plan de ingrijire.docx
DESCRIPTION
nursing pentru asitenti medicina generala plan de ingrijire bolnavTRANSCRIPT
PLAN DE INGRIJIRE
29 IUN 2011 26 comentarii
by Virginia Radwan in Nursing
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.
DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A
MEMBRULUI INFERIOR DREPT
II.B.1. CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor : - interviul
- observatia
- studierea documentelor medicale
- colaborarea cu echipa medicala
Surse de informare : – directe : – pacientul
- indirecte : - familia, apartinatorii
- membrii echipei de ingrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE :
Nume: N
Prenume: C
Vârsta: 41 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: inginer
DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament
compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre
Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa
- preferinte alimentare : – preparate din peste,legume, salate
- consuma cafea 2-3 cesti/zi
- fumator – 15 tigarete/zi
- consuma alcool ocazional
Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe
munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 84 Kg
Înaltime: 1,79 cm
Grup sangvin: 0 I
Rh: pozitiv (+)
I.2.b. LIMITE SENZORIALE :
Alergii: – nu prezinta
Proteze: – nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: – buna, in limite normale
Somn: - perturbat
Mobilitate: - alterata
Alimentatia: – echilibrata
Eliminari: – in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza
prezente)
I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
- fara semnificatie patologica
- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :
FIZIOLOGICE
- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)
PATOLOGICE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica
- apendicectomie 1983
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii :
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II
(chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu
urmatoarele manifestari:
-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
- impotenta functionala a membrului inferior drept
-deformarea axului gleznei
-mobilitate anormala
-intreruperea continuitatii osului
-netransmisibilitatea miscarii
1.3.b. Istoricul bolii :
Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in
care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia
a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul
gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia
urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru
investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei
drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de
Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.
1.3.c. Diagnosticul la internare :
FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A
MEMBRULUI INFERIOR DREPT
1.3.d. Data internarii :
20. 03. 2010
1.3.e. Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta: buna
Facies : simetric
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior
drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral,
cai respiratorii permeabile, 19r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine
batute, fara sufluri, TA – 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu,
nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere
Aparat genital : normal
Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntara,sensibilitatea normala.
II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA
FUNDA-
MENTALA
MANIFESTARI
DE
INDEPENDENTA
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
SURSE DE
DIFICULTATE
PROBLEMA
DE DEPENDENTA
1. A
respira şi a avea
o buna circulatie
-Respiratie de tip costal
inferior-Miscari respiratorii
simetrice
-mucoasa respiratorie
umeda
R= 19r/min
A.V.= 80b/min
T.A.=130/70
_ _
mmHg
2. A bea si a
mânca
-dentitie in stare buna-
mucoasa bucala roz si
umeda-gingii roz si aderente
dintilor
-reflex de deglutitie prezent
-masticatie usoara eficace
-digestie lenta si
nestingherita
-apetit prezent
-hidratare corespunzatoare
1500-2000 ml/zi
_ _ _
3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5-6/zi-
scaun prezent
-diureza prezenta
-urina de culoare
deschisa,clara, transparenta
-densitate normala
-transpiratia normala
-perspiratia normala
_ _ _
4. A se misca şi
a avea o buna
postura
-miscari active si pasive-
pozitie fiziologica
a membrelor superioare si
inferioare
