pedia_nr-4_2007_art-02

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 4, AN 2007302

Alergia alimentarå este cunoscutå de la începutulsecolului XX, odatå cu introducerea laptelui de vacåîn nutri¡ia copilului ¿i reprezintå o reac¡ie clinicåadverså la proteinele alimentare, mediatå imunologic.

Alergia alimentarå rezultå din insuficien¡a meca-nismelor imunoreglatoare, care în mod normal evitådezvoltarea unor astfel de fenomene la trecerea ali-mentelor prin intestin. Aceastå insuficien¡å antre-neazå o alergie al cårei mecanism este legat sau nude Ig E.

Datele privind frecven¡a alergiei alimentare suntcontroversate. Aproape o treime din popula¡ia ge-neralå are o problemå de alergie alimentarå, daraceasta este documentatå obiectiv doar la 1-2%.

Dupå alte studii, alergia alimentarå este apreciatåla 2-5% din popula¡ia generalå, iar dupå studii nord-americane prevalen¡a globalå a alergiei alimentareeste de 10% în popula¡ia generalå. Studii coopera-tive americane ¿i europene (Chandra 1997) (7)

apreciazå prevalen¡a la copil de 0,3-7,5%, iar laadul¡i de 1,3-2%.

Prevalen¡a alergiei alimentare a crescut în ultimadecadå; astfel, alergia la alune cre¿te de la 0,5 la1,5% între 1989-1994.

Prevalen¡a alergiei alimentare la copil este de 5-8% în primele trei luni de via¡å, iar alergia la pro-teinele laptelui de vacå dupå un studiu prospectivscandinav este apreciatå la 2%; dupå al¡i autori,alergia fa¡å de laptele de vacå survine la aproape2,5% dintre copii.

Luând în considera¡ie toate perturbårile legatede alergia alimentarå (dermatita atopicå, refluxulgastroesofagian, colicile abdominale) prevalen¡aurcå la 20-30%. Prevalen¡a alergiilor alimentarevariazå dupå diverse studii în func¡ie de vârstå ¿ialergen. Tabloul clinic este variabil în func¡ie devârstå ¿i de mecanism (Tabelul 1).

2 REFERATE GENERALE

ENTITÅºI ªI MANIFESTÅRI DIGESTIVE ÎNALERGIA ALIMENTARÅGASTROINTESTINALÅ LA SUGAR ªI COPIL

Prof. Dr. D. Moraru*, Prof. Dr. Evelina Moraru**

*Clinica III Pediatrie UMF, Ia¿i**Clinica II Pediatrie UMF, Ia¿i

REZUMATReac¡iile imunologice la alimente în tractusul gastrointestinal includ o varietate de simptome gastrointestinale. Alergia alimentarågastrointestinalå are o serie de simptome care sunt rezultatul råspunsului imun la antigene alimentare.Clasificarea reac¡iilor imunologice gastrointestinale la alimente ¿i alte produse dietetice la sugar ¿i copil se bazeazå pe simptomatologiacomplexå ¿i pe regiunile anatomice afectate (gurå, esofag, stomac, intestin sub¡ire, intestin gros, rect).Afec¡iunile care survin includ: hipersensibilitatea gastrointestinalå imediatå, sindromul de alergie oralå, esofagita eozinofilicå alergicå,gastrita ¿i gastroenterocolita, enterocolita la proteinele alimentare, proctita, enteropatia ¿i boala celiacå.Diagnosticul acestor simptome necesitå diferen¡ierea bolilor alergice de alte cauze cu simptome similare.Terapia necesitå identificarea alimentului în cauzå, dietå restrictivå ¿i urmårirea pentru dispari¡ia acestor simptome.Cuvinte cheie: Alergia alimentarå, entitå¡i ¿i manifeståri digestive, sugar ¿i copil

ABSTRACTImmunologic reactions to foods in gastrointestinal tract in infants and children

Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract include a variety of gastrointestinal symptoms. Gastrointestinal food allergiesare a spectrum of disorders that result from adverse immune responses to dietary antigens.The classification of immunologic gastrointestinal reactions to food and other dietary products in infants and children is one based onsymptom complex and anatomical regions affected (mouth, esophagus, stomach, small intestine, large intestine, rectum).The disorders that appear include immediate gastrointestinal hypersensitivity, oral allergy syndrome, allergic eosinophilic esophagitis,gastritis and gastroenterocolitis, dietary protein enterocolitis, proctitis and enteropathy and coeliac disease.Diagnosis of those disorders requires differentiating allergic disorders from other causes of similar symptoms.Therapy requires identification of causal foods, includes dietary restriction and monitorisation for resolution of these disorders.Key words: Food allergies, gastrointestinal reactions, infants and children

303REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Tabelul 1Clasificarea afec¡iunilor gastrointestinale ale alergiei

alimentare la sugar ¿i copil

I. Boli mediate Ig E (Ac Ig E) cu debut acutA. Hipersensibilitate gastrointestinalå imediatåB. Sindromul de alergie oralå

II. Boli mixte mediate Ig E (Ac Ig E) ¿i mediate celular(non Ig E) cu debut tardiv/cronicA. Gastroenteropatia eozinofilicå alergicå

• Esofagita eozinofilicå alergicå• Gastrita eozinofilicå alergicå• Gastroenterocolita eozinofilicå alergicå

III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debuttardiv/cronicA. Enterocolita la proteine alimentareB. Proctita la proteine alimentareC. Enteropatia la proteine alimentareD. Boala celiacå

Interesarea organelor este diverså ¿i procentajulvariazå dupå organul interesat în urma contactuluicu antigenul cauzal; astfel, cele mai frecvente suntmanifestårile tractului gastrointestinal (50-80%), ur-mate de piele (20-40%), aparat respirator (10-25%).În contextul alergiei alimentare, intestinul joacå unrol cheie. Intestinul este pe de o parte organul ¡intåprincipal în alergia alimentarå, iar pe de altå parteeste locul de eliberare al antigenelor cåtre alte organe.

Tubul digestiv råspunde la boalå cu un numårredus de semne ¿i simptome ca: durere, grea¡å, vår-såturi, diaree, la care se adaugå semne de mal-absorb¡ie ¿i de hipoproteinemie (edeme, tulburåride cre¿tere). În fa¡a acestei simptomatologii reduse,medicul va face un diagnostic diferen¡ial, luând în

discu¡ie o paletå largå de boli ca: boli inflamatoriiintestinale (boala Crohn, colita ulceroaså), boli ana-tomice (stenoza piloricå), boli maligne, boli meta-bolice, cât ¿i reac¡iile adverse la alimente.

Sunt numeroase componente alimentare care de-clan¿eazå aceste simptome ca: toxine bacteriene(toxiinfec¡ii alimentare), gråsimile ce declan¿eazåsimptome la bolnavii cu tulburåri în digestia lipidelor(boli biliare), lactoza la cei cu deficit primar sausecundar de lactazå, agen¡i farmacologici (cofeina).Pe lângå acestea, manifestårile pot så aparå în cadrulalergiei alimentare gastrointestinale atribuitå unuiråspuns advers la proteinele alimentare ¿i care ex-plicå numeroase tulburåri gastrointestinale la copil.Acestea se individualizeazå ca diverse entitå¡i clinice:hipersensibilitatea gastrointestinalå imediatå, sin-dromul de alergie oralå, esofagita, gastrita ¿i gastro-enterocolita eozinofilicå, enterocolita la proteinelealimentare, proctita ¿i enteropatia la proteinelealimentare ¿i boala celiacå.

1. CLASIFICARE

1.1. Entitå¡ile gastrointestinale sunt numeroase ¿i aufost clasificate dupå mecanismul patogenic,modalitate de debut ¿i evolu¡ie sau dupå vârstå

Aceste entitå¡i sunt clasificate în trei categorii dupåmecanismul patogenic, debut, evolu¡ie:

I. Boli mediate Ig E, cu debut acut.II. Boli mixte – mediate Ig E ¿i mediate celular

(non Ig E), cu debut tardiv/cronic.III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debut tar-

div/cronic (Tabelul 2).

