PREZENTARE CAZ CLINIC

DATELE PERSONALE AL BOLNAVULUIAm avut de examinat bolnava M.D., 48 ani, de profesie secretara, care s-a internat in clinica in data de 29.11.2015 in conditii de urgenta pentru urmatoarele acuze:-durere intermitenta in regiunea abdominala superioara(epigastru, hipocondru drept), cu iradiere in spate-greata si varsaturi-inapetenta

ISTORICDin relatarile bolnavei reiese ca boala actuala a debutat in urma cu 6 luni-durerea este surda, intermitenta, iradiaza in spate, fiind de cele mai multe ori precipitata de mesele grele-cu 3 luni inainte de inceperea acestor dureri, a prezentat un discomfort vag in regiunea abdominala superioara, pirozis retrosternal si indigestii-fara istoric de febra sau icter-antecedentele personale medicale si chirurgicale sunt nesemnificative, neaga fumat, consuma alcool ocazional si este nulipara.

ORIENTAREA CATRE ORGAN SAU SISTEMDin datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a tubului digestive superior

EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME-constitutie – obezitate grad I (IMC 31.2)-pozitie- indiferenta-mers- normal-tegumente si mucose- normal colorate, -tesut musculoadipos- bine representat-sistem osteoarticular- integru morfofunctional-sistem limfatic- ganglioni superficiali nepalpabili, nedurerosi

APARAT RESPIRATOR-torace normal conformat, mobil la miscarile respiratorii-percutie- sonoritate pulmonara simetrica bilateral-auscultatie- murmur vezicular simetric bilateral, fara zgomote supraadaugate

APARAT CARDIOVASCULAR-TA 140/85 mmHG-puls 76 BPM regulat-soc apexian greu decelabil la palpare-fara sufluri-puls periferic present

APARAT DIGESTIV-abdomen suplu, depresibil, nedureros, participa la miscarile respiratorii-fara organomegalii sau mase palpabile-fara fluid liber-zgomote intestinale normale-tuseu rectal normal

APARAT URO-GENITAL

-loje renale nedureroase-rinichi nepalpabili-puncte ureterale nedureroase

NEUROLOGIC-orientata temporo-spatial-ROT prezente-RFM pupilar normal

EXAMEN LOCALL-am axat pe examenul aparatului digestive si am constatat urmatoarele:-inspectie- abdomen normal conformat, mobil cu miscarile respiratorii, tegumente normal colorate, fara cicatrici, fara circulatie colaterala-palpare- fara hiperestezie cutanata, fara contracture sau aparare cutanata, fara organomegalii sau mase palpabile, ficat la rebordul costal, splina nepalpabila-percutie- fara fluid liber-auscultatie- zgomote intestinale prezente-tuseu rectal- normal

DIAGNOSTICUL DE PROBABILITATEIn urma analizei datelor anamestice si a examenului clinic obiectic, m-am orientat asupra diagnosticului clinic de probabilitate de litiaza biliara.

ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATORPentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator:-ecografie abdominala- mici calculi in fundul vezicii biliare; vezicula biliara de volum normal cu pereti supli; nu se vizualizeaza calculi in arborele bliliar; traiectul biliar nu este dilatat; ficat, pancreas, splina, rinichi normale.-endoscopie digestive superioara- stomac, duoden, esofag normale-EKG- se fac doua, ambele normale-amilaza serica- 103 U/L (23-85 VN)-lipaza serica 43 U/L (7-60 VN)

DIAGNOSTICUL POZITIVIn urma datelor anamnestice, examenului clinic si a datelor paraclinice, am stabilit diagnosticul pozitiv de litiaza biliara

DIAGNOSTIC DIFERENTIALCu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut, se impune luarea in discutie a diagnosticelor diferentiale:-pentru durerea cronica in regiunea abdominala superioara, ne putem gandi la ulcer peptic, litiaza biliara, pancreatita cronica, boala cardiac ischemica-natura surda si localizarea difuza a durerii sugereaza origine viscerala-iradierea in spate favorizeaza orientarea diagnosticului spre pancreatita, dar poate sa apara si in suferintele biliare-precipitarea postprandiala sugereaza afectarea pancreasului sau a vezicii biliare-prezenta simptomelor dispeptice sugereaza litiaza biliara sau ulcer peptic-luan in considerare cele de mai sus, litiaza biliara este cel mai probabil diagnostic, chiar daca celalelte nu pot fi in ca excluse-ecografia abdominala de prima linie este neinvaziva si furnizeaza informatii folositoare despre traiectul biliar si pancreas-la pacienta de fata, avem un pancreas normal si calculi multipli de mici dimensiuni in fundul veziculei biliare

-dar prezenta calculilor nu trebuie sa excluda celelalte posibilitati diagnostic pentru ca suferinta poate fi de alta natura avand in vedere ca acesti calculi sunt des asimptomatici-investigatii ulterioare:-EKG normal, cee ace indica faptul ca boala cardiaca ischeica este putin probabila-endoscopia digestive superioara exclude ulcerul peptic-chiar daca amilaza serica este usor crescuta, faptul ca lipaza serica se gaseste in limite normale ne indica o cauza cel mai probabil extrapancreatica a amilazemiei

DIAGNOSTICUL DEFINITV COMPLETIn baza celor expuse pana acum, am stabilit urmatorul diagnostic definitv: litiaza biliara, suspicionat in urma anamnezei si examenului clinic, sustinut si confirmat de investigatiile paraclinice – ecografia este modalitatea diagnostic de elective la suspiciunea de litiaza biliara.

INDICATIA CHIRURGICALAColecistectomia laparoscopica este tratamentul de elective la pacientii simptomatici cu litiaza biliara, colecistectomia clasica efectuandu-se mai rar, de obicei in prezenta complicatiilor.

EVOLUTIA FARA TRATAMENTAparitia complicatiilor:-inflamatorii- infectioase, colecistita acuta-peritonita, angiocolita-mecanice- litiaza de cale biliara principal-degenerative- cancer al colectistului, al calor biliare principale

TRATAMENTTratament medico-chirurgical - Colecistectomie laparoscopica + antibioterapie (Amicilina, Augmentin, Cefalisporine) + reechilibrare hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva