Aprobat prin Hotărîrea Curții de Conturi

nr. 22 din 06 mai 2014

RAPORTUL auditului operațional al Proiectului „Servicii de Sănătate și Asistență Socială” pentru

perioada 2011 – 2013 

I. SFERA ŞI ABORDAREA AUDITULUIPe parcursul mai multor ani, proiectele finanţate de Banca Mondială au sprijinit sectorul

sănătăţii publice și cel social din Republica Moldova. Proiectul „Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială” reprezintă o continuare a proiectelor precedente din sectoarele menționate, consolidînd experienţa acestora.

Obiectivul primar al Proiectului „Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială” constă în susținerea Programului Guvernului cu privire la creşterea accesului la serviciile de sănătate şi asistenţă socială eficiente şi de calitate pentru populaţia Republicii Moldova. Fiind motivată de interesul societăţii și al Băncii Mondiale privind realizarea Proiectului, Curtea de Conturi a inclus acest subiect în Programele sale de activitate pe anii 2013 şi 20141, efectuînd auditul operațional al Proiectului „Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială” (în continuare – PSSAS sau Proiect).

Obiectivul general al auditului a constat în formularea concluziilor privind gestionarea conformă și eficientă a mijloacelor financiare alocate din PSSAS, bazate pe probele de audit, precum și pe rezultatele implementării activităților prevăzute de Proiect.

Obiectivele specifice ale auditului sînt următoarele:1. evaluarea dezvoltării sistemelor de sănătate și asistență socială prin analiza și verificarea

realizării componentelor, subcomponentelor și activităților, prin prisma indicatorilor de performanță stabiliți în Acordurile de finanțare2;

2. identificarea/constatarea punctelor forte și a deficiențelor managementului entităților responsabile de implementarea Proiectului, precum și a procedurilor de control intern existente, cu oferirea recomandărilor și măsurilor de îmbunătățire a sistemelor de sănătate și asistență socială.

Responsabilitatea managerială pentru implementarea PSSAS aparţine Ministerului Sănătății (Componenta 1 și subcomponenta 3.1) și Ministerului Muncii, Protecției Sociale și Familiei (Componenta 2 și subcomponenta 3.2). Avînd această calitate, Ministerele nominalizate elaborează şi implementează sisteme de management financiar şi control eficiente, în scopul realizării obiectivelor principale ale PSSAS, cu obligaţia de a asigura prevenirea şi descoperirea erorilor şi fraudelor. Totodată, acestea sînt responsabile de respectarea prevederilor legale naționale și a reglementărilor Băncii Mondiale în implementarea activităților PSSAS, de întocmirea şi prezentarea rapoartelor financiare în conformitate cu normele stabilite.

Persoanele responsabile de implementarea Proiectului și gestionarea mijloacelor creditare în cadrul autorităţilor desemnate sînt, după cum urmează:

- miniștrii sănătăţii: Ion Ababii (în perioada 03.07.2007-31.03.2008), Larisa Catrinici (în perioada 01.04.2008-25.09.2009), Vladimir Hotineanu (în perioada 25.09.2009-14.01.2011) şi Andrei Usatîi (de la 14.01.2011 pînă în prezent);

- miniștrii muncii, protecţiei sociale şi familiei: Galina Balmoş (în perioada 03.07.2007-11.09.2009) şi Valentina Buliga (de la 25.09.2009 pînă în prezent).

1 Hotărîrea Curţii de Conturi nr.54 din 04.12.2012 ,,Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2013”; Hotărîrea Curţii de Conturi nr.61 din 11.12.2013 ,,Privind aprobarea Programului activităţii de audit a Curţii de Conturi pe anul 2014”.2Acordul de finanțare dintre Republica Moldova și Asociaţia Internaţională pentru Dezvoltare (Proiectul „Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială”), ratificat prin Legea nr.194-XVI din 26.07.2007; Acordul de finanțare adițională dintre Republica Moldova și Asociaţia Internaţională pentru Dezvoltare în scopul realizării Proiectului „Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială”, ratificat prin Legea nr.79 din 12.04.2012.

1

Supravegherea şi monitorizarea Proiectului, inclusiv coordonarea interministerială, este executată de Comitetul de monitorizare a activităților Proiectului (în continuare – Comitet), instituit de Guvern3. Preşedintele Comitetului este ministrul sănătății, vicepreşedintele – ministrul muncii, protecției sociale şi familiei, iar în calitate de membri sînt reprezentanţi ai Cancelariei de Stat, Ministerului Finanțelor, Ministerului Tehnologiei Informației şi Comunicaţiilor, precum şi ai societății civile. Conform Dispoziției Guvernului menţionate, Comitetul se întruneşte ori de cîte ori este nevoie.

Responsabilitatea echipei de audit a constat în obţinerea probelor suficiente şi adecvate pentru susţinerea concluziilor de audit privind gestionarea conformă și eficientă a mijloacelor financiare alocate din PSSAS, precum și a performanțelor implementării Proiectului. Totodată, auditul nu poartă răspundere pentru faptele ce presupun fraudă și eroare.

Metodologia de audit. Auditul a fost efectuat conform Standardelor de audit4 și termenilor de referință coordonați cu Banca Mondială. În vederea susţinerii constatărilor, formulării concluziilor şi recomandărilor, probele de audit au fost acumulate în cadrul MS și MMPSF. Abordarea de audit este combinată, bazată pe sistem (în scopul identificării deficiențelor în realizarea indicatorilor cadrului de rezultate), pe teste și pe rezultate, cu evaluarea realizării indicatorilor de rezultat stabiliți. Procedurile de audit au fost efectuate la 20 centre de sănătate și la oficiile asistenților sociali din raioanele Cahul, Vulcănești, Ocnița, Orhei, Ştefan Vodă, Hînceşti, Cimişlia, Nisporeni, Cantemir, Anenii Noi și Leova, cu aplicarea procedurilor de fond, folosindu-se diferite tehnici şi metode, cum ar fi: analiza documentelor din dosarele Proiectului; observările la faţa locului; intervievarea personalului antrenat în Proiect; studierea informațiilor obținute de la spitalele raionale și republicane, de la terțe persoane. De asemenea, unele probe de audit au fost acumulate de la CNAM şi de la unele autorități ale APL. În cadrul auditului au fost analizate diferite rapoarte ale MS, MMPSF, CNAM, CNMS. Astfel, auditul a efectuat următoarele activități:

verificarea şi evaluarea caracterului adecvat al managementului financiar (evidenţă contabilă, control intern, bugetare, plăţi, raportare);

evaluarea procedurilor de achiziţii efectuate în cadrul Proiectului; evaluarea utilizării conforme a activelor achiziţionate în cadrul Proiectului; evaluarea implementării de către mandatari (Ministere) a recomandărilor rezultate din

consultanţele experților interni și externi, finanţați din Proiect, pentru realizarea acţiunilor şi măsurilor de politici adecvate, cu prezentarea performanțelor obținute etc.

Totodată, în cadrul auditului a fost analizat gradul de monitorizare a indicatorilor de rezultate prestabiliți în Acordurile de finanțare și dacă entitățile responsabile de implementare au întreprins toate măsurile necesare pentru realizarea lor.

II. PREZENTARE GENERALĂProiectul „Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială” reprezintă o parte componentă a

Programului de durată al Guvernului5, orientat la sporirea eficienţei sistemelor de sănătate şi asistenţă socială din Moldova. Implementarea Proiectului a fost stabilită pentru anii 2007-20146, responsabili fiind MS şi MMPSF.

Finanțarea Proiectului s-a efectuat din sursele de credit acordate Guvernului Republicii Moldova de către Asociaţia Internaţională pentru Dezvoltare (AID)/Banca Mondială în sumă de 17900,0 mii DST, echivalentă cu circa 27653,00 mii dolari SUA, în baza a 2 Acorduri de

3 Dispoziţia Guvernului nr.21-d din 17.03.2008.4 Hotărîrea Curţii de Conturi nr.58 din 28.12.2009 „Despre aprobarea Standardelor generale de audit şi Standardelor auditului regularităţii”, Hotărîrea Curţii de Conturi nr.11 din 03.04.2009 „Privind aprobarea Standardelor auditului performanţei”, abrogate prin Hotărîrea Curții Conturi nr.60 din 11.12.2013 „Cu privire la aplicarea Standardelor Internaționale de Audit ale ISSAI de nivelul 3 – ISSAI 100, ISSAI 200, ISSAI 300, ISSAI 400, în cadrul misiunilor de audit ale Curții de Conturi”.5 Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017, aprobată prin Hotărîrea Guvernului nr.1471 din 24.12.2007.6 Termenul-limită de implementare a PSSAS este pînă la 31.08.2014.

2

finanțare (credite)7, respectiv de 11300,0 mii DST (17453,5 mii dolari SUA) și de 6600,0 mii DST (10200,0 mii dolari SUA), situație reflectată în Tabelul nr.1.

Tabelul nr.1

Acordul de finanțare și numărul creditului

Suma creditului, mii DST

Suma creditului,

mii dolari SUA

Rata taxei de angajament,

soldul neretras

Taxa de deservire,

soldul retras

Dobînda privind soldul

creditu-lui retras

Perioada de

grație

Termenul final de achitare

Acordul de finanţaredin 03.07.2007

Creditulnr. 4320-MD

11300,0 17453,5 0,5% 0,75% 10 ani 15.02.2047

Acordul de finanţaredin 20.12.2011

Creditulnr. 5023-MD

6600,0 10200,0 0,5% 0,75% 1,25% 5 ani 15.11.2036

Total 17900,0 27653,5

Sursă: Acordul de finanțare semnat la 03.07.2007; Acordul de finanțare semnat la 20.12.2011.

Potrivit datelor prezentate auditului, la data de 31.12.2013 au fost debursate mijloace financiare în sumă de 25698,5 mii dolari SUA, sau 93% din mijloacele creditate, inclusiv: din Creditul nr.4320-MD – 17453,5 mii dolari SUA (100,0%) și din Creditul nr.5023-MD – 8245,0 mii dolari SUA (80,8%).

Pentru utilizarea mijloacelor alocate, Trezoreria Teritorială Chișinău a deschis în „Banca de Economii” S.A. conturi bancare desemnate în dolari SUA, precum și conturi de tranzit în lei și în euro, pentru fiecare sursă și pentru fiecare Minister separat.

Mijloacele financiare obţinute de la Asociaţia Internaţională pentru Dezvoltare (AID)/Banca Mondială au fost destinate reducerii mortalităţii şi invalidităţii premature prin intermediul modernizării serviciilor de sănătate, fortificării protecţiei financiare şi creşterii eficienţei sistemului de sănătate, precum şi unei mai bune identificări şi direcţionări a protecţiei şi asistenţei sociale către cei mai săraci. Pentru realizarea acestor scopuri au fost stabiliți indicatori de rezultate, care servesc drept parametri de monitorizare a schimbărilor în întregul sector de sănătate în urma realizării Proiectului. Datele preliminare prezentate de MS pentru anul 2013 privind nivelul de îndeplinire a indicatorilor menționați se prezintă în Anexa la prezentul Raport.

Astfel, atingerea obiectivelor Proiectului auditat presupune organizarea și desfășurarea activităților structurate pe 3 componente de bază, prima fiind orientată la îmbunătățirea sistemului de sănătate și conținînd 4 subcomponente, situație reflectată în cele ce urmează:

Componenta 1. Modernizarea sistemului de sănătate (cu valoarea de 21396,7 mii dolari SUA). Această Componentă a fost destinată susținerii reformei şi dezvoltării a patru blocuri principale ale sistemului de asistenţă medicală, în conformitate cu Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017, care, potrivit Manualului operațional8, se reflectă în următoarele subcomponente:

subcomponenta 1.1: Dezvoltarea capacităţilor şi reglementarea sectorului (481,7 mii dolari SUA), destinată iniţierii elaborării de politici noi în domeniul Parteneriatului public-privat, dezvoltării şi reformei resurselor umane, precum și monitorizării fluxurilor financiare în sectorul asistenţei medicale (pregătirea Conturilor Naţionale în Sănătate (CNS))9;7 Al doilea Acord reprezintă finanţarea adiţională pentru acoperirea deficitului de finanţe al Proiectului, destinat finalizării activităţilor din contul creditului iniţial şi extinderea unor activităţi noi în sprijinul reformei medicale şi de asistenţă socială. 8 Ordinul ministrului sănătății nr. 453/76 din 18.05.2012 „Cu privire la aprobarea Manualului operațional al Proiectului „Servicii

de Sănătate și Asistență Socială””.9 CNS constituie o metodă de sumare, descriere și analiză a finanțării sistemelor naționale de sănătate, care au drept scop

facilitarea și simplificarea procesului de planificare, elaborare de politici și strategii în sănătate, estimarea eficienței sistemului de sănătate etc. Datele CNS conțin informații privind fluxurile financiare în domeniul sănătății, colectate și structurate în funcţie de sursele de finanţare, agenţii de finanţare, prestatorii de servicii medicale și funcţiile din domeniul ocrotirii sănătăţii.

3

subcomponenta 1.2: Finanţarea sistemului de asistenţă medicală şi a prestatorilor de servicii medicale (1353,8 mii dolari SUA), destinată contribuției la reformarea modului în care serviciile medicale sînt achitate de Guvern, cu modificarea sistemului de plăţi pentru spitale şi elaborarea strategiilor de extindere progresivă a acoperirii cu asigurări obligatorii de asistenţă medicală de o manieră fiscală durabilă;

subcomponenta 1.3: Dezvoltarea asistenţei medicale primare (14796,3 mii dolari SUA), destinată: (i) reabilitării instituţiilor medicale primare în localităţile rurale (CS); (ii) actualizării curriculumului pentru medicii de familie şi oferirii oportunităţilor de instruire;

subcomponenta 1.4: Evaluarea capacităţilor spitalelor şi modernizarea lor (4764,9 mii dolari SUA), destinată: (i) renovării Spitalului Clinic Republican; (ii) finalizării unui nou Master-plan al spitalelor, cu optimizarea ulterioară a acestora şi (iii) elaborării Strategiei de modernizare a IMSP Institutul Oncologic din Republica Moldova, cu reformarea serviciilor oncologice;

Componenta 2. Asistenţă şi protecţie socială (4955,9 mii dolari SUA). Scopul acestei Componente a fost sprijinirea primilor paşi în realizarea unui program nou de asistenţă socială direcţionată – „Programul de Ajutor Social”, orientat spre consolidarea capacităților Guvernului de identificare a păturilor sărace şi de colectare şi procesare eficientă a informaţiilor pentru un proces decizional adecvat;

Componenta 3. Suport instituţional (1301,1 mii dolari SUA), destinată susţinerii cheltuielilor operaţionale ale managementului Proiectului (inclusiv: MS – 936,9 mii dolari SUA; MMPSF – 364,2 mii dolari SUA).

Cadrul de reglementare și politicile de raportareActivitățile de implementare/realizare a Proiectului sînt reglementate de cadrul legal

național și cel internațional, precum și de reglementările specifice stabilite de Banca Mondială.Planificarea financiară, evidenţa contabilă și raportarea financiară ale MS și MMPSF sînt

reglementate prin Legea contabilității nr.113-XVI din 27.04.2007, Instrucţiunea „Cu privire la evidenţa contabilă în instituţiile publice”10, precum și prin procedurile stabilite de Banca Mondială (Manualul operațional al Proiectului, Ghidul monitorizării financiare pentru proiectele finanțate de Banca Mondială, Ghidul Băncii Mondiale privind debursările pentru proiecte, Ghidul pentru achiziţiile de bunuri, lucrări şi servicii de non-consultanţă în cadrul împrumuturilor BIRD, a creditelor și granturilor IDA de către debitorii Băncii Mondiale din ianuarie 2011 şi Ghidul pentru selectarea şi angajarea consultanţilor în cadrul împrumuturilor BIRD, creditelor şi granturilor IDA de către debitorii Băncii Mondiale din ianuarie 2011 etc.).

III. CONSTATĂRI, CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRIÎn vederea evaluării și verificării utilizării mijloacelor din creditele acordate, auditul va

expune constatările în aspectul responsabilităților pentru implementarea/ realizarea PSSAS.3.1. Cu privire la utilizarea mijloacelor creditare destinate modernizării sistemului de

sănătate de către Ministerul Sănătății (Componenta 1)Această Componentг este cea mai semnificativг din cadrul Proiectului, deținоnd o pondere

de 79,5% din totalul mijloacelor acordate. Componenta este destinatг realizгrii unui spectru larg de activitгți оn vederea susținerii reformei, precum єi dezvoltгrii ulterioare a sistemului de asistenюг medicalг, structurate оn patru subcomponente, оn aceste scopuri fiind planificate 21396,7 mii dolari SUA.

Activitățile și resursele financiare direcționate la implementarea acestei Componente, precum și nivelul de executare la situația din 31.12.2013 sînt reflectate în Tabelul nr.2.

Tabelul nr.2(mii dolari SUA)

10 Ordinul ministrului finanțelor nr.93 din 19.07.2010 „Cu privire la aprobarea Instrucțiunii cu privire la evidența contabilă în instituțiile publice”.

4

Nr. compo- nentă

Activităţi Suma planificată

Ponderea cheltuielilor planificate în

totalul finanțării, %

Suma executată

Nivelul execută-

rii, %

1. Modernizarea sistemului de sănătate 21396,7 100 19141,9 90

1.1. Dezvoltarea capacităţilor şi reglementarea sectorului 481,7 2,2 481,7 100

1.1.A Elaborarea şi implementarea Conturilor Naţionale în Sănătate (CNS) 346,5 346,5 100

1.1.B Elaborarea politicilor şi dezvoltarea capacităţilor 135,2 135,2 100

1.2. Finanţarea sistemului de asistenţă medicală şi a prestatorilor de servicii medicale 1353,9 6,3 1237,4 91

1.2.A Elaborarea strategiei pentru extinderea cuprinderii cu asigurări în sănătate 140,6 140,6 100

1.2.B Implementarea noului sistem de plată a prestatorilor de servicii medicale 1213,3 1096,8 91

1.3. Dezvoltarea asistenţei medicale primare 14796,3 69,2 12664,0 861.3.A-B Reabilitarea centrelor de sănătate din zonele rurale 14325,4 11126,6 78

1.3.C Dezvoltarea asistenței medicale primare din finanţarea adiţională 437,8 384,0 88

1.4. Evaluarea capacităţilor spitalelor şi modernizarea lor 4764,8 22,3 4758,8 99

1.4.A Renovarea Spitalului Clinic Republican (SCR) 2959,7 2959,7 100

1.4.B Acordarea asistenţei tehnice pentru planificarea şi optimizarea reţelei de spitale 1805,1 1799,1 99

Sursă: Planul de procurări, actualizat la 18.02.2014, și Rapoartele de progres ale MS privind implementarea PSSAS, la situația din 31.12.2013.

Potrivit datelor din tabel, auditul relevă complexitatea și diversitatea activităților întreprinse pentru atingerea scopurilor propuse. De asemenea, este de remarcat că, la 31.12.2013, utilizarea mijloacelor destinate acestei Componente (19141,9 mii dolari SUA) a fost de 90% din suma planificată (21396,7 mii dolari SUA). Aceasta denotă că realizarea/finanțarea activităților Proiectului la Componenta 1 se află la etapa de finalizare, termenul limită fiind stabilit pentru 31.08.2014.

Analiza executării subcomponentei 1.1. Dezvoltarea capacităţilor şi reglementarea sectorului indică că cheltuielile în sumă de 481,7 mii dolari SUA au constituit 2,2% din totalul cheltuielilor pentru Componenta 1, sau 1,7% din totalul cheltuielilor aferente Proiectului. Activitățile în cadrul subcomponentei au fost direcționate la instituţionalizarea CNS, cuprinzînd o multitudine de măsuri a căror realizare are drept scop sporirea rolului MS în gestionarea mai bună/eficientă a sectorului sănătăţii, prin dezvoltarea capacităților de elaborare a politicilor în domeniul de planificare a serviciilor de sănătate, de finanţare şi de creștere a calităţii lor.

Pentru elaborarea și implementarea CNS (activitatea 1.1.A) au fost planificate mijloace financiare în sumă de 346,5 mii dolari SUA, ceea ce constituie 71,9% din totalul cheltuielilor la subcomponenta 1.1. (481,7 mii dolari SUA), sau 1,3% din totalul cheltuielilor Proiectului (27653,5 mii dolari SUA). Evaluarea de către audit a sistemului de control intern privind achiziționarea serviciilor şi a bunurilor, contractarea și finanțarea activităților la capitolul elaborarea CNS a stabilit că acesta este unul credibil.

Verificarea de către audit a realizării obiectivelor stabilite privind elaborarea și implementarea CNS a constatat ca această activitate a fost efectuată cu suportul Organizației Mondiale a Sănătății și, potrivit acesteia, corespunde cerințelor internaționale din domeniu, fiind atinși indicatorii stabiliți. Activitatea de implementare a CNS şi de elaborare a rapoartelor anuale este efectuată de CNMS, care, în cadrul Proiectului, a beneficiat de: asistenţă tehnică

5

internaţională şi locală; dotare cu echipament TI; elaborare a softului de tip web și instruire a prestatorilor de servicii medicale în utilizarea acestuia. În același timp, auditul a constatat unele deficiențe ce urmează a fi remediate în scopul utilizării eficiente a mijloacelor creditare acordate.

Astfel, la implementarea Conturilor Naționale în Sănătate nu au fost realizate pe deplin recomandările experților contractați.

Pentru asigurarea suportului metodologic și asistenței tehnice în elaborarea și implementarea CNS în Republica Moldova, de către MS, la 11.08.2008, a fost încheiat un contract cu consultantul, potrivit procedurii de achiziție reglementate de Banca Mondială – „consultants’ qualification”/selectare în baza calificării consultantului, în valoare de 92,3 mii dolari SUA și termenul limită de realizare stabilit pentru 31.03.2011. Plățile au fost efectuate în conformitate cu orarul de plăți după acceptarea, de către Echipa de Management a Proiectului, a rapoartelor privind Conturile Naționale în Sănătate, inclusiv a Raportului final „Dezvoltarea CNS în Republica Moldova”, prezentat în martie 2011.

Potrivit Raportului final, consultantul a elaborat unele recomandări pentru asigurarea continuității, eficienței și durabilității implementării CNS la nivel de țară. Analiza de către audit a îndeplinirii recomandărilor a constatat că acestea nu au fost realizate pe deplin, și anume:

Ministerul Sănătății nu a elaborat o bază normativă pentru autorizarea CNS la nivel de țară, fapt ce nu asigură garantarea colectării datelor complete și veridice de la prestatorii publici și privați de servicii de sănătate. Ca urmare, nu sînt reglementate obligativitatea și responsabilitatea părților în procesul de prezentare a informațiilor necesare, cu stabilirea termenelor de prezentare, procesare și generare a rapoartelor; nu au fost elaborate și formalizate procesele de colectare/prelucrare a datelor, cu stabilirea atribuțiilor și obligațiilor exhaustive ale tuturor participanților la fiecare etapă a procesului, modalitatea (metodologia) de verificare a veridicității și plenitudinii datelor colectate, termenele de elaborare și publicare a rapoartelor anuale, modalitatea/mecanismul de prezentare (oportună) și aprobare a acestora de către factorii de decizie (de exemplu, Raportul CNS pentru anul 2012 a fost remis Ministerului Sănătății în februarie 2014).

Potrivit explicațiilor CNMS, „Unica bază normativă cu privire la reglementarea procesului de colectare a datelor pentru CNS este Hotărîrea Guvernului nr.397 din 31.05.2011 „Pentru aprobarea Regulamentului privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, structurii şi efectivului-limită ale aparatului central al acestuia”, unde este stipulat că MS asigură „monitorizarea finanțelor în domeniul sănătății, colectînd informația de la toți prestatorii de servicii medico-sanitare indiferent de forma juridică de organizare, prin intermediul conturilor naționale în sănătate”;

în CNS nu sînt colectate date de la prestatorii privați de servicii în sănătate, ca rezultat al nereglementării obligativității de prezentare a informațiilor necesare. Rezultînd din ponderea semnificativă a mijloacelor (venituri/cheltuieli) operate de prestatorii privați de servicii medicale (peste 40 la sută) în totalul veniturilor/cheltuielilor din sănătate, în opinia auditului, informațiile din CNS și din rapoartele anuale nu prezintă o imagine completă și veridică a fluxurilor de mijloace financiare în domeniul sănătății. Totodată, potrivit explicațiilor CNMS, „prestatorii privați de servicii medicale nu doresc să raporteze informații relevante și depline în CNS, justificînd refuzul prin secretul comercial”;

nu este asigurată publicarea/publicitatea datelor CNS, care nu se regăsesc pe pagina web a MS și/sau a CNMS, în alte publicații, inclusiv de profil, fapt ce nu asigură o transparență a informațiilor, precum și accesul la acestea a publicului larg. Potrivit explicațiilor CNMS, „...în practica internațională nu există rapoarte narative pe CNS. Raportul se consideră 4 tabele de bază, care sînt de obicei raportate, inclusiv organizațiilor internaționale”;

a fost elaborat un soft privind instituirea unui sistem de colectare a datelor CNS, facilitînd colectarea acestora de la prestatori. Totodată, datele colectate de către CNMS, prin metoda retrospectivă, pentru anii 2008-2010 nu au fost reflectate în softul implementat în anul 2012, excluzînd posibilitatea unei analize a dinamicii veniturilor și cheltuielilor în sistemul de sănătate, în vederea luării unor decizii relevante în domeniu.

6

Datele din Rapoartele anuale elaborate în baza CNS denotă irelevanță la utilizarea acestor rapoarte în luarea unor decizii.

CNS sînt destinate generării și furnizării de informații și rapoarte privind sursele și modul în care sînt utilizate toate fondurile (publice şi private) în sectorul sănătăţii, pentru ca MS și alți utilizatori (Guvernul, donatorii externi, politicienii etc.) să le aplice în procesul de monitorizare a performanţelor din acest sistem.

În context, se evidenţiază lipsa reglementărilor interne aferente proceselor de instituționalizare a CNS, de raportare și aprobare a rezultatelor CNS, de adoptare a deciziilor de către factorii abilitați, precum și lipsa documentării/justificării acestora. MS a explicat această situație prin următoarele: „Rapoartele CNS sînt examinate, evaluate şi acceptate în următorul mod: Raportul CNS pentru 2008 a fost din timp distribuit tuturor şefilor de direcţii din cadrul Ministerului şi a fost examinat, evaluat şi acceptat în cadrul unei şedinţe de lucru condusă de unul din viceminiştrii sănătăţii, cu participarea şefilor de direcţii din cadrul ministerului şi a Directorului CNMS. Rapoartele CNS pe anii 2009-2012 au fost examinate, evaluate şi acceptate în cadrul Direcţiilor unde au fost repartizate cu cooptarea şi a altor specialişti, fiind prezentate concluziile de rigoare asupra rapoartelor în cadrul şedinţelor de lucru ale Ministerului”.

De asemenea, MS a informat că: „în urma analizei rezultatelor rapoartelor CNS ulterior sînt întreprinse acţiuni de către specialiştii MS”.

Auditul remarcă că MS, la explicațiile prezentate, nu a anexat justificări documentate (procese-verbale, ordine, hotărîri, alte documente relevante) privind aprobarea Rapoartelor anuale CNS (2009-2012), precum și deciziile luate în procesul studierii și analizei informațiilor reflectate în acestea. În astfel de circumstanțe, auditul nu se poate expune asupra relevanței deciziilor luate urmare a analizei datelor din CNS.

Procurarea, înregistrarea și utilizarea echipamentului TI au fost conforme cerințelor. Potrivit planului de procurări al PSSAS, pentru oficiul de implementare a CNS a fost preconizată achiziționarea echipamentului TI (procedura de achiziție reglementată de Banca Mondială – „shoping”/cumpărare).

În acest scop, MS a contractat la 03.06.2011 o companie, care a livrat echipament TI în valoare de 84,3 mii dolari SUA, sau 960,3 mii lei (0,5% din totalul PSSAS). Acesta a fost transmis CNMS de către MS, fiind înregistrat regulamentar în evidența contabilă și utilizat conform destinației, pentru colectarea, procesarea și analiza datelor CNS.

Concluzie: Ministerul Sănătății și Centrul Naţional de Management în Sănătate, prin prisma atribuțiilor delegate, nu au asigurat pe deplin instituționalizarea Conturilor Naționale în Sănătate prin dezvoltarea/evoluția durabilă a acestora, care rezultă din: (i) lipsa bazei normative pentru autorizarea CNS la nivel de țară, fapt care nu asigură plenitudinea și veridicitatea datelor colectate de la prestatorii publici și privați de servicii în domeniul sănătății; (ii) neprezentarea datelor în CNS de către prestatorii privați care activează în domeniul sănătății, fapt ce influențează veridicitatea și plenitudinea datelor CNS la nivel de țară; (iii) nepublicarea rapoartelor anuale și prezentarea acestora cu mari întîrzieri factorilor de decizie, ceea ce nu asigură oportunitatea adoptării unor decizii strategice și a unor politici în sănătate.

Recomandări Ministerului Sănătății și Centrului Naţional de Management în Sănătate:

1. Să elaboreze propuneri de completare a cadrului normativ privind prezentarea de către instituțiile medicale private a informațiilor financiare către Centrul Național de Management în Sănătate, pentru autorizarea CNS la nivel de țară.

2. Să întreprindă măsuri concrete în vederea intensificării controlului intern al procesului de colectare, prelucrare și raportare a datelor CNS.

3. Să asigure transparența informațiilor prin măsuri concrete și publicarea Rapoartelor anuale ale CNS.

4. Să elaboreze reglementări interne privind procesul de aprobare a rapoartelor și de adoptare a deciziilor, asigurînd documentarea acestora la toate etapele.

7

Utilizarea mijloacelor creditare (36,2 mii dolari SUA) pentru activitățile de elaborare a politicilor şi de dezvoltare a capacităţilor (activitatea nr.1.1.B) nu a atins scopul așteptat privind aprobarea unei Strategii și a Planului de acțiuni în vederea realizării acesteia, Ministerul Sănătății limitîndu-se la aprobarea și implementarea Concepției-cadru de dezvoltare a resurselor umane în sistemul sănătății și a Planului de acțiuni, care nu se realizează pe deplin.

Elaborarea politicilor şi dezvoltarea capacităţilor a fost planificată în cadrul Proiectului în vederea îndeplinirii Planului de acţiuni pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-201711. Un aspect important al acestei Strategii este dezvoltarea resurselor umane, în scopul asigurării sistemului de sănătate cu specialiști de înaltă calificare, care să garanteze performanța și accesibilitatea serviciilor medicale prestate populației.

În cadrul evaluării acestor activități, auditul a constatat executarea integrală a mijloacelor financiare planificate (cu suportul asistenței tehnice internaționale și locale), în scopul elaborării Strategiei de dezvoltare a resurselor umane din sistemul sănătății (2011-2015) (36,2 mii dolari SUA).

Pentru acordarea asistenței în elaborarea Strategiei menţionate pe perioada 2011-2015 și a Planului de acțiuni pentru implementarea acesteia, la 10.06.2010 MS a contractat un consultant local (contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Individual consultancy”/consultanță individuală), valoarea contractuală fiind de 180,0 mii lei.

Conform termenilor de referință stabiliți de MS, proiectul Strategiei elaborat de consultant urma să se axeze pe problemele existente în domeniul resurselor umane din sistemul sănătății, determinate de repartizarea neuniformă, disproporţie sectorială manifestată printr-un raport inechitabil între medicina primară și cea secundară, calitatea redusă a serviciilor medicale, productivitatea sub nivel, motivarea neadecvată și migrația cadrelor medicale etc.

Analiza de către audit a evaluărilor efectuate de consultantul local denotă că acestea au fost prezentate în 14 rapoarte, ulterior aprobate de grupul de lucru al MS12. După înaintarea propunerilor și sugestiilor de rigoare, MS a aprobat Raportul generalizator al activităților de evaluare a resurselor umane din sistemul sănătății, care conține propuneri concrete la proiectele Strategiei și Planului de acțiuni privind implementarea acesteia. Apoi aceste proiecte au fost înaintate spre examinare și evaluare consultantului internațional, care a fost contractat de MS la 02.06.2011, valoarea serviciilor fiind estimată la 11,7 mii dolari SUA (contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Individual consultancy”/consultanță individuală).

Verificarea asupra realizării serviciilor contractate a stabilit că expertul internațional, în urma procesului de examinare și evaluare a proiectelor Strategiei și a Planului de acțiuni, a propus modificări și completări, prezentînd un raport aprobat fără obiecții de Echipa de Management a Proiectului13. Astfel, s-a recomandat „reorganizarea obiectivelor specifice ale celor 4 secțiuni prioritare indicate în Strategie conform opțiunilor politice unanim recunoscute: finanțare, educație, management și reglementări, precum și adăugarea unor obiective revizuite sau care lipsesc (de exemplu: crearea unui sistem modern de informații pentru monitorizarea și evaluarea resurselor umane etc.)”.

Auditul relevă că, deși activitățile la acest capitol au fost planificate și finanțate pentru elaborarea și aprobarea Strategiei de dezvoltare a resurselor umane, MS la 14.02.2012 a aprobat Concepția-cadru de dezvoltare a resurselor umane în sistemul sănătății (în continuare –

11 Hotărîrea Guvernului nr.1471 din 24.12.2007 „Cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017”; Secţiunea a 4-a.: Generarea şi asigurarea resurselor necesare pentru sistemul de sănătate; Obiectivul specific: 4.1. Managementul resurselor umane prin utilizarea raţională a cadrelor existente şi formarea adecvată şi diversificată de cadre performante pentru sistemul de sănătate.12 Instituit prin Ordinul ministrului sănătății nr.88-p&5 din 29.06.2010.13 Procesul-verbal al ședinței echipei de management nr.113 din 27.06.2011.

8

Concepția)14 și Planul de acțiuni pentru implementarea acesteia15. De asemenea, s-a constatat că MS a informat Banca Mondială despre aprobarea Concepției, care, la rîndul său, nu a avut obiecții la acest capitol.

În acest context, se relevă că MS nu a ținut cont întru totul de recomandarea consultantului internațional referitor la necesitatea colaborării strînse și la aportul mai multor autorități (Ministerul Sănătății, Ministerul Educației, Ministerul Finanțelor, Ministerul Economiei, APL de toate nivelurile, instituțiile academice, finanțatorii și ONG-urile) în scopul îmbunătățirii situației actuale privind resursele umane antrenate în domeniul sănătății. Astfel, Concepția-cadru de dezvoltare a resurselor umane în sistemul sănătății prevede o atare colaborare, pe cînd Planul de acțiuni de implementare a acesteia nu include astfel de activități.

Pentru asigurarea continuității de implementare a prevederilor Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017, prin prisma art. 131 din Legea nr.780 din 27.12.2001 privind actele legislative, MS urma să elaboreze proiectul Strategiei de dezvoltare a resurselor umane pentru înaintare în modul stabilit Guvernului spre examinare, dar nu a Concepției-cadru aprobată prin ordinul ministrului sănătății.

MS a motivat această situație prin aceea că „în cadrul Colegiului Ministerului Sănătăţii (la începutul anului 2012) a fost prezentat proiectul Strategiei de dezvoltare a resurselor umane, iar în urma discuţiilor s-a decis de a aproba în continuare acest document de politici sub formă de Concepţie-cadru”. În acest context, auditul menționează că, potrivit prevederilor Regulamentului privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății16, acesta nu are atribuții de aprobare a unor astfel de documente de politici (concepții, strategii).

