tabelul 1) ºi sã evalueze afectarea funcþionalã ºi hemodinamicã (Figura 1). În acest sens, poate fi adoptatã o abordare secvenþialã, chiar dacã rezultatele unor investigaþii pot furniza informaþii simulta-ne pentru diferite stadii. Din motive practice, se parcurg urmãtoarele 4 stadii:

2.1 Suspiciunea clinicã de hipertensiune pulmonarã

2.2 Obiectivarea hipertensiunii pulmonare

2.3 Identificarea clasei clinice a hipertensiunii pulmonare

2.4 Evaluarea hipertensiunii pulmonare ar-teriale (tipul, capacitate funcþionalã ºi hemodinamicã)

Page 225: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XI: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

205

2.1

Simptome

Screening

Dg. incidental

Suspiciuneaclinicã

de HTP

Simptome

Suspiciunea clinicã de HTP se ridicã la orice pacient cu simptome compatibile, cum ar fi dispnee, fatigabilitate, slãbiciune, anginã, sincopã ºi distensie abdominalã. Simp-tomele în repaus apar numai în stadiile foarte avansate de boalã.

Screening

HTP poate fi identificatã ºi la pacienþi asimptomatici, care sunt evaluaþi prin programe de screening pentru ca sunt cunoscuþi cu afecþiuni, ce se pot asocia cu HTP, cum sunt bolile de þesut conjunctiv, hipertensiunea portalã, infecþia HIV ºi bolile cardiace congenitale cu ºunturi sistemico-pul-monare.

Diagnostic incidental

HTP poate fi suspicionatã ºi în prezenþa unor modificãri anormale descoperite incidental, pe electrocardiogramã, radiografie toracicã sau la ecocardiografie.

2.2

Simptome

Screening

Dg. incidental

Suspiciuneaclinicã

de HTP

Pentru a obiectiva hipertensiunea arterialã sunt necesa-re câteva investigaþii de rutinã, cum ar fi examenul clinic, electrocardiograma (ECG), radiografia toracicã (Rg CP) ºi ecocardiografia Doppler transtoracicã.

Semnele clinice

Semnele iniþiale de hipertensiune arterialã pulmonarã in-clud: impuls parasternal stâng, accentuarea componen-tei pulmo na re a zgomotului II, suflu pansistolic de re -gur gitare tricus pi dianã, suflu diastolic de insuficienþã pul monarã ºi zgomot III al ventriculului drept. Distensia ve nelor jugulare, hepatomegalia, edemele periferice, asci-ta ºi extremitãþile reci caracterizeazã pacienþii aflaþi într-un stadiu mai avansat, cu insuficienþã ventricularã dreaptã de repaus. Cianoza centralã ºi/sau perifericã poate fi, de asemenea, prezentã. Ascultaþia pul mo narã este de obicei, normalã.

Electrocardiograma (ECG)

ECG-ul poate oferi informaþii care sã sugereze sau sã susþinã diagnosticul de HTP, prin demonstrarea hipertro-fiei de ventricul drept, cu elemente de suprasolicitare de presiune ºi a dilataþiei de atriu drept. Cu toate acestea, un ECG normal nu exclude prezenþa unei HTP severã.

Radiografia toracicã (Rg CP)

Rg CP este modificatã la 90% din pacienþi, care pot prezen-ta: dilatarea arterelor pulmonare în hil, care contrasteazã cu desenul vascular “sãrac” din periferie. Se mai poate observa dilatarea atriului drept ºi a ventriculului drept. Radiografia toracicã permite excluderea unor afecþiuni concomitente precum bolile pulmonare moderat-seve-re sau hipertensiuniea venoasã pulmonarã secundarã afecþiunilor cordului stâng.

Ecocardiografia Doppler transtoracicã (TTE)

Ecocardiografia Doppler transtoracicã (TTE) este o metodã excelentã non-invazivã de screening al pacienþilor cu sus-piciune de HTP, prin evaluarea velocitãþii sistolice a fluxu-lui de regurgitare tricuspidianã, cu estimarea ulterioarã a presiunii sistolice în ventriculul drept ºi în artera pulmonarã (PAPs).

Conform valorilor normale ale PAP derivate din mãsurã-torile Doppler, HTP uºoarã poate fi definitã ca o PAPs de aproximativ 36–50 mmHg sau o velocitate în repaus a je-tului de regurgitare tricuspidianã de 2,8-3,4 m/sec (presu-punând o presiune normalã în atriul drept de 5 mmHg). Trebuie reþinut cã ºi cu aceastã definiþie ne putem aºtepta la rezultate fals pozitive, în special la subiecþii vârstnici, ast-fel cã este necesarã confirmarea prin cateterism cardiac drept, în special la pacienþii simptomatici (clasa funcþionalã II-III NYHA).

La pacienþii asimptomatici (clasa funcþionalã I NYHA) tre-buie exclusã boala de þesut conjunctiv, iar ecocardiografia trebuie repetatã dupã 6 luni. De asemeni, trebuie avutã în vedere ºi posibilitatea unor rezultate fals negative la exa-menul ecocardiografic Doppler, atunci când existã suspi-ciune clinicã înaltã. Modificãri adiþionale ecocardiografice ºi Doppler includ dilatarea de ventricul drept, disfuncþie ventricularã, ventricul stâng de dimensiuni mici, dilatarea de venã cavã inferioarã ºi prezenþa lichidului pericardic. TTE permite de asemenea diagnosticul diferenþial cu boli-le valvulare ale cordului stâng ºi boli ale miocardului (Cla-sa Clinicã 2, ex. HTP asociatã cu Bolile cordului stâng, Ta-bel 1), precum ºi cu bolile cardiace congenitale. Injectarea intravenoasã de substanþã de contrast, ar putea ajuta la identificarea defectelor de sept interatrial, care pot fi con-firmate prin ecocardiografia transesofagianã.

Page 226: Esc Pres Curt at Online

206

Capitolul 1: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

2.3

Identificarea

clasei clinice de HTP

Testele funcþionale pulmonare ºi gazo-

metria arterialã

CT pulmonarã de înaltã rezoluþie

Scintigrafia pulmonarã de

ventilaþie/perfuzie

CT spiralpulmonar

Angiografia pulmonarã

Teste funcþionale pulmonare

Identificarea clasei clinice de HTP (Tabelul 1) necesitã tes-te adi þionale, cum sunt ºi testele funcþionale pulmonare (in clu zând gazometria arterialã), care identificã pacienþii cu afec þiuni ale parenchimului pulmonar (Clasa Clinicã 3, Ta belul 1), ºi anume bolile obstructive pulmonare cronice ºi fi broza pulmonarã. Pacienþii cu HTP prezintã de re gulã, reducerea capacitãþii de difuziune pulmonarã pen tru mo-noxidul de carbon (DLCO) [tipic, la 40-80 % din valoa rea prezisã], precum ºi o reducere uºoarã-moderatã a volu-melor pumonare. Presiunea arterialã a oxigenului (PaO

2)

este normalã sau numai uºor scãzutã, iar presiunea arte-rialã a dioxidului de carbon (PaCO

2) este scãzutã, ca o

con secinþã a hiperventilaþiei alveolare.

Scintigrafia pulmonarã de ventilaþie ºi perfuzie (V/Q)

Scintigrafia pulmonarã de ventilaþie ºi perfuzie este nece-sarã pentru identificarea pacienþilor cu HTP trombo embo-licã (CTEPH, Clasa Clinicã 4, Tabelul 1). În HTP, scintigrame-le pulmonare V/Q pot fi complet normale, totuºi, mai pot evidenþia în unele cazuri, mici defecte de perfuzie periferi-ce, nonsegmentare. Aceste defecte sunt normal ventilate, ceea ce reprezintã un dezechilibru de ventilaþie-perfuzie. În CTEPH, defectele de perfuzie cu ventilaþie normalã se gãsesc de obicei în regiunile lobare ºi segmentare. Trebu-ie reþinut cã, defecte de perfuzie asemãnãtoare se întâl-nesc ºi în boala pulmonarã veno-ocluzivã. Aceºti pacienþi necesitã investigaþii atente suplimentare (vezi secþiunea de CT de înaltã rezoluþie). La pacienþii cu boalã pulmonarã parenchimatoasã, defectele de perfuzie se suprapun pe defectele de ventilaþie.

CT pulmonarã de înaltã rezoluþie

CT pulmonarã de înaltã rezoluþie (HRCT) poate fi nece sa-rã la pacienþii cu afecþiuni de parenchim pulmonar (Cla sa Clinicã 3, Tabelul 1), pentru a identifica mai bine mo d-ificãrile parenchimului pulmonar. HRCT poate fi util la pa-cienþii care prezintã modificãri interstiþiale pe radiografia pulmonarã, în absenþa semnelor de insuficienþã ventri-cularã stângã. La aceºti pacienþi, obiectivarea unor opa-citãþi centrale difuze, în “sticlã matã” ºi îngroºarea septuri-lor interlobulare sugereazã boala pulmonarã veno-oclu-zivã; modificãrile adiþionale sunt limfadenopatia, pleurezia ºi pahipleurita.

CT spiral cu substanþã de contrast ºi angiografia pul monarã (CTEPH)

CT spiral cu substanþã de contrast ºi angiografia pulmo-narã sunt utile la pacienþii cu CTEPH (Clasa Clinicã 4, Tabelul 1) pentru a stabili indicaþia de endarterectomie pul mo narã (sau la cazurile cu scintigrafii pulmonare de ven tilaþie/perfuzie neconcludente). Modificãrile evidente la CT sugestive de boalã tromboembolicã cronicã sunt: oclu zia completã a arterei pulmonare, defectele de um-plere excentrice datorate trombilor, recanalizãri, stenoze. Angiografia pulmonarã tradiþionalã este încã necesarã la pacienþii cu trombembolism pulmonar cronic, pentru a identifica mai bine acele cazuri ce pot beneficia de en-darterectomie. Angiografia pulmonarã are acurateþe mai mare în identificarea obstrucþiilor distale ºi este indicatã de asemeni, la pacienþii cu suspiciune clinicã ºi scintigraficã pulmonarã de CTEPH, dar la care CT spiral cu substanþã de contrast a fost neconcludentã.

2.4

Evaluarea

HTParteriale

(Clasa 1)

Tipul

Capacitateade efort

Determinãrihemodinamice

Ecocardiografia Doppler cu contrast (Ecocardiogra-fia transesofagianã)Teste de sânge, testul HIVImunologieEcografie abdominalã

Testul de mers 6 minValoarea max a VO2

Cateterism de cord drept + vasoreactivitate

Pentru evaluarea finalã a pacienþilor cu HTP arterialã (Cla-sa Clinicã 1, Tabelul 1), sunt necesare investigaþii supli men-tare care sã identifice condiþia subiacentã (tipul) ºi sã eva-lue ze capacitatea funcþionalã ºi caracteristicile hemodina-mice. Investigaþiile suplimentare pentru definirea tipului includ ecografia abdominalã, testele uzuale biochimice ºi hema tologice, determinarea funcþiei tiroidiene, testul HIV ºi testele imunologice. Atunci când nu se reuºeºte sã se identifice nici o condiþie subiacentã, diagnosticul este de HTP arterialã idiopaticã.

Tipul HTP

Injectarea intravenoasã a unei soluþii saline agitatã, ca ºi substanþã de contrast în timpul ecocardiografiei, poate ajuta la identificarea unui foramen ovale patent sau a unui defect septal interatrial de tip sinus venos, care pot scãpa neidentificate la ecocardiografia transtoracicã standard. Ecocardiografia transesofagianã este rareori necesarã ºi este de obicei utilizatã pentru a confirma prezenþa ºi pen-tru mãsurarea exactã a unui defect septal interatrial mic.

Sunt necesare teste uzuale biochimice ºi hematologice, precum ºi determinarea funcþiei tiroidiene. Bolile de þesut conjunctiv sunt diagnosticate în primul rând, pe baza cri-teriilor clinice ºi de laborator. Testele sanguine de autoimu-nitate constau în anticorpii antinucleari (ANA), inclusiv an-ticorpii anti-centromer, anti-SCL70 ºi RNP. Aproximativ 1/3

Page 227: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XI: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

207

dintre pacienþii cu HTP idiopaticã au un titru pozitiv, dar scãzut de anticorpi antinucleari ( diluþii ≥1:80). Pacienþii cu anticorpi antinucleari în titru semnificativ ridicat ºi/sau cu suspiciune clinicã de boalã de þesut conjunctiv necesitã evaluãri serologice suplimentare ºi consult reumatologic. În sfrºit, la toþi pacienþii trebuie fãcut, cu consimþãmântul lor, testarea serologicã pentru HIV.

Ciroza hepaticã ºi/sau hipertensiunea portalã pot fi cu încredere excluse prin ecografia abdominalã. Utilizarea substanþelor de contrast pot îmbunãtãþi diagnosticul. Hi-pertensiunea portalã poate fi confirmatã prin detectarea unui gradient crescut, între presiunea de la capãtul liber ºi cel ocluzionat al venelor hepatice, în timpul cateterismului cordului drept.

Capacitatea de efort

Evaluarea obiectivã a capacitãþii de efort la pacienþii cu HTP reprezintã un mijloc important de evaluare a seve-ritãþii bolii ºi a eficienþei tratamentului. Cele mai frecvent utilizate teste de efort pentru HTP sunt testul de mers de 6 minute (6MWT) ºi testul de efort cardiopulmonar cu mã-surarea schimburilor gazoase (CPET). Testul de mers de 6 minute se realizeazã simplu, are valoare predictivã pentru supravieþuirea pacienþilor cu HTP idiopaticã ºi se coreleazã invers proporþional cu clasa funcþionalã NYHA. CPET per-mite mãsurarea ventilaþiei ºi schimburilor gazoase pulmo-nare (VO2

) în timpul testului de efort, furnizând informaþii adiþionale fiziopatologice, în comparaþie cu testul de efort standard. Cu toate acestea, CPET este mai dificil de realizat tehnic ºi ar putea eºua sã confirme ameliorãrile observate la testul de mers de 6 minute. O explicaþie posibilã ar pu-tea fi legatã de lipsa sensibilitãþii CPET în ceea ce priveºte evaluarea rãspunsului la tratament, care au efect mai mic pe efortul maximal decât pe cel submaximal.

Determinãrile hemodinamice

Cateterismul cordului drept este necesar pentru a co-firma diagnosticul de HTP, pentru a evalua severitatea afectãrii hemodinamice ºi pentru a testa vasoreactivitatea circulaþiei pulmonare.

Hipertensiunea arterialã pulmonarã este definitã ca o PAP medie > 25 mmHg în repaus sau > 30 mmHg la efort, cu o presiune în capilarul pulmonar blocat (PCPB) ≤ 15 mmHg ºi o rezistenþã vascularã pulmonarã (RVP) > 3 mmHg/l/min (unitãþi Wood). Cateterismul cordului stâng este rare-ori necesar, atunci când nu se poate mãsura corect PCPB. Evaluarea PCPB poate permite distincþia între hipertensi-unea pulmonarã arterialã ºi cea venoasã, la pacienþi cu afectare cardiacã stângã concomitentã.

Cateterismul cordului drept este important de asemeni, la pacienþii cu HTP moderat-severã, deoarece parametrii hemodinamici au relevanþã prognosticã. Creºterea presi-unii medii în atriul drept ºi a PAP medii, scãderea debitu-

lui cardiac, precum ºi a saturaþiei O2 în venele centrale,

identificã pacienþii cu HTP idiopaticã, care au prognosticul cel mai rezervat.

Studii nerandomizate au sugerat cã, administrarea pe termen lung a blocanþilor canalelor de calciu (BCC) pre-lungeºte supravieþuirea la pacienþii cu HTP idiopaticã care prezintã rãspuns vasodilatator acut (10-15%) comparativ cu cei farã rãspuns. Este în general acceptat cã, pacienþii care ar putea beneficia de tratamentul pe termen lung cu BCC pot fi identificaþi print-un test vasodilatator în timpul cateterismului cordului drept.

Testarea acutã la vasodilatatoare trebuie efectuatã numai folosind vasodilatatoare pulmonare cu acþiune scurtã ºi trebuie efectuat în momentul evaluãrii iniþiale prin catete-rism cardiac drept, în centre cu experienþã, pentru a mini-maliza riscurile potenþiale. În prezent, se folosesc urmãtorii agenþi: prostaciclina i.v. sau adenozina i.v. sau oxid nitric inhalator.

Un test acut pozitiv al vasoreactivitãþii pulmona-re (positive acute responders) este definit prin scãderea PAP medie ≥ 10 mmHg, cu ajungerea la o valoare absolutã a PAP medie ≤ 40 mmHg, asociatã cu creºterea sau menþinerea constantã a debitului cardiac. În general, numai 10-15% dintre pacienþii cu HTP idiopaticã vor întruni aceste criterii.

Pacienþii care au un test acut pozitiv sunt cei mai proba-bili sã prezinte un rãspuns susþinut la terapia pe termen lung, cu doze mari de BCC ºi sunt singurii pacienþi care pot fi trataþi în siguranþã cu acest tip de terapie. Un tra-tament empiric cu BCC, fãrã un test de determinare a vasoreactivitãþii acute, este puternic decurajat datoritã posibilitãþii apariþiei unor efecte adverse severe.

Pacienþii cu rãspuns pozitiv pe termen lung la tratamentul cu doze mari de BCC sunt definiþi ca acei pacienþi aflaþi în clasa funcþionalã I sau II NYHA, cu parametrii hemodina-mici aproape normali dupã câteva luni de tratament doar cu BCC. Numai jumãtate din pacienþii cu HTP idiopaticã ºi test acut pozitiv, vor menþine pe termen lung un rãspuns pozitiv la BCC, ºi numai aceºti pacienþi pot continua mo-noterapia cu BCC.

Valoarea testului de vasoreactivitate acutã ºi a tratamen-tului pe termen lung cu BCC la pacienþii cu HTP asociatã cu alte boli, cum ar fi bolile de þesut conjuctiv sau bolile cardiace congenitale, este mai puþin clarã, comparativ cu HTP idiopaticã. Totuºi, experþii sugereazã cã ºi în aceste cazuri, sã se efectueze un test de vasoreactivitate acutã ºi sã se urmãreascã eficienþa unui tratament îndelungat cu BCC, la pacienþii selectaþi.

Page 228: Esc Pres Curt at Online

208

Capitolul 1: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

3. Evaluarea severitãþii

Mai mulþi parametri care s-au demonstrat utili pentru aprecierea prognosticului la pacienþii cu HTP idiopaticã, evaluaþi iniþial ºi dupã tratamentele specifice sunt prezentaþi în Tabelul 2. În practica uzualã, valoarea prognosticã a unui singur parametru, este inferioarã în comparaþie cu analiza unor parametrii multiplii, concordanþi la acelaºi pacient. (Tabelul 2).

La pacienþii cu HTP asociatã cu bolile de þesut conjunc-tiv, cu ºunturile congenitale sistemico-pulmonare, infecþia HIV sau cu hipertensiunea portalã, existã foarte puþine informaþii. În aceste circumstanþe, factori adiþionali pot contribui la prognosticul lor global. De fapt, pacienþii

Tabelul 2. Parametrii cu valoare prognosticã la pacienþii cu HTP idiopaticã (HTPI)

Parametrii cliniciClasa funcþionalã NYHA, iniþial -Clasa funcþionalã NYHA dupã tratamentul cronic cu -epoprostenolIstoricul de insuficienþã cardiacã dreaptã -

Capacitatea de efortDistanþa parcursã la testul de mers 6 min, iniþial -Distanþa parcursã la testul de mers 6 min, dupã -tratamentul cronic cu epoprostenolConsumul maxim VO -

2, iniþial

Parametrii ecocardiograficiDimensiunea revãrsatului pericardic -Dimensiunea atriului drept -Indexul de eccentricitate al ventriculului stâng -Indexul Doppler Tei pentru ventriculul drept -Aria jetului de regurgitare tricuspidianã, la Doppler color -

Parametrii hemodinamiciPresiunea în atriul drept -PAP medie -Debitul cardiac -Saturaþia în O -

2 a sângelui venos amestecat

Rãspunsul acut pozitiv la testul de vasoreactivitate -Scãderea < 30 % a rezistenþei vasculare pulmonare -dupã 3 luni de epoprostenol

Testele sanguineHiperuricemia -Nivelul iniþial al BNP -Nivelul BNP dupã 3 luni de tratament -Troponina – detectabilã, în special dacã persistã -valoarea în timpNorepinefrinele plasmatice -Endotelina-1 plasmaticã -

6MWT: test de mers 6 minute: NYHA: New York Heart Association

cu HTP asociatã cu boli de þesut conjunctiv au un pro-gnostic mai sever comparativ cu cei cu HTP idiopaticã, în timp ce pacienþii cu HTP asociatã cu ºunturile congenitale sistemico-pulmonare, au o progresie mai lentã, faþã de pacienþii cu HTP idiopaticã.

4. Tratamentul HTP

A se vedea Tabelul 3.

Mãsuri generale

Includ limitarea activitãþilor zilnice, evitarea altitudinilor de peste 1500 m, profilaxia infecþiilor pulmonare, contra cep-þia, întreruperea sarcinii, asistenþa psihologicã ºi mãsuri adec vate privind intervenþiile chirurgicale generale elec-tive. Sarcina ºi naºterea la pacientele cu HTP se asociazã cu un risc crescut de agravare a bolii ºi deces (30-50%), ºi de aceea se recomandã ferm utilizarea unei metode contraceptive la femeile cu HTP aflate la vârsta concepþiei. În prezent, existã un consens între ghidurile elaborate de American Heart Association ºi American College of Cardi-ology, care recomandã evitarea sarcinei, respectiv întreru-perea ei, la femeile cu boli cardiace congenitale cianotice, HTP ºi sindrom Eisenmenger.

Tratamentul anticoagulant oral

Dovezile care susþin efectele favorabile ale tratamentului anticoagulant oral la pacienþii cu HTP idiopaticã (HTPI) sau HTP asociatã cu utilizarea anorexigenelor, se bazeazã pe studii retrospective unicentrice. INR þintã la pacienþii cu HTPI variazã între 1,5 ºi 2,5 în majoritatea centrelor din America de Nord, ºi între 2 ºi 3 în centrele din Europa. Do-vezile care susþin anticoagularea la pacienþii cu HTPI pot fi extrapolate ºi la alþi pacienþi cu alte forme de HTP, dar nu-mai dupã o evaluare atentã a raportului risc/beneficiu.

Diureticele

Pacienþii cu insuficienþã cardiacã dreaptã decompensatã dezvoltã retenþie de fluide, care determinã creºterea pre-siunii venoase centrale, produce congestia organelor ab-dominale, edeme periferice ºi, în cazuri avansate, ascitã. Tratamentul diuretic optim, în cazul insuficienþei cardiace drepte, aduce beneficii evidente simptomatice ºi clinice la pacienþii cu HTP, chiar dacã încã lipsesc trialurile clinice controlate, randomizate, în acest sens. În cele mai recente trialuri clinice randomizate pentru tratamente noi, specifi-ce, 49-70% din pacienþi au fost trataþi cu diuretice.

Oxigenul

Cei mai mulþi pacienþi cu HTP (cu excepþia celor care au boli cardiace congenitale) se prezintã doar cu grade

Page 229: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XI: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

209

Tabel 3: Clasele de recomandãri ºi Nivelurile de evidenþã privind eficacitatea tratamentului în HTP arterialã

Aprobãrile ºi reglementãrile specifice pentru fiecare þarã pentru procedurile terapeutice sunt de asemeni raportate în tabel.

Tratament Clase derecomandare

Niveluri de evidenþã Þara

Clasificare

Etiologia Clasa NYHA

Mãsuri generale IIa C - - -

Anticoagulare oralã IIa* C - - -

Diuretice I C - - -

Digoxin IIb C - - -

Oxigen† IIa C - - -

Blocante canale Ca I ‡ C - - -

Epoprostenol I § A

Europa** HTPI II-IV

SUA, Canada HTPI ºiHTP-BTC III-IV

Treprostinil (subcutanat) IIa BSUA HTP II-III-IV

Franþa HTP II

Treprostinil (intravenous) IIa B SUA HTP III-IV

Iloprost (inhalator) IIa*** B***

Uniunea Europeanã HTPI III

Australia HTPI, HTP-BTC ºi CTEPH III-IV

SUA HTP III-IV

Iloprost (intravenous) IIa C Noua Zeelandã HTP III-IV

Beraprost IIb B Japonia, Coreea HTPI II-III-IV

Bosentan I †† A***

Uniunea Europeanã HTP III

SUA, Canada HTP III-IV

Sitaxsentan ‡‡ B*** - - -

Ambrisentan ‡‡ C*** - - -

Sildenafil I §§ A

Uniunea Europeanã HTP III

SUA HTP -

Terapie combinatã IIb*** C*** - - -

Septostomie atrialã cu balon IIa C - - -

Transplant pulmonar I C - - -

Page 230: Esc Pres Curt at Online

210

Capitolul 1: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

A se vedea lista prescurtãrilor la sfârºitul capitolului* IIa pentru HTPI, IIb pentru HTP asociatã cu alte condiþii

† Dacã SaO2 arterialã 90%

‡ Doar la pacienþii cu rãspuns pozitiv la testele de vasoreactivitate acutã pulmonarã, I pentru HTPI, IIb pentru HTP asociatã cu alte condiþii

§ IIa C în alte situaþii decât HTPI ºi HTP asociatã cu bolile de þesut conjunctiv (BTC)

** Epoprostenol în Europa nu a fost încã înregistrat prin procedura centralizatã a Uniunii Europene (EMEA), dar este aprobat în diferite þãri euro-pene, pe baza unei decizii naþionale

*** În conformitate cu rezultatele noilor studii disponibile de la momentul publicãrii primei versiuni a ghidului, sunt anticipate urmãtoarele modificãri privind Clasa de recomandare ºi Nivelul de evidenþã:

ILOPROST INHALATOR de la clasa IIa nivel de evidenþã B la clasa I, nivel A (noile date ale celui de-al 2-lea studiu randomizat desfãºurat în SUA, studiul STEP, privind eficacitatea administrãrii Iloprost inhalator în combinaþie cu Bosentan);

BOSENTAN de la nivelul C va trece la nivelul B la pacienþii cu HTP asociatã cu ºunturile congenitale sistemico-pulmonare (noile date rezultate din studiul randomizat – BREATHE 5);

SITAXSENTAN de la nivelul de evidenþã B la nivel A (noile date rezultate din cel de-al 2-lea studiu randomizat, STRIDE 2, referitoare la eficacitatea sitaxsentan la pacienþii cu HTP);

AMBRISENTAN de la nivelul de evidenþã C la nivel A (noile date rezultate din 2 studii randomizate, ARIES-1 ºi ARIES-2, referitoare la eficacitatea am-brisentan la pacienþii cu HTP);

TERAPIA COMBINATÃ de la clasa IIb, nivel de evidenþã C va trece la clasa IIa, nivel B (noile date rezultate din primul studiu randomizat efectuat în SUA, studiul STEP, privind eficacitatea administrãrii Iloprost inhalator în combinaþie cu Bosentan);

†† IIa B în clasa NYHA IV, IIa C în situaþii diferite de HTPI ºi HTP asociatã BTC sau ºunturilor congenitale sistemico-pulmonare;

‡‡ Aceste medicamente sunt disponibile în prezent doar pacienþilor înrolaþi în studii investigaþionale ºi nu existã clase de recomandare privind administrarea lor

§§ IIa C în situaþii diferite de HTPI ºi HTP asociatã BTC.

uºoare de hipoxemie în repaus. La unii pacienþi cu hipoxe-mie marcatã, se poate obiectiva deschiderea secundarã a foramen ovale patent. La pacienþii cu HTP asociatã cu boli cardiace congenitale, hipoxemia este datoratã inversãrii direcþiei ºuntului stânga-dreapta ºi este refractarã la creº-terea oxigenului inspirat. Nu existã date consistente, pânã în prezent, referitoare la efectul administrãrii pe termen lung al terapiei cu oxigen la pacienþii cu HTP. Totuºi, în general, se considerã important ca saturaþia arterialã în O2 sã fie menþinutã permanent la valori > 90%.

Tratamentul digitalic ºi cu inotrop pozitive

Utilizarea digoxinei la pacienþii cu HTP ºi insuficienþã cardiacã dreaptã refractarã, se bazeazã în primul rând, pe decizia clinicianului ºi mai puþin, pe dovezi ºtiinþifice privind eficacitatea ei. Digitala poate fi utilizatã în rarele cazuri de HTP asociatã cu fibrilaþie atrialã sau flutter atrial, pentru a controla frecvenþa ventricularã. Digoxina a fost utilizatã la 18-53% din pacienþii cu HTP, înrolaþi în trialurile clinice randomizate recente. Pacienþii cu HTP în stadiile terminale sunt trataþi cu dobutaminã i.v., în cele mai multe centre specializate. Cel mai adesea, acest tratament poate determina ameliorare clinicã, care poate persista pentru o perioadã variabilã de timp, la fel ca ºi în cazul insuficienþei cardiace stângi severe.

Blocantele canalelor de calciu

Tratamentul cu doze mari de blocante ale canalelor de calciu (BCC) este obligatoriu la pacienþii cu rãspuns pozi-tiv la testul vasoreactivitãþii acute pulmonare (a se vedea definiþia la secþiunea de diagnostic). Poate fi necesarã ti-trarea dozelor cu precauþie, pânã se ating dozele optime tolerate (pânã la 120-240 mg/zi pentru nifedipinã ºi 240-720 mg/zi pentu diltiazem). Nu existã date referitoare la eficacitatea, tolerabilitatea ºi dozele eficiente de BCC din noua generaþie, cum sunt amlodipina ºi felodipina. Este necesarã evaluarea rãspunsului pe termen lung (dupã 3-6 luni de tratament) ºi pacienþii aflaþi în clasa I-II NYHA ºi

cu ameliorare hemodinamicã semnificativã, pot continua monoterapia cu BCC.

Antagoniºtii de receptori de ET-1

Demonstrarea activãrii sistemului endotelinei (implicatã în vasoconstricþie ºi proliferare) în HTP, oferã o bazã raþionalã pentru testarea antagoniºtilor de endotelinã pentru tra-tamentul HTP. Cel mai eficient mod de a anta goniza sis-temul endotelinei constã în utilizarea anta goniºtilor de receptori ai endotelinei, fie de receptori ET

A, fie de ambii

receptori (ETA ºi ET

B).

În prezent, din aceastã clasã, singurul medicament apro-bat este antagonistul dual al ambelor tipuri de receptori, ET

A ºi ET

B, activ oral, Bosentanul. Bosentanul a fost evaluat

în douã studii randomizate, care au demonstrat amelio-rarea capacitãþii de efort, a clasei funcþionale, a parame-trilor hemodinamici, ecocardiografici ºi Doppler, precum ºi rãrirea episoadelor de agravare clinicã. Sudii adiþionale au arãtat persistenþa eficacitãþii acestui tratament ºi pe ter-men lung. Creºterea transaminazelor hepatice s-a obser-vat la 10% dintre pacienþii trataþi cu 125 mg x 2/zi, iar efec-tul s-a dovedit a fi dependent de dozã ºi reversibil dupã reducerea dozei sau întrerupere. Din aceste motive, este necesarã monitorizarea lunarã a transaminazelor hepati-ce la pacienþii trataþi cu Bosentan.

În prezent, se aflã în curs de investigare, doi antagoniºti selectivi de receptori de endotelinã ET

A, cu administrare

oralã: sitaxsentan (100 mg/zi, în dozã unicã) a fost evaluat în douã studii de fazã III, care au demonstrat eficacitatea în ameliorarea capacitãþii de efort ºi a parametrilor hemo-dinamici, ºi ambrisentan, evaluat într-un studiu de fazã II ºi în douã studii de fazã III, unde s-a demonstrat eficacita-tea lui, prin ameliorarea capacitãþii de efort, a parametrilor hemodinamici, precum ºi creºterea intervalelor de timp

Page 231: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XI: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

211

Inhibitorii de fosfodiesterazã GMPc tipul 5

Fosfodiesteraza GMPc 5 se gãseºte selectiv, în cantitãþi crescute în circulaþia pulmonarã, iar expresia ºi activitatea genei PDE-5 sunt crescute în HTP cronicã. Inhibarea fosfo-diesterazei GMPc tipul 5 creºte concentraþia intracelularã de GMPc, care în schimb induce relaxare ºi efecte antipro-liferative pe celulele musculare netede vasculare.

Forma activã cu administrare oralã de inhibitori de phos-phodiesterazã GMPc tipul 5, numit sildenafil a fost evaluat într-un studiu efectuat pe 278 pacienþi (trataþi cu sildenafil 20, 40 sau 80 mg, de 3 ori/zi). În toate cele 3 doze, s-a ob-servat ameliorarea capacitãþii de efort, a clasei funcþionale ºi a parametrilor hemodinamici. Doza aprobatã de FDA ºi EMEA pentru tratamentul HTP este de 20 mg x 3/zi. (Tabelul 3).

În prezent, se aflã în desfãºurare un studiu cu tadalafil, un alt inhibitor de phosphodiesterazã GMPc tipul 5.

Terapia combinatã

Terapia combinatã se poate efectua prin iniþirea simultanã a tratamentului cu douã sau mai multe medicamente sau prin adãugarea unui al doilea (sau al treilea) medicament la terapia anterioarã, care poate fi consideratã insuficientã. Încã nu se cunoaºte care dintre aceste strategii este alege-rea cea mai bunã.

Terapia combinatã trebuie luatã în considerare la pacienþii care nu prezintã ameliorare sau chiar se agraveazã sub tratamentul administrat ca primã linie, deºi, datele refe-ritoare la aceastã strategie de tratament, sunt în prezent limitate la rezultatele a douã studii clinice randomizate, în care s-au studiat bosentan asociat cu epoprostenol, trata-ment iniþiat concomitent, respectiv asocierea de iloprost inhalator, la pacienþi aflaþi sub tratament cu bosentan. Au fost testate, de asemenea, ºi alte combinaþii de tratament, în diverse studii clinice unicentrice, non-randomizate.

Procedurile intervenþionale

Septostomia atrialã cu balon se efectueazã la pacienþi cu afectare severã, ca tratament paleativ, înainte de trans-plantul pulmonar ºi trebuie efectuatã numai în centre cu experienþã.

Transplantul pulmonar sau cord-plãmân este indicat la pacienþii cu clasã funcþionalã III-IV NYHA ºi simptoma-tologie refractarã la tratamentele medicale disponibile. Supravieþuirea la 3 ºi 5 ani, dupã transplantul pulmonar sau de cord-plãmâni este de aproximativ 55%, respectiv 45%.

5. Algoritmul de tratament (Figura 1)

Algoritmul de tratament al HTP este ilustrat în Figura 1. Algoritmul este valabil pentru tratamentul pacienþilor cu clasã funcþionalã III-IV NYHA, cu HTP idiopaticã sau cu HTP asociatã cu boli de þesut conjunctiv. Extrapola-

între perioadele de agravare clinicã. Incidenþa anomaliilor funcþiei hepatice, sub tratament, pare a fi de 3-4% cu sita-xsentan, ºi aparent chiar mai micã cu ambrisentan. Sitax-sentan interferã cu metabolismul warfarinei.

Prostaglandinele

S-a demonstrat, cã pacienþii cu HTP prezintã o anoma-lie în ciclul de metabolizare al prostaciclinelor, substanþe cu rol vasodilatator ºi antiproliferativ, ceea ce reprezintã un argument convingãtor pentru utilizarea terapeuticã a pros ta ciclinelor la pacienþii cu HTP.

Eficacitatea administrãrii continue iv. a epoprostenolului (sarea sinteticã a prostaciclinei) a fost testatã în 3 studii clinice, non-orb, la pacienþi cu HTPI ºi cu HTP asociatã cu sclerodermie. Tratamentul cu Epoprostenol amelioreazã simptomele, capacitatea de efort ºi parametrii hemodi-namici în ambele condiþii clinice, ºi este singurul trata-ment, care este dovedit în studii clinice, cã amelioreazã supravieþuirea la pacienþii cu HTPI. Doza optimã variazã de la individ la individ, aflându-se la majoritatea între 20-40 ng/kg/min. Reacþiile adverse importante care þin de sistemul de administrare includ malfuncþia pompei, infecþiile locale, obstrucþia cateterului venos central ºi sep-sis-ul. Epoprostenol poate fi utilizat ºi la pacienþii cu HTP clasã funcþionalã NYHA III, care nu au rãspuns la trata-mentul cu antagoniºti de receptori de endotelinã sau cu alte prostaglandine. Unii autori încã utilizeazã epoproste-nolul ca primã linie de tratament la pacienþii aflaþi în clasa funcþionalã NYHA III, datoritã beneficiului demonstrat pe supravieþuire.

Utilitatea clinicã a tratamentului cu prostaciclinã la pacienþii cu HTP a fost extinsã prin sinteza unor analogi stabili, care deºi prezintã propietãþi farmacocinetice diferite, au efecte farmacodinamice similare.

Dintre prostanoizi, treprostinil se administreazã subcuta-nat prin pompe de micro-infuzie ºi mici catetere subcu-tanate. Efectele treprostinilului au fost studiate în cel mai mare studiu mondial pe aceastã afecþiune, în care s-a de-monstrat îmbunãtãþirea capacitãþii de efort, a parametrilor hemodinamici ºi clinici. Cea mai frecventã reacþie adversã a treprostinilului a fost durerea la locul de administrare. În prezent, se aflã în derulare studii asupra utilizãrii trepros-tinilului prin administrare intravenoasã, respectiv pe cale inhalatorie.

Iloprost inhalator (inhalaþii zilnice, repetitive, de 6-9 ori/zi) a fost testat într-un singur studiu clinic, în care s-a demon-strat creº terea capacitãþii de efort, ameliorarea simpto-maticã, redu cerea rezistenþei vasculare pulmonare ºi a ratei eveni mentelor clinice. Un al 2-lea studiu, efectuat pe pacienþi aflaþi deja sub tratament cu bosentan, a arãtat rezultate similare.

Beraprost este primul analog chimic stabil de prostaciclinã cu administrare oralã. Douã studii clinice au arãtat o ame-liorare a capacitãþii de efort, care din nefericire, persistã doar pânã la 3-6 luni.

Page 232: Esc Pres Curt at Online

212

Capitolul 1: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

rea acestor recomandãri de tratament la alte subtipuri de HTP, trebuie fãcutã cu precauþie.

Terapia iniþialã sugeratã cuprinde adoptarea mãsurilor generale ºi iniþierea tratamentului suportiv.

Datoritã complexitãþii protocolului de evaluare ºi a opþiunilor de tratament disponibile, este ferm recomandat ca pacienþii cu HTP sã fie referiþi nu-mai în centre specializate.

Tratamentul anticoagulant oral trebuie iniþiat la pa-cienþii cu HTP idiopaticã. INR þintã recomandat variazã între 1,5 ºi 3,0. Anticoagularea pacienþilor cu alte for-me de HTP este de asemenea recomandatã, dacã nu existã risc de sângerare.

Tratamentul diuretic adecvat la pacienþii cu insuficienþã cardiacã dreaptã, permite beneficii clare, simptomati-ce ºi clinice.

Deºi nu existã pânã în prezent, date concrete referi-toare la beneficiul administrãrii oxigenului pe termen lung în HTP, în general se considerã important sã se menþinã o saturaþie arterialã în O

2 > 90%, în orice mo-

ment.

Utilitatea digitalei este controversatã în HTP, iar admi-nistrarea iv. de inotrop pozitive, de tipul dobutami-nei, poate fi utilã la pacienþii cu insuficienþã cardiacã dreaptã, aflaþi în stadiul terminal.

Tratamentul cu doze mari de blocanþi ai canalelor de calciu este obligatoriu la pacienþii cu rãspuns acut pozitiv la testele de vasoreactivitate pulmonarã. Este necesarã evaluarea rãspunsului la tratament pe ter-men lung (dupã 3-6 luni) ºi continuarea monotera-piei cu BCC, doar la pacienþii care se prezintã în clasa funcþionalã I-II NYHA ºi cu ameliorare hemodinamicã semnificativã.

Pacienþii cu rãspuns negativ la testele de vasoreacti-vitate pulmonarã, care se gãsesc în clasa funcþionalã I-II NYHA ºi care nu prezintã elemente de prognostic negativ (Tabelul 2), trebuie sã continue terapia bazatã pe mãsurile generale ºi tratamentul suportiv, sub o su-praveghere clinicã atentã.

Figura 1: Algoritm de tratament în HTP

*A se vedea modificãrile claselor de recomandare ºi nivelelor de evidenþã în Tabelul 3 ºi legenda, pagina 232

Page 233: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XI: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

213

Pacienþii cu rãspuns negativ la testele de vasoreac-tivitate pulmonarã sau cei cu rãspuns iniþial pozitiv, care rãmân în clasa funcþionalã III NYHA, trebuie consideraþi candidaþi pentru un tratament fie cu antagoniºti de receptori de endotelinã, fie cu un in-hibitor de phosphodiesterazã GMPc tipul 5, fie cu un derivat de prostaglandine. Aceeaºi strategie de trata-ment, trebuie aplicatã ºi la pacienþii cu rãspuns nega-tiv la testele de vasoreactivitate pulmonarã, aflaþi în clasa funcþionalã I-II NYHA, dar care asociazã multiplii factori predictivi pentru un prognostic negativ (Tabel 2).

Deoarece nu existã pânã în prezent, studii care sã compare cele 3 clase de tratament, unul cu celãlalt, nu se poate defini care este prima linie de tratament recomandatã. În consecinþã, alegerea tratamentu luidepinde de variaþi factori, incluzând prezenþa aprobãrii pentru medicaþia respectivã, calea de administrare, profilul reacþiilor adverse, preferinþa pacientului, expe-rienþa doctorului ºi costurile aferente.

Terapia combinatã poate fi consideratã la pacienþii fãrã ameliorare sau chiar cu agravare sub tratamentul de primã linie, deºi datele disponibile despre aceastã strategie specificã sunt limitate. Aceastã strategie tre-buie implementatã doar în centrele cu experienþã.

Administrarea continuã intravenoasã a epoprosteno-lului poate fi consideratã ca primã linie de tratament la pacienþii în clasã funcþionalã IV NYHA, datoritã be-neficiului demonstrat pe supravieþuire la acest subset de pacienþi. Totuºi, aceºti pacienþi trebuie înscriºi ºi pe lista pentru transplant pulmonar ºi ulterior, excluºi în cazul ameliorãrii sub tratament. Cu toate cã, atât bo-sentan, cât ºi treprostinil, sunt aprobate pentru trata-mentul pacienþilor în clasã funcþionalã IV NYHA, ma-joritatea experþilor îi considerã tratament de linia a 2-a, la pacienþi în stare foarte gravã. Deºi nu s-a realizat nici un studiu clinic controlat, cu iloprost administrat in-travenos, acest analog de prostaciclina a fost aprobat pentru utilizare în Noua Zeelandã*.

Septostomia atrialã cu balon se efectueazã la pacienþii în stare foarte gravã, ca tratament paleativ, înaintea trans plantului pulmonar. Transplantarea ambilor plã-mâni sau cord-plãmân sunt indicate la pacienþii aflaþi în stare gravã, clasa funcþionalã III-IV NYHA, refractari la tratamentul medicamentos diponibil.

6. Condiþiile asociate

HTP asociatã cu defectele congenitale de cord cu ºunturi sistemico-pulmonare ºi sindrom Eisen-menger

Expunerea persistentã a circulaþiei pulmonare la flux de sânge crescut precum ºi la presiuni crescute, poate determina hipertensiune arterialã pulmonarã.

Forma mai severã, sindromul Eisenmenger, este de-finit ca un defect cardiac congenital, care determinã iniþial un ºunt semnificativ stânga-dreapta, care indu-ce boalã vascularã pulmonarã severã ºi HTP, având ca rezultat, inversarea direcþiei ºuntului.

Supravieþuirea pacienþilor cu sindrom Eisenmenger este mai bunã decât a pacienþilor cu HTP idiopaticã, pentru aceeaºi clasã funcþionalã.

Flebotomia cu înlocuire volemicã trebuie realizatã la pacienþii cu simptome moderat-severe de hipervisco-zitate (cefalee, tulburare de concentrare), care apar de regulã când hematocritul este > 65%.

Administrarea suplimentarã de oxigen este o problemã controversatã ºi trebuie folositã la pacienþii la care pro-duce o creºtere persistentã a saturaþiei arteriale cu O

2

ºi/sau ameliorare stãrii clinice de bine.

În unele centre, pacienþii cu sindrom Eisenmenger sunt anticoagulaþi similar celorlalþi pacienþi cu HTP, în absenþa contraindicaþiilor.

S-a demonstrat cã epoprostenol amelioreazã parame-trii hemodinamici ºi capacitatea de efort, iar treprostinil administrat subcutanat la pacienþii cu sindrom Eisen-menger are efecte comparabile cu cele înregistrate în HTP idiopaticã.

Un studiu randomizat controlat a arãtat cã bosentan amelioreazã capacitatea de efort ºi parametrii hemo-dinamici la pacienþii cu sindrom Eisenmenger.

Transplantul combinat cord-plãmân este o opþiune la pacienþii cu criterii de prognostic sever (sincopã, insu ficienþã cardiacã refractarã, clasa funcþionalã III-IV NYHA sau hipoxemie severã).

Hipertensiunea porto-pulmonarã

HTP este o complicaþie binecunoscutã a bolilor he-patice cronice. Hipertensiunea portalã, ºi mai puþin disfuncþia hepaticã în sine, pare sã fie principalul fac-tor de risc determinant.

Tabloul clinic al pacienþilor cu hipertensiune porto-pulmonarã poate fi de nedistins de cel din HTP idio-paticã ºi include ºi o combinaþie de semne ºi simpto-me datorate bolii hepatice subiacente.

Screening-ul ecocardiografic pentru detectarea HTP la pacienþii cu boli hepatice este adecvat la pacienþii simptomatici ºi/sau candidaþi pentru transplantul he-patic.

*Iloprost iv. este folosit în þãrile unde nu este disponibil epoprostenol iv. Noþiunea cã o agenþie autorizatã a aprobat utilizarea sa este important de a fi raportatã în ghidurile internaþionale, precum acestea.

Page 234: Esc Pres Curt at Online

214

Capitolul 1: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

Cateterismul cardiac drept trebuie efectuat la toþi pacienþii cu PAP sistolicã crescutã, pentru a preciza modificãrile hemodinamice subiacente ºi a stabili pro-gnosticul ºi tratamentul.

Spre deosebire de pacienþii cu HTP idiopaticã, pacienþii cu hipertensiune porto-pulmonarã au debit cardiac semnificativ crescut ºi rezistenþe vasculare sistemice ºi pulmonare semnificativ scãzute.

Pacienþii cu hipertensiune porto-pulmonarã au o ratã a supravieþuirii mai bunã decât cei cu HTP idiopaticã, dar aceastã opinie este totuºi discutabilã.

Tratamentul anticoagulant trebuie evitat la pacienþii cu risc crescut de sângerare.

Pacienþii cu hipertensiune porto-pulmonarã par sã rãspundã favorabil la administrarea cronicã iv. de epoprostenol. Deºi studiile preliminare, au arãtat re-zultate favorabile pe termen scurt, raportul beneficiu/risc al tratamentului cu antagoniºti de receptori de endotelinã la pacienþi cu boalã hepaticã, trebuie rigu-ros evaluat pe termne lung.

HTP importantã poate creºte semnificativ riscul pa-cienþilor asociat cu transplantul hepatic, motiv pentru care HTP reprezintã o contraindicaþie pentru trans-plantul hepatic, dacã PAP medie ≥ 35 mmHg ºi/sau RVP ≥ 250 dynes x sec/cm5.

HTP asociatã cu infecþia HIV

HTP este o complicaþie rarã, dar binedocumentatã a infecþiei HIV.

Screening-ul ecocardiografic al pacienþilor cu infecþie HIV este necesar la pacienþii simptomatici.

Cateterismul cardiac drept este recomandat la toþi pacienþii cunoscuþi cu infecþie HIV ºi cu suspiciune de HTP, pentru a confirma diagnosticul, a determina se-veritatea HTP ºi a exclude afecþiuni ale cordului stâng.

HTP este un predictor independent de deces la aceºti pacienþi.

Anticoagularea oralã este frecvent contraindicatã, datoritã riscului de sângerare.

Epoprostenol pare sã fie eficient la aceºti pacienþi in ameliorarea statusului funcþional ºi hemodinamic.

Rezultatele favorabile clinice ºi hemodinamice s-au observat sub tratament cu bosentan într-un studiu necontrolat.

HTP asociatã cu bolile de þesut conjunctiv (BTC)

HTP este o complicaþie a sclerozei sistemice, lupusului eritematos sistemic, bolii mixte de þesut conjunctiv ºi într-o mai micã mãsurã a artritei reumatoide, derma-topolimiozitei ºi sindromului Sjögren primar.

La aceºti pacienþi, HTP poate apãrea în asociere cu fibroza interstiþialã sau ca rezultat al unei arteriopatii pulmonare, izolate. De asemenea, poate coexista hi-pertensiunea pulmonarã venoasã, secundarã afectãrii cordului stâng.

S-a confirmat ca mortalitatea acestor pacienþi este superioarã, comparativ cu cea a pacienþilor cu HTPI.

Screening-ul ecocardiografic trebuie efectuat anual la pacienþii asimptomatici cu variate forme de scleroder-mie ºi numai în prezenþa simptomelor, în alte cazuri.

Cateterismul cardiac drept este recomandat în toate cazurile cu suspiciune de HTP asociatã unei BTC pen-tru a confirma diagnosticul, a determina severitatea HTP ºi a exclude afecþiuni ale cordului stâng.

Tratamentul imunosupresor pare sã fie eficient numai la o minoritate de pacienþi cu HTP asociatã unei BTC, în principal alta decât sclerodermia.

Rata pacienþilor cu rãspuns acut pozitiv la testele de vasoreactivitatate pulmonarã, respectiv cea cu rãspuns favorabil la tratamentul cu BCC pe termen lung, este inferioarã comparativ cu HTPI.

Raportul risc/beneficiu al tratamentului anticoagulant oral la aceºti pacienþi, nu este încã bine înþeles.

Epoprostenol s-a demonstrat cã determinã amelio-rarea capacitãþii de efort, a parametrilor clinici ºi he-modinamici la pacienþii cu HTP asociatã unor variate forme de sclerodermie, dar eficacitatea este mai micã decât în HTPI.

Treprostinil subcutanat s-a demonstat cã determi nã creºterea capacitãþii efort ºi ameliorare hemodina mi-cã.

Analiza subgrupului de pacienþi cu sclerodermie, înrolaþi în studii clinice cu bosentan, sitaxsentan, am-brisentan ºi sildenafil, a arãtat efecte favorabile cu toate aceste medicamente administrate per os.Totuºi, eficacitatea tuturor acestor compuºi la pacienþii cu sclerodermie pare sa fie mai micã în comparaþie cu pacienþii cu HTPI.

Page 235: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XI: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

215

Boala veno-ocluzivã pulmonarã (BVOP) ºi heman-giomatoza capilarã pulmonarã (HCP)

BVOP ºi HCP sunt condiþii rare, dar recunoscute tot mai frecvent ca ºi cauze de HTP.

Modificãrile patologice afecteazã de regulã venulele, fãrã implicarea venelor mai mari.

Tabloul clinic al acestor pacienþi este deseori de nedis-tins de cel din HTPI.

Examenul fizic poate evidenþia hipocratismul digital ºi/sau raluri bazale la ascultaþia pulmonarã.

BVOP/HCP se asociazã cu o hipoxemie mai marcatã ºi reducerea DLCO la o singurã respiraþie.

Parametrii hemodinamici sunt similari între BVOP/HCP ºi HTPI, iar presiunea blocatã în capilarul pulmo-nar este deseori normalã, în pofida afectãrii patului vascular postcapilar.

Pe radiografia CP standard, se pot observa liniile Ker-ley B, pleurezie ºi opacitãþi neregulate parcelare, ele-mente importante care pot sugera diagnosticul.

HRCT toracic poate evidenþia opacitãþi nodulare, cu aspect centrolobular “în sticlã matã”, îngroºarea liniilor septale, pleurezie ºi adenopatii mediastinale.

În comparaþie cu HTPI, BVOP/HCP se caracterizeazã printr-un numãr semnificativ ridicat de celule, în lava-jul bronho-alveolar, cu un numãr mai mare de macro-fage încãrcate cu hemosiderinã.

BVOP/HCP au un prognostic mai sever ºi rapid evolu-tiv, în comparaþie cu HTPI.

Epoprostenol trebuie utilizat cu mare precauþie la aceºti pacienþi, datoritã riscului înalt de edem pulmo-nar, chiar dacã sunt disponibile date care aratã o ame-liorare clinicã semnificativã la pacienþi individuali.

Nu existã date cu privire la utilizarea noilor terapii în BVOP/HCP.

Singurul tratament curativ pentru BVOP/HCP este trans plantul pulmonar.

7. HTP la copii

Prevalenþa bolilor cardiace congenitale este mai mare la copiii cu HTP decât la adulþi.

HTP persistentã a nou-nãscutului este diferitã de alte forme de HTP deoarece este de obicei tranzitorie, iar copiii fie se recupereazã complet, fãrã sã necesite tra-tament medical cronic, fie mor în perioada neonatalã, în pofida intervenþiilor terapeutice maximale.

În registrul NIH, s-a demonstrat o ratã mai mare a mortalitãþii, în absenþa tratamentului, la copiii cu HTP comparativ cu adulþii.

Existã un consens cã evoluþia copiilor cu HTP este mai puþin previzibilã comparativ cu adulþii.

Copiii cu HTP severã urmeazã acelaºi algoritm de dia-gnostic ca ºi cel descris la adulþi.

Diagnosticul trebuie confirmat prin cateterism cardiac drept ºi prevalenþa rãspunsului pozitiv vasoreactiv este mai mare la copiii cu HTPI.

Algoritmul de tratament al copiilor cu HTP este similar cu cel utilizat la adulþi.

Copiii cu HTP trebuie categoric trataþi de cãtre un me-dic cu experienþa în aceastã afecþiune.

Pneumonia necesitã spitalizare ºi tratament medical agresiv.

Mai mulþi copii decât adulþi prezintã un rãspuns po-zitiv al vasoreactivitãþii ºi sunt trataþi eficient cu BCC ºi tolereazã ºi par sã necesite doze mai mari per kg decât adulþii.

Abordarea actualã a experþilor este de a anticoagula copii cu HTP ºi insuficienþã cardiacã dreaptã.

Bosentan, sildenafil ºi epoprostenol s-au dovedit de asemeni eficiente la copii, chiar dacã dozele necesare par sa fie mai puþin stabilite.

Transplantul pulmonar trebuie luat în considerare la copiii cu rãspuns nesatisfãcãtor la tratamentul medi-camentos complet.

Page 236: Esc Pres Curt at Online

216

Capitolul 1: Hipertensiunea arterialã pulmonarã

8. Lista prescurtãrilor

ANA Anticorpi antinucleariBCC Blocanþi ai canalelor de CalciuCT Tomografie computerizatãBTC Boli de þesut conjunctivcGMP Cyclic Guanosine 3’-5’ MonophosphateCPET Hipertensiune pulmonarã cronicã tromboembolicãDLCO Capacitate de difuziune a monooxidului de carbonECG ElectrocardiogramãEMEA Agenþia Europeanã pentru Evaluarea Produselor MedicaleET EndotelinaHIV Virusul imunodeficienþei umaneCT-HR Tomografie computerizatã de înaltã rezoluþieHTPI Hipertensiune arterialã pulmonarã idiopaticãINR Internaþional Normalized Ratioi.v. intravenos6MWT Þestul de mers 6 minuteNYHA New-York Heart AssociationO

2 Oxigen

HTP Hipertensiune arterialã pulmonarãPaCO

2 Presiunea arterialã a dioxidului de carbon

PaO2 Presiunea arterialã a oxigenului

PAP Presiunea arterialã pulmonarãHCP Hemangiomatoza capilarã pulmonarãBVOP Boala veno-ocluzivã pulmonarãRVP Rezistenþa vascularã pulmonarãPCPB Presiunea capilarã pulmonarã blocatãVO

2 Consumul de oxigen

V/Q Ventilaþie/Perfuzie

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiologie Intervenþionalã, Preºedinte Dr. Lucian Zarma, Secretar Dr. Cristian Dima, efectuatã de Dr. Irina Modavu, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Elena Tãnase

Page 237: Esc Pres Curt at Online

217

Secþiunea XII:Aritmii

1. Aritmii supraventriculare (ASV)

2. Fibrilaþia atrialã (FA)

3. Managementul sincopei

4. Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

5. Pacing cardiac ºi terapia de resincronizare cardiacã

Page 238: Esc Pres Curt at Online
Page 239: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

219

I. IntroducereAritmiile supraventriculare (ASV) reprezintã tulburãri de ritm ce au originea sau intereseazã nodul sinusal, þesutul atrial (tahicardii atriale, flutter atrial), ºi þesutul joncþional (tahicardie prin reintrare în nodul atrio-ventricular). Tahi-cardiile prin reintrare atrioventricularã ºi cele mediate pe o cale accesorie sunt, de asemenea, incluse. Aritmiile su-praventriculare apar la toate grupele de vârstã ºi pot fi asociate cu simptome minore, ca palpitaþii, sau cu eve ni-mente sincopale. În unele cazuri (cele asociate cu con du-cerea pe cãi accesorii) aritmiile pot fi cu potenþial fatal. Pre-valenþa tahicardiilor supraventriculare paroxistice (TPSV) este de 2-3 cazuri la 1000 de locuitori. În ultimul deceniu, prin introducerea ablaþiei prin cateter, s-au fãcut progrese importante în tratamentul curativ al aritmiilor.

Scopul acestui capitol este de a sintetiza ghiduri de utili-zare a medicamentelor ºi procedurilor ablative la pacienþii cu tahicardii supraventriculare (TSV). Ghidurile pentru tratamentul fibrilaþiei atriale au fost publicate recent de aceea acest subiect nu este inclus în aceast capitol. De asemenea, tahicardiile supraventriculare la copii nu sunt incluse. Ghidurile ACC/AHA/ESC de management al pa-cienþilor cu fibrilaþie atrialã (2) prezintã dozele de medica-mente antiaritmice ºi efectele adverse, ºi nu vor fi repetate în acest capitol.

Concluziile ghidurilor sunt realizate de o comisie de experþi aleasã de Societatea Europeanã de Cardiologie (ESC), Colegiul American de Cardiologie (ACC) ºi Aso ciaþia Americanã a Inimii (AHA). Decizia finalã a tratamen tului unui pacient revine medicului þinând cont de opþiunea

Capitolul 1

Aritmii supraventriculare*2003

*Adaptat dupa Ghidurile CAC/AAI/SEC pentru managementul pacienþilor cu aritmii supraventriculare :Rezumat (European Heart Journal 2003;24(20):1857-1897)(1)

Copreºedinte:Carina Blomström-Lundqvist, MD, PhD, FESC Reprezentând Societatea Europeanã de Cardiologie Spitalul Universitar din UppsalaDepartamantul de CardiologieS-751 85 Uppsala, SuediaTelefon: (46) 186112735Fax: (46)18510243E-mail: [email protected]

Copreºedinte:Melvin M.Scheinman, MD, FACC Reprezentând, Colegiul American de Cardiologie/Asociaþia Americanã a InimiiProfesor de MedicinãUniversitatea din California San FranciscoMU East Tower, 4 th Flr. S.,Box 1354, 500 Parnassus AveSan Francisco, CA 94143-1354-SUATelefon: (415) 4765708Fax (415) 4766260E-mail: [email protected]

Membrii Grupului de Lucru1. Etienne M. Aliot, Nancy, Franta2. Joseph S. Alpert, Tucson, SUA3. Hugh Calkins, New York, SUA4. A.John Camm, Londra, Marea Britanie5. W. Barton Campbell, Nashville, SUA6. David E.Haines,Charlottesville, SUA

7. Karl H.Kuck,Hamburg, Germania8. Bruce B. Lerman, New York, SUA9. D. Douglas Miller, Saint-Louis, SUA10. Charlie W. Schaeffer JR,Rancho Mirage, SUA11. William G. Stevenson, Boston, SUA12. Gordon F. Tomaselli, Baltimore, SUA

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Franþa

3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia Antipolis, Franþa

4. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

Page 240: Esc Pres Curt at Online

220

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

pacientului dupã informarea corectã a acestuia. În unele situaþii, anumite abateri de la aceste ghiduri pot fi justifi-cate.

Recomandãrile sunt incluse în tabele, utilizând urmatoa-rea clasificare, ce sintetizeazã atât gradul de evidenþã cât ºi opinia experþilor:

Clasa I:Condiþii pentru care existã dovezi ºi/sau acor-dul unanim asupra beneficiului ºi eficienþei unei proceduri diagnostice sau tratament.

Clasa II:Condiþii pentru care dovezile sunt contradic-torii sau existã o divergenþã de opinii privind utilitatea/eficacitatea tratamentului.

Clasa IIa: Dovezile/opiniile pledeazã pentru beneficiu-eficienþã.

Clasa IIb: Beneficiile/eficienþa sunt mai puþin conclu-dente.

Clasa III:

Condiþii pentru care existã dovezi ºi/sau acordul unanim cã tratamentul nu este util/eficient, iar în unele cazuri poate fi chiar dãunãtor.

II. Evaluare generalã ºi management:

A. Pacienþi fãrã aritmie documentatã (Figura 1)

Istoric clinic

Diferenþierea între palpitaþii regulate sau neregulate.

Pauze sau bãtãi de scãpare urmate de o senzaþie de •bãtaie puternicã pledeazã pentru extrasistole.

Palpitaþii neregulate pot fi datorate extrasistolelor, fibri- •laþiei atriale sau tahicardiei atriale multifocale.

Palpitaþiile regulate ºi recurente cu debut ºi sfârºit brusc •sunt denumite paroxisme (cunoscute ºi ca TPSV). În-treruperea prin manevre vagale a aritmiei ple dea zã pentru tahicardie prin reintrare cu participarea jonc-þiunii atrioventriculare (TRNAV, TRAV).

Tahicardia sinusalã este neparoxisticã cu debut ºi sfâr- •ºit progresiv.

