PowerPoint Presentation

Tulburarile de personalitate: ParanoidaSchizoidaSchizotipalaElena BangalaACPPB 20131(Paranoid Personality Disorder - PPD)Tulburarea de Personalitate Paranoida2CuprinsElemente definitoriiTrasaturi principaleDiagnostic. Criterii DSM IVIntelegere psihodinamicaFactori cauzaliStudii de caz vignette Glen O. GabbardAbordari terapeuticeScopul tratamentului3Elemente definitoriiDefinitie DSM IV: un pattern de neincredere si suspiciune, intentiile altora fiind interpretate ca rauvoitoareDefinitie Gabbard: o entitate patologica distincta, netranzitorie, independenta de factori culturali sau de dinamica de grup, care implica un stil rigid de a gandi, simti, relationa in legatura cu altii.Pozitia paranoid-schizoida:Este o modalitate de baza de organizare a experientei prin care gandurile si sentimentele periculoase/neplacute sunt clivate, proiectate in afara si atribuite altora.Poate persista in psihicul uman toata viataIn PPD se regasesc aparari primitive: clivajul si identificarea proiectiva, proiectia, dar si negarea.4Trasaturi principaleTrasaturile sunt Egosintonice (nu apare distresul legat de boala)Cum se manifesta PPD?Declaratii si acuzatii constante la adresa celor din jur (ex. acuzatii de infidelitate fata de sot/sotie)Pacientul are convingerea ca nu are nicio tulburare, ceilalti l-au tradat sau l-au tratat prostRol constant de victima fata de agresori externiCautare neobosita si fara sfarsit de intelesuri ascunse, indicii pentru descoperirea adevaruluiStare de hiperalerta, suspiciozitate, Anxietate permanenta: lumea e plina de straini imprevizibili, ii vor raulDaca incerci sa discuti / contrazici, poti deveni tinta suspiciunilorTensiune fizica si emotionala crescuta, incapabil sa se relaxezeJudecata afectata, gandire inflexibila, rigida, dar NU delirantaPacientul este o persoana tacuta, suspicioasa, inhibata, aparent normala5Diagnostic DSM IVDiagnostic DSM IV: exista 7 (sapte) trasaturi comune, din care cel putin 4 (patru) trebuie sa fie prezente v. anexa Tabel 14-1

In plus mai trebuie observat daca:Credintele suspicioase ale pacientului se opresc inainte de a deveni deliranteTulburarea trebuie sa apara independent de un diagnostic de psihoza pe Axa I (ex. schizofrenie / tulburare deliranta).

6Criterii DSM IVO neincredere si suspiciozitate pervasiva fata de altii, astfel ca intentiile acestora sunt interpretate ca rauvoitoare, incepand precoce in perioada adulta si prezente intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de 4 (patru) sau mai multe dintre urmatoarele criterii:Suspecteaza, fara o baza suficienta, ca altii il (o) exploateaza, prejudiciaza / insalaEste preocupat(a) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociatilorRefuza sa aiba incredere in altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile vor fi utilizate malitios contra saCiteste intentii degradante sau amenintatoare in remarci sau evenimente benignePoarta pica tot timpul, adica este implacabil(a) fata de insulte, injurii sau ofensePercepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este prompt(a) in a actiona coleros sau in a contraatacaAre suspiciuni recurente, fara nicio justificare, referitoare la fidelitatea sotiei/sotului ori partenerei/partenerului sexual(e)Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice ori al altei tulburari psihotice si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.

