partea i generalitati

7/23/2019 Partea I Generalitati

http://slidepdf.com/reader/full/partea-i-generalitati 1/79

1

Partea I Noţiuni generale

Curs 1 Generalități – Virusologie, bacteriologie șiparazitologie

Cursul 2 Noțiuni de epidemiologie

Cursul 3 Mijloace de apărare ale organismului uman



2

Curs 1 Generalități – Virusologie,

bacteriologie și parazitologie

Obiectul de studiu al acestei discipline îl reprezintă organismele care provoacă daunesănătăţii omului. Din această categorie fac parte virusurile, bacteriile si paraziţii.

Virusurile sunt entităţi infecţioase acelulare, reprezentate de complexe macromolecularealcătuite din subunităţi repetitive (fig. 1.1). Au alcătuirea cea mai simplă, din cauza căreia, niciastăzi nu există o părere unică privind încadrarea lor în lumea vie. Virusurile su nt strictdependente de gazda parazitată, neputându-se multiplica în afara ei din cauza absenţei unuisistem enzimatic care să replice materialul genetic. Astfel, toate virusurile sunt parazite.

Bacteriile sunt organisme unicelulare, de tip procariot (materialul genetic nu estedelimitat de o membrană), al căror mod de viaţă este saprofit sau parazit (f ig. 1.2). Bacteriile

saprofite consumă substanţa organică moartă aflată în descompunere, realizând transformareaorganicului în mineral. Bacteriile parazite se hrănesc pe seama unui organism gazdă viu.

Termenul de parazit face referire la un organism ce trăieşte pe seama altui organism. Încazul de faţă, în această categorie sunt incluşi fungii paraziţi, protozoarele parazite, viermii

paraziţi si artropodele parazite.Fungii sunt organisme eucariote (materialul genetic este delimitat de o membrană

nucleară), heterotrofe, al căror corp este alcătuit din hife (filamente lungi uni- sau pluricelulare)şi se numeşte miceliu (fig. 1.3).

Protozoarele sunt organisme animale unicelulare de tip eucariot (fig. 1.4). Trăiesc înmediu umed sau acvatic, pot fi libere sau parazite. Se înmulțesc atât sexuat, cât și asexuat.

Viermii sunt organisme eucariote pluricelulare, nevertebrate, lipsite de picioare, cucorpul lunguieţ și cu tegumentul lucios, ce se găsesc de obicei în mediul umed (fig. 1.5). Cei

paraziți prezintă o serie de adaptări: dețin structuri cu care se fixează în corpul gazdei, producsubstanțe care să-i protejeze de enzimele secretate de aceasta, au bine dezvoltat aparatul digestivși reproducător.

Artropodele sunt organisme animale eucariote pluricelulare, nevertebrate, al căror corpeste segmentat și protejat de un exoschelet chitinizat (crustaceele, scorpionii, păianjenii,miriapodele, insectele) (fig. 1.6).

Multe dintre aceste organisme nu pot fi observate cu ochiul liber, având dimensiuni foartemici, motiv pentru care se şi numesc microorganisme.

MICROBIOLOGIA (gr. mikros =mic , bios=viaţă , logos=ştiinţă) este ştiinţa care seocupă cu studiul celor mai mici organisme ce pot fi observate doar cu ajutorul microscopului,denumite în sens larg microbi. Obiectul de studiu al microbiologiei îl reprezintămicroorganismele, grup heterogen ce are în comun dimensiunile microscopice, organizarea, îngeneral, unicelulară şi structura internă relativ simplă.



3

În acest grup al microorganismelor sunt incluse: bacteriile, fungii microscopici, unelealge, protozoarele şi virusurile.

Figura 1.1 Virusul H1N1(http://news-frist.blogspot.com/2009/08/predicting-future-

course-of-h1n1-virus.html)

Figura 1.2 Bacterie – Shigella dysenteriae(higieneialiments.blogspot.com)

Figura 1.3 Candida albicans – candidoza(http://en.wikipedia.org/wiki/Candida_(fungus))

Figura 1.4. Protozoar – Giardia intestinalis(http://www.avianbiotech.com/diseases/Giardia.htm)

Figura 1.5. Taenia solium – teniaza(http://www.human-healths.com/tag/fish-tapeworm)

Figura 1.6. Ixodes ricinus – căpuşa

(http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ixodes.ricinus.searching.jpg)

http://news-frist.blogspot.com/2009/08/predicting-future-course-of-h1n1-virus.html




https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=http%3A%2F%2Fhigieneialiments.blogspot.com%2F2011_04_01_archive.html&ei=AL7NVe-xCsj_UMzknogD&psig=AFQjCNFTb4qFIkl3aYkqZKzTal0M0vaTWQ&ust=1439633280662437


http://en.wikipedia.org/wiki/Candida_(fungus)



http://www.avianbiotech.com/diseases/Giardia.htm



http://www.human-healths.com/tag/fish-tapeworm



http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ixodes.ricinus.searching.jpg












4

Istoricul dezvoltării microbiologiei ca ştiinţă

Denumirea şi clasificarea microorganismelor

În 1735, Karl von Linné (fig. 1.7.) pune bazele taxonomiei. Taxonomia reprezintă ştiinţacare se ocupă cu studiul clasificării organismelor. Astfel, dezvoltă sistemul nomenclaturii binarece constă în denumirea fiecărui organism prin două nume latinizate sau cu origine grecească.Primul nume reprezintă genul şi se scrie cu majusculă, al doilea specia sau epitetul şi se scrie culiteră mică.

Spre exemplu, Staphylococcus aureus este o bacterie foarte răspândită. Staphylococcus este genul şi aureus specia. În acest caz, genul face referire la forma şi dispunerea celulelor,adică staphylos înseamnă grup, grămadă, iar coccus – sferă. Cu alte cuvinte, această bacterie estesferică, iar celulele sunt dispuse grupat. Aureus face referire la huloul auriu care se formează în

jurul celulelor.Uneori, organismul poate fi definit după un cercetător, spre exemplu Escherichia coli sau

bacilul coli este denumit după cercetătorul Theodor Escherich. Specia coli face referire la loculunde trăieşte microorganismul, adică în colon.

Organismele au fost iniţial clasificate în 2 regnuri: Plantae şi Animalia, înainte de a fidescoperite microorganismele. Când s-a demonstrat clar existenţa acestora, acest sistem în douăregnuri nu a mai corespuns realităţii.

Carl Woese dezvoltă un nou sistem de clasificare ce grupează organismele în funcţie decaracteristicile moleculare ale acestora şi deci de cele celulare. Totuşi, oamenii de ştiinţă au căzutde acord asupra acestui sistem abia în 1978 şi, doisprezece ani mai târziu, a fost publicat noulsistem. Woese împarte organismele în 3 grupe mari, denumite domenii. Un domeniu este maicuprinzător decât regnul. Aceste domenii sunt:

Eubacteria: bacterii care prezintă perete peptidoglicanic. Archaea: procariote care nu prezintă perete peptidoglicanic. Eucarya: organisme care au materialul genetic delimitat de o membrană nucleară şi sunt

grupate în următoarele regnuri: Protista (acesta încă se mai modifică): alge, protozoare, mucegaiuri unicelulare;Fungi: drojdii, mucegaiuri pluricelulare şi ciuperci;Plantae: muşchi, ferigi, alge, gimnosperme, angiosperme;Animalia: spongieri, celenterate, moluşte, viermi, artropode (insecte, crustacee,

păianjeni, etc.) şi vertebrate (ciclostomi, peşti, amfibieni, reptile, păsări şi

mamifere).

Studiul microorganismelor

În 1590, Zacharias Janssen pune la punct primul microscop în Middleburg, Olanda.Microscopul lui Janssen consta din 3 tuburi (fig. 1.8). Unul dintre ele se găsea la exterior şi leconţinea pe celelalte două. La ambele capete ale tuburilor interioare se găseau lentile utilizate



5

pentru amplificarea imaginii. Modelul lui Janssen putea permite ajustarea imaginii prin răsucireatuburilor inter ne. Astfel, imaginile puteau fi văzute de 3 sau 9 ori mai mari decât erau în realitate.

În 1665, Robert Hooke, un cercetător englez, popularizează utilizarea microscopului(fig. 1.10) prin observarea unei secţiuni prin plută, în care se puteau distinge cămăruţe mici, pecare le numeşte celule. Descoperirea lui duce la dezvoltarea teoriei celulare în secolul XIX de

către Mathias Schleiden, Theodor Schwann şi Rudolf Virchow. Teoria celulară susţine că toateorganismele vii au corpul format din celule.

Experimentele lui Hooke l-au inspirat pe olandezul Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723) să exploreze lumea microscopică (fig. 1.9). A îmbunătăţit microscopul lui Hooke,

putându-se ajusta mai eficient mărirea imaginilor. Lentilele confecționate de acesta aveaucapacitatea de a mări imaginea între 30 și 266 ori. Leeuwenhoek a putut observamicroorganisme, pe care le-a şi descris cu deosebită precizie (fig. 1.11). Din desenele sale, reiesefoarte clar că a observat streptococi, bacili și, de asemenea, protozoare ( Vorticella, Volvox,

Euglena). În 1681, publică descrierea unor populații mari din ceea ce se va numi mai târziu

Giardia lamblia. Indivizii au fost descriși din propriile sale materii fecale. Deși vanLeeuvenhoek a descris levuri, primele ilustrații ale fungilor microscopici au fost publicate deRobert Hooke în 1667.

Deoarece, în această perioadă nu s-au făcut conexiuni între microorganismele descrise șifermentație sau boli, observațiile făcute de acești cercetători au avut un impact redus asupraomenirii. Anterior, Cicero și Fracastorius au sugerat că apariția febrei ar putea fi determinată deanimale minuscule, denumite generic „contagium vivum”, dar de atunci au trecut câteva secole

până când a fost acceptat rolul microorganismelor în producerea bolilor. Teoria conform căreia viața apare de novo din obiecte neanimate a rezistat din Evul

Mediu până la începutul secolului al XX-lea. Van Helmont chiar propunea o rețetă de producere

a șoarecilor. Cât de mult a fost înrădăcinată această idee în mintea oamenilor poate fi evidențiat prin faptul că H. Charlton Bastian, unul dintre cei mai importanți susținători ai teoriei, a murit în1915, convins că avea dreptate.

În secolul al XVIII-lea, Lazzaro Spallanzani (Italia) dovedeşte că prin fierbere prelungită, microorganismele dispar şi nu mai reapar dacă vasul este închis ermetic. Acestadescoperă existenţa bacteriilor patogene şi a celor anaerobe. Cu toate acestea, descoperirile salenu au dus la anularea teoriei generației spontane.

Până în a doua jumătate a secolului al XIX-lea, s-au realizat doar cercetări privind formaşi structura microorganismelor. Louis Pasteur (1822-1895) (fig. 1.12) este considerat părintelemicrobiologiei. Studiile sale au demonstrat clar falsitatea teoriei „generaţiei spontane”. Dar chiarși cu astfel de argumente, această teorie a mai continuat să supraviețuiască. Cercetările saleasupra fermentaţiei au arătat natura biologică a procesului, specificitatea procesului (unmicroorganism are rol într-un anumit tip de fermentaţie) şi natura biologică a „bolilor” băuturilorfermentate. A introdus procedeul de pasteurizare (încălzirea la 56º C previne multiplicareamicroorganismelor). De asemenea, introduce problema prevenirii infecţiilor prin vaccinare.Descoperă vaccinul antiholeric aviar, vaccinul anticărbunos, antirabic. Alături de Robert Koch



6

(fig. 1.14), este considerat fondatorul bacteriologiei medicale. Acesta din urmă a devenitcunoscut dupa izolarea bacilului antraxului, bacilului tuberculozei si a vibrionului holeric. În1905 primeşte premiul Nobel pentru Medicină şi Fiziologie datorită descoperirilor asupratuberculozei. După ce Casimir Davaine demonstrează modul de transmitere directă a antraxuluiîntre vite, Koch studiază bacilul antraxului mai detaliat. Pune la punct o serie de metode de

purificare a bacteriei din sânge şi de creştere a unor culturi pure. Descoperă cauza izbucniriifocarelor de antrax ca fiind rezistenţa timp îndelungat, în sol, a endosporilor. Introducesterilizarea instrumentelor chirurgicale cu ajutorul temperaturilor ridicate. Îmbunătăţeştemetodele de cultivare a bacteriilor şi de colorare, putând astfel descoperi bacteria responsabilă de

producerea tuberculozei. La mijlocul secolului al XIX-lea 1 din 7 decese era datorat acestei boli.Studiază in Egipt holera si identifică microorganismul responsabil de această boală, fără a puteademonstra existenţa lui. Probabil la fel de importante ca şi studiile asupra tuberculozei, sunt

postulatele sale care stabilesc criteriile după care un organism poate fi considerat cauză a unei boli. Acesta trebuie:

să fie identificat în toate cazurile examinate să fie preparat si menţinut intr -o cultură pură să fie capabil să producă infecţia, chiar şi după cultivări repetate să fie izolat de la un animal inoculat şi cultivat din nou .Ilia Mecinikov, contemporan cu Pasteur şi Koch realizează numeroase cercetări în

imunologie, demonstrând însemnătatea reacţiilor celulare în apărarea organismului. Dimitrie I. Ivanovski (1869-1920) descoperă virusul mozaicului tutunului (VMT) şi

începe dezvoltarea unei noi ştiinţe microbiologice - virusologia. Experienţele lui Ivanovski suntconfirmate de Martinus Beijerinck, considerat adevăratul fondator al virusologiei.VIRUSOLOGIA (lat. virus- otravă) este ştiinţa care se ocupă cu studiul virusurilor.

Dezvoltarea microbiologiei a fost posibilă datorită progreselor realizate în îmbunătățireamicroscopului, dar și în cultivarea microorganismelor. Introducerea colorației a fost una dintreetapele importante în progresul acestei științe. Ferdinand Cohn, botanist german, a utilizat, încercetarea sa, coloranți vegetali, de tipul carminului sau hematoxilinei. Deja la 1877, RobertKoch utiliza albatrul de metil pentru evidențierea bacteriilor, iar prin fixarea colorantului cuajutorul căldurii, a putut colora bacilul tuberculozei. În 1884, patologul danez, Hans Christian

Gram, introduce faimoasa colorație care îi poartă numele. În ceea ce privește mediile de cultură, Pasteur a introdus primul mediu semi-sintetic care

conținea săruri de amoniu, pulbere de drojdie și zahăr. Anterior acestuia, pentru creșterea bacteriilor a fost utilizat bulionul de carne, care se folosește și în prezent. Pentru creștereafungilor a fost introdus mediul cartof-dextroză-agar. Ferdinand Cohn propune ideea de mediu de

bază, la care se pot adăuga alte substanțe, în funcție de necesități. Mediile inițiale erau lichide,abia în 1882 a fost introdusă gelatina și agarul, fapt ce a permis răspândirea utilizării mediilorsolide.

Un element banal, dar care a revoluționat microbiologia, a fost reprezentat de plăcilePetri (fig. 1.13). Introducerea acestora de către Petri, un asistent al lui Koch, a ușurat foarte mult



7

cultivarea microorganismelor. Studiul gangrenei gazoase, în primul război mondial, a stimulat producerea vaselor pentru creșterea bacteriilor anaerobe.

Apariția, după război, a centrelor de producere industrială a mediilor de cultură a ușuratactivitatea de cercetare a microbiologilor, nemaifiind nevoiți să-și le producă singuri. La

prepararea mediilor s-a adăugat și dezvoltarea metodelor de sterilizare (introducerea, în 1884, a

autoclavului de către Chamberland, coleg cu Pasteur), fapt ce permitea izolarea și cultivarea bacteriilor, reducând riscul contaminării.

Microbiologia a evoluat rapid după această perioadă, studiul bacteriilor permiţânddescifrarea codului genetic, a mecanismelor sintezei proteice, a mecanismele reglării celulare etc.

Studiile realizate pe Escherichia coli au permis dezvoltarea unor noi ştiinţe, cum ar fi biotehnolgiile microbiene, ingineria genetică.

Distrugerea microorganismelor

Eforturi imense au fost depuse spre sfârşitul secolului al XVIII-lea în dezvoltarea

tehnicilor antiseptice. Acestea au început cu un raport al medicului maghiar Ignaz Semmelweis privind scăderea considerabilă a numărului de cazuri de febră postnatală, atunci când s -au utilizattehnici antiseptice. Deși a realizat o documentare serioasă, studiul a fost prezentat într -o manieră

pompoasă și egocentrică, ceea ce i-a garantat eșecul. Joseph Lister (1827-1912), chirurg englez, a dezvoltat una dintre cele mai importante

tehnici antiseptice (fig. 1.15). În timpul operaţiei, pacientul era pulverizat cu acid carbolic, apoirana era bandajată cu pansamente îmbibate în acelaşi acid. Numărul de infecţii a scăzut netcomparativ cu oper aţiile fără metode antiseptice. Acidul carbolic sau fenolul a fost unul dintre

primele antiseptice utilizate. Ca urmare a modului organizat și științific de redactare a lucrării încare prezenta rezultatele sale, tehnica introdusă de el a avut un impact major în chirurgie.

Paul Ehrlich (1854-1915), chirurg german, a pus bazele utilizării medicamentelor, învederea omorârii microorganismelor deja pătrunse în corp. Lucrând pe Treponema pallidum, atestat mai multe substanțe care ar fi putut distruge agentul cauzator al sifilisului. Împreună cuSahachiro Hata (fig. 1.16) a identificat arsfenamina, compusul 606, denumit apoi, Salvarsan, În1908, primeşte premiul Nobel pentru sintetizarea acestui medicament.

Oamenii de ştiinţă s-au folosit de începutul pus de Ehrlich pentru a găsi medicamente ce pot vindeca pacienţii infectaţi. Una dintre cele mai mari realizări a venit în anul 1929, cândAlexander Fleming (fig. 1.17) descoperă Penicillium notatum, organismul care sintetizează

penicilina, substanţă inhibitoare pentru foarte multe bacterii. Fleming cultiva Staphylococcus

aureus în laborator. Deasemenea, făcea experimente pe mucegaiul Penicillium notatum. Accidental, culturile de Staphylococcus aureus au fost contaminate cu P. notatum, ducând lamoartea bacteriilor. Penicilina a devenit unul dintre primele antibiotice, dar a putu t fi utilizatăabia în 1940, deoarece nu se găsiseră metode de a o face stabilă.

În ceea ce priveşte microbiologia în România, cei mai importanţi cercetători au fost: Victor Babeş (1854-1926) (fig. 1.18). Acesta descoperă un sporozoar parazit al

căpuşelor, numit Babesia, ce provoacă o boală rară si gravă, numita babesioza. Demonstrează



8

pentru prima dată existenţa bacilului tuberculozei în urina bolnavilor infectaţi. De asemenea,descoperă incluziunile citoplasmatice prezente în celulele nervoase, în cazul turbării, denumiteulterior corpusculii Babeş-Negri.

Babeş a fost unul dintre iniţiatorii utilizării serului în tratamente şi a fost primul care aintrodus vaccinarea antirabică în România.

De asemenea, descoperă incluziunile metacromatice (metacromatic - referitor la ţesuturi, acăror elemente se colorează diferit, cu acelaşi colorant), prezente în citoplasma unor bacteriiGram pozitive (bacilul difteric), numite corpusculii Babe ş-Ernst.

Ioan Cantacuzino (fig. 1.19) realizează studii în domeniul bacteriologiei, imunologiei,epidemiologiei. A făcut cercetări la Paris, alături de Ilia Mecinikov. Descope ririle sale au fostimportante în tratarea holerei, tifosului exantematic, tuber culozei şi scarlatinei. Ca discipol al luiMecinikov, s-a preocupat de studiul apărării organismului. În timpul primului război mondial, afost şeful echipei de combatere a epidemiei de tifos.

Alţi microbiologi români care au adus contribuţii importante au fost: Constantin

Levaditi, Constantin Ionescu-Mihăieşti, Mihai Ciucă, Dumitru Combiescu, Ştefan S.Nicolau (fondatorul şcolii româneşti de virusologie).

Figura 1.7. Karl von Linné (http://www.pandasthumb.org/archives/-

2007/05/happy_linnaeus.html)

Figura 1.8. Microscopul fabricat de ZachariasJenssen

(http://theojanssen.ca/documents/Janssen/-Zacharias%20Janssen/Zacharias_Janssen.htm)

Figura 1.9. Microscopul fabricat de Antonie vanLeeuwenhoek

(http://www.instructables.com/id/Cardboard-van-Leeuwenhoek-microscope/step2/The-lens /)

http://www.pandasthumb.org/archives/-2007/05/happy_linnaeus.html




http://theojanssen.ca/documents/Janssen/-Zacharias%20Janssen/Zacharias_Janssen.htm




http://www.instructables.com/id/Cardboard-van-Leeuwenhoek-microscope/step2/The-lens/













9

Figura 1.10. Microscopul fabricat de RobertHooke

(http://www.ssplprints.com/image/91077/hookes-

compound-microscope-and-its-illuminating-system-1665)

Figura 1.12. Microbiologul francez Louis Pasteur(https://en.wikipedia.org/wiki/Louis_Pasteur )

Figura 1.13. Placă Petri – pentru cultivareamicroorganismelor pe medii solide(http://www.800ezmicrocart.com/mediapro25petridishes.aspx)

Figura 1.11. Desenele realizate de

Leeuwenhoek după observațiile lamicroscop (http://www.vanleeuwenhoek.com/His-Microscopic-World.htm)

Figura 1.14. Microbiologul Robert Koch(http://www.myinterestingfacts.com/robert-koch-facts/)

Figura 1.15. Pulverizatorul cu fenol al lui JosephLister

(http://www.cosmeticsandskin.com/ded/vapourisers.php)

http://www.ssplprints.com/image/91077/hookes-compound-microscope-and-its-illuminating-system-1665





https://en.wikipedia.org/wiki/Louis_Pasteur



http://www.800ezmicrocart.com/mediapro25petridishes.aspx



http://www.vanleeuwenhoek.com/His-Microscopic-World.htm




http://www.myinterestingfacts.com/robert-koch-facts/



http://www.cosmeticsandskin.com/ded/vapourisers.php














10

Figura 1.16. Paul Ehrlich și Sahachiro Hata – descoperitorii arsfenaminei (Salvarsan)

(http://fineartamerica.com/art/all/paul+ehrlich/canvas+prints)

Figura 1.17. Alexander Flemig – descoperitorulprimului antibiotic - penicilina

(http://www.fameimages.com/alexander-fleming)

Figura 1.18. Microbiologul român Victor

Babeș (https://en.wikipedia.org/wiki/Victor_Babe%C8%99)

Figura 1.19. Cercetătorul român Ioan Cantacuzino (https://ro.wikipedia.org/wiki/Ion_Cantacuzino)

http://fineartamerica.com/art/all/paul+ehrlich/canvas+prints



http://www.fameimages.com/alexander-fleming



https://en.wikipedia.org/wiki/Victor_Babe%C8%99



https://ro.wikipedia.org/wiki/Ion_Cantacuzino









11

Cursul 2 Noțiuni de epidemiologie

În cursul acesta vom urmări mai multe aspecte, și anume: Interacțiunea dintre gazdă și patogen sau epidemiologia în sensul strict; Recoltarea probelor biologice și aspecte generale privind diagnosticul de laborator;Principii de sterilizare și dezinfecție.

1.

Intercțiunea patogen-gazdă

Epidemiologia se ocupă cu studiul distribuţiei şi a factorilor determinanţi ai bolilor într -o populaţie. Cuvântul provine din grecescul epi – deasupra, pe, şi demos – populaţie.Epidemiologistul este cercetătorul specializat în identificarea şi prevenirea bolilor într -o

populaţie dată. Acesta are în vedere etiologia (cauza) bolii şi încearcă să prevină şi să controlezerăspândirea bolilor.