B.Pacienþi cu aritmie documentatã

1. Tahicardie cu complex QRS îngust.

Dacã depolarizarea ventricularã (QRS) este îngustã (mai micã de 120 milisecunde [ms]), atunci tahicardia este aproape întotdeauna supraventricularã ºi diagnosticul diferenþial are la bazã mecanismul aritmiei (Figura 2). Cli-nicianul trebuie sã determine corelaþia dintre undele P ºi complexul ventricular (Figura 3). Rãspunsul tahicardiei cu complex QRS îngust la adenozinã (Figura 4) sau masaj de sinus carotidian poate ajuta la diagnosticul diferenþial al aritmiei.

2. Tahicardie cu complex QRS larg

În unele cazuri, pacientul se va prezenta cu tahicardie cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms), clinicianul trebu-ind sã diferenþieze între:

a) TSV cu bloc de ramurã (BR) (sau conducere aberan-tã),

b) TSV cu conducere AV mediatã de o cale accesorie,

c) Tahicardie ventricularã (TV).

Diagnosticarea tipului de tahicardie va þine cont atât de relaþia P-QRS cât ºi de aspectul morfologic al QRS in derivaþiile precordiale (Figura 5).

3. Management

Dacã diagnosticul de tahicardie supraventricularã nu poate fi dovedit, pacientul va fi tratat ca ºi cum diagnos-ticul ar fi de TV. Medicaþia pentru TSV (verapamil, diltia-zem) poate precipita colapsul hemodinamic la un pacient cu TV. În situaþii speciale (tahicardii prin preexcitatie ºi TV datoratã toxicitatii digitalice) pot fi necesare alte meto-de de tratament. Cardioversia externã de urgenþã este mãsura de tratament pentru orice tahicardie cu instabi-litate hemodinamicã.

Când ne adresãm unui specialist ritmolog?

Pentru toþi pacienþii cu sindrom Wolff-Parkinson-Whi- •te (WPW) (preexcitaþie + aritmii).

Pentru toþi pacienþii ce prezintã simptome severe, ca •sincope sau dispnee, în timpul crizelor de palpitaþii.

Tahicardie cu complex QRS larg prin mecanism ne- •cunoscut.

Tahicardie cu complex QRS îngust cu rezistenþã sau •intoleranþã la medicamente sau opþiunea pacientului de a nu urma o medicaþie.

Page 241: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

221

Recomandãri pentru tratamentul acut al tahicardiilor regulate ºi stabile hemodinamic

ECG Recomandãri Clasa Nivel de evidenþã

Tahicardie cu complex QRS îngust Manevre vagaleAdenozinãVerapamil, diltiazemBetablocanteAmiodaronãDigoxin

IIIII bII bII b

BAACCC

Tahicardie cu complex QRS larg

TSV ºi BR •TSV sau FA cu preexcitaþie † •

Tahicardie cu complex QRS larg cu •origine necunoscutã

Vezi mai susFlecainidã ‡Ibutilidã ‡Procainamidã ‡Cardioversie electricã

Procainamidã ‡Sotalol ‡AmiodaronãLidocainãAdenozinã §Betablocante ¶Verapamil **Cardioversie electricã

IIII

IIIII bII bIIIIIII

BBBC

BBBBCCBB

Tahicardie cu complex QRS larg cu origine necunoscutã la pacienþi cu functie sistolicã alteratã.

AmiodaronãLidocainãCardioversie electricã

I

I

B

B

Ordinea în care recomandãrile apar în acest tabel cu clasele corespunzãtoare de evidenþã nu reflectã o anumitã secvenþa preferatã de administrare. Citiþi textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunzãtoare fiecãrui medicament puteþi citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru manage-mentul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã(2).Toate medicamentele prezentate sunt administrate intravenos. †Vezi secþiunea IIID, referinþa 1. ‡Trebuie evitate la pacienþii cu funcþie sistolicã scazutã. § Adenozina trebuie utilizatã cu precauþie la pacienþii cu boalã coronarianã severã deoarece vasodilataþia pe care o produce în vasele coronare normale poate accentua ischemia in teritoriile vulnerabile. Ea poate fi folositã doar în prezenþa unui echipament de resuscitare complet. ¶Betablocantele pot fi utilizate de primã intenþie la pacienþii cu tahicardie sensibilã la catecolamine, cum ar fi tahicardia de tract de ejecþie ventricul drept. ** Verapamilul poate fi utilizat de primã intenþie la pacienþii cu tahicardie ventricularã fascicularã. FA-fibrilaþie atrialã; BR-bloc de ramurã; ECG-electrocardiogramã; QRS-depolarizare ventricularã pe ECG; TSV- tahicardie supraventricularã.

III. Aritmii specifice

A. Tahicardia sinusalã inadecvatã

Tahicardia sinusalã inadecvatã este definitã ca o creºtere persistentã, neadecvatã a frecvenþei cardiace de repaus în raport cu efortul fizic, emoþiile, stãrile patologice ºi stresul farmacologic al pacientului. În aproximativ 90% din situaþii apare la femei. Simptomele variazã de la asimptomatic pânã la intens simptomatic.

Pentru diagnostic se folosesc urmãtoarele criterii:

Înregistrarea Holter pe 24 de ore aratã tahicardie sinu- •sa lã persistentã (frecvenþa cardiacã>100 bpm) în tim-pul zilei, cu o creºtere exageratã a frecvenþei la efort dar cu normalizarea ritmului pe durata repausului noc turn.

Tahicardia cât ºi simptomele nu au caracter paroxistic. •

Morfologia undei P identicã cu cea din ritmul sinusal. •

Excluderea unei cauze sistemice secundare (hipertiroi- •dism, feocromocitom, decondiþionarea fizicã).

Tratament

Tratamentul este indicat în cazurile simptomatice. Modifi-carea prin cateter ablaþie a nodului sinusal are o ratã de succes pe termen lung de aproximativ 66%. Înainte de a indica ablaþia prin cateter ca metodã de tratament trebuie fãcut diagnosticul diferenþial cu sindromul tahicardiei pos-turale ortostatice (STPO).

Page 242: Esc Pres Curt at Online

222

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandãri pentru tratamentul tahicardiei sinusale inadecvatã:

Tratament Recomandãri Clasa Nivel de evidenþã

MedicamentosBetablocante I C

Verapamil, Diltiazem II a C

Intervenþional Ablaþie prin cateter a nodului sinusal– modulare/ablaþie totalã* II b C

Ordinea în care recomandãrile apar în acest tabel cu clasele corespunzãtoare de evidenþã nu reflectã o anumitã secvenþa preferatã de administrare. Citiþi textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunzãtoare fiecãrui medicament puteþi citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-tul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã(2).*Doar ca ultimã opþiune.

B. Tahicardie prin reintrare în nodul atrio-ventri-cular (TRNAV)

TRNAV este o tahicardie prin reintrare nodalã ce ia naºtere la nivelul nodului atrioventricular ºi a þesutului pe-rinodal atrial. Calea rapidã este localizatã lângã porþiunea superioarã a nodului atrioventricular în timp ce calea lentã se gãseºte de-a lungul marginii septale a inelului valvei tricuspide. În TRNAV tipicã (85-90%), conducerea ante rogradã se face pe calea lentã cu traversarea jonc þiu-nii atrioventriculare, iar conducerea retrogradã are loc pe calea rapidã. În TRNAV atipicã circuitul de reintrare este invers, rezultând o tahicardie cu interval R-P lung ºi cu unde P negative în DIII si aVF ce preced complexul QRS.

Tratament

Tratamentul standard include medicamente ce blocheazã conducerea la nivelul joncþiunii atrioventriculare (betablo-cante, blocante de canale de calciu, adenozinã). Ablaþia prin cateter a cãii lente intranodale s-a dovedit a fi o metodã alternativã eficientã ºi sigurã de tratament a arit-miei. Factorii care contribuie la alegerea unui tratament sunt frecvenþa tahicardiei, simptomatologia ºi opþiunea pacientului pentru medicamente sau tratament invaziv. Pacientul trebuie sã cunoascã ºi sã accepte riscul foarte mic (<1%) de bloc atrioventricular ce impune implantarea ulterioarã a unui stimulator cardiac.

Page 243: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

223

Recomandãri de tratament cronic la pacienþii cu TRNAV

Tablou clinic Tratament Clasa Nivel de evidenþã

TRNAV prost toleratã cu degradare hemodinamicã

Ablaþie prin cateter I B

Verapamil, diltiazem, betablocante, sotalol, amiodaronã II a C

Flecainidã* propafenonã* II a C

TRNAV recurentã simptomaticã

Ablaþie prin cateter I B

Verapamil I B

Diltiazem, betablocante I C

Digoxin † II b C

TRNAV recurentã fãrã rãspuns la betablocante sau blocante de canale de calciu sau dacã paci-entul refuzã ablaþia prin cateter

Flecainidã*, propafenona*, sotalol II a B

Amiodaronã II b C

TRNAV cu episoade rare la pacienþii care doresc controlul complet al aritmiei. Ablaþie prin cateter I B

TPSV documentatã doar cu dualitate nodalã sau o singurã bãtaie eco nodalã în timpul studiului electrofiziologic fãrã alta cauzã decelabilã a aritmiei.

Verapamil, diltiazem, betabolcante, Flecainidã*, propafenonã* I C

Ablaþie prin cateter‡ I B

TRNAV cu crize rare, bine toleratã

Fãrã medicaþie I C

Manevre vagale I B

“Pilula în buzunar” I B

Verapamil,diltiazem,betablocante I B

Ablaþie prin cateter I B

Ordinea în care recomandãrile apar în acest tabel cu clasele corespunzãtoare de evidenþã nu reflectã o anumitã secvenþa preferatã de administrare. Citiþi textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunzãtoare fiecãrui medicament puteþi citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-tul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã(2). *Contraindicaþie relativa la pacienþii cu boalã coronarianã, disfuncþie sistolica de VS, sau altã boala cardiaca severã. †Digoxinul este frecvent ineficient deoarece efectele sale farmacologice sunt contracarate de tonusul simpatic crescut.‡ Decizia se va lua în funcþie de severitatea simptomelor. BR-bloc de ramurã;VS – ventricul stâng ;TRNAV – tahicardie prin reintrare în nodul atrioventricular; TPSV –tahicardie paroxisticã supraventricularã

Page 244: Esc Pres Curt at Online

224

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

C. Tahicardie joncþionalã focalã ºi neparoxisticã

1. Tahicardie joncþionalã focalã

Tahicardia joncþionalã focalã, cunoscutã ºi ca tahicardie joncþionalã ectopicã sau automatã, este datoratã unui fo-car ectopic situat în nodul atrioventricular sau fasciculul His. Frecvenþa cardiacã variazã între 110 ºi 250 bpm cu complexe QRS înguste sau bloc de ramurã (BR) tipic cu di-sociere atrioventricularã. Uneori ritmul poate fi neregulat fiind confundat cu fibrilaþia atrialã. Este o aritmie rarã, de obicei întalnitã la persoanele tinere, formele persistente conducând la insuficienþã cardiacã congestivã. Terapia medicamentoasã este utilã în puþine cazuri, iar ablaþia prin cateter este însoþitã de risc de bloc atrioventricular în 5–10 % din cazuri.

2. Tahicardia joncþionalã neparoxisticã

Tahicardia joncþionalã neparoxisticã este o aritmie be-nignã caracterizatã electrocardiografic printr-o tahicardie cu complex QRS îngust cu frecvenþa între 70 si 120 bpm. Aritmia este datoratã unui automatism anormal sau unei activitãþi declanºate ºi de obicei are ca substrat: toxi citatea digitalicã, chirurgia cardiacã, hipokaliemia sau ische-mia miocardicã. Tratamentul vizeazã corecþia factorilor deteminanþi.

Recomandãri pentru tratamentul tahicardiei joncþionale focale sau neparoxistice

Prezentare clinicã Recomandãri Clasa Nivel de evidenþã

Tahicardie joncþionalã focalã

Betablocante II a C

Flecainidã II a C

Propafenonã* II a C

Sotalol* II a C

Amiodaronã* II a C

Ablaþie prin cateter II a C

Tahicardie joncþionalã neparoxisticã

Tratamentul toxicitaþii digitalice I C

Corectarea hipokaliemiei I C

Tratamentul ischemiei miocardice I C

Betablocante, blocante de canale de calciu II a C

Ordinea în care recomandãrile apar în acest tabel cu clasele corespunzãtoare de evidenþã nu reflectã o anumitã secvenþa preferatã de administrare. Citiþi textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunzãtoare fiecãrui medicament puteþi citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru manage-mentul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã(2).

Page 245: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

225

D. Tahicardie prin reintrare atrioventricularã mediatã pe cale accesorie extranodalã

Cãile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leagã miocardul atrial de cel ventricular intersectând inelul AV. Cãile accesorii cu conducere exclusiv retrogradã sunt de-numite “oculte” în timp ce cele cu conducere anterogradã sunt “manifeste”, cu prezenþa preexcitaþiei pe ECG stan-dard. Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienþilor ce prezintã preexcitaþie însoþitã de tahiaritmii.

Pot apãrea mai multe tipuri de tahicardii:

TRAV ortodromicã (cea mai frecventã, 95% din TRAV) •cu conducere anterogradã pe calea normalã, traver-sând nodul atrioventricular ºi conducere retrogradã pe calea accesorie.

TRAV antidromicã cu conducere anterogradã pe ca- •lea accesorie ºi conducere retrogradã prin nodul atri-oventricular (sau mai rar printr-o a doua cale acceso-rie) fiind prezente pe ECG complexe QRS preexcitate.

Tahicardie cu preexcitaþie la pacienþii cu tahicardie •atrialã sau flutter atrial mediatã printr-o cale accesorie bystander (neimplicatã în menþinerea circuitului de reintrare).

Fibrilaþie atrialã cu preexcitaþie, cea mai periculoasã •formã, apare la 30% din pacienþii cu sindrom WPW.

TROI (tahicardie reciprocã ortodromicã incesantã) - •un sindrom clinic rar care presupune o cale accesorie ocultã posteroseptalã, cu conducere retrogradã lentã, caracterizat printr-o tahicardie incesantã, cu interval RP lung ºi unde P negative în DII, DIII ºi aVF.

Moartea cardiacã subitã ºi stratificarea riscului în sindromul WPW

Criterii pentru identificarea pacienþilor cu risc crescut: 1) Fibrilaþie atrialã cu preexcitaþie cu interval R-R mai mic de 250 ms. 2) Istoric de tahicardie simptomaticã. 3) Cãi acce-sorii multiple. 4) Boala Ebstein. Riscul de moarte cardiacã subitã la pacienþii cu sindrom WPW este de 0,15-0,39% pe o perioadã de 3–10 ani.

Pacienþi asimptomatici cu cãi accesorii

Studiul electrofiziologic are o predictivitate pozitivã prea micã ca sã justifice evaluarea de rutinã a pacienþilor asimp-tomatici. Ablaþia prin cateter a cãii accesorii la pacienþii cu profesii cu risc înalt (ºoferi de autobuz, piloþi, sportivi) se va face dupã considerente clinice individualizate.

Tratament

Tratamentul acut al tahicardiilor cu preexcitaþie

Medicamentele care blocheazã nodul atrioventricular nu sunt eficiente iar adenozina poate induce fibrilaþie atrialã cu ritm ventricular rapid. Sunt indicate antiaritmicele care previn conducerea rapidã prin calea accesorie (flecainida, procainamida, sau ibutilida) chiar dacã nu convertesc în-totdeuna aritmia atrialã.

Tratamentul pe termen lung

Medicaþia antiaritmicã reprezintã o opþiune terapeuticã pentru pacienþii cu aritmii mediate de cãi accesorii, dar care este înlocuitã din ce în ce mai mult de ablaþia prin cateter. La pacienþii cu episoade rare ºi bine tolerate de tahicardie se pot adapta scheme terapeutice ce vor fi fo-losite doar în cazul recurenþei aritmiei.

La unii pacienþi cu episoade rare de tahicardie se poate opta pentru tratamentul în crizã “pilula în buzunar”. Paci-entul va lua un medicament antiaritmic doar în momentul declanºãrii crizelor de tahicardie. Acest tip de tratament va fi rezevat doar pacienþilor cu tahicardie fãrã preexcitaþie cu crize bine tolerate hemodinamic.

Ablaþia prin cateter a cãii accesorii este însoþitã de succes în aproximativ 95 % din cazuri, fiind o tehnicã eficientã ºi cu riscuri mici. Ea este indicatã la pacienþii simptomatici, ca terapie iniþialã, la pacienþii care nu tolereazã medicamen-tele antiaritmice sau cu recurenþa aritmiei sub tratament. Complicaþiile ce pot apare în timpul procedurii depind de poziþia fasciculului accesor. Incidenþa blocului atrioven-tricular total variazã de la 0,17–1% fiind asociat cu cãile accesorii septale ºi posteroseptale. Incidenþa efectelor ad-verse majore este de 1,8–4% incluzând riscul de deces de 0,08–0,13%.

Page 246: Esc Pres Curt at Online

226

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandãri pentru tratamentul pe termen lung al aritmiilor mediate prin cãi accesorii

Tipul de aritmie Recomandãri Clasa Nivel de evidenþã

Sindrom WPW (preexcitaþie ºi aritmii), bine tolerat

Ablaþie prin cateter I B

Flecainidã, propafenonã II a C

Sotalol, amiodaronã, betablocante II a C

Verapamil, diltiazem, digoxin III C

Sindrom WPW (cu fibrilaþie atrialã ºi condu-cere rapidã sau TRAV prost toleratã) Ablaþie prin cateter I B

TRAV prost toleratã fãrã preexcitaþie

Ablaþie prin cateter I B

Flecainidã, propafenonã II a C

Sotalol, amiodaronã II a C

Betablocante II b C

Verapamil, diltiazem, digoxin III C

TRAV cu episoade rare (fãrã preexcitaþie)

Fãrã tratament I C

Manevre vagale I B

“Pilula în buzunar” Verapamil, diltiazem, betablocante I B

Ablaþie prin cateter II a B

Sotalol, amiodaronã II b B

Flecainidã, propafenonã II b C

Digoxin III C

Preexcitaþie fãrã simptomeFãrã tratament I C

Ablaþie prin cateter II a B

Ordinea în care recomandãrile apar în acest tabel cu clasele corespunzãtoare de evidenþã nu reflectã o anumitã secvenþa preferatã de administrare. Citiþi textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunzãtoare fiecãrui medicament puteþi citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-tul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã (2). TRAV – tahicardie atrialã prin reintrare atrioventricularã WPW –Wolff-Parkinson-White.

Page 247: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

227

E. Tahicardia atrialã focalã (TAF)

Tahicardia atrialã focalã se caracterizeazã prin prezenþa unui focar ectopic ce realizeazã depolarizarea radiarã, instantanee, a endocardului atrial, neextinsã pe toata lungimea de ciclu a tahicardiei. Frecvenþa atrialã este de obicei între 100 ºi 250 bpm (rar 300 bpm). Mecanisme-le incriminate în declanºarea aritmiei sunt automatismul anormal sau crescut, activitatea declanºatã (triggered activity) (postdepolarizãri tardive) sau microreintrarea. Dacã tahicardia se iniþiazã progresiv (warm-up) ºi/sau se opreºte progresiv (cool-down) este sugestiv pentru me-canism de automatism anormal. Aproximativ 10 % din pacienþi prezintã tahicardie atrialã multifocalã. Tahicardia atrialã focalã poate fi incesantã determinând tahicardio-miopatie.

Tratament

Opþiunile terapeutice cuprind medicamente ce contro-leazã frecvenþa (betablocante, blocante de canele de cal-ciu, sau digoxin) sau suprimã focarul ectopic aritmogen. De asemenea antiaritmicele de clasa Ia sau Ic (flecainida sau propafenona) pot fi eficiente.

Studiile recente sugereazã folosirea adenozinei, betablo-cantelor sau blocantelor de calciu în administrare intra-venoasã pentru tratamentul acut, de conversie la ritm sinu-sal, sau mai frecvent pentru a obþine controlul frecvenþei TAF. Cardioversia electricã este rareori încununatã de suc-ces la pacienþii cu TAF cu automatism anormal, dar este utilã la cei cu microreintrare sau cu activitate declanºatã, ºi este indicatã la pacienþii cu aritmie rezistentã la medi-camente.

Tratamentul pe termen lung utilizeazã medicamente ce blocheazã conducerea atrioventricularã, acestea fiind efi-ciente si cu efecte adverse minime. În cazul în care acestea nu sunt eficiente se pot utiliza agenþi mai puternici. Ablaþia prin cateter a tahicardiei atriale focale se realizeazã prin distrugerea focarului ectopic ce genereazã aritmia. Este o manevrã cu o ratã de succes de 80-90% pentru foca-rele atriale drepte ºi de 70–80% pentru cele stângi. Com-plicaþiile majore au o incidenþã scãzutã, de 1-2%. Abla þia unor focare de tahicardie din septul atrial sau triun ghiul lui Koch se poate complica cu bloc atrioventricular.

F. Tahicardia atrialã multifocalã (TAM)

Se caracterizeazã prin prezenþa de unde P cu cel puþin trei morfologii la frecvenþe diferite ale ritmului. Ritmul este neregulat ºi de acceea este confundat des cu fibrilaþia atrialã. Este caracteristicã pacienþilor cu boalã pulmonarã cronicã, dar poate apare ºi în tulburãri metabolice ºi elec-trolitice. Tratamentul se adreseazã corecþiei dezechilibre-lor subiacente, dar deseori este necesarã adminstrarea unui blocant de canal de calciu. Cardioversia electricã, medicamentele antiaritmice ºi ablaþia prin cateter sunt lip-site de utilitate în acest tip de aritmie.

G. Tahicardie atrialã prin macrointrare

Flutter-ul atrial este o aritmie caracterizatã printr-o activita-te atrialã regulatã cu frecvenþã înaltã, între 250-350 bpm, datoratã unui circuit de reintrare în jurul inelului tricuspi-dian. Forma comunã este determinatã de un circuit de reintrare ce implicã istmul cavotricuspidian (ICT). Cel mai frec vent flutterul este antiorar (unde de flutter negative în derivaþiile inferioare) dar poate fi ºi de tip orar (unde pozitive în derivaþiile inferioare).

Flutter-ul atrial nonistmodependent este mai puþin frec-vent ºi este datorat adesea unei cicatrici postchirurgicale care acþioneazã ca un obstacol central pentru circuitul de reintrare. La pacienþii cu flutter nonistmodependent, prin mapping cardiac, se pot pune în evidenþa arii întinse de þesut cicatriceal, ce pot fi substratul circuitelor de reintrare multiple. Clinic simptomatologia poate fi modestã (disp-nee de efort) pânã la agravarea insuficienþei cardiace. Pa cienþii se prezintã cel mai frecvent cu flutter, cu condu-cere atrioventricularã 2:1, care, netratat, poate conduce la cardiomiopatie.

Tratament

În tratamentul acut al pacienþilor cu flutter atrial se vor lua în considerare atât statusul clinic al pacientului cât ºi pa tologia cardiopulmonarã subiacentã. Dacã aritmia este înso þitã de insuficenþã cardiaca acutã, ºoc sau ischemie mio cardicã se va efectua de urgenþa cardioversia elec-tri cã. Pacingul atrial (sau esofagian) rapid ºi cardioversia cu energie micã sunt de obicei foarte eficiente în între-ruperea flutterului atrial. Totuºi, în marea majoritate a ca-zurilor, pacienþii cu flutter atrial sunt stabili hemodinamic ºi necesitã doar medicamente ce blocheazã nodul atrio-ventricular pentru controlul frecvenþei ventriculare.

Acest lucru este important mai ales la pacienþii care urmeazã sa primeascã medicaþie antiaritmicã, deoarece scãderea frecvenþei flutterului cu medicamente antiarit-mice (în special cele din clasa Ic) se poate însoþi, în mod paradoxal, de o creºtere a frecvenþei ventriculare. Dacã flutterul atrial persistã mai mult de 48 de ore, atunci cardi-oversia electricã sau medicamentoasã se va realiza dupã ce pacientul va urma un tratament anticoagulant timp de cel puþin 3–4 sãptãmâni sau dupã efectuarea unei ecocardiografii transesofagiene care sã evidenþieze lipsa trombilor intracavitari. Aceste recomandãri sunt identice cu cele pentru managementul fibrilaþiei atriale. Atât medi-camentele ce acþioneazã asupra nodului atrioventricular cât ºi amiodarona nu sunt eficiente în conversia flutteru-lui atrial. Ibutilida intravenos este cel mai eficient medica-ment în conversia flutterului atrial, cu o ratã de succes între 38–76%, fiind mai eficientã decât administrarea de medicamente antiaritmice din clasa Ic intravenos.

Antiaritmicele de clasa III, ºi în special dofetilida, sunt efi-ciente în tratamentul pe termen lung al flutterului atrial (ratã de rãspuns de 73%). Tratamentul pe termen lung nu este necesar la pacienþii la care s-a obþinut ritm sinusal ºi la care flutterul atrial a fost secundar unei afecþiuni acute.

Page 248: Esc Pres Curt at Online

228

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandãri de tratament în tahicardia atrialã focalã *

Tablou clinic Recomandãri Clasa Nivel de evidenþã

Tratament acut †

A. Cardioversie

Pacient instabil hemodinamic Cardioversie electricã I B

Pacient stabil hemodinamic

Adenozinã II a C

Betablocante II a C

Verapamil, diltiazem II a C

Procainamidã II a C

Flecainidã, propafenonã II a C

Amiodaronã, sotalol II a C

B. Controlul frecvenþei (în absenþa terapiei cu digitalã)

Betablocante I C

Verapamil, diltiazem I C

Digoxin II b C

Tratament profilactic

TA recurentã simptomaticã

Ablaþie prin cateter I B

Betablocante, blocante de canale de calciu I C

Disopiramidã ‡ II a C

Flecainidã, propafenonã ‡ II a C

Sotalol, amiodaronã II a C

TA incesantã simptomaticã sau asimptomaticã Ablaþie prin cateter I B

TA nesusþinutã si asimptomaticãFãrã tratament I C

Ablaþie prin cateter III C

Ordinea în care recomandãrile apar în acest tabel cu clasele corespunzãtoare de evidenþã nu reflectã o anumitã secvenþa preferatã de administrare. Citiþi textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunzãtoare fiecãrui medicament puteþi citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-tul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã(2).* Sunt excluºi pacienþii cu TAM la care betablocantele ºi sotalol sunt frecvent contraindicate datoritã bolii pulmonare. † Toate medicamentele pentru tratamentul acut sunt cu administrare intravenoasã. ‡ Flecainida, propafenona, si disopiramida trebuie utilizate doar in combinaþie cu un blocant al nodului atrioventricular. TA - tahicardie atrialã, TAM – tahicardie atrialã multifocalã.

Page 249: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

229

Ablaþia prin cateter a istmului cavotricuspidian este o me todã sigurã ºi eficientã de tratament al pacienþilor cu flutter atrial istmodependent. Pacienþii cu flutter atrial non istmodependent trebuie direcþionaþi cãtre un centru

spe cializat, fiind datorat de obicei mai multor circuite de reintrare. Rata de succes variazã între 50–88% în funcþie de complexitatea leziunilor.

Recomandãri de tratament acut al pacienþilor cu flutter atrial

Tablou clinic / Recomandare Tratament Clasa Nivel de evidenþã

Prost tolerat

Cardioversie Cardioversie electricã I C

Controlul frecvenþei

Betablocante II a C

Verapamil, diltiazem II a C

Digitalã † II b C

Amiodaronã II b C

Flutter stabil

Cardioversie

Pacing atrial sau transesofagian I A

Cardioversie electricã I C

Ibutilidã ‡ II a A

Flecainidã § II b A

Propafenonã § II b A

Sotalol II b C

Procainamidã § II b A

Amiodaronã II b C

Controlul frecvenþei

Diltiazem sau verapamil I A

Betablocante I C

Digitalã † II b C

Amiodaronã II b C

Ordinea în care recomandãrile apar în acest tabel cu clasele corespunzãtoare de evidenþã nu reflectã o anumitã secvenþa preferatã de administrare.Citiþi textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunzãtoare fiecãrui medicament puteþi citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-tul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã (2). Cardioversia trebuie efectuatã doar la pacienþii anticoagulaþi (INR optim intre 2 ºi 3), la cei cu aritmie cu vechime mai micã de 48 de ore, sau la cei la care se demonstreazã lipsa trombilor intracavitari prin ecocardiografie transesofagian. Toate medicamentele listate sunt cu administare intravenoasã. †Digitala este utilã pentru controlul frecvenþei cardiace la pacienþii cu insuficienþã cardiacã. ‡Ibutilida trebuie evitatã la pacienþii cu funcþie sistolicã scãzutã. §Flecainida, propafenona, ºi procainamida trebuie utilizate doar in combinaþie cu un blocant de nod atrioventricular. INR = international normalized ratio

Page 250: Esc Pres Curt at Online

230

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandãri pentru tratamentul pe termen lung al flutterului atrial

Tablou clinic / Recomandare Tratament Clasa Nivel de evidenþã

Primul episod de flutter atrial, bine tolerat

Cardioversie I B

Ablaþie prin cateter * II a B

Flutter atrial recurent, bine tolerat

Ablaþie prin cateter * I B

Dofetilida II a C

Amiodaronã, Sotalol, Flecainidã †‡, Chinidinㆇ, Propafenonã †‡, Procainamidã †‡, Disopiramidㆇ II b C

Flutter atrial prost tolerat Ablaþie prin cateter * I B

Flutter atrial indus de tratamentul fibrilaþiei atriale cu antiaritmice de clasa Ic sau amiodaronã

Ablaþie prin cateter * I B

Înlocuirea medicamentului II a C

Flutter atrial nonistmodependent rezistent la tratamentul cu antiaritmice Ablaþie prin cateter * II a B

Ordinea în care recomandãrile apar în acest tabel cu clasele corespunzãtoare de evidenþã nu reflectã o anumitã secvenþa preferatã de administrare.Citiþi textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunzãtoare fiecãrui medicament puteþi citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru manage-mentul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã(2). * Ablaþia prin cateter a joncþiunii atrioventriculare cu implantarea unui pacemaker poate fi utilã la pacienþii fãrã raspuns la medicaþie ºi la care nu este posibilã ablaþia prin cateter a aritmiei. † Aceste medicamente nu trebuie folosite la pacienþii cu anomalii structurale cardiace. Utilizarea anticoagulantelor se va face identic ca pentru fibrilaþia atrialã. ‡ Flecainida, propafenona, procainamida, chinidina si disopiramida trebuie administrate doar in combinaþie cu un blocant de nod atrioventricular.

H. Cazuri speciale

1. Sarcina

Aritmiile supraventriculare, ce survin în timpul sarcinii, pot fi în mod particular o problemã dificilã. Acest lucru este în legaturã cu efectele hemodinamice la mamã precum ºi la fãt, pe de o parte, pe de alta parte ca urmare a efectelor secundare ale medicaþiei la fãt. Trebuie menþionate cateva probleme. 1) aritmiile tratabile prin radiofrecvenþã ar tre-buie adresate ablaþiei înainte ca pacienta sã iºi doreascã sarcina 2) cele mai multe aritmii reprezentate de extrasisto-le atriale sau ventriculare nu necesitã medicaþie 3) terapia

acutã a aritmiilor ar trebui sã fie bazatã pe metode nonfar-macologice (de exemplu manevre vagale). Adenozina iv ºi cardioversia electricã externã s-au demonstrat a fi sigure. Problema principalã a tratamentului antiaritmic în timpul sarcinii rãmâne potenþialul pentru efecte adverse asupra fãtului. În primele opt sãptãmâni dupã concepþie riscul te-ratogen este cel mai mare. Riscurile majore în trimestrul al doilea ºi al treilea sunt reprezentate de efecte adverse asupra creºterii ºi dezvoltãrii fãtului. Terapia antiaritmicã trebuie indicatã numai dacã simptomele sunt severe sau dacã tahicardia cauzeazã degradare hemodinamicã.

Page 251: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

231

Recomandãri de tratament a pacienþilor cu TSV în timpul sarcinii

Tipul de tratament Recomandãri Clasa Nivel de evidenþã

Conversia acutã a TPSV

Manevre vagale I C

Adenozinã I C

Cardioversie electricã I C

Metoprolol, propanolol II a C

Verapamil II b C

Profilaxie

Digoxin I C

Metoprolol * I B

Propanolol * II a B

Sotalol *, flecainidã † II a C

Chinidinã, propafenonã †, verapamil II b C

Procainamidã II b B

Ablaþie prin cateter II b C

Atenolol ‡ III B

Amiodaronã III C

Ordinea în care recomandãrile apar în acest tabel cu clasele corespunzãtoare de evidenþã nu reflectã o anumitã secvenþa preferatã de administrare.Citiþi textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunzãtoare fiecãrui medicament puteþi citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru mana-gementul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã (2). * Beta-blocantele ar trebui evitate în primul trimestru. † Trebuie luat în considerare folosirea blocantelor de nod atrioventricular în combinaþie cu flecainida ºi propafenona la anumite categorii de tahicardii (vezi secþiunea V) ‡ Atenololul este încadrat în clasa C (clasificarea medicamentelor folosite în timpul sarcinii) de autoritaþile legale din unele state europene. TPSV- tahicardie paroxisticã supraventricularã

2. Adulþii cu boala cardiacã congenitalã

Tratamentul TPSV la pacienþii adulþi cu boala cardiacã congenitalã, corectatã sau nu, este adesea complicat ºi trebuie efectuat numai în centre cu experienþa. Tahicardi-ile supraventriculare sunt o importantã cauzã de morbidi-tate ºi, la anumiþi pacienþi, de mortalitate. Aceºti pacienþi au adesea mecanisme sau circuite atriale multiple res-ponsabile de aritmii. Aritmiile atriale pot determina dete-

riorarea funcþiei hemodinamice care în anumite cazuri impun investigaþii specifice ºi tratament rapid. Coexistenþa disfuncþiei de nod sinusal este obiºnuitã, necesitând im-plant de stimulator cardiac pentru a permite tratamentul TPSV. Malformaþiile cardiace cresc dificultatea implantului de stimulator cardiac ºi a procedurii ablative. În plus te-rapia aritmiei fie prin ablaþie prin radiofrecvenþa, fie prin medicaþie antiaritmicã, trebuie sã fie adaptatã contextului intervenþiei chirurgicale.

Page 252: Esc Pres Curt at Online

232

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Recomandãri pentru tratamentul TSV la pacienþii adulþi cu boli cardiace congenitale

Condiþie clinicã Recomandãri Clasa Nivel de evidenþã

Tahicardie atrialã fãrã rãspuns la antiaritmice simptomaticã:

DSA corectat •

Corectarea transpozþiei de vase mari prin •tehnica Mustard sau Senning

Ablaþia prin cateter în centre specializate.

Ablaþia prin cateter în centre specializate.

I

I

C

C

DSA semnificativ hemodinamic cu flutter atrial*. Închiderea DSA-ului si ablaþia istmului cavotri-cuspidian. I C

TPSV ºi boala Ebstein cu indicaþie hemodinamicã de corecþie chirurgicalã.

Ablaþie prin cateter sau chirurgicalã a cãilor accesorii, þinând cont ca pot fi gãsite mai mul-te cãi accesorii in momentul operator într-un centru specializat.

I C

*Cardioversia ºi tratamentul antiaritmic sunt aceleaºi ca la flutterul atrial. DSA = defect septal atrial. TPSV = tahicardie supraventricularã.

Figura 1. Evaluarea iniþialã a pacienþilor cu suspiciune de tahicardie

TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricularã; ECG = electrocardiogramã; FA = fibrilaþie atrialã; TAM = tahicardie atrialã multifocalã.

Page 253: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

233

Figura 2. Diagnosticul diferenþial al tahicardiilor cu complex QRS îngust

Pacienþii cu tahicardie joncþionalã focalã pot mima aspectul TRNAV cu conducere de tip lent-rapid si pot prezenta disociaþie AV ºi/sau ritm joncþional ne-regulat. AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie prin reintrare în nodul atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioevntricularã; TAM = Tahicar-die atrialã multifocalã ; ms = milisecunde; TROI = tahicardie prin reintrare ortodromicã incesantã; QRS = activarea ventricularã pe electrocardiogramã.

Figura 3. ECG cu derivaþie DI, DII, DIII arãtând un interval RP mai lung decât intervalul PR.

Undele P diferã de undele P sinusale. ECG = electrocardiogramã

Page 254: Esc Pres Curt at Online

234

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

Figura 4. Rãspunsul tahicardiilor cu complex QRS îngust la adenozinã

TA = tahicardie atrialã; AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie atrioventricularã prin reintrare în nodul atrioventricular‚ TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; IV = intravenos; QRS = activarea ventricularã pe electrocardiogramã; TV = tahicardie ventricularã.

Figura 5. Diagnosticul diferenþial al tahicardiilor cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms)

Un QRS larg în ritm sinusal, când este diponibil pentru comparaþie, reduce importanþa analizãrii morfologiei complexului QRS. Adenozina trebuie utilizatã cu prudenþã, când diagnosticul nu este cert, deoarece poate induce FV la pacienþii cu boala coronarianã ºi FA cu frecvenþa ventricularã rapidã în tahi-cardiile cu preexcitaþie.Tipurile de rãspuns la adenozinã sunt prezentate în figura 6.* Toate derivaþiile precordialele au fie deflexiuni pozitive fie negative. Complexele de fuziune sunt diagnostice pentru TV. † În tahicardiile cu preexcitaþie complexul QRS este de obicei mai larg (mai preexcitat) decât in ritm sinusal. A = atrial; FA = fibrilaþie atrialã; TA = tahicardie atrialã; AV = atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricularã; BR = bloc de ramurã; BRS = bloc de ramurã stangã; ms = milisecunde; QRS = activarea ventricularã pe electrocardiogramã; BRD = bloc de ramurã dreaptã; RS = ritm sinusal; TSV = tahicardie supraventricularã; V = ventricul; FV = fibrilaþie ventricularã; TV = tahicardie ventricularã.

Page 255: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

235

Figura 6. Tratamentul acut al pacienþilor stabili hemodinamic cu tahicardie regulatã

* Pentru diagnostic este necesara o electrocardiogramã în 12 derivaþii în ritm sinusal.†Adenozina trebuie utilizatã cu precauþie la pacienþii cu boalã coronarianã severã ºi poate induce FA, care poate determina un ritm ventricular rapid la pacienþii cu preexcitaþie. ** Ibutilida este în special utilã la pacienþii cu flutter atrial, dar trebuie evitatã la pacienþii cu fracþie de ejecþie mai micã de 30% datoritã riscului crescut de TV polimorfã. FA = fibrilaþie atrialã; AV = atrioventricular; BR = bloc de ramurã; ECG = electrocardiogramã; iv = intravenos; QRS = activarea ventricularã pe electrocardiogramã; TSV = tahicardie supraventricularã; TV = tahicardie ventricularã.

Figura 7. Managementul flutterului atrial în funcþie de stabilitatea hemodinamicã

Tentativa de conversie a flutterului atrial la ritm sinusal trebuie precedatã ºi continuatã de anticoagulare, la fel ca pentru fibrilaþia atrialã. FA = fibrilaþie atrialã; AV = atrioventricular; ICC = insuficieþã cardiacã congestivã; IM = infarct miocardic.

Page 256: Esc Pres Curt at Online

236

Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

IV. Referinþe (1) Adaptat dupã Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru Mana-

gementul Pacienþilor cu Aritmii Supraventricula re: Su-marul executivC. Blomström-Lundqvist ºi M. M. Scheinman (Direc-tor), E.M. Aliot, J. S. Alpert, H. Calkins, A. J. Camm, W. B. Campbell, D. E. Haines, K. H. Kuck, B. B. Lerman, D. D. Miller, C. W. Shaeffer Jr., W. G. Stevenson, G. F. TomaselliEuropean Heart Journal 2003; 24 (20): 1857-1897.

(2) Raportul comitetului Societaþii Europene de Cardio-logie asupra ghidului ACC/AHA/ESC pentru Mana-ge men tul Pacienþilor cu Fibrilaþie Atrialã. V. Fuster (preºedinte), L.E. Rydén (copreºedinte), R.W. Asinger, D. S. Can nom, H. J. Crijns, R. L. Frye, J.L. Halperin, G.N. Kay, W. W. Klein, S. Lévy, R. L. McNamara, E. N. Prys-towsky, L. S. Wann, D. G. Wyse European Heart Jour-nal 2001; 22 (20): 1852-1923.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Aritmii, Preºedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vãtãºescu, efectuatã de Dr. Mihaela Grecu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu

Page 257: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

237

1. IntroducereFibrilaþia atrialã (FA) este o tahiaritmie supraventricularã caracterizatã printr-o activitate atrialã haoticã cu deteri-orare consecutivã a funcþiei sistolice atriale. FA este cea mai comunã aritmie cardiacã susþinutã, prevalenþa ei cres când cu vârsta. FA este asociatã frecvent cu boalã car diacã structuralã, deºi o proporþie substanþialã din pa-cienþii care prezintã aritmia nu au boalã cardiacã de fond detectabilã; deteriorarea hemodinamicã ºi evenimen-tele tromboembolice legate de fibrilaþia atrialã duc la o creºtere semnificativã a morbiditaþii, mortalitãþii ºi a cos-turilor.

American College of Cardiology (ACC), American Heart Asso ciation (AHA) ºi European Society of Cardiology (ESC) au creat o comisie de elaborare a unui ghid pentru

ma na gementul optim al acestei aritmii frecvente ºi com-plexe.

Aceasta este varianta abreviatã a Ghidului pentru FA ela-borat de ACC/AHA/ESC, publicat pentru prima datã în anul 2001 ºi revizuit în 2006. Ambele variante ale ghidu-lui sunt disponibile pe http://www.acc.org, http://www.americanheart.org sau http://www.escardio.org, cei care doresc pot accesa aceste site-uri pentru informaþii supli-mentare.

Capitolul 2

Fibrilaþia atrialã*2006

*Adaptat dupã Ghidul AHA/ACC/ESC pentru Managementul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã: Rezumat (European Heart Journal 2006; 27:1979-2030)

Copreºedinte:Prof. Lars Ryden Reprezentând Societatea Europeanã de CardiologieDepartamentul de CardiologieSpitalul KarolinskaSE-17176 StockholmSuediaTel : +46(8) 5177 1271Fax: +46(8) 31 10 40E-mail: [email protected]

Copreºedinte:Prof. Valentin Fuster Rerpezentând Colegiul American de Cardiologie/Asociaþia Americanã a InimiiInstitutul cardiovascular, Centrul medical Mount SinaiOne gustave Levy placeBox 1030New York, NY 10029-6500, USATel: +1(212) 241 7911Fax: +1 (212) 423 9488E-mail: [email protected]

Membrii Grupului de Lucru1. David S. Cannom, MD, FACC2. Harry J. Crijns, MD, FACC, FESC3. Anne B. Curtis, MD, FACC, FAHA4. Kenneth A. Ellenbogen, MD, FACC6. Jean-Yves Le Heuzey, MD, FESC

7. G. Neal Kay, MD, FACC8. James E. Lowe, MD, FACC9. S. Bertil Olsson, MD, PhD, FESC10. Eric N Prystowsky, MD, FACC11. Juan Luis Tamargo, MD, FESC12. Samuel Wann, MD, FACC, FESC

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa

3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Franþa

Page 258: Esc Pres Curt at Online

238

Capitolul 2: Fibrilaþia atrialã

1.1 Scopul ghidurilor abreviate

Ghidul din 2006 pentru managementul pacienþilor cu FA nu poate fi reprodus în întregime într-o variantã mai accesibilã, din acest motiv ghidul abreviat pune accent pe cele mai frecvente situaþii din practica medicalã curentã:

FA nou descoperitã

FA paroxisticã recurentã

FA persistentã recurentã

FA permanentã

Menþinerea ritmului sinusal (RS)

1.2 Clasificarea recomandãrilor

Pentru fiecare recomandare a ghidului a fost atribuitã o cla-sificare ºi un nivel de evidenþã. Clasificarea recomandãrilor ºi nivelele de evidenþã sunt expuse în format ACC/AHA, descrise detaliat în Figura 1.

Cu

anti

fica

rea

efec

tulu

i tra

tam

entu

lui

Figura 1. Clasele de recomandare ºi nivelele de evidenþã

Cuantificarea efectului tratamentului

Clasa IBeneficiul›››RisculProcedura sau tratamen-tul trebuie efectuatã/administrat

Clasa IIABeneficiul››RisculEste necesarã efectuarea unor studii adiþionale cu obiective bine focalizateSe recomandã efectuarea/administrarea procedurii/tratamentului

Clasa IIBBeneficiul≥RisculEste necesarã efectuarea unor studii adiþionale cu obiective mai largi; pot fi utile de asemenea date provenite din registre

Procedura/tratamentul pot fi luate în considerare

Clasa IIIRiscull≥Beneficiul

Nu sunt necesare studii adiþionale

Procedura/tratamentul nu trebuie efectuatã/administrat

NIVEL A

Multiple (3-5) trialuri clinicerandomizate*

- Procedura sau trata-mentul este util/eficient

- Existã suficiente dovezi din studii multicentrice randomizate sau meta- analize.

- Recomandãrile sunt în favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente

- Existã puþine dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize

Utilitatea/eficienþa recomandãrilor sunt mai puþin stabilite-existã mai multe dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomiza-te sau meta- analize

- Tratamentul/Procedura nu sunt utile ºi pot fi dãunãtoare

- Existã suficiente dovezi din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize

NIVEL B

Un numar limitat de trialuri randomizate (2-3), studii neran-domizate, registre*

- Procedura sau tra-tamentul sunt utile/eficiente

-Existã dovezi limitate, acestea provenind dintr-un singur studiu randomizat sau din studii multiple non-randomizate

- Recomandãrile sunt în favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente

- Existã puþine dovezi con-tradictorii dintr-un singur studiu multicentric, rando-mizat sau din mai multe studii non-randomizate

Utilitatea/eficienþa recomandãrilor sunt mai puþin stabilite- existã mai multe dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-rando-mizate

- Tratamentul/Procedura nu sunt utile ºi pot fi dãunãtoare

- Existã suficiente dovezi din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize

NIVEL C

Foarte puþine studii (1-2),consens al experþilor*

- Procedura sau tra-tamentul sunt utile/eficiente

- Recomandate doar prin opinia experþilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

- Recomandãrile sunt în favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente

- Opinii divergente ale experþilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

- Utilitatea/eficienþa recomandãrilor sunt mai puþin stabilite

- Opinii divergente ale experþilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

- Tratamentul/Procedura nu sunt utile ºi pot fi dãunãtoare

- Doar opinia experþilor, studii de caz sau conside-rate standard terapeutic

* Date disponibile în urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreazã utilitatea/eficienþã la nivelul unor subgrupuri de pacienþi având criterii de clasificare precum: sexul, vârsta, diabet, infarctul miocardic în antecedente, insuficienþa cardiacã, utilizarea de aspirinã în antecedente. O recomandare de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puþinã importanþã. Multe dintre problemele clinice ridicate în acest ghid nu-ºi au rãspunsul în studii clinice. Chiar dacã nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit în ceea ce priveºte eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.

2. Clasificarea FAMai multe variante de clasificare au fost propuse aces-tea fiind bazate pe urmãtoarele criterii: aspectul ECG, înregistrãri endocavitare ºi epicardice, mapping-ul activi-tãþii electrice atriale sau aspecte clinice. Deºi tipul FA se poate schimba în timp, este utilã încadrarea aritmiei în mo mentul diagnosticãrii. Aceste scheme de clasificare re-prezintã un consens adoptat datoritã nevoii de simplifica-re ºi relevanþã clinicã.

FA nou descoperitã

Clinicianul trebuie sã punã diagnosticul de prim epi-sod de FA, fie cã este simptomatic, fie cã nu, prin pris-ma necunoaºterii duratei episodului de FA sau a epi-soadelor anterioare nedocumentate (Figura 2).

FA recurentã

FA dupã douã sau mai multe episoade se considerã recurentã.

Paroxisticã •

Dacã aritmia este autolimitantã, FA recurentã este încadratã ca fiind paroxisticã; doar aritmia care are duratã >7 zile este numitã persistentã.

Page 259: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

239

Figura 2. Tipurile de FA

1 Episoade cu duratã mai micã sau egalã de 7 zile (cel mai frecvent mai micã de 24 de ore); 2 de obicei duratã peste 7 zile; 3 cardioversia nu s-a efectuat sau a eºuat; 4 tipurile paroxisticã ºi persistentã pot fi recurente.

Persistentã •

Cardioversia medicamentoasã sau electricã nu schim bã încadrarea. FA nou descoperit poate fi atât paroxisticã cât ºi persistentã.

FA permanentã

În categoria FA persistentã sunt incluse de asemenea cazurile de FA cu duratã lungã (>1 an), de obicei du-când la FA permanentã, atunci când cardioversia a eºuat sau nu a fost luatã în considerare.

Aceste categorii nu se exclud reciproc. Un pacient poa-te avea mai multe episoade de FA paroxisticã ºi ocazio-nal FA persistentã sau viceversa. Este utilã categorizarea pacienþilor dupã cea mai frecventã prezentare a aritmiei lor. Definirea FA este de multe ori arbitrarã ºi durata se referã atât la episoadele individuale cât ºi durata de la punerea diagnosticului de FA la un anumit pacient. Prin urmare, la un pacient cu FA paroxisticã a cãrei duratã este de la secunde pânã la ore, episoadele se pot repeta ani de zile. Aceastã terminologie se referã la episoade cu duratã >30 sec ºi fãrã o cauzã reversibilã.

FA ce apare secundar unui infarct miocardic acut, chirur-giei cardiace, pericarditei, miocarditei, hipertiroidismului, sau unei boli acute pulmonare, intrã în altã categorie. În aceste situaþii FA nu reprezintã o problemã primarã ºi tratamentul bolii de fond duce la terminarea aritmiei fãrã reapariþia acesteia. Pe de altã parte, când FA apare para-doxal pe fondul unor boli precum hipotiroidismul, princi-piul general este de a trata aritmia de primã intenþie.

Termenul de FA idiopaticã („lone” AF) se referã la FA apãrutã la pacienþii cu vârstã sub 60 ani, fãrã dovezi cli-nice sau ecocardiografice de boalã cardiacã structuralã, hipertensiune sau afectare pulmonarã. Aceºti pacienþi au un prognostic favorabil, mai ales în ceea ce priveºte mor-talitatea ºi evenimentele tromboembolice. Pe parcursul timpului pacienþii pot trece în altã categorie de FA decât cea idiopaticã datoritã vârstei ºi a apariþiei bolii cardiace structurale, creºterii în dimensiune a atriului stâng, cres-când riscul tromboembolic ºi al mortalitãþii. Termenul de

FA nonvalvularã se referã la FA apãrutã la pacienþii fãrã valvulopatie mitralã postreumatismalã, înlocuire de valvã sau valvuloplastie.

3. Epidemiologie ºi prognostic

FA este cea mai des întâlnitã aritmie în practica medicalã, acoperind aproximativ o treime din internãrile pentru tulburãrile de ritm. S-a estimat cã 2,3 milioane de oa-meni în America de Nord ºi 4,5 milioane în Uniunea Europeanã au FA paroxisticã sau persistentã. Pe parcur-sul ultimilor 20 de ani, internãrile în spital pentru FA au crescut cu 66% datoritã îmbãtrânirii populaþiei ºi a creºterii prevalenþei bolilor de inimã, crescând totodatã ºi frecvenþa monitorizãrilor ambulatorii, pe lângã toate acestea inter-venind ºi alþi factori.

4. Evaluarea clinicã

4.1 Anamnezã ºi examen obiectiv

Diagnosticul de FA necesitã confirmare prin electrocardio-gramã (ECG), câteodatã prin telemetrie sau monitorizare Holter în ambulator. Evaluarea iniþialã necesitã atât înca-drarea într-una dintre tipurile de FA (paroxisticã, per sis-ten tã) cât ºi definirea factorilor de risc asociaþi cardiaci ºi extra cardiaci ce intervin în etiologie, tolerabilitate ºi mana-ge ment.

Managementul ºi terapia pot fi stabilite de la prima con-sul taþie (Tabelul 1), exceptând cazul în care tulburarea de ritm nu a fost documentatã, fiind necesarã o monitorizare supli mentarã a pacientului.

5. Strategii de management propuse

5.1 Obiectivele strategiei

Managementul pacienþilor cu FA implicã 3 obiective, care nu se exclud reciprioc:

Controlul frecvenþei •

Prevenþia evenimentelor tromboembolice •

Corectarea tulburãrii de ritm. •

Managementul iniþial al aritmiei implicã în primul rând controlul de frecvenþã sau de ritm. Controlul frecvenþei se referã la controlul alurii ventriculare, farã tentativã de conversie sau de menþinere a ritmului sinusal, corectarea tulburarii de ritm încercând restaurarea ºi/sau menþinerea ritmului sinusal, aceastã ultimã strategie necesitând de ase-menea controlul alurii ventriculare. În funcþie de evoluþia pacientului, strategia iniþial aleasã poate fi nefavorabilã, putându-se adopta o strategie alter nativã. Indiferent de strategia aleasã, se va face preven þia evenimentelor trom-boembolice prin terapie antitrombo ticã.

Page 260: Esc Pres Curt at Online

240

Capitolul 2: Fibrilaþia atrialã

5.2 Generalitãþi despre algoritmii de manage-ment al pacienþilor cu FA

Managementul pacienþilor cu FA necesitã încadrarea într-un tip al aritmiei (paroxisticã, persistentã sau permanentã) pentru a putea lua decizia corectã cu privire la restaura-rea ºi menþinerea ritmului sinusal, controlul frecvenþei ºi

terapie antitromboticã. Aceste probleme sunt incluse în Figurile 3, 4, 5, 6.

Datoritã datelor puþine provenite din studii randomizate cu privire la medicaþia antiaritmicã pentru tratamentul pa-cienþilor cu FA, selecþia antiaritmicelor se va face pe baza unor algoritmi elaboraþi prin consens, aceºtia fiind deschiºi modificãrilor în funcþie de apariþia noilor studii.

Tabelul 1. Evaluarea clinicã a pacienþilor cu FA

Evaluare minimã Teste adiþionale

1. Anamneza ºi examenul obiectiv evidenþiiazã:- prezenþa ºi tipul simptomelor asociate cu FA- tipul de FA (primul episod, paroxisticã, persistentã sau

permanentã)- debutul primului episod simptomatic, frecvenþa episoade-

lor, durata acestora, factorii precipitanþi ºi modul de termi-nare a aritmiei

- rãspunsul la medicamentele care au fost administrate- prezenþa bolii cardiace structurale sau a unei afecþiuni

reversibile (hipertiroidism, consum de alcool)

2. Electrocardiograma indicã:- ritmul- hipertrofia VS- durata undei P ºi morfologia acesteia- sindrom de preexcitaþie, undã delta prezentã- bloc de ramurã- sechele de infarct miocardic- alte artimii atriale- mãsurarea intervalelor R-R, QT, durata complexelor QRS

fãcându-se corelaþia cu administrarea antiaritmicelor

3. Ecocardiografia transtoracicã pentru evaluarea:- valvulopatiilor- dimensiunea AS ºi a AD- hipertensiunea pulmonarã- hipertrofia VS- tromb în AS (sensibilitate scãzutã)- pericarditã

4. Teste de laborator pentru evaluarea funcþiei glan-dei tiroide, renale ºi hepatice

- la primul episod de FA, când alura ventricularã este dificil de controlat

1. Testul de mers timp de 6 minute- dacã se pune problema controlului de frecvenþã

2. Testul de efort- pentru evaluarea controlului de frecvenþã (FA

permanentã)- pentru evidenþierea apariþiei FA la efort- pentru a exclude ischemia miocardicã înaintea

administrãrii antiartimicelor de clasã Ic

3. Monitorizare Holter- dacã nu este sigur diagnosticul de FA- ca un mijloc pentru a evalua controlul de frecvenþã

4. Ecocardiografia transesofagianã- pentru identificarea trombului în AS (urechiuºã)- pentru a ghida momentul cardioversiei

5. Studiu electrofiziologic- pentru a clarifica mecanismul unei tahicardii cu QRS larg- pentru identificarea flutter-ului atrial sau a tahicardiilor

paroxistice supraventriculare- pentru identificarea locurilor de ablaþie sau a tulburãrilor

de conducere AV

6. Radiografie pulmonarã- pentru identificarea afecþiunilor de parenchim pulmonar- pentru anomaliile vascularizaþiei pulmonare

Tipul Ic se referã la clasificarea Vaughan Williams a antiaritmicelor (Tabelul 13 din ghidul complet). FA=fibrilaþie atrialã; AV=atrioventricular; AS=atriu stâng; VS=ventricul stâng; IM=infarct miocardic; AD=atriu drept; VD=ventricul drept.

Page 261: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

241

Figura 3. Managementul farmacologic al pacienþilor cu FA nou descoperitã

FA = fibrilaþie atrialã; IC = insuficienþã cardiacã;

* Vezi Figura 6.

Figura 4. Managementul farmacologic al pacienþilor cu FA paroxisticã recurentã

AA = medicaþie antiaritmicã; FA = fibrilaþie atrialã.

* Vezi Figura 6

Page 262: Esc Pres Curt at Online

242

Capitolul 2: Fibrilaþia atrialã

Figura 5. Managementul farmacologic al pacienþilor cu FA persistentã recurentã sau FA permanentã

FA = fibrilaþie atrialã; AA = antiaritmice;

* Vezi Figura 6; Se iniþiazã terapia antiaritmicã înaintea cardioversiei electri-ce pentru reducerea recurenþei precoce a FA

Figura 6. Terapia antiartimicã pentru menþinerea ritmului sinusal la pacienþii cu FA recurentã paroxisticã sau persistentã

Medicamentele sunt listate în diagramã în ordine alfabeticã, nu în ordi-nea sugestiei de utilizare. Sensul sãgeþilor reprezintã ordinea preferinþei în cadrul fiecãrei situaþii. Gradul de afectare al cordului creºte de la stânga la dreapta, iar selecþia atitudinii în cazul coexistenþei mai multor afecþiuni depinde de cea mai gravã dintre ele. Pentru detalii vezi capitolul 8.3.3 din varianta detaliatã a ghidului.

HVS = hipertrofie ventricularã stângã

Page 263: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

243

5.3. Cardioversia farmacologicã

În tabelele 2,3,4 ºi 5 este prezentat un rezumat al recoman-dãrilor pentru agenþii farmacologici utilizaþi în conver sia FA. În tabelul 6 sunt reprezentate dozele ºi efec tele ad-verse. Protocoalele pentru managementul farma cologic al FA sunt listate în figurile 3,4,5,6. În acest docu ment este

de asemenea inclusã clasificarea Vaughan Williams, mo-difi catã ulterior pentru a include medica men tele care au fost disponibile dupã clasificarea iniþialã. Recoman dãrile din acest document sunt bazate pe date publicate ºi nu sunt neapãrat în conformitate cu reglementãrile organi-zaþiilor guvernamentale.

Tabelul 2. Recomandãri pentru cardioversia farmacologicã a FA cu duratã mai micã de 7 zile

Medicament* Cale de administrare Clasã de recomandare Nivel de evidenþã

Agenþi farmacologici cu efica-citate demonstratã

Dofetilidã Oral I A

Flecainidã Oral sau intravenos I A

Ibutilidã Intravenos I A

Propafenonã Oral sau intravenos I A

Amiodaronã Oral sau intravenos IIa A

Agenþi cu eficacitate mai redusã sau incomplet studiatã

Disopiramidã Intravenos IIb B

Procainamidã Intravenos IIb B

Chinidinã Oral IIb B

Nu trebuie administrate

Digoxin Oral sau intravenos III A

Sotalol Oral sau intravenos III A* Dozele recomandate în acest tabel este posibil sã nu corespundã cu dozele recomandate de producãtori. Medicamentele sunt listate în ordine alfabeticã.

Tabelul 3. Recomandãri pentru cardioversia farmacologicã a FA cu duratã mai mare de 7 zile

Medicament* Cale de administrare Clasã de recomandare Nivel de evidenþã

Agenþi farmacologici cu eficacitate demonstratã

Dofetilidã Oral I A

Amiodaronã Oral sau intravenos IIa A

Ibutilidã Intravenos IIa A

Agenþi cu eficacitate mai redusã sau incomplet studiatã

Disopiramidã Intravenos IIb B

Flecainidã Oral IIb B

Procainamidã Intravenos IIb C

Propafenonã Oral sau intravenos IIb B

Chinidinã Oral IIb B

Nu trebuie administrate

Digoxin Oral sau intravenos III B

Sotalol Oral sau intravenos III B

* Dozele recomandate în acest tabel este posibil sã nu corespundã cu dozele recomandate de producãtori. Medicamentele sunt listate în ordine alfabeticã.

Page 264: Esc Pres Curt at Online

244

Capitolul 2: Fibrilaþia atrialã

Tabelul 4. Dozele recomandate ale medicamentelor cu eficacitate doveditã în cardioversia farmacolo-gica a FA

Medicament* Cale deadministrare

Dozã** Efecte adverse

Amiodaronã Oral Pacient internat: 1,2 g pânã la 1,8 g /zi, pânã la 10 g în total, apoi 200-400 mg/zi ca dozã de menþinere, în dozã unicã

Pacient la domiciliu: 600-800 mg/zi pânã la 10 g în total, apoi 200-400 mg/zi ca dozã de întreþinere

Hipotensiune, bradicardie, pre-lungirea intervalului QT, torsada vârfurilor (rar), tulburãri gastroin-testinale, constipaþie, flebitã (IV)

Intravenos/Oral 5 pânã la 7 mg/kgc timp de 30-60 minute, apoi 1,2 pânã la 1,8 g/zi în administrare continuã IV sau în doze divizate pânã la 10 g în total, apoi 200-400 mg/zi ca dozã de întreþinere

Dofetilidã Oral Clearance-ul creati-ninei (mLmin)

Dozã (mcg) de doua ori/zi

Alungirea intervalului QT, torsa-da vârfurilor, ajustarea dozelor în funcþie de vârstã, suprafaþa corporalã ºi funcþia renalã> 60

40-6020-40<20

500250125

Contraindicatã

Flecainidã Oral 200 pânã la 300 mg† Hipotensiune, Flutter atrial cu conducere AV rapidã

Intravenos 1,5 pânã la 3,0 mg la 10-20 min†

Ibutilidã Intravenos 1 mg în 10 min, cu repetare 1 mg dacã este necesar

Alungirea intervalului QT, torsa-da vârfurilor

Propafenonã Oral 600 mg Hipotensiune, Flutter atrial cu conducere AV rapidã

Intravenos 1,5 pânã 2,0 mg/kgc în 10-20 min †

Chinidin㇠Oral 0,75 pânã 1,5 g în doze divizate în 6-12 ore, de obicei cu un medicament care scade condu-cerea la nivelul nodului AV

Alungirea intervalului QT, torsa-da vârfurilor, tulburãri GI, hipo-tensiune

GI=gastrointestinal; IV=intravenos;

*Medicamentele sunt listate în ordine alfabeticã;

** Dozele recomandate în acest tabel este posibil sã nu corespundã cu dozele recomandate de producãtori. Medicamentele sunt listate în ordine alfabeticã.