-impotenta functionala a
membruluiinferior drept
-mobilitate anormala-
pozitie procliva,
inadecvata in decubit
-durere vie-
imobilizare in
aparat ghipsat
-alterarea
integritatii
aparatului
-imobilitate-
postura
inadecvata
-dificultate
dorsal
-repaus la pat
locomotor de a se
deplasa
5. A dormi si a
se odihni
-perioada de repaus-
perioada de relaxare si timp
liber-somnul este calitativ si
cantitativ, odihnitor
-disconfort-somn
perturbat
-anxietate
-durere vie la
nivelulgleznei
drepte
-imobilitate
-spitalizare
-dificultatede a
dormi
si a se odihni
6. A se îmbraca
si dezbraca
-Îsi alege vesmintele dupa
circumstante, cu bun gust,
sunt adecvate climatului-
aspect ingrijit, curat
-incapacitate fizica de a
se imbraca si dezbraca
-durere-
diminuarea
motricitatii
membrului inferior
drept
-imobilizare
in aparat ghipsat
-dificultatein a se
imbraca si
dezbraca
7. A-si mentine
temperatura
corpului în
limite normale
-temperatura corpului
normalaT=36,7°C-culoarea
tegumentelor roz
-senzatie placuta de frig sau
caldura
-transpiratie minima
_ _ _
8.A fi
curat,îngrijit, a-
si proteja
tegumentele si
mucoasele
-igiena corespunzatoare, cu
mucoasa bucalaumeda si roz
-gingii aderente dintilor-
urechi,nas curate
-nu-si poateacorda
ingrijiri igienice fara
ajutor
-atela ghipsata-
imobilitate
-impotenta
functionala
-dificultateade a-si
acorda
ingrijiri igienice
-unghii îngrijite,
taiate,curate
-piele curata, elastica,
neteda
-par curat, pieptanat, ingrijit
-deprinderi igienice
a membrului
inferior
drept
9.A de a evita
pericolele
-mediul ambient salubru-
mediul de siguranta,
securitate fizica,
psihologica, sociologica-apt
pentru a evita pericolele
-predispozitiela
accidente
prin caderi,
loviri
-anxietate
-mobilizarea in
aparat ghipsat-
impotenta
functionala
a membrului
inferior drept
-dificultateade a
evita pericolele
-vulnerabili-
tate fata de
pericole
10. A comunica -atitudine receptiva-debit
verbal usor, ritm moderat-
limbaj clar, precis
-stabilirea de relatii
armonioase cu cei din jur
_ _ _
11.A acţiona
conform
propiilor
convingeri şi
valori, de a
practica religia
-apartenenta religioasa-
poarta obiecte
semnificativeactioneaza
conform propriilor credinte
si obiceiuri-are libertate
deplina si sanatate mintala
optima
_ _ _
12. A fi
preocupat în
vederea
realizării
-prezinta receptivitate fata
de ce se intampla in jur-
integritate fizica si psihica
-stima de sine
_ _ _
-ambitie
-motivatie
-luarea de decizii
-comportament normal
13. A se recreea -existenta unor modalitati
derelaxare, recreere
-destindere
-satisfactie
-incapacitatea de a
indeplini unele activitati
recreative-anxietate-
spitalizare
-imobilizarein
aparat ghipsat
-spitalizare
-dificultateade a
se recrea
14. A invata
cum sa-ti
pastrezi
sanatatea
-prezinta capacitatea de a
acumula noi cunostinte-
formarea unor atitudini si
deprinderi corecte pentru
obtinerea unei stari
de bine
-dorinta si interesul
de a fi independent
-cunostinte insuficiente
despre diagnosticul
medical, boala,
tratament, complicatii,
recuperare
-modificarea
schemei corporale-
lipsa de informatii
-deficit de
cunostinte
II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
ACTUALE:
Durerea
Dificultatea de a se deplasa
Dificultatea de a dormi si a se odihni
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
Dificultatea de a se recrea
Deficit de cunostinte
POTENTIALE :
Risc de accidentare
Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie
II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA
Total 24 puncte = Nivel de dependenta II
Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a
imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului
inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin
disconfort, somn perturbat, anxietate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a
impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si
dezbraca.
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului
ghipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice
fara ajutor.
Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior
drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele
activitati recreative.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat
prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii,
recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.
Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior
drept.
Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara,
anchiloza).