Epidemiologia este considerată ramură a microbiologiei, deoarece microorganismele suntcele care provoacă majoritatea bolilor. Poate fi considerată şi ramură a ecologiei , datoritărelaţiilor care se stabilesc între patogeni, gazdă şi mediu.

Noţiunile cele mai importante legate de epidemiologia infecţiilor sunt: morbiditatea: numărul de îmbolnăviri la un număr dat de locuitori (10.000, 100.000);incidenţa: numărul de îmbolnăviri noi într -o perioadă dată de timp (anual, semestrial,sezonier, etc.);prevalenţa: număr de infecţii la un moment dat într-o colectivitate;mortalitate: numărul deceselor printr-o anumită infecţie raportat la un anumit număr delocuitori;letalitate: numărul de decese raportat la numărul de persoane infectate; index de manifestare: numărul de boli aparente clinic raportat la numărul total de

persoane infectate.

1.1.Clasificarea infecțiilor

A. În funcţie de spaţiu şi timp, infecţiile apar:

sporadic: cazuri izolate necorelate în timp şi spaţiu; acestea nu reprezintă un pericol pentru populaţie. endemic: cazuri regulate ca frecvență, limitate în spaţiu şi nelimitate în timp. Numărul de

persoane care contractează boala şi severitatea ei sunt atât de reduse , încât nu reprezintăo problemă de sănătate publică. epidemic: cazuri numeroase ce apar într-un timp scurt şi într-o zonă geograficălimitată (holeră, febră tifoidă, ciumă); aceasta duce la creşterea mortalităţii şi amorbidităţii. Reprezintă o problemă de sănătate publică. pandemic: cazuri foarte numeroase într-o perioadă de timp fără limite geografice (pandemiile de gripă, SIDA).



13

1.2.Rezervorul de germeni

Rezervorul reprezintă locul în care microorganismele pot să-şi menţină capacitateainfecţioasă. Acestea includ organismul uman, animal, anumite medii nevii şi obiecte (Tabelul 3).

Rezervorul uman reprezintă principalul rezervor viu de germeni. Importanţi sunt purtătorii sănătoşi care reprezintă surse oculte de infecţie pentru persoanele din jurul lor.

Purtătorii sănătoşi sunt acei indivizi la care germenii se multiplică la poarta de intrare fărăsă producă manifestări clinice şi nici imunologice. Nu trebuie confundată starea de

purtător sănătos cu cea de purtător aparent sănătos la care semnele clinice sunt minimesau absente, dar sunt prezente semnele biologie şi imunologice (purtători de virushepatitic B). Rezervorul uman joacă un rol important în răspândirea multor infecţii:streptococice, febra tifoidă, difteria, gonoreea, sifilisul, poliomielita, hepatita, SIDA etc.

Rezervorul animal . Atât animalele sălbatice, cât şi cele domestice pot constitui sursamultor infecţii. Bolile comune omului şi animalelor se numesc antropozoonoze.Transmiterea poate avea loc prin contactul direct cu animalul infectat, prin contactul

cu unele produse animale (piei, blănuri - cărbune pumonar), consumul de carneinfectată (cărbune intestinal), muşcătura animalelor (rabie), înţepătura unor insecte(malaria) etc.

Rezervoarele neanimate. A pa şi solul. Solul este sursa infecţiilor produse de unii fungii patogeni, precum şi de sporii bacteriilor strict anaerobe (spori de bacil tetanic şi botulinic). Apa se contaminează de la materiile fecale ale omului şi animalelor.Tabelul 3. Clasificarea organismelor infecțioase, pe baza rezervorului natural

Rezervorul Microorganisme tipice

Uman Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, HIV, virusulhepatitei B și C, Shigella, Salmonella typhi

Animal Rabia, Yersinia pestis, Leptospira, Brucella, Salmonellanontifoidă

Solul Histoplasma capsulatum, Clostridium tetani, Clostridium

botulinum

Apa Legionella, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium marinum,

Vibrio cholerae

1.3.Transmiterea agenţilor infecţioşi Agenţii infecţioşi se transmit, în general, prin 3 modalităţi: Transmi terea prin contact a agentului infecţios este posibilă de la omul bolnav la cel

sănătos prin: contact direct prin atingere (rujeolă, varicelă, variolă etc.), sărut (hepatitaB), contact sexual (sifilis, gonoree, SIDA etc.),contact i ndir ect prin obiecte care au venit în contact cu bolnavul, ca, de

pildă, batiste, lenjerie, veselă, termometre, siringi infectate etc., picăturile lui Pflügge pe care bolnavul le răspândeşte în timpul strănutuluişi a tusei (virusurile gripale, paragripale etc.).



14

Transmiterea prin apă sau alimente contaminate: hidric (salmonelle, shigelle),alimentar (botulism, toxiinfecţii alimentare).Transmi terea prin vectori . Cei mai importanţi vectori sunt artropodele. Unele dintre ele,ca de pildă muştele, sunt vectori mecanici care transportă agenţii infecţioşi dintr -un loc înaltul. Vector ii biologici sunt cei care participă activ la transmiterea agentului infecțios.

Astfel, unele artropode ingeră agentul infecţios în timp ce sug sângele persoanei infectate(de pildă, ţânţarul anofel, care transmite malaria), găzduind o parte a ciclului evolutiv alacestuia şi transmiţându-l prin înţepătură altei persoane.Transmiterea perinatală. Are loc de la mamă la făt, în timpul sarcinii sau la naștere.

1.4.Etapele infectării gazdei de către agentul patogen

În orice infecţie au loc următoarele evenimente: contaminarea (întâlnirea cu agentul infecţios), pătrunderea şi multiplicarea în organismul gazdă prin eludarea rezistenţei

antiinfecţioase, producerea leziunilor morfologice şi funcţionale, datorate în parte acţiunii directe aagentului infecţios şi cel mai frecvent, reacţiilor de apărare al e organismului,deznodământul infecţiei, care poate fi vindecarea cu sau fără sechele, exitusul saucoexistenţa pe timp îndelungat a celor doi parteneri ai infecţiei: agentul infecţios şiorganismul.În majoritatea infecţiilor, evenimentele descrise mai sus se petrec consecutiv, într-o

perioadă limitată de timp. În infecţiile produse de germenii condiţionat şi accidental patogeni,contaminarea, pătrunderea şi chiar şi colonizarea (multiplicarea la locul de intrare) se petrec cumult timp înainte ca infecţia să se declanşeze. Durata intervalului până la producerea acesteia

depinde în mare măsură de statusul imunitar ale gazdei , care poate permite sau nu producereaunei infecţii cu aceşti germeni. Aceste etape sunt însoţite de mecanismele de apă rareantiinfecţioasă ale gazdei; ceea ce deosebeşte agenţii infecţioşi este maniera în care sunt capabilisă eludeze aceste mecanisme.

Contaminarea

Prima întâlnire a organismului cu microbii se produce în momentul naşterii; fătul – viaţa intrauterină este sterilă din punct de vedere microbiologic – este apărat de membranelefetale, iar placenta permite pătrunderea unui număr foarte redus de microorgansime din circulaţiamamei: virusul rubeolic, rujeolic, HIV, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii.

În timpul naşterii, nou-născutul vine în contact cu microorganismele prezente în canalulvaginal şi pe pielea mamei. El nu este expus acestei contaminări total neprotejat , ci moşteneştede la mamă, pe cale sanguină, un repertoriu bogat de anticorpi, la care se adaugă cei din colostrulşi laptele matern. Aceştia îi asigură o protecţie relativă faţă de infecţii , până când va începe să-şidezvolte propriile mecansime de apărare antiinfecţioasă.



15

Dintre microorgansimele cu care organismul vine în contact pe parcursul existenţei sale, o parte vor dispărea de pe suprafaţa organismului, o parte vor coloniza pielea şi mucoaseleşi doar o mică parte vor produce infecţii propriu -zise.

Contaminarea poate fi endo şi exogenă.Infecţiile exogene sunt cele care rezultă în urma contactului cu agentul infecţios din

mediul înconjurător. Agenţii infecţioşi pot contamina organismul în cele mai variate împrejurări: pe cale alimentară,respiratorie,contact sexual,manevre medicale,

promiscuitatea cu animalele,muşcăturile de insecte etc.Modul de contaminare sugerează aproape întotdeauna şi posibilităţile de prevenire

nespecifice ale infecţiei. În infecţiile exogene produse de germenii înalt patogeni, timpul care

trece de la contaminare până la apariţia simptomatologiei clinice este în g eneral bine definit(perioada de incubaţie).Infecţiile endogene rezultă în urma contaminării cu germeni de pe suprafaţa mucoaselor

şi a pielii. Aceste microorgansime produc infecţii, dacă traversează barierele anatomice şi pătrund în ţesuturi ( E.coli). Pe de altă parte, agenţi infecţioşi din flora normală a organismului,care nu produc infecţii la individul sănătos, le vor produce la indivizi cu deficienţe imune (supuşiunui tratament imunosupresor, cu deficienţe imune genetice, cu deficienţe imune dobândite). Înambele situaţii, contaminarea are loc cu mult înainte de producerea infecţiei propriu -zise.

Pătrunderea

în zone anatomice care sunt în relaţie directă cu exteriorul (tubul digestiv, căile

respiratorii, căile urinare, căile genitale, conjunctiva, etc.) - fără traversarea barierelorepiteliale. Ex. de microrgansime: V. cholerae (holera), C.diphteriae, E.coli (infecţiileurinare) etc.

în ţesuturile profunde - cu trecerea microorganismelor prin barierele anatomice

reprezentate de piele şi mucoase. Unele microorganisme pot trece direct prin pieleaintactă, cum sunt leptospirele şi unii viermi, spre exemplu: filariile, iar altele pot traversaepiteliul mucoasei respiratorii, digestive, a tractului genitourinar şi conjunctiva.

direct în sânge sau în ţesuturile profunde, prin leziuni traumatice,

muşcătura unor animale (virusul rabic, Pasteurella multocida),

înţepăturile unor insecte ( Plasmodium falciarum) diverse acte medicale efectuate fără respectarea normelor de asepsie (HIV, virusul

hepatitei B, etc.).Multiplicarea

Numărul de microorgansime care pătrund în organism (mărimea inoculului) este în modobişnuit prea mic pentru a produce simptome. Agenţii infecţioşi trebuie să învingă mecanismele



16

de apărare antiinfecţioasă ale gazdei şi să se înmulţească la un nivel corespunzător , pentru ca prezenţa lor în organism să se facă simţită. În general, microorganismele se multiplică mai încetin vivo decât in vitro, tocmai din cauza reacţiilor de apărare pe care le declanşează. Intervalul -de la pătrunderea agentului infecţios până la apariţia simptomatologiei clinice se numeşteperioadă de incubaţie.

În funcție de durata acesteia, infecțiile pot fi: cu perioadă de incubaţie scurtă, de 1-7 zile (toxinfecţii alimentare, meningite, difterie,

gonoree etc.);cu incubaţie medie, de 8-21 de zile (febra tifoidă, tetanus etc.);cu incubaţie lungă, de zeci de zile (hepatita B, 60-180 de zile);cu incubație foar te lung,ă de ani de zile (tuberculoză, SIDA, lepră etc.).Bolile infecţioase ciclice (cu evoluţie regulată), ca de pildă: rujeola, rubeola, varicela,

variola etc., au o perioadă fixă de incubaţie.Un aspect foarte important, determinant în evoluţia infecţiei, este sediul multiplicării

microorgansimelor: extra- sau intracelular. Microorgansimele cu habitat extraclelular suntsupuse acţiunii complementului, lizozimului, anticorpilor, fagocitozei etc., pe când cele cu

habitat intracelular sunt protejate de aceşti factori. Eliminarea lor din organism se face prindistrugerea celulelor în care se află, ceea ce atrage după sine , producerea unor leziuni tisulare.

Localizarea infecţiei Un proces infecţios poate fi localizat atunci când germenii se multiplică într -o zonă

relativ limitată a organismului (abces sau furuncul). Infecţia se poate propaga de la poarta de intrare prin continguitate din aproape în aproape

şi prin diseminare la distanţă pe cale sanguină sau/şi limfatică. În cel din urmă caz, rezultăinfecţia sistemică sau generalizată. Dintr-un proces infecţios localizat, germenii pot fi vehiculaţi

de sânge sau limfă la diferite organe, iniţiind o localizare secundară.Un aspect particular al diseminării microbilor în organism este transpor tul mediat

celular şi translocarea. Transportul mediat celular este modalitatea pe care o folosescmicroorganismele care rezistă digestiei intracelulare a fagocitelor (de exemplu, chlamydiile,gonococii etc.). Ele se vor înmulţi în aceste celule şi vor fi vehiculate la distanţă. Translocareaeste proprietatea unor germeni de a traversa un epiteliu pentru a ajunge în circulaţie (de exemplu,

bacilul tific este translocat de către celulele epiteliale ale mucoasei digestive şi ajunge încirculaţie).

Prezenţa bacteriilor în sânge se numeşte bacteriemie, iar multiplicarea lor în sângesepticemie .

Toxemia este prezenţa în sânge a unei toxine secretate sau eliberate de microb , fie înafara organismului (toxina botulinică prezentă în conserve), fie în organism (endotoxina

bacteriilor gram-negative când se produce o liză masivă a acestora în sânge).



17

Producerea leziunilor morfologice și funcționale

Alterări organice şi funcţionale datorate agenţilor infecţioşi Alterări mecanice. Obstrucţiile mecanice se datorează reacţiei inflamatorii a gazdei carăspuns la prezenţa microorganismului. Orice organ tubular poate fi obstruat în anumiteinf ecţii, uneori cu urmări nefaste:

-

obstrucţia căilor respiratorii - în difterie.- pătrunderea germenilor dintr-o infecţie a urechii medii la meninge poate duce la

dilatarea ventriculilor cerebrali prin obstruarea circulaţiei LCR. - în infecţiile parazitare. Dacă agenţii infecţioşi au dimensiuni mari şi sunt în număr

suficient, ei pot obstrucţiona unele căi anatomice vitale. ( Ascaris lumbricoides poate obstrua un canalicul biliar, iar dacă se găseşte în număr mare produce unghem care obstruează tubul digestiv)

Distrugere celulară. Bacteriile distrug celulele prin toxinele pe care le secretă. Acesteaacţionează, fie în apropierea porţii de intrare (Shigella), fie la distanţă de locul unde sunt

produse (Corynebacterium diphteriae). La acţiunea toxinelor se mai adaugă cea a enzimelorhemolitice şi leucolitice. Virusurile cu efect citopatogen produc liza celulelor în care seînmulţesc.Alterări farmacodinamice ale metabolismului. Toxina tetanică modifică metabolismulcelulelor motoare ducând la paralizii spastice, iar cea botulinică interferează eliberarea deacetilcolină la nivelul sinapselor colinergice, rezultatul fiind paralizia flască. În ambelecazuri, moartea se produce prin paralizia muşchilor respiratori. Toxina holerică creştenivelul de AMP-ciclic în celulele epiteliului intestinal, ceea ce are ca rezultat, eliminareaunor cantităţi mari de apă în intestin cu producerea consecutivă a diareei. Moartea survine

prin deshidratare.

Alterări datorate reacţiilor de apărare antiinfecţioasă Puroiul: un amestec de leucocite vii şi distruse, bacterii şi un exudat . El rezultă în urmamigrării rapide a leucocitelor în focarul infecţios, stimulate de substanţe chemotactice ,

produse chiar de bacterii, dar şi de ţesuturi sau leucocite. După distrugerea lor, leucociteleeliberează în jur hidrolaze puternice din granulaţiile lizozomale. Aceste enzime lezeazăţesuturile învecinate, extinzând zona afectată. Abcesul . Când puroiul se constituie într-ocolecţie, vorbim de un abces. De exemplu, furunculul se produce prin obstrucţia unei glandesebacee, ceea ce oferă stafilococului auriu, prezent în mod normal pe piele, oportunitatea de ase înmulţi eficient şi de a produce infecţia. Localizarea unui abces este esenţială pentru

prognostic. Astfel, furunculele cutanate sunt dureroase, dar prognosticul nu este grav îngeneral, pe când localizarea unui abces la nivel cerebral este fatală. Pacienţii cu deficienţegenetice ale funcţiilor leucocitare suferă de infecţii purulente recurente, chiar şi încondiţiile unui tratament corect cu antibiotice.

Reacţia de fază acută. Prezenţa bacteriilor în ţesuturi elicită o reacţie generalizată,cunoscută sub denumirea de răspuns de fază acută şi care este un mecanism al rezistenţeiantiinfecţiose naturale. Dacă intensitatea acestei reacţii depăseşte nivelul fiziologic, ea



18

determină tulburări foarte grave. Bacteriile induc secreţia IL-1, care acţionează asupracentrului termoreglării, rezultatul fiind febra . IL-1 stimulează, de asemenea, sinteza unorsubstanţe numite prostaglandine, care şi ele acţionează asupra centrului termoreglării şi suntresponsabile de starea generală de disconfort pe care o resimţim în timpul unei infecţii.Endotoxinele bacteriilor gram-negative pot induce şi ele răspunsul de fază acută. În doze

mici, endotoxinele produc febră şi mobilizează unele mecansime de apărareantiinfecţioasă. În cantităţi mari, ele induc şocul endotoxic şi coagularea intravascularădiseminată.

Răspunsul umoral (formarea de anticorpi specifici). În circulaţie şi în ţesuturi, anticorpii secombină cu agenţii infecţioşi sau cu unele produse ale acestora (toxine, enzime etc.) . Acestecomplexe antigen-anticorp vor induce, în mod normal, un răspuns inflamator prinintermediul sistemului complement, în scopul eliminării agenţilor înfectioşi sau aneutralizării produşilor lor toxici. Acest răspuns nu are întotdeauna un efect protector. La

persoane cu predispoziţie alergică este posibilă sensibilizarea organismului faţă de

anumite antigene bacteriene, ceea ce duce la instalarea unor stări de hipersensibilitatemediate umoral (de tip I, II sau III). Astfel, de pildă, sunt foarte bine cunoscute mecanismeleumorale prin care se produc complicaţiile alergice poststreptococice cum sunt carditareumatismală (HS de tip II) şi glomerulonefrita acută (HS de tip III).

Răspunsul celular, mediat de limfocitele T citotoxice şi macrofage, poate depăşi înintensitate limitele fiziologice, fiind asociat cu inflamaţia cronică. Acest aspect se întâlneştemai frecvent în infecţiile cu germeni cu habitat predominant intracelular (tuberculoză, lepră)şi cu virusuri.

1.5.Etapele evoluției unei boli infecțioase

perioada de incubaţie: intervalul de timp care trece de la pătrunderea microbului înorganism până la apariţia primelor simptome.debutul boli i reprezintă apariţia primelor simptome şi poate fi brusc sau insidios. perioada de stare . În această perioadă se manifestă semnele clinice şi paraclinicecaracteristice bolii.

perioada de convalescenţă în care se refac leziuni şi se restabilesc funcţiile perturbate.Această perioada este importantă deoarece acum pot apărea recăderi, complicaţii saucronicizarea infecţiei. În cazul unei evoluţii favorabile se produce vindecarea cu sau fărăsechele. În cazuri nefavorabile, boala evoluează spre exitus sau spre cronicizare .

1.6.Manifestările clinice ale infecției Manifestările clinice ale infecţiei sunt multiple, fiind influenţate de o serie de variabile:factor ii genetici ai gazdei şi ai agenţilor infecţioşi ,

doza infectantă,

calea de pătrundere,

factori i de patogenitate ai microbilor ,



19

rezistenţa antiinfecţioasă a gazdei ,

considerente anatomice ,

factori i de mediu şi de alţi factori până în prezent necunoscuţi.Unele infecţii au, în general, acelaşi tablou clinic la majoritatea indivizilor (holeră,

ciumă, dizenterie, rabie etc.).

Alteori, evoluţia este diferită, în funcţie de rezistenţa individului şi patogenitateaagentului infecţios. Astfel, la unii indivizi, infecţia poate fi urmată de starea de boală, deci

evoluează cu manifestări clinice; la cei la care organismul este capabil să -şi mobilizeze rapid şieficient mijloacele de apărare, infecția va rămâne inaparentă , determinând doar modificăriimunologice decelabile prin teste de laborator. Între aceste două extreme există diferite nuanţe,care pot fi reprezentate sub forma unui “iceberg”.

După aspectul evolutiv, infecţiile sunt : Infecţiile acute: evoluează într -un timp limitat, rezultatul fiind în general vindecarea.Exemple: bolile infecto-contagioase ale copilăriei (rujeolă, varicelă, rubeolă, oreion etc.).

În infecţiile cronice: agentul patogen acţionează timp îndelungat în organism. Elerezultă, fie din cronicizarea unei infecţii acute (hepatita B), fie în urma infecţiei cugermeni care dau boli cu evoluţie cronică (tuberculoză, sifilis, lepră etc.).

Infecţiile latente: agentul infecţios se găseşte în organism pentru o perioadă îndelungată,se înmulţeste intermitent şi produce recidive (infecţia herpetică).

Infecţiile lente: afectează încet şi progresiv sistemul nervos central. Unele sunt de naturăvirală, ca, de exemplu, panencefalita subacută sclerozantă, produsă de virusul rujeolic.

2. Recoltarea probelor biologice și aspecte generale privinddiagnosticul de laborator

2.1.Recoltarea probelor biologice

Recoltarea corectă a probelor este cel mai important pas în identificarea agentuluiresponsabil de o boală infecțioasă. Colectarea inadecvată poate determina eșecul izolăriimicroorganismului sau imposibilitatea de interpretare a rezultatelor, ca urmare a contaminării

probelor.

Concepte de bază privind recoltarea microbiologică: a. Colectarea probei se face exact din locul infecției, evitându -se contaminarea de la

țesuturile sau secrețiile din jur. b. Colectarea probei trebuie realizată la timpul potrivit din zi (spre exemplu, colectarea

sputei dimineața, înainte de masă).c. Colectarea unei cantități suficiente de material. Utilizarea de recipiente adecvate: sterile,

etanșe. Utilizarea de medii de transport adecvate. A se verifica data de expirare înainte deutilizarea lor.



20

d. Ori de câte ori este posibil, colectarea probelor se face anterio r administrării unuitratament antimicrobial.

e. Notarea corectă a probelor și completarea fișelor necesare analizei. Este necesarăspecificarea sursei de colectare. Spre exemplu: leziune, membrul inferior, stâng.

f.

Reducerea la minim a timpului de transport. Menținerea unui mediu adecvat între

colectare și transport. g. Decontaminarea pielii, dacă este posibilă. Utilizarea de alcool 70-95% și 2% clorhexidină

sau 1-2% tinctură de iod. Este nevoie de menținerea substanței dezinfectante timp de 2minute.

h. Petru realizarea mai multor teste este nevoie de asigurarea mediilor potrivite pentrutransport, în funcție de microorganismele suspectate (virus, bacterie aerobă sau anaerobăetc).

2.2.Aspecte generale privind diagnosticul de laborator

Prin diagnosticul medical microbiologic se identifică etiologia infecțiilor. Procedurile delaborator utilizate în cazul infecțiilor includ: 1. Identificarea morfologică a agentului infecțios pe frotiuri (microscop optic și electronic). 2. Izolarea prin cultivare și identificarea agentului patogen.3. Detectarea antigenelor prin metode imunoenzimatice sau prin imunofluorescente (vezi

cursul 3).4. Identificarea ADN-ului prin hibridizări ADN-ADN sau ADN-ARN.5. Identificarea ADN-ului prin PCR și electroforeză. 6. Identificarea anticorpilor sau a celulelor imunitare împotriva agentului infecțios.

