CAPITOLUL I

OASELE CAPULUI

Oasele capului sunt în număr de 23. Dintre acestea numai mandibula şi hioidul sunt mobile. Celelalte oase sunt fixe.

Oasele capului se pot împărţi în: oasele craniului sau neurocraniul, în care este adăpostit creierul, şi în oasele feţei sau viscerocraniul, în care sunt adăpostite unele organe de simţ şi segmente iniţiale ale aparatului respirator şi digestiv.

Oasele craniului (ossa cranii) sunt în număr de 15; formează calvaria şi baza craniului. Ele sunt:frontalul, etmoidul, sfenoidul, occipitalul, două parietale, două temporale, două cornete inferioare, două lacrimale, două nazale şi vomerul.Oasele craniului sunt oase pneumatice, neregulate sau plane.

Frontalul (os frontale) este un os median şi nepereche, situat în partea anterioară a craniului. Ia parte, de asemenea, la formarea cavităţilor nazale şi a orbitelor. Este un os pneumatic, neregulat şi lăţit. Frontalul este format dintr-o porţiune verticală sau solzoasă şi o porţiune orizontală formată la rândul ei, de o porţiune nazală şi de o porţiune orbitală. Porţiunea solzoasă face parte din calvaria, în timp ce porţiunea orizontală ia parte la formarea bazei craniului.Orientare: se aşează în jos porţiunea ce prezintă o mare scobitură, iar înainte, porţiunea mai boltită a osului.Porţiunea solzoasă.Formează porţiunea anterioară a calvariei. Prezintă două feţe şi o margine. 1. Faţa exocraniană sau externă (facies externa) prezintă:a. eminenţele frontale (tuber frontale), care sunt două ridicături netede, situate de o parte şi de alta

a liniei mediane;b. două proeminenţe transversale situate sub eminenţele frontale, numite arcuri supraciliare (arcus

superciliaris);c. o suprafaţă numită glabela (glabella), cu o mare importanţă în antropologie, situată între arcurile

supraciliare;d. dedesubtul arcurilor supraciliare se găseşte marginea inferioară a porţiunii solzoase; ea prezintă

limita dintre porţiunea solzoasă şi cea orbitală a frontalului. Această margine este curbă şi poartă denumirea de margine supraorbitală (margo supraorbitalis). Ea se termină lateral cu un proces zigomatic (processus zygomaticus) ce se articulează cu osul cu acelaşi nume. Marginea supraorbitală este străbătută de gaura supraorbitală (foramen sive incisura supraorbitalis), iar medial de aceasta de către scobitura frontală (incisura sive foramen frontale);

e. lateral se găseşte câte o linie temporală (linea temporalis);f. uneori pe linia mediană se află sutura metopică (sutura metopica); această sutură există în viaţa

intrauterină şi la naştere, osul frontal fiind format din două jumătăţi simetrice.2. Faţa endocraniană sau internă (facies interna) prezintă pe linia mediană:a. gaura oarbă (foramen cecum) de la care pleacă în sus;b. creasta frontalului (crista frontalis), pe care se prinde coasa creierului. Creasta frontalului se

continuă cu c. şanţul sinusului sagital superior pentru sinusul omonim al durei mater.De o parte şi de alta a liniei mediane se găsesc şanţuri arteriale (sulci arteriosi), impresiuni digitiforme (impressiones digitatae) şi eminenţe mamilare.

1

3. Marginea solzului sau marginea parietală (margo parietalis) este arcuată şi foarte dinţată; se articulează cu oasele parietale, formând sutura coronală.

Porţiunea orbitală.Este formată de o scobitură, încadrată de două lame osoase.1. Pe linia mediană a acestei porţiuni se observă scobitura etmoidală (incisura ethmoidalis) în

formă de U, în care pătrunde osul etmoid. Ramurile laterale ale scobiturii etmoidale conţin semicelule care pe craniul articulat sunt completate de semicelulele etmoidului. Printre aceste semicelule se găsesc două orificii care fac să comunice neurocraniul cu orbita: gaura etmoidală anterioară (foramen ethmoidale anterius) şi gaura etmoidală posterioară (foramen ethmoidale posterius).

2. Situate de o parte şi de alta a scobiturii etmoidale se găsesc cele două lame osoase ale porţiunii orbitale. Aceste lame prezintă:

a. o faţă inferioară, orbitală (facies orbitalis), concavă şi netedă, ce ia parte la formarea bolţii orbitei; în partea ei cea mai laterală există o mică depresiune numită fosa glandei lacrimale (fossa glandulae lacrimalis) ce adăposteşte glanda cu acelaşi nume;

b. o faţă superioară, cerebrală, convexă şi neregulată, presărată cu impresiuni digitiforme şi eminenţe mamilare;

c. o margine anterioară, care se confundă cu marginea supraorbitală a porţiunii solzoase; d. o margine medială ce răspunde scobiturii etmoidale şi conţine semicelulele şi găurile etmoidale

menţionate;e. o margine posterioară care se articulează cu aripa mică a sfenoidului. Porţiunea nazală. Este situată între cele două lame orbitale, înaintea scobiturii etmoidale. Se prezintă ca o suprafaţă neregulată şi dinţată, de pe care pleacă spina nazală. Spina nazală se articulează cu cele două oase nazale (anterior) şi cu lama perpendiculară a etmoidului (posterior).Între porţiunea verticală şi cea orizontală a frontalului apare o creastă transversală. Ea delimitează net cele două porţiuni. Creasta transversală are trei curburi: una mediană şi două laterale. Curbura mediană este reprezentată de porţiunea nazală, în timp ce curburile laterale sunt reprezentate de cele două margini supraorbitale.Conformaţia interioară. La nivelul glabelei şi lateral de ea, osul frontal conţine două cavităţi pneumatice, asimetrice, sinusurile frontale, ce fac parte din sinusurile paranazale. Au funcţie de rezonator al sunetului şi prin prezenţa lor micşorează greutatea craniului. Sinusurile frontale se formează prin îndepărtarea celor două lame de substanţă compactă ce alcătuiesc porţiunea solzoasă a osului. Cele două sinusuri frontale sunt despărţite printr-un sept (septum sinuum frontalium). Sinusurile frontale prezintă un orificiu (apertura sinus frontalis), care se continuă prin canalul fronto-nazal. Canalul fronto-nazal se deschide în infundibulul meatului mijlociu.Mucoasa ce tapetează sinusurile frontale comunică cu mucoasa cavităţilor nazale. Se înţelege că inflamaţia mucoasei nazale se poate astfel propaga la mucoasa sinusurilor frontale, determinând sinuzita frontală.La copii sinusurile frontale lipsesc începând să se pneumatizeze după 6 ani, urmând să se dezvolte până la aproape 20 de ani.Forma şi dimensiunile sinusurilor sunt variabile, astfel încât se pot prelungi şi între tăbliile părţilor orbitale. Peretele intern al sinusurilor, care le despart de cavitatea craniului, este mai subţire. Etmoidul (os ethmoidale) este un os nepereche şi median, situat în scobitura etmoidală a frontalului. Este un os complex, având forma unei balanţe care ia parte la formarea bazei craniului, a cavităţilor nazale şi a orbitelor. Este format din:

1. o lamă verticală şi medială, foarte subţire;2. o lamă orizontală ciuruită;3. două mase laterale şi cubice, ce atârnă de marginile lamei orizontale; aceste mase

laterale conţin o serie de cavităţi pline cu aer, numite celule etmoidale, fapt pentru care etmoidul este considerat un os pneumatic.

2

Înainte de a studia osul, trebuie să cunoaştem situaţia lui: lama orizontală umple scobitura etmoidală a frontalului şi participă astfel la formarea bazei craniului şi a bolţii cavităţilor nazale; lama verticală are o porţiune mică, situată deasupra lamei orizontale şi alta mai mare care pătrunde în cavitatea nazală şi ia parte la formarea septului nazal; masele laterale contribuie la alcătuirea peretelui lateral al cavităţilor nazale, respectiv la cea a pereţilor mediali ai orbitei.1. Lama verticală.Este subdivizată de către lama orizontală în două porţiuni: una situată deasupra ei şi alta dedesubt:a. porţiunea superioară, numită crista galli, este mică şi de formă triunghiulară. Pe ea se prinde

coasa creierului, o prelungire a durei mater;b. porţiunea inferioară, numită lama perpendiculară (lamina perpendicularis), este subţire şi

patrulateră. Ea coboară în cavitatea nazală, participând împreună cu vomerul şi cu un cartilaj la formarea septului nazal.

2. Lama orizontală sau ciuruită (lamina cribrosa).Este o lamă dreptunghiulară, împărţită de crista galli în două şanţuri anteroposterioare. Şanţurile sunt prevăzute cu câte 25-30 de orificii; prin ele trec filetele nervului olfactiv. 3. Labirintele etmoidale (labirynthus ethmoidalis) sunt două mase cubice atârnate de marginile laterale ale lamei orizontale. Labirintele etmoidale conţin celule etmoidale completate pe scheletul articulat al capului de cele ale oaselor învecinate. Fiecare labirint are şase feţe:a. Faţa laterală sau lama orbitală (lamina orbitalis), plană şi netedă, participă la formarea peretelui

medial al orbitei.b. Faţa medială participă la formarea peretelui lateral al cavităţii nazale. De pe această faţă se

desprind două lame răsucite în formă de cornet de hârtie; acestea alcătuiesc pe faţa medială a labirintului două proeminenţe anteroposterioare numite cornete: cornetul sau concha superioară (concha nasalis superior) şi cornetul sau concha mijlocie (concha nasalis media). Cornetele delimitează împreună cu faţa medială a labirintului câte un spaţiu numit meat mijlociu (meatus nasi superior şi meatus nasi medius).

În meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare.În meatul mijlociu se deschid celulele etmoidale mijlocii şi anterioare, sinusul frontal şi sinusul maxilar. Meatul mijlociu conţine câteva formaţiuni importante:I. procesul uncinat (processus uncinatus) care este o lamelă osoasă subţire şi oblică, desprinsă

de pe faţa medială a labirintului; el străbate meatul mijlociu în jos şi înapoi şi ajunge la nivelul cornetului inferior cu care se articulează;

II. bula etmoidală (bulla ethmoidalis), care este o celulă proeminentă a etmoidului, situată înapoia şi deasupra procesului uncinat;

III. între procesul uncinat şi bula etmoidală se delimitează o despicătură semilunară, hiatul semilunar (hiatus semilunaris), în care se deschide orificiul sinusului maxilar;

IV. porţiunea cea mai anterioară şi superioară a meatului mijlociu se numeşte infundibul etmoidal (infundibulum ethmoidale); în el se deschide canalul sinusului frontal (canalul fronto-nazal) şi celulele etmoidale anterioare.

c. Faţa superioară prezintă semicelule, completate pe scheletul articulat al craniului, cu semicelulele frontalului. În afară de aceste semicelule, la acest nivel se mai găsesc gaura etmoidală anterioară şi gaura etmoidală posterioară care asigură comunicarea neurocraniului cu orbita.

d. Faţa inferioară este alcătuită de cornetul mijlociu.e. Faţa anterioară prezintă semicelule, completate cu cele ale osului lacrimal.f. Faţa posterioară prezintă semicelule completate de corpul osului sfenoid.Conformaţia interioară. Etmoidul este format din lame de os compact. Labirintul etmoidal conţine însă celule cu aer, a căror totalitate realizează sinusul etmoidal (sinus ethmoidales). Aceste celule se grupează în: anterioare, mijlocii şi posterioare. Celulele anterioare şi mijlocii se deschid în meatul mijlociu, iar cele posterioare, în meatul superior al cavităţii nazale. Pe lângă celulele proprii, labirintul mai conţine semicelule care se completează cu semicelulele oaselor cu care se articulează etmoidul. Celulele etmoidale sunt căptuşite de o mucoasă ce se continuă cu cea a cavităţilor nazale.

3

Această mucoasă se poate inflama, dând etmoidita. Aşezarea celulelor etmoidale favorizează propagarea procesului inflamator în direcţia orbitei şi a neurocraniului, determinând uneori complicaţii severe.

Sfenoidul (os sphenoidale) este un os median şi nepereche situat la baza craniului. El a fost comparat cu o viespe în zbor şi de aceea i se descrie un corp şi trei perechi de prelungiri numite aripile mici, aripile mari şi procesele pterigoidiene.Corpul are formă cubică cu şase feţe: 1. Faţa superioară sau endocraniană. Prezintă mai multe detalii:a. în partea cea mai anterioară prezintă o suprafaţă plană ce ocupă spaţiul dintre cele două aripi

mici;b. înapoia acestei suprafeţe este situat un şanţ transversal, şanţul chiasmatic (sulcus chiasmatic);c. mai posterior apare şaua turcească care est alcătuită la rândul ei din trei elemente:

- fosa hipofizară care adăposteşte pe viu glanda hipofizară. Fosa poate fi destul de uşor evidenţiată radiologic. Modificările de formă ale fosei hipofizare depistate cu ajutorul acestui procedeu pot orienta atenţia în direcţia unor procese patologice la nivelul hipofizei;

- fosa hipofizară este limitată înainte printr-un tubercul, iar înapoi prin lama patrulateră. Unghiurile libere ale lamei patrulatere proemină; ele sunt numite procese clinoide posterioare. Faţa posterioară a lamei patrulatere se continuă cu porţiunea bazilară a occipitalului; cele două formaţiuni alcătuiesc un şanţ larg numit clivus. Clivusul adăposteşte bulbul şi puntea.

2. Faţa inferioară răspunde faringelui. Ea prezintă pe linia mediană creasta sfenoidală înferioară ce pătrunde în şanţul vomerului cu care se articulează. În porţiunea laterală a acestei feţe se găseşte câte o lamă triunghiulară uşor răsucită, care poartă denumirea de concha sau cornetul sfenoidului.

3. Faţa anterioară participă la formarea peretelui superior al cavităţii nazale. Prezintă o creastă mediană şi verticală numită creasta sfenoidului ce se articulează cu lama perpendiculară a etmoidului. La unirea crestei sfenoidale de pe această faţă, cu creasta sfenoidală inferioară, se găseşte ciocul sfenoidal (rostrum sphenoidale). Ciocul sfenoidal se articulează, de asemenea, cu şanţul vomerului. De o parte şi de alta a crestei sfenoidului se observă orificiile sinusurilor sfenoidului, precum şi prelungirile celor două cornete ale sfenoidului care pornesc de pe faţa inferioară a corpului.

4. Faţa posterioară se sudează cu porţiunea bazilară a occipitalului. 5. Feţele laterale sunt mascate în cea mai mare parte de aripile mari care se desprind de la acest

nivel. Deasupra aripilor mari se găseşte câte un şanţ carotidian în formă de S culcat. Şanţul carotidian adăposteşte sinusul cu acelaşi nume.

Aripile mici sunt două lame triunghiulare. Ele prezintă: o faţă superioară (endocraniană), plană; o faţă inferioară (orbitală) care ia parte la formarea peretelui superior al orbitei şi delimitează cu aripile mari fisura orbitală superioară; o margine anterioară, dinţată, ce se articulează cu osul frontal; o margine posterioară, concavă şi tăioasă, ce delimitează fosa craniană anterioară de fosa craniană mijlocie. Această margine se îngroaşă medial, formând o proeminenţă, procesul clinoidian anterior; o bază orientată medial şi străbătută de canalul optic, prin care trece nervul optic şi artera oftalmică. Aripile mari sunt două prelungiri ce se desprind de pe feţele laterale ale corpului. Forma lor este complexă. Fiind foarte întinse, ele iau parte la alcătuirea diferitelor regiuni ale capului şi de aceea prezintă un număr mare de feţe şi margini. Ele prezintă o bază, un vârf, mai multe feţe şi mai multe margini.1. Baza sau rădăcina aderă în parte de corp, iar în rest este liberă. Ea este străbătută de trei orificii:a. gaura rotundă (foramen rotundum) cere asigură comunicarea cavităţii craniene cu fosa

pterigopalatină; prin ea trece nervul maxilar;b. gaura ovală (foramen ovale), situată înapoia găurii rotunde. Ea face să comunice cavitatea

craniană cu fosa infratemporală; prin gaura ovală trece nervul mandibular;

4

c. gaura spinoasă (foramen spinosum), situată înapoia precedentei, dă trecere arterei meningee mijlocie.

2. Vârful este îndreptat lateral; se articulează cu parietalul.3. Feţele sunt în număr de cinci:a. Faţa cerebrală este singura faţă endocraniană. Este o faţă excavată. Prezintă şanţuri arteriale,

impresiuni digitiforme şi eminenţe mamilare. b. Faţa orbitală participă la formarea peretelui lateral al orbitei. c. Faţa temporală face parte din fosa temporală, dând astfel inserţie muşchiului temporal. d. Faţa infratemporală, situată sub precedenta, este separată de aceasta prin creasta infratemporală;

ea formează peretele superior al fosei infratemporale. e. Faţa maxilară participă la formarea fosei pterigopalatine; este situată sub faţa orbitală. 4. Marginile sunt în număr de şase, dintre care trei endocraniene şi trei exocraniene. a. Marginile endocraniene sunt: frontală, solzoasă şi pietroasă. Marginea frontală este orizontală şi priveşte înainte; delimitează cu aripile mici fisura orbitală superioară, iar mai lateral se articulează cu solzul frontalului. Prin fisura orbitală superioară trece vena oftalmică şi pătrud în orbită următorii nervi: oculomotor, trohlear, abducens şi oftalmic. Marginea solzoasă este dinţată; priveşte lateral şi se articulează cu solzul temporalului. Marginea pietroasă priveşte posterior; se articulează cu stânca temporalului, cu care delimitează gaura ruptă. Între marginea solzoasă şi cea pietroasă a sfenoidului se formează spina sfenoidului;b. Marginile exocraniene sunt: zigomatică, parietală şi orbitală.Marginea zigomatică este verticală şi orientată anterior. Separă faţa temporală de cea orbitală; se articulează cu osul zigomatic. Marginea parietală este orientată în sus; se articulează cu parietalul.Marginea orbitală este orientată în jos; ea formează împreună cu maxila fisura orbitală inferioară, prin care nervul maxilar pătrunde în orbită. Procesele pterigoidiene.Sunt două coloane verticale desprinse de pe partea inferioară a corpului şi a aripilor mari. Sunt formate din două lame: lama laterală (lamina lateralis processus pterygoidei) şi lama medială (lamina medialis processus pterygoidei). Lama medială este dispusă sagital, iar cea laterală, oblic, astfel că ele se unesc anterior, formând o margine; această margine se articulează cu maxila şi participă la formarea fosei pterigopalatine. Posterior, cele două lame se distanţează, delimitând astfel o depresiune adâncă, numită fosa pterigopalatină. În fosa pterigopalatină se inseră muşchiul pterigoidian medial. În partea cea mai superioară a fosei pterigoidiene se observă fosa scafoidiană destinată inserţiei muşchiului tensor al vălului palatin. Rădăcina proceselor pterigoidiene este străbătută de canalul pterigoidian care dă trecere arterei şi nervului canalului pterigoidian. În partea inferioară, între cele două lame rămâne o despicătură triunghiulară, incizura pterigoidiană, în care pătrunde (completând astfel fosa pterigoidiană) procesul piramidal al palatinului. Lama medială este mai mică. Extremitatea ei inferioară se termină prin cârligul pterigoidian (hamulus pterygoideus). Pe cârligul pterigoidian se reflectă tendonul muşchiului tensor al vălului palatin. Pe marginea posterioară a lamei mediale se găseşte o scobitură (sulcus tubae auditivae) pe care se sprijină tuba auditivă. Lama laterală este mai mare, dar mai simplă. Pe faţa laterală a acestei lame se inseră muşchiul pterigoidian lateral. Conformaţia interioară. În corpul sfenoidului există de o parte şi de alta a liniei mediane câte un sinus sfenoidal. Cele două sinusuri sunt separate printr-un sept. Sinusurile sfenoidale se deschid în recesul sfenoetmoidal al cavităţilor nazale prin câte un orificiu (apertura sinus sphenoidalis), situat de o parte şi de alta a crestei sfenoidale. Sinusurile sfenoidale răspund în sus şeii turceşti şi glandei hipofizare, în jos cavităţilor nazale şi bolţii faringelui, anterior cavităţilor nazale, posterior porţiunii bazilare a occipitalului, iar lateral sinusurilor carotidiene şi formaţiunilor ce străbat aceste sinusuri (artera carotidă internă, nervul oculomotor, nervul abducens, nervul trohlear, nervul oftalmic). Ţinând seama că sinusurile sfenoidale se pot inflama (ca şi cele frontale sau ca cel etmoidal) datorită comunicării cu cavitatea

5

nazală, se explică complicaţiile posibile şi gravitatea lor în caz de sinuzită sfenoidală: meningite, abcese cerebrale, trombofeblita sinusurilor sinusurilor carotidiene etc. Occipitalul (os occipitale) este un os nepereche şi median, situat în partea posterioară şi inferioară a neurocraniului. El prezintă o gaură mare, numită gaura occipitală, în jurul căreia se grupează părţile constitutive ale osului:

1. porţiunea bazilară (pars basilaris), situată înaintea găurii occipitale;2. solzul occipitalului (squama occipitalis), larg şi subţire, situat înapoia găurii occipitale;3. două porţiuni laterale (pars lateralis), care completează gaura occipitală.

În timpul dezvoltării intrauterine, cele patru porţiuni constitutive ale osului sunt izolate; ulterior ele se sudează alcătuind un singur os.Privit în totalitate, occipitalul prezintă o faţă exocraniană, o faţă endocraniană, patru margini (marginile lambdoide, marginile mastoidiene) şi patru unghiuri (superior, anterior şi 2 unghiuri laterale). Gaura occipitală (foramen magnum) are o formă ovalară, alungită anteroposterior. Ea face să comunice canalul vertebral cu cavitatea neurocraniului. Gaura occipitală serveşte pentru trecerea bulbului, nervilor accesori şi arterelor vertebrale. Meningele spinale se continuă la acest nivel cu meningele cerebrale.Faţa exocraniană privită în totalitate este convexă şi orientată posteroinferior. Ea prezintă:1. Porţiunea bazilară.Faţa exocraniană este orientată în jos, formând bolta faringelui. În mijlocul ei se găseşte un mic tubercul faringian, iar înaintea acestuia, o fosetă ce adăposteşte la omul viu bursa faringiană. 2. Solzul occipitalului prezintă protuberanţa occipitală externă de la care pleacă:a. creasta occipitală externă; ea se îndreaptă în jos şi ajunge până la gaura occipitală;b. trei perechi de linii curbe ce se îndreaptă lateral: linia nucală supremă, linia nucală superioară,

linia nucală inferioară. Pe liniile nucale şi între ele se inseră o serie de muşchi ai cefei: sternocleidomastoidianul, spleniul etc.

3. Porţiunile laterale.Faţa exocraniană prezintă câte un condil occipital pentru articularea cu atlasul. Înapoia condililor occipitali există o depresiune numită fosa condiliană care este uneori străbătută de canalul condilian. Înaintea condililor occipitali se găseşte canalul hipoglosului străbătut de nervul hipoglos.Faţa endocraniană privită în totalitate este concavă şi orientată anterosuperior; vine în raport cu meningele şi encefalul. Ea prezintă:1. Porţiunea bazilarăFaţa endocraniană este orientată în sus. Această faţă este formată de clivus, acel şanţ realizat împreună cu lama patrulateră a sfenoidului. Clivusul adăposteşte bulbul şi puntea. Lateral de clivus se găseşte câte un şanţ al sinusului pietros inferior.2. Solzul occipitalului.Prezintă eminenţa cruciformă, formată de:a. protuberanţa occipitală internă de la care pornesc:b. două ramuri orizontale, reprezentate de şanţurile sinusurilor transversale;c. o ramură verticală superioară, reprezentată de şanţul sinusului sagital superior;d. o ramură verticală inferioară, reprezentată prin creasta occipitală internă pe care se prinde coasa

cerebelului, prelungire a durei mater.Eminenţa cruciformă împarte faţa endocraniană a solzului în două fose cerebrale situate deasupra şi două fose cerebeloase situate dedesubt. Fosele sunt presărate cu eminenţe mamilare şi impresiuni digitiforme.3. Porţiunile laterale.Prezintă o eminenţă supracondiliană.Margini:a. marginile lambdoide sunt superioare; se articulează cu oasele parietale, formând împreună

sutura lambdoidă.

6

b. Marginile mastoidiene sunt inferioare; se articulează cu stânca temporalului şi cu mastoida. Ele prezintă scobitura jugulară, care cu o scobitură analoagă de pe temporal formează gaura jugulară. Scobitura jugulară este subîmpărţită de procesul intrajugular. Înapoia scobiturii jugulare se găseşte tubercul jugular.

Unghiuri:a. unghiul superior format la unirea celor două margini lambdoide, pătrunde între cele două oase

parietale.b. unghiul anterior, reprezentat de porţiunea bazilară, se articulează cu corpul sfenoidului.c. Unghiurile laterale, formate la unirea marginilor lambdoide cu cele mastoidiene, sunt situate la

locul de articulare a temporalului cu parietalul. Parietalul (os parietale) este os pereche; este aşezat între frontal şi occipital, deasupra temporalului; aparţine numai calvariei. Are formă patrulateră, prezentând de studiat: două feţe (externă şi internă), patru margini (superioară sau sagitală, inferioară sau solzoasă, anterioară sau frontală şi marginea posterioară sau occipitală), patru unghiuri.Faţa externă este convexă; prezintă o proeminenţă rotunjită, numită eminenţa parietală ce poate fi palpată sub piele. Sub eminenţa parietală se găsesc două linii semicirculare: linia temporală superioară şi linia temporală inferioară. Aproape de marginea superioară şi de unghiul posterosuperior al osului se vede gaura parietală prin care trece o venă emisară.Deasupra liniei temporale superioare, parietalul răspunde calotei aponevrozei epicraniene. Pe linia temporală superioară se inseră fascia temporală. Pe linia temporală inferioară şi pe suprafaţa situată dedesubtul acestei linii (suprafaţă ce face parte din fosa temporală) se inseră muşchiul temporal.Faţa internă este concavă; prezintă o serie de şanţuri arteriale, impresiuni digitiforme şi eminenţa mamilare. De-a lungul marginii superioare se află un semişanţ care se uneşte cu cel de partea opusă, formând şanţul sinusului sagital superior. Acesta din urmă este mărginit de numeroase depresiuni mici, numite foveole granulare, ce adăpostesc granulaţiile arahnoidale.Margini:1. marginea superioară sau sagitală este groasă şi dinţată; se articulează cu cea de parte opusă,

formând sutura sagitală.2. Marginea inferioară sau solzoasă este scobită; se articulează cu solzul temporalului cu care

formează sutura solzoasă.3. Marginea anterioară sau frontală este dinţată; se articulează cu solzul frontalului cu care

formează sutura coronală.4. Marginea posterioară sau occipitală este dinţată; se articulează cu solzul occipitalului, cu care

formează sutura lambdoidă. Unghiurile sunt: antero-superior sau frontal; antero-inferior sau sfenoidal; postero-superior sau occipital; postero-inferior sau mastoidian.

Temporalul (os temporale) este un os pereche, neregulat, situat pe laturile scheletului capului, între occipital, parietal şi sfenoid. Temporalul are mai multe porţiuni care s-au contopit în timpul dezvoltării intrauterine: porţiunea solzoasă, porţiunea timpanică, porţiunea pietroasă sau stânca temporalului, procesul stiloidian şi mastoida.Porţiunea solzoasă.Este circulară. Prezintă o circumferinţă, o faţă temporală şi o faţă cerebrală.1. Circumferinţa are o porţiune liberă şi alta aderentă:a. porţiunea liberă se articulează înainte cu aripa mare a sfenoidului, iar înapoi cu parietalul.b. Porţiunea aderentă se uneşte înapoi cu mastoida, iar înainte cu porţiunea pietroasă a osului.Între porţiunea liberă şi aderentă se găseşte incizura parietală.3. Faţa laterală sau temporală este netedă; ea face parte din fosa temporală şi dă inserţie

muşchiului temporal. Pe această faţă este situat procesul zigomatic. Procesul zigomatic prezintă:- un vârf dinţat, ce se articulează cu osul zigomatic, formând cu acesta arcada zigomatică

7

- rădăcinile, în număr de două. Rădăcinile se separă una de alta, formând un unghi drept; între ele există o depresiune profundă, numită fosa mandibulară, care serveşte pentru articularea cu capul mandibulei. Rădăcina transversală merge înaintea fosei mandibulare; poartă numele de tubercul articular, deoarece ia parte împreună cu fosa mandibulară la formarea suprafeţelor articulare ce realizează articulaţia temporomandibulară. Rădăcina longitudinală continuă direcţia procesului zigomatic, trece deasupra orificiului acustic extern şi se continuă cu linia temporală.

Deasupra orificiului acustic extern, faţa temporală prezintă o lamelă rugoasă numită spina supra meatum (Henle) care are o deosebită importanţă în trepanarea mastoidei.4. Faţa medială sau cerebrală este neregulată, din cauza şanţurilor arteriale, impresiunilor

digitiforme şi eminenţelor mamilare. Între această faţă şi porţiunea pietroasă a temporalului apare fisura pietroscuamoasă, marcând linia de sutură a celor două porţiuni.

Porţiunea timpanică.Are forma unui jgheab cu concavitatea orientată în sus şi înapoi. Porţiunea timpanică formează cea mai mare parte din meatul acustic extern. Porţiunea timpanică trimite în jos o mică lamelă, numită vagina precesului stiloidian, ce ocoleşte procesul stiloidian, situat pe faţa inferioară a stâncii temporalului. Porţiunea timpanică este despărţită anterosuperior de fosa mandibulară printr-o lamelă ce se desprinde din stânca temporalului; lamela este limitată spre porţiunea timpanică de fisura Glaser sau pietrotimpanică, iar spre porţiunea solzoasă de către fisura pietroscuamoasă.Porţiunea pietroasă.Are forma unei piramide cu vârful îndreptat medial şi înainte. Baza piramidei este mascată de mastoidă. Porţiunea pietroasă prezintă de studiat trei feţe, trei margini şi vârful. 1. Faţa anterioară este endocraniană; priveşte înainte şi în sus. Pe ea se găsesc următoarele detalii:a. impresiunea trigemenului, situată lângă vârful stâncii; în ea se găseşte ganglionul Gasser sau

ganglionul semilunar al nervului trigemen;b. lateral de impresiunea trigemenului se află o ridicătură numită eminenţa arcuată; ea este

determinată de canalul semicircular anterior al urechii interne;c. între eminenţa arcuată şi porţiunea solzoasă a temporalului, faţa anterioară devine plană şi

subţire. Această suprafaţă plană este tegmen tympani care formează peretele superior al cavităţii timpanice;

d. între impresiunea trigemenului şi eminenţa arcuată se află trei orificii: unul dintre orificii, mai mare, este hiatul canalului facialului şi răspunde genunchiului acestui canal; celelalte două orificii sunt mici (hiatus canalis n. petrosi majoris şi hiatus canalis n. petrosi minoris) şi se continuă fiecare cu câte un şanţ (sulcus n. petrosi majoris şi sulcus n. petrosi minoris). Prin aceste orificii şi şanţuri trece nervul pietros mare, respectiv nervul pietros mic.

2. Faţa posterioară este tot endocraniană. Ea priveşte înapoi şi în sus. Prezintă:a. orificiul acustic intern care se continuă în interiorul stâncii cu meatul acustic intern;b. lateral şi mai sus, aproape de marginea superioară a stâncii este situată fosa subarcuată; ea

reprezintă unul din punctele importante de unde a început osteogeneza stâncii temporalului;c. mai lateral se află o fisură oblică; este orificiul extern al apeductului vestibulului.3. Faţa inferioară este exocraniană. Această faţă poate fi subdivizată în trei zone:a. zona laterală prezintă dinafară înăuntru:

- gaura stilomastoidiană care reprezintă orificiul inferior al canalului facialului;- procesul stiloidian înconjurat de vagina procesului stiloidian.

b. zona mijlocie cuprinde fosa jugulară în care pătrunde bulbul superior al venei jugulare interne.c. Zona medială cuprinde:

- orificiul canalului musculotubar;- orificiul extern al canalului carotidian;- o creastă ce separă acest orificiu de fosa jugulară. Pe această creastă se găseşte o depresiune,

numită fossula petrosa, care adăposteşte ganglionul inferior al nervului glosofaringian. În fundul depresiunii se află orificiul canalului timpanic, care conduce în canalul omonim, iar acesta din urmă în cavitatea timpanică.

8

4. Marginea superioară separă faţa anterioară de cea posterioară. Pe ea se află şanţul sinusului pietros superior. Lângă vârful stâncii, marginea superioară prezintă o scobitură prin care trece nervul trigemen.

5. Marginea posterioară se articulează cu occipitalul şi delimitează cu acesta gaura jugulară. Mergând dinăuntru înafară marginea posterioară mai prezintă:

a. şanţul sinusului pietros inferiorb. orificiul extern al canaliculului cohleei.6. Marginea anterioară este sudată lateral cu solzul temporalului: medial ea delimitează cu aripa

mare a sfenoidului gaura ruptă.7. Vârful prezintă orificiul extern al canalului carotidian.Procesul stiloidian aparţine aparatului hioidian. În cursul dezvoltării procesului stiloidian se sudează în mod secundar pe faţa inferioară a stâncii temporalului. Lângă procesul stiloidian se află vagina acestuia şi gaura stilomastoidiană. Pe procesul stiloidian se inseră un grup de muşchi şi de ligamente, ce formează buchetul stiloidian (Riolan).Mastoida.Este situată înapoia meatului acustic extern, mascând baza stâncii temporalului. Prezintă o faţă exocraniană, o faţă endocraniană şi o circumferinţă. 1. Faţa exocraniană este convexă şi se termină în jos printr-o proeminenţă numită procesul

mastoidian. Pe procesul mastoidian se inseră muşchi puternici: sternocleidomastoidian, spleniu şi lungul capului. Pe faţa medială a procesului se află scobitura mastoidiană în care se inseră muşchiul digastric. Medial de scobitura mastoidiană există un şanţ, şanţul arterei occipitale. Deasupra procesului mastoidian se află orificiul mastoidian destinat unei vene emisare.

2. Faţa endocraniană prezintă şanţul sinusului sigmoid.3. Circumferinţa este groasă şi dinţată; se articulează înainte cu parietalul şi înapoi cu occipitalul.

Canalele şi cavităţile săpate în osul temporal.Cea mai mare parte a cavităţilor şi canalelor osului temporal sunt legate de organul vestibulo-cohlear; o altă parte sunt independente de acest organ. Cavităţile şi canalele legate de aparatul vestibulo-cohlear:1. Meatul acustic extern. Este orientat medial, în jos şi înainte. Orificiul extern al meatului este

situat sub rădăcina longitudinală a procesului zigomatic. Meatul acustic extern se deschide prin extremitatea lui medială la nivelul cavităţii timpanice. La acest nivel extremitatea medială prezintă şanţul timpanal pentru inserţia membranei timpanice. Membrana timpanică separă astfel meatul acustic extern de cavitatea timpanică. Tavanul meatului acustic extern este formt de porţiunea solzoasă a temporalului, cea mai mare parte a lui fiind însă formată de porţuinea timpanică a osului.

2. Cavitatea timpanică este situată în stânca temporalului, are forma unei despicături neregulate, căreia i se descriu 5 pereţi (medial sau labirintic, superior, inferior, posterior, anterior). Conţinutul cavităţii timpanice este alcătuit de oscioarele auditive. Diametru anteroposterior al cavităţii este de aproximativ 6mm. Cavitatea timpanică comunică cu nazofaringele prin intermediul tubei auditive şi cu antrum mastoideum prin aditus antrum. Peretele lateral sau membranos este constituit de timpan în mare parte. Membrana timpanică desparte cavitatea timpanică de meatul acustic extern. Ea este semitransparentă, de formă ovală şi este situată oblic, sub un unghi de 550 cu axul meatului extern şi are grosimea de 1/10 mm. Oscioarele urechii medii, ciocanul , nicovala şi scăriţa sunt cuprinse în recesul epitimpanic. Ele se articulează între ele, legând timpanul cu fereastra ovală. Între oscioare se formează două articulaţii cu capsulă şi sinovială: una între ciocan şi nicovală, alta între nicovală şi scăriţă. Ciocanul este fixat de trei ligamente: superior, lateral şi anterior. Nicovala dispune de două ligamente: superior şi posterior. Scăriţa prezintă două ligamente: ligamentul inelar al bazei scăriţei şi membrana obturatorie a scăriţei.

9

Tuba auditivă este un conduct osteo-cartilaginos care face comunicarea între cavitatea timpanică şi nazofaringe, asigurând ventilaţia urechii medii pentru reglarea presiunii în cavitatea timpanică. Este oblică anterior, medial şi inferior, formând un unghi de 1450 cu planul sagital şi 300 cu cel orizontal.3. Labirintul osos este reprezentat de cavităţile şi formaţiunile osoase ale urechii interne; este situat

tot în stânca temporalului.4. Meatul acustic intern începe de pe faţa posterioară a stâncii prin orificiul acustic intern. Meatul

trece paralel cu axul stâncii şi se termină la o formaţiune osoasă a urechii interne, modiolul, care reprezintă astfel fundul meatului acustic intern. Modiolul este presărat cu orificii ce dau trecere filetelor nervului vestibulo-cohlear. Meatul acustic intern este împărţit printr-o creastă transversală şi alta verticală în patru compartimente. Compartimentul antero-superior reprezintă canalul facialului. Prin celelalte compartimente ies din urechea internă ramurile nervului vestibulo-cohlear.

5. Canaliculul timpanic începe în fossula petrosa şi se termină în cavitatea timpanică; prin el trece nervul timpanic, ramură din nervul glosofaringian.

6. Canalul musculo-tubar începe de pe faţa inferioară a stâncii şi se termină în cavitatea timpanică. În interiorul lui sa află un sept orizontal ce împarte canalul în două semicanale:- semicanalul superior sau al muşchiului tensor al membranei timpanice. În acest canal se

inseră muşchiul omonim care pătrunde apoi în cavitatea timpanică;- semicanalul inferior sau al tubei auditive formează segmentul osos al tubei auditive; tuba

leagă faringele cu cavitatea timpanică, asigurând astfel aerarea acesteia din urmă.7. În mastoidă se află cavităţi pneumatice căptuşite cu mucoasă, numite celule mastoidiene.

Celulele mastoidiene comunică cu cavitatea timpanică, ceea ce favorizează inflamaţia lor în caz de otită.

8. Apeductul vestibulului permite comunicarea labirintului osos cu faţa posterioară a stâncii; el se deschide pe această faţă a stâncii prin orificiul extern al apeductului vestibulului. Prin apeductul vestibulului trec ductul endolimfatic şi sacul endolimfatic; aceste diverticule ale labirintului membranos comunică apoi cu meningele.

9. Canaliculul cohleei leagă marginea posterioară a stâncii, unde prezintă un orificiu extern cu labirintul osos. Pe viu canaliculul este închis de un dop de ţesut conjunctiv.

Canale independente da aparatul vestibulo-cohlear.1. Canalul facialului are trei porţiuni. Prima porţiune începe în compartimentul antero-superior al

meatului acustic intern; merge înainte, taie perpendicular axul stâncii şi ajunge până în dreptul hiatului canalului facialului de pe faţa anterioară a stâncii. Aici coteşte brusc, formând genunchiul canalului facialului. La acest nivel este situat ganglionul geniculat al nervului facial. A doua porţiune continuă genunchiul canalului şi merge paralel cu axul stâncii, până la baza acesteia, unde coteşte din nou, continuându-se cu a treia porţiune. A treia porţiune este descendentă şi se termină la gaura stilomastoidiană. Canalul conţine nervul facial. Acesta pătrunde prin compartimentul anterosuperior al meatului acustic intern, urmează coturile canalului şi îl părăseşte la nivelul găurii stilomastoidiene.

2. Canalul carotidian începe pe faţa inferioară a stâncii, cu orificiul său extern; merge ascendent, apoi coteşte orizontal şi înainte, terminându-se la vârful stâncii prin orificiul său intern. Canalul carotidian dă trecere arterei carotide interne care pătrunde pe această cale în neurocraniu.

Cornetul inferior (concha nasalis inferior) este os pereche. Seamănă cu o lamelă răsucită ca un cornet de hârtie; de aici şi numele de cornet sau conchă. Este situat în cavitatea nazală, sub concha mijlocie a etmoidului. Cornetul inferior prezintă două feţe şi două margini. 1. Faţa medială este convexă; proemină în cavitatea nazală.2. Faţa laterală este concavă; delimitează cu peretele lateral al cavităţii nazale meatul inferior.3. Marginea superioară se fixează anterior pe maxilă, iar posterior pe lama perpendiculară a

palatinului. Această margine prezintă trei procese mici dispuse dinainte înapoi: a. procesul lacrimal (processus lacrimalis) articulat cu osul lacrimal;

10

b. procesul maxilar (processus maxillaris) ce se aplică pe partea inferioară a hiatului maxilar şi contribuie la micşorarea acestui orificiu;

c. procesul etmoidal (processus ethmoidalis) care merge în sus şi se uneşte cu procesul unciform al etmoidului, contribuind la divizarea hiatului maxilar în două orificii.

4. Marginea inferioară este liberă; sub ea se poate pătrunde în meatul inferior al cavităţii nazale.

Lacrimalul (os lacrimale) este os pereche. Lacrimalul, o mică lamă osoasă, patrulateră, se află situat pe peretele medial al orbitei; participă la formarea orbitei şi a cavităţii nazale. Prezintă două feţe (laterală şi medială) şi patru margini (superioară, inferioară, anterioară şi posterioară).1. Faţa laterală prezintă creasta lacrimală posterioară (crista lacrimalis posterior). Ea delimitează

împreună cu creasta lacrimală anterioară a maxilei şanţul lacrimal (sulcus lacrimalis).2. Faţa medială participă la formarea peretelui lateral al cavităţii nazale.3. Marginea superioară se articulează cu frontalul.4. Marginea inferioară se articulează cu maxila şi cu cornetul inferior.5. Marginea posterioară se articulează cu etmoidul. 6. Marginea anterioară se articulează cu procesul frontal al maxilei. Nazalul (os nasale) este un os mic, pereche, de formă patrulateră, care ia parte la constituirea scheletului nasului. Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale. Oasele nazale prezintă de studiat două feţe (anterioară şi posterioară) şi patru margini (inferioară, superioară, laterală şi medială).1. Faţa anterioară este concavă în sens vertical.2. Faţa posterioară face parte din cavitatea nazală; prezintă şanţul etmoidal (sulcus ethmoidalis)3. Marginea inferioară delimitează, împreună cu incizura nazală a maxilei, apertura piriformă a

cavităţilor nazale.4. Marginea superioară se articulează cu porţiunea nazală a frontalului.5. Marginea laterală se articulează cu procesul frontal al maxilei.6. Marginea medială se articulează cu osul nazal de partea opusă, iar sus cu spina nazală a

frontalului.

Vomerul (vomer) este un os nepereche şi median, care ia parte la formarea septului nazal. Are forma unui fier de plug şi prezintă de studiat două feţe ( participă la formarea peretelui medial al cavităţilor nazale) şi patru margini (posterioară, anterioară, superioară şi inferioară).1. Feţele participă la formarea peretelui medial (septal) al cavităţilor nazale.2. Marginea posterioară este subţire, netedă şi liberă; priveşte spre faringe şi delimitează orificiile

posterioare ale cavităţilor nazale.3. Marginea inferioară se prinde pe creasta nazală de planşeul cavităţii nazale.4. Marginea anterioară este oblică în jos şi înainte; se articulează cu lama perpendiculară a

etmoidului şi cu cartilajul septului nazal.5. Marginea superioară prezintă un şanţ anteroposterior delimitat de cele două aripi vomeriene (ala

vomeris); în şanţ pătrunde creasta inferioară şi ciocul sfenoidului.

Oasele feţei (ossa faciei) sau ale viscerocraniului sunt în număr de 8. Ele sunt grupate în aşa fel încât formează maxilarul inferior, alcătuit de singurul os mobil al scheletului capului, mandibula, şi maxilarul superior alcătuit de alte 6 oase. Al optulea os, hioidul, cu toate că este situat la nivelul gâtului, se studiază împreună cu oasele feţei.Oasele feţei sunt fie pneumatice şi naregulate, fie plane.

Maxila (maxilla) este un os pereche şi neregulat, situat în centrul feţei. Împrejurul maxilei, se grupează celelalte oase ale maxilarului superior; ea intră în constituţia palatului osos, cavităţii bucale, cavităţii nazale, orbitei, a fosei infratemporale şi pterigopalatine.

11

Fiecare maxilă este formată în realitate din două oase care s-au sudat în timpul dezvoltării: maxila propriu-zisă şi osul incisiv. Uneori cele două piese pot fi separate printr-o sutură sau complet izolate (buza de iepure). Maxila prezintă un corp şi patru procese (palatin, frontal, alveolar, zigomatic).1. Corpul (corpus maxillae) are forma unei piramide triunghiulare ce prezintă o bază, un vârf, trei

feţe şi trei margini.- baza, orientată medial, intră în alcătuirea peretelui lateral al cavităţii nazale, de unde şi

denumirea de faţă nazală (facies nasalis). Ea prezintă o serie de elemente anatomice:- şanţul lacrimal (sulcus lacrimalis); cu osul lacrimal şi cornetul inferior acest şanţ

este transformat în canal nazolacrimal (canalis nasolacrimalis);- hiatul maxilar (hiatus maxillaris), situat înapoia şanţului lacrimal, este un orificiu

mare cu contur neregulat. Pe scheletul capului hiatul este acoperit de patru oase: în sus de etmoid, în jos de cornetul inferior, înapoi de lama perpendiculară a palatinului şi înainte de lacrimal. Aceste patru oase reduc dimensiunile hiatului maxilar la un mic orificiu ce se deschide în hiatul semilunar al meatului mijlociu.

- faţa anterioară (facies anterior) este concavă şi prezintă:- gaura suborbitală (foramen infraorbitale), iar mai jos o mică depresiune,- fosa canină (fossa canina). Faţa anterioară se termină cu o scobitură nazală

(incisura nasalis).- faţa posterioară sau infratemporală (facies infratemporalis) face parte din fosa

infratemporală. Posterior prezintă tuberozitatea maxilei (tuber maxillae) care delimitează, împreună cu lama perpendiculară a palatinului, canalul palatin mare. Tuberozitatea este presărată cu orificii alveolare (foramina alveolaria), care se continuă în grosimea osului cu canalele alveolare (canales alveolares).

- Faţa superioară sau orbitală (facies orbitalis) face parte din planşeul orbital. Prezintă şanţul suborbital. În partea anterioară a acestei feţe, şanţul suborbital se transformă într-un canal suborbital, ce se deschide apoi prin gaura suborbitală, de pe faţa anterioară a osului. Prin şanţul, canalul şi gaura suborbitală trece mănunchiul vasculonervos suborbital.

- Vârful este orientat în afară; se termină prin procesul zigomatic, articulat cu osul zigomatic.- Marginea anterioară se prezintă ca o creastă proeminentă; participă la formarea deschiderii

orbitei, fapt pentru care poartă numele de margine suborbitală; pe sub ea trece canalul suborbital.

- Marginea posterioară răspunde aripii mari a sfenoidului cu care totuşi nu se articulează; între cele două oase rămâne o despicătură, numită fisura orbitală inferioară, prin care trec înspre orbită artera şi nervul suborbital.

- Marginea inferioară este concavă şi merge către alveola primului sau al celui de al doilea molar.

2. Procesul palatin ia naştere de pe faţa nazală a corpului. Este dispus orizontal şi are o formă dreptunghiulară; prezintă două feţe şi patru margini.- faţa superioară face parte din planşeul cavităţii nazale. Către partea ei anterioară se găseşte

orificiul canalului incisiv. - Faţa inferioară este rugoasă; face parte din palatul osos. - Marginea medială se articulează cu cea de partea opusă, formând sutura palatină mediană.

Din unirea celor două margini rezultă creasta nazală ce se articulează cu vomerul. Pe marginea medială către 1/3 ei anterioară se găseşte un şanţ. Şanţul, împreună cu cel de partea opusă, formează canalul incisiv în formă de Y. canalul incisiv este format astfel: pleacă de pe faţa superioară a procesului palatin, de la orificiul canalului incisiv; străbate procesul palatin, ajunge pe marginea lui medială şi se uneşte cu cel de partea opusă; ramura comună se deschide pe palatul osos printr-un singur orificiu, numit gaură incisivă.

- Marginea laterală se confundă cu faţa nazală a corpului. - Marginea anterioară prezintă spina nazală anterioară.- Marginea posterioară se uneşte cu lama orizontală a palatinului, formând sutura palatină

transversală.

12

3. Procesul frontal urcă spre oasele craniului. Prezintă două feţe şi patru margini. - faţa medială face parte din cavitatea nazală.Pe ea se găsesc două creste orientate antero-

posterior. Creasta inferioară, numită creasta conchală, se articulează cu cornetul inferior. Creasta superioară, numită creasta etmoidală, se articulează cu cornetul mijlociu al etmoidului.

- Faţa laterală dă inserţie unor muşchi pieloşi.- Marginea anterioară se articulează cu osul nazal. - Marginea posterioară se uneşte cu osul lacrimal. În jos această margine se dedublează;

ramura anterioară a marginii formează creasta lacrimală anterioară care reprezintă buza anterioară a şanţului lacrimal.

- Marginea superioară este dinţată şi se articulează cu osul frontal. - Marginea inferioară se confundă cu corpul osului.

4. Procesul alveolar este situat în porţiunea inferioară a osului. El prezintă cavităţile de recepţie ale dinţilor, numite alveole dentare. Alveolele sunt separate între ele prin septuri interalveolare. În alveolele dinţilor multiradiculari (molari) se văd şi septuri interradiculare care separă rădăcinile acestor dinţi. Pe faţa anterioară a procesului alveolar se observă proeminenţele determinate de alveole; ele se numesc juga alveolaria. Procesul alveolar apare odată cu dentiţia şi involuează la edentaţi.

5. Procesul zigomatic este chiar vârful corpului. Este foarte rugos şi serveşte la articularea cu osul zigomatic.

Conformaţia interioară. Corpul maxilei conţine o cavitate pneumatică mare, sinusul maxilar. Aceasta se deschide pe faţa nazală a corpului, prin hiatul maxilar. Pereţii sinusului sunt subţiri; ei sunt formaţi de baza şi de cele trei feţe ale corpului maxilei. Sinusul maxilar este căptuşit cu o mucoasă ce se continuă din cavitatea nazală. Inflamaţia mucoasei determină sinuzita maxilară.

- Maxila este srăbătută de canale înguste:- Canalul suborbital de pe faţa superioară a corpului, prin care trec artera şi

nervul suborbital;- Numeroase canale alveolare prin care trec arterele şi ramurile nervoase

destinate dinţilor de pe arcada dentară superioară.- raportul sinusului maxilar cu rădăcinile dinţilor din alveole, cu numeroasele canale alveolare şi cu canalul suborbital pot determina complicaţii la acest nivel.

Palatinul (os palatinum) este un os pereche, situat în porţiunea posterioară a feţei. Are formă caracteristică, fiind alcătuit dintr-o lamă orizontală şi o lamă verticală sau perpendiculară, unite între ele în unghi drept. Mai prezintă şi trei procese mici. Astfel constituit, participă la formarea palatului osos, a cavităţilor nazale, a orbitei şi a fosei pterigopalatine.

- lama orizontală intră în constituţia palatului osos, în treimea posterioară a acestuia. Prezintă de studiat două feţe şi patru margini.

- faţa superioară sau nazală formează planşeul cavităţii nazale în 1/3 lui posterioară.

- faţa inferioară sau palatină participă la formarea plafonului cavităţii bucale; pe ea se găseşte orificiul palatin mare.

- marginea anterioară se uneşte cu procesul palatin al maxilei.- marginea posterioară este liberă; dă inserţie palatului moale.- marginea medială se uneşte cu cea de partea opusă. Din unirea celor două

margini mediale rezultă o creastă nazală ce continuă posterior creasta nazală formată de cele două procese palatine ale maxilei. Creasta nazală serveşte pentru articularea cu vomerul. La unirea marginii mediane cu cea posterioară se găseşte o proeminenţă ce formează cu cea de parte opusă spina nazală posterioară.

- marginea laterală se uneşte cu lama perpendiculară a osului.- lama perpendiculară se articulează cu tuberozitatea maxilei şi cu procesul pterigoidian al

sfenoidului. Prezintă de studiat:

13

- faţa medială sau nazală care ia parte la formarea peretelui lateral al cavităţii nazale. Prezintă două creste orientate antero-posterior. Creasta inferioară, numită creasta conchală, serveşte pentru articularea cu cornetul inferior. Creasta superioară, numită creasta etmoidală, se articulează cu cornetul mijlociu al etmoidului.

- faţa laterală se articulează anterior cu tuberozitatea maxilei, iar posterior cu procesul pterigoidian. În rest, formează peretele medial al fosei pterigopalatine. În partea ei inferioară, faţa laterală delimitează cu tuberozitatea maxilei canalul palatin mare.

- marginea anterioară este în raport cu maxila. - marginea posterioară este în raport cu lama medială a procesului pterigoidian.- marginea inferioară se confundă cu lama orizontală a osului.- marginea superioară emite două procese: orbital şi sfenoidal; între acestea se

formează scobitura sfeno-platină. - procesul orbital este situat înaintea scobiturii sfeno-palatine. Prezintă trei feţişoare articulare

şi două feţişoare nearticulare. Feţişoarele articulare port fi numite după oasele cu care se articulează, astfel: maxilară, etmoidală şi sfenoidală. Feţişoarele nearticulare poartă numele de orbitală (ia parte la formarea planşeului orbitei) şi pterigopalatină (ia parte la formarea fosei omonime).

- procesul sfenoidal este acoperit de faţa inferioară a corpului sfenoidului, cu care formeaază gaura sfeno-palatină. Aceasta permite comunicarea fosei pterigopalatine cu cavitatea nazală. Prin gaura sfenopalatină trec artera sfenopalatină şi ramuri nervoase destinate mucoasei nazale.

- procesul piramidal ia naştere la locul de unire a lamei orizontale cu lama perpendiculară. Procesul piramidal se îndreaptă înapoi şi lateral, pătrunzând în incizura pterigoidiană dintre cele două lame ale procesului pterigoidian. El este străbătut de două canale palatine mici, care se deschid pe faţa inferioară a procesului, prin două orificii palatine mici; ele sunt situate lângă orificiul palatin mare de pe lama orizontală.

Zigomaticul (os zygomaticum) este un os lat şi pereche, situat pe partea laterală a feţei unde formează “pomeţii”. Are două feţe, patru margini şi trei procese.

- faţa laterală. Pe ea se află orificiul zigomatico-facial.- faţa medială sau temporală intră în construcţia fosei temporale. Pe ea se află orificiul

zigomatico-temporal.- marginea antero-superioară este concavă; participă la formarea marginii suborbitale. De pe

ea se desprinde unul din procesele osului, procesul orbital.- marginea postero-superioară este compusă dintr-o porţiune verticală şi alta orizontală,

formând între ele un unghi obtuz. - marginea antero-inferioară este neregulat dinţată şi se articulează cu maxila. - marginea postero-inferioară este groasă şi rugoasă.- procesul temporal este orientat înapoi şi se articulează cu procesul zigomatic al

temporalului. - procesul orbital este semilunar. Pleacă de pe marginea antero-superioară a osului. Se

articulează cu aripa mare a sfenoidului şi cu corpul maxilei, participând la formarea peretelui lateral şi inferior al orbitei prin faţa lui concavă şi la formarea fosei temporale prin faţa lui convexă. Pe faţa concavă se găseşte orificiul zigomatico-orbital. Procesul orbital este considerat de unii autori ca a treia faţă a osului zigomatic, de unde şi denumirea de faţă orbitală.

- procesul frontal este ascendent. Se articulează cu procesul zigomatic al frontalului şi cu aripa mare a sfenoidului.

Conformaţia interioară. Osul zigomatic este străbătut de canalul zigomatic. Acesta ia naştere pe procesul orbital prin orificiul zigomatico-orbital şi apoi se bifurcă în grosimea osului. Bifurcaţiile se

14

deschid pe faţa laterală a orificiului zigomatico-facial şi pe faţa medială a osului prin orificiul zigomatico-temporal. Canalul zigomatic are în totalitate forma unui Y.

Mandibula (mandibula) este un os median şi nepereche. Mandibula constituie singură maxilarul inferior. Prezintă un corp şi două ramuri. Corpul are formă de potcoavă, cu concavitatea posterioară. Este alcătuit din două porţiuni complet sudate: baza mandibulei şi porţiunea alveolară. Corpul considerat în totalitate prezintă două feţe (anterioară şi posterioară) şi două margini (inferioară şi superioară):

- faţa anterioară prezintă o linie mediană verticală, numită simfiza mentonieră; această linie indică locul de unire al celor două jumătăţi din care se formează mandibula. Simfiza mentonieră se termină în jos prin protuberanţa mentonieră. De o parte şi de alta a protuberanţei pleacă câte o linie oblică ce se termină pe ramura mandibulei. Linia oblică dă inserţie unor muşchi pieloşi. Pe laturile protuberanţei mentoniere se găseşte câte o gaură mentonieră prin care trec elementele mănunchiului vasculo-nervos mentonier. Faţa anterioară mai prezintă o serie de proeminenţe verticale, numite juga alveolaria.

- faţa posterioară prezintă pe linia mediană patru mici procese: două superioare şi două inferioare, care formează împreună spina mentonieră. Pe spina mentonieră se inseră cei doi muşchi geniogloşi şi cei doi muşchi geniohioidieni. De o parte şi de alta a liniei mediane pleacă linia milohioidiană pe care se inseră muşchiul omonim. Deasupra liniei milohioidiene, faţa posterioară răspunde cavităţii bucale şi prezintă de fiecare parte câte o depresiune care găzduieşte glanda sublinguală, numită din această cauză foseta sublinguală. Dedesubtul liniei milohioidiene faţa posterioară a mandibulei răspunde gâtului şi prezintă de fiecare parte câte o fosetă submandibulară pentru glanda submandibulară.

- marginea inferioară prezintă de o parte şi de alta a liniei mediane, fosa digastrică pentru inserţia muşchiului omonim. Lateral de fosa digastrică se află de fiecare parte câte un şanţ determinat de trecerea arterei faciale. La acest nivel se pot înregistra pulsaţiile arterei faciale.

- marginea superioară este formată de porţiunea alveolară a corpului; este proeminentă şi de aceea se mai numeşte proces alveolar inferior sau arcada alveolară inferioară. Ea prezintă alveolele dentare în care pătrund rădăcinile dinţilor. Alveolele sunt separate prin septuri interalveolare. Înn alveolele destinate dinţilor multiradiculari se găsesc septuri interradiculare care separă rădăcinile acestor dinţi. Alveolele dinţilor frontali (incisivi şi canini) proemină, formând juga alveolaria (menţionate la descrierea feţei anterioare a corpului).

Ramurile sunt două lame patrulatere, îndreptate oblic în sus şi înapoi. Ramurile formează cu corpul un unghi de 135o – 140o la nou-născut, respectiv 120o la adult. Ramurile prezintă două feţe (laterală, medială) şi patru margini (anterioară, posterioară, inferioară şi superioară):

- faţa laterală este acoperită aproape în întregime de muşchiul maseter; de altfel, această faţă prezintă în porţiunea ei inferioară o serie de rugozităţi care constituie tuberozitatea maseterină destinate inserţiei acestui muşchi.

- faţa medială prezintă gaura mandibulei prin care pătrunde nervul mandibular. Înaintea găurii se găseşte o proeminenţă triunghiulară numită lingula mandibulei, reper important pentru anestezierea nervului mandibular. De la gaura mandibulei pleacă în jos şi înainte şanţul milohioidian pe unde trec artera şi nervul cu acelaşi nume. În partea inferioară a feţei, către unghiul mandibulei, se găsesc rugozităţi pentru inserţia muşchiului pterigoidian medial.