7Intelegere psihodinamicaModalitate de organizare a experientei: prin Clivaj = sentimentele de ura/iubire fata de acelasi obiect trebuie separate daca le integrez, apare anxietatea.Relatii: Cealalta persoana va gresi si imi va confirma suspiciunile.Neincredere de baza o dezamagire minora anuleaza eforturile anterioare si confirma ca respectivul nu merita incredereExperienta = ceea ce pare. Nu e ca si cum, ci eu stiu ca asa e!Mentalizare: blocati in mod de gandire de tip Echivalenta psihicaMecanisme de aparare:Proiectia inlocuieste o amenintare interna cu una externaIdentificarea proiectiva se externalizeaza amenintarea

8Factori cauzaliReprezentari de Sine diametral opuse: Sine grandios vs. Sine inferiorEsecul in constanta obiectului: nu pot mentine o legatura de iubire cu reprezentarea unui obiect intern => convingerea ca relatiile de iubire sunt instabile / periculoaseTeroare asociata cu inconstanta obiectului duce la construirea de fantasme cu legaturi magice cu obiectele.Dor pentru acceptare, iubire si apropiere de figuri timpurii datorita frustrarii si dezamagirii simtite in raport cu acestea.Vignette pag. 379Autostima foarte scazuta: in interior pacientul se simte inferior, slab, ineficientGrandoare sunt special vine ca o aparare compensatorie pentru sentimentele de inferioritateIn lipsa grandorii pacientul simte anxietate.Nevoia de a-i controla pe altiiCer extreme in relatiile lor ori te gandesti continuu la mine, ori esti indiferent (ceea ce a intolerabil)Probleme legate de rang, de putere: isi simt autonomia amenintata de persoane care incearca sa-i supuna pentru a-i conduceSpaima de predare pasiva in fata impulsurilor, persoanelorOrorare fata de impulsurile homosexuale pasive (v. Caz Schreber)

9Abordari terapeuticeConstruirea Aliantei Terapeutice (v. pag 380) avand in vedere ca acest tip de pacienti intra in terapie doar la presiunea externa (a mediului familial sau de munca), trebuie castigata incredereaNu se recomanda terapia de grup datorita suspiciozitatiiTerapeutul trebuie sa fie dispus sa:Fie un container pentru sentimentele de ura, incapacitate sau disperare ale pacientuluiFie in stare sa accepte vina / blamulPoata valida empatic autostima pacientuluiSa nu contrazica perceptia despre evenimente / terapieEvite tendinta de a scapa de proiectiile nedorite si a intra in defensivaEvite sa fie prietenosPuna intrebari in plus pentru a clarifica temerile pacientului

10Scopul tratamentului:Mutarea perceptiei despre originea problemelor din locul extern in locul internTransformarea modului de gandire paranoid in depresiv (=pacientul trebuie sa-si permita sa aiba sentimente de vulnerabilitate, slabiciune, inferioritate, deficiente)Ajutarea pacientului sa faca distinctia intre emotii si realitate, fara sa contrazica viziunea lui despre lume, pentru ca lucrurile sa devina ca si cum, nu asa e.Ajutarea pacientului sa faca doliu dupa acele atasamente de figuri timpurii dezamagitoare, frustrante.

11Tulburarea de Personalitate SchizotipalaTulburarea de Personalitate Schizoida12Tulburarea de Personalitate Schizoida si SchizotipalaElemente definitoriiDiagnostic. Criterii DSM IVTrasaturi principaleIntelegere psihodinamicaFactori cauzaliStudii de caz vignette Glen O. GabbardAbordari terapeuticeScopul tratamentuluiAsemanari si deosebiriConcluzii

13Elemente definitorii

Un pattern de detasare de relatiile sociale si o gama restransa de expresie emotionala.Nu este legata genetic de schizofrenieSe caracterizeaza prin:Testarea realitatii mai mult sau mai putin intactaDificultati in relatiiTulburari usoare de gandire

Un pattern de disconfort acut in relatiile intime, de distorsiuni cognitive sau perceptuale si excentricitati de comportament.Este legata genetic de schizofrenie (e o versiune atenuata a schizofreniei)Pacientii au in plus fata de cei cu tulburare schizoida cateva bizarerii de comportament si comunicare.