Totodată, auditul relevă că, în conformitate cu Hotărîrea Guvernului nr.33 din 11.01.200717, Strategia urmează a fi însoțită de un plan de acțiuni aprobat, care să includă totalitatea elementelor, cum ar fi: costurile aferente implementării fiecărei activități planificate și procedurile de raportare şi evaluare, elemente ce lipsesc în documentul aprobat de MS. Situația a fost motivată de Minister prin faptul că „costurile pentru implementare sînt parte componentă a bugetului Ministerului Sănătăţii şi a instituţiilor medico-sanitare publice”. Astfel, în opinia auditului, se generează riscul de realizare neeficientă/de neîndeplinire a Planului de acțiuni din cauza bugetării incorecte și, ca urmare, a deficitului sau lipsei resurselor necesare.

Analizînd obiectivele Concepției și activitățile implementate din Planul de acțiuni aprobat de MS, comparativ cu propunerile și recomandările consultanților, se denotă că, deși ultimele au fost aprobate de către Minister fără obiecții, acestea nu au fost incluse în totalitate. Din explicațiile MS reiese că acesta „nu este obligat să includă toate recomandările consultanţilor, dar a ţinut cont şi a analizat minuţios toate recomandările celor doi consultanţi şi, în final, a inclus ceea ce a considerat de cuviinţă”.

În acest context, auditul a constatat că secțiunile Planului de acţiuni au fost formate din 13 obiective specifice, care, la rîndul lor, au fost divizate în 34 de activități, dintre care 24 (sau 70,6% din totalul activităților planificate) au fost destinate îmbunătățirii sistemului de educație în domeniul sănătății. În același timp, potrivit datelor indicate în Concepția-cadru, elaborată în baza studiilor efectuate de consultant pe anii 2004-2010, „2/3 din tinerii specialiști18 abandonează sectorul public al sănătății după absolvirea instituției postuniversitare”.

Deficitul de cadre în domeniul sănătății este confirmat și prin datele publicate periodic în mass-media19 cu referire la problema cadrelor în acest sistem. În același timp, conform datelor

14 Concepția-cadru de dezvoltare a resurselor umane în sistemul sănătății, aprobată prin Ordinul ministrului sănătății nr.119 din 14.02.2012.15 Planul de acțiuni aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr.278 din 27.03.2012.16 Hotărîrea Guvernului nr.397 din 31.05.2011 „Pentru aprobarea Regulamentului privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, structurii şi efectivului-limită ale aparatului central al acestuia”.17 Hotărîrea Guvernului nr.33 din 11.01.2007 „Cu privire la regulile de elaborare şi cerinţele unificate faţă de documentele de politici” (în continuare – Hotărîrea Guvernului nr.33 din 11.01.2007).18 Conform datelor prezentate de Ministerul Sănătății, pentru anii 2011-2013 numărul mediu anual de absolvenți ai instituțiilor de profil constituie 500 de persoane.19 Sursa: http://www.e-sanatate.md/News/2237; http://www.e-sanatate.md/News/1452 și alte articole.

9

statistice generalizate și raportate20, sistemul de sănătate, la 31.12.2013, are nevoie de 2033 medici și de 1646 asistenți medicali, inclusiv de 522 medici de familie (24% din totalul funcțiilor scriptice de 2314,5 medici de familie). De menționat că necesarul de unități scriptice pentru asigurarea activității instituțiilor medicale expus pe site-ul oficial al MS nu este actualizat din 09.08.201321.

În aceste condiții, cînd sectorul sănătății se află într-o lipsă acută de cadre, ar fi oportun, în opinia auditului, ca priorităţile stabilite de MS în politicile sale cu privire la resursele umane să fie redirecționate la menținerea cadrelor medicale în sectorul public al sănătății și la ridicarea atractivității acestei specialităţi în instituțiile publice, în deosebi, în cele din mediul rural.

Analizînd datele prezentate22 referitor la implementarea Concepției, auditul constată că MS a stabilit indicatori de performanță greu măsurabili atît din punct de vedere cantitativ, cît și calitativ, precum și nu a executat indicatorii de performanță pentru 10 activități din cele 11 care urmau a fi realizate în perioada 2012-2013. Spre exemplu: nu a fost elaborat cadrul regulator cu referire la optimizarea sistemului de management al malpraxis-ului medical; nu a fost elaborată și aprobată metodologia-cadru de planificare strategică a resurselor umane în sănătate etc.

Cu referire la achiziționarea echipamentului TI pentru consultanţii locali (activitatea 1.1.B.1.1.C), necesar elaborării Strategiei de dezvoltare a resurselor umane, auditul a constatat că MS, la 03.03.2010, a contractat echipament în sumă de 9,3 mii dolari SUA (contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Shopping”/Cumpărare), mijloacele creditare la acest capitol fiind utilizate integral. Echipamentul procurat a fost înregistrat regulamentar în evidența contabilă. În cadrul verificărilor s-a constatat că, la momentul auditului, echipamentul se utiliza conform destinației.

Concluzii: Ministerul Sănătății nu a ținut cont în totalitate de propunerile și recomandările consultanților contractați referitor la elaborarea documentelor de politici ale resurselor umane, astfel nefiind aprobată Strategia de dezvoltare a resurselor umane, limitîndu-se la aprobarea și implementarea Concepției-cadru de dezvoltare a resurselor umane în sistemul sănătății și a Planului de acțiuni care nu se realizează pe deplin, mijloacele creditului fiind utilizate ineficient.

Recomandări Ministerului Sănătății: 5. Să țină cont de recomandările consultanților privind necesitatea de elaborare a

Strategiei de dezvoltare a resurselor umane.6. Să întreprindă măsuri în vederea realizării indicatorilor stabiliți în Planul de acțiuni de

implementare a Concepției-cadru de dezvoltare a resurselor umane în sistemul sănătății, în special în partea ce ține de completarea Planului cu activități vizînd colaborarea cu alte autorități interesate.

Asistența tehnică internațională pentru elaborarea opțiunilor în domeniul politicii de Parteneriat public-privat nu a avut drept rezultat aprobarea măsurilor concrete în vederea realizării cu succes a acestora.

Potrivit Manualului operațional, asistența tehnică internațională pentru elaborarea opțiunilor în domeniul PPP a avut ca scop acordarea suportului în fortificarea capacității de elaborare a politicilor de planificare, finanțare şi ameliorare a calității serviciilor medicale, inclusiv prin elaborarea opţiunilor de dezvoltare a PPP în sănătate. În acest scop, în cadrul Proiectului au fost planificate și utilizate mijloace în sumă de 19,8 mii dolari SUA.

La evaluarea de către audit a realizării asistenței tehnice internaționale pentru elaborarea opțiunilor în domeniul PPP, s-a constatat că MS, la 11.08.2008, a contractat servicii de consultanță (contract încheiat conform procedurilor Băncii Mondiale „Individual consultancy”/consultanță individuală), cu următoarele obiective: (i) asigurarea că cadrul juridic urmează să faciliteze asistența medicală privată și PPP;(ii) elaborarea Strategiei pentru extinderea asistenței medicale private și identificarea surselor de finanțare posibile; (iii)

20 Raport statistic nr.17 (centralizator pe Ministerul Sănătății) privind statele de funcții și cadrele instituției medico-sanitare pe anul 2013.21 http://www.ms.gov.md/sites/default/files/posturi_vacante/necesitatea_august_1.pdf.22 Raportul privind realizarea Planului de acțiuni pentru implementarea Concepției-cadru de dezvoltare a resurselor umane în sistemul sănătății.

10

identificarea oportunităților cu sugerarea efectuării a 10 tranzacții în PPP. Analiza de către audit a Raportului final „Dezvoltarea Parteneriatelor public-private” din

anul 2009, elaborat de consultantul internațional, denotă că acesta a înaintat propuneri privind revizuirea cadrului legislativ. Potrivit explicațiilor prezentate de MS, „urmare a propunerilor înaintate au fost operate modificări în cadrul normativ23”, ceea ce a creat premise pentru asigurarea extinderii relațiilor de PPP în domeniul sănătății și implicarea partenerului privat în acordarea serviciilor performante la tratarea diverselor maladii. Totodată, partenerul privat a obținut condiții echitabile cu partenerul public, fiindu-i accesibile spațiile publice pentru desfășurarea activității sale. De asemenea, Raportul final al consultantului conține propuneri privind realizarea unor tranzacții posibile de PPP în Republica Moldova.

Concomitent, consultantul a elaborat Strategia de eliminare a barierelor în furnizarea serviciilor private de sănătate și de operare integrată a serviciilor publice și private în Republica Moldova, precum și un plan de eliminare a barierelor la furnizarea de servicii private de sănătate. Aceste documente conțin măsuri pe termen scurt, mediu și lung necesare la realizarea obiectivelor, etapele de implementare, indicatorii de progres ai obiectivelor propuse, procedurile de raportare și monitorizare, care, în opinia MS, sînt prezentate ca opțiuni elaborate, constituind obiectivul principal al activității.

În acest context, auditul relevă că MS nu a prezentat probe care ar justifica aportul ulterior/actele aprobate aferente acestei Strategii și măsurile de realizare/ soluționare a principalelor probleme în sistemul de sănătate din republică, evidențiate de către consultant, situație ce nu definește principalele concepte ce țin de PPP în acest domeniu, precum și nu identifică/prioritizează potențialele tranzacții, cu prezentarea graficului de implementare în timp. În viziunea auditului, ar fi binevenită/relevantă susținerea acesteia prin aprobarea unor măsuri concrete de ierarhizare a problemelor în sistemul național de sănătate.

MS a motivat această situație prin faptul că „…planul de eliminare a barierelor aflate în calea furnizării de servicii private de sănătate este acelaşi ca şi pentru serviciile acordate de instituţiile publice, căci furnizorii privaţi şi cei publici se supun în prezent aceloraşi reguli privind acreditarea, evaluarea, raportarea datelor legate de activitatea medicală desfăşurată şi contractarea pentru servicii publice, inclusiv mecanismele de plată în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală sînt aceleaşi pentru furnizorii privaţi şi publici. Astfel, nu este un alt plan specific pentru sectorul privat, căci MS elaborează şi promovează politicile pentru întreg sectorul de sănătate, fără a discrimina sectorul privat.”

Astfel, auditul relevă că explicațiile anterioare creează un risc de nerealizare a măsurilor pe termen mediu și lung elucidate de către consultant în Strategie, în special instituirea unui organism de monitorizare și evaluare a calității serviciilor de sănătate, în baza metodologiilor și procedurilor acceptate de MS și de instituțiile din sistem (CNAM, CNEAS etc.); înființarea în cadrul fiecărui furnizor a unei structuri distincte (responsabil individual, nucleu, consiliu etc.) de monitorizare și control al calității, pe baza unor reglementări emise de direcțiile respective ale MS; alinierea și unificarea tarifelor pentru servicii de sănătate contractate atît cu furnizorii publici, cît și cu cei privați, în condiții cost-eficiente și calitative etc.

Concluzii: Raportul final „Dezvoltarea Parteneriatelor public-private” și Strategia de eliminare a barierelor în furnizarea serviciilor private de sănătate și de operare integrată a serviciilor publice și private în Republica Moldova, elaborate de consultant, nu s-au finalizat cu aprobarea de către Ministerul Sănătății a unui plan bine determinat de implementare a recomandărilor acestuia.

Recomandări Ministerului Sănătății:7. Să elaboreze măsuri adecvate cu definirea activităților-cheie, desemnarea

responsabililor, stabilirea indicatorilor, termenelor de realizare și procedurilor de monitorizare, control și raportare etc., în vederea implementării recomandărilor ce țin de eliminarea 23 Legea nr. 117 din 17.06.2010 pentru modificarea şi completarea Legii ocrotirii sănătăţii nr.411-XIII din 28.03.1995; Legea nr. 110 din 04.06.2010 pentru modificarea articolului 10 din Legea nr.845-XII din 03.01.1992 cu privire la antreprenoriat şi întreprinderi; Legea nr.181 din 15.07.2010 pentru modificarea şi completarea unor acte legislative; Hotărîrea Guvernului nr.1157 din 20.12.2010 „Cu privire la modificarea anexei nr.2 la Hotărîrea Guvernului nr.582 din 17 august 1995”.

11

barierelor în furnizarea de servicii private de sănătate și operarea integrată a serviciilor publice și private în republică.

Analiza realizării subcomponentei 1.2. Finanţarea sistemului de asistenţă medicală şi a prestatorilor de servicii medicale denotă că pentru realizarea acestui compartiment au fost planificate mijloace financiare în sumă de 1353,9 mii dolari SUA, constituind 4,9% din totalul cheltuielilor Proiectului. Acțiunile planificate au fost orientate la extinderea ariei de acoperire a asigurărilor în sănătate și la sporirea autonomiei prestatorilor de servicii de sănătate, prin implementarea unui sistem de plată bazat pe indicatori de performanță și pe complexitatea cazului tratat (DRG). Potrivit raportului de progres, la 31.12.2013 au fost utilizate mijloace în valoare de 1237,4 mii dolari SUA, sau 91,4% din suma planificată.

Pentru realizarea activităților de extindere a ariei de acoperire a asigurărilor în sănătate au fost planificate mijloace financiare în sumă de 140,6 mii dolari SUA (10,4% din mijloacele subcomponentei 1.2, sau 0,51% din totalul PSSAS), fiind utilizate integral.

Compartimentul respectiv a fost implementat cu suportul asistenței tehnice în sumă de 88,4 mii dolari SUA (contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Single sourse selection”/selectare dintr-o singură sursă), avînd drept scop elaborarea și dezvoltarea strategiei în vederea sporirii gradului de cuprindere cu asigurări de asistenţă medicală.

Analiza de către audit a activităților din această subcomponentă denotă că, în urma realizării acestora, au fost elaborate opțiuni strategice pentru sporirea gradului de acoperire cu asigurări medicale în sănătate a circa 28% din populația neasigurată care are obligația de a se asigura în mod individual. În acest scop, consultantul s-a axat pe studierea domeniilor de activitate a persoanelor neasigurate, nivelului de venituri ale acestora etc.

Potrivit recomandărilor înaintate de experți, în perioada auditată au fost operate unele modificări în legislația ce reglementează sectorul, elaborate de MS și CNAM. În cadrul aplicării acestor reglementări, începînd cu anul 2011 au fost întreprinse măsuri privind: asigurarea accesului persoanelor neasigurate la asistența medicală urgentă prespitalicească și la asistența medicală primară, în cazul maladiilor social-condiționate cu impact major asupra sănătății publice; obligativitatea eliberării patentei de întreprinzător persoanelor fizice după prezentarea confirmării statutului de asigurat în sistemul AOAM; dreptul de sancționare (de către CNAM) a persoanelor cu funcții de răspundere pentru neînregistrarea în termen a persoanelor fizice și juridice ca plătitori de prime de asigurare; menținerea facilităților de reducere cu 50% a costului poliței de asigurare pentru persoanele fizice în primele 3 luni ale anului și reducerea cu 75% pentru proprietarii și arendașii terenurilor cu destinație agricolă (măsuri de motivare/stimulare la încadrarea în sistemul AOAM) etc.

Pentru verificarea eficienței și impactului măsurilor întreprinse (de către MS și CNAM) privind implementarea opțiunilor strategice de extindere a acoperirii cu asigurări medicale, auditul a analizat unii indicatori relevanți domeniului, a căror situație comparativă este prezentată în Tabelul nr.3.

Tabelul nr.3

Nr.ord. Indicator

Anul Executat în anul

2011 față de 2009

(%)

Executat în anul

2013 față de 2009

(%)

2009 2010 2011 2012 2013

1. Nr. persoane asigurate individual (persoane) 25700 33548 52699 51780 59200 205,1 230,4

2. Prime de asigurări medicale în sumă fixă (mii lei) 38466,1 40389,5 59845,

6 74289,1 92385,3 155,6 240,2

3. Venituri sub formă de amenzi și penalități (mii lei) 1027,5 1010,0 2396,7 2379,6 1702,1 233,3 165,7

Sursă: Rapoartele CNAM pentru anii 2009-2013.

12

Auditul menționează că opțiunile strategice au fost implementate primordial în anul 2010, fapt ce se caracterizează prin creșterea semnificativă a indicatorilor analizați relevanți domeniului auditat. Astfel, potrivit datelor din tabel, se constată o creștere a numărului de persoane asigurate în mod individual în anul 2011, comparativ cu 2009, de circa 2 ori, a primelor de asigurări medicale în sumă fixă – de circa 1,5 ori, și a veniturilor sub formă de amenzi și sancțiuni – de 2,3 ori. În anul 2013 se menține tendința de creștere a acestor indicatori, comparativ cu anul 2009, înregistrînd în special o dinamică pozitivă.

De asemenea, în scopul executării acțiunilor privind fortificarea procesului de încadrare în sistemul AOAM a categoriilor de plătitori ai primelor în sumă fixă, CNAM a încheiat acorduri de colaborare cu Inspectoratul Fiscal Principal de Stat, Î.S. „Registru”, Î.S. „Cadastru”, Poliția de Frontieră, cu alte instituții de stat.

Concluzii: Măsurile întreprinse de către Ministerul Sănătății și Compania Națională de Asigurări în Medicină privind implementarea opțiunilor strategice pentru extinderea acoperirii cu asigurări medicale au avut un impact benefic asupra sporirii numărului de participanți în sistemul de asigurare medicală și, respectiv, asupra creșterii acumulării de mijloace financiare în Fondul Asigurării Obligatorii de Asistență Medicală.

Noul sistem de plată a prestatorilor de servicii medicale spitalicești în baza complexităţii cazurilor tratate a fost elaborat în termene restrînse, pentru unele situații neținîndu-se cont de recomandările și eventualele riscuri înaintate de experți.

Obiectivul de bază al acestui compartiment este sporirea calității serviciilor medicale prestate de instituțiile medicale prin elaborarea și implementarea, la nivel național, a unui nou sistem de finanţare bazat pe indicatorii de complexitate a cazurilor tratate. Pentru aplicarea sistemului de plată DRG la nivel național, MS și CNAM au realizat activități importante și semnificative (valoric) ce țin de asistența tehnică (817,3 mii dolari SUA) pentru elaborarea noului sistem de plată. În acest scop urma să fie elaborat un Raport final și o Strategie, să fie procurată licența de utilizare a sistemului DRG (161,6 mii dolari SUA), echipamentul TI (43,2 mii dolari SUA) etc.