II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
III.1. OBIECTIVE
III.2. INTERVENTII
NR
CRT
OBIECTIV INTERVENTII
1. Pregatire psihica: pacientul sa fie
echilibrat psihic pe perioada
spitalizarii( 3 zile)
- i se asigura un climat de
incredere pentru echipa
medicala, medic-este asigurat
ca va primi ingrijiri de calitate-
este informat despre procesul
de recuperare fizica si despre
tratamentul ortopedic
2. Pacientul sa-si exprime diminuarea - incurajez pacientul pentru
durerii in termen de 24 ore mobilizarea activa a celorlalte
segmente ale corpului-
administrez la indicatia
medicului tratamentul
medicamentos antialgic si
antiinflamator- Algocalmin 1
fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg 1
tb/ 2x zi per os (dupa masa)- ii
explic scopul interventiei
(reducerii ortopedice)
3. Pacientul sa se deplaseza singur,
folosind mijloacele auxiliare (carje,
baston, cadru) in termen de 3 zile
-invat pacientul care este
pozitia adecvata care sa
favorizeze circulatia
sangelui( procliva)-supraveghez
pacientul si il ajut sa mearga
singur folosind mijloacele de
sustinere-efectuez exercitii
pasive si active-solicit
cooperarea pacientului cu
membrii echipei de recuperare
fizica
-suplinesc pacientul in
satisfacerea nevoilor sale
4. Pacientul sa beneficieze de un somn
corespunzator calitativ si cantitativ pe
toata durata spitalizarii
-identific cauza care duce la
alterarea somnului si le inlatur
pe cat se poate-administrez
antialgice pentru diminuarea
durerii la indicatia medicului-
educ pacientul sa practice
tehnici de relaxare
-recomand pacientului sa
serveasca o cana cu lapte cald
sau ceai de tei inainte de
culcare
5. Pacientul sa se poata imbraca si
dezbraca singur in termen de 24 ore
-identific limitele pacientului-
sugerez familiei sa-i procure
haine lejere, din bumbac-ajut
pacientul si il invat cum sa se
imbrace-imbracarea incepe
intotdeauna cu membrul bolnav
iar dezbracarea se face invers
6. Pacientul sa prezinte tegumente si
mucoase curate pe perioada spitalizarii
-asigur conditiile necesare
acordarii ingrijirilor de igiena-
ajut pacientul si il invat cum sa-
si protejeze aparatul ghipsat in
timpul dusului-asigur climat de
siguranta si confort
7. Pacientul sa se recreeze in masura
posibilitatilor pe perioada spitalizarii
- explorez activitatile preferate
ale pacientului-ii ofer reviste,
carti, ziare-antrenez pacientul
in discutii
-ii facilitez iesirea in parcul din
curtea spitalului sa poata juca
sah si table
-corectez deprinderile
daunatoare sanatatii
8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte,
sa dobandeasca atitudini, obiceiuri si
deprinderi noi
-educ pacientul cu privire la:-
folosirea mijloacelor de
sustinere-protejarea membrului
fracturat-mod de viata
echilibrat
-respectarea tratamentului
-importanta controalelor
medicale periodice
-consecintele sprijinirii precoce
pe membrul afectat
-importanta exercitiilor de
recuperare fizica a membrului
fracturat
9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe
perioada spitalizarii
-orientez pacientul in timp si
spatiu, anturaj-determin factorii
de risc-asigur conditiile de
mediu adecvate pentru a evita
pericolele prin accidentare
-favorizez adaptarea
pacientului la noul mediu
10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe
toata durata spitalizarii
-administrez la indicatia
medicului medicatie
anticoagulanta Fraxiparine
0,4ml -3800UI s.c 1inj/zi-verific