Tabelul 2Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale la sugar ¿i copil (H. Sampson, JA Anderson, 2000,

modificat)

304 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

1.2. Aceste afec¡iuni gastrointestinale mai pot ficlasificate în func¡ie de vârstå (Tabelul 3)

Tabelul 3Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale înfunc¡ie de vârstå

I. Tulburåri primare la sugar:1. Proctita, proctocolita induså de proteinele

alimentare2. Enteropatia la proteinele alimentare3. Enterocolita la proteinele alimentare4. Tulburåri adi¡ionale legate primar de

hipersensibilitatea la laptele de vacå:– reflux gastroesofagian– colici infantile

II. Tulburåri care afecteazå sugarii ¿i copiii:1. Hipersensibilitatea gastrointestinalå imediatå2. Gastroenteropatii eozinofilice (esofagita,

gastrita ¿i gastroenterocolita eozinofilicå)III. Tulburåri în afara perioadei de sugar:

1. Sindromul de alergie oralå (pollen-foodsyndrom)

2. Boala celiacå3. Constipa¡ia cronicå.

2. FORME CLINICE

2.1. Boli mediate Ig E cu debut acut

2.1.1. Hipersensibilitatea gastrointestinalå imediatå

Aceastå entitate este definitå ca o reac¡ie gastro-intestinalå mediatå Ig E care înso¡e¿te adesea mani-festårile alergice ale altor organe ¡intå ca piele, plå-mân ¿i care are o varietate de simptome. Simpto-mele sunt acute ¿i se dezvoltå în minute pânå la 1-2ore de la consumul alergenului alimentar respon-sabil ¿i includ: gre¡uri, vårsåturi, dureri abdominale¿i colici. Diareea poate så aparå la 2-6 ore dupåsimptomele ini¡iale.

La sugarul mic, vårsåtura imediatå poate så nufie un semn important; unii dintre ace¿ti sugari varsåintermitent ¿i au falimentul cre¿terii.

La copiii cu dermatitå atopicå ¿i alergie alimen-tarå, ingestia repetatå a alergenului alimentar induceo desensibilizare par¡ialå a mastocitelor gastrointes-tinale traduså prin reac¡ii subclinice. Ace¿ti copiiau anorexie, deficit ponderal ¿i dureri abdominaleintermitente. Aceste tulburåri sunt mediate prinanticorpi Ig E pentru proteine alimentare. Reac¡iilegastrointestinale mediate Ig E pot surveni fårå altesimptome sistemice, dar pot fi asociate cu reac¡ii înalte organe. În cazurile cu istoric sugestiv, skin pricktestul alergic ¿i RAST la proteina cauzalå poate fipozitiv. Alimentele incriminate pot fi: lapte, ou,alune, soia, grâu ¿i alimente marine. Similar altortulburåri alergice Ig E dependente, alergia la lapte,ou, grâu ¿i soia în general se vindecå, pe cândalergia la alune, nuci ¿i alimente marine cel maiprobabil va persista.

2.1.2. Sindromul de alergie oralå (Pollen-Food Syndrome)

Acest sindrom este mediat Ig E ¿i afecteazå peste40% dintre adul¡ii care au alergie la polen, în special lamesteacån ¿i polen de plante (ambrozie, pelin negru).

Reac¡ia imunå mediatå Ig E provoacå un debutrapid cu prurit oral ¿i uneori angioedem al buzelor,limbii, palatului ¿i faringelui dupå ingestia unor ve-getale ¿i fructe proaspete; ocazional, senza¡ie deprurit în ureche ¿i/sau senza¡ie de constric¡ie înfaringe (1,51). Obi¿nuit, simptomele sunt de scurtåduratå. Expresia acestui råspuns alergic necesitå osensibilizare ini¡ialå pe cale respiratorie la polen carecon¡ine proteine ce sunt omologe cu acelea con¡inuteîn special în fructe ¿i vegetale; indivizii interesa¡i auobi¿nuit istoric de rinitå alergicå sezonierå.

Pacien¡ii alergici la variate specii de ambrozieau sindrom de alergie acutå dupå contactul cupepeni proaspe¡i, pepene ro¿u, cantalup, secre¡iazaharoaså a afinelor (2).

Bolnavii alergici la mesteacån pot avea simpto-me dupå ingestia de ro¿ii crude, morcov, ¡elinå, mår,alune ¿i kiwi.

Reactivitatea încruci¿atå se datore¿te omologieiîntre variate proteine implicate în patogenie. Simpto-mele orale sunt descrise la multe fructe din sub-familia Prunoideae ¿i apar datoritå omologiei pro-teinei de 9 kDa gåsite în aceste fructe (piersicå «Prup1», cire¿e, caise ¿i prune) ¿i alune braziliene (Berc1)) (43,44).

Proteinele sunt labile, iar fructele ¿i vegetalelecoapte în general nu induc simptome; de asemenea,reac¡iile sistemice nu apar datoritå faptului cå pro-teinele sunt u¿or digerate.

Totu¿i aproximativ 9% dintre indivizi au simptomeîn afara cavitå¡ii bucale ¿i 1-2% au reac¡ii sezoniere.

Testele de alergie cutanatå care folosesc extracteproaspete ale alimentelor implicate sunt pozitive.

2.1. Boli mixte – mediate Ig E ¿i celular (non Ig E) cudebut tardiv/cronic

Din acest grup face parte un subgrup heterogende boli denumite gastroenteropatia eozinofilicå,care cuprinde: esofagita eozinofilicå alergicå, gas-trita eozinofilicå alergicå, gastroenterocolita eozino-filicå alergicå.

Acest grup heterogen de gastroenteropatii eozi-nofilice are ca factor comun inflama¡ia eozinofilicåa intestinului. Nomenclatura folositå pentru a descrieaceste entitå¡i este corelatå cu localizarea eozino-filiei; simptomatologia este în func¡ie de profunzi-mea ¿i severitatea inflama¡iei eozinofilice.

Infiltratul eozinofilic poate interesa stratul mucos,muscular ¿i/sau seroasa stomacului sau intestinuluisub¡ire, iar semnele clinice se coreleazå cu extin-


derea infiltratului eozinofilic în peretele intestinal(30,39). Implicarea intestinului sub¡ire poate deter-mina enteropatia exsudativå; implicarea seroaseipoate induce ascita eozinofilicå. Diagnosticul pre-supune confirmarea eozinofiliei prin biopsie intesti-nalå ¿i eliminarea altor cauze de eozinofilie ca:parazi¡i, boli inflamatorii intestinale ¿i vasculite.

Toate grupele de vârstå pot fi afectate. Uneorise observå eozinofilia perifericå la aproximativ 50%dintre bolnavi.

Fiziopatologia acestor tulburåri este neclarå, iarsediul alergenilor este în discu¡ie.

Un subgrup de bolnavi cu aceste tulburåri ausensibilitate la alimente ¿i råspund la agen¡ii cauzaliobi¿nui¡i (ou, lapte, soia), dar au un grad cunoscutde alergie alimentarå multiplå.

La bolnavii cu gastroenteropatie eozinofilicåalergicå alimentarå, mecanismul fiziopatologic estemixt – mediat Ig E ¿i non Ig E (mediat celular).

2.2.1. Esofagita eozinofilicå alergicå

Esofagita eozinofilicå alergicå este cel mai frec-vent tip de gastroenteropatie eozinofilicå, dificil dediagnosticat ¿i tratat.

