patologia_chiru
TRANSCRIPT
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 1/120
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ
A ESOFAGULUI
Vladimir HotineanuDoctor habilitat în medicină
Profesor universitarOm Emerit
Laureat al Premiului Naţional pentru Ştiinţă şi Tehnică
MINISTERUL OCROTIRII SĂNĂTĂŢII ŞI PROOTECŢIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU” CATEDRA 2 CHIRURGIE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 2/120
ANATOMIE
Segmenteleesofagului. A – segmentulcervical;B – segmentultoracic;C – segmentul
abdominal.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 3/120
VASCULARIZAREA
ARTERELE ESOFAGULUI
1. trunchiul tireocervical;
2. a. tiroidiană inferioară;
3. ramuri esofagiene;
4. a. intercostală dreaptă;
5. a. bronşică dreaptă, ramură a a.
intercostale drepte;
6. ramuri esofagiene a a. bronşice drepte;
7. a. bronşică sup. stângă;
8. a. bronşică inf. stângă;
9. artere esofagiene;
10. ramuri ascendente ale a. gastrică
stângă;
11.a. gastrică stângă.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 4/120
VASCULARIZAREA
VASCULARIZAREA VENOASĂ AESOFAGULUI
1. vena tiroidă inf.;
2. vena intercostală stângă sup.;
3. vena hemiazigos accesorie;
4. vena hemiazigos;
5. vena azigos;
6. vena mezenterică sup.;
7. vena mezenterică inf.; 8. vena lienală;
9. vene gastrice scurte;
10.vena coronarie;
11.vena porta.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 5/120
DRENAJUL LIMFATICESOFAGIAN
A N. limfatici mediastinali superiori1. n. parajugulari interni;2. n. paraesofagieni sup.;3. n. paratraheali;
B N. limfatici mediastinali medii4. n. hilului pulmonar;5. n. carinali;6. n. subcarinali;7. n. paraesofagieni inf.;
C N. mediastinali inferiori8. n. parahiatali, diafragmali;
D N. gastrici sup.9. n. paracardiali;10. n. ai a. gastrică stângă;
E N. ai a. lienale.F N. ai a. hepatice comune.
G N. ai trunchiului celiac.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 6/120
FIZIOLOGIE
Funcţia progresivă – motilitatea esofagianăprogresează alimentele în stomac
Funcţia permisivă – permite pătrunderea
alimentelor în stomac şi evacuarea aerului din el,producerea vomelor (reflexul deschiderii cardiei,sfincter inferior)
Funcţia restrictivă – împiedică pătrundereaaerului în stomac (sfincter superior) şi refluxul înesofag (sfincter inferior)
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 7/120
MANIFESTĂRILE CLINICE ALEPATOLOGIEI ESOFAGULUI
Abţinere de laalimentare
Sindromul esofagian
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 8/120
SEMNUL ŞIRETULUI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 9/120
FIBROESOFAGOSCOPIEMETODE DE EXPLORARE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 10/120
FIBROESOFAGOSCOPIE
amplificare computerizată a imaginei
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 11/120
CROMATOENDOSCOPIE(cu sol. Lugoli)
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 12/120
CROMATOENDOSCOPIE(cu metilen blau)
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 13/120
VIDEOENDOSCOPIEcu capsulă radiotelemetrică
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 14/120
ENDOSONOGRAFIE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 15/120
ENDOSCOPIE CU BIOPSIE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 16/120
RADIOGRAFIA TORACICĂ
Perforaţie de esofag -pneumomediastinum
Umbra esofagului dilatat înacalazie – măreşte umbramediastinului spre dreapta
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 17/120
RADIOGRAFIA BARITATĂ ESOFAGIANĂ
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 18/120
POZIŢIA TRENDELENBURG
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 19/120
IMAGINE CT
CT , reconstrucţie 3D
Atrezie de esofag
Perforaţie de Esofag abces mediastinal
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 20/120
ENDOSCOPIE VIRTUALĂ
Fistulă esofago-bronşică Invazie de carcinomesofagian în trahee
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 21/120
ESOFAGOMANOMETRIE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 22/120
pH-metrie esofagiană în 24 ore
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 23/120
Testul Berstein
Acest test apreciazăsensibilitatea esofaguluipacienţilor la perfuzia de HCl.
Sonda este plasată înesofagul distal şi se instileazăsoluţie salină, HCl apoi solNaHCO3.
Pacientul este periodic
chestionat despre apariţiasau dispariţia durerilorepigastrice caracteristicereflux-esofagitei.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 24/120
Anomaliile congenitale:
CLASIFICARE atrezie;
stenoză; fistule congenitale bronho- şi; traheo-esofagiane;
acalazie congenitală; esofag congenital scurt.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 25/120
Etiopatogenia atreziilor şi fistulelorbronho-, traheo-esofagiene
Esofagul se dezvoltă dintr-un mugure cu pulmonii şi inimadiferenţiându-se la 5 – 6 săptămână embrionară.
Dereglarea diferenţierii duce la formarea atreziilor esofagiene(AE) şi a fistulelor traheo-esofagiene (FTE).