extremitatile membrului
inferior drept dupa imobilizarea
in aparatul ghipsat (culoare,
mobilitate)-educ pacientul sa
evite ortostatismul prelungit-ii
explic pacientului importanta
exercitiilor de recuperare fizica
pentru prevenirea atoniei
musculare si a anchilozei
II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II.B.5. EVALUARE
NEVOIA
FUNDA-
MENTALA
DATA
PROBLEMA
OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME
SI DELEGATE
Nevoia de 20.03.2010
diminuarea
-pacientului sa-i fie
diminuata durerea în
-pregatesc pacientul psihic si
fizic pentru examenul
20-21.03.2010
a se misca
şi a avea o buna
postura
mobilitatii fizice
-postura
inadecvata
-dificultate de a
se deplasa
-disconfort fizic
-durere
decurs de 24 ore-
pacientul sa se poata
deplasa cu ajutorul
carjelor/bastonului in
termen de 3 zile
radiologic-ajut pacientul sa se
ridice, sa mearga, sa se aseze
-notez tehnica in foaia de
observatie
-la indicatia medicului se
imobilizeaza
glezna dreapta in aparat
ghipsat (atela Cramer sau
ghipsata)
-ii controlez extremitatile
dupa imobilizarea in aparatul
ghipsat (culoare, mobilitate)
-instalez pacientul
intr-un pat ortopedic cu
somiera mobila pentru
usurarea mobilitatii active
-asigur repausul la pat
-administrez la indicatia
medicului :
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m,
Flamexin 20mg
1 tbx2/zi per os (dupa
masa),Fraxiparine 0,4ml-
3800UI s.c
1inj/zi
-efectuez miscari pasive la
fiecare 2 ore
-stare generala alterata
-pacientul
acuza durere
vie la nivelul
membrului inferior
drept
-exercitii fizice pasive si
active
22-23.03.2010
-stare generala
imbunatatita
-pacientul suporta bine
aparatul ghipsat
-pacientul numai
prezinta durere
-se poate deplasa
folosind mijloace de
sustinere(carje, baston,
cadru)
-tegumentele
extremităţilor sunt
normal colorate,
needemaţiate
-se externeaza cu stare
ameliorata
- suplinesc pacientul pentru
satisfacerea nevoilor sale
Nevoia
de a dorm
i si a se
odihni
20.03.2010
dificultatea
de a dormi si
a se odihni
-pacientul sa beneficieze
de somn corespunza-tor
calitativ si cantitativ pe
perioada spitalizarii
-invat pacientul sa
practice tehnici de relaxare-
asigur un climat linistit in
salon
-aerisesc salonul inainte de
culcare
-ofer pacientului o cana cu
lapte cald sau ceai de tei
inainte de culcare
-invat pacientul sa citeasca,
sa asculte muzica inainte de
culcare
-observ si notez calitatea si
orarul somnului
-ii administrez la indicatia
medicului antialgice
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m la
nevoie
-observ efectul
medicamentelor asupra
organismului
20.03.2010
generala alterata-
disconfort-somn agitat
21-23.03.2010
-stare imbunatatita
-somn mai putin alterat
-pacientul doarme 7
ore/
noapte
-se externeaza cu stare
ameliorata semnificativ
Nevoia
de a se imbraca
si dezbraca
20.03.2010
dificultatea de
a se imbraca
si dezbraca
-pacientul sa se poata
imbraca si dezbraca
singur in termen de 24
ore
-identific limitele pacientului-
sugerez familiei sa-i procure
haine lejere, din bumbac-ajut
pacientul si il invat cum sa se
imbrace si sa se dezbrace
-imbracarea incepe
intotdeauna cu membrul
20.03.2010
generala alterata-
pacientul nu-si poate
satisface aceasta
nevoie datorita
aparatului ghipsat si a
lipsei cunostintelor
bolnav iar dezbracarea se
face invers
-il sustin in ceea ce face si ii
arat intelegere
21-23.03.2010
-pacientul se imbraca si
se dezbraca singur
-stare generala
ameliorata
Nevoia de