Este mai frecventå din perioada de sugar pânåla adolescen¡å ¿i implicå o esofagitå cronicå cu saufårå reflux. Aceastå tulburare este greu de diagnos-ticat deoarece simptomele se suprapun peste celeale refluxului gastroesofagian (RGE).

Bolnavii cu esofagitå eozinofilicå alergicå au casemn dominant disfagia în 85% dintre cazuri, ur-matå de vårsåturi intermitente, refuzul alimentelor,durere abdominalå, iritabilitate, tulburåri de somn,råspuns insuficient la terapia conven¡ionalå a re-fluxului ¿i ocazional stricturi esofagiene.

Ig E sericå totalå este normalå sau u¿or crescutå,iar eozinofilia perifericå este rarå.

Biopsia esofagianå relevå infiltra¡ie a mucoasei¿i submucoasei cu eozinofile, alungirea papilelor¿i hiperplazia zonei bazale. Unii autori au evaluatnumårul de eozinofile pe câmp ca o metodå de adiferen¡ia aceastå entitate de RGE; atunci când de-på¿e¿ete 7 sau 24, probabil este o inflama¡ieeozinofilicå alergicå ¿i/sau intrinsecå.

Frecvent, bolnavii mai mari sunt intoleran¡i laanumite alimente, cu mecanism non Ig E, deoarecetestele cutanate ¿i/sau RAST sunt adesea negative.

Uneori, în aceste situa¡ii tratamentul medicalpentru RGE poate e¿ua, iar tratamentul antiinfla-mator cu steroizi orali s-a dovedit eficient (37). Simpto-mele dispar la steroizi sistemici (2 mg/Kg/zi), darîn general revin când steroizii sunt opri¡i.

Simptomele determinate de unul sau douå ali-mente (exemplu lapte) se rezolvå adesea în 1-2 ani.Steroizii orali s-au dovedit eficace, inclusiv cazurileraportate care folosesc steroizi inhala¡i/înghi¡i¡i în

dozå mare (steroizi inhalatori sub formå de sprayîn gurå ¿i înghi¡i¡i) (13). Terapii adi¡ionale antiinfla-matorii ca de exemplu cromolyn (49) ¿i antagoni¿tiai leukotrienelor au fost încercate, dar necesitå încåstudii ulterioare (41).

Un studiu la copii sub un an cu RGE a gåsit cå40% dintre sugari aveau hipersensibilitate la laptelede vacå ¿i traseu caracteristic la testul de pH-metriepe 24 de ore (23).

Sugarii mici råspund frecvent la formulele extensivhidrolizate pentru sugari, iar bolnavii mai mari aunevoie de formule bazate pe aminoacizi pentrurezolu¡ia simptomelor.

Un trial cu dietå elementalå (formule cu amino-acizi) a fost eficace la mul¡i bolnavi (54), dar încer-cårile de identificare a alergenilor cauzali au luattimp ¿i adesea au fost negative.

Dacå existå un råspuns la dieta de eliminare (carenecesitå cel pu¡in ¿ase såptåmâni) ¿i poate necesitao biopsie pentru confirmare – ulterior, alimentele suntintroduse treptat în dietå. Uneori, debutul simpto-melor dupå adåugarea alimentului suspect poate fiîntârziat – fapt care determinå dificultå¡i de diagnostic.

Capacitatea måsurilor dietetice de a ameliora in-flama¡ia a fost probatå (31), dar nu este curativå lato¡i bolnavii (49). Orenstein ¿i colab. (49) au de-monstrat skin prick teste pozitiv sau RAST pozitivla 13 din 19 copii cu esofagitå eozinofilicå. Elimi-narea din dietå a alimentelor incriminate a fost fåcutåla 12 din cei 13 copii cu teste pozitive. Dintre ace¿tia,10 au fost complian¡i ¿i au semnalat dispari¡iasimptomelor. ªapte au avut terapii concomitente (3steroizi, 2 medica¡ie antireflux, 2 cromolyn ¿i 1fundoplicaturå chirurgicalå).

Nerespectarea dietei a fost înso¡itå de recådereasimptomelor în interval de luni dupå diagnostic, înciuda altor terapii.

Kelly ¿i colab. (31), într-un studiu privind rolulalergiei alimentare la copiii cu esofagitå eozinofilicåa evaluat bolnavii la care tratamentul standard alRGE sau fundoplicatura au e¿uat ¿i care aveaueozinofilie persistentå la biopsia esofagului. Bol-navii au primit o dietå strictå (unul/douå alimentesolide, de exemplu mår, porumb) ¿i o formulå ba-zatå pe aminoacizi. Simptomele au dispårut la optdin zece bolnavi, la doi simptomele s-au amelioratmult într-un interval de 2-6 såptåmâni de dietå, iareozinofilia a scåzut de la 40 la 0,5 pe câmp. Ali-mentele incriminate au fost lapte, soia, alune ¿i grâu¿i nu s-a gåsit o corela¡ie între alimentul cauzal ¿itestele cutanate pozitive.

2.2.2. Gastrita eozinofilicå alergicå

Aceasta este mai frecventå de la vârsta de sugarla adolescen¡å ¿i are urmåtoarele simptome: vårså-


turi postprandiale, dureri abdominale, anorexie,sa¡ietate precoce, hematemezå, falimentul cre¿terii,obstruc¡ie în evacuarea gastricå (rar stenozå piloricå)(56), reflux gastroesofagian, rezisten¡å la blocanteH2 ¿i råspuns la eliminarea proteinelor din dietå.

Peste 50% dintre ace¿ti bolnavi au elemente deatopie, Ig E seric crescut ¿i eozinofilie perifericå.Proteinele implicate sunt: lapte de vacå, ou, pe¿te(cod), soia, adesea un singur antigen; specificitateatestelor cutanate este sub 50%. Biopsia gastricårelevå marcatå infiltrare eozinofilicå a mucoasei ¿isubmucoasei gastrice, în special în antrul gastric.

Tratamentul este similar cu cel pentru esofagitaeozinofilicå: eliminarea proteinei în cauzå, råspunsexcelent la formulele pe bazå de proteine hidrolizateîn special la copiii sub doi ani, råspuns excelent laformulele pe bazå de aminoaizi (Neocate); de ase-menea, råspuns excelent la doze mici, adesea de lungåduratå, de steroizi.

2.2.3. Gastroenterocolita eozinofilicå alergicå

Gastroenterocolita eozinofilicå alergicå survinela orice vârstå cu urmåtoarele manifeståri: dureriabdominale, anorexie, sa¡ietate precoce, falimentulcre¿terii, obstruc¡ia evacuårii gastrice, sângeraregastricå sau colonicå. Pierderea în greutate ¿i fali-mentul cre¿terii sunt tråsåturile principale. Peste 70%dintre bolnavi sunt atopici, cu Ig E crescutå ¿i pre-zen¡å de Ig E specificå diferitelor alimente, iar 50%dintre cazuri au eozinofilie perifericå. Bolnavii auhipogamaglobulinemie ¿i edeme generalizate se-cundare hipoalbuminemiei care apare la unii copiicu enteropatie exsudativå severå adeseori în pre-zen¡a unor simptome minime gastrointestinale, cavårsåturi ¿i diaree (60).

Biopsia esofagianå, antralå ¿i duodenalå aratåinfiltra¡ie eozinofilicå marcatå a mucoasei ¿i a sub-mucoasei. Biopsia colonului relevå eozinofilie ¿iabcese criptice. Poate så aparå ascitå prin afectareaseroasei.

Tratament: aproximativ 50% dintre bolnavi rås-pund la dieta de eliminare a alergenului, dardispari¡ia simptomelor apare la 3-8 såptåmâni de laeliminarea alergenului alimentar responsabil.

Råspunsul este excelent la formulele cu proteinehidrolizate la bolnavii sub vârsta de doi ani, ca ¿i ladietå elementalå cu formule pe bazå de aminoacizi.

