1

NURSING PEDIATRIE - lucrari practice

Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil

Introducere

Îngrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei la acordarea sprijinului medical, respectarea particularităţilor de vârstă ale copilului, cunoaşterea de către personalul medical a temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijină actul medical.

Asistenta medicala trebuie să câştige încrederea familiei şi în primul rând al copilului pentru a avea o bună colaborare în realizarea îngrijirilor. Ea va explica familiei şi copilului în termeni obişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută explicându-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţii copilului şi starea lui de bine.

În acest capitol am inclus noţiuni referitoare la îngrijirea copilului pornind cu legislaţia actului medical şi continuând cu pregătirea psihologică a copilului pentru intervenţie, pregătirea copilului în funcţie de vârstă şi particularităţile lor anatomo-fiziologice, în funcţie de temperament.

Asistenta medicală trebuie sa aibă cunoştinţe vaste privind modalităţile de evaluare a micului pacient, de efectuare a intervenţiilor, cunoştinţe privind promovarea sănătăţii copilului şi prevenirea îmbolnăvirilor.

1. Obţinerea acorduluiConcepte generale referitoare la procedurile pediatrice

a. acordul în cunoştinţă de cauzăAcordul în cunoştinţă de cauză se referă la necesitatea etică şi

legală ca pacienţii să înţeleagă în totalitate tratamentele propuse, ca şi riscurile pe care le presupun. De asemenea, pacienţii trebuie informaţi asupra avantajelor tratamentului propus, asupra unor tratamente alternative şi asupra riscurilor. Pentru a obţine acordul, trebuie îndeplinite trei condiţii (Hogue, 1988):

Persoana trebuie să fie aptă pentru a-şi da acordul; trebuie să fie majoră (adică la vârsta când un copil devine adult) şi aptă (adică să aibă capacitatea mintala de a face o alegere şi de a suporta consecinţele).

Persoana trebuie să primească toate informaţiile necesare pentru a lua o hotărâre.

Persoana trebuie să acţioneze voluntar atunci când îşi exercită libertatea de a alege, fără nici o constrângere, ca forţa, frauda, înşelăciunea, presiunea.

1

Multe legislaturi au adoptat legi referitoare la acordul în cunoştinţă de cauză (tabel 1). Personalul trebuie să înţeleagă ce se impune în practica lor şi să revizuiască legile din fiecare jurisdicţie în care activează. Totuşi, există câteva principii generale legate de acord care se aplică în toate statele. Discuţia ce urmează abordează termeni generali şi nu reprezintă un sfat legal. Deşi doctorul are responsabilitatea de a informa pacienţii sau parinţii asupra riscurilor, avantajelor şi alternativelor, asistentele medicale (AM) sunt cele care se ocupă de semnăturile pacienţilor pe formulare.

În cazul copiilor, apar probleme legate de persoana care va semna atunci când părinţii nu sunt prezenţi. În cazul adolescenţilor, e importantă vârsta majoratului, iar în cazul minorilor retardaţi sau inapţi mintal, e importantă calitatea de a fi apt. Prin urmare, AM trebuie să fie în temă cu acest subiect deosebit de important şi de complex şi să fie la curent cu aspectele legale ale muncii lor in comunitatea respectivă.

Tabel 1Acordul in cunoştinţă de cauză şi accesul părinţilor la fişa medicală a copilului

Accesul la diferite informaţii inainte de a da acordul include şi accesul la fişa medicală? Din moment ce procesul de a-şi da acordul are loc şi pe parcursul tratamentului, au părintii acces la foaia de observaţie?Răspunsul la aceste întrebări diferă în funcţie de legile statului respectiv. În unele state, părinţii au dreptul de a vedea o copie a fişei medicale a copilului. În altele, nu există legi in această privinţă. În aceste state, cel mai bun lucru este ca părinţii să primească o copie in condiţii rezonabile, adică într-o perioadă de timp rezonabilă. În plus, specialiştii trebuie să evite restricţiile, cum ar fi accesul numai în prezenţa unui clinician. Mai degrabă ar trebui să existe un specialist care să răspundă la orice intrebare pe care o pun părinţii. OBŢINEREA ACORDULUI

Acordul unui părinte sau împuternicit legal este cerut de obicei în tratamentul medical sau chirurgical al copiilor, inclusiv în proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie obţinut în cazul unor proceduri chirurgicale sau de diagnosticare, dar şi în situaţii anume care nu sunt direct legate de tratamentul medical (tabel 2).Tabel 2

PROCEDURI ŞI SITUAŢIICE IMPUN ACORDUL ÎN CUNOŞTINŢĂ DE CAUZĂOperaţii majoreOperaţii minore – tăieturi, biopsie, extracţie dentară, sutura unei răni (mai ales cu efect cosmetic), înlăturarea unui chist, fractură.

1

Teste de diagnosticare cu factor de risc – bronhoscopie, biopsie, cateterizare cardiacă, angiografie, electroencefalogramă, puncţie lombară, ventriculografie, aspiraţia măduvei oaselor.Tratamente medicale cu factor de risc – transfuzii de sânge, toracocenteza sau paracenteza, radioterapia, terapie de şoc.Fotografierea în scopuri medicale, educaţionale sau publice.Mutarea copiilor din centrele de îngrijire în ciuda recomandărilor medicale.Examinări postmortem, cu excepţia deceselor inexplicabile, cum ar fi moartea unui bebeluş, moartea violentă, sinucidere.Dezvăluirea de informaţii medicale.

Consimţământul pentru tratamentele propuse ar trebui obţinut de la copiii peste 7 ani în perioada tratamentului, care trebuie informaţi asupra tratamentului propus sau al planului de îngrijire şi să-şi dea acordul sau să colaboreze cu deciziile luate de persoana care şi-a dat deja consimţământul. Prin includerea copilului în procesul de luare a deciziilor şi acceptare a lor, copiii sunt trataţi cu respect. Consimţământul trebuie obţinut şi în cazul copiilor implicaţi în programe de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat, iar nursele trebuie să cunoască normele şi cerinţele legale şi etice înainte de a iniţia procesul de cercetare.

Condiţiile necesare pentru a-şi da acordulÎn majoritatea situaţiilor, acordul este dat ori de un părinte ori de

tutorele legal. Totuşi, apar probleme când părinţii nu au posibilitatea de a-şi da acordul, când copilul necesită anumite tratamente, când copilul e considerat emancipat sau când părinţii refuză sau ignoră tratamentul copilului minor. Sistemul judiciar poate interveni atunci când atitudinea părinţilor şi interesele copilului intră în conflict (Nix, 1991). Oricum, legile favorizează autoritatea părinţilor şi trebuie prezentate probe clare şi convingătoare înainte de intervenţia curţii de justiţie.

Mai apar probleme când părinţii sunt divorţaţi. În general, atât părinţii care deţin custodia, cât şi ceilalţi, au dreptul de a-şi da acordul pentru copilul lor minor. Acordul uneia dintre părţi e suficient; nu e necesar acordul ambelor părţi.

Acordul părinţilor sau al tutorelui legal. Părinţii sunt pe deplin responsabili de îngrijirea şi creşterea copiilor minori, inclusiv de controlul legal asupra lor. Astfel, cât timp copiii sunt minori, părinţii sau tutorele legal sunt cei care trebuie să dea acordul înaintea aplicării unui tratament sau unei alte proceduri asupra copilului. Părinţii au dreptul de a-şi retrage acordul ulterior.

Dovada acordului. Formularul semnat de părinte sau tutore este dovada faptului că acordul a fost dat; legal, nu este obligatoriu. O altă dovadă este acordul verbal. Când părinţii nu sunt în posibilitatea de a semna, ei îşi pot da acordul prin telefon. La fel se procedează şi dacă părintele nu poate semna din cauza unor leziuni. E indicat să existe un martor la acordul verbal. O altă nursă poate asista la semnarea formularului sau la convorbirea telefonică. Ambele nurse înregistrează

1

acordul numele, adresa, gradul de rudenie al persoanei care a dat acordul şi semnează.

Acordul copiilor “maturi” Legile statale diferă în privinţa vârstei majoratului. Cu toate diferenţele, copiii devin adulţi la vârsta de 18 ani în majoritatea statelor. Adulţii îşi pot da propriul acord. Totuşi, unele state permit minorilor să-şi dea propriul acord pe baza doctrinei minorilor maturi. Aceasta permite minorilor să-şi dea acordul chiar dacă practic nu sunt adulţi, atâta timp cât înţeleg consecinţele deciziei lor.

În multe state legile permit minorilor să-şi dea acordul în anumite tratamente, cum ar fi:

Bolile cu transmisie sexuală Contracepţia Sarcina Consumul de droguri şi alcool

Nursele trebuie să cunoască legile din statele în care lucrează pentru a şti când au minorii dreptul la propriul acord.

Un aşa-numit minor emancipat este acela care legal nu are vârsta majoratului, dar are capacitatea legală a unui adult în situaţiile prevăzute de lege. Minorii devin emancipaţi în următoarele situaţii:

Sarcină Căsătorie Absolvirea liceului Viaţa independentă Serviciul militar

În unele state minorii trebuie să apară în faţa tribunalului pentru a-şi demonstra statutul. Astfel de audieri au ca rezultat ordine ale curţii care folosesc nurselor ca dovadă a emancipării şi a capacităţii de a-şi da acordul. În alte state, situaţiile menţionate mai sus sunt dovada emancipării fără alte dovezi. Acordul în caz de avort este mai complex. Curtea Supremă a S.U.A. a hotărât ca acordul părinţilor să nu fie necesar înainte de avort. Acest aspect este încă neclar, iar legile privind avortul diferă de la un stat la altul în SUA.

Tratamente fără acordul părinţilor. Excepţiile apar când copilul necesită tratament de urgenţă sau intervenţie chirurgicală, iar nici un părinte nu poate semna sau respinge acordul. În absenţa părinţilor, persoana care îngrijeşte copilul poate semna uneori. În caz de urgenţă, acordul nu e necesar; este presupus prin lege. Urgenţele înseamnă periclitarea vieţii sau daune permanente.

Refuzul de a da acordul apare atunci când tratamentul contravine credinţelor religioase ale părinţilor, cum ar fi în cazul transfuziilor de sânge. Toate statele admit aceste excepţii şi dispun de proceduri care să permită tratamentul dacă viaţa sau sănătatea minorului sunt în pericol sau dacă amânarea tratamentului este un risc. Statul poate să intervină în situaţii care pun în pericol sănătatea şi bunăstarea copilului şi dacă părinţii aplică pedepse excesive copiilor. În majoritatea comunităţilor, există proceduri prin care custodia unui copil poate fi trecută guvernului sau unei agenţii private dacă abuzurile părinţilor pot fi dovedite.

2. Etape de pregătire a intervenţiilor

1

Pregătirea procedurilor. Pregătirea psihologică.

Pregătirea copiilor pentru intervenţii diminuează neliniştea acestora, asigură cooperarea, le dezvoltă capacităţile de cooperare şi altele şi le conferă un sentiment de control în experienţe cu potenţial de stres. Metodele de pregătire pot fi formale, ca pregătirea în grup pentru spitalizare. Majoritatea strategiilor de pregătire folosite de nurse sunt informale şi pun accent pe informaţiile despre noua experienţă şi procedurile care pot cauza stres sau durere. Deşi s-au făcut studii despre diferitele tipuri de pregătire (cu ajutorul păpuşilor, cărţilor, casetelor video, jocurilor), nici o metodă nu e mai eficientă decât alta. Totuşi, în general, copiii răspund mai bine jocului şi cei mai mari, filmelor.

Copiii au fantezii sau idei eronate în lipsă de informaţii. Ameninţările necunoscute sau stresul imprevizibil sunt mai grave decât cele pe care le cunoaşte, înţelege şi aşteaptă (Mansson, Fredrikzon şi Rosberg, 1992). Intervenţiile pregătitoare sunt mai eficiente `în privinţa tulburărilor de comportament reduc rata durerii şi semnele de tulburări fiziologice (bătăile inimii, presiunea sângelui, saturaţia de oxigen) (Broome şi Lillis, 1989; Broome, Lillis şi Smith, 1989).

În tabelul cu îndrumări pentru pregătirea copiilor sunt date câteva sugestii generale, iar cele în funcţie de sunt prezentate în tabelul 4. Nursele trebuie să ia în considerare temperamentul copilului, strategiile de cooperare şi experinţele anterioare. Copiii foarte activi, ca şi cei care înţeleg mai greu, pot avea nevoie de şedinţe individuale, mai scurte pentru copilul activ, dar mai lungi pentru cel timid (McLeod şi McClowry, 1990). Copiii care cooperează bine necesită accentul pe abilităţile prezente, iar cei care nu prea cooperează necesită mai mult timp pentru strategii ca relaxarea, respiraţia, număratul, cântatul. Copiii cu experienţe anterioare în spital au încă nevoie de pregătire pentru intervenţii care se repetă sau sunt noi, dar nursele trebuie să afle ce ştiu deja, să corecteze neînţelegerile, să le dea noi informaţii, să le dezvolte noi abilităţi de cooperare. Mai ales în cazul unor proceduri dureroase, cea mai bună pregătire este informarea asupra procedurilor şi ajutorul pentru utilizarea diferitelor metode, ca imaginaţia sau relaxarea (Broome, 1990).

Tabel 3ÎNDRUMĂTORPregătirea copiilor pentru diferite proceduriAflaţi toate detaliile despre procedura ce va urma să fie aplicată.Verificaţi nivelul de înţelegere al părinţilor şi copilului.Planificaţi oferirea informaţiilor în funcţie de vârsta copilului şi nivelul de cunoaştere al acestuia.Includeţi părinţii, dacă doresc, şi mai ales dacă se vor ocupa de îngrijirea copilului.Explicaţi-le părinţilor care este rolul lor în timpul intervenţiei, cum ar fi să stea la capul copilului sau în câmpul lui de vedere şi să-I vorbească uşor.În timpul pregătirii, purtaţi discuţii pe temele predate şi asiguraţi feed-back-ul.Folosiţi termeni concreţi, nu abstracţi, şi suport vizual pentru a descrie

1

procedura. De exemplu, desenaţi un băiat sau o fată dintr-o linie şi indicaţi partea corpului care va suferi intervenţia.Subliniaţi nici o altă parte a corpului nu va fi afectată.Dacă acea parte a corpului are o anume funcţie, subliniaţi modificarea sau lipsa de implicare a acelei abilităţi (după scoaterea amigdalelor, copilul poate vorbi).Folosiţi cuvinte pe măsura nivelului de înţelegere al copilului ( o regulă de bază pentru numărul de cuvinte este vârsta plus 1).Evitaţi cuvintele sau expresiile cu sens dublu.Explicaţi toate cuvintele necunoscute ( ex. Anestezia e un somn special).Subliniaţi aspectele senzoriale ale procedurii – ce va simţi, vedea, mirosi, atinge copilul, dar şi ce poate face în timpul procedurii (ex. Stai întins, numără cu voce tare, fă semn cu mâna, îmbrăţişează o păpuşă).Lăsaţi copilul să repete acele operaţiuni care necesită cooperare (ex. Să se întoarcă, să respire adânc, folosind un spirometru sau o mască).Lăsaţi la urmă informaţiile care pot produce nelininişte (ex. injecţia).Fiţi sincer în privinţa aspectelor neplăcute ale intervenţiei, dar evitaţi să provocaţi griji inutile. Când spuneţi că va fi neplăcut, subliniaţi că senzaţia e diferită de la om la om şi întrebaţi copilul ce a simţit el însuşi.Subliniaţi cum se va finaliza intervenţia şi ce urmează după (va merge acasă, se va întâlni cu părinţii). Subliniaţi avantajele (ex. După ce ţi se scot amigdalele, nu vei mai avea aşa frecvent dureri în gât).