În domeniul bolilor infecțioase, rezultatele testelor de laborator depind foarte mult de

calitatea specimenelor, de atenția recoltării, de profesionalismul tehnic și de experiența personalului de laborator. Deși medicul trebuie să aibă competențele necesare pentru a realizacâteva teste microbiologice simple, tehnicile de laborator mai complexe sunt lăsate pe seamamicrobiologilor și a tehnicienilor. Medicul specializat pe boli infecto-contagioase trebuie să știecând se recoltează probele, ce investigații de laborator să ceară și cum să interpreteze rezultatele.

Comunicarea dintre medic și microbiolog. Diagnosticul microbiologic vizeazăcaracterizarea a mii de agenți asociați cu bolile infecțioase. Tehnicile util izate pentrucaracterizarea diverșilor agenți infecțioși variază mult, în funcție de manifestările clinice și detipul de agent presupus (virus, bacterie, fung, alți paraziți). Deoarece printr -o singură analiză nueste posibilă izolarea și caracterizarea tuturor potențialilor patogeni, informațiile clinice suntmult mai importante decât în cazul analizelor hematologice sau chimice. Clinicianul trebuie să

pună un diagnostic prezumtiv, nu să aștepte mai întâi rezultatele de laborator. Atunci când cereanalizele de laborator, trebuie să informeze microbiologul despre acest diagnostic inițial.Etichetarea corectă a specimenelor trimise spre analiză trebuie să includă datele de identificareale pacientului, date clinice, testele cerute și datele de contact corect e ale medicului clinician.



21

Multe dintre microorganismele patogene se înmulțesc lent, iar izolarea și identificarea lor poate dura zile sau chiar săpătămâni. Tratamentul optim nu poate fi aplicat în lipsa diagnosticuluimicrobiologic. După recoltarea și trimiterea probelor spre laborator, medicul recomandă

pacientului începerea tratamentului pentru presupusul diagnostic. Recomandă, în general, unmedicament cu spectru mai larg. În funcție de rezultatele de laborator, tratamentul poate fi

menținut sau modificat. Clinicianul este ținut la curent cu evoluția testelor de laborator pentru ca,eventual, să modifice tratamentul mai repede.

În laborator, se examinează la microscop material proaspăt necolorat sau material fixat șicolorat și se cultivă microorganismele în condiții optime, în funcție de informațiile clinice

primite. Microorganismele izolate pot fi testate antimicrobial pentru a se decide medicațiaoptimă. Microorganismele izolate din zone ale corpului, în mod normal sterile, au importanțăclinică. Orice microorganism recoltat din sânge, LCR, lichid sinovial sau pleural este importantîn diagnosticare. În mod contrar, multe zone ale corpului au o microbiotă normală, care poate fimodificată endogen sau exogen. Identificarea de microorganisme potențial patogene, din tractul

respirator, gastro-intestinal, urinar, din răni sau din piele, trebuie privită în contextul microbiotei.Interpretarea rezultatelor are în vedere corelarea datelor microbiologice cu informațiile clinice. Aspectele mai detaliate privind diagnosticul de laborator sunt tratate în capitolele

următoare.

3. Principii de sterilizare și dezinfecție

Sterilizarea este definită ca fiind omorârea sau îndepărtarea tuturor microorganismelor şivirusurilor de pe un obiect sau produs.

Dezinfecţia reprezintă îndepărtarea patogenilor de pe obiecte sau de pe tegument.

Termenul asepsie acoperă toate măsurile luate în vederea prevenirii contaminăriiobiectelor sau leziunilor.

În dezinfecţie şi sterilizare se utilizează atât agenţi chimici, cât şi fizici. O măsură aeficacităţii acestui proces o reprezintă valoarea D, care exprimă timpul necesar reducerii cu pânăla 90% a numărului de microorganisme.

Agenţii pentru sterilizare sunt: aerul cald uscat (180ºC, 30 minute; 160ºC, 120 minute);aerul cald umed (121ºC, 15 minute, o presiune atmosferică; 134ºC, 3 minute, 2atmosfere);

razele γ sunt utilizate în radiosterilizare.Dezinfecţia este realizată, de obicei, cu ajutorul agenţilor chimici, dintre care cei maiimportanţi sunt: aldehidele, alcoolii, fenolii, halogenii şi surfactanţii (detergenţii).

Termeni şi noţiuni generale

Sterilizarea reprezintă omorârea tuturor microorganismelor şi virusurilor sau completa loreliminare de pe un material, cu o cât mai mare precizie. Un obiect, sterilizat şi împachetat astfel



22

încât să nu fie contaminat, este numit steril. Metodele standard de sterilizare cu aplicaţii medicalesunt capabile să provoace distrugeri iremediabile microorganismelor patogene, precum bacterii,

protozoare, fungi, viermi (inclusiv ouă). Proceduri speciale sunt necesare pentru inac tivarea prionilor (ex. autoclavarea: 121ºC timp de 4 ore şi 30 minute). Descoperirile din ultimii aniindică faptul că arheobacteriile hipertermofile rezistă la temperaturi de peste 100ºC şi la

autoclavare la 121ºC, timp de o oră. Aceste forme de viaţă extreme, alături de prioni, nu pot fidistruse prin metode standard de sterilizare.

Dezinfecţia este un tratament orientat către prevenirea transmiterii anumitormicroorganisme. Scopul procedurilor de dezinfecţie este acela de a face un obiect incapabil săr ăspândească microorganisme.

Conservarea este un termen general ce face referire la măsurile adoptate în vederea prevenirii sporulării microorganismelor pe diferite produse (farmaceutice, medicamente).

Decontaminarea reprezintă îndepărtarea sau reducerea numărului de microorganisme de pe un obiect.

Scopul măsurilor şi tehnicilor aseptice este acela de a preveni contaminarea microbiană aobiectelor şi leziunilor. Măsurile aseptice implică utilizarea unor agenţi chimici care să acţionezecontra patogenilor din sau de pe ţesuturi.

Mecanisme de acţiune

Când microorganismele sunt distruse prin căldură, proteinele lor (enzimele) suntdenaturate ireversibil. Radiaţiile ionizante duc la formarea unor grupe reactive ce distrug ADN-ul şi proteinele. Expunerea la radiaţii UV modifică structural ADN-ul (dimeri timinici),împiedicând replicarea. Aceste distrugeri pot fi reparate până într -un anumit punct prinexpunerea la lumină (fotoreactivare). Majoritatea agenţilor chimici (alcooli, fenoli, aldehide,metale grele, oxidanţi) denaturează proteinele ireversibil. Surfactanţii (amfoterici şi cationii)

atacă membrana citoplasmatică. Derivaţii acridinici se leagă de ADN, prevenindreplicarea şi transcripţia.

A.

Metode fizice de sterilizare şi dezinfecţie

I. Căldura

Aplicarea căldurii este o metodă simplă, ieftină şi eficientă de distrugere a patogenilor.

Metodele ce utilizează căldura variază, în funcţie de necesităţi. Pasteurizarea (fig. 2.1). Aceasta este un tratament antimicrobian utilizat pentru alimenteleîn formă lichidă:

La temperaturi joase: 61,5º C, 30 minute; 71º C, 15 secunde;La temperaturi ridicate: expunerea câteva secunde la 80-85º C;Ultrapasteurizarea: încălzirea la 150º C timp de 2 secunde jumătate într -un container

presurizat, cu aburi.



23

Dezinfecţia. Aplicarea unor temperaturi mai scăzute decât cele necesare sterilizării. De

reţinut! F ierberea instrumentelor, acelor, seringilor, etc. nu constituie sterilizare. Mulţi spori bacterieni nu sunt distruşi prin această metodă .Sterilizarea prin căldură uscată (fig. 2.2). Valorile recomandate pentru sterlizarea la caldsunt: 180ºC timp de 30 minute, 160ºC timp de 120 minute, în timp ce, obiectele pentru

sterilizat trebuie să atingă aceste temperaturi pe toată durata procesului. Sterilizarea prin căldură umedă (Fig. 2.3). Autoclavele presurizate şi saturate în aburisunt utilizate pentru următoarele valori:

121º C, 15 minute, o atmosferă;134º C, 3 minute, 2 atmosfere.

II.

Radiaţiile

Radiaţiile nonionizante. Razele UV (280 –200 nm) reprezintă un tip de raze nonionizantecare sunt rapid absorbite de către o varietate de materiale. Razele UV sunt astfel folositedoar pentru a reduce patogenii aflaţi în aer (teatre chirurgicale, diferite echipamente) şi

pentru dezinfecţia suprafeţelor netede (fig. 2.4).Radiaţiile ionizante. Sunt utilizate două tipuri: Radiaţiile gamma constau în unde electromagnetice produse prin dezintegrarenucleară (radioizotopul Co 60). Radiaţiile corpusculare constau în electroni produşi de generatoare şi acceleraţi

pentru a le creşte nivelul energetic. Echipamentele de radiosterilizare sunt scumpe. La scară largă, astfel de echipamente sunt

utilizate doar pentru sterilizarea bandajelor, materialelor pentru suturi, echipamente medicale din plastic şi farmaceuticele sensibile la căldură. Doza necesară depinde de nivelul de contaminare şide cât de sensibile sunt microorganismele la radiaţii.

III.

FiltrareaLichidele şi gazele pot fi sterilizate şi prin filtrare (fig. 2.5). Majoritatea filtrelor

disponibile reţin doar bacteriile şi fungii, dar cu ajutorul filtrelor ultrafine, pot fi reținute virusurişi chiar molecule mari. Datorită porilor de dimensiuni mici, filtrele membranare permit reţinereadiferitelor particule. Cel mai bine cunoscut tip de filtru este acela din coloizi organici. Acestemateriale pot fi procesate, astfel încât se obţin straturi filtratoare foarte subţiri, cu dimensiunile

porilor calibrate. În filtrele obişnuite ca grosime, lichidele sunt trecute printr-un material fibros(azbest). Eficacitatea acestui tip de filtru se bazează pe adsorbţie. Datorită posibilelor efectetoxice, sunt scoase din uz.

B. Metode chimice de sterilizare şi dezinfecţie

I.

Etilen oxid (fig. 2.6). Acest gaz reactiv este inflambil, toxic şi puternic iritant almucoaselor. Etilen oxidul poate fi utilizat pentru sterilizarea la temperaturi joase (20-60ºC). Gazul are o capacitate mare de penetrare şi poate trece prin unele folii de plastic. Undezavantaj îl reprezintă faptul că nu poate distruge microorganismele uscate şi necesităun nivel relativ de umiditate în camera de sterilizare, de 40-90%. Etilen oxidul se



24

comercializează sub formă de soluţii în plastic, cauciuc şi materiale similare. Itemiisterilizaţi necesită o perioadă până este îndepăratat etilen oxidul total de pe suprafaţa lor.

II. Aldehidele. Formaldehida este cea mai importantă dintre acestea. Poate fi utilizază înaparate speciale de sterilizare. Utilizarea sa principală este în dezinfecţie. Formaldehidaeste un gaz solubil în apă. Este iritant al mucoaselor; contactul cu pielea poate produce

inflamaţii sau eczeme alergice. Are un spectru larg de acţiune asupra bacteriilor, fungilorşi virusurilor. La concentraţii ridicate, poate distruge şi sporii. Această substanţă este

utilizată ca dezinfectant al suprafeţelor şi obiectelor, la o concentraţie de 0,5 -5%. Întrecut, era utilizată sub formă gazoasă pentru a dezinfecta aerul din încăperi (5g/m 3).Mecanismul de acţiune se bazează pe denaturarea proteinelor. O altă aldehidă utilizată îndezinfecţii este glutaraldehida.

III.

Alcooli. Tipul de alcool utilizat în dezinfecţii este etanolul (80%), propanolul (60%) şiizopropanolul (70%). Alcooli sunt eficenţi împotriva bacteriilor şi fungilor, mai puţinîmpotriva virusurilor. Nu pot distruge sporii bacterieni. Datorită acţiunii rapide şi a

pătrunderii bune în piele, sunt utilizați în dezinfecţia igienică şi chirurgicală a pielii, maiales a mâinilor. Un dezavantaj îl reprezintă faptul că nu au un efect îndelungat. Alcoolidentaurează proteinele.

IV. Fenolii. Chirurgul britanic, Joseph Lister, a fost primul care a utilizat fenolul în medicină.Astăzi, derivaţii fenolului sunt înlocuiţi cu grupări organice şi/sau halogeni (alchilaţi,arilaţi, fenoli halogenaţi). O caracteristică comună a substanţelor fenolice este slabaacţiune asupra sporilor şi virusurilor. Fenolii denaturează proteine. Ei se leagă demateriale organice destul de de slab, fiind potriviţi pentru dezinfecţia excreţiilor.

V.

Halogenii. Clorul, iodul şi derivaţi ai acestor halogeni sunt potriviţi ca dezinfectanţi.Clorul şi iodul au un efect microbicidal general şi distrug sporii.

Clorul denaturează proteinele prin legarea de gurpările amino libere. Acidulhipocloros, pe de altă parte, este produs sub formă de soluţii apoase, apoi sedesface înacid clorhidric şi oxigen, acţionând ca un agent oxidant. Clorul esteutilizat pentru dezinfectarea apei de băut, a apei din piscine (0,5 mg/l).Hipoclorura de var (clorura de var) poate fi utilizată ca dezinfectant nespecific alexcrementelor. Cloraminele sunt compuşi organici ai clorului care desfac clorul însoluţie apoasă. Sunt utilizaţi în curăţarea şi spălarea produselor şi de zinfecţiaexcrementelor.Iodul are proprietăţi similare cu ale clorului. Cele mai importante preparate pe

bază de iod sunt soluţiile de iod şi iodură de potasiu în alcool (tinctura de iod),utilizate pentru dezinfecţia pielii şi a leziunilor mici. Iodoforii sunt complexe aleiodului cu surfactanţi (polivinilpirolidona). Iodoforii au efecte mai puţin iritantedecât iodul pur, dar au şi efecte mai slabe germicide.

VI. Oxidanţii. Acest grup include ozonul, peroxidul de hidrogen, permanganat de potasiu şiacidul peracetic. Majoritatea sunt utilizaţi ca antiseptici moderaţi ai mucoaselor, pielii saurănilor.



25

VII. Surfactanţii. Aceste substanţe (cunoscute şi ca agenţi activi de suprafaţă , tenside saudetergenţi) includ detergenţii anionici, cationici sau amfoterici, dintre care cei cationici şiamfoterici sunt cei mai eficienţi. Efectele bactericide ale acestor substanţe sunt doarmoderate. Nu au efect asupra bacilului Koch (cu excepţia amfotensidelor), sporilor sauvirusurilor necapsulate. Eficacitatea lor este bună împotriva bacteriilor Gram -pozitive,

dar mai slabă asupra bacteriilor Gram-negative. Avantajele includ nivelul scăzut detoxicitate, lipsa mirosului, toleranţa bnă a pielii şi efectul curăţitor.

C. Dezinfecţia practică

Scopul dezinfecţiei chirurgicale a mâinilor este acela de a îndepărta cât mai multemicroorganisme. Procedura este aplicată după spălarea puternică a mâinilor. Utilizarea alcooluluieste cea mai potrivită în astfel de cazuri, cu toate că nu are efect sporicid. Alcooli sun astfelcombinaţi cu alţi dezinfectanţi (compuşii amoniului). Mai pot fi utilizați iodoforii.

Scopul dezinfecţiei igienice a mâinilor este acela de a curăţa mâinile contaminate cu patogeni. Şi în acest caz, alcooli sunt principalii agenţi folosiţi. Alcoolii şi compuşii iodului se

pretează pentru dezinfectarea pielii pacienţilor în vederea pregătirii pentru operaţii sau injecţii. Agenţii cu miros puternic sunt opţiunea logică pentru dezinfecţia excreţiilor (fecale,spută, urină etc.). Nu este necesară distrugerea sporilor. În acest caz, sunt utilizate preparatelefenolice. Canalizările contaminate ale spitalelor pot fi dezinfectate termic (80-100ºC), dacă estenecesar.

Dezinfecţia suprafeţelor este o parte importantă a igienii spitalelor. Combinaţia întrecurăţenie şi dezinfecţie este foarte eficientă. Agenţii corespunzători includ derivaţi ai aldehidelorşi fenolilor în combinaţie cu surfactanţii.

Dezinfecţia instrumentelor este utilizată doar pentru ustensilele ce nu cauzează leziunimucoaselor şi pielii (ex. instrumente dentare utilizate în lucrul pe substanţa dură a dintelui).

Aceste pregătiri trebuie să aibă şi un efect curăţitor. Dezinfecţia lenjeriei poate fi realizată prinsubstanţe chimice sau în combinaţie cu tratamente termice. Substanţele utilizate includ derivaţi aifenolilor, aldehide şi clor, precum şi şi compuşi surfactanţi. Dezinfecţia trebuie să aibă loc întimpul spălării.

Clorul este agentul ales pentru dezinfecţia apei potabile şi a celei din piscine. Este uşorde dozat, acţionează rapid şi are un spectru larg de acţiune. Nivelul recomandat al concentraţiei

pentru a pa de băut este de 0,1-0,3 mg/l, iar pentru apa din piscine 0,5 mg/l.Dezinfecţia finală a unei încăperi este procedura aplicată în spital după finalizarea

tratamentului unui pacient infectat şi se aplică încăperii, cât şi mobilierului. Evaporarea şiatomizarea formaldehidei (5g/m3), metoda preferabilă, necesită o perioadă de expunere de 6 ore.Această procedură este acum înlocuită cu metode ce implică dezinfecţia de suprafaţă şi prin

pulver izarea de produse conţinând formaldehidă. Dezinfecţia din spitale este importantă în prevenirea circulaţiei infecţiilor între pacienţii aceluiaşi spital. Procedura trebuie să fie notată pentru fiecare caz în parte.



26

Figura 2.1 Schema procesului de pasteurizare

(http://knowledgeofhealth.com/unclean-food-milking-the-public-part1/)

Figura 4.2 Etuva – sterilizare cu căldură uscată

(http://www.medicalexpert.ro/etuve-termostat.html)

Figura 2.3 Autoclavul – sterilizare cu căldurăumedă

(http://www.fairdealtraders.com/autoclave.php )

Figura 2.4 Lampa UV(http://halmapr.com/news/hanovia/page/9/ )

http://knowledgeofhealth.com/unclean-food-milking-the-public-part1/




http://www.medicalexpert.ro/etuve-termostat.html




http://www.fairdealtraders.com/autoclave.php



http://halmapr.com/news/hanovia/page/9/











27

Figura 2.5 Filtre microbiologice(https://www.fishersci.com/shop/products/fisherbran

d-water-testing-membrane-filters-47mm-sterile/09719555 )

Figura 2.6 Sterilizator cu etilen oxid(http://www.alibaba.com/product-detail/Ethylene-

Oxide-Sterilizer_12251148/showimage.html )

https://www.fishersci.com/shop/products/fisherbrand-water-testing-membrane-filters-47mm-sterile/09719555





http://www.alibaba.com/product-detail/Ethylene-Oxide-Sterilizer_12251148/showimage.html











28

Cursul 3 Mijloace de apărare ale

organismului uman

Corpul nostru este expus continuu la bacterii, virusuri, fungi și paraziți. În mod normal,toți aceștia se găsesc, în procente variabile, în piele, cavitatea bucală, căile respiratorii, tractuldigestiv, la nivelul conjunctivei sau în tractul urinar. Dacă pătrund în țesuturile profunde, multedintre aceste microorganisme pot produce perturbări grave ale funcțiilor organismului sau chiarmoartea. În plus, suntem expuși uneori și la microorganisme obligatoriu patogene, care produc

boli de tipul: pneumoniilor, infecțiilor streptococice, meningitelor, febrei tifoide. Organismul prezintă un sistem de mecanisme care combat infecțiile și agenții toxici.

Acest sistem cuprinde (Fig. 3.1.):mecanisme nespecifice (înnăscute);

mecansime specifice (dobândite).

Figura 3.1. Imunitatea înnăscută și dobândită (după Burmester și Pezzutto, 2003)

1. Mecanismele nespecifice

Imunitatea înnăscută se referă la rezistența prezentă la naștere, nefiind dobândită princontact cu o particulă străină (antigen). Este caracteristică tuturor indivizilor dintr -o specie și

include: barierele fiziologice prezente la porțile de intrare mecanismele nespecifice ale sistemului imunitar:

fagocitemediatori ai inflamațieicomponente ale sistemului complementcelulele NK (asasini naturali).



29

Figura 3.2. Originea elementelor figurate ale sângelui (după Burmester și Pezzutto, 2003)

Figura 3.3. Deplasarea neutrofilelor prin pereții capilarelor prin diapedeză și cu ajutorulchemotaxiei spre locul infecției (după Guyton și Hall, 2006)



30

1.1. Barierele fiziologice prezente la porțile de intrare

Pielea. Puține microorganisme sunt capabile să pătrundă prin pielea intactă, dar multe pot pătrunde și se pot localiza în glandele sebacee, sudorale sau în foliculii piloși. Transpirația șisebumul – ca urmare a pH-ului acid și a unor substanțe (mai ales acizi grași) – au proprietăți

antimicrobiene. În piele este prezent lizozimul, o enzimă care degradează peretele celular bacterian și poate oferi o protecție parțială. Lizozimul este prezent și în lacrimi, în secrețiilerespiratorii și ale cervixului uterin. Pielea produce diverse substanțe antimicrobiene, printrecare și o proteină, numită psoriazina. Membranele mucoase. În tractul respirator se află o peliculă de mucus care este deplasatăcontinuu de către cili spre faringe. Bacteriile tind să se lipească de acest film mucos. În plus,acesta mai conține lizozim și alte substanțe antimicrobiene. Pentru unele microorgansime,

prima etapă în infecție este atașarea la suprafața celulelor epiteliale prin proteine adezive desuprafață (pilii gonococilor sau ai bacilului coli). Dacă aceste celule prezintă legate IgA – un

mecanism de rezistență al gazdei – atașarea bacteriei poate fi prevenită. Microorganismul poate depăși mecanismul prin distrugerea anticorpului de către o protează. Cândmicroorganismele pătrund prin membranele mucoase, tind să fie preluate de fagocite șitransportate prin vasele limfatice spre ganglioni. Fagocitele acționează ca bariere înrăspândirea infecțiilor. Mucusul și cilii din tractul respirator sunt completați de macrofagelealveolare. De asemenea, vibrizele din narine și reflexul de tuse previn aspirarea agenților

patogeni. În tractul gastro-intestinal intervin: saliva cu enzime hidrolitice, aciditatea gastrică,enzimele proteolitice și macrofagele enterice. Microflora constantă din membranele mucoasese opune și ea adeziunii agenților patogeni (așa numita interferență bacteriană). Spreexemplu, lactobacilii din vagin mențin un pH acid, care inhibă levurile, bacteriile anaerobe și

gram-negative.

1.2. Mecanismele imunității înnăscute

Răspunsul inițial la atacul patogenilor este reprezentat de activarea fagocitelor și asistemului complement prin căi alternative. Următoarea linie defensivă este reprezentată deeliberarea de citokine și de alți mediatori care declanșează răspunsul inflamator. Acesta se

produce rapid și are rolul de a limita răspândirea infecției până cînd este inițiat un răspunsspecific. Totuși, unele microorganisme au dezvoltat modalități de a depăși aceste bariere. Spreexemplu, bacteriile (pneumococii) care au capsule bogate în polizaharide pot evita fagocitoza, iarunele virusuri (poxvirusurile) produc omologi ai receptorilor pentru citokine, care funcționeazăca antagoniști pentru citokine. Aceste mecanisme încetinesc răspunsul imun, suficient pentru a

permite microorganismului să găsească o nișă de pătrundere.