2.3. Boli mediate celular – Non Ig E

2.3.1. Enterocolita la proteinele alimentare

Este o tulburare cu o frecven¡å mai mare în pri-mele luni de via¡å. Se folose¿te termenul de „entero-colitå“ deoarece sunt implicate atât intestinul sub¡irecât ¿i colonul.

Vârsta de debut este de la o zi la un an.Proteinele implicate: proteina laptelui de vacå

este cea mai frecventå cauzå, iar aproximativ 50%dintre bolnavi au alergie la proteinele din soia;excep¡ional, sunt implicate proteinele care au trecutîn laptele matern. Sunt implicate ¿i alte alimenteinclusiv orez, ovåz ¿i alte cereale, carne de pasåre,pe¿te (3,60,46).

Un sindrom de enterocolitå similar a fost raportat lasugarii mai mari ¿i copii, determinat de: ou, grâu, orez,ovåz, alune, nuci, carne de pui, curcan ¿i pe¿te (55).

La adul¡i se descrie un sindrom similar cu grea¡åseverå, crampe abdominale, vårsåturi incoercibiledat de molu¿te (crab, creve¡i, homar).

Sugarii, dupå ingestia cronicå sau intermitentå aproteinei cauzale, pot prezenta vårsåturi severe ¿i diareecare poate determina deshidratare, letargie, acidozå ¿imethemoglobinemie (40); sugarii pot så fie cu sepsis ¿ineutrofilie. Vårsåturile apar în general între 1-3 ore dupåalimenta¡ie, iar diareea dupå 5-8 ore.

Expunerea în continuare la alergenul alimentarpoate da diaree sanguinolentå, anemie, distensieabdominalå ¿i falimentul cre¿terii.

Hipotensiunea survine la aproximativ 15% dintrecazuri dupå ingestia de alergen (55,16).

Scaunele adesea con¡in hemoragii oculte, neu-trofile ¿i eozinofile.

Diagnosticul se stabile¿te obi¿nuit fårå biopsie.La bolnavii simptomatici biopsia colonului relevåabcesul criptelor ¿i infiltratul inflamator difuz, cupredominen¡a plasmocitelor. Biopsia jejunalårelevå clasic vili aplatiza¡i, edem, inflama¡ie acutåcu cre¿terea numårului de limfocite, eozinofile ¿imastocite; de asemenea, în mucoasa jejunalå se gå-se¿te un numår crescut de plasmocite care con¡inIg M ¿i Ig A (55,16).

Confirmarea alergiei presupune:• excluderea altor cauze;• ameliorare la eliminarea din dietå a proteinei;• test de încårcare oralå pozitiv cu apari¡ia

vårsåturilor ¿i diareei;• prezen¡a în scaun de sânge, eozinofile ¿i

leucocite, dovada inflama¡iei gastrointestinaleîn 4-6 ore de la consum, leucocitozå peri-fericå peste 3500 celule/mm3.

Dispari¡ia simptomelor survine dupå dieta deexcludere. Reintroducerea proteinei cauzale ducela debutul întârziat (aproximativ 2 ore) a simpto-melor dramatice, metodå folositå pentru confir-marea diagnosticului prin testul alimentar de încår-care oralå (46).

Mecanismul imunopatogenic al acestui sindromeste non Ig E, mediat celular ¿i implicå råspunsullimfocitelor T specifice la lapte, cu eliberare deTNFα care poate fi responsabil de diaree ¿i hipo-tensiune (20).


Tratamentul se face cu formule hipoalergenice(hidrolizat de cazeinå), care sunt eficiente în 80%dintre cazuri, iar simptomele dispar în trei pânå la zecezile; peste 20% dintre cazuri necesitå formule pe bazåde aminoacizi sau terapie intravenoaså temporarå.

Evolu¡ia naturalå presupune la mul¡i copii dispa-ri¡ia alergiei la vârsta de doi sau trei ani; dar la uniise poate men¡ine hipersensibilitatea ¿i în copilårie(6). În general, cu tratament, 50% dintre cazuri sevindecå la 18 luni, iar 90% dintre cazuri se vindecåla 36 de luni. Pentru cei cu alergie la laptele devacå, cu tratament, 50% dintre cazuri se vindecå la18 luni ¿i 90% dintre cazuri se vindecå la 36 deluni; la cei cu alergie la soia boala este mai persistentå.

Se recomandå introducerea tardivå a altor aler-geni alimentari, în special cereale, la ace¿ti copii.

Tratamentul reac¡iilor acute apårute la reexpu-nere la alergeni constå în reechilibrarea hidroelec-troliticå ¿i administrare de corticoizi. Testul de în-cårcare este cu risc crescut, iar acesta se poate ma-nifesta cu hipotensiune ¿i/sau ¿oc. Întrucât vin-decarea trebuie probatå prin testul de încårcare oralåcare poate induce reac¡ii severe, evaluarea trebuiefåcutå cu grijå, în spital, cu o cale de acces intravenos.

2.3.2. Enteropatia la proteinele alimentare

Boala apare frecvent în primele luni de via¡å cudiaree ¿i cre¿tere ponderalå deficitarå (29).

Tabloul clinic include diaree rebelå, vårsåturi înaproximativ douå treimi din cazuri, cu malabsorb¡ie ¿ifalimentul cre¿terii, distensie abdominalå ¿i sa¡ietateprecoce (34,26,27,61,64). Enteropatia exsudativå poateda edeme, distensie abdominalå ¿i uneori anemie.

Ig E sericå este normalå, eozinofilia perifericåeste absentå, ca ¿i Ig E specificå la anumite alimente;nu sunt semne de atopie.

Diagnosticul diferen¡ial se face cu alte cauze deenteropatie: infec¡ioaså, metabolicå, limfangiecta-zia, boala celiacå.

Boala este cauzatå de un råspuns imun, cel maifrecvent la laptele de vacå, dar poate fi asociatå cusensibilitatea la soia, cereale graminee, ou ¿i ali-mente marine, ca ¿i grâu, ovåz, pui la copilul maimare. Biopsia relevå la nivelul intestinului sub¡ireleziuni vilozitare variabile (atrofie vilozitarå par-celarå) cu cre¿terea lungimii criptelor, limfociteintraepiteliale ¿i pun¡i eozinofile.

Mecanismul este imun, mediat celular, este im-plicat råspunsul limfocitelor T ¿i nu este asociat cuanticorpi Ig E.

Unele simptome sunt asemånåtoare cu cele dinboala celiacå, dar aceastå enteropatie se deosebe¿tede boala celiacå întrucât se vindecå în general în 1-2ani ¿i nu are tendin¡å la malignitate în evolu¡ia ulte-rioarå (61). Diagnosticul se stabile¿te pe baza aspec-tului examenului endoscopic ¿i bioptic, eliminareaalergenului ¿i proba de încårcare.

Tratamentul constå în eliminarea strictå a aler-genului alimentar responsabil, care duce la dispa-ri¡ia simptomelor în 3 pânå la 21 de zile.

Proba de încårcare ¿i eventual o altå biopsie sepoate face la 1 pânå la 2 ani, existând un risc scåzutde apari¡ie a simptomelor acute severe – la mul¡ibolnavi hipersensibilitatea dispare la 2-3 ani. En-teropatia la proteinele alimentare poate persista înperioada copilåriei (33).

2.3.3. Proctita/proctocolita induså de proteinele alimentare

Boala survine în primele luni de via¡å, între 2-8såptåmâni, cu vârsta medie la diagnostic de 2 luni(48, 62), cu scaun cu striuri de sânge amestecat cumucus la un copil aparent sånåtos. Sângerarea esteminimå, iar anemia este rarå, ocazionalå. Hipoalbu-minemia ¿i eozinofilia perifericå medie survinrareori. Proteinele laptelui de vacå ¿i mai rar pro-teinele din soia sunt triggerii obi¿nui¡i. Peste 60%dintre cazuri apar la sugarii alimenta¡i la sân (35,47, 4, 45) care sunt simptomatici ca rezultat al pro-teinelor ingerate de mamå ¿i excretate prin laptelematern, iar în rest, la copii alimenta¡i cu formule delapte sau pe bazå de soia. Tulburarea poate så aparå¿i la sugarii alimenta¡i cu hidrolizate de cazeinå (58)¿i care necesitå folosirea formulelor pe bazå deaminoacizi pentru rezolvarea simptomelor.