Auditul relevă că activităţile de elaborare şi implementare a noului sistem de plată a prestatorilor a demarat în vara anului 2010, fiind puse în sarcina Direcţiei buget, finanţe şi asigurări medicale a MS, CNMS, CNAM şi a 9 spitale-pilot participante în proiectul respectiv în anul 2012. În anul 2013, noul sistem de plată (DRG) a fost implementat la nivel național prin contractarea de către CNAM a instituțiilor medico-sanitare care prestează servicii medicale spitalicești.

Ținînd cont de complexitatea noului mecanism de plată a spitalelor pe bază de DRG și de recomandările experților internaționali, aplicarea acestuia necesită o monitorizare strictă şi verificarea corectitudinii de codificare a cazurilor tratate în cadrul instituţiilor medicale, care pot genera riscuri financiare şi cheltuieli nejustificate pentru FAOAM. În acest context, MS a planificat activități de efectuare a auditului codificării, care în prezent sînt în proces de executare, unitatea responsabilă de realizare fiind CNAM.

Potrivit informațiilor prezentate, discuțiilor cu persoanele implicate, precum și interviurilor cu unii prestatori implicați, auditul a identificat următoarele.

Pentru implementarea subcomponentei nominalizate, MS la 01.07.2010 a contractat servicii de consultanță (Contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Quality and cost based selection”/selectare în baza calității și costului) necesare tranziției la noul sistem de plată. Valoarea contractului a constituit 817,3 mii dolari SUA, care au fost achitați integral potrivit clauzelor și orarului stabilite în contract, cu prezentarea recomandărilor și propunerilor concrete privind rezultatele preconizate. Conform acestor recomandări, „proiectul este important de a începe cu tarif propriu per spital, pentru un an și apoi să demareze migrarea lentă către un tarif național (în termen de 5 ani). Această metodă de finanțare (cu menținerea bugetelor neutre bazate pe un tarif propriu fiecărui spital) ar permite spitalelor să se adapteze la noul sistem de plată pentru a evita un impact șoc în sistemul de sănătate”.

13

Ca urmare, în conformitate cu Ordinul comun al MS și CNAM din 30.12.201124, a fost aprobat Regulamentul cu privire la rambursarea spitalelor în funcție de complexitatea cazurilor și identificate spitalele-pilot implicate. Prin Regulamentul respectiv au fost stabiliți indicatorii care au stat la baza contractării în anul 2012 a acestor spitale de către CNAM: numărul total de cazuri tratate (contractate conform numărului de cazuri realizate în anul precedent); indicele de complexitate a cazurilor (în continuare – ICM), realizat de instituții în 12 luni ale anului precedent și calculat în mod automat de sistemul informațional gestionat de CNAM; tariful propriu pentru fiecare instituție și bugetul total (în limita sumei finanțate în anul precedent).

Se relevă că ulterior IMSP (participante la proiectul-pilot), potrivit informațiilor prezentate de CNAM, pentru anul 2013 au fost contractate și finanțate în mod similar anului 2012 (păstrîndu-li-se bugetele neutre calculate în baza tarifului propriu).

Echipa proiectului a realizat un șir de activități ce țin de acordarea asistenței tehnice la codificarea clinică, elaborarea reglementărilor necesare (ordinele MS și CNAM), comunicarea cu actorii implicați în vederea transferului de cunoștințe și analizei informațiilor (rezultatelor).

Principalele rezultate pozitive consemnate de consultanți în procesul de implementare a noului mecanism de finanțare au fost: stabilirea datelor clinice și îmbunătățirea datelor de cost la nivel de spital; elaborarea reglementărilor necesare; îmbunătățirea și consolidarea cunoștințelor privind principiile noului sistem. Totodată, consultanții au consemnat unele rezerve la acest capitol: „autoritățile centrale (MS, CNAM) demarează prea rapid și cu cunoștințe, suport sau capacități insuficiente implementarea la nivel național a activităților tehnice în toate spitalele din țară (în anul 2013), precum și instruirea insuficientă a tuturor partenerilor de nivel local și central implicați”. De asemenea, potrivit Raportului (final) privind definirea strategiei de tranziție pentru implementarea la nivel național a sistemului de plată bazat pe DRG (din 30.06.2012) și recomandărilor pentru dezvoltarea instituțională în vederea sprijinirii activităților tehnice și politicilor privind implementarea sistemului DRG, grupul de experți a menționat: „capacitatea instituțională, capacitățile tehnice și cunoștințele reprezintă componente critice care necesită o dezvoltare suplimentară în Republica Moldova, cu scopul de a sprijini tranziția de la proiectul de pilotare a sistemului de plată DRG la extinderea implementării acestuia la nivel de țară. Este evident că instituțiile partenere vor să avanseze, dar capacitatea lor existentă, în special cea cu privire la personal și cunoștințele tehnice le limitează progresul, cu excepția cazului în care sînt luate decizii de a angaja personal suplimentar sau a dedica personal existent care să opereze într-un mediu DRG complet funcțional (ceea ce nu s-a întîmplat încă pînă la momentul de față (finele lunii iunie 2012). În plus, pe lîngă creșterea numărului de angajați, tehnologiile și infrastructura TI trebuie de asemenea evaluată și îmbunătățită”.

Totodată, factorii de decizie din cadrul MS și CNAM au dispus, în baza unor ordine25 (începînd cu luna septembrie 2012), înregistrarea și transmiterea electronică a datelor clinice ale pacientului de către toate instituțiile medico-sanitare cu profil spitalicesc din țară încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistență medicală (etapă premergătoare implementării sistemului de plată bazat pe DRG la nivel național). Astfel, începînd cu anul 2013, în scopul implementării sistemului de plată bazat pe DRG la nivel național, CNAM a contractat și a finanțat instituțiile medico-sanitare cu profil spitalicesc (din țară) conform acestui principiu. Potrivit Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistență medicală26, la contractare au fost utilizați următorii indicatori: numărul total de cazuri tratate contractate; ICM estimat pentru spital (realizat în baza raportării

24 Regulamentul cu privire la rambursarea spitalelor în funcție de complexitatea cazurilor, aprobat prin Ordinul comun al Ministerului Sănătății și Companiei Naționale de Asigurări în Medicină nr.1034/217-A din 30.12.2011 (nepublicat în Monitorul Oficial).25 Ordinul comun al Ministerului Sănătății și CNAM nr.683/122-A din 03.07.2012 „Privind aprobarea Regulamentului cu privire la modalitatea de codificare, colectare, raportare și validare a datelor la nivel de pacient în cadrul finanțării spitalelor în bază de DRG”; Ordinul CNAM nr.170-A din 04.09.2012 „Privind înregistrarea și transmiterea electronică a datelor clinice la nivel de pacient”.26 Pct.151, pct.152 din Ordinul comun al Ministerului Sănătății și CNAM nr.1239/253-A din 10.12.2012 „Privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistență medicală”.

14

retrospective pe 6 luni); tariful propriu calculat pentru respectarea bugetului neutru; suma contractuală.

Pentru a stabili impactul noului sistem de plată, problemele existente, punctele forte și slabe etc., auditul a solicitat informații de la unele instituții care au implementat acest sistem de plată în cadrul proiectului-pilot din anul 2012. În acest context, mai multe instituții au relevat la etapa actuală unele situații problematice (consemnate și de consultanții internaționali), cum ar fi:

majorarea volumului de lucru neremunerat al medicilor specialiști (a timpului necesar perfectării fișei bolnavului) pentru codificarea corectă a diagnosticului și procedurilor în detrimentul timpului dedicat pacientului și procesului diagnostico-curativ; lipsa unor stimulente (materiale) pentru medici în funcție de nivelul indicelui de complexitate a cazurilor tratate (rezolvate) care pot genera riscul de scădere a interesului medicilor pentru codificarea corectă a maladiilor și majorarea fluctuației cadrelor în sistemul de sănătate;

creşterea cheltuielilor la capitolul salarizare (în lipsa surselor suplimentare), care rezultă din necesitatea angajării operatorilor TI pentru procesarea informațiilor din fișele medicale, sporirea numărului de medici statisticieni etc., ceea ce obligă instituția să diminueze cheltuielile în detrimentul calității serviciilor medicale;

dotarea insuficientă/lipsa echipamentelor medicale performante, a medicamentelor eficiente și starea deplorabilă a bazei tehnico-materiale, ceea ce stagnează tendința de micșorare a duratei medii de spitalizare – principiu ce stă la baza noului sistem de plată bazat pe DRG, precum și reduce calitatea serviciilor medicale;

validarea cazurilor tratate și calcularea indicelui de complexitate sînt efectuate (controlate) unilateral de CNAM (care concomitent deține atribuții de contractare și finanțare a prestatorilor implicați), iar instituțiile nu dispun de informații relevante și nu au acces la metoda de calcul al ICM, fapt ce invocă riscul tratării subiective (din partea CNAM) a unor instituții medicale prin validarea/nevalidarea unor cazuri. Totodată, potrivit experților, „opțiunea ideală ar fi de a crea o unitate DRG centrală independentă. Chiar dacă această opțiune ar fi utilă, aceasta va fi costisitoare și consumatoare de timp și, prin urmare, nu foarte realistă pentru Moldova la acest moment. O opțiune reală și probabil mai sigură este ca CNAM, în calitate de plătitor, să preia întreaga responsabilitate pentru toate aspectele legate de activitatea DRG ”. În acest context, gestionarea proceselor DRG a fost atribuită CNAM;

contractarea și finanțarea (achitarea) de către CNAM se efectuează în limitele bugetului aprobat (contractat), fără a se ține cont de costul unui caz tratat în raport cu indicele de complexitate real stabilit de prestator, ceea ce generează majorarea cheltuielilor neacoperite ale instituțiilor și riscul ulterioarei intrări a acestora în incapacitate de plată. Totodată, acest risc poate fi condiționat pe viitor și de instituirea unui tarif unic național pentru cazurile tratate, precum și inevitabilitatea redistribuirii mijloacelor financiare între prestatorii de servicii medicale.

Cele menționate denotă că, la etapa incipientă, instituțiile medicale încadrate în noul sistem de plată bazat pe DRG nu dispun de suficiente capacități tehnice (inclusiv TI) și umane necesare unei implementări eficiente a acestuia. Totodată, unităţile sanitare se confruntă cu probleme la capitolul finanțare, aceasta fiind efectuată în limitele bugetului contractat (calculat în baza indicatorilor pe anii precedenți).

Sinteza situației privind indicatorii contractați și realizați pentru anul 2012 se prezintă în Tabelele nr.4 și nr.5.

15

Tabelul nr. 4

Indicatorii contractați si executați de către IMSP în sistemul DRG în anul 2012

Denumirea IMSP

Nr. cazuri tratate ICMTarif

propriu (lei)

Suma contractată

(mii lei)

Suma executată (mii lei)

Suma alocată la

finele anului

(mii lei)

contractat raportat contractat realizat

IMSP Institutul Mamei şi Copilului 32 988 32 968 1,0808 1,1258 3 018 107 602,1 112 014,2 2 500,0

IMSP Spitalul Clinic Republican 20 678 21 833 1,5571 1,5842 3 784 121 836,1 130 880,4 4 000,0IMSP CNSP de Medicină Urgentă 20 609 20 538 1,0843 1,4711 4 454 99 530,6 134 570,7 2 000,0IMSP SCMC „V.Ignatenco” 13 043 12 642 0,7706 0,9873 3 698 37 168,4 46 156,4 2 000,0IMSP SCM „Sf. Arhanghel Mihail” 11 035 11 282 1,1406 1,3939 2 620 32 976,7 41 202,1 2 000,0

IMSP Spitalul Clinic Municipal Bălţi 33 100 33 539 0,7928 0,8743 3 326 87 279,8 97 528,8 4 000,0

IMSP Spitalul Raional Orhei 14 500 14 328 0,8083 0,9958 2 727 31 961,4 38 908,4 1 500,0IMSP Spitalul Raional Cimişlia 6 306 6 024 0,8142 0,9527 2 758 14 160,5 15 828,3 500,0IMSP Spitalul Raional Cahul 13 024 12 919 0,7246 0,8924 3 000 28 311,6 34 586,7 1 500,0Total 165 283 166 073 x x x 560 827,2 651 676,0 20 000,0

Sursă: Informații prezentate de Compania Națională de Asigurări în Medicină.

Tabelul nr. 5

Indicatorii contractați şi executați de către IMSP în sistemul DRG în anul 2013

Denumirea IMSP

Nr. cazuri tratate ICMTarif

propriu (lei)

Suma contractată

(mii lei)

Suma executată (mii lei)

Suma alocată

suplimentar la finele anului

(mii lei)

contractat raportat contractat realizat

IMSP Institutul Mamei şi Copilului

40 980 43 589 1,0856 1,2202 3 040 135 243,2 161 689,4 6 223, 2

IMSP Spitalul Clinic Republican

21 684 22 740 1,5789 1,6794 3 666 125 512,4 140 002,9 4 527, 3

IMSP CNSP de Medicină Urgentă

20 600 20 727 1,4738 1,5880 3 377 102 526,7 111 152,2 4 001, 3

IMSP SCMC „V.Ignatenco”12 800 13 602 0,9698 1,1079 3 100 38 481,7 46 715,9 1 789, 3

IMSP SCM „Sf. Arhanghel Mihail”

9 500 10 668 1,3911 1,5186 2 620 34 624,5 42 445,1 3 500, 0

IMSP Spitalul Clinic Municipal Bălţi

33 500 34 675 0,8694 0,9491 3 100 90 287, 2 102 021,1 3 918, 6

IMSP Spitalul Raional Orhei12 364 14 162 0,9953 1,1251 2 727 33 558,2 43 451,1 1 689, 2

IMSP Spitalul Raional Cimişlia

5 661 5 616 0,9524 1,0166 2 758 14 869,9 15 746,0 698, 8

IMSP Spitalul Raional Cahul11 166 12 242 0,8874 0,8798 3 000 29 726,1 32 311,5 1 228, 6

Total 168 255 178 021 x x x 604 829, 7 695 535,3 27 576, 5

Sursă: Informații prezentate de Compania Națională de Asigurări în Medicină.

Astfel, analiza comparativă a indicatorilor contractați și realizați de 9 instituții medicale (încadrate în proiectul-pilot de implementare a noului sistem de plată) relevă că, indiferent de volumul realizat al serviciilor medicale peste valoarea contractată, rezultat din majorarea ICM

16

și/sau a cazurilor tratate, CNAM a finanțat prestatorii de servicii medicale în limita mijloacelor disponibile acumulate în fondul de bază (destinate serviciilor medicale spitalicești).

Concluzii: Obiectivul de bază – crearea și aplicarea sistemului de plată DRG, implementat la nivel naţional, a fost realizat în urma executării activităților preconizate și a unor recomandări ale consultantului, stipulate în rapoartele de asistență tehnică, strategia de implementare, planurile de măsuri elaborate și prezentate (MS) pe parcursul derulării Proiectului.

Recomandările consultantului privind trecerea treptată la nivel național (pînă în anul 2014) la noul sistem de plată nu au fost realizate pe deplin, acesta fiind implementat deja în anul 2013, fără a se ține cont de gradul insuficient de pregătire a instituțiilor medicale din țară, care ține de: (i) capacitățile instituționale, tehnice și de personal; (ii) nivelul de instruire a personalului implicat în proces; (iii) lipsa mecanismelor de stimulare financiară a instituțiilor implicate.

Recomandări Ministerului Sănătății și Companiei Naționale de Asigurări în Medicină:

8. Să întreprindă măsurile de rigoare, de comun cu instituțiile medicale de toate nivelurile, finanțate în baza noului sistem de plată, precum și cu fondatorii acestora, în vederea realizării proceselor necesare bunei funcționări a sistemului menționat.

9. Să consolideze măsurile eficiente de monitorizare și audit al codificării cazurilor tratate.Analiza executării subcomponentei 1.3. Dezvoltarea asistenţei medicale primare

denotă că acest compartiment este cel mai semnificativ din cele realizate, cu valoarea de 14796,3 mii dolari SUA, ceea ce constituie 53,5% din mijloacele destinate PSSAS (27653,5 mii dolari SUA). Subcomponenta are drept scop îmbunătățirea calității serviciilor de asistenţă medicală primară prestate în mediul rural. Rezultatele scontate din realizarea subcomponentei țin de ameliorarea condițiilor de prestare a serviciilor medicale în zona rurală prin renovarea CS, precum și adoptarea standardelor structurale naţionale pentru instituţiile de asistență medicală primară și serviciile pe care le prestează.

Cu privire la reabilitarea CS din zonele rurale, auditul relevă că, pentru realizarea obiectivului stabilit inițial, MS a planificat construcția/reconstrucția a 77 de instituţii medicale în mediul rural, în sumă de 14327,4 mii dolari SUA. Activitățile de renovare a CS sînt implementate de MS cu suportul a trei consultanţi locali în lucrări civile, contractarea lor fiind efectuată conform procedurii Băncii Mondiale („Individual consultancy”/consultanță individuală, în sumă de 203,2 mii dolari SUA). În scopul asigurării calității lucrărilor au fost planificate cheltuieli pentru procurarea și întreținerea unui autoturism în sumă de 33,9 mii dolari SUA, începînd cu data procurării acestuia (06.05.2009).

În total, din două credite acordate de Banca Mondială pentru lucrări de proiectare şi supraveghere, au fost planificate mijloace în sumă de 733,9 mii dolari SUA, iar pentru lucrări de construcție/reconstrucție – 13356,4 mii dolari SUA: (i) 39 centre de sănătate, în sumă de 5954,0 mii dolari SUA, lucrările fiind inițiate în perioada 2008-2011 din sursele Creditului (nr.4320-MD, etapa I); (ii) 38 centre de sănătate, în sumă de 7402,4 mii dolari SUA, lucrările fiind inițiate în anii 2011-2013 din sursele Creditului (nr.5023-MD, etapa a II-a).