SUGESTIIPregătiţi un coş cu jucării în apropierea zonei de tratament. Coşul

ar trebui să conţină: o baghetă magică, făcută dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid în interior şi confetti de metal; o minge uşoară; soluţie pentru baloane de săpun; cărţi cu imagini tri-dimensionale; echipament medical real; seringă, bandaje, alcool; markere; un carnet de notiţe; beţigaşe. Lăsaţi copilul să aleagă un obiect pentru a-i distrage atenţia şi a se relaxa. După intervenţie, lăsaţi copilul să aleagă un obiect cadou sau să se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991).

Copiii sunt diferiţi în dorinţa lor de a căuta informaţii; unii cer informaţii despre procedură, alţii le evită. Părinţii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de informaţii care ar fi suficientă copilului, deoarece ei ştiu cu ce fel de răspunsuri este mulţumit copilul. E important să întrebăm copiii mai mari cât vor să ştie. Întrebări ca “ vrei să ştii totul despre noile experienţe sau doar datele de bază?” sau “ cât vrei din explicaţie – doar ce vei simţi sau tot ce ţi se va face?” sunt folositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele făcute de copii pot fi folositoare în determinarea nivelului de înţelegere al copilului, a neînţelegerilor şi a grijilor în privinţa mutilării, a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990; O’Malley şi McNamara, 1993).

Momentul destinat pregătirii pentru o intervenţie diferă în funcţie de vârstă şi de tipul procedurii. Nu există reguli stricte, dar, în general, cu cât copilul e mai mic, cu atât explicaţia trebuie să fie mai aproape de

1

intervenţie pentru a evita fanteziile şi grijile. În cazul intervenţiilor mai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru asimilarea informaţiilor, mai ales la copiii mai mari. De exemplu, explicaţia despre injecţie poate fi dată înainte de injecţia propriu-zisă la toate vârstele, dar pregătirea pentru operaţie poate începe cu o zi înainte la copiii mici şi cu câteva zile înainte la cei mai mari.

Câştigarea încrederii şi sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu copilul şi are deja stabilită o relaţie pozitivă va câştiga mai uşor cooperarea acestuia. Dacă relaţia e bazată pe încredere, copilul o va percepe ca furnizoare de confort şi plăcere, şi nu ca pe o persoană care aduce necazuri. Dacă nursa nu cunoaşte copilul, ar fi bine să îi fie prezentată de altcineva din personalul medical, în care copilul are încredere. Prima întrevedere cu copilul pune copilul în centrul atenţiei şi apoi încep explicaţiile despre intervenţie; intervenţia directă trebuie evitată. Când vorbeşte cu copilul, nursa trebuie să folosească regulile generale de comunicare cu copiii.

Prezenţa părinţilor. Copiii au nevoie de sprijin în timpul intervenţiei, iar copiii mici găsesc în părinţi cel mai bun sprijin. Totuşi, există controverse în privinţa rolului pe care părinţii îl au în timpul intervenţiei, mai ales dacă e vorba de disconfort . Nursele trebuie să decidă dacă prezenţa părinţilor e benefică. Trebuie luate în considerare dorinţa părinţilor de a asista, observa sau de a aştepta afară, ca şi dorinţa copilului de a sta un părinte cu el. Dorinţele copiilor trebuie este bine să fie respectate (Rollins şi Brantly, 1991). Părinţii care vor să rămână trebuie să primească informaţii şi explicaţii adecvate, deoarece ei nu ştiu ce să facă, unde să stea şi ce să-i spună copilului în timpul intervenţiei. Indicaţii referitoare la locul unde pot sta în cameră ca să aibă contact vizual cu copilul pot înlătura neliniştea. Cei care nu vor să rămână sunt sprijiniţi în decizia lor şi să rămână pe aproape pentru a fi lângă copil după intervenţie. Ei trebuie să ştie că cineva va fi lângă copil să îl sprijine. Ideal ar fi ca această persoană să îi anunţe despre starea copilului.

Explicatiile. Copiii au nevoie de explicaţii pentru orice îi implică. Înainte de intervenţii, nursa îi explică copilului ce se va întâmpla şi ce se aşteaptă de la el. Explicaţia trebuie să fie scurtă, simplă şi potrivită nivelului său de înţelegere. Explicaţiile lungi nu sunt necesare şi pot provoca nelinişte la copiii mici, mai ales dacă e vorba de ceva dureros. Dacă le explicăm părinţilor în prezenţa copilului, nursa trebuie să folosească un limbaj adecvat copilului deoarece cuvintele noi pot fi interpretate greşit. Dacă părinţii necesită o pregătire suplimentară, se face fără copil. Şedinţele de instruire sunt fixate în momentul potrivit învăţării (după o perioadă de odihnă).

Nu e nevoie de un echipament special pentru pregătirea copilului, ci doar la copiii mici care nu au formată gândirea conceptuală, folosind obiecte pe lângă explicaţia verbală. Dacă copilul foloseşte obiecte care vor fi folosite în cadrul intervenţiei se va diminua teama. Obiecte în miniatură ale instrumentelor din spital pot fi folosite pentru a explica la ce să se aştepte şi să treacă prin experienţe noi şi înfricoşătoare în siguranţă. Pot fi de ajutor materiale scrise şi ilustrate.

1

Tabel 4ÎNDRUMĂRIPregătirea copiilor pentru proceduri bazate pe caracteristici de dezvoltare LA BEBELUŞI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL ÎNCREDERII ŞI GÂNDIREA SENSO-MOTORIE

Ataşamentul faţă de părinţiImplicaţi părinţii dacă copilul vrea asta.Lăsaţi părinţii în câmpul vizual al copilului.Dacă părinţii nu sunt disponibili, daţi-I copilului un obiect familiar.Neliniştea în prejma străinilor

Faceţi acomodarea copilului treptat şi fără ameninţări.Reduceţi numărul străinilor care intră în încăpere în timpul intervenţiei.Faza senzo-motorie e învăţării

În timpul intervenţiei, folosiţi măsuri senzoriale (mângâiere, vorbit încet, suzeta).Folosiţi analgezice (anestezic local) pentru a controla starea de disconfort.Mângâiaţi şi îmbrăţişaţi copilul după intervenţie; încurajaţi părinţii să facă acelaşi lucru.Controlul crescut al muşchilor

Aşteptaţi-vă la opunerea de rezistenţă la copiii mai mari.Aşezaţi copilul corect.Ţineţi la depărtare obiectele dăunătoare.Amintirea experienţelor trecute

Copiii mai mari pot asocia obiecte, locuri, sau persoane cu experienţe dureroase din trecut şi vor plânge la vederea lor.Luaţi de la vedere obiectele înspăimântătoare.Realizaţi procedurile dureroase într-o altă cameră, nu în pat.Folosiţi metode preferate de copii oricând e posibil (temperatura axilară sau timpanică, medicaţia orală).Imitarea gesturilor

Boala şi spitalizarea pot fi percepute ca pedeapsăExplicaţi de ce se face fiecare intervenţie; copilul înţelege greu cum se face bine cu medicamente rele la gust.Întrebaţi copilul ce crede despre o intervenie anume.Explicaţi că nici o intervenţie nu e o formă de pedeapsă. Animarea Păstraţi echipamentul departe de vederea copilului.Teama de leziuni corporale, intervenţii şi castrareArătaţi spre un desen, o păpuşă sau un alt copil când se face intervenţia asupra copilului.Explicaţi că nici o altă parte a corpului nu va fi afectată.Folosiţi metode preferate de copil oricand e posibil.Aplicaţi un bandaj adeziv pe locul înţepăturii.Încurajaţi prezenţa părinţilor.Nu uitaţi că intervenţiile asupra organelor genitale provoacă nelinişte.Lăsaţi copilul să poarte lenjerie intimă pe dedesupt.Explicaţi situaţiile necunoscute, mai ales zgomotele şi luminile.Spiritul de iniţiativăImplicaţi copilul în îngrijirea sa oricând e posibil (ex să ţină un instrument, să scoată un pansament).Lăsaţi copilul să aleagă, dar evitaţi întârzierile.Rugaţi copilul să vă ajute şi să coopereze; niciodată să nu-l certaţi pentru lipsa de cooperare.LA COPILUL ŞCOLAR: SE DEZVOLTĂ SPIRITUL HĂRNICIEI

1

Modelaţi comportamentul dorit (ex. Să deschidă gura)

LA COPILUL MIC: SE DEZVOLTĂ

SIMŢUL AUTONOMIEI ŞI CEL SENZO-

MOTOR PENTRU GÂNDIREA

PREOPERAŢIONALĂ.

Folosiţi aceleaşi metode ca la bebeluşi plus Următoarele:

Gândirea egocentrică

Explicaţi procedura în relaţie cu ceea ce vede, aude, gustă, miroase şi simte copilul.Subliniaţi acele aspecte care necesită cooperarea (ex. Să stea nemişcat).Spuneţi-I că e bine dacă plânge sau strigă şi găsiţi alte metode de exprimare verbală.Comportamentul negativAşteptaţi-vă la opuneri de rezistenţă la tratamente; copilul poate încerca să fugă.Fiţi fermi, direcţi.Ignoraţi excesele de furie.Folosiţi metode de distragere a atenţiei.Aşezaţi copilul corect.AnimareaŢineţi obiectele înspăimântătoare la depărtare (copiii cred că obiectele au viaţă şi le pot face rău).Abilităţi de vorbire limitateComunicaţi prin comportament.Folosiţi termeni cunoscuţi copilului.Daţi indicaţii pe rând (ex. Stai jos, apoi ţine-mă de mână).Folosiţi copii în miniatură ale echipamentului medical; lăsaţi copilul să le folosească.Folosiţi jocul; faceţi demonstraţii pe o păpuşă, dar nu păpuşa preferată a copilului deoarece copilul poate crede că păpuşa simte durerea.

ŞI GÂNDIREA CONCRETĂAbilităţi de vorbire crescute; interes în acumularea de cunoştinţeExplicaţi procedura în termeni ştiinţifici medicali.Explicaţi motivaţia intervenţiei folosind diagrame simple despre anatomie şi fiziologie.Explicaţi funcţia şi modul de folosire al echipamentului în termeni concreţi.Lăsaţi copilul să folosească echipamentul; folosiţi o păpuşă sau o altă persoană ca model (păpuşa poate fi luată ca ceva prea copilăros de copilul şcolar).Acordaţi timp întrebărilor şi discuţiilor dinainte sau după intervenţie.Noţiunea de timp îmbunătăţităPlanificaţi şedinţe de instruire mai lungi (20 minute).Faceţi pregătirea în avans.Control de sine crescutCâştigaţi cooperarea copilului.Spuneţi-I copilului la ce să se aştepte.Propuneţi metode de stăpânire (ex. Să respire adânc, să se relaxeze, să numere).HărniciaDaţi-I copilului sarcini uşoare (ex. Să ia probe).Implicaţi copilul în luarea de decizii (ex. Momentul intervenţiei, locul).Stimulaţi participarea activă (ex. Să scoată un pansament, să folosească echipamentul, să desfacă un pachet).Dezvoltarea relaţiei cu copiii de aceeaşi vârstăPuteţi pregăti doi sau mai mulţi copii pentru aceeaşi intervenţie sau unul să îl pregătească pe altul de aceeaşi vârstă.Asiguraţi intimitatea în timpul

1

Discutaţi cu părinţii separat pentru ca copilul să nu interpreteze greşit cuvintele.Noţiunea de timp

Pregătiţi copilul cu puţin timp sau imediat înainte de intervenţie.Şedinţele de pregătire trebuie să fie scurte (5-10 minute).Terminaţi pregătirea înainte de începerea intervenţiei.Pregătiţi echipamentul suplimentar la îndemână pentru a evita întârzierile.Spuneţi-I copilului când se termină intervenţia.

IndependenţaLăsaţi copilul să aleagă când e posibil, dar nu uitaţi că poate opune rezistenţă.Lăsaţi copilul să ajute la îngrijire oricând e posibil (ex. Să bea medicamentul din cană, să ţină un pansament.).LA PREŞCOLARI: DE DEZVOLTĂ

SIMŢUL DE INIŢIATIVĂ ŞI GÂNDIREA

PREOPERAŢIONALĂ

EgocentrismulExplicaţi intervenţia în termeni simpli şi în funcţie de felul cum afectează copilul (la copilul mic, puneţi accent pe detaliile senzoriale).Arătaţi cum se foloseşte echipamentul.Lăsaţi copilul să se joace cu echipamentul propriu-zis sau cu unul în miniatură.Încurajaţi jocul cu o păpuşă înainte şi după intervenţie pentru a evita neînţelegerile.Folosiţi termeni neutri pentru a descrie procedura.Abilităţi de vorbire crescute

Folosiţi explicarea verbală pentru a evita exagerarea în înţelegerea cuvintelor.Încurajaţi copilul să-şi exprime ideile şi sentimentele.Noţiunea de timp şi abilitatea de

intervenţiei.LA ADOLESCENŢI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL IDENTITĂŢII ŞI GÂNDIREA ABSTRACTĂGândirea şi raţiunea abstractă crescutăDaţi explicaţii suplimentare cu privire la motivele pentru care intervenţia e necesară sau benefică.Explicaţi consecinţele pe termen lung ale intervenţiei.Nu uitaţi că există frica de moarte, inabilitate sau alte riscuri.Stimulaţi întrebări despre temeri, opţiuni şi alternative.Conştiinţa înfăţişăriiAsiguraţi intimitate.Discutaţi despre cum îi poate afecta intervenţia înfăţişarea (ex. cicatrice) şi ce se poate face pentru a diminua consecinţele.Subliniaţi avantajele fizice ale intervenţiei.Preocuparea pentru prezent mai mare decât pentru viitorNu uitaţi că efectele imediate ale intervenţiei sunt mai importante decât cele viitoare.IndependenţaImplicaţi-I în luarea de decizii şi planificare (alegerea timpului, locului, persoanelor prezente la intervenţie, ca părinţii; îmbrăcăminte).Impuneţi cât mai puţine restricţii.Sugeraţi metode de auto-control.Acceptaţi metode mai copilăreşti pentru cooperare.Nu uitaţi că adolescenţii acceptă greu figurile autoritare şi pot opune rezistenţă.Dezvoltarea relaţiilor cu copii de aceiaşi vârstă şi identitatea de grupFolosiţi aceleaşi metode ca la şcolari, dar acordaţi mai multă

1

toleranţă la frustrareFolosiţi aceleaşi metode ca la copilul mic, dar prelungiţi şedinţele de pregătire (10-15 minute); împărţiţi informaţiile pe mai multe şedinţe.

importanţă.Lăsaţi-i să vorbească cu alţi adolescenţi care au suferit aceeaşi intervenţie

Tabel 5ÎNDRUMĂRIALEGEREA UNOR CUVINTE ŞI EXPRESII NEAMENINŢĂTOARE

CUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATE

Înţepătură, ac

Organ

Test

Incizie

Edem

Targă

Scaun

Durere

SUBSTITUTE

Medicaţie sub pieleLoc din corp

A vedea cum funcţionează

Deschidere speciala

Umflătură

Pat rulant

Nevoie fiziologică

Disconfort

CUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATE

A potoliA tăiaA lua (temperatura)

A adormi, a anestezia

Cateter

Monitor

Electrozi

Probă

SUBSTITUTE

A-i fi somnA îmbunătăţiA vedea cât de cald e

Un somn special

Tub, pai

Ecran

Obiect care gâdilă

Mostră

1

Pregătirea fizică

Pentru majoritatea intervenţiilor nu e necesară pregătirea fizică. Totuşi, unele intervenţii o necesită, cum ar fi curăţarea pielii şi rasul înainte de operaţie. O problemă specială este administrarea sedativelor şi/sau a analgezicelor adecvate înaintea unor intervenţii ce provoacă stres. Medicamentul este dat înaintea intervenţiei pentru a-şi face efectul la timpul potrivit. Oricând e posibil, administrarea I.V., orală sau transdermală este folosită mai degrabă decât cea intramusculară sau rectală pentru că injecţiile nu sunt pe placul copiilor. Tamponarea cu lidocaină cu bicarbonatul de sodiu (10:1, 1% sau 2% lidocaină/NaCo3) va reduce durerea provocată de injectarea anestezicului local. Unele instituţii folosesc anestezice cu efect de scurtă durată (ex. Propofol, ketamină), anestezice generale, sau analgezice (ex. fentanyl) pnetru a îndepărta durerea şi trauma cauzate de tratamente ca aspiraţia măduvei oaselor, puncţii lombare şi sutură.

Realizarea procedurii

Îngrijirea continuă în timpul procedurii şi poate fi un factor major în capacitatea copilului de a coopera. În mod ideal, aceeaşi nursă care face pregătirea ar trebui să realizeze procedura sau să asiste. Înainte de a începe, trebuie asamblat tot echipamentul şi trebuie pregătită sala pentru a nu surveni amânări sau întreruperi care neliniştesc copilul.

SUGESTIIPentru a evita orice întârziere în timpul procedurii, trebuie să aveţi

toate resursele la îndemână. De exemplu, pregătiţi bandaje, alcool şi ac în buzunar când faceţi o injecţie sau când luaţi sânge.

Dacă nu sunt posobilităţi, procedurile se fac într-o sală de tratament, şi nu în camera de spital a copilului. Procedurile traumatice nu trebuie realizate în zonele de “siguranţă”, ca locul de joacă. Dacă procedura durează, se evită discuţiile pe care copilul le poate interpreta greşit. Când se apropie de sfârşit, nursa trebuie să anunţe copilul că e aproape gata în termeni pe care să-I înţeleagă.

REUŞITANursele care abordează copiii cu încredere şi care dau impresia că vor

reuşi nu prea întâmpină dificultăţi. E cel mai bine să îi abordaţi pe copii aşteptând cooperarea lor. Copiii simt neliniştea unui adult şi vor răspunde prin rezistenţă. Deşi e imposibil să renunţe la astfel de comportament, nursa poate transmite un sentiment de siguranţă printr-o atitudine fermă, pozitivă.

IMPLICAREA COPILULUIImplicarea copiilor ajută la cooperarea din partea lor, ca în orice caz

de îngrijire. Lăsându-I să facă alegeri proprii le dăm o senzaţie de control. Acest lucru e posibil doar în situaţii în care avem la dispoziţie mai multe

1

alegeri. Dacă întrebaţi copilul “vrei să iei medicamentul acum?” sau “o să îţi dau o injecţie acum, bine?”, îi faceţi să creadă că au de ales şi le daţi şansa de a refuza sau de a amâna medicamentul. Nursa se află astfel într-o situaţie neobişnuită, chiar imposibilă. E mai bine să spună ferm “e timpul să-ţi iei medicamentul ”. Copiilor le place să poată să aleagă (ex. E timpul să îţi iei medicamentul. Vrei să îl iei cu puţină apă?). Când daţi indicaţii, specificaţi comportamentul dorit, cum ar fi “ţine piciorul nemişcat”, şi nu “nu mişca piciorul”.

Mulţi copii răspund la metode care apelează la maturitatea şi curajul lor. Acest lucru le dă o senzaţie de participare şi împlinire. De exemplu, preşcolarii sunt mândri dacă ţin un pansament în timpul intervenţiei. Acelaşi lucru e valabil şi la şcolari, care opun puţină rezistenţă.

DISTRAGEŢI ATENŢIADacă copilul se ocupă cu o altă activitate, nu se concentrează asupra

intervenţiei. De exemplu, când se dă o injecţie, e bine să-i daţi copilului altceva de lucru. Dacă îi spuneţi copilului să-şi indice degetele de la picioare şi să le mişte, nu numai că îşi va relaxa muşchii, dar îi va distrage atenţia. Alte strategii sunt să strângă mâna unui părinte sau asistent, să numere cu voce tare, să cânte un cântec sau să îşi exprime neplăcerile.

SUGESTII Ajutaţi copilul să aleagă şi să folosească o metodă de cooperare

înainte de intervenţie. Folosiţi un părinte sau o altă persoană de încredere care să ghideze copilul în formarea abilităţii de cooperare.

EXPRIMAREA SENTIMENTELORCopilul trebuie să fie lăsat să îşi exprime sentimentul de de furie,

nelinişte, teamă, frustrare, alte emoţii. E normal ca copilul să lovească când e frustrat sau să încerce să evite situaţiile stresante. Copilul trebuie să ştie că e bine să plângă. Indiferent de replică. Nursa trebuie să accepte comportamentul aşa cum e. Dacă îi spui unui copil cu capacităţi de exprimare verbală limitate să nu mai lovească, muşte sau alte manifestări ale frustrării, se va simţi neînţeles.Comportamentul este primul mod de comunicare şi cooperare al copiilor şi trebuie permis atâta timp cât nu face rău copilului sau celui care îl îngrijeşte.

SUPORTUL POSTPROCEDURALDupă procedură, copilul are nevoie de confirmarea că a făcut totul

bine şi că este în continuare iubit. Dacă părinţii nu au participat, copilul trebuie să îi vadă cât se poate de repede pentru a-l linişti.

ÎNCURAJAŢI EXPRIMAREA SENTIMENTELORPlanificarea unor activităţi după procedură ajută la exprimarea

sentimentelor din partea copilului. Dacă explicaţi detalii din procedură pentru a evita neînţelegerile şi a asigura feed-back-ul, strategiile de pregătire ale nursei vor fi îmbunătăţite. Jocul este o activitate excelentă pentru toţi copiii. Copiii mici trebuie să aibă libertate de mişcare. Chiar şi copiii mai mari îşi pot exprima furia şi frustrarea prin activităţi de aruncare. Jocul pe roluri pune copilul într-o poziţie de control, opusă poziţie

1

de neajutorare din situaţiile reale. Păpuşile sunt folosite pentru ca copilul să-şi exprime sentimentele într-un mod nonagresiv. Una din cele mai eficiente metode este jocul terapeutic, care cuprinde activităţi supravegheate , cum ar fi să lăsaţi copilul să dea o injecţie unei păpuşi sau jucării pentru a diminua teama de injecţii.

LĂUDAŢI COPILULCopiii simt nevoia să audă de la adulţi că au făcut tot ce au putut în

situaţia respectivă – indiferent cum au reacţionat. E important pentru copil să ştie că nu e judecat pentru felul cum s-a purtat într-o situaţie stresantă. Metoda recompensei este folositoare, copilul putând câştiga steluţe sau alte obiecte. Copiii care trebuie să ia medicamentele rele la gust sau injecţii se pot uita cu mândrie la colecţia de steluţe sau abţibilduri puse pe un calendar, mai ales dacă un anumit număr de obiecte reprezintă o recompensă deosebită.

Nursa stabileşte o relaţie de sprijin cu copilul după intervenţie. Relaţia între copil şi nursă într-un moment de relaxare îl ajută să perceapă nursa nu numai ca pe o persoană legată de momentele de stres, ci şi ca una cu care poate împărtăşi experienţe plăcute.

JOCUL ÎN TIMPUL INTERVENŢIEIJocul este o parte integrantă din relaţia cu copiii. Multe instituţii au

zone de joacă şi programe elaborate şi bine organizate, sub conducerea unor specialişti. Altele au posibilităţi limitate. Indiferent de posibilităţile instituţiei, nursele trebuie să includă în planul de îngrijire activităţi de joacă. Jocul poate fi folosit pentru instruire, pentru exprimarea sentimentelor sau cu un scop terapeutic. Prin urmare, este cuprins în pregătirea copilului pentru cooperare în timpul intervenţiei. Şedinţele de joacă după intervenţie pot fi organizate sau generale.

SUGESTIIJoaca poate fi spontană, chiar lângă pat, şi nu necesită resurse sau

timp mult. Nursa poate avea la îndemână păpuşi mici sau o sticlă cu baloane.

Chiar şi intervenţiile de rutină, ca măsurarea presiunii sângelui sau administrarea orală a medicaţiei, pot fi o problemă.

Tabel 6ACTIVITĂŢI DE JOACĂPENTRU DIFERITE INTERVENŢIIADMINISTRAREA DE LICHIDEFolosiţi sucul preferat al copilului.Tăiaţi gelatina în forme amuzante. Jucaţi un joc: când daţi pagina unei cărţi, să ia o înghiţitură sau jucaţi “Simon spune”.Folosiţi incipiente mici pentru

Modelaţi plastelină.Pictaţi sau desenaţi pe hârtii mari aşezate pe podea.Pieptănaţi părul; simulaţi mersul la coafor.SPĂLAREAJucaţi-vă cu jucării sau obiecte

1

medicamente; decoraţi-le.Coloraţi apa cu coloranţi alimentari.Faceţi o petrecere cu ceai; aşezaţi-vă la o masă mică.Lăsaţi copilul să umple o seringă şi turnaţi apoi în gură sau într-o ceaşcă decorată.Tăiaţi un pai în două şi puneţi-l într-un incipient mic.Decoraţi paiul; puneţi un abţibilt.Folosiţi un pai amuzant.Faceţi un poster pentru progrese; daţi recompense când copilul bea o cantittate prestabilită.RESPIRAŢIA ŞI INSPIRAŢIAFaceţi baloane de săpun.Faceţi baloane cu paiul.Folosiţi instrumente muzicale.Faceţi concursuri de suflat cu baloane.Faceţi desene folosind paie.Stingeţi lumânările de pe un tort.Folosiţ o pensulă pentru vopsirea unghiilor cu apă şi apoi suflaţi pentru a le usca.MIŞCAREA ŞI FOLOSIREA MEMBRELORAruncaţi hârtie la coşul de gunoi.Atingeţi sau loviţi baloane aşezate în diferite poziţii.Mişcaţi degetele de la picioare.Imitaţi diferite animale şi ghiciţi.Faceţi concursuri cu tricicleta sau scaunul cu rotile.Aruncaţi mingea.Aşezaţi patul în aşa fel încât copilul să se întoarcă spre televizor sau spre uşă.Imitaţi un paianjen.Simulaţi dansuri şi exerciţii de aerobic; implicaţi părinţii. Dacă e posibil, înotaţi.Jucaţi jocuri video.Jucaţi v-aţi ascunselea: ascundeţi jucării şi puneţi copilul să le caute folosind un membru anume.

mici în apă.Spălaţi o păpuşă sau jucărie.Folosiţi spumant de baie; modelaţi spuma.Luaţi pietricele sau monede de pe fundul unui vas.Faceţi modele din monede pe fundul unui vas.Folosiţi o barcă drept submarin, ţinând-o sub apă.Citiţi, cântaţi, jucaţi jocuri în timpul spălării.Puneţi copilul să asculte sau să se uite la ceva.Faceţi găuri pe fundul unui pahar de plastic, umpleţi-l cu apă, apoi stropiţi copilul.INJECŢIILELăsaţi copilul să folosească seringa şi să dea injecţie unei păpuşi.Folosiţi seringa pentru ornarea unei prăjituri sau ţintirea unui punct dintr-un vas.Desenaţi o zonă magică înainte de a face injecţia; desenaţi o faţă zâmbitoare în cerc după injecţie, dar evitaţi locul înţepăturii.Lăsaţi copilul să facă colecţie de seringi fără ac.Dacă a primit multe injecţii, faceţi un poster de progrese şi oferiţi recompense pentru un anumit număr de injecţii.Puneţi copilul să numere până la 10 sau 15 în timpul injecţiei.DEPLASAREADaţi copilului ceva să împingă; la copilul mic, o jucărie; la şcolar, un cărucior sau un suport pentru intravenoase; la adolescent, un bebeluş în cărucior sau scaun cu rotile.Organizaţi o paradă.SPAŢII SPECIALETransformaţi patul într-o barcă sau un avion cu decoraţii.Folosiţi oglinzi pentru ca

1

pacientul să vadă prin cameră.Mutaţi patul des, mai ales în zona de joacă, hol, afară.

3. Complianţa

Una din intervenţiile nursing cele mai importante legate de proceduri, tratament este convingerea pacienutlui pentru a le efectua în spital şi/sau continuat acasă. Complianţa, se referă la măsura în care comportamentul pacientului în raport cu medicaţia, dieta şi schimbările în stilul de viaţă coincid cu regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei asupra tratamentului şi trebuie să cunoască factorii care influenţează ascultarea şi strategiile de aderare la tratamentul impus.

EvaluareaÎn dezvoltarea de strategii care să îmbunătăţească complianţa,

nursele trebuie mai întâi să evalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece mulţi copii sunt prea mici pentru a-şi purta singuri de grijă, părinţii sunt cei care fac îngrijirea acasă. Prin urmare, nursa trebuie să le evalueze abilitatea de a îndeplini indicaţiile. Primul pas este cunoaşterea factorilor care influenţează complianţa. Al doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea cât mai obiectivă a complianţei copilului şi părinţilor.

Factorii care influenţează complianţa. Studiile au arătat că există mai mulţi factori care influenţează continuarea prezumţilor. Prima categorie se referă la factori care depind de pacient. Nu există anumite caracteristici ale celor care nu ascultă (Rosenstock, 1989). Unele probe arată că stima de sine şi autonomia influenţează pozitiv ascultarea la adolescenţi (Pidgeon, 1989). Totuşi, factorii legaţi de familie sunt importanţi, iar caracterisicile asociate cu o bună ascultare include sprijinul familiei, buna comunicare şi îndeplinirea regimului terapeutic (Cromer, 1989; Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989).

Factorii legaţi de locul pentru îngrijire sunt foarte importanţi în determinarea ascultării şi prezintă indicaţii pentru îmbunătăţirea strategiilor. Orice aspect referitor la locul pentru îngrijire care ridică satisfacţia familiei influenţează pozitiv aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipul de îngrijire este important. Cu cât tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu atât familia îl va urma mai puţin. În tratamente de lungă durată care implică tratamente multiple şi modificări majore în stilul de viaţă, complianţa este afectată mai mult.

Măsuri pentru creşterea complianţei. Evaluarea trebuie să includă tehnici mai directe de măsurare. Există un număr de metode care au avantaje şi dezavantaje:

Evaluarea clinică – nursa evaluează şansele familiei de a urma prescripţiilor

Auto-evaluarea – familia este interogată despre capacitatea de a îndeplini tratamentul prescris

Observaţia directă – nursa observă direct pacientul şi familia în aplicarea tratamnetului

1

Şedinţe de monitorizare – familia asistă la întâlniri programate Monitorizarea răspunsului terapeutic – reacţia copilului la

tratament este monitorizată şi menţionată pe o fişă. Numărarea pastilelor – nursa numără medicamentele din cutia

iniţială şi compară numărul celor care lipsesc cu numărul de zile rămase.

Strategii de creştere a complianţeiStrategiile de îmbunătăţire a ascultării sunt legate de acele intervenţii care încurajează familia să urmeze tratamentul. În mod ideal, astfel de strategii trebuie introduse înainte de iniţierea terapiei pentru evitarea problemelor de complianţă. Când se suspectează probleme de ascultare, nursa trebuie să vadă de ce copilul sau familia au probleme de aderare la tratament. Unele strategii au fost considerate eficiente, dar cele mai bune rezultate apar când se folosesc două metode.

Strategii de organizare. Se referă la acele intervenţii legate de locul de îngrijire şi planul terapeutic.

Strategii educaţionale. Se referă la instruirea familiei în privinţa planului de tratament.

Strategii de tratament. Se referă la refuzul sau incapacitatea copilului de a lua medicamentele prescrise.

Strategii de comportament. Cuprind acele intervenţii destinate modificării directe a comportamentului.

Contractul. Este un proces în care elemente exacte de coportament dorit sunt specificate sub forma unui contract scris.

4. Igiena şi îngrijiri generale

Menţinerea sănătăţii tegumentelorPielea, cel mai mare organ din corp, nu este doar un simplu înveliş,

ci şi o structură complexă cu multiple funcţii, dintre care cea mai importantă este cea de protecţie a ţesuturilor şi de auto-protecţie. Multe din activităţile nursing de rutină prezintă un potenţial de lezare a piele, cum ar fi scoaterea unui pansament, schimbarea unui scutec, folosirea electrozilor sau a unor centuri. Îngrijirea pielii reprezintă mai mult decăt spălarea zilnică şi este o parte din orice tip de intervenţie nursing.

Îngrijirea pielii se face cel mai uşor în timpul băii, dar adeseori nursa nu e cea care îmbăiază copilul. În acest caz, nursa trebuie să planifice un moment pentru observarea pielii şi să ceară feed-back de la îngrijitor. Pielea este examinată pentru observarea oricărui semn de leziune, mai ales la copii care prezintă acest risc. Factorii de risc sunt mobilitatea deficientă, lipsa de proteine, edemul, incontinenţa, pierderi senzoriale, anemia, infecţia. Identificarea factorilor de risc ajută la determinarea acelor copii care au nevoie de o îngrijirea specială a pielii.

Când sângele capilar este întrerupt de presiune, acesta se scurge în ţesuturi acolo unde presiunea e eliberată. Corpul încearcă să oxigeneze zona şi aşa apare o pată roşu aprins. Această hiperemie reactivă apare de la ½ la ¾ din timpul în care presiunea a blocat circulaţia sângelui.

1

ATENŢIE Dacă pata roşie persistă, este primul semn al unei probleme de piele, cu posibile leziuni sub piele.

Nursa trebuie să cunoască tipurile de daune mecanice care pot apărea, ca presiunea, frecarea, tăierea, jupuirea pielii. Când se combină factorii de risc cu leziunile mecanice pot apărea probleme de piele.

Dacă copilul e predispus la leziuni tegumentare, intervenţiile nursing se axeaază pe prevenirea leziunilor mecanice. Rănile provocate de presiune pot fi prevenite prin tehnologia şi resursele actuale (Bryant, 1998). Ulceraţiile cauzate de presiune pot apărea când presiunea asupra pielii şi ţesuturilor este mai mare decât presiunea capilară, provocând ocluzia capilară. Dacă presiunea nu e eliberată, vasele de sânge pot ceda, ducând la anoxia ţesutului şi moartea celulelor. Aceste leziuni sunt, de obicei, foarte adânci, se extind în ţesutul subcutanat sau chiar mai adânc, în muşchi, tendon, os. Prevenirea lor cuprinde măsuri de reducere sau eliberare a presiunii.

Fricţiunea şi tăierea contribuie la ulceraţiile de presiune. Fricţiunea apare când suprafaţa pielii se freacă de o altă suprafaţă, cum ar fi aşternutul. Leziunea se limitează de obicei la nivelul învelişului epidermic şi superior. Prevenirea frecării cuprinde folosirea unor bucăţi de piele de protecţie la nivelul coatelor, călcâielor; agenţi de umezire; pansamente transparente; aşternuturi moi şi fine.

Când un pacient e în poziţia semi-Fowler şi începe să alunece spre capătul patului, pielea din zona sacrală rămâne în loc datorită rezistenţei suprafeţei patului. Vasele de sânge din acea zonă sunt strânse şi poate duce la tromboză sau moartea celulelor (Bryant, 1998). Acelaşi lucru se întâmplă când un pacient este ridicat în pat şi pielea nu se deplasează odată cu el. Prevenirea se face cu aşternuturi speciale pentru ridicarea pacientului, cu patul ridicat la 30 grade pentru puţin timp.

Jupuirea pielii este rezultatul îndepărtării leocoplastului. Sunt leziuni de suprafaţă, cu forme neregulate. Prevenirea lor cuprinde identificarea pielii sensibile, mai ales la nou-născuţi; folosirea a cât mai puţin leocoplast; folosirae pansamentului transparent în zonele unde trebuie schimbat des. Leocoplastul se aplică astfel încât să nu existe tensiune sau ridarea pielii. Pentru a-l îndepărta, dezlipiţi uşor şi ţineţi de piele. Puteţi folosi soluţii de dezlipire, dar acestea pot usca pielea şi trebuie evitate la nou-născuţi deoarece se pot intoxica. Puteţi umezi cu apă pentru a dezlipi mai uşor.

Factorii chimici pot leza şi ei pielea. Incontinenţa fecală, mai ales combinată cu urină; drenajul rănii; drenajul gastric din jurul tubului de gastrostomie pot eroda epiderma. Curăţarea şi aplicarea unor tampoane de protecţie pot preveni efectele factorilor chimici.

BaiaNumai în cazul în care este contraindicat, copiii pot fi spălaţi într-o

chiuvetă de lângă pat sau într-o cadă adaptată pentru uz pediatric. Pentru sugarii şi copii mici care sunt imobilizaţi la pat se poate folosi metoda prosopului. Două prosoape sunt umezite în apă cu săpun. Copilul stă întins pe spate pe un prosop uscat şi cu prosopul umed se curăţă corpul copilului. Apoi procedura se repetă cu copilul întins pe burtă.

1

Copiii mici nu trebuie lăsaţi nespravegheaţi în cadă, iar sugarii care nu pot sta singuri în cadă sunt ţinuţi cu o mână. Capul este ţinut cu o mână, iar cu cealaltă mână, nursa poate spăla corpul copilului. Cei care pot sta singuri în cadă trebuie doar supravegheaţi şi trebuie aşezat un suport pe fundul căzii pentru a împiedica alunecarea şi pierderea echilibrului.

Copiii mai mari pot face duş, dacă e posibil. Copiii şcolari pot refuza baia, iar mulţi dintre ei nu sunt obişnuiţi cu baia zilnică. Puţini dintre copiii în stare bună trebuie stimulaţi pentru a participa la propria îngrijire. Nursele trebuie să stabilească nivelul de supraveghere necesitat de copil. Unii îşi asumă responsabilitatea total, alţii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficienţe cognitive, limitări fizice, ca anemie gravă, deformaţii ale picioarelor, sau cu probleme de sinucidere, necesită o supraveghere specială.

Zonele care necesită o atenţie deosebită sunt urechile, gâtul, spatele, zona genitală. Aceasta din urmă trebuie curăţată şi uscată cu atenţie; la băieţii peste 3 ani, prepuţul trebuie îndepărtat şi trebuie curăţată zona, apoi este adus la forma iniţială. Copiii mai mari au tendinţa de a evita zona genitală; de aceea, trebuie să le reamintim.

Copiii bolnavi necesită o supraveghere mai atentă în timpul băii, dar şi cu alte aspecte de igienă, fiind încurajaţi să participe la îngrijirea proprie fără a se obosi. Cei cu o capacitate scăzută de auto-ajutorare trebuie să folosească cada. Ei pot fi transportaţi la baie cu ajutorul unor aparate şi al unor persoane care asistă.

Igiena oralăÎngrijirea gurii este o parte integrantă a igienei zilnice şi trebuie

continuată şi în spital. Copiii debilitaţi trebuie să aibă nursă sau un membru din familie să se ocupe de îngrijirea sa orală. Deşi copiii mici ştiu să folosească o periuţă de dinţi şi sunt încurajaţi să o facă, mulţi trebuie asistaţi pentru a se spăla corect. Celor mai mari, deşi se pot spăla singuri pe dinţi, trebuie să le reamintiţi că aceasta este o patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiii care nu au perie de dinţi sau pastă de dinţi proprie.

Îngrijirea păruluiPieptănarea şi perierea părului este o parte din îngrijirea zilnică a

tuturor persoanelor din spital, inclusiv copiii. Dacă copilul nu are un piepten sau o perie, multe spitale le distribuie unul la internare. Dacă nu, părinţii sunt rugaţi să aducă cele necesare pentru îngrijirea părului. Băieţii şi fetele sunt ajutaţi să se pieptene sau sunt pieptănaţi cel puţin o dată pe zi. Părul este aranjat pentru a fi comod copilului şi pe placul părinţilor. Un stil comod pentru fetele cu păr lung este părul împletit în spic de grâu. Părul nu trebuie tăiat fără acordul părinţilor, deşi rasul pentru a avea acces la o venă este necesar.

Dacă copilul este internat pentru mai multe zile, părul trebuie spălat. La copiii foarte mici, părul poate fi spălat în timpul îmbăierii zilnice sau mai rar. La majoritatea copiilor, spălarea părului şi capului o dată sau de două ori pe săptămână este suficientă, dacă nu se cere spălarea mai des, ca în cazul febrei mari sau al transpiraţiei abundente. Unele spitale au chiuvete

1

speciale pentru spălarea părului, dar orice copil poate fi transportat cu o targă la baie pentru a fi spălat la chiuvetă. Cei care nu pot fi transportaţi pot fi spălaţi în pat folosindu-se echipament şi poziţii adaptate situaţiei. O metodă bună este aşezarea copilului pe marginea patului, aşezarea unor prosoape sub umeri, aşezarea unei pungi de plastic cu un capăt sub umeri şi părul înăuntru. Celălalt capăt este deschis şi introdus într-un vas.

Adolescenţii necesită îngrijirea şi spălarea mai frecventă datorită secreţiilor glandelor sebacee. Şampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt.

Copiii negri au nevoie de o îngrijire specială, lucru neglijat sau aplicat incorect. Pentru aceşti copii cu păr foarte creţ pieptenele normale nu sunt potrivite şi pot distruge părul sau crea neplăcere. Dacă nu există un piepten cu dinţi rari în spital, părintele trebuie să aducă unul. Este mai uşor să pieptănaţi părul după spălare, când este ud. Acest tip de păr necesită un tip special de balsam pe bază de ulei de nucă de cocos. Balsamul se pune în palmă, apoi se aplică pe păr pentru a- l face mai maleabil.

Alimentarea copilului bolnavPierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii

şi este adeseori primul semn de boală, ce apare înaintea febrei sau a infecţiei. În majoritatea cazurilor, copii sunt lăsaţi să li se facă foame. Bolile acute sunt scurte, de obicei, dar alimentarea copilului este compromisă. De fapt, dacă forţaţi copilul bolnav să mănânce, îi puteţi provoca greaţă şi vomă, în unele cazuri, un refuz de a mânca în perioada de convalescenţă şi după.

Refuzul de a mânca este un mod de a-şi afirma puterea şi controlul într-o situaţie gravă. La copiii mici, lipsa poftei de mâncare poate fi asociată cu depresia provocată de separarea de părinţi şi cu tendinţa de negativism. Preocuparea părinţilor poate intensifica problema. Dacă forţaţi copilul să mănânce, copilul se va revolta. Părinţii trebuie să elimine orice presiune în timpul unei boli acute. Deşi sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritivă mare, copilul ar putea cere hrană sau lichide cu multe calorii. Câteva alimente tolerate sunt: gelatina, supe diluate, toast uscat, biscuiţi. Deshidratarea poate apărea când copiii sunt anorexici sau febrili, mai ales când această stare e însoţită de vomă sau diaree.

În general, majoritatea copiilor preferă: hot dog-ul, hamburgerii, untul de alune, iaurtul cu fructe, shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu brânză şi pizza. Dieta copilului trebuie modificată în aşa fel încât să conţină cantităţi suficiente din cele patru categorii de alimente de bază.