Leziunile apar în colonul distal, iar endoscopiarelevå aspect de colitå focalå pânå la colitå difuzå,cu eroziuni lineare ¿i edem al mucoasei. Examenulmicroscopic relevå colitå eozinofilicå, cu infiltrateozinofilic peste 20 eozinofile/câmp, iar în 20%dintre cazuri poate så aparå hiperplazia nodularålimfoidå (63,16).

Mecanismul acestor tulburåri este mediat nonIg E; anticorpii Ig E sunt absen¡i; skin prick testul¿i RAST sunt negative.

Diagnosticul diferen¡ial se face cu infec¡iile di-gestive sau fisurile anale.

Tratamentul constå în eliminarea din dietå a pro-teinei cauzale. Pentru sugarii alimenta¡i la sân estenecesarå restric¡ia ingestiei materne de lapte de vacå¿i mai rar pentru alte alimente ca soia, ou. În caz dee¿ec al restric¡iilor dietetice materne se va încercao formulå hipoalergenicå (hidrolizat de cazeinå).La copiii alimenta¡i cu lapte de vacå sau soia, acestease vor înlocui cu formule hidrolizate care vor ducela încetarea sângerårii, iar în caz de e¿ec, când sân-gerarea continuå, se vor folosi formule pe bazå deaminoacizi pentru dispari¡ia simptomelor (20).

Eliminarea alergenului alimentar responsabil,obi¿nuit, duce la dispari¡ia sângerårilor evidente în72 de ore, iar dispari¡ia completå a sângeråriloroculte în câteva såptåmâni. La testul de încårcaresimptomele apar în 6 pânå la 72 de ore.


Istoria naturalå aratå cå boala se vindecå la vârstade 1-2 ani, iar proteina în cauzå poate fi introduså treptatîn dietå cu supravegherea hemoragiilor în scaun.

2.3.4. Boala celiacå

Este bine cunoscutå ¿i descriså.Boala celiacå reprezintå un råspuns imun la o

proteinå alimentarå (gluten) ¿i de aceea poate ficonsideratå o alergie alimentarå (12,14).

Este o enteropatie la proteinele alimentare (gluten)caracterizatå prin pierderea excesivå a vililor absor-ban¡i ¿i hiperplazia criptelor care duce la malabsorb-¡ie, diaree cronicå, steatoree, distensie abdominalå,flatulen¡å ¿i pierdere în greutate sau falimentulcre¿terii. Simptomele includ vårsåturi, diaree, anorexie¿i falimentul cre¿terii. Debutul poate surveni înprimul an de via¡å, dar tabloul caracteristic aparedupå vârsta de un an – simptomele includ entero-patia exudativå ¿i falimentul cre¿terii.

Boala celiacå este asociatå cu dermatita her-petiformå, diabet zaharat, tiroiditå, sindrom Down¿i deficit de Ig A.

Pot så aparå ulcere orale ¿i alte simptome extra-intestinale secundare malabsorb¡iei.

Bolnavii cu boalå celiacå sunt sensibili la glia-dinå, o frac¡iune solubilå în alcool a glutenului, carese gåse¿te în grâu, secarå, orz ¿i posibil în ovåz.

Boala este determinatå de råspunsul celulelor Tspecifice la gliadina deamidatå produså de trans-glutaminaza tisularå.

Boala celiacå este asociatå cu haplotipul HLADQ2 ¿i DQ8 ¿i aproximativ 90% dintre bolnavii cuboalå celiacå care au ingerat gliadinå posedå anti-corpi Ig A antigliadinå ¿i antiendomisium (17).Aspectul tipic histologic relevå atrofie vilozitaråtotalå ¿i infiltrat celular extensiv.

Studii histopatologice au aråtat cå în spa¡iul intra-epitelial predominå limfocitele supresor CD8citotoxice; limfocitele T g/d sunt crescute în mucoasajejunalå ¿i sângele periferic (32).

Prevalen¡a bolii celiace este între 1 la 3700, pânåla 1 la 300 de persoane (9).

Not T ¿i colab. (42) în SUA, într-un studiu ladonori de sânge normali, au detectat anticorpi Ig Aantiendomisium la 1 din 250 de indivizi.

Studii recente aratå cå severitatea bolii celiacevariazå de la sindrom de debut de malabsorb¡ie pânåla boalå subclinicå, silen¡ioaså.

Bolnavii cu boalå celiacå ce continuå ingestiade gluten au un risc crescut de boalå malignå, înspecial limfom cu celule T.

2.4. Tulburåri adi¡ionale primare legate de hipersensibilitatea la lapte

Intoleran¡a la laptele de vacå poate fi o cauzå aunor tulburåri adi¡ionale care apar la sugar sau lacopilul mai mare.

Perioada de sugar:– refluxul gastroesofagian indus de lapte– colici abdominalePerioada de copil mic, pre¿colar ¿i ¿colar:– constipa¡ia.

2.4.1. Perioada de sugar

2.4.1.1. Refluxul gastroesofagian indus de lapte

În studiul lui F. Cavataio se apreciazå cå aproapela jumåtate dintre cazurile cu RGE la sugari existåo asociere cu alergia la laptele de vacå, iar în altestudii se considerå cå la aproximativ 16-40% dintresugari refluxul gastroesofagian se datoreazå alergieila laptele de vacå (57,8,23).

Comparând caracteristicile alergiei la laptele devacå ¿i ale RGE în primul an de via¡å se noteazå cåcele douå boli au caracteristici comune: epidemio-logie – ambele au o inciden¡å asemånåtoare ¿iafecteazå un procentaj important de sugari între 1-10%; clinic – au simptome de debut care adesea sesuprapun, iar istoria naturalå relevå cå pentru am-bele boli majoritatea cazurilor se vindecå în al doileaan de via¡å. Asocierea RGE ¿i alergia la laptele devacå poate releva douå situa¡ii:

1. RGE primar asociat cu alergia la laptele devacå;

2. RGE indus de alergia la laptele de vacå saualtfel spus RGE secundar alergiei la laptelede vacå.

„The ESPGHAN Working Group on Gastroeso-phageal Reflux” a sugerat posibilitatea RGE secun-dar.

RGE secundar poate fi dependent de factoridiferi¡i ca:

– infec¡ii (ITU, gastroenterite);– alergie la laptele de vacå;– boli metabolice ¿i alte boli.În aceste cazuri, refluxul reprezintå mai mult un

simptom decât o simplå entitate de boalå.Frecven¡a acestei asocieri trebuie så determine

pediatrul så facå un screening pentru o posibilåasociere a alergiei la laptele de vacå la to¡i sugariicu RGE.

În majoritatea cazurilor, simptomele RGE asociatecu alergia la laptele de vacå sunt acelea¿i cu celedin RGE primar; fac excep¡ie cazurile cu manifeståritipice de alergie la laptele de vacå.

Factorii de risc având drept cauzå laptele ar fi:esofagita, malabsorb¡ia, diareea ¿i dermatita atopicå.

Uneori, cele douå entitå¡i, RGE ¿i alergia la laptelede vacå, coexistå. Acest fapt este probat de existen¡aunui grup de sugari la care simptomele RGE nudispar complet dupå eliminarea laptelui de vacå ¿ila care este necesarå terapia farmacologicå antireflux.