Din mijloacele destinate acestui compartiment, au fost contractate (conform procedurii Băncii Mondiale „National competitive bidding”/licitația competitivă națională), de la diferiți antreprenori, lucrări de construcție/reconstrucție în valoare totală de 155059,1 mii lei pentru renovarea a 77 CS din mediul rural, fiind achitate mijloace financiare în sumă de 139347,1 mii lei (11578,8 mii dolari SUA). Totodată, auditul a stabilit că, la executarea lucrărilor de construcție/reconstrucție, s-au obținut economii în sumă de 1188,9 mii lei și au fost aplicate antreprenorilor penalități conform condițiilor contractuale în sumă de 191,6 mii lei.

Din suma economiilor acumulate în urma executării contractelor de construcție/reconstrucție a CS, precum și devierii cursului valutar au fost planificate suplimentar pentru construcție 4 CS în următoarele localități: s.Răzeni, r-nul Ialoveni; s.Olănești, r-nul Ștefan Vodă; s.Gangura, r-nul Ialoveni; s.Minjir, r-nul Hîncești.

17

La situația din 01.04.2014, conform informațiilor prezentate auditului de MS, au fost deja funcţionale 65 CS (39 CS – finanțate în cadrul etapei I şi 26 CS – în etapa a II-a), fiind atins unul din obiectivele generale ale Proiectului privind sporirea accesului populației la serviciile de sănătate în unele localități rurale. Totodată, între 31.12.2013 și pînă la finalizarea Proiectului (31.08.2014) urmează a fi valorificate mijloace financiare în sumă de 1797,4 mii dolari SUA, destinate CS aflate în construcție.

Echipa de audit a vizualizat CS Puhoi, r-nul Ialoveni (edificiul funcțional la momentul vizitei și cel nou construit), cu realizarea unor imagini prezentate alăturat.

Clădirea veche a CS Puhoi, r-nul Ialoveni, actualmente funcțională.

Clădirea CS nou construită a CS Puhoi, r-nul Ialoveni.

Sursă: Imagini efectuate de echipa de audit la 06.12.2013.

Cu referință la sistemul de control intern al MS privind procesul de achiziție și executare a lucrărilor de renovare a CS se relevă că, nefiind respectate prevederile regulamentare27, MS nu a întocmit descrieri grafice şi narative ale proceselor operaționale în cadrul Proiectului pentru determinarea celui mai econom şi eficient mod de gestiune a riscurilor identificate şi de atingere a obiectivelor stabilite. Totodată, urmare a analizei/generalizării interviurilor, explicațiilor și informațiilor oferite de persoanele responsabile din cadrul MS, precum şi a documentelor justificative, auditul a descris procesul menționat, cu identificarea controalelor-cheie ce contribuie la gestionarea riscurilor, fiind stabilite unele carențe.

Astfel, la licitația (desfășurată în baza procedurii Băncii Mondiale „National competitive bidding”/licitația competitivă națională) privind selectarea antreprenorului pentru construcția CS Cioburciu, r-nul Ștefan Vodă au participat doar doi ofertanți necalificați, care nu corespundeau cerințelor minime de calificare stabilite în caietul de sarcini elaborat de MS. Încheierea contractului de antrepriză (Contract din 28.09.2010, cu valoarea de 1 917,7 mii lei) „ca excepție” a fost argumentată de către grupul de lucru al MS prin „perioada îndelungată a desfășurării tenderului repetat și, ca urmare, necesitatea efectuării lucrărilor în perioada de iarnă, în aceste condiții fiind dificilă efectuarea lucrărilor”. Ulterior, acest contract a fost reziliat (la 26.02.2013) din cauza nerespectării de către antreprenor a clauzelor contractuale, fiind desfășurat un alt tender, la care a fost contractată oferta unicului participant.

De asemenea, auditul a constatat tergiversarea, în majoritatea cazurilor, a executării lucrărilor în termenul stabilit, fiind încheiate 2-4 amendamente la contracte privind extinderea termenelor. În 3 cazuri (CS Ciuciuleni, r-nul Hîncești, CS Cioburciu, r-nul Ștefan Vodă și CS Etulia, r-nul Vulcănești), contractele au fost reziliate, fiind efectuate procedurile de licitație în mod repetat, cu încheierea noilor contracte cu alți antreprenori. Astfel, auditul denotă monitorizarea insuficientă a lucrărilor de construcție, ce constă în lipsa controlului din partea MS

27 Ordinul ministrului finanțelor nr.51 din 23.06.2009 „Cu privire la aprobarea Standardelor naţionale de control intern în sectorul public”.

18

asupra respectării graficului de executare a lucrărilor pe etape. În acest sens, auditului i-au fost prezentate unele scrisori de avertizare, care au fost expediate antreprenorilor la termenele contractuale de finalizare a lucrărilor.

Verificările efectuate de audit pe un eșantion de 20 CS din totalul de unități medicale renovate, inclusiv prin ieșire la fața locului și vizualizare a obiectelor construite, au constatat că CS date în exploatare funcționează potrivit destinației și, în majoritatea cazurilor, vizual nu au fost stabilite deficiențe ale stării edificiilor, cu excepția unor situații problematice stabilite la CS Ciuciuleni, r-nul Hîncești.

De menționat că, pentru clădirea CS Ciuciuleni, pînă în prezent nu este documentată recepția finală, lucrările nefiind acceptate de administrația instituției din motiv că edificiul este în stare nesatisfăcătoare. CS este construit neregulamentar28 în albia rîului Cogîlnic (80 metri de la rîu) și este supus riscului major de limitare a accesului populației în caz de inundare la revărsarea rîului, precum şi de colectare a apelor pluviale în locul amplasării lui, situație prezentată în imaginile alăturate.

Sursă: Imagini efectuate de echipa de audit la 16.01.2014.În astfel de circumstanțe, a apărut necesitatea efectuării lucrărilor de protecție pentru acest

imobil și, respectiv, de mijloace suplimentare pentru soluționarea problemei, a căror valoare nu este estimată cu exactitate. De menționat că terenul pentru construcție a fost alocat de Primăria Ciuciuleni, proiectul fiind coordonat cu toate serviciile respective, inclusiv cu subdiviziunea teritorială a Inspectoratului Ecologic de Stat29.

Verificînd documentele aferente executării contractelor de antrepriză privind construcția unor CS, auditul denotă că au fost depășite considerabil termenele de executare a lucrărilor, fiind majorat costul acestora cu 1042,3 mii lei, care, în opinia auditului, sînt cheltuieli ineficiente, situație prezentată în Tabelul nr.6.

Tabelul nr.6

Denumirea instituţiei

Antreprenorul şi nr. Contractului

Data semnării şi perioada

Contractului

Valoarea contractuală, mii

lei

Costul lucrărilor executate,

mii lei

Executat, %

Majorarea costului

lucrărilor,

mii lei

Depășirea termenu-

lui

1 CS Ciuciuleni,

r-nul

„Rodval-Const” SRL

nr.W/32/IDA (contract reziliat)

27.09.2010-27.05.2011

2.077,4 498,1 24% 521,7 16 luni

28 Art.7 și art.14 din Legea nr.440-XIII din 27.04.1995 cu privire la zonele şi fîşiile de protecţie a apelor rîurilor şi bazinelor de apă.29 Încheierea Inspectoratului Ecologic de Stat, Inspecția Ecologică Hîncești nr. 000017/89 din 02.10.2008.

19

Hînceşti, construcţie „Energeconom” SRL,

W/41/IDA24.11.2011-30.09.2012

2108,9 2101,1 100%

2 CS Etulia, r-nul Vulcăneşti, construcţie

„Mecontec ZZ” SRL,

nr.W/34/IDA (contract reziliat)

30.11.2010-30.06.2011

2231,3 0,00 0%

71,8 15 luni

„Vas-Stroi-Com” SRL, W/40/IDA

15.11.2011-30.09.2012

2375,2 2303,1 97%

3 CS Cioburciu,

r-nul Ştefan Vodă, construcţie

„Vioravi Const” SRL,

nr.W/35/IDA (contract reziliat)

01.10.2010-27.05.2011

1917,7 1718,6 90%

448,87 35 luni

Î.I. „Pădureț Alexandru”nr.W/35-1/IDA

15.08.2013-20.12.2013 647,9 626,2

Total majorarea costului lucrărilor 1042,3

Sursă: Documentele Ministerului Sănătății aferente executării contractelor de antrepriză privind construcția unor centre de sănătate.

Auditul menționează lipsa pîrghiilor de control permanent, prin intermediul responsabililor tehnici, asupra calității de execuție a lucrărilor pe parcursul perioadei de construcție a obiectelor, cît și perioadei de garanție, pînă la recepția finală. În acest context, se relevă că, potrivit prevederilor legale30, „verificarea calităţii execuţiei construcţiilor este obligatorie şi se efectuează de către investitori prin responsabili tehnici atestaţi sau agenţi economici de consultanţă specializaţi”. În această ordine de idei, auditul a stabilit că verificarea calității de către MS nu este conformă acestor prevederi, supravegherea tehnică fiind efectuată de responsabili tehnici atestați, angajați de către proiectant. În astfel de circumstanțe, există riscul efectuării unor lucrări necalitative în caz de neverificare a execuției corecte pe tot parcursul realizării acestora.

Verificările efectuate în acest aspect, cu deplasarea echipei de audit la CS Ciobalaccia, r-nul Cantemir, au constatat absența la obiect a responsabilului tehnic contractat de proiectant, acesta motivîndu-și lipsa prin faptul că nu are posibilitate de a se deplasa la faţa locului, deoarece nu i s-a achitat salariul pe o perioadă de 4 luni.

De asemenea, potrivit adresării administrației CS Boldurești, r-nul Nisporeni către echipa de audit la finalizarea misiunii, starea edificiului nu este una satisfăcătoare, situația fiind prezentată în următoarele imagini.

30 Art.13 alin.(4) din Legea nr.721-XIII din 02.02.1996 privind calitatea în construcții; Hotărîrea Guvernului nr.361 din 25.06.1996 „Cu privire la asigurarea calității construcțiilor”.

20

Sursă: Imagini recepționate de la administrația CS Boldurești, r-nul Nisporeni la 24.03.2014.

Concluzii: Monitorizarea insuficientă din partea Ministerului Sănătății a derulării conforme a lucrărilor de construcție a determinat, în majoritatea cazurilor, tergiversarea executării lucrărilor, iar în unele cazuri – utilizarea ineficientă a mijloacelor creditare.

Recomandări Ministerului Sănătății:10. Să elaboreze un plan de acțiuni concrete în vederea realizării și documentării recepției

finale a centrelor de sănătate în care au fost efectuate lucrări de renovare și achitate mijloace creditare, iar în unele cazuri – să propună măsuri de înlăturare a neregulilor stabilite.

Cu referire la asigurarea integrității patrimoniului public, auditul a stabilit că, potrivit prevederilor legale31, sînt supuse înregistrării obligatorii bunurile imobile şi drepturile asupra lor, inclusiv: terenurile, clădirile şi construcţiile legate solid de pămînt etc. Subiecţi ai înregistrării sînt proprietarii de bunuri imobile şi alţi titulari de drepturi patrimoniale, din care fac parte unităţile administrativ-teritoriale, persoanele juridice din ţară și altele. Astfel, obligativitatea și responsabilitatea înregistrării patrimoniului în Cadastrul bunurilor imobile revine proprietarilor bunurilor imobile (titularilor de drepturi patrimoniale).

Analizînd informațiile solicitate de la CS și contrapunîndu-le cu baza de date a Cadastrului bunurilor imobile, auditul a constatat că, din 39 de instituții medicale construite/reconstruite în perioada 2009-2012, doar pentru 15 au fost înregistrate drepturile patrimoniale, după cum urmează:

7 CS (18% din total) au înregistrat regulamentar imobilul (CS Recea, r-nul Rîșcani; CS Iabloana, r-nul Glodeni; CS Bulboaca, r-nul Anenii Noi; CS Bălăbănești, r-nul Criuleni; CS Teleșeu, r-nul Orhei; CS Coșcodeni, r-nul Sîngerei; CS Sadaclia, r-nul Basarabeasca), fiind expres reflectate: denumirea bunului imobil, proprietarul (fondatorul) și instituția gestionară (în a cărei gestiune economică a fost transmis bunul);

alte 7 CS (18%) au înregistrat edificiile după centrele medicilor de familie (CMF) (CS Leușeni, r-nul Telenești – la CMF Telenești, CS Satul Nou, r-nul Chimișlia – la CMF Cimișlia, CS Răspopeni, r-nul Șoldanești – la CMF Șoldanești; CS Baurci, r-nul Ceadîr-Lunga – la CMF Ceadîr-Lunga; CS Gribova, r-nul Drochia – la CMF Drochia; CS Pîrlița, r-nul Ungheni – la CMF Ungheni; CS Cioc-Maidan, r-nul Comrat – la CMF Comrat);

a fost înregistrat după Consiliul Raional Orhei 1 CS (3%) (CS Chiperceni, r-nul Orhei), fără a fi reflectată informația cu privire la instituția în a cărei gestiune economică se află construcția și, respectiv, nu este expres indicat că obiectul înregistrat este CS Chiperceni.

În același timp, auditul a constatat unele rezerve la înregistrarea drepturilor patrimoniale pentru 23 de obiecte (ce constituie 61% din totalul centrelor construite/reconstruite în etapa I), deși MS (în calitate de investitor și responsabil de executarea lucrărilor de construcție/reconstrucție) a înaintat beneficiarilor (CMF și CS autonome) cerințe privind înregistrarea în Cadastrul bunurilor imobile a edificiilor construite. Astfel, auditul a stabilit următoarele:

a fost înregistrată doar suprafața lotului de pămînt (fără specificarea destinației acestuia), nefiind înregistrate imobilele pentru 4 CS (10%) (CS Văscăuți, r-nul Florești, CS Costești, r-nul Ialoveni, CS Otaci, r-nul Ocnița; CS Pîrîta, r-nul Dubăsari);

nu au înregistrat, din diferite motive32 și în modul stabilit la oficiile cadastrale, imobilele a 16 CS (41%) (CS Moscovei, r-nul Cahul; CS Zăbriceni, r-nul Edineț; CS Corjeuți, r-nul Briceni; CS Sărăteni, r-nul Leova; CS Drepcăuți, r-nul Briceni; CS Cuizăuca, r-nul Rezina; CS Ciolacu-Nou, r-nul Fălești; CS Onișcani, r-nul Călărași; CS Moșana, r-nul Dondușeni; CS Lozova, r-nul Strășeni; CS Copanca, r-nul Căușeni; CS Boldurești, r-nul Nisporeni; CS Etulia, r-nul Vulcănești; CS Cociulia, r-nul Cantemir; CS Ciutulești, r-nul Florești; CS Cotul Morii, r-nul Hîncești);

31Art.4 alin.(1), alin.(2), alin.(3) și art.5 alin.(1) din Legea cadastrului bunurilor imobile nr.1543-XIII din 25.02.1998.32 Motivele neînregistrării: nedeținerea documentelor necesare pentru înregistrare; procedura îndelungată de înregistrare etc.

21

nu au înregistrat drepturile patrimoniale, ca rezultat al neefectuării recepției finale din cauza tergiversării lucrărilor, 3 CS (8%) (CS Ciuciuleni, r-nul Hîncești, CS Cioburciu, r-nul Ștefan Vodă, CS Tvardița, r-nul Taraclia).

Notă: La finalizarea auditului (07.04.2014), CS Vasilcău, r-nul Soroca a înregistrat dreptul patrimonial asupra imobilului la organele cadastrale.

Cu referire la modul de transmitere și înregistrare în evidența contabilă, auditul, în procesul verificărilor asupra înregistrării imobilelor construite/ reconstruite și valorii acestora, a constatat că, la finisarea lucrărilor, MS (responsabil de executarea și finanțarea lucrărilor) transmite beneficiarilor (CMF, CS, CR) valoarea acestora, întocmind actul de primire-predare și factura de expediție, semnate de ambele părți, însoțite de o scrisoare de avizare în care cere acestora înregistrarea în evidență a valorii imobilelor, utilajului instalat etc.

Totodată, în procesul colectării probelor de audit, cu deplasarea la fața locului, s-au stabilit unele abateri privind înregistrarea în evidența contabilă a valorii imobilelor CS. Astfel, auditul relevă că MS nu a transmis regulamentar33 documentele justificative referitor la cheltuielile pentru construcția CS Sărăteni, r-nul Leova, în sumă de 2012,8 mii lei, cu toate că acesta activează în condiţii de autonomie financiară începînd cu 01.01.200834, documentele fiind transmise către CMF Leova.

La fel, în cadrul deplasării auditorilor în teritoriu, s-a constatat că CS Sărăteni, în luna decembrie 2010, a înregistrat în evidența contabilă, în baza documentelor neconforme35, cheltuielile ce țin de proiectarea și construcția CS, fapt ce a creat unele impedimente la înregistrarea imobilelor la organele cadastrale.

Verificînd înregistrările contabile la conturile 123 „Mijloace fixe”, 124 „Uzura mijloacelor fixe” , 537 „Datorii faţă de fondatori şi alţi participanţi”, la CS Chiperceni, r-nul Orhei echipa de audit a constatat că acestea nu reflectă exhaustiv sumele transmise, fiind înregistrate divergențe de la situația reală. Astfel, înregistrările contabile au fost efectuate prin contul bilanțier 537 „Datorii faţă de fondatori şi alţi participanţi”, fiind inclusă neconform36 și capitalizată valoarea utilajului montat în sumă de 50,4 mii lei de către IMSP CMF Orhei la contul 123 „Mijloace fixe” și, respectiv, transmisă IMSP CS Chiperceni.

Concluzii: Unii beneficiari de bunuri imobile verificate de audit (consiliile raionale, centrele medicilor de familie, centrele de sănătate autonome), prin prisma responsabilităților legale, nu au asigurat înregistrarea drepturilor patrimoniale asupra bunurilor proprietate publică construite/reconstruite pentru 23 centre de sănătate. Totodată, la unele centre de sănătate s-au stabilit nereguli la înregistrarea în evidența contabilă a valorii imobilelor construite/reconstruite.