Tulburarea de Personalitate SchizoidaTulburarea de Personalitate Schizotipala14Criterii de Diagnostic DSM IV

Nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii stranse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familiiAlege aproape intotdeauna activitati solitareAre putin sau nu are niciun interes in a avea experiente sexuale cu alta persoanaIi plac putine ori nu-i plac niciun fel de activitatiLipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii decat rude de gradul IPare a fi indiferent la criticile sau laudele altoraPrezinta raceala emotionala, detasare sau afectivitate plata.

Idei de referinta (excluzand ideile delirante de referinta)Gandire magica sau credinte stranii care influenteaza comportamentul si sunt incompatibile cu normele subculturale (ex. superstitiozitate, credinta in clarviziune, telepatie ori in cel de al 6 lea simt; la copii si adolescenti, fantezii si preocupari bizare)Experiente perceptive insolite, incluzand iluzii corporaleGandire si limbaj bizar (ex. limbaj vag, circumstantial, metaforic, supraelaborat sau stereotip)Suspiciozitate sau ideatie paranoidaAfect inadecvat sau coarctat (ingustat)Comportament / aspect bizar, excentric sau particularLipsa de amici sau confidenti apropiati, altii decat rude de gradul IAnxietate sociala excesiva care nu scade odata cu familiarizarea si tinde a fi asociata mai curand cu temeri paranoide decat cu temeri, judecati negative despre sine.Tulburarea de Personalitate SchizoidaTulburarea de Personalitate SchizotipalaIdei de referinta = interpretari incorecte ale incidentelor obisnuite si evenimentelor externe, ca avand o semnificatie particulara si insolita anume pt persoana respectiva.Ambele tulburari implica o cantitate buna de:detasare sociala constrictie afectivaIn plus, la schizotipali intalnim:Distorsiuni cognitive si de perceptieExcentricitate / bizarerie notabila.V tabel 14-2 + DSM IVV tabel 14-3 + DSM IV15Criterii de Diagnostic DSM IV

Un pattern pervasiv de detasare de relatiile sociale si o gama restransa de exprimare a emotiilor in situatii interpersonale, incepand precoce in perioada adulta si prezente intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre cele 7 criterii de mai sus Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei al unei tulburari afective cu elemente psihotice ori al unei tulburari de dezvoltare pervasiva si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.

Un pattern pervasiv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin disconfort acut in relatii si reducerea capacitatii de a stabili relatii stranse, precum si prin distorsiuni cognitive si de perceptie si excentricitati de comportament, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este este indicat de cinci (sau mai multe) dintre cele 9 criterii de mai susNu suvine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al altei tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva.

Tulburarea de Personalitate SchizoidaTulburarea de Personalitate SchizotipalaTulburrile de dezvoltare pervasiv Sunt caracterizate prin deficite severe si deteriorare pervasiva in multiple domenii ale dezvoltarii. Acestea includ deteriorarea in interactiunea sociala reciproca, deteriorarea in comunicare si prezenta de comportamente, preocupari si activitati stereotipe. Sunt incluse:

- tulburarea autista;- tulburarea Rett;- tulburarea dezintegrativa a copilariei;- tulburarea Asperger.

16Trasaturi principaleTulburarea de Personalitate Schizoida si Schizotipala(G.Gabbard)Pacientii traiesc la marginea societatiiSunt ciudati, neadaptati, necomunicativi, non-relationaliAu o existenta solitara, sunt izolati si anhedonici (nu se bucura suficient de viata)Ii resping pe cei care doresc sa se apropie de ei aparenta lipsa de interes de a lega relatii cu altiiSufera de o singuratate dureroasaPrefera Detasarea / izolarea sociala Afect coarctat, ingustatSunt un manunchi de contradictiiTraiesc sub amenintarea abandonului, persecutiei si dezintegrariiAutostima fragila => fantasme de omnipotenta (resimtite ca rusinoase)Iubirea = fuziunea cu altcineva = pierderea identitatii proprii + distrugerea celuilalt