31

1.2.1. Fagocitele

Neutrofilele și macrofagele tisulare sunt principalele care atacă și distrug bacteriile,virusurile și alți agenți patogeni. Neutrofilele sunt celule mature care atacă și distrug bacterii,chiar în sângele circulant. În mod contrar, macrofagele tisulare sunt inițial monocite sanguine, cu

activitate limitată. Odată ajunse în țesuturi, își măresc volumul, uneori de peste 5 ori, devinmacrofage tisulare, capabile să lupte cu agenții infecțioși intratisulari. Neutrofilele și monocitelese pot îngusta și trece prin porii capilarelor, proces numit diapedeză. În spațiile interstițiale sedeplasează prin mișcări amiboide.

Leucocitele sunt atrase către zonele infectate prin chemotaxie. Când un țesut seinflamează, sunt produse peste o duzină de substanțe diferite care declanșează chemotaxialeucocitelor. Aceste substanțe includ: toxine virale și bacteriene, resturi ale țesuturilor distruse, oserie de produși de reacție ai sistemului complement, substanțe rezultate în urma coagulărilor dinzonele inflamate. Chemotaxia depinde de gradientul concentrației substanțelor chemotactice.

Concentrația este mai mare în apropierea sursei, fapt ce direcționează mișcările leucocitelor.Chemotaxia este eficientă pe o rază de 100 μm. Astfel, dat fiind că nici o zonă dintr -un țesut nueste la o distanță mai mare de 50 μm față de un capila r, semnalul chimic poate atrage rapidlecucocitele.

Fagocitoza. Cea mai importantă funcție a neutrofilelor și macrofagelor tisulare estefagocitoza, capacitatea de a ingera substanțe străine. Fagocitoza este un proces selectiv, altfel s -ar distruge celule sănătoase ale organismului. Selecția se bazează pe trei criterii:

structurile sănătoase din organism au suprafața netedă. Activitatea fagocitelor va creștecu cât structurile cu care intră în contact sunt mai abrazive. structurile sănătoase prezintă un înveliș proteic care va respinge fagocitele. Structurile

îmbătrânite sau străine nu au aceste învelișuri și vor fi recunoscute de către fagocite. sistemul imunitar produce anticorpi. Aceștia se leagă la suprafața microorganismelor, iar

prin intermediul lor, fagocitele vor distruge microorganismele. Neutrofilele sunt deja mature când pătrund în țesuturi și pot distruge microorganismele

imediat. O singură neutrofilă poate fagocita între 3 și 20 de bacterii. Macrofagele tisulare suntmult mai puternice, fiind capabile să distrugă până la 100 de bacterii. De asemenea, pot digera și

particule mai mari, chiar hematii întregi sau paraziți ai malariei. În plus, pot elibera produșiidegradați și astfel supraviețuiesc câteva luni. Odată ingerate, majoritatea particulelor suntdistruse de către enzimele intracelulare. Veziculele de fagocitoză fuzionează cu lizozomi, aceștiaeliberând enzime care degradează particulele înglobate. Atât lizozomii neutrofilelor, cât și aimacrofagelor, conțin enzime proteolitice. În schimb, doar lizozomii macrofagelor conțin și lipazecare pot distruge învelișul bacilului tuberculozei.

Aceste leucocite mai conțin și alți agenți bactericizi care sunt eficienți atunci cândacțiunea lizozomilor eșuează. Printre aceștia se numără agenții oxidanți (superoxidul, apaoxigenată, ionii hidroxil) din membrana fagosomilor sau a peroxizomilor și hipocloritul, a cărui



32

formare este catalizată de enzimele lizozomilor. Există și bacterii care pot scăpa acestorsubstanțe, spre exemplu bacilul tuberculozei.

Sistemul reticulo-endotelial. O parte dintre monocitele care pătrund în țesuturi devinmacrofage tisulare, iar restul rămân atașate de țesut luni sau chiar ani. Au aceeași capacitateimunologică ca și a macrofagelor mobile. Dacă sunt stimulate, se desprind din țesut, devin

mobile și răsound corespunzător la procesul inflamator. Astfel, corpul are un sistem monocite -macrofage, răspândit aproape în toate țesuturile. Totalitatea monocitelor, macrofagelor mobile,macrofagelor atașate și a unor celule epiteliale specializate din țesutul hematopoietic formeazăsistemul reticulo-endotelial. Deoarece acest sistem este mai bine cunoscut sub denumirea dereticulo-endotelial decât de monocite-macrofage, trebuie reținut ca un sistem fagocitargeneralizat localizat în toate țesuturile, mai ales în zonele care intră în contact cu o cantitate marede substanțe străine. Astfel, în piele macrofagele se numesc histiocite. În ganglionii limfatici,macrofagele se găsesc în sinusurile limfatice (capilare) și curăță limfa. În plămâni, macrofagelese localizează în alveole și poartă denumirea de macrofage alveolare. Dacă particulele ajunse în

plămâni au dimensiuni mici, pot fi degradate de către macrofage. Dacă dimensiunile sunt preamari, celula fagocitară devine gigantică și înconjoară, ca o capsulă, particula, până când, dacăeste posibil, o va putea degrada. Astfel de capsule se formează în jurul bacilului tuberculozei,

particulelor de siliciu sau a particulelor de carbon. În ficat macrofagele se numesc celuleKupffer. Acestea curăță sângele portal care ajunge la ficat de la intestine. În splină și în măduvaosoasă se găsesc macrofage care curăță sângele, în cazul în care pătrund microorganisme până laacest nivel. În splină, tot prin fagocitoză sunt degradate și hematiile îmbăt rânite.

1.2.2.

Inflamația

Când țesuturile sunt lezate, fie din cauza bacteriilor, a traumelor, a substanțelor toxice, atemperaturilor ridicate, eliberează o serie de substanțe și determină transformări secundare alețesutului sănătos din jur. Acest complex de transformări se numește inflamație. În timpulinflamației, apar următoarele transformări:

vasodilatație locală, cu exces de sânge în zona respectivă creșterea permeabilității capilarelor, ceea ce duce la acumularea de lichid în spațiileinterstițiale coagularea lichidului din spațiile interstițiale, ca urmare a excesului de fibrinogen eliberatdin capilaremobilizarea unui număr crescut de granulocite și monocite în zona afectată creșterea în volum a celulelor din țesutul afectat. Dintre substanțele care produc aceste reacții se numără: histamina, bradichinina,

serotonina, prostaglandinele, produși ai sistemului complement și limfokine (eliberate delimfocitele T). Aceste substanțe activează sistemul reticulo-endotelial și, în câteva ore,macrofagele încep să digere țesutul distrus. Uneori, pot să distrugă și celule sănătoase.



33

Efectul de delimitare al inflamației. Unul dintre primele rezultate ale inflamației estedelimitarea ariei afectate de restul țesutului. Spațiile interstițiale și vasele limfatice din zonainflamată sunt blocate prin cheaguri de fibrină. Acest proces încetinește răspândirea bacteriilorsau a substanțelor toxice. Spre exemplu, când stafilococii pătrund în țesuturi, eliberează toxinecelulare extrem de puternice. Ca urmare, inflamația se produce rapid – mai rapid decât se pot

multiplica și răspândi patogenii. Astfel, infecțiile stafilococice sunt bine delimitate. În schimb,streptococii nu determină distrugeri locale puternice. Procesul de delimitare al infecției este mai

încetinit, iar streptococii se pot răspândi. Ca rezultat, infecțiile streptococice au o tendința maimare de a disemina și produc deces mai frecvent decât stafilococii.

Răspunsul macrofagelor și neutrofilelor în timpul inflamației. În câteva minute de ladeclanșarea inflamației, macrofagele deja prezente în țesut încep fagocitoza. În momentulactivării, își măresc volumul, apoi se desprind din locul în care sunt atașate și devin mobile.

Numărul macrofagelor astfel activate nu este mare, dar este vital.Următoarea linie defensivă este reprezentată de neutrofile. Acestea pot invada aria

inflamată ca urmare a produșilor eliberați aici și care determină următoarele procese (Fig. 3.3.):marginația: alterarea suprafeței interne a capilarelor din zona inflamată și atașareaneutrofilelor de endoteliul acestoradiapedeza: slăbirea legăturilor intercelulare din endoteliul capilarelor și venulelor,formarea de pori prin care neutrofilele ajung în zona inflamată chemotaxia: atragerea neutrofilelor în zona inflamată. Astfel, în câteva ore, zona inflamată este invadată de neutrofile.Produși ai inflamației, ajunși în circulația sanguină, determină activarea măduvei osoase.

Aceasta va mobiliza și sintetiza neutrofile. Numărul neutrofilelor poate crește în câteva ore pânăla 15000 – 25000 (de la 4000 – 5000, în mod normal), proces numit neutrofilie. Monocitele din

depozite sunt reduse, iar sinteza lor durează mai mult. Astfel, noi macrofage vor putea ajuta ladistrugerea invadatorilor doar în câteva zile sau chiar săptămâni. De asemenea, măduva osoasăîncepe să producă o cantitate mai mare și de granulocite.

Formarea puroiului. Când macrofagele și neutrofilele ingerează mari cantități demicroorganisme, la un moment dat vor muri. După câteva zile din momentul începeriiinflamației, se formează o cavitate în zona afectată. Aici se găsesc procente diferite de țesutnecrozat, macrofage și neutrofile moarte și licid interstițial. Acest amestec este cunoscut subdenumirea de puroi. După ce inflamația a fost stopată, celulele moarte și țesutul necrotic seautolizează, în câteva zile. Produșii rezultați sunt absorbiți de țesutul din jur și de către limfă.

1.2.3.

Sistemul complement

Acest sistem completează acțiunea anticorpilor. Este alcătuit din aproximativ 20 proteine,multe dintre ele fiind proenzime. Aceste proteine reprezintă 5% din totalul proteinelor

plasmatice. Principalele structuri ale sistemului sunt 11 proteine (C1-C9, B și D), prezente în



34

mod normal în sânge, dar care pot ajunge și în spațiile interstițiale. Ace ste proenzime suntnormal inactive, dar se pot activa prin 2 căi:

calea clasică: este inițiată de prezența a cel puțin două complexe antigen -anticorp.calea alternativă: activarea se produce prin acțiunea produșilor derivați dinmicroorganisme, endotoxine, polizaharide sau IgA agreagate.

Activarea duce la formarea a numeroși produși, unii dintre aceștia având efecteimportante în prevenirea distrugerilor tisulare determinate de microorgansime sau toxine. Printre

cele mai importante efecte se numără: Opsonizarea și fagocitoza. Unul dintre produși (C3b) activează fagocitoza, stimulândatât macrofagele, cât și neutrofilele. Determină aceste celule să ingereze bacteriile lasuprafața cărora sunt atașați anticorpi. Acest proces se numește opsonizare. Liza. Unul dintre cei mai importanți produși ai sistemului complement este complexullitic, o combinație de mai mulți factori care determină distrugerea membraneimicroorganismului invadator.

Aglutinare. Produșii complementului modifică suprafața microorganismelor,determinându-le să adere unele la altele, astfel inițiindu -se aglutinarea.Neutralizarea virusurilor. Enzimele complementului și alți produși pot ataca structurileunor virusuri și îi fac nonvirulenți. Chemotaxia. Fragmentul C5a inițiază chemotaxia neutrofilelor și macrofagelor,determinându-le să migreze în număr mare în zona unde se află antigenul. Activarea bazofilelor și mastocitelor. Fragmentele C3a, C4a și C5a activează acestecelule, determinându-le să eliberze histamină, heparină și alte substanțe în lichidelelocale. Aceste substanțe determină creșterea debitului sanguin, eliberarea de ser și

proteine plasmatice care ajută la imobilizarea patogenilor.

Efecte inflamatorii. În plus la efectele determinate de mastocite și bazofile, produși aisistemului complement determină o creștere și mai mare a fluxului sanguin, eliberarea de

proteine din capilare și coagularea proteinelor din lichidul interstițial, astfel prevenindrăspândirea infecției.

1.2.4. Celulele NK

Celulele NK sunt limfocite T care distrug alte celule, precum celulele tumorale. Celulele NK sunt întotdeauna active şi în căutare de celule infectate. Acestea sunt diferite de celelaltecelule ale sistemului imunitar care se activează doar în prezenţa unui antigen.

2.

Mecanismele specifice (dobândite)

Dacă elementele sistemului imunitar înnăscut acționau indiferent de tipul de particulănon- proprie, în cazul imunității dobândite, componentele sale se activează doar în contact cu un



35

anumit antigen. Elementele care aparțin imunității specifice sunt reprezentate de limfocitele B șiT.

În funcţie de calea prin care este dobândită, imunitatea se clasifică astfel:

Naturală: când nu se intervine medical;

Artificială: când se intervine prin diferite tehnici puse la punct de om (vaccinuri,seruri imune).

Aceste două tipuri de imunitate se clasifică la rândul lor, în funcţie de efortul depus deorganism, în două tipuri:

Activă. Imunitatea dobândită activ are loc atunci când un individ este expus unui agent patogen şi îşi formează anticorpi şi limfocite specializate. Imunitatea naturală sedobândeşte prin intrarea în contact cu patogenul, iar cea artificială se dobândeşte prinvaccinare. Vaccinul este o substanţă care conţine microorganisme slăbite sau inactive. Pasivă. În cazul imunităţii pasive, anticorpi deja formaţi sunt introduşi sau trecuţi

individului. Acesta nu îi produce singur. Cea naturală are loc când anticorpii IgG de lamamă trec la făt prin placentă sau când IgA sunt trecute nou -născutului prin colostrulmatern. Cea artificială are loc prin seruri imune ce conţin anticorpi.

2.1. Limfocitele B și imunitatea mediată umoral (prin intermediul anticorpilor)

Imunitatea mediată prin anticorpi, numită şi imunitate mediată umoral, utilizeazăanticorpii în fluidele extracelulare, precum secreţii mucoase, plasmă şi limfă. Aceşti anticorpisunt produşi de celulele B sau limfocitele B. Acestea atacă în principal bacteriile, toxinele

bacteriene şi virusurile care invadează fluidele corpului. De asemenea, atacă şi ţesuturile

transplantate.Imunitatea mediată umoral a fost descoperită de cercetătorul german Emil von Behring,

la începutul secolului al XX-lea, în căutarea lui de a creea o tehnică de imunizare împotrivadifteriei.

Antigenele. Un anticorp recunoaşte antigenul specific prin una sau mai multe regiuni prezente la nivelul antigenului, numite epitopi, sau determinanţi antigenici. Epitopii trebuie săaibă o anumită formă, dimensiune şi structură chimică pentru ca anticorpul să poată interacţionacu ei şi să poată distruge antigenul.

Antigenele au o masă moleculară de aproximativ 8.000 – 10.000 Da sau chiar mai mult.Unele substanţe străine pot avea o masă moleculară mult mai mică şi nu sunt percepute ca

antigene. Acestea se numesc haptene şi pentru a deveni antigene, trebuie să se cupleze cu untransportor (o proteină). Anticorpii atacă doar haptena, nu şi transportorul. Spre exemplu,

penicilina este o haptenă, nefiind percepută de organism ca antigen. Totuşi, în unele cazuri, când penicilina se ataşează de proteine serice, se produce o reacţie alergică. Persoanele care răspund înacest mod, sunt alergice la penicilină. O reacţie alergică este un răspuns tipic imun.



36

Antigenele pot fi proteine, polizaharide cu moleculă mare, lipide sau acizi nucleici.Totuşi, antigenele de tip lipide sau acizi nucleici trebuie să se combine cu proteine sau

polizaharide, altfel nu sunt considerate antigene.Anticorpii. Anticorpii sunt cunoscuţi şi sub denumirea de imunoglobuline, un grup de

proteine solubile. Un antigen poate determina producţia a diferiţi anticorpi, în funcţie de epitopii

săi. Epitopii sau determinanţii antigenici sunt cunoscuţi ca situs -ul de legare al antigenului. Numărul de situsuri de legare ale antigenului este denumit valenţa anticorpului. Există cel puţin2 epitopi pe fiecare antigen, unde un anticorp uman se poate lega. Acesta este cunoscut ca şianticorp bivalent deoarece valenţa lui este 2.

Un anticorp bivalent este numit monomer şi este alcătuit din 4 lanţuri proteice. Acesteasunt 2 lanţuri grele (heavy) – H şi 2 lanţuri uşoare (light) – L. Aceste proteine sunt conectateîntre ele şi formează o structură cu aspect de Y, suficient de flexibilă încât să poată dobândiaspect de T. În această moleculă se disting două regiuni: regiunea variabilă (braţele Y -ului) şiregiunea constantă (piciorul Y-ului). Regiunea variabilă are o conformaţie spaţială

complementară cu epitopii antigenelor.Regiunea constantă se numeşte regiune Fc. Această regiune permite legarea de anticorpicomplementari dacă ambele situsuri de legare pentru antigene sunt ocupate. Astfel, anticorpiicomplementari sunt liberi să se ataşeze de antigene şi să reacţioneze cu ele. Există 5 tipuri deregiuni constante asociate cu 5 clase de imunoglobuline (Fig. 3.4.):

IgG (imunoglobulinele G). IgG neutralizează toxinele bacteriene şi atacă bacteriile şivirusurile aflate în circuitul sanguin, prin creşterea eficacităţii fagocitelor. Aproximativ80% dintre anticorpi aparţin acestei clase. IgG pot străbate pereţii vaselor şi placenta,

pătrunzând în fluidele tisulare. IgM (imunoglobulinele M). IgM reprezină prima clasă de anticorpi ce răspund la un

antigen sau la o infecţie iniţială şi reprezintă cam 10% din anticorpii din ser. IgM audimensiuni relativ mari şi au structură pentamerică, fiind formaţi din 5 monomeri uniţi

printr-un lanţ peptidic (join-chain). Datorită dimensiunii, IgM rămân în lumenul vasuluisanguin. IgM sunt responsabile de hemaglutinare în timpul transfuziilor incorecte,

precum şi de sporirea eficacităţii fagocitelor. IgM sunt primele care apar în momentuliniţial expunerii la antigene. IgA (imunoglobulinele A). IgA sunt cei mai întâlniţi anticorpi în secreţii şi înmembranele mucoase. Reprezintă 15% din anticorpii serici. IgA protejează copiii deinfecţii gastrointestinale şi luptă împotriva antigenelor ce atacă sistemul respirator.Plasmocitele din membranele mucoase produc anticorpi secretori IgA, ce sunt apoi trecuţi

pr in celule mucoase şi atacă antigenele de la suprafaţa mucoaselor, precum bacteriile şivirusurile. IgA au o durată de viaţă limitată. IgD (imunoglobulinele D). IgD sunt prezente în sânge şi în limfă, acestea sunt receptor ila suprafaţa limfocitelor B. Asigură de asemenea protecţie împotriva viermilor paraziţi. IgE (imunoglobulinele E). IgE interacţionează cu bazofilele şi cu mastocite careeliberează mediatori chimici, de tipul histaminelor care produc reacţii alergice. IgE



37

reprezintă mai puţin de 1% din totalul anticorpilor serici. Asigură apărare împotrivaviermilor paraziţi. Celulele B. Celulele B sau limfocitele B se dezvoltă din celule stem ale măduvei osoase

şi ale ficatului fătului. Spre deosebire de limfocitele T, despre limfocitele B se cunosc mai puținedetalii privind procesarea lor. Limfocitele B secretă anticorpi, față de limfocitele T, în cazul

cărora întreaga celulă interacționează cu antigene. Limfocitele B au o diversitate mai mare decâtlimfocitele T, putând produce milioane de tipuri de anticorpi. După procesare, a cestea sunt

transportate la nivelul ganglionilor limfatici şi în splină, unde utilizează receptori antigenici pentru a putea identifica antigene. Când limfocitele B intră în contact cu antigenele extracelulare,se multiplică într -o manieră clonală; o parte devin plasmocite producătoare de anticorpi (circa2000/s), iar restul se transformă în celule cu memorie. O celulă cu memorie este o celulă careasigură organismului o imunitate de lungă durată împotriva unui anumit antigen.

Un anticorp se leagă la un epitop al unui antigen şi formează un complex antigen-anticorp. Acest complex este specific. Totuşi, când există cantităţi mari de antigene, acestea pot

fi legate de anticorpi nespecifici, ceea ce face ca respectivul complex să nu prezinte ointeracţiune perfectă. Dacă limfocitele B nu intră în contact cu antigenele, sunt distruse prinapoptoză. Apoptoza reprezintă moartea programată a celulelor, care vor fi eliminate dinorganism prin intervenţia fagocitelor.

Strategii de combatere a antigenelor. Formarea complexelor antigen-anticorp este utilăîn răspunsul la organisme infecţioase sau substanţe străine, deoarece le îndepărtează dinorganism. Metodele de apărare prin formarea complexelor antigen -anticorp constau în aglutinare,opsonizare, neutralizare, citotoxicitate mediată umoral şi celular şi activarea comple mentului.

Aglutinarea determină legarea antigenelor într -un agregat ce va fi uşor distrus defagocite.

Opsonizarea reprezintă acoperirea bacteriilor încapsulate de anticorpi ce se leagă şi defagocite, facilitând liza bacteriilor.Neutralizarea determină blocarea antigenelor de a se lega de celulele ţintă, ducând laneutralizarea antigenelor.Citotoxicitate mediată umoral şi celular reprezintă legarea anticorpilor de toxinele

bacteriene, împiedicân legarea şi pătrunderea în celulele ţintă. Activarea complementului este utilizată când agenţii infecţioşi sunt înveliţi în proteinereactive ce determină ataşarea IgM şi IgG la agent, determinând liza membranei celulareşi ingestia de către fagocite. Imunitatea de durată. Când antigenele sunt întâlnite pentru prima oară, are loc un

răspuns imun primar ce determină creşterea titrului anticorpilor. Titrul reprezintă cantitatea deanticorpi din serul unui organism infectat. Când antigenul atacă pentu prima dată organismulcantitatea de anticorp este extrem de redusă. Apoi titrul anticorpului creşte gradual şi scade odatăcu distrugerea sau neutralizarea antigenului.

Când organismul intră în contact pentru a doua oară cu antigenul, are loc un răspunsimun secundar ce duce la transformarea rapidă a limfocitelor cu memorie în plasmocite



38

producătoare de anticorpi. Un limfocit B cu memorie este un limfocit B produs ca urmare arăspunsului primar şi care nu s-a transformat atunci în plasmocit.

Anticorpii utilizaţi pentru dignostic. Anticorpii sunt utilizaţi în diagnosticarea bolilor,din moment ce prezintă activitate specifică. Aceasta este utilă în identificarea unui agent patogennecunoscut.

Anticorpii pot fi produşi în laborator prin clonarea unor celule cultivate producătoare aleanticorpilor respectivi. Aceşti anticorpi se numesc anticorpi monoclonali. Celule maligne alesistemului imunitar, numite celule mielomice sunt utilizate deoarece se divid continuu. Acesteafuzionează cu limfocite ce produc un singur tip de anticorpi formând celule numite hibridomale.Acestea se divid în continuu şi produc mari cantităţi de anticorpi. Anticorpii monoclonali suntutilizaţi pentru dignosticarea infecţiilor streptococice şi infecţiilor clamidiale. Deasemenea,testele de sarcină utilizează anticorpi monoclonali ce leagă hormonii prezenţi în urină, în timpulsarcinii.

2.2. Limfocitele T și imunitatea mediată celular

Imunitatea mediată celular implică limfocite specializate numite limfocite T care atacăorganismele străine direct şi nu prin intermediul anticorpilor. Limfocitele T sunt, deasemenea,eficiente împotriva viermilor, fungilor şi protozoarelor. În plus, aceste celule reglează diferiteaspecte ale sistemului imunitar.