Aceste date reflectå marea varietate a meca-nismelor implicate în patogeneza RGE privind ca-


zurile cu RGE primar asociat cu alergia la lapte com-parativ cu cazurile de RGE indus de alergia la laptelede vacå (RGE secundar).

Fiziopatologia acestor forme diferå; astfel, pentruRGE primar principalul mecanism patogenic conståîn prezen¡a relaxårilor tranzitorii ¿i inadecvate alesfincterului esofagian inferior. Pentru RGE secun-dar la alergia la laptele de vacå pare så fie o inca-pacitate func¡ionalå persistentå a sfincterului esofa-gian inferior, probabil datoratå inflama¡iei alergice.În acest sens, pH-metria în RGE secundar alergieila laptele de vacå are un aspect caracteristic „unmodel fazic“ – o scådere postprandialå progresivå¿i prelungitå a pH-ului gastric dupå ingestia laptelui,neconfirmat de to¡i autorii – acest traseu fiind deo-sebit de cel din RGE primar tipic – în care existåscåderi ale pH-ului multiple, ascu¡ite, neregulate.În unele cazuri s-a demonstrat cå ingestia de laptede vacå la pacien¡ii alergici induce un råspuns infla-mator al mucoasei, consecin¡a fiind apari¡ia pertur-bårilor activitå¡ii mioelectrice gastrice normale, caredeterminå simptome de dismotilitate intestinalå. Dinaceastå cauzå, în cazurile cu reflux indus de lapte,dieta de excludere a laptelui de vacå rezolvå insufi-cien¡a func¡ionalå a sfincterului esofagian inferior.În RGE primar asociat cu alergia la laptele de vacåameliorarea survine numai dupå terapia farmacologicåa RGE adåugatå la excluderea laptelui.

2.4.1.2. Colicile sugarului

Sunt dovezi cå în cazul colicilor infantile, acesteaar fi asociate cu alergia la laptele de vacå. Sugarii careau simptome de alergie la laptele de vacå au o ratåridicatå, de 44%, a colicilor, iar alimenta¡ia acestoracu formule hipoalergenice este mai eficace pentrucolici decât antiacidele sau laptele delactozat (21,38).

Pentru substitu¡ie, în unele studii, s-a sugerat oformulå pe bazå de hidrolizat întrucât sunt date pu¡inconvingåtoare privitor la folosirea formulelor pebazå de soia sau formule delactozate. Se sugereazåde asemenea excluderea laptelui de vacå din dietamamei în timpul perioadei de alåptare.

2.4.2. Perioada de copil mic, pre¿colar ¿i ¿colar

2.4.2.1. Constipa¡ia cronicå

Pentru unele cazuri de constipa¡ie la sugarulmare ¿i copilul mic se considerå cå laptele de vacåeste elementul cauzal (11,24,25,59), adicå o consti-pa¡ie alergicå. Constipa¡ia este consideratå unsimptom al alergiei la laptele de vacå, necunos-cându-se încå propor¡ia realå a acestor cazuri. Unelestudii (Iacono, Doher) apreciazå numårul de cazuriîntre 28-68%.

În sprijinul originii imunologice, unele studii audemonstrat la grupul cu alergie la laptele de vacå o

ratå crescutå de boli atopice, inflama¡ia mucoaseirectale ¿i anticorpi Ig E. De regulå, nu se fac reco-mandåri specifice, dar în cazurile de constipa¡ierefractarå la alte terapii se recomandå eliminareadin dietå a laptelui de vacå.

3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL ALERGIEIALIMENTARE GASTROINTESTINALE

Diagnosticul pozitiv presupune:1. Diagnostic clinic2. Diagnostic de laborator

3.1. Diagnosticul clinic

Sindroamele clinice care implicå reac¡ii gastro-intestinale mediate imun sunt identificate adesea pebaza criteriilor clinice ¿i/sau de laborator ¿i pe cri-terii histologice care se suprapun cu alte tulburårigastrointestinale nelegate de dietå sau de un meca-nism dovedit imunologic.

Referitor la mecanismul imunologic implicat,simptomele de hipersensibilitate gastrointestinalåsunt asemånåtoare, dar în general variazå ca momentde debut, severitate ¿i persisten¡å.

Existå o serie de circumstan¡e clinice care su-gereazå o alergie alimentarå, astfel:

– råspuns gastrointestinal imediat (prurit oral,vårsåturi, diaree) dupå ingestia de alimenteparticulare;

– scaune mucosanguinolente la sugar;– sindrom de malabsorb¡ie sau enteropatie

exsudativå;– vårsåturi subacute sau cronice, diaree sau

disfagie;– falimentul cre¿terii;– simptome gastrointestinale la un bolnav cu

atopie (dermatitå atopicå);– boalå de reflux gastroesofagian refractarå la

terapia specificå;– colici abdominale la copil, care nu råspund

la tratamentul medical;– constipa¡ie cronicå refractarå la måsurile de

îngrijire curente.La Workshop-ul de consens din 1998 (Workshop

on the Classification of Gastrointestinal Disease ofInfants and Children – November 1998, WashingtonDC) s-a stabilit cå diagnosticul de reac¡ie imuno-logicå la produse dietetice a tractusului gastro-intestinal la sugar ¿i copilul mic se face pe bazaunor criterii care sugereazå alergia alimentarå (H.A.Sampson, A. Anderson, Sicherer):

1. Rela¡ia temporalå între apari¡ia simptomelorcaracteristice ¿i alimentul cauzal.

2. Excluderea cauzelor anatomice, metabolice,infec¡ioase ¿i inflamatorii.


3. Aspecte patologice compatibile cu o cauzåalergicå (eozinofilie).

4. Confirmarea rela¡iei între ingestia uneiproteine alimentare specifice ¿i apari¡iasimptomelor, prin test de încårcare clinicå sauprin expuneri repetate.

5. Dovada anticorpilor specifici alimentari încadrul bolii mediate Ig E.

6. Boalå atopicå asociatå (dermatitå atopicå,astm).

7. E¿ec al råspunsului la terapia conven¡ionalåpentru cauze anatomice, func¡ionale, meta-bolice sau infec¡ioase.

8. Ameliorarea simptomelor dupå eliminarea dindietå a proteinelor alimentare cauzale.

9. Råspuns clinic la tratamentul inflama¡iei aler-gice (corticosteroizi).

10. Aspecte similare cu sindroame clinice pro-bate sau presupuse a fi cauzate de mecanismeimune.

11. Lipsa altei explica¡ii pentru reac¡ia clinicåalergic-like.

Prezentarea acestor criterii ia în considerare va-rietatea manifestårilor clinice ale tulburårilor aler-gice alimentare ¿i uneori suprapunerea cu tulburårilenon-alergice alimentare.

3.2. Diagnosticul de laborator

a) Pentru reac¡ii imediate – mediate Ig E suntutile:– skin prick test;– RAST;– testul de încårcare oralå alimentarå – util

pentru verificåri adi¡ionale.b) Pentru reac¡ii mediate celular non IgE:Majoritatea tulburårilor de hipersensibilitate aler-

gicå gastrointestinalå nu sunt mediate Ig E. Eva-luarea se face prin:

– diete de eliminare;– probå de încårcare oralå la alimentele selec-

tate;– biopsii.Asemånåtor evaluårii alergiei alimentare cuta-

nate sau respiratorii, pentru alergia alimentarågastrointestinalå sunt necesare o serie de teste, ad-ministrate adesea de gastroenterolog ¿i alergolog.

Testele pentru anticorpi Ig E specifici pentrualimente particulare sunt:

– RAST (radioalergosorbent test);– prick/puncture skin test.Teste ajutåtoare:– Endoscopie;– Teste pentru absorb¡ie;– Analiza scaunului (sânge, leucocite, eozino-

file);– pH scaun.