† nu sunt date suficiente cu privire la protocolele de încãrcare la pacienþii cu insuficienþã ventricularã stângã ºi cardiopatie ischemicã, aceste medicamen-te trebuie administrate cu precauþie la aceºtia

‡ utilizarea chinidinei cu dozã de încãrcare pentru conversia FA este controversatã ºi existã alternative terapeutice cu profil de siguranþã mai mare.

Page 265: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

245

Când trebuie efectuat controlul frecvenþei în cadrul unei FA cu alurã ventricularã (AV) rapidã sau atunci când admi nis trarea oralã nu este posibilã, medicaþia poate fi

Tabelul 6. Dozele uzuale ale medicamentelor utilizate pentru menþinerea ritmului sinusal la pacienþii cu FA*

Medicament** Dozã zilinicã Efecte adverse

Amiodaronㆠ100-400 mg Fotosensibilitate, toxicitate pulmonarã, polineuropatie, tulburãri GI, bradicardie, torsada vârfurilor (rar), toxicitate hepaticã, disfuncþie tiroidianã, afectare ocularã

Disopiramidã 400-750 mg Torsada vârfurilor, IC, glaucom, retenþie urinarã, uscãciunea gurii

Dofetilid㇠500-1000 mcg Torsada vârfurilor

Flecainidã 200-300 mg Tahicardie ventricularã, IC, conversia în flutter atrial cu conducere AV rapidã

Propafenonã 450-900 mg Tahicardie ventricularã, IC, conversia în flutter atrial cu conducere AV rapidã

Sotalol‡ 160-320 mg Torsada vârfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea bronhospasmului

GI = gastrointestinal; AV = atrioventricular; IC = insuficienþã cardiacã.

* Medicamentele ºi dozele au fost stabilite prin consens în urma studiilor publicate

**Medicamentele sunt listate în ordine alfabeticã

† O dozã de încãrcare de 600 mg/zi se administreazã de obicei timp de o lunã sau 1000 mg/zi tip de o sãptãmânã ‡Dozele trebuie ajustate în funcþie de intervalul QT ºi de funcþia renalã la iniþierea medicamentului în spital

Tabelul 5. Tratamentul farmacologic înaintea cardioversiei la pacienþii cu FA persistentã: Efectele anti-aritmicelor asupra recurenþei precoce a FA, asupra ºocului electric extern sau a amândorura

Sensibilizareacardioversiei electrice ºi

prevenþia recurenþeiprecoce de FA

Clasã derecomandare

Nivel de evidenþã

Terapia menþinerii ºi prevenþiei recurenþei

tardive de FA

Eficient AmiodaronãFlecainidãIbutilidã

PropafenonãSotalol

IIa B Toate medicamentele din Clasa I de recomandare

(cu excepþia ibutilidei) plus betablocante

Eficienþã nesigurã/necunoscutã

BetablocanteDiltiazem

DisopiramidãDofetilidã

ProcainamidãVerapamil

IIb C DiltiazemDofetilidãVerapamil

Administrarea tuturor medicamentelor cu excepþia betablocantelor ar trebui iniþiatã în spital.

*Medicamentele sunt listate în ordine alfabeticã în cadrul fiecãrei clase de recomandare

admi nis tratã intravenos. La pacienþii stabili hemodinamic se poate administra medicaþie cu efect cronotrop negativ (Tabelul 7).

Page 266: Esc Pres Curt at Online

246

Capitolul 2: Fibrilaþia atrialã

5.4 Sensibilizarea medicamentoasã a cardioversi-ei electrice

Când se administreazã medicaþie antiaritmicã concomi-tent cu ºocul electric extern, scopul primar este de a creºte probabilitatea instalãrii ritmului sinusal ºi de a preveni

Tabelul 7. Administrarea oralã sau intravenoasã a medicamentelor pentru controlul frecvenþei cardia-ce la pacienþii cu FA

Medicament Clasã/Nivel de evidenþã Dozã de încãrcare Debutul efectului

Acut

Controlul frecvenþei la pacienþi fãrã cale accesorie

Esmolol† Clasã I/ C 500 mcg IV în 1 min 5 min

Metoprolol† Clasã I/ C 2,5-5 mg IV bolus în 2 min; pânã la 3 doze

5 min

Propandol Clasã I/ C 0,15 mg/kg IV 5 min

Diltiazem Clasã I/ B 0,25 mg/kg IV în 2 min 2-7 min

Verapamil Clasã I/ B 0,075-0,15 mg/kg IV în 2 min 3-5 min

Controlul frecvenþei la pacienþii ce prezintã cale accesorie

Amiodaronã‡|| ClasãIIa/ C 150 mg în 10 min Zile

Controlul frecvenþei la pacienþi cu insuficienþã cadiacã ºi fãrã cale accesorie

Digoxin Clasã I/ B 0,25 mg IV la 2 ore pânã la 1,5 mg

60 min sau mai mult§

Amiodaron㇠Clasã IIa/ C 150 mg în 10 min Zile

Terapie cronicã de menþinere

Controlul frecvenþei

Metoprolol† Clasã I/ C Idem cu doza de menþinere 4-6 ore

Propranolol† Clasã I/ C Idem cu doza de menþinere 60-90 min

Diltiazem Clasã I/ B Idem cu doza de menþinere 2-4 ore

Verapamil Clasã I/ B Idem cu doza de menþinere 1-2 ore

Controlul frecvenþei la pacienþi cu insuficienþã cardiacã ºi fãrã cale accesorie

Digoxin Clasã I/ C 0,5 mg zilnic 2 zile

Amiodaron㇠Clasã IIb/ C 800 mg/zi timp de o sãptãmânã600 mg/zi 1 sapt.

400 mg/zi 4-6 sãpt.

1-3 sãptãmâni

*Debutul efectului este variabil

† Doar betablocantele cele mai reprezentative au fost listate în acest tabel, putându-se utiliza ºi altele.

‡ Amiodorana poate fi utilizatã pentru controlul frecvenþei dacã alte medicamente sunt contraindicate sau ineficiente

§ Se recomandã în general conversia la ritm sinusal ºi ablaþia cãii accesorii; terapia farmacologicã poate fi adecvatã la anumiþi pacienþi

recurenþa precoce a FA. Riscul tratamentului farmacolo-gic include posibilitatea inducerii aritmiilor ventriculare.

5.5 Ecocardiografia ºi stratificarea riscului

Riscul relativ al producerii accidentului vascular cerebral (AVC) ischemic, asociat unor aspecte clinice specifice

Page 267: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

247

derivã din analiza grupurilor de control din 5 studii ran-domizate, acesta incluzând pacienþi care nu au primit medicaþie antitromboticã (Tabelul 8).

Scorul de risc CHADS2 (Cardiac Failure, Hipertension, Age,

Diabetes, Stroke) integreazã mai multe elemente pentru evaluarea riscului de AVC. Calcularea scorului se bazeazã

Doza de menþinere Efecte adverse majore

60-200 mcg/kg/min IV ↓hTA, BAV, ↓bradicardie, astm, IC

– ↓hTA, BAV, ↓bradicardie, astm, IC

– ↓hTA, BAV, ↓bradicardie, astm, IC

5-15 mg/h IV ↓hTA, BAV, IC

– ↓hTA, BAV, IC

0,5-1 mg/min IV ↓hTA, BAV, toxicitate pulmonarã, afectare tegumentarã, hipotiroi-die, hipertiroidie, depozite corneene, neuropatie opticã, interactiu-

ne cu warfarina, bradicardie sinusalã

0,125-0,375 mg zilnic IV sau oral Intoxicaþie digitalicã, BAV, bradicardie

0,5-1 mg/min IV ↓hTA, BAV, toxicitate pulmonarã, afectare tegumentarã, hipotiroi-die, hipertiroidie, depozite corneene, neuropatie opticã, interactiu-

ne cu warfarina, bradicardie sinusalã

25-100 mg de douã ori/zi, oral ↓hTA, BAV, bradicardie, astm, IC

80-240 mg/zi în doze divizate, oral ↓hTA, BAV, bradicardie, astm, IC

120-360 mg în doze divizate, sau preparate cu eliberare prelungitã, oral

↓hTA, BAV, IC

120-360 mg în doze divizate, sau preparate cu eliberare prelungitã, oral

↓hTA, BAV, IC, interacþiune cu digoxin

0,125-0,375 mg zilnic, oral Intoxicaþie digitalicã, BAV, ↓bradicardie

200 mg zilnic, oral ↓hTA, BAV, toxicitate pulmonarã, afectare tegumentarã, hipotiroi-die, hipertiroidie, depozite corneene, neuropatie opticã, interactiu-

ne cu warfarina, bradicardie sinusalã

|| Se recomandã administrarea de amiodaronã iv dacã nu se poate efectua cardioversia la ritm sinusal

hTA = hipotensiune arterialã; IC = insuficienþã cardiacã; BAV = bloc atrioventricular

pe un sistem de punctaj în care douã puncte sunt acor-date pentru antecedente de AVC, pentru atac ischemic tranzitor (AIT) ºi un punct pentru vârsta peste 75 de ani, antecedente de hipertensiune, diabet sau insuficienþã cardiacã recentã (Tabelul 8).

La pacienþii cu FA nonvalvularã, antecedentele de AVCsau de AIT reprezintã cei mai importanþi factori de pre-

Page 268: Esc Pres Curt at Online

248

Capitolul 2: Fibrilaþia atrialã

dicþie asociaþi AVC-ului, în toate cele 6 studii efectuate cu o valoare a riscului relativ incremental de la 1,9-3,7 (media aproximativ 3,0). Dacã nu existã contraindicaþii, toþi pacienþii cu antecedente de AVC sau AIT necesitã anticoagulare. Vârsta pacientului reprezintã un factor de risc important pentru AVC, dar în acelaºi timp odatã cu înaintarea în vârsta, creºte ºi riscul de sângerare asociat anticoagulãrii. Pacienþii vârstnici necesitã atenþie specialã cu privire la profilaxia AVC-ului.

5.6 Stratificarea riscului

Deºi aceste protocoale utilizate pentru stratificarea riscului de AVC identificã pacienþii care beneficiazã cel mai mult ºi cel mai puþin de pe urma tratamentului anticoagulant, pragul de la care acesta trebuie iniþiat este controversat.

Anticoagularea este recomandatã sã fie efectuatã timp de 3 sãptãmâni înaintea cardioversiei ºi 4 sãptãmâni dupã

aceasta, la pacienþii cu FA de duratã necunoscutã sau cu duratã peste 48 de ore. Deºi atât tromboza intraatrialã, cât ºi fenomene tromboembolice au fost identificate la pacienþii cu FA cu duratã mai scurtã, indicaþia de anticoa-gulare la aceºtia este mai puþin clarã. Când FA acutã pro-duce degradare hemodinamicã prin: anginã pectorlaã, infarct miocardic, ºoc sau edem pulmonar, cardioversia de urgentã nu trebuie sã fie amânatã pentru instituirea tratamentului anticoagulant, dar înaintea cardioversiei electrice trebuie administratã heparina nefracþionatã iv. sau heparina cu greutate molecularã micã (HGMM) sc.

5.7 Ablaþia transcateter

Ablaþia transcateter pentru FA reprezintã o descoperire promiþãtoare care este utilã subgrupului de pacienþi care sunt rezistenþi la cardioversie electricã sau farmacologicã. Ablaþia transcateter oferã beneficii la pacienþi bine selectaþi, datele studiilor efectuate neoferind dovezi convingãtoare în ceea ce priveºte rata succesului sau poziþionarea opti-

Tabelul 8. Riscul de AVC la pacienþii cu FA non-valvularã fãrã tratament anticoagulant în funcþie de scorul CHADS2

Criteriile scorului CHADS2

AVC sau AIT în antecedente .............................. 2 puncteVârsta > 75 ani ......................................................... 1punctHipertensiune ........................................................... 1punctDiabet zaharat ......................................................... 1 punctInsuficienþã cardiacã .............................................. 1 punct

Pacienþi (N=1733)

Rata ajustatã de AVC (% an)* (IC 95%)

Scorul CHADS2

120 1,9 (1,2-3,0) 0

463 2,8 (2,0-3,8) 1

523 4,0 (3,1-5,1) 2

337 5,9 (4,6-7,3) 3

220 8,5 (6,3-11,1) 4

65 12,5 (8,2-17,5) 5

5 18,2 (10,5-27,4) 6

* Rata ajustatã de AVC este rezultatã din analiza multivariatã implicând grupuri de pacienþi la care nu s-a administrat aspirinã. Date din van Wal-raven C, Hart RG, Wells GA ºi restul. Regulã de predicþie clinicã pentru identificarea pacienþilor cu FA ºi risc scãzut de accident vascular prin uti-lizarea aspirinei. Arch Intern Med 2003; 163:936-43 ºi restul, ºi Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validarea schemelor de clasificare din Registrul Naþional de fibrilaþie atrialã.

AIT=atac ischemic tranzitor

Tabelul 9. Terapia antitromboticã la pacienþii cu FA

Categoria de risc Terapia recomandatã

Fãrã factori de risc Aspirinã, 81-325 mg zilnic

Un factor de risc moderat Aspirinã, 81-325 mg/ zi sau warfarinã (INR între 2 ºi 3 cu valoare þintã de 2,5)

Orice factor de risc înalt sau mai mulþi factori de risc moderat

Warfarinã (INR între 2 ºi 3 cu valoare þintã de 2,5)*

Factori de risc mai puþin

dovediþi

Factori de risc moderat

Factori de risc înalt

Sexul feminin Vârsta ≥75 ani AVC, AIT sau embolie în ante-cedente

Vârsta între 65-74 ani

Hipertensiunea Stenozã mitralã

Boalã coronarianã

Insuficienþã cardiacã

Protezã valvularã*

Tireotoxicozã FE ≤ 35%Diabet zaharat

* dacã este protezã mecanicã, INR þintã peste 2.5

FE=fracþie de ejecþie

Page 269: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

249

mã a cateterului de ablaþie. Identificarea pacienþilor care ar putea beneficia de pe urma ablaþiei transcateter tre-buie sã fie bazatã pe raportul risc/beneficiu, pe termen scurt ºi lung. Rata succesului ºi a complicaþiilor variazã, câte odatã considerabil, de la un studiu la altul, acest fapt fiind datorat factorilor individuali, tipului de FA, definiþiei succe sului ablaþiei, duratei urmãririi pacienþilor ºi a unor aspecte tehnice.

6. Recomandãri

6.1 Controlul farmacologic al frecvenþei FA

Clasa I

Se recomandã mãsurarea frecvenþei cardiace în re-1. paus ºi controlul frecvenþei utilizând agenþi farmaco-logici la pacienþii cu FA persistentã sau permanentã (Nivel de evidenþã B).

În absenþa sindromului de preexcitaþie, administrarea 2. iv. de betablocant (esmolol, metoprolol sau proprano-lol), diltiazem sau verapamil este recomandatã pentru scãderea alurii ventriculare în FA acutã, cu precauþie la pacienþii cu hipotensiune sau insuficienþã cardiacã (Nivel de evidenþã B).

Administrarea iv. a digoxinului sau a amiodaronei se 3. recomandã pentru controlul frecvenþei la pacienþii cu FA ºi insuficienþã cardiacã, dar care nu au cale acceso-rie. (Nivel de evidenþã B).

La pacienþii cu FA simptomaticã la efort, trebuie sã se 4. evalueze frecvenþa cardiacã în timpul efortului, ajus-tând tratamentul astfel încât alura ventricularã sã fie în limite fiziologice (Nivel de evidenþã C).

Digoxinul este eficient în administrare oralã pentru 5. controlul de frecvenþã în repaus la pacienþii cu insu-ficienþã cardiacã, disfuncþie ventricularã stângã, sau pentru pacienþii sedentari (Nivel de evidenþã C).

Clasa IIa

Administrarea digoxinului în combinaþie fie cu un be-1. tablocant, fie cu diltiazem sau verapamil se poate efec-tua pentru controlul frecvenþei cardiace de repaus sau de efort la pacienþii cu FA (Nivel de evidenþã B).

Este rezonabilã efectuarea ablaþiei de nod AV sau 2. a cãii accesorii pentru controlul frecvenþei cardiace

atunci când tratamentul farmacologic este insuficient sau asociat cu efecte secundare (Nivel de evidenþã B).

Administrarea iv de amiodaronã poate fi utilã pentru 3. controlul frecvenþei cardiace la pacienþii cu FA atunci când alte metode au eºuat sau sunt contraindicate (Nivel de evidenþã C).

Atunci când cardioversia electricã nu este necesarã la 4. pacienþii cu FA ºi cale accesorie, administrarea iv de procainamidã sau de ibutilidã reprezintã alternative rezonabile (Nivel de evidenþã C).

Clasa IIb

Atunci când controlul frecvenþei nu poate fi efectuat 1. cu betablocant, diltiazem, verapamil sau digoxin, sin-gure sau în combinaþie, se poate administra amio da-ronã oral pentru rãrirea alurii ventriculare (Nivel de evi denþã C).

La pacienþii cu FA ºi cale accesorie, stabili hemodina-2. mic, se poate administra procainamidã, disopiramidã, ibutilidã sau amiodaronã iv (Nivel de evidenþã B).

Ablaþia nodului AV poate fi luatã în considerare atunci 3. când controlul alurii ventriculare nu poate fi efectuat cu agenþi farmacologici sau se suspecteazã tahicardi-omiopatia (Nivel de evidenþã C).

Clasa III

Digitala nu trebuie utilizatã ca agent farmacologic 1. unic pentru controlul frecvenþei cardiace la pacienþii cu FA paroxisticã (Nivel de evidenþã B).

Ablaþia transcateter a nodului AV nu trebuie efectuatã 2. fãrã o prealabilã tentativã de control de frecvenþã la pacienþii cu FA (Nivel de evidenþã C).

La pacienþii cu insuficienþã cardiacã decompensatã ºi 3. FA, administrarea Ca-blocantelor nondihidropiridini-ce poate duce la deteriorare hemodinamicã ºi nu se reco mandã (Nivel de evidenþã C).

Administrarea iv a glicozidelor sau a Ca-blocantelor 4. nondihidropiridinice la pacienþii cu FA ºi preexcitaþie, poate accelera rãspunsul ventricular ºi nu este reco-man datã (Nivel de evidenþã C).

Page 270: Esc Pres Curt at Online

250

Capitolul 2: Fibrilaþia atrialã

6.2 Prevenþia trombembolismului

Clasa I

Terapia antitromboticã este recomandatã la toþi pa-1. cienþii cu FA pentru prevenþia fenomenelor trombo-embolice, cu excepþia celor cu FA idiopaticã („lone AF”) sau a celor care prezintã contraindicaþie (Nivel de evidenþã A).

Alegerea medicaþiei antitrombotice ar trebui sã fie 2. efectuatã pe baza riscului absolut de AVC, a riscului relativ ºi a beneficiului pentru pacientul în cauzã (Ni-vel de evidenþã A).

La pacienþii cu risc înalt de AVC, anticoagularea oralã 3. cronicã efectuatã cu un antagonist de vitaminã K este recomandatã (INR între 2 ºi 3) în lipsa contraindicaþiilor. Factorii asociaþi cu risc înalt de AVC la pacienþii cu FA sunt antecedentele de AVC, AIT sau embolie sistemicã, boalã mitralã reumatismalã ºi protezã valvularã meca-nicã (Nivel de evidenþã A).

Anticoagularea cu un antagonist de vitaminã K este 4. recomandatã la pacienþii cu mai mult de un factor moderat de risc (vârstã peste 75 de ani, hipertensiu-ne arterialã, diabet zaharat, insuficienþã cardiacã, dis-funcþie sistolicã de VS [FE ≤35%, FS <25%]) (Nivel de evidenþã A).

Valoarea INR-ului trebuie determinatã cel puþin o datã 5. pe sãptãmânã în timpul iniþierii terapiei anticoagulan-te ºi apoi lunar (Nivel de evidenþã A).

Aspirina în dozã de 81-325 mg pe zi este recomandatã 6. la pacienþii cu risc redus ºi la cei care prezintã contra-indicaþie de tratament anticoagulant oral (Nivel de evidenþã A).

La pacienþii cu FA ºi protezã mecanicã valvularã, þinta 7. de anticoagulare trebuie sã fie bazatã pe tipul de protezã, menþinându-se un INR în intervalul [2,5-3,5] (Nivel de evidenþã B).

Terapia antitromboticã este recomandatã atât la pa-8. cienþii cu FA cât ºi la cei cu flutter atrial (Nivel de evi-denþã C).

Clasa IIa

Pentru prevenþia primarã a trombembolismului la pa-1. cienþii cu FA nonvalvularã ce prezintã unul din urmã-torii factori de risc (vârstã peste 75 de ani, sex fe minin, hipertensiune, diabet zaharat, insuficienþã car diacã sau disfuncþie de VS), se recomandã terapie anti-trombo ticã fie cu aspirinã, fie cu antagoniºti de vita-minã K, alegerea fiind fãcutã pe baza riscului de sân-gerare, posibilitatea monitorizãrii anticoagulãrii ºi de ase menea în funcþie de preferinþele pacientului (Nivel de evidenþã A).

Pentru pacienþii cu FA nonvalvularã care prezintã 2. unul sau mai mulþi factori de risc sau factori mai puþin validaþi (vârsta între 65-74 de ani, sexul feminin sau boalã coronarianã ) este rezonabilã iniþierea tratamen-tului fie cu aspirinã, fie cu un antagonist de vitaminã K (Nivel de evidenþã B).

Se recomandã alegerea terapiei antitrombotice utili-3. zând aceleaºi criterii independent de tipul FA (paroxis-ticã, persistentã sau permanentã) (Nivel de evidenþã B).

La pacienþii cu FA, fãrã protezare mecanicã este per-4. misã întreruperea anticoagulãrii pentru o sãptã mânã înaintea procedurilor cu risc de sângerare (Nivel de evidenþã C).

Se recomdã reevaluarea necesitãþii anticoagulãrii la 5. intervale regulate de timp (Nivel de evidenþã C).

Clasa IIb

La pacienþii cu vârstã peste 75 de ani ºi cu risc de sânge-1. rare, fãrã contraindicaþii pentru terapie anticoagulantã ºi la pacienþii care nu pot fi anticoagulaþi pânã la o valoare INR de siguranþã (între 2 ºi 3), o valoare þintã mai micã de 2, variind între 1,6 ºi 2,5 poate fi luatã în considerare pentru prevenþia primarã a AVC ºi a trom-bembolismului (Nivel de evidenþã C).

Când este necesarã întreruperea tratamentului anti-2. coagulant pe o perioadã ce depãºeºte o sãptãmânã, la pacienþii cu risc înalt, se poate utiliza HGMM sau he-pa rinã nefracþionatã, deºi eficacitatea lor este nesigurã (Nivel de evidenþã C).

La pacienþi postrevascularizare coronarianã ºi cu FA, 3. se poate administra aspirinã (<100 mg pe zi) ºi/sau clopidogrel concomitent cu tratamentul anticoagu-lant, aceastã strategie fiind asociatã cu risc crescut de sângerare (Nivel de evidenþã C).

La pacienþii la care se efectueazã revascularizare coro-4. narianã, tratamentul anticoagulant poate fi între rupt pentru prevenþia sângerãrii, dar trebuie reluat cât de curând posibil postprocedural cu ajustarea dozei pentru atingerea INR-ului terapeutic. Aspirina poate fi administratã pe parcursul întreruperii anticoa gu-lãrii. Pentru pacienþii la care se practicã angioplastie se recomandã administrarea de clopidogrel în combi-naþie cu warfarinã (INR între 2 ºi 3). Administrarea de clo pidogrel trebuie efectuatã minim o lunã dupã sten-tare cu stenturi inactive farmacologic, minim trei luni la stenturile acoperite cu sirolimus, cel puþin 6 luni la stenturile acoperite cu paclitaxel ºi 12 luni sau mai mult în cazuri selectate, pacienþii urmând apoi administra-rea numai de warfarinã (Nivel de evidenþã C).

Page 271: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

251

La pacienþii cu FA care prezintã AVC ischemic sau fe-5. nomene tromboembolice în timpul tratamentului an-ticoagulant (INR între 2 ºi 3) este rezonabilã creºterea intensitãþii anticoagulãrii pânã la un INR þintã de [3-3,5] (Nivel de evidenþã C).

Clasa III

Anticoagularea de lungã duratã nu este recomandatã 1. pentru prevenþia primarã a AVC la pacienþii cu vârstã sub 60 de ani, fãrã boalã cardiacã structuralã (FA idio-paticã) (Nivel de evidenþã C).

6.3 Cardioversia FA

Cardioversia farmacologicã

Clasa I

Se recomandã administrarea flecainidei, dofetilidei, 1. propafenonei sau ibutilidei pentru conversia farma-cologicã a FA (Nivel de evidenþã A).

Clasa IIa

Se recomandã administrarea de amiodaronã pentru 1. cardioversia FA (Nivel de evidenþã A).

La pacienþii cu FA persistentã survenita în afara spita-2. lului se poate administra pentru cardioversie o singurã dozã de propafenonã oral („pilula-în-buzunar”), condi-þia fiind ca siguranþa administrãrii sã fi fost testatã ante-rior în spital. Înaintea iniþierii medicaþiei antiartimice se recomandã administrarea unui betablocant, diltia zem sau verapamil pentru a preveni conducerea atrio-ventricularã rapidã (Nivel de evidenþã C).

Amiodarona poate prezenta beneficii la pacienþii 3. neinternaþi cu FA paroxisticã sau persistentã ºi la care nu este necesarã conversia rapidã la ritm sinusal (Ni-vel de evidenþã C).

Clasa IIb

Chinidina sau procainamida pot fi utilizate pentru 1. cardioversia FA, dar utilitatea lor nu este bine stabilitã (Nivel de evidenþã C).

Clasa III

Digoxinul ºi sotalolul nu sunt recomandate pentru car-1. dioversia farmacologicã a FA (Nivel de evidenþã A).

Chinidina, procainamida, disopiramida ºi dofetilida nu 2. trebuie administrate în afara spiatalizãrii pentru con-versia FA (Nivel de evidenþã B).

Cardioversia electricã

Clasa I

Dacã alura ventricularã este rapidã ºi pacientul nu 1. rãspunde prompt la mãsurile farmacologice, se reco-mandã cardioversia electricã de urgenþã în cazul în care este prezentã ischemia miocardicã, hipotensiu-nea simptomaticã, angina sau insuficienþa cardiacã (Nivel de evidenþã C).

Cardioversia de urgenþã se recomandã la pacienþii cu 2. FA ºi sindrom de preexcitaþie cu tahicardie extremã ºi degradare hemodinamicã (Nivel de evidenþã B).

Cardioversia este recomandatã pentru situaþiile în care 3. simptomele determinate de FA sunt innacceptabile pentru pacient. În cazul recãderii ºocul electric poate fi repetat dupã administrarea medicaþiei antiaritmice în prea labil (Nivel de evidenþã C).

Clasa IIa

Cardioversia electricã este recomandatã pentru resta-1. bilirea ritmului sinusal la pacienþii cu FA, aceastã atitu-dine fãcând parte din managementul pe termen lung al aritmiei (Nivel de evidenþã B).

Opþiunea pacientului este rezonabil de luat în conside-2. rare în cazul în care se vor efectua cardioversii electri-ce repetate, dar nu frecvente, pentru episoade de FA simptomaticã sau persistentã (Nivel de evidenþã C).

Clasa III

Cardioversia electricã frecventã nu este recomandatã la 1. pacienþii care prezintã perioade scurte de menþinere a ritmului sinusal ºi la care s-au efectuat multe cardiover-sii în paralel cu administrare de medicaþie antiaritmicã profilacticã (Nivel de evidenþã C).

Cardioversia electricã este contrainidcatã la pacienþii 2. cu intoxicaþie digitalicã ºi hipopotasemie (Nivel de evi-denþã C).

Sensibilizarea farmacologicã a cardioversiei elec-trice

Clasa IIa

Tratamentul în prealabil cu amiodaronã, flecainidã, 1. ibutilidã, propafenonã sau sotalol poate fi util în creº-terea ratei succesului cardioversiei electrice ºi pentru prevenþia recurentelor de FA (Nivel de evidenþã B).

La pacienþii care recad în FA dupã o cardioversie cu 2. succes poate fi utilã repetarea acesteia împreunã cu

Page 272: Esc Pres Curt at Online

252

Capitolul 2: Fibrilaþia atrialã

administrare prealabila de medicaþie antiaritmicã. (Ni-vel de evidenþã C).

Clasa IIb

La pacienþii cu FA persistentã administrarea betablo-1. cantelor, disopiramidei, diltiazemului, dofetilidei, pro-cainamidei sau a verapamilului poate fi luatã în con-siderare, deºi eficacitatea acestora în creºterea ratei succesului cardioversiei sau în prevenþia recurenþei FA este nesigurã (Nivel de evidenþã C).

Iniþierea tratamentului antiaritmic în afara spitalu-2. lui poate fi efectuatã pentru a creºte rata succesului cardioversiei electrice la pacienþii fãrã boala cardiacã structuralã, odatã ce siguranþa medicamentului a fost verificatã (Nivel de evidenþã C).

Administrarea în afara spitalului a medicaþiei antiarit-3. mice pentru a creºte rata succesului în cardioversia electricã a FA la pacienþii cu boalã cardiacã structuralã poate fi luata in considerare, odata ce siguranþa paci-entului a fost verificatã (Nivel de evidenþã C).

Prevenþia trombembolismului la pacienþii cu FA la care se efectueazã cardioversie

Clasa I

Pentru pacienþii cu o duratã a FA mai mare sau egala 1. de 48 de ore sau când durata nu este cunoscutã, anti-coagularea (INR între 2 ºi 3), este recomandata pentru cel puþin 3 sãptãmâni înainte ºi cel puþin 4 sãptãmâni dupã cardioversie, indiferent de metoda utilizatã pen-tru restaurarea ritmului sinusal (Nivel de evidenþã B).

La pacienþii cu FA cu duratã peste 48 de ore, care 2. necesitã cardioversie de urgenþã datoritã degradãrii hemodinamice, trebuie administratã heparinã iv. ini-þial, urmatã de perfuzie continuã (APTT 1,5-2 ori faþã de control). Ulterior anticoagularea oralã (INR între 2 ºi 3) trebuie sã fie asiguratã cel puþin 4 sãptãmâni, la fel ca ºi în cazul cardioversiei elective. Administrarea de LMWH este susþinutã de puþine date (Nivel de evi-den þã C).

Pentru pacienþii cu FA cu duratã sub 48 de ore aso-3. ciatã cu instabilitate hemodinamicã, cardioversia tre-buie efectuatã de urgenþã fãrã anticoagulare (Nivel de evidenþã C).

Clasa IIa

1. În primele 48 de ore de la debutul FA, necesitatea anticoagulãrii înainte ºi dupã cardioversie se bazeazã

pe evaluarea riscului de trombembolism (Nivel de evi-denþã C).

2. Ca o alternativã la anticoagulare înaintea cardioversi-ei, se recomandã efectuarea ecografiei transesofagi-ene pentru identificarea trombozei intraatriale (Nivel de evidenþã B).

2a. Pentru pacienþii fãrã trombi evidenþiabili, cardioversia este recomandatã imediat dupã anticoagulare (Nivel de evidenþã B). Ulterior continuarea anticoagulãrii orale (INR între 2 ºi 3) este recomandatã pentru cel puþin 4 sãptãmâni, la fel ca ºi în cazul cardioversiei elec tive (Nivel de evidenþã B). Eficienþa administrãrii de LMWH sc. este susþinutã de puþine dovezi (Nivel de evidenþã C).

2b. Pentru pacienþii la care se identificã tromb intraatrial, anticoagularea oralã (INR între 2 ºi 3) este recomandatã timp de cel puþin 3 sãptãmâni înainte ºi 4 sãptãmâni dupã restaurarea ritmului sinusal, anticoagularea pe o perioadã mai lungã putând fi recomandatã ºi dupã cardioversie reuºitã deoarece riscul de trombembo-lism rãmâne crescut (Nivel de evidenþã C).

3. Pentru pacienþii cu flutter atrial la care se efectueazã cardioversia, anticoagularea poate fi la fel de beneficã, urmând aceleaºi recomandãri ca ºi în cazul pacienþilor cu FA (Nivel de evidenþã C).

6.4 Menþinerea ritmului sinusal

Clasa I

Înaintea iniþierii tratamentului antiaritmic se recomandã 1. corectarea cauzelor precipitante sau reversibile de apa riþie a FA. (Nivel de evidenþã C).

Clasa IIa

Terapia farmacologicã poate fi utilã la pacienþii cu FA 1. pentru menþinerea ritmului sinusal ºi prevenþia tahi-cardiomiopatiei (Nivel de evidenþã C).

Se acceptã apariþia unor episoade de FA recurentã 2. rare ºi bine tolerate, ca variantã de succes la terapia anti aritmicã (Nivel de evidenþã C).

Iniþierea tratamentului antiaritmic la pacienþii nespi-3. talizaþi este recomandatã numai în cazuri selectate, atunci când aceºtia nu prezintã boalã cardiacã struc-turalã ºi când antiaritmicul este bine tolerat (Nivel de evidenþã C).

La pacienþii cu FA idiopaticã, fãrã boalã cardiacã struc-4. turalã, propafenona sau flecainida sunt recomandate la pacienþii nespitalizaþi cu FA persitentã, care se aflã în

Page 273: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

253

ritm sinusal în momentul iniþierii antiaritmicului (Nivel de evidenþã B).

Sotalolul se poate administra la pacienþii nespitalizaþi 5. fãrã afecþiuni cardiace importante ºi FA persistentã dacã intervalul QT bazal necorectat este mai mic de 460 ms, ionogramã în limite normale ºi factorii de risc proaritmici asociaþi absenþi (Nivel de evidenþã C).

Ablaþia transcateter este recomandatã ca alternativã la 6. tratamentul farmacologic în prevenþia FA recurente la pacienþii simptomatici cu dilataþie atrialã minimã sau absentã (Nivel de evidenþã C).

Clasa III

Tratamentul antiaritmic cu un agent farmacologic la 1. pacienþii cu FA pentru menþinerea ritmului sinusal, cu factori de risc proaritmici prezenþi pentru acel agent nu este recoamandat (Nivel de evidenþã A).

Tratamentul farmacologic pentru menþinerea ritmului 2. sinusal la un pacient cu boalã de nod sinusal avansatã sau cu disfuncþie de nod AV nu este recomandat dacã aceºtia nu au implantat un stimulator cardiac functio-nal (Nivel de evidenþã C).

6.5 FA postoperatorie

Clasa I

În afara contraindicaþiilor se recomandã administra-1. rea oralã a unui betablocant pentru a preveni apariþia FA postoperatorie la pacienþii care urmeazã chirurgie cardiacã (Nivel de evidenþã A).

La pacienþii cu FA postoperatorie se recomandã admi-2. nis trarea agenþilor farmacologici care încetinesc con-ducerea la nivelul nodului AV pentru efectuarea con-trolului de frecvenþã (Nivel de evidenþã B).

Clasa IIa

Se recomandã administrarea preoperatorie a amioda-1. ronei la pacienþii ce urmeazã chirurgie cardiacã ºi au un risc crescut de a dezvolta FA postoperatorie, cu-noscut fiind faptul cã aceasta reduce incidenþa FA la acest profil de pacienþi (Nivel de evidenþã A).

Se recomandã restaurarea ritmului sinusal la pacienþii 2. cu FA postoperatorie utilizând ibutilida sau ºocul elec-tric extern (Nivel de evidenþã B).

Se recomandã administrarea medicaþiei antiaritmice 3. pentru menþinerea ritmului sinusal la pacienþii cu FA recu rentã sau refractarã (Nivel de evidenþã B).

Medicaþia antitromboticã este recomandatã la pa-4. cienþii care dezvoltã FA postoperatorie (Nivel de evi-den þã B).

Clasa IIb

Tratamentul cu sotalol în scop profilactic poate fi luat în 1. considerare la pacienþii ce urmeazã chirurgie cardiacã ºi au risc de dezvoltare a FA (Nivel de evidenþã B).

6.6 Infarctul miocardic acut

Clasa I

Cardioversia electricã este recomandatã la pacienþii cu 1. degradare hemodinamicã, ischemie severã (greu de tratat), sau când nu se poate efectua controlul adec-vat al frecvenþei cardiace prin mijloace farmacologi-ce la pacienþii cu infact miocardic (IM) si FA (Nivel de evidenþã C).

Se recomandã administrarea de amiodaronã la pa-2. cienþii cu IM acut pentru a încetini rata conducerii AV ºi astfel a îmbunãtãþi funcþia VS (Nivel de evidenþã C).

Este recomandatã administrarea betablocantelor iv, a 3. antagoniºtilor canalelor de calciu nondihihropiridinici pentru controlul alurii ventriculare la pacienþii cu IM acut ce nu prezintã bronhospasm sau disfuncþie de VS (Nivel de evidenþã C).

Se recomandã administrarea heparinei nefracþionate 4. (aPTT de 1,5-2x control) la pacienþi cu FA ºi IM, în absenþa contraindicaþiilor (Nivel de evidenþã C).

Clasa IIa

Digitala administratã iv se recomandã pentru a înce-1. tini rata conducerii atrioventriculare ºi îmbunãtãþi funcþia VS la pacienþii cu IM acut ºi FA asociatã cu disfuncþie severã de VS ºi insuficienþã cardiacã (Nivel de evidenþã C).

Clasa III

Antiaritmicele de clasã Ic nu sunt recomandate la pa-1. cienþii cu FA ºi IM acut (Nivel de evidenþã C).

6.7 Managementul FA asociate cu sindromul Wolff-Parkinson -White

Clasa I

Ablaþia transcateter a cãii accesorii este recomandatã 1. la pacienþii simptomatici cu FA ºi sindrom WPW, în special la cei cu sincopã datoritã conducerii rapide pe o cale accesorie cu perioadã refractarã scurtã (Nivel de evidenþã B).

Page 274: Esc Pres Curt at Online

254

Capitolul 2: Fibrilaþia atrialã

Se recomandã cardioversia electricã de urgenþã pen-2. tru prevenirea fibrilaþiei ventriculare la pacienþii ce pre-zinta cãi accesorii cu perioadã refractarã scurtã si con-ducere anterogradã ºi FA condusã rapid cu degrada-re hemodinamicã secundarã (Nivel de evidenþã B).

Administrarea de procainamidã sau ibutilidã iv este 3. recomandatã pentru conversia la ritm sinusal a pa-cienþilor cu WPW ºi la care FA este însoþitã de degra-dare hemodinamicã asociatã cu complexe QRS largi pe ECG-ul de suprafaþã (duratã peste 120 ms) sau rãspuns ventricular rapid (Nivel de evidenþã C).

Clasa IIa

Flecainida administratã iv sau cardioversia electricã se 1. recomandã în cazul unei FA condusã foarte rapid pe o cale accesorie (Nivel de evidenþã B).

Clasa IIb

Se poate administra chinidinã iv, procainamidã, disopi-1. ra midã, ibutilidã sau amiodaronã la pacienþi stabili he-modinamic cu FA ºi cale accesorie (Nivel de evidenþã B).

Clasa III

Administrarea iv a glicozidelor digitalice sau a Ca-blo-1. cantelor nondihidropiridinice nu se recomandã la pa-cienþii cu sindrom WPW care prezintã aspect de pre-excitaþie în timpul FA (Nivel de evidenþã B).

6.8 Hipertiroidia

Clasa I

Se recomandã administrarea unui betablocant pen-1. tru controlul frecvenþei cardiace în FA ºi tireotoxicozã, în absenþa contraindicaþiilor (Nivel de evidenþã B).

Când nu poate fi utilizat un betablocant se poate ad-2. ministra un Ca-blocant pentru a se efectua controlul fec venþei cardiace la pacienþii cu FA ºi tireotoxicozã (Nivel de evidenþã B).

La pacienþii cu FA ºi tireotoxicozã se recomandã antico-3. agulare oralã (INR între 2 ºi 3) (Nivel de evidenþã C).

Odatã cu instalarea eutiroidiei, profilaxia antitrombo-4. ticã se va efectua la fel ca în cazul pacienþilor fãrã hi-pertiroidism (Nivel de evidenþã C).

6.9 Managementul FA în timpul sarcinii

Clasa I

Pentru controlul frecvenþei cardiace la pacientele 1. însãr cinate cu FA se recomandã utilizarea digoxinului, unui betablocant, a unui Ca-blocant nondihidropiridi-nic (Nivel de evidenþã C).

Cardioversia electricã este recomandatã la pacientele 2. însãrcinate care sunt instabile hemodinamic datoritã FA (Nivel de evidenþã C).

Profilaxia trombembolismului este recomandatã ºi 3. în sarcinã la pacientele cu FA, excepþie fãcând cele cu risc protrombotic scãzut. Se vor folosi aspirina sau anticoagularea în funcþie de stadiul sarcinii (Nivel de evidenþã C).

Clasa IIb

În timpul primului trimestru de sarcinã ºi în ultima lunã 1. de sarcinã la pacientele cu FA ºi risc protrombotic înalt se ia în considerare administrarea heparinei nefrac-þionate iv (aPTT de 1,5-2x control) sau sc (10 000 pânã la 20 000 de unitãþi la 12 ore), cu aPTT-ul la 6 ore de 1,5 x timpul de control (Nivel de evidenþã B).

În timpul primului trimestru de sarcinã ºi în ultima 2. lunã se poate administra tratament anticoagulant cu HGMM la pacientele cu FA ºi factorii de risc protrom-botici chiar dacã existã date limitate în acest sens (Ni-vel de evidenþã C).

În timpul celui de-al doilea trimestru de sarcinã se 3. poate lua în considerare administrarea tratamentului anticoagulant oral la pacientele cu FA ºi risc înalt de trombembolism (Nivel de evidenþã C).

Chinidina sau procainamida pot fi luate în conside-4. rare pentru cardioversia farmacologicã la pacientele stabile hemodinamic ce dezvoltã FA în timpul sarcinii (Nivel de evidenþã C).

6.10 Managementul pacienþilor cu FA ºi cardiomi-opatie hipertroficã (CMH)

Clasa I

Anticoagularea oralã (INR între 2 ºi 3) este recomandatã 1. la pacienþii cu CMH ºi FA (Nivel de evidenþã B).

Page 275: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

255

Clasa IIa

Medicaþia antiaritmicã este utilã în prevenþia FA recu-1. rente la pacienþii cu CMH. Este de preferat fie disopira-mida în combinaþie cu un betablocant sau cu un Ca-blocant, fie doar amiodarona (Nivel de evidenþã C).

6.11 Managementul FA la pacienþii cu boalã pulmonarã prezentã

Clasa I

Ca primã mãsurã terapeuticã se recomandã corecta-1. rea hipoxiei ºi a acidozei la pacienþii ce dezvoltã FA în timpul unei afecþiuni pulmonare acute sau în tim-pul exacerbãrii unei boli pulmonare cronice (Nivel de evidenþã C)

La pacienþii cu boli pulmonare obstructive se recoman-2. dã pentru controlul frecvenþei cardiace administrarea diltiazemului sau verapamilului (Nivel de evidenþã C).

Cardioversia electricã trebuie efectuatã la pacienþii ins-3. ta bili hemodinamic datoritã FA (Nivel de evidenþã C).

Clasa III

Nu se recomandã administrarea teofilinei sau a unui 1. betablocant la pacienþii cu FA ce prezintã bronho-spasm (Nivel de evidenþã C).

Betablocantele, sotalolul, propafenona ºi adenozina 2. nu sunt recomandate la pacienþii cu boalã obstructivã pulmonarã ce prezintã FA (Nivel de evidenþã C).

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Aritmii, Preºedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vãtãºescu, efectuatã de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu

Page 276: Esc Pres Curt at Online
Page 277: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

257

1. Evaluarea pacienþilor cu sincopãEvaluare clinicã iniþialã

Anamnezã detaliatã de la pacient sau martorii epi- •sodului sincopal asupra circumstanþelor, modului de debut ºi de revenire la normal.

Examen obiectiv, inclusiv mãsurarea TA în clino- ºi or- •tostatism

ECG •

Cele 3 întrebãri cheie

Pierderea conºtienþei se datoreazã sincopei sau unui •eveniment non-sincopal ?

Existã în anamnezã elemente clinice sugestive pentru •orientarea diagnosticului?

Afectare cardiacã organicã prezentã / absentã ? •

Definiþie

Sincopa reprezintã un simptom definit prin pierderea tran zi torie ºi autolimitatã a conºtienþei, care duce de obi-cei la pier derea tonusului postural ºi cãdere. Debutul este de obi cei rapid iar revenirea la normal este spontanã, fãrã a fi ne ce sare manevre de resuscitare.

Mecanismul care stã la baza acestor modificãri este repre-zentat de o hipoperfuzie cerebralã de obicei subitã.

Clasificare

Sindroame sincopale neuro-mediate reflex: vasova- •galã, situaþionalã

Ortostaticã •

Aritmogenã: consecinþa a unor tulburari de ritm sau •conducere

Capitolul 3

Managementul sincopei*2004

Preºedinte:Michele Brignole, MD, FESC

Departamentul de Cardiologie si Centrul de AritmologieOspedali del TigullioVia Don Bobbio 25

16033 Lavagna – ItaliaTel: +39 0185 329569Fax: +39 0185 306506

E-mail: [email protected]

*Adaptat dupã Ghidul ESC: Managementul (Diagnostic ºi tratament) sincopei - actualizat în 2004: Rezumat (European Heart Journal 2004; 25:2054-2072)

Membrii Grupului de Lucru1. Alboni Paolo, Cento, Italia2 Benditt David, Minneapolis, SUA3. Bergfeldt Lennart, Stockholm, Suedia4. Blanc Jean-Jacques, Brest, Franþa5. Bloch Thomsen Poul Erik, Hellerup, Danemarca6. Van Dijk J. Gert, Leiden, Olanda7. Fitzpatrick Adam, Manchester, Marea Britanie8. Hohnloser Stefan, Frankfurt, Germania9. Janousek Jan, Praga, Republica Ceha

10. Kapoor Wishwa, Pittsburgh, SUA11. Kenny Rose-Anne, Newcastle, Marea Britanie12. Kulakowski Piotr, Varºovia, Polonia13. Masotti Giulio, Firenze, Italia14. Moya Angel, Barcelona, Spania15. Raviele Antonio, Mestre-Venice, Italia16. Sutton Richard, Londra, Marea Britanie17. Theodorakis George, Atena, Grecia18. Ungar Andrea, Firenze, Italia19. Wieling Wouter, Amsterdam, Olanda

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Franþa2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Franþa

3. Catherine Després, Sophia-Antipolis, Franþa4. Xue Li, Sophia-Antipolis, Franþa

Page 278: Esc Pres Curt at Online

258

Capitolul 3: Managementul sincopei

Din cadrul unor afecþiuni cardiace sau cardiopulmo- •nare organice: infarct/ischemie miocardicã, disecþie de aortã, embolie pulmonarã.

Notã: la pacientul cu sincopã dar fãrã leziuni ale cutiei craniene efectuarea de EEG, CT cranian sau RMN nu este de ajutor

Clasificare episoadelor non-sincopale

Situaþii clinice în care pierderea conºtienþei este parþialã •sau totalã: comiþialitate, atact ischemic tranzitor

Situaþii clinice în care pierderea conºtienþei este ”mi- •matã”: ”sincopa” psihogenã din tulburãrile de soma-tizare

Aspecte clinice care sugereazã caracterul non-sincopal

Stare confuzivã care persistã peste 5 minute dupã •pierderea de conºtienþã sau convulsii

Miºcãri tonico-clonice cu duratã prelungitã (peste 15 •secunde) al cãror debut coincide cu debutul pierderii de conºtienþã

Episoade frecvente de pierdere de conºtienþã asociate •cu acuze somatice polimorfe în lipsa unei afectãri car-diace organice (etiologie psihiatricã)

Asoscierea pierderii de conºtienþã cu vertij, dizartrie, •diplopie (atac ischemic tranzitor)

Criterii de diagnostic - de certitudine:

Evaluarea clinicã iniþialã poate duce la diagnosticul de certitudine pe baza simptomelor, semnelor ºi aspectului ECG în urmãtoarele situaþii clinice:

Sincopa vasovagalã: - asocierea de factori favorizanþi (teamã, durere puternicã, stres emoþional, manevre in-strumentale, ortostatism prelungit) cu fenomene pro-dromale tipice (greaþã, vãrsãturi, transpiraþii, senzaþie de frig, fatigabilitate)

Sincopa situaþionalã: - survenirea sincopei imediat dupã micþiune, defecaþie, tuse sau înghiþit.

Sincopa ortostaticã: - Documentarea hipotensiunii ortostatice (scãderea tensiunii arteriale sistolice cu ≥20 mmHg sau sub 90 mmHg) cu reproducerea simpto-matologiei

Sincopa datoritã ischemiei miocardice: - dacã simptomele se asociazã cu semne de ischemie pe ECG

Sincopa datoratã aritmiilor: - atunci când sincopa se asociazã cu:

Bradicardie sinusalã sub 40 bãtãi/minut sau pauzã •sinusalã peste 3 sec

Bloc atrioventricular grad 2 Mobitz II sau grad 3 •

Alternanþã BRS cu BRD •

Tahicardii paroxistice supraventriculare sau ventri- •culare

Malfuncþie de pacemaker •

Page 279: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

259

Criterii de diagnostic - de suspiciune:

Elemente care sugereazã etiologia cardiacã a sin-copei:

Poziþia declivã în momentul sincopei -

În cursul efortului fizic -

Precedatã de palpitaþii -

Prezenþa unei afecþiuni cardiace severe -

Modificãri ECG: -

Complex QRS larg (peste 0,12 sec) •

Tulburãri de conducere AV •

Bradicardie sinusalã sub 50 min •

QT lung •

Elemente care sugereazã originea neuromediatã

Absenþa bolii cardiace •

Istoric îndelungat de episoade sincopale •

Declanºatã dupã expunerea la stimuli emoþionali, au- •ditivi sau olfactivi neplãcuþi

Ortostatism prelungit, aglomeraþie, cãldurã •

Asociatã cu greþuri, vãrsãturi •

Dupã efort fizic •

În interval de o orã postprandial •

Asociatã temporal cu începerea unui tratament cardi- •oactiv sau modificãri de dozã

Indicaþia de spitalizare a pacientului cu sincopã

prezenþa de criterii care sã sugereze etiologia car- •diacã a sincopei

sincopa asociatã cu traumatism sever •

episoade sincopale frecvente recurente •

2. Evaluarea diagnosticãCompresia sinusului carotidian (CSC)

Indicatii:

Pacienþi peste 40 de ani cu sincopã de etiologie neprecizatã dupã evaluarea clinicã iniþialã. De evitat în cazul suspiciu-nii/prezenþei unei afecþiuni a arterelor carotide.

Metodologie:

Compresia sinusului carotidian atît în clino cît ºi în ortosta-tism, bilateral, cu monitorizare ECG ºi TA, pentru o durata de minim 5 ºi maxim 10 secunde

Diagnostic pozitiv:

Simptomatologia este reprodusã în cursul CSC sau la scurt timp dupã aceea în prezenþa unei pauze sistolice de peste 3 secunde sau a scãderii TA cu peste 50 mmHg, în lipsa altei cauze de sincopã. Diagnosticul este pozitiv în lipsa oricãrei alte explicaþii plauzibile.

Clasificarea modalitãþilor de rãspuns pozitiv

Tipul 1 mixt: • frecvenþa cardiacã scade în momen-tul sincopei însã nu mai mult de 40 bãtãi/minut sau scade la sub 40 bãtãi/minut pentru mai puþin de 10 secunde, cu sau fãrã asistolã de maxim 3 secun-de. Tensiunea arterialã scade înainte de scãderea frecvenþei cardiace.

Tipul 2A cardioinhibitor fãrã asistolã: • frecvenþa cardiacã scade la mai puþin de 40 bãtãi/minut pen-tru mai mult de 10 secunde însã nu survine asistolã. Tensiunea arterialã scade înainte de scãderea frecvenþei cardiace.

Tipul 2B cardioinhibitor cu asistolã: • survine asistolã mai lungã de 3 secunde. Tensiunea arterialã scade concomitent sau înaintea scãderii frecvenþei cardiace.

Tipul 3 vasodepresor: • frecvenþa cardiacã nu scade cu mai mult de 10% din valoarea maximã înregistratã în momentul sincopei

Excepþia 1 - incompetenþã cronotropã: • frecvenþa cardiacã nu creºte în cursul testului mesei înclinate cu mai mult de 10% din frecvenþa cardiacã de repaus.

Excepþia 2 – creºtere excesivã a frecvenþei car- •diace (Sindromul de Tahicardie Ortostaticã Posturalã): creºtere excesivã a frecvenþei cardiace atât la ridicarea mesei cât ºi în cursul testului me-sei înclinate, înainte de sincopã (frecvenþa cardiacã >130 bpm)

Page 280: Esc Pres Curt at Online

260

Capitolul 3: Managementul sincopei

Testul mesei inclinate (tilt test)

Indicaþii:

în cazul unui episod unic de sincopã de etiologie ne- •precizatã care survine la un pacient cu risc crescut de traumatisme fizice grave sau cu consecinþe grave din punct de vedere al profesiunii / ocupaþiei.

în cazul episoadelor recurente de sincopã de etiologie •neprecizatã la un pacient fãrã afectare cardiacã orga-nicã sau cu afectare cardiacã organicã dupã exclude-rea altor cauze

în cazul în care demonstrarea susceptibilitãþii de sinco- •pã vasovagalã este în beneficiul pacientului

atunci când abordarea terapeuticã necesitã preciza- •rea modificãrilor hemodinamice din cursul sincopei

în vederea diagnosticului diferenþial cu epilepsia •

în vederea evaluãrii pacienþilor cu episoade recurente •de cãdere

în vederea evaluãrii pacienþilor cu ameþeli sau pre sin- •copã

Metodologie

Clasa I

Fazã de echilibrare la orizontalã de minim 5 minute •dacã nu se utilizeazã o cale venoasã ºi de minim 20 de minute atunci când s-a decis administrarea medicaþiei pe calea intravenoasã.

Unghiul de înclinare a mesei între 60°-70° •

Fazã pasivã, fãrã medicaþie, cu duratã de minim 20 de •minute ºi maxim 45 de minute

Dacã în cursul fazei pasive nu se obþine un rãspuns •pozitiv, este recomandatã potenþarea farmacologicã fie cu isoproterenol /isoprenalinã intravenos, fie cu nitro glicerinã sublingual ºi prelungirea testului cu 15-20 minute

Doza de isoproterenol recomandatã este de 1 pânã •la 3 μg/min, crescutã progresiv în scopul atingerii unei creºteri a frecvenþei cardiace cu 20-25% mai mult faþã de frec venþa de repaus, fãrã a aduce masa la orizontalã între modificãrile de dozã.

Doza de nitroglicerinã recomandatã este fixã, 400 μg, •administratã sub formã de spray sublingual cu paci-entul în ortostatism.

Testul este considerat pozitiv în cazul survenirii sinco- •pei.

Clasa II

Existã divergenþe de opinii referitoare la valoarea diag-nosticã a acestuia în cazul în care survine presincopa.

Diagnostic

Clasa I

la pacienþii fãrã afectare cardiacã organicã, la care •este reprodus episodul spontan, nu mai este nevoie de alte examinãri

la pacienþii cu afectare cardiacã organicã dupã exclu- •derea unei etiologii cardiace a sincopei

Clasa II

semnificaþia clinicã a inducerii unor alte rãspunsuri •anormale decât sincopa este imprecisã

Monitorizarea ECG (neinvazivã ºi invazivã)

Indicaþii:

Clasa I

monitorizare intraspitaliceasca la pacienþii cu afectare •cardiaca organicã prezentã ºi simptome frecvente sau mai puþin frecvente dar susceptibilitate crescutã a sub-stratului aritmic

monitorizarea Holter este indicatã la pacienþii care •prezintã carac teristici ECG sugestive pentru etiologia aritmicã a sincopei ºi episoade sincopale sau presin-copale frecvente (≥1 episod/sãptãmânã)

monitorizarea ECG de lungã duratã cu ajutorul dis- •pozitivelor implantabile este indicatã când pacienþii prezintã caracteristici ECG sugestive pentru etiologia aritmicã a sincopei sau un istoric îndelungat de epi-soade sincopale traumatizante

Clasa II

monitorizarea Holter poate fi utilã la pacienþii care •pre zintã caracteristici ECG sugestive pentru etiologia arit micã a sincopei cu scopul de a ghida necesitatea unor investigaþii ulterioare, de exemplu studiul EP

Page 281: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

261

monitorizarea ECG de lungã duratã cu ajutorul dispo- •zitivelor implantabile (loop recorder) este indicatã cînd acestia prezintã caracteristici ECG sugestive pentru eti-ologia aritmicã a sincopei ºi un interval între episoade-le sincopale ≤4 sãptãmâni

monitorizarea ECG de lungã duratã cu ajutorul dispo- •zitivelor implantabile poate fi indicatã:

în faza iniþialã a planului de investigaþii la pacienþii -cu funcþie cardiacã prezervatã ºi cu caracteristici ECG sugestive pentru etiologia aritmicã a sinco-pei

pentru a cuantifica rolul bradicardiei la pacienþii -cu sincopã neurogenã suspectatã sau certã ºi care prezintã episoade sincopale frecvente sau trau ma tizante

Clasa III

monitorizarea ECG nu este utilã pacienþilor care nu •prezintã caracteristici ECG sugestive pentru etiologia aritmicã a sincopei, motiv pentru care nu ar trebui efectuatã

Diagnostic

Clasa I

Când existã o corelaþie clarã între sincopã ºi o aritmie •(bradi- sau tahi-) detectatã

Exclude o cauzã aritmicã când existã o corelaþie clarã •între sincopã ºi lipsa unei aritmii

La detectarea urmãtoarelor aspecte (fãrã sincopã) se •recomandã explorãri suplimentare:

pauze sinusale peste 3 secunde în cursul perioa- -dei de veghe

BAV grad 2 Mobitz II sau grad 3 -

Tahicardii ventriculare paroxistice cu ritm rapid -

Clasa II

episoadele presincopale nu trebuie considerate suro- •gate ale sincopei, motiv pentru care terapia nu trebuie ghidatã în funcþie de prezenþa acestor episoade

Studiul electrofiziologic

Indicaþii:

Când evaluarea clinicã iniþialã sugereazã o cauzã aritmicã a sincopei

Diagnostic:

Clasa I

Obþinerea unor valori normale la studiu electrofizio- •logic nu poate exclude în totalitate o cauzã aritmicã a sincopei. Când o tulburare de ritm este totuºi vero-similã este recomandatã continuare investigaþiilor (de exemplu implantarea de loop recorder)

Rezultatele anormale/patologice obþinute la studiul •electrofiziologic trebuie interpretate în contextul clinic

Studiul electrofiziologic are valoare diagnosticã, astfel •încât nu mai sunt necesare alte investigaþii, în urmã-toa rele situaþii:

Bradicardie sinusalã ºi SNRT mult alungit -

Bloc bifascicular ºi -

Interval HV de bazã peste 100 msec, sau -

Bloc infrahisian de grad 2 sau 3 demonstrat la -stimulare atrialã incrementalã, sau

Bloc infrahisian de grad înalt declanºat dupã -administrare intravenoasã de ajmalinã, proca-ina midã sau disopiramidã (în condiþiile în care studiul electrofiziologic în condiþii bazale este neconcludent).

Inducerea unei tahicardii ventriculare monomorfe -susþinute

Inducerea unei tahicardii supraventriculare rapide -care reproduce simptomatologia.

Clasa II

Existã opinii divergente cu privire la valoarea diagnosticã a studiului electrofiziologic în urmãtoarele cazuri:

Interval HV între 70-100 msec -

Inducerea unei tahicardii ventriculare polimorfe -sau a fibrilaþiei ventriculare la pacienþi cu cardio-miopatie ischemica sau dilatativa

Sindrom Brugada -

Ecocardiografia

Indicaþie:

Când se suspicioneazã o afectare cardiacã organicã

Diagnostic:

Deºi rareori pune diagnosticul per se, ecocardiografia este foarte utila din punct de vedere al aprecierii riscului prin precizarea tipului ºi severitãþii unei afecþiuni cardiace asociate. (Diagnostic pozitiv în stenoza aorticã severã ºi mixomul atrial)

Page 282: Esc Pres Curt at Online

262

Capitolul 3: Managementul sincopei

Testul cu ATP

În absenþa unor dovezi solide, testul cu ATP poate fi indi-cat la sfârºitul evaluãrii clinice

Metodologie:

Injectare rapidã in bolus iv a 20 mg ATP cu monitorizare ECG. Asistolã > 6 sec sau BAV > 10 sec dupa administra-re a de 20 mg ATP în bolus sunt considerate rãspunsuri anormale

Diagnostic:

Testul cu ATP produce un rãspuns anormal la unii pacienþi cu sincopã de etiologie necunoscutã, dar ºi la pacienþii-control. Sunt identificate astfel subgrupuri de pacienþi cu sincope de etiologie incertã ºi prognostic benign, dar posibil cu mecanism heterogen al sincopei. Tratamentul specific al sincopei trebuie amânat pânã în momentul elucidãrii mecanismului exact (Clasa II).