Imunitatea mediată celular a fost explicată de cercetătoru l rus Ilia Mecinikov care, laînceputul secolului al XIX-lea, a observat că celulele fagocitare sunt mult mai active la animaleleimunizate.

Limfocitele T. Limfocitele T se dezvoltă în măduva osoasă şi migrează în timus, unde sematurizează (Fig. 3.5.). Aici se divid rapid și se diferențiază pentru a reacționa împotriva a

diferite tipuri de antigene. Un limfocit dezvoltă specificitate pentru un singur tip de antigen.Următorul dezvoltă specificitate pentru un alt tip ș.a.m.d., astfel încât se formează mii de tipuridiferite de limfocite T. Aceste limfocite T preprocesate părăsesc timusul și ajung prin circulațiasanguină spre țesutul limfoid din tot organismul. Timusul este și cel care asigură ca limfocitele Tsă nu reacționeze împotriva propriului organism. Astfel, selecteză care limfocite vor fi eliberate,

prin amestecarea lor cu aproximativ toate tipurile posibile de antigene proprii. Dacă un limfocitT reacționează, este distrus prin fagocitare. Aceasta se întâmplă la 90% dintre celule. Prinurmare, singurele limfocite T eliberate sunt nereactive la antigenele proprii și reacționează doarla cele non- proprii, cum ar fi cele din bacterii, toxine sau țesuturi transplantate. Majoritatealimfocitelor T se formează cu puțin timp înainte de naștere și timp de câteva luni după naștere.După această perioadă, îndepărtarea timusului reduce, dar nu elimină imunitatea mediată celular.Odată ce organismul devine adult, abilitatea de a creea limfocite T se diminuează.

Limfocitele T atacă un antigen specific situat la suprafaţa celulei. Aceste celule senumesc celule ce prezintă antigene (antigen-presenting cells) – APCs, cum ar fi, macrofagele saucelulele dendritice. După ce antigenul este ingerat de APC, fragmente din antigen sunt plasate lasuprafaţa celulei. Aceste fragmente trebuie să se aflea în apropierea moleculelor proprii ale



39

suprafeţei celulare. Moleculele proprii fac parte din complexul de histocompatibilitate, grup de proteine unice pentru fiecare persoană şi utilizate în distingerea propriului de nonpropr iu. Cândun receptor antigenic întâlneşte fragmente din antigenul complementar, celulele T se transformăîn celule T efectoare ce îndeplinesc răspunsul imun. Un limfocit T este o celulă stimulatăantigenic. Unele limfocite T atacă antigenele în timpul răspunsului primar, în timp ce altele devin

celule cu memorie şi au rol în răspunsul secundar imun. Există 4 tipuri de celule T: Celu le T Helper sunt cele mai numeroase limfocite T, reprezentând peste trei sferturi din

totalul lor. După cum le spune și denumirea, aceste celule ajută la funcționarea sistemuluiimunitar. Au rol în reglarea acestuia, prin intermediul unor mediatori numiți limfokine.Printre cele mai importante limfokine se numără: Interleukina-2 – Interleukina-6, factorul destimulare al granulocitelor-monocitelor, interferonul g.

Funcțiile specifice limfokinelor. În absența limfokinelor, sistemul imunitare esteaproape paralizat. În cazul SIDA, virusul imuno-deficienței dobândite distruge tocmai limfociteleT helper. Prezentăm în cele ce urmează, o parte din funcțiile specifice reglatorii:

stimularea creșterii și proliferării limfocitelor T citotoxice și a celor supresoare; stimularea creșterii limfocitelor B, diferențierii lor în plasmocite și producerii deanticorpi;activarea macrofagelor, prin reținerea lor la locul infecției și stimularea fagocitozei; stimularea limfocitelor T helper prin feed-back pozitiv.

Celulele T citotoxice sunt celule capabile de a distruge microorganisme, dar mai alescelulele infectate de către virusuri şi bacterii sau celule tumorale. Receptorii de lasuprafața limocitelor T citotoxice se leagă de celulele care urmează a fi distruse. Apoi,secretă proteine, numite perforine, care produc orificii în membrana celulei atacate. Îninteriorul acesteia pătrunde lichid interstițial și alte substanțe eliberate de celulele

citotoxice. Celula atacată va fi distrusă în scurt timp. Unele dintre limfocitele T citotoxicesunt letale pentru celulele parazitate de virusuri. De asemenea, distrug celulele tumorale,celulele din inima tr ansplantată sau alte celule străine organismului gazdă.

Celulele T responsabile de prelungirea hipersensibilităţii (TD) sunt asociate cu reacţiilealergice.

Celulele T supresoare. Se cunosc destul de puține lucruri despre aceste celule, dar se știefaptul că sunt capabile să oprească răspunsul imun când nu există antigene. Se considerăcă au rolul de a preveni reacțiile imune excesive din partea limfocitelor citotoxice, care ar

putea distruge propriile țesuturi ale organsimului. Probabil că aceste limfocite joacă un

rol important în prevenirea atacării celulelor gazdei de către sistemul imunitar, fenomennumit toleranță imună. Limfocitele T sunt identificate şi după receptorii de suprafaţă, numiţi grupuri de

diferenţiere (clusters of differentiation) – CD. Acestea sunt de două tipuri: CD4-Celule T helper CD8-Celule T citotoxice şi supresoare



40

Figura 3.4. Clasele de anticorpi (imunoglobuline) (după Burmester și Pezzutto, 2003)

Figura 3.5. Maturizarea limfocitelor T (după Burmester și Pezzutto, 2003)



41

Teste de diagnostic imunologic

Reacția dintre antigen și anticorp este specifică. Un antigen va interacționa doar cuanticorpul complementar sau cu unul foarte apropiat ca structură. Ca urmare a acestei proprietăți,reacțiile dintre antigene și anticorpi pot fi utilizate pentru identificarea unuia cu ajutorul celuilalt.

Prin această reacție poate fi identificat unul dintre cei doi dintr -un amestec. Microorganismele șialte celule posedă o varietate de antigene și pot reacționa cu mai mulți anticorpi. Astfe l,anticorpii monoclonali sunt foarte utili în identificarea antigenelor deoarece sunt specifici doarunui singur antigen și sunt identici. Antiserul generat în cadrul unui răspuns imun conține maimulte tipuri de anticorpi și, ca urmare, apar frecvent erori.

Testul ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) – reacția imunoenzimatică

Testul ELISA poate fi aplicat în mai multe moduri, însă principiul de funcționare esteacelași. Se identifică antigene sau anticorpi cu ajutorul unor anticorpi legați de o enzimă (Fig.

3.6.). Enzima va reacționa cu un substrat care își va modifica culoarea. În funcție de intensitateaculorii, se poate măsura concentrația antigenului sau anticorpului pe care dorim să -l identificăm. Testul ELISA dir ect. Are ca scop identificarea unor antigene (proteine). Se introduce

proba cu antigenul necunoscut în microplăcile de diluție. Antigenele se atașează de pereții plăcilor, iar excesul se îndepărtează prin clătire. Se adaugă apoi anticorpi cunoscuți atașați de oenzimă (ex. peroxidaza). Apoi se introduce substratul care urmează a fi degradat de enzimă. Cucât sunt mai multe antigene, cu atât mai mulți anticorpi vor reacționa, iar substratul va avea oculoare mai intensă.

Testul EL I SA i ndirect (Fig. 3.7.). Poate fi utilizat pentru identificarea de antigene sau deanticorpi. Se introduce antigenul, anticorpi cunoscuți sau care urmează a fi identificați și

anticorpii marcați cu enzima. Testul ELI SA sandwich (Fig. 3.7.). Este utilizat pentru detecția de antigene sau anticorpi.

Se introduc anticorpii cunoscuți sau care urmează a fi identificați, apoi antigenele care urmează afi identificate sau cunoscute și apoi anticorpii marcați cu enzima. Pentru că antigenul se află întredoi anticorpi, testul se numește sandwich.

Testele de imunofluorescență

Coloranții fluorescenți (ex. fluoresceina, rhodamina) se pot lega covalent cu anticorpi și pot fi detectați cu ajutorul unui microscop cu fluorescență care emite lumină ultravioletă. Astfelde anticorpi marcați pot fi utilizați pentru identificarea antigenelor (ex. de la suprafața bacteriilor,

cum ar fi streptococii sau treponemele) sau a unor celule din secțiuni histologice (Fig. 3.8.). Oreacție imunofluorescentă directă are loc când anticorpi cunoscuți, marcați interacționează cuantigene necunoscute. Reacția indirectă apare atunci când este utilizat un proces în două etape:un antigen cunoscut este montat pe lamă, se adaugă ser cu anticorpi necunoscuți, apoi se clătește.Dacă anticorpii sunt complementari cu antigenele, rămân atașați și pot fi evidențiați la microscop

prin adăugarea unor anti-imunoglobuline marcate fluorescent sau cu un reactant caracteristic(proteina A stafilococică)



42

O altă aplicație a anticorpilor marcați fluorescent este în tehnica flow cytometry. Prinaceasta, se pot descrie și număra celule dintr -o suspensie cu ajutorul unor lasere.

Immunoblotting (Western blotting)

Este o metodă de identificare a unui anumit antigen dintr -un amestec complex de proteine

(Fig. 3.9.). Amestecul de proteine este separat, în funcție de masa moleculară, prin electroforezăîn gel de poliacrilamidă. Gelul este acoperit cu o membrană nitrocelulozică, iar proteienele sunttransferate membranei. În timpul transferului, soluția în care au fost introduse proteinele esteîndepărtată aproape complet, iar proteinele își redobândesc configurația tridimensională.

Membrana nitrocelulozică este supusă reacției cu anticorpi marcați enzimatic. Testulutilizat poate fi direct sau indirect (imunoglobuline, urmate de anti-imunoglobuline marcateenzimatic). Antigenul care urmează a fi identificat apare sub forma unei benzi pe suprafațamembranei. Tehnica este utilizată, spre exemplu, pentru a confirma o ELISA pozitivă pentruHIV. Este demonstrată prezența anticorpilor în serul pacientului împotriva unei proteine HIV.

Figura 3.6. Principiul de funcționare al testului ELISA

(http://tube.medchrome.com/2011/11/elisa-test-antibody-detection.html )

http://tube.medchrome.com/2011/11/elisa-test-antibody-detection.html






43

Figura 3.7. ELISA indirect și sandwich

(http://www.sbs.utexas.edu/sanders/Bio347/Lectures/2006/Lecture%208%202006.htm )

Figura 3.8. Principiul de funcționare al imunofluorescenței (http://www.suggestkeyword.com/SW1tdW5vZmx1b3Jlc2NlbmNl/ )

http://www.sbs.utexas.edu/sanders/Bio347/Lectures/2006/Lecture%208%202006.htm



http://www.suggestkeyword.com/SW1tdW5vZmx1b3Jlc2NlbmNl/







44

Figura 3.9. Principiul de funcționare pentru Western blotting

(http://www.slideshare.net/MMASSY/antigen-ab-reactions )

http://www.slideshare.net/MMASSY/antigen-ab-reactions






45

PARTEA II. VIRUSOLOGIE

Curs 4: Virusologie – parte generală

Curs 5: Virusologie – parte specială (virusurilehepatitice, virusul poliomielitei, virusul gripal, virusul

imunodefienţei dobândite



46

CURS 4 Virusologie – parte generală

Definiţie. Virusurile sunt complexe constituite din proteine şi genom viral (ADN sauARN). Sunt lipsite atât de structură celulară, cât şi de procese metabolice independente. Semultiplică doar în celulele gazdă, bazându-se pe propria informaţie genetică şi exploatândsistemul enzimatic al acesteia.

Virusurile sunt entităţi infecţioase ce diferă radical de alte microorganisme printr -o seriede caracteristici:

Nu prezintă organizare celulară, ci sunt alcătuite doar din material genetic şi proteine. Nu prezintă un sistem metabolic propriu, depinzând de sistemele enzimatice ale celuleigazdă, pe care le exploatează în vederea sintezei propriilor componente. Îşi introducmaterialul genetic în celula gazdă, aceasta acceptă materialul genetic şi începe săsintetizeze structurile proprii virusului.

Virusurile infectează bacterii (bacteriofagii), plantele, animalele sau omul.

Figura 4.1 Dimensiunile virusurilor (după Kayser et al., 2005)

4.1. Structura virusurilor

Particula virală matură (fig. 4.2) este cunsocută sub denumirea de virion. Acesta prezintădouă tipuri de constituenţi:

esenţiali: genomul viral, capsida (învelişul proteic); accesorii: peplosul (anvelopa virală), spiculele sau glicoproteinele implantate în învelişulextern.

Genomul. Materialul genetic viral este reprezentat de ADN sau ARN, în funcţie de acestaspect virusurile sunt caracterizate drept ribovirusuri, respectiv dezoxiribovirusuri . De obicei,



47

ADN-ul este dublu catenar, liniar sau circular. ARN-ul este, în general, monocatenar, cu excepţiareovirusurilor (responsabile de diareea la copii mici între 6 luni şi 2 ani). La unele familii devirusuri, ARN-ul este segmentat. Virusurile cu ARN monocatenar sunt împărţite la rândul lor în2 categorii:

Cu lanţ “+”: atunci când ARN-ul are aceeaşi polaritate cu ARNm, sinteza proteinelor

putându-se realiza utilizând genomul ca atare; Cu lanţ “-”: atunci când ARN-ul are polaritatea complementară ARNm şi nu se poate

realiza sinteza proteinelor, decât prin transcrierea informaţiei într -o catenăcomplementară.

Capsida. Capsida este învelişul virusului ce protejează acidul nucleic şi este mai mult saumai puţin conectată cu genomul. Capsida împreună cu genomul formează nucleocapsida, maiales în cazul unei strânse relaţii între cele două componenete (myxovirusuri – virusul rujeolei).Capsida este formată din unităţi repetitive numite capsomere. Numărul acestora variază, dar esteconstant în cadrul aceleaşi specii. Capsomerele sunt sferice sau cilindrice şi conţin câteva

polipeptide. Capsida protejează acidul nucleic împotriva degradării. La toate virusurile, mai puţinla cele protejate de anvelopă, capsida este responsabilă de ataşarea virusului la celula gazdă şidetermină specificitatea antigenică.

Anvelopa. Anvelopa care înconjoară capsida, la o serie de familii virale, este dependentă demembranele celulei gazdă (nucleară sau celulară, uneori cea a reticulului endoplasmatic).Anvelopa are o structură lipoproteică, lipidele aparţin membranei, proteinele aparţin atât gazdei,cât şi virusului şi sunt integrate sub formă de spicule (fig. 4.3). Virusurile care prezintă anvelopănu sunt adsorbite la suprafaţa celulei gazdă prin capsidă, ci prin anvelopă. Îndepărtarea acesteiacu ajutorul unor solvenţi organici sau detergenţi reduce infectivitatea acestora.

Figura 4.2 Structura generală a unui virus (dupăKayser et al., 2005)

Figura 4.3. Componentele unui virus (dupăKayser et al., 2005)

Alte componente virale. Enzime virale. Virusurile necesită un număr de enzimediferite, în funcţie de tipul de genom şi modul de infecţie. La unele specii virale, enzimele suntcomponente ale particulei virale. Ex. neuraminidazele necesare pătrunderii şi eliberăriimyxovirusurilor; ARN-polimeraza ARN – dependentă, prezentă la virusurile “-”; ADN-

polimeraza la virusul variolei, ADN-polimeraza ARN- dependentă (revers-transcripţie) la virusul



48

hepatitei B şi la retrovirusuri. Hemaglutinina. Unele virusuri sunt capabile de aglutinareaeritrocitelor umane datorită existenţei hemaglutininei la nivelul anvelopei, capabilă de acest

proces. Hemaglutinina joacă un rol esenţial în adsorbţia şi pătrunderea în celula gazdă.

4.2. Simetria virusurilor

În funcţie de modul de dispunere a capsomerelor şi de morfologia capsidei, virusurile pot

avea trei tipuri de simetrie:Simetrie radiară (fig. 4.4). Virusurile cu simetrie radiară au aspect de icosaedru(poliedru cu 20 de feţe reprezentate de triunghiuri echilaterale). Numărulcapsomerelor virionului variază între 32 şi 252, în funcţie de numărulcapsomerelor pentru fiecare latură a triunghiurilor (2 sau 6). Capsomereleaceluiaşi virion trebuie să fie identice, atât ca morfologie, cât şi ca proprietăţiantigenice şi biologice. Prin purificare şi cristalizare s-au putut obţine imagini ale

diverselor virusuri.Simetrie helicală. Aceasta este prezentă atunci când unul dintre axurile capsideieste mai lung decât celălalt. Capsida se înfăşoară în jurul genomului sub formă dehelix, creând o structură de tip cilindric.Simetrie mixtă (complexă). Este prezentă la bacteriofagi şi la virusul variolei.Virusul are aspect de cireaşă cu coadă, capul având simetrie radiară şi conţinândgenomul, iar coada are simetrie helicală şi ajută la introducerea genomului încelula gazdă.

Figura 4.4 Simetria virusurilor (http://dvm5.blogspot.ro/2010/11/introduction-history-of-viruses.html)

http://dvm5.blogspot.ro/2010/11/introduction-history-of-viruses.html






49

4.3. Clasificarea virusurilor

Cel mai vechi sistem de clasificare al virusurilor utiliza simptomatologia bolilor produsede acestea. Acest sistem nu este corect ştiinţific, deoarece un virus poate provoca mai multe boli,în funcţie de ţesutul infectat. Începând cu anul 1966, virusurile au fost clasificate în ordine,

familii şi genuri utilizându-se următoarele criterii: Tipul acidului nucleic:

ribovirusuri (virusuri cu ARN);

dezoxiribovirusuri (virusuri cu ADN);Particularităţile fizico-chimice ale genomului: genom mono- sau dublu catenar, liniar,circular, segmentar;Morfologia: simetria capsidei (helicală, radiară, mixtă), prezenţa sau absenţa anvelopei; Strategia de replicare;Structura şi proprietăţile antigenice;

Tropismul: afinitatea virusurilor pentru anumite gazde naturale (genotropism): virusuri ale

omului, animalelor, insectelor, plantelor, bacteriofagi şi actinofagi;

afinitatea virusurilor pentru organe ţintă (organotropism), ţesuturi (histotropism),celule (citotropism):

virusuri respiratorii: virusul gripal ; virusuri dermotrope (cu afinitate pentru piele şi mucoase): poxvirus; virusuri neurotrope (cu afinitate pentru sistemul nervos central): virusul

turbării şi al poliomielitei; virusuri organotrope (cu afinitate pentru organele interne): virusul febrei

galbene; virusuri hematotrope (transmise prin sânge): virusul hepatitei B; virusuri dermoneurotrope (cu afinitate pentru piele şi sistemul nervos

central): herpes virus; virusuri pantrope (cu afinitate pentru celulele sistemului reticulo-

endotelial).Denumirea ştiinţifică a virusurilor utilizeză următoarele sufixe:

ales pentru ordine – ex. Nidovirales; viridae pentru familii – ex. Herpesviridae;

virinae pentru subfamilii – ex. Alphaherpesvirinae; virus pentru genuri – ex. Herpesvirus.O specie virală cuprinde un grup de virusuri care au aceeaşi informaţie genetică şi care

împart aceeaşi nişă ecologică. Speciile virale sunt desemnate, de regulă, prin caracteredescriptive, ca de exemplu virusul imuodeficienţei umane (HIV), cu subspeciile notate prinnumere. Se mai utilizeză şi denumiri rezultate prin combinaţia unor litere şi cifre (ex. SV40, MS 2

etc.).



50

4.4. Replicarea virusurilor (fig. 4.5)

Paşii urmaţi în vederea multiplicării virusurilor sunt următorii (fig. 4.6): a. Adsorbţia virusurilor la nivelul receptorilor membranari;

b.

Pătrunderea virusului şi decapsidarea lui;

c.

Proliferarea componentelor virale;d. Asamblarea componentelor virale;

e. Eliberarea virusului din celulă. Aşa cum am menţionat şi mai sus, virusurile se multiplică doar în celule gazdă vii. Paşii

detaliaţi ai procesului sunt prezentaţi mai jos. a. Adsorbţia. Virionii pot infecta doar celule care prezintă receptori membranari

compatibili. Când un virus întâlneşte o astfel de celulă, se adsoarbe fie prin intermediulcapsidei, fie prin intermediul anvelopei. Practic receptorii membranari sunt cei care permitinfectarea celulei.

Unele aspecte privind aceşti receptori sunt elucidate. Aceştia sunt proteinetransmembranare cu rol esenţial în viaţa celulei, mai ales în comunicarea intercelulară. Secunoaşte faptul că receptorii CD4 sunt specifici HIV -ului, receptorii complementului (C3) sunt

specifici virusului Epstein- Barr. Cunoaşterea structurii acestor receptori are un rol practicdeosebit de important. Pe de o parte, este importantă în vederea producerii de medicamente

antivirale menite să inhibe adsorbţia virusului la celula gazdă. Pe de altă parte, identificarea genelor codificatoare ale receptorilor permit realizarea de animale transgenice susceptibile la

infecţia cu virusul respectiv la care ele erau, în mod normal, rezistente. Un exemplu în acest sens

este obţinerea de şoareci transgenici susceptibili la virusul poliomielitei, care nu putea fi studiatdecât pe maimuţe.

b.

Pătrunderea şi decapsidarea virusului. Virusurile adsorbite la nivelul receptorilormembranari pătrund în celulă prin endocitoză. La virusurile cu anvelopă, aceasta poatefuziona cu membrana celulară a gazdei, în celulă pătrunzând doar nucleocapsida. Următorul

pas îl reprezintă decapsidarea, cu eliberarea acidului nucleic viral. Acest proces are loc prinactivarea enzimelor gazdei. Mecanismul exact de conservare a materialului genetic viral nueste pe deplin elucidat.

c. Replicarea acidului nucleic. Se realizează diferit, în funcţie de tipul de acid nucleic alvirusului.

Dezoxiribovirusurile: replicarea ADN-ului viral are loc în nucleul celulei gazdă. Unelevirusuri (herpesvirusurile) conţin propriile lor replicaze. Altele (poliomavirusurile – inductumori) care nu au propriile lor replicaze codifică polipeptide care modifică polimerazelegazdei pentru a replica propriul lor ADN. La hepadnavirusuri (provoacă hepatita B)materialul genetic constă dintr -o secvenţă de ADN monocatenar antisens şi o scurtă secvenţăde ADN sens. Celula infectată transcrie o moleculă de ARN sens (catena matriţă) utilizând ADNantisens. Acest ARN este integrat în capsida virusului împreună cu ADN polimeraza. Aceasta



51

sintetizează o catenă de ADN antisens şi pentru a stabiliza capetele genomului sintetizează oscurtă secvenţă sens.

Ribovirusurile: din moment ce eucariotele nu posedă enzime pentru replicarea ARN-ului, virsul trebuie să aducă el însuşi ARN- polimerazele ARN-dependente. Acestea suntconţinute în virion sau există doar informaţia codificată în genomul virusului. Virusurile care

conţin ARN monocatenar sunt re plicate în două moduri, în funcţie de polaritatea moleculei:Cele cu polaritate “+”: ARN-ul funcţionează precum ARNm, replicazele

putându-se sintetiza rapid.Cele cu polaritate “-”: ARN-ul trebuie să fie transcris într -o secvenţăcomplementară care să aibă rol de ARNm. În acest caz, polimeraza pentru primatranscripţie există în interiorul virusului.

În cazul ribovirusurilor monocatenare, indiferent de polaritate, sunt produse prima datămolecule complementare, care vor fi transcrise în molecule fiice. Acestea din urmă vor aveaaceeaşi polaritate cu a genomului din care proveneau.