Tipurile AE şi FTEI – AE cu FTE distală II – AE izolată
III – FTE izolată IV – AE cu FTE proximală V – AE cu FTE dublă
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 26/120
EMBRIOLOGIE (canalizare)
1. Tub digestiv umplut cu celule endodermale2. Vacuolizare
3. CanalizareDereglarea procesului de recanalizare a esofagului va duce la
stenoze, chisturi, dublicaturi, membrane congenitale
Dereglarea procesului de elongare va duce la esofag scurt
(brahiesofag congenital)
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 27/120
ATREZIE DE ESOFAG
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 28/120
TRATAMENTUL ATREZIILOR
Preparareaextremităţilor
esofaguluiIntroducereasondei – ghid
în esofag
Plastiaesofagului
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 29/120
ANOMALII VASCULARE CE DETERMINĂDISFAGIA
A – a. Subclavia dreaptă
retroesofagiană 0,5 %
B – arc aortic dublu
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 30/120
I. Perforaţii esofagiene:
1.1 Manevre endoscopice
a. explorare
b. biopsie
c. scleroterapie
d. dilataţie
1.2 Întubaţie esofagiană
1.3 Întubaţie traheală
1.4 Prin corpi străini 1.5 Spontane
1.6 Iatrogene (fistuleesofagiene)
Clasificarea traumatismelor esofagiene(S.Oprescu, C. Şavlovschi, 2001)
II. Rupturi esofagiene:
2.1 spontane(idiopatice)
2.2 postemice
(sindromBoerhaave)
2.3 prin suflu
2.4 traumatice
III. Plăgile esofagiene: 3.1 traumatice
3.2 iatrogene
IV. Leziuni prin substanţe
contractice
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 31/120
Mecanismele de producere aleziunilor esofagiene
penetraţie directă – caracteristic pentru leziunileendoscopice, intubaţiilor esofagiene, orotraheale cât şide corpi străini;
penetraţie de esofag prin presiune esofagiană mai maredecât rezistenţa organului la tensiunea circumferinţială,mecanisme ce lămuresc rupturile de esofag postemice,prin suflu, traumatice;
proces inflamator localizat stă la baza mecanismului de
perforaţie a esofagului în endoscopii digestive, perforaţiispontane pe esofag patologic, corpi străini etc.;
perforaţii iatrogene în devascularizări extinse aleesofagului.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 32/120
CORPI STRĂINI AI ESOFAGULUI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 33/120
Perforaţie de esofag cu corpi străini
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 34/120
Perforaţie de esofag (imagine intraoperatorie)
Bujul albastru a perforat esofagul
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 35/120
Anatomie patologică
Perforaţiile esofagului cervical producinflamaţia spaţiului retroesofagian cutendinţă de extindere spre mediastin.
Rupturile esofagului toracic în 2/3proximale antrenează pleura dreaptă.
În 1/3 inferioară - pleura distală stângă. Perforaţie esofagului abdominal duc la
instalare peritonitei.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 36/120
Manifestările clinice Durerea este violentă, cu sediu variabil şi de regulă corespunde sediului
perforaţiei.
Febra la debutul traumatismului poate lipsi ca treptat să crească de lasubfebrilă la cea hectică. Disfagia este prezentă în toate cazurile, dar se poate instala şi tardiv –
după 24-48 ore.
Dispneea – apare când se va instala concomitent şi unhidropneumatorax.
Vărsaturi – sunt neînsemnate în perforaţii instrumentale şi masive. Înrupturi esofagiene de altă geneză, dar lipseşte în RE toracică.
Emfizemul subcutanat – este un simptom cardinal al perforaţieiesofagiene cervical şi ceva mai tardiv (peste 24-48 ore) în perforaţiileesofagului toracic.
Răguşeala şi stridorul laringean vor apărea la 3-5 zi în perforaţiile deesofag cervical.
Defansul muscular epigastral se va instala în perforaţii de esofagabdominal, cât şi în sindromul Boerhaave.
Semnele clinice de peritonită sunt caracteristice perforaţiei de esofag
abdominal.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 37/120
Diagnosticul clinic
Diagnosticul corect al perforaţiei esofagiene sepune maximum în 50% cazuri.
În scopul îmbunătăţirii diagnosticului clinic au
fost propuse un şir de triade diagnostice: - Triada Mackler, vomismente, durere toracică
joasă, emfizem subcutanat cervical.
- Triada Barett – dispnee, emfizem subcutanat, “defans” muscular epigastral.
- Triada Anderson – emfizem subcutan, polipnee,
contractură abdominală.
Diagnosticvul paraclinic
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 38/120
Diagnosticvul paraclinic Din examenele biochimice vom nota leucocitoza prezentă
în peste 70% cazuri.
Important este examenul radiologic. Pentru perforaţie deesofag cervical la clişeul panoramic cervical se va apreciaprezenta de aer în spaţiul retroesofagian, nivel hidroaeric
retrovisceral, emfizem subcutanat, lărgirea mediastinului,sau abces mediastinal.
Radiografia toracică va evidenţia hidrotorax uni saubilateral, hidropneumatorax, infiltrare pulmonară,emfizem mediastinal, emfizem subcutanat,
pneumoperitoneum, lărgirea mediastinului, simptomulNaclerio “în V” – emfizem mediastinal localizat
corespunde limitei mediastinale a pleurei.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 39/120
Radiografia toracică
Emfizem subcutan
Semnul Naclerio
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 40/120
Esofagografia cu contrast hidrosolubil(gastrografin)
PERFORAŢIE DE ESOFAGFistulă esofago-
pulmonară
Va aprecia extravazarea substanţei de contrast prin defectulesofagian în spaţiul periesofagian.