Electrocardiograma mediatã de semnal, alternanþa de undã T

Existã unanimitate în opinia generalã cã aceste douã metode sunt diagnostice în ceea ce priveºte diagnosticul etiologic al sincopei. În cazul pacienþilor cu episoade sin-copale, dar fãrã evidenþa unei boli structurale cardiace, aceste metode pot ajuta în luarea deciziei privind oportu-nitatea unor investigaþii suplimentare (exemplu testul EP).Utilizarea de rutinã nu este recomandatã.

Testul de efort

Indicaþie:

Sincopã în cursul sau la puþin timp dupã efectuarea de efort fizic

Diagnostic:

Clasa I

când apar modificãri patologice ale traseului ECG ºi •ale parametrilor hemodinamici, iar sincopa survine în cursul sau imediat dupã efort

când în cursul efortului fizic este demonstrata prezen- •ta pe ECG a blocului atrioventricular grad II Mobitz 2 sau grad III, chiar ºi în lipsa sincopei

Cateterismul cardiac si angiografia

Indicaþii:

La pacienþii cu sincopã posibil asociatã direct sau indirect cu ischemia miocardicã, coronarografia este indicatã pentru confirmarea diagnosticului ºi stabilirea conduitei terapeutice. Angiografia stabileºte rareori diagnosticul pozitiv.

Evaluarea neurologicã si psihiatrica

Indicaþii:

Indicatã la pacienþii la care pierderea de conºtientã nu •se datoreazã sincopei

Atunci când sincopa poate fi datoratã unei insuficienþe •autonome sau sindromului de furt cerebrovascular

Diferenþierea convulsiilor de sincopã

Probabil convulsii Probabil sincopã

Aspecte din cursul pierderii de conºtienþã (relatate de martor al episodului)

Miºcãri tonico-clonice prelungite cu •debut care coincide cu pierderea de conºtienþã

Miºcare clonicã hemilateralã •

Automatisme clare •

Muºcarea limbii •

Miºcãri tonico-clonice întotdeauna •de scurtã duratã (sub 15 secunde) cu debut dupã pierderea de conºtienþã

Simptome prodromale Aurã (exemplu mirosuri stranii) • Greaþã, vãrsãturi, disconfort •abdominal, senzaþie de frig, transpiraþii

Simptome dupã episodul de pier-dere de conºtienþã

Stare confuzionalã prelungitã •

Dureri musculare •

De obicei de duratã scurtã •

Greaþã, vãrsãturi. paloare •

Page 283: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

263

Evaluarea psihiatricã este indicatã dacã simptomatolo- •gia sugereazã sincopã psihogenã (tulburare de soma-tizare) sau dacã pacientul are o afecþiune psihiatricã cunoscutã

În toate celelalte cazuri de sincopã evaluarea psihiatricã •sau neurologicã nu este recomandatã

3. Tratament

Sindroame sincopale neuromediate reflex

În general, tratamentul iniþial, bazat pe educarea pacien-tului ºi a explicãrii prognosticului benign al condiþiei, este suficient. Terapia adiþionalã poate fi necesarã în condiþiile unui risc sporit sau a unei simptomatologii frecvente:

Episoadele sincopale survin foarte frecvent, alterând •calitatea vieþii

Episoadele sincopale sunt recurente ºi impredictibile •(absenþa simptomelor premonitorii), expunând pa-cien tul la traume cu „risc înalt”

Episoadele sincopale survin pe parcursul unor acti vi- •tãþi, considerate cu risc înalt (condus, piloþi, atleþi etc).

Tratamentul nu este necesar la pacienþii care au suferit un singur episod sincopal ºi la cei asimptomatici în con diþii considerate fãrã risc înalt. Este important de stabilit con-tribuþia efectelor cardioinhibitor ºi vasodepresor, înainte de începerea tratamentului, datoritã conduitei terapeuti-ce distincte în cele douã situaþii. Stabilirea acestei conduite nu se rezumã la utilizarea masajului de sinus carotidian, tehnicile mesei înclinate sau utilizarea dispozitivelor im-plantabile de monitorizare continuã, fiind încurajate.

Clasa I:

Explicarea riscului ºi a prognosticului ºi creºterea în- •crederii în sine

Evitarea factorilor declanºatori •

Ajustarea sau sistarea tratamentului hipotensor •

Cardiostimulare permanentã la pacienþii cu sindrom •de sinus carotidian tip cardioinhibitor sau mixt

Clasa II:

Creºterea volumului circulant prin suplimente de sare, •exerciþii fizice, dormit >10° în sincopa posturalã

Tilt training la pacienþii cu sincopa vasovagalã •

Cardiostimulare permanentã in sincopa vasovagalã •tip cardioinhibitor cu >5 episoade/an sau traumatism fizic sever sau accident consecutiv sincopei ºi vârstã >40 ani

Clasa III:

Nu existã dovezi care sã susþinã eficienþa medicaþiei •betablocante. În unele cazuri, acestea pot agrava tipul cardioinhibitor

Hipotensiunea ortostaticã

Clasa I

Sincopa datoratã hipotensiunii ortostatice trebuie tra- •ta tã la toþi pacienþii. În multe situaþii tratamentul se re-fe rã doar la reajustarea tratamentului medicamentos pentru afecþiunile concomitente.

Sincopa datoratã unei aritmii

Clasa I

Sincopa datoratã unei aritmii trebuie tratatã cores pun- •zãtor etiologiei la toþi pacienþii cu risc vital, respectiv la cei cu risc crescut de traumatism fizic.

Clasa II

Tratamentul poate fi aplicat atunci când aritmia în dis- •cuþie nu a fost documentatã ºi diagnosticul de aritmie cu risc vital este presupus pe baza unor date surogat.

Tratamentul poate fi aplicat atunci când aritmia în dis- •cuþie a fost documentatã dar nu are caracter de risc vital sau nu prezitã risc crescut de traumatism

Page 284: Esc Pres Curt at Online

264

Capitolul 3: Managementul sincopei

4. Situaþii în care tratamentul prin implantare de ICD este probabil folositor

sincopa asociatã cu tahicardie ventricularã sau fibrilaþie •ventricularã documentatã, de cauzã necorectabilã (drog-indusã) (Clasa I, Nivel de evidenþã A)

sincopã posibil datoratã tahicardiei ventriculare sau •fibrilaþiei ventriculare, nedocumentate, în urmatoa-rele situaþii:

Tahicardie ventricularã monomorfã susþinutã in- -duc tibilã, cu degradare hemodinamicã severã, în lipsa unui alt diagnostic al sincopei (Clasa I, Nivel de evidenþã B)Sincopã de etiologie neprecizatã la pacienþi cu -func þie sistolicã a ventriculului stâng deprimatã, în lipsa unui alt diagnostic al sincopei (Clasa II, Nivel de evi denþã B)Sindrom QT lung documentat, sindrom Brugada, -displazie aritmogenã de ventricul drept sau cardi-omiopatie hipetroficã obstructivã, cu antecedente familiale de moarte subitã, în lipsa unui alt diag-nostic al sincopei (Clasa II)Sindrom Brugada sau displazie aritmogenã de -ven tricul drept ºi tahicardie ventricularã mono-mor fã susþinutã inductibilã, cu degradare hemodi-na mi cã severã, în lipsa unui alt diagnostic al sinco-pei (Clasa II)

5. Departamentul de îngrijire a pacienþilor cu episoade sincopale („unitatea de sincopã“)

este recomandatã înfiinþarea acestor tipuri de depar- •tamente pentru evaluarea pacienþilor cu episoade sincopale.

este încurajatã evaluarea de cãtre o echipã pluridis ci- •pli narã, antrenatã ºi cu experienþã pentru aceasta pa -tologie, din domeniile: cardiologie, neurologie, geria-trie ºi medicinã de urgenþã.

dotãrile trebuie sã conþinã: ECG de suprafaþã, dispozi- •tive de monitorizare TA, masã înclinatã, dispozitive in-terne ºi externe pentru monitorizare ECG prelungitã, cât ºi dispozitive pentru monitorizarea ECG ºi a TA/24 ore, precum ºi echipamente destinate monitorizãrii func þiei autonome.

accesul preferenþial cãtre alte metode diagnostice ºi •tera peutice trebuie asigurat

majoritatea pacienþilor ar trebui investigaþi sub forma •spitalizãrilor de zi sau în policlinicã.

Figura 2. Propunere de model de organizare pentru evaluarea pacienþilor cu sincopã

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Aritmii, Preºedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vãtãºescu, efectuatã de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu

Page 285: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

265

1. IntroducereCititorul trebuie sã ia în considerare faptul cã recomandãrile, textul, figurile ºi tabelele incluse în acest capitol sunt o pre-zentare succintã a datelor bazate pe dovezi, evaluãrii criti-ce, explicaþiilor textuale, tabelurilor, figurilor ºi referinþelor

incluse în ghidurile complete. Se recomandã prin urmare referirea la ghidul complet.

Clasificare recomandãrilor ºi nivelul de evidenþã sunt ex-primate conform American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/European Society of Cardiology (ESC) în urmãtorul format:

Capitolul 4

Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace*2006

*Adaptat dupã Ghidul ACC/AHA/ESC pentru Managementul pacienþilor cu „Aritmii ventriculare ºi prevenþia morþii subite“: Rezumat (European Heart Journal 2006; 27:2099-2140)

Co-preºedinte:Douglas P. Zipes MD, MACC, FAHA, FESC Departamentul de CardiologieUniversitatea Indiana, ªcoala de MedicinãKrannert – Institutul de Cardiologie1801 N. Capitol Ave.Indianapolis 46202-4800-SUATel: (+1) 317 962 0555Fax: (+1) 317 962 0568E-mail: [email protected]

Co-preºedinte:A. John Camm MD, FACC, FAHA, FESC Departamentul de Cardiologie ºi Cercetare VascularãUniversitatea St. Ceorge, LondraCranmer TerraceLondra SW 17 ORE, Marea BritanieTel: (+44) 20 8725 3554Fax: (+44) 20 8767 7141E-mail: [email protected]

Membrii Grupului de Lucru1. Martin Borggrefe, MD, FESC2.Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA3. Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA4. Martin Fromer, MD5. Gabriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA6. George Klein, MD, FACC

7. Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA8. Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA9. Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC10. Miguel A. Quinones, MD, FACC11. Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA12. Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA13. Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Franþa2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Franþa

3. Catherine Després, Sophia-Antipolis,Franþa4. Karine Piellard, Sophia-Antipolis, Franþa

Page 286: Esc Pres Curt at Online

266

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

Clasificarea recomandãrilor

Clasa I

Situaþii pentru care existã dovezi ºi/sau consens general cã o anume procedurã sau un anume tratament este benefic, util ºi eficient

Clasa II

Situaþii în care existã dovezi contradictorii ºi/sau opinii divergente privind utilitatea/eficienþa unei proceduri sau a unui trata-ment

Clasa IIa Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt în favoarea utilitãþii/eficienþei

Clasa IIb Utilitatea/eficienþa sunt mai puþin stabilite de dovezi/opinii.

Clasa III

Situaþii în care existã dovezi ºi/sau consens general cã procedura/tratamentul nu sunt utile/eficiente ºi în unele cazuri pot fi chiar dãunãtoare.

Niveluri de evidenþã

Nivel de evidenþã A

Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de evidenþã B

Date provenite dintr-un singur studiu ran-domizat sau din studii mari nerandomizate.

Nivel de evidenþã C

Doar consensul experþilor, studii de caz sau standard de îngrijire medicalã.

Schema clasificãrii recomandãrilor ºi a nivelului de evidenþã este redatã în Figura 1.

Figura 1. Aplicarea clasificãrii recomandãrilor ºi a nivelului de evidenþã

Cuantificarea efectului tratamentului

Clasa IBeneficiul›››RisculProcedura sau tratamen-tul trebuie efectuatã/administrat

Clasa IIABeneficiul››RisculEste necesarã efectuarea unor studii adiþionale cu obiective bine focalizateSe recomandã efectuarea/administrarea procedurii/tratamentului

Clasa IIBBeneficiul≥RisculEste necesarã efectuarea unor studii adiþionale cu obiective mai largi; pot fi utile de asemenea date provenite din registre

Procedura/tratamentul pot fi luate în considerare

Clasa IIIRiscull≥Beneficiul

Nu sunt necesare studii adiþionale

Procedura/tratamentul nu trebuie efectuatã/administrat

NIVEL A

Multiple (3-5) trialuri clinicerandomizate*

- Procedura sau trata-mentul este util/eficient

- Existã suficiente dovezi din studii multicentrice randomizate sau meta- analize.

- Recomandãrile sunt în favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente

- Existã puþine dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize

- Utilitatea/eficienþa recomandãrilor sunt mai puþin stabilite- Existã mai multe dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomiza-te sau meta- analize

- Tratamentul/Procedura nu sunt utile ºi pot fi dãunãtoare

- Existã suficiente dovezi din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize

NIVEL B

Un numar limitat de trialuri randomizate (2-3), studii neran-domizate, registre*

- Procedura sau tra-tamentul sunt utile/eficiente

- Existã dovezi limitate, acestea provenind dintr-un singur studiu randomizat sau din studii multiple non-randomizate

- Recomandãrile sunt în favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente

- Existã puþine dovezi con-tradictorii dintr-un singur studiu multicentric, rando-mizat sau din mai multe studii non-randomizate

- Utilitatea/eficienþa recomandãrilor sunt mai puþin stabilite- Existã mai multe dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-rando-mizate

- Tratamentul/Procedura nu sunt utile ºi pot fi dãunãtoare

- Existã dovezi limitate din studii multicentrice, randomizate sau din meta-analize

NIVEL C

Foarte puþine studii (1-2),consens al experþilor*

- Procedura sau tra-tamentul sunt utile/eficiente

- Recomandate doar prin opinia experþilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

- Recomandãrile sunt în favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente

- Opinii divergente ale experþilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

- Utilitatea/eficienþa recomandãrilor sunt mai puþin stabilite

- Opinii divergente ale experþilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic

- Tratamentul/Procedura nu sunt utile ºi pot fi dãunãtoare

- Doar opinia experþilor, studii de caz sau conside-rate standard terapeutic

* Date disponibile în urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreazã utilitatea/eficienþa la nivelul unor subgrupuri de pacienþi având criterii de clasificare precum: sexul, vârsta, diabet, infarctul miocardic în antecedente, insuficienþa cardiacã, utilizarea de aspirinã în antecedente. O recomandare de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puþinã importanþã. Multe dintre problemele clinice ridicate în acest ghid nu-ºi au rãspunsul în studii clinice. Chiar dacã nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit în ceea ce priveºte eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.

Cu

anti

fica

rea

efec

tulu

i tra

tam

entu

lui

Page 287: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

267

Tabelul 1. Neconcordanþe între ghidurile ACC/AHA privind managementul pacienþilor cu AV ºi prevenþia MSC ºi alte ghiduri publicate de ACC/AHA ºi ESC privind Terapia prin DCI pentru Prevenþia Primarã de Reducere a Mortalitãþii Totale prin Reducerea MSC

Grupul cãruia i se adreseazã Ghid ºi clasã de recomandare cu nivel de evidenþã pentru fiecare grup

2005 ACC/AHA IC 2005 ESC IC 2004 ACC/AHA

IMSST2002 ACC/AHA/NASPE PM ºi DCI

Comentarii din ghidurile ACC/AHA/ESC AV ºi MSC

DVS post IM,FEVS ≤30%,

clasa NYHA II, III

Clasa I,NDE B

Clasa INDE A

Clasa IIaNDE B

Clasa IIaNDE B

AV ºi MSC au combinat toate studiile care au inrolat pa-

cienti cu DVS post IM într-o singurã recomandare,

Clasa I; NDE A

DVS post IM,FEVS 30-35%,

NYHA II, III

Clasa IIa,NDE B

Clasa INDE A N/A N/A

DVS post IM, FEVS 30-40%, TVNS,

studie EP pozitivN/A N/A Clasa I,

NDE BClasa IIbNDE B

DVS post IM, FEVS ≤30%,

clasa NYHA I

Clasa IIaNDE B N/A N/A N/A

AV ºi MSC au extins recoman-darea la pacienti cu DVS post

IM, FEVS ≤30-35% ºi clasa NYHA I într-o singurã reco-mandare: Clasa IIa; NDE B

DVS post IM,FEVS 31-35%,clasa NYHA I

N/A N/A N/A N/A

CM NI,FEVS ≤30%,

clasa NYHA II, III

Clasa I,NDE B

Clasa I,NDE A N/A N/A

AV ºi MSC au combinat toate studiile cu pacienti cu CM NI, FEVS ≤30-35% ºi clasa NYHA II, III într-o singurã recoman-

dare: Clasa I; NDE B

CM NI, FEVS 30-35%,NYHA II, III

Clasa IIa,NDE B

Clasa INDE A N/A N/A

CM NI,FEVS ≤30%,clasa NYHA I

Clasa IIb,NDE C N/A N/A N/A

AV ºi MSC au extins recoman-darea la pacienti cu CM NI,

FEVS ≤30-35% ºi clasa NYHA I într-o singurã recomandare:

Clasa IIb; NDE C

CM NI,FEVS 30-35%,clasa NYHA I

N/A N/A N/A N/A

* Pentru o explicaþie a clasei de recomandare ºi a nivelului de evidenþã (NDE) vezi Tabelul 1.

ACC/AHA IC = ACC/AHA 2005 Ghiduri Actualizate pentru Diagnosticul ºi Managementul Insuficienþei Cardiace Cronice la Adult; ACC/AHA/NASPE PM ºi DCI = ACC/AHA/NASPE 2002 Ghiduri Actualizate pentru Implantul de Pacemaker ºi Dispozitive Antiaritmice; ACC/AHA IMSST = ACC/AHA 2004 Ghiduri pentru Managementul Pacientilor cu Infarct Miocardic cu Supradenivelare de ST; EP = electrofiziologic; ESC IC = ESC 2005 Ghiduri pentru Diagnosticul ºi Tratamentul Insuficienþei Cardiace Cronice; NDE = nivel de evidenþã; DVS post IM = disfuncþie sistolicã a VS post infarct miocardic; FEVS = fracþia de ejecþie a ventriculului stâng; CM NI = cardiomiopatie nonischemicã; TVNS = tahicardie ventricularã nesusþinutã; NYHA = clasa funcþionalã conform New York Heart Association; MSC = moarte subitã cardiacã; AV = aritmii vetriculare.

1.1 Recomandãri profilactice ale defibrilatorului Cardiac implantabil în ghidurile publicate

A se vedea Tabelul 1 pentru recomandãrile privind im-plantarea profilacticã a defibrilatoarelor cardiace în ghi-durile publicate. O explicaþie în detaliu a raþionamentului formulãrii acestor ghiduri poate fi gãsitã în textul complet al ghidurilor.

1.2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare ºi a Morþii Subite Cardiace

Acest tabel este creat pentru introducerea ºi direcþionarea în acest ghid.

Page 288: Esc Pres Curt at Online

268

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

Tabelul 2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dupã Electrocardiogramã

Clasificarea dupã electrocardiogramã

TV nesusþinutãTrei sau mai multe bãtai succesive, cu terminare spontanã în mai puþin de 30 secunde. TV este o aritmie cardiacã cu duratã de 3 sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricularã ºi frecvenþã mai mare de 100 bpm (lungime de ciclu sub 600 msec).

Monomorfã TV nesusþinutã cu o singurã morfologie QRS.

Polimorfã TV nesusþinutã cu morfologie QRS variabilã ºi lungime de ciclu între 600 ºi 180 msec.

TV susþinutã TV cu duratã mai mare de 30 secunde ºi/sau necesitând cardioversia din cauza compromiterii hemodinamice în mai puþin de 30 secunde.

Monomorfã TV susþinutã cu o singurã morfologie QRS

Polimorfã TV susþinutã cu morfologie QRS variabilã ºi lungime de ciclu între 600 ºi 180 msec.

Tahicardia prin reintrare de la o ramurã la altã ramurã

TV prin reintrare implicând sistemul Hiss-Purkinje, de obicei cu morfologie de BRS; apare de obicei în contextul cardiomiopatiilor.

TV bidirecþionalã TV cu alternanþã bãtaie-cu-bãtaie a QRS în plan frontal, adesea asociatã toxicitãþii digitalice.

Torsada vârfurilor

Caracterizatã prin TV asociatã cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de „rãsucire” a vârfurilor complexelor QRS în jurul liniei izoelectrice în timpul aritmiei:- Cu iniþiere „tipicã” prin interval de cuplaj „scurt-lung-scurt”.- Varianta cu cuplaj scurt iniþiatã prin cuplaj scurt normal .

Flutter ventricularO aritmie ventricularã regulatã (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu aproximativ 300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fãrã interval izoelectric între complexe QRS succesive.

Fibrilaþie ventricularã Ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180 msec), foarte nere-gulat cu variabilitate marcatã a lungimii de ciclu, morfologiei ºi amplitudinii QRS.

BRS = bloc de ramurã stângã; TV = tahicardie ventricularã

2. Incidenþa morþii cardiace subiteIncidenþa geograficã a morþii cardiace subite (MSC) va-riazã în funcþie de prevalenþa bolii coronariene (BCI) în di-ferite regiuni. Estimãrile din SUA variazã de la mai puþin de 200.000 la mai mult de 450.000 MSC anual, cele mai des utilizate estimãri încadrându-se în intervalul 300-350.000 MSC anual. Variaþia se datoreazã parþial criteriilor de in-cludere utilizate în diferite studii. Per ansamblu rata eveni-mentelor în Europa este similarã cu cea din Statele Unite, cu raportãri ale unor semnificative variaþii geografice.

Aproximativ 50% dintre decesele prin BCI sunt subite ºi neaºteptate, având loc la scurt timp (instantaneu pânã la o orã) dupã debutul unei alterãri a statusului clinic, cu oarecare variaþii geografice ale procentului de decese co-ronariene care sunt subite.

3. Prezentarea clinicã a pacienþilor cu aritmii ventriculare ºi moarte cardiacã subitãAritmiile ventriculare pot apãrea la indivizi cu sau fãrã afec þiuni cardiace. Existã un grad mare de suprapunere

Page 289: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

269

între prezentarea clinicã (Tabelul 3) ºi severitatea ºi tipul afec þiunii. Prognosticul ºi managementul sunt individuali-zate în funcþie de simptome ºi de severitatea bolii cardiace subia cente, pe lângã modul de prezentare clinicã.

4. Evaluarea generalã a pacienþilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate

4.1 ECG de repaus

Recomandãri

Clasa I

Electrocardiograma cu 12 derivaþii în repaus (ECG) 1. este indicatã la toþi pacienþii evaluaþi pentru aritmii ven triculare (AV). (Nivel de evidenþã A)

4.2 Testul de efort

Recomandãri

Clasa I

Testul de efort (TE) este recomandat la pacienþi adulþi 1. cu AV care au o probabilitate intermediarã sau mare de a avea BCI dupã vârstã, sex ºi simptome*, pentru

pro vo carea modificãrilor ischemice sau AV. (Nivel de evi denþã B)

TE este util la pacienþii indiferent de vârstã cu AV cu-2. noscute sau suspectate induse de exerciþiu in scopul pro vocarii aritmiei, obþinerea unui diagnostic ºi deter-minarea rãspunsului pacientului la tahicardie. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIa

TE poate fi util în evaluarea rãspunsului la tratamentul 1. medicamentos sau ablativ al AV cunoscute induse de exerciþiu. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIb

TE poate fi util la pacienþii cu AV ºi probabilitate redusã 1. de BCI* dupã vârstã, sex ºi simptome.* (Nivel de evi-denþã C)

TE poate fi util la investigarea complexelor ventriculare 2. pre coce izolate (CVP) la pacienþii de vârstã medie sau mai mare fãrã alte dovezi de BCI. (Nivel de evidenþã C)

Clasa III

Vezi tabelul 1 din Ghidul Actualizat de Test de Efort 1. ACC/AHA 2002 pentru contraindicaþii. (Nivel de evi-denþã B) *vezi Tabelul 4 din Ghidul Actualizat de test de Efort ACC/AHA 2002 pentru explicaþii suplimenta-re privind probabilitatea BCI.

4.3 Monitorizarea ECG ambulatorie

Recomandãri

Clasa I

Monitorizarea ECG ambulatorie este indicatã când 1. este necesarã clarificarea diagnosticului prin detecta-rea aritmiilor, modificãrilor QT, alternanþei undei T sau mo dificãrilor de ST, evaluarea riscului sau a tratamen-tului. (Nivel de evidenþã A)

Dispozitivele de monitorizare prelungitã sunt indicate 2. când simptomele sunt sporadice, pentru a stabili dacã sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel de evidenþã B)

Dispozitivele de înregistrare implantabile sunt utile 3. la pacienþii cu simptome sporadice, cum ar fi sinco-pa, suspectate a fi corelate cu aritmii, atunci când o corelaþie simptom+ritm nu poate fi stabilitã prin teh-nici diagnostice convenþionale. (Nivel de evidenþã B)

Tabelul 3. Prezentarea clinicã a pacienþilor cu aritmii ventriculare ºi moarte cardiacã subitã

Prezentarea clinicã

Indivizi asimptomatici cu sau fãrã modificãrielectrocardiografice

Persoane cu simptome potenþial atibuibile aritmiilor ventricu-lare

Palpitaþii •

Dispnee •

Durere toracicã •

Sincopã ºi presincopã •

Tahicardie ventricularã stabilã hemodinamic

Tahicardie ventricularã instabilã hemodinamic

Stop cardiac:

Asistolã (oprire sinusalã, bloc atrioventricular) •

Tahicardie ventricularã •

Fibrilaþie ventricularã •

Disociaþie electro-mecanicã •

Page 290: Esc Pres Curt at Online

270

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

4.4 Tehnici ºi mãsurãtori ECG

Recomandãri

Clasa IIa

Este rezonabilã utilizarea alternanþei undei T pentru 1. îmbunãtãþirea diagnosticului ºi stratificarea riscului la pacienþi cu AV sau la risc de a dezvolta AV amenin þã-toare de viaþã. (Nivel de evidenþã A)

Clasa IIb

Tehnici ECG cum ar fi electrocardiograma prin medi-1. ere de semnal, variabilitatea frecvenþei cardiace, sensi-bilitatea baro-reflexã ºi turbulenþa frecvenþei cardiace pot fi utile pentru îmbunãtãþirea diagnosticului ºi stra-tificarea riscului pacienþilor cu aritmii ventriculare sau la risc de a dezvolta AV ameninþãtoare de viaþã. (Nivel de evidenþã B)

4.5 Funcþia ºi imagistica VS

Recomandãri

Clasa I

Ecocardiografia este recomandatã la pacienþii cu AV 1. care sunt supectaþi a avea boalã cardiacã structuralã. (Nivel de evidenþã B)

Ecocardiografia este recomandatã pentru subsetul de 2. pacienþi cu risc înalt de a dezvolta AV severe sau MSC, cum sunt cei cu cardiomiopatii dilatative, hipertrofice sau de ventricul drept, supravieþuitorii infarctului mi-ocardic acut (IMA) sau rudele pacienþilor cu maladii congenitale asociate cu MSC. (Nivel de evidenþã B)

TE combinat cu o metoda imagisticã (ecocardiogra-3. fia sau imagistica nuclearã de perfuzie miocardicã- SPECT) este recomandat pentru detectarea ischemi-ei silen þioase la pacienþii cu AV care au probabilitate inter mediarã de BCI dupã vârstã, sex ºi simptome ºi la care testarea ECG de efort este greu de interpre-tat din cauza utilizãrii digoxinului, hipertrofiei VS, subdenivelãrii ST >1mm în repaus, sindromului Wolff-Parkinson-White sau BRS. (Nivel de evidenþã B)

Stresul farmacologic împreunã cu o metodã imagisticã 4. (ecocardiografia sau imagistica nuclearã de perfuzie miocardicã- SPECT) este recomandat pentru detec-tarea ischemiei silenþioase la pacienþi cu AV care au risc intermediar de BCI dupã vârstã, sex ºi simptome ºi nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de simp tome. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIa

Rezonanþa magneticã (RM), tomografia computeri-1. zatã (CT) sau angiografia radionuclidicã pot fi utile la pa cienþi cu AV atunci când ecocardiografia nu oferã o evaluare corectã a funcþiei VS ºi VD ºi/sau o evalua-re a modificãrilor structurale. (Nivel de evidenþã B)

Angiografia coronarianã poate fi utilã pentru stabili-2. rea sau excluderea prezenþei leziunilor coronariene semnificative la pacienþi cu AV ameninþãtoare de viaþã sau la supravieþuitorii MSC, care au un risc intermediar sau mare de BCI dupã vârstã, sex ºi simptome. (Nivel de evidenþã C)

Imagistica VS poate fi utilã la pacienþii propuºi pentru 3. stimulare biventricularã. (Nivel de evidenþã C)

4.6 Testarea electrofiziologicã

Testarea electrofiziologicã (EP) cu înregistrãri intracardiace ºi stimulare electricã bazalã ºi sub medicaþie a fost utilizatã pentru evaluarea aritmiilor ºi stratificarea riscului de MSC. Testarea EP este utilizatã pentru a documenta inductibili-tatea TV, ghidarea ablaþiei, evaluarea efectelor medicaþiei, evaluarea riscului recurenþei TV sau MSC, evaluarea pier-derii de cunoºtinþã la pacienþi selectaþi cu aritmii suspecta-te ca ºi cauzã cat ºi pentru indicarea terapiei cu ICD.

Testarea EP la pacienþii cu BCI

Recomandãri

Clasa I

Testarea EP este recomandatã pentru evaluarea diag-1. nosticã a pacienþilor cu infarct miocardic (IM) în ante-cedente ºi simptome sugestive pentru tahiaritmii ven-triculare incluzând palpitaþii, pre-sincopã ºi sincopã. (Nivel de evidenþã B)

Testarea EP este recomandatã la pacienþi cu BCI pen-2. tru ghidarea ºi determinarea eficienþei ablaþiei TV. (Ni-vel de evidenþã B)

Testarea EP este utilã la pacienþii cu BCI pentru evalu-3. area diagnosticã a tahicardiilor cu QRS larg cu meca-nism incert. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIa

Testarea EP este rezonabilã pentru stratificarea riscu-1. lui la pacienþii cu IM în antecedente, TV nesusþinutã (TVNS) ºi fracþie de ejecþie a VS (FEVS) ≤40%. (Nivel de evidenþã B)

Page 291: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

271

Testarea EP la pacienþi cu sincopã

Recomandãri

Clasa I

Testarea EP este recomandatã la pacienþii cu sincopã 1. de cauzã necunoscutã, care prezintã disfuncþie ventri-cularã stângã sau boalã structuralã cardiacã. (Nivel de evidenþã B)

Testarea EP poate fi utilã la pacienþi cu sincopã când 2. sunt suspectate bradi- sau tahiaritmii ºi la care meto-dele non invazive de diagnostic nu sunt edificatoare. (Nivel de evidenþã B)

5. Tratamentul aritmiilor ventriculare

Tratamentul aritmiilor ventriculare include medicaþia anti-arit micã (ex beta-blocante, amiodaronã, sotalol), dispo-zitive (ex ICD), ablaþia, chirurgia ºi revascularizarea. Cu excep þia ablaþiei, recomandãrile pentru fiecare din aceste mo da litãþi terapeutice pot fi gãsite în secþiunile diferitelor afec þiuni (ex insuficienþa cardiacã) din acest compendiu. Recomandãrile pentru terapia ablativã sunt descrise mai jos.

5.1 Ablaþia

Recomandãri

Clasa I

Ablaþia este indicatã la pacienþii cu risc scãzut de MSC 1. care au TV susþinutã monomorfã rezistentã la medi-ca þie sau cu intoleranþã la medicaþie sau la cei care nu do resc medicaþie pe termen lung. (Nivel de evidenþã C)

Ablaþia este indicatã la pacienþii cu TV prin reintrare 2. de la o ramurã la altã ramurã. (Nivel de evidenþã C)

Ablaþia este indicatã ca tratament adjuvant la pacienþii 3. cu ICD care primesc multiple ºocuri ca urmare a TV sus þinute care nu pot fi controlate prin reprogramarea dis pozitivului sau schimbarea medicaþiei, sau în cazul în care pacientul nu doreºte medicaþie pe termen lung. (Nivel de evidenþã C)

Ablaþia este indicatã la pacienþi cu sindrom Wolff-Par-4. kinson-White resuscitaþi dupã stop cardiac prin fibri-laþie atrialã (FA) ºi conducere rapidã pe calea acce-sorie generând fibrilaþie ventricularã (FV). (Nivel de evi denþã B)

Clasa IIa

Ablaþia poate fi un tratament util la pacienþi care au 1. risc scãzut de MSC ºi au TV nesusþinutã simptomaticã rezistentã la medicaþie, sau intoleranþã la aceasta sau pentru cei care nu doresc utilizarea de medicaþie pe termen lung. (Nivel de evidenþã C)

Ablaþia poate fi utilã la pacienþii cu risc redus de MSC 2. care au CVP frecvente, simptomatice, predominant monomorfe rezistente la medicaþie, sau cu intoleranþã la medicaþie sau care nu doresc medicaþie pe termen lung. (Nivel de evidenþã C)

Ablaþia poate fi utilã la pacienþi simptomatici cu sin-3. drom Wolff-Parkinson-White care au cãi accesorii cu perioade refractare mai scurte de 240 msec. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIb

Ablaþia potenþialelor de fibre Purkinje poate fi luatã în 1. considerare la pacienþii cu furtuni aritmice ventricula-re provocate de CVP cu morfologii similare.

Ablaþia CVP asimptomatice poate fi luatã în conside-2. rare atunci când acestea sunt foarte frecvente pentru evitarea sau tratamentul tahicardiomiopatiei. (Nivel de evidenþã C)

Clasa III

Ablaþia CVP asimptomatice ºi puþin frecvente nu este 1. indicatã. (Nivel de evidenþã C)

6. Managementul acut al aritmiilor specifice

6.1 Managementul stopului cardiac

Recomandãri

Clasa I

Dupã stabilirea prezenþei unui stop cardiac definit, 1. sus pect sau iminent, prima prioritate este activarea unei echipe responsabile, capabilã sã identifice meca-nismele specifice ºi sã efectueze intervenþii prompte. (Nivel de evidenþã B)

Resuscitarea cardiopulmonarã (RCP) trebuie începutã 2. imediat dupã contactarea unei echipe responsabile. (Nivel de evidenþã A)

În locaþiile exterioare spitalelor, dacã existã un defibri-3. lator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat ºoc

Page 292: Esc Pres Curt at Online

272

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

conform algoritmilor din documentele privind RCP elaborate de AHA în asociere cu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ºi/sau European Resuscitation Council (ERC). (Nivel de evidenþã C)

Pentru victime cu mecanism al stopului cardiac prin 4. tahicardie ventricularã la care apar recurenþe dupã un ºoc la energie maximã(360 J pentru un defibrilator monofazic), amiodarona intravenos este preferatã ca medicaþie antiaritmicã pentru a menþine un ritm stabil dupã defibrilãrile ulterioare. (Nivel de evidenþã B)

Pentru tahiaritmii ventriculare recurente sau mecanis-5. me non-tahicardice ale stopului cardiac se recomandã aplicarea algoritmilor din documentele privind RCP elaborate de AHA în asociere cu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ºi/sau European Resuscitation Council (ERC). (Nivel de evidenþã C)

Cauzele reversibile ºi factorii ce contribuie la stopul 6. cardiac trebuie trataþi în timpul suportului cardiac avan sat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectro-litemiilor, factorilor mecanici ºi al depleþiei volemice. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIa

Pentru un timp de rãspuns ≥5 min o scurtã perioadã 1. de RCP (<90 -180 sec) este acceptatã înaintea tentãrii defibrilãrii. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIb

O singura loviturã precordialã poate fi aplicatã de per-1. sonalul medico-sanitar în cazul SCR survenit in lipsa martorilor. (Nivel de evidenþã C)

6.2 Tahicardia ventricularã asociatã cu infarctul miocardic cu creºtere redusã a troponinei

Recomandãri

Clasa I

Pacienþii prezentaþi cu TV susþinutã la care sunt docu-1. mentate creºteri reduse ale biomarkerilor de necrozã/injurie miocardicã trebuie trataþi similar pacienþilor care au TV susþinutã fãrã creºtere a biomarkerilor do-cumentatã. (Nivel de evidenþã C)

6.3 TV susþinutã monomorfã

Recomandãri

Clasa I

Tahicardia cu QRS larg trebuie consideratã TV dacã 1. diagnosticul este neclar. (Nivel de evidenþã C)

Cardioversia electricã (CE) cu sedare adecvatã este 2. recomandatã în orice moment al cascadei terapeuti-ce la pacienþi cu suspiciunea de TV monomorfã sus -þinutã ºi compromitere hemodinamicã. (Nivel de evi -denþã C)

Clasa IIa

Procainamida iv (sau ajmalina în unele þãri europene) 1. este rezonabilã pentru tratamentul iniþial la pa cienþii cu TV susþinutã stabilã. (Nivel de evidenþã B)

Amiodarona iv este rezonabilã la pacienþi cu TV sus-2. þinutã monomorfã instabilã hemodinamic care este re fractarã la conversie electricã sau recurentã în ciuda procainamidei sau a altor medicaþii. (Nivel de evidenþã C)

Terminarea tahicardiei prin pacing prin cateter trans-3. venos poate fi utilã pentru tratamentul pacienþilor cu TV susþinutã monomorfã care este refractarã la cardio versie sau frecvent recurentã sub medicaþie anti aritmicã. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

Lidocaina iv poate fi rezonabilã ca tratament iniþial la 1. pacienþii cu TV susþinutã monomorfã stabilã asociatã ischemiei acute miocardice sau infarctului. (Nivel de evidenþã C)

Clasa III

Blocantele de canale de calciu ca verapamilul sau dil-1. tiazemul nu trebuie utilizate la pacienþi pentru termina-rea tahicardiilor cu QRS larg de origine necunoscutã, mai ales la pacienþii cu istoric de disfuncþie miocardicã. (Nivel de evidenþã C)

Page 293: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

273

6.4 TV repetitivã monomorfã

Recomandãri

Clasa IIa

Amiodarona i.v., beta-blocantele ºi procainamida i.v. 1. (sotalol sau ajmalinã în Europa) pot fi utile pentru tra-tamentul TV monomorfe repetitive în contextul BCI ºi TV idiopatice. (Nivel de evidenþã C)

6.5 TV polimorfã

Recomandãri

Clasa I

Cardioversia electricã (CE) cu sedare adecvatã este 1. recomandatã în orice moment al cascadei terapeutice la pacienþi cu suspiciunea de TV polimorfã sus þinutã ºi compromitere hemodinamicã. (Nivel de evi denþã B)

Beta-blocantele iv sunt utile la pacienþii cu TV polimorfã 2. recurentã, îndeosebi dacã ischemia este suspectatã sau nu poate fi exclusã. (Nivel de evidenþã B)

Încãrcarea iv cu amiodaronã este utilã la pacienþii cu 3. TV polimorfã recurentã în absenþa anomaliilor de re-polarizare asociate sindroamelor de QT lung congeni-tale sau dobândite. (Nivel de evidenþã C)

Angiografia de urgenþã în scopul revascularizãrii tre-4. buie luatã în consideraþie la pacienþii cu TV polimorfã atunci când ischemia miocardicã nu poate fi exclusã. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

Lidocaina iv poate fi rezonabilã pentru tratamentul TV 1. polimorfe asociate specific ischemiei miocardice acute sau infarctului miocardic. (Nivel de evidenþã C)

6.6 Torsada vârfurilor

Recomandãri

Clasa I

Retragerea oricãrui medicament implicat în produce-1. rea acesteia ºi corecþia anomaliilor electrolitice sunt re-comandate la pacienþii care se prezintã cu torsadã de vârfuri. (Nivel de evidenþã A)

Pacing-ul acut ºi pe termen lung sunt recomandate 2. pentru pacienþii care se prezintã cu torsadã de vârfuri asociate blocului cardiac ºi bradicardiei simptomatice. (Nivel de evidenþã A)

Clasa IIa

Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezona-1. bil la pacienþii care se prezintã cu sindrom de QT lung (SQTL) ºi episoade rare de torsadã de vârfuri. Magne-ziul este puþin probabil sã fie util la pacienþi cu interval QT normal. (Nivel de evidenþã B)

Pacing-ul acut ºi pe termen lung sunt rezonabile la 2. pacienþii care se prezintã cu torsadã de vârfuri re-curentã dependentã de pauze. (Nivel de evidenþã B)

Beta-blocarea combinatã cu pacing-ul este un trata-3. ment acut rezonabil la pacienþii care se prezintã cu torsadã de vârfuri ºi bradicardie sinusalã. (Nivel de evidenþã C)

Isoproterenolul este rezonabil ca tratament tempo-4. rar în acut la pacienþii care se prezintã cu torsadã de vârfuri recurentã dependentã de pauze ºi care nu au SQTL congenital. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIb

Repleþia potasiului la 4.5-5 mmol/l poate fi luatã în 1. considerare la pacienþii care se prezintã cu torsadã de vârfuri. (Nivel de evidenþã B)

Lidocaina iv sau mexiletinul oral pot fi considerate la 2. pacienþii care se prezintã cu SQTL3 ºi torsadã de vâr-furi. (Nivel de evidenþã C)

6.7 TV incesantã

Recomandãri

Clasa I

Revascularizarea ºi beta-blocarea urmate de medi-1. camente antiaritmice ca procainamida iv ºi amioda-rona iv sunt recomandate pentru pacienþii cu TV poli-morfã incesantã sau recurentã cauzate de ischemia miocardicã acutã. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIa

Amiodarona iv sau procainamida urmate de ablaþia 1. TV pot fi eficiente în managementul pacienþilor cu TV incesantã sau cu recurenþe frecvente. (Nivel de evi-denþã B)

Page 294: Esc Pres Curt at Online

274

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

Clasa IIb

Amiodarona iv sau betablocantele separat sau în aso-1. ciere pot fi luate în consideraþie la pacienþi cu furtunã electrica datorata TV. (Nivel de evidenþã C)

Overdrive-ul prin pacing sau anestezia generalã pot fi 2. luate în considerare la pacienþi cu TV incesantã sau cu recurenþe frecvente. (Nivel de evidenþã C)

Modularea cordoanelor spinale poate fi luatã în con-3. siderare la unii pacienþi cu TV incesantã sau cu re-curenþe frecvente. (Nivel de evidenþã C)

7. Aritmiile ventriculare ºi moartea subitã cardiacã asociate unor patologii specifice

7.1 Disfuncþia VS secundarã IM anterior

Recomandãri

Clasa I

Trebuie tratatã agresiv insuficienþa cardiacã (IC) care 1. poate fi prezentã la unii pacienþi cu disfuncþie VS (DVS) cauzatã de un IM anterior ºi aritmii ventriculare.(Nivel de evidenþã C)

Trebuie tratatã agresiv ischemia miocardicã care poa-2. te fi prezentã la unii pacienþi cu aritmii ventriculare. (Nivel de evidenþã C)

Revascularizarea coronarianã este indicatã pentru re-3. ducerea riscului de MSC la pacienþii cu FV când se documenteazã ischemie miocardicã acutã care pre-cede debutul FV. (Nivel de evidenþã B)

Dacã revascularizarea coronarianã nu poate fi realizatã 4. ºi existã dovezi de IM anterior ºi DVS semnificativã tra-tamentul primar al pacienþilor cu FV resuscitatã este ICD la pacienþii cu tratament medicamentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã A)

Terapia prin ICD este recomandatã în prevenþia pri-5. marã pentru reducerea mortalitãþii totale prin reduce-rea MSC la pacienþii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puþin 40 de zile post IM, au o FEVS ≤30-40%, sunt într-o clasã funcþionalã NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã A)

ICD este un tratament eficient pentru reducerea mor-6. talitãþii totale prin reducerea MSC la pacienþii cu DVS prin IM anterior prezentaþi cu TV susþinutã ºi instabili-tate hemodinamicã care primesc tratament medica-mentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status func þional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã A)

Clasa IIa

Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil 1. la pacienþii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puþin 40 de zile post IM, au o FEVS ≤30-35%, sunt într-o clasã funcþionalã NYHA I, primesc tratament medi camentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evi denþã B)

Amiodarona, adesea în combinaþie cu betablocan-2. te, poate fi utilã la pacienþi cu DVS prin IM anterior ºi simptome cauzate de TV neresponsivã la betablocan-te. (Nivel de evidenþã B)

Sotalolul este un tratament rezonabil pentru reduce-3. rea simptomelor prin TV la pacienþii cu DVS prin IM anterior ºi fãrã rãspuns la betablocante. (Nivel de evi-denþã C)

Terapiile adjuvante la ICD, incluzând ablaþia transcate-4. ter sau rezecþia chirurgicalã ºi tratamentul farmacolo-gic antiaritmic precum amiodarona sau sotalolul sunt rezonabile pentru ameliorarea simptomelor cauzate de episoade frecvente de TV susþinutã sau FV la pa-cienþii cu DVS prin IM anterior. (Nivel de evidenþã C)

Amiodarona este un tratament rezonabil pentru re-5. ducerea simptomelor prin TV recurente susþinute he-modinamic la pacienþii cu DVS prin IM anterior care nu pot beneficia sau refuzã implantul ICD. (Nivel de evidenþã C)

Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV 6. susþinute recurente la pacienþii post IM cu funcþie VS normalã sau aproape normalã care primesc trata-ment medicamentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Ni-vel de evidenþã C)

Clasa IIb

Ablaþia transcateter curativã sau amiodarona pot fi 1. considerate în locul terapiei prin ICD pentru amelio-rarea simptomelor la pacienþii cu DVS prin IM anterior ºi TV recurentã stabilã hemodinamic cu FEVS >40%. (Nivel de evidenþã B)

Page 295: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

275

Amiodarona poate fi un tratament rezonabil la pa-2. cienþi cu DVS prin IM anterior cu indicaþie de ICD care nu pot primi sau refuzã implantul ICD. (Nivel de evi-denþã C)

Clasa III

Tratamentul antiaritmic profilactic nu este recoman-1. dat pentru reducerea mortalitãþii la pacienþii cu AV asimptomatice nesusþinute. (Nivel de evidenþã B)

Antiaritmicele de clasa IC la pacienþii cu antecedente 2. de IM nu trebuie utilizate. (Nivel de evidenþã A)

7.2 Valvulopatii cardiace

Recomandãri

Clasa I

Pacienþii cu valvulopatii cardiace ºi AV trebuie evaluaþi 1. ºi trataþi conform recomandãrilor curente pentru fie-care afecþiune. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

Eficienþa plastiei sau protezãrii mitrale pentru reduce-1. rea MSC la pacienþii cu prolaps de valvã mitralã semni-ficativ, regurgitare mitralã severã ºi aritmii ventriculare severe nu este bine stabilit. (Nivel de evidenþã C)

7.3 Boli cardiace congenitale

Recomandãri

Clasa I

Implantarea ICD este indicatã la pacienþi cu boli car-1. diace congenitale care sunt supravieþuitorii ai unui stop cardiac dupã evaluarea privind definirea cauzei evenimentului ºi excluderea cauzelor reversibile. Im-plantarea ICD este indicatã la pacienþi care primesc tratament medicamentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã B)

Pacienþii cu boli cardiace congenitale ºi TV spontanã 2. susþinutã trebuie sã efectueze o evaluare invazivã hemodinamicã ºi EP. Tratamentul recomandat inclu-de ablaþia transcateter sau rezecþia chirurgicalã pentru eliminarea TV. În cazul insuccesului acestor tehnici se recomandã implantul ICD. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIa

Evaluarea invazivã hemodinamicã ºi testarea EP este 1. rezonabilã la pacienþii cu boalã cardiacã congenitalã, dis funcþie ventricularã ºi sincopã neexplicatã. În ab-senþa unei cauze clare ºi reversibile implantarea ICD este rezonabilã la pacienþii care primesc tratament me di camentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evi den þã B)

Clasa IIb

Studiul EP poate fi considerat pentru pacienþii cu 1. boalã cardiacã congenitalã ºi cuplete ventriculare sau TVNS pentru a determina riscul de AV susþinute. (Ni-vel de evidenþã C)

Clasa III

Terapia antiaritmicã profilacticã nu este indicatã la 1. pacienþii asimptomatici cu boala cardiacã congenitalã ºi CVP izolate. (Nivel de evidenþã C)

7.4 Boli pericardice

Recomandãri

Clasa I

AV care apar la pacienþii cu boli pericardice trebuie 1. tra tate de aceeaºi manierã în care aceste aritmii sunt tra tate la pacienþii cu alte afecþiuni, inclusiv prin im-plantare de ICD, dacã este necesar. Pacienþii care beneficiaza de implantare de ICD trebuie sã fie sub tratament medicamentos optim ºi sã aibã o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

7.5 Hipertensiunea arterialã pulmonarã

Recomandãri

Clasa III

Terapia antiaritmicã profilactã nu este indicatã în ge-1. neral pentru prevenþia MSC la pacienþii cu hipertensi-une arterialã pulmonarã sau alte afecþiuni pulmonare. (Nivel de evidenþã C)

Page 296: Esc Pres Curt at Online

276

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

7.6 Aritmii tranzitorii de cauzã reversibilã

Recomandãri

Clasa I

Revascularizarea miocardicã trebuie efectuatã atunci 1. când este posibil pentru reducerea riscului de MSC la pacienþii cu stop cardiac prin FV sau TV polimorfã în contextul ischemiei miocardice acute sau al infarctului de miocard. (Nivel de evidenþã C)

Cu excepþia situaþiilor în care anomaliile electrolitice 2. sunt dovedite a fi cauza, supravieþuitorii stopului car-diac prin FV sau TV polimorfã la care se evidenþiazã anomalii electrolitice trebuie evaluaþi ºi trataþi la fel ca supravieþuitorii stopului cardiac farã anomalii electroli-tice. (Nivel de evidenþã C)

Pacienþii care dezvoltã TV monomorfã susþinutã în 3. prezenþa medicamentelor antiaritmice sau anomaliilor electrolitice trebuie evaluaþi ºi trataþi la fel ca pacienþii cu TV fãrã medicaþie antiaritmicã sau anomalii elec-trolitice. Medicaþia antiaritmicã sau diselectrolitemia nu trebuie considerate ca fiind singura cauzã a TV susþinute monomorfe. (Nivel de evidenþã B)

Pacienþii care dezvoltã TV polimorfã în asociere cu 4. alungirea intervalului QT datoritã medicaþiei antiarit-mice sau a altor medicamente trebuie sfãtuiþi sã evite expunerea la toþi agenþii asociaþi cu alungirea QT. Lista acestor substanþe poate fi gãsitã pe site-urile www.qt-drugs.org ºi www.torsades.org. (Nivel de evidenþã B)

8. Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii

8.1 Cardiomiopatia dilatativã (CMD)(nonischemicã)

Recomandãri

Clasa I

Testarea EP este utilã pentru diagnosticul tahicardiei 1. reintrante în ramurã ºi ghidarea ablaþiei la pacienþii cu CMD nonischemicã. (Nivel de evidenþã C)

Testarea EP este utilã pentru evaluarea diagnosticã la 2. pacienþii cu CMD nonischemicã care prezinta palpitaþii susþinute, tahicardie cu complex QRS larg, sincopã sau presincopã. (Nivel de evidenþã C)

Un ICD trebuie implantat la pacienþii cu CMD nonische-3. micã ºi DVS semnificativã care au TV susþinutã sau FV ºi care primesc tratament medicamentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã A)

Terapia cu ICD este recomandatã în prevenþia primarã 4. pentru reducerea mortalitãþii totale prin reducerea MSC la pacienþii cu CMD nonischemicã care au o FEVS ≤30-35%, sunt într-o clasã funcþionalã NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIa

Implantul de ICD poate fi benefic la pacienþii cu sin co-1. pã de cauzã necunoscutã, DVS semnificativã ºi CMD nonischemicã care primesc tratament medicamentos optim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Implantul de ICD poate fi eficient pentru termina-2. rea TV susþinute la pacienþii cu funcþie ventricularã normalã sau aproape normalã ºi CMD nonischemicã care primesc tratament medicamentos optim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

Amiodarona poate fi luatã în considerare pentru tra-1. tamentul TV susþinute sau FV la pacienþii cu CMD nonischemicã. (Nivel de evidenþã C)

Implantarea unui ICD poate fi luatã în considerare la 2. pacienþii cu CMD nonischemicã care au o FEVS ≤30-35%, sunt într-o clasã funcþionalã NYHA I, primesc tra-tament medicamentos optim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

8.2 Cardiomiopatia hipertroficã (CMH)

Recomandãri

Clasa I

Terapia prin ICD trebuie folositã la pacienþi cu CMH 1. care au TV susþinutã sau/ºi FV care primesc tratament me di camentos optim ºi au o speranþã de viaþã cu sta-

Page 297: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

277

tus funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evi-denþã B)

Clasa IIa

Implantarea de ICD poate fi eficientã pentru profila-1. xia primarã a MSC la pacienþii cu CMH care au cel puþin unul dintre factorii de risc majori (vezi Tabelul 4) pentru MSC ºi care primesc tratament medicamentos optim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Amiodarona poate fi eficientã în tratamentul pacien-2. þilor cu CMH cu istoric de TV susþinutã sau/ºi FV atunci când ICD nu este fezabil. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

Testarea EP poate fi luatã în considerare pentru eva-1. luarea riscului de MSC la pacienþii cu CMH. (Nivel de evidenþã C)

Amiodarona poate fi luatã în considerare ca profilaxie 2. primarã a MSC la pacienþii cu CMH care au unul sau mai mulþi factori de risc majori pentru MSC (vezi Tabe-

lul 4) dacã implantarea ICD nu este fezabilã. (Nivel de evidenþã C)

8.3 Cardiomiopatia aritmogenã de ventricul drept

Recomandãri

Clasa I

Implantarea de ICD este recomandatã pentru preven-1. þia MSC la pacienþii cu cardiomiopatie aritmogenã de ven tricul drept (CAVD) cu TV susþinutã sau FV docu-men tate, care primesc tratament medicamentos op-tim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIa

Implantarea de ICD poate fi eficientã pentru prevenþia 1. MSC la pacienþii cu CAVD cu boalã extensivã, inclu-siv aceia cu afectarea VS, unul sau mai mulþi membrii ai familiei cu MSC sau sincopã de cauzã neprecizatã atunci când TV/FV nu au fost excluse ca ºi cauzã a sincopei, care primesc tratament medicamentos op-tim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Amiodarona sau sotalolul pot fi eficiente pentru trata-2. mentul TV susþinute/FV la pacienþii cu CAVD in situ-atiile in care implantarea ICD nu este fezabilã. (Nivel de evidenþã C)

Ablaþia poate fi utilã ca terapie adjuvantã în manage-3. mentul pacienþilor cu CAVD cu TV recurente în ciuda medicaþiei antiaritmice optime. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

Testarea EP poate fi utilã pentru evaluarea riscului de 1. MSC la pacienþii cu CAVD. (Nivel de evidenþã C)

9. Insuficienþa cardiacã

Recomandãri

Clasa I

Terapia prin ICD este recomandatã pentru prevenþia 1. secundarã a MSC la pacienþii care au supravieþuit FV sau TV cu instabilitate hemodinamicã sau TV cu sin-copã ºi au FEVS ≤40%, care primesc tratament medi-camentos optim ºi au o speranþã de viaþã cu status func þional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã A)

Tabelul 4. Factori de risc pentru MSC la pacienþii cu cardiomiopatie hipertroficã

Factori de risc majori Factori posibili în cazuri individuale

Stopul cardiac (FV) FA

TV spontanã susþinutã Ischemia miocardicã

Istoric familial de moarte subitã prematurã

Obstrucþia tractului de ejecþie al VS

Sincopã de cauzã necunoscutã Mutaþii cu risc înalt

Grosime VS mai mare sau egalã cu 30 mm

Exerciþiu fizic intens (competiþional)

Rãspuns anormal al TA la exerciþiu

TV spontane nesusþinute

Modificare cu permisiunea lui Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al., a Consensului experþilor ACC/ESC asupra CMH. Un raport al Grupului de Lucru ACC asupra documentelor de consens al experþilor clinici ºi al Comi-tetului ESC privind ghidurile practice Eur Heart J 2003;24:1965-1991.

FA = fibrilaþie atrialã; TA = tensiune arterialã; VS = ventricul stâng; MSC = moarte subitã cardiacã; FV = fibrilaþie ventricularã; TV = tahicardie ven-tricularã.

Page 298: Esc Pres Curt at Online

278

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

Terapia prin ICD este recomandatã în prevenþia pri-2. marã pentru reducerea mortalitãþii totale prin reduce-rea MSC la pacienþii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puþin 40 de zile post IM, au o FEVS ≤30-40%, sunt într-o clasã funcþionalã NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã A)

Terapia cu ICD este recomandatã în prevenþia primarã 3. pentru reducerea mortalitãþii totale prin reducerea MSC la pacienþii cu CM nonischemicã care au o FEVS ≤30-35%, sunt într-o clasã funcþionalã NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã B)

Amiodarona, sotalolul ºi/sau betablocantele sunt ad-4. ju vanþi farmacologici ai ICD-ului recomandaþi pentru su pri marea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice (atât sus þinute cât ºi nesusþinute) la pacienþii trataþi op-tim pentru insuficienþa cardiacã (IC). (Nivel de eviden-þã C)

Amiodarona este indicatã pentru tratamentul acut al 5. aritmiilor ventriculare/supraventriculare cu compromi-tere hemodinamicã, atunci când cardioversia electricã ºi/sau corecþia cauzelor reversibile au fost ineficiente sau pentru prevenþia recurenþelor precoce ale aritmi-ei. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIa

Terapia prin ICD combinatã cu pacing-ul biventricular 1. pot fi eficiente în prevenþia primarã pentru reducerea mortalitãþii totale prin reducerea MSC la pacienþii cu clasã funcþionalã III sau IV NYHA sub tratament me-dicamentos optim, în ritm sinusal ºi cu un complex QRS de minim 120 msec, care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã B)

Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil 2. pentru prevenþia primarã în a reduce mortalitatea totalã prin scãderea riscului la pacienþii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puþin 40 de zile post IM, au o FEVS ≤30-35%, sunt într-o clasã funcþionalã NYHA I, primesc tratament medi camentos optim ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evi denþã B)

Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV 3. susþinute recurente la pacienþii cu funcþie VS normalã sau aproape normalã care primesc tratament medica-mentos optim pentru IC ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Pacing-ul biventricular în absenþa terapiei prin ICD 4. este o alternativã rezonabilã pentru prevenþia MSC la pacienþii cu IC în clasã funcþionalã III sau IV NYHA, FEVS ≤35% ºi un complex QRS ≥160 msec(sau mai mare de 120 msec în prezenþa altor dovezi de disincro-nism ventricular) care primesc tratament medicamen-tos optim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIb

Amiodarona, sotalolul ºi/sau betablocantele pot fi 1. considerate alternative farmacologice ale ICD pentru suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice (atât susþinute cât ºi nesusþinute) la pacienþii trataþi optim pentru insuficienþa cardiacã (IC) la care terapia prin ICD nu este fezabilã. (Nivel de evidenþã C)

Implantarea unui ICD poate fi luatã în considerare la 2. pacienþii cu CMD nonischemicã care au o FEVS ≤30-35%, sunt într-o clasã funcþionalã NYHA I, primesc tra-tament medicamentos optim ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã B)

10. Sindroame aritmice genetice

10.1 Sindromul de QT lung

Recomandãri

Clasa I

Modificãrile stilului de viaþã (vezi textul complet al ghi-1. durilor) sunt recomandate la pacienþii cu diagnosticul de SQTL (clinic ºi/sau molecular). (Nivel de evidenþã B)

Beta-blocantele sunt recomandate pentru pacienþii cu 2. diagnosticul clinic de SQTL (în prezenþa unui interval QT prelungit). (Nivel de evidenþã B)

Implantarea unui ICD împreunã cu utilizarea beta-blo-3. cantelor este recomandatã pentru pacienþii cu SQTL cu stop cardiac anterior care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã A)

Clasa IIa

Beta-blocantele pot fi eficiente în reducerea MSC la 1. pacienþii cu diagnostic molecular de SQTL ºi interval QT normal. (Nivel de evidenþã B)

Page 299: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

279

Implantarea unui ICD împreunã cu continuarea uti-2. lizãrii beta-blocantelor poate fi eficientã pentru redu-cerea MSC la pacienþii cu SQTL care prezintã sincopã ºi/sau TV sub tratament beta-blocant ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIb

Denervarea simpatica stângã poate fi luatã în con-1. siderare la pacienþii cu SQTL cu sincopã, torsadã de vârfuri sau stop cardiac sub medicaþie beta-blocantã. (Nivel de evidenþã B)

Implantarea unui ICD împreunã cu folosirea beta-blo-2. cantelor pot fi considerate pentru prevenþia MSC la pacienþii din categoriile posibil asociate cu risc înalt de stop cardiac cum ar fi SQTL2 ºi SQTL3 ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã B)

10.2 Sindromul Brugada

Recomandãri

Clasa I

ICD este indicat la pacienþii cu sindrom Brugada cu 1. stop cardiac în antecedente care primesc medicaþie optimã ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIa

ICD este rezonabil la pacienþii cu sindrom Brugada 1. cu supradenivelare spontanã de segment ST în V1, V2 sau V3 care au avut sincopã cu sau fãrã demon-strarea mutaþiilor genei SCN5A ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Monitorizarea clinicã pentru dezvoltarea unei supra-2. denivelãri spontane de segment ST este rezonabilã pentru managementul pacienþilor cu supradenivela re de segment ST indusã numai prin provocare farma-cologicã, cu sau fãrã simptome. (Nivel de evidenþã C)

ICD este rezonabil la pacienþii cu sindrom Brugada cu 3. TV documentatã care nu a condus la stop cardiac ºi care au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Isoproterenolul poate fi util pentru tratamentul unei 4. furtuni electrice în sindromul Brugada. (Nivel de evi-denþã C)

Clasa IIb

Testarea EP poate fi luatã în considerare pentru stra-1. tificarea riscului la pacienþii asimptomatici cu sindrom Brugada cu supradenivelare spontanã de segment ST cu sau fãrã mutaþia genei SCN5A. (Nivel de evidenþã C)

Chinidina poate fi rezonabilã pentru tratamentul fur-2. tunii electrice la pacienþii cu sindrom Brugada. (Nivel de evidenþã C)

10.3 Tahicardia ventricularã polimorfã catecolaminergicã

Recomandãri

Clasa I

Beta-blocantele sunt indicate la pacienþii diagnosticaþi 1. clinic cu TV polimorfã catecolaminergicã (TVPC) pe baza prezenþei AV spontane sau induse de stres. (Ni-vel de evidenþã C)

Implantarea unui ICD împreunã cu utilizarea beta-2. blocantelor este indicatã la pacienþii cu TVPC care au supravieþuit unui stop cardiac ºi au o speranþã de viaþã cu status funcþional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIa

Beta-blocantele pot fi eficiente la pacienþii fãrã mani-1. festãri clinice atunci când diagnosticul de TVPC este sta bilit în copilãrie pe baza analizei genetice. (Nivel de evi denþã C)

Implantarea ICD împreunã cu utilizarea beta-blocan-2. telor poate fi eficientã pentru pacienþii cu TVPC cu sin-copã ºi/sau TV susþinute documentate care primesc beta-blocante ºi au o speranþã de viaþã cu status func-þional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

Beta-blocantele pot fi considerate pentru pacienþii 1. adulþi cu TVPC diagnosticatã genetic care nu prezintã simptome clinice de tahiaritmii. (Nivel de evidenþã C)

Page 300: Esc Pres Curt at Online

280

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

11. Aritmii ventriculare ºi moartea cardiacã subitã în populaþii specifice

11.1 Atleþi

Recomandãri

Clasa I

Istoricul ºi examinarea fizicã înainte de participarea 1. competiþionalã, inclusiv istoricul familial de moarte prematurã sau subitã ºi dovezile specifice ale unor boli cardiovasculare precum cardiomiopatiile ºi anoma lii ale canalelor ionice sunt recomandate la atleþi. (Nivel de evidenþã C)

Atleþii prezentând tulburãri de ritm, boalã cardiacã 2. structuralã sau alte semne ºi simptome suspecte pen-tru boli cardiovasculare, trebuie evaluaþi la fel ca toþi ceilalþi pacienþi dar conºtientizând particularitãþile acti-vitãþii lor. (Nivel de evidenþã C)

Atleþii prezentaþi cu sincopã trebuie evaluaþi atent pen-3. tru a descoperi boli cardiace subiacente sau tulburãri de ritm. (Nivel de evidenþã B)

Atleþii cu simptome semnificative trebuie sã-ºi opreascã 4. activitatea competiþionalã pe durata evaluãrii anoma-liilor cardiovasculare. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

ECG cu 12 derivaþii ºi posibil ecocardiografia pot fi con-1. siderate ca metode de screening pre-competiþional pentru afecþiuni cardiace la atleþi. (Nivel de evidenþã B)

11.2 Sarcina

Recomandãri

Clasa I

La femeile însãrcinate care dezvoltã TV instabilã he-1. modinamic trebuie efectuatã cardioversia electricã. (Nivel de evidenþã B)

În cazul femeile însãrcinate cu SQTL simptomatice, 2. este be neficã continuarea beta-blocantului pe durata sarcinii ºi dupã aceasta cu excepþia cazurilor în care existã contraindicaþii absolute. (Nivel de evidenþã C)

11.3 Vârstnici

Recomandãri

Clasa I

Pacienþii vârstnici cu AV trebuie trataþi în general de 1. aceeaºi manierã ca indivizii mai tineri. (Nivel de evi-denþã A)

Dozarea ºi administrarea medicaþiei antiaritmice pre -2. scrise pacienþilor vârstnici trebuie ajustate farma co ci-ne ticii modificate a acestor pacienþi. (Nivel de evi den-þã C)

Clasa III

Pacienþii vârstnici cu speranþa de viaþã mai micã de 1 1. an din cauza comorbiditãþilor importante nu trebuie sã primeascã terapie cu ICD. (Nivel de evidenþã C)

În ciuda demonstrãrii eficienþei în reducerea mortalitãþii globale ºi a MSC, beta-blocantele sunt subutilizate la vârst nici. Mai multe trialuri randomizate prospective au de mons trat eficienþa ICD în prevenþia primarã ºi secun-darã a MSC comparativ cu medicaþia aniaritmicã, la toate grupele de vârstã.