Virusurile care conţin ARN dublu catenar transcriu o catenă sens de ARN care estesegmentată. Aceasta funcţionează atât ca ARNm cât şi ca matriţă pentru sinteza ARN -uluicomplementar. Virusurile acestea au înglobate ARN-polimerazele ARN-dependente.► Retrovirusurile, deşi conţin un genom ARN cu polaritate pozitivă, replicarea lor este

diferită. Genomul constă din 2 molecule de ARN monocatenar sens şi este transcris de revers-

tr a nsciptază în ADN complementar. Acesta devine bicatenar. Transcrierea din ADN în ARN

este utilizată atât pentru sinteza de proteine, cât şi pentru refacerea genomului viral. ◄ Indiferent cum este obţinut ARN m, acesta este utilizat pentru sinteza de proteine virale.

Sinteza este realizată cu informaţie virală şi cu componente celulare (ARNt, ribozomi, factorideiniţiere etc.). În urma sintezei, se obţin 2 tipuri de proteine: capsidale (structurale, care apar spre

sfârşitul replicării) şi noncapsidale (enzime produse la începutul replicării virusului). d. La sfârşitul replicării, componentele virusului prezente în numeroase exemplare sunt

asamblate în particule virale noi. La unele specii, aceste particule pot fi acoperite deanvelopă.

e.

Eliberarea virusurilor. În cazul virusurilor cu anvelopă, odată cu formarea componenteloracesteia, particulele virale sunt eliberate din celulă.



52

Figura 4.5. Replicarea virusurilor în funcţie de materialul genetic (după Kayser et al., 2005)



53

Figura 4.6. Replicarea virusurilor(https://en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_C_virus#/media/File:HepC_replication.png )

4.5. Patogeneza

Patogeneza se referă la factorii responsabili de originea şi evoluţia unei boli. În cazul

virusurilor, infecţia se realizează pe cale digestivă sau prin mucoase. Virusurile se pot replicadoar la poarta de intrare (infecţii localizate) sau pe cale sanguină, limfatică sau nervoasă ajung săse răspândească (infecţii generalizate). În ambele cazuri, replicarea virusului induce leziunidegenerative. Răspunsul imun poate contribui la eliminarea virusurilor prin distrugerea celulelorinfectate, dar acelaşi răspuns poate exagera simptomele bolii.

Transmiterea. Virusurile pot fi transmise pe orizontală (în cadrul unui grup de indivizi)sau pe verticală (de la mamă la făt).

Poarta de intrare. Cele mai importante porţi de pătrundere a virusurilor suntreprezentate de mucoasa respiratorie şi tractul digestiv. Epiderma intactă reprezintă o barieră

împotriva virusurilor, care pot pătrunde prin microtraume (aproape întotdeauna prezente) sau prin inoculări mecanice (insectele hemtofage). Răspândirea virusului în organism. Există două tipuri de infecţii:

Infecţii locale. În cazul acestora, virusurile sunt răspândite de la o celulăla alta. Infecţia şi simptomele bolii sunt limitate la poarta de intrare. Spreexemplu, rhinovirusurile (responsabile de unele răceli) se multiplică doarîn tractul respirator superior.

https://en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_C_virus#/media/File:HepC_replication.png






54

Infecţii generalizate. În cazul acestora, virusurile sunt răspândite ladistanţă de poarta de intrare, prin intermediul sângelui sau limfei şi ajungla organele ţintă. Odată ajunse, începe replicarea virusurilor şi apariţiasimptomelor bolii. Spre exemplu, enterovirusurile se multiplică la nivelulintestinului, dar nu provoacă simptome decât dacă ajung în sistemul

nervos central sau în musculatură. O altă modalitate de răspândire este ceaneurologică, de la poarta de intrare de-a lungul nervilor până la SNC(virusul rabic).

Infecţia organelor, organotropism. Infectarea unei celule gazdă poate fi realizată doardacă prezintă pe suprafaţa ei receptori specifici. Acest mecanism explică organotropismulobservat la virusuri. Totuşi, tropismul este doar aparent, este mai corect spus susceptibilitatea saurezistenţa celulară (şi deci a organelor).

Evoluţia infecţiei. Leziunile aduse organelor de către virusuri sunt în principal de naturădegenerativă. Inflamaţiile sunt procese secundare. Severitatea simptomelor clinice depinde în

primul rând de distrugerea provocată de virus (sau de sistemul imunitar). Majoritateacomponentelor virale sunt produse înainte de apariţia simptomelor. De asemenea, infecţiile pottrece neobservate dacă gradul de distrugere celulară este nesemnificativ sau lipseşte complet. Înastfel de cazuri, se vorbeşte de infecţii subclinice, opuse celor simptomatice. Infecţiile aparentenu sunt acelaşi lucru cu infecţiile latente, în care virusul nu se replică. Pe de altă parte, infecţiile

pot fi exagerate, fie datorită complexelor pe care le formează particulele virale cu anticorpii, fiedatorită distrugerii celulelor infectate de către sistemul imunitar. Aceste procese devin patologicecând virusul însuşi nu produce distrugerea celulei sau o produce într-un grad redus.

Agravarea infecţiei virale cauzată de anticorpi (ADE). Procesul îmbolnăvirii poate fiînrăutăţit când virusurile reacţionează cu anticorpi insuficient de mulţi. Se formează complexe

recunoscute de celule care în mod normal nu prezintă receptori pentru virusul respectiv, înschimb, prezintă receptori pentru anticorp. În acest caz, anticorpii sporesc infecţia.

Excreţia virusurilor. Eliminarea noilor virusuri depinde de locul unde se replică virusul.Spre exemplu, virusurile care infectează tractul respirator sunt elimintate în aerul expirat prin

picături. În cazul infecţiilor generalizate, nu doar organul ţintă este implicat în excreţia virusului,ci şi replicarea la poarta de intrare contribuie la eliminar e. Din moment ce replicarea apareînaintea simptomelor, persoana infectată devine contagioasă înainte de a fi bolnavă propriu-zis.

Reacţiile celulei gazdă. Consecinţele posibile ale infecţiei virale asupra gazdei sunt: Necroza: replicarea virusului duce direct la distrugerea celulară. Apoptoza: virusul iniţiază o cascadă de reacţii ce duc la moartea celulară programată(sinucidere), în cele mai multe cazuri întrerupând ciclul de replicare a virusului.Infecţii nonnecrotice: replicarea ca atare a virusului nu duce la distrugerea celulei, deşiaceasta poate avea loc, ca urmare a răspunsului imun. Infecţii latente: genomul viral se găseşte în interiorul celulei, dar nu se replică, nici nudistruge celula.



55

Transformarea tumorală: infecţia virală transformă celula gazdă într -o celulăcancerigenă, replicarea virusului poate avea sau nu loc, în funcţie de virus şi celula gazdă.

Necroza: moartea celulei gazdă apare, eventual, după infecţia iniţială cu multe speciivirale. Această distrugere a celulei implică, de o bicei, producerea de componente virale.

Replicarea virală combinată cu distrugerea celulară este denumită „ciclul litic viral”. Distrugereacelulei, necrotică sau apoptotică, este motivul apariţiei simptomelor în cazul virozelor, efectcumulat cu cel produs de sistemul imunitar. Aceste efecte observate la celulele din culturicelulare se numesc „efect citopatic”(CPE) şi pot fi utilizate în diagnostic. Efectele includ:detaşarea celulelor de substrat sau de celelalte celule, formarea de celule multinucleare gigantice,apariţia de incluziuni şi vacuole. Acestea din urmă apar ca urmare a acumulării de componentevirale. Scopul acestor transformări este replicarea virusurilor, moartea celulei apărând ca oconsecinţă secundară.

Apoptoza: celulele posedă mecanisme naturale, care iniţiază distrugerea programată prin

transformări citoplasmatice şi nucleare. Infecţiile cu unele virusuri pot duce la apoptoză.Replicarea virusurilor trebuie să fie încetinită pentru ca apoptoza să preceadă înmulţireavirusurilor. Corpul elimină rapid celulele apoptotice, înainte de apariţia proceselor inflamatorii.Apoptoza este considerată astfel un proces de apărare, care poate fi depăşit de unele virusuri.

Infecţiile latente. În acest tip de infecţie, virusul este integrat în celulă, dar nu are loc

replicarea. Celula nu este afectată şi nu se manifestă simptomele bolii. Acest tip de infecţii esteîntâlnit, în particular, la virusurile herpetice, care pot rămâne în stare latentă mult timp înorganism. Latenţa protejează virusurile de activitatea sistemului imunitar. Totuşi, se poate iniţiaciclul litic care duce la apariţia simptomelor şi multiplicarea virusurilor.

Transformarea tumorală. Un număr de infecţii virale nu duce la moartea celulei gazdă,

ci mai degrabă conduce la transformarea tumorală a ei. În urma infecţiilor cu dezoxiribovirusuritumorale, tipul de celulă infectată determină fie cancerizarea, fie replicarea virusurilor, fieiniţierea ciclului litic. În urma infecţiilor cu ribovirusuri, apare replicarea virusurilor, dar celulaîşi păstrează viabilitatea sau replicarea este blocată.

4.6. Mecanismele de apărare

Mecanismele de apărare ale organismului împotriva infecţiilor virale pot fi clasificate îndouă categorii. Mecanismele de apărare nespecifice sunt cele mai importante şi sunt reprezentateîn primul rând de interferoni. În afara efectelor asupra creşterii celulare, a răspunsului imun şi alimunoreglării, aceste substanţe pot construi o barieră antivirală pentru o scurtă perioadă de timp.Interferonii nu afectează direct virusurile, ci induc un mecanism de rezistenţă celulară careinterferează cu etapele replicării virusului. Mecanismele specifice includ imunitatea mediatăumoral şi imunitatea mediată celular.

Răspunsul imun nespecific. Este activat odată cu pătrunderea virusului în organism.Unul dintre cele mai importante procese este fagocitoza. Granulocitele şi celulele Natural Killer



56

sunt principalele fagocite. Modificarea pH-ului sau febra pot bloca unele etape ale replicăriivirusurilor.

Interferonii sunt substanţe de natură proteică produse de sistemul imunitar. Datorităingineriei genetice, aceştia pot fi produşi în cantităţi mari. Principalele efecte biologice aleacestora sunt antivirale şi antimitotice. O serie de substanţe pot induce producerea in terferonilor

(ARN dublu catenar, nucleotide naturale sau artificiale, bacteriile, diferiţi compuşi cu masămoleculară mică şi virusuri). Toate aceste substanţe determină activarea genelor codificatoare deinterferoni. Aceştia inhibă replicarea virală.

Răspunsul imun specific. Include atât mecanisme mediate umoral (producerea deanticorpi), cât şi mecanisme mediate celular (limfocite T Helper şi citotoxice). În general,

parazitarea gazdei de către virusuri determină exprimarea la nivelul membranei celulare aantigenelor virale. Aceasta induce un răspuns imun mediat celular.

Imunitatea mediată umorală. Anticorpii atacă doar virusurile aflate extracelular. Astfel,odată stabilită infecţia într -un organ, apărarea organismului nu mai ţine de anticorpi. Imunitatea

mediată umoral este capabilă să prevină generalizarea infecţiei doar dacă anticorpii sunt prezenţidin primele stadii ale bolii (induşi prin vaccinare). IgG şi IgM sunt activi în sânge, în timp ce IgAsunt activi la nivelul mucoaselor. Efectul de neutralizare al antigenelor este maxim cândanticorpii reacţionează cu situsurile de legare la receptori ai virusurilor, împiedicând astfeladsorbţia acestora.

Imunitatea mediată celular. Acest tip de imunitate este pe de parte cel mai eficient cândvine vorba de infecţii virale. Limfocitele T recunosc celule infectate cu virusuri şi le distrug.Observaţiile precum că pacienţii cu deficienţe ale imunităţii umorală rezistă mai bine infecţiilorvirale decât cei cu deficienţe ale imunităţii mediate celular, subliniază importanţa limfocitelor T.

4.7. Prevenire

Cele mai importante măsuri profilactice în faţa potenţialelor infecţii virale suntconsiderate vaccinările active. Vaccinurile ce conţin virusuri inactivate sunt mai puţin eficientedecât cele care conţin virusuri atenuate. Imunizarea pasivă cu imunoglobuline este utilizată doarîn cazul postexpunerii, ca măsură profilactică.

Imunizarea activă. Antigenul (virusul) este introdus în corp, fie inactivat, fie atenuat darcapabil de replicare, pentru a stimula sistemul imunitar.

Vaccinur il e inactivate. Imunitatea dobândită în urma administrării de virus inactivat esteîn principal umorală şi nu este de durată. Din acest motiv trebuie repetată vaccinarea. Cele maiimportante astfel de vaccinuri sunt antigripal, antirabic, antihepatitei A şi B. Unele vaccinuriinactivate conţin cele mai importante antigene ale virusului respectiv. Acestea induc o imunizaremai eficientă şi sunt mai bine tolerate.

Vaccinur i atenuate. Aceste vaccinuri conferă o imunizare de durată şi mai eficientă doardupă o singură doză, deoarece virusurile conţinute sunt capabile să se replice în organismulgazdă, inducând şi un răspunsul celular. Aceste vaccinuri sunt prefer abile când sunt disponibile.



57

În cazul acestora, există totuşi riscuri, în ceea ce priveşte stabilitatea lor, potenţialul crescut decontaminare cu alte virusuri, ce duce la apariţia de noi tulpini virulente.

Vaccinur i cu vir usur i recombinante. Din moment ce este nevoie de un număr mic de proteine antigenice pentru a induce imunizarea, se pot utiliza vectori virali pentru obţinerea devaccinuri. Vectorul viral cel mai potrivit este o tulpină cel mai puţin virulentă. Pentru vector nu

trebuie să existe imunizare anterioară. Virusul utilizat ca vector va integra genele codificatoarede antigene de la virusul virulent şi va exprima proteinele imunogene. Astfel de virusuri nu s -au

aprobat încă pentru a fi folosite pe om. Vaccinul antirabic utilizat pentru imunizarea animaleloreste unica aplicaţie practică de acest tip.

Vaccinuri ADN . Din moment ce ADN-ul simplu poate fi inserat în celulele eucariote şiinformaţia respectivă să poată fi exprimată, ADN-ul ce codifică proteinele virale poate fi utilizatca sursă de vaccin. Avantajul acestor vaccinuri, atualmente în stadiu de testare, include uşurinţa

producerii şi stabilitatea ridicată. Indicațiile vaccinărilor sunt generale, selective sau elective.

Vaccinările generale privesc întreaga populație adultă sau infantilă și se efectuează dupăun program guvernamental care ia în considerare gravitatea și prevalența infecțiilor dintr -oanumită țară. În România, în această categorie intră vacinurile: anti -tuberculos, anti-hepatitic B,anti-tetanic, anti-difteric, anti-pertussis, anti-poliomielitic, anti-rujeolic.

Vaccinările selective vizează grupe de indivizi cu risc ridicat de a contracta o infecție.Din această categorie intră vaccinul anti-hepatitic B și anti-gripal pentru personalul medical.

Vaccinările elective vizează pacienții la care anumite infecții sunt mai grave sau maifrecvente decât la restul populației. Spre exemplu, vaccinarea anti-rabică a persoanelor mușcatede animale.

Calea de administrare a vaccinurilor este, în general, parentereală. Această cale nu

stimulează însă producerea de IgA secretori.Complicațiile vaccinărilor sunt în principal:

a) Boala infecțioasă indusă prin vaccinuri vii atenuate la persoane cu deficiențe apărăriiimune. Se cunoaște efectul teratogen al vaccinului antirubeolic administrat la gravide.

b) Accidentele alergice. Reacțiile anafilactice se pot datora impurităților antigenice provenite din substraturile de cultivare ale tulpinilor vaccinante (ou embrionat, antibioticedin mediul de întreținere al culturilor celulare) sau chiar antigenelor virale.Contraindicațiile vaccinărilor sunt temporare și definitive. Contraindicațiile temporare:

sarcina (contraindică vaccinurile atenuate și timp de 3 luni după vaccinare este contraindicatăsarcina); bolile febrile acute; este contraindicată vaccinarea sugarilor aflați sub protecțiaanticorpilor materni. Contraindicațiile permanente: imunodeficiențele și sensibilizările atopice.

Imunizarea pasivă. Acest tip de imunizare implică introducerea de anticorpi. Preparatele pentru imunizări pasive sunt: seruri hiperimune heterologe brute1 (expun la riscul de șocanafilactic și al bolii serului); seruri hiperimune heterologe purificate și concentrate (riscul

11 donatorul este un organism animal



58

șocului anafilactic rămâne); imunoglobuline umane hiperimune specifice (reduc riscurilealergice, dar sunt scumpe); gamaglobuline umane standard (conțin anticorpi variați la titrurimedii și joase și sunt indicați doar în profilaxie).Protecţia conferită de acestea este de scurtădurată şi este eficientă doar în cazul viremiilor. Imunizarea pasivă este administrată de obicei camăsură profilactică postexpunere (după o infecţie sau o situaţie ce implică riscul infectării).

4.8. Chemoterapia

Substanţele care pot inhiba diferitele etape ale replicării pot fi utilizate ca agenţichemoterapeutici. În termeni practici, este mai importantă inhibarea sintezei acizilor nucleicidecât a proteinelor virale. Principalele obstacole implicate sunt nivelul scăzut de specificitate aiagenţilor (efectele toxice datorită afectării metabolismului) şi necesitatea începerii tratamentuluifoarte devreme în ciclul infecţios.

Problemele întâmpinate în utilizarea chemoterapeuticelor. Replicarea virală este complet

integrată în metabolismul gazdei. Virusul suplineşte doar informaţia genetică. Această asocierestrânsă între virus şi gazdă este principala sursă a dificultăţilor întâmpinate. Orice interferenţă cusinteza virală poate afecta şi funcţionarea celulei. Intervenţia specifică este posibilă doar în cazulvirusurilor care-şi codifică propriile enzime ce vor reacţiona asupra substratului viral. O altă

problemă este necesitatea administrării terapeuticelor foarte devreme, înaintea apariţieisimptomelor. În tabelul de mai jos, sunt prezentate câteva dintre cele mai importante antivirale.

Tabelul 4. Medicamente antivirale (după Beers, 2011) Medicament Indicații Reacții adverse

Aciclovir herpes bucal, genital, herpes

zoster, vărsat de vât

efecte secundare minime

Amantadină gripă cu virus de tip A greață, nervozitate, amețeală,tulburări de vorbire, tulburăride somn, pierdereaechilibrului

Cidofovir infecții cu citomegalovirus leziuni renale, scăderealeucocitelor

Entecavir hepatită B cronică amețeală, greață, oboseală,durere de cap, diaree,

dispepsieFamciclovir herpes bucal, genital, herpeszoster, vărsat de vât

efecte secundare minime

Interferon-alfa hepatită B și C simptome de tip gripal,inhibiția măduvei osoase,depresie sau anxietate

Lamivudină HIV, hepatită B cronică, stare de rău, vărsături, dureri



59

de stomac, diaree, durere decap, dureri ale articulaţiilor,dureri ale muşchilor şidiscomfort, tuse, iritaţie sausecreţie nazală, febră

Ribavirină hepatită C distrugerea hematiilor, anemii

4.9. Diagnosticul de laborator

Următoarele metode pot fi utilizate pentru obţinerea unui diagnostic de laborator: Izolarea virusului prin cultivarea într-o gazdă compatibilă. De obicei se folosescculturi celulare, mai rar animale de laborator sau ouă embrionate. Detectarea directă a virusului. Metodele serologice, de biologie moleculară şimicroscopie electronică sunt utilizate pentru identificarea virusurilor sau componentelor

virale în mod direct.Serodignosticul implică punerea în evidenţă a anticorpilor IgG şi IgM în serul

pacienţilor. Indicaţii şi metode. Procedurile ce implică diagnosticul de laborator pentru detectare

virusurilor sunt foarte scumpe şi necesită un timp destul de mare. De aceea, este important decântărit dacă este neaparată nevoie de confirmarea laboratorului în punerea diagnosticului.Medicul care urmează să pună diagnosticul trebuie să ia în considerare toate aspectele posibile.Diagnosticul de laborator este justificat doar dacă tratamentul pacientului ar fi influenţat dediagnosticul precis sau informaţiile sunt necesare într -un studiu epidemic.

Izolarea virusului prin cultivare

Culturile celulare primare pot fi obţinute utilizând diverse ţesuturi proaspete. Totuşi,aceste celule se pot divide doar de un număr limitat de ori. De aceea s -au pus la punct tehnici deobţinere a unor celule hibride care se multiplică la infinit. Pentru scopuri dignostice, celulele suntcultivate într-un singur strat numit film celular ce aderă la o suprafaţă de sticlă sau plastic.Replicarea virusurilor în culturi celulare determină modificări morfologice ale celulelor, aşa -numitul efect citopatic. Aceste modificări sunt adesea suficiente pentru diagnostic.

Probele trebuie să fie recoltate în funcţie de specia virală presupusă şi cât mai devreme posibil. De asemenea, condiţiile de recoltare trebuie să fie cât mai sterile. Transporul probelortrebuie făcut rapid şi în cutii frigorifice, deoarece virusul nu rezistă pre mult în afara celulei

gazdă. Laboratorului trebuie să-i fie oferite cât mai multe informaţii privind cursul şi stadiul bolii. Datele clinice şi un presupus diagnostic pot ghida laboratorul spre identificarea unuianumit virus. Căutarea oricărui tip de virus potenţial prezent în probă nu este fezabilă din motivefinanciare şi de eficienţă.

Procesarea materialului de către laborator. Înainte ca celulele gazdă să fie inoculate,materialul din probe trebuie să fie supus unor tehnici de îndepărtar e a posibilelor bacterii



60

(antibiotice, centrifugare, uneori filtrare). Toate aceste tehnici cresc riscul pierderii materialuluiviral, din acest motiv sterilizarea nu trebuie să fie prea riguroasă.Identificarea virusului este bazată în primul rând pe modificarea celulelor gazdă, apoi serealizează examene serologice utilizând anticorpi cunoscuţi şi microscopie imunoelectronică.

Detectarea directă a virusurilor

Prin această metodă se identifică de obicei particule virale şi nu virusul complet. Scopuleste identificarea directă a virusurilor în materialul recoltat de la pacient fără cultivare anterioară.Virusurile prezente în fluidele seroaselor, cum ar fi virusul herpetic sau al varicelei pot fidetectate la microscopul electronic. Antigenele virale pot f i identificate în secreţii prin reacţiaimunologică enzimatică, aglutinare pasivă sau cu anticorpi imunofluorecenţi. Genomul viral

poate fi identificat prin hibridizare utilizând ADN sau ARN complementar cu cel viral.Detectarea virusului prin amplificare biochimică – reacţia în lanţ a polimerazei (PCR).

Această metodă este una dintre cele mai sensibile. În primul rând, este extras acidul nucleic de la pacient. Orice genom riboviral este transcris în ADN de către revers-transcriptază. Acest ADN,

precum şi cel extras de la dezoxiribovirusuri este replicat in vitro cu ajutorul unei polimeraze. Seintroduce în proba supusă polimerizării ADN -ul de la pacient, ADN- polimerază termorezistentă, primeri (secvenţe oligonucleotidice complementare cu ADN-ul ce urmează a fi replicat) şinucleotide. Prin încălzirea probei la 95° C ADN-ul se denaturează (se rup legăturile de H). Secoboară temperatura treptat până la 75° C, moment în care ADN- polimeraza adaugă primeriicomplementari şi în continuare nucleotide, realizând replicarea ADN-ului. Ciclul acesta deîncălziri şi răciri repetate duce la obţinerea unei cantităţi de ADN de câteva mii de ori mai maredecât iniţial. ADN-ul astfel obţinut este supus hibridizării.