- marginea anterioară este tăioasă; se continuă cu linia oblică de pe corpul mandibulei.- marginea posterioară este sinuoasă, groasă şi netedă. Ea lasă o impresiune adâncă pe glanda

parotidă care ocoleşte această margine.- marginea inferioară se continuă cu marginea inferioară a corpului. Din unirea acestei

margini cu cea posterioară se formează unghiul mandibulei. - marginea superioară este formată din trei elemente anatomice: procesul coronoidian,

procesul condilian şi scobitura mandibulei.

15

- procesul coronoidian este o lamă triunghiulară situată în partea anterioară a marginii superioare. Este turtit lateral. Baza se confundă cu marginea superioară a ramurii, iar vârful ascuţit este orientat în sus. Pe procesul coronoidian se inseră muşchiul temporal.

- procesul condilian se desprinde din partea posterioară a ramurii mandibulei. Este format:

- dintr-o coloană îngustă, numită colul mandibulei; pe partea antero-medială se află foseta pterigoidiană în care se inseră muşchiul pterigoidian lateral;

- o proeminenţă elipsoidă cu care se continuă colul, numită capul mandibulei; serveşte pentru articularea cu temporalul (articulaţia temporo-mandibulară). Direcţia sau axul capului variază în raport cu tipul de masticaţie al mamiferelor. Capul prezintă o creastă ce separă două versante; un versant anterior şi un versant posterior, mai abrupt.

- scobitura mandibulei este situată între procesul coronoidian şi procesul condilian; dă trecere mănunchiului vasculonervos maseterin destinat muşchiului omonim.

Conformaţia interioară. Fiecare jumătate a mandibulei este străbătută de canalul mandibulei care conţine mănunchiul vasculonervos inferior. Canalul mandibulei pleacă de la gaura mandibulei, merge în jos şi înainte şi apoi se bifurcă: ramura laterală se termină cu gaura mentală de pe faţa anterioară a corpului; ramura medială continuă traiectul canalului mandibulei şi se termină sub rădăcina dinţilor incisivi. Din canalul mandibulei pleacă mici canalicule. Canaliculele conţin vase şi nervi din mănunchiul alveolar inferior şi ajung la rădăcinile dinţilor.

Hioidul (os hyoideum) este un os median şi nepereche, situat în partea anterioară şi superioară a gâtului, unde se poate palpa imediat deasupra laringelui. Embriologic aparţine viscerocraniului. El este suspendat prin muşchi şi ligamente de procesul stiloidian şi se găseşte în strânsă legătură cu limba, mandibula, faringele şi laringele.Hioidul alcătuieşte împreună cu cele două procese stiloidiene şi cu cele două ligamente stilohioidiene ( care îl leagă de procesele stiloidiene), aparatul hioidian, cu deosebită importanţă biomecanică. Pe hioid se inseră muşchii limbii, faringelui, muşchii suprahioidieni şi subhioidieni. Astfel, hioidul, respectiv aparatul hioidian, intervine în masticaţie, deglutiţie, respiraţie şi vorbire.Privit în totalitate, hioidul are forma de U şi este alcătuit dintr-o parte mediană, numită corp şi din patru prelungiri, numite coarne.

- corpul se prezintă ca o lamelă transversală, cu o faţă anterioară convexă, o faţă posterioară concavă, o margine superioară şi alta inferioară.

- coarnele mari se desprind de pe laturile corpului; se îndreaptă înapoi şi lateral.- coarnele mici se desprind de o parte şi de alta, de la unirea corpului cu coarnele mari; se

îndreaptă în sus şi înapoi.

SCHELETUL CAPULUI ÎN ÎNTREGIME

Am menţionat faptul că oasele capului sunt grupate în: oasele neurocraniului şi oasele viscerocraniului. Cele două componente formează însă o singură piesă, delimitarea între ele fiind convenţională, deoarece:

1. oasele neuro- şi viscerocraniului nu se pot izola între ele şi 2. unele oase edifică ambele porţiuni ale scheletului capului, adică atât neuro- cât şi

viscerocraniul. Neurocraniul se prezintă ca un ovoid cu marele ax antero-posterior şi cu extremitatea voluminoasă situată în partea posterioară. Viscerocraniul este un masiv suspendat de partea anterioară a neurocraniului.

16

Limita convenţională dintre neurocraniu şi viscerocraniu începe la nivelul glabelei, trece prin marginea supraorbitală a frontalului, marginea zigomatică şi creasta infratemporală de pe aripa mare a sfenoidului, rădăcina longitudinală a procesului zigomatic de pe temporal.

Neurocraniul sau craniul (cranium) este format din două regiuni: calvaria sau bolta craniului şi baza craniului. Atât calvaria cât şi baza craniului prezintă câte o suprafaţă interioară şi alta exterioară.Planurile care separă calvaria de baza craniului sunt tot convenţionale:

1. planul ce separă suprafaţa exterioară a craniului trece prin glabelă şi protuberanţa occipitală externă; este orientat oblic dinainte înapoi şi de sus în jos;

2. planul care separă suprafaţa interioară a craniului pleacă de la linia de unire a porţiunii solzoase cu cea orbitală a frontalului şi se termină la protuberanţa occipitală internă

Suprafaţa exterioară a neurocraniuluiBolta craniului sau calvaria. La constituţia bolţii craniene participă: solzul frontalului, cele două parietale, solzul occipitalului, feţele temporale de pe aripile mari ale sfenoidelor şi solzurile temporalelor. Suturile dintre oasele constitutive sunt: coronală, lambdoidă, sagitală, sfenofrontală, sfenoparietală, sfenotemporală şi solzoasă. Pe linia mediană se întâlnesc: glabela, uneori sutura metopică, sutura sagitală şi protuberanţa occipitală externă. Pe laturi se întâlnesc: marginile supraorbitale şi arcurile supraciliare ale frontalului, eminenţele frontale, eminenţele parietale, găurile parietale şi liniile temporale.Linia temporală porneşte de pe frontal şi se termină pe parietal, unde se dedublează în linia temporală superioară şi inferioară.Sub liniile temporale se găseşte o porţiune a calvariei numită fosa temporală, limitată în sus de linia temporală superioară, iar în jos comunică cu fosa infratemporală printr-un spaţiu delimitat astfel: lateral de osul zigomatic şi de arcada zigomatică, medial de creasta infratemporală a sfenoidului, înapoi de tuberculul articular al temporalului, iar înainte de faţa temporală (medială) a osului zigomatic.Oasele constitutive ale fosei temporale sunt: solzul frontalului, aripa mare a sfenoidului şi solzul temporalului. Fosa temporală este acoperit la suprafaţă de fascia temporală. Fosa conţine muşchiul temporal.Exobaza sau suprafaţa exterioară a bazei craniului este o regiune foarte complexă, divizată convenţional în trei zone: anterioară, mijlocie şi posterioară. Această separare se face cu ajutorul a două linii teoretice, din care prima uneşte tuberculii articulari ai temporalelor, iar a doua, vârful celor două procese mastoidiene.A. zona anterioară sau facială este mascată de viscerocraniul ce se prinde de ea. B. zona mijlocie sau zona jugulară este cuprinsă între cele două linii teoretice. Ea este constituită:

1. pe linia mediană, de porţiunea bazilară a occipitalului care formează bolta faringelui; pe ea se găseşte tuberculul faringian şi mica fosetă ce conţine bursa faringiană.

2. pe laturi, de două patrulatere unde şi-au dat întâlnire aproape toate orificiile ce fac să comunice diferite regiuni ale gâtului cu cavitatea neurocraniului. Aria acestor patrulatere este mărginită la unghiuri de tuberculul articular al temporalului, vârful procesului mastoidian, procesul pterigoidian şi condilul occipital. În patrulater se găsesc: orificiul acustic extern, fosa mandibulară, gaura spinoasă, gaura ovală, gaura ruptă, gaura jugulară cu fosa jugulară, elementele de pe faţa inferioară a stâncii temporalului, canalul hipoglosului etc.

C. Zona posterioară sau occipitală. Pe linia mediană se găsesc: gaura occipitală, creasta occipitală externă, protuberanţa occipitală externă. Pe părţile laterale se găsesc: condilii occipitali, liniile nucale şi mastoida cu elementele de pe ea.

Suprafaţa interioară a neurocraniuluiBolta craniului sau calvaria. La constituţia ei participă: solzul frontalului, cele două parietale şi solzul occipitalului. Pe linia mediană se întâlnesc: creasta frontală, sutura sagitală, şanţul sinusului

17

sagital şi protuberanţa occipitală internă. Pe laturi se găsesc: foveolele granulare, sutura coronală, sutura lambdoidă, gaura parietală, şanţuri arteriale, eminenţe mamilare şi impresiuni digitiforme.Endobaza sau suprafaţa interioară a bazei craniului este împărţită în trei etaje: anterior, mijlociu şi posterior.

ETAJUL sau FOSA ANTERIOARĂ este mărginit înainte de planul convenţional ce separă calvaria de baza craniului, iar înapoi de şanţul chiasmatic şi de marginile posterioare ale aripilor mici sfenoidale. Etajul este constituit de porţiunile orbitale ale frontalului, de lama ciuruită a etmoidului, de corpul şi aripile mici ale sfenoidului.

În etajul anterior se găsesc următoarele detalii:1. pe linia mediană gaura oarbă şi crista galli2. de o parte şi de alta a liniei mediane: lama ciuruită a etmoidului prin care trec filetele

nervului olfactiv, găurile etmoidale anterioare şi posterioare care fac să comunice neurocraniul cu orbita, suturile sfenofrontale, feţele cerebrale ale porţiunii orbitale a frontalului şi feţele superioare ale aripii mici a sfenoidului cu canalele optice, prin care trec nervul optic şi artera oftalmică.

ETAJUL sau FOSA MIJLOCIE este limitat înainte prin şanţul chiasmatic şi de marginile posterioare ale aripilor mici, iar înapoi de lama patrulateră a sfenoidului şi de marginile superioare ale stâncilor temporalului. El este constituit în partea mediană de şaua turcească, iar pe laturi de aripile mari ale sfenoidului, solzul temporalului şi faţa anterioară a stâncii.

În acest etaj se găsesc următoarele detalii:1. pe linia mediană:

- şanţul chiasmatic în care este adăpostită chiasma optică- fosa hipofizară pentru glanda hipofizară- lama patrulateră a sfenoidului.

2. pe laturi se găsesc:- şanţurile carotidiene- fisurile orbitale superioare prin care trec vena oftalmică, nervii oculomotor,

trohlear şi abducens- găurile rotunde prin care trece nervul maxilar- găurile ovale pentru nervul mandibular- găurile spinoase pentru artera meningee mijlocie- găurile rupte, care se formează între corpul şi aripile mari ale sfenoidului, pe de o

parte, şi vârfurile celor două stânci ale temporalului, pe de altă parte; prin ele trece nervul canalului pterigoidian

- hiatul canalului facialului- orificiile interne ale canalelor carotidiene- suturile sfenoscuamoase- fisurile sfenopietroase.

ETAJUL sau FOSA POSTERIOARĂ. Înainte este graniţa ce face separaţia cu etajul mijlociu, iar posterior planul de separaţie cu bolta craniului. Etajul este format de faţa posterioară a stâncii temporalului şi de occipital. În acest etaj se descriu:

1. pe linia mediană:- clivusul- gaura occipitală care serveşte la trecerea bulbului, nervilor accesori, arterelor

vertebrale; de asemenea meningele spinale se continuă aici cu meningele cerebrale

- creasta occipitală internă- protuberanţa occipitală internă.

2. pe laturi se găsesc:- şanţurile sinusurilor pietroase superioare- elementele de pe faţa posterioară a stâncii- şanţurile sinusurilor pietroase inferioare

18

- găurile jugulare cuprinse între occipital şi stâncile temporalului. Procesul intrajugular de pe occipital împarte gaura jugulară în două părţi: prin partea naterioară trece nervul glosofaringian, iar prin partea posterioară trec nervul accesor, nervul vag şi sinusul sigmoidian

- canalele hipoglosului- şanţurile sinusurilor sigmoidiene- fisurile pietrooccipitale.

Viscerocraniul are formă de prismă cu cinci feţe: anterioară, posterioară, superioară şi două feţe laterale.Faţa anterioară formează “faţa”. Ea este limitată în jos de marginea inferioară a mandibulei, iar în sus de o linie orizontală ce trece prin sutura fronto-zigomatică.1. Pe linia mediană se găsesc de sus în jos:

- sutura fronto-nazală- sutura internazală- orificiul anterior al cavităţilor nazale, numit apertura piriformă- spina nazală anterioară- sutura intermaxilară- protuberanţa mentală.

2. De fiecare parte a liniei mediane, urmând aceeaşi direcţie, se găsesc:- deschiderea orbitei- corpul maxilei cu gaura suborbitală- procesul frontal al maxilei- fosa canină- faţa anterioară a corpului mandibulei.

Faţa posterioară. Pe ea găsim:- orificiile posterioare ale cavităţilor nazale sau choanele, separate între ele prin

vomer.- palatul osos, la formarea căruia iau parte procesele palatine ale celor două maxile

şi lamele orizontale ale palatinelor. El este limitat înainte şi pe laturi de procesul alveolar al maxilei, iar înapoi se termină cu marginile posterioare ale palatinelor. Pe palatul osos se află o sutură cruciformă formată, la rândul ei, din sutura palatină mediană şi din sutura palatină transversală. Tot aici se mai află câteva orificii:

- gaura incisivă, situată la extremitatea anterioară a suturii palatine mediane; de la ea porneşte canalul incisiv descris la maxilă;

- orificiile palatine mari, în număr de două, situate în partea postero-laterală a palatului osos; reprezintă terminaţia canalelor palatine mari;

- orificiile palatine mici, în număr de două de fiecare parte (au fost descrise la osul palatin).

La extremitatea posterioară a suturii palatine mediane se află spina nazală posterioară. Porţiunea anterioară a palatului osos este accidentată, presărată cu şanţuri şi creste, în timp ce porţiunea posterioară, formată de oasele palatine, este netedă.

- procesul alveolar al maxilei;- faţa posterioară a corpului mandibulei cu elementele de la acest nivel.

Faţa superioară este aderentă la suprafaţa exterioară a bazei craniului.Feţele laterale sunt formate de către oasele zigomatice şi ramurile mandibulei. Pe ele găsim:

- suturile osului zigomatic cu oasele învecinate (fronto-zigomatică, temporo-zigomatică şi zigomatico-maxilară).

- arcada zigomatică formată de procesul zigomatic al temporalului unit cu osul zigomatic.

19

- Faţa laterală a ramurii mandibulei, procesul coronoidian, scobitura mandibulei şi procesul condilian al mandibulei.

Cavităţile neuro- şi viscerocraniului.

Orbitele. Orbitele sunt două cavităţi situate de o parte şi de alta a cavităţilor nazale; ele adăpostesc globii oculari şi anexele lor. Fiecare orbită este comparată cu o piramidă patrulateră şi prezintă de studiat o bază îndreptată înainte, un vârf îndreptat înapoi, patru pereţi şi patru margini. Axul orbitei este oblic dinainte înapoi şi din afară înăuntru; prelungite înapoi cele două axe s-ar întâlni la nivelul şeii turceşti. Baza sau deschiderea orbitei este rotunjită şi delimitată de marginile supraorbitală şi infraorbitală. Baza orbitei poate fi uşor explorată sub piele. Examinată pe schelet se observă că marginea superioară este mai proeminentă decât marginea inferioară. Conturul medial al bazei este şi el mai proeminent ca cel lateral. De aici rezultă:

- câmpul vizual este mai întins în jos şi lateral;- globul ocular este slab protejat în jos şi lateral.

Vârful este reprezentat de extremitatea medială a fisurii orbitale superioare.Peretele superior, concav, este format de porţiunea orbitală a frontalului şi numai în partea posterioară de aripa mică a sfenoidului. Pe acest perete se găseşte fosa glandei lacrimale. Peretele inferior este compus din faţa orbitală a maxilei, procesul orbital al osului zigomatic şi procesul orbital al palatinului. Cel mai important detaliu de pe acest perete îl reprezintă şanţul şi canalul suborbital; ultimul se deschide pe faţa anterioară a maxilei prin gaura suborbitală. Şanţul şi canalul conţin artera şi nervul suborbital. Peretele inferior este subţire şi intră în raport cu sinusul maxilar, ceea ce explică nevralgiile suborbitale în caz de sinuzită maxilară.Peretele lateral este oblic, îndreptat înapoi şi medial. Este format din procesul orbital al osului zigomatic, aripa mare a sfenoidului şi porţiunea orbitală a frontalului. Pe acest perete se află orificiul zigomatico-orbital. Peretele medial răspunde cavităţii nazale. În constituţia lui intră: procesul frontal al maxilei, lacrimalul, lama orbitală a labirintului etmoidal şi faţa laterală a corpului sfenoidului. Pe acest perete se află fosa sacului lacrimal delimitată de creasta lacrimală anterioară a maxilei şi creasta lacrimală posterioară de pe osul lacrimal. Fosa sacului lacrimal se continuă cu şanţul lacrimal, iar aceasta prin canalul nazo-lacrimal; canalul nazo-lacrimal se deschide în meatul inferior. Marginea supero-laterală prezintă sutura sfeno-frontală, iar în partea ei cea mai posterioară se observă fisura orbitală superioară. Marginea supero-medială prezintă suturile fronto-maxilară, fronto-lacrimală şi fronto-etmoidală. Mai posterior se găseşte orificiul etmoidal anterior, posterior şi canalul optic. Marginea infero-laterală este ocupată în cea mai mare parte de fisura orbitală inferioară prin care nervul maxilar pătrunde în orbită. În partea anterioară marginea este formată de procesul orbital al osului zigomatic. Marginea infero-medială este rotunjită. Pe ea se văd sutura lacrimo-maxilară şi etmoido-maxilară. La omul viu orbita este căptuşită de periost, puţin aderent de pereţii orbitei.Comunicările orbitei se realizează astfel:

- cu neurocraniul prin canalul optic, fisura orbitală superioară, orificiul etmoidal anterior şi posterior

- cu fosa infratemporală prin fisura orbitală inferioară şi canalul zigomatic- cu fosa pterigopalatină prin porţiunea medială a fisurii orbitale inferioare- cu “faţa” prin şanţul şi canalul suborbital- cu cavitatea nazală prin canalul nazo-lacrimal.

20

Cavităţile nazale sunt situate în centrul feţei. Fiecare din ele poate fi asemănată cu un coridor turtit transversal, ce prezintă de studiat patru pereţi şi două orificii:

- peretele inferior este format înainte de procesul palatin al maxilei, iar înapoi de lama orizontală a procesului palatin; între cele două oase se găseşte sutura palatină transversală. Acest perete este concav în sens transversal. În partea anterioară se găseşte orificiul superior al canalului incisiv.

- peretele superior sau bolta se prezintă ca un şanţ îngust orientat dinainte înapoi. În constituţia lui intră: nazalul, spina nazală a frontalului, lama orizontală (ciuruită) a etmoidului, faţa anterioară şi inferioară a corpului sfenoidului.

- peretele medial sau septul osos al nasului separă cele două cavităţi nazale. Este format în sus de lama perpendiculară a etmoidului, iar în jos de vomer. Cele două oase delimitează un unghi deschis înainte, care la omul viu este completat de cartilaj.

- peretele lateral. În constituţia lui intră şase oase: maxila, lacrimalul, etmoidul, sfenoidul, lama perpendiculară a palatinului şi cornetul inferior. Pe acest perete se găsesc cornetul superior şi mijlociu (care aparţine etmoidului ), respectiv cornetul inferior (care este un os aparte). Cornetele delimitează cu peretele lateral al cavităţii nazale, cele trei meate: superior, mijlociu şi inferior. În meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare. În meatul mijlociu se întâlnesc elementele descrise la faţa medială a labirintului etmoidal:

- infundibulul, în care se deschide canalul fronto-nazal al sinusului frontal; - hiatul semilunar în care se deschid celulele etmoidale anterioare şi sinusul

maxilar; hiatul semilunar este delimitat înainte şi în jos de- procesul uncinat al etmoidului, iar înapoi şi în sus de către- bula etmoidală.

În meatul inferior se deschide canalul nazo-lacrimal. În partea postero-superioară a peretelui lateral, între cornetul superior şi faţa anterioară a sfenoidului se delimitează un spaţiu îngust numit reces sfeno-etmoidal în care se deschide sinusul sfenoidal. Tot aici se găseşte şi gaura sfeno-palatină care asigură comunicarea între fosa pterigo-palatină şi cavitatea nazală; prin ea trec artera sfeno-palatină şi ramuri nervoase destinate mucoasei nazale.

- orificiul anterior al cavităţilor nazale sau apertura piriformă este circumscris de cele două maxile şi cele două nazale. În partea inferioară apertura piriformă este delimitată de spina nazală anterioară.

- orificiile posterioare ale cavităţilor nazale sau choanele sunt orificii dreptunghiulare şi formate astfel:

- în jos de lama orizontală a palatinului; - în sus de corpul sfenoidului acoperit de aripile vomerului; - lateral de lama medială a procesului pterigoidian;- medial de marginea posterioară a vomerului.

Comunicările cavităţilor nazale se realizează în felul următor:- cu craniul prin orificiile lamei orizontale a etmoidului- cu orbita prin canalul nazo-lacrimal- cu fosa pterigopalatină prin gaura sfenopalatină- cu cavitatea bucală prin canalul incisiv- cu sinusurile paranazale prin orificiile de pe peretele lateral al cavităţii- cu faringele prin choane- cu exteriorul prin apertura piriformă.

Fosa infratemporală este situată sub fosa temporală. Este o regiune în care se găsesc cei doi muşchi pterigoidieni, nervul mandibular şi artera maxilară. Fosa infratemporală are următorii pereţi:

- peretele lateral format de faţa medială a osului zigomatic şi a ramurii mandibulei- peretele anterior format de faţa posterioară a corpului maxilei- peretele medial format de lama laterală a procesului pterigoidian şi de

tuberozitatea maxilei; aici se găseşte o fisură ce conduce în fosa pterigopalatină

21

- peretele superior este format în partea medială de faţa infratemporală de pe aripa mare a sfenoidului. În rest el este reprezentat printr-un orificiu mare, prin care fosa temporală comunică cu fosa infratemporală.

- Peretele inferior şi cel posterior lipsesc.Comunicările fosei infratemporale se realizează astfel:

- cu craniul prin gaura ovală şi gaura spinoasă- cu fosa temporală prin spaţiul larg, delimitat de arcada zigomatică- cu fosa pterigopalatină prin fisură de pe peretele ei medial- cu orbita prin fisura orbitală inferioară- cu canalul mandibulei prin gaura mandibulei.

Fosa pterigopalatină este situată între tuberozitatea maxilei, procesul pterigoidian şi lama perpendiculară a palatinului. Este de fapt o anexă a fosei infratemporale, situată în fundul acesteia. În fosa pterigopalatină este situat nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin şi terminaţia arterei maxilare. De la nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin şi artera maxilară pleacă multe ramuri, care străbat orificiile acestei fose şi se răspândesc în regiunile învecinate. Fosa pterigopalatină este comparată cu o piramidă patrulateră care prezintă o bază, un vârf şi patru pereţi:

- baza este îndreptată în sus. Este formată din faţa maxilară a aripii mari a sfenoidului şi de faţa inferioară a corpului acestuia. Prezintă:

- gaura rotundă prin care nervul maxilar pătrunde în această fosă- fisura orbitală inferioară prin care ies nervul maxilar şi artera suborbitală.

- vârful este îndreptat în jos şi format prin întâlnirea procesului pterigoidian cu tuberozitatea maxilei. Se continuă cu canalul palatin mare prin care ies din fosă nervul palatin mare, şi cele două canale palatine mici pentru nervii omonimi.

- peretele anterior este format de tuberozitatea maxilei; prezintă găurile şi canalele alveolare pentru trecerea nervilor şi arterelor alveolare postero-superioare.

- peretele posterior este format de procesul pterigoidian. Aici se găseşte canalul pterigoidian prin care trece nervul canalului pterigoidian.

- peretele medial este format de lama perpendiculară a palatinului. Aici se găseşte gaura sfeno-palatină pentru trecerea arterei omonime şi a ramurilor nervoase destinate cavităţii nazale.

- peretele lateral lipseşte.Comunicările fosei pterigopalatine se realizează astfel:

- cu craniul prin gaura rotundă- cu orbita prin fisura orbitală inferioară- cu cavitatea nazală prin gaura sfeno-palatină- cu exobaza prin canalul pterigoidian- cu palatul osos prin canalul palatin mare şi canalele palatine mici- cu alveolele dentare prin orificiile şi canalele alveolare de pe tuberozitatea

maxilei- cu fosa infratemporală prin peretele lateral care lipseşte.

22

DEZVOLTAREA CRANIULUI

Craniul primitiv este membranos, în această fază el purtând numele de desmocraniu. În luna a doua începe condrificarea bazei craniului, aceasta purtând numele de condrocraniu (placa bazilară Kolliker). Oasele calvariei nu trec prin faza cartilaginoasă, ci se osifică direct din schiţa membranoasă. În concluzie osificarea craniului urmează două moduri particulare: fibroasă (calvaria va prezenta suturi), respectiv cartilaginoasă (baza craniului va prezenta sincondroze).La nou-născut craniul prezintă porţiuni membranoase şi cartilaginoase, care se osifică în timp, acest fapt permiţând mărirea dimensiunilor craniului proporţional cu creşterea encefalului. La nivelul bolţii craniene oasele sunt încă unilaminate şi fără diploe, iar centri de osificare, datorită procesului de osificare delimitează oasele care sunt separate fie prin spaţii suturale (între două oase), sau prin spaţii membranoase largi denumite fontanele. Ele se află la locul de întâlnire a mai multor oase. Fontanelele sunt în număr de 6: două mediane şi patru laterale (câte două de fiecare parte). Craniul formează partea superioară a scheletului axial, adaptat unor funcţii speciale.În dezvoltarea sa craniul trece prin trei etape succesive:

- blastem mezenchimatos (craniul primordial, membranos sau desmocraniul)- craniul cartilaginos (condrocraniul)- craniul osos definitiv.

Desmocraniul este capsula mezenchimatoasă care înconjoară encefalul. Această condensare de mezenchim se formează la începutul lunii a 2-a, (respectiv în săptămânile 5 – 6) în jurul corzii dorsale (notocord) şi se întinde rostral până la marginea posterioară a fosei hipofozare. Condensarea mezenchimului contuâinuă spre anterior în regiunea nazală, lateral spre mezodermul capului, iar ventral spre mezenchimul arcurilor branhiale. În urma unui proces de clivare a desmocraniului rezultă o porţiune profundă, ce va forma meningele cerebral şi una superficială din care se formează ulterior craniul membranos.Condrocraniul. Procesul de osificare începe în săptămâna a 7-a numai în regiunea bazei craniului, oasele feţei şi bolţii fiind oase de membrană. Condrocraniul prezintă două segmente:

- segmentul cordal – ce include partea rostrală a corzii dorsale (notocordului), fiind mai vechi filogenetic (paleocraniul)

- segmentul precordal – situat anterior în prelungira segmentului cordal, este mai nou filogenetic (neocraniul).

Segmentul cordal prezintă la rândul său două părţi:- o parte segmentată – situată posterior, formează regiunea occipitală- o parte nesegmentată – situată anterior şi lateral, formează regiunea otică.

Din mezenchimul porţiunii segmentate, situate în jurul notocordului, se formează două cartilaje paracordale aşezate de o parte şi de alta a corzii dorsale (notocord). Cartilajele paracordale fuzionează pe linia mediană, formând placa bazală, viitorul bazioccipital.Placa bazală, dorsolateral, trimite două prelungiri, viitoarele exoocipitale, care în partea dorsală sunt unite printr-o lamă cartilaginoasă care poartă numele de tect sinotic, care va deveni supraoccipital (scuama occipitală sub linia nucală superioară). Între placa bazală cu prelungirile sale şi tectul sinotic apare gaura occipitală mare.Porţiunea nesegmentată a segmentului cordal este reprezentată de capsula auditivă (otică). Această capsulă, în timpul dezvoltării fuzionează cu formaţiunile vecine astfel:

- medial cu placa bazală- lateral şi dorsal cu placa parietală.

De asemenea ea trimite anterior o prelungire, creasta parotică, care acoperă nicovala şi extremitatea dorsală a cartilajului Meckel.Capsula auditivă va deveni partea pietroasă şi mastoidiană a osului temporal, iar creasta parotică va deveni tegment timpanic.Segmentul precordal conţine prozencefalul, având raporturi atât cu cavitatea nazală cât şi cu ochii şi formează cea mai mare parte a craniului. El este alcătuit din două bare cartilaginoase – cartilajele

23

hipofizare, care anterior se continuă cu trabeculele craniului. Aceste trabecule sunt situate în prelungirea plăcii bazale.Trabeculele craniului (Rathke) fuzionează anterior şi caudal, lăsând între ele un spaţiu datorat prezenţei recesului hipofizar. Ulterior acest spaţiu va fi obliterat de o lamă de ţesut catilaginos.Trabeculele fuzionate se întind spre regiunea etmoidală unde se vor uni cu capsula nazală.De pe părţile laterale ale trabeculelor fuzionate se desprind două lame cartilaginoase: posterioară şi anterioară.Lama posterioară se numeşte alisfenoid sau aripa temporală şi va forma aripa mare a sfenoidului, iar segmentul trabecular cuprins între originea celor două lame posterioare devine bazisfenoidul.Lama anterioară se numeşte orbitosfenoid sau aripa orbitală, va forma aripa mică a sfenoidului, iar segmentul trabecular cuprins între originea celor două lame anterioare devine presfenoid.Aripa orbitală este situată pe un plan superior faţă de aripa temporală. Între aripa temporală şi orbitală se află fisura anterioară, pe unde trec nervii III, IV şi VI şi ramura oftalmică a nervului V; ea devine ulterior fisura orbitală superioară şi din ea se separă inferior orificiul nervului maxilar. Acest spaţiu formează canalul epiteric (conţine ganglionul trigemen şi nervii III, IV, VI).Capsula nazală comunică cu extremitatea anterioară a cavităţii craniale prin orificiile lamei ciuruite, iar caudal este deschisă (palatul dur nefiind format încă), la acest nivel existând fisura rostroventrală.În regiunea inferioară a septului nazal apar cartilagii paranazale, ce conţin organul lui Jacobson, formaţiune temporală.Capsulele veziculelor optice apar în afara craniului, deci nu fac parte din peretele craniului. Ele se diferenţiază şi formează sclerotica şi teaca nervului optic.La mijlocul lunii a 3-a toate oasele de la baza craniului sunt condrificate, dar limita dintre oase nu este încă evidentă.Iniţial oasele auzului, capsula auditivă şi regiunea timpanului se dezvoltă într-o masă de ţesut mezenchimal situată pe suprafaţa craniului primordial (membranos sau desmocraniul). Ulterior începând din săptămâna a 10-a aceste formaţiuni vor fi acoperite de solzul temporalului.Începând din luna a 3-a, are loc procesul de osificare a condrocraniului.Oasele care se formează prin osificare encondrală (din cartilaj) sunt:

- occipitalul, cea mai mare parte:- bazioccipitalul- exooccipitalul- supraoccipitalu

- osul pietros- sfenoidul:

- bazisfenoidul- alisfenoidul- orbisfenoidul

- etmoidul şi concha inferioară.Restul oaselor se formează prin osificare de membrană.Creşterea craniului atât în axul longitudinal cât şi în cel transversal determină o creştere a capacităţii lui. La naştere craniul are 22% din capacitatea finală, pentru ca la 4 ani să ajungă la 80%.Urmează o perioadă lentă până la pubertate, când ritmul creşterii se accelerează mai ales la nivelul feţei, fiind în legătură directă cu dezvoltarea sinusurilor paranazale.Până la 18 – 20 de ani creşterea este relativ lentă, iar la 18 – 20 de ani ajunge la maxim, după această dată capacitatea începe să scadă lent.Creşterea capacităţii craniului are loc în două regiuni: capsulară şi bazală. În componenta bazală craniul se alungeşte rostro-caudal, datorită cartilagiilor de creştere dintre etmoid şi presfenoid, dintre presfenoid şi bazisfenoid şi dintre bazisfenoid şi bazioccipital. În regiunea capsulară creşterea are loc la nivelul suturilor pe seama marginilor oaselor.