11.4 Pacienþii cu ICD

Recomandãri

Clasa I

Pacienþii cu ICD trebuie sã efectueze periodic controlul 1. ºi analiza statusului dispozitivului. (Nivel de evidenþã C)

ICD implantate trebuie programate pentru a obþine o 2. sensibilitate ºi specificitate optime. (Nivel de evidenþã C)

Trebuie luate mãsuri pentru a minimaliza riscul terapii-3. lor inadecvate ale ICD. (Nivel de evidenþã C)

Pacienþii cu ICD care se prezintã pentru TV incesantã 4. trebuie spitalizaþi pentru managementul aritmiei. (Ni-vel de evidenþã C)

Clasa IIa

Ablaþia transcateter poate fi utilã la pacienþii cu ICD 1. care prezintã TV incesante sau cu recurenþe frecvente. (Nivel de evidenþã B)

La pacienþii care primesc terapii ICD inadecvate, eva-2.

Page 301: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

281

luarea electrofiziologicã poate fi utilã în scopuri diag-nostice ºi terapeutice. (Nivel de evidenþã C)

11.5 Aritmii induse de medicamente

Toxicitatea digitalicã

Recomandãri

Clasa I

Anticorpii antidigitalici se recomandã pacienþilor care 1. se prezintã cu aritmii ventriculare susþinute, bloc AV de grad înalt ºi/sau asistolã care sunt considerate a fi cauzate de toxicitatea digitalicã. (Nivel de evidenþã A)

Clasa IIa

Pacienþii care urmeaza tratament digitalic ºi se pre zin-1. tã cu toxicitae cardiacã moderatã (ex bãtãi ectopice izolate) pot fi trataþi eficient prin recunoaºterea cau zei, monitorizarea continua a ritmului cardiac, retrage rea digitalei, restaurarea nivelurilor normale ale electro-liþilor (inclusiv potasiul seric >4 mM/L) ºi oxigenotera-pie. (Nivel de evidenþã C)

Administrarea de magneziu sau pacing-ul sunt rezo-2. nabile la pacienþi care iau digitalã ºi se prezintã cu to-xicitate severã*. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

Dializa pentru mangementul hiperkaliemiei poate fi 1. luatã în considerare la pacienþi care iau digitalã ºi se prezintã cu toxicitate severã*. (Nivel de evidenþã C)

Clasa III

Tratamentul cu lidocainã sau fenitoina nu sunt reco-1. man date la pacienþi care iau digitalã ºi se prezintã pen tru toxicitate severã*. (Nivel de evidenþã C)

* AV susþinute, bloc AV de grad înalt ºi/sau asistolã.

SQTL indus medicamentos

Recomandãri

Clasa I

La pacienþii cu SQTL indus medicamentos este indicatã 1. retragerea agentului cauzator. (Nivel de evidenþã A)

Clasa IIa

Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezona-1. bil la pacienþii care iau medicamente ce prelungesc

intervalul QT ºi se prezintã cu câteva episoade de torsadã de vârfuri în care QT rãmâne prelungit. (Nivel de evidenþã B)

Pacingul atrial sau ventricular sau isoproterenolul 2. sunt rezonabile la pacienþii care iau medicamente ce prelungesc intervalul QT si care se prezintã pentru torasadã de vârfuri recurentã. (Nivel de evidenþã B)

Clasa IIb

Repleþia potasiului seric la valori de 4,5-5 mM/L poate 1. fi rezonabilã la pacienþii care iau medicamente ce pre-lungesc intervalul QT ºi se prezintã cu câteva episoa-de de torsadã de vârfuri în care QT rãmâne prelungit. (Nivel de evidenþã C)

Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu

Recomandãri

Clasa I

La pacienþii cu toxicitate datã de blocante de canale 1. de sodiu este indicatã întreruperea agentului cauza-tor. (Nivel de evidenþã A)

Clasa IIa

Oprirea medicamentului, reprogramarea pacemaker-1. ului sau repoziþionarea sondelor pot fi utile la pa cienþii care iau blocante de canale de sodiu care se prezintã cu praguri de defibrilare mari sau necesitã pacing. (Nivel de evidenþã C)

La pacienþii care iau blocante de canale de sodiu 2. care se prezintã cu flutter atrial cu conducere AV 1:1, retragerea agentului cauzator este rezonabilã. Dacã este necesarã continuarea medicamentului, blocarea adiþionalã a nodului AV cu diltiazem, verapamil sau beta-blocante precum ºi ablaþia pentru flutterul atrial pot fi eficiente. (Nivel de evidenþã C)

Clasa IIb

Administrarea unui beta-blocant ºi a unui bolus de 1. sodiu pot fi luate în considerare la pacienþii care iau blocante de canale de sodiu dacã tahicardia devine mai frecventã sau mai dificil de cardiovertit. (Nivel de evidenþã C)

Aritmiile induse de blocante de canale de sodiu ºi de alte medicamente sunt incluse în Tabelul 5.

Page 302: Esc Pres Curt at Online

282

Capitolul 4: Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite cardiace

Tabelul 5. Sindroame aritmice induse de medicamente ºi managementul lor

Medicament Prezentare clinicã Management*

Digitala Toxicitate cardiacã redusã(doar aritmii izolate)

Toxicitate cardiacã severã: aritmii ventricula-re susþinute; bloc AV de grad înalt; asistolã

Anticorpi antidigitaliciPacingDializã pentru hiperkaliemie

Medicamente care prelun-gesc intervalul QT

Torsadã de vârfuri: câteva episoade, QT rãmâne lung

Torsadã de vârfuri recurentã

Sulfat de magneziu iv (MgSO4) Repleþia potasiului(K+) la 4,5-5 mEq/L

Pacing ventricularIsoproterenol

Blocante de canale de sodiu Prag de defibrilare ridicat sau necesitatea pacingului

Flutter atrial cu conducere AV 1:1

Tahicardie ventricularã (mai frecventã; dificil de convertit)

Sindrom Brugada

Oprirea medicamentului; repoziþionarea son-delor

Diltiazem, verapamil, beta-blocante (iv)

Beta-blocante; sodiu

Oprirea medicamentului; tratarea aritmiei

* Totdeauna se impun recunoaºterea toxicitãþii, monitorizarea continuã a ritmului cardiac, retragerea agenþilor cauzali, reechilibrarea electroliticã (inclu-siv a potasiului seric peste 4 mEq/L) ºi oxigenoterapia. Ordinea în care sunt menþionate nu indicã secvenþa de administrarea atunci când mai mult de un medicament este menþionat. AV = atrioventricular; iv = intravenos

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Aritmii, Preºedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. RaduVãtãºescu, efectuatã de Dr. Corneliu Iorgulescu, Dr. Radu Vãtãºescu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu

Page 303: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

283

IntroducereAlgoritmii pentru utilizarea adecvatã a cardiostimulãrii prezentaþi în acest document, elaborat de cãtre ESC ºi EHRA, doresc sã aducã în faþa medicului curant o viziu-ne documentatã la nivel actual a specialiºtilor în domeniu asupra problemelor expuse.

Acest ghid acoperã douã teme principale: prima include cardiostimularea permanentã în bradiaritmii, sincopã ºi alte situaþii specifice; a doua este reprezentatã de resin-cro ni zarea cardiacã ca terapie adjuvantã la pacienþii cu insufi cienþã cardiacã. Figurile, tabelele ºi textul din aceastã variantã abreviatã a ghidului reprezintã o redare succintã a celor mai importante situaþii clinice din ghidul în variantã extinsã.

Clasele de recomandare ºi nivelele de evidenþã sunt defi-nite de ESC dupã cum urmeazã:

Clasa IDovezi ºi/sau acord general cã un anumit tratament sau procedurã este benefic, util ºi eficient

Clasa IIDovezi contradictorii ºi/sau divergenþã de opinii privind utilitatea/eficienþa unui tratament sau proceduri

Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este în favoa-rea utilitãþii/eficienþei

Clasa IIb Utilitatea/eficienþa sunt mai puþin admise de dovezi/opinii

Clasa III

Dovezi sau acord general cã tratamentul sau procedura nu este util/eficient ºi în unele cazuri poate fi dãunãtor

Capitolul 5

Pacing cardiac ºi terapia de resincronizare cardiacã*

2007

Ghid elaborat în colaborare cu EHRA(European Heart Rhythm Association)

Preºedinte:Panos E. Vardas

Departamentul de CardiologieSpitalul Universitar Heraklion

P.O. Box 1352 StavrakiaGR-711 10 Heraklion

Creta, GreciaTel.: +30 2810 392 706Fax: +30 2810 542 055

E-mail: [email protected]

*Adaptat dupã Ghidul pentru Pacing cardiac ºi terapia de resincronizare cardiacã (European Heart Journal 2007; 28:2256-2295)

Membrii Grupului de Lucru1. Angelo Auricchio, Lungano, Elvetia2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Franta3. Jean-Claude Daubert, Rennes, Franta4. Helmut Drexler, Hannover, Germania5. Hugo Ector, Leuven, Belgia

6. Maurizio Gasparini, Milano, Italia7. Cecilia Linde, Stockholm, Suedia8. Francisco Bello Morgado, Lisabona, Portugalia9. Ali Oto, Ankara, Turcia10. Richard Sutton, Londra, Marea Britanie11. Maria Trusz-Gluza, Katowice, Polonia

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Franþa2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Franþa

3. Catherine Després, Sophia-Antipolis, Franþa

Page 304: Esc Pres Curt at Online

284

Capitolul 5: Pacing cardiac ºi terapia de resincronizare cardiacã

Nivelele de evidenþã

Nivel de evidenþã A Date obþinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize

Nivel de evidenþã B Date obþinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate

Nivel de evidenþã C Consens al opiniilor experþilor ºi/sau studii mici, studii retrospective sau registre

1. Cardiostimularea permanentã1.1 Boala de nod sinusal

Recomandãrile stimulãrii cardiace în boala de nod sinusal (BNS)

Clasa Indicaþia clinicã Nivel de evidenþã

Clasa I 1. Boala de nod sinusal manifestatã prin bradicardie simptomaticã, cu sau fãrã tahi-cardie dependentã de bradicardie. Corelaþia dintre simptome ºi bradicardie trebu-ie sã fie:

spontanã •indusã medicamentos atunci când nu existã terapie alternativã •

2. Sincopã cu boalã de nod sinusal, fie produsã spontan sau indu sã în cadrul studiu-lui electrofiziologic

3. Boala de nod sinusal manifestatã ca incompetenþã crono tro pã simptomaticã:produsã spontan •indusã medicamentos atunci când lipseºte alternativa la aceasta •

C

Clasa IIa 1. Boalã de nod sinusal simptomaticã fie spontan, fie indusã medicamentos, pentru care nu existã alternativã terapeuticã, fãrã corelaþie documentatã între ritm ºi simptomatologie. Frec venþa cardiacã de repaus ar trebui sa fie <40 bpm.

2. Sincopã pentru care nu existã altã explicaþie, dar este însoþitã de modificãri electro-fiziologice (SNRTc >800ms).

C

Clasa IIb 1. Pacienþi cu boalã de nod sinusal minim simptomaticã, frec venþã cardiacã diurnã de repaus <40 bpm ºi fãrã incompetenþã cronotropã

C

Clasa III 1. Boalã de nod sinusal asimptomaticã inclusiv cazul în care se folosesc medicamen-te bradicardizante

2. Dovezi electrocardiografice ale disfuncþiei de nod sinusal cu simptome nedatorate direct sau indirect bradicardiei

3. Disfuncþie simptomaticã de nod sinusal în care simptomele pot fi atribuite unei medicaþii neesenþiale

C

Notã: când BNS este diagnosticatã, tahiaritmiile atriale sunt probabile, chiar dacã nu sunt înregistrate momentan, implica necesitatea luãrii în considerare a tratamentului anticoagulant.

1.2 Tulburãri de conducere atrioventricularã ºi intraventricularã

Recomandãrile stimulãrii cardiace în blocul atrioventricular (BAV) dobândit

Clasã Indicaþie clinicã Nivel de evidenþã

Clasa I 1. BAV cronic simptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II)2. Boli neuromusculare (ex. distrofie muscularã miotonicã, sindromul Kearns-Sayre,

etc.) cu BAV de grad II sau III3. BAV grad II sau III (Mobitz I sau II):

a) dupã ablaþia transcateter a joncþiunii atrioventriculareb) dupã operaþie valvularã când blocul nu se soluþioneazã

CB

C

Clasa IIa 1. BAV asimptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II)2. BAV prelungit de grad I simptomatic

CC

Clasa IIb 1. Boli neuromusculare (ex. distrofie muscularã miotonicã, sindromul Kearns-Sayre, etc.) cu BAV de grad I

B

Clasa III 1. BAV de grad I asimptomatic2. Bloc de gradul II Mobitz I asimptomatic cu bloc suprahisian3. BAV presupus a se vindeca

CCC

Page 305: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

285

Figura 1. Selecþia modului de stimulare în BNS

ANTITACHY= algoritmi antitahicardici în pacemaker; MPV= minimalizarea stimulãrii în ventriculi.

Notã: În BNS, modurile VVIR ºi VDDR sunt considerate nepotrivite ºi nu sunt recomandate. Unde existã bloc atrioventricular, AAIR este considerat inadecvat

Recomandãri pentru stimulare cardiacã în blocul cronic bifascicular ºi trifascicular

Clasa Indicaþie clinicã Nivel de evidenþã

Clasa I BAV intermitent de grad III1. BAV de grad II Mobitz II2. Bloc de ramurã alternant3. Identificarea la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit 4. (≥100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacienþi simptomatici

C

Clasa IIa Sincopã nedemonstratã a fi cauzatã de BAV când alte cauze plauzibile îndeo-1. sebi tahicardia ventricularã au fost excluse Boli neuromusculare (ex. distrofie muscularã mioto nicã, sindromul Kearns-2. Sayre etc.) cu orice grad de bloc fascicularDescoperirea întâmplãtoare la studiu electrofiziologic al unui interval HV mar-3. cat prelungit (≥100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacienþi asimptomatici

B

C

C

Clasa IIb Fãrã

Clasa III Bloc de ramurã fãrã BAV sau simptome1. Bloc de ramurã cu BAV grad I asimptomatic2.

B

Page 306: Esc Pres Curt at Online

286

Capitolul 5: Pacing cardiac ºi terapia de resincronizare cardiacã

Figura 2. Selecþia modului de stimulare în BAV dobândit, blocul bifascicular ºi trifascicular

Dacã blocul atrioventricular nu este permanent se va selecta un mod de stimulare care sã protejeze conducerea atrioventricularã fiziologicã.

* Stimularea în mod VVIR reprezintã o alternativã mai ales la pacienþii care nu fac efort fizic sau la cei cu speranþã de viaþã scurtã.

1.3 Infarct miocardic recent

Recomandãri pentru stimulare permanentã în caz de tulburãri de conducere legate de infarctul mio-cardic acut

Clasa Indicaþie clinicã Nivel de evidenþã

Clasa I BAV de grad III persistent precedat sau nu de tulburãri de conducere 1. intraventricularãBAV de grad II Mobitz II persistent asociat cu bloc de ramurã, cu sau fãrã interval PR 2. prelungitBAV de grad II Mobitz II sau BAV grad III, tranzitoriu asociat cu un bloc de ramurã 3. nou apãrut

B

Clasa IIa Fãrã

Clasa IIb Fãrã

Clasa III BAV tranzitoriu de grad II sau III fãrã bloc de ramurã1. Hemibloc anterior stâng nou apãrut sau prezent în momentul internãrii2. BAV de grad I persistent3.

B

Page 307: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

287

1.4 Sincopa reflexã

Principalele cauze ale sincopei reflexe

Sincopa vasovagalã •

Sincopa din sindromul sinusului carotidian •

Sincopa situaþionalã: •

Hemoragie acutã (sau pierdere acutã de fluide)

Tuse ºi strãnut

Stimulare gastrointestinalã (deglutiþie, defecaþie ºi durere visceralã)

Micþiune (postmicþiune)

Postefort

Postprandial

Altele (ex. cântat la instrumente de suflat ºi ridicare de greutãþi)

Nevralgie glosofaringianã •

Recomandãrile pentru stimularea cardiacã în sindromul de sinus carotidian

Clasa Indicaþie clinicã Nivel de evidenþã

Clasa I Sincopã recurentã cauzatã de presiune accidentalã a sinusului caro tidian 1. ºi reprodusã prin masaj sino-carotidian, asociatã cu asistolie ventricularã cu o duratã mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincopã sau presincopã), în absenþa medicaþiei care deprimã activitatea nodului sinusal

C

Clasa IIa Sincopã recurentã inexplicabilã, fãrã presiune accidentalã a sinu sului 1. carotidian, dar sincopa este reprodusã prin masaj sino-caro tidian, asociatã cu asistolie ventricularã cu o duratã mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincopã sau presincopã), în absenþa medicaþiei care deprimã activitatea nodului sinusal

B

Clasa IIb Prima sincopã, cu sau fãrã presiune carotidianã accidentalã, dar sincopa (sau 1. presincopa) este reprodusã prin masaj sino-carotidian, aso ciatã cu asistolie ventricularã cu o duratã mai mare de 3 secun de, în absenþa medicaþiei care deprimã activitatea nodului sinusal

C

Clasa III Hipersensibilitate de sinus carotidian fãrã simptome1. C

Recomandãri pentru stimulare în sincopa vasovagalã

Clasa Indicaþie clinicã Nivel de evidenþã

Clasa I Fãrã

Clasa IIa Pacienþi cu vârstã mai mare de 40 ani cu sincopã vaso vagalã recurentã 1. severã care prezintã asistolie prelungitã în timpul înregistrãrii ECG ºi/sau a testului mesei înclinate, dupã eºecul altor opþiuni de tratament ºi dupã informarea despre rezultatele divergente ale studiilor

C

Clasa IIb Pacienþi cu vârstã mai micã de 40 ani cu sincopã vasovagalã recurentã 1. severã care prezintã asistolie prelungitã în timpul înregistrãrii ECG ºi/sau a testului mesei înclinate, dupã eºecul altor opþiuni de tratament ºi dupã informarea despre rezultatele divergente ale studiilor

C

Clasa III Pacienþi fãrã bradicardie demonstratã în timpul unei sincope reflexe1. C

Page 308: Esc Pres Curt at Online

288

Capitolul 5: Pacing cardiac ºi terapia de resincronizare cardiacã

1.5 Bolile cardiace congenitale în pediatrie

Recomandãri pentru stimulare în pediatrie ºi boli cardiace congenitale

Clasa Condiþie clinicã Nivel de evindenþã

Clasa I 1. BAV congenital de grad III cu una din urmatoarele con diþii:Simptome •Frecvenþa ventricularã <50-55/min. la nou-nãscuþi •Frecvenþa ventricularã <70/min. în bolile congenitale •Disfuncþie ventricularã •Ritm de scãpare cu complex QRS larg •Ritm ventricular ectopic complex •Pauze ventriculare >2-3 x lungimea ciclului de bazã •Interval QTc prelungit •Prezenþa BAV mediat imunologic (anticorpi materni) •

2. BAV de grad II sau III cu:Bradicardie simptomaticã* •Disfuncþie ventricularã •

3. BAV de gradul III sau II tip Mobitz II post-operator care persistã cel puþin 7 zile dupã chirurgia cardiacã

4. Disfuncþie de nod sinusal simptomaticã

B

C

C

C

Clasa IIa 1. Bradicardie sinusalã asimptomaticã la copilul cu boalã congenitalã complexã ºi Frecvenþa de repaus <40/min sau •Pauze în frecvenþa ventricularã >3sec. •

2. Sindromul bradicardie-tahicardie care necesitã medicaþie antiaritmicã atunci când alte variante terapeutice, precum ablaþia transcateter, nu sunt posibile

3. Sindrom de QT lung cu:BAV 2:1 sau de grad III •Bradicardie simptomaticã (spontanã sau indusã de betablocant) •Tahicardie ventricularã dependentã de pauzã •

4. Boala cardiacã congenitalã ºi instabilitate hemodinamicã datoratã bradicardiei sinusale sau pierderii sincronismului atrioventricular

C

C

B

C

Clasa IIb 1. BAV congenital de grad III fãrã indicaþie de stimulare clasa I2. BAV grad III tranzitor postoperator cu bloc bifascicular rezidual3. Bradicardie sinusalã asimptomaticã la adolescenþi cu boalã congenitalã ºi

Frecvenþã de repaus <40/min. sau •Pauze în frecvenþa ventricularã >3sec •

4. Boli neuromusculare cu orice grad de BAV asimptomatic

BCC

C

Clasa III 1. Bloc tranzitoriu atrioventricular postoperator cu revenire la conducerea atrioventricularã în 7 zile

2. Bloc bifascicular postoperator asimptomatic cu sau fãrã BAV de grad I3. BAV de grad II tip I asimptomatic4. Bradicardie sinusalã asimptomaticã la adolescenþii cu frecvenþa cardiacã minimã

>40/min. ºi pauzã maximã în ritmul ventricular <3sec.

B

CCC

* semnificaþia clinicã a bradicardiei dependentã de vârstã

1.6 Transplantul cardiac

Recomandãrile pentru stimulare dupã transplantul cardiac

Clasa Indicaþie clinicã Nivel de evidenþã

Clasa I 1. Bradiaritmie simptomaticã datoritã disfuncþiei de nod sinusal sau BAV la 3 sãptãmâni post-transplant

C

Clasa IIa 1. Incompetenþã cronotropicã ce afecteazã calitatea vieþii în perioada tardivã post-transplant

C

Clasa IIb 1. Bradiaritmie simptomaticã între prima ºi a treia sãptãmânã post-transplant C

Clasa III 1. Bradiaritmie asimptomaticã ºi incompetenþã cronotropicã toleratã2. Monitorizarea rejetului cardiac3. Bradiaritmie în prima sãptãmânã post-transplant

C

Page 309: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XII: Aritmii

289

2. Cardiostimularea în condiþii specificeCardiomiopatia hipertroficã

Recomandãrile pentru stimulare în cardiomiopa-tia hipertroficã obstructivã

Clasa Indicaþie clinicã Nivel de evidenþã

Clasa 1 Fãrã

Clasa IIa Bradicardie simptomaticã datoratã betablocantelor când terapiile alternative nu sunt acceptabile

C

Clasa IIb Pacienþi cu cardiomiopatia hipertroficã refractarã la medicaþie cu gradient semni-ficativ în LVOT în repaus sau provocat ºi cu contraindicaþie pentru ablaþie septalã sau mio-mectomie

A

Clasa III 1. Pacienþi asimptomatici2. Pacienþi simptomatici care

nu au obstrucþie în LVOT

C

LVOT = tract de ejecþie VS

3. Terapia de resincronizare cardiacã la pacienþii cu insuficienþã cardiacã

3.1 Introducere

Efectele clinice ale resincronizãrii cardiace dovedite prin studii

Managementul de calitate al insuficienþei cardiace conges-tive (IC), în afara ameliorãrii simptomatologiei, a scã derii mortalitãþii ºi a prevenþiei evenimentelor cardiace majo re, include împiedicarea progresiei bolii ºi în special a tran-ziþiei de la disfuncþie ventricularã stângã asimptomaticã la insuficienþã cardiacã decompensatã. Efectele clinice pe termen lung ale terapiei de resincronizare (CRT) au fost pentru prima datã evaluate prin studii fãrã grup control, acestea demonstrând beneficiul stimulãrii biventriculare. Ulterior au fost realizate ºi studii randomizate, multicen-trice, cu distribuþie paralelã sau încruciºatã a tratamentu-lui, pentru a stabili valoarea clinicã a CRT la pacienþii cu insuficienþã cardiacã avansatã ºi ritm sinusal cu sau fãrã indicaþie de ICD. Au fost publicate de asemenea ºi me-ta-analize. Criteriile de includere au fost: 1) insuficienþã car diacã clasã NYHA III sau IV, în ciuda tratamentului far-ma cologic optim (OPT); 2) FEVS <35%, diametrul tele dia-stolic al VS >55 mm ºi du rata complexului QRS ≥120 sau 150 ms.

3.2 Recomandãri

Cardiostimularea pentru IC se poate efectua prin stimulare biventricularã sau în cazuri selectate, numai prin stimu-larea ventriculului stâng. Recomandãrile ce urmeazã se

referã la stimularea biventricularã deoarece este susþinutã de cele mai multe dovezi, dar nu se exclude stimularea numai a VS pentru a corecta asincronismul ventricular.

Întârzierea conducerii ventriculare continuã sã fie defi nitã prin prisma duratei complexului QRS (QRS ≥120 ms). Se admite cã întârzierea conducerii ventriculare este posi bil sã nu conducã la desincronizare mecanicã. Desin cro ni -zarea se defineºte ca un pattern de necoordonare re-gio nalã a contracþiei-relaxãrii. Deºi din punct de vedere teo retic este mai adecvatã abordarea desincronizãrii me-ca nice ventriculare decât întârzierea conducerii, nu exis tã studii randomizate, extinse, cu grup control care sã apre -cieze valoarea desincronizãrii mecanice la pacienþii cu insu fi cienþã cardiacã ce urmeazã sã fie stimulaþi pentru aceas tã afecþiune.

Recomandãrile pentru efectuarea CRT prin stimula-re biventricularã (CRT-P) sau în combinaþie cu ICD (CRT-D) la pacienþii cu IC

Pacienþi cu IC ce rãmân în clasã NYHA III sau IV, deºi primesc tratament farmacologic optim, cu FE ≤35%, diltaþia VS*, ritm sinusal ºi complex QRS larg ≥120 ms

Clasa I-Nivel de evidenþã A: CRT-P pentru a reduce •morbiditatea ºi mortalitateaCRT-D reprezintã o opþiune acceptabilã la pacienþi cu •speranþã de viaþã cu un status funcþional bun peste 1 an, Clasa I-Nivel de evidenþã B

Recomandãrile pentru stimularea biventricularã la pacienþii cu IC ºi indicaþie concomitentã de cardiosti-mulare permanentã

Pacienþi cu IC în clasa NYHA III sau IV, cu FE ≤35%, diltaþia VS*, complex QRS larg ≥120 ms ºi indicaþie de cardiostimula-re permanentã (primul implant sau upgradare a pacemaker-ului convenþional)

Clasa IIa-Nivel de evidenþã C •

Recomandãrile pentru utilitatea ICD în combinaþie cu implantul de pacemaker biventricular la pacienþii cu IC ºi indicaþie de ICD

Pacienþi cu IC simptomaticã ºi indicaþie de Clasa I pentru implant de ICD (primul implant sau upgradare) care sunt în clasã funcþionalã NYHA III sau IV cu tratament farmacologic optim, cu FE ≤35%, diltaþia VS* ºi complex QRS larg ≥120 ms

Clasa I-Nivel de evidenþã B •

Page 310: Esc Pres Curt at Online

290

Capitolul 5: Pacing cardiac ºi terapia de resincronizare cardiacã

Recomandãrile pentru stimulare biventricularã la pacienþii cu IC ºi fibrilaþie atrialã permanentã

Pacienþi cu IC ce rãmân în clasã funcþionalã NYHA III sau IV, deºi primesc tratament farmacologic optim, cu FE ≤35%, diltaþia VS*, complex QRS larg ≥120 ms, fibrilaþie atrialã permanentã ºi indicaþie pentru ablaþia nodului AV

Clasa IIa-Nivel de evidenþã C •

* Dilataþie ventricularã stângã/ Au fost utilizate mai multe criterii pentru a defini dilataþia VS în studii controlate ce privesc CRT: diametrul diastolic al VS >55 mm, diametrul diastolic al VS >30 mm/m2, diametrul diastolic al VS >30 mm/m (înalþime)

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Aritmii, Preºedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vãtãºescu, efectuatã de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu

Page 311: Esc Pres Curt at Online

291

Secþiunea XIII:Infarctul miocardic

Definiþia universalã a infarctului miocardic

Page 312: Esc Pres Curt at Online
Page 313: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XIII: Infarctul miocardic

293

Capitolul 1

Definiþia universalã a infarctului miocardic*

2007

The Joint ESC-ACCF-AHA-WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction

Co-preºedinþi:

*Adaptat dupã Consensul ESC-ACCF-AHA-WHF privind Definiþia universalã a infarctului miocardic (European Heart Journal 2007; 28:2525-2538

*Dr. Shanti Mendis din organizatia WHO a participat în grupul de lucru, dar nu a reprezentat obiectivele WHO în acest document la timpul prezentat.

Prof. Kristian Thygesen Dep. De Medicinã ºi CardiologieAarhus University HospitalTage Hansens Gade 2DK-8000 Aarhus CDanemarcaTel.: +4589497614Fax: +4589497614Email: [email protected]

Prof. Joseph S. Alpert Dep. De MedicinãUniv.de Medicinã Arizona1501 N. Campbell AveP.O. Box 245017Tucson AZ 85724-5017SUATel.: + 1 520 626 6102Fax: + 1 520 626 2919Email: [email protected]

Prof. Harvey White Green Lane Cardiovascular ServiceAuckland City HospitalPrivate Bag 920241030 AucklandNoua ZeelandãTel.: +64 96309992Fax: +64 96309915Email: [email protected]

Membrii Grupului de LucruBiomarker Group:Allan S. Jaffe, Coordonator (SUA)Fred S.Apple (SUA)Marcello Galvani (Italia)Hugo A. Katus (Germania)L. Kristin Newby (SUA)Jan Ravkilde (Danemarca)Grupul de electrocardiografie: Bernard Chaitman, Coordonator (SUA)Peter M. Clemmensen (Danemarca)Mikael Dellborg (Suedia)Hanoch Hod (Israel)Pekka Porela (Finlanda) Grupul de imagisticã: Richard Underwood, Coordonator (Marea Britanie)Jeroen J.Bax (Olanda) George A. Beller (SUA)Robert Bonow (SUA)Ernst E. Van Der Wall (Olanda) Grupul intervenþional: Jean-Pierre Bassand, Coordonator (Franþa)WilliamWijns, Coordonator (Belgia)T. Bruce Ferguson (SUA) Philippe G. Steg (Franþa)Barry F. Uretsky (SUA) David O. Williams (SUA)

Grupul de investigaþii clinice: Paul W. Armstrong, Coordonator (Canada)Elliott M. Antman (SUA)Keith A. Fox (UK) Christian W. Hamm (Germania) E. Magnus Ohman (SUA)Maarten L. Simoons (Olanda) Grupul de perspective globalã: Philip A. Poole-Wilson, Coordonator (Marea Britanie)Enrique P. Gurfinkel (Argentina)José-Luis Lopez-Sendon (Spania) Prem Pais (India)Shanti Mendis* (Elveþia)Jun-Ren Zhu (China) Grupul de implementare:Lars C. Wallentin, Coordonator (Suedia)Francisco Fernandez-Avilés (Spania)Kim M. Fox (Marea Britanie)Alexander N. Parkhomenko (Ucraina)Silvia G. Priori (Italia)Michal Tendera (Polonia)Liisa-Maria Voipio-Pulkki (Finlanda)

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

Page 314: Esc Pres Curt at Online

294

Capitolul 1: Definiþia universalã a infarctului miocardic

Definiþia infarctului miocardic

Criteriile pentru infarctul miocardic acut

Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit când existã do-va da necrozei miocardice într-un context clinic sugestiv pen-tru ischemia miocardicã. În aceste condiþii prezenþa oricãruia din urmãtoarele criterii stabileºte diagnosticul de infarct mio-car dic:

Dinamicã enzimaticã a biomarkerilor cardiaci (preferabil troponina) cu cel puþin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referinþã împreunã cu dovada ische-miei miocardice alãturi de cel puþin unul din urmã toarele criterii:

Simptome de ischemie miocardicã Modificãri ECG sugestive pentru ischemie recentã (noi modificãri de segment ST-T sau BRS nou apãrut)Apariþia de unde Q patologice pe ECG Dovada imagisticã a unei pierderi recente de miocard viabil sau apariþia unei noi regiuni cu anomalie de cine-ticã segmentarã

Moarte subitã cardiacã, incluzând stop cardiac, deseori înso þitã de simptome sugestive de ischemie miocardicã, înso þitã de o supradenivelare recentã de segment ST-T sau de BRS nou apãrut, ºi/sau dovada de tromb proaspãt la coro naro gra fie ºi/sau la autopsie, în condiþiile în care dece-sul a sur venit înain te de prelevarea de biomarkeri serici sau înainte de apa riþia acestora în sânge.În cazul pacienþilor cu valori normale ale troponinei care be- ne ficiazã de intervenþie coronarianã percutanã, creºterea bio markerilor cardiaci peste percentilã 99 a limitei superioare

de referinþã indicã necrozã miocardicã periproceduralã. S-a convenit cã o creºtere a biomarkerilor cardiaci de peste 3 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioa-re de referinþã sã defineascã infarctul miocardic periproce-dural. În aceastã categorie existã un subgrup de pacienþi la care apare tromboza intrastent.În ceea ce priveºte pacienþii cu by pass aortocoronarian ºi valori normale ale troponinei, creºterea biomarkerilor cardiaci peste percentila 99 a limitei superioare de referinþã indicã necrozã miocardicã periproceduralã. S-a convenit ca o creºtere a biomarkerilor cardiaci de peste 5 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de referinþã însoþitã de noi unde Q patologice sau de BRS nou apãrut sau de dovada angiograficã de ocluzie a unui graft sau a unei coronare, sau dovada imagisticã de pierdere nouã a unei regiuni de miocard viabil sã defineascã infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian.Dovada morfopatologicã a unui infarct miocardic acut.

Criteriile pentru definirea unui infarct miocardic în antecedente

Prezenþa oricãruia dintre urmãtoarele criterii stabileºte diag-nosticul de infarct miocardic în antecedente:

Apariþia de noi unde Q patologice însoþitã sau nu de manifestãri clinice.Dovada imagisticã a existenþei unei pierderi segmentare de miocard viabil, cu anomalii de cineticã ºi scãderea grosimii acestuia, în absenþa unei cauze nonischemice.Dovada morfopatologicã a unui infarct miocardic în curs de vindecare sau vindecat

Morfopatologia

Infarctul miocardic este definit morfopatologic ca ºi moartea celulelor cardiace datoritã ischemiei prelungite.

Page 315: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XIII: Infarctul miocardic

295

Clasificarea infarctului miocardic

Tipul 1 Infarct miocardic spontan asociat cu ischemia datoratã unui eveniment coronarian primar cum ar fi eroziunea ºi/sau ruptura, fisura ori disecþia plãcii.

Tipul 2 Infarct miocardic secundar ischemiei fie datoritã unui necesar de oxigen crescut, fie aportului inadecvat, cum ar fi spasmul coronarian, embolism coronarian, anemie, aritmii, hiper sau hipotensiune.

Tipul 3 Moarte subitã cardiacã, incluzând stop cardiac, deseori însoþitã de simptome sugestive pentru ischemie, însoþite de supradenivelare recentã de seg-ment ST, BRS nou apãrut, sau dovada existenþei unui tromb proaspãt angi-ografic sau la autopsie, dar decesul producându-se înainte de a se preleva probe sanguine, sau recoltarea aces-tora a fost fãcutã înainte de apariþia biomarkerilor cardiaci în sânge.

Tipul 4a Infarctul miocardic asociat PCI.

Tipul 4b Infarctul miocardic asociat trombozei intrastent, documentatã angiografic sau la autopsie.

Tipul 5 Infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian.

Evaluarea biomarkerilor

Preferabil

Detecþia sau dinamica enzimaticã a Troponinei (I sau T) cu cel puþin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referinþã împreunã cu un coeficient de variaþie <10%.

Când troponina nu este disponibilã

Detectia sau dinamica enzimaticã a CK-MB cu cel puþin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referinþã împreunã cu un coeficient de variaþie <10%.

Reinfarctizarea

La pacienþii la care se suspecteazã infarct miocardic recu-rent prin semne clinice sau simptome urmând infarctului iniþial, ca mãsurã imediatã se recomandã dozarea tropo-ninei cardiace. O a doua probã ar trebui obþinutã 3-6 ore mai târziu. Infarctul recurent e diagnosticat dacã existã o creºtere > 20% a Tn în de-a doua probã. Aceastã valoare ar trebui, de asemenea, sã fie superioarã celei de-a 99-a percentile din limita superioarã de referinþã.

Creºteri ale troponinei în absenþa bolii cardiace ischemice cunoscute

Contuzie cardiacã sau altã traumã inclusiv chirurgie, ablaþie, pacing etc.

Insuficienþa cardiacã congestivã- acutã ºi cronicã

Disecþie de aortã

Boalã valvularã aorticã

Cardiomiopatie hipertroficã

Tahi- sau bradiaritmii, sau bloc

Sindromul de balonizare apicalã

Rabdomiolizã cu injurie cardiacã

Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonarã severã

Insuficienþã renalã

Boalã neurologicã acutã, inclusiv AVC sau hemoragie subarahnoidianã

Boli infiltrative, ex. amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza ºi sclerodermie

Boli inflamatorii, ex. miocarditã sau extensie miocardicã a endo-/ pericarditei

Toxicitate medicamentoasã sau toxine

Pacienþi în stare criticã, în special cu insuficienþã respiratorie sau sepsis

Arsuri, în special când este afectatã >30% din suprafaþa corporalã

Efort excesiv

Page 316: Esc Pres Curt at Online

296

Capitolul 1: Definiþia universalã a infarctului miocardic

Detectarea electrocardiograficã a infarctului miocardic

Manifestãrile ECG ale ischemiei miocardice acute (în absenþa HVS sau BRS)

Supradenivelarea segmentului ST

Supradenivelare nouã de segment ST la punctul J în douã derivaþii concordante: ≥0,2 mV la bãrbaþi sau ≥0,15 mV la femei în derivaþiile V

2-V

3 ºi/sau ≥0,1 mV

în alte derivaþii

Subdenivelarea segmentului ST ºi modificãri ale undei T

Subdenivelare nouã, orizontalã sau descendentã de segment ST ≥0,05 mV în douã derivaþii concordante, ºi/sau inversarea undei T ≥0,1 mV în douã derivaþii con-cordante cu unda R proeminentã sau raport R/S >1

Modificãri ECG asociate cu infarctul miocardic vechi

Orice undã Q în derivaþiile V 2-V

3 ≥0,02 s sau complex QS

în derivaþiile V2 ºi V

3Unda Q ≥0,03 s ºi ≥0,1 mV adâncime sau complex QS în derivaþiile I, II, aVL, aVF sau V

4-V

6 în oricare douã derivaþii

din grupul celor concordante (I, aVL, V6; V

4-V

6; II, III, ºi aVF)

Unde R ≥0,04 s în V 1-V

2 ºi R/S ≥1 cu unda T pozitivã

concordantã în absenþa unui defect de conducere.

Capcane ECG comune în diagnosticul de infarct miocardic

Fals pozitive

Repolarizarea precoce benignã

BRS

Pre-excitaþie

Sindromul Brugada

Peri-/miocardita

Embolismul pulmonar

Hemoragie subarahnoidianã

Tulburãri metabolice precum hiperpotasemia

Incapacitatea de a recunoaºte limitele normale în deplasarea punctului J

Transpoziþia electrozilor sau utilizarea configuraþiei Mason- Likar modificatã

Colecistita

Fals negative

Infarct miocardic vechi cu unde Q ºi/sau supradenivelare persistenta de ST

Ritm rapid

BRS

Reinfarctizarea

Reinfarctizarea ar trebui consideratã atunci când supra de-nivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient având un grad mai mic de supradenivelare de segment ST sau unde Q noi patognomonice, în cel puþin douã de-rivaþii concordante, particular când se asociazã cu simpto-me de ischemie. Subdenivelarea de segment ST sau BRS, prin ele însele, nu ar trebui considerate criterii valide pen-tru infarctul miocardic.

Page 317: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XIII: Infarctul miocardic

297

Tehnicile imagistice pentru detectia infarctului miocardic

Imagistica poate fi folositoare în diagnosticul infarctului miocardic datoritã capacitãþii de a detecta tulburãri de cineticã în prezenta biomarkerilor cardiaci crescuþi. În cazul în care din anumite motive, biomarkerii nu au fost mãsuraþi sau au ajuns la un nivel normal, evidenþierea unei noi pierderi a viabilitãþii miocardice în absenþa unor cauze nonischemice întruneºte criteriile pentru diagnosti-cul infarctului miocardic. Totuºi, dacã biomarkerii cardiaci au fost mãsuraþi la timpul potrivit ºi sunt în limite normale, determinarea acestora are prioritate în faþa criteriilor ima-gistice.

Ecocardiografia ºi tehnicile cu radionuclizi, asociate cu exer ciþiul fizic sau stresul farmacologic, pot identifica ische-mia ºi viabilitatea miocardicã. Tehnicile imagistice non-in-vazive pot diagnostica infarctul miocardic în curs de vin-decare sau vindecat prin evaluarea motilitãþii parietale re-gionale, îngroºãrii sau cicatricilor în absenþa altor cauze.

Infarctul miocardic asociat cu procedurile de re-vascularizare

În cadrul angioplastiei coronariene percutane, apariþia ne-crozei peri-procedurale poate fi detectatã prin mãsurarea biomarkerilor cardiaci înainte sau imediat dupã procedurã ºi apoi la 6-12 ºi la 18-24 de ore. Creºterea biomarkerilor peste percentila 99 a limitei superioare de referinþã în condiþiile în care valoarea anterioarã bazalã a troponinei era normalã indicã necroza miocardicã peri-proceduralã. În prezent nu existã o bazã ºtiinþificã solidã pentru defini-rea unui nivel prag al biomarkerilor care sã ajute la diag-nosticarea infarctului miocardic peri-procedural.

Prin convenþie arbitrarã se considerã ca fiind infarct mio-cardic asociat angioplastiei coronariene percutane (tipul 4a) creºterea biomarkerilor de peste trei ori percentila 99 din limita de referinþã superioarã. Dacã nivelele troponinei cardiace sunt crescute inainte de efectuarea procedurii ºi nu sunt stabile la cel puþin douã determinãri consecutive la 6 ore, se considerã cã nu sunt suficiente date pentru a

susþine diagnosticul de infarct miocardic peri-procedural pe baza nivelelor biomarkerilor cardiaci. Dacã valorile bi-omarkerilor sunt stabile, atunci pot fi aplicate criteriile de reinfarctare prin mãsurarea suplimentarã a biomarkerilor, asociatã cu evaluarea ECG sau cu tehnicile imagistice.

O subcategorie distinctã a infarctului miocardic (tipul 4b) este consideratã ca fiind asociatã trombozãrii stentului, documentatã la angiografie sau la autopsie.

Criterii pentru diagnosticul infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian

Orice creºtere a biomarkerilor cardiaci dupã efectuarea bypass-ului coronarian indicã necroza miocitelor, ceea ce semnificã faptul cã o magnitudine în creºtere a biomarker-ului se asociazã probabil cu un prognostic prost. Oricum, existã puþine date în literaturã în legãturã cu utilitatea bio markerilor în definirea infarctului miocardic asociat by-pass-ului coronarian. De aceea, nu pot fi utilizaþi numai biomarkerii în diagnosticul infarctului miocardic.

Având în vedere impactul negativ asupra supravieþuirii observat la pacienþii cu creºteri semnificative ale biomar-kerilor, acest grup de lucru recomandã, prin convenþie arbitrarã, ca o creºtere a valorilor biomarkerilor de cinci ori peste percentila 99 a grupului de control înregistratã în primele 72 de ore dupã bypass când se asociazã cu apariþia unor unde Q noi patologice sau cu bloc de ramurã stângã nou apãrut, sau ocluzia documentatã an-giografic a unei artere coronare native sau a unui grefon, sau evidenþierea prin intermediul tehnicilor imagistice a unei pierderi noi de miocard viabil, ar trebui consideratã ca fiind diagnosticã pentru infarctul miocardic asociat by-pass-ului coronarian (tipul 5 de infarct miocardic).

Definiþia infarctului miocardic în investigaþiile clinice

Existenþa unei concordanþe între investigatori ºi autoritãþi cu privire la definiþia infarctului miocardic utilizatã în tria-lurile clinice este esenþialã. De asemenea, grupul de lucru de faþã recomandã ca datele sã fie exprimate ca multipli ai percentilei 99 din limita superioarã de referinþã a biomar-kerului mãsurat, facilitând astfel efectuarea comparaþiilor între diverse clase ºi stabilirea severitãþii diferitelor tipuri de infarct miocardic.

Page 318: Esc Pres Curt at Online

298

Capitolul 1: Definiþia universalã a infarctului miocardic

Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic în funcþie de multiplii percentilei 99 din limita superioarã de referinþã a biomarkerului studiat

Multiplu x 99%

IM tip 1 (spontan)

IM tip 2 (secundar)

IM tip 3*(moarte subita)

IM tip 4a** (PCI)

IM tip 4b(tromboza de stent)

IM tip 5 ** (CABG) Total

1-2 x

2-3 x

3-5 x

5-10 x

>10 x

Total

* Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic întrucât pacienþii au decedat înainte ca determinarea biomarkerilor sã poatã fi efectuatã.

* * Pentru a obþine o evaluare completã, distribuþia totalã a valorilor biomarkerilor ar trebui raportatã. Zonele închise la culoare repezintã o creºtere a nivelelor biomarkerilor situatã sub limita de referinþã utilizatã pentru aceste tipuri de infarct miocardic.

Împãrtirea în cadrul trialului clinic a pacienþilor randomizaþi în funcþie de tipul de infarct miocardic suferit

Tipul IM Tratamentul ANumãr de pacienþi

Tratamentul BNumãr de pacienþi

IM Tip 1

IM Tip 2

IM Tip 3

IM Tip 4a

IM Tip 4b

IM Tip 5

Total

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemicã, Preºedinte Prof. Dr. Maria Dorobanþu,Secretar Dr. Mihaela Ruginã, efectuatã de Dr. Mihaela Sãlãgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Adriana Saraolu

Page 319: Esc Pres Curt at Online

299

Secþiunea XIV:Embolia pulmonarã acutã

1. Diagnosticul ºi managementul embolieipulmonare acute

Page 320: Esc Pres Curt at Online
Page 321: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XIV: Embolia pulmonarã acutã

301

Capitolul 1

Diagnosticul ºi managementul emboliei pulmonare acute*2008

Grupul de lucru pentru embolia pulmonarã acutã alSocietãþii Europene de Cardiologie

Preºedinte:Adam Torbicki, MD, PhD, FESC

Depart. of Chest MedicineInstitute for Tuberculosis and Lung Diseases

ul. Plocka 2601-138 Varºovia

PoloniaTelefon: +48 22 431 2114

Fax: + 48 22 431 2414E-mail: [email protected]

*Adaptat dupã Ghidul ESC pentru Diagnosticul ºi managementul emboliei pulmonare acute (European Heart Journal 2008; 29:2276-2315-doi:10.1093)

Membrii Grupului de Lucru1. Arnaud Perrier, Geneva, Elveþia2. Stavros Konstantinides, Goettingen, Germania3. Giancarlo Agnelli, Perugia, Italia4. Nazzareno Galiè, Bologna, Italia5. Piotr Pruszczyk, Varºovia, Polonia6. Frank Bengel, Baltimore, SUA7. Adrian J.B. Brady, Glasgow, Marea Britanie

8. Daniel Ferreira, Charneca De Caparica, Portugalia

9. Uwe Janssens, Eschweiler, Germania10. Walter Klepetko, Viena, Austria11. Eckhard Mayer, Mainz, Germania12. Martine Remy-Jardin, Lille, Franþa13. Jean-Pierre Bassand, Besançon, Franþa

1. IntroducereEmbolia pulmonarã (EP) este o problemã majorã de sãnã-tate ºi se poate prezenta ca o urgenþã cardiovascularã. Ocluzia patului arterial pulmonar de cãtre un tromb poate determina, în cele mai severe cazuri, o insuficienþã ven tricularã dreaptã acutã, ameninþãtoare de viaþã, dar po tenþial reversibilã. Alteori, tabloul clinic a EP poate fi ne-spe cific, în cazurile în care obstrucþia pulmonarã este mai puþin severã sau moderatã.

Diagnosticul de EP este dificil de stabilit ºi poate fi adesea nere cunoscut din cauza prezentãrii clinice nespecifice. Totuºi, diagnosticul precoce este deosebit de important, deoarece tratamentul are o eficienþã înaltã. Strategia tera-peuticã depinde de modalitatea de prezentare clinicã. În cazul pacienþilor instabili hemodinamic, obiectivul prin-cipal este restaurarea de urgenþã a fluxului prin arterele pulmonare obstruate, cu potenþiale efecte salvatoare de viaþã. În cazurile mai puþin severe, obiectivele tratamentu-lui constau în prevenirea progresiei procesului trombotic ºi a recurenþelor precoce potenþial fatale.

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

Page 322: Esc Pres Curt at Online

302

Capitolul 1: Diagnosticul ºi managementul emboliei pulmonare acute

În cazul tuturor pacienþilor, atât tratamentul iniþial cât ºi tra tamentul pe termen lung trebuie sã fie justificate de un diagnostic cert al EP utilizând o strategie diagnosticã va lidatã.

Simptomele ºi semnele clinice raportateîn EP confirmatã

Simptome Prevalenþa aproximativã

DispneeDurere toracicã (pleureticã)Durere toracicã (substernalã)TuseSincopãHemoptizie

80%52%12%

20%19%11%

Semne fizice Prevalenþa aproximativã

Tahipnee (≥ 20/min)Tahicardie (> 100/min)Semne de TVPCianozãFebrã (> 38,5° C)

70%26%15%11%7%

Adaptat dupã Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L et al., Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3):864-871 ºi Stein PD, Saltzman HA, Weg JG., Am J Cardiol 1991; 68(17):1723-1724

Rezultatele testelor de laborator efectuate de rutinã (radio grafia toracicã, electrocardiograma, analiza gazelor san guine arteriale) sunt deseori anormale în cazul EP. În mod similar simptomelor ºi semnelor clinice, valoarea lor pre dictivã negativã ºi pozitivã pentru diagnosticul EP este re dusã.

Simptomele ºi semnele clinice, factorii predispozanþi ºi tes-tele de laborator de rutinã nu permit excluderea sau con-firmarea diagnosticului de EP acutã dar pot servi drept componente ale algoritmilor de diagnostic ºi abordare terapeuticã care trebuie parcurse în cazul fiecãrei suspi-ciuni.

Evaluarea clinicã iniþialã face posibilã selectarea unor stra-tegii optime de diagnostic ºi tratament.

2. Factorii predispozanþi, simptome ºi semne de EP

Factori predispozanþi pentru TEV

Factori predispozanþi cu putere statisticã înaltã(OR >10)

Fractura (de ºold sau de membru inferior)Protezare de ºold sau genunchiIntervenþie chirurgicalã majorãTraumatism majorLezarea mãduvei spinãrii

Factori predispozanþi cu putere statisticã moderatã (OR 2-9)

Chirurgia artroscopica a genunchiuluiLinii venoase centraleChimioterapieInsuficienþã cardiacã sau respiratorie cronicãTerapia de substituþie hormonalãMalignitateTratament contraceptiv oralAccident vascular cerebral cu paralizieSarcinã / postpartumTEV în antecedenteTrombofilia

Factori predispozanþi cu putere statisticã redusã(OR <2)

Repaus la pat >3 zileImobilizare în poziþie ºezând (de exemplu: cãlãtoria prelungitã cu maºina sau avionul)Vârsta avansatãChirurgia laparoscopicã (de exemplu, colecistectomia)ObezitateaSarcina / antepartumVene varicoase

OR = odds ratio

Adaptat dupã: Anderson FA Jr., Spencer FA. Factori de risc pentru trom-bembolismul venos. Circulation 2003; 107 (23 Suppl 1): I9-16

De notat cã EP survine la indivizi fãrã nici un factor predispozant (EP neprovocatã sau idiopaticã) în aproximativ 30% din cazuri.

Page 323: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XIV: Embolia pulmonarã acutã

303

3. Statificarea iniþialã a riscului

Evaluarea clinicã imediatã la patul bolnavului pentru evidenþierea prezenþei sau absenþei instabilitãþii hemodi-namice permite stratificarea EP în “cu risc înalt” ºi “fãrã risc înalt”. Aceastã clasificare poate fi, de asemenea, aplicatã pa cienþilor cu suspiciune de EP, contribuind la alegerea stra tegiei diagnostice optime ºi a abordãrii terapeutice ini þiale. EP cu risc înalt este o urgenþã ameninþãtoare de via ta ºi impune o strategie diagnosticã ºi terapeuticã spe-ci ficã (mortalitatea pe termen scurt este de peste 15%).

* Definitã ca tensiunea arterialã sistolicã < 90 mmHg sau ca o reducere a tensiunii arteriale cu ≥ 40 mmHg pentru > 15 minute

dacã aceasta modificare nu este determinatã de o aritmie nou instalatã, hipovolemie sau sepsis

** Definitã ca riscul de mortalitate precoce (intraspitaliceascã sau la 30 de zile) asociatã EP

4. Evaluarea probabilitãþii clinice

În cazul pacienþilor cu suspiciune de EP, evaluarea clinicã iniþialã este obligatoriu concomitent cu:

stratificarea iniþialã a riscului (vezi mai sus) •

evaluarea probabilitãþii clinice de EP •

Evaluarea “probabilitãþii clinice” se bazeazã pe factorii pre-dispozanþi, simptomele ºi semnele identificate la prezen-tare.

Probabilitatea clinicã poate fi estimatã fie prin aplicarea unui scor validat (de exemplu, scorul Geneva sau Wells, vezitabele de pe aceastã paginã), fie printr-un raþiona ment cli nic global. În orice caz, aceastã estimare trebuie sã fie efectuatã înainte de evaluarea diagnosticã de laborator.

Stratificarea iniþialã a riscului este necesarã pentru identi-ficarea pacienþilor cu risc înalt care vor trebui supuºi unei strategii diagnostice ºi terapeutice specifice (pagina 304). Eva luarea probabilitãþii clinice este necesarã pentru a se-lecta strategia diagnosticã optimã ºi pentru a interpreta

rezultatele testelor diagnostice în cazul pacienþilor cu sus-piciunea de EP fãrã risc înalt.

Scorul Geneva revizuit

Variabile Punctaj

Factori predispozanþiVârsta > 65 aniTVP ºi EP în antecedenteIntervenþie chirurgicalã sau fracturã în ultima lunãAfecþiune malignã activã

+1+3+2

+2

SimptomeDurere unilateralã la nivelul membrului inferiorHemoptizie

+3+2

Semne cliniceFrecvenþa cardiacã

75-94 bpm≥ 95 bpm

Durere la palparea venei profunde a membru-lui inferior sau edem unilateral

+3+5+4

Probabilitate clinicãRedusãIntermediarãÎnaltã

Total0-34-10≥ 11

Scorul Wells

Variabile Punctaj

Factori predispozanþiTVP ºi EP în antecedenteIntervenþie chirurgicalã recenta sau imobilizareCancer

+1.5+1.5+1

SimptomeHemoptizie +1

Semne cliniceFrecvenþa cardiacã >100 bpmSemne clinice de TVP

+1.5+3

Raþionament clinicDiagnostic alternativ mai putin probabil decat EP

+3

Probabilitate clinicã (3 niveluri)RedusãIntermediarãÎnaltã

Total0-12-6≥ 7

Probabilitate clinicã (2 niveluri)EP improbabilãEP probabilã

0-4> 4

Page 324: Esc Pres Curt at Online

304

Capitolul 1: Diagnosticul ºi managementul emboliei pulmonare acute

5. Evaluare diagnosticãAlgoritm de diagnostic al pacienþilor cu suspiciune de EP cu risc înalt

* CT este consideratã a nu fi imediat disponibilã ºi dacã starea criticã a pacientului permite doar teste diagnostice efectuate la pat.

**De notat faptul cã ecocardiografia transesofagianã poate detecta prezenþa trombilor în arterele pulmonare într-o proporþie semnificativã a pacienþilor cu supraîncãrcare a VD si cu EP confirmatã definitiv prin CT spiral, iar confirmarea prezenþei TVP prin CUS la patul bolnavului poate de asemenea ajuta în luarea deciziei.

Algoritm de diagnostic al pacienþilor cu suspiciune de EP fãrã risc înalt

Vezi pagina 303 pentru scorurile clinice de evaluare a probabilitãþii clinice.Când se utilizeazã un test moderat sensibil, decizia de a se abþine de la tratamentul anticoagulant bazatã pe un test negativ al D-dimerilor trebuie limitatã doar la pacienþi cu probabilitate clinicã redusã sau cu o “EP improbabilã”.Determinarea D-dimerilor are o utilitate limitatã în cazul suspiciunii de EP la pacienþii spitalizaþi, datoritã numãrului mare de testãri necesare pentru a obþine un rezultat negativ.*Termenul de ”tratament” se referã la tratamentul anticoagulant pentru EP.** În cazul unui rezultat CT multi-detector negativ la pacienþii cu probabilitate clinicã înaltã de EP, sunt necesare explorãri suplimentare înainte de a lua decizia de abþinere de la tratamentul specific al EP.Vezi pagina 305 pentru toate criteriile diagnostice validate în cazul pacienþilor fãrã risc înalt, care pot fi utile în construirea algoritmilor de diagnostic alternativ, ori de câte ori este necesar.

Page 325: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XIV: Embolia pulmonarã acutã

305

Criteriile diagnostice validate conform probabilitãþii clinice pentrupacienþii fãrã ºoc ºi hipotensiune arterialã

EP fãrã risc înalt

Excluderea emboliei pulmonare

Criteriu diagnosticProbabilitate clinicã de EP

Redusã Intermediarã Înaltã

Angiografie pulmonarã normalã + + +

D-dimeri

Rezultat negativ la test de sensibilitate mare + + -

Rezultat negativ la test de sensibilitate moderatã + - -

Scintigrafie V/Q

Scintigramã pulmonarã normalã + + +

Scintigramã pulmonarã non-diagnosticã* + - -

Scintigramã pulmonarã non-diagnosticã* ºi CUS proximalã negativã + + ±

Angio CT toracic

CT single-detector normalã ºi CUS proximalã negativã + + ±

Doar CT multi-detector normalã + + ±

Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): +, colorat verde.

Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat roºu.