Serodignosticul Dacă o infecţie virală induce un răspuns mediat umoral, anticorpii rezultaţi pot fi utilizaţi

în serodiagnostic. Interpretarea datelor serologice se confruntă cu problema deciderii dacăanticorpii sunt produşi recent sau mai demult. 2 criterii pot ajuta în ace st sens: detectarea IgM(fără IgG) demonstrează prezenţa unei infecţii primare. Testul pentru detectarea IgM se face laînceputul bolii. Identificarea mai târziu atât a IgG, cât şi a IgM confirmă infecţia primară. Ocreştere de 4 ori a titrului anticorpilor IgG în 10-14 zile de la debutul infecţiei sau o scădereidentică mai târziu reprezintă, de asemenea, o confirmare.



61

Figura 4.8. Reacţia de polimerizare în lanţ (după Kayser, 2005)



62

Curs 5 Virusologie – partea specială

În tabelul de mai jos este prezentată clasificarea celor mai importante virusuri. În cele ceurmează, vom discuta o parte din acestea, în funcție de clasificarea din tabel.

Tabelul 5. Clasificarea virusurilor

Acidul

nucleic

Simetria

capsidei

Anvelopă Familia Genul Exemple

importante

ADNradiară

- Papillomaviridae Papillomavirus HPV

+

Hepadnaviridae Orthohepadnavirus VHB

HerpesviridaeSimplexvirusVaricellovirus

Lymphocryptovirus

Cytomegalovirus

virusul herpeticvirusul varicelo-

zosterianvirusul Epstein-

Barr

cytomegalovirus

mixtă + Poxviridae Orthopox virusul variolei

ARN

radiară -

Picornaviridae Enterovirus

Hepatovirus

virusul

poliomielitei

VHA

Reoviridae Rotavirus Rotavirus

+ Togaviridae Rubivirus virusul rubeolei

Flaviviridae Hepacivirus VHC

helicală +

Orthomyxoviridae Influenzavirus virusurile

gripale A, B, C

Paramyxoviridae Rubulavirus

Morbilivirus

virusul urlian

virusul rujeolei

Rhabdoviridae Lyssavirus virusul rabiei

Filoviridae Filovirus virusul Ebola

? + Retroviridae Lentiviridae HIV 1 și 2



63

6.1.

Virusuri cu ADN

HPV- Human Papilloma Virus

HPV-ul este un virus care provoacă o boală dermatologică, cutanată; prezintă peste 150de tulpini diferite izolate până în prezent, având ș i o variantă genitală; 90% din populația

globului are o formă sau alta de HPV.Virusul HPV (fig. 5.1) se manifestă prin excrescențe în diferite zone ale corpului,

condiloame sau veruci. Infecția cu HPV este cea mai comună boală cu transmitere sexuală, deorigine virală, transmițându-se prin contact genital (sex vaginal, oral, anal) și, de asemenea, princontact tegumentar.

În țările Europei de vest, cancerul de col utern se plasează pe locul IV printre neoplaziilemaligne ale femeii.Cancerele colului uterin sunt, în propor ție covâr șitoare, cancere epiteliale.

Papilloma virusurile aparțin familiei Papillomaviridae care include și virusurile:Papilloma, Polyoma 40, Polyomavirus, Vasmolating simian. HPV-ul este un virus cu peste 150de tulpini diferite. Au fost descrise mai mult de 45 de tipuri. Virusurile determină la om: verucivulgare, veruci plantare, condilomatoza vaginală, papilomul laringian juvenil etc. Tipurile 16,18, 31, 33, 35 par a fi cu mare probabilitate implicate în carcinogeneza colului uterin.

Patogeneză. Semnele specifice în infecția cu HPV sunt direct condiționate de tipul devirus și de localizarea infectiei: leziunile cutanate (fig. 5.4), leziunile mucoasei (fig. 5.2), alte

localizări ano-genitale se pot intîlni la nivelul vaginului (fig. 5.3), vulvei, perineului, canaluluianal și penisului. Localizările extragenitale se pot intâlni la niveul mucoasei orale și laringienesub forme de condiloame bucale si papilomatoza floridă localizata la nivelul buzelor mucoaseilinguale, gingivale și palatine.

Majoritatea persoanelor infectate cu HPV nu prezintă simptome ș i de aceea, multe

persoane nu știu că sunt infectate și pot transmite virusul și partenerului sexual. Virusul tr ăieșteîn piele sau mucoase și, de regulă, nu cauzează nici un simptom. Nu toată lumea care are virusulva avea și negi vizibili. Acești negi pot apărea și într-o formă puțin crescută, pot fi plați sau greuvizibili.

Semne de boală ale leziunilor colului uterin inclusiv ale cancerului: scurgeri albe-leucoreea, scurgeri roșii-hemoragice, durerea.

Transmiterea. Se poate realiza direct, prin contact sexual sau chiar prin autoinoculare.

La femei se localizează în regiunea vulvo- perineală, pe pereții vaginului sau la nivelul coluluiuterin. La bărbat, principala localizare este cea peniană, în special în șanțul balano- prepuțial.Transmiterea în localizările genito-anale, are loc, probabil, în exclusivitate prin contact sexual.

Infecția ar implica peste 10% din femeile care au peste 35 de ani.Diagnostic. Procentul vindecării în funcție de stadiile boli este demonstrativ pentru

importanța diagnosticului precoce: în stadiul preinvaziv șansele de vindecare sunt aproape de100%, în stadiul I vindecarea scade în jurul a 75%, ca în stadiile avansate, procesul vindecării să fie mult redus.

Examenul citologic Papanicolau reflectă modificările patologice celulare din infecțiilecervicale. Alte diagnostice: clinic, colposcopic, colpomicroscopic si histopatologic.



64

Tratament. În cancer col uterin: radioterapia, tratament chirurgical, chimioterapia. Multeveruci, cele comune, dispar de la sine, în decurs de 1-2 ani. Verucile genitale sunt persistente șicontagioase, iar medical se prefer ă să le îndepărteze chirugical sau să le combată cumedicamente. Pot fi îndepărtate prin aplicare de substanțe chimice, secționate, crioterapie sauardere cu laser. Imiquimoda este o cremă folosită pentru tratamentul verucilor genitale.

Îmbolnăvirea se produce în egală măsur ă la bărbați și femei, poate să apară la orice vârstă și să cuprindă orice organ. În funcție de sex, există însă localizări predilectice, iar în funcție devârstă, există anumite perioade din viață când riscul de îmbolnăvire este mai mare.

Figura 5.1. Virusul papilloma uman – microscop electronic

(http://www.mvadmakers.com/papilloma/-demo/pagine2.php?l=1&m=3&ID_art=4 )

Figura 5.2. Leziuni cutanate produse de HPV (http://www.njkb120.com/pic/2115_2.html )

Figura 5.3. Col uterin afectat de HPV(http://www.mvadmakers.com/papilloma/-demo/pagine2.php?l=1&m=3&ID_art=4 )

Figura 5.4. Leziuni cutanate produse de HPV (http://www.hiv.va.gov/provider/image-

library/hpv.asp?post=1&slide=139 )

http://www.mvadmakers.com/papilloma/-demo/pagine2.php?l=1&m=3&ID_art=4




http://www.njkb120.com/pic/2115_2.html







http://www.hiv.va.gov/provider/image-library/hpv.asp?post=1&slide=139













65

Virusul hepatitei B

Hepatitele virale sunt boli sistemice care afectează ficatul. Evoluția infecției variază de laformele subclinice până la formele manifestate cu stare de rău, anorexie, greață, vărsături, icter șicomă prin insuficiență hepatică acută. Pentru a se instala aceasta din urmă, trebuie să fie distruse

peste jumătate dintre hepatocite. Majoritatea hepatitelor sunt produse de virusuri; cele mai

importante sunt în număr de cinci: virusurile hepatitei A (VHA) și al hepatitei E (VHE) sunt asemănătoare fizic și biologic.Sunt virusuri fără anvelopă, cu simtrie radiară și cu ARN. Produc hepatite acuteautolimitate. Aparțin unor familii virale diferite. virusurile hepatitei B (VHB) și C (VHC) aparțin unor familii virale diferite, sunt virusuricu anvelopă, care pot da infecții persistente cu potențial evolutiv spre hepatită cronică saucancer hepatic.virusul hepatitei D (VHD) este un virus cu ARN defectiv, infectează doar împreună cuVHB.

Hepatitele virale sunt însoțite de creșteri importante ale concentrației transaminzaelorserice: alaninaminotransferaza și as partat aminotransferaza.

Virusul hepatitei B aparțin familiei Hepadnaviridae. Este un virus cu simetrie radiară, prezintă ADN și o anvelopă. Aceasta din urmă conține Ag HBs, iar în capsidă se găsesc Ag HBcși Ag Hbe (fig. 5.5). Virusul hepatitei B nu poate fi cultivat.

Figura 5.5. Structura virusului hepatitei B (https://commons.wikimedia.org-

/wiki/File:Hepatitis_B_virus_v2.svg )

Figura 5.6. Distribuția geografică a hepatitei B cronice(http://virology-online.com/viruses/HepatitisB.htm )

Patogeneză. Boala are o perioadă de incubație cuprinsă între 45 și 160 de zile ( în medie – 100 de zile). De obicei, simptomele apar la 30-180 de zile de la expunerea la virusul hepatic B,

dar trebuie spus ca jumătate dintre persoanele infectate cu acest virus nu vor prezenta nici unsemn de infecție. Faza acută a hepatitei B generează un set de simptome, acest fapt însă nu estevalabil în cazul infecției cronice, care, cel mai frecvent, este asimptomatică. Persoanele care

https://commons.wikimedia.org-/wiki/File:Hepatitis_B_virus_v2.svg




http://virology-online.com/viruses/HepatitisB.htm








66

suferă de hepatita acută B pot experimenta simptome “de gripă” accentuate de greață, anorexie,indispoziție fizică și oboseală, durere în zona ficatului și icter. Simptomele hepatitei acutedurează, în medie, între 1-3 luni. În această perioadă, persoana infectată este foarte contagioasă.Virusul nu este f oarte rezistent în mediul obișnuit – se consideră ca apa fierbinte, utilizată înmașina de spălat în mod normal, este capabilă să omoare virusul de pe haine, și de asemenea

detergentul de vase și apa caldă îi vor elimina pe cei de pe tacâmuri. În faza acută, hepatita B generează simptome de o severitate care variază de la una

minimă, asimptomatică până la manifestări fatale. Statisticile sugerează că peste o treime din persoanele infectate nu prezintă simptome, la aceștia infecția considerându-se “tăcută”. O altătreime a persoanelor infectate cu virusul hepatic B prezintă simptome similare cu cele generatede o gripă: slăbiciune fizică, dureri, cefalee, febră, lipsa poftei de mâncare, diaree, icter, greață șivărsături. Iar o ultimă categorie a persoanelor infectate va prezenta simptome mai severe, care sevor manifesta perioade mai lungi de timp. Pe lângă simptomele asemănătoare celor provocate degripă, mai pot apărea dureri abdominale puternice și icter accentuat. Icterul apare ca și consecință

a faptului că ficatul se află în incapacitatea de a elimina bilirubina (un pigment care, în parametrimai ridicați decât cei normali, cauzează îngălbenirea pielii și a albului ochilor) din sânge. Imunitatea și cronicizarea. La gazda normală imunologic, deși forma de boală este mai

severă, răspunsul imun ajunge progresiv eficient. Aproxiamtiv 10% din pacienți nu eliminăvirusul din hepatocite, infecția devine persistentă și sângele rămâne infecțios pentru tot restulvieții. Uneori leziunile hepatice duc până la hepatită cronică, alteori pot rămâne asimptomatice.Vârsta la care a fost contractată infecția influențează evoluția. Copiii infectați perinatal devin în

procent de 90-95% purtători de Ag HBs comparativ cu 23% când infecția este contractată între 1și 3 ani de viață și numai 3% când infecția survine la adultul tânăr.

Complicațiile tardive ale hepatitei B sunt grave: ciroze hepatice, carcinom hepatic.

Diagnosticul de laborator. Impune analiza antigenemiei și a serodiagnosticului. Seutilizează variante ale testului ELISA. Antigenemia HBs indică infecțiozitatea sângelui în boalăacută, boală cronică sau portaj. Antigenemia Hbe în aceleași circumstanțe indică o contagiozitate

periculoasă prin sânge și, grav, prin secreții. Anticorpii anti-HBc semnifică boală acută sau cronică. În cazurile rare când Ag HBs nu

este detectat pentru că a dispărut înaintea debutului bolii, doar prezența IgM anti -HBc rezolvăcorect diagnosticul. Prezența anticorpilor anti-HBs seminifcă imunitatea la reinfecție, iar

prezența anticorpilor anti-Hbe indică un potențial infecțios redus al sângelui. Tratament. Evoluția naturală a hepatitei cronice B este către ciroză hepatică și cancer,

prin urmare, principalul scop al tratamentului este de a stopa această evoluție, eradicareavirusului fiind un țel foarte dificil de obținut. Pe termen scurt, tratamentul se orientează cătreobținerea următoarelor:

inhibiția replicării virale; normalizarea valorilor transaminazelor;seroconversia AgHBe și apariția Ac anti HBe;încetinirea/regresia fibrozei.



67

În prezent, în România se folosesc în tratarea infecției cu virus hepatic B: A) medicamente cu efect antiviral si imunomodulator:

A.1. IFN (interferon) standardA.2. IFN (interferon) pegilat

B) medicamente cu efect antiviral

B.1. LamivudinaB.2 AdefovirB.3. Entecavir

Transmitere. Infecția cu hepatită B apare când sânge infectat intră în organismul unei persoane neinfectate. Este de asemenea transmis prin sex neprotejat (fără prezervativ) și, foartefrecvent, de la o mama infectată la copil în timpul nașterii. Exista câteva grupuri care prezintă unrisc ridicat de a contacta hepatita B:

persoane cu parteneri sexuali multipli sau diagnosticate cu boli cu transmitere sexuală; copii născuți din mame infectate;

personal al spitalelor sau pacienți internați pe perioade lungi în spitale; persoane care au contact prelungit cu persoane infectate (familii, prieteni);receptori ai transfuziilor de sânge;utilizatori ai drogurilor injectate;

persoane care lucrează în sau sunt încarcerate în închisori; persoane ale căror sânge ar fi putut intra în contact cu saliva unei persoane infectate cuvirusul hepatic B;

persoane care călătoresc în țări cu prevalență ridicată de hepatita B; pacienți dializați. Profilaxie. Vaccinul este disponibil din 1982 și se consideră că preîntâmpină infectarea

cu virusul hepatic B și a celorlalte infecții asociate cu acesta. Vaccinul împotriva hepatitei B produce niveluri eficiente de anticorpi împotriva virusului hepatic B la majoritatea adulților,copiilor și nou-născuților. Schema de vaccinare cel mai frecvent utilizată este de 3 injecțiiintramusculare administrate astfel: prima doza, a doua doza la o lună de la cea precedentă, și ceade a treia doză la 6 luni de la prima.

Ca orice vaccin, prezintă și efecte adverse. Acestea sunt cauzate de aluminiul(ENGERIX-B) și de mercurul (Tiomersal) (EUVAX-B) prezente în compoziția lor. Un studiuarată că din 850.000 persoane vaccinate, 41 au semnalat reacții adverse (crize convulsive, parezefaciale, reticulopatie, mielită, neuropatie oculară) (Shaw et al., 1988 în Todea -Gross, 2012). Înunele țări s-e renunțat la vaccin, fiind administrat doar la cererea părinților.

Alte căi de prevenire: utilizarea corespunzătoare a prezervativelor de fiecare dată când faceți sex cu un partenerinstabil;administrarea imunoglobulinei antihepatită B (HBIG) nou -născuților din mame infectateși vaccinarea acestora la 12 ore după naștere; evitarea drogurilor injectate (a acelor sau a seringilor folosite);



68

evitarea utilizării de către mai multe persoane a unor intrumente care ar putea avea sânge pe ele: aparate de ras, periuțe de dinti etc.; evitarea efectuării de tatuaje sau piercinguri în locații dubioase, care nu prezintăîncredere.

Virusul Epstein-Barr

Numele virusului Epstein Barr provine de la cei doi anatomo-patologi care l-au

descoperit: sir M.A. Epstein (1921-) și Y.M Barr (1932-). Virusul afectează ADN-ul celulelorgazdă și face parte din grupa Herpesviridae, subfamilia Gammaherpesvirinae, genulLymphocryptovirus, cu specia-tip virusul herpetic uman 4. Acesta este responsabil de producereamononucleozei infecţioase şi este implicat în apariţia unor cancere: limfomul Burkitt sau boalaHodgkin, anumite cancere nazale și faringiene și alte limfoame la persoan ele cu SIDA. Virusulacţionează pe limfocitele B. Infecția este foarte frecventă: în Statele Unite aproximaiv 50% dincopii de 5 ani, și aproape 95% din adulțu au avut o infecție cu EBV.

Simptomele sunt similare cu cele ale răcelii comune sau ale unor boli virale ușoare.Infecția se transmite prin sărut sau contact intim de alt tip cu persoane infectate cu EBV. Seconsideră că genele virale modifică ciclul de creștere al celulelor infectate și determinătransformarea malignă a acestora. EBV a fost asociat și cu sindromul de oboseală cronică, însădovezile în acest sens sunt insuficiente și controversate.

Prin mononucleoză se înțelege prezența unui număr crescut de leucocite mononucleareîn sânge (monocite și limfocite). Mononucleoza infecțioasă sau febra glandulară provin de laafectează ganglionii limfatici, simetric, în special retrocervicali, axilari și inghinali. Categoria de

pacienți vizată de acest virus este cea a adolescenților și tinerilor, în special. După o periodă deincubație de 5-7 zile, apar e limfadenopatie, febră, cefalee, faringită, fatigabilitate și scăderea

apetitului. În unele cazuri poate fi afectat ficatul, apărând o hepatită sau poate fi afectată splina provocând splenomegalie. Pot apărea deasemenea complicații nervoase (encefalită, convulsii,neuropatie periferică, paralizie de nervi cranieni, psihoză) și hematologice (granulocitopenie,tombocitopenie). Simptomele pot persista câteva săptămâni după vindecare. Tratamentul este în

principal simptomatic.Prin limfom se înțelege o tumoră malină a ganglionului limfatic care include boala

Hodgkin și limfoamele non-hodgkiniene. Acestea sunt proliferări maligne ale celulelor limfoideîn regiuni ale sistemului imun, incluzând ganglionii limfatici, măduva osoasă, splina, ficatul șitractul gastro-intestinal, cu speranță de supraviețuire de la câteva luni la câțiva ani. Simptomeleinclud adenopatie periferică, pierdere în greutate, febră și transpirații (acestea sunt numite și”simptomele B”). Tratamentul se face cu chlorambucil sau o combinație de ciclofosfamidă,vincristin și prednisolon, uneori cu adăugarea de doxorubicină și/sau bleomicină, răspunsul laaceste medicamente fiind adesea bun. În boala localizată se poate utiliza radioterapia, urmată deadministrarea de medicamente. Pacienții care răspund la chimioterapie trebuie supuși unuitransplant de măduvă osoasă.



69

Simptome și complicații: EBV produce diferite simptome, în funcție de tipul viral și decâțiva alți factori a căror influență este incomplet determinată. La majoritatea copiilor ma i micide 5 ani, infecția este asimptomatică. La adolescenți și adulți infecția este foarte frecventă poatefi sau nu simptomatica. Intervalul de timp dintre producerea infecției și apariția manifestărilor(perioada de incubație) este cuprinsă între 30 și 50 de zile. Principalele patru simptome ale

mononucleozei infecțioase sunt oboseala extremă, febră, faringită (dureri în gât) și mărimeaganglionilor limfatici. Acestea nu sunt prezente întotdeauna împreună. De obicei , infecțiadebutează cu stare generală alterata (malaise), care persistă câteva zile (până la o săptămână).Acest disconfort vag este urmat de apariția febrei, faringitei, hipertrofiei ganglionilor limfatici.

6.2. Virusuri cu ARN

Virusul poliomielitei

Virusul poliomielitei aparține genului Enterovirus. Acest gen se caracterizează prinstabilitate în mediul acid (pH 3-5), care permite străbaterea barierei gastrice. Virusurile acestui

gen sunt distruse de clorul din apa potabilă, dar supraviețuiesc în apa menajeră și de canal. Sereplică optim la 36-37° C în culturi de celule de rinichi de om sau de maimuță. Virusul

poliomielitic prezintă trei tipuri antigenice: VP1, VP2, VP3. Este un virus mic, nud, cu simetrieradiară și ARN liniar, cu sens pozitiv.

Patogenitate. Transmiterea se face pe cale fecal-orală. Virusul se multiplică la nivelulorofaringelui, amigdalelor, ganglionilor limfatici cervicali, enterocitelor și formațiunilor limfoidede la nivelul intestinului. Majoritatea infecțiilor evolează inaparent.

Poliomielita. Virusul poliomielitic invadează sistemul nervos central pe cale sanguină șiaxonică. Replicarea în neuroni determină lezarea acestora și neuronofagie. Neuronii coarneloranterioare sunt cei mai afectați. Lezarea neuronilor motori inferiori determină paralizia flască,

ireversibilă atunci când neuronii sunt distruși. Cazurile grave au drept cauză invazia nucleilor bulbari, urmată de paralizii ale nervilor

cranieni (paralizie respiratorie, tulburări de deglutiție etc.). Elemente de risc major în acest cazsun: amigdalectomia, extracțiile dentare ș.a. practicate în perioada de incubație (favorizează

propagarea virusului pe calea axonilor lezați în plaga operatorie). În poliomielită este bine marcată evoluția bifazică: „boala minoră” (corespunde replicării

virusului la poarta de intrare și viremiei), urmată de câteva zile de acalmie clinică și de „boalamajoră” (corepsunde replicării virusului în neuroni).

Diagnosticul de laborator. Enterovirusurile pot fi izolate din faringe și fecale și, în

funcție de sindrom, se mai poate examina LCR, exsudat conjunctival. La decedații suspectați de poliomielită se examinează probe din segmentul lombar și cervical al măduvii spinării șiconținutul colonului. Izolarea enterovirusurilor se face în culturi de celule și este facilitată deefectul citopatic.

Serodiagnosticul poliomielitei se bazează pe seroconversia anticorpilor neutralizanți saufixatori de complement. De aceea, la pacienții suspecți, trebuie examinate două probe de ser

prelevate la interval de 2 săptămâni.



70

Tratament antiviral nu există. Epidemiologie. Rezervorul infecției este uman, iar transmiterea fecal-orală este

favorizată de condițiile igienico-sanitare deficitare. În zonele calde infecțiile se manifestă tottimpul anului, iar în cele temperate au un vârf estivo-autumnal. Receptivitatea este maiximă lavârsta copilăriei.

Pe măsura acumulării de populație receptivă, izbucnesc epidemii cu tipurile antigenice pentru care popoulația infantilă nu este protejată. Așa au fost epidemiile de poliomielită dinRomânia din 1948 și 1957.

Combatere și profilaxie. Măsurile de combatere includ izolarea bolnavilor pentrucontrolul eficient al eliminărilor fecale și orofaringiene ale virusului. Carantinarea contacților nudă rezultate din cauza prevalenței mari a infecției inaparente. Alte măsuri: controlul și protecțiasurselor de apă, controlul evacuării apei menajere, desmuștizarea, educația sanitară.