Înţelegerea obiceiurilor de mâncare a copilului poate duce la progrese în alimentaţie. De exemplu, dacă îi dai copilului toate felurile de mâncare odată, cu siguranţă va alege desertul. Dacă îi daţi porţii prea mare, va refuza mâncarea din cauza cantităţii. Dacă nu supravegheaţi copilul în timpul mesei, va avea tendinţa să se joace cu mâncarea, nu să o mănânce. Nursa trebuie să aducă mâncarea în ordinea normală; mai întâi, supa, apoi, puţină carne, cartofi, legume; la urmă, desertul.

De îndată ce se simte mai bine, apetitul copilului începe să crească. E bine să profitaţi de orice moment de foame pentru a servi alimente de calitate. Dacă copilul refuză în continuare să manânce, fluidele nutritive,

1

ca băuturile de mic dejun, trebuie servite. Părinţii pot aduce de acasă aceste băuturi. Este important dacă obiceiurile de mâncare ale familiei diferă de serviciile spitalului.

Indiferent de tipul de dietă, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea consumată de copil. Notiţele trebuie să fie detaliate şi clare, cum ar fi “o clătită, 100 g suc de portocale, 200g lapte, fără şuncă”. Comentarii de genul “a mâncat bine” sau “a mâncat puţin” nu sunt adecvate.

Dacă părinţii sunt implicaţi în îngrijire, trebuie să scrie o listă cu tot ce mănâncă copilul. Pentru lichide se foloseşte o cană gradată în prealabil. Obiceiurile din timpul mesei identifică factori care pot influenţa apetitul. De exemplu, observaţia “copilul mănâncă mai bine dacă mai sunt şi alţi copii la masă, dar se joacă cu mâncarea când e singur” ajută la planul de activităţi la masă al nursei.

Controlul temperaturii corpuluiUn alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicată, mai adesea

din cauza febrei şi mai rar din cauza hipertermiei. Este adeseori prost înţeleasă şi părinţii îşi fac griji de multe ori fără motiv. Pentru înţelegerea noţiunii de febră, definim următorii termeni:

Punct fix – temperatura în funcţie de care temperatura corpului e reglată de un mecanism asemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului.

Febra – o ridicare a temperaturii în punctul fix care atrage o reglare a temperaturii corpului la un nivel mai înalt; temperatura peste 38 grade.

Hipertermia – situaţia în care temperatura corpului depăşeşte punctul fix, ca urmare căldurii mai mari decât cea pe care corpul o poate elimina.

Temperatura corpului este reglată de un mecanism asemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului. Acest mecanism primeşte date de la receptorii centrali şi periferici. Când apar schimbări de temperatură, aceşti receptori transmit datele la termostat, care ridică sau coboară producţia de căldură, pentru a păstra un punct stabil al temperaturii.

În caz da febră, tremuratul şi constricţia vaselor generează şi conservă căldura până în faza de răcire, crescând temperaturile centrale la nivelul noului punct fix. Temperatura atinge un nivel numit platou când se stabilizează. Când temperatura e mai ridicată decât punctul fix sau când nu mai există pirogen, apare o criză sau defervescenţă.

Majoritatea febrelor la copii sunt de origine virală, sunt relativ scurte şi au consecinţe limitate. Febra joacă un rol în dezvoltarea imunităţii specifice şi non-specifice şi în recuperarea după infecţii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credinţelor populare, ridicarea temperaturii nu indică infecţia, ceea ce pune la îndoială febra ca diagnostic.

Abordarea terapeuticăTratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauză: febră sau

hipertermie. Deoarece punctul fix este normal în hipertermie, dar crescut în febră, trebuie folosite diferite metode pentru a diminua temperatura corpului. O formă deosebită de temperatură ridicată este hipertermia malignă; abordarea acestei condiţii de urgenţă e diferită de cea în cazul febrei sau hipertermiei.

1

Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplăcerii. Tratamentul cuprinde intervenţii farmaceutice şi/sau de mediu. Cea mai eficientă intervenţie este folosirea antipireticelor pentru a scădea temperatura.

Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin, aspirină şi medicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel preferat; aspirina nu trebuie dată copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scade în timpul nopţii şi este măsurată la 30 minute după ce se ia antipireticul. Starea de disconfort a copilului este cel mai bun indiciu pentru continuarea tratamentului.

Intervenţiile legate de mediu se folosesc dacă sunt tolerate de copil şi dacă nu provoacă tremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-şi menţine punctul fix prin producerea căldurii.

Măsurile de răcire tradiţionale, cum ar fi haine cât mai puţine, expunerea în aer, scăderea temperaturii camerei, producerea curenţilor de aer, aplicarea compreselor umede, sunt eficiente dacă se folosesc la o oră după administrarea unui antipiretic.

Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare în acest caz, deoarece punctul fix e deja normal. Prin urmare, se folosesc metode de răcire. Aplicarea de tampoane reci pe piele scade temperatura. Sângele răcit de la suprafaţa pielii este dus la organele interne şi la ţesuturi, iar sângele cald e adus la suprafaţă, unde se răceşte şi circulă mai departe. Vasele de sânge de la suprafaţă se dilată în timp ce corpul încearcă să împrăştie căldura în mediu şi să uşureze procesul de răcire.

Obiecte de răcire ca pături sau saltele sunt disponibile pe piaţă. Ele se pun pe pat şi se acoperă cu un cearşaf sau o pătură subţire. Monitorizarea e importantă pentru a evita o răcire excesivă.

O metodă tradiţională sunt compresele reci. Nu se ştie care e temperatura optimă a apei pentru a o folosi la răcire. Pentru baie, e bine să începeţi cu apă caldă şi să adăugaţi apă rece pentru a se ajunge la temperatura apei de 37 grade C. temperatura apei trebuie să fie în general cu 1-2 grade mai puţin decât temperatura copilului pentru a fi eficientă (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992). Copilul e pus direct în cadă timp de 20-30 minute. În pat se folosesc prosoape reci pentru fiecare zonă a corpului pe rând.După spălare, copilul e uscat, îmbrăcat cu o pijama uşoară, un halat de baie sau scutec şi e pus într-un pat uscat. Se ia tempeartura după 30 minute.

În febră rata metabolismului creşte cu 10% la fiecare creştere de temperatură cu 1 grad C, şi de 3-5 ori în timpul tremuratului, al creşterii nevoii de oxigen, fluide, calorii. Dacă sistemul cardio-vascular şi neurologic sunt deja afectate, pot creşte aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Este esenţial nivelul de hidratare la toţi copiii cu temperatură crescută. Nevoile copilului pot fi satisfăcute prin lichide administrate oral.

Instruirea familiei şi îngrijirea acasăNursele au o şansă unică de a instrui familia cu privire la metodele

de îngrijire a sănătăţii în perioada de spitalizare a copilului. Deşi majoritatea copiilor au învăţat despre îngrijirea şi igiena proprie acasă sau la şcoală, mulţi încă nu au învăţat nimic despre asta. Pentru mulţi dintre copiii mici, e prima dată când folosesc peria de dinţi. Chiar dacă copilul e

1

spitalizat pentru puţin timp, trebuie făcută această instruire. Baia zilnică, spălarea mâinilor înainte de masă sau după mersul la toaletă, igiena dentară sunt învăţate prin îngrijirea de rutină. Părul curat, unghiile şi îmbrăcămintea sunt aspecte care ţin de o înfăţişare plăcută. Accentuarea igienei ajută la crearea unei imagini corporale pozitive, dezvoltă stima de sine, previne problemele de sănătate.

Cum apetitul copiilor bolnavi e scăzut şi diferit faţă de obiceiurile de mâncare ale copilului, nursa evaluează cunoştinţele familiei despre o alimentaţie corectă şi face îmbunătăţirile de rigoare. Pot fi folosite jocuri creative pentru învăţare şi distracţie.

E esenţială educarea părinţilor în privinţa semnigficaţiei temperaturii ridicate, deoarece mulţi părinţi nu ştiu ce reprezintă febra, îşi fac griji inutile despre pericole, administrează incorect medicamente copilului febril. Când părinţii anunţă febra, o fac destul de corect, cum arată studiile (Hooker şi alţii, 1996). Părinţii trebuie să ştie că compresele reci sunt recomandate pentru hipertermie, iar gheaţa şi alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie să ştie cum se ia temperatura copilului, să citească corect indicaţiile termometrului, să ceară îngrijire profesională. Mulţi dintre părinţi nu pot citi temperatura pe un termometru cu mercur (Banco, Jayashekaramurthy, 1990). Dacă se prescrie acetaminofen sau ibuprofen, părinţii trebuie instruiţi cum să le administreze. E important să cunoască cantitatea şi intervalul de timp la care se administrează.

5. Poziţionarea copilului în timpul intervenţiilor

Copiii mici şi foarte mici nu cooperază în multe proceduri şi nursa are responsabilitatea de a diminua mişcarea şi disconfortul lor printr-o poziţionare adecvată. Cei mai mari au nevoie de metode de constrângere minime. De obicei, sunt suficiente explicaţiile şi pregătirea în avans şi sprijinul din timpul procedurii. În procedurile dureroase, copilului i se administrează anestezicul şi sedativul pentru a diminua durerea şi a evita alte metode de constrângere. Pentru anestezia locală, se foloseşte lidocaină pentru a reduce senzatia de înţepătură.

Injecţia intravenoasă jugularăVena jugulară superficială externă poate fi folosită pentru a obţine

probe de sânge de la copiii mici şi foarte mici. Pentru a avea acces uşor la venă, copilul este legat în faşă, iar marginea superioară a feşei se coboară pentru a permite accesul la venă. Copilul e aşezat cu capul şi umerii pe marginea mesei sau cu gâtul pe o pernă mică şi capul întors într-o parte. O altă metodă de a-I lega mâinile şi picioarele este ca nursa să îl ţină de mâini şi picioare în timp ce îi aşează gâtul şi capul. E important ca nursa să ţină capul copilului fără a-l afecta pe cel care face injecţia. După injecţie, se apasă locul cu un tifon uscat timp de 3-5 minute sau până se opreşte sângerarea. Nu trebuie să apăsaţi prea tare pentru a nu afecta circulaţia sau respiraţia în timpul sau în urma procedurii.

Injecţia intravenoasă femuralăVenele femurale sunt o altă zonă pentru injecţii intravenoase. Nursa

aşează copilul întins pe spate, cu picioarele în poziţie de broască pentru a avea acces la zonă. Mâinile şi picioarele sunt ţinute de nursă. Doar locul ce va fi injectat rămâne dezvelit pentru a-l proteja pe cel care face injecţia în

1

cazul în care copilul urinează în timpul procedurii. După procedură, se apasă locul injecţiei.

Injecţia intravenoasă la nivelul extremităţilorCel mai comun loc pentru injecţii sunt extremităţile, mai ales braţul

şi mâna. Copilul este ţinut de câte o persoană de o parte şi de alta a patului. Mâna întinsă este ţinută de cel care face injecţia. Cealaltă persoană se apleacă asupra copilului pentru a-l ţine nemişcat şi cu o mână imobilizează locul injecţiei. Acest tip de a ţine copilul îi dă confort datorită contactului corporal şi păstrării contactului vizual.

Puncţia lombarăMetoda este aceeaşi la copii ca şi la adulţi, cu excepţia nou-

născuţilor. Nou-născuţii prezintă mai multe modificări cardiorespiratorii în timpul puncţiei lombare; de aceea, se recomandă monitorizarea respiraţiei şi pulsului. Puncţia lombară la copiii implică ace mai mici, iar doctorul va cere un tip sau o mărime specifică a acului pe care nursa trebuie să le aibă la îndemână.

Copilul trebuie aşezat într-o parte, cu capul relaxat şi genunchii la piept. El trebuie ţinut cu grijă pentru a evita orice traumă provocată de o eventuală mişcare. Astfel ţinut, va fi în siguranţă.

Copilul stă într-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre doctor. Nursa ţine copilul cu spatele încovoiat, cu o mână ţinându-l după gât şi cu cealaltă după coapse. Poziţia cu spatele încovoiat lărgeşte spaţiul dintre vertebrele lombare. E bine ca picioarele să fie legate pentru a evita mişcarea.

O altă poziţie folosită la copiii foarte mici este în şezut. Copilul este aşezat cu fesele pe marginea mesei şi cu gâtul îndoit pentru ca gâtul să se sprijine de piept şi de braţul nursei. Asiguraţi-vă că căile respiratorii nu sunt afectate de poziţia aleasă. Mâinile şi picioarele copilului sunt imobilizate de nursă care le ţine imobilizate.

Copilul mai poate fi ţinut cu capul pe pieptul nursei şi cu picioarele în jurul taliei acesteia. Nursa îl ţine în braţe, stând în picioare. Între abdomenul nursei şi cel al copilului se pune o pernă pentru a-i ţine spatele arcuit sau o altă persoană poate ţine mâna în loc de pernă. Trebuie verificat dacă nasul şi gura sunt libere şi dacă nu sunt afectate circulaţia şi respiraţia.

Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian şi este măsurată presiunea, apoi sunt trimise la laborator pentru analiză. Sunt verificate semnele vitale şi nivelul conştienţei, activităţii motorii sau alte semne neurologice. Pot apărea dureri de cap în urma intervenţiei, care sunt mai uşoare dacă copilul stă întins. La copiii apar mai rar decât la adolescenţi.

Aspiraţia măduvei osoase / biopsiaPoziţia e determinată de locul ales pentru intervenţie. La copii, cel

mai adesea folosită este creasta iliacă, deşi la copiii foarte mici este tibia datorită accesului uşor. La adulţi se foloseşte sternul, dar la copii este contraindicat deoarece osul este mai fragil şi adiacent organelor vitale.

Dacă se foloseşte creasta iliacă posterioară, copilul stă cu faţa în jos. Uneori se pune o pernă sub şolduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie să primească un analgezic sau un anestezic pentru durere. Dacă se trezeşte, trebuie ţinut de două persoane – una să ţină partea superioară a corpului şi a doua, partea inferioară.

1

6. Colectarea de produse biologiceMulte din probele necesare examinării copiilor sunt colectate în mare

parte ca şi la adulţi. Copiii mai mari au capacitatea de a coopera dacă li se dau indicaţii corecte despre ce se va întâmpla. Cei mici şi foarte mici nu au capacitatea de a urma indicaţiile sau de a-şi controla funcţiile corpului pentru a ajuta la colectarea probelor.