Pentru entitå¡ile clinice distincte descrise în aler-gia alimentarå gastrointestinalå sunt utile o serie deteste principale ¿i o serie de teste adjuvante, carepot fi folosite pentru diagnostic ¿i în urmårirea bol-navilor.

• Sindromul de alergie oralå:– Teste de diagnostic principal: skin prick test– Teste adjuvante: RAST; test de încårcare

oralå alimentarå– Teste folosite pentru urmårirea evolu¡iei

bolnavului, cu repetare: skin prick test/RAST; test de încårcare oralå alimentarå

Evolu¡ia naturalå depinde de natura alimentului.• Hipersensibilitatea gastrointestinalå imediatå:

– Teste de diagnostic principal: skin pricktest/RAST;

– Teste adjuvante: test de încårcare oralåalimentarå; RAST

– Teste în evolu¡ie: skin prick test; RAST;test de încårcare oralå alimentarå când sepresupune vindecarea

Evolu¡ie naturalå prelungitå• Gastropatia eozinofilicå:

– Teste de diagnostic principal: biopsii; dietåde eliminare

– Teste adjuvante: skin prick test; RAST; testde încårcare oralå alimentarå

– Teste în evolu¡ie: biopsii; test de încårcareoralå; skin prick test/RAST

– Evolu¡ie naturalå prelungitå• Enterocolita la proteinele alimentare:

– Teste de diagnostic principal: dieta de eli-minare; test de încårcare oralå la nevoie

– Teste adjuvante: skin prick test/RAST; testde încårcare oralå; evaluare infec¡ie

– Teste în evolu¡ie: test de încårcare oralå– Evolu¡ia naturalå 2 ani

• Proctita la proteinele dietetice:– Teste de diagnostic principal: dieta de eli-

minare– Teste adjuvante: obi¿nuit nu sunt necesare;

la nevoie biopsie, coproculturå– Teste în evolu¡ie: reintroducerea treptatå

a alimentelor– Evolu¡ia naturalå este de 1-2 ani

• Enteropatia la proteine alimentare:– Teste de diagnostic principal: dieta de eli-

minare; biopsii– Teste adjuvante: skin prick test/RAST; test

de încårcare oralå alimentarå• Refluxul gastroesofagian indus de lapte, coli-

cile sau constipa¡ia:– Teste de diagnostic principal: dieta de ex-

cludere; test de încårcare oralå alimentarå– Teste adjuvante: pH-metrie esofagianå;

biopsie; medica¡ie antireflux– Teste în evolu¡ie: test de încårcare oralå


– Evolu¡ia naturalå: refluxul ¿i/sau coliciledispar dupå vârsta de 1-2 ani

• Boala celiacå:– Teste de diagnostic principal: serologie;

biopsie– Teste în evolu¡ie: vizite de rutinå– Evolu¡ia naturalå permanentå.

3.3. Principii de tratament

Tratamentul alergiei alimentare la proteinelelaptelui de vacå presupune folosirea dietei restrictivecu o formulå dieteticå specialå, alternativå.

Pentru tratamentul sugarilor cu intoleran¡å laproteinele laptelui de vacå, formele cu mecanismmediat celular non Ig E, se vor folosi formule delapte extensiv hidrolizate, care sunt tolerate în 95%dintre cazuri. Pentru restul de copii (5%) care con-tinuå så prezinte simptome, probabil datoritå aler-

BIBLIOGRAFIE

1. Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C et al – Oral allergy syndrome(OAS): Symptoms of Ig E-mediated hypersensitivity to foods. Clin.Allergy, 1987, 17, 33-42.

2. Anderson L, Dreyfuss E, Logan J et al – Melon and bananasensitivity coincident with ragweed polinosis. J Allergy Clin Immunol1970, 45, 310-19.

3. Andersen K, Lowenstain H – An investigation of the possibleimmunological relationship between allergen extracts from birchopollen, hazelnut, potato and apple. Contact Dermatitis 1970, 4, 73-78.

4. Anveden HL, Finkel Y, Sandstedt B et al – Proctocolitis inexclusively breast-fed infants. Eur J Pediatr 1996, 155, 464-467.

5. Benlounes N, Candalh C, Matarazzo P et al – The time-course ofmilk antigen-induced TNF-alpha secretion differs according to theclinical symptoms in children with cow‘s milk allergy. J Allergy ClinImmunol 1999, 104, 863-869.

6. Busse P, Sampson HA, Sicherer SH – Non resolution of infantilefood-protein induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol2000, 105, S129 (abstr.).

7. Chandra RK, Singh G, Shridhara B – Effect of feeding wheyhydrolisate, soy and conventional cow milk formulas on incidence ofatopic disease in high risk infants. Ann Allergy, 1989, 102-106.

8. Cavataio F, Iacono G, Montalto G et al – Clinical and PH-metriccharacteristics of gastroaesophagageal reflux secondary to cow‘s milkprotein allergy. Arch Dis Child 1996, 75, 55-56.

9. Cavell B, Stenhammar L, Ascher H et al – Increasing incidence ofcoeliac disease in Sweden: results of a national study. Acta Paediatr,1992, 81, 589-592.

10. Chung HL, Hwang JB, Park JJ et al – Expression of transforminggrowth factor beta 1, transforming growth factor type I and IIreceptors, and TNF-alpha in the mucosa of the small intestine ininfants with food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy ClinImmunol 2002, 109, 150-154.

11. Daher S, Tahan S, Sole D et al – Cow‘s milk protein intolerance andchronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol 2001, 12,339-342.

12. Farrell RJ, Kelly CP – Celiac sprue. N Engl J Med, 2002, 346, 180-188.13. Faubion WAJ, Perrault J, Burgart LJ et al – Treatment of

eosinophilic esophagitis with inhaled corticosteroids. J PediatrGastroenterol Nutr, 1998, 27, 90-93.

14. Ferguson A – Mechanisms in adverse reactions to food. Thegastrointestinal tract. Allergy, 1995, 50, 32-38.

15. Goldman AS, Anderson DW, Sellers WA et al – Milk allergy: I Oralchallenge with milk and isolated milk proteins in allergic children.Pediatric, 1963, 32, 425-43.

16. Goldman H, Proujousky R – Allergic proctitis and gastroenteritis inchildren. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J SurgPathol, 1986, 10, 75-86.

17. Grodzinski E, Jansson G, Skogh T et al – Anti-endomysium andanti-gliadin antibodies as serological markers for caeliac disease inchildhood: A clinical study to develop a practical routine. Acta Paediatr,1995, 84, 194-8.

18. Gryboski J – Gastrointestinal milk allergy in infancy. Pediatrics, 1967,40, 354-362.

19. Halpin TC, Byone WJ, Ament ME – Colitis, persistent diarrhea, andsoy protein intolerance. J Pediatr, 1977, 91, 406-407.

20. Heyman M, Darmon N, Dupont C et al – Mononuclear cells frominfants allergic to cow‘s milk secrete tumor necrosis factor alpha,altering intestinal function. Gastroenterology, 1994, 106, 1514-23.

21. Hill DJ, Hosking CS – Infantile colic and food hypersensitivity. JPediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30(suppl) S67-S76.

22. Halmes G, Prior P, Lane M et al – Malignancy in coeliac disease:Effect of a gluten-free diet. Gut, 1981, 30, 333-8.

23. Iacono G, Carroccio F, Cavataio F et al – Gastroesophageal refluxand cow‘s milk allergy in infants: A prospective study. J Allergy ClinImmunol, 1996, 97, 822-7.

24. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F et al – Chronic constipation asa symptom of cow‘s milk allergy. J Pediatr, 1995, 126, 34-39.

25. Iacono G, Cavataio F, Montalto G et al – Intolerance of cow‘s milkand chronic constipation in children. N Engl J Med, 1998, 339, 1100-1104.