Contra poliomielitei există 3 tipuri de vaccinuri: vaccinul oral (VPO) trivalent atenuat (vaccinul Sabin). Determină infecția inaparentă cu

replicarea viruslui în intestin și răspândirea în colectivitate. Vaccinarea începe în perioadaimunologică a sugarului și se administrează 3 doze la interval de 2 -15 luni. Până laînceputul școlii primare mai sunt necesare 3 vaccinări de rapel. Vaccinarea asigură nivele

protectoare ale anticorpilor IgA, IgG și IgM. Administrarea vaccinului atenuat trebuierealizată primăvara devreme pentru a se evita interferența cu alte enterovirusuri. Reacții adverse grave ale vaccinului oral Sabin: - poliomielita postvaccinală (în perioada aprilie 1982-iunie 1983, 4 copii cu vârste

cuprinse între 3 și 24 luni au dezvoltat anormalități neurologice care erauasemănătoare simptomelor de poliomielită postvaccinală)

- encefalomielite

-

scleroză multiplă - epilepsie- imunodeficiență - deces.

vaccinul formolat (vaccinul Salk) se administrează parenteral numai la persoaneleimunodeficiente. Protejează doar față de boală, nu și de infecția inaparentă.

vaccinul recombinat. În 1998 virusul poliomielitic din vaccin a fost supus unei inactivăr i puternice. Vaccinul este asemănător vaccinului Salk, cu unele modificări. În România este folosit vaccinul VPI, injectabil, IMOVAX Polio, produs de firma Sanofi

Pasteur S.A., France și conține: -

VPI, cu cele 3 tipuri de antigene (1, 2, 3), cultivat pe celule Vero2;- alte ingrediente: 2-fenoxietanol, aldehidă formică, reziduuri proteice; - urme de antibiotice: Streptomicină, Neomicină, Polymyxină B.

2 Celulele Vero sunt extrase din rinichi de maimuță verde, din Africa, la fel ca în cazul vaccinului Sabin și Salk



71

Reacții adverse în cazul acestui vaccin: reacții locale, alergie, șoc anafilactic, vasculite, pareză facială, convulsii, parestezii, cefalee, somnolență, sindromul Guillain -Barre3, sclerozămultiplă, artrită reumatoidă juvenilă.

Figura 5.7. Virusul poliomielitei (https://en.wikipedia.org/wiki/Poliovirus#/media/File:Polio.jpg )

Figura 5.8. Efectele lezăriimotoneuronilor de către virusurile

poliomielitei (https://www.netterimages.com/anterior- poliomyelitis-polioencephalitis-

unlabeled-neurologyneurosciences-frank-h-netter-1401.html)

Figura 5.9. Pacient afectat de poliomielită (http://www.who.int/mediacentre/multimedia/2002/ind_polio/

en/index2.html)

3 afecțiune caracterizată prin debut acut de paralizie flască simetrică, rapid progresivă, ascendentă, fără febră la

debutul paraliziei și cu pierderea sensibilității.

https://en.wikipedia.org/wiki/Poliovirus#/media/File:Polio.jpg



https://www.netterimages.com/anterior-poliomyelitis-polioencephalitis-unlabeled-neurologyneurosciences-frank-h-netter-1401.html






http://www.who.int/mediacentre/multimedia/2002/ind_polio/en/index2.html













72

Virusul hepatitei A

VHA este un picornavirus care prezintă o singură serovarietate. Este stabil la pH acid (3 -5), dar sensibil la pH alcalin (10). Rezistența relativă a virusului la dezinfecție impune precauțiila îngrijirea pacienților și la manipularea prelevatelor patologice sau a excrementelor.

Virusul hepatitei A ingerat se replică primar în zone neidentificate ale tractului digestiv

și, pe cale sanguină, infectează hepatocitele. Din ficat este eliminat odată cu bila în intestin.Hepatita A are o perioadă de incubație de 2 -4 săptămâni, scurtă în raport cu cea determinată deVHB sau VHC. Leziunile hepatice sunt benigne și infecția este autolimitată. Virusul este prezentîn sânge și fecale cu 2 săptămâni înainte de debutul bolii și 1 -2 săptămâni după disparițiaicterului .

Imunitatea împotriva acestui virus, asigurată de IgG, este de durată. Diagnosticul de laborator. Izolarea virusului și depistarea antigenelor nu sunt tehnici

uzuale, fiind utilizate în cercetare.Pentru diagnosticare se folosește examenul serologic. IgM anti-VHA persistă 2-4 luni și

indică o infecție acută sau recentă. IgG anti-VHA sunt persistente și indică boala în antecedente.Depistarea anticorpilor se face prin ELISA. Dacă IgM și cele totale anti -VHA sunt pozitive,semnifică infecție acută, dacă IgM sunt negative, iar cele totale sunt pozitive, indică trecerea prin

boală cu imunizare. Tratament specific nu există. Totuşi, “tratamentul” recomandat cel mai frecvent este

odihna în pat. Este de asemenea dezirabil să se bea multe lichide, în special dacă apar diaree şivărsături. O altă măsură ce trebuie luată este evitarea alcoolului. Deşi nu există tratament medicaldupă debutul hepatitei A, există posibilitatea de a diminua unele simptome (precum durerea şigreaţa) prin utilizarea unor medicamente prescrise de un medic.

Epidemiologie. Răspândirea VHA este generală. Sursa de infecție este reprezentată de

bolnavi sau de cei cu infecție subclinică (mai ales copiii fac această formă). Transmiterea este predominant fecal-orală, doar în condiții de mare promiscuitate este posibilă transmiterea princontact interuman apropiat. Receptivitatea este generală, iar rata mortalității sub 1%, de regulăconsecință a formelor fulminante.

Profilaxia nespecifică se referă la măsurile pentru întreruperea transmiterii fecal-orale.Cea specifică se referă la administrarea de imunoglobuline umane standard care reduc rataformelor icterice până la 80%, dar nu opresc infecția. Există disponibile și vaccinuri.



73

Figura 5.10. Structura virusului hepatitei A

(http://www.dreamstime.com/stock-illustration-hepatitis-virus-structure-hav-inflammation-liver-can-be-caused-group-viruses-image43481051)

Figura 5.11. Pacient cu icter (http://www.medicinenet.com/-

hepatitis_pictures_slideshow/article.htm )

Virusul hepatitei C

Virusul hepatitei C este un flavivirus din genul Hepacivirus. Prezintă mai multe tipuri deantigene. Hepatita C are cea mai mare perioadă de incubație dintre hepatitele virale: 2 -4 luni. Înafara leziunilor hepatice, pacienții pot dezvolta vasculite, glomerulonefrite, artrită reumatoidă,fibroză pulmonară, anemie aplastică, limfoame non-Hodgkiniene. Unele dintre aceste manifestărisunt clar expresia unei sensibilizări imunologice. Altele ar putea fi cauzate de efectele citopaticeale replicării virusului în celulele extrahepatice. Infecția cu VHC se poate croniciza. Strategia

persistenței virusului este probabil variația antigenică. Complicațiile bolii sunt grave: cca 50% din pacienți dezvoltă hepatită cronică activă, care

la 20% evoluează spre ciroză. În multe zone infecția cu VHC este identificată la 60 -90% din pacienții cu carcinom hepato-celular.

Pentru diagnosticul etiologic mai accesibilă este evidențierea anticorpilor anti=VHC printeste ELISA. În caz de rezultate incerte, se identifică genomul VHC prin PCR și electroforeză.

Tratamentul antiviral. Interferonii α și β administrați în faza acută a infecției cu virusulhepatitei C minimalizează riscul cronicizării. Interferonul α este utilizat în tratarea formelorcronice și i se poate asocia ribavirin.

Răspândirea virusului este mondială. Sursa de infecție este reprezentată de bolnavul cuinfecție acută sau cronică. Transmiterea cea mai frecventă este prin sânge și derivate de plasmă.Mai puțin frecventă este transmiterea prin transplant de organe, pe cale sexuală sau de la mamăla făt. Incidența hepatitei C este mai mare la persoanele care se tatuează. Cateoriile cu risc decontractare a bolii sunt:

- personalul medical;

- bolnavii cu hemofilie;- dializații cronic.

Profilaxia prin imunoglobuline este contraindicată. Nu există vaccin.

http://www.dreamstime.com/stock-illustration-hepatitis-virus-structure-hav-inflammation-liver-can-be-caused-group-viruses-image43481051





http://www.medicinenet.com/-hepatitis_pictures_slideshow/article.htm











74

Virusurile gripale

Virusurile gripale reunesc trei specii (A, B și C) și aparțin familiei Orthomyxoviridae.Sunt virusuri cu anvelopă, capsida are simetrie helicală, iar ARN -ul viral este segmentat (8segmente la virusurile gripale A și B, respectiv 7 segmente la virusul gripal C). În structura

anveolpei se remarcă prezența a două proteine importante: hemaglutinina (favorizează legarea dereceptorii celulei gazdă) și neuraminidaza (lichefiază mucusul epiteliului respirator, favorizândaccesul virusului spre receptorii celulari; facilitează eliberarea virusului din celulă și previneautoagregarea virusurilor) (fig. 5.12).

Figura 5.12. Structura virusului gripal (http://micro.magnet.fsu.edu/cells/viruses/influenzavirus.html )

Virusul gripal A infectează omul, mamiferele și păsările, iar celelalte două specii suntgăzduite doar de om. Virusurile gripale A izolate de la gadele cunoscute reunesc 15 varianteantigenice ale hemaglutininei (H1-H15) și 9 variante ale neuraminidazei (N1 -N9). De aici

posibilitatea de a apărea periodic noi subtipuri. Denumirea subtipurilor de virus gripal A respectăregulile stabilite de OMS. Numele sunt compuse și includ: genul (ti pul), gazda de origine (cuexcepția omului), aria geografică a izolării, numărul tulpinii și anul izolării, cu precizarea între

paranteze a formulei antigenice: ex. A/equin/Praga/1/56 (H7N7).Patogeneza. Ajunse pe mucoasa respiratorie, virusurile gripale fluidifică prin

neuraminidază mucusul. Astfel, virusul pătrunde în celulele epiteliului respirator și lenecrozează. De la celulele inițial infectate, din aproape în aproape este cuprins tot epiteliul

respirator.Interferonul apare în secrețiile respiratorii o zi după contagiune și joacă un rol esențial în

procesul vindecării care survine în 3-7 zile. Anticorpii pot fi detectați abia după 1 -2 săptămâni dela debutul bolii. Virusul gripal este prezent în mucoasa nazo-faringiană 1-2 zile înainte dedebutul bolii și cam tot atâtea zile după vindecarea clinică. Moartea și descuamarea celulară suntrăspunzătoare de simptomatologia respiratorie a gripei. Vindecarea completă a leziunilor

http://micro.magnet.fsu.edu/cells/viruses/influenzavirus.html






75

epiteliului respirator poate dura și o lună, iar dezorganizarea transportului mucusului favorizeazăsuprainfecția bacteriană.

Gripa debutează brusc, având o perioadă de incubație de 1-4 zile. Se manifestă prinfrisoane, cefalee, tuse uscată. Apoi, apare febra mare, dureri musculare generalizate, stare de rău,anorexie și astenie. Febra și manifestările sistemice se reduc după vreo 3 zile, dar tusea și astenia

mai persistă 1-3 săptămâni. Există și infecții inaparente. Aceste manifestări sunt specificeinfecției cu virusul A și B. Infecția cu virusul gripal C se manifestă ca o răceală comună.

Complicațiile majore ale gripei sunt: pneumoniile și sindromul Reye. Pot apărea șisuprainfecții ale sinusurilor, urechii medii sau plămânilor. Pneumoniile pot fi determinate devirusul gripal sau de bacterii (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae). Sindromul Reye este o encefalopatie acută cu degenerarea grasă a ficatului și cu omortalitate de 40%. Afectează copiii cu vârste ăntre 2 și 16 ani supuși tratamentului cu derivați aiacidului salicilic în cursul gripei sau varicelei.

Diagnosticul etiologic al gripei poate fi direct și indirect.

-

pentru diagnosticul direct se examinează tampon faringian, nazal sau spălătură dela aceste nivele. Metodele clasice de izolare pe ouă embrionate sau pe culturi decelule permit studiul tulpinilor și prepararea de vaccinuri. Metodele rapide includcolorația imunofluorescentă, tehnicile ELISA, PCR.

- diagnosticul indirect este serologic. Se utilizează tehnica ELISA. Creșterea de 4ori a titrului anticorpilor în serul convalescent față de cel acut are importanță îndiagnostic.

Tratament. Amantadina sau rimantadina reduc la jumătate perioada bolii. Au fostsemnalate tulpini de virus gripal A rezistente la aceste medicamente. Este formal contraindicatăutilizarea de derivați ai acidului salicilic pentru combaterea febrei. Contraindicația are rolul de a

preîntâmpina sindromul Reye.Epidemiologie. Sursa de infecție pentru virusurile gripale B și C este strict umană, iar

pentru A include și animalele. Boala se transmite prin picăturile lui Flűgge și mâini sau obiectecontaminate cu virusul gripal. Receptivitatea este generală.

Profilaxie. Se consideră că vaccinul este eficient în măsura în care include tulpini noiepidemice. Vaccinurile actuale conțin virus gripal inactivat prin formol, dar conțin adjuvanțitoxici (aluminiu sau mercur) și substanțe alergizante (antibiotice, proteine străine). Există studiiși cercetători care susțin că siguranța vaccinului antigripal este practic nulă, iar efectelesecundare sunt numeroase și cresc odată cu vârsta și cu repetarea anuală. În 1976, fiind oepidemie de gripă în SUA, au fost vaccinați 50 de milioane de oameni și s-au constatat mii decazuri de sindrom Guillain-Barre, motiv pentru care s-a oprit vaccinarea. În 2006, în Israel a fostoprită vaccinarea după ce au decedat 4 vârstnici la scurt timp de la inoculare. Prezențamercurului (Thiomersal) în compoziția vaccinului și introducerea lui anuală duce la acumulareaacestuia în celula nervoasă și poate determina instalarea Alzheimer -ului.



76

Virusul rabic

Virusul rabic aparține familiei Rhabdoviridae, genul Lyssavirus. Este un virus cuanvelopă, cu simetrie helicală și genom de tip ARN (fig. 5.13). Virusul este distrus rapid prinepunerea la lumină, radiații ultraviolete, căldură (1h la 50 minute căldură umedă). Virusul rabicse cultivă în celule diploide umane sau animale (rinichi de hamster nou -născut), în embrioni de

rață sau de găină, pe animale de laborator (șoarece alb, iepure). Gazdele naturale pentru virusul rabic sunt animalele cu sânge cald. La animalele infectate

virusul este larg răspândit în țesuturi și umori: sistem nervos, salivă, urină, lapte, sânge și limfă.În general, infecția este mortală pentru animale. La om nu a fost izolat niciodată din sânge saucelule sanguine.

Patogeneză. Rabia, numită și turbare, este transmisă prin mușcătura animalelor careelimină virusul prin salvă, ca și prin zgârieturi cu gheare contaminate cu salivă. Virusul sereplică în mușchii și țesutul conectiv de la nivelul mușcăturii, invadează sistemul nervos central

pe cale centripetă. Replicat intens în neuroni, difuzează centrifug prin nervii periferici către

glandele salivare, alte glande și țesuturi. Congestie și distrugeri neuronale se produc în scoarța cerebrală, cerebel, hipocamp șiganglionii spinali. Coarnele posterioare ale măduvei sunt sever afectate prin neuronofagie șiinfiltrat inflamator.

Incubația rabiei este de 2-16 săptămâni, dar poate fi și de 10 zile până la un an.Incubația este mai scurtă la copii, mai scurtă în mușcăturile feței și gâtului, respectiv mai scurtăși cu evoluție mai gravă a bolii după mușcăturile de lup. Rabia evoluează în trei stadii:

prodromal, de excitație și paralitic.La om prodromul durează 2-10 ore în care bolnavii au tulburări de caracter, cefalee,

indispoziție, febră, greață, vărsături. Acuză precoce senzații anormale la nivelul plăgii: arsuri,

dureri intermitente, hiperestezie. Au vocea răgușită, hipersalivație, disfagie. În faza de excitație apar hidrofobia și aerofobia. Un spasm dureros al mușchilor

deglutiției induce teama de a înghiți: saliva li se scurge din gură (fig. 5.14); spasmul poate fideclanșat la auzul sau vederea apei curgând. Spasme laringiene sunt declanșate prin curenți deaer. Bolnavii au hiperestezie, hiperacuzie, hipersomie, fotofobie, insomnie. Frecvent fac crize defurie. În final se instalează paralizii. Moartea survin după 3-5 zile de la debutul bolii. Rabia poateevolua paralitic de la început, mai ales când este transmisă prin mușcătura liliecilor vampir.

Diagnosticul de laborator. Diagnosticul direct este o urgență. Se examinează, în funcțiede talia animalului, piese necropsice sau or gane integrale: creier, măduva spinării, glandelesalivare, cornee.

Microscopia directă. Se examinează amprente din creier, măduva spinării, cornee. Oferărezultate rapide prin depistarea corpusculilor Babeș- Negri în neuroni. Colorațiaimunofluorescentă este mai specifică și mai sensibilă. Depistarea antigenică poate fi făcută cumare specificitate și sensibilitate prin ELISA. Izolarea virusului se poate face din prelevate

postmortem. Gazda de laborator cea mai sensibilă este șoricelul sugar. Manifestările infecțieiapar în interval de 3 săptămâni. Izolarea în culturi de celule este cea mai rapidă (2 -4 zile), iar



77

identificarea izolatelor poate fi făcută și mai repede prin reacții de neutralizare sau colorațieimunofluorescentă. Serologia are valoare redusă dată fiind evoluția acută și rapidă a bolii.

Tratamentul antiviral nu există. Se apelează la sero- și vaccinoterapie în funcție decategoria animalului mușcător:

aparent sănătos și posibil de observat timp de 10 zile: după spălarea urgentă a plăgii cu

apă și săpun ți infiltrație locală cu imunoglobulină umană antirabică; bolnave su suspecte de rabie sau dacă rabia a fost diagnosticată prin laborator la animalulsacrificat imediat după agresiune: măsurile urgente de la punctul de mai sus, urmate devaccinare antirabică imediată; animalul mușcător dezvoltă în cursul observației semne de rabie sau dacă rabia a fostdiagnosticată prin laborator la animalul sacrificat imediat după agresiune: măsurile de la

punctele de mai sus;animalul mușcător este vagabond, necunoscut sau sălbatic: imediat măsurile de la punctul2.

Utilizarea imunoglobulinei antirabice umane este de dorit, în lipsă (și dacă pacientul nueste sensibil) poate fi folosit serul antirabic preparat pe cal. Vaccinul antirabic folosit în prezenteste preparat pe culturi de celule diploide umane (5 doze intramusculare în zilele 0, 3, 7, 14 și28) sau vaccinul preparat pe embrionii de rață decapitați (23 doze subcutanate).

Epidemiologie. Grupe de risc pentru rabie sunt: lucrători cu animale posibil bolnave:

speologi sau constructori ce pătrund în peșteri; personal din laboratoare de diagnostic sauvaccinuri. Transmiterea bolii: în 99% din cazuri prin mușcătura animalului bolnav careinoculează virusul odată cu saliva. Liliecii fac o formă asimptomatică și transmit virusul prinaerosoli. Se poate transmite și prin transplant de cornee (doar 6 cazuri documentate). Riscul de acontracta boala este de: 60% dacă plaga mușcată este la cap; 15-40% la nivelul extremităților

superioare; 10% la nivelul extremităților inferioare.

Figura 5.13. Structura virusului rabic (https://www.flickr.com/-

photos/41447040@N08/3815910986)

Figura 5.14. Pacient cu rabie (https://lightraft.com/treasure/this-is-what-rabies-

looks-like-in-humans/)

https://www.flickr.com/-photos/41447040@N08/3815910986



https://lightraft.com/treasure/this-is-what-rabies-looks-like-in-humans/










78

Virusul imunodeficienței umane dobânditeVirusul imunodeficienței umane dobândite aparțin familiei Retroviridae. Este un virus cu

simetrie radiară, prezintă anvelopă. Genomul este reprezentat de două molecule de ARN identicecu polaritate pozitivă. Prezintă trei enzime importante: reverstranscriptaza, proteaza și integraza.Virusul a fost identificat și izolat în 1983 în Franța de către Luc Montagnier și în 1984 de către

Rober Gallo.HIV infectează multe țesuturi umane: limfocite T și B, macrofage, megacariocite, celule

dendritice, promielocite, celule stem, celule timice epiteliale, microglii, oligodendrocite, celuleLangerhans, celule intestinale, miocardice, renale.

Infecția cu HIV și patogeneză. Infecția parcurge două stadii: - infecția primară, extinsă pe cca 10 ani, include diseminarea virusului în organele

limfoide, latența clinică și inducerea expresiei virusului;- SIDA cu evoluție letală în aproximativ 2 ani.

Infecția primară cu HIV evoluează în 50-70% din cazuri cu un sindrom acut

mononucleozic (manifestări asemănătoare mononucleozei infecțioase), care debutează la 3 -6săptămâni după infecție și durează de la câteva zile la câteva săptămâni. Unii pacienți prezintălimfadenopatie persistentă, generalizată, iar la alții infecția evoluează asimptomatic.

Prodromul SIDA include simptome constituționale: pierderea în greutate, oboseală,transpirații nocturne, diaree persistentă la care se poate adăuga: herpes-zoster prelungit,

candidoză orală. Bolile și simptomele definitorii pentru SIDA se datorează imunosupresiei pronunțate:

infecții cu microorganisme oportuniste (pneumonie cu Pneumocystis carinii, cu viruscitomegalic, reactivări grave ale infecțiilor cu Mycobacterium tuberculosis sau M. avium,candidoză esofagiană, meningită cu Cryptococcus neoformans, diaree cronică), demență, retinită,

forme neobișnuite de cancere (sarcomul lui Kaposi, carcinom ano-rectal, limfoame.Diagnosticul de laborator. Se examinează sânge pentru detectarea de virus și serologie.

Alte produse de unde se poate izola virusul sunt: LCR, salivă, lacrimi, lapte, urină, secrețiivaginale. În acestea cantitatea de virus este extrem de mică.

Serologia este folosită curent pentru diagnosticare și pentru triajul donatorilor de sânge.Țările dezvoltate, cum este cazul Germaniei, nu utilizează teste rapide, care în țărilesubdezvoltate sunt singurele pe baza cărora se pune diagnosticul.

Ca metode de diagnostic se utilizează: ELISA, confirmat prin Western blotting. PCR -ulse consideră a fi tehnica cea mai sensibilă. Niciun test utilizat pentru diagnosticarea infecției cu

HIV nu este 100% sigur.

Tratamentul antiviral. Medicamentele antivirale sunt inhibitori ai reverstranscriptazei:zidovudina, didanozina, zalcitabina și stavudina. Medicamentele sunt scumpe și extrem de toxice(neutropenie, anemie, mielopatie, pancreatită). Eficiența lor este relativ scăzută.

Epidemiologie. Modul de transmitere este asemănător VHB. Riscul transmiterii prin acecontaminate este semnificativ mai redus decât în cazul hepatitei B. În SUA, 63% dintre cazurilede SIDA sunt la homosexuali și la bărbații bisexuali, iar 23% din cazuri sunt persoane care



utilizează droguri injectabile. Un studiu publicat în 1997 de către Padian și colaboratorii săiindică faptul că riscul de transmitere a virusului de la bărbat la femeie este de 0,0009%, iarinvers este și mai mic.

Profilaxie. Nu există vaccin și nicio posibilitate chimioprofilaxică. Obiectivele majoreale educației sanitare pe plan general sunt:

-

contactele sexuale, în afara cuplurilor monogame, trebuie protejate cu prezervativ;- nu trebuie utilizate în comun obiecte personale (lame de ras, periuțe de dinț i, ace

care perforează tegumentul).

partea i generalitati

Documents