Probele de urinăSe poate să fie nevoie de probele de urină la copiii internaţi în spital

sau cei examinaţi într-o clinică sau un cabinet. Copiii mai mari sau adolescenţii vor folosi o ploscă şi vor urma indicaţiile pentru colectarea de probe la baie. Totuşi, sunt copii cu nevoi speciale. Şcolarii sunt cooperanţi, dar curioşi. Ei pot întreba de ce se iau probele şi ce se aşteaptă să se descopere în ele. Adolescenţii pot refuza să-şi ducă sticluţa cu probe trecând pe hol sau prin sala de aşteptare şi vor cere o pungă de hârtie pentru a masca incipientul. Pentru fete, menstruaţia poate fi ceva stânjenitor; de aceea, e bine să fie întrebate dinainte şi să se facă modificările de rigoare. Colectarea poate fi amânată sau se poate menţiona pe foaia de laborator.

Preşcoalrii şi copiii mici sunt mai puţin cooperanţi pentru că nu au capacitatea de a urina la cerere. E bine să li se dea apă sau alte lichide care le plac şi să aşteptaţi 30 de minute până când vor fi gata să urineze voluntar.

Copiii vor înţelege mai bine ce trebuie să facă dacă nursa foloseşte termeni familiari, cum ar fi “pipi”. Unii vor urina mai greu într-un vas necunoscut. Vor fi mulţumiţi dacă se foloseşte o oliţă. Copiii care au învăţat de curând să-şi controleze funcţia de a urina vor ezita mai mult şi e nevoie de ajutorul părinţilor.

La copiii mici şi foarte mici, care nu au deprinderile de a merge la toaletă, se folosesc mijloace speciale de colectare, adică pungi de plastic de unică folosinţă, cu o porţiune din jurul deschizăturii care se lipeşte în momentul aplicării. Pentru a pregăti copilul, se spală organele genitale, perineul şi pielea din jur, apoi se usucă bine, deoarece punga nu se va lipi altfel. Punga se aplică mai uşor dacă se prinde mai întâi de perineu şi apoi spre pubis. Partea adezivă a pungii trebuie lipită bine de piele în jurul organelor genitale pentru a evita posibile scurgeri. Se mai pot folosi pungi de colectare a urinei. Punga se verifică des şi se ia imediat după ce copilul termină pentru a nu se vărsa. Pentru anumite teste de urină, ca cele pentru verificarea zahărului, proteinelor, urina poate fi aspirată direct din scutec.

Uneori, părinţii sunt rugaţi să aducă probe de urină pentru examinare, mai ales dacă copilul nu poate urina în prezenţa unui străin. În acest caz, ei trebuie informaţi despre felul în care se iau şi se păstrează probele. Probele trebuie aduse la centru cât mai repede posibil; dacă se întârzie, probele trebuie păstrate la frigider şi trebuie menţionat timpul trecut de la colectarea probelor.

Colectarea de probe în urma dezinfecţieiAceste probe se referă la probele de urină obţinute prin cultivare

după ce meatul uretral este curăţat şi sunt eliminaţi câţiva mililitri urină

1

înainte de luarea de probe. La băieţi, procedura constă în curăţarea vârfului penisului cu un tifon steril şi săpun sau antiseptic, iar la fete, curăţarea din faţă spre spate. Se repetă de cel puţin două ori cu un tifon nou. Zona poate fi curăţată cu apă distilată pentru a evita combinarea urinei cu alte soluţii. Deşi procedura se aplică adeseori, unele studii arată că nu reduce rata contaminării la copii.

Colectarea de probe în 24 de orePentru copiii, colectarea de probe în decurs de 24 de ore este o

provocare. La copiii mici şi foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari sunt instruiţi să anunţe pe cineva când simt nevoia să urineze. Şcolarii mai mari şi adolescenţi au responsabilitatea de a-şi colecta singuri probele în decurs de 24 de ore.

Acest tip de colectare începe când vezica este goală. Când începe colectarea, copilul este pus să urineze şi urina este aruncată. Toată urina eliminată în următoarele 24 de ore este colectată într-un recipient pus la rece. Copilul este încurajat să urineze şi de fiecare dată proba de urină este adăugată în recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea finală este dusă la laborator pentru examinare. De obicei se notează cantitatea totală şi se duce la laborator un eşantion de 10 ml.

Copiii mici şi foarte mici necesită o pungă de colectare specială; schimbarea frecventă a pungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din plastic cu tub sunt ideale atunci când recipientul trebuie lăsat în acelaşi loc pentru ceva timp. Acestea trebuie conectate la un aparat de colectare sau trebuie golite prin aspirarea cu o seringă. Când astfel de mijloace nu sunt disponibile, se foloseşte o pungă normală şi un tub introdus printr-o gaură în partea superioară a pungii. Punga trebuie golită imediat ce copilul urinează pentru a evita pierderile de conţinut. Poate fi folosit şi un cateter pe perioada de colectare a probelor de urină.

Cateterizarea uretrală şi alte tehniciCateterizarea uretrală sau aspiraţia supra pubiană se foloseşte

atunci când e nevoie urgentă de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosită pentru a obţine probe sterile de urină sau când există o obstrucţie a ureterului sau anurie cauzată de probleme renale. Aspiraţia suprapubiană se foloseşte pentru dignosticul de infecţie a tractului urinar la bolnavii acuţi.

Neliniştea, teama, disconfortul din timpul cateterizării pot fi ameliorate prin pregătirea în avans a copiilor şi părinţilor, prin selectarea cateterului corect, prin tehnica de inserare corectă. Se foloseşte un lubrifiant cu 2% lidocaină pentrua lubrifia uretra care reduce din disconfortul procedurii.

Pregătirea presupune antrenarea muşchiului pelvian în scopul relaxării. Copiii mici şi preşcolarii sunt învăţaţi cum să apese şoldurile pe pat sau masă în timpul cateterizării pentru a relaxa muşchii pelvieni şi periuretrali. La copiii mai mari şi adolescenţi se descrie locul şi funcţia muşchilor pelvieni, apoi se arată cum trebuie contractaţi şi relaxaţi muşchii; relaxarea se repetă în momentul introducerii cateterului. Dacă pacientul contractă muşchii pelvieni tare când cateterul ajunge la sfincter, procedura este oprită pe moment. Cateterul nu este nici împins, nici tras; copilul este ajutat să apese şoldurile pe pat sau masă şi să relaxeze muşchii pelvieni. Apoi, cateterul este introdus uşor în vezică.

1

Cateterizarea este o procedură sterilă şi trebuie urmate câteva precauţii. Când se foloseşte un cateter pentru a lua o probă sterilă de urină sau pentru a verifica resturile de urină, trebuie folosit un tub steril. Dacă cateterul trebuie menţinut mai mult timp, se foloseşte un cateter Foley. Mai e nevoie de mănuşi sterile, lubrifiant anestezic, cateter de mărime corespunzătoare, agent de curăţare, tifon, seringă şi apă distilată. Testaţi balonul cateterului Foley prin injectarea apei distilate cu o seringă înainte de cateterizare.

La pacienţii de sex masculin, vârful aplicatorului este introdus uşor în uretră 1-2 cm aşa încât lubrifiantul să ajungă doar în uretră; 5-10 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină este introdus uşor în uretră şi ţinut iîn loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant este pus pe vârful cateterului, care se introduce în uretră fără a lăsa lubrifiantul intrauretral să iasă prin meat. Această metodă ajută la lubrifierea uretrei şi la deschiderea mecanismului sfincterelor.

La pacienţii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină pe mucoasa periuretrală iar 1-2 ml se introduc în meatul uretral. Cateterizarea se face după 2-3 minute pentru a permite absorbţia anestezicului în mucoasa periuretrală şi intrauretrală. Se mai pune lubrifiant şi pe cateter, care se introduce uşor în uretră până se elimină urina. Acest lubrifiant, combinat cu efectul lubrifiantului cu lidocaină, reduce disconfortul.

Folosirea lidocainei sub formă gelatinoasă creşte volumul lubrifiantului intrauretral şi de aceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci când se foloseşte minimul de lubrifiant. Cu puţină răbdare, urina va fi eliminată şi disconfortul va fi redus.

Pregătiţi echipamentul necesar pe câmp steril. Folosiţi mănuşi sterile. Puneţi un material steril sub fesele pacientei.

La pacientul de sex feminin, feriţi labiile mici pentru a vedea meatul uretral. Ţineţi labiile îndepărtate în timpul procedurii. Curăţaţi meatul din faţă spre spate de trei ori, folosind un alt tampon cu de fiecare dată. Lubrifiaţi cateterul steril şi introduceţi-l în uretră până se elimină urina. Introduceţi cateterul încă 1-2 cm. Umflaţi balonul cu apă distilată când folosiţi un cateter Foley. Când s-a eliminat cantitatea de urină dorită, scoateţi uşor cateterul. Curăţaţi cu apă meatul şi labiile. Solicitaţi pacienta să coopereze.

La pacientul de sex masculin, ţineţi penisul şi îndepărtaţi prepuţul. La nou-născuţi şi la băieţii foarte mici prepuţul poate fi legat de penis; îndepărtaţi cu grijă. Curăţaţi glandul şi meatul de trei ori cu un tampon . Restul procedurii se realizează cu prepuţul ferit. Lubrifiaţi şi introduceţi cateterul în timp ce strângeţi uşor penisul şi îl ridicaţi la 90 grade faţă de corp. Copilul poate reacţiona când cateterul atinge sfincterul uretral. Spuneţi-i să inspire adânc şi împingeţi în continuare cateterul. Nu forţaţi un cateter care nu intră uşor pe meat, mai ales dacă copilul a suferit alte intervenţii înainte. În cazul cateterizării intermitente, introduceţi cateterul doar pe lungimea recomandată, pentru a evita complicaţiile. Umflaţi balonul cu apă distilată, trageţi uşor pentru a-l verifica, conectaţi-l la sistemul de drenaj. Curăţaţi glandul şi meatul cu apă pentru a preveni iritarea pielii şi aduceţi prepuţul la poziţia iniţială. Dacă apar semne de sângerare în timpul procedurii, opriţi procedura şi anunţaţi medicul.

1

Puncţia vezicală (aspiraţia suprapubiană de urină)Puncţia vezicală pentru recoltarea de urină e folosită când nu avem

acces la uretră prin meatul uretral sau pentru a reduce riscul contaminării. Odată cu folosirea cateterelor de mărimi mici a scăzut frecvenţa puncţiei vezicale . Accesul la uretră prin vezică are mai mult succes decât aspiraţia, unde reuşita depinde de îndemânarea medicului de a localiza vezica şi de a determina cantitatea de urină din vezică (Pollack, Andrew, 1994).

Aspiraţia suprapubiană este realiazată de un medic specializat în această procedură şi presupune aspiraţia conţinutului vezicii prin introducerea unui ac de 20-21 la aproximativ 1 cm deasupra pubisului şi orientat vertical în jos. Pielea este pregătită ca pentru orice înţepătură iar vezica trebuie să conţină un volum adecvat de urină. Acest lucru e posibil dacă copilul nu a urinat cu cel puţin o oră înainte sau se poate palpa vezica deasupra pubisului. Această metodă se foloseşte pentru colectarea de probe sterile de la copiii foarte mici, deoarece vezica e un organ abdominal la care avem acces uşor. Aspiraţia e dureroasă; de aceea e important cum tratăm durerea în timpul procedurii.

Probele de scaunProbele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea

paraziţilor şi a altor organisme care provoacă diaree, pentru evaluarea funcţiei gastro-intestinale şi verificarea semnelor de sânge ascuns. Scaunul ar trebui colectat fără contaminare cu urina, dar la copiii care poartă scutece e destul de dificil, doar dacă nu se aplică o pungă pentru urină. Copiii care au învăţat deja să meargă la toaletă ar trebui să urineze mai întâi, să tragă apa şi să elimine fecalele în toaletă, ploscă sau oliţă.

O cantitate mare de scaun se colectează şi se pune într-un recipient acoperit şi sigilat. Dacă e nevoie de mai multe probe, se scrie data şi ora pe recipient şi se ţin la rece. Probele trebuie luate cu grijă pentru a evita contaminarea cu alte substanţe.

Probele de sângeDeşi majoritatea probelor de sânge sunt recoltate de personalul de

laborator, nursele primesc tot mai mult această sarcină, mai ales dacă copilul are aplicate instrumente de acces la artere sau vene. Indiferent cine ia probele, nursa trebuie să verifice dacă probele sunt luate la timp şi este folosit echipamentul corespunzător.

Probele de sânge din vene se obţin prin injecţie intravenoasă sau aspiraţie printr-un instrument cu acces periferic sau central. Probele de sânge colectate prin instrumente cu acces periferic din venele periferice mici au fost reuşite. Deşi se evită o nouă înţepătură, această metodă reduce perioada de folosire a instrumentului respectiv. Totuşi se pot folosi cele cu acces central. Când se foloseşte locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important să luaţi în considerare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o probă colectată pentru determinarea glucozei nu e concludentă dacă se ia printr-un cateter prin care s-a administrat o soluţie cu conţinut de glucoză.

Probele de sânge din artere sunt uneori necesare pentru măsurarea oxigenului din sânge, deşi se folosesc alte tehnici ca monitorizarea

1

oxigenului transcutanat şi oximetria pulsului. Probele se pot obţine prin puncţia arterială folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. Înainte de puncţie trebuie verificată circulaţia prin testul Allen, adică verificarea circulaţiei în arterele radiale, brahiale şi cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparină. În tub nu trebuie să intre bule de aer deoarece pot afecta concentraţia de gaz din sânge, care mai poate fi afectată de plâns, teamă, agitaţie. Probele se ţin între cuburi de gheaţă pentru a reduce metabolismul celulelor din sânge şi se duc imediat la laborator pentru analiză.

Probele de sânge capilar se iau din deget sau prin puncţie în lobul urechii la copii, ca şi la adulţi. O altă metodă de a colecta sânge periferic este în călcâi. Se încălzeşte călcâiul, se umezeşte cu comprese 5-10 minute pentru a se dilata vasele. Zona este curăţată cu alcool, piciorul copilului este ţinut cu mâna liberă, iar călcâiul este înţepat. Există instrumente speciale, ca Tenderfoot sau Auotlet care realizează o puncţie mai adâncă, mai precisă, mai puţin dureroasă.

Probele se iau repede şi se apasă locul înţepăturii cu un tifon uscat până se opreşte sângerarea. Se ţine mâna întinsă, nu îndoită, iar după înţepare, se apasă pentru câteva minute pentru a preveni hematomul. Locul e acoperit cu un bandaj lipit. La copiii mici, nu folosiţi astfel de bandaje sau dacă le folosiţi, scoateţi-le când se opreşte sângerarea. Compresele călduţe ameliorează circulaţia şi scad durerea.