T fi t i tă
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 41/120
Tomografia computerizată
Macropreparat
CT fistulă esofago-pulmonară CT – PERFORAŢIE DE ESOFAGCU ABCES MEDIASTINAL
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 42/120
Toracocenteza
va permite colectarea revărsatului mediastinal cuexamenul ulterior biochimic.
Diagnosticul diferenţial se va efectua cu ulcer gastric sau duodenal perforat
pancreatita acută, infarct enteromezenteric, perforaţii ale
veziculei biliare, hernie hiatală, strangulată, herniediafragmală strangulată, aneurism aortic toracic,pneumatorax spontan sau traumatic, hidropneumotorax,
embolie pulmonară, infarct miocardic acut.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 43/120
Esofagoscopie
Perforaţie mică de esofag, clipare endoscopică
va fi aplicată în cazurile diagnosticului imprecis şi vom ţinecont că manevră poate facilita lărgirea defectului esofagian.
T t t l f ţiil
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 44/120
Tratamentul perforaţiiloresofagiene
va fi determinat de:
Intervalul de timp din momentul perforaţiei, suturaprimară de esofag aplicată după 24 ore din
momentul perforaţiei va fi grevată cu risc deformare a fistulei în 50% cazuri. Localizarea anatomica a perforaţiei.
Dimensiunile defectului esofagului. Starea fiziologică şi prelezională a esofagului. Mecanismul producerii leziunii.
ă
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 45/120
Asigurarea esofagului a unui repaus funcţional pe parcurs
de 14-21 zile timp necesar vindecării plăgii esofagiene; Refacerea integrităţii esofagului s-au în cazuri excepţionale
excluderea fistulei;
Drenajul colecţiilor paraesofagiene; Menţinerea permeabilităţii distale de perforaţie; Combaterea şocului;
Antibioticoterapie dirijată; Reechilibrarea proteică, hidro-salină, energetică; Resuscitarea funcţiilor organelor vital importante.
Principiile de bază ale tratamentuluiperforaţiilor de esofag
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 46/120
Standardele terapeutice folosite în clinică:
Conservatoare;
Semiconservatoare;
Agresive.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 47/120
Protocoale conservative
vor fi aplicate în perforaţii esofagiene depână la 24 ore şi vor include:
monitorizarea bolnavului
drenaj esofagian transoral /nazal
repaus alimentar
antibioticoterapie nutriţie parenterală
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 48/120
Protocoalele semiconservatoare
Sunt aplicate în leziune esofagiene asociate cusupuraţie periesofagiană sau la distanţă.
La manevrele terapeutice ale protocolului
conservativ obligatoriu se va drena colecţiaparaesofagului sa cea de la distanţa. Drenajul colecţiilor se va efectua în mod clasic
sau prin procedee miniinvazive percutanat sub
ghidaj radiologic, tomografic sau ecografic.
V i l l l i
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 49/120
Variante ale protocoluluisemiterapeutic
Protocolul Lion – va include manevrele descrisemai sus.
Protocolul Santos-Frater – la metoda descrisa maisus realizează şi irigaţia transesofagiană a
mediastinului prin sondă esofagiană situatăproximal de leziune.
Protocolul Kanşin-Pogodina are protocolulprecedent însă sonda de lavaj local este plasată încolecţia paraesofagiană prin defectul esofagian.
Protocolul Abbot – drenajul defectului parietalrealizat cu un tub în T de calibru mare asociat cudrenajul de vecinătate.
Protocolul cu endoproteză prevede montarea
endoprotezei esofagiene cu drenaj multipli.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 50/120
Protocoalele agresive
Prevăd rezolvarea chirurgicală a defectuluiesofagian.
Ele la rândul sau se împart în: - protocoale de rezolvare a defectului
esofagian prin sutură esofagului; - protocoale agresive ce rezolvă perforaţia
esofagului prin excluderea lui din pasajuldigestiv.
PERFORAŢII DE ESOFAG
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 51/120
PERFORAŢII DE ESOFAGtratament chirurgical
SUTURAREA PLĂGII ESOFAGIENE PE SONDĂ
ACOPERIREA SUTURII CULAMBOU DE MUŞCHI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 52/120
Complicaţiile tratamentului
abcese localizate tardive, ce se vor rezolvachirurgical clasic;
empiem rezolvat prin drenaj pleural;
fistule esofagiene (eso-traheale, bronşice,pericardice, peritoneale, cutanate, deregulă se inchid spontan;
stenoze de esofag ce se rezolvă de regulăprin dilataţie.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 53/120
Rupturile esofagiene
Este a două cauză ca frecvenţă de traumatismesofagian.
Clasificare: spontane (idiopatice): postemice (sindrom Boerhaave), prin suflu,
traumatice.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 54/120
Ruptura esofagiană spontană
este o patologie destul de rară în structura traumatismeloresofagiene.
Mecanismul de producere este reprezentat de o
creştere excesivă a presiunii intraluminare faţă derezistenţa fiziologică a peretelui esofagian până la0,5 kg/cm2.
Cel mai frecvent apare în segmentul distal,
segment nespiginit din exterior cu multiple punctede rezistenţă scăzută în locurile de penetrare avaselor şi nervilor.