Criteriu controversat (sunt de luat în considerare teste suplimentare): ±, colorat portocaliu.

* Scintigramã pulmonarã non-diagnosticã: probabilitate scãzutã sau intermediarã la scintigrafia pulmonarã, conform clasificãrii PIOPED (Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study).

Criteriile diagnostice validate conform probabilitãþii clinice pentrupacienþii fãrã ºoc ºi hipotensiune arterialã

EP fãrã risc înalt

Confirmarea emboliei pulmonare

Criteriu diagnosticProbabilitate clinicã de EP

Redusã Intermediarã Înaltã

Angiografie pulmonarã evidenþiind EP + + +

Scintigramã V/Q cu probabilitate înaltã ± + +

TVP proximalã evidenþiatã prin CUS + + +

Angio CT toracic

SD sau MDCT spiral evidenþiind EP (cel puþin la nivel segmentar) ± + +

SD sau MDCT spiral evidenþiind EP subsegmentar ± ± ±

Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde.

Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat roºu.

Criteriu controversat (sunt de luat în considerare teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu.

6. Stratificarea comprehensivã a risculuiÎn strânsã corelaþie cu diagnosticul EP, este necesarã eva-luarea prognosticã pentru stratificarea riscului ºi luarea de-ciziei terapeutice. Stratificarea riscului în EP se efectueazã în etape: ea începe cu evaluarea clinicã a statusului he-

modinamic ºi continuã cu informaþiile suplimentare adu-se de cãtre testele de laborator.

Severitatea EP trebuie înþeleasã ca o estimare individualã a riscului de deces precoce legat de prezenþa EP ºi mai putin legatã de caracteristicile anatomice, aspectul ºi

Page 326: Esc Pres Curt at Online

306

Capitolul 1: Diagnosticul ºi managementul emboliei pulmonare acute

distribuþia embolilor intrapulmonari. Din acest motiv, ghi-durile actuale sugereazã înlocuirea termenilor potenþial generatori de confuzie ca EP „masivã, submasivã, non-masivã” cu niveluri estimate de risc pentru decesul preco-ce legat de prezenþa emboliei pulmonare.

Recomandãri Clasaa Nivelb

Este recomandatã stratificarea •iniþialã a riscului în cazul EP suspicionate ºi/sau confirmate, pe baza prezenþei ºocului ºi a hipotensiunii arteriale, pentru a diferenþia pacienþii cu risc înalt ºi cei fãrã risc înalt pentru deces precoce determinat de EP I B

La pacienþii fãrã risc înalt, trebuie •luatã în consideraþie o stratificare ulterioarã în subgrupuri cu risc intermediar sau scãzut bazatã pe prezenþa markerilor imagistici sau biochimici ai disfuncþiei VD ºi ai injuriei miocardice IIa B

a Clasa de recomandare. bNivel de evidenþã.

Stratificarea riscului în funcþie de rata estimatã a mortalitãþii precoce asociatã EP

Riscul de deces precoce prin EP

MARKERI DE RISC

Implicaþii terapeuti-ce potenþialeCLINIC

(ºoc sau hipoten-siune arterialã)

Disfuncþia VD Injuria miocardicã

RISC ÎNALT >15% + (+)* (+)* Trombolizã sau embolectomie

FÃRÃ RISC ÎNALT

Intermediar3-15% -

+ +

Internare în spital + -

- +

Scãzut <1% - - -Externare precoce sau tratament la

domiciliu

*În prezenþa ºocului sau a hipotensiunii arteriale nu este obligatorie confirmarea disfuncþiei / injuriei VD pentru a stabili riscul crescut de deces precoce prin EP.

Este probabil ca pacienþii cu risc intermediar de EP, la care atât markerii de disfuncþie cât ºi cei de injurie sunt pozitivi sã prezinte un risc crescut în comparaþie cu pacienþii cu rezultate discordante.

Datele disponibile pânã acum, nu permit propunerea unor valori limitã specifice pentru markerii ce pot fi utilizaþi în cadrul procesului de luare a deciziei terapeutice la pacienþii cu EP fãrã risc înalt.

Un studiu multicentric randomizat aflat în derulare evalueazã beneficiul potenþial al trombolizei în cazul pacienþilor normotensivi cu semne ecocardio-grafice predefinite de disfuncþie a ventriculului drept ºi diverse niveluri ale troponinei.

Markerii principali utili pentru stratificarea riscului

Markeri clinici ªocHipotensiune arterialã*

Markeri ai disfuncþiei VD

Dilatarea VD, hipokinezie sau supraîn-carcare de presiune la ecocardiografieDilatarea VD la tomografia computerizatã spiralãCresterea BNP sau a NT-proBNPCreºterea presiunilor cardiace drepte la cateterismul cardiac drept

Markeri ai injuriei miocardice

Troponina cardiacã T sau I pozitivã**

BNP = peptidul natriuretic cerebral; NT-proBNP- = N-terminal proBNP

*Definitã ca tensiunea arterialã sistolicã < 90mmHg sau o scãdere a tensiunii ≥ 40 mmHg pentru >15 min dacã aceasta modificare nu este determinatã de o aritmie nou instalatã, hipovolemie sau sepsis.

**Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un marker nou în aceastã categorie, dar care încã necesitã confirmare.

O serie de variabile colectate în cursul evaluãrilor clinice ºi de laborator de rutinã au de asemenea semnificaþie prognosticã în EP. Multe dintre acestea sunt corelate cu condiþia clinicã preexistentã ºi comorbiditãþile pacientului luat individual ºi mai puþin cu severitatea episodului iniþial de EP. Luarea în considerare a factorilor preexistenþi legaþi de pacient poate fi utilã pentru stratificarea finalã a riscului ºi a deciziilor terapeutice.

Page 327: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XIV: Embolia pulmonarã acutã

307

7. Tratament iniþial

Embolie pulmonarã cu risc înalt

Recomandãri Clasaa Nivelb

Anticoagularea cu heparinã •nefracþionatã trebuie iniþiatã fãrã întârziere în cazul pacienþilor cu EP cu risc înalt I A

Trebuie corectatã hipotensiunea •arterialã pentru a preveni progresia insuficienþei ventriculare drepte ºi a decesului determinat de EP I C

Medicamentele vasopresoare •sunt recomandate pacienþilor hipotensivi cu EP I C

Dobutamina ºi dopamina pot fi •utilizate în cazul pacienþilor cu EP, debit cardiac scãzut ºi tensiune arterialã normalã IIa B

Nu este recomandatã încãrcarea •agresivã cu fluide III B

La pacienþii cu hipoxemie trebuie •administrat oxigen I C

Terapia tromboliticã trebuie utilizatã •în cazul pacienþilor cu EP cu risc înalt cu ºoc cardiogen ºi/sau hipotensiune arterialã persistentã I A

Embolectomia pulmonarã •chirurgicalã este o alternativã terapeuticã recomandatã la pacienþii cu EP cu risc înalt la care tromboliza este contraindicatã în mod absolut sau a eºuat I C

Embolectomia pe cateter sau •fragmentarea trombilor pulmonari arteriali proximali pot fi luate în consideraþie ca o alternativã a tratamentului chirurgical la pacienþii cu risc înalt când tromboliza este contraindicatã în mod absolut sau a eºuat IIb C

a Clasa de recomandare. b Nivel de evidenþã.

Embolie pulmonarã fãrã risc înalt

Recomandãri Clasaa Nivelb

Anticoagularea trebuie sã fie •iniþiatã fãrã întârziere la pacienþii cu probabilitate clinicã înaltã sau intermediarã de EP încã din perioada în care procesul diagnostic este în desfãºurare I C

Utilizarea HGMM sau a •fondaparinei este recomandatã ca modalitate iniþialã de tratament pentru cei mai mulþi pacienþi cu EP fãrã risc înalt I A

În cazul pacienþilor cu risc •hemoragic înalt ºi a celor cu disfuncþie renalã severã este recomandatã ca tratament iniþial heparina nefracþionatã, cu un nivel þintã al aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare decât normal I C

Tratamentul iniþial cu heparinã •nefracþionatã, HGMM sau fondaparinux trebuie continuat pentru cel puþin 5 zile ºipoate fi înlocuit cu antagoniºti ai vitaminei K doar dupã obþinerea nivelului þintã al INR pentru cel puþin 2 zile consecutive

I

I

A

C

Nu este recomandatã utilizarea •de rutinã a trombolizei la pacienþii fãrã risc înalt, dar aceasta poate fi luatã în considerare la pacienþi selecþionaþi cu EP cu risc intermediar IIb B

Tratamentul trombolitic nu trebuie •utilizat în cazul pacienþilor cu EP cu risc scãzut III B

a Clasa de recomandare. b Nivel de evidenþã.

Regimuri terapeutice aprobatepentru tratamentul EP

Streptokinaza 250.000 UI ca dozã de încãrcare în 30 min, urmatã de 100.000 UI/h pentru 12-24h

Regimul accelerat: 1.5 milioane UI în 2 ore

Urokinaza 4400 ui/kg ca dozã de încãrcare în 10 minute, urmatã de 4400 UI/kg/h pentru 12-24h.

rtPA Regim accelerat: 3 milioane UI în 2 ore 100 mg în 2 ore; sau 0,6 mg/kg în 15 min (cu doza maximã de 50 mg).

Page 328: Esc Pres Curt at Online

308

Capitolul 1: Diagnosticul ºi managementul emboliei pulmonare acute

Contraindicaþii ale terapiei trombolitice

Contraindicaþii absolute*:

AVC hemoragic sau de etiologie necunoscutã oricând în •antecedenteAVC ischemic survenit în ultimele 6 luni •Leziuni sau neoplasme ale sistemului nervos central •Traumatism major, intervenþie chirurgicalã sau traumatism •cranian recent (în ultimele 3 sãptãmâni)Hemoragie gastro-intestinalã în ultima lunã •Hemoragie cunoscutã •

Contraindicaþii relative:

Accident cerebral ischemic tranzitor în ultimele 6 luni •Tratament cu anticoagulante orale •Sarcina sau în prima sãptãmânã postpartum •Puncþie în zone incompresibile •Resuscitare cardio-pulmonarã traumaticã •HTA refractarã la tratament (presiunea arterialã sistolicã •>180 mmHg)Boalã hepaticã avansatã •Endocarditã infecþioasã •Ulcer peptic activ •

*Contraindicaþiile trombolizei ce sunt considerate absolute în infarctul mi-ocardic acut, de exemplu, pot deveni relative în cazul pacientului cu EP cu risc înalt imediat ameninþator de viaþã.

Ajustarea dozelor de heparinã nefracþionatãîn funcþie de aPTT

aPTT Modificarea dozelor

<35 sec (<1,2 ori timpul de control)

35-45 sec (1,2-1,5 ori timpul de control)

46-70 sec (1,5-2,3 ori timpul de control)

71-90 sec (2,3-3,0 ori timpul de control)

>90 sec (>3,0 ori timpul de control)

80 U/kg bolus, urmat de creºterea ratei de perfuzie cu 4 U/kg/h

40 U/kg bolus, urmat de creºterea ratei de perfuzie cu 2 U/kg/h

Fãrã modificãri

Se reduce rata de perfuzie cu 2 U/kg/h

Se opreºte perfuzia timp de 1 orã, apoi se reduce rata de perfuzie cu 3 U/kg/h

Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastinã parþial activatã

Regimurile de administrare subcutanatã aheparinelor cu greutate molecularã joasã ºi afondaparinei aprobate pentru tratamentul EP

Doza Interval

Enoxaparina 1,0 mg/kgsau 1,5 mg/kg*

La fiecare 12 ore

O administrare pe zi*

Tinzaparina 175 U/kg O administrare pe zi

Fondaparina 5 mg (greutate corporalã <50 kg)7,5 mg (greutatea corporalã 50-100kg)10 mg (greutatea corporalã >100 kg)

O administrare pe zi

*Enoxaparina într-o singurã administrare pe zi, în dozã de 1,5mg/kg este aprobatã pentru tratamentul EP la pacienþii spitalizaþi în SUA, ºi în unele, dar nu în toate þãrile europene.

La pacienþii cu cancer, Dalteparina este aprobatã pentru tratamentul de duratã a TVP simptomatice ( TVP proximalã ºi/sau EP asociat), în doza iniþialã de 200 UI/kg s.c., dozã unicã zilnicã (vezi pentru detalii prospectul medicamentu-lui). ªi alte HGMM aprobate pentru tratamentul TVP sunt utilizate uneori pentru tratamentul EP.

Page 329: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XIV: Embolia pulmonarã acutã

309

8. Tratamentul pe termen lung

Recomandãri Clasaa Nivelb

Pentru pacienþii cu EP secundarã •unui factor de risc tranzitor (reversibil) este recomandat tratamentul cu AVK timp de 3 luni I A

Pentru pacienþii cu EP neprovocatã •este recomandat tratamentul cu AVK pentru cel puþin 3 luni I A

În cazul pacienþilor cu un prim •episod de EP neprovocatã ºi risc hemoragic scãzut la care se poate obþine anticoagularea stabilã, se poate lua în considerare anticoagularea oralã pe termen lung IIb B

Pentru pacienþii cu un al doilea •episod de EP neprovocatã este recomandat tratamentul anticoagulant pe termen lung I A

În cazul pacienþilor care primesc •tratament anticoagulat pe termen lung raportul risc/beneficiu al continuãrii unui asemenea tratament va trebui reevaluat la intervale regulate I C

În cazul pacienþilor cu EP ºi •cancer, HGMM trebuie luate în considerare pentru primele 3-6 luni dupã aceastã perioadã, tratamentul anticoagulant cu AVK sau HGMM trebuie continuat indefinit, sau pânã ce cancerul este considerat vindecat

IIa

I

B

C

În cazul pacienþilor cu EP, doza •de AVK trebuie ajustatã pentru a menþine un INR þintã de 2.5 (limite 2.0-3.0) indiferent de durata tratamentului I A

a Clasa de recomandare, b Nivel de evidenþã.

9. Filtre venoase

Recomandãri Clasaa Nivelb

Filtrele VCI pot fi utilizate atunci •când existã contraindicaþii absolute pentru tratamentul anticoagulant ºi un risc înalt de recurenþã a TEV IIb B

Nu este recomandatã utilizarea •de rutinã a filtrelor VCI la pacienþii cu EP III B

a Clasa de recomandare, b Nivel de evidenþã.

Filtrele permanente plasate în vena cavã inferioarã (VCI) pot oferi protecþie împotriva EP pe toatã durata vieþii; totuºi, acestea se asociazã cu apariþia de complicaþii ºi de sechele tardive incluzând episoade recurente de TVP ºi apariþia sindromului post-trombotic.

10. Situaþii specificeSARCINA: La femeile însãrcinate cu suspiciune clinicã de EP, este obligatorie stabilirea cu acurateþe a diagnos-ticului, deoarece acesta impune un tratament pe termen lung cu heparinã.

Nivelurile de radiaþii absorbite de cãtre fãt în cursul diver-selor teste diagnostice sunt prezentate în apendix (pagina 310). Limita superioara de radiaþii de la care apare riscul de lezare fetalã este considerat a fi 50 mSv (50 000 μGy). Astfel, toate modalitãþile de diagnostic pot fi utilizate, fãrã un risc semnificativ pentru fãt. Doza de radiaþie primitã de cãtre fãt în cursul examenului CT pare a fi mai mica decât cea din cursul scintigrafiei pulmonare de perfuzie în trimestrele 1 si 2. Totuºi, scintigrafia pulmonarã de per-fuzie are o valoare diagnosticã mare (75%) în cazul femeii însãrcinate, cu o iradiere mai redusã a þesutului mamar comparativ cu CT. Faza de ventilaþie nu pare a adãuga suficientã informaþie suplimentarã pentru a justifica o ira-diere adiþionalã. Totuºi, în cazul femeii la care nu s-a pus diagnosticul prin scintigrafia pulmonarã de perfuzie, CT-ul este de preferat faþã de angiografia pulmonarã, ceea ce determinã pentru fãt o expunere semnificativ mai înaltã la razele X (de la 2.2 la 3.7 mSv).

Heparinele cu greutate molecularã micã sunt recoman-date în cazul EP confirmate, în timp ce AVK nu sunt reco-mandate în cursul primului ºi celui de-al treilea trimestru ºi pot fi luate în considerare cu precauþie în cursul celui de-al doilea trimestru de sarcinã. Tromboliza determinã un risc hemoragic mai mare la femeile însãrcinate, dar – similar embolectomiei – trebuie luatã în considerare în ca-zurile ameninþãtoare de viaþã.

Tratamentul anticoagulant trebuie administrat pentru cel puþin 3 luni dupã momentul naºterii.

MALIGNITATEA este un factor predispozant pentru apariþia ºi recurenþa EP. Totuºi, nu este recomandatã efec-tuarea de rutinã a screening-ului extensiv pentru eviden-þierea prezenþei unui cancer la pacienþii cu un prim episod de EP neprovocatã. În cazul pacienþilor cu cancer ºi cu EP confirmatã se va lua în considerare pentru primele 3 pânã la 6 luni tratamentul cu HGMM, iar tratamentul antico-agulant va fi continuat pe duratã indefinitã sau pânã la vindecarea definitivã a cancerului.

TROMBII DIN CORDUL DREPT, mai ales dacã sunt mobili, în tranzit, provenind din venele sistemice sunt asociaþi cu o creºtere semnificativã a riscului de deces pre-coce a pacientului cu EP acutã. Este obligatorie adminis-trarea imediatã a tratamentului, deºi conduita terapeuticã optimã este încã un subiect controversat în absenþa date-lor provenind din studii controlate. Tromboliza ºi embo-lectomia sunt probabil ambele eficiente, în timp ce admi-nistrarea doar a tratamentului anticoagulant pare a fi mai puþin eficientã.

TROMBOCITOPENIA INDUSÃ DE HEPARINÃ (HIT) este o complicaþie imunologicã ameninþãtoare de viaþã a tratamentului cu heparinã. Este importantã monitorizarea numãrului de trombocite la pacienþii trataþi cu heparinã pentru detectarea precoce a HIT. Tratamentul constã în

Page 330: Esc Pres Curt at Online

310

Capitolul 1: Diagnosticul ºi managementul emboliei pulmonare acute

întreruperea administrãrii heparinei ºi tratament anticoa-gulant alternativ, dacã acesta încã mai este necesar.

HIPERTENSIUNEA PULMONARÃ TROMBOEMBO-LICÃ CRONICÃ (CTEPH) este o consecinþã severã, dar rarã a EP. Endarterectomia pulmonarã oferã rezultate exce lente ºi trebuie sã fie consideratã prima linie de trata-ment oricând este posibilã. În prezent sunt evaluate în ca-drul unor studii clinice medicamente care au drept þintã circulaþia pulmonarã la pacienþii la care nu este fezabilã intervenþia chirurgicalã sau la cei la care aceasta a eºuat.

EP NON-TROMBOTICÃ nu reprezintã un sindrom clinic distinct. Aceasta se poate datora unei varietãþi de materi-ale embolice ºi determinã un spectru larg de manifestãri clinice fãcând diagnosticul dificil. Cu excepþia embolismu-lui gazos sau grãsos sever, consecinþele hemodinamice ale embolilor non-trombotici sunt de obicei uºoare. Tra-tamentul este în principal suportiv dar pot exista diferenþe în funcþie de tipul materialului embolic ºi de severitatea clinicã.

11. ApendixEstimarea absorþiei fetale de radiaþii în cursul

procedurilor diagnostice a EP

Test Estimarea iradierii

μGy mSv

Radiografia toracicã <10 0,01

Scintigrafia pulmonarã de perfuzie cu Technetium 99m-marcat cu albuminã (1-2 mCi) 60-120 0,06-0,12

Scintigrafia pulmonarã de ventilaþie 200 0,2

Angio CT

Primul trimestru

Al 2-lea trimestru

Al 3-lea trimestru

3-20

8-77

51-130

0,003-0,02

0,008-0,08

0,051-0,13

Angiografia pulmonarã prin acces femural 2210-3740 2,2-3,7

Angiografia pulmonarã prin acces brahial <500 <0,5

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgenþã, Preºedinte Dr. A Petriº, Secretar Conf. Dr. Cãlin Pop, efectuatã de Dr. Gabriel Tatu Chiþoiu, Dr. Diana Þînþ, Dr. Adriana Saraolu, Dr. Laura Antohi

Page 331: Esc Pres Curt at Online

311

Secþiunea XV:Insuficienþa Cardiacã

1. Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiaceacute ºi cronice

Page 332: Esc Pres Curt at Online
Page 333: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

313

Capitolul 1

Diagnosticul ºi tratamentulinsuficienþei cardiace acute ºi cronice*

2008

Grupul de lucru pentru Insuficienþa Cardiacã alSocietãþii Europene de Cardiologie (ESC)

Realizat în colaborare cu Asociaþia de Insuficienþã Cardiacã a ESC (HFA)

Preºedinte:Kenneth Dickstein, MD, PhD, FESC

Departamentul de CardiologieSpitalul Universitar Stavanger

Universitatea din Bergen4011Stavanger

NorvegiaTelefon: +47 51 51 80 00

Fax:+ 47 51 51 99 21E-mail:[email protected]

*Adaptat dupã Ghidurile ESC pentru Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice 2008(European Heart Journal 2008) 2:10.1093/eurheartj/ehn309

Membrii Grupului de Lucru1. Alain Cohen-Solal, Paris, Franþa2. Gerasimos Filippatos, Atena, Grecia 3. John J.V. McMurray, Glasgow, Marea Britanie4. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia 5. Philip Alexander Poole-Wilson, Londra, Marea

Britanie 6. Anna Stromberg, Linkoping, Suedia7. Dirk J van Veldhuisen, Groningen, Olanda

8. Dan Atar, Oslo, Norvegia9. Arno W Hoes, Utrecht, Olanda10. Andre Keren, Ierusalim, Israel11. Alexandre Mebazaa, Paris, Franþa12. Markku Nieminen, Hus, Finlanda 13. Silvia Giuliana Priori, Pavia, Italia 14. Karl Swedberg, Goteborg, Suedia

1. IntroducereScopul acestui document este de a oferi ghiduri practice pentru diagnosticul, evaluarea ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice (IC). Politica naþionalã de sãnãtate ca ºi judecata clinicã pot dicta ordinea prioritãþilor în apli-

care. O abordare bazatã pe dovezi a fost folositã pentru stabilirea gradului de recomandare în ghiduri, cu o eva-luare suplimentarã a calitãþii dovezilor. În tabelul 1 este pre zentatã terminologia folositã pentru a stadializa reco-man dãrile.

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa

Mulþumiri speciale pentru Tessa Baak pentru contribuþia ei.

Page 334: Esc Pres Curt at Online

314

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Tabelul 1: ESC Clase de recomandare

Clase de recoman-

dare

Definiþie Sugerareaordiniifolosirii

Clasa I

Dovada ºi/sau acordul ge-neral ca un tratament sau o procedurã date sunt benefi-ce, folositoare, eficiente.

Este reco-mandat/indicat

Clasa II

Dovezi contradictorii ºi/sau o divergenþã de opinii cu privire la utilitatea/eficienþa unui tratament sau a unei proceduri.

Clasa II aAprecierea dovezilor/opinii-lor este în favoarea utilitãþii/eficacitãþii

Trebuie luat în conside-rare

Clasa II bUtilitatea/eficacitatea este mai puþin stabilitã de cãtre dovezi/opinii.

Poate fi considerat

Clasa III

Dovadã sau acord general cã un tratament sau procedurã nu este util/eficient ºi în anu-mite cazuri poate fi dãunãtor.

Nu este re-comandat

2. Definiþie ºi diagnosticDefinitia insuficientei cardiace

IC este un sindrom complex în care pacienþii pot sã aibã urmãtoarele caracteristici: simptome de IC, tipic dispnee în repaus sau în timpul efortului, ºi/sau obosealã; semne de retenþie hidricã cum ar fi congestia pulmonarã sau edemaþierea gleznelor; dovadã obiectivã a unei anomalii de structurã sau funcþie a cordului în repaus (Tabelul 2).

Un rãspuns clinic la tratamentul þintit pentru IC nu este suficient pentru diagnostic, dar este de ajutor atunci când diagnosticul rãmâne neclar dupã investigaþiile cores pun-zãtoare.

Tabelul 2: Definiþia insuficienþei cardiace

Insuficienþa cardiacã este un sindrom clinic în care pa-cienþii au urmãtoarele caracteristici:

Simptome tipice de insuficienþã cardiacã (dispnee de •repaus sau la efort, fatigabilitate, obosealã, umflarea gleznelor)

ºi

Semne tipice de insuficienþã cardiacã (tahicardie, •tahipnee, raluri pulmonare, revãrsat pleural, presiune venoasã jugularã crescutã, edeme periferice, hepatomegalie)

ºi

Dovadã obiectivã a unei alterãri structurale sau •funcþionale a cordului în repaus (cardiomegalie, zgomot trei, sufluri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraþie crescutã a peptidului natriuretic)

Tabelul 3: Manifestãri clinice obiºnuite ale insuficienþei cardiace

Caracteris-tici clinice

dominante

Simptome Semne

Edeme pe-riferice/con-gestie

DispneeObosealã, fatigabilitateAnorexie

Edeme perifericePresiune venoasã jugularã crescutãEdem pulmonarHepatomegalie, ascitãSupraîncãrcare de fluide (congestie)Caºexie

Edem pulmo-nar

Dispnee severã de repaus

Raluri pulmonare, revãrsatTahicardie, tahipnee

ªoc cardio-gen (sindroa-me de debit scãzut)

ConfuzieSlãbiciuneExtremitãþi reci

Perfuzie perifericã scãzutãTAs <90 mmHgAnurie sau oligurie

Tensiune arterialã crescutã (insuficienþã cardiacã hipertensivã)

Dispnee De obicei TA crescutã, hipertrofie VS ºi FE prezervatã

Insuficienþã cardiacã dreaptã

DispneeFatigabilitate

Dovada disfuncþiei VD PVJ crescutã, edeme pe-riferice, hepatomegalie, congestie intestinalã

Page 335: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

315

Insuficienþa cardiacã acutã ºi cronicã

O clasificare utilã a IC bazatã pe natura prezentãrii clinice face o diferenþã între IC nou instalatã, IC tranzitorie ºi IC cronicã. IC tranzitorie se referã la IC simptomaticã pentru o perioadã limitatã de timp, deºi tratamentul pe termen îndelungat poate fi indicat.

Epidemiologie

Prevalenþa IC în populaþia generalã este între 2-3%. Preva-lenþa disfuncþiei ventriculare asimptomatice este similarã, astfel încât IC sau disfuncþia ventricularã asimptomaticã este prezentã la aproximativ 4% din populaþie. Prevalenþa creºte brusc în jurul vârstei de 75 de ani, astfel încât pre-valenþa la persoanele între 70 ºi 80 de ani este între 10 ºi 20%.

În general 50% dintre pacienþi decedeaza la 4 ani. Patru-zeci la sutã dintre pacienþii internaþi pentru IC decedeazã sau sunt reinternaþi în decurs de un an.

ICFEP (fracþia de ejecþie >45-50%) este prezentã la o jumã-tate dintre pacienþii cu IC. Prognosticul în studiile mai re-cente s-a dovedit a fi în cele din urmã similar cu cel al IC sistolice.

Etiologia insuficienþei cardiace

Cele mai comune cauze de deteriorare funcþionalã a inimii sunt lezarea sau pierderea de þesut cardiac, ische-mia acutã sau cronicã, creºterea rezistenþei vasculare în cadrul hipertensiunii sau dezvoltarea unei tahiaritmii ca fibrilaþia atrialã. Boala coronarianã este de departe cea mai frecventã cauzã de afectare miocardicã, fiind cauza declanºatoare la ~70% dintre pacienþii cu IC. Valvulopa-tiile sunt responsabile de 10% ºi cardiomiopatiile de încã 10%.

Insuficienþã cardiacã sistolicã vs. diastolicã

Majoritatea pacienþilor cu IC au dovezi de disfuncþie atât sistolicã cât ºi diastolicã în repaus sau în timpul exerciþiului. Pacienþii cu IC diastolicã au simptome ºi/sau semne de IC ºi o fracþie de ejecþie a ventriculului stâng pãstratã la valori peste 45-50%. Am ales sã folosim abrevierea ICFEP în acest document.

Tabelul 4: Clasificarea insuficienþei cardiace dupã modificãrile structurale (ACC/AHA) sau dupã simp-tome legate de capacitatea funcþionalã (NYHA)

Stadii ACC/AHA de insuficienþã cardiacã Clasificarea funcþionalã NYHA

Stadii ale insuficienþei cardiace bazate pe structura ºi afectarea muºchiului cardiac

Severitate bazatã pe simptome ºi activitate fizicã

Stadiul A Risc înalt pentru dezvoltarea insuficienþei cardiace. Fãrã anomalie structuralã sau funcþionalã identificatã; fãrã semne sau simptome.

Clasa I Fãrã limitare a activitãþii fizice. Activitatea fizicã obiºnuitã nu produce obosealã, palpitaþii sau dispnee.

Stadiul B Boalã cardiacã structuralã dezvoltatã care este strâns legatã de posibilitatea apariþiei insuficienþei cardiace, dar fãrã semne sau simptome

Clasa II Uºoarã limitare a activitãþii fizice. Confortabil în repaus, dar activitatea fizicã obiºnuitã produce obosealã, palpitaþii, dispnee.

Stadiul C Insuficienþa cardiacã simptomaticã asociatã cu boalã cardiacã structuralã subiacentã

Clasa III Limitare marcatã a activitãþii fizice. Confortabil în re-paus, dar o activitate mai micã decât cea obiºnuitã produce obosealã, palpitaþii, sau dispnee.

Stadiul D Boalã structuralã cardiacã avansatã ºi simptome marcate de insuficienþã cardiacã în repaus în ciuda terapiei medicale maximale

Clasa IV Incapabil sã desfãºoare orice activitate fizicã fãrã disconfort. Simptome în repaus. Dacã se desfãºoarã orice activitate fizicã, disconfortul creºte

ACC=Colegiul American de CardiologieAHA=Asociaþia Americanã a Inimii. Hunt SA et al. Circulation 2005;112: 1825–1852.

NYHA=Asociaþia Inimii din New York. Comitetul de Criterii al Asociaþiei Inimii din New York.Nomenclatura ºi Criteriile de Diagnostic al Bolilor Inimii ºi Marilor Vase. 9th ed. Boston, Mass: Little Brown & Co; 1994. pp 253–256.

Page 336: Esc Pres Curt at Online

316

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

3. Tehnici diagnosticeAlgoritm pentru diagnosticul insuficienþei cardi-ace

Un algoritm pentru diagnosticul IC ºi al disfuncþiei VS este prezentat în Figura 1. Stabilirea diagnosticului de IC nu este suficientã. Deºi tratamentul general al IC este comun pentru majoritatea pacienþilor, unele etiologii necesitã tra-tamente specifice ºi pot fi corectate.

Teste diagnostice în insuficienþa cardiacã

Testele diagnostice sunt de obicei mai sensibile pentru detectarea pacienþilor cu IC ºi FE redusã. Constatãrile di-agnostice sunt adeseori mai puþin evidente la pacienþii cu ICFEP. Ecocardiografia este cea mai utilã metodã pentru evaluarea disfuncþiei sistolice ºi diastolice.

Electrocardiograma

O electrocardiogramã (ECG) trebuie efectuatã la fiecare pacient cu suspiciune de insuficienþã cardiacã (Tabelul 5).

Figura 1: Schemã pentru diagnosticul IC folosind peptidele natriuretice la pacienþii fãrã tratament ºi cu simptome sugestive de IC

Tabelul 5: Modificãri ECG obiºnuite în insuficienþa cardiacã

Anomalie Cauze Implicaþii clinice

Tahicardie sinusalã IC decompensatã, anemie, febrã, hiper-tiroidism

Evaluare clinicã Investigaþii de laborator

Bradicardie sinusalã β–blocadã, Antiaritmice, Hipotiroidism, Boalã de nod sinusal

Evaluarea terapiei medicamentoaseInvestigaþii de laborator

Tahicardie atrialã/flutter/fibrilaþie Hipertiroidism, infecþie, IC decompensatã, infarct

Încetinirea conducerii AV, conversie medicamentoasã, electroconversie, ablaþie trans cateter, anticoagulare

Aritmie ventricularã Ischemie, infarct, cardiomiopatie, miocarditã, hipokaliemie, hipomagnezie-mie, supradozaj digitalic

Investigaþii de laboratortest de efort, studii de perfuzie, angiografie coronarianã, studiu electrofiziologic, ICD

Ischemie/infarct Boalã cardiacã ischemicã Eco, troponine, angiografie coronarianã, revascularizare

Undã Q Infarct, cardiomiopatie hipertroficãBRS, preexcitaþie

Eco, angiografie coronarianã

Hipertrofie VS Hipertensiune, boala valvei aortice, cardi-omiopatie hipertroficã

Eco/Doppler

Bloc AV Infarct, toxicitate medicamentoasã, miocarditã, sarcoidozã, boala Lyme

Evaluarea terapiei medicale, pacemaker, boalã sistemicã

Microvoltaj Obezitate, emfizem, revãrsat pericardic, amiloidozã

Eco, radiografie toracicã

Durata QRS >120 ms, morfologie de tip BRS

Disincronism electric Eco, CRT-P, CRT-D

Page 337: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

317

Radiografia toracicã

Radiografia toracicã este o componentã esenþialã în con-turarea diagnosticului în insuficienþa cardiacã. Ea permite

aprecierea congestiei pulmonare ºi poate demonstra ca-uze importante pulmonare ºi toracice de dispnee (Tabelul 6).

Tabelul 6: Modificãri ale radiografiei toracice frecvent întâlnite în insuficienþa cardiacã

Modificare Cauze Implicaþii clinice

Cardiomegalie VS, VD, atrii dilatateRevãrsat pericardic

Eco/Doppler

Hipertrofie ventricularã Hipertensiune, stenozã aorticã, cardio-miopatie hipertroficã

Eco/Doppler

Aspect pulmonar normal Congestie pulmonarã improbabilã Reconsiderã diagnosticul (dacã este ne-tratat)Boalã pulmonarã severã improbabilã

Congestie venoasã pulmonarã Presiune de umplere VS crescutã Insuficienþã cardiacã stângã confirmatã

Edem interstiþial Presiune de umplere VS crescutã Insuficienþã cardiacã stângã confirmatã

Revãrsat pleural Presiune de umplere crescutã, IC probabilã dacã este bilateral,Infecþie pulmonarã, chirurgie sau revãrsat malign

Dacã este în cantitate mare a se avea în vedere etiologia non-cardiacã. Considerã toracocentezã diagnosticã sau terapeuticã

Linii Kerley B Presiune limfaticã crescutã Stenozã mitralã sau IC cronicã

Câmpuri pulmonare hipertranspa-rente

Emfizem sau embolism pulmonar CT spiral, spirometrie, Eco

Infecþie pulmonarã Pneumonia poate fi secundarã conges-tiei pulmonare

Trateazã atât infecþia cât ºi IC

Infiltrat pulmonar Boalã sistemicã Investigaþii suplimentare necesare pentru diagnostic

Teste de laborator

Anomalii hematologice sau electrolitice marcate sunt ne obiº nuite în IC uºoarã sau moderatã, netratatã, deºi o

anemie uºoarã, hiponatremie, hiperkaliemie ºi funcþie re-na lã alteratã sunt frecvent observate, în special la pa cienþii trataþi cu un diuretic ºi/sau IECA, BRA, sau un anta go nist de aldosteron (Tabelul 7).

Page 338: Esc Pres Curt at Online

318

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Tabelul 7: Modificãri frecvent întâlnite ale testelor de laborator în insuficienþa cardiacã

Modificare Cauze Implicaþii clinice

Creatininã sericã crescutã (>150 μmol/L)

Boalã renalã, IECA/BRA, blocadã aldosteronicã

Calcularea RFG (rata filtrãrii glomerulare)A se avea în vedere reducerea IECA/BRA sau a dozei de blocant de aldosteron, verificare a potasi-ului ºi BUN

Anemie (13 g/dl la bãrbaþi, 12 la femei)

IC cronicã, hemodiluþie, pierdere sau utilizare deficitarã a fierului, insuficienþã renalã, boalã cronicã

Investigaþii suplimentare. A se lua în considerare necesitatea corectãrii ane-miei.

Hiponatremie(<135 mmol/L) IC cronicã, hemodiluþie, eliberare AVP, diuretice

A se avea în vedere restricþia de apã, reducerea dozajului de diuretice, ultrafiltrare, antagonist de vasopresinã

Hipernatremie (>150 mmol/l) Hiperglicemie, deshidratare Evaluarea aportului de apãInvestigaþii suplimentare

Hipokaliemia (<3,5 mmol/L) Diuretice, hiperaldosteronism secun-dar

Risc de aritmieA se avea în vedere suplimente de potasiu, IECA/BRA, blocante de aldosteron

Hiperkaliemie (>5,5 mmol/L) Insuficienþa renalã, supliment de potasiu, blocante de sistem reninã-angiotensinã-aldosteron

Stop tratamentul care economiseºte potasiu (IECA/BRA, blocante de aldosteron)Evaluarea funcþie renale ºi pHRisc de bradicardie

Hiperglicemie (>6,5 mmol/L) Diabet, rezistenþã la insulinã Evaluarea hidratãrii, tratarea intoleranþei la glucozã

Hiperuricemie (>500 μmol/L) Tratament diuretic, gutã, malignitate AlopurinolReducerea dozei diuretice

BNP >400 pg/mL, NT pro-BNP >2000 pg/mL

Stres parietal ventricular crescut IC probabilãIndicaþie de ecoA se avea în vedere tratamentul

BNP <100 pg/mL, NT-pro-BNP <400 pg/mL

Stres parietal normal Reevaluare diagnostic.IC improbabilã in lipsa tratamentului.

Albuminã crescutã (>45 g/L) Deshidratare, mielom Rehidratare

Albuminã scãzutã (<30 g/L) Nutriþie deficitarã, pierdere renalã Investigaþii suplimentare

Creºtere de transaminaze Disfuncþie hepaticãInsuficienþã cardiacã dreaptãToxicitate medicamentoasã

Investigaþii suplimentare Congestie hepaticãReevaluarea terapiei

Troponine crescute Necrozã miocitarã, ischemie prelungitã, IC severã, miocarditã, sepsis, insuficienþa renalã, embolie pulmonarã

Evaluarea modului de creºtere (creºtere uºoarã obiºnuitã în IC severã)Angiografie coronarianãEvaluare pentru revascularizare

Teste tiroidiene anormale Hiper/hipotiroidism, Amiodaronã Tratarea disfuncþiei tiroidiene

Sumar de urinã Proteinurie, glicozurie, bacteriurie Investigaþii suplimentare A se exclude infecþia

INR >2,5 Supradozaj anticoagulant, congestie hepaticã

Evaluarea nivelului anticoagulãriiAprecierea funcþiei hepaticeAprecierea dozei de anticoagulant

PCR >10 mg/L, leucocitozã cu ne-utrofilie

Infecþie, inflamaþie Investigaþii suplimentare

Peptidele natriuretice

Existã dovezi în favoarea folosirii concentraþiilor plasma-tice ale peptidelor natriuretice pentru diagnosticarea, stadializarea ºi luarea deciziilor de internare/extrenare ºi pentru identificarea pacienþilor la risc pentru evenimente clinice. O concentraþie normalã la un pacient netratat are o mare valoare predictivã negativã ºi face ca IC sã fie o cauzã improbabilã a simptomelor (Figura 1).

Troponinele I sau T

Troponina trebuie dozatã când existã suspiciunea de IC, ta-bloul clinic sugerând un sindrom coronarian acut. Creºteri

uºoare ale troponinelor cardiace sunt frecvent întâlnite în IC severã sau în timpul episoadelor de decompensare IC la pacienþi fãrã dovezi de ischemie miocardicã.

Ecocardiografia*

Confirmarea prin ecocardiografie a diagnosticului de IC ºi/sau disfuncþie cardiacã este obligatorie ºi trebuie efectuatã la scurt timp dupã suspiciunea diagnosticã de IC. Tabelele 8 ºi 9 prezintã cele mai co-mune anormalitãþi ecocardiografice ºi Doppler în IC.

*Termenul ecocardiografie este folosit referitor la toate tehnicile de imagisticã cardiacã legate de ultrasunete, incluzând Doppler continuu ºi pulsat, Doppler color ºi imagistica prin Doppler tisular (TDI).

Page 339: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

319

Tabelul 8: Modificãri ecocardiografice întâlnite în insuficienþa cardiacã

Mãsuratoare Modificare Implicaþii clinice

Fracþie de ejecþie VS

Redusã (<45-50%)

Disfuncþie sistolicã

Funcþie VS, globalã ºi regionalã

Akinezie, hipokinezie, diskinezie

Infarct miocardic/ische-mieCardiomiopatie, miocarditã

Diametru telediastolic

Crescut (>55-60 mm)

Supraîncãrcare volemicãIC probabilã

Diametru telesistolic

Crescut (>45 mm)

Supraîncãrcare volemicãIC probabilãDisfuncþie sistolicã, probabilã

Fracþia de scurtare

Redusã (<25%) Disfuncþie sistolicã

Dimensiunea atriului stâng

Crescutã (>40 mm)

Presiuni de umplere crescuteDisfuncþie de valvã mitralãFibrilaþie atrialã

Grosimea ven-tricului stâng

Hipertrofie (>11-12 mm)

Hipertensiune, stenozã aorticã, cardiomiopatie hipertroficã

Structura ºi funcþia valvularã

Stenozã sau regurgitare valvularã (în special steno-za aorticã ºi insuficienþa mitralã)

Poate fi cauza primarã a IC sau o complicaþieAprecierea gradientului ºi a fracþiei de regurgitareAprecierea consecinþelor hemodinamiceA se avea în vedere chirurgia

Profilul fluxului diastolic mitral

Modificãri ale pattern-ului de umplere dias-tolic precoce ºi tardiv

Indicã disfuncþia diastolicã ºi sugereazã mecanismul

Velocitatea maximã de regurgitare tricuspidianã

Crescutã (>3 m/sec)

Presiune sistolicã ventri-cul drept crescutã – sus-piciunea de hipertensiu-ne pulmonarã

Pericard Revãrsat, he-mopericard, îngroºare

A se avea în vedere tamponadã, uremie, ma-lignitate, boalã sistemicã, pericarditã acutã sau cronicã, pericarditã constrictivã

Integrala ve-locitate-timp în tractul de ejecþie aortic

Redusã (<15 cm)

Volum bãtaie scãzut

Vena cavã inferioarã

DilatatãFlux retrograd

Presiuni atriale drepte crescuteDisfuncþie ventricularã dreaptãCongestie hepaticã

Tabelul 9: Indici ecocardiografici Doppler ºi de umplere ventricularã

Indicator Doppler

Pattern Consecinþã

Raportul undelor E/A

Restrictiv (>2, timp de decele-rare scurt <115-150 ms)

Presiuni de umplere crescuteSupraîncãrcare de volum

Relaxare întârziatã (<1)

Presiuni de umplere normale Complianþã scãzutã

Normal (>1) Neconcludent deoarece poate fi pseudonormal

E/Ea Crescut (>15) Presiuni de umplere mari

Redus (<8) Presiuni de umplere scãzute

Intermediar (8-15)

Neconcludent

Durata (A mitral – A pulm)

>30 ms Presiuni de umplere normale

<30 ms Presiuni de umplere mari

Unda S pulmonarã

> unda D Presiuni de umplere scãzute

Vp < 45 cm/s Relaxare întârziatã

E/Vp >2,5 Presiuni de umplere mari

<2 Presiuni de umplere scãzute

Manevra Valsalva

Schimbarea pattern-ului de umplere pse-udonormal în anormal

Demascarea presiunii crescute de umplere în contextul disfuncþiei sistolice ºi diastolice

Diagnosticul de ICFEP necesitã sã fie satisfãcute trei condiþii:

(1) prezenþa semnelor sau simptomelor de IC cronicã

(2) prezenþa unei funcþii sistolice a ventriculului stâng normale sau doar uºor alteratã (FEVS ≥45-50%)

(3) dovada disfuncþiei diastolice (relaxare anormalã a ventriculului stâng sau rigiditate diastolicã).

Ecocardiografia de stres

Ecocardiografia de stres (dobutaminã sau efort) este folo-sitã pentru a detecta disfuncþia ventricularã provocatã de ischemie ºi pentru a evalua viabilitatea miocardicã în pre-zenþa hipokineziei sau akineziei marcate.

Imagistica non-invazivã ulterioarã poate include imagisti-ca prin rezonanþã magneticã cardiacã (RMC) sau imagis-tica cu radionuclizi.

Imagistica prin rezonanþã magneticã cardiacã (RMC)

RMC este o tehnicã imagisticã noninvazivã, versatilã, foar te exactã, reproductibilã pentru aprecierea volume-

Page 340: Esc Pres Curt at Online

320

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

lor ven triculare stâng ºi drept, funcþiei globale, cineticii re gio nale a pereþilor, viabilitãþii miocardice, a grosimii ºi îngro ºãrii miocardice, a maselor ºi tumorilor miocardice, val ve lor cardiace, defectelor congenitale ºi afecþiunilor peri car dice.

Explorarea CT

Angiografia CT poate fi consideratã la pacienþii cu proba-bilitate pretest scãzutã sau intermediarã pentru BCI ºi un test de efort sau imagisticã de stres cu rezultate echivoce.

Ventriculografia radionuclidicã

Ventriculografia radionuclidicã este recunoscutã ca o metodã relativ precisã de determinare a FEVS fiind efec-tuatã de cele mai multe ori în contextul scintigramei mio-cardice de perfuzie, furnizând informaþii privind via bilita-tea ºi ischemia.

Teste funcþionale pulmonare

Aceste teste sunt utile pentru demonstrarea sau exclude-rea cauzelor respiratorii de dispnee ºi evaluarea potenþialei contribuþii a bolii pulmonare la dispneea pacientului.

Testul de efort

Testul de efort este util pentru evaluarea obiectivã a ca-pacitãþii de efort ºi a simptomelor la efort, cum ar fi disp-neea ºi fatigabilitatea. Testul de mers 6 minute este o metodã simplã, reproductibilã, disponibilã, la care se re-curge frecvent pentru evaluarea capacitãþii de efort sub-maximale ºi a rãspunsului la tratament.

Cateterismul cardiac

Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnosti-cul de rutinã ºi tratamenul pacienþilor cu IC, dar poate

fi indicat pentru elucidarea etiologiei, pentru obþinerea infor maþiilor privind prognosticul ºi dacã este consideratã revas cularizarea.

Angiografia coronarianã

Angiografia coronarianã trebuie luatã în considerare la pacienþii cu IC ºi istoric de anginã la efort sau suspiciune de disfuncþie VS ischemicã. Angiografia coronarianã este de asemenea indicatã la pacienþii cu IC refractarã de etio-logie necunoscutã ºi la pacienþii cu semne de regur gitare mitralã severã sau valvulopatie aorticã potenþial corec ta-bilã prin chirurgie.

Cateterismul cordului drept

Cateterismul cordului drept furnizeazã informaþii hemodi-namice valoroase privind presiunile de umplere, rezistenþa vascularã ºi debitul cardiac. Monitorizarea variabilelor he-modinamice poate fi consideratã pentru urmãrirea tra-tamentului la pacienþii cu IC severã care nu rãspund la tratamentul corespunzãtor.

Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)

Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroasã pentru eva luarea pacienþilor cu simptome sugestive pentru arit-mii (ex. palpitaþii sau sincopã) ºi în monitorizarea controlu-lui frecvenþei ventriculare la pacienþii cu fibrilaþie atrialã.

Prognosticul

Determinarea prognosticului în IC este complexã. Variabi-lele cel mai frecvent citate ca predictori independenþi de prognostic sunt raportate în Tabelul 10.

Tabelul 10: Condiþii asociate cu prognostic sever în insuficienþa cardiacã

Demografice Clinice Electrofiziologice Funcþionale/ Efort Laborator Imagisticã

Vârsta avansatã*

Etiologie ischemicã*

Moartea subitã resuscitatã*

Hipotensiune*

Clasa funcþionalã NYHA III-IV*

Internarerecenta pentru

IC*

Tahicardie

Unde Q

Complex QRS larg*

Hipertrofie de VS

Aritmii ventriculare complexe*

Capacitate redusã de efort

VO2 maxredus*

Creºtere marcatã a BNP/NT proB-

NP*

Hiponatremie*

Troponinã crescutã*

Creºterea biomar-ker-ilor de activare neurohormonalã*

FEVS scãzutã*

Complianþã redusã

Disfuncþie renalã

Diabet

Anemie

BPCO

Depresie

Tahicardie

Raluri pulmonare

Stenozã aorticã

Scãderea indexului

de masã corporalã

Tulburãri de respiraþie în somn

Variabilitatea frecvenþei cardiace scãzutã

Alternanþa undelor T

Fibrilaþie atrialã

Distanþã redusã la testul de mers

de 6 min

Curba VE/VCO2

înaltã

Respiraþie ciclicã (Cheyne-Stokes)

Creatininã/BUN crescutã

Bilirubinã crescutã

Anemie

Acid uric crescut

Volume VS crescute

Index cardiac scãzut

Presiune de umplere VS crescutã

Pattern mitral de umplere restrictiv, hipertensiune

pulmonarã

Disfuncþie ventricularã dreaptã

* = predictori importanþi

Page 341: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

321

4. Managementul non-farmacologicAutoîngrijirea

Autoîngrijirea este o parte a tratamentului de succes al IC ºi poate avea un impact semnificativ asupra simptomelor, capacitãþii funcþionale, a stãrii de bine, a morbiditãþii ºi a

Tabelul 11: Subiecte esenþiale în educaþia pacientului cu tehnici asociate ºi comportamente adecvate de autoîngrijire

Subiecte educaþionale Tehnici ºi comportamente de autoîngrijire

Definiþia ºi etiologia Înþelegerea cauzei de insuficienþã cardiacã ºi de ce apar simptomele în insuficienþa cardiacã

Simptome ºi semne de insuficienþã cardiacã

Monitorizarea ºi recunoaºterea semnelor ºi simptomelorÎnregistrarea zilnicã a greutãþii ºi recunoaºterea creºterii rapide în greutateCunoaºterea modului ºi momentului notificãrii furnizorului de servicii medicaleUtilizarea unui tratament diuretic flexibil dacã este necesar ºi recomandat

Tratament farmacologic Înþelegerea indicaþiilor, dozelor ºi efectelor medicamentelorRecunoaºterea efectelor secundare obiºnuite ale fiecãrui medicament prescris

Modificarea factorilor de risc Înþelegerea importanþei renunþãrii la fumatMonitorizarea tensiunii arteriale la hipertensiviMenþinerea unui control glicemic bun la diabeticiEvitarea obezitãþii

Recomandãri privind dieta Restricþia de sodiu atunci când este prescrisã - Evitarea aportului lichidian excesivAport modest de alcool - Monitorizarea ºi prevenirea malnutriþiei

Recomandãri privind efortul Încurajarea activitãþii fiziceÎnþelegerea beneficiilor efortuluiEfectuarea de antrenament fizic regulat

Activitatea sexualã Încurajarea în legaturã cu activitatea sexualã ºi discutarea problemelor cu personalul medi-cal specializatÎnþelegerea problemelor sexuale specifice ºi diferite strategii de rezolvare

Imunizarea Imunizarea împotriva infecþiilor precum gripa ºi boala pneumococicã

Tulburãri de somn ºi respiratorii Cunoaºterea mãsurilor preventive precum scãderea în greutate a obezilor, încetarea fuma-tului ºi abstinenþa la alcoolCunoaºterea opþiunilor terapeutice atunci când se impun

Complianþa Înþelegerea importanþei respectãrii recomandãrilor terapeutice ºi menþinerea motivaþiei de a urmãri planul terapeutic

Aspecte psiho-sociale Cunoaºterea faptului cã simptomele depresive ºi disfuncþia cognitivã sunt comune la pacienþii cu insuficienþã cardiacã ºi importanþa suportului social Cunoaºterea opþiunilor terapeutice atunci când acestea se impun

Prognostic Cunoaºterea factorilor prognostici importanþi ºi luarea unor decizii realisteSuport psiho-social dacã este necesar

prognosticului. Autoîngrijirea poate fi definitã prin acþiuni ce au ca scop menþinerea stabilitãþii fizice, evitarea com-portamentelor ce pot agrava condiþia clinicã ºi detectarea precoce a simptomelor de agravare. Subiectele esenþiale ºi comportamente de autoîngrijire sunt prezentate în Ta-belul 11.

Pagina web heartfailurematters.org reprezintã o mo-dalitate furnizatã de Asociaþia de Insuficienþã Cardiacã (Heart Failure Association) a ESC care permite pacienþilor, rudelor acestora ºi personalului care îi îngrijeºte sã obþinã informaþii utile ºi practice într-un format uºor de înþeles.

5. Tratament farmacologic

Obiectivele tratamentului IC sunt sumarizate în Tabelul 12.

Figura 2 furnizeazã o strategie de tratament pentru uti-lizarea medicamentelor ºi dispozitivelor la pacienþii cu IC simptomaticã ºi disfuncþie sistolicã. Este esenþialã detecta-rea ºi considerarea tratamentului comorbiditãþilor comu-ne cardiovasculare ºi non-cardiovasculare

Tabelul 12: Obiectivele tratamentului în insuficienþa cardiacã cronicã

1. Prognosticul Reducerea mortalitãþii

2. Morbiditatea Ameliorarea simptomelor ºi semnelorÎmbunãtãþirea calitãþii vieþiiEliminarea edemelor ºi a retenþiei de lichideCreºterea capacitãþii de efortReducerea fatigabilitãþii ºi a dispneeiReducerea necesarului de spitalizãriAsigurarea îngrijirii în stadiul final

3. Prevenþia Apariþiei leziunilor miocardiceProgresiei leziunilor miocardiceRemodelãrii miocardiceRecurenþei simptomelor ºi retenþiei de lichideSpitalizãrilor

Page 342: Esc Pres Curt at Online

322

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Tabelul 13: Dozele medicamentelor utilizate în mod obiºnuit în IC

Doza iniþialã(mg) Doza þintã (mg)

IECA

captopril

enalapril

lisinoprilramipril

trandolapril

6,25

2,5

2,5-5,02,5

0,5

de trei ori/zi

de douã ori/zi

o datã/zio datã/zi

o datã/zi

50-100

10-20

20-355

4

de trei ori/zi

de douã ori/zi

o datã/zide douã ori/zi

o datã/zi

BRA

candesartanvalsartan

4 sau 840

o datã/zide douã ori/zi

32160

o datã/zide douã ori/zi

Antagonist de aldosteron

epierenonãspironolactonã

2525

o datã/zio datã/zi

5025-50

o datã/zio datã/zi

β- Blocant

bisoprololcarvedilolmetoprolol succinatnebivolol

1,253,12512,5/25

1,25

o datã/zide douã ori/zio datã/zi

o datã/zi

1025-50200

10

o datã/zi de douã ori/zio datã/ zi

o datã/ zi

Hidralazina ºi izosorbid dinitrat (ISDN)

Hidralazina-ISDN 37,5/20 trei ori/zi 75/40 trei ori/zi

Figura 2: Strategia terapeuticã pentru utilizarea medicamentelor ºi dispozitivelor la pacienþii cu IC simptomaticã ºi disfuncþie sistolicã

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)

Tratamentul cu un IECA îmbunãtãþeºte funcþia ventricularã ºi starea de bine a pacientului, reduce spitalizarea pentru agravarea IC ºi creºte supravieþuirea.

Pacienþi care trebuie sã primeascã IECA

FEVS ≤40%, indiferent de simptome

Iniþierea unui IECA

Verificarea funcþiei renale ºi a electroliþilor serici

Se ia în considerare creºterea dozei dupã 2-4 sãptã-mâni.

Nu se va creºte doza dacã se înrãutãþeºte funcþia re-nalã sau apare hiperkaliemia.

Uzualã este creºterea dozei progresiv, dar este posibilã titrarea rapidã la pacienþii monitorizaþi îndeaproape.

Page 343: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

323

Blocanþii receptorilor de angiotensinã (BRA)

Tratamentul cu un BRA îmbunãtãþeºte funcþia ventricularã, starea de bine a pacientului ºi reduce spitalizãrile pentru agravarea IC. Un BRA este recomandat ca o alternativã la pacienþii intoleranþi la un IECA.

Pacienþii care trebuie sã primeascã un BRA

FEVS ≤40% ºi oricare dintre urmãtoarele:

ca o alternativã la pacienþii cu simptome uºoare pânã la severe (clasa funcþionalã NYHA II-IV) care sunt into-leranþi la un IECA.

sau la pacienþii cu simptome persistente (clasa funcþio-nalã NYHA II-IV) în ciuda tratamentului cu un IECA ºi β-blocant.

Iniþierea unui BRA:

Verificarea funcþiei renale ºi a electroliþilor serici

Se ia în considerare creºterea dozei dupã 2-4 sãptã-mâni.

Nu se va creºte doza dacã se înrãutãþeºte funcþia re-nalã sau apare hiperkaliemia.

Uzualã este creºterea dozei progresiv, dar este posibilã titrarea rapidã la pacienþii monitorizaþi îndeaproape.

Beta-blocante

Beta-blocada îmbunãtãþeºte funcþia ventricularã ºi starea de bine a pacientului, reduce spitalizãrile pentru agrava-rea IC ºi creºte supravieþuirea.

Pacienþii care trebuie sã primeascã un beta-blo-cant

FEVS ≤40%.

Simptome uºoare pânã la severe (clasa funcþionalã NYHA II-IV).

Sub tratament cu doza optimã de IECA sau/ºi BRA.

Pacienþii trebuie sã fie stabili clinic (ex. fãrã modificãri recente ale dozei de diuretic).

Iniþierea unui beta-blocant

Beta-blocantele pot fi iniþiate cu precauþie înainte de externare la pacienþii cu decompensare recentã.

Vizite la fiecare 2-4 saptãmâni pentru creºterea dozei de beta-blocant (la unii pacienþi poate fi necesarã o creºtere mai lentã a dozei). Nu se va creºte doza la fiecare vizitã în cazul simptomelor de agravare a IC, hi-potensiune simptomaticã (ex.ameþeli) sau bradicardie excesivã (puls <50/min).

Diuretice

Diureticele sunt recomandate la pacienþii cu IC ºi semne clinice sau simptome de congestie. Dozele de diuretice folosite obiºnuit în IC sunt furnizate în Tabelul 14.

Tabelul 14: Dozele de diuretic

Diuretice Doza iniþialã (mg)

Doza zilnicã (mg)

Diuretice de ansã*

furosemid •

bumetanid •

torasemid •

20-40

0,5-1

5-10

40-240

1-5

10-20

Tiazide**

bendroflume- •tiazid

hidrocloro- •tiazid

metolazonã •

indapamid •

2,5

25

2,5

2,5

2,5-10

12,5-100

2,5-10

2,5-5

Diuretice ce economisesc potasiu***

spironolac- •tona/eplerenona

amilorid •

triamteren •

+IECA/BRA

12,5-25

2,5

25

- IECA/BRA

50

5

50

+ IECA/BRA

50

20

100

- IECA/BRA

100-200

40

200

* Doza poate necesita ajustare în funcþie de starea volemicã/greutate; dozele excesive pot cauza disfuncþie renalã ºi ototoxicitate.

** A nu se utiliza tiazide dacã RFG <30 mL/min, excepþie când sunt pre-scrise sinergistic cu diuretice de ansã.

*** Antagoniºtii de aldosteron trebuie întotdeauna preferaþi celorlalte diu-retice care economisesc potasiu.

Depleþia de volum ºi hiponatremia datorate diurezei exce-sive pot creºte riscul hipotensiunii ºi disfuncþiei renale sub tratament cu IECA/BRA (Tabelul 15).

Page 344: Esc Pres Curt at Online

324

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Tabelul 15: Consideraþii practice în tratamentul insuficienþei cardiace cu diuretice de ansã:

Probleme Acþiuni sugerate

Hipokalemie/hipo-magnezemie

creºterea dozei de IECA/BRA •adãugare de antagonist de •aldosteronsuplimente de potasiu •suplimente de magneziu •

Hiponatremie restricþie de apã •întreruperea diureticului tiazidic sau •înlocuirea cu un diuretic de ansã, dacã este posibil reducerea dozei/oprirea diureticelor •de ansã dacã este posibila se considera un antagonist de •vasopresinã (AVP), ex. tolvaptan dacã este disponibilsuport inotrop iv. •a se considera ultrafiltrarea •

Hiperuricemie/gutã a se considera alopurinolul •pentru guta simptomaticã se •foloseºte colchicina pentru ameliorarea dureriievitarea AINS •

Hipovolemie/deshi-dratare

evaluarea statusului volemic •a se considera reducerea dozajului •diuretic

Rãspuns insuficient sau rezistenþã la diuretic

se verificã complianþa ºi aportul de •fluidcreºterea dozei de diuretic •a se considera înlocuirea •furosemidului cu bumetanid sau torasemidadãugarea antagonistului de •aldosteroncombinarea diureticului de ansã cu •tiazidicadministrarea diureticului de ansã •de douã ori zilnic sau pe stomacul gola se considera pe termen scurt •administrarea diureticului de ansã iv.

Insuficienþã renalã (creºterea marcatã a ureei/BUN ºi/sau creatininei)

verificarea prezenþei hipovolemiei/ •deshidratãriiexcluderea folosirii altor agenþi •nefrotoxici ex. AINS, trimetoprimoprirea antagonistului de aldosteron •dacã se folosesc concomitent •diuretic de ansã ºi diuretic tiazidic, se opreºte diureticul tiazidica se considera reducerea dozei de •IECA/BRAa se considera ultrafiltrarea •

Iniþierea terapiei diuretice:

Verificarea funcþiei renale ºi a electroliþilor serici

La majoritatea pacienþilor sunt prescrise diuretice de ansã mai curând decât tiazidice datoritã eficienþei mai mari de inducere a diurezei ºi natriurezei.

Auto-reglarea dozei de diuretic bazatã pe cântãrirea zilnicã ºi pe alte semne clinice de retenþie a fluidului trebuie încurajatã în îngrijirea ambulatorie a pacientu-lui cu IC. Este necesarã educaþia pacientului.