17Intelegere psihodinamica Tulburarea de Personalitate Schizoida(G.Gabbard)Clivaj, fragmentare a SineluiSunt inghetati in dezvoltare, intr-un stadiu timpuriu de relationareEsecul primar de maturizare inadecvarea din relatiile timpurii ale pacientului cu figurile parentaleEsecuri de maturizare secundare pacientul provoaca reactii similare la cei din mediul sau (trece prin viata la distanta de toata lumea)Fantasma Scufitei Rosii mama/obiectul poate fi distrus de propriile eforturi de incorporareFantasma Scufitei Rosii-dilema infantila inghetata in timp: pacientilor le este teama ca ii vor devora pe ceilalti cu nevoia lor si apoi le este teama vor fi devorati de acestia.18

Intelegere psihodinamica - Tulburarea de Personalitate Schizoida

Sensibil, cu mari nevoi emotionale, vigilent in mod acut, creativ, frecvent pervers (de ex. exhibitionist) si vulnerabil la coruptieDetasat, autosuficient, distrat, neinteresant, asexual si moralLumea interna ascunsaLumea externa aparentaExhibitionismul -este cel mai des intalnit la pacientii schizoizi-acestia practica lungi perioade de exercitii fizice-este o aparare impotriva fricii de a darui: a arata substituie a da (nu pierde nimic pretios)-poate fi sublimat prin implicarea in proiecte teatrale19Factori cauzali

Decizia de izolare - esecul in a obtine ce aveau nevoie de la mama => nu mai pot incerca sa primeasca orice de la alte figuri semnificative ce au urmat dupa eaApropierea = frica de a fi inghititi + fuziunea cu obiectulDistanta = frica de pierdere si de dezintegrareRetragerea schizoida: o aparare impotriva unui conflict intre o dorinta de a se relationa cu ceilalti si o teama ca nevoia lor le va face rau altorao cale de a comunica cu Sinele adevarat din interior?

20Abordari terapeutice

Crearea Aliantei Terapeutice si a sentimentului de Siguranta in relatie cu terapeutulTerapie expresiv suportiva individualaPsihoterapie de grup dinamica Utila mai mult la schizoizi, ajuta la socializare + activitate parentala noua => grupul e o familie reconstruitaLa schizotipali poate degenera datorita bizareriilor comportamentale sau gandirii psihotice, devin tapi ispasitoriPsihoterapie Monitorizarea contratransferuluiAbtinerea de la interpretare, acceptarea tacerii pacientuluiRespectarea Sinelui tacut al pacientuluiFunctionarea temporara a terapeutului ca un Eu auxiliar Terapeutul ii ajuta pe pacienti intr-un fel suportiv cu diferite sarcini: testarea realitatii, judecata si diferentierea Sine-obiect.21Scopul tratamentului:

Dezghetarea relatiilor de obiect interne printr-o noua experienta de relationare cu terapeutulCorectarea maturizariiProcurarea unei relatii noi pentru a fi internalizata e foarte dificil datorita nonrelationarii => distanta emotionala, tacereVignette / Film22Asemanari si deosebiri

Caracteristici / SimptomeTulburarea de personalitate ParanoidaTulburarea de personalitate SchizoidaTulburarea de personalitate SchizotipalaSuspiciozitate DaNuDaDistantare interpersonalaDaDaDaIdeatie paranoida (notabila)DaNuDaGandire magicaNuNuDaExperiente perceptuale insoliteNuNuDaDistorsiuni cognitive si de perceptieNuNuDaBizarerii de gandire si limbajNuNuDaDetasare sociala si afect coarctatDaDaNu23ConcluziiTulburarile de personalitate trebuie diagnosticate numai cand trasaturile respective sunt inflexibile, dezadaptative si persistente si cauzeaza o deteriorare functionala sau detresa subiectiva semnificativa.

24Va multumesc!25