Tabloul clinic, diagnosticul paraclinic tratamentul
este identic perforaţiei esofagiene.
R t f i ă t i ă
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 55/120
Ruptura esofagiană postemică (sindromul Boerhaave)
Descrisă pentru prima dată în 1724 de Boerhaave.
Este afectat preponderent sexul masculin 4:1, de regulă lavârsta 50-65 ani.
În structura traumatismului esofagian alcătuieşte 15%.Pentru instalarea sindromului Boerhaave vor avea
însemnătate:
terenul – bolnav obez;
alcoolic cu stomac hipoton;
suferinţa esofagului preexistentă.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 56/120
Fiziopatologie
Hipertensiunea esofagiană, responsabilă de apariţia leziunii îşi are două mecanisme de apariţie:
conflictul dintre unda peristaltică anterogradă normală şiunda antiperistaltică retrogradă produsă de efortul de
vărsaturi. La locul de conflict se va produce o presiuneexcesivă responsabilă de ruptura esofagului;
expulsia forţată a conţinutului gastric în esofag prin
creşterea presiunii intraabdominale, pe fondul sfincteruluicricofaringean închis. Acest mecanism explică RE produsela creşterea presiunii intraabdominale în defecaţie, strănutinhibat acces de vomă inhibat, convulsii, travaliu, astm
bronşic, traumatisme abdominale.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 57/120
T bl l li i if tă il li i
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 58/120
Tabloul clinic, manifestările paraclinice,diagnosticul, diagnosticul diferenţial,tratamentul sunt identice perforaţiiloresofagiene.
Esofagografie.Masa de contrast
este apreciată înafara lumenului
esofagului – înmediastin
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 59/120
Ruptura esofagiană prin suflu
Este o cauză rară în timp de pace, relativ maifrecvent întâlnită pe timp de război.
Creşterea presiunii intraesofagiene este produsăde suflul exploziei care surprinde bolnavul cu
gura şi orificiul Killian deschis. De regulă leziunea esofagului este delabrantă şi
se asociază cu alte leziuni prin suflu (trahee,bronhii, plămâni).
Tabloul clinic este determinat de asocierilelezionale. Tratamentul va fi complex curezolvarea leziunilor esofagiene identic pentruRE.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 60/120
Rupturile esofagiene traumatice
Sunt foarte rare datorită poziţiei profunde şiprotejate a esofagului.
Leziunile traumatice a esofagului se vor produceprin compresie antero-posterioară directă la
esofagul cervical sau determinată de compresiatoracică (esofagul toracic) sau lezare esofagianăde către apofizele desprinse ale vertebrelor.
Importanţă are şi hipertensiunea organului,expulsia forţată a conţinutului gastric în esofag.
De regulă leziunea este delabrantă şi asociată culeziuni ale altor organe adiacente.
În aspect clinic paraclinic şi a tratamentuluimenagmentul va fi identic RE.
C di l ( l i di i)
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 61/120
Cardiospasmul (acalazia cardiei)
Noţiune: imposibilitatea cardiei de a se relaxa din colo de
tonusul normal de repaus se numeşte cardiospasm sau
acalazia cardiei.
Pentru prima dată clinica cardiospasmul a fost descrisă deTomis Ulis în 1679.
Termenul de “cardiospasm” este propus în 1909 de cătreMikulich, care punea la baza spasmului sfincterului esofagian
inferior dereglarea inervaţiei parasimpatice. Hurst în 1914 denumeşte această boală acalazie care se
dezvoltă ca rezultat al dereglării arcului neuro-refletor cu
afectarea reflexului deschiderii cardiei.
Eti l i di l i ă â b ă
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 62/120
Etiologia cardiospasmului rămâne obscură
S-a demonstrat frecvenţa afectării plexurilor nervoasemienteric, a fibrelor nervului vag, cât şi a inflamaţiei cronice
a musculaturii netede esofagiene la nivelul sfincteruluicardial. Vom nota că tabloul histopatologic este similar bolii Chagas –
infecţie cu Trypanasoma Cruzi. Ca momente etiologie au fost fixaţie factorii familiari,
autoimuni, infecţioşi. La asocierea acalaziei cardiei cu unele afecţiuni neurologice şi în particular boala Parkinson apar corpi Lewy în celuleleganglionare degenerate din plexul mienteric, cât şi în nucleuldorsal al nervului vag.
În literatură sunt fixate şi alte boli asociate cu acalazia – hiperbilirubinemia conjugată, boala Hirşprung, pilorul dublu,lipsa răspunsului la ACTH, osteoartropatia hipertrofică.
Boala afectează de regulă ambele sexe în măsură egală, vârstaafectării este între 25-60 ani.
Incidenţa este de 0,4-0,6 la 100000 locuitori.
Fiziopatologie.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 63/120
Fiziopatologie. Valoarea normală a presiunii sfincterului esofagian inferior este de
102 mm Hg.
În acalazia cardiei această presiune variază între 15 şi 57 mm Hg. Studiul presiunii întraluminare esofagiene la bolnavii cu acalaziacardiei a evidenţiat 2 grupe de bolnavi:
I grupă – la esofagometrie se determină presiune înaltă la nivelulSEI - 242 mm Hg – pentru ei este caracteristica motorică
accentuată, nepropulsiva a esofagului. Reflexul de deschidere aesofagului este incomplet s-au lipseşte. II grupă – presiunea în esofag normală s-au scăzută în condiţii de
motorică slabită nepropulsivă al esofagului. Reflexul dedeschidere al sfincterului cardial este dereglat.