Antagoniºti aldosteronici

Antagoniºtii de aldosteron reduc spitalizãrile pentru agravarea IC ºi cresc supravieþuirea când se asociazã la terapia existentã, incluzând un IECA.

Pacienþii care trebuie sã primeascã un antagonist de aldosteron

FEVS ≤35%

Simptome moderate pânã la severe (clasa funcþionalã NYHA III-IV)

Doza optimã de beta-blocant ºi un IECA sau un BRA (dar nu un IECA asociat cu un BRA).

Iniþierea spironolactonei (eplerenonei):

Verificarea funcþiei renale ºi a electroliþilor serici.

Se ia în considerare creºterea dozei dupã 4-8 sãptã-mâni. Nu se creºte doza dacã se agraveazã funcþia re nalã sau hiperpotasemia.

Hidralazina ºi isosorbid dinitratul (H-ISDN)

Tratamentul cu H-ISDN poate fi luat în considerare pen tru reducerea riscului de deces ºi spitalizãrilor pen-tru agravarea IC.

Pacienþii care trebuie sã primeascã H-ISDN

O alternativã la un IECA/BRA, când ambii nu sunt to-leraþi.

Adaugaþi la terapia cu un IECA, dacã un BRA sau anta gonist de aldosteron nu este tolerat sau persistã simp tome importante în pofida terapiei cu un IECA, BRA, beta-blocant ºi antagonist de aldosteron.

Iniþierea H-ISDN:

Se considerã creºterea dozei dupã 2-4 sãptãmani. Nu se creºte doza la hipotensiune simptomaticã.

Digoxin

La pacienþii în ritm sinusal, cu IC simptomaticã ºi o FEVS ≤40%, tratamentul cu digoxin poate îmbunatãþi starea de bine a pacientului ºi reduce numãrul internãrilor pentru IC agravatã, dar nu are efect pe supravieþuire.

Pacienþii în fibrilaþie atrialã cu frecvenþa ventricularã în repaus > 80 bpm, ºi la efort >110-120 bpm, trebuie sã primeascã digoxin.

Digoxinul poate fi considerat la pacienþii cu ritm sinu-sal ºi disfuncþie sistolicã de ventricul stâng (FEVS ≤40%) care sunt încã simptomatici în pofida tratamentului cu

Page 345: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

325

doze optime de diuretic, IECA sau/ºi BRA, beta-blo-cant ºi antagonist de aldosteron dacã este indicat.

Anticoagulante (antagoniºti de vitamina K)

Warfarina (sau un anticoagulant oral alternativ) este re comandatã la pacienþii cu IC ºi FA permanentã, per-sistentã sau paroxisticã fãrã contraindicaþii de anticoa-gulare.

Managementul farmacologic pentru pacienþii cu IC ºi Boalã Coronarianã Ischemicã

IECA

Sunt recomandaþi la pacienþii cu boalã arterialã atero-scle roticã ºi simptome de IC cu FEVS scãzutã (≤40%). Trebuie de asemenea consideraþi la pacienþii cu BCI ºi ICFEP.

BRA

Sunt recomandaþi la pacienþi dupã IM cu simptome de IC sau FEVS scãzutã, intoleranþi la IECA.

Beta-blocanþi

Sunt recomandaþi la pacienþii cu BCI cu simptome de IC ºi FEVS scãzutã (≤40%).

Sunt recomandaþi pentru toþi pacienþii dupã IM cu FEVS prezervatã.

Antagoniºti de aldosteron

Sunt recomandaþi la pacienþii dupã IM cu FEVS scãzutã ºi/sau semne ºi simptome de IC.

Nitraþi

Pot fi consideraþi pentru controlul simptomelor angi-noase.

Blocante ale canalelor de calciu

Pot fi considerate pentru controlul simptomelor angi-noase. La pacienþii cu FEVS scãzutã, amlodipina sau fe lo dipina sunt de preferat.

Statine

Pot fi considerate pentru toþi pacienþii cu IC ºi BCI. Nu sunt dovezi cã statinele îmbunãtãþesc supravieþuirea

la aceºti pacienþi, dar ele pot reduce riscul internãrilor.

Managementul pacienþilor cu IC ºi fracþie de ejecþie a ventriculului stâng prezervatã (ICFEP)

Niciun tratament nu a demonstrat convingãtor pânã în prezent reducerea morbiditãþii ºi mortalitãþii la pacienþii cu ICFEP. Diureticele sunt folosite pentru controlul retenþiei sodiului ºi apei ºi pentru ameliorarea dispneei ºi edeme-lor. Tratamentul adecvat al hipertensiunii ºi ischemiei mi-ocardice sunt de asemenea importante, la fel ºi controlul ritmului ventricular.

6. Dispozitive ºi chirurgie

Proceduri de revascularizare, chirurgie valvularã ºi ventricularã

Dacã simptomele de IC sunt prezente, condiþiile corec-tabile chirurgical trebuie detectate ºi corectate dacã este indicat.

Revascularizarea la pacienþii cu IC

Procedurile de CABG sau PCI trebuie luate în considerare la pacienþii selectaþi cu IC ºi BCI. Deciziile privind alege-rea metodei de revascularizare trebuie bazate pe o eva-luare atentã a comorbiditãþilor, a riscului procedural, a funcþiei VS, a prezenþei unei boli valvulare semnificative hemodina mic, a anatomiei coronariane ºi pe demons tra-rea prezenþei miocardului viabil în aria care va fi revas cu-la rizatã.

Chirurgie valvularã

Boalã cardiacã valvularã (BCV) poate fi etiologia rãs-pun zãtoare pentru IC sau un important factor agra-vant.

Deºi FEVS scãzutã este un factor de risc important pentru mortalitate înaltã peri- ºi post-operator, la pa-cienþii simptomatici cu funcþie VS scãzutã poate fi con-sideratã intervenþia chirurgicalã.

Înaintea intervenþiei chirurgicale este imperativ mana-gementul medical optim atât pentru IC, cât ºi pentru comorbiditãþi. Intervenþia chirurgicalã de urgenþã tre-buie evitatã dacã este posibil.

Stenoza aorticã (SA)

Chirurgie:

este recomandatã la pacienþii eligibili cu simptome de IC ºi SA severã.

este recomandatã la pacienþii asimptomatici cu SA se-verã ºi FEVS scãzutã (<50%)

poate fi consideratã la pacienþii cu arie valvularã sever redusã ºi disfuncþie de VS

Page 346: Esc Pres Curt at Online

326

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Regurgitare aorticã (RA)

Chirurgie

este recomandatã la toþi pacienþii elegibili cu RA severã care au simptome de IC.

este recomandatã la pacienþii asimptomatici cu RA se-verã ºi FEVS moderat scãzutã (FEVS≤50%).

Regurgitare mitralã (RM)

Chirurgie:

Chirurgia trebuie consideratã la pacienþii cu RM severã oricând revascularizarea coronarianã este o opþiune. Repararea chirurgicalã a valvei poate reprezenta o opþiune de ales la pacienþii selectaþi atent.

RM organicã

Chirurgie:

este recomandatã la pacienþii cu FEVS >30% (repara-rea valvei dacã este posibil).

RM funcþionalã

Chirurgie:

poate fi consideratã la pacienþii selectaþi cu RM func-þionalã severã ºi disfuncþie severã de VS, care rãmân simptomatici în pofida terapiei medicale optime.

Terapia de Resincronizare Cardiacã trebuie consideratã la pacienþii eligibili putând îmbunãtãþi geometria VS, disincronismul muºchilor papilari ºi poate reduce RM.

RM ischemicã

Chirurgie:

este recomandatã la pacienþii cu RM severã ºi FEVS >30% când CABG este planificat.

trebuie consideratã la pacienþii cu RM moderatã care necesitã CABG, dacã repararea este fezabilã.

Regurgitare tricuspdianã (RT)

RT funcþionalã este extrem de comunã la pacienþii cu IC cu dilataþie biventricularã, disfuncþie sistolicã ºi hiper-tensiune pulmonarã. Chirurgia pentru RT funcþionalã izolatã nu este indicatã.

Anevrismectomia VS

Anevrismectomia VS poate fi consideratã la pacienþii simptomatici cu anevrism de VS mare, distinct.

Pacemakere

Indicaþiile convenþionale pentru pacienþii cu funcþie VS normalã se aplicã ºi la pacienþii cu IC.

Pacingul fiziologic pentru menþinerea unui rãspuns cro notrop adecvat ºi menþinerea coordonãrii atrio-ven triculare cu un sistem DDD este preferabil unui pa cing VVI la pacienþii cu IC.

Indicaþiile pentru un ICD, CRT-P sau CRT-D trebuie des coperite ºi evaluate la pacienþii cu IC înainte de implan tarea unui pacemaker pentru un defect de con du cere AV.

Pacingul ventriculului drept poate induce disincro-nism ºi agravarea simptomelor.

Pacingul, în vederea iniþierii sau titrãrii terapiei cu beta-blocante în absenþa indicaþiilor convenþionale, nu este recomandat.

Terapia de resincronizare cardiacã (CRT)

Terapia de CRT-P este recomandatã pentru reduce-rea morbiditãþii ºi mortalitãþii la pacienþii în clasa III-IV NYHA care sunt simptomatici în pofida terapiei medi-cale optimale, ºi au FE redusã (FEVS ≤35%) ºi prelun-girea QRS (interval QRS ≥120 ms).

Terapia de RC cu funcþie de defibrilator (CRT-D) este recomandatã pentru reducerea morbiditãþii ºi morta-litãþii la pacienþii în clasa III-IV NYHA, care sunt simpto-matici în pofida terapiei medicale optimale, ºi care au FE redusã (FEVS ≤35%) ºi QRS prelungit (interval QRS ≥120 ms).

Defibrilator cardiac implantabil (ICD)

Terapia ICD pentru prevenþia secundarã este reco man-datã pentru supravieþuitorii fibrilaþiei ventricula re (FV) ºi de asemenea pentru pacienþii cu TV docu mentatã hemodinamic instabilã ºi/sau TV cu sincopã, FEVS ≤40%, pe terapie medicalã optimalã ºi cu speranþã de supravieþuire cu status funcþional bun pentru mai mult de 1 an.

Terapia ICD pentru prevenþie primarã este recoman-datã pentru reducerea mortalitãþii la pacienþii cu dis-funcþie de VS datoratã unui IM în antecedente, care sunt la cel puþin 40 zile post IM, au FEVS ≤35%, în clasã funcþionalã NYHA II sau III, primind terapie opti-mã medicalã, ºi care au speranþã rezonabilã de supra-vieþuire cu status bun funcþional pentru mai mult de 1 an.

Terapia ICD pentru prevenþie primarã este recoman-datã pentru reducerea mortalitãþii la pacienþii cu car-

Page 347: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

327

dio miopatie non-ischemicã cu FEVS ≤35%, în clasã func þionalã NYHA II sau III, primind terapie opti malã me dicalã, ºi care au speranþã rezonabilã de supra vie-þui re cu status bun funcþional pentru mai mult de 1 an.

Transplantul cardiac, dispozitive de asistare ventricularã ºi inimi artificiale

Transplant cardiac

Transplantul cardiac este un tratament acceptat pentru stadiul final al IC. Existã un consens cã transplatul, cu condiþia aplicãrii criteriilor de selecþie corespunzãtoare, creºte semnificativ supravieþuirea, capacitatea de efort, întoarcerea la muncã, ºi calitatea vieþii comparativ cu tratamentul convenþional.

Dispozitive de asistare a ventriculului stâng (DAVS) ºi cordul artificial

Este un progres rapid în dezvoltarea tehnologiei DAVS ºi a inimilor artificiale. Indicaþiile curente pentru DAVS ºi pentru inimi artificiale includ puntea cãtre trans-plant ºi îngrijirea pacienþilor cu miocarditã acutã, seve-rã. Deºi experienþa este limitatã, aceste dispozitive pot fi considerate pentru folosirea pe termen lung, când nu este planificatã o procedurã definitivã.

Ultrafiltrare

Ultrafiltrarea ar trebui consideratã pentru reducerea surplusului de fluid (pulmonar ºi/sau edem periferic) la pacienþi selectaþi ºi pentru corectarea hiponatremiei la pacienþi simptomatici refractari la diuretice.

Monitorizarea la distanþã

Monitorizarea la distanþã poate fi definitã ca o colec-tare continuã a informaþiei pacientului cu posibilitatea de a revedea aceastã informaþie fãrã ca pacientul sã fie prezent.

Analiza continuã a acestor date poate activa mecanis-me de anunþare când sunt detectate modificãri rele-vante clinic facilitând astfel managementul pacien-tului. Monitorizarea la distanþã poate scãdea utilizarea serviciilor medicale prin mai puþine internãri în spital pentru IC cronicã, mai puþine reinternãri legate de IC, ºi un management mai eficient al dispozitivelor medi-cale.

7. Aritmii în insuficienþa cardiacã

Fibrilaþie atrialã

Un beta-blocant sau digoxin este recomandat pentru controlul frecvenþei cardiace în repaus la pacienþii cu IC ºi disfuncþie de VS.

O combinaþie de digoxin ºi un β-blocant poate fi con-si deratã pentru controlul frecvenþei cardiace în repaus ºi în timpul efortului.

În disfuncþia sistolicã de VS, digoxinul este recoman-dat ca tratament iniþial la pacienþii instabili hemodina-mic.

Administrarea intravenoasã a digoxinului sau a amio-daronei este recomandatã pentru controlul frecvenþei cardiace la pacienþii cu FA ºi IC, care nu au o cale ac-cesorie.

Ablaþia nodului atrioventricular însoþitã de pacing tre-buie consideratã pentru controlul frecvenþei cardiace când alte mãsuri sunt fãrã succes sau contraindicate.

Prevenþia tromboembolismului

Terapia antitromboticã pentru prevenirea tromboem-bolismului este recomandatã pentru toþi pacienþii cu FA, dacã nu este contraindicatã.

La pacienþii cu FA la risc înalt de accident vascular ce-rebral/tromboembolism, terapia anticoagulantã oralã cronicã cu antagonist de vitamina K este recomandatã, dacã nu este contraindicatã.

Controlul ritmului

Cardioversia electricã este recomandatã când frec ven-þa ventricularã rapidã nu rãspunde prompt mãsu rilor farmacologice corespunzãtoare ºi în special la pa -cienþii cu FA cauzând ischemie miocardicã, hipo ten -siune simpto maticã sau simptome de congestie pul-mo narã. Fac torii precipitanþi trebuie detectaþi ºi tra ta þi. Pa cienþii tre buie anticoagulaþi.

Aritmii ventriculare (AV)

Este esenþial a detecta ºi, dacã este posibil, corecta toþi factorii precipitanþi potenþiali ai AV. Blocada neuro-umoralã cu doze optime de beta-blocanþi, IECA, BRA, ºi/sau blocanþi de aldosteron este recomandatã.

Folosirea profilacticã, de rutinã, a agenþilor antiaritmici la pacienþii cu AV nesusþinute, asimptomatice, nu este recomandatã. La pacienþii cu IC, agenþii de clasa Ic nu trebuie utilizaþi.

Pacienþii cu IC ºi AV simptomatice

La pacienþii care au supravieþuit FV sau au avut un is-toric de TV instabilã hemodinamic sau TV cu sincopã, cu FEVS redusã (<40%), primind tratament farmacolo-gic optimal ºi cu speranþã de viaþã >1 an, implantarea de ICD este recomandatã.

Page 348: Esc Pres Curt at Online

328

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Amiodarona este recomandatã la pacienþii cu un ICD implantat, aflaþi sub tratament optimal, care continuã sã aibã AV simptomatice.

Ablaþia trans cateter este recomandatã ca o terapie adjuvantã la pacienþii cu un ICD implantat care au TV simptomatice recurente cu ºocuri frecvente, care nu sunt curabile prin reprogramarea aparatului ºi terapie medicamentoasã.

Amiodarona poate fi consideratã la pacienþii cu IC, cu ICD implantat care dã ºocuri frecvente în pofida tera-piei optimale, pentru a preveni descãrcarea.

Bradicardia

Indicaþiile convenþionale pentru pacing la pacienþii cu funcþie VS normalã se aplicã ºi la pacienþii cu IC.

8. Comorbiditãþi ºi populaþii distinctive

Hipertensiunea arterialã

Tratamentul hipertensiunii reduce substanþial riscul dez voltãrii IC (Tabelul 16).

Tabelul 16: Managementul hipertensiunii arteri-ale în IC

La pacienþi hipertensivi cu dovada disfuncþiei de VS:

tensiunea arterialã sistolicã ºi diastolicã trebuie controlatã •cu atenþie, cu þinte terapeutice de ≤140/90 ºi ≤130/80 mmHg la diabetici ºi pacienþi cu risc înaltregimurile antihipertensive bazate pe sistemul de •antagoniºti reninã-angiotensinã (IECA sau BRA) sunt preferate

La pacienþi hipertensivi cu ICFEP:

tratament agresiv (deseori cu mai multe medicamente cu •mecanisme de acþiune complementare) este recomandatIECA ºi/sau BRA trebuie consideraþi agenþi de primã linie •

Comorbiditãþi non-cardiovasculare

Diabet zaharat (DZ)

DZ este un factor de risc major pentru dezvoltarea bo-lii car diovasculare ºi IC.

IECA ºi BRA pot fi folositori la pacienþii cu DZ pentru a scãdea riscul afectãrii organelor þintã ºi subsecvent ris cul de IC.

Toþi pacienþii trebuie sã primeascã recomandãri pri-vind stilul de viaþã.

Glicemia crescutã trebuie tratatã urmãrindu-se un con trol glicemic riguros.

Terapia antidiabeticã oralã trebuie individualizatã.

Metformin trebuie considerat ca agent de primã linie la pacienþii supraponderali cu DZ tip II fãrã disfuncþie renalã semnificativã.

Tiazolidindionele au fost asociate cu creºterea edeme-lor periferice ºi IC simptomaticã. Ele sunt contraindica-te la pacienþii cu IC clasa funcþionalã III-IV NYHA, dar pot fi considerate la pacienþii cu clasa funcþionalã I-II NYHA cu monitorizarea atentã a retenþiei de fluide.

Iniþierea precoce a insulinei poate fi consideratã, dacã þinta glicemiei nu poate fi atinsã.

Agenþi cu efecte documentate pe morbiditate ºi mor-talitate ca IECA, β-blocante, BRA ºi diuretice oferã beneficiu cel puþin comparabil cu cel demonstrat la pacienþii cu IC non-diabetici.

Evaluarea posibilitãþii de revascularizare poate fi de importanþã specialã la pacienþii cu cardiomiopatie ischemicã ºi DZ.

Disfuncþia renalã

Disfuncþia renalã este comunã în IC ºi prevalenþa creºte cu severitatea IC, vârstã, istoricul de hipertensiu-ne sau diabet zaharat.

În IC disfuncþia renalã este strâns legatã de creºterea morbiditãþii ºi mortalitãþii.

Cauza disfuncþiei renale trebuie întotdeauna cãutatã pentru a detecta cauzele potenþial reversibile ca hipo-tensiunea, deshidratarea, deteriorarea funcþiei renale datoratã IECA, BRA, sau unei alte medicaþii concomi-tente (ex. AINS) ºi stenoza arterei renale.

Boala obstructivã cronicã pulmonarã (BPOC)

BPOC este o comorbiditate frecventã a IC. Afectãrile funcþiei pulmonare de tip restrictiv ºi obstructiv sunt frecvente.

Existã o întrepãtrundere semnificativã în semne ºi simp-tome, cu o scãdere relativã a sensibilitãþii testelor diag-nostice ca radiografia toracicã, ECG, ecocardiogra fie ºi spirometrie.

Page 349: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

329

Este esenþial a detecta ºi trata congestia pulmonarã.

Agenþi cu efecte documentate asupra morbiditãþii ºi mortaliþãþii ca IECA, beta-blocante, ºi BRA sunt reco-man daþi la pacienþi cu boalã pulmonarã coexis ten tã.

Majoritatea pacienþilor cu IC ºi BPOC pot tolera în siguranþã terapia beta-blocantã. Deteriorarea uºoarã în funcþia pulmonarã ºi simptome minore nu trebuie sã ducã la întreruperea bruscã.

Un istoric de astm trebuie considerat o contraindicaþie pentru folosirea oricãrui beta-blocant.

Anemia

Prevalenþa anemiei creºte cu severitatea IC, vârsta avan satã, sexul feminin, boalã renalã ºi alte comor bi-di tã þi coexistente.

Anemia poate agrava fiziopatologia IC afectând nefa-vorabil funcþia miocardului, activând sistemele neuro-hormonale, compromiþând funcþia renalã ºi contribu-ind la insuficienþa circulatorie.

Corecþia anemiei nu a fost stabilitã ca o terapie de ru-tinã în IC. Transfuzia de sânge singurã nu este reco-mandatã pentru a trata anemia cronicã în IC.

Caºexia

Pierderea în greutate este o complicaþie severã a IC. Acesta este un proces generalizat care include pierde-re în toate compartimentele corpului. Caºexia poate fi definitã ca o pierdere în greutate involuntarã, neede-matoasã, de ≥6% din greutatea totalã în ultimele 6-12 luni.

Nu a fost încã stabilit dacã prevenþia ºi tratamentul caºexiei care complicã IC, trebuie sã fie o þintã de tra-tament.

Guta

Pacienþii cu IC au tendinþa sã dezvolte hiperuricemie ca rezultat al folosirii terapiei cu diuretice de ansã ºi disfuncþiei renale. În guta acutã, poate fi considerat un scurt tratament cu colchicinã pentru supresia durerii ºi inflamaþiei. AINS trebuie evitate, dacã este posibil, la pacienþii simptomatici. Terapia profilacticã cu inhibitor de xantin oxidazã (alopurinol) este recomandatã pen-tru prevenirea recurenþei.

Populaþii distincte

Adulþi cu boalã cardiacã congenitalã

La copii, IC este cel mai des legatã de situaþiile cu debit cardiac crescut datorate ºunturilor intracardiace. Aces-tea sunt mai puþin frecvent observate la adulþi. Leziu-nile complexe asociate cu cianozã secundarã afectãrii perfuziei pulmonare pot face diagnosticul de IC dificil. Mulþi dintre aceºti pacienþi beneficiazã de reducerea postsarcinii, chiar înainte ca simptome semnificative de IC sã fie manifeste clinic.

Vârstnici

IC la vârstnici este frecvent nediagnosticatã, deoa-rece simptomele principale de intoleranþã la efort sunt deseori atribuite îmbãtrânirii, comorbiditãþilor coexistente, ºi precaritãþii stãrii generale de sãnãtate. Comorbiditãþi obiºnuite pot avea un impact asupra managementului.

IC cu o fracþie de ejecþie prezervatã este mai frecventã la vârstnici ºi la femei.

Polipragmazia creºte riscul interacþiunilor adverse ºi al efectelor secundare care pot reduce complianþa. Alte-rarea proprietãþilor farmacocinetice ºi farmacodinami-ce ale medicamentelor trebuie întotdeauna luate în considerare.

Pentru pacienþii vârstnici cu IC care suferã de disfuncþie cognitivã, programe pentru IC individualizate, struc-turate multidisciplinar, pot fi extrem de folositoare ºi pot îmbunãtãþi aderenþa la tratament ºi prevenirea spitalizãrii.

Contraindicaþiile relative pentru proceduri diagnostice ºi intervenþii trebuie apreciate cu atenþie ºi evaluate în raport cu indicaþiile.

9. Insuficienþã cardiacã acutãDefiniþie

Insuficienþa cardiacã acutã (ICA) este definitã ca apariþia sau modificarea rapidã a semnelor ºi simp-tomelor de IC necesitând tratament de urgenþã. Prezentarea poate fi ca IC la debut sau agravare a IC în prezenþa unei IC cronice. Poate fi asociatã cu agravarea simptomelor sau semnelor sau ca o urgenþã medicalã, cum este edemul pulmonar acut. Multiple morbiditãþi cardiovasculare ºi non-cardiovasculare pot precipita ICA (Tabelul 17).

Page 350: Esc Pres Curt at Online

330

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Tabel 17: Cauze ºi factori precipitanþi ai ICA

Boala cardiacã ischemicã

Insuficienþã circulatorie

Sindroame coronariene •acuteComplicaþii mecanice ale •IM acutInfarct de ventricul drept •

Septicemie •Tireotoxicozã •Anemie •ªunturi •Tamponadã •Embolism pulmonar •

Valvulare Decompensarea IC croni-ce preexistente

Stenoze valvulare •Regurgitãri valvulare •Endocardita •Disecþie de aortã •

Lipsa complianþei •Supraîncãrcarea de volum •Infecþii, în special •pneumoniaAfectare cerebrovascularã •Chirurgie •Disfuncþie renalã •Astm, BPOC •Abuz de droguri/ •medicamenteAbuz de alcool •

Miopatii

Cardiomiopatii •postpartumMiocardite acute •

Hipertensiune/aritmie

Hipertensiune •Aritmie acutã •

Pacientul cu ICA se va prezenta de obicei cu una din cele 6 categorii clinice.

Agravarea sau decompensarea IC cronice: Existã de obicei un istoric de agravare progresivã a IC croni-ce cunoscute sub tratament ºi semne de congestie sistemicã ºi pulmonarã.

Edem pulmonar: pacienþii se prezintã cu suferinþã respiratorie severã, tahipnee ºi ortopnee cu raluri de-a lungul câmpurilor pulmonare. Saturaþia arterialã O

2

este de obicei <90% în aerul ambiant, înaintea trata-mentului cu oxigen.

IC hipertensivã: Semne ºi simptome de IC acom-paniate de tensiune arterialã crescutã ºi de obicei cu funcþie sistolicã de ventricul stâng relativ prezervatã. Existã semne de creºtere a tonusului simpatic cu ta-hicardie ºi vasoconstricþie. Rãspunsul la terapia cores-punzãtoare este rapidã ºi mortalitatea este scãzutã.

ªocul cardiogen: ºocul cardiogen este definit prin prezenþa hipoperfuziei tisulare determinatã de IC dupã corectarea adecvatã a presarcinii ºi a aritmiilor majore. Semnele de hipoperfuzie de organ ºi conges-tie pulmonarã se dezvoltã rapid.

IC dreaptã izolatã: se caracterizeazã prin sindrom de debit cardiac scãzut în absenþa congestiei pulmo-nare.

SCA ºi IC: Mulþi pacienþi cu ICA se prezintã cu un tablou clinic ºi dovezi de laborator ale unui SCA. Aproximativ 15% din pacienþii cu un SCA au semne ºi simptome de IC. Episoade de IC acutã sunt frecvent asociate cu, sau precipitate de o aritmie (bradicardie, fibrilaþie atrialã, tahicardie ventricularã).

Diagnosticul ICA

Evaluarea pacienþilor cu ICA este bazatã pe prezenþa simptomelor ºi semnelor clinice (Figura 3). Algoritmul de diagnostic este similar pentru ICA dezvoltatã de novo sau ca un episod de decompensare în IC cronicã (Figura 4).

Figura 3: O evaluare clinicã a pacienþilor cu ICA

Figura 4: Diagnostic al ICA suspectate

Page 351: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

331

Urmãtoarele investigaþii sunt considerate necesa-re la pacienþii cu ICA:

Electrocardiograma (ECG)

Electrocardiograma aduce informaþii esenþiale cu pri-vire la frecvenþa cardiacã, ritmul, conducerea ºi frec-vent etiologia. ECG-ul poate indica modificãri ische-mice ale segmentului ST sugestive pentru STEMI sau non-STEMI.

Radiografia toracicã

Radiografia toracicã trebuie efectuatã cât de curând posibil la internare, pentru toþi pacienþii cu ICA, pentru stabilirea gradului de congestie pulmonarã ºi pentru evaluarea altor condiþii pulmonare sau cardiace.

Analiza gazelor sanguine arteriale

Analiza gazelor sanguine arteriale permite stabilirea oxigenãrii (pO

2), funcþia respiratorie (pCO

2), ºi echili-

brul acido-bazic (pH) ºi trebuie realizatã la toþi pacienþii cu detresã respiratorie severã.

Testele de laborator

Evaluarea diagnosticã iniþialã a pacienþilor cu ICA in-clude hemograma completã, sodiu, potasiu, uree, crea ti nina, glucoza, albumina, enzime hepatice ºi INR. O micã creºtere a troponinelor cardiace poate fi obser vatã la pacienþii cu ICA fãrã SCA.

Peptidele natriuretice

Peptidele natriuretice tip B (BNP ºi NT-proBNP) deter-minate în faza acutã au o valoare predictivã negativã rezonabilã pentru excluderea IC. Nu existã un consens cu privire la valorile de referinþã ale BNP sau NT-proB-NP în ICA. În timpul edemului pulmonar brusc instalat sau insuficienþei mitrale acute, nivelul peptidelor natri-uretice poate rãmâne normal la momentul internãrii.

Ecocardiografia

Ecocardiografia cu Doppler este un instrument esen-þial pentru evaluarea modificãrilor funcþionale ºi struc-turale care determinã sau sunt asociate cu ICA. Rezul-tatele vor ghida frecvent strategia de tratament.

Instrumentarea ºi monitorizarea pacienþilor cu insuficienþã cardiacã acutã

Monitorizarea pacientului cu ICA ar trebui începutã cât mai repede posibil dupã sosirea în unitatea de ur-

genþã, concomitent cu mãsurile de diagnostic îndrep -tate spre determinarea etiologiei primare ºi a rãs pun-sului la strategia de tratament iniþialã.

Monitorizarea non-invazivã

La toþi pacienþii în stare criticã este obligatorie monito-rizarea de rutinã a parametrilor de bazã ca tempera-tura, frecvenþa respiratorie, frecvenþa cardiacã, valorile tensionale, oxigenarea, diureza ºi electrocardiograma. Un pulsoximetru ar trebui folosit continuu la orice pa-cient instabil, care este tratat cu o fracþie a oxigenului inspirat (FiO

2) care este mai mare decât în aer.

Linie arterialã

Indicaþiile pentru inserþia unui cateter arterial sunt fie nevoia de monitorizare continuã a tensiunii arteriale, datoritã instabilitãþii hemodinamice, fie necesitatea re-coltãrii de probe biologice arteriale frecvente.

Linie venoasã centralã

Linia venoasã centralã furnizeazã accesul la circulaþia centralã ºi este deci utilã pentru administrarea de flui-de ºi medicamente, pentru monitorizarea presiunii ve-noase centrale (PVC) ºi a saturaþiei oxigenului în sân-gele venos (SvO2).

Cateter pulmonar arterial

Un CPA poate fi folositor la pacienþi instabili hemodi-namic, care nu rãspund conform aºteptãrilor la trata-mentul uzual. Este obligatoriu sã existe obiective clare înaintea inserþiei cateterului.

Angiografia coronarianã

În cazuri de ICA ºi dovezi de ischemie ca angina insta-bilã sau SCA, angiografia coronarianã este indicatã la pa cienþii fãra contraindicaþii importante.

Organizarea tratamentului ICA

Scopurile imediate sunt îmbunãtãþirea simptomelor ºi sta-bilizarea condiþiei hemodinamice (Figura 5). Tratamentul pacienþilor spitalizaþi cu ICA necesitã strategie de trata-ment bine pusã la punct, cu obiective realiste ºi un plan pentru urmãrire care ar trebui iniþiat înaintea externãrii (Tabelul 18).

Page 352: Esc Pres Curt at Online

332

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Tabelul 18: Scopurile tratamentului în ICA

Imediate (ED/ICU/CCU) •

Ameliorarea simptomelorNormalizarea oxigenãriiÎmbunãtãþirea perfuziei de organ ºi a hemodinamiciiLimitarea afectãrii cardiace/renaleMicºorarea duratei de spitalizare în ICU

Intermediare (în spital) •

Stabilizarea pacientului ºi optimizarea strategiei de trata-mentIniþierea tratamentului farmacologic adecvatEvaluarea terapiei cu dispozitive medicale la pacienþi selecþionaþiMicºorarea duratei de spitalizare

Managementul pe termen lung ºi înainte de •externare

Stabilirea programului de urmãrire ºi controaleEducaþia ºi iniþierea mãsurilor de corectare a stilului de viaþãFurnizarea mãsurilor adecvate de profilaxie secundarãPrevenirea reinternãrilor precoceÎmbunãtãþirea calitãþii vieþii ºi a supravieþuirii

Urmãtoarele opþiuni de management sunt consi-derate adecvate la pacienþii cu ICA

Oxigen

Este recomandat a se administra oxigen cât de cu-rând posibil la pacienþii hipoxemici pentru atingerea unei saturaþii arteriale a oxigenului = >95% (>90% la pacienþii cu BPOC).

Ventilaþie noninvazivã (VNI)

Ventilaþia non-invazivã se referã la toate modalitãþile de ventilaþie asistatã fãrã folosirea sondei endotrahea-le, de elecþie fiind masca facialã etanºã.

Ventilaþia non-invazivã cu presiune expiratorie pozi-tivã (PEEP) trebuie luatã în considerare cât mai cu-rând posibil, la fiecare pacient cu edem pulmonar acut cardiogen ºi IC acutã hipertensivã. VNI trebuie folo sitã cu prudenþã în ºocul cardiogen ºi insuficienþa ven tricularã dreaptã.

Figura 5: Algoritm de tratament iniþial în ICA

Page 353: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

333

Intubarea ºi ventilaþia mecanicã ar trebui limitate la pa-cienþii pentru care administrarea de oxigen nu este adec vatã pe mascã sau VNI ºi la pacienþii cu agrava-rea insuficienþei respiratorii sau la care survine epuiza-rea, evaluatã prin hipercapnie.

Cum se foloseºte VNI

O PEEP de 5-7,5 cm H2O ar trebui aplicatã iniþial ºi ti-

tra tã în funcþie de rãspunsul clinic pânã la 10 cm H2O;

FiO2 administrat trebuie sã fie ≥0,40.

Uzual 30 min/h pânã când dispneea pacientului ºi sa-turaþia în oxigen, rãmân stabile fãrã presiune con tinuã pozitivã (CPAP).

Morfina ºi analogii sãi în ICA

Morfina ar trebui luatã în considerare în fazele iniþiale ale tratamentului pacienþilor admiºi cu ICA severã, în special dacã ei prezintã cu agitaþie, dispnee, anxietate sau durere toracicã. Morfina amelioreazã dispneea ºi alte simptome

Tabelul 19: Indicaþii ºi doze de diuretice în ICA

Retenþie de fluid Diuretic Doza/24h(mg) Comentarii

Moderatã furosemid saubumetanid sautorasemid

20 – 400,5 – 110 – 20

Oral sau iv în funcþie de clinicãTitreazã doza în funcþie de clinicã, monitorizeazã K, Na,creatinina, tensiunea arterialã

Severã furosemid saufurosemid înpev continuã saubumetanid sautorasemid

40 – 100(5 – 40 mg/h)

1 – 420 – 100

iv în doze crescãtoarede preferat bolusurilor în doze foarte mari

oral sau ivoral

Refractarã ladiuretic de ansã

adaugã hidroclorotiazidãsau metolazonãsau spironolactonã

50 – 1002,5 – 1025 – 50

Combinaþia este superioarã dozelor f. mari de diuretic de ansãMai potentã dacã Clr Cr < 30ml/minSpironolactona este cea mai bunã opþiune dacã nu existã insuficienþã renalã ºi K este normal sau scãzut

Cu alcalozã acetazolamidã 0,5 mg Iv

Refractarã ladiuretic de ansã asociat cu tiazide

adaugã dopaminã(vasodilataþierenalã) saudobutaminã

De luat în considerare ultrafiltrarea dacã coexistã insuficienþã renalãHiponatremie

Vasodilatatoare

Vasodilatatoarele sunt recomandate în stadiul precoce pentru pacienþii cu ICA farã hipotensiune simptomaticã, TA sistolicã <90 mmHg sau boalã valvularã obstructivã severã. Dozele recomandate de vasodilatatoare sunt pre-zentate în Tabelul 20.

Vasodilatatoarele amelioreazã congestia pulmonarã, de obicei fãrã a compromite volumul bãtaie ºi fãrã a

creºte cererea de oxigen miocardic în IC acutã, în spe-cial la pacienþii cu SCA.

Hipotensiunea (TA sistolicã <90 mmHg) trebuie evita-tã, în special la pacienþii cu disfuncþie renalã.

la pacienþii cu ICA ºi poate îmbunãtãþi toleranþa pacientu-lui pentru aplicarea VNI.

Bolusuri intravenoase cu morfinã 2,5-5 mg pot fi ad-ministrate de îndatã ce linia iv este montatã la pacienþii cu ICA.

Respiraþia trebuie monitorizatã.

Greaþa este comunã ºi terapia antiemeticã poate fi ne-cesarã.

Diuretice de ansã

Administrarea de diuretice iv este recomandatã la pacienþii cu ICA în prezenþa simptomelor secundare congestiei ºi supraîncãrcãrii volemice.

Tratamentul excesiv cu diuretice poate duce la hipo- •volemie ºi hiponatremie ºi poate creºte probabilitatea hipotensiunii la iniþierea de IECA sau BRA (Tabelul 19)

Page 354: Esc Pres Curt at Online

334

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Tabelul 20: Indicaþii ºi doze a medicaþiei vasodilatatoare iv în ICA

Vasodilatator Indicaþia Doza Efecte adverse principale Altele

Nitroglicerina congestie pulmonarã/edemTA >90 mmHg

iniþial 10-20 μg/min cu creºterea dozelor pânã la 200 μg/min

hipotensiune, cefalee toleranþã laadministrarea continuã

Isosorbid dinitrat congestie pulmonarã/edemTA >90 mmHg

iniþial 1 mg/h cu creºterea dozelor pânã la 10 mg/h

hipotensiune, cefalee toleranþã laadministrarea continuã

Nitroprusiat IC hipertensivãcongestie/edemTA >90 mmHg

iniþial 0,3 μg/kg/min cu creºterea dozelor pânã la 5 μg/kg/min

hipotensiune, toxicitatea izocianaþilor

sensibilitate uºoarã

Nesiritid* congestie pulmonarã/edemTA >90 mmHg

bolus 2 μg/kg +pev continuã0,015-0,03 μg/kg/min

hipotensiune

* Nu este disponibil în multe þãri ESC

Administrarea majoritãþii substanþelor inotrope este asociatã cu creºterea incidenþei aritmiilor atriale ºi ven-triculare. Monitorizarea continuã clinicã ºi prin teleme-trie ECG este necesarã.

Dobutamina

Dobutamina, un agent inotrop pozitiv, care acþioneazã prin stimularea β1-receptorilor pentru a produce efec-te inotrope pozitive ºi cronotrope dependente de dozã.

Dopamina

Dopamina, de asemenea stimuleazã receptorii β-adre-nergici. Infuzia de doze mici de dopaminã stimuleazã receptorii dopaminergici, dar s-a dovedit a avea efecte limitate asupra diurezei.

Doze mai mari de dopaminã pot fi folosite pentru a menþine tensiunea arterialã, dar cu un risc crescut de tahicardie, aritmie ºi stimulare α-adrenergicã cu vaso-constricþie. Dopamina în dozã micã este combinatã frecvent cu doze mai mari de dobutaminã.

Milrinona ºi enoximona

Milrinona ºi enoximona sunt cei doi inhibitori de fosfo diesterazã tip III (PDEIs) folosiþi în practica clinicã. Agenþii au efect inotrop ºi vasodilatator periferic, cu o creº tere a debitului cardiac ºi a volumulului bãtaie ºi re du cerea rezistenþelor vasculare sistemice ºi pulmo-nare.

Agenþi inotropi

Dozele recomandate de agenþi inotropi sunt raportate în Tabelul 21.

Agenþii inotropi ar trebui consideraþi la pacienþii cu de-bit cardiac scãzut, în prezenþa semnelor de hipoperfu-zie sau congestie în pofida utilizãrii de vasodilatatoare ºi/sau diuretice.

Tabelul 21: Doze pentru agenþii inotropi pozitivi în ICA

Bolus Rata infuziei

Dobutaminã Nu 2-20 μg/kg/min(β+)

Dopaminã Nu <3 μg/kg/min:efect renal(δ+)3-5 μg/kg/min: inotrop (β+)>5 μg/kg/min: (β+), vasopresor (α+)

Milrinonã 25-75 μg/kg în 10-20 min

0,375-0,75 μg/kg/min

Enoximonã 0,25-0,75 mg/kg

1,25-7,5 μg/kg/min

Levosimen-dan*

12 μg/kg în 10 min (opþional)**

0,1 μg/kg/min care poate fi scãzutã la 0,05 sau crescutã la 0,2 μg/kg/min

Norepinefrinã Nu 0,2-1 μg/kg/min

Epinefrinã Bolus: 1 mg poate fi admi-nistrat i.v. în tim-pul resuscitãrii, repetat la fieca-re 3-5 min

0,05-0,5 μg/kg/min

* Acest agent are proprietãþi vasodilatatoare.

** La pacienþi hipotensivi (TAs <100 mmHg) iniþierea terapiei fãrã bolus este recomandatã.

Page 355: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

335

Levosimendan

Levosimendanul îmbunãtãþeºte contractilitatea cardia-cã ºi produce vasodilataþie semnificativã mediatã prin canalele de potasiu ATP sensibile. Infuzia de Levosi-mendan la pacienþii cu IC decompensatã creºte debi-tul cardiac ºi volumul bãtaie ºi reduce rezistenþa vas-cularã sistemicã ºi pulmonarã.

Rãspunsul hemodinamic la levosimendan este men-þinut câteva zile. În plus, efectul sãu inotrop este inde-pen dent de stimularea beta-adrenergicã; el reprezintã o alternativã pentru pacienþii aflaþi pe terapie beta-blo-cantã.

Vasopresoare

Vasopresoarele (norepinefrina) nu sunt recomanda-te ca agenþi de primã linie ºi sunt indicaþi numai în ºocul cardiogen, când combinaþia de agent inotrop ºi încãr care volemicã eºueazã sã restabileascã tensiunea

Figura 6: Strategia de tratament în ICA conform cu tensiunea arterialã sistolicã

arte rialã adecvatã persistând astfel perfuzia de organ ina decvatã. Pacienþii cu sepsis complicând ICA pot ne-cesita un vasopresor. Întrucât ºocul cardiogen este de obicei asociat cu rezistenþe vasculare sistemice înalte, toþi vaso presorii trebuie folosiþi cu atenþie ºi întrerupþi ime diat ce este posibil.

Glicozide cardiace

În ICA, glicozidele cardiace produc o micã creºtere a debitului cardiac ºi o reducere a presiunilor de umple-re. Pot fi folositoare pentru reducerea frecvenþei ven-triculare în fibrilaþia atrialã cu alurã rapidã.

Algoritm pentru managementul ICA

Scopul tratamentului în faza prespital sau în unitatea de primiri urgenþe este de a îmbunãtãþi oxigenarea tisularã ºi de a optimiza hemodinamica pentru a ameliora simpto-mele ºi a permite intervenþiile ulterioare. Figura 6 descrie un algoritm de tratament bazat pe nivelul tensiunii arte-riale sistolice ºi Figura 7 descrie algoritmul de tratament bazat pe o evaluare clinicã a presiunilor de umplere ºi perfuziei pacienþilor.

Page 356: Esc Pres Curt at Online

336

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Tratamentul trebuie adaptat la prezentarea clinicã:

IC cronicã decompensatã: Vasodilatatoare împreu-nã cu diuretice de ansã sunt recomandate. Agenþii inotropi sunt necesari în caz de hipotensiune ºi semne de hipoperfuzie de organ.

Edem pulmonar: Morfina este indicatã în mod obiº-nuit, în special când dispneea este însoþitã de durere ºi anxietate. Vasodilatatoarele sunt recomandate când tensiunea arterialã este normalã sau crescutã iar diu-reticele la pacienþii cu încãrcare de volum sau retenþie de fluid. Agenþii inotropi sunt necesari în caz de hipo-tensiune ºi semne de hipoperfuzie de organ. Intubaþia ºi ventilaþia mecanicã pot fi necesare pentru a atinge oxigenarea adecvatã.

IC hipertensivã: Vasodilatatoarele sunt recomanda-te sub monitorizare atentã ºi în asociere cu doze mici de tratament diuretic la pacienþii cu încãrcare de vo-lum sau edem pulmonar.

ªoc cardiogen: Se recomandã o încãrcare cu fluid – dacã este indicatã clinic, urmatã de un inotrop, dacã TAS rãmâne <90 mmHg. Trebuie luate în conside rare balonul intraaortic de contrapulsaþie (BCIA) ºi intu-baþia. Dispozitivele de asistare mecanicã a VS pot fi utilizate pentru cauze potenþial reversibile a IC acu te, ca o punte cãtre rãspunsul la tratament (chirurgie sau recuperare).

IC dreaptã: O încãrcare cu fluid este frecvent inefi-cien tã. Agenþi inotropi sunt necesari când existã sem-ne de hipoperfuzie de organ.

ICA ºi SCA: În SCA complicate cu ICA reperfuzia pre coce poate îmbunãtãþi prognosticul. Chirurgia de urgenþã este indicatã la pacienþi cu complicaþii me ca nice dupã IMA. În ºocul cardiogen cauzat de SCA, inserþia unui balon intraaortic de contrapulsaþie (BCIA), coronarografia ºi revascularizarea trebuie con-si de rate cât de repede este posibil.

Managementul pacienþilor cu insuficienþã cardiacã cronicã decompensatã acut, tratatã cu beta-blocante ºi IECA/BRA

Pa cienþii în tratament cu IECA/BRA internaþi cu IC agra vatã trebuie sã continue acest tratament atunci când este posibil. Doza de beta-blocant poate nece-sita sã fie redusã temporar sau omisã. Tratamentul poate fi întrerupt sau redus în prezenþa complicaþiilor (bra dicardie, bloc AV avansat, bronhospasm, sau ºoc car dio gen) sau în caz de ICA severã cu rãspuns ina-dec vat la terapia iniþialã.

La pacienþii internaþi cu ICA, beta-blocantele trebuie considerate când pacientul a fost stabilizat sub trata-ment cu IECA sau BRA ºi preferabil iniþiate înaintea exter nãrii.

Figura 7: Strategia de tratament în ICA în conformitate cu presiunea de umplere a VS

Page 357: Esc Pres Curt at Online

Secþiunea XV: Insuficienþa Cardiacã

337

10. Implementarea ºi distribuirea îngrijiriiProgramele de management sunt alcãtuite sã îmbunã-tãþeascã prognosticul printr-o urmãrire a cãrei organizare

include educaþia pacientului, optimizarea tratamentului medical, suportul psihosocial ºi accesul la îngrijire. Tabe-lul 22 rezumã scopurile ºi mãsurile incluse în cadrul po-tenþialelor faze ale acestei tranziþii.

Tabel 22: Scopurile tratamentului ºi strategiile în cursul evoluþiei pacientului

Faza Strategia de diagnostic Acþiunea Scopuri Participanþi

Acutã Evaluarea statusului clinicIdentificarea cauzelor simptomelor

Trateazã ºi stabilizeazãIniþierea monitorizãriiPlanificarea intervenþiilor necesare

Stabilizare, internare ºi triaj cãtre departamen-tul potrivit

ParamediciMedici de îngrijire primarã/ de urgenþãMedici ATIAsistenteMedici cardiologi

Subacutã Evaluarea funcþiei cardiaceIdentificarea etiologiei ºi comorbiditãþilor

Iniþierea tratamentului medical cronicEfectuarea de investigaþii suplimentareEfectuarea procedurilor indicate

Scurtarea spitalizãriiPlan de urmãrire dupã externare

Medici din spitalMedici cardiologiAsistenteEchipa de manage-ment al IC

Cronicã Are ca obiectiv simptome-le, aderenþa ºi prognos-ticulIdentificarea decompensãrii precoce

Optimizarea tratamentului farmacologic ºi prin dis-pozitive.Susþinerea compotamen-tului de autoîngrijireMonitorizare la distanþã

Reducerea morbiditãþii ºi mortalitãþii

Doctori de îngrijire primarãEchipa de manage-ment al ICMedici cardiologi

Terminalã Identificarea dorinþelor pacientului ºi simptomelor

Tratament simptomaticPlan pentru îngrijire pe termen lung

PaleaþieFurnizarea suportului pentru pacienþi ºi familie

Echipa de îngrijire paleativã

Programe de management ale insuficienþei cardia-ce

Programele de management ale IC sunt recomanda-te pentru pacienþii cu IC recent spitalizaþi ºi pentru alþi pacienþi cu risc înalt.

Multe programe se concentreazã pe pacienþi cu IC simptomatici, spitalizaþi, deoarece aceºtia au un prog-nostic mai prost ºi un risc mai înalt de reinternãri. Un control ambulator al pacientului externat, precoce dupã externare, este recomandat pentru evaluarea statusului clinic, identificarea obiectivelor ºi alcãtuirea unei strategii eficiente de tratament. Este recoman-dat ca programele de management ale IC sã includã componentele arãtate în Tabelul 23.

Managementul la distanþã este un domeniu în dez-voltare, încadrat în contextul larg al programelor de management ale IC ºi realizeazã extinderea îngrijirii individualizate la un grup larg de indivizi, care nu au posibilitatea sã acceseze programele tradiþionale de îngrijire.

Tabelul 23: Componente recomandate pentru programe de management ale IC

Abordare multidisciplinarã ghidatã frecvent de asistente •specializate în IC, în colaborare cu medici ºi alte servicii înrudite

Primul contact în timpul spitalizãrii, urmãrire precoce dupã •externare prin vizite în clinicã ºi la domiciliu, susþinere prin telefon ºi monitorizare la distanþã

Sunt vizaþi pacienþi simptomatici, cu risc înalt •

Extinderea accesului la serviciile medicale (telefon, •monitorizare la distanþã ºi urmãrire)

Facilitarea accesului în timpul episoadelor de •decompensare

Optimizarea managementului medical •

Acces la opþiuni avansate de tratament •

Educaþie adecvatã pentru pacienþi, cu atenþie specialã pe •complianþã ºi managementul de autoîngrijire

Implicarea pacientului în monitorizarea simptomelor ºi •folosirea flexibilã a diureticului

Suport psihosocial pentru pacienþi ºi familie ºi/sau îngrijitor •

Page 358: Esc Pres Curt at Online

338

Capitolul 1: Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice

Îngrijirea paleativã pentru pacienþii cu insuficienþã cardiacã

Caracteristicile care impun iniþierea acestor îngrijiri ºi paºii propuºi în procesul de obþinere a îngrijirii paleative sunt prezentaþi în Tabelul 24.

Pacienþii cu semne clinice de IC avansatã care continuã sã aibã simptome refractare la terapia optimã bazatã pe evidenþe au un prognostic prost pe termen scurt ºi trebuie consideraþi corespunzãtori pentru o îngrijire paleativã organizatã

Tabelul 24: Etape în procesul de asigurare a îngrijirii paleative

Caracteristicile pacientului > 1 episod de decompensare /6 luniNecesar frecvent sau continuu de suport ivCalitate redusã cronic a vieþii cu simptome NYHA IVSemne de caºexie cardiacãStadiu terminal apreciat pe criterii clinice

Confirmarea diagnosticului Esenþial pentru asigurarea tratamentului optimal

Educarea pacientului Principiile autoîngrijirii de întreþinere ºi managementul IC

Stabilirea unui plan de îngrijire avansat Stabilit împreunã cu pacientul ºi membrii familiei.Revizuire regulatã ºi includerea preferinþelor pacienþilor pentru opþiunile viitoare de tratament

Serviciile trebuie organizate

Îngrijirea pacienþilor în cadrul unei echipe multidisciplinare pentru asigurarea tratamentului farmacologic optim, managementul de autoîngrijire ºi facilitarea accesului la serviciile de suport

Managementul simptomelor Solicitã evaluarea frecventã a necesitãþilor fizice, psihologice, sociale ºi spirituale a pacienþilor.Pacienþii frecvent asociazã comorbiditãþi multiple care trebuie identificate.

Identificarea insuficienþei cardiace terminale

Se recomandã confirmarea stadiul terminal de IC pentru certitudinea luãrii în considerare a tuturor opþiunilor de tratament adecvate ºi stabilirea unui plan pentru stadiul terminal al bolii.

Anunþarea veºtilor proaste pacientului ºi familiei

Explicarea progresiei bolii ºi sublinierea modificãrilor obiectivelor tratamentului sunt subiecte sensibile ºi trebuie abordate cu grijã.

Stabilirea þintelor noi de îngrijire

Îngrijirea în stadiul terminal trebuie sã includã evitarea circumstanþelor care disturbã o moarte liniºtitã. Trebuie considerat tot tratamentul farmacologic ºi dispozitivele disponibile. Indicaþiile de resuscitare trebuie sã fie clare.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Insuficienþã Cardiacã, Preºedinte Dr. Ovidiu Chioncel, SecretarDr. Andrei Carp, efectuatã de Dr. Oana Mihãilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Adriana Saraolu

Page 359: Esc Pres Curt at Online

339

Glosar

ADA Asociaþia Americanã pentru DiabetADN Acid dezoxiribonucleicADP Adenozin DifosfatAINS Antiinflamatoare nesteroidieneAIT Accident ischemic tranzitorAPI Angina Pectoralã InstabilãARR Recurerea riscului absolut/1000 persoane-anASA Acid acetilsalicilicASA Ablaþie septalã percutanã cu alcoolASV Aritmie supraventricularãATI Anestezie Terapie IntensivãATP Adenozin trifosfatAV Aritmie ventricularãAVC Accident vascular cerebralAVK Antivitamine KAVP Arginin vasopresinãBAV Bloc atroventricularBB (s) Beta-blocant (i)BCI Boala coronarianã ischemicãBCIA Balon de contrapulsaþie intraaorticBCV Boli cardiovasculareBNS Boala de nod sinusalBPCO Boala pulmonarã cronic obstructivãBR Bloc de ramurãBRA Blocanþi ai receptorilor de angiotensinãBRD Bloc de ramurã dreaptãBRS Bloc de ramurã stângãCABG Bypass aortocoronarianCARE Cholesterol and Reccurent Events TrialCAVD Cardiomiopatie aritmogenã de ventricul dreptCDI Cardiodefibrilator implantabilCE Cardioversie electricãCHD Afectiuni cardiace coronarieneCMD Cardiomiopatie dilatativãCMH Cardiomiopatie hipertroficãCPA Cateter arterial pulmonar CPAP Ventilaþie cu presiune pozitivã continuãCPG Comitetul pentru Ghiduri PracticeCRT Terapia de resincronizare cardiacãCRT-D Terapia de resincronizare cardiacã-defibrilatorCRT-P Terapia de resincronizare cardiacã-pacemaker

CSC Compresia sinusului carotidianCT Computer tomografCVP Complexe ventriculare precoceDAE Defibrilator automat externDDD Pacemaker bicameralDES Stenturi active (drug-eluting)DMF Diabet determinat prin glicemie à jeun = 7

mmol/L ºi glicemia la 2 ore < 11,1 mmol/LDMP Diabet determinat de glicemie la 2 ore =11,1

mmol/L ºi glicemia à jeun < 7 mmol/LDSA Defect de sept interatrialDSA Defect septal atrialDSV Defect septal ventricularDVS Disfuncþie ventricul stângDZ Diabet zaharatEAAV Evenimente aparent ameninþãtoare de viaþãEASD Asociaþia Europeanã pentru Studiul Diabetu-

luiECG ElectrocardiogramaEEG ElectroencefalogramaEHRA European Heart Rhytm AssociationEP ElectrofiziologicEP Embolie pulmonarãESC Societatea Europeanã de CardiologieFA Fibrilaþie atrialãFEVS Fracþie de ejecti ventricul stângFPG Glicemie à jeunFV Fibrilaþie ventricularãGI GastrointestinalGP Glucozã PlasmaticãHbA1 Hemoglobina glicozilatãHDL Lipoproteine cu Densitate CrescutãHGMM Heparinã cu greutate molecularã micãHIT Trombocitopenia indusã de heparinãHPS Heart Protection StudyHTA Hipertensiune arterialãHTP Hipertensiune pulmonarãHV His- Ventricular (interval)HVS Hipertrofie ventricularã stângãICC Insuficienþã cardiacã congestivãICS Cardiodefibrilator implantabil

Page 360: Esc Pres Curt at Online

340

Glosar

ICT Istmul cavotricuspidianIECA Inhibitor de enzimã de conversie al angioten-

sineiIFG Alterarea glicemiei bazaleIGF Toleranþa alteratã la glucozãIGH Alterarea homeostaziei glucozeiIM Infarct miocardicIMA Infarct miocardic acutIMC Index de masã corporalãIRM Imagistica prin rezonanþã magneticãLDL Lipoproteine cu Densitate MicãLVOTO Obstrucþia tractului de ejecþie al ventriculului

stângMODY Maturity-Onset Diabets in the YoungMSC Moarte subitã cardiacãNNT Numãr de pacienþi care necesitã tratament

pentru prevenirea unui caz de diabet pe o duratã de 12 luni

NSTEMI Infarct miocardic fara supradenivelare de segment ST

PCI Intervenþie Coronarianã PercutanatãPCR Reacþie de polimerizare în lanþPDEI Inhibitor de fosfodiesterazãPEEP Ventilaþie cu presiune endexpiratorie pozitivãPVC Complexe ventriculare prematureRA Regurgitare aorticãRCP Resuscitare cord pulmonRM Regurgitare mitralãRMC Rezonanþa Magneticã CardiacãRNG Reglarea Normalã a GlucozeiRRR Reducerea Riscului RelativRT Regurgitare tricuspidianãSA Stenoza aorticãSAM Miºcare sistolicã anterioarãSCA Sindrom coronarian acutSM Stenoza mitralãSPECT Tomografie computerizatã cu emisie de fotoniSQTL Sindrom de QT lungSTEMI Infarct miocardic cu supradenivelare de seg-

ment STSTPO Sindromul tahicardiei posturale ortostaticeTA Tensiune arterialãTAF Tahicardia atrialã focalãTAM Tahicardia atrialã multifocalãTE Test de efortTEP Trombembolism pulmonarTEVS Tract de ejecþie ventricul stângTG TriglicerideTMS Testul mesei înclinateTPSV Tahicardie paroxisticã supraventricularãTRAV Tahicardia prin reintrare atrioventricularãTRNAV Tahicardie prin reintrare in nodul atrioventri-

cularTRNS Timp de recuperare nod sinusalTROI Tahicardie reciprocã ortodromicã incesantãTSV Tahicardie supraventricularãTTOG Test Oral de Toleranþã la GlucozãTV Tahicardie ventricularãTV Tromboza venoasãTV Tahicardie ventricularãTVNS Tahicardie ventricularã nesusþinutãTVPC Tahicardie ventricularã polimorfã

catecolaminergicã

VCI Vena cavã inferioarãVS Ventricul stângVSH Viteza de sedimentare a hematiilorWHO Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii

Page 361: Esc Pres Curt at Online

341

Index

AbciximabÎn sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 61

Cu boalã renalã cronicã, 65PCI, ca adjuvant, 97

Ablaþia prin cateterFibrilaþia atrialã, 248-9, 252

ªi insuficienþa cardiacã, 327Flutter atrial, 229, 230Tahicardia atrioventricularã cu reintrare nodalã, 222, 223În boli cardiace congenitale (adulþi), 129Aritmii ventriculare, 271

Cardiomiopatia aritmogenã de ventricul drept, 277În insuficienþa cardiacã, 328În disfuncþia ventricularã stângã (post IM), 274

Ablaþia septalã percutanã cu alcool, 105Ablaþie - vezi ablaþie prîn cateterACC/AHA stadializarea insuficienþei cardiace, 315Accident vascular cerebral

Tratament antihipertensiv cu istoric de, 27-8Fibrilaþie atrialã ºi riscul de, la pacienþi neanticoagulaþi, 248Diabetici, prevenþie ºi tratament, 50

Activator tisular al plasminogenului, embolia pulmonarã, 307Afectarea de organ

Diabetici, 38Hipertensiunea, subclinicã, 19

Alegerea medicaþiei hipertensivã ºi, 25Valoare prognosticã / cost al markerilor, 22Identificare, 22

Vezi de asemenea organe/ þesuturi specificeAfecþiuni cerebrale, hipertensivi, 22Afecþiuni medicale

Comorbiditãþi - vezi afecþiuni concomitentePredispozante pentru endocardita infecþioasã, 195Materne, preexistente, 170Care mimeazã sincopa, 258

Afecþiuni respiratorii, vezi plãmâniAgenþi antiplachetari

Angina (stabilã), 84Diabetici cu BCI, 46 Hipertensivi, 30Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 60-2

Întrerupere, 61,2Proteze valvulare, 187

Agenþi ce deschid canalele de potasiu, angina stabilã, 85Agenti inotropi

Insuficienþa cardiacã acutã, 334, 336IM acut, 72, 73

Ajmalina, tahicardie ventricularã, 272, 273Alcool

Expunere fetalã, 136Ablaþie septalã percutanã cu, 105

Alteplazã, IM acut, 71, 72Ambrisentan, hipertensiune pulmonarã, 209, 210

AmiodaronaFibrilaþia atrialã, 243, 244, 245, 246-7 În insuficienþa cardiacã, 327

Recomandãri, 249, 251, 253 Tahicardie ventricularã În cardiomiopatie aritmogenicã de ventricul drept, 277 În cardiomiopatia dilatativã, 276 În insuficienþa cardiacã, 278, 328 În cardiomiopatia hipertroficã, 277 În disfuncþia VS (secundarã IM) 274, 275

AnamnezaAngina (stabilã), 79Fibrilaþia atrialã, 239, 240Hipertensiune, 21Aritmii supraventriculare, 220

AnemiaÎn insuficienþa cardiacã, 329 În sindroamele coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 65-6

Anevrismectomie ventricul stâng, 326Angina pectoralã (durere cardiacã toracicã), 77-89

Severitate, gradare, 70 Stabilã, 77-89 Diagnostic ºi tratament, 78-82, 83, 89 Cu artere coronare permeabile, 89 Tratament, 82-8 Instabilã, PCI, 93 Vasospasticã/varianta/Prîntzmental, 89Cu/fãrã supradenivelare ST, 56

Angina Prinzmetal, 89Angina vasospasticã, 89Angiografia coronarianã computer tomograficã, angina stabilã, 81, 83Angiografie