Indiferent cum şi de către cine e făcută colectarea, copiilor le este teamă când pierd sânge, mai ales cei care trebuie să dea foarte des probe de sânge. Ei cred că sângele pierdut e o ameninţare la viaţa lor. Trebuie să le explicaţi că sângele se reface permanent în organism. În timpul procedurii o replică de genul “Uite ce roşu e! Chiar ai făcut mult sânge bun.” îi confirmă acest lucru. Un bandaj adeziv îi dă siguranţa că fluidele vitale nu vor curge prin locul înţepăturii.

Copiii detestă disconfortul pe care îl dau puncţiile venoase, arteriale sau capilare. De fapt, pentru copii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din spital, iar puncţia arterială e una din cele mai dureroase experienţe (Wong, Baker, 1988). Cei mai stresaţi de injecţii intravenoase sunt copiii mici, apoi şcolarii şi adolescenţii (Fradet şi alţii, 1990; Humphrey şi alţii, 1992). De aceea, nursele trebuie să folosească tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea disconfortului în aceste proceduri.

Probele de secreţii din căi respiratoriiPentru diagnosticarea infecţiilor respiratorii: tuberculoza, infecţii

bacteriene şi virale, e nevoie de probe de spută sau secreţii nazale. Copiii mai mari şi adolescenţii pot tuşi la cerere şi pot elimina sputele după indicaţii. Copiii mici şi foarte mici nu pot urma indicaţiile şi vor înghiţi sputa când tuşesc; de aceea se foloseşte spălătura sau lavajul gastric. Uneori se foloseşte un cateter introdus în trahee; cel introdus în orofaringe nu e suficient.

Spălăturile nazale se folosesc pentru a depista o infecţie cu virus respirator. Copilul stă întins pe spate şi i se administrează 1-3ml de apă sărată sterilă cu o seringă printr-o nară. Conţinutul e aspirat cu o seringă sterilă şi e pus într-un recipient steril. Pentru a evita orice disconfort, trebuie pregătite toate instrumentele înainte de procedură. Alte metode

1

de colectare a secreţiei sunt tampoanele nazofaringiene. E important să se folosească metode cât mai fine pentru că colectarea probelor nazo-faringiene poate fi traumatică pentru copil.

7. Administrarea medicamentelorDeterminarea dozajuluiNursele trebuie să cunoască dozajul ideal de medicamente pe care îl

va administra copiilor, rezultatul acestora, posibilele efecte secundare şi semnele de intoxicare.

Factorii legaţi de creştere şi maturizare modifică capacitatea unei persoane de a metaboliza şi elimina medicamentele, iar deficienţele sunt mai importante cu cât vârsta e mai mică. Imaturitatea şi problemele legate de procesele de absorbţie, distribuţie, biotransformare şi eliminare pot modifica efectele medicamentelor. Nou-născuţii şi prematurii care au un sistem deficitar de enzime în ficat, concentraţie de proteine scăzută, rinichi cu deficienţe de funcţionare, sunt predispuşi efectelor negative ale medicamentelor.

Alt factor este dificultatea de evaluare a răspunsului la medicamente. De exemplu, care e manifestarea infecţiei la un copil care nu vorbeşte? În timpul bolii, atât pierderile, cât şi cererea de apă sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea duce la pericolul acumulării de substanţe toxice, apa fiind necesară eliminării medicamentului.

Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii, formule ce cuprind vârsta, greutatea, suprafaţa corpului. Administrarea medicamentelor este o responsabilitatea nursei şi nursele ar trebui să cunoască nu numai efectul medicamentului sau reacţia pacientului, ci şi unele date pentru estimarea dozajului corespunzător la copii.

Cea mai bună metodă este calcularea proporţiei dintre suprafaţa corpului şi greutate. Aceasta variază invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care câtăreşte mai puţin decât un copil mai mare sau un adult are suprafaţa corpului relativ mai mare decât ne aşteptăm după greutate.

De obicei, determinarea suprafeţei corpului (SC) se face cu monograma West. Se foloseşte înălţimea şi greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc într-o formulă pentru dozaj:

Pregătirea pentru administrarea corectăVerificarea dozajuluiAdministrarea dozajului corect este o responsabilitate atât a

medicului care a prescris medicamentul, cât şi a nursei care îl administrează. Copiii reacţionează cu o violenţa neaşteptată la unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit de sensibili la medicamente.

Administrarea unor medicamente presupune măsuri de siguranţă suplimentare. Chiar şi când a fost stabilit dozajul corect, unele

1

medicamente pot fi riscante sau letale. Cele mai multe spitale au un regulament special cu privire la medicamentele care trebuie verificate şi de o altă nursă înainte de fi date copilului. Printre ele se află: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina. Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar dacă nu e obligatorie, nursele ar trebui să-şi ia această măsură de precauţie.

IdentificareaÎnainte de administrarea oricărui medicament, copilul trebuie

identificat corect, deoarece copiii pot minţi când li se cere să-şi spună numele. Copiii foarte mici nu îşi pot spune numele, cei mici şi preşcolarii pot minţi, şcolari îşi pot nega identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori se joacă şi îşi schimbă locul în paturi. Părinţii trebuie să fie prezenţi pentru a identifica copilul, dar singurul mod de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poartă la spital şi fişa de medicaţie.

PărinţiiPărinţii sunt o sursă importantă de informaţii referitoare la copil şi

capacităţile acestuia. Aproape orice părinte a dat medicamente copiilor şi au aflat cele mai bune metode de a administra medicamentul. Pot descrie reacţiile copilului în situaţii asemănătoare dacă copilul a mai fost internat sau tratat la o clinică sau un cabinet. În unele cazuri e mai puţin traumatic pentru copil dacă părintele e cel care îi dă medicamentul, dar nursa e cea care îl prepară şi supraveghează. Copiii care iau medicamente acasă zilnic sunt obişnuiţi cu părintele. Trebuie luate decizii individuale în privinţa prezenţei şi participării părinţilor, cum ar fi să ţină copilul în timpul injecţiei.

CopilulOrice copil are nevoie de pregătire psihologică înainte de

administrarea medicamentelor şi de sprijin în timpul procedurii. Chiar dacă un copil a mai luat injecţii inainte, rareori se obişnuieşte cu disconfortul şi trebuie să primească înţelegere şi răbdare din partea celor care îl îngrijesc.

Administrarea oralăAdministrarea orală e de preferat la copii oricând e posibil.

Majoritatea medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate în preparate lichide. Deşi unii copii pot să le înghită sau să le mestece de la vârste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Există riscul aspiraţiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dacă copilul opune rezistenţă sau plânge.

Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezintă în forme colorate şi plăcute pentru a fi administrate mai uşor. Unele lasă un gust neplăcut, dar majoritatea copiilor înghit aceste lichide fără sau cu puţine probleme. Nursa poate să guste un preparat oral pentru a vedea dacă e bun sau amar la gust. În acest fel, poate înţelege reacţia copilul dacă acesta se plânge şi poate camufla gustul de câte ori e posibil. Majoritatea unităţilor medicale dispun de astfel de preparate.

PreparareaAlegerea unui instrument pentru a măsura şi administra un

medicament presupune multă atenţie. Instrumentele de măsură nu sunt întotdeauna destul de precise pentru a măsura cantităţile mici folosite în pediatrie. Deşi paharele de plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari

1

de lichide, cele de carton prezintă iregularităţi. Măsurile paharelor diferă. Dozele mai mici de o linguriţă nu pot fi măsurate corect cu un pahar.

Multe preparate lichide se măsoară cu linguriţa. Linguriţele şi lingurile nu sunt instrumente de măsură adecvate. De exemplu, linguriţele sunt diferite ca volum, iar mai multe persoane care folosesc aceeaşi lingură toarnă cantitţi diferite. Astfel, un medicament prescris să fie luat cu linguriţa ar trebui măsurat în mililitri – standard 5ml are o linguriţă. Există o lingură medicală cu o gaură la capătul cozii şi care e cea mai bună măsură pentru administrarea de medicamente.

O altă măsură este picătura, care poate varia mai mult decât lingura sau linguriţa. Volumul unei picături diferă în funcţie de vîscozitatea lichidului. Cele mai vâscoase au picături mult mai mari decât cele mai lichide. Multe medicamente sunt prevăzute cu pipete sau capac pentru măsurarea produsului. Ele sunt făcute special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu alte medicamente nu e eficientă. Nu se recomandă picurarea din pipetă în alt pahar pentru că lichidul rămâne pe pereţii paharului şi se pierde din conţinut.

Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantităţi de mai puţin de 1ml. Este şi un mijloc eficient de a transporta şi a administra medicamentul, care poate fi picurat direct în gura copilului.

Copiii mici au probleme cu înghiţirea tabletelor sau pastilelor. Unele medicamente nu sunt disponibile ca preparate pediatrice şi atunci tabletele pot fi zdrobite şi apoi date copilului, dar nu toate medicamentele pot fi zdrobite.

O altă metodă este prepararea medicamentului în farmacie sub formă de jeleu sau bomboană. Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub formă de cremă sau gel şi aplicate pe piele.

Copiii care trebuie să ia medicamente solide pe o perioadă mai lungă de timp trebuie să fie învăţaţi cum să înghită capsula sau tableta. Şedinţele de instruire cuprind indicaţii verbale, demonstraţii, înghiţirea unor capsule mai mari, neglijarea comportamentului neadecvat (Babbitt şi alţii, 1991).

Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru adulţi si nursa trebuie să stabilească doza corectă. Numai medicamentele marcate pot fi împărţite în două sau patru. Dacă medicamentul e solubil, tableta sau conţinutul unei capsule se diluează în cantitatea de apă măsurată dinainte şi se ia cantitatea prescrisă. Dacă se cere o jumătate de doză, tableta se dizolvă în 5 ml de apă şi se ia 2.5 ml.

AdministrareaAdministrarea e relativ uşoară, dar e nevoie de o îngrijire deosebită

pentru a evita aspiraţia. Ţinând copilul mic în poziţie semişezăndă, se dă medicamentul cu o lingură, un pahar de plastic, o pipetă, sau o seringă de plastic, fără ac. Pipeta sau seringa se introduc de-a lungul limbii şi lichidul e administrat încet, în cantităţi mici, aşteptând copilul să înghită.

Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar. Copiii care refuză să coopereze poate necesita o apropiere fizică. Trebuie depistat motivul refuzului şi explicat că medicamentul îi va face bine, şi nu e o pedeapsă. Există riscul ca, atunci când plânge, copilul să aspire medicamentul, mai ales dacă e aşezat pe spate. Dacă nursa ţine copilul în poală şi copilul o cuprinde cu mâna dreaptă, cu mâna stângă

1

apucă mâna stângă a nursei şi ţine capul între braţul şi corpul nursei, aceasta îi poate turna medicamentul în gură.

Administrarea intramusculară (IM)Selectarea seringii şi a aculuiTrebuie selectată o seringă care să măsoare cantităţi mici de soluţie

datorită volumului de medicamente prescris la copiii mici şi puţinelor ţesuturi disponibile pentru injecţii. Pentru mai puţin de 1ml, e recomandată seringa intradermică. Dozele foarte mici se folosesc cu seringi de 0,5ml. Aceste seringi şi acele speciale reduc posibilitatea administrării unor cantităţi incorecte datorită ‘spaţiului mort’, care permite fluidului să rămână în seringă şi ac după ce a fost împins pistonul. Minim 0,2 ml rămân într-un ac normal. Când se amestecă două cantităţi mici de medicamente în seringă, se poate modifica raportul între cele două. Există măsuri pentru a minimaliza efectul spaţiului mort:

Spaţiul mort e un factor important pentru injectarea medicaţiei deoarece o bulă de aer poate modifica doza de medicament când se prescrie o cantitate foarte mică de medicament.

Nu e recomandată introducerea aerului în seringă mai ales dacă se dă mai puţin de 1ml medicament. Seringile sunt marcate pentru administrarea dozei prescrise, dar medicamentul din ac nu face parte din marcajul seringii.

Acul trebuie să fie suficient de lung pentru a penetra ţesutul subcutanat şi a elimina medicamentul în muşchi. Lungimea ideală a acului la copii nu a fost stabilită, dar unele studii arată că un ac de 1,5 –2 cm e suficient pentru a penetra muşchiul la copiii de 4 luni şi probabil şi la cei de 2 luni (Hicks şi alţii, 1989). Mărimea acului trebuie să fie cât de mică posibil pentru a transfera lichidul în siguranţă. Diametrul mic e mai plăcut, dar la soluţii vâscoase se folosesc ace cu diametru mai mare.

Determinarea loculuiFactorii ce determină alegerea locului pentru injecţia IM la copii sunt: Cantitatea şi caracterul medicaţiei injectate Cantitatea şi condiţia generală a masei musculare Frecvenţa şi numărul de injecţii care vor fi date pe parcursul

tratamentului Tipul medicaţiei Factorii care împiedică accesul la loc Capacitatea copilului de a sta în poziţia cerutăCopiii mai mari şi adolescenţii ridică probleme în stabilirea locului

pentru IM. Copiii mici au muşchii puţin dezvoltaţi şi dispun de mai puţine locuri pentru IM. E greu să stabileşti cantitatea care poate fi injectată în acelaşi loc. De obicei, cantitatea maximă e de 1ml la copiii foarte mici şi mici. Cu cât cantitatea injectată e mai mare, cu atât muşchiul trebuie să fie mai mare.

Injecţiile trebuie făcute în muşchi destul de mari ca să suporte medicaţia şi se evită nervii principali şi vasele de sânge. Nu există cel mai bun loc pentru IM la copii. Copiii preferă vastus lateralis. Pentru injecţia în partea dorso gluteală, se recomandă după ce copilul învaţă să meargă deoarece muşchiul se dezvoltă odată cu locomoţia. Această recomandare se aplică uneori şi muşchiului ventrogluteal. Există diferenţe între cei doi

1

muşchi. Cel ventrogluteal e relativ lipsit de nervi principali şi vase de sânge; e un muşchi destul de mare, cu mai puţin ţesut subcutanat, e accesibil în diferite poziţii şi se poate marca uşor locul injecţiei (Beecroft, Redick, 1990). Studiile au arătat că nu au existat complicaţii în injecţiile făcute în acest muşchi şi de aceea e indicat pentru copiii de orice vârstă. S-au făcut injecţii în acest muşchi chiar şi la nou-născuţi. Muşchiul deltoid poate fi folosit pentru injecţii cu volum mic la copii sub 8 luni. Avantajaele sale sunt mai puţină durere şi mai puţine efecte secundare.