La prima grupă de bolnavi sunt afectaţi neuronii preganglionari alnucleului dorsal al nervului vag şi mai puţin neuronii plexuluimienteric, ca rezultat, muşchii sfincterului cardial căpatasensibilitate mărita către regulatorul sau fiziologic – gastrinaendogenă.
La a două grupă se afectează neuronii plexului mienteric Auerbach.
Clasificarea cardiospasmului
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 64/120
Clasificarea cardiospasmului(acalaziei)
Stadiul I – iniţial – refluxul de deschidere acardiei este încă păstrat, dar nu este complet(plenipotent), uneori nu apare la timp.
Esofagul nu este dilatat sau dilatat neesenţial. Stadiul II – dilatarea esofagului lipseşte sau
este neinsemnată, reflexul de deschidere acardiei lipseşte.
Stadiul III – esofagul dilatat esenţial, refluxuldeschiderii cardiei lipseşte. Stadiul IV – esofag în forma S, brusc dilatat cu
pereţii atonici, conţine mult lichid.
T bl l li i
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 65/120
Tabloul clinic Debutul boli de regulă este progresiv cu disfagii
regurgităţii, pierdere ponderală. În anamnezavor fi fixate traume psihice, stresuri emoţionale. În 100% cazuri este prezentă disfagia pentru
alimente solide. La unii bolnavi poate fi prezintădisfagia paradoxală – esofagul este permiabilpentru hrană solidă şi nu trec lichidele. Pentru auşura manifestarea disfagiei unii pacienţi recurg
la deglutiţii repetate, manevre posturale(bolnavul mănîncă în timp ce se plimbă, îsiextinde posterior umerii). De regulă disfagia seintensifică la retrăiri.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 66/120
Tabloul clinic
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 67/120
Tabloul clinic Dureri retrosternale după primirea hranei. Mai
intensive sunt durerile pe foame, deoarece suntlegate cu spasmele segmentare. Hrana picantaprovoacă înteţirea durerilor. În caz de asociere aesofagitei, durerile surde retrosternale, se
înteţesc după alimentare. La bolnavii cu cardiospasm stadiul IV apar
semne de compresie a mediastinului – palpitaţii
de cord, dispnee, dureri retrosternale. Simptomatica dispare după eructaţii. Se descriu
manifestări pseudoosmotice sughiţ persistent,iritaţie recurenţială cu disfagie cauze cutivă.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 68/120
Examenul paraclinic Radiografia de panoramă a toracelui poate fixa
mediastinul lărgit sau un nivelul hidroaeric esofagian. Potapărea semne radiologice de pneumonie de aspiraţie.Simptomul radiologic caracteristic acalaziei cardiei estelipsa bulei de aer a stomacului
La esofagografie cu masă baritată se va detectaclearanseul întârziat sau absent al substanţiei decontrast. Va fi fixată micşorea pendulantă a maseibaritate datorită contracţiilor repetitive non-peristaltice.Sfincterul esofagian nu este sincronizat cu deglutiţia. La
nivelul sfincterului esofagian esofagul este îngustat înformă de pîlnie, “coadă de şoarece”, iar suprastenoticeste dilatat. Dilatarea esofagului la stadiul IV al acalazieiare forma în “S”.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 69/120
ACALAZIA imagine radiografică
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 70/120
ACALAZIA imagine radiografică
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 71/120
Esofagoscopia
Nu are semne specifice pentru acalaziacardiei, doar este utilă în diferenţierea depseudoacalaziei pe fundalul neoplaziei de
cardie. La esofagoscopie se vizualizează leziunile
esofagiene, prezentate prin eroziuni,ulceraţii, hemoragii.
În acalazie endoscopul trece uşor princardie în stomac.
Manometria esofagiana este obligatorie
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 72/120
Manometria esofagiana este obligatorie • Permite fixarea obstrucţiei peristaltice esofagiene, relaxareaincompletă sau anormală al sfincterului esofagian inferior, presiuneridicată la nivelul cardiei, presiune intraesofagiană mai mare decâtcea intragastrică. • Lipsa undei peristaltice în esofagul distal este obligatorie pentrudiagnosticul de acalazie a cardiei.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 73/120
Evoluţie
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 74/120
Evoluţie
Diagnosticul diferenţial se va face cu boala Chagas şi
pseudoacalazia. Boala Chagas este endemică pentru
America de sud şi Centrala, e produsă din Trypanosoma
Cruzi şi determina manifestări clinice identic acalaziei.
Pseudoacalazia în neoplasme va debuta violent prin disfagie
progresivă, durere toracică, pierderi ponderale.
Esofagoscopia cu biopsie şi examen histologic al bioptatelor
are însemnătate hotărâtoare.
Tratamentul acalaziei
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 75/120
Tratamentul acalaziei Are drept scop de a minimaliza bariera eso-cardială care se
opune bolului alimentar. Tratamentul conservatormedicamentos cu nitraţi şi blocante de canale de calcius-a dovedit a fi cu rezultate inconstrante. Tratamentul
dilatator are drept scop dilatarea mecanică a sfincterului
cardial.