24

La nivelul suturilor coronară (parieto-frontală) şi lambdoidă (parieto-occipitală) creşterea se face în lungime, iar la nivelul suturilor sagitală (interparietală) şi scuamoasă (parieto-temporală) creşterea se face în lăţime.De asemenea un rol în mărirea capacităţii craniului îl are şi resorbţia osoasă la nivelul tăbliei interne a oaselor bolţii. Paralel cu această resorbţie are loc şi o depunere de os la nivelul tăbliei externe.La nou-născuţi oasele sunt unilaminare (fără diploe). În cel de-al doilea an oasele încep să se diferenţieze rezultând un aspect compact. La vârsta de 5 ani se realizează diferenţierea completă a structurilor oaselor craniene: tăblia externă şi tăblia internă, iar între ele există o reţea trabeculară spongioasă (diploe).

Osificarea condrocraniuluiOccipitalul este alcătuit din mai multe piese în care apar patru centri de osificare:

- placa bazală (bazioccipital) – un centru de osificare- prelungirile laterale ale plăcii bazale (exooccipitalul) – câte un centru de osificare

pentru fiecare prelungire- supraoccipitalul, derivat din tectul sinotic – un centru de osificare – formează

scuama occipitală, inferior de linia nucală superioară.Restul scuamei occipitale este format prin osificare de membrană a interparietalelor. Partea scuamei occipitalului care se formează prin osificarea de membrană a interparietalelor, după naştere, fuzionează cu supraoccipitalul. Toţi centri de osificare apar la sfârşitul lunii a 3-a şi fuzionează între ei la 4 ani. Condilii occipitali se separă odată cu formarea canalului nervului hipoglos (XII).

Sfenoidul se osifică prin 10 centri:- două pentru bazisfenoide – cartilajele hipofizare- două pentru presfenoid- două pentru alisfenoide (aripi mari)- două pentru orbitosfenoide (aripi mici), care trimit o prelungire sub pedunculul

veziculelor optice ce determină formarea orificiului nervului optic (canalul optic)- două pentru procesele pterigoide care se dezvoltă din cartilajul ce se detaşează

din bazisfenoid.

Etmoidul se osifică în capsula nazală cartilaginoasă prin trei centri:- unul pentru masa mediană- două pentru masele laterale ce înconjoară sacii olfactivi.

Din masa mediană, ulterior, se diferenţiază partea cartilaginoasă a septului nazal, lama perpendiculară şi crista galli (septul cavităţii nazale).Din masele laterale se diferenţiază labirintul etmoidal. În grosimea labirintului pătrunde mucoasa nazală ce produce resorbţie osoasă, cu apariţia consecutivă a celulelor etmoidale.Între masele laterale şi mediană există ţesut mezenchimal, străbătut de filetele olfactive, în traiectul lor spre mucoasa olfactivă. Osificarea acestui ţesut mezanchimal determină apariţia lamei ciuruite etmoidale.

Temporalul este format din mai multe piese osoase:- partea pietro-mastoidiană, ce derivă din capsula auditivă (în care apar mai mulţi

centri)- tegmentul timpanic, care derivă din creasta parotică (celulele mastoidiene apar

datorită unor diverticuli ai mucoasei urechii medii, care determină procesul resorbţiei ososoase)

- scuama temporală se formează prin osificare de membrană, centrul osificării apărând în regiunea rădăcinii procesului zigomatic

- procesul stiloid, ce se dezvoltă din arcul branhial II.

25

Dezvoltarea oaselor de membrană ale craniuluiÎn săptămâna a 4-a, în capsula mezenchimatoasă a bolţii craniului apar, de fiecare parte a liniei mediane, câte 4 centri de osificare:

- doi centri (în săptămâna a 8-a) la nivelul frontalului, între marginea supraorbitală şi tuberozitatea frontală. Între aceşti doi centri se găseşte sutura metopică care îi desparte. La sfârşitul primului an de viaţă şi începutul celui de al doilea sutura metopică dispare, în urma procesului de fuzionare a celor doi centri.

- Câte un centru (în săptămâna a 7-a) în fiecare os parietal, situat în dreptul tuberculului parietal. Pot apare centri dubli sau multipli, dar se sudează rapid între ei, rămânând unul singur în final. Când aceşti centri nu fuzionează osul parietal va fi format din mai multe oase unite prin suturi. Oasele parietale vin în contact între ele pe linia mediană, în jurul vârstei de 22 de ani încep să se sudeze, dar sutura sagitală care le desparte se obliterează complet după 30 de ani. Sutura coronară (frontoparitală) dispare mai târziu, iar cea lambdoidă (parietooccipitală) nu dispare niciodată total.

- Un centru pentru scuama temporală (săptămâna 7 – 8), la rădăcina procesului zigomatic. Scuama temporală fuzionează cu partea pietromastoidiană în primul an după naştere.

- Un centru dublu pentru scuama occipitală, situat superior de linia nucală superioară. Cei doi centri fuzionează la nivelul protuberanţei occipitale externe.

- În mezenchimul regiunii nazale, dintr-un singur centru de osificare iau naştere: osul nazl şi osul lacrimal.

- Vomerul apare prin doi centri în mezenchimul situat în dreptul marginii inferioare a lamei perpendiculare a osului etmoid.

Între oasele bolţii rămân porţiuni ale capsulei membranare primordiale, care nu se osifică iniţial, formând fontanelele.Fontanele anterioară (fonticulus anterior) se află la joncţiunea suturilor coronară, sagitală şi frontală, deci se află între osul frontal şi cele două oase parietale. Se mai numeşte şi fontanela bregmatică, are formă romboidă, este cea mai mare, având dimensiuni de 5/2,5 cm. Ea se osifică după vârsta de doi ani şi jumătate. O închidere mai târzie a acestei fontanele sau o mărire a ei determină hidrocefalie. Închiderea ei mai precoce determină microcefalie. Fontanela bregmatică serveşte în clinică pentru puncţionarea sinusului sagital superior la sugari, în vederea administrării de medicamente. Fontanela posterioară (fonticulus posterior) se află la joncţiunea suturilor sagitală şi lambdoidă. Se mai numeşte şi fontanela lambdoidă, are formă triunghiulară, cu laturile de cca. 1 cm şi se osifică între lunile 3 – 6.Fontanelele pterice sau sfenoidale (fonticulus sphenoidalis), situate la unirea sfenoidului, frontalului, temporalelor şi parietalelor se mai numesc şi fontanelele antero-laterale; dispar la scurt timp după naştere.Fontanelele asterice sau mastoidiene (fonticulus mastoideus) sunt situate la unirea occipitalului, parietalului şi procesului mastoid. Se mai numesa şi fontanelele postero-laterale. Ele dispar la scurt timp după naştere, dar pot lăsa ca vestigiu gaura mastoidiană (foramen mastoideum).Craniul nou-născutului mai poate prezenta ca fontanele supranumerare, fontanelele sagitală, glabelară şi metopică. Fontanela sagitală Gerdy se află între cele două oase parietale, în partea posterioară a suturii sagitale, la nivelul obelionului. Este descrisă la circa 30% din cazuri, iar după închiderea sa rămâne ca vestigiu de o parte şi de alta a suturii parietale, câte un orificiu, numit gaura parietală (foramen parietale).Fontanela glabelară sau nazo-frontală este delimitată superior de marginile fontanelelor şi inferior de oasele nazale. Este mai frecventă la hidrocefali, iar la adulţi poate fi ocupată de un os supranumerar.

26

Fontanela metopică este situată deasupra celei precedente, la unirea celor ¾ superioară cu ¼ inferioară a suturii metopice (interfrontală). Ea poate fi ocupată de un os metopic supranumerar.

Sinusurile paranazale:1. sinusul maxilar rămâne mic până la vârsta de 6-7 ani, când începe să se dezvolte odată cu

apariţia dinţilor definitivi.2. Sinusul frontal începe să se dezvolte în primul an de viaţă.Originea sinusurilor maxilar şi frontal este comună, în şanţul din meatul mijlociu.3. sinusul sfenoidal este iniţial un segment al cavităţii nazale, care în luna a 3-a se separă de

aceasta printr-o structură osoasă. Pe măsură ce osul sfenoid se dezvoltă, locul de comunicare între cavitatea nazală şi sinus se micşorează.

4. Celulele etmoidale sunt mici la naştere, dar se dezvoltă rapid în primul an de viaţă.

ARHITECTURA SCHELETULUI CRANIULUI

Arhitectura scheletului craniului este determinată de mai mulţi factori:a. creşterea şi dezvoltarea consecutivă a neurocraniului.b. bagajul ereditar de specie, de cel familial şi de factori ai mediului intern.c. poziţia bipedă, transmiterea funcţiei de prehensiune la membrele superioare şi viteza

relativ scăzută de deplasare.d. concentrarea organelor de simţ la limita neuro-viscerocraniului, determinând astfel

alungirea viscerocraniului.e. acţiunea ce determină rotunjirea craniului a gravitaţiei, a muşchilor masticatori şi ai feţei.

Schimbarea modului de hrană, tipului de masticaţie şi limbajului articulat.Rezistenţa mare şi elasticitatea scheletului capului se datorează adaptării de formă ale

oaselor craniului care sunt însoţite de o modificare corespunzătoare a arhitecturii acestora.Bolta craniului (calvaria) este formată din două lame de substanţă compactă şi un strat de

substanţă spongioasă între ele numită diploe. Prezintă o grosime uniformă (aprox. 5mm), iar la nivelul protuberanţei occipitale interne ajunge la 10 – 15 mm.

Baza craniului este formată pe alocuri numai din lame subţiri de substanţă compactă, iar în alte zone continuă substanţa spongioasă abundentă de la nivelul calvariei.

Viscerocraniul este alcătuit fie din oase subţiri fără substanţă spongioasă, fie din oase pneumatice.

În organizarea liniilor de rezistenţă şi în condiţionarea fracturilor un rol important îl joacă diferenţele de grosime şi de arhitectură.

Suturile şi dura mater ce căptuşeşte neurocraniul cresc rezistenţa craniului.1. La nivelul viscerocraniului se găsesc patru perechi de stâlpi de rezistenţă ce reflectă

forţele de presiune ce se dezvoltă în timpul masticaţiei, în dreptul arcadelor dentare.a. Stâlpul fronto-nazal (anterior sau canin) pleacă din dreptul caninului şi preia presiunile

de la nivelul incisivilor şi caninului, urcă apoi prin maxilar, procesul frontal al maxilarului şi la nivelul orbitei îşi reduce intensitatea, împărţindu-se în două curente: unul care urmează calea marginii infraorbitale şi altul care urmează calea marginii supraorbitale. Aceste două curente secundare întâlnesc tensiunile celui de-al doilea stâlp zigomatic şi se anulează.

b. Stâlpul mijlociu sau zigomatic, foarte puternic, situat în dreptul primului molar, preia presiunile de la al doilea premolar şi de la primii doi molari. Curentul de presiune urcă prin creste (eminenţa) zigomatico-alveolară, stâlpul întărind peretele sinusului maxilar la limita dintre faţa anterioară a maxilarului şi tuberozitatea maxilarului. La nivelul osului zigomatic curentul de presiune se împarte în două curente secundare, reduse ca

27

intensitate: posterior şi anterior. Curentul posterior trece prin arcul zigomatic superior de articulaţia temporo-mandibulară, apoi se continuă prin creasta supramastoidiană şi se pierde în liniile temporale. Curentul anterior, la marginea orbitală se împarte în două ramuri, din care unul prin procesul frontal al osului zigomatic merge de-a lungul marginii supraorbitale, iar altul pătrunde în planşeul orbitei. Ambele se anihilează întâlnind curenţii stâlpului fronto-nazal.

c. Stâlpul pterigopalatin, posterior sau pterigoidian preia presiunile de la nivelul ultimilor doi molari, de unde urcă prin procesul pterigoidian şi osul palatin; superior aceste presiuni ajung la corpul sfenoidului, deci în punctul unde se întâlneşte stâlpul sagital median al bazei craniului cu arcul transvers anterior al bazei craniului; acest fapt este confirmat şi de teoria helicoidală a transmiterii forţelor elaborată de Crambes, teorie în care sfenoidul este un condensator şi repartitor de forţe.

d. Dubecq adaugă la cei trei stâlpi de rezistenţă un traiect incisiv, situat aproape de linia mediană.

Între aceşti stâlpi de rezistenţă există conexiuni sub formă de lame (platforme) orizontale aşezate la diferite nivele, alcătuind un sistem de dispersare a forţelor care apoi se anulează reciproc. Acestea sunt: palatul osos, planşeul orbitei şi plafonul orbitei. Restul de forţe ce nu au fost neutralizate se condensează la nivelul bazei craniului, de unde dispersează pe faţa convexă a calvariei şi ajung la nivelul suturii sagitale, unde se anulează întâlnind pe cele de parte opusă.Platformele orizontale sunt solidarizate prin sisteme lamelare verticale care au o dispoziţie sagitală şi formează sistemul de consolidare al platformelor. Acest sistem este reprezentat de:

- vomer şi lama perpendiculară a etmoidului;- peretele lateral al fosei nazale;- peretele lateral al neurocraniului.

În timpul masticaţiei apar forţe de presiune şi la nivelul mandibulei. Aceste forţe pot să urmeze trei direcţii:

- de la nivelul dinţilor se îndreaptă spre ATM, spre condilul mandibulei şi se neutralizează în arcurile transversale. La acest nivel ajung prin meniscuri, bolta fosei mandibulare şi tuberculul articular.

- De la nivelul tuberculului mental trec prin marginea inferioară a mandibulei, iar la nivelul unghiului mandibulei se împart în două.

- De la nivelul procesului coronoid forţele de presiune diminuă ca intensitate, trecând prin tendonul muşchiului temporal spre osul temporal şi parietal.

2. La nivelul calvariei se întâlnesc trei arcuri de rezistenţă cu orientare sagitală, unite prin

două arcuri transversale:a. arcul medio-sagital trece prin creasta frontală, sutura sagitală, protuberanţa occipitală

internă şi creasta occipitală internă.b. Arcurile latero-sagitale trec dinspre anterior spre posterior prin linia temporală a

frontalului, linia temporală inferioară a parietalului, procesul mastoidian şi baza craniului. De aici se îndreaptă dinspre posterior spre anterior spre rădăcina longitudinală a procesului zigomatic, arcada zigomatică, osul zigomatic şi revin la linia temporală a frontalului.

c. Arcurile transversale reprezentate de creasta transversală a frontalului, anterior, şi de liniile nucale, posterior. Arcurile de rezistenţă ale calvariei sunt întărite prin suturile de la acest nivel, acestea intervenind ca arcuri de rezistenţă datorită felului de angrenare a oaselor constitutive. Majoritatea suturilor sunt dinţate, iar aripa mare a sfenoidului şi solzul temporalului au marginea tăiată în dauna lamei compacte interne, în timp ce frontalul şi parietalul sunt tăiate în dauna lamei compacte externe, în acest fel solzul temporalului şi aripa mare a sfenoidului împiedică deplasarea în afară a celor două oase.

3. La nivelul bazei neurocraniului se întâlnesc căpriorii de rezistenţă pe care se sprijină stâlpii de rezistenţă ai viscerocraniului şi care transmit la rândul lor o parte din forţele de

28

masticaţie înspre arcurile de rezistenţă ale calvariei. Cea mai mare parte a presiunilor produse de masticaţie converg însă în direcţia porţiunii bazilare a occipitalului.Căpriorii de rezistenţă sunt în număr de 6. Posterior sunt alcătuiţi de cele două stânci ale temporalului şi anterior de cele două aripi mici ale sfenoidului. Există şi un căprior frontal reprezentat de crista galli şi corpul sfenoidului şi altul occipital, ce corespunde crestei occipitale interne. Cei 6 căpriori converg spre porţiunea bazilară a occipitalului ce reprezintă piesa de rezistenţă maximă a craniului, fracturându-se foarte rar. Fracturile interesează în special zonele slabe situate pe liniile de rezistenţă la nivelul calvariei, zonele de fractură fiind situate în zonele dintre arcuri şi interesează în primul rând lama internă.

Variante anatomice ale craniuluiCraniul poate prezenta varietăţi în lungime sau înălţime.Indicele cranian (IC) ajută la aprecierea lungimii craniului. Formula lui Retzius:IC = diametrul cranian transversal (lărgimea maximă internă) x 100 / diametrul antero-posterior (lungimea maximă internă)Craniul mezocefal va avea IC = 75 – 80Craniul dolicocefal (lung) va avea IC sub 75Craniul brahicefal (scurt) va avea IC peste 80 – 83.Indicele auriculo-bregmatic (I) ajută la stabilirea variaţiilor craniene în înălţime.I = distanţa auriculo-bregmatică x 100 / diametrul antero-posteriorOrtocefalic: I = 58 – 63Oxicefalic: I peste 63Platicefalic: I sub 58.

29

CAPITOLUL II

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR CRANIO- CEREBRALE

Efectele traumatice reprezintă un fenomen complex, determinat de două tipuri de factori:- factorii fizici de natură mecanică constau în tipul şi amploarea impactului precum

şi în modul de absorbţie şi de transfer al energiei cinetice traumatice.- factorii biologici reprezintă modul în care structurile intracraniene reacţionează la

energia transmisă de impact. Aceşti factori constau în alterări cerebrale funcţionale sau organice, modificări vasculare, perturbări metabolice, hormonale, histochimice, biochimice sanguine sau lichidiene.Factorii fizici, din punct de vedere fiziopatologic, acţionează asupra structurilor intracraniene, în timp ce factorii biologici reacţionează la energia traumatică indusă.Efectele traumatice intracraniene rezultă din sumaţia acţiunilor factorilor fizici şi biologici ceea ce explică complexitatea evoluţiei lor.

A. Factorii fizici şi mecanismele induse de aceştia.În marea majoritate a cazurilor participă două sau mai multe mecanisme dintre care unul este dominant şi responsabil de efectele traumatice intacraniene majore.Există două categorii de factori fizici:

- mecanisme fizice directe produse de un impact asupra capului;- mecanisme fizice indirecte, unele cu impact extracranian iar altele în care nu

există impact extracranian sau cranian şi au fost denumite prin impact.

Mecanisme fizice directea. Mecanismul prin deceleraţieEste cel mai frecvent şi constă în oprirea bruscă a capului din mişcare prin lovirea acestuia de un plan dur care poate fi imobil sau relativ imobil. În acest fel energia cinetică a capului în mişcare este brusc transferată structurilor intracerebrale în momentul impactului.Acest mecanism nu se produce mereu sub formă simplă. În mod frecvent se asociază cu o componentă de acceleraţie în sens contrar, adică planul dur de care se loveşte capul în mişcare, dar în sens opus.b. Mecanismul prin acceleraţieEste modalitatea în care un corp în mişcare loveşte capul în repaus şi îi transmite energia sa cinetică determinând o mişcare în vectorul mişcării agentului contondent. În acest fel capul este accelerat.Teoretic există două tipuri de acceleraţie: lineară şi rotatorie; practic cele două tipuri sunt combinate cu predominenţa uneia.Nu există o acceleraţie lineară pură deoarece ar fi necesar ca întreg corpul să fie accelerat în mod egal pentru toate segmentele şi ca vectorul forţei să treacă prin centrul de gravitate al corpului.Acceleraţia rotatorie este angulară iar vectorul forţei traumatice nu este axial.Leziunile induse sunt mult mai grave deoarece produc deplasări şi distorsiuni la frontiera dintre diferite formaţiuni intracerebrale care au densităţi şi greutăţi specifice diferite. Rezultatul acestor deplasări şi distorsiuni sunt leziunile vasculare şi parenchimatoase severe.Acceleraţia rotatorie are nu numai efect lezional cerebral, ci şi de trunchi cerebral, măduvă cerebrală, centrul rotaţiei capului fiind în jurul vertebrei C1.

30

c. Mecanismul prin compresiune bilateralăCompresiunea bilaterală şi simultană a capului ca mecanism unic, se realizează practic în situaţii rare. De regulă acest mecanism este mai complex şi anume: capul este apoziţionat la un plan dur şi fix de o parte, în timp ce un obiect în mişcare îl loveşte de partea opusă. În aceste situaţii mecanismul nu este o simplă compresiune bilaterală, ci intervin şi efectul acceleraţiei şi mecanismul de contra lovitură.Atunci când în contact direct cu craniul vine un obiect ce se mişcă cu o viteză moderată, în punctul sau suprafaţa de impact se produce o zonă de inflexiune craniană “inbending” în jurul căreia se produce, datorită elasticităţii craniene, o arie de deflexiune “outbending”. Dacă energia cinetică este mică şi insuficientă pentru a învinge elasticitatea craniană, deformările astfel produse sunt reversibile, craniul revine la forma iniţială şi nu se produce fractura. La o energie cinetică mai mare apare fisura princeps în aria de deflexiune cu tendinţa de a se extinde bipolar spre aria impactului şi la celălalt pol cu tendinţa de iradiere spre bază. Tendinţa preferenţială de iradiere a unei linii de fractură spre baza craniului este explicată de structura anatomo-funcţională a acesteia. Fracturi ce implică chiar stâlpii de rezistenţă (stânca temporală, apofiza bazilară) sunt destul de frecvente, ceea ce s-ar explica prin însumarea liniiilor de forţă la nivelul acestor zone.În cazul când agentul vulnerant are o viteză mare, în locul impactului se produce o fractură denivelată. Un agent vulnerant cu suprafaţă mare produce o fractură depresivă cominutivă, circumscrisă de o linie sau de linii concentrice uneori cu iradieri centrifuge.O suprafaţă foarte mică a agentului vulnerant determină o fractură depresivă cominutivă “în vârf de piramidă”.Un agent vulnerat cu viteză de impact foarte mare produce leziuni disproporţionat de mari faţă de volumul agentului. Fracturile ce rezultă sunt de tip perforant şi penetrant cu caracter cominutiv, cu evulsie de fragmente mari, uneori cu aspect exploziv.

Mecanismele fizice indirecteÎn mecanismele fizice indirecte producerea de perturbări sau leziuni ale structurilor intracraniene este posibilă fără să existe un impact cranian, transferul de energie cinetică efectuându-se după alte modalităţi care se grupează în două categorii:a. Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian;b. Mecanisme fizice indirecte în care nu există nici un fel de impact.

a. Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian. Acestea induc perturbări sau leziuni structurilor intracraniene prin energia cinetică traumatică mediată de alte structuri, cel mai frecvent de coloana vertebrală. Fracturile produse printr-un mecanism indirect au o localizare precisă în raport cu

arhitectura craniului. În direcţia de aplicare a energiei cinetice se produce o scurtare a axului cranian, ceea ce are drept consecinţă o mărire a celorlalte două diametre. Dacă este depăşită forţa de coeziune moleculară apar linii de fractură dispuse meridional faţă de axul de impact.

Impactul parietal produce o fractură temporală, impactul frontal produce linii de fractură orbitară bilaterală sau de lamă cribriformă, impactul interparietal determină fracturi sfenoidale, impactul occipital dă naştere la linii de fractură spre foramen magnum sau mai lateral. La impactul mandibular de jos în sus, apofizele condilare fracturează baza craniului.

Dacă energia cinetică este mediată de coloana vertebrală, fractura are aspect circumferenţial în jurul foramenului magnum.

Căderea de la înălţime şi contactul cu solul pe plante, în genunchi sau pe ischioane produce fracturi ale bazei craniului, leziuni cerebrale grave, în special în trunchiul cerebral şi la frontiera mezencefalo-diencefalică.b. Mecanisme fizice indirecte în absenţa oricărui impact. Se deosebesc mai multe variante:

31

1. Mecanismul de tip “whiplash” (accelerare şi decelerare bruscă a capului şi a corpului fără nici un fel de impact). Viteza de mişcare a craniului este diferită de cea a creierului producându-se astfel leziuni cerebrale prin contactul brusc al masei cerebrale cu reliefurile endocraniene.

2. Mecanismul prin şoc electric poate surveni prin electricitatea atmosferică sau prin cea tehnică. Electricitatea atmosferică acţionează direct asupra capului sau prin intermediul unei descărcări iniţiale în pământ, traumatizând creierul ulterior prin acţiune asupra capului de jos în sus. Electricitatea tehnică produce leziuni cerebrale numai la o tensiune mare de peste 1000V, dar efectele patologice sunt în funcţie de intensitatea curentului. Leziunile cerebrale sunt imediate şi tardive. Leziunile imediate sunt: hemoragii subarahnoidiene, edem cerebral acut. Leziunile tardive sunt: atrofii cerebrale cu hidrocefalie consecutivă şi leziuni medulare asociate.

3. Mecanismele prin şoc termic. Efectele cerebrale ale şocului termic sunt nespecifice: congestie şi edem în vasele leptomeningeale, LCR sangvinolent, hemoragii peteşiale în pereţii ventriculului III şi în planşeul ventriculului IV. Sunt implicate aici fenomenele de hemoliză, eliberarea de substanţe tromboplastice, dezvoltarea de trombină care produce liza plachetelor sangvine. Defibrinarea şi activarea fibrinolizei sunt două etape importante.

4. Mecanismele prin iradierea creierului. Iradierea duce la două tipuri de leziuni cerebrale: a. leziuni precoce care survin după o doză mare, unică, sub formă de necroză cerebrală globală în zona iradiată la care se asociază modificări de tip inflamator; b. leziuni selective în celulele stratului granular cerebelos.Se produce şi o creştere a permeabilităţii hematoencefalice. Leziunile tardive survin iniţial în substanţa albă, urmate de necroze, cavităţi şi formarea de chisturi.

5. Mecanismul prin suflul de explozie (acceleraţia bruscă în special a capului şi de vibraţie craniană). Leziunile cerebrale sunt globale: edem cerebral, contuzie cerebrală difuză cu hemoragii peteşiale în nucleii bazali, substanţa albă şi cortex. Acelaşi tip de leziuni se găsesc şi în trunchiul cerebral. În cazul de supravieţuire mai îndelungată apare scleroza cerebrală progresivă.

6. Mecanismul prin explozie de bombă atomică, iradiere gamma şi iradiere neutronică produce la supravieţuitori hemoragii perivasculare, transudări plasmatice, focare ischemice şi noduli gliali.

7. Mecanismul prin laser. Laserul are un efect de vaporizare a parenchimului cerebral în zona de contact, în jur apărând hemoragii, necroze, edem cerebral, însă pe o zonă restrânsă de câţiva mm în jurul zonei de contact. Dacă laserul este aplicat pe craniul intact se produce o vaporizare explozivă a apei din parenchimul cerebral, iar creşterea bruscă a presiunii intracraniene produce leziuni letale în trunchiul cerebral. În condiţiile de craniu deschis nu se mai produce hipertensiune intracraniană bruscă foarte mare, rezultând leziuni predominant focale.

8. Mecanismul prin contralovitură este utilizat pentru a explica leziunile meningocerebrale în arii diametral opuse punctului de aplicare a forţei traumatice. Leziunile prin contralovitură depăşesc în amploare şi gravitate leziunile produse direct de partea impactului. Prima discuţie asupra mecanismului a avut loc în 1766 la Academia de Ştiinţe din Paris şi a fost admisă explicaţia prin teoria vibratorie, conform căreia impactul induce unde de vibraţie craniană care se propagă şi converg spre polul opus impactului. Fractura craniană poate şi să nu rezulte, dar leziunile cerebrale se produc în mod constant. Studiile experimentale efectuate ulterior pe cadavre proaspete au arătat că la polul cranian opus impactului apare un “con de bombare” dedesubtul căruia se produce “un

32

vacuum” în care creierul este proiectat de undele de forţă transmise de energia cinetică dezvoltată de impact. Scăderea presiunii intracraniene în zona de “vacuum”, are ca efect un fenomen “de sucţiune” consecutiv căruia apar leziunile vasculare şi parenchimatoase. Mai târziu Courville (1942- 1958) a reconsiderat în parte traiectoria “vacuumului” şi a asociat-o cu cea a undelor transmise creierului de impact, rezultând o explicaţie mult mai completă; în momentul impactului în aria de aplicare a forţei traumatice datorită inflexiunii craniene ia naştere o zonă de hipertensiune intracraniană, iar la polul opus impactului, o zonă de hipotensiune intracraniană. Noţiunea de “sucţiune” constă în faptul că presiunea diferenţială de la nivelul capilarelor corticale în mod normal este mică, dar dacă se produce o scădere a presiunii în jurul unei arii corticale, presiunea diferenţială de la nivelul capilarelor creşte, producându-se astfel rupturi capilare. Această explicaţie nu lămureşte de ce leziunile prin contralovitură sunt mai grave decât cele induse de rupturi ale pereţilor capilari şi de ce producerea unei presiuni diferenţiale rezultă între o anumită arie corticală şi ariile învecinate. Cea mai verosimilă explicaţie a leziunilor de contralovitură pare a fi dată de teoria lui Holbourn (1943) şi anume, dacă se imprimă capului o acceleraţie rotatorie, creierul alunecă în conţinutul său dural liber pe suprafeţele netede dar, la nivelul neregularităţilor de relief endocranian, se produc frecări care induc leziunile vasculare şi cerebrale. Leziunile ar fi deci în funcţie de viteza de acceleraţie, iar topografia lor în funcţie de direcţia maximei acceleraţiei rotatorie (în plan coronal, sagital sau orizontal).