Recomandări CS Văscăuți, r-nul Florești; CS Costești, r-nul Ialoveni; CS Otaci, r-nul Ocnița; CS Pîrîta, r-nul Dubăsari; CS Moscovei, r-nul Cahul; CS Zăbriceni, r-nul Edineț; CS Corjeuți, r-nul Briceni; CS Sărăteni, r-nul Leova; CS Drepcăuți, r-nul Briceni; CS Cuizăuca, r-nul Rezina; CS Ciolacu Nou, r-nul Fălești; CS Onișcani, r-nul Călărași; CS Moșana, r-nul Dondușeni; CS Lozova, r-nul Strășeni; CS Copanca, r-nul Căușeni; CS Boldurești, r-nul Nisporeni; CS Etulia, r-nul Vulcănești; CS Cociulia, r-nul Cantemir; CS Ciutulești, r-nul Florești; CS Cotul Morii, r-nul Hîncești; CS Ciuciuleni, r-nul Hîncești; CS Cioburciu, r-nul Ștefan Vodă; CS Tvardița, r-nul Taraclia:

11. Să întreprindă măsuri în vederea asigurării înregistrării conforme a imobilelor la organele cadastrale.

Recomandări Ministerului Sănătății: 12. Să monitorizeze în continuare situația privind înregistrarea bunurilor imobile ale

centrelor de sănătate la organele cadastrale.

33 Ordinul ministrului sănătății nr.417 din 15.06.2010 „Cu privire la desemnarea beneficiarului”.34 Decizia Consiliului Raional Leova, nr.9.5 din 07.12.2007.35 Avizul nr.3 și Actul de primire-predare din 31.12.2010, destinate Centrului Medicilor de Familie Leova.36 Standardele Naționale de Contabilitate, aprobate prin Ordinul ministrului finanţelor nr.174 din 25.12.1997.

22

Cu referire la activitățile finanțate pentru asistenţa tehnică în vederea dezvoltării asistenţei medicale primare (activitatea nr.1.3.C), auditul denotă că acestea au fost destinate instruirii lucrătorilor medicali (138,9 mii dolari SUA), elaborării și implementării procedurilor și metodelor de lucru (182,2 mii dolari SUA).

În acest context, instruirea personalului CS privind consolidarea capacităților manageriale în cadrul asistenței medicale primare (activitatea 1.3.C.2) a fost necesară din considerentul că tot mai multe instituții medicale primare devin financiar autonome, contractînd servicii medicale direct de la CNAM. În aceste condiții, conducătorii de instituții, în majoritate medici de specialitate, au nevoie de cunoștințe suplimentare în organizarea eficientă a activității instituțiilor. Astfel, au fost preconizate instruiri ale medicilor de familie din cadrul CS în domeniul managementului asistenţei medicale primare și utilizării în practică a protocoalelor clinice. Pentru aceste activități au fost alocate și utilizate mijloace creditare în sumă de 138,9 mii dolari SUA, fiind contractate servicii de asistență tehnică ale unui consultant (contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Consultants’qualification”/ selectarea în baza calificării consultantului), care a determinat, prin chestionare, necesitățile managerilor din instituțiile medicale primare, elaborînd curriculumul cursului. Astfel, a fost organizat un training pentru 320-350 de persoane din 14 ședințe, grupate în 5 module cu următoarele subiecte: managementul organizațional, managementul resurselor umane, cadrul legal în contractarea CNAM, managementul financiar, managementul achizițiilor publice.

La finalizarea instruirilor, a fost efectuată evaluarea cursurilor, astfel majoritatea participanților (peste 80%) le-au calificat drept necesare, la obiect și calitative.

Asistența tehnică pentru elaborarea și implementarea protocoalelor clinice standardizate ale locului de muncă pentru medicii de familie (activitatea nr.1.3.C.3.) a fost realizată în scopul îmbunătăţirii continue a calităţii asistenţei medicale acordate populaţiei, asigurării respectării şi implementării tehnologiilor de profilaxie de către lucrătorii medicali la toate nivelurile de asistenţă medicală – diagnostic, tratament şi reabilitare, axate pe datele medicinei bazate pe dovezi, standardizării serviciilor medicale prestate, alegerii maxim de rapid, corect şi eficient a tacticii de diagnostic şi tratament a pacienţilor, precum şi în vederea protecţiei drepturilor pacientului, condiții stipulate în Politica Naţională de Sănătate şi în Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017. În acest context, MS a decis unificarea şi centralizarea procesului de elaborare, aprobare și monitorizare a acestor protocoale clinice37.

Verificarea de către audit a realizării acestei activități a stabilit că, la 27.01.2012, de către MS au fost contractate servicii de consultanță (contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Consultants’qualification”/ selectarea în baza calificării consultantului), suma totală constituind 182,2 mii dolari SUA. Pentru această activitate, cu situația la 31.03.2014, au fost valorificate 119,8 mii dolari SUA, sau 65,7% din resursele financiare planificate, contractul cu consultantul fiind valabil pînă la 30.04.2014. Scopul general al serviciilor de consultanță a fost acordarea asistenței MS în elaborarea, multiplicarea, desemnarea și implementarea a cel puțin 60 de protocoale clinice standardizate pentru medicii de familie, precum și monitorizarea și evaluarea implementării acestora.

Analiza documentelor aferente executării contractului menționat relevă că, conform Ordinului ministrului sănătății nr.248 din 19.03.2012, MS a instituit grupuri de autori formate din medici de specialitate din țară pentru elaborarea protocoalelor clinice standardizate pentru medicii de familie. În același timp, conform documentelor justificative, 60 de protocoale clinice standardizate elaborate pentru medicii de familie au fost recepționate de către MS de la „Centrul Strategii și Politici de Sănătate”, ulterior fiind implementate în instituțiile de asistență medicală primară. În aceste circumstanțe, se constată o situație nedeterminată referitor la executorul/autorul protocoalelor elaborate (consultantul local ori membrii grupurilor de lucru), care, în opinia auditului, a fost condiționată de lipsa prevederilor exhaustive referitor la 37 Ordinul ministrului sănătății nr.124 din 21.03.2008 „Privitor la modalitatea de elaborare şi aprobare a Protocoalelor clinice naţionale” şi Ordinul ministrului sănătății nr.429 din 21.11.2008 „Cu privire la metodologia elaborării, aprobării şi implementării Protocoalelor clinice instituţionale şi Protocoalelor clinice ale locului de lucru”.

23

procedura de elaborare a protocoalelor standardizate, precum și a altor proceduri ce țin de implementarea, monitorizarea și analiza aplicării protocoalelor clinice standardizate a locurilor de muncă.

Totodată, consultantul, realizînd clauza contractuală, a efectuat o evaluare cantitativă38 de utilizare a acestor protocoale, prin metoda de chestionare a medicilor de familie. Potrivit rapoartelor consultantului, circa 70% din respondenți consideră aceste protocoale drept un mecanism eficient pentru îmbunătățirea asistenţei pacienților. În același timp, unii medici și-au expus îngrijorarea în legătură cu faptul că aplicarea acestora ar putea determina o libertate clinică redusă sau stagnarea inovației în medicină. Referitor la evaluarea calitativă39 (condiție contractuală), auditul relevă că nu au fost prezentate rezultate.

În același timp, auditul a constatat că, la momentul inițierii elaborării de protocoale standardizate pentru medicii de familie, MS deja avea aprobat un Regulament privind metodologia elaborării, aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale și Protocoalelor clinice ale locului de muncă, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr.429 din 21.11.2008. În același timp, se relevă lipsa unor proceduri prescrise exhaustive de elaborare a planului de implementare, precum și a procedurii de monitorizare a utilizării protocoalelor clinice standardizate ale locurilor de muncă, fapt ce nu a permis auditului evaluarea rezultatelor activităților realizate de consultant, iar pe viitor această lipsă va fi însoțită de riscuri la monitorizarea implementării protocoalelor.

Concluzii: Activitățile finanțate pentru asistenţa tehnică în vederea dezvoltării medicinei primare prin

instruirea personalului din CS privind consolidarea capacităților manageriale și implementarea protocoalelor clinice standardizate ale locului de muncă pentru medicii de familie au fost realizate, iar asistența tehnică pentru elaborarea și implementarea protocoalelor menționate urmează a fi definitivată și raportată în al doilea trimestru al anului 2014.

Cursul de instruiri menționat, potrivit evaluărilor, a fost calificat drept necesar și calitativ. Totodată, la elaborarea și implementarea protocoalelor clinice standardizate ale locului

de muncă pentru medicii de familie nu a fost determinată situația cu referire la executorul/autorul lor, precum și nu au fost prezentate procedurile prescrise de elaborare a planului de implementare și a procedurii de monitorizare a utilizării acestor protocoale.

Recomandări Ministerului Sănătății:13. Să examineze oportunitatea revizuirii reglementărilor existente, cu

modificarea/suplimentarea lor în vederea determinării certe a executorului/autorului protocoalelor clinice standardizate elaborate; procedurilor de elaborare a planului de implementare a protocoalelor; procedurii de monitorizare a utilizării protocoalelor clinice standardizate a locurilor de muncă etc.

Analiza executării subcomponentei 1.4. Evaluarea capacităţilor spitalelor şi modernizarea lor denotă că cheltuielile pentru realizarea acesteia (în sumă de 4764,9 mii dolari SUA) constituie 22,3% din totalul cheltuielilor planificate pentru Componenta 1, cuprinzînd o multitudine de activități a căror realizare are drept scop: (i) optimizarea reţelei spitalicești în scopul reducerii excesului de capacitate și eficientizarea funcţionării ei; (ii) evaluarea necesităților de capacitate spitalicească pe plan naţional, care vor ghida viitoarele investiţii.

Cu referire la activitățile finanțate pentru renovarea Spitalului Clinic Republican (activitatea nr.1.4.A), auditul relevă că acest compartiment are ca scop modernizarea reţelei spitalicești din republică și susținerea realizării obiectivelor Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada 2008-2017, inclusiv prin construcţia noului bloc chirurgical al IMSP „Spitalul Clinic Republican”.

Cheltuielile aferente acestui compartiment (2959,7 mii dolari SUA) au fost utilizate în totalitate, fiind destinate la realizarea unui studiu de fezabilitate, la proiectarea și demararea lucrărilor de construcție a noului bloc chirurgical al SCR. Ponderea acestor cheltuieli în totalul 38 Chestionarul a constat din formulări de atitudine și întrebări deschise privind protocoalele, precum și studierea caracteristicilor și comportamentului respondenților.39 Analiza fișelor medicale ale pacienților pentru stabilirea gradului de utilizare a protocoalelor.

24

mijloacelor planificate pentru Proiect constituie 10,7%.Modernizarea SCR se realizează în cadrul Proiectului „Evaluarea capacităților şi

modernizarea Spitalului Clinic Republican”, cu finanțare paralelă din sursele Băncii Mondiale/Asociației Internaționale pentru Dezvoltare, din creditul concesional de la Banca de Dezvoltare a Consiliului Europei, precum și din Grantul din cadrul Facilității de Investiţii în Vecinătate a Consiliului Europei. Din sursele PSSAS la acest compartiment au fost planificate inițial40 mijloace financiare în valoare de 3066,1 mii dolari SUA, inclusiv pentru următoarele obiective: (i) elaborarea studiului de fezabilitate – 66,1 mii dolari SUA; (ii) proiectarea şi supravegherea de autor a lucrărilor de construcție – 1707,6 mii dolari SUA, şi acoperirea parţială a investițiilor pentru construcţia blocului chirurgical nou – 1292,4 mii dolari SUA, cu actualizarea ulterioară a acestora (2959,7 mii dolari SUA).

Analiza de către audit a documentelor prezentate denotă că mijloacele financiare au fost direcționate pentru: elaborarea studiului de fezabilitate – 66,1 mii dolari SUA; elaborarea documentației de proiect a lucrărilor de construcție – 115,8 mii dolari SUA, ceea ce constituie 10% avans din suma contractului; acoperirea parţială a investițiilor pentru construcţia blocului chirurgical nou – 2777,8 mii dolari SUA, lucrările fiind demarate în luna decembrie 2011.

Potrivit Studiului de fezabilitate elaborat de MS, cheltuielile pentru construcția noului bloc chirurgical al SCR au fost estimate la 5900,0 mii euro, suprafața fiind de 5928,0 m2

. Ulterior,

proiectantul a evaluat valoarea blocului chirurgical nou la 12700,0 mii euro, cu suprafața de 10576,7 m2. Astfel, s-a stabilit o situație ce denotă discrepanțe semnificative între suprafața calculată și valoarea lucrărilor. MS a motivat aceasta prin faptul că „inițial, conform Studiului de fezabilitate, au fost planificate 12 săli de operație, iar ulterior specialiștii Ministerului au determinat necesitatea majorării numărului acestora pînă la 16 săli, ceea ce a fost coordonat cu Banca Mondială”.

Contractul privind executarea documentației de proiect pentru reconstrucția SCR a fost încheiat între MS și cîștigătorul licitației – nerezident al republicii. Auditului i s-au prezentat documente privind verificarea de stat41 a documentației de deviz a proiectului de execuție, potrivit cărora elaborator/autor al proiectului de execuție este o companie locală.

Lucrările de construcție a noului bloc chirurgical pentru SCR au fost contractate de MS, cu aprobarea BM, cu 2 antreprenori asociați, inclusiv unul rezident (național) și altul nerezident, ponderea resurselor PSSAS constituind 15% din valoarea totală, sau 33421,7 mii lei. Totodată, potrivit condițiilor aceluiași contract, transferurile pentru lucrări au fost efectuate unui agent economic național neasociat. În viziunea auditului, aceste prevederi reflectă o situație incertă și riscantă pentru ulterioarele etape de realizare a contractului.

Concluzii: Finanțarea proiectării și construcției noului bloc chirurgical al IMSP „Spitalul Clinic Republican” a fost efectuată din mai multe surse și în cadrul a două proiecte separate, iar din contul PSSAS au fost achitate mijloace în avans sau parțial, din care considerente auditul nu se poate expune asupra conformității și eficienței utilizării mijloacelor creditare pentru acest obiectiv.

Cu referire la asistenţa tehnică pentru planificarea şi optimizarea reţelei de spitale (activitatea 1.4.B) se relevă că această subcomponentă este destinată dezvoltării reţelei de spitale din țară prin oferirea asistenței tehnice. În acest scop au fost planificate mijloace financiare în sumă de 1805,1 mii dolari SUA, sau 6,5% din totalul mijloacelor planificate pentru Proiect.

De menționat că activitățile din această subcomponentă, care au fost supuse auditării, au fost finalizate, MS urmînd să implementeze recomandările experților din rapoartele acestora. Auditul a analizat următoarele activități realizate de MS în perioada auditată și a constatat următoarele.

Elaborarea Planului de regionalizare a serviciilor de asistenţă medicală spitalicească

40 Planul de procurări din 19.07.2007 prezentat de Ministerul Sănătății și aprobat de Banca Mondială.41 Raportul de verificare al Serviciului de Stat pentru Verificarea și Executarea proiectelor și construcțiilor nr.0525-06-11 la documentația de deviz a proiectului de execuție „Centrul Medical Chirurgical al Spitalului Clinic Republican”.

25

Conform termenilor de referință ai contractului, sistemul spitalicesc din țară este constituit din 84 de spitale publice şi private, care au o capacitate de 22021 de paturi, inclusiv 73 de spitale publice cu o capacitate de 21817 paturi. Anual, de servicii spitaliceşti achitate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală beneficiază circa 15,0% din populaţia stabilă a țării.

Totodată, nu toată populaţia beneficiază de asistenţă medicală spitalicească de calitate, deoarece distribuţia geografică, spectrul de profiluri nu reflectă necesităţile cetățenilor. În cadrul mun. Chişinău există supracapacitate şi dublarea serviciilor medicale spitaliceşti (circa 53% din paturi şi peste 42 de spitale din totalul de 84). În acelaşi timp, 34 de spitale raionale (aparent uniforme după tipul de servicii medicale prestate) acordă asistență medicală în funcţie de numărul populaţiei şi de necesităţile în servicii de asistenţă spitalicească. Starea edificiilor acestor spitale este în majoritate nesatisfăcătoare, în unele cazuri chiar deplorabilă, iar marea parte a echipamentului medical din cadrul acestor instituţii are un grad avansat de uzură.

Aceste aspecte, conform informaților MS, generează costuri operaţionale semnificative de întreţinere a sistemului spitalicesc şi condiţii neadecvate pentru pacienţi. Astfel, modelul curent „descentralizat” al asistenței medicale spitalicești nu funcţionează, dimpotrivă, are loc o supracentralizare a serviciilor şi a pacienţilor în mun. Chişinău (atît în cadrul instituţiilor medicale republicane, cît şi al celor municipale).

Reieșind din aceste condiții, MS a stabilit necesitatea reformării sectorului de asistenţă medicală spitalicească, fiind contractate servicii de consultanţă în domeniu (contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Consultants’qualification”/selectarea în baza calificării consultantului) pentru elaborarea planului de regionalizare a serviciilor de sănătate pentru regiunea-pilot, cu semnarea contractului de consultanță în valoare de 180,0 mii dolari SUA și termenul de executare pînă la 31.09.2013.

Studiind documentele aferente executării contractului, auditul relevă că consultantul a îndeplinit integral condițiile contractuale. Astfel, au fost prezentate rapoartele corespunzătoare, acestea fiind acceptate de Echipa de Management a MS. Totodată, consultantul a elaborat un șir de recomandări generale, care au fost realizate parțial de MS, acesta informînd auditul că pe viitor a planificat unele măsuri pentru asigurarea îndeplinirii celorlalte recomandări.

Elaborarea business-planului pentru dezvoltarea serviciilor de reabilitare şi de îngrijire de lungă durată

Conform termenilor de referință din contract, în scopul modernizării sectorului de sănătate, sporirii accesibilităţii populaţiei la servicii medicale de calitate şi în maximă siguranţă, prin sporirea cost-eficienţei şi eliminarea dublărilor, MS a inițiat măsuri de creare şi dezvoltare a paturilor de lungă durată şi medico-sociale, prin reprofilarea paturilor acute, precum şi dezvoltarea reţelei de servicii geriatrice.