Dilatarea cu dilatatorul mecanic Ştarc se va realiza prindeschiderea branşelor metalic la momentul introducerii al
ultimului în segmentul stenozat. La acest moment seproduce o presiune asupra peretelui esofagului, dar
manevra se poate complica cu rupturi, perforaţii deesofag, hemoragii.
Tratamentul acalaziei
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 76/120
Tratamentul acalaziei Din punct de vedere a dirijării valorii presiunii aplicate la
nivelul eso-caediei sunt mai acceptabile dilatatorulpneumatic Gottstein, sau cel hidrostatic Plummer.
Pneumodilataţia eso-cardială cu dilatatorul pneumaticGottstein permite dilatarea la debut cu balon de 25 mm
de diametru, ajungând în final la diametru 45 mm.Presiunea în balon se va mari treptat de la 180-200 pânăla 300-320 mm Hg.
Durata acţiunii dilatatorului este de 1-2 minute, intervalulşedinţelor 1-2 zile. Dar vom nota, că dilataţia nu rezolvăafecţiunea de bază. După intervale de timp se producrecidive, iar bolnavul necesită repetarea proceduri.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 77/120
ACALAZIE dilatare pneumatică
ACALAZIA dilatare endoscopică
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 78/120
p
Imagine endoscopică aacalaziei
Dilatare endoscopică cubalon
Imagine endoscopică dupădilatare
l h l
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 79/120
Tratamentul chirurgical
A debutat cu anul 1913, când Heller a propus operaţia,ce îi poartă numele – cardiomiotomia extramucoasă. Această operaţie în varianta simplă nu se foloseşte,deoarece obligatoriu va instala refluxul gastro-esofagian,motivat de insuficienţa sfincterului cardial.
Acest moment a stat la baza asocierii cardiomiotomiei cuhemifundoplicaţie pe cale abdominală (procedeu Dor),iar pe cale toracică fundoplicaţia la 2700 posterior,fundoplicaţia Belsey.
Cardiomiotomia extramucoasă se va realiza pe circa 2
cm în jos pe versantul gastric al cardiei şi circa 6 cm însus pe versantul esofagian al cardiei, fapt ce permiteanularea complectă a barierei sfincteriene, manevră ceevită recidiva acalaziei. Sunt propuse procedee derealizare a cardiomiotomiei pe cale celioscopică.
Rata succesului tratamentului chirurgical atinge cifra de2-3%.
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 80/120
ACALAZIA tratament cirurgical
Principii:
1 – înlăturarea hipertonusului sfincteruluiesofagian prin miotomie
2 – operaţie antireflux
i i
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 81/120
Miotomie
Operaţii antireflux transabdominale
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 82/120
Operaţii antireflux transabdominale
Operaţiiantireflux
Operaţii antireflux transtoracale
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 83/120
Operaţia Belsy (transtoracală)
Operaţii antireflux transtoracale
Diverticulii esofagieni
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 84/120
Diverticulii esofagieni
Prima descriere a diverticulului esofagean aparţine luiLindlov (1764). Prima operaţie pentru diverticul cervicala fost efectuată de Nicoladoni în 1877 K. Rochitanschiintroduce noţiunea de diverticul tracţional şi de pulsaţie.
Mai des se întâlnesc diverticulii segmentului toracic aesofagului, mai rar faringo-esofageali Zenker. Sunt
afectaţi cu preponderentă bărbaţii şi de regulă la vârstade 40-60 ani.
Conform clasificaţiei după localizare se desting diverticulifaringoesofagieni, bifuecaţionali, epifrenali, multipli.
CLASIFICARE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 85/120
După localizare Complicaţiile posibile în dependenţă de localizare
FaringoesofagealiZenker
Traheită, bronşită, chist pulmonar, diverticulită
perforaţie cu flegmon cervical, mediastinităfistula esofago-traheala, polipoză, cancer aldiverticulului
Bifurcaţionali
Diverticulită, perforaţie cu mediastinită, fistuleesofago-traheale, esofago-bronhiale, perforaţiein aorta toracica, v. cava superioară polipoză,cancer al diverticulului
EpifrenaliDiverticulită, perforaţie cu mediastinită, empiem
pleural, perforaţie in v. cava inferioară,
pulmon, polipoză, cancer al diverticulului
Multipli:a. cicatriceali;b. relaxaţionali.
De regula, complicaţiile numite nu se observă, nunecesită tratament chirurgical
Di ti lii f i f li Z k L li
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 86/120
Diverticulii faringoesofageali Zenker. Localizareaeste peretele posterior al trecerii faringelui în
esofag (triunghiul Laimer-Gekerman) neacoperitcu muşchi (Des. 47). Cauza formării diverticulilor- este presiunea mărita în regiuneafaringoesofageana şi discordanţa contracţiilormusculare.
Diverticulii bifurcationali - se localizează peperetele anterior şi drept al esofagului, nu suntatât de mari ca diverticulii Zenker. Cauzaapariţiei lor este legată de procesele inflamatorii
în nodulii limfatici, cicatrizarea lor cu tracţia înunda peristaltică a peretelui esofagului. Ulteriorla mecanismul tracţional se asociază şi cel depulsaţie.