B. Factorii biologici

Fiziopatologia leziunilor şi a perturbărilor funcţionale posttraumatice

Acţiunea factorilor traumatici fizici şi mecanismele induse de aceştia au un răspuns biologic variat şi complex. Se produc răspunsuri cerebrale de ordin funcţional (comoţia cerebrală), de ordin lezional (contuzia şi dilacerarea cereebrală), sau mixte (edemul cerebral şi colapsul cerebro-ventricular) precum şi răspunsuri vasculare (vasospasm şi vasodilataţie posttraumatică) şi lichidiene (celulare şi biochimice).Există şi răspunsuri extracerebrale sistemice, determinate de perturbările sau leziunile cerebrale traumatice şi sunt: de ordin metabolic, hormonal şi ţin de efectul asupra axului hipotalamo-hipofizar. Din aceste date rezultă că un efect traumatic intracranian nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile intracraniene, ci având largi implicaţii extracraniene. Pentru aceste motive este necesară cunoaşterea fiziopatologiei ambelor categorii de efecte traumatice.

1. Comoţia cerebrală este o perturbare funcţională datorită transferului unei cantităţi mici de energie cinetică, insuficientă pentru a produce leziuni. Comoţia cerebrală este efectul posttraumatic primar şi imediat, manifestat clinic prin brusca, scurta şi tranzitoria abolire a stării de conştienţă, care este total reversibilă, având ca substrat fiziopatologic o depolarizare a membranei neuronale la nivelul sistemului reticular din trunchiul cerebral a cărei consecinţă este siderarea funcţională a neuronilor la acest nivel. Fenomenul de depolarizare neuronală, ca substrat fiziopatologic al comoţiei cerebrale este în relaţie directă cu stresul traumatic al neuronilor, ca efect de paralizie traumatică imediată a funcţiilor reflexe, în absenţa unor leziuni vizibile în sistemul nervos. Dacă relaţia este directă, durata comoţiei ar trebui să fie direct proporţională cu gradul de acceleraţie sau de deceleraţie. Pentru ca acestea să aibă un efect comoţional, limitele lor ar trebui să fie foarte restrânse, deoarece sub o anumită limită efectul nu se produce, iar peste o anumită

33

limită apar leziuni cerebro-vasculare. Fenomenul de depolarizare neuronală a mai fost explicat şi printr-o bruscă creştere a presiunii intracraniene cu efect de depolarizare neuronală confirmat EEG. Printr-un astfelde mecanism nu ar putea fi explicată durata foarte scurtă a manifestărilor clinice şi nici totala lor reversibilitate.Cu toate că actualmente este acceptat mecanismul funcţional al comoţiei cerebrale, există unele cercetări experimentale care au încercat să demonstreze existenţa de leziuni neuronale minore şi anume de cromatoliză în special perineuronală, substanţa tigroidă având tendinţa de a se concentra la un pol neuronal, iar nucleul a devenit excentric cu prezenţa de vacuole (modificări ce predomină în unele grupe neuronale din sistemul reticulat). Experimental mai recent au fost semnalate modificări structurale şi biochimice în comoţia cerebrală. Astfel, Brown şi colab. Au găsit în 15% din neuronii sistemului reticulat median, vestibular şi rubric acelaşi tip de alterări cromatolitice şi în plus, acumulare de glicogen în dendritele neuronale şi astrocite.Modificările de glicogeneză ar putea fi declanşate de depolarizarea neuronală care induce o creştere a Na+ intracelular şi o scădere a K+ din care rezultă edem astrocitar.Aceste fenomene de neurobiologie nu sunt însă bine clarificate şi nu s-a putut preciza caracterul lor primar sau secundar.În mod experimental a mai fost semnalată apariţia de acetilcolină în lichidul cerebro- spinal şi serotonină, dar efectul lor în comoţia cerebrală nu este clarificat. Dacă alterările neuronale minime şi modificările biochimice semnalate ar fi realmente existente în comoţia cerebrală, ar fi greu, dacă nu imposibil de a explica extem de scurta durată şi mai ales totala reversibilitate a fenomenelor.Este posibil ca aceste leziuni să fie preexistente.

2. Contuzia cerebrală reprezintă efectul traumatic intracranian primar cel mai frecvent. Ea poate fi găsită sub diferite variante în 80% din totalul efectelor traumatice posibile, fie ca leziune unică sau leziune dominantă sau, de acompaniament. Este un efect traumatic lezional şi care evoluează în timp datorită factorului lezional. Alterarea iniţială este vasculară şi anume o vasodilataţie paralitică a capilarelor şi precapilarelor; staza sangvină astfel realizată favorizează extravazări sangvine sub formă de hemoragii peteşiale perivasculare. Schematic, secvenţele procesului de contuzie cerebrală sunt următoarele:

a. stadiul princeps este o vasodilataţie paralitică şi apariţia de hemoragii peteşiale vasculare circumscrise sau difuze. Dacă energia cinetică transferată creierului se epuizează în acest stadiu hemoragiile peteşiale se resorb şi discretele leziuni cerebrale induse de hipoxie se compensează funcţional. Acest stadiu corespunde clinic formei de “contuzie cerebrală minoră” care are simptomatologie subiectivă şi tranzitorie.

b. Dacă energia cinetică transferată creierului a fost de amploare şi durată mai mare, perturbările vasculare progresează: vasoparalizia se accentuează, transvazările sangvine continuă, hemoragiile peteşiale devin din ce în ce mai dense şi în final confluează. În aceste arii de confluenţă hemoragică hipoxia produce alterări parenchimatoase parţial reversibile. Acestui stadiu evolutiv îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală moderată difuză”.

c. Într-un al treilea stadiu, perturbările vasculare devin mai grave şi induc leziuni parenchimatoase ireversibile după două modalităţi:

- una cu evoluţie mai lentă în care încetinirea vitezei de circulaţie în capilarele şi precapilarele vasoparalizate produce vasotromboze, iar leziunile parenchimatoase datorate hipoxiei prelungite, sunt de necroză şi evoluează spre lichefiere cerebrală. Acestei modalităţi evolutive îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală gravă”.

34

- dacă evoluţia fenomenului este mai rapidă, confluarea extravazatelor într-o arie de necroză-lichefiere duce la constituirea unui revărsat sangvin cerebral (hematom). Aceste stadii au particularităţile lor precum şi diferite modalităţi evolutive. De exemplu, în contuzia cerebrală gravă succesiunea acestor stadii este foarte rapidă încât aparenţa este că leziunile grave survin imediat impactului. Pe de altă parte, datorită repartiţiei neuniforme a energiei cinetice în creierul grav contuzionat, pot coexista diferite tipuri de leziuni contuzionale: hemoragii peteşiale într-o arie sau în mai multe, hematom, microhematoame multiple, zone de necroză cerebrală sau de lichefiere parenchimatoasă. Contuzia cerebrală circumscrisă poate surveni prin unul din următoarele mecanisme fiziopatologice:

a. succesiunea rapidă cu caracter de vibraţie a inflexiunii şi defexiunii craniene la locul impactului, fie prin acceleraţie sau deceleraţie. Fractura craniană nu este obligatorie. Din acest efect cranian rezultă forma de contuzie cerebrală cortico-subcorticală, circumscrisă, cunoscută sub denumirea de “contuzie de contact”. Pentru a produce o astfel de contuzie vibraţia craniană trebuie să aibă o frecvenţă de aprox. 700c/sec. şi o durată de 1/120sec.

b. deceleraţia bruscă pate realiza contuzie cerebrală circumscrisă prin mecanismul diferenţei de viteză dintre craniu şi creier, care au greutăţi specifice diferite. Astfel în deceleraţia bruscă, craniul este oprit în mişcare la contacul cu planul dur şi fix cu care se loveşte în timp ce creierul, păstrându-şi încă energia cinetică, nu îşi încetează mişcarea simultan cu craniul; astfel în aria de contact brusc cu neregularităţile de relief endocranian se produce contuzie cerebrală circumscrisă de contact. Cele mai importante neregularităţi de relief endocranian sunt plafonul orbital şi marginile aripilor sfenoidale. În acest mod se explică de ce contuziile cerebrale circumscrise au o topografie selectivă: în ariile orbitale ale lobilor frontali şi în polii temporali.

c. mecanismul prin contralovitură produce mai rar contuzii circumscrise, de regulă contuzia este mai amplă decât cea ipsilaterală impactului. Contuzia cerebrală difuză este rezultanta unui complex de două sau mai multe mecanisme fizice traumatice. Prototipul mecanismului este cel de mare diferenţă de viteze de accelerare sau decelerare între craniu şi creier. Este implicat cortexul, substanţa albă, nucleii bazali, iar la o energie cinetică mare şi trunchiul cerebral. Leziunile cortico-subcorticale sunt consecinţa fenomenului de frecare între cortex şi suprafeţele endocraniene datorită inegalităţii de viteză a accelerării în momentul impactului şi ulterior între cele două structuri. Leziunile contuzionale profunde sunt mai grave în zonele de frontieră între structuri cu densităţi şi greutăţi specifice diferite, ca între substanţa albă şi nucleii bazali. Viteza de accelerare fiind foarte diferită în aceste zone de frontieră se produc frecări, chiar dislocări având drept consecinţă distrucţii microvasculare şi leziuni parenchimatoase secundare. În contuzia cerebrală gravă difuză nu toate structurile cerebrale sunt în mod egal implicate. Există forme cu predominenţă cortico-corticală sau cu predominenţă în structurile temporo-rinencefalice sau diencefalo-mezencefalice. În ultimi ani s-a insistat asupra contuziilor predominante în axul hipotalamo-hipofizar. Contuzia cerebrală gravă predominantă în trunchiul cerebral, poate surveni prin orice tip de mecanisme fizice traumatice directe sau indirecte, inclusiv în cele fără nici un impact

35

cranian. Leziunile pot fi primare, ca efect al energiei cinetice transmise sau pot fi secundare prin compresiunea vasculară şi parenchimatoasă induse de HIC posttraumatică. 1. Leziunile contuzionaleprimare din trunchiul cerebral sunt cel mai

frecvent hemoragice cu întindere, topografie şi gravitate diferite. Pot exista hemoragii peteşiale până la micro- sau macrorevărsate sangvine. Dacă leziunile sunt situate paramedian implicând morfologic şi funcţional structurile reticulare, apare coma.

2. Leziunile contuzionale secundare din trunchiul cerebral pot fi de tip hemoragic, dar cel mai frecvent sunt de tip ischemic necrotic. Mecanismul de producere este indirect prin efect compresiv asupra trunchiului cerebral, prin hipertensiune şi uneori prin colaps cerebral. Există două mecanisme compresive:

- Compresiunea în ax vertical a trunchiului cerebral (fenomenul de telescopare), ce survine în condiţiile de HIC prin alterări globale cerebrale, ca de exemplu edemul cerebral. Compresiunea axială (de sus în jos) a trunchiului cerebral are ca efect o compresiune cerebrală şi astfel se produc leziunile ischemice.

- Compresiunea în ax transversal al trunchiului cerebral se realizează prin HIC predominent unilaterală indusă de dezvoltarea unui revărsat sangvin intracranian, care determină dezvoltarea de conuri de presiune supra- sau subtentoriale. Dintre conurile de presiune supratentoriale efectul cel mai compresiv şi dislocant asupra trunchiului cerebral îl are hernierea de uncus sau de girus hipocampic, care se insinuează parţial sau total între incizura tentoriului şi faţa laterală a trunchiului cerebral. Efectul poate fi simplu, de compresiune vasculară şi parenchimatoasă sau de dislocare a segmentelor trunchiului cerebral spre partea opusă. În acest caz se realizează o dublă compresiune a trunchiului cerebral deoarece faţa laterală este compresată de marginea liberă a tentoriului. Dintre conurile de presiune subtentoriale mai frecvent, deci cu consecinţe mai grave, sunt hernierile de amigdale cerebeloase, care se insinuează între marginea găurii occipitale şi trunchiul cerebral. Compresiunea este iniţial vasculară (artera cerebeloasă postero-inferioară) şi ulterior devine şi parenchimatoasă. Hernierea de amigdale cerebeloase poate fi unilaterală compresând şi dislocând trunchiul cerebral sau poate fi bilaterală cu efect compresiv bilateral direct.

3. Dilacerarea cerebrală este o leziune traumatică a parenchimului cerebral cu caracter distructiv implicând o lipsă de continuitate în ţesutul cerebral inclusiv în cortex. Este cel mai frecvent asociată cu alte leziuni parenchimatoase, cel mai frecvent cu contuzia cerebrală, care este în jurul ariei de dilacerare şi mai mult sau mai puţin pronunţată în restul parenchimului. Constant, dar în grade diferite, există edem cerebral perilezional sau global şi uneori în aria de dilacerare se constituie hematom intraparenchimatos. În funcţie de natura mecanismului fizic traumatic care produce dilacerarea, există două tipuri principale de dilacerare: directă şi indirectă.

a. Dilacerarea cerebrală directă este consecinţa penetrării intraparenchimatoase fie a unui corp străin (proiectil, armă albă), fie a unei eschile osoase în cadrul fracturilor craniene denivelate penetrante. Dilacerarea cerebrală directă este echivalentul pe plan clinic a plăgilor cranio- cerebrale. Proiectilele produc o leziune complexă datorită vitezei lor mari de penetrare. Traiectul intracerebral al unui proiectil poate fi complet transcerebral (plăgi craniocerebrale transfixiante) sau parţial intracerebral (plăgi craniocerebrale oarbe). El produce o dilacerare cerebrală lineară sub forma unui tunel elipsoidal (mai mare la locul penetraţiei şi mai redus în segmentele următoare, în care viteza proiectilului descreşte). Sunt asociate leziuni cerebrale importante deoarece viteza mare a proiectilului induce fenomenul de vibraţie craniană precum şi “unde de şoc” intracraniene, ambele cu consecinţe cerebrale grave : edem, necroză, chiar lichefiere cerebrală. În dilacerările cerebrale prin eschile

36

penetrante, dilacerarea este leziunea majoră, pentru că viteza de penetraţie este mică şi pe de altă parte o cantitate de energie cinetică traumatică a fost absorbită de structurile scalpului şi de craniu. În ambele situaţii leziunea este indusă de un mecanism fizic de acceleraţie.b.Dilacerarea cerebrală indirectă rezultă prin mecanism de deceleraţie care este următorul: când capul în mişcare este stopat la contactul cu un plan dur şi fix, creierul nu-şi stopează viteza în acel moment, ci mai păstrează o energie cinetică, o viteză de deplasare care face ca masa cerebrală să fie puternic proiectată la planul dur şi fix al endocraniului. Dacă aria de contact endocranian prezintă neregularităţi de relief osos aşa cum există în etajul anterior al bazei craniului şi la nivelul marginilor libere ale aripilor sfenoidale, la aceste nivele se produc dilacerări cerebrale, dilacerări durale cu şi fără fracturi craniene. În aceste condiţii se realizează dilacerarea indirectă cunoscută actualmente ca “dilacerare orbito-temporală” sau “dilacerare temporo-rinencefalică”, după cum sunt implicate ariile orbito-frontale şi polul temporal sau polul temporal şi structurile rinencefalice adiacente. În jurul ariei de dilacerare indirectă există zone de necroză, uneori lichefiere, iar în focar frecvent se constituie hematom. Un fenomen fiziopatologic important, dar încă neclarificat îl constituie faptul că, în multe cazuri o astfel de leziune cu caracter distructiv se comportă clinic ca un proces expansiv, chiar în absenţa de leziuni asociate care să-l explice (edem, hematom). Este de presupus că alterările histologice din aria de dilacerare fac să fie eliberate substanţe cu caracter neurotoxic a căror identificare necesită încă studii. Ar mai fi de menţionat un tip intermediar de dilacerare între cele două precedente şi anume dilacerarea subiacentă unor fracturi craniene liniare dehiscente ale tăbliei interne, atât la nivelul calotei cât şi la nivelul bazei craniului, care produc dilacerare duro-cerebrală, reproducând traiectul şi dimensiunile fracturii craniene. Acest itp de dilacerare implică numai cortexul cerebral.

3. Perturbările vasculare posttraumatice. Răspunsul vascular la un impact vascular are două aspecte majore: vasodilataţie (vasoparalizie) şi spasmul vascular. La acestea s-ar mai putea adăuga o serie de alte tipuri de răspunsuri vasculare care constituie entităţi clinico-patologice particulare (tromboze arteriale sau venoase, anevrisme posttraumatice, fistule carotido-cavernoase).

a. Vasodilataţia posttraumatică. Capilarele şi precapilarele meningocerebrale reacţionează la transferul de energie cinetică traumatică prin vasoparalizie, indusă de o iniţială vasodilataţie. Consecinţa este o încetinire a fluxului sangvin, o creştere a permeabilităţii parietale şi extravazări sub formă de hemoragii peteşiale perivasculare în parenchimul cerebral.

b. Spasmul vascular posttraumatic. Aplicarea de stimuli mecanici asupra pereţilor vaselor cerebrale produce un spasm vascular localizat şi de scurtă durată. Survine preferenţial pentru arterele mari de la baza craniului, dar a putut fi confirmat şi pentru arterele de orice calibru, inclusiv pentru cele piale. S-a demonstrat experimental că nu există o contradicţie între efectul traumatic de vasodilataţie capilară şi precapilară şi vasospasmul arterial indus de factori mecanici. Smith şi colab. au urmărit secvenţele procesului de vasomotricitate cerebrală pe vasele piale la câini şi la maimuţă; într-un studiu iniţial s-a observat dilataţia capilarelor cu angorjare, extravazări şi eventual tromboze, iar în mod constant hemoragii peteşiale. După câteva secunde a apărut spasm vascular localizat, cu lentoarea vitezei de circulaţie în ariile învecinate în care nu se produseseră hemoragii peteşiale. Spasmul vascular traumatic a putut fi demonstrat atât pentru arterele carotidiene şi vertebrale în segmentul extracranian cât şi pentru arterele endocraniene. Spasmul vascular carotidian a putut fi relevat prin impacte cervicale directe şi indirecte şi craniene sau prin mecanism de “whiplash”. Se produce o încetinire a vitezei de circulaţie în sistemul poligonului Wills, dar care pare să fie compensată de mecanismele vasomotorii cerebrale. Spasmul arterial intracranian apare în 1-10% din cazuri, incidenţa fiind apreciată după ce au fost eliminate cazurile de hipotensiune arterială sistemică sau de angiografii

37

naconcludente. Majoritatea observaţiilor recente au arătat că spasmul arterial posttraumatic are aspecte superpozabile spasmelor arteriale din hemoragiile subarahnoidiene netraumatice. Efectul spasmului arterial intracranian este de ischemie şi infarctizare cerebrală, dar greu de diferenţiat anatomo-patologic, sunt leziunile datorate exclusiv spasmului arterial, faţă de cele datorate efectului traumatic ischemie şi infarctizare cerebrală, dar greu de diferenţiat anatomo-patologic, sunt leziunile datoraate exclusiv spasmului arterial, faţă de cele datorate efectului traumatic însuşi. Este greu de stabilit fiziopatologia acestor spasme pentru că ele se produc nu numai în vase de calibru mare, ci şi în vase mici, invizibile angiografic. Ceea ce s-a putut demonstra în majoritatea cazurilor este că există o acumulare de sânge în spaţiile subarahnoidiene, în special în aria spasmelor vasculare. Prezenţa sângelui prin ea însăşi ar putea induce un nou spasm vascular, dar este posibil să intervină şi alţi factori, în special mediatori chimici încă necunoscuţi.

5. Perturbările metabolice şi hormonale posttraumatice. Leziunile cerebrale postraumatice nu pot fi considerate din punct de vedere fiziopatologic ca un efect izolat al mecanismelor fizice şi nu sunt apte de a explica prin ele însele nici stadiul de gravitate şi nici modul de evoluţie al unui traumatism craniocerebral. În numeroase cazuri o evoluţie cu aspect agravant nu poate fi în întregime corelată nu numai cu natura, topografia şi extensia leziunilor cerebrale. În astfel de condiţii, o explicaţie fiziopatologică trebuie căutată în cel puţin două direcţii şi anume:

- dacă există şi leziuni extracerebrale în cadrul unui politraumatism; dacă au survenit importante perturbări metabolice şi hormonale precum şi eventual, dacă leziunile cerebrale traumatice majore există în arii cerebrale apte să inducă astfel de perturbări. Aceste arii sunt în special axul hipotalamo-hipofizar, unele structuri din trunchiul cerebral şi poate unele arii frontale. Aprecierea perturbărilor metabolice şi hormonale ca fiind în raport cu leziunile cerebrale traumatice, trebuie să excludă factorii ce ţin de stresul traumatic, de deperdiţiile sangvine eventual şi uneori, de efectele secundare ale unora dintre anestezice.

a. Perturbările metabolice posttraumatice. În evoluţia leziunilor cerebrale traumatice predomină următoarele tipuri de perturbări metabolice:

- retenţia de Na+ şi retenţia hidrică, este cea mai comună perturbare metabolică posttraumatică. Leziunea dominantă este hipotalamică, prin eliberarea de ACTH şi secreţia de aldosteron. Cercetări experimentale recente au confirmat că sunt implicate şi alte arii diencefalice în mecanismul fiziopatologic al acestor perturbări. Retenţia de Na + există în condiţiile în care excreţia este mai puţin de jumătate din cantitatea administrată, iar durata retenţiei este în medie de aproximativ trei zile cu posibilitatea de mari variaţii. În unele cazuri există totuşi o uşoară hiponatremie care poate fi atribuită fie unei retenţii intracelulare tranzitorii de Na+ fie creşterii simultane a retenţiei de apă. Retenţia de apă este de obicei simultană cu cea de sodiu, cu toate că mecanismul de producere este diferit şi anume, unul mediat de ADH care, este o rezultantă neurosecretorie a grupelor neuronale din nucleii supraoptici şi paraventriculari, acţionând asupra tubilor uriniferi prin intermediul retrohipofizar. Eliberarea de ADH este condiţionată de factori multipli, printre care şi de efecte traumatice cerebrale.

- Perturbări de osmolaritate, survin foarte frecvent în perioada posttraumatică şi sunt corelate cu anomalii ale echilibrului de NaCl – H2O, în care există un exces de NaCl şi o deperdiţie hidrică, care pare să deţină rolul predominant fie prin aport hidric insuficient, fie printr-o excreţie excesivă. În hipotalamusul lateral există arii ale căror leziuni produc adipsie şi hidropizie şi astfel de leziuni pot fi de natură traumatică. Actualmente este recunoscut că modificările serologice şi

38

cerebrale posttraumatice cele mai importante privesc balanţa Na +-H2O, iar din aceste anomalii rezultă o serie de perturbări clinice, cele mai importante fiind: sindromul de spoliere salină cerebrală şi sindromul de retenţie salină cerebrală.

- Perturbările potasiului nu sunt constante şi nici foarte semnificative în perioada imediat posttraumatică şi frecvent există o hipopotasemie ce poate fi renală sau extrarenală. Practic supleerea potasică se face numai dacă deperdiţia este extrarenală.

- Ionii de Ca, Mg şi P pot prezenta variaţii în perioada imediat posttraumatică, fără însă a avea o semnificaţie prognostică şi fără să fie necesară corectarea terapeutică.- Proteinemia serică. Persistenţa creşterii fracţiuni alfa2-globulinei peste un interval

mai lung de cinci zile asociată cu persistenţa vârfului gama2-globulinei este semn de gravitate.

- Perturbările echilibrului acido- bazic pot fi de natură metabolică, respiratorie sau mixtă.

b. Perturbările hormonale posttraumatice. Efectele lezionale implică în special axul hipotalamo- hipofizar, dar şi conexiunile acestuia cu diferite arii cortico- subcorticale hormonal stimulatoare sau inhibitoare. Leziunile axului hipotalamo- hipofizar apar prin impacte în regiunea temporo- parietală şi sunt leziuni hipotalamice ischemice (secundare alterărilor din sistemul vascular portal) sau hemoragice (de tip contuzional obişnuit ) ale tijei pituitare şi ale retrohipofizei. Cel mai semnificativ răspuns endocrin posttraumatic este creşterea valorilor cortizonului plasmatic pe o durată mai prelungită, în multe cazuri cu o perturbare a ritmului diurn în funcţie de gravitatea leziunilor.

Leziuni ale tijei pituitare, apte să denevreze retrohipofiza, asociate cu leziuni ale retrohipofizei şi ale nucleilor hipotalamici supraoptici produc diabetul insipid posttraumatic, ce poate fi reversibil în funcţie de reversibilitatea leziunilor. Foarte rar au fost semnalate cazuri de hipopituitarism, obezitate hipotalamică şi de perturbări în eliberarea de hormon STH, TRH, PRH, LH. Date semnificative au fost obţinute pentru variaţiile nivelelor de testosteron.

Fiziopatologia edemului cerebral

Edemul cerebral este unul dintre cele mai frecvente şi mai comune efecte posttraumatice. Apare mai rar sub formă de leziune unică şi foarte frecvent există ca leziune asociată, de acompaniament, a unui efect traumatic primar (contuzie sau dilacerare cerebrală) sau a unui efect traumatic secundar (revărsat sangvinic intracranian ). Edemul cerebral traumatic ridică multiple probleme pe plan fiziopatologic complexe şi departe de a fi elucidate. O problemă controversată asupra edemului cerebral o constituie însăşi definirea leziunii şi precizarea parametrilor săi. Definiţia cea mai simplă şi recentă a edemului cerebral: edemul cerebral constituie un fenomen ce constă într-o creştere a conţinutului lichidian al creierului datorită transferului de lichid din vasele cerebrale traumatizate în spaţiile ţesutului cerebral. Factorul principal care determină edemul cerebral îl reprezintă alterarea barierei hemato- encefalice, datorită căreia se produce o extravazare a proteinelor serice cu predominanţă în substanţa albă (substanţa gri corticală este mai compactă şi deci opune o rezistenţă mai mare la difuziunea fluidelor ).Există două tipuri de edem cerebral: intracelular şi extracelular. Edemul cerebral traumatic are sediul preferenţial al acumulărilor de fluide în spaţiile extracelulare. Astrocitele modifică dimensiunile spaţiilor extracelulare, mărindu-le cu aproximativ 7-20% chiar 30% după unii autori. Un factor important în dezvoltarea cât şi în tipul de edem cerebral traumatic este reprezentat de răspunsurile vasculare cerebrale (vasodilataţie, vasoconstricţie şi compresiune vasculară),

39

în funcţie de acestea fiind posibil să se dezvolte cinci tipuri de edem cerebral traumatic: hidrostatic, anoxico- ischemic, necrotic, prin compresiune vasculară şi toxic. Traumatismul are un efect deteriorant asupra mecanismelor de autoreglare microcirculatorie cerebrală, care ar fi un factor determinant sau unul agravant în dezvoltarea edemului cerebral traumatic. Concluzie: compartimentarea transferului de fluide este guvernată de un complex de factori anatomici şi fiziopatologici dintre care cel mai important rol îl joacă forţele de presiune, bariera hemato- encefalică, astroglia precum şi perturbările de microcirculaţie cerebrală.

40

CAPITOLUL III

METODE IMAGISTICE DE INVESTIGARE ÎN FRACTURILE CRANIENE

Impactul unui corp contondent cu craniul sau invers poate realiza o discontinuitate osoasă, în anumite condiţii, determinând o fractură.Fracturile cerebrale se investighează prin:1. Radiografie standard2. Computer tomografia3. Rezonanţa magnetică nucleară

1. Diagnosticul radiologic clasic în fracturile craniene

Clinica şi aspectul radiologic al fracturilor craniene rămân principalele criterii de apreciere a unei fracturi craniene, sugerând eventualele complicaţii determinate la nivelul conţinutului cranian până când alte metode imagistice pot fi folosite pe scară largă.Majoritatea autorilor susţin că 14% din fracturile craniene nu sunt depistate radiografic fiind depistate cu ajutorul noilor metode de investigare, operator sau necroptic, iar 19% sunt mai întinse decât constatarea radiologică.Examenul radiologic este obligatoriu la orice traumatism cranio-cerebral. Acesta urmăreşte şi precizează:

- existenţa şi sediul exact al leziunii- vecinătatea sau raporturile leziunii cu vasele craniului şi în special cu marile sinusuri

venoase- comportarea liniilor de fractură la nivelul diferitelor orificii, în special la bază unde

trebuie menţionată starea stâncii temporalului, numărul şi situaţia eschilelor- prezenţa, numărul şi situaţia corpilor străini opaci (acestea îşi pot modifica poziţia prin

traversarea substanţei cerebrale, datorită greutăţii proprii sau prin mobilizare lor intraventriculară)

- existenţa înfundărilor osoase- poziţia glandei pineale calcificate, pentru precizare existenţei unor colecţii intracraniene.