a fi curat,
ingrijit,a-si
proteja
tegumentele
si mucoasele
20.03.2010
dificultatea de
a-si acorda
ingrijiri igienice
-pacientul sa prezinte
tegumente si mucoase
curate si integer pe
perioada spitalizarii
-asigur conditiile necesare
acordarii ingrijirilor de
igiena-asigur temperatura in
salon (20-22*C) si a apei (37-
38*C)-ajut pacientul si il invat
cum sa-si protejeze aparatul
ghipsat in timpul dusului-
redau increderea in sine in
ceea ce priveste capacitatea
de a-si efectua singur
ingrijirile
-asigur climat de siguranta si
confort
-verific aspectul tegumentelor
din jurul aparatului ghipsat
(culoare,aspect)
20-23.03.2010
reduse-pacientul
prezinta tegumente si
mucoase curate-
pacientul isi efectueaza
zilnic igiena bucala,a
parului si isi protejeaza
aparatul ghipsat in
timpul dusului
-stare generala
favorabila
Nevoia
de a evita
pericolele
20.03.2010
-durere
-anxietate
-risc de accidente
-pacientul sa fie ferit de
accidente pe perioada
spitalizarii-pacientul sa
nu prezinte risc de
complicatii pe perioada
spitalizarii
-explorez pericolele reale si
cele potentiale-determin
factorii de risc-asigur
conditiile de mediu adecvate
pentru a evita pericolele prin
accidentare-favorizez
adaptarea pacientului la noul
mediu
-calmez durerea
-sprijin aparatul ghipsat pe o
20-23.03.2010
pacientul numai
prezinta durere-
pacientul este
supravegheat in
permanenta-se mentin
mijloacele de siguranta
-este ferit de accidente
pe toata perioada
spitalizarii
perna
-administrez la indicatia
medicului :
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m,
Flamexin 20mg 1 tb/per os,
Fraxiparine 0,4ml-3800UI s.c
1inj/zi
-educ pacientul sa evite
ortostatismul prelungit si
mersul fara mijloace de
sustinere
-pacientul nu prezinta
complicatii pe perioada
spitalizarii
-starea generala este
ameliorata semnificativ
Nevoia de
a se recreea
20.03.2010
dificultatea de a
se recreea
-pacientul sa se recreeze
in masura posibilitatilor
pe perioada spitalizarii
- explorez activitatile
preferate ale pacientului-ii
ofer reviste,carti,etc.-
antrenez pacientul in discutii-
ii facilitez iesirea in parcul
din curtea spitalului sa poata
juca sah si table
-linistesc pacientul cu privire
la starea sa si ii explic ca este
o stare trecatoare si isi va
putea relua activitatile
preferate dupa ce se vindeca
20-23.03.2010
pacientul isi satisface
nevoia de a se recrea in
limita posibilitatilor-
pacientul a inteles ca
este o perioada
trecatoare-poarta
discutii cu colegii de
salon
-stare imbunatatita
pe perioada spitalizarii
Nevoia
de a invata
cum sa-ti
pastrezi
sanatatea
20. 03. 2010 -
deficit de
cunostinte
-pacientul sa acumuleze
noi cunostinte, sa
dobandeasca atitudini,
obiceiuri si deprinderi noi
-explorez nivelul de
cunostinte al pacientului
privind boala, modul de
manifestare, masurile
preventive si curative,
modulde participare la
procesul de recuperare-
stimulez dorinta de
cunoastere
20-23.03.2010
pacientul prezinta
suficiente cunostinte
despre boala sa
constientizeaza
importanta
interventiilor echipei
de ingriire, are
incredere in echipa de
-motivez importanta
acumularii de noi cunostinte
-constientizeaza pacientul
asupra propriei sanatati
ingrijire-evolutie
satisfacatoare
EXAMENUL
CERUT
MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE VALOAREA
OBTINUTA
V.S.H. Punctie venoasa fara garou 1,6ml
sânge,pe 0,4 ml Citrat de Na
3,8%Tub vacuumtainer negru
Bărbaţi-1-10
mm/1h.Femei-2-13mm/1h.
18mm/1h.