Diverticulul epifrenal - se localizează pe peretele anteriord t l f l i î 1/3 i f i ă P t
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 87/120
s-au drept al esofagului în 1/3 inferioară. Poate aveadimensiuni mari. Peretele diverticulului epifrenal esteprezentat de stratul mucos şi submucos al esofagului.
Aceşti diverticuli sunt pulsatili. Rolul principal în apariţialor îl are defectul congenital de dezvoltare a pereteluiesofagului. Adesea aceşti diverticuli se asociază cuherniile hiatului esofagean al diafragmului şi acalazie.
Diverticulii relaxaţionali /funcţionali/ se dezvoltă carezultat al dereglării inervaţiei esofagului şi prezintăproeminarea limitată a esofagului în momentul măririipresiunii intraluminare /momentul deglutiţiei/. Larelaxarea esofagului dispar.
Diverticulii cicatriceali - au geneza tracţionala şi suntnemijlocit legaţi de procesele inflamatorii din mediastin. Apar în peristaltica esofagului şi dispar la repaus.
Tabloul clinic
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 88/120
Diverticulul Zenker - se poate manifesta numaiprin discomfort nedeterminat. În dimensiuni
mari - disfagie ca rezultat a compresieiesofagului, care dispare după eliberareaconţinutului din diverticul. La dezvoltareaesofagitei segmentare, diverticulitei, suntposibile dureri, ce iradiaza după ceafa,retrosternal, regiunea interscapulara.
Regurgitarea în timpul somnului poate fi cauza ocomplicaţiilor pulmonare. Ulceraţiile, perforaţiile,hemoragiile sunt complicaţiile mai frecvente în
acest variant de diverticul. Mai rar malignizare. La diverticuli gigantici în regiunea gâtului sepoate evidenţia o tumora elastică, care lacompresie poate disparea - ca rezultat alevacuării conţinutului din diverticul.
Tabloul clinic
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 89/120
Diverticulii bifurcaţionali - cei mici cu colet larg decurg,de obicei, asimptomatic şi se depistează în tîmplator laexamen radiologic.
Simptomele principale al diverticolului simptomatic vor fideterminate de disfagie de intensitate diversă, dureriretrosternale sau în spate. Disfagia în aceşti diverticulieste cauzată de esofagita segmentară în regiuneacoletului diverticulului şi de spazmul esofagului. Durerilesunt cauzate, de obicei, de diverticulita sau esofagitasegmentară.
Diverticulii bifurcationali des se asociaza cu herniilehiatului esofagean al diafragmei şi în aceste cazuritabloul clinic este determinat de manifestarile reflux-
esofagitei - pirosis, eructatii, dureri epigastrale. Complicatiile diverticulului – cele mai frecvente ale
diverticolului bifurcaţional viziază de diverticulită,perforaţie, medistinită, fistule esofado-bronşice.
Tabloul clinic
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 90/120
Diverticulii epifrenali - la dimensi uni mici alediverticulului şi colet larg - decurg asimptomatic.
La dimensiuni mari - disfagie, eructăţii, dureriretrosternale, greutate retrosternală dupămâncare. În unele cazuri durerile amintescdureri la stenocardie. În alte cazuri tabloul cliniceste identic celui a cardiospasmului s-auherniilor hiatului esofagean al diafragmului.Până la 20% cazuri aceşti diverticuli se asociază
cu herniile hiatului esofagean al diafragmului, ce îngreunează diagnosticul.
Diagnostic
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 91/120
Diagnostic Radiografia baritată a esofagului are ca scop
stabilirea localizării diverticulului pe traiectulesofagului, coletul este îngust sau larg, cât şitimpul de reţinere a masei baritate în diverticul,persistenţa dereglărilor de evacuare aesofagului. Metoda permite stabilirea sauexcluderea esofagitei, cancerului în diverticul, afistulelor diverticulo-traheale, -bronhiale, -pulmonare.
Esofagoscopia - este indicata în suspecţie lacancer, fistule esofagorespiratorii, polipi,diverticul cu hemoragie.
Tratamentul
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 92/120
Tratamentul Conservativ – în diverticuli mici, fără
complicatii sau va avea ca scop profilaxiadezvoltării diverticulitei, mai ales la bolnavii, ceau contraindicaţii la tratament chirurgical.
Pacienţilor vom recomanda administrarea înaintede mâncare a 1 lingure de ulei vegetal. Mâncarese va ingera la T0 moderată. Se excludmâncarile picante, alcoolul. Mâncarea va fi se
mistuită bine, iar în unele cazuri se indicămâncare semilichidă. La asocierea diverticululuicu hernia hiatului esofagean al diafragmului vomrecurge şi la tratamentul reflux esofagitei.
Tratamentul
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 93/120
Tratamentul Tratamentul chirurgical va fi indicat în caz de
complicaţii a diverticulului - diverticulita,ulceraţii, fistule, hemoragii, cancer. Pentru undiverticul Zenker va fi folosită tactica operatoriede diverticulectomie din acces cervicalRazumovschi.
La diverticulii bifurcaţionali s-au epifrenali -diverticulectomie s-au invaginarea diverticulului.Diverticulectomia se efectuează prin toracotomiepe stânga în spaţiu intercostal 6-7. Se precizează
localizarea diverticulului, după incizia pleureimediastinale se prepara diverticulul până lacolet, se exciziază şi se aplica sutura pe stratulmuscular, cu auto sau aloplastie a suturiiesofagiene.