Diagnosticul radiologic se stabileşte pe imagini de calitate efectuate în planuri diferite, incidenţe adecvate şi neapărat în contextul unei simptomatologii clinice. Se utilizează o serie de planuri antropologice de referire perpendiculare unul pe celălalt ce rezultă din împărţirea craniului după cele trei planuri ale spaţiului, reprezentând un ghidaj necesar examinatorului.Planul orizontal al craniului (O.G) denumit şi planul de la Frankfurt, orizontala germană sau planul Virchow, este un plan imaginar care străbate masivul facial şi neurocraniul, trecând tangent la marginea orbitală inferioară, prin punctul denumit “orbital” şi tangent superior la conductul auditiv extern osos prin punctul denumit “porion”.Planul medio-sagital este perpendicular pe primul.Planul biauricular (B.A.), perpendicular pe celelalte două. Este un plan frontal posterior ce trece prin conductele auditive externe, traversând punctele “porion” de ambele părţi. Aceste planuri se folosesc în practică pentru poziţionarea corectă a craniului şi pentru obţinerea de radiografii comparative. Dacă segmentul osos examinat nu se pretează la obţinerea pe acelaşi film a părţilor contralaterale, atunci este indicată efectuarea de radiografii comparativ simetrice. Radiografiile trebuie efectuate la

41

un interval de timp care să permită, pe lângă studiul formei ţi conturului osos, analizarea gradului de mineralizare.

Aspecte radiografice în incidenţele de ansamblu şi regionale ale craniului

1. Incidenţe de ansamblu1.1. Imaginea de profil evidenţiază radiografic următoarele: cele două tăblii, internă şi externă, în

care se găseşte ţesut osos (diploe) neuniform repartizat; periostul subţire acoperă tăblia externă iar tăblia internă este în contact cu dura mater. Grosimea tăbliilor craniene şi a diploei, este de aproximativ 5mm. Grosimea este variabilă fiind mai mare, de exemplu, la protuberanţei occipitale şi mult mai redusă la nivelul solzului temporal. La nivelul bazei craniului, tăbliile sunt mai groase, exceptând regiunea lamei ciuruite a etmoidului. Tăbliile sunt formate din ţesut compact şi au curburi diferite. Tăblia internă este mai frecvent interesată în traumatismele bolţii, datorită unei raze mai mici a curburii, supusă unei mai mari încurbări în tendinţa de redresare. Cele două tăblii sunt relativ paralele, iar în regiunea vertexului tăblia internă este denivelată de către fosete corpusculilor lui Pacchioni. Conturul bolţi este relativ continuu (uneori denivelat şi întrerupt la nivelul bregmei şi mai ales al lambdei); suturam sagitală şi lambdoidă apar sub formă de linie zimţată (când profilul este discret rotat); la nivelul oaselor parietale se poate constata şi limita superioară a sinusului longitudinal superior, ca o a treia linie opacă între cele două tăblii.

Amprentele vasculare venoase sunt vizibile la nivelul bolţii pe imaginile de profil:- sinusul sfeno-parietal porneşte din vecinătatea aripii mici sfenoidale cu direcţie verticală,

paralel cu sutura coronară- sinusul transvers- amprente ale venelor diploice cu calibru şi topografie variabilă ce formează lacuri

venoase- venele emisare care traversează ambele tăblii se evidenţiază de obicei când sunt

surprinse ortograd.Cele mai frecvent întâlnite amprente vasculare arteriale sunt realizate de artera meningee mijlocie şi ramurile sale. Artera pătrunde în craniu prin gaura rotundă şi se proiectează pe imaginea de profil la nivelul fosei cerebrale mijlocii. Ea dă naştere la două ramuri principale:

- unul anterior (parietal) cu originea în vecinătatea unghiului antero-inferior al parietalului şi se îndreaptă către bregmă ramificându-se parietal. Din acest ram se poate forma ramul mijlociu al arterei meningee mijlocii, foarte frecvent interesat în hematoamele intracraniene extradurale

- unul posterior (occipital) se îndreaptă către lambda ramificându-se la nivelul scoicii temporalului, apoi pe parietal.

Trunchiul arterei meningee mijlocii şi ramurile sale se află într-o dedublare a durei mater, fixate pe tăblia internă; calibrul lor se reduce depărtându-se de baza craniului şi, cu vârsta, amprentele lor se aprofundează. Artera este însoţită de două vene satelite. La adulţi suturile craniene sunt închise, putându-se constata o bandă cu opacitate crescută şi limite imprecise.Baza craniului este formată din trei etaje delimitate de aripile sfenoidale şi marginile superioare ale stâncilor: etajul anterior, etajul mijlociu şi etajul posterior.Etajul anterior conţine: lateral – bosele frontale; pe linia mediană – apofiza crista galli, lama ciuruită a etmoidului, şanţurile olfactive, găurile optice. Pe imaginea de profil există trei linii orizontale, opace. Două reprezintă plafoanele orbitale care pornesc de la clinoidele anterioare şi care traversează anterior transparenţa sinusului frontal. A treia linie porneşte de la tuberculul selar, formează planul sfenoidal, se continuă cu lama ciuruită, se prelungeşte cu peretele posterior al sinusului frontal şi tăblia internă a frontalului.

42

Planul sfenoidal prezintă tuberculul selar posterior şi limbul sfenoidal anterior între care se observă uneori şanţul chiasmatic împreună cu linia lamei ciuruite ce formează planul Granger. Etajul mijlociu. Pe imaginea de profil se găseşte între aripile mari ale sfenoidului şi crestele stâncilor posterioare. Este situat în planul inferior etajului anterior al bazei. Conţine: gaura rotundă, gaura ovală, gaura ruptă anterioară, corpul sfenoidului cu şaua turcească şi sinusurile cavernoase, fanta sfenoidală, orificiul intern al canalului carotidian.Şaua turcească este o depresiune osteo-tendinoasă situată la nivelul feţei superioare a osului sfenoid. Are forma concordantă cu tipul de craniu: la mezocefali este rotund-ovalară, la brahicefali este adâncă, iar la dolicocefali este plată. Peretele anterior începe la nivelul tuberculului selar în vecinătatea şanţului chiasmatic; unghiul format de tuberculul selar şi peretele anterior al şeii este un unghi drept. Dorsumul selar formează peretele posterior al şeii turceşti. Peretele inferior sau fundusul este reprezentat de peretele superior al sinusului sfenoidal şi are o grosime de 1 mm. Uneori pe conturul său se pot observa apofizele clinoide mijlocii. Lungimea şeii este de aproximativ 12 mm la adultul tânăr şi 13 mm la peste 50 de ani, profunzimea ei este în medie de 9,3 mm. Etajul posterior. Clivusul îl delimitează de etajul mijlociu. Conţine dinspre anterior spre posterior:

- şanţul bazilar (cu bulbul şi protuberanţa)- gaura occipitală (ocupată de bulb, de cele două artere vertebrale şi parţial de amigdalele

cerebeloase)- şanţul sinusului pietros superior- conductul auditiv intern (în care se angajează nervul auditiv, facial, intermediarul lui

Wrisberg şi artera auditivă)- apeductul vestibulului (cu canalul endolimfatic)- şanţul sinusului lateral- gaura ruptă posterioară (traversată de vena jugulară şi nervul pneumogastric, spinal şi

gloso-faringian)- şanţul sinusului pietros.

1.2. Imaginea de bază a craniului . La bolnavii vârstnici incidenţa se efectuează dificil şi prezintă un risc mare în caz de HIC şi traumatisme cervicale. În interpretarea radiologică a imaginii bazei craniului este folosită schema Baclesse, modificată de J. Bories şi Y. Allain. Se trasează linia M-M1 (planul medio-sagital) şi conturul cranian; două diagonale A-A1şi B-B1 ce trec prin centrul geometric al clişeului şi divizează craniul în trei etaje: anterior, mijlociu şi posterior. Se recunoaşte uşor gaura occipitală şi înaintea ei lama bazilară. La limita dintre etajul anterior şi cel mijlociu există trei linii relativ suprapuse:

- una rectilinie (care urmează liniile diagonale) şi care reprezintă faţa orbitară a aripii mari a sfenoidului – peretele extern al orbitei;

- o a doua linie, convexă anterior, este reprezentată de marginea posterioară a aripii mici sfenoidale care se termină intern, prin apofiza clinoidă anterioară;

- a treia linie, concavă înainte, are două segmente: unul extern ca un “S” italic care încrucişează primele două linii şi care corespunde peretelui extern al sinusului maxilar şi altul intern, rectiliniu şi paralel cu planul sagital median, ce reprezintă peretele intern al sinusului maxilar (limita externă a etmoidului).

La nivelul etajului anterior linia mediană este reprezentată de o linie densă, cloazonul foselor nazale a cărei extremitate posterioară este în formă de Y (vomerul); în spatele cloazonului nazal se află peretele anterior al sinusului sfenoidal (în formă de omega), care încrucişează lama bazilară. Stâncile temporale sunt situate la limita dintre etajul mijlociu şi posterior, iar marginea lor posterioară urmează, cu aproximaţie, axele diagonale (A-A1 şi B-B1), iar marginea anterioară este discret concavă anterior; ele se termină anterior în vecinătatea lamei bazilare sub forma unei linii imprecise, gaura ruptă anterioară.Apofizele pterigoide au aspectul unui V deschis posterior şi în afară şi sunt situate imediat înaintea găurilor rupte anterioare. Linia imaginară, care uneşte fiecare apofiză pterigoidă cu jumătatea

43

anterioară a găurii occipitale (de fiecare parte) şi care trece prin mijlocul piramidei pietroase, traversează:

- gaura ovală - pentru nervul maxilar inferior şi artera mică meningee- gaura rotundă – pentru artera meningee mijlocie- canalul carotidian- conductul auditiv intern- gaura ruptă posterioară- condilul occipital.

Cu ajutorul acestei scheme se pot repera:- masele laterale ale atlasului, de o parte şi de alta a găurii occipitale- arcul anterior al atlasului, înaintea găurii occipitale- imaginea (circulară) a apofizei odontoide, în gaura occipitală- umbra coloanei cervicale, în spatele găurii occipitale- maxilarul inferior, suprapus pe segmentul anterior al filmului.

1.3. Incidenţe de faţă (A-P, P-A şi variante) . Incidenţele sunt descrise în funcţie de unghiul orbito-meatal, format de raza incidentă şi linia orbito-meatală. Fiecare incidenţă este recunoscută, datorită poziţiei stâncilor, în raport cu orbitele sau cu sinusurile maxilare:

- incidenţa denumită “faţă înaltă” - stâncile sub orbite- incidenţa WORMS - stâncile deasupra orbitei- incidenţa BLONDEAU – stâncile proiectate sub sinusurile maxilare.

Incidenţa “faţă înaltă” implică înclinarea razei centrale 15o cranial, stăncile proiectându-se sub orbite. Permite o bună individualizare a sinusurilor frontale, a orbitelor, a fantelor şi a aripilor sfenoidale. Poate da informaţii asupra bolţii craniene şi planşeului şeii turceşti, care se proiectează în fosele nazale. Pentru tomografie este o incidenţă bună pentru studiul foselor nazale. Incidenţa Worms sau fronto – suboccipitală (Towne – Bretton) se realizează în decubit dorsal. Raza centrală este înclinată aproximativ 30o caudal. Proiectarea stâncilor deasupra orbitelor permite o foarte bună evidenţiere a fosei cerebrale posterioare şi a bolţii în ansamblu, a stâncilor şi a conductelor auditive interne, a poziţiei normale a glandei epifize (calcificate). Această incidenţă este deosebit de valoroasă în traumatologia craniană. Incidenţa Blondeau se obţine printr-o înclinare cranială de aproximativ 25o a razei incidente. Stâncile se proiectează sub sinusurile maxilare. Este o bună incidenţă pentru studiul masivului facial.

2. Incidenţe regionale. Alături de incidenţele de ansamblu, folosite pentru obţinerea radiografiilor standard există o multitudine de incidenţe orientate asupra unei anumite regiuni, recomandarea folosirii acestora fiind făcută în funcţie de contextul clinic. Incidenţele regionale au diverse denumiri proprii. Cele folosite mai frecvent sunt:

2.1. Pentru stâncile temporale. Pentru înţelegerea diferitelor incidenţe radiologice ale stâncilor reamintim anumite noţiuni anatomice. Marele ax al stâncii este oblic, înainte şi înăuntru, formând un unghi de 45o cu planul sagital median al craniului. Axul piramidei prelungit anterior trece prin apofiza orbitală externă contralaterală, iar posterior, în vecinătatea şanţului retroauricular.

Diferitele incidenţe radiologice individualizează următoarele elemente anatomice:- urechea externă cu conductul auditiv extern, al cărui ax este perpendicular pe planul

medio-sagital al craniului- urechea medie, formată din: antrum şi celulele mastoidiene, aditus, căsuţa timpanului cu

osciarele (care transmit vibraţiile la vestibul – element al urechii interne), trompa lui Eustachio, care face să comunice căsuţa timpanului cu rino-faringele

- urechea internă: labirintul format din vestibul, cohlee şi canalele semicirculare; conţine organele senzoriale ale auzului (în cohlee) şi receptorii senzoriali ai echilibrului (în vestibul şi canalele semicirculare). Orientarea spaţială a canalelor semicirculare este

44

următoarea: cel superior este vertical, perpendicular pe axul stâncii, cel extern este orizontal, iar cel posterior este vertical şi paralel cu marele ax al stâncii.

2.1.1.Incidenţe bilaterale şi comparativea. Incidenţa “stânci în orbite” se realizează uşor, raza incidentă trecând prin unghiul extern al

orbitei şi orificiul extern al conductului auditiv ( planul Reid) – incidenţa trebuie să fie stric de faţă pentru a evita eventualele erori.

b. Incidenţa WORMS – BRETTON face posibilă studierea conductelor auditive interne (care se proiectează la nivelul marginii superioare a stâncilor de o parte şi de alta), morfologiei (şi transparenţei) antrumului şi celulelor mastoidiene.

c. Incidenţa HIRTZ arată la nivelul bazei craniului piramidele pietroase cu conductele auditive interne, cu vârfurile stâncilor şi găurile rupte anterioare, fosele temporale cu gaura ovală şi rotundă, sinusul sfenoidal şi clivusul.

2.1.2. Incidenţe unilaterale. Acestea au denumiri proprii curente şi studiază o structură particulară a osului temporal. Ele sunt: a. Incidenţa Schuller ( temporo-timpanică) pentru mastoidă. Este o imagine de craniu – profil,

realizată cu înclinarea razei incidente de 30o, pentru a evita suprapunerea stâncilor. Pe film se văd bine celulele mastoidiene, articulaţia temporo-mandibulară şi eventuale fracturi, iradiate de la scoica temporalului la piramida pietroasă.

b. Incidenţa Chausse III este folosită pentru studiul urechii medii. Ea este tangentă la peretele extern al căsuţei timpanului (care face un unghi de aproximativ 15o cu planul sagital al craniului). Urechea medie se proiectează între creasta laterală a frontalului (în sus), apofiza orbitală externă (intern) şi occipitalul (în jos). Sunt vizibile următoarele elemente anatomice:

- peretele extern al aticii, unde se inseră timpanul- intern, labirintul (vestibulul şi cohleea)- deasupra, canalul semicircular superior (jumătate derulat)- tangenţial, canalul semicircular extern.

Cavităţile urechii medii sunt bine degajate: - antrumul, o cavitate în mijlocul celulelor mastoidiene- aditusul ad antrum, o strangulare între peretele extern al aticii şi canalul semicircular

extern, prin care antrumul comunică cu căsuţa timpanului- căsuţa timpanului care conţine masa oscioarelor .

c. Incidenţa Guillen (transorbitală) este folosită de asemenea pentru studiul urechii medii. De obicei se utilizează cu tomografie, făcând posibil studiul oscioarelor, al transparenţei căsuţei, peretele aticii şi canalul semicircular extern, foseta ovală şi fundusul conductului auditiv intern. Raza incidentă este orizontală şi trece la nivelul peretelui intern al căsuţei timpanului; urechea internă se proiectează în orbită.

d. Incidenţa tomografică Poschl este perpendiculară pe micul ax al stâncii şi completează studiul oscioarelor, al fosetei ovale şi al cohleei.

e. Incidenţa Stenvers (occipito-zigomatică) folosită pentru urechea internă. Ea este perpendiculară pe marele ax al stâncii, paralelă cu axul canalului semicircular superior. Permite observarea fundusului conductului auditiv intern şi al crestei falciforme; buzei posterioare a conductului auditiv intern cu porusul; canalului semicircular superior şi celui extern, vestibulului şi cohleei. Este folosită şi în studiul fracturilor transversale ale piramidei pietroase.

f. Incidenţa Schausse IV este folosită de asemenea pentru urechea internă, fiind o variantă foarte apropiată a incidenţei Stenvers, capul fiind mai rotat, pentru a se degaja mai bine vârful stâncii.

g. Incidenţa Athanasiu – Meţianu este o variantă a incidenţelor anterioare, înclinarea razei centrale fiind cranio-caudală de 10o, în sensul axului conductului auditiv intern. Este folosită în diagnosticul tumorilor acustico-vestibulare.

2.2. Pentru fanta sfenoidală şi canalul optic

45

Fanta sfenoidală este analizată prin incidenţa de craniu zis “faţă înaltă”. Atunci când limita sa internă este marcată de celulele etmoidale, se apelează la o incidenţă de degajare: raza incidentă face un unghi de aproximativ 15o cu planul medio – sagital al craniului şi este paralelă cu planul bazal. Orbita de radiografiat este mai aproape de film, iar raza centrală iese prin centrul orbitei respective. Incidenţa este folosită în sindromul de fantă sfenoidală, caracterizat prin paralizii oculare extrinseci şi hipo – sau anestezie corneană. Gaura optică se radiografiază prin incidenţele Rhese, Gilles şi Hartemann. Canalul optic reprezentat de conductul osos, este orientat intern către linia mediană şi în jos, astfel că prin incidenţa Rhese, fasciculul Roentgen cade ortograd în lumenul său. În această incidenţă gaura optică se proiectează în cadranul infero – extern al orbitei respective cu formă circulară, eliptică, ovalară; dimensiunile diametrului transversal variază între 4,30mm şi 6mm. Incidenţa trebuie efectuată comparativ (dreapta – stânga) pentru a fi concludentă; în context clinic se poate evidenţia o diferenţă de formă, sau mai ales de dimensiuni, ale celor două găuri optice. Mărirea diametrului găurii optice se întâlneşte cel mai des în gliomul sau meningiomul de nerv optic. Reducerea diametrului se constată în afecţiuni inflamatorii cronice. În fracturile cranio – orbitale se constată deformarea găurii optice. Radiografierea găurii optice se mai poate realiza şi cu incidenţa Gilles şi Hartemann. Raza incidentă face un unghi de 35o cu planul medio – sagital al craniului şi de 15o-20o cu planul bazal şi iese cadranul infero – extern al orbitei respective. Radiografiile tangenţiale şi direct mărite completează posibilităţile mărite de diagnostic radiologic. Tomografiile craniene în plan frontal, sagital reprezintă un preţios procedeu tehnic.

Aspecte radiologice ale craniului pa vârste

Craniul la nou-născutLa nou-născuţi densitatea osoasă este uniformă, oasele sunt fine, nu distingem tăbliile internă şi externă şi nici diploia. Lipsesc relieful vascular şi impresiunile digitale. Suturile sunt văzute ca nişte linii nete ce separă oasele între ele. La nou-născuţi ele au lărgimea de 3 – 6 mm. Şaua turcească, pe clişeul de profil, are aspect de omega, clinoidele sunt slab distinse. În prima săptămână de viaţă persistă sincondroza intersfenoidală. Sincondroza sfenooccipitală persistă mai mult timp. Unghiul bazal formează 130o – 140o. La nivelul osului temporal, osul timpanal este bine vizibil pe un clişeu de profil, descriind un cerc imediat posterior de mandibulă. Masivul facial nu depăşeşte 1/6 din înălţimea totală a feţei.Nu există sinus maxilar. Celulele etmoidale apar vizibile sub forma unor clarităţi rotunjite. Mugurii primei dentiţii sunt grupaţi în două grupe bilateral de coane.Masivul inferior este relativ mai lat. În alveolele dentare sunt vizibili mugurii dentari, simfiza mentonieră apare ca o claritate. Unghiul mandibular are în medie 144o.Craniul la copilul micLa copilul de 3 – 4 ani craniul capătă aspectul craniului de adult. Se diferenţiază diploea şi canalele venelor diploice, încep să apară fosetele corpusculilor Pacchioni.Şaua turcească la această vârstă are un contur rotund, datorită osificării dorsumului selar.Începând cu vârsta de 2 ani, treptat se pneumatizează sinusurile maxilare; în jurul vârstei de 4 ani – cele sfenoidale, iar sinusurile frontale de la 6 până la aproximativ 20 de ani.Craniul la vârstnici La vârstnici, modificările radiologice ale craniului pot apărea sub formă de hiperostoză, scleroză şi atrofie osoasă.

46

Fracturile craniene

Din punct de vedere radiologic se pot constata: - fisuri craniene- fracturi craniene nedenivelate: liniare, cominutive, diastază suturală, fractură disjuncţie- fracturi craniene denivelate – evulsive şi fracturi cu înfundare – depresive- fracturi craniene complexe: cranio – otice, cranio – sinusale, cranio - orbitale

a. Fisurile craniene constau în întreruperea continuităţii unei tăblii a craniului. Pe radiografie se constată un traiect radiotransparent subţire liniar.b. Fracturi craniene nedenivelate A. Traiecte liniare de fracturăEle pot fi unice sau multiple, cu localizări diferite: frontal, temporal, parietal, occipital, fronto – temporal etc. Pot iradia la nivelul bazei craniului.Pe radiografie se observă o transparenţă liniară cu diametrul de 1-2mm şi lungime variabilă. În cazul fracturării ambelor tăblii osoase în planuri decalate vor apare două traiecte radiotransparente relativ paralele. Pot fi şi traiecte de fracturi liniare multiple precum şi fracturi cominutive. Traiectele de fractură pot avea contururi mai puţin nete şi diagnosticul diferenţial se face cu amprente arteriale, canale ale venelor diploice, suturi, oase supranumerare.

B. Diastaza suturală şi fractura disjuncţieDiastaza posttaumatică a unei suturi se poate produce numai înaintea sinostozării complete şi constă în îndepărtarea marginilor unei suturi cu apariţia unui spaţiu anormal pentru o anumită vârstă.Fractura disjuncţie este reprezentată de o linie de fractură la nivelul unei suturi iradiată la sau da la aceasta, în acest caz diagnosticul fiind mai dificil decât în situaţia anterioară.

c. Fracturi craniene denivelate În marea lor majoritate sunt cominutive şi realizează două mari varietăţi:

- depresive atunci când zona fracturată este situată în afara conturului cranian, lezând uneori meningele, creierul, arterele meningee, sinusurile venoase;

- evulsive dacă fragmentele osoase sunt detaşate complet sau incomplet în afara conturului cranian.

În fracturile depresive radiologic se constată fractură cominutivă cu fragmentele deplasate în interiorul conturului osos.Fragmentele pot fi suprapuse numai marginal şi sunt mult mai bine vizibile cu ajutorul incidenţelor tangenţiale. Fracturile denivelate cu înfundare pot fi deschise şi în acest caz conţinutul cutiei craniene comunică cu exteriorul. În acest caz agentul vulnerant interesează: scalpul, craniul, creierul şi eventual sistemul ventricular.

d. Fracturi craniene complexe Sunt fracturi ale bazei craniului şi aproximativ jumătate din ele sunt iradiate de la boltă şi interesează un singur etaj.

A. Fracturile etajului anterior al bazei craniuluiTraiectul fracturii coboară vertical de la nivelul bolţii iradiind în plafonul orbital. Interesează sinusul frontal şi uneori lama ciuruită a etmoidului. Traiectele pot interesa vârful orbitei şi canalul optic.Fistula cranio – nazală de LCR reprezintă o importantă complicaţie a acestor fracturi.Pneumatocelul este semnul radiologic ce arată o fractură de etaj anterior. El constă în prezenţa aerului vizibil pe radiografie.

47

Pentru pătrunderea aerului intracranian sunt necesare două condiţii:- un traiect artificial care realizează o comunicare între o cavitate aerică a bazei craniului

cu spaţiul endocranian. Acest traiect este realizat de o fractură comunicantă a etajului anterior al cărui element esenţial este breşa osteo – meningee. Substratul anatomic implică fractura peretului osos cu ruperea mucoasei sinusale, a pahimeningelui, leptomeningelui şi eventual lezarea parenchimului cerebral. Prin această continuitate sângele şi LCR se scurg la exterior, iar aerul pătrunde intracranian.

- o forţă activă care să împingă sau să aspire aerul endocranian. Aceasta se explică prin teoria supapei la nivelul breşei osteo – meningeale.

Pneumatocelul se poate dezvolta: epidural, subdural, subarahnoidian, intracerebral.Pneumatocelul apare radiografic sub forma unor insule aerice difuze. Când este intraventricular simulează o ventriculografie gazoasă. Aspecte radiografice ale fracturilor etajului anterior al bazei craniului:

- fracturi laterale iradiate la canalul optic sau la fanta sfenoidală;- fracturi cominutive ale plafonului orbital;- fracturi izolate ale peretelui anterior al sinusului frontal; - fracturi cu înfundarea etmoidului; - fractură iradiată la jugum sfenoidal sau la sinusul sfenoidal producând fistulă LCR sau

fistulă carotido – cavernoasă; - disjuncţii cranio – faciale.Fracturile etajului anterior al bazei craniului pot leza ramuri ale arterei meningee anterioare producând un hematom extradural dificil de diagnosticat prin radiografia standard.În privinţa diagnosticului radiologic al fracturilor etajului anterior al bazei craniului se va ţine seama de:

- diagnosticul radiologic al acestor fracturi este corect în 80% din totalul cazurilor;- leziunile anatomice sunt mult mai importante decât sugerează examenul radiologic;- existenţa fracturilor invizibile radiologic

B. Fracturile etajului mijlociu al bazei craniuluiSunt fracturi ale stâncii temporale. Prezintă următoarele tipuri anatomo – clinice în raport cu axul stâncii:a. axiale (longitudinale) ce iradiază de la solzul temporalului. Ele pot fi: complete (timpano –

labirintice) ce determină surditate totală, otoragie, paralizie de facial în unele cazuri şi incomplete (extra – labirintice) cu otoragie şi uneori paralizie de facial.

b. transversale, cel mai frecvent perpendiculare pe treimea medie a stâncii iradiate de la occipital. Ele afectează urechea internă şi adesea facialul.

c. oblice, secundare unui traumatism mastoido – occipital; traiectul de fractură iradiază descendent de la occiput, traversează şanţul sinusului lateral, celulele mastoidiene, antrum-ul, urechea internă ajungând la gaura ruptă anterioară.

Se mai întâlnesc iradieri la fanta sfenoidală, la dorsum, la clivus, la şeaua turcească şi sinusul sfenoidal. Acestea se evidenţiază mai dificil şi pot genera fistule LCR, carotido – cavernoase, disfuncţii hipofizare.Fracturile independente sunt mai rare şi pot interesa vârful stâncii, baza mastoidei etc. Fracturile limitate (microscopice) interesează aparatul cohleo – vestibular pot fi evidenţiate doar cu ajutorul tomografiei computerizate. Prezintă o mare importanţă medico – legală şi pot fi responsabile de complicaţii ca: fistula LCR, meningita.

C. Fracturile etajului posterior al bazei craniuluiTraiectul de fractură coboară de la scoica occipitalului median sau paramedian alteori lateral la nivelul unui ram al suturii lambdoide.

48

Iradierea fracturii poate interesa: gaura occipitală, stânca sau foarte rar şaua turcească ajungând până la lama ciuruită a etmoidului. Se mai pot observa fracturi retrocondiliene şi ale condililor occipitali.Aceste fracturi pot duce la moarte atunci când este afectat bulbul şi pot constitui baza unui hematom extradural de fosă posterioară. Particularităţile fracturilor craniene la copilCraniul copilului mic are o plasticitate sporită, fracturându-se mult mai rar, iar hematoamele extradurale sunt şi ele foarte rare, datorită aderenţei crescute a durei mater la tăblia internă. Cefalhematomul situat mai frecvent parietal este o colecţie sangvină între periost şi tăblia externă a craniului. Cefalhematoamele sunt însoţite de fractură craniană subiacentă în proporţie de 25%. La copilul mic fracturile craniene se evidenţiază dificil, frecvent constatându-se: fracturi depresive, lineare, cominutive, penetrante, perforante şi fracturi disjuncţii. Fracturile bazei craniului comportă aceleaşi riscuri ca şi la adult.

Aspecte radiologice ale evoluţiei leziunilor craniene posttraumatice

1. Vindecarea fracturilor Fisurile craniene se estompează şi dispar complet în 3-6 luni. Fracturile liniare ale bolţii craniene dispar între 6-18 luni. Dacă dehiscenţa fracturii este sub 1mm dispare în 2 ani, iar peste 1mm dehiscenţa imaginii persistă. Fracturile cominutive, denivelate sau zonele de eschilectomie rămân persistente şi îşi sporesc densitatea. Fracturile lineare ale copiilor se vindecă în 2-4 luni. Dispariţia completă a fracturilor este posibilă numai la vârste tinere şi din această cauză la vârstnici imaginile vor fi staţionare.2. Aspecte supurative . În fracturile deschise poate apare osteomielită sau osteoperiostită a

craniului: în inflamaţiile recente se constată leziuni de osteoliză circumscrisă. Tardiv se pot constata sechele osoase, predominând aspectul osteocondensant. În cele mai multe cazuri aspectele osteolitice şi osteocondensante coexistă, iar când supuraţia interesează marginile unei craniectomii, acestea au conturul şters, iar când este interesat un sinus, cavitatea este voalată, opacifiată uneori cu niveluri de lichid.

2. Computer tomografia

Descoperirea tomografiei computerizate a avut o importanţă majoră în dezvoltarea medicinii, iar pentru aceasta fizicianul american A.M.CORMACK şi inginerul englez G.M.HOUNSFIELD au primit premiul Nobel în 1979. În 1963 CORMACK demonstra că este posibilă determinarea coeficientului de absorbţie a unei structuri plane şi de a măsura, pe un anumit număr de direcţii variabile, modificările de intensitate ale fasciculului iniţial. Modelul experimental consta într-o sursă de raze gama, iar măsurarea se efectua cu ajutorul unui contor Geiger- Muller.În 1967 Hounsfield începea cercetările de reconstrucţie a imaginilor în funcţie de datele prelucrate de calculator. Programul de cercetare a firmei E.M.I. a pornit de la ipoteza de bază că rezultatele măsurătorilor transmiterii razelor X printr-un corp pornind din toate direcţiile posibile conţin toate informaţiile despre constituenţii acestui corp. A apărut de asemenea ideea că singurul capabil să prelucreze rapid aceste informaţii este computerul. În acel moment Hounsfield a avut geniala idee de a detecta razele X cu ajutorul unui cristal ce emite radiaţii luminoase în momentul expunerii la radiaţii X.