Evaluînd realizarea acestei activități, auditul constată că MS a contractat servicii de consultanță (contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Consultants’qualification”/selectarea în baza calificării consultantului) în valoare de 109,8 mii dolari SUA. Consultantul a realizat activitatea contractată în perioada decembrie 2012 - decembrie 2013, MS aprobînd fără obiecții rapoartele elaborate și prezentate de acesta. Studiind aceste documente, auditul a stabilit că consultantul a înaintat recomandări în vederea creării mai multor proceduri de sistem, care nu au fost executate integral de MS. Totodată, de către consultant au fost elaborate trei scenarii de dezvoltare a serviciilor de reabilitare și îngrijiri de lungă durată, de către MS fiind aprobat pentru implementare Scenariul III. Potrivit datelor din raportul consultantului, implementarea acestui model necesită investiții estimate la peste 106,0 mil.euro. Nefiind posibilă realizarea acestora de către stat, experții consideră oportună exploatarea unor opțiuni alternative, inclusiv modelul PPP. De menționat că, pentru perioada auditată, MS nu a prezentat documente privind implementarea proiectelor de PPP în domeniul serviciilor de reabilitare și îngrijire de lungă durată. Totodată, la finalizarea auditului Ministerul a informat că „în prezent a fost inclus în planul de activitate al MS realizarea PPP pentru servicii de reabilitare neurologică acută”. De asemenea, conform informațiilor solicitate și obținute de către audit de la spitalele raionale, urmare a acțiunilor MS în cadrul implementării

26

unor recomandări ale consultantului, au fost organizate, începînd cu 01.01.2014, servicii de îngrijiri paliative prin reprofilarea a circa 50 de paturi terapeutice din spitalele raionale.

Elaborarea Planului de acţiuni pentru descentralizarea serviciilor de chimioterapie

Auditul denotă că pentru această activitate MS a contractat servicii de consultanță (Contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „Quality and cost based selection”/selectare dintr-o singură sursă) în sumă de 227,4 mii dolari SUA. La finalizarea acestei activități, în octombrie 2013 a fost organizat un atelier de lucru cu participarea actorilor locali implicaţi, în cadrul căruia au fost prezentate şi discutate rapoartele consultantului, la care a participat și echipa de audit. Comunicînd cu unitatea responsabilă de implementarea recomandărilor consultantului (Institutul Oncologic), auditul a constatat că la moment reformarea serviciilor de chimioterapie se află în faza de inițiere, fiind prematură evaluarea implementării acesteia.

Analiza de către audit a rapoartelor consultantului a stabilit că acestea nu corespund solicitărilor MS în ceea ce privește elaborarea planului de acțiuni detaliat pentru descentralizarea serviciilor de radioterapie şi chimioterapie în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti. Conform termenilor de referință, acesta urma să conțină: (i) planuri detaliate pentru modernizarea capacităţii spitalelor din mun. Bălţi, or. Cahul, 9 zone de sănătate descrise în Planul Naţional General al Spitalelor şi din 18 spitale raionale menţionate în studiul de fezabilitate al Institutului Oncologic; (ii) planul detaliat privind formarea personalului; (iii) identificarea oportunităţilor pentru dezvoltarea PPP; (iv) estimarea costurilor pentru infrastructura necesară modernizării spitalelor din mun. Bălţi, or. Cahul şi din alte spitale etc.

Studiind rapoartele consultantului, auditul nu a atestat astfel de planuri cu sarcini concrete pe termen scurt, elaborate în conformitate cu documentele de politici, inclusiv cu Programul Guvernului, care ar stabili concret obiectivele, acţiunile practice necesare îndeplinirii acestora, termenele de realizare, costurile aferente implementării, responsabilii de implementare, indicatorii de progres, procedurile de raportare şi evaluare42. MS a explicat această situație prin următoarele: „Totuși consultantul a demonstrat cost-eficiența pentru centrele spitalicești, unde urmează a fi dezvoltate servicii de chimioterapie. În Raportul final este estimarea costurilor, identificarea posibilelor PPP”.

Dezvoltarea capacităţilor la implementarea proiectelor de PPP în sectorul sănătăţiiPotrivit Manualului operațional, în scopul realizării unor misiuni ce țin de furnizarea de zi

cu zi a suportului MS în monitorizarea implementării a două PPP (imagistică și radiologie) și consolidarea capacităților la planificarea PPP în sectorul asistenței medicale, MS, la 16.10.2013, a încheiat contractul de asistență tehnică cu un consultant (contract încheiat conform procedurii Băncii Mondiale „individual consultancy”/consultanța individuală), în sumă de 8,6 mii dolari SUA, termenul de realizare fiind pînă la 30.06.2014. Consultantul, potrivit clauzelor contractuale, urma să elaboreze rapoarte strategice lunare privind activitățile planificate pentru următoarea perioadă de raportare, pînă la 30.06.2014, ceea ce nu permite evaluarea exhaustivă de către audit a rezultativității asistenței acordate. Totodată, se relevă că asistența tehnică privind elaborarea documentației pentru inițierea PPP a fost acordată de Corporația Financiară Internațională.

Auditul menționează că pînă în prezent (01.04.2014) nu i-au fost prezentate date privind implementarea PPP în acordarea serviciilor de radiologie în cadrul IMSP Institutul Oncologic, ceea ce generează riscul nerealizării obiectivelor contractate.

Totodată, rapoartele lunare deja elaborate de consultantul local la momentul auditului nu conțin propuneri, sugestii ce țin de PPP în prestarea serviciilor de radiologie, care urma a fi inițiat de către MS. Se relevă că, la realizarea PPP în domeniul oncologic, nu s-a luat în calcul riscul existent de nerecuperare a costurilor suportate, dat fiind că cheltuielile aferente maladiilor oncologice pentru persoanele asigurate și neasigurate în cadrul asistenţei medicale spitalicești se

42 Hotărîrea Guvernului nr.33 din 11.01.2007.

27

acoperă din contul mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală43. Această situație este condiționată de faptul că un PPP poate să-și recupereze investițiile inclusiv prin prestarea serviciilor contra plată.

În același timp, consultantul și-a stabilit sarcini „în vederea studierii raportului Curții de Conturi44 privind situația Parteneriatului public-privat din cadrul Spitalului Clinic Republican” și elaborarea unui Raport privind dezvoltarea acestuia, ceea ce ar genera plusvaloare în remedierea situației pentru asigurarea bunei derulări a Proiectului.

Potrivit Raportului de performanță al Parteneriatului public-privat elaborat de consultant în imagistică și radiologie din cadrul Spitalului Clinic Republican, s-au identificat multiple probleme/lacune ce țin de realizarea cu impedimente a PPP, în special:

(i) aportul Corporației Financiare Internaționale în realizarea PPP în radiologie și imagistică în cadrul SCR s-a limitat doar la întocmirea contractului de PPP și organizarea licitației, pentru care au fost încasați 250,0 mii dolari SUA;

(ii)caracterul superficial al studiului de fezabilitate a determinat pentru partenerul privat cheltuieli suplimentare/imprevizibile la crearea condițiilor tehnice pentru montarea utilajului imagistic performant etc.

În contextul identificării neajunsurilor expuse de consultantul local, auditul denotă că există riscul includerii unor cheltuieli suplimentare în tarifele pentru serviciile medicale prestate de partenerul privat, ceea ce va necesita recuperarea acestora în lipsa sursei de acoperire.

Concluzii: În domeniul serviciilor de reabilitare și îngrijire de lungă durată, Ministerul Sănătății planifică identificarea unor proiecte de PPP. Totodată, în viziunea auditului, ritmul lent de implementare a recomandărilor consultantului omite o eventuală oportunitate de finanțare publică și posibilitatea orientării sectorului privat în sectoarele în care beneficiul social este înalt pentru eficientizarea și îmbunătățirea acestor servicii.

Ministerul Sănătății a recepționat și a acceptat, de la consultantul cu care a fost contractată asistența tehnică privind elaborarea unui Plan de acţiuni pentru descentralizarea serviciilor de chimioterapie, rapoarte care nu conțin toate elementele solicitate de Minister.

Deși termenul de realizare a activității privind dezvoltarea capacităţilor în implementarea proiectelor de Parteneriat public-privat în sectorul sănătăţii expiră la 30.06.2014, se menționează suportul acordat Ministerului Sănătății de către consultantul local prin elaborarea rapoartelor lunare, precum și a raportului de performanță care s-a axat pe unele probleme ce urmează a fi soluționate de Minister.

Recomandări Ministerului Sănătății:14. Să întreprindă măsuri în vederea urgentării acțiunilor privind obținerea unor investiții

private în domeniul serviciilor de reabilitare și îngrijire de lungă durată.15. Să examineze rapoartele consultantului local în vederea elaborării și aprobării unor

măsuri de implementare și monitorizare a proiectelor de Parteneriat public-privat, precum și de remediere a situațiilor aparent incerte în cadrul acestora, în scopul diminuării riscurilor aferente derulării proiectelor.

3.2 Cu privire la executarea de către Ministerul Muncii, Protecției Sociale și Familiei a mijloacelor creditare destinate îmbunătățirii sistemului de asistență și protecție socială (Componenta a 2-a)

Componenta este una semnificativă, pentru realizarea ei fiind planificate mijloace financiare în sumă de 4955,9 mii dolari SUA, adică 18,4% din totalul mijloacelor de finanțare a PSSAS (27653,5 mii dolari SUA). Cheltuielile înregistrate la 31.12.2013 au constituit 4715,9 mii dolari SUA, acestea asigurînd valorificarea resurselor planificate în volum de 95,2%.

43 Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998 cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală; Normele metodologice de aplicare a Programului unic al asigurării obligatorii de asistență medicală, aprobate anual prin ordinele Ministerului Sănătății și CNAM.44 Hotărîrea Curții de Conturi nr.48 din 26.07.2013 „Cu privire la Rapoartele de audit al regularităţii utilizării fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi gestionării patrimoniului public de către Instituţia Medico-Sanitară Publică „Spitalul Clinic Republican” şi Instituţia Medico-Sanitară Publică „Institutul Mamei şi Copilului” în exerciţiul bugetar 2012”.

28

Această Componentă este destinată asistenței în realizarea unui program nou de asistență socială în cadrul „Programului de Ajutor Social”, consolidării capacităților Guvernului de identificare a păturilor sărace şi de colectare şi procesare eficientă a informaţiilor pentru un proces decizional adecvat. Activitățile în cadrul acestei Componente sînt orientate la crearea unei infrastructuri de echipamente tehnice şi la elaborarea softului pentru realizarea în continuare a „Programului de Ajutor Social”.

Două dintre cele mai importante rezultate scontate ale acestei Componente sînt: (i) dezvoltarea unui sistem de indemnizaţii bănești mai bine direcţionat și administrat, și (ii) dezvoltarea unui sistem îmbunătățit de protecţie socială. Pentru obținerea acestora, au fost planificate două activități de bază: (i) asigurarea asistenţilor sociali cu echipament tehnic şi instruirea lor; (ii) crearea unei baze de date consolidate pentru toate transferurile și serviciile de asistență socială.

Verificînd realizarea activităților în cadrul Componentei 2, auditul a constatat următoarele. În scopul achiziționării echipamentului tehnic, MMPSF a contractat un furnizor (Contract

nr.G/13-S/IDA din 30.01.2012, încheiat în baza procedurii de achiziție reglementată de Banca Mondială – „international competitive bidding”/licitație competitivă internațională, în sumă de 2297,7 mii dolari SUA), privind livrarea echipamentului şi acordarea serviciilor aferente implementării infrastructurii TI pentru SIAAS (instalare, realizare a acceptanţei operaţionale şi acordare de sprijin în procurarea echipamentului tehnic). De menţionat că, ulterior încheierii contractului, au fost operate 3 modificări45, care au decurs din suplinirea cerințelor tehnice (asigurarea reconstrucției Centrului de Date; crearea sursei alternative de curent; instalarea și sudarea fibrei optice), valoarea contractului fiind majorată cu 189,8 mii dolari SUA.

În cadrul verificării contractului, auditul a constatat că plăţile au fost efectuate conform pro-ratelor stipulate în condiţiile contractului.

Ţinînd cont de plăţile efectuate, MMPSF, potrivit condiţiilor contractului şi responsabilității furnizorului de livrare, distribuire şi instalare a echipamentului, a semnat certificatele de acceptanţă intermediară din 29.05.2012. Auditul atestă unele nereguli la contabilizarea transmiterii echipamentului către direcţiile/secţiile asistenţă socială (reflectarea tranzacției cu întîrziere de 2-5 luni), pe care Ministerul le explică prin numărul mare de localităţi care au beneficiat de echipament TI. În acest context, auditul menționează că, în politica de contabilitate pentru anul 2012, MMPSF nu a utilizat dreptul de a include prevederi suplimentare46, ținînd cont de specificul operaţiunilor de intrare, mişcare şi ieşire a mijloacelor fixe la realizarea acestui contract.

În cadrul verificării a 61 de facturi de expediţie privind predarea echipamentului, auditul a constatat că în 23 de facturi nu este indicată regulamentar47 data întocmirii documentului.

Notă: Pe parcursul misiunii de audit, de către responsabilii din cadrul MMPSF au fost indicate datele în facturile de expediţie, în corespundere cu procesele-verbale de instalare a echipamentului tehnic.

În cadrul auditului s-a efectuat verificarea fizică și documentară a existenței și utilizării echipamentului, precum și intervievarea asistenţilor sociali din 20 de localități. Astfel, s-a constatat că echipamentul tehnic a fost transmis direcţiilor/secţiilor, fiind utilizat de asistenții sociali în procesul acordării serviciilor respective. Totodată, se relevă că regulamentar48 urmau a fi încheiate contracte privind răspunderea materială deplină cu angajații care au primit echipament TI. În cadrul vizitelor în teritoriu și discuțiilor cu asistenții sociali, a fost stabilită

45 Amendamentul nr.1 din 14.03.2012 – majorarea valorii contractului cu 187,8 mii dolari SUA; Amendamentul nr.2 din 22.03.2012 – aprobarea subcontractorului; Amendamentul nr.3 din 30.08.2012 – majorarea valorii contractului cu 2,1 mii dolari SUA.46 Art.16 alin.(2) din Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007.47 Art.19 alin.(6) din Legea contabilităţii nr.113-XVI din 27.04.2007.48 Art.339 alin.(1) din Codul muncii aprobat prin Legea nr.154-XV din 28.03.2003 şi pct.2 din Hotărîrea Guvernului nr.449 din 29.04.2004 „Despre aprobarea Nomenclatoarelor funcţiilor deţinute şi lucrărilor executate de către salariaţii cu care angajatorul poate încheia contracte scrise cu privire la răspunderea materială individuală sau colectivă (de brigadă) deplină, precum şi a contractelor-tip cu privire la răspunderea materială deplină”.

29

lipsa contractelor menționate, un exemplar al cărora urma să fie păstrat de asistenți, fapt ce determină riscul neasigurării integrității şi bunei funcţionalităţi a acestor valori materiale.

La verificarea mijloacelor înregistrate în sumă de 4,3 mii dolari SUA utilizate pentru instruirea administratorilor de sistem, s-a constatat că instruirile au avut loc în 4 etape, fiind cuprinse în total 8 persoane din cadrul MMPSF, participarea acestora fiind documentată prin procese-verbale.

Auditul a stabilit că, potrivit contractului, garanţia de bună execuţie a acestuia este extinsă pe o perioadă de 36 de luni, pe parcurs furnizorul urmînd să asigure cumpărătorul cu toate actualizările, deblocările şi versiunile noi la programul standard. Totodată, este de menţionat că aplicaţia de protecţie antivirus a fost livrată cu licenţă pe un termen de 12 luni. Deși, potrivit Politicii de securitate a MMPSF49, este prevăzută expres asigurarea administrării centralizate a mecanismelor de protecție, se constată că la momentul actual MMPSF (conform explicațiilor reprezentanților săi) utilizează o aplicaţie antivirus care nu satisface în totalitate cerințele respective50 (nu permite gestionarea securității informaționale în mod centralizat, de la distanță). Decizia privind folosirea aplicaţiei menționate a fost explicată de MMPSF prin economisirea mijloacelor bugetare, auditului nefiindu-i prezentată documentarea acestui fapt. În aceste condiții, se conturează riscuri de nerespectare a principiilor de securitate informațională pentru asigurarea integrității SIAAS.

De remarcat că posturile automatizate din cadrul direcțiilor/secţiilor asistență socială raionale care utilizează SIAAS nu sînt în gestiunea MMPSF și asupra lor nu pot fi aplicate instrumentele centralizate ale Ministerului.

O altă activitate de bază pentru implementarea Componentei 2. Asistență și protecție socială din mijloacele de finanțare a PSSAS a constituit crearea unei baze de date consolidate pentru serviciile de asistență socială – Sistemul Informațional Automatizat „Asistența Socială” (SIAAS).

Conform Hotărîrii Guvernului nr.1356 din 03.12.2008 „Cu privire la aprobarea Structurii Sistemului Informaţional Automatizat „Asistenţa Socială”, MMPSF este responsabil de sporirea eficienţei sistemului de asistenţă socială atît prin automatizarea fluxului de date și facilitarea procedurilor de introducere, evidență și prelucrare a cererilor pentru acordarea prestațiilor sociale, cît și de formarea continuă şi asigurarea informaţională a altor autorităţi ale administraţiei publice centrale, precum şi a personalului din sistemul de asistenţă socială.

În acest context, conform planului de procurări, MMPSF a inițiat procesul de achiziție a serviciilor de elaborare a softului, în scopul dezvoltării și implementării unei baze de date consolidate.

În cadrul verificărilor, auditul a stabilit că, urmare a licitației organizate conform „Ghidului de achiziții în cadrul împrumuturilor BIRD și al creditelor AID”, a fost desemnată cîștigătoare o companie (Contract încheiat în baza procedurii de achiziție reglementată de Banca Mondială – „international competitive bidding”/licitație competitivă internațională), valoarea contractului fiind de 1265,0 mii dolari SUA. Conform acestuia, furnizorul urma să elaboreze și să dezvolte sistemul informațional, inclusiv să acorde servicii de furnizare, instalare, testare, lansare a SIAAS și de instruire a tuturor utilizatorilor de sistem.