26. Iyngkaran H, Robinson MJ, Prathap K et al – Cow‘s milk proteinsensitive enteropathy. Combined clinical and histological criteria fordiagnosis. Arch Dis Child, 1978, 53, 20-26.

27. Iyngkaran H, Yadav M, Boey C et al – Severity and extent of uppersmall bowel mucosal damage in cow‘s milk protein-sensitiveenterophaty. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, 8, 667-674.

28. Jenkins H, Pincott J, Soothill J et al – Food allergy: The majorcause of infantile colitis. Arch Dis Child, 1984, 59, 326-329.

29. Kasnai I, Kuitunen P, Savilahti E et al – Mast cells and eosinophilisin the jejunal mucosa of patients with intestinal cow‘s milk allergy andceliac disease of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1984, 3,368-74.

30. Katz A, Goldman A, Grand R – Gastric mucosal biopsy ineosinophilic (allergic) gastroenteritis. Gastroenterology, 1977, 73, 705-9.

31. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC et al – Eosinophilic esophagitisattributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino-acid based formula. Gastroenterology, 1995, 109, 1503-1512.

32. Klemola T, Tarkkanen J, Ormela T et al – Peripheral gamma/deltacell receptor-bearing lymphocytes are increased in children with celiacdisease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1994, 18, 435-9.

33. Kokkanen J, Haapalahti M, Laurila K et al – Cow‘s milk protein-sensitive enteropathy at school age. J Pediatr, 2001, 139, 797-803.

genilor reziduali, se vor folosi formule pe bazå deaminoacizi (Neocate).

Ace¿ti copii nu tolereazå formulele par¡ial hidro-lizate, nici formulele de lapte delactozate, ¿i nicilaptele de la alte mamifere (oi, capre), de aceea toateacestea nu reprezintå o bunå alternativå. Deasemenea, copiii cu alergie la laptele de vacå me-diate celular non Ig E au o toleran¡å scåzutå sub50% la produse din soia, de aceea nici acestea nuvor fi folosite.

Existå o categorie de copii care au alergie lalaptele de vacå la care se demonstreazå cå aceastaeste mediatå Ig E ¿i care pot tolera în propor¡ie de86% formulele din soia. De re¡inut cå majoritateacopiilor cu simptomatologie gastrointestinalå aumecanism non Ig E (celular) - deci nu tolereazåpreparate de soia.


34. Kuitunen P, Visacorpi J, Savilahti E et al – Malabsorbtionsyndrome with cow‘s milk intolerance: Clinical findings and course in54 cases. Arch Dis Child 1975, 50, 351-356.

35. Lake AM – Food protein-induced colitis and gastroenterophaty ininfants and children in: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA eds.Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives, BostonMA, Blackwell Scientific Publications, 1997, 91, 404-407.

36. Lake AM, Whitington PF, Hamilton SR – Dietary protein-inducedcolitis in breast-fed infants. J Pediatr, 1982, 101, 906-910.

37. Liacouras CA, Weuner WJ, Brown K et al – Primary eosinophilicesophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. JPediatr Gastroenterol Nutr, 1998, 26, 380-385.

38. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW et al – Effectiveness oftreatments for infantile colic systematic review. Br Med J, 1998, 316,1563-1569.

39. Moon A, Kleinman R – Allergic gastroenteropathy in children. AnnAllergy Asthma Immunol, 1995, 74, 5-12.

40. Murray K, Christie D – Dietary protein intolerance in infants withtransient methemoglobinemia and diarrhoea. J Pediatr, 1993, 122, 90-92.

41. Neustrom MR, Friesen C – Treatment of eosinophilic gastroenteritiswith montelukast. J Allergy Clin Immunol, 1999, 104:506.

42. Not T, Horvath K, Hill ID et al – Celiac disease risk in the USA:High prevalence of antiendomysium antibodies in healthy blooddonors. Scand J Gastroenterol, 1998, 33, 494-8.

43. Pastorello EA, Ortolani C, Farioli L et al – Allergenic cross-reactivity among peach, apricot, plum and cherry in patients with oralallergy syndrome: in vivo and in vitro study. J Allergy Clin Immunol,1994, 94, 699-707.

44. Pastorello EA, Incorvaia C, Pravetonni V et al – New allergens infruits and vegetables. Allergy, 1998, 53, 48-51.

45. Pittschieler K – Cow’s milk protein induced colitis in the breast-fedinfant. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1990, 10, 548-549.

46. Powell GK – Enterocolitis in low-birth-weight infants associated withmilk and soy protein intolerance. J Pediatr, 1976, 88, 840-4.

47. Pumberger W, Pomberger G, Geissler W – Proctocolitis in breastfed infants: a contribution to differential diagnosis of haematochezia inearly childhood. Postgrad Med J, 2001, 77, 252-254.

48. Odze RD, Bines J, Leichtner AM et al – Allergic proctocolitis ininfants: a prospective clinicopahtologic biopsy study. Hum Pathol,1993, 24, 668-674.

49. Orenstein SR, Shalaby TM, DiLorenzo C et al – The spectrum ofpediatric eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30children. Am J Gastroenterol, 2000, 95, 1422-1430.

50. Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA, et al – Comparison ofresults of skin prick tests (with fresh foods and commercial foodextracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome. JAllergy Clin Immunol, 1989, 83, 683-90.

51. Ortolani C, Pastorello EA, Farioli L et al – Ig E-mediated allergyfrom vegetable allergens. Ann Allergy, 1993, 71, 470-476.

52. Osterlund P, Jarvinen KM, Laine S et al – Defective tumornecrosis factor alpha production in infants with cow’s milk allergy,Pediatr Allergy Immunol, 1999, 10, 186-190.

53. Sampson HA, Anderson JA – Summary and recommendations:Classification of gastrointestinal manifestations due to immunologicreactions to foods in infants and young children. J PediatrGastroenterol Nutr, 2000, 30, S87-S94.

54. Sicherer SH, Noone SA, Koerner CB et al – Hypoallergenicity andefficacy of an aminoacid-based formula in children with cow’s milk andmultiple food hypersensitivities. J Pediatr, 2001, 138, 688-693.

55. Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA – Clinical feature offood protein induced enterocolitis syndrome. J Pediatr, 1998, 214-9.

56. Snyder JD, Rosenblum N, Wershil B et al – Pyloric stenosis andeosinophilic gastroenteritis in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr,1987, 6, 543-7.

57. Staiano A, Troncone R, Simeone D et al – Differentiation of cow’smilk intollerance and gastroesophageal reflux. Arch Dis Child, 1995,73, 439-442.

58. Vanderhoof JA, Murray MD, Kaufmann SS et al – Intolerance toprotein hydrolysate infant formulas: an underrecognized cause ofgastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr, 1997, 131, 741-744.

59. Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, et al – Allergic constipation:association with infantile milk allergy. Clin Pediatr (Phila), 2001, 40,399-402.

60. Waldman T, Wochner R, Laster R et al – Allergicgastroenteropathy: a cause of excessive gastrointestinal protein loss.N Engl J Med, 1967, 276, 761-9.

61. Walker-Smith JA – Cow milk sensitive enteropathy: predisposingfactors and treatment. J Pediatr, 1922, 121, S111-S115.

62. Wilson NW, Self TW, Hamburger RN – Severe cow’s milk inducedcolitis in an exclusively breast-fed neonate. Case report and clinicalreview of cow’s milk allergy. Clin Pediatr (Phila), 1990, 29, 77-80.

63. Winter HS, Antonioli DA, Fukagawa N et al – Allergy-relatedproctocolitis in infants: diagnostic usefullness of rectal biopsy. ModPathol, 1990, 3, 5-10.

64. Yssing M, Jensen H, Jarnum S – Dietary treatment of protein-losing enteropathy. Acta Paediatr Scand, 1967, 56, 173-181.

pedia_nr-4_2007_art-02

Documents