Coronarianã - vezi coronarografie Pulmonarã, în hipertensiunea pulmonarã, 206

Anomalia Ebstein, 151Anomalii de conducere ventricularã

Dobândite, cardiostimulare, 284Neonatale, 158-9Stângi

În insuficienþa cardiacã la hipertensivi, 328Pacienþi cu IM, 274-5

Drepte, embolia pulmonarã, 206Antagoniºti aldosteronici (antialdosteronici)Insuficienþa cardiacã, 322, 324

Cu BCI, 325 Diabetici, 48

Antagoniºti de receptori endotelin-1, hipertensiune pulmonarã, 210-11Antagoniºti de vitamina K

Fibrilaþia atrialã, 250Insuficienþa cardiacã, 325Embolia pulmonarã, 307, 309

În sarcinã, 309Antialdosteronice - vezi antagoniºti de aldosteronAntiaritmice

Page 362: Esc Pres Curt at Online

342

Index

Fibrilaþia atrialã, 241-55În insuficienþa cardiacã, 327Recomandãri, 249-55Boli cardiace congenitale (adulþi), 129Insuficienþa cardiacã (cronicã), 277Sarcina, 172Aritmii supraventriculare, 220-32Aritmii ventriculare, 271-9În insuficienþa cardiacã, 327, 328

AntibioticeEndocardita infecþioasã, 197-9Postoperator, 200Profilaxie - vezi endocarditaRezistenþa, 198Pericardita, 119-20

AnticoagulanteAngina (stabilã), 84 Fibrilaþia atrialã, 248, 249-50, 252Cu debut recent, 241Recurentã, paroxisticã, 241Insuficienþa cardiacã, 325Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 59-60, 61,

66 Cu boalã renalã cronicã, 64Embolia pulmonarã, 307, 308, 309În situaþii speciale, 309Hipertensiune pulmonarã, 208, 212Protezare valvularã, 187Întrerupere, 188

Anticoagulante oraleFibrilaþie artialã, 250, 252Insuficienþa cardiacã, 325Hipertensiune pulmonarã, 208, 212

AortaCoarctaþieMaternã, 171Postoperator, 146Disecþie, hemopericard, 122Condiþii înrudite, în sarcinã, 171

Aport de sare, 10Aritmii induse de medicamente, 281, 282Aritmii supraventriculare, 219-55

Evaluare generalã ºi management, 255Circumstanþe speciale, 230-1

Boli cardiace congenitale (adulþi), 129, 231Nou nãscuþi, 161-2Sarcina, vezi sarcina

Vezi de asemenea aritmii specificeAritmii ventriculare, 265-82

Clasificare, 267, 268Prezentare clinicã, 268-9Evaluare generalã, 269-71Patologii ºi subgrupuri speciale, 274-81

Boli cardiace congenitale (adulþi), 129, 275Insuficienþa cardiacã, 277-8, 316, 327-8Nou nãscut, 162-3

Moarte subitã, vezi moarte subitã cardiacãSincopa, management, 264Tranzitorii, cauzã reversibilã, 276Tratament, 271-82

Aritmii, 217-282Boli cardiace congenitale(adulþi), 129, 230, 275Leziuni specifice, 140-53Diabetici, 48Induse de medicamente, 281, 282Cauze genetice, 278-9În insuficienþa cardiacã - vezi insuficienþa cardiacãMaterne, 172Neonatal, ECG, 157-8, 161-3Cardiostimulare - vezi cardiostimulareSincopa, 258Management, 263, 264

Arteriografia cu rezonanþã magneticã, angina stabilã, 82Arteriografie, coronarianã - vezi coronarografieArtivitate fizicã – vezi exerciþiuAsigurarea de sãnãtate în boli cardiace congenitale (adulþi), 138

Leziuni specifice, 140-53Asistola la testul mesei înclinate, 259

Aspirina (acid acetilsalicilic), 13Angina (stabilã), 84Fibrilaþia atrialã, 250Diabetici

Cu BCI, 46Cu boalã arterialã perifericã, 46Hipertensivi, doza scazutã, 30IM acut, 73Prevenþie secundarã, 75Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 60,61, 66Întrerupere, 61, 62Pericardita (acutã), 114

Atenolol în sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST ºi boalã renalã cronicã, 65

Atleþi - vezi exerciþiuAtorvastatina, angina stabilã, 84Atropina, sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 66Bãrbaþi, risc înalt/scãzut de boli cardiovasculare în diverse regiuni dîn

Europa, 8-9Bãtãi/ complexe premature (extrasistole)

Atriale, nou nãscuþi, 161Ventriculare, 269, 271

La nou nãscuþi, 162Beraprost, hipertensiune pulmonarã, 209, 211, 213Betablocante, 13

Angina (stabilã), 84, 85Fibrilaþia atrialã, 249, 251, 252, 253, 327Diabetici

Cu BCI, 46Cu insuficienþã cardiacã, 48, 328

Insuficienþa cardiacã, 278, 322, 323, 336Cu fibrilaþie atrialã, 327Pacienþi cu BCI, 325Diabetici, 48, 328

HipertensiuneIndicaþii ºi contraindicaþii, 25Sarcina, 29, 173

Cardiomiopatie hipertroficã, 104IM (acut), 73

Prevenþie secundarã, 75Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 59, 66

Terapie pe termen lung, 62Tahicardie ventricularã, 273, 274, 278

Catecolaminergicã polimorfã, 279Sindrom de QT lung, 278, 279

BiomarkeriIM, 294, 295, 298Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare de ST, 57

Bioproteze valvulare, 187Insuficienþa, 189

BivalirudinaSindroame coronariene acute fãrã supradenivelare de ST, 60

Cu boalã renalã cronicã, 65PCI, ca adjuvant, 96-7

Bloc atrioventricularDobândit, cardiostimulare, 284, 286Neonatal, congenital

Grad I,II ºi III, 158Cardiostimulare, 288

Bloc bifascicular, cardiostimulare, 285, 286Bloc cardiac

Dobândit, cardiostimulare, 284, 285, 286Neonatal, 158-9Vezi de asemenea bloc atrioventricular, bloc de ramurã

Bloc de ramurã, 234Neonatal, 158

Bloc trifascicular, cardiostimulare, 285, 286Blocanþi ai canalelor de calciu (calciu blocante)

Fibrilaþia atrialã, 249Insuficienþa cardiacã ºi BCI, 325IM (acut), 73

Prevenþie secundarã, 75Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare de ST, 59

Hipertensiune pulmonarã, 210, 212Hipertensiune sistemicã, indicaþii ºi contraindicaþii, 25Tahicardie ventricularã, 272

Blocanþi de receptori ai angiotensineiInsuficienþa cardiacã, 323, 336Cu BCI, 325Diabetici, 48, 328Hipertensiune Indicaþii ºi contraindicaþii, 25Sarcina, 173Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST-terapie pe

termen lung, 62Boala carotidianã la hipertensivi, identificare, 22

Page 363: Esc Pres Curt at Online

Index

343

Boala coronarianã ischemicã (BCI), 53-99Terapie antihipertensivã, 28Diabet ºi, 40

Algoritm de investigaþii, 36Management ºi obiectivele tratamentului, 37, 45-7

Diagnostic în angina stabilã, 80Studiu electrofiziologic pentru aritmii ventriculare, 270Insuficienþa cardiacã ºi, 325, 330În cardiomiopatia hipertroficã, 104Scoruri de evaluare a riscului (SCORE), 7-9Valvulopatii asociate cu, 179, 183Vezi de asemenea sindroame coronariene acute

Boala de nod sinusal, cardiostimulare, 284, 286Boala multicoronarianã, 87, 88

ºi/sau diabetici, 47, 92Boalã pulmonarã cronic obstructivã ºi insuficienþa cardiacã, 328-9Boalã pulmonarã venoocluzivã, 215Boalã vascularã perifericã

Diabetici, 49, 50Hipertensivi, identificare, 22

Boalã/ disfuncþie renalãÎn boli cardiace congenitale (adulþi), 130Risc cardiovascular în, ºi managementul sãu, 12Insuficienþa cardiacã, 328

Boli ale þesutului conjunctiv, hipertensiune pulmonarã, 214Boli ale vascularizaþiei pulmonare în boli cardiace congenitale (adulþi),

131Boli cardiace

Congenitale - vezi boli cardiace congenitaleCoronarianã - vezi boala coronarianã ischemicãÎn hipertensiune, identificare, 22Risc endocarditã infecþioasã, 194, 195

Boli cardiace congenitale cianogene (adulþi), 129, 134Maternã, 170

Boli cardiace congenitale, 125-65Adulþi, 127-53, 231

Aritmii - vezi aritmiiInsuficienþa cardiacã, 329Probleme medicale, 128-36Organizarea îngrijirii, 128Sarcina - vezi sarcinaProbleme psihosociale, 137Leziuni specifice, 138-53Prevenþia morþii subite, 275Chirurgie - vezi chirurgie

Condiþii asociate, 136Hipertensiunea pulmonarã, 213

Cardiostimulare - vezi cardiostimulareBoli cardiovasculare

Management/tratamentDiabetici, 45-50Studii clinice, acronime, 52

În sarcinã - vezi sarcinaPrevenþie, 1-13

Obiective, 6Prioritãþi, 5

Boli cerebrovasculareTerapia antihipertensivã, 27-8Diabetici, 50Vezi de asemenea accident vascular cerebral

Boli miocardice (primare), 101-8Vezi de asemenea cardiomiopatii

Boli pericardice datorate toxinelor, 123 Boli pericardice induse de medicamente, 123Boli pericardice, 109-23, 275

Prevenþia morþii subite, 275Bradicardii

În insuficienþa cardiacã, 316, 328Neonatal, 157-8Cardiostimulare, 288

Brahiterapia intracoronarianã, 97Bypass aortocoronarian

Angina (stabilã), 86-7, 88Vs PCI, 87

Diabetici, 47Insuficienþa cardiacã, 325IM periprocedural, 294, 297

Cãi accesorii (aritmii mediate de), 225, 226Controlul alurii ventriculare în fibrilaþia atrialã, 246-7Cancer, riscul emboliei pulmonare, 309Cardiodefibrilator implantabil, 280-1

Sindrom Brugada, 279Cardiomiopatii

Aritmogenã de ventricul drept, 277Dilatativã, 276Hipertroficã, 276-7

Tahicardia ventricularã polimorfã catecolaminergicã, 279Boli cardiace congenitale (adulþi), 129, 275Insuficienþa cardiacã, 277-8, 289-90, 326-70Sindrom QT lung, 278, 279Disfuncþie ventricularã stângã (secundarã IM), 274Regurgitare mitralã, 184Profilaxie, recomandãri din ghiduri, 267Moartea subitã cardiacã la pacienþi cu, 280-1Aritmii ventriculare soldate cu sincopã, 264

Cardiomiopatia aritmogenã de ventricul drept, 277Cardiomiopatia dilatativã

Maternã, 172Aritmii ventriculare, 276

Cardiomiopatia hipertroficã, 103-8, 276-7Fibrilaþia atrialã, 106, 254-5Cardiostimulare, 105, 289Sarcina, 106, 172Prevenþia morþii subite, 276-7Aritmii ventriculare, 276-7

Cardiomiopatia peripartum, 172Cardiomiopatie restrictivã, 118Cardiomiopatie, 103-8, 276-7

Aritmogenã de ventricul drept, 277Dilatativã - vezi cardiomiopatia dilatativãHipertroficã - vezi cardiomiopatia hipertroficãÎn sarcinã, 172Restrictivã, 118Aritmii ventriculare, 276-7

Cardiostimulare, 283-90Aritmii, 284-6Boli cardiace congenitale, 129

Leziuni specifice, 140-53Insuficienþa cardiacã (cronicã), 278, 326-7Cardiomiopatie hipertroficã, 105, 289Sincopa reflexã, 263, 287Tahicardii ventriculare

Tahicardie ventricularã icesantã, 274Torsada vârfurilor, 273

Cardioversie cu curent direct- vezi cardioversieCardioversie electricã

Fibrilaþia atrialã, 251Pacienþi cu IM acut, 253În insuficienþa cardiacã, 327Potenþatã farmacologic, 246, 251-2La pacienþi cu tratament anterior, 245

Stenoza mitralã, 185Tahicardii ventriculare, 272, 273

Cardioversie, farmacologicã, fibrilaþia atrialã, 243-5, 251Postoperator, 253

Casexia în insuficienþa cardiacã, 329Catetere, monitorizarea insuficienþei cardiace, 331Cateterizare, cardiacã/intervenþionalã

Tamponada cardiacã, 115Boli cardiace congenitale (adulþi), 133Insuficienþa cardiacã, 320

Inima dreaptã, 320Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare de ST, 67Sincopa, 262Valvulopatii, 179

Cauze autoimune de pericarditã, 120-1Centrul European de sãnãtate a inimii ºi prevenþia bolilor cardiovasculare,

3Chinidina

Fibrilaþie atrialã, 243, 244, 251Sindrom Brugada, 279

Chirurgia valvularã percutanãStenoza aorticã, 181Stenoza mitralã, 184-5

Repetatã, 185-6Chirurgie

Boli cardiace congenitale (adulþi), 137Cardiacã, 129, 137Non cardiacã, 137

CoronarianãAngina (stabilã), 86-7Vs PCI, 87Diabetici, 47

Insuficienþa cardiacã, 325-7Cardiomiopatie hipertroficã, 105

Page 364: Esc Pres Curt at Online

344

Index

Endocardita infecþioasã, 200Pericardita

Acutã, 114Constrictivã, 119

Embolie pulmonarã, 307Valvulopatii, 325-6

Indicaþii, 179, 180, 181, 182-3, 184-5, 186Noncardiacã, 189

Clasificarea funcþionalã a insuficienþei cardiace a Asociaþiei Inimii din New York (NYHA), 315

Clasificarea funcþionalã NYHA a insuficienþei cardiace, 315Clopidogrel

Angina (stabilã), 84Diabetici cu BCI, 46, 48Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare de ST, 60, 61,

66Cu boalã cronicã renalã, 65Întrerupere, 61, 62

În PCI, adjuvant, 96Colchicina, pericardita acutã, 114Colegiul American de Cardiologie/Asociaþia Americanã a Inimii-stadializa-

rea insuficienþei cardiace, 315Colesterol

SCORE, 8-9Þintele tratamentului la diabetici, 12

Comisurotomia mitralã percutanã, 184-5Repetatã, 185-6ComorbiditãþiAngina (stabilã), 84

Complexul QRS la nou-nãscutAnormal, 159Normal, 155

Complianþa la terapia antihipertensivã, 31Complicaþii hemoragice în sindroamele coronariene acute fãrã suprade-

nivelare de ST, 63-4Conducere

Anormalã, 158-9Cãi accesorii - vezi cãi accesoriiCardiostimulare, 284-5, 286

Consecinþe hematologice determinate de boli cardiace congenitale (adulþi), 129

ContraceptiveBoli cardiace congenitale, 135

Leziuni specifice, 140-53Oral- vezi contraceptive orale

Contraceptive oraleBoli cardiace congenitale, 235Hipertensiune ºi, 28

Convulsia ºi sincopa, deosebiri, 262Copii

Cardiostimulare, 288Hipertensiune pulmonarã, 215

Cord (cardiac)Stop (în aritmii ventriculare), management, 271-2Artificial, 327Cateterizare - vezi cateterizareAnomalii de conducere, 158-9Tulburãri de ritm - vezi aritmiiCa ºi cauzã de sincopã, 259Tamponada, 115-17Tromb în inima dreaptã, 309

Coronare permeabile, angina cu, 89Coronarografie / angiografie

Angina (stabilã), 78, 82Tomografie computerizatã, 81, 83Rezonanþa magneticã, 82

Insuficienþa cardiacã, 320Acutã, 331

IM cu supradenivelare de ST, 95Sincopa, 262Boala valvularã, 179Aritmii ventriculare, 270

Tahicardie ventricularã polimorfã, 273Corticosteroizi, pericardita acutã, 114Cost (economic)

Interesarea organelor în hipertensiune, 22Diabet zaharat tip 2, 51

Crize epileptice ºi sincopã, diagnostic diferenþial, 262Cuantificarea funcþiei ventriculare

Boli cardiace congenitale (adulþi), 128Aritmii ventriculare, 270

Dalteparina

Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 61Embolism pumonar, 308

DecesDatorat bolilor cardiovasculare

Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 58Regiuni din Europa cu risc crescut vs risc scãzut, 8-9Subit- vezi moartea subitã cardiacã

Datorat embolismului pulmonar, risc, 306Defect septal atrial (adulþi), 140

Complet ventricular ºi, 143Defect septal ventricular (adulþi), 141

Complet, atrial ºi, 143Investigaþii, 178, 179Reparare, 142

Deficit insulinic, medicaþie hipoglicemiantã, 42Deficit mental ºi boli cardiace congenitale, 136Deficitul de fier în boli cardiace congenitale (adulþi), 130Delivrenþa - vezi naºtereDeterminarea indicelui gleznã-braþ, 49Diabet ºi hipertensiune, 27, 30, 45

Insuficienþa cardiacã - vezi insuficienþa cardiacãHipertensiunea pulmonarã, 213-15Valvulopatii, 179

Diabet, 27, 33-52Definiþie ºi clasificare, 38-9Diagnostic, 38-9Epidemiologie, 40Sãnãtate – buget, 51Insuficienþa cardiacã ºi, 48, 328Hipertensiune ºi, 27, 30, 45Terapie intensivã, 50Managementul bolilor cardiovasculare, 45-50Boala pluricoronarianã ºi/ sau, 47, 92Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST ºi, 64Progresia prevenþiei, 41Risc de boalã cardio-vascularã, 19

Detectarea pacienþilor cu risc crescut, 40-1Reducerea tratamentului, 42

Obiectivele tratamentului, 27În insuficienþa cardiacã congestivã, 37Diabet zaharat tip 2, 12

Digitalice glicozidice (inclusiv Digoxin)Fibrilaþie atrialã, 243, 246-7, 249, 251Insuficienþa cardiacã, 324-5

Acutã, 335ºi fibrilaþie atrialã, 327

Hipertensiune pulmonarã, 210, 212Toxicitate (inclusiv aritmii induse), 281, 282

Digoxin- vezi digitalice glicozidice Dilatare cu balon

Boli cardiace congenitale (adulþi), 133Coronarianã - vezi PCI

DiltiazemFibrilaþie atrialã, 246-7, 249, 251, 252Tahicardie ventricularã, 272

Disfuncþie diastolicã în cardiomiopatia hipertroficã, 104Dislipidemie - vezi lipideDisopiramida

Fibrilaþie atrialã, 243, 245, 249, 251, 252Cardiomiopatie hipertroficã, 105

Dispozitiv holter implantabil, sincopa, 260Dispozitive de asistare ventricularã, 327Dispozitive intrauterine ºi boli cardiace congenitale (adulþi), 135Distres, 10Diuretice

Insuficienþa cardiacã, 323-4Acutã, 333Diabetici, 48

Cardiomiopatie hipertroficã, 105Hipertensiune pulmonarã, 208Hipertensiune sistemicã, contraindicaþii, 25

Diuretice de ansã în insuficienþa cardiacã, 323, 324, 333Diabetici, 48Diuretice economisitoare de potasiu în insuficienþa cardiacã, 323Diuretice tiazidice

Insuficienþa cardiacã, 323Hipertensiune, contraindicaþii, 25

DobutaminaEcocardiografie de stres

Insuficienþa cardiacã, 318Valvulopatie, 179

Uz terapeutic, insuficienþa cardiacã acutã, 334

Page 365: Esc Pres Curt at Online

Index

345

Dofetilide, fibrilaþie atrialã, 243, 244, 245, 251Dopamina, insuficienþa cardiacã acutã, 334Durere

În pericardita acutã, 114Toracicã – vezi angina pectoralã

Durere toracicã (cardiacã) - vezi angina pectoralãECG neonatal, 155-65

Anormal, 155-63Normal, 155-7

EchocardiografieAngina (stabilã), 78, 82, 83

Sub stres, 80-1, 83Fibrilaþie atrialã, 240, 246-8Boli congenitale cardiace (adulþi), 128Pericardita constrictivã, 117, 118Insuficienþa cardiacã, 318-19

Acutã, 331Hipertensiune, 22Cardiomiopatia hipertroficã, 104Endocardita infecþioasã, 196IM, 297Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 57Pericardita (acutã), 112Hipertensiune pulmonarã, 208Cardiomiopatie restrictivã, 118Sincopa, 261Valvulopatie, 178-9Aritmii ventriculare, 270Vezi ºi studiile Doppler

Echografie transesofagianãFibrilaþie atrialã, 240Endocardita infecþioasã, 296Valvulopatii, 179

Edemul pulmonar, în insuficienþa cardiacã, 314, 330, 336Educaþia pacienþilor, insuficienþa cardiacã, 321Efuzia pericardicã posttraumaticã, 121-2Efuzie pericardicã, 115-17

Fetalã, 122Sarcinã, 122Traumaticã, 121-2

Electrocardiografie (ECG)Angina (stabilã), 83

Exerciþii, 80-1Repaus, 80

Fibrilaþie atrialã, 240Insuficienþa cardiacã, 316

Acutã, 331Holter ECG, 320

Cardiomiopatie hipertroficã, 103IM, 294, 296

Capcane de diagnostic, 296Neonatal - vezi nou-nãscuþi Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 57Hipertensiune pulmonarã, 205Sincopa, 260-1Aritmii ventriculare, 269, 270

Electrocardiograma - vezi electrocardiografieElectrocardioversie - vezi cardioversieEmbolie pulmonarã - vezi embolieEmbolism, 301-10

Dispozitive de protecþie, 309Ca adjuvant în procedurile intervenþionale percutane coro-

nariene, 97Pulmonar, 301-10, 305-6

Evaluare, probabilitate clinicã, 303Evaluare diagnosticã, 304-5Tratament iniþial, 307-8Tratament pe termen lung, 309Non- trombotic, 310Factori predispozanþi, 302Grad de risc, iniþial, 303Semne ºi simptome, 302

Vezi ºi complicaþiile tromboemboliceEndocardita bacterianã - vezi endocarditaEndocardita infecþioasã, 191-200

În boli cardiace congenitale (adulþi), 132Leziuni specifice, 140-53

Definiþii ºi terminologie, 193, 194Management, 197-200

Al complicaþiilor, 199-200Prevenþie / profilaxie (antibiotice), 194-5

În cardiomiopatia hipertroficã, 106

În valvulopatii, 179Enoximona, insuficienþa cardiacã acutã, 334Enoxoparina

Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 60, 61Cu boalã renalã cronicã, 65

Embolism pulmonar, 308Epinefrina, insuficienþa cardiacã acutã, 334, 335Eplerenona, 324Epoprostenol, hipertensiune pulmonarã, 209, 211, 213Eptifibatida

Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 59, 61, 67, 68Cu boala renalã cronicã, 65

Adjuvant în chirurgia intervenþionalã coronarianã percutanã, 97Ereditare - vezi geneticaEsmolol, fibrilaþie atrialã, 246-7Evaluare neurologicã, sincopa, 262Evaluare psihiatricã, sincopa, 263Examen fund de ochi, hipertensiv, 22Examinare clinicã ºi semne

Angina (stabilã), 79Fibrilaþie atrilalã, 239, 240Hipertensiune, 21Cardiomiopatie hipertroficã, 204Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 57Hipertensiune pulmonarã, 205

Examinare - vezi examinare fizicãExerciþii (activitate fizicã inclusiv sport ºi alergãri), 11

Boli cardiace congenitale (adulþi), 138Leziuni specifice, 140-53

Cardiomiopatie hipertroficã, 107Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 63Moarte subitã cardiacã la atleþi, 208

Expunerea fetalã la radiaþii în imagistica emboliei pulmonare, 309, 310Extrasistole- vezi bãtãi prematureFarmacoterapie - vezi medicaþieFãt

Sindrom alcoolic, 136Detectarea bolilor cardiace congenitale (pãrinte cu boalã cardiacã

congenitalã), 135Leziuni specifice, 140-153

Condiþie cardiacã maternã cu risc înalt pentru, 170Lichid pericardic, 122Radioexpunere la imagistica embolismului pulmonar, 309, 310

Fãt – vezi fetusFatal – vezi moarteFemeie

Riscul înalt/ scãzut de boli cardiovasculare în diverse regiuni din Europa, 8-9

Managementul hipertensiunii, 28-9Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 64

Femele – vezi femeiFibraþi, diabetici, 44Fibrilaþia atrialã, 237-55

Medicaþie antihipertensivã la pacienþi cu, 28Clasificare, 238-9Evaluare clinicã, 239Epidemiologie ºi prognostic, 239De novo, 238-9, 241Management, 239-55, 327Cardiostimularea în insuficienþa cardiacã cu fibrilaþie atrialã

permanentã, 290Recomandãri, 249-55Strategii, 239-49Permanentã, 239, 242

Persistentã, 239, 242, 245Postoperatorie, 253Cu preexcitaþie, 225Recurentã, 238-9, 241, 242

În situaþii speciale, 253-5Diabetici, 48Insuficienþa cardiacã, 246-7, 316, 327Cardiomiopatia hipertroficã, 106, 254-5

FibrilaþieAtrialã –vezi fibrilaþie atrialãVentricularã, 268

Sincopa, 264Fibrilaþie atrialã cu preexcitaþie 225Fibrilaþie atrialã paroxisticã, 238

Farmacoterapie, 241, 242Fibrinolitice – vezi TromboliticeFiltre vena cavã inferioarã, prevenþie embolie pulmonarã, 309Flecainida, fibrilaþie atrialã, 243, 244, 245, 251, 252

Page 366: Esc Pres Curt at Online

346

Index

FlutterAtrial – vezi flutter atrialVentricular, 268

Flutter atrial dependent de istmul cavotricuspidian, 227, 229Flutter atrial, 227, 235

Neonatal, 162Fondaparinux

Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 59, 60, 61Cu boalã renalã cronicã, 65

Embolie pulmonarã, 307, 308Fracþia de ejecþie ventricularã, prezervatã, insuficienþã cardiacã cu, 325Fumat

Întrerupere, 10În SCORE, 8, 9

Fund de ochi, hipertensiune, 22Furosemid, IM acut, 72, 73Gazometrie arteriala sanguinã în insuficienþa cardiacã acutã, 331Genetica

Boli cardiace congenitale (adulþi), 140-53Cardiomiopatie hipertroficã, 103

Glicemia à jeun, 38Glicemie - vezi glucozãGlicozide cardiace – vezi digitaleGlucoza, glicemia la diabetici

Control, 37, 42În BCI, 46La hipertensivi, 30Farmacologic–vezi terapia antidiabeticã; insulinoterapie;

Selectarea diverselor metode, 42Screening primar, 38Obiective, 12Vezi de asemenea hiperglicemia

GRACE (scorul Registrului Global al Evenimentelor Coronariene Acute), 58

Grãsime – vezi lipideGreutatea corporalã, 11Guta ºi insuficienþa cardiacã, 329HbA1C, obiective tratament diabetici, 12Hemangiomatoza capilarã pulmonarã, 215Hematologie - vezi investigaþii de laboratorHemoculturi, endocardita infecþioasã, 196-7Hemodinamica

Boli cardiace congenitale (adulþi), 128Leziuni specifice, 140-53

Cuantificarea hipertensiunii pulmonare, 207, 208Tahicardii supraventriculare, stabile/instabile, 235

Tahicardie focalã atrialã, 228Hemoglobina A1C, obiective tratament diabetici, 12Hemoliza datoritã protezãrii valvulare, 189Hemopericard asociat disecþiei de aortã, 122Hemostaza în boli cardiace congenitale (adulþi), 129Heparina (nefracþionatã ºi cu greutate molecularã micã)

IM (acut), 72În sindroamele coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 59, 61În PCI, ca adjuvant, 96Embolie pulmonarã, 307, 308, 309

În situaþii speciale, 309Trombocitopenia, indusã de, 64, 309-10Proteze valvulare, 188

Hidralazina ºi izosorbid dinitrat în insuficienþa cardiacã, 322, 324Hiperglicemia

Prognosticul afecþiunilor severe, în legãturã cu, 50À jeun, terapie hipoglicemiantã, 42Postprandialã, terapie hipoglicemiantã, 42

Hiperglicemie à jeun, terapie anti diabeticã, 42Hiperglicemie postprandialã, terapie hipoglicemianatã, 42Hiperlipidemia - vezi lipideHipersensibilizare, boli pericardice, 123Hipertensiune arterialã - vezi hipertensiuneHipertensiune porto-pulmonarã, 213-14Hipertensiune, 19

Diagnostic, 22Tratament, 27contraindicaþii, 25

Hipertensiunea (arteriala sistemicã), 15-31Definiþie ºi clasificare, 17Diabet ºi, 27, 30, 45Diagnostic, clasificare, 5-6Urgenþe, 30Urmãrire, 30-1Izolatã, la domiciliu, 21Izolatã, de cabinet, 21

Management, 22-31, 45, 328Complianþã, 31Nefarmacologic, 24Farmacologic - vezi medicaþia antihipertensivã

Hipertensiunea pulmonarã, 203-16Condiþii asociate, 213-15Cronicã, trombembolicã, 206, 310Definiþie ºi clasificare, 203-4Diagnostic, 204-7Pediatricã, 215Evaluarea severitãþii, 208Prevenþia morþii subite, 275Tratament, 208-15, 275

Algoritm, 211-15Hipertrofia ventricularã la nou nãscuþi, stânga ºi dreapta, 159Hipertrofie ventricularã, neonatal, stânga ºi dreapta, 159Hipotensiune cu embolie pulmonarã, 304-306Homeostazia glucozei

Deficitarã, 38Normalã, 38

Ibuprofen, pericardita acutã, 114Ibutilid, fibrilaþia atrialã, 243, 244, 249, 251Iloprost, hipertensiunea pulmonarã, 209, 211IM cu supradenivelare de segment ST, 296

Aspect EKG, 296PCI, 93-6

Medicaþie adjuvantã, 97Imagisticã

Angina (stabilã), 80, 83De stres, 80-1

Boli cardiace congenitale (adulþi), 128, 132Insuficienþa cardiacã, 317, 318-20

Acutã, 331Valoare prognosticã, 320

IM, 297Embolie pulmonarã, expunere fetalã la radiaþii, 309, 310Valvulopatii, 179Aritmii ventriculare, 270Vezi deasemenea modalitãþi specifice

Imagistica cu radionuclizi (scintigrafie)Insuficienþa cardiacã, 320IM, 297Perfuzie miocardicã, test de efort cu, în angina stabilã, 81,83Hipertensiune pulmonarã, 206

Imagistica prin rezonanþã magneticãAngina (stabilã), de stres, 81Boli cardiace congenitale (adulþi), 128, 132Insuficienþa cardiacã, 319-20Valvulopatii, 179Aritmii ventriculare, 270În subgrupuri speciale, 26-9Insuficienþa cardiacã, 28, 314, 328, 330, 336Sarcina, 29, 173

Incompetenþa cronotropã, 259Infarct miocardic, 69-75, 293-8

Acut, 69-75, 293-8Fibrilaþie atrialã, 239Definiþie, 293-8Tratament urgenþã, 70Tratament în spital, 74-5Pericardita, 121Tratament prespital ºi în spital precoce, 70-3

PCI la diabetici, 48Troponina scãzutã, aritmii ventriculare asociate cu, 272Disfuncþie ventricularã stângã, 274-5Cardiostimularea în tulburãrile de conducere, 286Intervenþii percutane - vezi PCIRecurent (reinfarctare), 295, 296Prevenþie secundarã, 75Supradenivelare ST - vezi IM cu supradenivelare ST

Infecþia HIVHipertensiunea pulmonarã, 214Pericardita tuberculoasã, 120

InfecþiiEndocarditice - vezi endocarditaPericardice, 116, 119-20

Îngrijire paliativã, insuficienþa cardiacã, 337, 338Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, 13

Angina (stabilã), 84 Diabetici

Cu BCI, 46Cu insuficienþã cardiacã, 48, 328

Page 367: Esc Pres Curt at Online

Index

347

Insuficienþa cardiacã, 322, 336Cu BCI, 325Cu diabet, 48, 328

HipertensiuneIndicaþii ºi contraindicaþii, 25 Sarcina, 173 IM (acut), 72, 73 Prevenþie secundarã, 75Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST-terapie pe

termen lung, 62Inhibitori ai nodului sinusal, angina stabilã, 85Inhibitori cGMP fosfodiesterazã tip 5, hipertensiunea pulmonarã, 211Inhibitori de glicoproteinã IIb/ IIIa

Diabetici cu BCI, 46, 48Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST,60, 67, 68

În boala renalã cronicã, 64-5În PCI, adjuvant, 96-7

Inhibitori direcþi de trombinã, ca adjuvant PCI, 96-7Inima artificialã, 327Înjurie miocardicã

În clasificarea insuficienþei cardiace, 315Cu embolie pulmonarã, marker al, 306

Insuficienþa cardiacã diastolicã, 315Insuficienþa cardiacã, 277-8, 311-39

Acutã, 314, 329-36Obiective terapeutice, 332, 337

Etiologie/cauze/factori precipitanþi, 315, 330Aritmii în, 316, 327-8, 330

Fibrilaþia atrialã, 246-7, 316, 327Aritmii ventriculare, 277-8, 316, 327-8

Cronicã, 314, 337Decompensatã, 330, 336Tratament, 321, 336

ClasificareAnomalie structuralã, 315Simptome relaþionate la capacitatea funcþionalã, 315

Manifestãri clinice, 314Comorbiditãþi ºi populaþii speciale, 328-9

Diabetici, 48, 328Hipertensivi, 28, 314, 328, 330, 336

Definiþii, 314, 326Diagnostic, 314-20, 330-1Diastolicã, 315Epidemiologie, 315Management, 321-9

Algoritmi, 316, 335Îngrijire paliativã pacienþi terminali, 337, 338Cardiodefibrilator implantabil, 277-8, 289, 326-70Implementarea ºi asigurarea serviciilor, 337-8Nefarmacologic (conservativ), 321Farmacologic - vezi medicaþiePrograme, 337Chirurgie ºi dispozitive, 325-7

În IM (acut), 72Prognostic, 320La protezaþii valvulari, 189Dreapta (izolatã), 314, 330, 336Subacutã, 337Prevenirea morþii subite cardiace, 277-8Sistolicã, 315

Insuficienþa circulatorie - vezi ºocInsuficienþa de pompã în IM acut, 72Insuficienþa mitralã, 182-4

Ecocardiografie, 178, 179Management, 182-4

În insuficienþa cardiacã, 326Insulinoterapia (diabetici)

În BCI, 46Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 64

În afecþiuni severe, 50Diabet tip 1, 42

Interval QTNormal, nou nãscut, 155Prelungit, 159-61

Congenital (sindrom QT lung), 159-61, 278-9Indus medicamentos, 281, 282La nou nãscut, 159-61

Interval QT lung - vezi interval QTIntervenþii coronariene (revascularizaþie/ reperfuzie)

Angina (stabilã), 86-8, 88Diabetici ºi, 40

Pacienþi cu IM, 48

Pacienþi cu insuficienþã cardiacã, 325IM cu (peri procedural), 294, 297Pacienþi cu IM, 74, 78

Diabetici, 48Cu disfuncþie de ventricul stâng, 274

Sindrom coronarian acut fãrã supra denivelare de ST, 62Percutan- vezi coronarografie

Intervenþii percutane coronariene (PCI), 91-9Dispozitive adjuvante, 97Medicaþie adjuvantã, 96-7Angina

Stabilã, 87-8Instabilã, 93

Diabetici, 47Insuficienþa cardiacã, 325Indicaþii, 92-6IM cu (periprocedural), 294, 297Pentru IM, 93-6

Acut, 70Minimizarea pierderii de timp, 95-6

Primarã, 94-5Investigaþii biochimice - vezi investigaþii de laboratorInvestigaþii de laborator (include biochimie ºi hematologie)

Angina (stabilã), 79-80, 83Insuficienþa cardiacã, 317-18

Acutã, 331Valoare prognosticã, 320

Hipertensiune, 21Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 57Embolie pulmonarã, diagnostic, 302Stratificarea riscului, iniþial, 303

Ischemia (miocardicã)Angina (stabilã)

Cuantificare, 78Terapie farmacologicã, 85-6

Cardiomiopatia hipertroficã, 104Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, terapie

farmacologicã, 59Valvulopatii la pacienþi cu, 183, 184

Ischemie miocardicã - vezi ischemiaIsoprenalina în testul mesei înclinate, 260Isoproterenol în testul mesei înclinate, 260Isosorbid dinitrat în insuficienþa cardiacã, 334

ºi hidralazina, 322, 324Izolarea socialã ºi stil de viaþã nesãnãtos, 10LDL colesterol, obiective terapeutice la diabetici, 12Levosimendan, insuficienþa cardiacã acutã, 334, 335Lidocaina

IM acut, 73Tahicardie ventricularã, 272, 273

Linie arterialã, monitorizare insuficienþã cardiacã, 331Linie venoasã, centralã, monitorizare în insuficienþa cardiacã, 331Lipide

Valori sanguine, management (în dislipidemie), 11, 43-4Diabetici, 37, 43-4Farmacologic - vezi medicaþie hipolipemiantã

Dieta, 10Losartan, sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST cu boalã

renalã cronicã, 65Lupus eritematos, indus medicamentos, 123Magneziu

În IM (acut), 73Torsada vârfurilor, 273

Malformaþii geneticeAnomalii aortice în, sarcinã ºi, 171Sindroame aritmice, 278-9

Malignitate, riscul de embolie pulmonarã, 309Masajul sinusului carotidian, 259Mãsurarea tensiunii arteriale la domiciliu, 20-1

Maternã, 170Medicamente

Angina (stabilã)În legãturã cu revascularizaþia, 87Îmbunataþirea prognosticului, 84Pentru simptome ºi ischemie, 85-6

AritmiiAntiaritmice - vezi antiaritmiceAlte medicamente în fibrilaþia atrialã, 241, 242

Cardioprotective (în prevenþia bolilor cardiovasculare), 4Diabetici

Cu boalã coronarianã, 46, 48Cu insuficienþã cardiacã, 46, 48, 328

Page 368: Esc Pres Curt at Online

348

Index

Hipoglicemici, 42, 43Cu boalã vascularã perifericã, 50

Insuficienþa cardiacã, 321-5Acutã, 333-5, 336Diabetici, 46, 48, 328Dozele, 322

HipertensiunePulmonarã, 208-11, 212-13Sistemicã- vezi medicamente antihipertensive

Cardiomiopatie hipertroficã, 104-5Stadiul final, 106Refractarã, 105

Hipolipemiante - vezi medicamente hipolipemianteIM (acut), 71-3

Profilaxie în faza acutã, 73, 75Profilaxie secundarã, 75

Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 59-62, 66-8Terapie pe termen lung, 62

Adjuvant în intervenþii percutane coronariene, 96-7Embolism pulmonar, 307-8, 309Sincopa, 263Valvulopatii

Dupa înlocuire valvularã, 186-7Indicaþii, 181, 183, 184, 185

Vezi de asemenea test de stres indus farmacologic Medicaþie analgezicã în pericardita acutã, 114Medicaþie antidiabeticã (hipoglicemiantã), 42, 43

În insuficienþa cardiacã, 328Medicaþie antihipertensivã, 22-31

Alegeri, 24Combinaþii posibile, 26Complianþa, 31 Condiþii care favorizeazã alegerea unui anumit drog, 25Contraindicaþii, 25Diabetici, 45Dovezi ale beneficiului, 22-3Obiective, cu, 23-4Iniþiere, 23Monoterapie vs terapie combinatã, 26Rezistenþa, definiþie/cauze/tratament, 29-30 Grupuri speciale de pacienþi, 26-8Insuficienþa cardiacã, 28, 328Sarcina, 29, 173

Medicaþie antiinflamatorie nesteroidianã în pericardita acutã, 114Medicaþie antiischemicã, sindroame coronariene acute fãrã supradeni-

velare ST, 59Medicaþie antitromboticã

Angina (stabilã), 84Fibrilaþia atrialã, 248, 250-1, 252Insuficienþa cardiacã ºi fibrilaþie atrialã, 327IM (acut), 72Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 63Proteze valvulare,187Vezi de asemenea anticoagulanþi, antiagreganþi, inhibitori de

trombinã, tromboliticeMedicaþie cardioprotectoare (în prevenþia bolilor cardiovasculare), 4Medicaþie hipoglicemiantã - vezi medicaþie antidiabeticãMedicaþie hipolipemiantã

Angina (stabilã), 84Diabetici, 43-4Hipertensivi, 30Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 62

Medicaþie metabolicã, angina stabilã, 85Membrii familiei - vezi rudeMetformin, 328Metildopa, sarcina, 29, 173Metoprolol, fibrilaþia atrialã, 246-7Mexiletine, tahicardie ventricularã incesantã, 273Miectomia septalã ventricularã, 105Milrinona, insuficienþa cardiacã acutã, 334Miopatie, insuficienþa cardiacã acutã, 330Moarte subitã cardiacã

Diabetici, 48-9Cardiomiopatie hipertroficã, 106

Prevenþie, 107, 276-7IM, 294, 295Aritmii ventriculare, 274-81

Prezentare clinicã, 268-9Incidenþa, 268Inconsistenþa dintre ghiduri asupra prevenþiei, 267La subgrupuri ºi afecþiuni speciale, 274-81

Modificãri unde T, IM, 296Monitorizarea cu cateter în artera pulmonarã în insuficienþa cardiacã, 331Monitorizarea Holter ECG

Angina (stabilã), 83Monitorizarea în insuficienþa cardiacã, 331Monitorizarea venoasã centralã, insuficienþa cardiacã, 331Morfina ºi analogi în insuficienþa cardiacã acutã, 333, 336Mortalitate - vezi decesNadroparina, sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 61Naºterea (parturiþie, delivrenþa)

Patologie cardiacã dezvoltatã în, 170Valvulopatiile ºi, 190

Nefropatie - vezi boala renalãNesiritide, insuficienþa cardiacã acutã, 334Nitraþi (oral)

IM acut, 72, 73Prevenþie secundarã, 75

Angina (stabilã), 85Insuficienþa cardiacã ºi BCI, 325Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 59, 66

NitroglicerinaÎn insuficienþa cardiacã acutã, 334Testul mesei înclinate, 260

Nitroprusiat, insuficienþa cardiacã acutã, 334Norepinefrina, insuficienþa cardiacã acutã, 334, 335Nou nãscuþi - vezi neonatalObstrucþia tractului de ieºire ventricularã, stângã

În cardiomiopatia hipertensivã, 104Maternã, 170

Operaþie Fontan, 152Opiacee/ opioide în insuficienþa cardiacã acutã, 333, 336Organizarea îngrijirii

Boli cardiace congenitale (adulþi), 128Sincopa, 264

OxigenoterapiaInsuficienþa cardiacã acutã, 332Hipertensiunea pulmonarã, 208-10, 212

Pacing bicameral în cardiomiopatia hipertroficã, 105Pacing biventricular în insuficienþa cardiacã, 289-90Parturienþa – vezi naºterePediatrie – vezi copiiPelicilina în endocardita infecþioasã, 195

Alergie, 195Rezistenþã, 198

Peptidul natriuretic, în diagnosticul insuficienþei cardiace, 316, 318, 331Pericardiocenteza, 116Pericardiotomie

Pericardita acutã, 114Pericardita constrictivã, 119

PericarditaAcutã, 112-114Autoimunã, 120-1Constrictivã, 117-19Infecþioasã, 116, 119-20Neoplazicã, 117,122

Pericardita bacterianã, 116, 119-120Pericardita constrictivã, 117-19Pericardita în boli sistemice autoimune, 120-1Pericardita neoplazicã, 117, 122Pericardita tuberculoasã, 116, 120Pericardita viralã, 119Persoane asimptomatice, scorul SCORE, 7Plãmâni (pulmonar)

Boala cronic obstructivã, ºi insuficienþa cardiacã, 328-9Afecþiuni (boli ale aparatului respirator)

Fibrilaþia atrialã la pacienþi cu, 255Hipertensiune pulmonarã, asociatã cu, 204

Edem, în insuficienþa cardiacã, 314, 330, 336Transplant, în hipertensiunea pulmonarã, 209, 211

Vezi de asemenea transplant cord-pulmonPost infarct, 121

cu insuficienþa renalã, 120Prediabet, 33-52Preeclampsia, 29, 173Presiunea de umplere ventricularã ºi tratamentul insuficienþei cardiace

acute, 336Prevenirea progresiei cãtre diabet, 41Probleme psihosociale, boli cardiace congenitale (adulþi), 237Procainamida

Fibrilaþia atrialã, 243, 249, 252Tahicardie ventricularã, 272, 273

Page 369: Esc Pres Curt at Online

Index

349

Procedura Morrow, 105Procedura Senning, 150Proceduri intervenþionale - vezi management invazivPropafenona, fibrilaþie atrialã, 243, 244, 245, 251Propranolol, fibrilaþie atrialã, 246-7Prostanoizi, hipertensiune pulmonarã, 209, 211Proteze metalice, 186, 187

Boli cardiace congenitale (adulþi), 134Sarcina ºi, 190

Proteze valvulare, vezi valveRadiografia toracica

Angina (stabilã), 80Fibrilaþia atrialã, 240Insuficienþa cardiacã, 317

Acutã, 331Hipertensiunea pulmonarã, 205

Radiologie vezi imagistica ºi modalitãþi specificeRamipril, sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST cu boala

renalã cronicã, 65Raport sexual ºi angina stabilã, 84Reabilitare

IM, 74Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 63

Reacþie medicamentoasã idiosincrazicã, boli pericardice, 123Regim de slãbire

Prevenþia bolii cardio-vasculare, 4, 10Angina stabilã, 82

Registrul global al evenimentelor coronariene acute (SCORUL GRACE), 58

Regurgitare mitralã ischemicã, 326Regurgitarea (valvularã) aorticã, 179-181

Management, 179-81În insuficienþa cardiacã, 326Severã, criterii, 178

Reperfuzie, coronarianã, vezi intervenþii coronarieneRepolarizarea ventricularã, neonatalã, 159-61Resincronizarea ventricularã, vezi terapia de resincronizareReteplaza, IM acut, 71, 72Rezistenþa la insulinã, terapie hipoglicemiantã, 42Rezistenþa, definiþie/cauze/tratament, 29-30Rinichi - vezi boala renalãRisc fatal cardiovascular în regiuni cu risc mare vs scãzut din Europa, 8-9Riscul apariþiei bolilor cardiovasculare, 6-13

Stratificare/identificare, 4, 6-8, 40-1Componente, 7Când?/de ce?/cum?, 6-7

La diabetici - vezi diabetÎn dislipidemie, 43-4Factori, control riguros, 6În hipertensiune, 18

Management, 30Stratificare, 18-19

Management, 9-13Ritm sinusal

Aritmii, 221În insuficienþa cardiacã, 316Neonatal, 157-8, 162Cardiostimulare, 288

Menþinere farmacologicã, în fibrilaþia atrialã, 242, 245, 252-3Vezi de asemenea cardioversie

Ritm ventricular accelerat la nou-nãscut, 163Ritmul cardiac

Control farmacologic în fibrilaþia atrialã, 246-7Recomandãri, 249

NeonatalAnormal, 155-6Normal, 155

La testul mesei înclinate, 259Rotablaþie, 97Sarcina, 167-73

Boli cardiace congenitale (adulþi), 134, 170-1Leziuni specifice, 140-53

Hipertensiune, 28,173Cardiomiopatie hipertroficã, 106, 172Efuzie pericardicã, 122Modificãri fiziologice, 169Embolia pulmonarã, 309Aritmii supraventriculare, 230, 231

Fibrilaþia atrialã, 254Valvulopatii, 189-90Aritmii ventriculare ºi moarte subitã, 280Vezi de asemenea naºtere, fãt

Scintigrafie, vezi imagisticã cu radionucliziScintigrama de perfuzie miocardicã, test de efort cu, în angina stabilã, 81Scintigrama de ventilaþie ºi perfuzie în hipertensiunea pulmonarã, 206SCORE (evaluarea riscului coronarian), 7-9Scorul Geneva, revizuit, 303Scorul Wells, 303Screening

Diabet, 38Cardiomiopatie hipertroficã, 107Hipertensiune pulmonarã, 205

Screeningul membrilor familiei, 13Cardiomiopatia hipertroficã, 107

Segment ST, normal la nou nãscuþi, 155Septostomia atrialã cu balon, 209, 211, 213Sex, aritmii ventriculare ºi moarte subitã cardiacã ºi, 280

Vezi de asemenea bãrbaþi, femeiSex, vezi bãrbat; femeieSfat genetic, boli cardiace congenitale, 135Sildenafil, hipertensiune pulmonarã, 209, 211Simvastatina în sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST cu

boala renalã cronicã, 65Sincopa mediatã neurohormonal, 260Sincopa neuromediatã (reflexã)

Clinicã, 259Tratament, 263

Cardiostimulare, 263, 287Sincopa ocupaþionalã, 258Sincopa ortostaticã, 258, 263

Vezi de asemenea sindromul de tahicardie posturalã ortostaticãSincopa reflexã vezi sincopa neurogenãSincopa vasovagalã

Diagnostic, 258Cardiostimulare, 287

Sincopa, 257-64Clasificare, 257-8 Definiþie, 257Teste dignostice, 259-63

Studiu electofiziologic, 261, 271Management, 263-4, 287

Sindroame asociate bolilor cardiace congenitale, 136Leziuni specifice, 140-53

Sindroame coronariene acute cu supradenivelare ST, 56PCI, 93-6

Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 55-68Diagnostic ºi stratificare risc, 57-9, 66-7Epidemiologie ºi istorie naturalã, 56Management, 59, 69, 97

Complicaþii, 63-6PCI, 93, 97Terapie în trepte, 66-8

Diagnostic diferenþial, 57, 58Fiziopatologie, 56

Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, terapie pe termen lung, 62

Sindroame coronariene acute, 55-68Definiþii, 55-6 Diabet ºi, 45-46Insuficienþa cardiacã ºi, 330, 336Fãrã supradenivelare ST - vezi sindroame coronariene acute fãrã

supradenivelare ST PCI, 93-4 Cu supradenivelare ST - vezi sindroame coronariene acute cu

supradenivelare ST; infarct miocardic cu supradenivelare de STSindrom Down, 136Sindrom Dressler, 121Sindrom Eisenmenger

Matern, 170Hipertensiune pulmonarã, 213Riscuri speciale, 131

Sindrom post pericardiotomie, 121Sindrom X, vezi sindrom metabolicSindromul Brugada, 279Sindromul de preexcitaþie – vezi sindromul Wolff-Parkinson-WhiteSindromul de rezistenþã la insulinã - vezi sindromul metabolicSindromul de sinus carotidian, cardiostimulare, 287Sindromul de tahicardie ortostaticã posturalã, 259Sindromul Marfan, 153Sindromul metabolic (sindromul X, sindrom de rezistenþa la insulinã), 12,

29, 41, 42, 89Definiþie, 41Management, 29

Page 370: Esc Pres Curt at Online

350

Index

Sindromul Noonan, 136Sindromul Turner, 136Sindromul Williams-Beuren, 136Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW, preexcitaþie), 159, 225, 271

Fibrilaþie atrialã asociatã cu, 253-4Sitexsenten, hipertensiune pulmonarã, 209, 210, 211Societatea Canadianã de boli Cardiovasculare, gradarea severitãþii angi-

nei, 79Sotalol

Fibrilaþie atrialã, 243, 245, 251, 252Aritmii ventriculare, 273

În cardiomiopatia aritmogenã de ventricul drept, 277În insuficienþa cardiacã, 278În disfuncþia ventricularã stângã (secundarã IM), 274

Spironolactona, 324Sport, vezi exerciþiuStatine

Angina (stabilã), 84Diabetici, 43, 44Insuficienþa cardiacã ºi BCI, 325Hipertensivi, 30IM, prevenþie secundarã, 75Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 62

Cu boala renalã cronicã, 65Statusul socio-economic ºi riscul de boli cardio-vasculare, 10Stenoza (valvularã) aorticã, 181

Investigaþii, 178, 179Management, 181În insuficienþa cardiacã, 325Maternã, 171

Postoperator, 148Stenoza mitralã

Ecocardiografie, 178, 179Maternã, 171

Stenoza pulmonarã, 144Stent cu eliberare de sirolinus (Cypher), 98, 99Stent Cypher, 98, 99Stent Taxus, 98, 99Stenturi

În boli cardiace congenitale (adulþi), 133Coronariene

Diabetici, 47Active, 98-9Elective în boala stabilã, 92

Stenturi active farmacologic, 98-9Stenturi coronariene- vezi stenturiStenturi eliberatoare de paclitaxel (Taxus), 98, 99Steroizi, pericardita acutã, 114Stil de viaþã

În prevenþia BCIDiabetici, 37, 42Hipertensivi, 24Recomandãri, 4, 24Efectuare schimbãri, sfaturi, 10

În prevenþie diabet, 41În management insuficienþa cardiacã, 321

Strategii de management învaziv (proceduri intervenþionale)Artere coronare - vezi intervenþii coronarieneSindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 67-8Hipertensiune pulmonarã, 211

StreptokinazaIM acut, 71, 72Embolie pulmonarã, 307

Stres, stil de viaþã ºi, 10Studii doppler inclusiv ecogardiografia

Insuficienþa cardiacã, 319Hipertensiune pulmonarã, 205Cardiomiopatie restrictivã vs pericardita constrictivã, 118

Studii electrofiziologiceFibrilaþie atrialã, 240Sincopa, 261, 271Aritmiii ventriculare, 270-1

În sindrom Brugada, 279În cardiomiopatia dilatativã, 276

Subdenivelarea de segment ST în IM, 296Suport ventilator

Insuficienþa cardiacã acutã, 332-3IM acut, 72, 73

Supradenivelarea de ST, nou nãscuþi, 161ºoc (circulatoriu)

Insuficienþa cardiacã acutã, 330Cardiogen

În IM acut, 73PCI de urgenþã, 95În insuficienþa cardiacã, 314, 330, 336

Embolie pulmonarã, 304, 306ºocul cardiogen - vezi ºocºunturi sistemico-pulmonare, hipertensiunea pulmonarã, 213TA ambulatorie

Mare (hipertensiune), izolatã, 21 Mãsurarea, 20

Tahiaritmii atriale (generalitãþi), 227-9Neonatal, 161-2

TahicardiaAtrialã, 227-9Sindrom de tahicardie ortostaticã posturalã, 259Sinusalã, 221

În insuficienþa cardiacã, 316Nou nãscut, 157, 162

Supraventricularã, 220-35Nou nãscut, 161, 162

Ventricularã, 268, 272-4Managementul stopului cardiac, 272Incesantã, 273-4Monomorfã, 268, 276Monomorfã, repetitivã, 273Neonatalã, 162, 163Nesusþinutã, 268Polimorfã, 268, 273, 276, 279Susþinutã, 268, 272Sincopã, 264

Tahicardia cu complex QRSÎngust, 220, 221, 223, 234Larg, 220, 221, 234

Tahicardia cu preexcitaþie, 225Tahicardia prin reintrare în ramurã, 268Tahicardia reciprocã atrio-ventricularã ortodromicã, 225Tahicardia ventricularã polimorficã catecolaminergicã, 279Tahicardie atrialã focalã, 227Tahicardie atrialã multifocalã, 227Tahicardie focalã joncþionalã, 224Tahicardie joncþionalã non paroxisticã, 224Tahicardie joncþionalã, 224, 225Tahicardie paroxisticã supraventricularã (TPSV), 223

Sarcina, 231Tahicardie prin macroreintrare, 227Tahicardie prin reintrare atrioventricularã antidromicã, 225Tahicardie reciprocã prin reintrare atrioventricularã, 225, 226Tahicardie reciprocã prin reintrare nodalã, 222, 223Tamponada cardiacã, 115-17Tanspoziþie congenitalã de mari vase, corectatã, postoperator, 150Tehnici de închidere, boli cardiace congenitale, 133Tenecteplaza, IM acut, 72Tensiunea arterialã

Anormalã - vezi hipertensiuneMãsurare, 20-1

Indice gleznã-braþ, 49Sistolicã - vezi hipertensiunea sistolicãObiective, 11, 23

Diabetici, 12, 27, 37Alte categorii speciale, 27, 28

Tensiunea arterialã sistolicãÎn tratamentul insuficienþei cardiace acute, 335În SCORE, 8-9

Terapia de resincronizare cardiacã, 283, 289-90Insuficienþa cardiacã, 226

Terapia de substituþie hormonalã ºi hipertensiunea, 28-9Terapie intensivã, diabetici, 50Test ATP, sincopa, 262Test de efort

Angina (stabilã), 80-1, 83Fibrilaþie atrialã, 240Insuficienþa cardiacã, 319, 320Hipertensiune pulmonarã, 207, 208Sincopa, 262Valvulopatii, 179Aritmii ventriculare, 269

Test de stres farmacologicInsuficienþa cardiacã, 319Angina stabilã, 81,83Valvulopatii, 179

Testarea de stres (inclusiv imagistica)Angina (stabilã), 80-1Farmacologicã, vezi testarea de stres farmacologicã

Page 371: Esc Pres Curt at Online

Index

351

Prin efort, vezi exerciþiuTeste sanguine, hipertensiunea pulmonarã, 208Testul de toleranþã oralã la glucozã, 39Testul mesei înclinate în sincopã, 259Tetralogia Fallot

Maternã, 171Postoperator, 145

Tiazolidindiona, 328Ticlopidina, ca adjuvant în PCI, 96Timpul de tromboplastinã parþial activatã (APTT), ajustarea dozelor de

heparinãÎn embolia pulmonarã, 308

Tinzaparina, embolia pulmonarã, 308Tirofiban

În sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 59, 61, 67, 68

Boala renalã cronicã, 65În PCI, ca adjuvant, 97

Toleranþa la glucozãAlteratã, 38

BCI ºi, 40Epidemiologie, 40Prevenþia progresiei cãtre diabet zaharat tip 2, 41

Testul de toleranþã oralã la glucozã, 39Tomografia computerizatã

Insuficienþa cardiacã, 320Hipertensiunea pulmonarã, 206

Tomografia computerizatã cu emisie de fotoni (SPECT)Angina stabilã, de stres, 81Aritmii ventriculare, 270

Tomografie computerizatã spiralã, hipertensiune pulmonarã, 206Torsada vârfurilor, 268, 273Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu (inclusiv proaritmogen), 281,

282Transplant cardiac

Insuficienþa cardiacã, 327Cardiostimulare, 288Vezi deasemenea transplantul cord-pulmon

Transplant cord-pulmon în hipertensiunea pulmonarã, 209, 211Tratament prespital IM, 70-3Tratamentul endocarditei enterococice, 197, 193Tratamentul endocarditei stafilococice, 197, 198Tratamentul endocarditei streptococice, 197Trauma, efuziune pericardicã secundarã, 121-2Treprostinil, în hipertensiunea pulmonarã, 209, 211, 213Trisomia 21, 136Trombi, cord drept, 309Trombocitopenie

Indusã de heparinã, 64, 309-10În tratamentul sindroamelor coronariene acute fãrã supradenive-

lare ST, 64Tromboembolismul, complicaþii în:

Boli cardiace congenitale (adulþi), 129În insuficienþa cardiacã, prevenþie, 327Prevenþie farmacologicã, vezi antitromboticeProteze valvulare, 188-9Vezi de asemenea embolism; tromb

Trombolitice (fibrinolitice)Diabetici cu BCI, 46IM, 95

Acut, 71-2Embolie pulmonarã, 307, 308

Troponina, 295Insuficienþa cardiacã, 318IM, 295Condiþii noncoronariene / ischemice, 58, 295Sindroame coronariene acute fãrã supradenivelare ST, 57

Tulburãri de conducere atrioventricularã, cardiostimulare, 284-5, 286Ultrafiltrarea în insuficienþa cardiacã, 327Ultrasunete

Cardiac, vezi ecocardiografiaCarotidian, în hipertensiune, 22Vezi de asemenea examen doppler

Unda P la nou nãscuþiAnormalã, 155Normalã, 155

Urgenþeºoc cardiogen, chirurgie intervenþionalã percutanã, 95Boli cardiace congenitale (adulþi), 136Hipertensivi, 30IM, 70

Urokinaza, embolie pulmonarã, 307

Valva tricuspidãBoli dobândite, 186

Regurgitare, 178, 326În boala Ebstein, 151

Valve (cardiace), 175-90Afecþiuni dobândite, 175-90, 275, 325-6

Insuficienþa cardiacã ºi, 325-6Indicaþii terapeutice, 179-88Evaluarea pacientului, 178-9În sarcinã, 171Prevenirea morþii subite, 275

În boli cardiace congenitale (adulþi)Mecanice, 134Implantate percutan, 133

Proteze, 186-9În stenoza aorticã, 181Biologice, vezi bioprotezeAlegere, 186Tratamentul endocarditei infecþioase, 197, 200Management postoperator, 186-9În sarcinã, 171Tratamentul de înlocuire valvularã, 197

Chirurgie, vezi chirurgieVezi de asemenea valve specificate

Valve cardiace - vezi valveValvuloplastie cu balon, stenoza aorticã, 181Vancomicina în endocardita infecþioasã, 198Vârsta, diabet, prevalenþã ºi, 40Vârstnici

Terapie antihipertensivã, 26-7Insuficienþa cardiacã, 329Cardiomiopatie hipertroficã, 107Sindrom coronarian acut fãrã supradenivelare de ST, 64Aritmii ventriculare ºi moarte subitã, 280

VasodilatatoareInsuficienþa cardiacã acutã, 333, 334, 336În cuantificarea hipertensiunii pulmonare (rãspuns vasoreactiv),

207, 212, 213Tahicardii ventriculare asociate cu niveluri scãzute de troponinã în

IM, 272Vasopresoare, insuficienþa cardiacã acutã, 335Ventilaþia cu presiune end expiratorie pozitivã (PEEP) în insuficienþa

cardiacã acutã, 332, 333Ventilaþie non invazivã, insuficienþa cardiacã acutã, 332-3Ventriculografia, radionuclidã, insuficienþa cardiacã, 320Verapamil

Fibrilaþie atrialã, 246-7, 249, 251, 252Cardiomiopatia hipertroficã, 105Tahicardia ventricularã, 272

Virusul imunodeficienþei umane - vezi infecþia HIVWarfarina

Fibrilaþia atrialã, 248, 250Insuficienþa cardiacã, 325

Page 372: Esc Pres Curt at Online

352

Pentru a vizualiza ghidurile vã rugãm vizitaþi pagina de internet ESC la adresa:

www.escardio.org/guidelines