Timp de coagulare Punctie venoasa 4,5 ml sange/0,4 ml
citrate de Na 3,8%Tub vacuumtainer
bleu
11-13 sec 13sec
Hematocrit Punctie venoasa 2ml sânge care se
recolteaza pe seringa heparinizata
sau 2 ml sânge pe cristale de
EDTATub vacuumtainer mov
Bărbaţi-40-52%.Femei-
36-46%.
49,2%.
Glicemie Punctie venoasa2 ml sange/4mg
florura de NaInteparea pulpei
degetului
Glucotest
70-105 mg/dL 98mg/dL
EXAMENE PARACLINICE
Examen radiologic : – in urma efectuarii radiografiei gleznei drepte s-a pus
diagnosticul de maleola peroniera fara deplasare a membrului inferior drept.
II.B.6. EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externării: 23. 03.2010
Starea la externare:
- ameliorata semnificativ, pacientul suportă bine aparatul ghipsat, are o evoluţie
fără complicaţii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a
Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti.
Bilanţul autonomiei:
Pacientul este in tratament cu medicatie antiinflamatoare, antialgica si
anticoagulanta, i s-a explicat necesitatea respectării actelor medicale si a
tratamentului medical, este constient asupra faptului ca v-a purta aparatul ghipsat
şi asupra necesitătii prezentării la sectia de fizioterapie a Spitalului Schuller
Ploiesti in vederea recuperarii posttraumatice.
In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:
1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
- mucoasa respiratorie umeda ,secretii reduse
- respiratie ritmica
- T.A si puls in limite fiziologice – T.A=130/70mmHg, AV= 80b/min, R=19r/min
2) Nevoia de a bea si a manca
- hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare
- prezinta apetit
- alimentatie corespunzatoare
3) Nevoia de a elimina
- mictiuni fiziologice
- diureza prezenta
- pacientul utilizeaza toaleta singur
- scaune prezente
4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
- este satisfacut partial avand in vedere repausul temporar impus de imobilizare
- pacientul se ridica, merge ajutat de mijloacele de sustinere (carje, baston )
- protejeaza membrul inferior drept in timpul schimbarilor de pozitie si deplasare
5) Nevoia de a dormi si a se odihni
- pacientul doarme 6-7h/noapte fara treziri
- foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)
- are un somn odihnitor
6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca
- se imbraca conform cerintelor cu un pantalon mai larg din bumbac
- protejeaza membrul fracturat
- imbracarea incepe cu membrul bolnav iar dezbracarea invers
7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
- temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,7*C
8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
- aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice
- protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului
9) Nevoia de a evita pericolele
- este vulnerabil fata de pericole, accidente datorita imobilizarii membrului inferior
drept
- inlatura obstacolele
- manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator
- aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat
10) Nevoia de a comunica
- isi exprima gandurile cu privire la noua situatie
- interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii
- poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica
religia
- apartenenta religioasa
- valori, morala
12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
- nu prezinta sentiment de devalorizare
- este increzator in sine
- interes pentru independenta
13) Nevoia de a se recreea
- participa la activitati recreative (joaca sah, table)
- este constient ca se confrunta cu o situatie tranzitorie
14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
- prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor
- administrarea corecta a tratamentului
- prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare
Recomandări la externare:
- evitarea eforturilor fizice intense
- evitarea ortostatismului si a mersului prelungit
- sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic
- sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie atât în timpul imobilizării, cât şi
dupa scoaterea aparatului ghipsat
- sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere si nu solicita
membrul afectat
- revine la control medical : 09.03.2010
Contraindicatii:
- sportul intensiv
- efortul fizic intens
- ortostatismul prelungit
- expunerea la frig
Tratament:
Rp1/ – Flamexin 20mg XV tb
Ds intern 1 tb/2xzi (dupa masa)
Rp2/ – Fraxiparine 0,4ml XX
Ds s.c 1inj/zi
Rp 3/ – Algocalmin X tb
Ds intern 1 tb/2xzi la nevoie