DIVERTICULI ESOFAGIENI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 94/120
diverticul Zenker
DIVERTICULI ESOFAGIENI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 95/120
diverticul Zenker
DIVERTICUL ZENKER
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 96/120
Tratament
Diverticulectomia diverticului Zenker
DIVERTICULI ESOFAGIENI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 97/120
DIVERTICULI ESOFAGIENI
DIVERTICULI ESOFAGIENI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 98/120
DIVERTICULI ESOFAGIENI
DIVERTICULI ESOFAGIENI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 99/120
rezecţia diverticului
DIVERTICULI ESOFAGIENIRezecţia diverticului
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 100/120
Rezecţia diverticului
DIVERTICULI ESOFAGIENIÎ
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 101/120
Înfundarea diverticului
Tumorile benigne ale esofagului
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 102/120
Frecventa - 0.04% din numărul total de patologii esofagiene
Clasificare
După creşterea tumorii
I grup II grup
- Intraluminare (în formă de polip) - Intramurale
După structura histologică
I. Epiteliale II. Neepiteliale- polipi adenomatoşi - leiomiom
- papilome - rabdomiom
- chisturi - lipom
- fibrom
- hemangiom
- nevrinom
- mixom
- hondrom
- hamartrom
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 103/120
Tumorile intraluminare mai des se localizează în 1/3 superioara şi inferioară aesofagului. Tumorile intramurale - mai des în 1/3 inferioară a esofagului (Des. 49). Mai des se întîlneste leiomiomul, care alcatuieşte 50-70% din numărul total de tumori
benigne. Leiomiomul - se localizează în grosimea peretelui esofagean şi este acoperit de stratul
muşchilor şi mucoasa esofagului (Fig. 36). Histologic - este o tumoră a muschilor netezi. Chisturile esofagului - ocupă al 2 loc după leiomiom. Pot fi dobândite (retenţionale) sau congenitale (bronhogene, enterogene). Chisturile
retentionale se dezvoltă ca rezultat al ocluziei ducturilor glandelor esofagului, plasate în stratul submucos. Aceste chisturi sunt mici, multipli şi nu prezintă intereschirurgical.Fig.36. Leiomiom.
Chistul bronhogen , enterogen se dezvoltă ca rezultat al dereglării dezvoltării traheeiprimare şi a tubului digestiv. Chistul bronhogen - este o tumoră rotundă cu pereţisubţiri, împlut cu lichid vâscos de culoare deschisa şi conţine celule epiteliale
descvamate. Interior la examen histologic chistul e acoperit cu epiteliu bronhogen,exterior - capsula fibrotică cu incluziuni de muşchi netezi, elemente de ţesutcortilaginos, vase sangvine. Chisturile enterogene din interior sunt acoperite cuepiteliul tractului digestiv. Fibrom, lipom, mixom, hemangiom se întâlnesc rar.
TUMORILE BENIGNE ALE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 104/120
ESOFAGULUI
LEIOMIOM
Tablou clinic - simptomatologia poate fi devitatăîn 2 grupuri:
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 105/120
în 2 grupuri: Simptoame caracteristice afectării esofagului -
disfagie, dureri, rareori greţuri, vomă, pirozis. Simptoame caracteristice tumorilor mediastinale(legat de compresia organelor mediastinului -tuse, dispnee, palpitatii, aritmii, cianoza).
Diagnostic - radiologic, esofagoscopia. Tratament - chirurgical - enucleaţia tumorilor.
Tratamentul chirurgical este indicat din cauzariscului malignizării tumorilor a hemoragiilor dintumori, perforaţia chisturilor.
Tumorile intraluminare - de dimensiuni mici sepot înlătura prin endoscop. În tumori marirecurgem la toracotomie, esofagotomie cuenucleaţia tumorii.
TUMORILE BENIGNE ALE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 106/120
ESOFAGULUI
LEIOMIOM
TUMORILE BENIGNE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 107/120
ALE ESOFAGULUI
ENUCLEAREA LEIOMIOMEI
EXCIZIA ENDOSCOPICĂ A PAPILOMEI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 108/120
EXCIZIA ENDOSCOPICĂ A PAPILOMEI
ESOFAGITĂ CANDIDICĂ
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 109/120
ESOFAGITĂ CANDIDICĂ
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 110/120
ESOFAGITA DE REFLUX
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 111/120
ESOFAGITA DE REFLUX
TRATAMENTUL ESOFAGITEI DE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 112/120
REFLUX (Endo-GIA)
TRATAMENTUL ESOFAGITEI DE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 113/120
REFLUX (Endo-GIA)
TRATAMENTUL ESOFAGITEI DE
(S )
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 114/120
REFLUX (Stretta)
INELUL SCHATZKI
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 115/120
INELUL SCHATZKI
ESOFAGUL BARRET
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 116/120
ESOFAGUL BARRET
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 117/120
ESOFAGITE ACUTEhi i i li ţiil l
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 118/120
chimice şi complicaţiile lor
STENTAREA STRICTURII POSTCAUSTICE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 119/120
STRICTURI POSTCAUSTICE
8/13/2019 Patologia_chiru
http://slidepdf.com/reader/full/patologiachiru 120/120
STRICTURI POSTCAUSTICE