49

Principiul tehnicComputer Tomografia face parte din familia de metode imagistice ce operează prin diferenţierea structurilor anatomice între ele pe baza criteriilor densitometrice. Tehnica de explorare CT nu poate fi abordată fără o bună cunoaştere a principiilor de formare şi a nivelului de performaţe la care s-a ajuns cu instalaţiile moderne de uz curent. Formarea imaginii C.T.Computer tomografia este o metodă radiologică ce utilizează pentru analiza structurilor anatomice un fascicul de raze X emis de un tub de fabricaţie specială. Raza centrală a fasciculului traversează corpul de radiografiat, parcursul său prin respectivul corp fiind reprezentat de o infinitate de puncte toate înşirate pe traiectul rectiliniu al razei. După traversarea corpului cantitatea de radiaţie restantă, neabsorbită şi atenuată se materializează pe planul imaginar de proiecţia imaginii sub forma unui punct. Cantitatea de radiaţie restantă în acest punct este direct proporţională cu puterea fasciculului şi invers proporţională cu grosimea corpului de radiografiat şi cu densitatea structurilor traversate. Dacă în calea razei parţial atenuate, care iese din corpul de radiografiat, se pune un plan imaginar de cristal ionizabil, acesta, prin efectul de scintilaţie transformă energia fotonică într-o cuantă de lumină. Cuanta luminoasă este apoi transformată într-un microcurent electric, iar acesta este amplificat şi transmis sub forma unei informaţii numerice unei unităţi de calcul. După mai multe prelucrări computerizate informaţia numerică primită este afişată pe un ecran TV sub forma unei pete de culoare gri de dimensiune stric proporţională cu cea a punctului imaginar care i-a dat naştere. Nuanţa de gri afişată pe monitor este şi ea în strictă concordanţă cu intensitatea fasciculului de radiaţie restantă captată de cristalul de scintilaţie. Într-un corp de radiografiat diversitatea de densităţi structural posibile se întinde între densitatea aerului şi cea a compactei osoase. Densitatea apei se află foarte uşor experimental. S-a realizat o scară de nuanţe de gri ce se întinde de la aproape negru – aerul – la aproape alb – compacta osoasă. Nuanţele sunt egal distribuite de o parte şi de alta a unei valori medii care este valoarea 0 a apei.Fiecare nuanţă de gri convenţională caracterizează o anumită densitate din cele traversate şi numai pe acelea, indiferent în ce regiune se află. Exprimată în unităţi convenţionale de densitate, nuanţa de gri (densitatea) constituie o valoare matematică exactă ce nu poate fi modificată prin nici un artificiu tehnic. Această valoare de densitate reprezintă cea mai mică unitate structurală din care se formează ulterior imaginea complexă. Pentru înmulţirea numărului de valori de densităţi necesare unei reconstrucţii corecte pe imaginea de computerizată s-au imaginat două artificii tehnice:

- utilizarea unui număr cît mai mare de cristale de scintilaţie pentru fiecare determinare- schimbarea permanentă a rapoartelor dintre tubul radiogen şi corpul de radiografiat prin

mişcarea tubului. Pentru a obţine o secţiune prin corpul de radiografiat a fost necesară colimare fasciculului X, care din forma sa conică, a căpătat forma unui evantai.

La intrarea în corpul de radiografiat, fasciculul are o grosime între 2-10mm, variabile de la instalaţie la instalaţie. Unghiul de deschidere maximă a acestui evantai, calculat între cele două raze extreme, este şi el variabil de la un aparat la altul oscilând în jurul a 45o.Pentru valorificarea tuturor razelor rezultante de pe toată imaginea segmentului de cerc reprezentat de marginea evantaiului, a fost necesară descoperirea aceste margini cu cristale de scintilaţie multiple, aşezate unul lângă altul, sistematizate sub forma unor detectori dispuşi în coroană al căror număr oscilează în jurul a 500 pentru o deschidere de 45o a evantaiului. În acest fel se pot culege la fiecare emanaţie radiogenă cca. 500 de valori de densitate. Însumate şi convertite în nuanţe de gri ele reprezintă proiecţia plană a unei felii sau “slice”din corpul de radiografiat de 1-10 mm grosime. Pentru departajarea între ele a punctelor care, înşirate pe traiectul razei centrale compun punctul sintetic din planul de proiecţie, s-a folosit efectul de paralaxă, cunoscut din optica radiologică clasică şi generat prin mişcarea sursei radiogene faşă de obiect. Mişcarea mecanică a tubului faşă de corpul de radiografiat a fost la primele modele laterală. La aparatele moderne mişcarea este circulară în jurul axului central cranio-caudal al corpului.

50

Detectorii se pot mişca sincron cu tubul şi culeg valori de densitate la fiecare grad s-au jumătate de grad al cursei complete – sunt aparatele de tip rotativ/staţionar sau generaţia III. Aceste aparate au detectorii dispuşi în coroană continuă pe toată circumferinţa şi atunci preiau măsurătorile de densitate din aproape în aproape după cum sunt atinşi de fasciculul care se roteşte.Sporirea datelor de măsură prin înmulţirea detectorilor şi prin mişcarea fasciculului oferă unităţii de calcul un număr de minimum 350.000 valori de densitate. Din aceste valori unitatea de calcul poate reconstrui o hartă a secţiunii traversată de fascicul. Secţiunea obţinută are aspectul unei secţiuni topografice în plan axial, adică perpendicular pe axul lung al corpului. Imaginea video utilizată ca material de lucru este un mozaic, prin însumarea pe o suprafaţă dată a unui număr de puncte separate, care în funcţie de tipul aparatului, sunt între 128/128 şi 512/512. Imaginea este cu atât mai fină cu cât numărul de puncte este mai mare. Imaginea obţinută pe monitorul TV reprezintă realitatea din segmentul explorat şi în acelaşi timp un material brut pe care se pot efectua operaţii menite să îmbunătăţească gradul de vizualizare al zonelor de interes pentru diagnostic. Pe o astfel de imagine, fiecare ţesut sau organ este caracterizat printr-o nuanţă de gri strict concordantă matematic cu densitatea reală. Dintre cele minim 2000 de nuanţe de gri, respectiv densităţi, cu care operează computerul ochiul omenesc nu poate percepe mai mult de 18 – 20. Medicul trebuie să perceapă cât mai corect imaginile patologice, de aceea trebuie să selecteze cele 18 – 20 de nuanţe, caracteristice procesului lezional. Pentru acest lucru aparatele CT sunt dotate cu dispozitive de selecţie a benzilor optimale de densitate, numite “ferestre de densitate”. Folosirea acestor ferestre au un efect ce trebuie înţeles în virtutea fenomenului optic conform căruia o imagine este cu atât mai contrastantă cu cât utilizează nuanţe de gri mai puţine, dar este cu atât mai fin conturată cu cât foloseşte nuanţe de gri mai multe. O imagine contrastantă are amănunte mai puţine, deoarece tranziţia de la alb la negru se face mai brusc, în timp ce tonurile intermediare reduc contrastul, dar sporesc numărul de amănunte observabile. CT este cea mai bună metodă densitometrică cunoscută.Principiul de vizualizare a organelor interne porneşte de la realitatea că fiecare organ sau ţesut au o densitate specifică. De cea mai mare importanţă este grăsimea, care are densitatea mai mică decât a apei şi este răspândită în tot organismul. Viscerele din cavitatea abdominală sunt toate învelite în grăsime, conturul lor fiind cu atât mai vizibil, cu cât cantitatea de grăsime este mai mare, iar densitatea viscerului mai constantă. Astfel, CT este unica metodă imagistică în care grăsimea este căutată şi iubită.Pentru a putea percepe limita dintre două ţesuturi, adică locul de schimbare a densităţii, instalaţiile moderne de CT au nevoie de o diferenţă obiectivă de densitate de minimum 4 – 6 UH (unităţi Hounsfield = 1/100 a diferenţei dintre aer şi apă). Acest parametru tehnic se numeşte “rezoluţie de densitate”. Pentru a percepe imagini de mici dimensiuni, limita inferioară a cotelor la care imaginile heterodense pot fi percepute separat este de 2-4mm. Acest parametru se numeşte “rezoluţie geometrică”.Timpul de scan (cursa din jurul bolnavului) variază în mod obişnuit, la instalaţiile în exploatate în prezent, între 1,4 şi 10s. Cu cât timpul este mai lung, măsurătorile de densităţi sunt mai numeroase, datele oferite computerului de asemenea şi deci reconstrucţia mai fidelă şi de mai mare fineţe. Limite. Orice mişcare fiziologică (pulsaţie, mişcare peristaltică) sau involuntară a bolnavului deteriorează calitatea imaginilor. Artefactele de mişcare sunt mai evidente şi mai frecvente cu cât timpul de scan este mai lung, fiind necesară suprimarea mişcărilor. Din această cauză este imposibilă explorarea cordului. Examenul este sortit eşecului în mod firesc în situaţia unor bolnavi necooperanţi de la care nu se poate obţine apnee sau care nu pot păstra o imobilitate completă. În compensaţie, calitatea este foarte bună a imaginilor organelor nemişcătoare: creierul, coloana vertebrală, oasele periferice. În cazul utilizării curente şi pentru rezolvarea problemelor de urmărire în timp a bolnavilor este necesară stocarea imaginilor. Memoria operaţională stochează un număr de 50- 60 imagini curente realizate în timpul examenului propriu – zis, ce pot fi transferate sub formă de imagini brute pe

51

discuri magnetice suple (floppy discuri) sau pe bandă magnetică. Imaginea prelucrată mai poate fi reprezentată şi stocată prin fotografiere de monitorul video pe un film cu particularităţi speciale, care nu mai poate suferi o prelucrare ulterioară la fel ca orice imagine radiografică. Ea reprezintă imaginea ”la purtător” care însoţeşte bolnavul.

Instalaţia de Computer Tomografie

a. Sistemul de măsurare cuprinde un ansamblu emiţător (tubul cu raze X) şi detectoarele solidare care efectuează o mişcare de rotaţie. Pentru orientarea planului secţiunii acest sistem protejat de o caroserie se poate înclina în funcţie de pacient. Tubul emiţător este strict calibrat pentru a emite un fascicul de raze paralele foarte fine (1-10mm). Această calibrare poate fi modificată variindu-se astfel grosimea secţiunii (1,5-10mm).b. Sistemul de prelucrare al datelor obţinute este reprezentat de computerul ce calculează

densitatea elementară a fiecărui VOXEL. La aparatele recente această prelucrare se efectuează în timpul măsurătorii (imagine de tip real).

c. Sistemul de vizualizare este reprezentat de televiziune şi de claviatura de comandă a aparaturii (ferestre, măsurători, manipularea imaginii). Variaţiile densităţii înregistrate în aparat sunt cuprinse între –1000UH (aer) şi +1000UH (os). Punctul de referinţă este zero (apa). Unităţile de măsură sunt unităţile Hounsfield (UH).Capacitatea de a deosebi între ele nuanţele de gri se reduce în cazul ochiului uman la 20 de nuanţe. Din această cauză este necesară adaptarea imaginii regiunii explorate în vederea obţinerii unui maxim de informaţii.Imaginea obţinută este caracterizată prin doi parametri:

- lărgimea ferestrei de studiu a densităţii (cu cât este mai redusă cu atât diferenţierea densităţilor cuprinse între limitele ei este mai mare).

- Nivelul ferestrei care trebuie să fie apropiat valoric densităţii medii a organului studiat.La monitor este cuplat un sistem fotografic.Pe imaginea obţinută cu ajutorul unor transductori se poate determina densitatea unei zone sau chiar a unor puncte şi a unor curbe de densitate (histograma de densitate). De asemenea se pot efectua măsurători de lungime, raporturi şi se poate mări sau inversa imaginea. d. Sistemul de înregistrare. Înregistrarea se face pe bandă magnetică sau pe dischetă laser care

permit stocarea unei cantităţi impresionante de informaţii. Acest sistem presupune un al doilea sistem, pupitru de diagnostic cu posibilităţi complementare primului.

Tehnica de examena. GeneralităţiImaginea CT reprezintă în imagistica obişnuită un unicat prin forma sa materială şi cantitatea de informaţii pe care o cuprinde. În momentul actual nici chiar metodele noi ca rezonanţa magnetică nucleară nu au reuşit să ofere, cu unele excepţii, imagini de calitate superioară.Achiziţionarea datelor de măsură şi reconstrucţia de imagini oferă imaginea unei secţiuni axiale cu toate elementele anatomice pe care le cuprinde. Pe această formă brută se aplică ulterior întreg programul de prelucrări speciale. Medicul trebuie să cunoască programul optim ce trebuie aplicat, datele diagnosticului prezumtiv pre – Computer Tomografiei, informaţiile oferite de primele secţiuni orientative. Orientată “din mers” către un anumit tip de tehnică, metoda este susceptibilă de a-şi îndeplini integral misiunea, oferind maximum de date, dar randamentul ei nu este de conceput la cote maxime decât asistată de medic. e. Parametrii tehnici utilizaţi

52

Kilovoltajul şi miliamperajulComputer Tomografia necesită pentru o explorare convenabilă densitatea fotonică de 107 fotoni/cm3

la fel ca şi radiografia convenţională. Datorită restrângerii dimensiunilor câmpului la o suprafaţă foarte mică, metoda cere şi oferă o valorificare superioară a radiaţiei rezultate după aplicarea asupra ei a efectului de atenuare prin absorbţie în ţesuturi. Acest deziderat se obţine prin efectul de scintilaţie al cristalelor din detectori, cel mai sensibil sistem de detecţie cantitativă a fluxului fotonic conceput până în prezent.Instalaţia Somatom 2 a firmei Siemens utilizată, dispune de un regim maxim de 125 kV şi 600 mA. Kilivoltajele necesită o diversitate mică, la instalaţia utilizată fiind diferenţiate în două platouri, unul de 96kV şi unul de 125kV, cel mic pentru volume mici sau rezoluţie mai slabă, cel mare pentru volume mari sau/şi rezoluţie maximă.Miliamperajul necesită o dozare mai amănunţită în funcţie de grosimea de corp explorată, în baza ideii că el determină gradul de difuzibilitate a radiaţiei. Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât segmentul de explorat reprezintă o masă mai subţire sau mai puţin densă şi creşte proporţional cu cantitatea de os şi grosimea regiunii până la examenele de pelvis ale obezilor. Miliamperajul insuficient se materializează pe imagine sub forma unui zgomot mare (aspect de mozaic) şi prin rezoluţie insuficientă până la lipsa de vizualizare a unor elemente anatomice mici sau cu densitate sensibil apropiată de a structurilor adiacente.

Timpul de scanEste efectul de rotaţie a tubului în jurul bolnavului şi este proporţional cu gradul de rezoluţie. Ideal este obţinerea timpilor scurţi deoarece se reduc artefactele de mişcare. Aparatele cu tub mobil şi detectori ficşi sunt mai avantajoase, dar nici chiar la aceste aparate nu s-a putut coborî timpul de scan sub 1s, iar explorarea dinamică a rămas fără modificări determinante. Pentru echilibrarea avantajelor şi dezavantajelor (reducerea artefactelor de mişcare faţă de puterea de rezoluţie scăzută) s-a rămas la timpi uzuali de 3-5s. Alungirea lor la 7-10s este necesară pentru studiile de mare fineţe a structurilor fixe (în general os). Scurtarea la 1-1,4s este utilă pentru precizarea naturii vasculare prin urmărirea dinamică a bolusului de contrast, fără prea mari pretenţii de fineţe a imaginii. Timpul de 5s fără administrare de droguri antiperistaltice este timpul optim pentru bolnavii cu posibilităţi de apnee normale. La copil, timpul de 3s permite obţinerea de imagini de bună calitate în condiţii de somn liniştit, chiar fără apnee.

Colimarea fasciculului urmăreşte adoptarea unei soluţii care să ţină cont de masa corporală a pacientului, diametrul leziunii, puterea de rezoluţie, timpul de scan şi gradul de iradiere.În principiu, secţiunile cu cât sunt mai subţiri necesită o energie mai mare şi sunt mai utile în detectarea volumelor patologice mici, dar necesită timp de explorare mai lung şi sunt mai iradiante. Pentru necesităţile curente ale patologiei toraco-abdomino-pelvine secţiunile de 0,8 – 1,0 cm sunt cele mei avantajoase. Examinarea începe cu ele, iar pe parcurs se recurge şi la secţiuni subţiri de 0,1 – 0,5 cm în cazul leziunilor sau organelor mici. Pe instalaţia Somatom se începe cu secţiunile de 0,8 cm şi eventual metastazele hepatice mici, tumorile pancreatice în jur de 1 cm, glandele suprarenale sau alte leziuni de acelaşi tip se reiau cu secţiuni subţiri de 2mm. Infiltraţia tumorală în os necesită, de asemenea, explorarea cu secţiuni subţiri. Datorită particularităţilor de densitate şi grosimii lor extrem de reduse, aceste leziuni constituie piatra de încercare pentru orice instalaţie Somatom.

Alegerea poziţiei 0 de secţiune reprezintă o operaţie esenţială pentru toate secţiunile efectuate, care se raportează cu ajutorul unui contor automat la secţiunea primă, considerată poziţia 0. Deplasările în sens caudal ale planului sunt notate cu (+), iar cele craniene cu (-). Graţie acestui sistem se pot relua secţiunile neclare, se poate completa examenul cu contrast şi compara cu secţiunile identice fără contrast. Instalaţiile utilizate în momentul actual sunt dotate cu sistem de centraj automat ce foloseşte ca element de bază radiografia digitală în poziţie standard (faţă sau profil), care este

53

realizată prin expuneri separate, consecutive, în poziţie statică a unor benzi contigue de grosimea secţiunii maxime. Benzile puse una lângă alta în sensul de deplasare cranio-caudală a corpului faţă de sursă, cu câte o grosime la fiecare expunere. Reconstituită prin însumarea plană a întregului fişic de benzi, radiografia este mai puţin netă decât cea obişnuită, dar oferă posibilitatea de orientare sintetică într-un plan şi stabilirea punctului 0. Ulterior computerul preia comanda deplasării bolnavului la poziţia indicată. Acest tip de program, numit topogramă, este indispensabilă la studiile de coloană vertebrală, oase şi articulaţii precum şi la cele mediastino-pulmonare.Legat de necesităţile de poziţionare, repoziţionare şi inventarierea imaginilor, toate instalaţiile Computer Tomografice au contor de numărat secţiunile efectuate, indicator de deplasare (pozitiv sau negativ) în milimetri, iar unele dintre ele au posibilitatea de contabilizare a mAs emişi la fiecare expunere şi per total.

Alegerea modului de lucruTehnica de reconstrucţie a imaginii pe temeiul datelor de măsură se bazează pe recompunerea diagramei întregii suprafeţe de secţiune prin “puncte” separate numite pixeli. Numărul de pixeli folosiţi pentru reconstrucţia unei imagini este acelaşi, în schimb volumul de secţiune pe care ei îl recompun este variabil. O secţiune nominală include în numărul fix de pixeli o felie de diametrul conturului extern al corpului. Programele de lucru ale instalaţiilor permit însă reducerea volumului recompus după secţiune numai la un anumit organ. Reducerea volumului total conţinut în secţiune, face ca fiecărui pixel să-i revină un volum mai mic de reprezentat. Reducerea volumului scanat permite o analiză mai detailată punct cu punct (pixel cu pixel) şi deci o imagine structurală cu mai multe amănunte, mărită a organului de interes. Prin acest procedeu de scan ţintit, imaginea unui organ apare optic mărită şi cu amănunte mai multe. Mărirea unui anumit segment optic dintr-o imagine deja reconstruită şi redată pe ecran se poate şi ea realiza, dar prin mărirea electronică a punctelor (pixelilor) care compun suprafaţa segmentului respectiv, fără modificarea volumului real conţinut. Aceasta duce la obţinerea unei imagini mărite, dar cu acelaşi număr de amănunte şi chiar mai puţin clară prin pierderea netităţii de contur şi a vizualizării punctelor care o compun, altfel imperceptibile ochiului uman. În baza acestor particularităţi constructive secţiunile de corp se pot executa în două moduri principale: modul body şi modul sector.Pentru modului body segmentul de cerc scanat este de 42o şi reprezintă modulul uzual de lucru pe corpul adulţilor normali.Pentru modulul sector segmentul de cerc scanat este de 21o şi este destinat volumelor mici.Instalaţiile moderne Computer Tomografice mai au incluse pe lângă cele două moduri specificate şi:

- modul “head”, care nu este altceva decât modul sector cu unele modificări speciale pentru cap

- modul “angio”- modul “cardio”.

Modul “angio” este definit de următorii parametri:- scan în poziţie fixă fără deplasarea planului de secţiune- număr de scanări succesive, fără pauză, între 1 – 25, variabil de la instalaţie la instalaţie- ritmul sau frecvenţa de scanări pe minut diferă de la o instalaţie la alta (la Somatom

maxim 7/min.)- contrast-bolus sincronizat cu începutul primei curse.

Modul “cardio” este modul de reconstrucţie secvenţială dirijată prin EKG, a imaginii cordului, utilizând datele de măsură din mai multe revoluţii cardiace consecutive, dar în aceeaşi fază a EKG. Rezultatele acestui mod sunt incerte, oarecum supuse hazardului şi de aceea este cel mai puţin utilizat.

54

Reconstrucţii în planuri multipleDin setul de imagini axiale acest program permite reconstruirea unei imagini în plan sagital, coronal sau oblic. Pentru realizarea acestui program util în examinarea volumelor mici sunt necesare secţiuni contigue şi preferabil subţiri.

Planul de secţiuneOrientarea planului de secţiune se poate determina în funcţie de repere cutanate sau accesibile palpării (planul orbito-meatal, planul axial transvers pentru torace şi abdomen). Nivelul fiecărei secţiuni se poate determina şi în raport cu un reper extern (apendice xifoid, creastă iliacă).În practică se începe cu radiografia de faţă sau de profil chiar cu ajutorul CT pentru a repera mai bine planul de secţiune şi nivelul acestuia – metoda “scout – view”. Această radiografie digitală este obţinută prin deplasarea pacientului cu ajutorul masei mobile între tub şi detector. Pe această radiografie se poate apoi programa realizarea secţiunilor dorite: înclinare, grosime, pas, număr. Examenele practicate repetat la acelaşi pacient trebuie să fie efectuate în acelaşi plan pentru o comparaţie facilă a imaginii lor. În planul axial

- planul orbito-meatal este utilizat în majoritatea examenelor. În mod particular este util studiului leziunilor supratentoriale şi ale cerebelului.

- Planul neuro-ocular este reprezentat de o linie ce străbate cristalinul, papila optică, nervul optic şi canalul optic. Este oblic formând un unghi de 15 – 20o cu planul orbito-meatal. Este utilizat în analiza orbitei, a masivului facial, bazei craniului, lobului temporal, hipofizei şi regiunii supraselare, cât şi a trunchiului cerebral (acest plan este perpendicular pe axul trunchiului). Unghiul de 15 – 20o între cele două planuri nu este foarte strict respectat în practică; el trebuie stabilit în funcţie de posibilitatea poziţionării bolnavului şi de supoziţia diagnosticului.

- În literatura anglo-saxonă se sugerează un al treilea plan cu un grad de înclinare de 25 – 30o faşă de linia de bază Reid, ce trece prin peretele inferior al orbitei, conductul auditiv extern şi eminenţa nucală, în sens opus planului neuro-ocular.

În plan frontalEste necesară plasarea pacientului în procubitus cu capul în extensie. Se poate folosi şi decubitul dorsal şi înclinarea suficientă a stativului. Este indispensabil studiului regiunii selare, a orbitelor, a bazei craniului şi stâncii temporalului.În plan sagitalEste realizabil teoretic, dar nu este utilizat în practică datorită poziţiei dificile în care trebuie să stea bolnavul şi a numeroaselor artefacte osoase pe care le implică.

Grosimea secţiunii este condiţionată în primul rând de structura anatomică studiată. În practică secţiunile cu grosimea de 8 – 10 mm sunt suficiente. În cazul studierii unor regiuni anatomice complexe sau care schimbă rapid conformaţia, grosimea acestor secţiuni se reduce. Secţiunile de 1 – 5 mm sunt necesare pentru studierea corectă a masivului facial, a canalelor optice, a bazei craniului, a stâncii temporalului.

Fereastra de vizualizarePentru parenchimul cerebral se utilizează ferestre înguste pentru punerea în evidenţă a diferenţelor minime între substanţa albă şi cea cenuşie. Nivelul mediu al ferestrei trebuie situat între nivelele a două structuri anatomice. În cazul studierii unor regiuni bogate în ţesut gras (orbita) sau a unor cavităţi aerice (sinusuri) nivelul acestei ferestre trebuie să fie redus. În cazul folosirii ferestrelor parenchimului cerebral se pot utiliza filtre numerice cu contrast de densitate.Pentru structurile osoase se apelează la ferestre largi cu nivel mediu ridicat şi filtre numerice de rezoluţie spaţială.

55

Metode de contrastStudiul densităţii cu ajutorul CT este de 100 de ori mai precisă decât cea obţinută prin metodele radiologice clasice, putându-se distinge astfel suprafaţa albă de suprafaţa gri chiar dacă densitatea nu diferă cu mai mult de 3 – 6 UH. Utilizarea substanţelor de contrast este uneori utilă cu toată puterea foarte mare de rezoluţie.CT cu substanţă de contrast. Folosirea substanţei de contrast este uneori înşelătoare în anumite circumstanţe cum ar fi hematoamele, hematoamele meningeale, traumatismele în stadiul lor acut sau sechelar, supravegherea unei hidrocefalii obstructive sau a unei atrofii cerebrale, precum şi în cazul studierii calcificărilor. Poate fi periculoasă la diabetici, în cazul insuficienţelor renale, a ramolismentelor recente (agravează edemul), la subiecţii deshidrataţi sau denutriţi, în cazul insuficienţelor cardiace.La adult se foloseşte doza de aproximativ 2ml/kgc în cazul folosirii de produşi iodaţi 38%, doză ce poate fi redusă în funcţie de vârstă, starea funcţiei renale, hidratare etc. sau crescută cum ar fi cazul sclerozei în plăci.Produşii de contrast iodaţi folosiţi:

- monomeri ionici iodaţi – de tipul IOXITALAMATE- dimeri ionici – de tipul IOXAGLATE- monomeri neionici – de tipul IOPAMIDOL.

Studierea sectorului vascular foloseşte produşi puţin hiperosmolari (monomeri nonionici), iar în cazul studierii leziunilor expansive se recurge la produşi hiperosmolari cu bună difuziune interstiţială.Injectarea în bolus este o practică curentă în cazul utilizării aparatelor recente cu reconstrucţie rapidă a imaginilor. Permite obţinerea unei calităţi superioare a opacifierii laeziunilor în cazul rupturii barierei hematoencefalice. Este aplicabilă majorităţii leziunilor expansive cerebrale şi a celor inflamatorii (scleroza în plăci), când se practică injectarea în doi timpi, cea de-a doua fiind efectuată imediat înaintea examenului. Angioscaner permite realizarea unor studii morfologice şi cinetice ale prizei de substanţă de contrast la nivelul leziunilor intracraniene, la câteva secunde după injectare până la câteva minute. Este foarte utilizată în practică datorită capacităţii de a diferenţia o structură ce captează intens substanţa de contrast, tumori sau anomalii vasculare (patologia liniei mediane: anevrism gigant, adenom hipofizar).Cisternografia Computer Tomografică cu substanţă de contrast hidrosolubilă, prin injectare subarahnoidiană pe cale lombară, este utilă prin informaţiile în dinamică pe care le poate furniza în cazul hidrocefaliei sau a leziunilor chistice extraaxiale. Aceasta este comparabilă cu cistenografia izotopică. Este indispensabilă în bilanţul rinoreei traumatice pentru depistarea breşei osteo-durale.

Operaţiuni cu imaginiFiecare tip de aparat este dotat cu un număr mai mare sau mai mic de subprograme, care permit aprofundarea analizei imaginilor gata construite. Exemplificăm cu subprogramele instalaţiei Somatom 2:

- densitatea se apreciază cu ajutorul unui creion electronic în orice punct al imaginii şi este afişată instantaneu jos în dreapta ecranului

- DA (distanţa – unghiul) apreciază instantaneu distanţa în linie dreaptă dintre două puncte stabilite de examinator şi unghiul pe care dreapta ridicată îl face cu orizontala

- RO (regiunea de interes) se conturează cu creionul electronic indiferent de forma şi dimensiunile ei, putându-se afla ulterior suprafaţa şi densitatea medie a structurilor cuprinse în perimetrul delimitat

- PH (profil orizontal) este reprezentat sub forma unui grafic a densităţilor intersectate de o linie orizontală de la un capăt la altul al imaginii

- SE (evaluare seriată) permite apelarea a 3 – 9 imagini din memoria operaţională şi se alege un punt de interes, computerul reprezentând sub forma unui grafic variaţia densităţii în acest punct. Imaginile apelate sunt în general cele ale explorărilor dinamice – seriate. Punctul pus unui element vascular poate aprecia gradul de opacifiere cu

56

contrast în timp, graficul ilustrând invazia bolusului (curba ascendentă) şi spălarea lui (curba descendentă).

Indicaţiile Computer Tomografiei în traumatismele cranio-cerebrale

Apariţia Computer Tomografiei şi aplicarea acesteia pe scară largă a permis aplicarea ei din ce în ce mai frecventă în condiţii de urgenţă, deschizând o nouă perspectivă de abordare diagnostică şi terapeutică a traumatismelor cranio-cerebrale. Aceste considerente fac din Computer Tomografie o importantă metodă de investigare, ea reprezentând punctul principal în examenele efectuate.Indicaţii1. Politraumatizaţi ce necesită un gest chirurgical imediat.2. Tulburări neurologice precoce sau tardive.