Urmare a analizei rapoartelor lunare de progres51 și actelor justificative de achitare a serviciilor prestate, s-a constatat că plățile au fost efectuate potrivit condițiilor contractuale. La fel, auditul nu a constatat neconformități la înregistrarea în evidența contabilă a aplicației informatice.

Verificările auditului relevă că, deși realizarea obiectivelor prevăzute în contract au fost atinse, procesul de elaborare a softului a întîmpinat dificultăți care au condiționat extinderea termenelor prestabilite. Tergiversarea lansării softului a avut loc din motive tehnice invocate de 49 Cap.IX din Politica de securitate a MMPSF, aprobată prin Ordinul ministrului muncii, protecției sociale și familiei nr.144/a din 28.08.2013 „Cu privire la Sistemul Informațional Automatizat”.50 Explicația parvenită de la persoana responsabilă din cadrul MMPSF la 07.02.2014 privitor la softul antivirus utilizat în cadrul MMPSF – Microsoft Security Essentials.51 Raport de progres – raport lunar care totalizează rezultatele obținute în timpul perioadei precedente.

30

furnizor. În aceste condiții, contractul a fost modificat prin trei amendamente, conform cărora termenul de acceptanță finală a fost extins de la 92 la 134 de săptămîni, fiind inclusă prevederea referitor la furnizarea suportului tehnic pentru o perioadă de 5 ani, în cazul producerii modificărilor în legislația națională care ar afecta funcționalitatea SIAAS.

După elaborarea și implementarea aplicației soft (finalizată în iulie 2013), a demarat procesul de instruire, la care au fost antrenați 1270 de asistenți sociali. În vederea verificării fizice și documentare atît a existenței și funcționării softului, cît și a existenței materialelor de instruire, reprezentanții Curții de Conturi s-au deplasat la fața locului (în 20 de localități) și au intervievat utilizatorii autorizați. Astfel, s-a constatat că softul implementat funcționează și este utilizat de către asistenții sociali, deși necesită ajustarea continuă și înlăturarea erorilor. Totodată, auditul a stabilit existența și utilizarea de către asistenți a materialelor de instruire, didactice, de care dispun atît în format electronic, cît și pe suport de hîrtie, fapt ce determină o continuitate a procesului de autoinstruire.

Conform legislației în vigoare52, MMPSF are dreptul să interzică extragerea şi reutilizarea conţinutului integral sau a unei părţi substanţiale a programului TI, doar după înregistrarea drepturilor de proprietate intelectuală pe teritoriul Republicii Moldova. Auditul denotă că, potrivit contractului, furnizorul a transmis MMPSF toate drepturile de proprietate intelectuală, acestea nefiind înregistrate conform legislației naționale în vederea evitării riscului de încălcare a drepturilor patrimoniale ale Ministerului asupra programului respectiv.

Referitor la evaluarea implementării SIAAS în cadrul MMPSF și funcționalității acestuia, anterior Curtea de Conturi s-a expus și a înaintat recomandări în cadrul Raportului auditului performanţei „Sînt administrate eficient fondurile Programelor de ajutor social şi direcţionate către păturile defavorizate ale populaţiei?”53.

Pentru asigurarea bunei funcționări a echipamentului TI, cît și a aplicației soft achiziționate în cadrul Proiectului, MMPSF a inițiat instruirea în domeniul utilizării calculatorului pentru asistenții sociali.

Auditul a stabilit că achiziția serviciilor de instruire a fost efectuată conform procedurii de achiziții stabilită de Banca Mondială – „consultants qualification”/selectare în baza calificării consultantului. În acest context, a fost semnat contractul din 07.11.2011 între MMPSF și Consorțiul a trei companii, valoarea căruia a constituit 172,4 mii dolari SUA. În urma verificării de către audit a actelor ce confirmă achitarea serviciilor, nereguli nu au fost constatate.

La examinarea planului de instruire și a actelor justificative aferente desfășurării cursurilor, s-a stabilit că în perioada ianuarie 2012 - martie 2012 au fost organizate seminare cu instruirea a 1097 de persoane, ceea ce reprezintă 96% din numărul total al asistenților sociali angajați la moment (1147 de persoane).

La finele trainingului a fost efectuată testarea cunoștințelor acumulate prin intermediul chestionarului electronic, în urma căruia 220 de asistenți sociali nu au susținut testul, inclusiv nu s-au prezentat.

Pentru a evita riscul de utilizare ineficientă a calculatorului, MMSPF, cu acordul Băncii Mondiale, a semnat un nou contract în valoare de 64,8 mii dolari SUA cu același Consorțiu în scopul instruirii repetate a asistenților sociali care au avut o reușită mai slabă.

La contrapunerea actelor justificative privind realizarea obiectivelor contractului și efectuarea plăților pentru serviciile de instruire, misiunea de audit a constatat că achitările au fost efectuate conform condițiilor stipulate în contract.

Se relevă că, pentru asigurarea continuității procesului de autoinstruire a asistenților sociali în domeniul utilizării calculatorului, la finele sesiunilor de instruiri clasice contractantul a oferit un DVD cu resurse educaționale în susținerea obiectivelor trainingului. Auditul denotă că, conținutul acestuia a fost conceput pentru acordarea accesului la o serie de materiale capabile să ajute asistentul social în activitățile curente.

52 Art.40 din Legea nr.139 din 02.07.2010 privind dreptul de autor și drepturile conexe.53 Hotărîrea Curții de Conturi nr.65 din 17.12.2013 „Privind Raportul auditului performanţei „Sînt administrate eficient fondurile Programelor de ajutor social şi direcţionate către păturile defavorizate ale populaţiei?”.

31

Conform planului de procurări, pentru eficientizarea mecanismului de acordare a ajutorului social și pentru schimbarea percepției publicului despre asistența socială, au fost planificate resurse pentru derularea campaniei de informare și promovare. Pentru necesitățile menționate a fost semnat contractul din 01.10.2010 în valoare de 71,7 mii euro, potrivit căruia consultantul urma să presteze următoarele servicii de bază: (i) elaborarea noului logou al programului de comunicare; (ii) elaborarea conceptului programului de comunicare; (iii) elaborarea și tipărirea broșurilor, foilor volante, producerea a 3 spoturi audio și a 2 spoturi video pentru difuzare.

Conform amendamentului nr.1 din 30.12.2010, valoarea contractuală a fost majorată pînă la 73,9 mii euro, fapt datorat completării listei de servicii prestate: elaborarea media-planului pentru plasarea spoturilor video și audio. În acest context se relevă că echipei de audit nu i-au fost prezentate informații complete ce ar justifica aprobarea de către grupul de lucru a majorării valorii serviciilor acordate de furnizorul contractat.

Verificarea rapoartelor de activitate elaborate de furnizor, a actelor de primire-predare și a facturilor fiscale a stabilit că au fost imprimate 30000 de broșuri, 5000 de postere, 100000 de foi volante, în sumă totală de 11,3 mii euro, au fost produse 3 spoturi audio și 2 spoturi video în valoare de 39,7 mii euro. Se denotă faptul că, conform demersului intern al Ministerului, a fost decis să se repartizeze materialele informaționale prin intermediul: direcțiilor teritoriale de asistență socială; Inspecției Sociale; primăriilor; oficiilor poștale; centrelor medicilor de familie; centrelor sociale; în cadrul ședințelor de lucru, întîlnirilor cu societatea civilă etc. Alte acte justificative ale acestui proces nu au fost prezentate echipei de audit.

Astfel, pentru a determina o monitorizare eficientă a repartizării produselor elaborate în cadrul campaniei de informare și promovare, auditul consideră oportun ca MMPSF să asigure întocmirea unor planuri de distribuire pe raioane/orașe, cu perfectarea proceselor-verbale confirmate de părțile implicate în această activitate.

În cadrul analizei Planului de activitate pentru perioada 2011-2013 și intervievării responsabililor din cadrul Serviciului de audit intern al MMPSF, auditul a stabilit că nu au fost planificate misiuni de audit intern în cadrul Proiectului. Acest fapt determină neasigurarea obiectivă a testărilor asupra eficacității sistemului de management financiar şi control intern, iar MMPSF nu contribuie la îmbunătățirea activității de implementare a PSSAS.

Concluzii: Se denotă faptul că MMPSF a atins scopul stabilit pentru această Componentă, asigurînd direcțiile/secțiile asistență socială raionale cu echipament TI. Astfel, se constată obţinerea rezultatelor prestabilite, valorificarea surselor creditului pentru această subcomponentă înregistrînd un nivel înalt.

Mijloacele financiare alocate pentru reconstrucția Centrului de Date au fost utilizate conform destinației, acesta funcţionînd eficient pentru asigurarea unui schimb accelerat de date între direcțiile/secțiile asistență socială și CNAS, CNAM și ANOFM, dar nefiind asigurat un mecanism centralizat de protecție a informației.

Realizarea scopului contractului privind elaborarea și implementarea sistemului informațional automatizat pentru serviciile de asistență socială a fost atins, ceea ce înseamnă că MMPSF a valorificat resursele creditare conform obiectivelor stabilite. Cu toate acestea, procesul de elaborare a softului a întîmpinat unele dificultăți care au determinat extinderea termenelor prestabilite (cu circa un an).

Totodată, auditul relevă unele probleme: neînregistrarea drepturilor de proprietate intelectuală asupra softului, conform

legislației în vigoare, în vederea evitării riscului de încălcare a drepturilor patrimoniale ale Ministerului;

neplanificarea misiunilor de audit intern în cadrul PSSAS în scopul asigurării testărilor asupra eficacității sistemului de management financiar și control intern.

Concomitent, auditul a stabilit unele erori şi abateri la înregistrarea tranzacţiilor financiare de către autorităţile responsabile de implementarea Proiectului, fapt datorat specificului de transmitere/primire a echipamentului TI.

32

Recomandări Ministerului Muncii, Protecției Sociale și Familiei: 16. Să asigure protejarea integrităţii informaţiei şi componentelor SIAAS prin analiza

incidentelor posibile şi identificarea metodelor de protecţie complexe, cu eliminarea riscurilor, inclusiv prin utilizarea unui program unic de protecţie antivirus la staţiile de lucru care sînt conectate la SIAAS, astfel încît să corespundă cerinţelor de securitate existente.

17. Să îmbunătățească sistemul de control intern, inclusiv prin elaborarea proceselor privind achiziţionarea, contractarea şi utilizarea mijloacelor destinate realizării PSSAS, precum și a altor activități ale Ministerului.

18. Să planifice activități de efectuare a misiunilor de audit intern pentru Proiectele în derulare, în vederea asigurării eficienței proceselor de implementare a acestora.

19. Să includă în Politica de contabilitate etapele procesului de intrare, mişcare şi ieşire a mijloacelor fixe, cu specificarea documentelor justificative ce confirmă înregistrările respective.

20. Se consideră oportună înregistrarea drepturilor de autor asupra aplicaţiei SIAAS la Agenţia de Stat pentru Proprietatea Intelectuală.

3.3 Cu privire la executarea de către Ministerul Sănătății și Ministerul Muncii, Protecției Sociale și Familiei a mijloacelor creditare destinate suportului instituțional (Componenta 3).

Această Componentă a fost destinată susţinerii cheltuielilor operaţionale ale Proiectului, în total constituind 1301,1 mii dolari SUA (936,9 mii dolari SUA – MS și 364,2 mii dolari SUA – MMPSF). Astfel, mijloacele creditare pentru Componenta 3 au fost distribuite pentru serviciile acordate de Echipa Strategică de Management, care asigură suportul instituţional al ambelor Ministere (coordonator, consultant și asistent în procurări, consultant și asistent în managementul financiar, asistent de proiect și șofer); serviciile anuale de audit financiar; instruirea personalului ministerial, deservirea automobilelor etc.

Datele privind alocarea și executarea cheltuielilor din contul ambelor surse de finanțare (Creditul nr.4320-MD și Creditul nr.5023-MD) la această Componentă se reflectă în Tabelul nr.7.

Tabelul nr. 7

IndicatoriAlocat conform Planului de

procurăriExecutat conform

Raportului de progresMS MMPSF MS MMPSF

Mijloace creditare, mii dolari SUA 936,9 364,2 679,6 215,7

Ponderea/nivelul de executare, %

4% din totalul PSSAS

7% din totalul PSSAS 73% 59%

Sursă: Planul de procurări actualizat și Raportul de progres pentru anul 2013.

Situația privind mijloacele alocate pentru activitățile preconizate, precum și cele executate de către MS și MMPSF în cadrul implementării acestei Componente se reflectă în Tabelul nr.8.

Tabelul nr. 8

33

Nr.crt. Denumirea activitățiiTotal Plan, mii dolari

SUA

Total executat la 31.12.2013,

mii dolari SUA

Executat față de plan, %

3.1.1 Consultanța locală 612,3 534,0 87,33.1.2 Instruiri 43,5 33,2 76,33.1.3 Cheltuieli operaționale și comunicare 245,1 104,8 42,83.1.4 Auditul financiar anual 36,0 7,6 21,1TOTAL Subcomponenta 3.1 implementată de Ministerul Sănătății

936,9 679,6 72,5

3.2.1 Consultanța locală 176,6 149,0 84,43.2.2 Instruiri 6,0 6,0 100,03.2.3-3.2.6

Cheltuieli operaționale, inclusiv procurarea automobilului, carburantului, echipamentelor și serviciilor altele decît consultanță

181,6 170,1 93,7

 TOTAL Subcomponenta 3.2 implementată de Ministerul Muncii, Protecției Sociale și Familiei

364,2 325,1 89,3

Sursă: Rapoartele Ministerului Sănătății și Ministerului Muncii, Protecției Sociale și Familiei referitoare la implementarea PSSAS pentru perioada auditată.

Datele prezentate în tabel denotă că cheltuielile totale, preconizate pentru activitățile ce țin de administrarea Proiectului, au constituit 1301,2 mii dolari SUA, inclusiv: mijloace destinate MS – 936,9 mii dolari SUA, mijloace destinate MMPSF – 364,2 mii dolari SUA, executate fiind 679,6 mii dolari SUA și, respectiv 325,1 mii dolari SUA. Astfel, ținînd cont de etapa de finalizare a PSSAS, auditul denotă un nivel scăzut de valorificare a mijloacelor creditului acordat, executarea resurselor creditare fiind în volum de 72,5% de către MS și, respectiv, de 89,3% de către MMPSF.

Auditul a testat și evaluat funcționarea unor elemente ale sistemului de control intern, precum și procesele ce țin de conformitatea organizării și ținerii evidenței contabile, cu verificarea modului de raportare a datelor; achiziționarea, înregistrarea și utilizarea conform destinației a valorilor materiale, precum și verificarea selectivă a existenței fizice a bunurilor (celor indicate la capitolele respective) etc., constatînd funcționalitatea acestuia, ceea ce a asigurat conformitatea evidenței și raportării mijloacelor creditare alocate și utilizate.

Auditul atestă că Ministerele urmează să ia decizii oportune referitor la valorificarea maximă a mijloacelor planificate sau la redistribuirea acestora pentru alte componente.

Recomandări Ministerului Sănătății și Ministerului Muncii, Protecției Sociale și Familiei:

21. Să execute activităţile prestabilite în termenele prevăzute pentru implementarea Proiectului, cu utilizarea eficientă şi eficace a surselor creditare pentru realizarea obiectivelor acestuia.

IV. EVALUAREA CONFORMĂRII ŞI IMPLEMENTĂRII CERINŢELOR/RECOMANDĂRILOR ANTERIOARE ALE

CURŢII DE CONTURIÎn urma verificărilor efectuate la acest capitol, auditul a stabilit executarea Hotărîrii Curții

de Conturi nr.7 din 8 februarie 2011 „Cu privire la Raportul auditului operaţional al Proiectului „Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială” pentru perioada iunie 2007-2010” și relevă că Ministerul Sănătății și Ministerul Muncii, Protecției Sociale și Familiei au întreprins măsurile necesare în vederea remedierii iregularităţilor constatate anterior, astfel contribuind la realizarea oportună a activităților Proiectului „Servicii de Sănătate și Asistență Socială”, situația fiind atestată în prezentul Raport.

Echipa de audit: şeful echipei,controlor de stat superior, auditor public Rima Sciastlivîi

34

membrii echipei:controlor de stat principal, auditor public Iurie Ispascontrolor de stat superior Natalia Apostolcontrolor de stat superior Larisa Posticăcontrolor de stat superior Zinaida Floreacontrolor de stat Marina Ciugureanucontrolor de stat Dumitru Ștefîrțăcontrolor de stat Sergiu PîrliciResponsabil de monitorizarea desfăşurăriişi asigurarea calităţii misiunii de audit

Şeful Direcţiei generale II (Auditul finanțelor sectorului social și economiei naționale) Sofia Ciuvalschi

35

Lista abrevierilor 

Abrevierea Termenul abreviatAMP Asistența medicală primarăANOFM Agenția Națională pentru Ocuparea Forței de MuncăAOAM Asigurare Obligatorie de Asistență Medicală APL Administrația Publică LocalăBIRD Banca Internațională de Reconstrucție și DezvoltareCMF Centrul Medicilor de FamilieCNAM Compania Națională de Asigurări în MedicinăCNEAS Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în SănătateCNMS Centrul Național de Management în SănătateCNS Conturi Naționale în SănătateCS Centrul de SănătateDRG Sistemul de plată bazat pe indicatori de performanțăDST Drepturi Speciale de TragereFAOAM Fondurile Asigurării Obligatorii de Asistență MedicalăICM Indicele de complexitate al cazurilorIMSP Instituție Medico-Sanitară PublicăMMPSF Ministerul Muncii, Protecției Sociale și FamilieiMS Ministerul SănătățiiPPP Parteneriat public-privatPSSAS Proiectul „Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială”SR Spitalul raionalSCR Spitalul Clinic RepublicanSIAAS Sistemul informațional automatizat „Asistența socială”

36