- deficit motor- tulburări de cunoştinţă- midriază

3. Tablou de hemoragie meningee4. Pneumocefalie – document medico-legal în stadiu de sechelă.

Ordinea examenelor1. Radiografie standard de craniu şi de coloană cervicală.2. Computer Tomografie.3. Supraveghere:

- Computer Tomografii repetate- Măsurarea presiunii intracraniene

4. Angiografie cerebrală5. Rezonanţă Magnetică Nucleară în:

- suspiciune de hematom subdural izodens- tulburări neurologice inexplicabile prin CT.

Protocolul examenului (după DOYON, LAVAL – JEANTET şi HALIMI, 1988) În urgenţăPlanul de referinţă este orbito-meatal (totalitatea encefalului şi fosei posterioare), grosimea de 10 mm, fereastră parenchimatoasă şi una osoasă fără injectare.Secundar – planul de referinţă este orbito-meatal coronal (hematom subdural al convexităţii), grosimea de 10mm sau 5mm. După injectare hematoamele subdurale apar izodens sau prost delimitate. Se foloseşte o fereastră parenchimatoasă şi una osoasă.

Cazuri particulare1. Traumatisme cranio-faciale:

- planul de referinţă este neuro-ocular coronal (în funcţie de starea pacientului)- grosimea secţiunii este de 5 mm (masiv facial, orbite)- se foloseşte o fereastră osoasă.

2. Fistule LCR:- planul de referinţă este neuro-ocular coronal (etajul anterior sfenoidal şi stânca

temporalului)- grosimea secţiunii este de 1 – 3 mm

57

- se foloseşte o fereastră osoasă.

3. Fistule carotido- venoase:- planul de referinţă este neuro-ocular (orbite în lojile cavernoase)- grosimea secţiunii este de 5 mm- se foloseşte o fereastră osoasă.

3. Rezonanţa magnetică nucleară

O imagine obţinută pe cale RMN traduce în semnale optice intensitatea semnalelor de radiofrecvenţă emise în anumite condiţii de nucleii atomici ce aparţin structurilor anatomice examinate. Metoda exploatează proprietatea nucleilor de hidrogen (respectiv protonilor) de a fi animaţi i se aplică apoi o undă de radiofrecvenţă ce determină rezonanţa nucleilor. Pentru a obţine o imagine RMN corpul uman, mai întâi, este supus unui câmp magnetic exterior foarte puternic, care rămâne constant pentru tot timpul investigaţiei şi care produce “alinierea” în aceeaşi direcţie a dipolilor magnetici nucleari. Pacientului I se aplică apoi o undă de radiofrecvenţă ce determină rezonanţa nucleilor. Unda RF este apoi suprimată, nucleii continuând însă să oscileze, emiţând ei însuşi o undă RF ce poate fi detectată ca semnal rezonant magnetic al nucleilor. Recepţia semnalului este posibilă prin faptul că unda respectivă induce un curent electric într-o bobină montată în acest scop. Acest semnal este transmis apoi unui computer, care îl transformă prin prelucrare digitală în pixeli. Valoarea pixelului este proporţională cu intensitatea semnalului ce provine din nucleii rezonanţi ai unui voxel.Durata semnalului RMN este impusă de două procese fizice:

- timpul de relaxare spin – reţea sau constanta de scădere exponenţială T1. Scăderea exponenţială în timp a amplitudinii semnalului care are ca substrat transferul de energie de la nucleii în precesie către moleculele mari învecinate ce nu sunt antrenate în rezonanţă.

- Timp de relaxare spin – spin sau T2. Pierderea coerenţei de fază a nucleilor în precesie este de asemenea exponenţială în timp şi se datorează interacţiei dintre nucleii respectivi şi variaţiilor câmpului magnetic extern. Ea duce până la dispariţia semnalului RMN înainte ca nucleii să ajungă în poziţia lor iniţială.

T1 este mai scurt în lipide decât în lichide. De asemenea apa pură are un T1 lung, iar apa din ţesuturile biologice mai scurt.Ecou de spinPacientului i se aplică un puls de RF de90o, nucleii precesează sincron, la scurt timp se aplică un puls de 180o, ei vor fi inversaţi în spaţiu şi apare un semnal RMN de amplitudine mare. Acest semnal apare cu întârziere faţă de primul puls şi se numeşte ecou; el este de intensitate mai mică decât semnalul original datorită interacţiilor spin – spin. Intervalul dintre pulsul de 90o şi ecou este numit timp de ecou – TE.prin repetarea secvenţei ecou de spin la intervale TR apropiate se obţin semnale RMN care reflectă prin amplitudinea lor densitatea protonilor, T1, T2, TR, TE.Spectrometria RMN permite determinarea in vivo a nivelului diferiţilor metaboliţi din ţesuturile umane. Spre exemplu la nou-născuţi care au suferit asfixii la naştere raportul Fosfocreatină/Piruvat obţinut din spectrul fosforului este mult mai mic faţă de acelaşi raport onâbţinut la studierea unui creier normal.Cercetările ulterioare în tumorile cerebrale au indicat o creştere a pH-ului intracelular faţă de lotul normal. Meningioamele sunt asociate cu valori diminuate ale Fosfocreatinei (PCr); la pacienţii cu crize epileptice temporale s-a observat că focarele lezionale cerebrale sunt mai alcaline decât zonele cerebrale contralaterale în perioadele dintre crize.

Tehnica “Spin Locked” se bazează pe utilizarea unui câmp de radiofrecvenţă în plus faţă de cel utilizat în secvenţa clasică. Se utilizează în clinică, de exemplu pentru determinarea vârstei unui

58

infarct cerebral; la infarctele cerebrale vechi “dispersia T1” este mai mică decât la infarctele recente. Se poate aprecia şi vârsta plăcilor de dmielinizare în scleroza multiplă.Tehnica RMN cu agenţi de contrast paramagneticiPrimul agent de contrast Gadopentat dimeglumin (Magnevist) a fost obţinut în 1981, pentru prima dată a fost utilizat pe om în 1984, 1988 a primit aprobarea oficială de a fi folosit în investigaţiile cerebrale şi ale coloanei vertebrale.Explorarea prin RMN a capului se face obţinând imagini în trei planuri dimensionale, in vivo. Secţiunile transversale sau axiale se orientează după planul neuro-ocular sau orbito-meatal. Cupele de secţiune sunt de obicei de 5 mm, etajate de la vertex până în porţiunea orizontală a mandibulei. Secţiunile sagitale se obţin după un plan ce uneşte vertexul cu mentonul şi trebuie să fie perpendicular pe planul neuro-ocular. Secţiunile frontale sau coronale au de obicei tot 5 mm grosime, iar orientarea extremităţii cefalice este ortogonală pe planul neuro-ocular.Aprecierea imaginilor se face în funcţie de hiperintensitatea, hipointensitatea şi izointensitatea dintre două structuri.În secvenţele spin – ecou în T1:

- LCR este relativ negru- Substanţa albă apare albă- Substanţa cenuşie apare gri.- Semnalul cel mai slab apare negru pe margini: aer, corticală osoasă, ţesuturi fibroase

dense (ligamente, tendoane), calcificări şi condensări osoase, LCR şi imagini cu flux rapid al vaselor sangvine.

- Semnalele intermediare au pe margini nuanţe de gri şi corespund substanţei cenuşii, substanţei albe şi muşchilor

- Semnalele cele mai intense apar în alb şi corespund celulelor grăsoase, măduvei osoase bogată în grăsime, fluxurilor lente.

- În patologie, leziunile lichidiene au adesea un hiposemnal apropiat celui al LCR; uneori apare un semnal mai intens, dat de un conţinut proteic crescut.

- Trebuie diferenţiat hipersemnalul în T1 din fenomenele hemoragice semirecente sau cronice, al leziunilor grăsoase şi al celor ce conţin melanină, iar după injectarea de substanţă de contrast peremagnetică (Gadolinium – DTPA) priza de contrast este martorul unei rupturi a barierei hemato-encefalice.

În secvenţele spin – ecou în T2:- LCR devine alb- În plus, în secvenţele cu două ecouri substanţa albă are un semnal de intensitate scăzută

(relativ negru), iar substanţa cenuşie are un semnal mai intens şi este deschisă la culoare.- Semnalele cele mai puţin intense în T2 (în negru pe imagine) sunt de aer, os, ţesuturi

fibroase dense, fluxuri rapide- Semnalele intermediare în T2 (gri pe imagini) corespund parenchimurilor şi grăsimii- Semnalele cele mai intense (în alb pe imagine) sunt cele date de apă, LCR, fluxurile

lente- În patologie foarte numeroase leziuni apar în T2 cu hipersemnal, permiţând detecţia lor

cu o sensibilitate crescută- Hipersemnalul lezional din T2 rămâne totuşi nespecific, putând fi în raport cu un proces

tumoral cărnos, chistic, hemoragic sau cu un edem perilezional, cu fenomene ischemice sau de demielinizare.

- Depozitele intracerebrale de hemosiderină din stadiile sechelare proceselor hemoragice şi într-o oarecare măsură şi calcificările pot avea în T2un hiposemnal lezional remarcabil, dar mai puţin marcat decât în secvenţele de imagistică rapidă prin tehnica gradient – ecou.

Potenţialul investigaţiei prin RMN în evaluarea orbitei şi a conţinutului său este destul de mare. Bobinele de suprafaţă pot furniza elemente de diagnostic foarte preţioase, în completarea unui examen prin tomografie de emisie a orbitei.

59

În ce priveşte leziunile osoase ale pereţilor orbitei examenul prin RMN cedează în faţa TC. În schimb în fracturile orbitale generate de factori puternici, grăsimea herniată contribuie la identificarea RMN a localizării fracturii.

Diagnosticul radioizotopicPractica medicinii nucleare se bazează pe utilizarea radiaţiei emise de nucleii unor atomi în cursul dezintegrării lor. Aceşti atomi sunt izotopi artificiali, obţinuţi prin prelucrarea în reactoarele nucleare a unor elemente naturale, în mod obişnuit stabile.Principiul pe care se bazează utilizarea radionuclizilor în diagnostic este administrarea pe cale orală sau intravenoasă, urmată de detectarea radioactivităţii lor la nivelul unui organ, sau a întregului corp. imaginea obţinută – sintigrama – rezultă din suma semnalelor produse de emisia radioactivă, detectate şi înregistrate grafic. Cel mai frevent radionuclizi utilizaţi sunt: techneţiul 99m, indiul 113m şi iodul 131. Unii radionuclizi prezintă o afinitate selectivă inerentă pentru parenchimul unui organ. În alte cazuri concentrarea nuclidului în organul vizat nu este posibilă decât folosind trasorul radioactiv.Pentru investigarea sistemului nervos central se foloseşte de preferinţă techneţiul 99m.Pentru evidenţierea unor leziuni osoase la nivelul calotei craniene se recurge la scintigrafia osoasă “de întreg corp” cu ajutorul 99m-Te difosfonat. O valoare încă semnificativă o deţine investigarea cu radioizotopi în studiul dinamicii LCR. Metoda este folosită pentru decelarea fistulelor de LCR cât şi pentru evidenţierea caracterului agresiv al unor hidrocefalii.

CAPITOLUL IV

60

DESCRIEREA PRINCIPALELOR LEZIUNI TRAUMATICE CRANIO - CEREBRALE

Diferiţi agenţi traumatici ce acţionează asupra extremităţii cefalice agresează atât asupra cutiei craniene cât şi asupra conţinutului acesteia: creier, nervi cranieni, dura mater. Orice traumatism al capului, închis sau deschis, direct sau indirect are repercursiuni diferite asupra creierului, în raport cu intensitatea impactului şi reactivitatea lui la agresiune. La politraumatizaţi se adaugă impulsurile stresante periferice, ce converg asupra creierului deja agresionat, întreţinând şi agravând leziunile cerebrale.Traumatismele cranio-cerebrale deschise sunt acele traumatisme ce se însoţesc de plăgi ale scalpului sau fracturi de bază de craniu cu otoragie şi rinoragie.Traumatismele cranio-cerebrale deschise se numesc penetrante atunci când leziunile scalpului şi craniului se însoţesc de leziuni ale durei mater.Leziunile cranio-cerebrale trebuie analizate corelativ. Gravitatea traumatismelor cranio-cerebrale depinde în primul rând de gravitatea leziunilor cerebrale.

1. Leziuni traumatice ale scalpului (echimoze, escoriaţii, plăgi, hematoame epicraniene)Cele mai importante sunt plăgile şi hematoamele epicraniene.Plăgile scalpului contuze, tăiate, înţepate, împuşcate, unice sau multiple pot interesa parţial sau total structura scalpului. Leziunile aponevrozei epicraniene şi ale periostului măresc potenţialul de infecţie al plăgilor scalpului. Scalpul poate fi evulsionat total sau parţial, cu lipsă de substanţă în proporţie variabilă.Hematoamele epicraniene se resorb spontan în 10 – 14 zile. În cazul persistenţei lor se evacuează prin puncţie sau incizie.

2. Leziunile traumatice ale neurocraniului Fracturile de calotă craniană pot fi:

- liniare – simple pot intercepta şi leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundară a unui hematom extradural.

- Liniare ramificate- Liniare stelate- Liniare dehiscente se însoţesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au

caracter de fractură activă, dehiscenţa lărgindu-se progresiv prin acţiunea pulsaţiilor creierului

- orizontale, verticale, circumferenţiale- iradiate la bază, etaj anterior, mijlociu, posterior. Leziunile liniare iradiate la baza

craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau mastoidian au potenţial infecţios.- Cominutive simple- Denivelate (intensive, extensive). Ele se pot însoţi sau nu de leziuni durale şi cerebrale

(dilacerare) şi de plăgi ale scalpului. Au potenţial comiţial şi infecţios.

Fracturile cominutive şi liniare asociate cu plăgi ale scalpului şi leziuni cerebrale de dilacerare se numesc plăgi cranio-cerebrale. Când este lezată şi dura mater se numesc plăgi cranio-cerebrale penetrante.

Fracturile bazei craniului. De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt fracturi iradiate de la convexitate. Se pot diagnostica clinic astfel:

- fracturi de etaj anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistulă LCR), echimoze periorbitale, leziunea nervilor: facial, auditiv, abducens.

61

- Fracturi de etaj mijlociu: otoragie, otolicvoree (fistulă LCR), echimoze retroauriculare, leziunea nervilor: facial, auditiv, abducens.

- Fracturi de etaj posterior: leziunea nervilor: vag, glosofaringian, hipoglos şi spinal. Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, a etmoidului şi mastoidei, frecvent afectate de procese inflamatorii posttraumatice.Reprezintă fracturi deschise penetrante prin asocieri frecvente a leziunilor durale bazale cu mare potenţial de infecţie meningocerebrală.

Disjuncţia cranio-facială este o formă anatomo-clinică particulară de fractură craniană, prin realizarea unei soluţii de continuitate osoasă la nivelul joncţiunii între neurocraniu şi viscerocraniu. Se poate asocia cu fistule LCR, fracturi ale maxilarului superior, ale piramidei nazale. Prezintă frecvent disfuncţii ale căilor respiratorii prin sângerare abundentă în cavitatea bucală şi rinofaringe.CT este foarte potrivită în diagnosticul de certitudine al fracturilor, în special fracturile cu înfundare şi fracturile bazei craniului. De asemenea este posibilă evaluarea prezenţei aerului în fracturi interesând sinusurile şi sistemul celular mastoidian. În general s-a spus că prezenţa sau nu a fracturilor este mai puţin importantă decât complicaţiile rezultate din traumatisme, sângerările în mod particular.CT poate să nu detecteze o fractură liniară în cazul în care aceasta este mai mult sau mai puţin paralelă cu planul de secţiune. Pot fi trecute cu vederea şi părţi din fracturi cominutive.Aerul intracranian şi corpii străini pot fi diagnosticaţi şi cu raze X plane, dar CT este mult mai sensibilă în special când cantitatea de aer este mică şi corpurile străine au densitate redusă. Din cele enumerate se desprinde concluzia că prin rezoluţia sa superioară CT permite de cele mai multe ori precizarea diagnosticului.

3. Leziuni traumatice ale creieruluiFracturile cutiei craniene pot fi însoţite şi de leziuni traumatice ale encefalului.Dintre leziunile primare ale creierului menţionăm: comoţia cerebrală, contuzia cerebrală, dilacerarea cerebrală. CT fiind o metodă neinvazivă este necesar a fi efectuată în toate cazurile de contuzie cerebrală gravă. În marea majoritate a cazurilor metoda poate releva gradul de edem cerebral sau coexistenţa unui revărsat lichidian subarahnoidian care să nu fi fost sugerată de vreun semn neurologic de lateralitate. Contuzia hemoragică apare ca densităţi punctiforme, în bandă sau giriforme, localizate pe convexitatea superioară frontal sau occipital.Dilacerarea cerebrală poate fi directă în plăgile cranio-cerebrală sau indirectă în decelerările bruşte. Reprezintă un efect lezional parenchimatos distructiv: lipsă sau dezorganizare de substanţă cerebrală corticală sau cortico-subcorticală, mai mult sau mai puţin profund. CT este metoda de elecţie în diagnosticul paraclinic al dilacerărilor cerebrale datorită faptului că este aptă de a preciza natura leziunii ca fiind dilacerare. În stadiile iniţiale (primele 12 – 24 de ore) există o arie circumscrisă de hipodensitate cu efect de masă asupra sistemului ventricular. Ulterior se poate vedea că aria de dilacerare este relevată de aspecte heterogene de hipo- şi hiperdensitate, mai mult sau mai puţin circumscrisă şi uneori cu aspect polilobat, aspecte care sunt mai caracteristice. Într-un al trilea stadiu aria de dilacerare devine cu aspect hiperdens, omogen şi înconjurată de un halou de edem cerebral. CT are şi marele avantaj că este aptă să evidenţieze cu precizie dilacerările multiple bilaterale ca şi cele occipitale, cerebeloase şi din trunchiul cerebral, mai greu sau imposibil prin angiografie.Leziuni secundare1. Hematoame intracraniene – hematoame extradurale, subdurale, intracerebrale.1.1. Hematoamele extradurale sunt revărsate sangvine circumscrise cu efect compresiv asupra parenchimului cerebral, dezvoltându-se într-o zonă a spaţiului virtual dintre endocraniu şi dura mater şi care astfel, prin decolare, devine spaţiu real. Cele mai importante dintre caracteristicile hematoamelor extradurale sunt în funcţie de sursa de sângerare, care poate fi:

- arterială – artera meningee mijlocie sau una din ramurile sale- venoasă – sinusurile durale sau venele lor emisare

62

- osoasă – sistemul de lacune diploice.Sursa de sângerare determină în mare măsură volumul , topografia şi modul de evoluţie al hematomului. Gurdijan şi Webster consideră entităţi distincte hematoamele extradurale prin sângerare de arteră meningee mijlocie, cele prin sângerare de vene emisare şi diploice şi hematoamele prin leziuni ale sinusurilor durei mater. Sângerarea în sistemul arterei meningee mijlocii este determinată în majoritatea cazurilor de o leziune de dilacerare arterială şi venoasă provocată de regulă de o linie de fractură temporală care interceptează şanţul vaselor meningee. De fapt, orice tip de fractură la acest nivel poate induce acelaşi efect. Leziunea în sistemul arterei meningee mijlocii determină de regulă forma acută sau supraacută a hematoamelor extradurale.Localizarea hematomului extradural este în foarte mare măsură în funcţie de sursa care îi dă naştere. Cea mai frecventă localizare este în fosa temporală sau predominent în regiunea temporală deoarece sursa cea mai frecventă este artera meningee mijlocie, iar aderenţa durei mater este mai slabă aici. Alte localizările supratentoriale sunt mai rare.Localizarea în vertex prezintă importanţă pentru efectul compresiv pe care hematomul îl exercită asupra sinusului sagital cu consecinţe asupra circulaţiei venoase şi asupra resorbţiei LCR. Hematomul extradural poate fi localizat şi frontal, parietal sau occipital. Localizare în fosa cerebrală posterioară este excepţional de rară. Hematomul extradural “călare” pe sinusurile venoase reprezintă o formă particulară.Datorită originii lui traumatice, hematomul extradural este frecvent asociat cu alte leziuni, cum ar fi: contuzie, dilacerare, edem, meningită seroasă. În aceste cazuri prognosticul este mai rezervat.Intervalul liber poate varia de la 1 – 12 ore (în forma acută) până la 1 - 3 zile (în formele subacute). Agravarea rapidă în al doilea timp, triada simptomatică (hemiplegie contralaterală, midriază ipsilaterală, comă) conduc la diagnosticul clinic.CT este foarte semnificativă, hematomul extradural prezentându-se ca o zonă de hiperdensitate biconvexă, situată juxtaosos, cu efect de masă nearmonios. Hematomul extradural respectă de obicei suturile, deoarece dura în ceastă arie este foarte bine ataşată la craniu.

1.2. Hematomul subdural este un revărsat sangvin care ia naştere şi se dezvoltă în spaţiile subdurale, au evoluţie progresivă şi comportament de procese expansive exercitând un efect compresiv asupra creierului subiacent.Este o dilacerare corticală variabilă cu leziunea venelor, mai rar a arteriorelor, în formele acute şi subacute. În formele cronice sursa de sângerare este reprezentată de venele cortico-durale, în special parasagitale. Hematoamele cronice sunt încapsulate, capsula fiind o foiţă parietală de 2 – 3 mm şi una viscerală de 1 mm.Hematoamele subdurale sunt:

- recente – acute şi subacute- încapsulate – de regulă tardive sau cronice.

Intervalul liber este variabil:- 1 –12 ore pentru formele acute- 2 – 14 zile pentru formele subacute- 2 – 20 săptămâni pentru formele cronice.

Diagnosticul clinic se bazează pe agravarea rapidă în doi timpi în formele acute, agravarea lentă în formele subacute şi foarte lentă în formele cronice. Semnele clinice variază în funcţie de forma clinică şi constau în: deteriorarea scorului Glasgow, hemipareză, midriază, bradicardie, tulburări psihice, afazie, hipertensiune intracraniană, sindrom de angajare cerebrală.1.2.1. Hematoame subdurale recente (neîncapsulate, acute şi subacute). Se consideră că

hematoamele subdurale acute şi subacute sunt mai frecvente decât cele extradurale şi cele intraparenchimatoase. CT evidenţiază o zonă de hiperdensitate latero-cerebrală, cu efect de masă armonios. Localizarea este variabilă cu respectarea polului frontal şi occipital.

Forme particulare: hematome subdurale acute localizate în scizura interemisferică, cortul cerebelului, şanţul sylvian precum şi localizările bilaterale.

63

1.2.2. Hematoamele subdurale cronice (încapsulate) este un revărsat traumatic care se dezvoltă în spaţiul subdural, este limitat de o capsulă histologic organizată, are un conţinut fluid sau mixt şi exercită o compresiune asupra creierului subiacent.

Se localizează pe convexitatea superioară a emisferelor cerebrale, fronto-bazal sau fronto-polar, occipital.CT evidenţiază o zonă de hipodensitate biconvexă latero-cerebral. Efectul de masă este major: ventriculii homolaterali colabaţi, ventriculii contralaterali dilataţi, angajarea sub coasa creierului a ventriculului lateral de aceeaşi parte.Localizarea în fosa cerebrală posterioară este excepţională.Ca forme particulare amintim şi localizările profunde: temporale, frontale.

1.3. Hematomul intracerebral sunt revărsate sangvine circumscrise şi bine delimitate, dezvoltându-se în substanţa cerebrală de regulă într-un focar de contuzie sau de dilacerare şi se comportă ca procese expansive cu evoluţie progresivă şi efect compresiv. Statisticile indică o frecvenţă mai mică a hematoamelor intraparenchimatoase în raport cu cele extradurale şi subdurale. CT este cea care arată leziunea precis, sediul, fiind metoda cea mai indicată. Pune în evidenţă o zonă de hiperdensitate intracerebral cu sau fără efect de masă, localizată cel mai frecvent în polul temporal, polul frontal, polul occipital. În hematoamele intracraniene recente (intracerebral, subdural) colecţia hematică conţine mai multe globule roşii şi hemoglobină decât sângele circulant; indicele de absorbţie al acestora este între +25 şi +35 UH, realizând un contrast diferit faţă de substanţa cerebrală din jur (indice de absorbţie al Rx de +12 - +18 UH).

2. Meningită seroasă septică

3. Hygroma durei mater

Leziuni şi sindroame vasculare posttraumatice. Orice fractură însoţită şi de traumatism nevraxial implică cu o pondere variată toate structurile acestuia, perturbă toate funcţiile, reversibil sau ireversibil, principalul numitor comun al acestora constituindu-l leziunile sau perturbările vasculare. Leziunile marilor vase sau sisteme circulatorii intra- sau extracraniene generează un număr de sindroame vasculare traumatice, unele dintre ele constituind entităţi clinice bine definite, mai importante şi mai frecvente fiind: sindroamele vasculare ocluzive şi fistulele arterio-venoase, mai rar anevrismele (endo- sau exocraniene) precum şi emboliile vasculare (gazoase sau grăsoase).

Fistulele de lichid cefalorahidian reprezintă o comunicare directă între spaţiul subarahnoidian şi mediul extern. Bolnavii cu fistule de lichid cefalorahidian pot prezenta:

- rinolicvoree- otolicvoree- orolicvoree.

Natura lichidului se recunoaşte după conţinutul în glucoză şi proteine. Fistulele de lichid se constituie odată cu traumatismul. Când sunt mici pot trece neobservate. Localizarea: lama ciuruită a etmoidului, peretele posterior al sinusului frontal, osul sfenoid, stânca temporalului. CT evidenţiază:

- soluţie de continuitate la nivel osos- fuga substanţei de contrast- hiperdensitatea unui sinus- pneumocefalie (inconstant).

Angajarea transtentorială

64

Efecte cerebrale subsecvente ale traumatismelor

1. Edemul cerebral traumatic este o realitate anatomo-clinică. De regulă se asociază cu contuzia cerebrală gravă; apare în jurul ariei de dilacerare şi coexistă cu hematoamele intracerebrale. Edemul cerebral determină sindromul de hipertensiune intracraniană posttraumatică, ce poate avea consecinţe imediate:

- compresiunea axială (verticală) asupra trunchiului cerebral- compresiunea laterală (orizontală) prin dezvoltarea conurilor de presiune sau aşa-

numitelor hernieri cerebrale;şi tardive manifestate prin leziuni neuronale abiotrofice şi care contribuie în mare măsură la apariţia şi dezvoltarea encefalopatiei posttraumatice.

2. Colapsul cerebro-ventricular se dezvoltă în special la pacienţii în vârstă şi este secundar diferitelor grade de contuzie.

În cazurile de contuzie gravă şi dilacerare fracturile se reduc numaai după ce LCR s-a clarificat şi EEG a devenit aproape normală.CT evidenţiază edemul cerebral difuz ce apare în special la subiecţii tineri. Se observă compresia simetrică a ventriculilor laterali, cu linia mediană nedeplasată, ştergerea şanţurilor sylviene. Este localizat în substanţa albă.

Efectele cerebrale tardive ale traumatismelor1. Efecte cerebrale tardive sechelare ale traumatismelor. Sechela reprezintă rezultatul final, după

tratament, al traumatismului primar cu toate consecinţele sale. Ele rămân definitive pe tot restul vieţii pacientului. În formele uşoare şi medii de traumatism, consecinţele sunt mai mult neurologice: hemipareze, monopareze, sindroame extrapiramidale, afazie, tulburări cerebeloase. În formele de traumatisme cerebrale după ce bolnavii ies din comă, starea lor se poate ameliora foarte mult sau foarte puţin.

2. Efecte cerebrale tardive evolutive ale traumatismelor pot evolua după săptămâni, luni sau ani de la accident, datorită unor cauze locale iritative (factori traumatici) la care se pot adăuga factori favorizanţi.

2.1. Encefalopatia posttraumatică este un sindrom anatomo-clinic evolutiv cu leziuni cerebrale degenerative, abiotrofice, cu tablou clinic polimorf. Se poate prezenta sub două aspecte:

- scleroza atrofică a substanţei albe - cicatricea meningocerebrală mai grosieră în TCC deschise decât în TCC închise.

Manifestarea cea mai frecventă a cicatricei meningocerebrale după plăgile cranio-cerebrale este epilepsia posttraumatică.

2.2 Meningoencefalita traumatică este consecinţa pătrunderii endocraniene a microbilor prin fisurarea oaselor bazei craniului din dreptul foselor nazale sau conductul auditiv extern (etaj anterior şi stânca temporalului) sau prin plăgile calotei netratate la timp. Fistula LCR nazală sau otică este un indiciu de posibilă infectare endocraniană. Fistula otică este întotdeauna evidenţiabilă spre deosebire de fistula nazală care poate scăpa la examinarea unor bolnavi comatoşi, care-îşi înghit secreţiile nazale sau la cei cu tulburări psihice marcate, ce nu colaborează la examen şi nu sesizează scurgerea LCR pe nas sau faringe.

2.2. Abcesul cerebral traumatic survine după traumatisme cranio-cerebrale deschise, cu sau fără includerea unor corpi străini intracerebral, sau după traumatisme cranio-cerebrale închise (foarte rar). Intervalul de timp între producerea TCC şi diagnosticarea abcesului cerebral variază foarte mult, astfel că abcesele posttraumatice pot fi:

- acute – interval până la 14 zile- subacute – interval între 14 – 30 zile- cronice – interval între 30 zile – 1 an

65

- tardive – intervalul depăşeşte 1 an de la TCC.În abcesele acute şi subacute nu are loc încapsularea colecţiei purulente, totuşi există şi situaţii când abcesele colectate şi încapsulate evoluează acut sau subacut.CT furnizează date concludente privitoare la sediul, forma, numărul abceselor cerebrale, indică profunzimea, aspectul încapsulat sau nu al colecţiei purulente. se evidenţiază o formaţiune rotundă sau ovalară hipodensă cu parenchimul cerebral, cu o capsulă izodensă, ce se încarcă cu substanţă de contrast şi apare subţire şi regulat. Edemul perilezional înconjură de obicei abcesul. CT este importantă şi pentru diagnosticarea recidivelor abceselor cerebrale.

66