AdministrareaDeşi injecţiile făcute cu grijă provoacă rareori traume la copii, au

existat invalidităţi datorate injecţiilor IM. Folosirea repetată a aceluiaşi loc a dus la fibroza muşchiului. Injecţiile făcute în apropierea unui nerv mare, ca cel sciatic, a dus la invaliditate permanentă. Ţesuturile pot fi distruse de penicilină; o altă problemă sunt soluţiile mate pentru că nu se poate detecta sângele aspirat dacă a fost penetrat un vas de sânge. În acest caz locul injectării trebuie ales cu grijă.

Un studiu recent al tehnicilor de injectare IM arată că cu cât e mai dreaptă traiectoria acului, cu atât sunt mai reduse distrugerea ţesutului şi disconfortul.

Medicaţia în fiole de sticlă prezintă pericolul prezenţei particulelor de sticlă în fiolă după ce fiola a fost spartă. Când medicaţia e trasă in seringă, sunt trase şi particulele de sticlă şi apoi injectate. Ca precauţie, medicaţia se trage din fiolă cu un ac cu filtru.

Majoritatea copiilor sunt imprevizibili şi prea puţini cooperează în timpul injecţiei. Chiar şi cei care par relaxaţi pot pierde controlul. E recomandat ca o altă persoană să îl ţină dacă e nevoie. Trebuie să spuneţi copilului că i se va da o injecţie şi apoi procedura trebuie realizată cu îndemânare şi rapid pentru a nu-i prelungi stresul. Nursa trebuie să folosească tehnici foarte bune de injectare şi măsuri de reducere a durerii.

Copiii mici opun doar puţină rezistenţă. Deşi sunt greu de ţinut într-o poziţie, pot fi controlaţi uşor. Corpul este strâns între braţul şi corpul nursei. Pentru a face o injecţie în muşchi, masa musculară se prinde cu degetele pentru a izola şi stabiliza locul. Dacă medicaţia se dă la o oră fixă, nursa trebuie să trezească copilul mai întâi. Dacă se face injecţia când copilul e adormit, va rămâne cu teama de a merge înapoi în pat.

Administrarea subcutanată şi intradermicăInjecţiile subcutanate şi intradermice sunt deseori administrate

copiilor, dar tehnica diferă puţin de cea la adulţi. Exemple de injecţii subcutanate sunt insulina, unele vaccinuri, desensibilizarea la alergii. Testarea tuberculinei, anestezia locală, testarea alergiilor sunt exemple de injecţii intradermice.

Tehnicile de reducere a durerii în aceste proceduri presupun distragerea atenţiei. Unghiul de penetrare a acului pentru injecţiile subcutanate este de 90 grade. La copiii cu ţesut subcutanat redus se aplică la 45 grade.

Deşi injecţiile subcutanate se dau oriunde există ţesut subcutanat, cele mai comune locuri sunt treimea mijlocie a părţii laterale a braţului superior, abdomenul, treimea mijlocie a coapsei. Unii medici cred că nu e necesar să aspire înainte de injecţia subcutanată, ceea ce nu e universal acceptat.

1

Injecţia intradermică în antebraţ presupune evitarea zonei mediale a antebraţului, unde pielea e mai sensibilă.

Administrarea intravenoasă (IV)Administrarea IV e des folosită în terapia pediatrică. Pentru unele

medicamente, e singura cale eficientă de administrare. E folosită la copiii care prezintă o absorbţie slabă ca urmare a diareei, deshidratării, cei care necesită o concentraţie mare de ser; cei care au infecţii puternice şi necesită medicaţie pe termen lung; cei care necesită reducerea durerii; cei care necesită tratament de urgenţă.

Când un medicament se administrează intravenos, efectul e mai rapid. Multe din medicamentele administrate intravenos necesită diluare şi sunt toxice pentru ţesuturile din afara sistemului vascular. Trebuie luaţi în considerare următorii factori când se administrează medicamente intravenos:

Cantitatea de medicament Diluare minimă a medicamentului Tipul de soluţie în care se poate dilua Timpul în care se poate administra Cantitatea de infuzie pe care copilul şi vasele o pot tolera Capacitatea tubului IV Ora la care se administrează Compatibilitatea cu toate medicamentele administrate copilului

intravenos şi compatibilitatea cu lichidul administratÎnainte de perfuzia IV, se verifică locul. Medicamentele nu se

administrează niciodată cu sângele. Doar un antibiotic poate fi administrat în acelaşi timp.

Perfuzia IV se recomandă copiilor care o tolereaza. La cei foarte mici, se foloseşte injectomatul. Indiferent de tehnica folosită, nursa trebuie să ştie diluarea minimă pentru administrarea IV de medicamente la copii.

Administrarea nazogastrică, orogastrică sau gastrostomicăCând copilul are o braunulă sau gastrostomie, medicaţia se

administrează de obicei pe untilizând aceste căi. Un avantaj al acestei metode ar fi că nu mai e nevoie să deranjăm copilul pentru a respecta ora de administrare. Dezavantajul ar fi că se poate bloca tubul, mai ales dacă se administrează soluţii vâscoase printr-un tub de alimentare subţire. Cea mai bună precauţie e curăţarea după administrarea medicaţiei.

Administrarea rectalăAdministrarea rectală nu este agreată de copii, dar e folosită când

calea orală e contraindicată sau îngreunată şi când preparatele orale provoacă voma. Unele medicamente se prezintă sub formă de supozitor: acetaminofen, paracetamol, sedative, analgezice. Problema este că dacă rectul nu e liber, absorbţia e întârziată, diminuată. Uneori medicamentul e eliminat odată cu scaunul.

Supozitorul e lubrifiat cu apă călduţă. Folosind o mănuşă, supozitorul e introdus în rect repede, dar uşor, asigurându-ne că a fost plasat dincolo de cele două sfinctere rectale. Fesele sunt strânse pentru a apăsa sfincterul anal până trece nevoia de a elimina supozitorul, adică 5-10 minute. Uneori cantitatea prescrisă e mai mică decât dozajul. Forma neregulată a supuzitoarelor îngreunează încercarea de a-l diviza. Dacă e nevoie doar de jumătate, se taie pe lungime.

1

Administrarea oculară, otică şi nazalăExistă puţine diferenţe între administrarea pe ochi, ureche şi nas la

copii şi adulţi. Cea mai grea parte e cooperarea copilului. Capul copilului e imobilizat. Deşi nu e dureroasă administrarea pe ochi, ureche sau nas, aceste medicamente pot da senzaţii neplăcute, care pot fi reduse prin diferite tehnici.

Pentru administrarea pe ochi, copilul stă întins sau cu capul întins şi se uită în sus. Cu o mână se ţine pleoapa de jos şi cu cealaltă, sprijinită pe capul copilului, se pun picăturile, evitându-se astfel o traumă sau picurarea pe faţă. Se formează un mic sac în care se aplică soluţia. Apoi se închid pleoapele.

Unii copii ţin pleoapele închise strâns. În acest caz, picăturile se pun în colţul de lângă nas, unde se întâlnesc pleoapele. Când va deschide ochii, medicamentul se răspândeşte pe conjunctivită. Se mai poate juca un joc; copilul închide ochi şi numără până la trei, apoi îi deschide şi I se pun picăturile.

Picăturile pentru urechi se pun când copilul stă întins şi cu capul întors în partea corespunzătoare. Pentru a introduce picăturile în canalul auditiv, se introduce un dispozitiv în canal prin care se administrează picăturile. După aceea, copilul stă întins pe cealaltă parte pentru câteva minute. Zona anterioară a urechii este masată pentru ca picăturile să pătrundă în canal. Se folosesc tampoane de vată pentru a preveni scurgerea din urechea externă.

Picăturile în nas se pun ca şi la adulţi. Copilul stă cu capul întins pe marginea patului sau a pernei. În funcţie de dimensiunile lor, copiii pot sta în braţele nursei, cu capul între corpul şi cotul nursei, cu mâinile şi picioarele imobilizate. După procedură, copilul rămâne aşa încă 1 minut pentru ca picăturile să intre în contact cu suprafaţa nasului.

8. Metode de alimentare alternativă

Unii copii se află în incapacitatea de a se alimenta pe gură datorită unor condiţii ca: anomalii ale gâtului, esofagului, intestinelor; capacitate de a înghiţi deficientă; probleme respiratorii; inconştienţă. Aceşti copii sunt alimentaţi prin intermediul unui tub introdus pe cale orală sau nazală în stomac (gavaj orogastric sau nazogastric) sau în duoden/jejun (gavaj enteral); al unui tub introdus direct în stomac (gastrostomie) sau în jejun (jejunostomie). Această alimentare se face intermitent sau continuu. În timpul gavajului sau gastrostomiei, i se dă copilului o suzetă, dar trebuie folosite cele cu un design care să prevină aspiraţia. Puneţi etichete colorate pentru fiecare tub de alimentare enterală. Folosiţi pungi speciale cu soluţii pentru alimentarea continuă

Alimentarea prin sondăCopiii mici şi foarte mici pot fi uşor alimentaţi printr-un tub introdus

în stomac ori pe cale nazală, ori orală. Tubul poate fi păstrat în această poziţie sau poate fi introdus de fiecare dată când se face alimentarea. În acest caz, trebuie folosit un tub nou de fiecare dată, în conformitate cu politica spitalului, cu indicaţiile specifice şi cu tipul de tub folosit. Mâinile trebuie spălate cu atenţie pentru a preveni contaminarea cu bacterii, mai ales în cazul alimentării continue.

1

PregătireaEchipamentul necesar alimentării prin sondă cuprinde:

Un tub corespunzător dimensiunilor copilului şi tipului de preparate ce vor fi administrate.

Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantităti mici sau 50ml pentru cantităţi mai mari.

O seringă pentru aspirarea conţinutului stomacului şi pentru injectarea aerului după introducerea tubului

Apă sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebeluşi se foloseşte apă distilată

Hârtie sau bandă pentru a marca tubul şi a-l lipi pe obrazul copilului

Un stetoscop pentru a verifica dacă tubul a fost poziţionat bine în stomac

Soluţia de administratNu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilenă îşi pierd

flexibilitatea şi trebuie schimbate des, la 3-4 zile. Cele din poliuretan şi silicon sunt flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi şi sunt mai confortabile. Folosirea tuburilor mai subţiri pentru alimentarea cuntinuă a redus apariţia complicaţiilor, ca faringita, otita. Deşi tuburile mai fine şi mai flexibile sunt mai avantajoase, ele prezintă şi dezavantaje, ca dificultatea în a le introduce, distrugerea tubului în timpul aspiraţiei conţinutului gastric, incompatibilitatea cu soluţiile consistente.

ProceduraBebeluşii sunt mai uşor de controlat dacă sunt înfăşaţi mai întâi.

Chiar şi copiii mici pot apuca şi smulge tubul. Copiii prematuri pot fi înfăşaţi peste piept şi legaţi sub nivelul umerilor în aşa fel încât să nu afecteze respiraţia.

Bebeluşul trebuie ţinut şi i se dă ceva de supt în timpul procedurii. Dacă acest lucru nu e posibil, copilul e aşezat pe spate sau întors spre dreapta, cu capul şi pieptul ridicate. Dacă copilul şade, atunci tubul va fi plasat corect în stomac.

Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazală sau orală. Deoarece majoritatea copiilor respiră pe nas, tubul introdus pe gură provoacă mai puţine neplăceri. La copiii mai mari, tubul odată introdus pe nas nu mai creează neplăceri. Sonda cu braunulă se introduce întodeauna pe nas şi e transferată dintr-o nară în alta pentru a evita iritarea, infecţia sau distrugerea membranei mucoasei din cauza presiunii ce se creează în timp.

GastrostomiaGastrostomia se foloseşte atunci când inserarea unui tub prin gură,

faringe, esofag, sfincterul cardia al stomacului este contraindicată sau imposibilă. De asemenea, e folosit pentru a evita iritarea provocată de un tub nazogastric la copiii care necesită alimentarea prin sondă pe o perioadă mai lungă. Introducerea sondei gastrostomice se face când copilul e sub anestezie generală sau cu un endoscop şi anestezie locală. Sonda e introdusă prin peretele abdominal în stomac. Stomacul e ancorat de peritoneu în zona de acces. Sonda poate fi Foley sau cateter ciupercă.

1

Imediat după intervenţie, cateterul poate fi lăsat deschis şi ataşat drenajului timp de 24 ore.

Îngrijirea postoperatorie presupune prevenirea infecţiei şi iritaţiei. Locul este curăţat cel puţin o dată pe zi sau cât de des e nevoie. După vindecare, locul trebuie ţinut curat şi uscat pentru a preveni excoriaţia şi infecţia. Se pot prescrie unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnice pentru vindecare şi prevenirea infecţiilor. În jurul locului unde e introdusă sonda poate apărea un ţesut granulat care nu e un semn de infecţie , dar umezirea în exces poate provoca iritarea pielii din jur.

Dacă gastrostomia e pe termen lung, se foloseşte un dispozitiv mic, din silicon la nivelul pielii, care iese din abdomen, are un aspect plăcut, îi dă copilului confort şi libertate de mişcare, e uşor de întreţinut. Dispune de o valvă care se paote închide. Când e deschisă, nu lasă aerul să iasă. Dacă sunt folosite anumite dispozitive, copilul trebuie să stea nemişcat deoarece sonda poate ieşi când se mişcă. Altele au un dispozitiv la care se conectează sonda.

Dacă se administrează apă, hrană sub formă de pastă, alimentarea se face în acelaşi mod şi poziţie. Se poate folosi o pompă mecanică pentru a regla volumul şi cantitatea. Pompele cu seringă asigură un debit mai consistent decât cele peristaltice. După alimentare, copilul e aşezat pe partea dreaptă sau în poziţia Fowler, iar tubul poate fi lăsat deschis sau fixat, în funcţie de condiţia copilului. Ca măsură de precauţie, lungimea sondei se măsoară înainte de intervenţie şi remăsurată pentru a vedea dacă nu a alunecat. Se poate face un semn pe sondă la nivelul pielii. Când nu mai e necesară, se scoate sonda; deschizătura din piele se închide spontan prin contractare.

9.Proceduri referitoare la eliminareClismaProcedura nu diferă prea mult la copii de cea folosită la adulţi, cu

excepţia tipului şi cantităţii de lichid administrat şi a distanţei de inserare a tubului în rect. În funcţie de volum, se foloseşte o seringă cu tub de cauciuc, o sticlă sau o pungă specială pentru clismă.La copii se foloseşte o soluţie isotonică. Nu se foloseşte apă plată pentru că e hipotonică.

Copiii nu sunt capabili să reţină soluţia după ce a fost administrată şi de aceea fesele trebuie ţinute strâns ceva timp pentru a reţine lichidul. Copilul ţine capul şi spatele pe perne şi fesele pe ploscă. Copiii mai mari sunt capabili să reţină soluţia dacă li se spune ce au de făcut. Nursa trebuie să aibă plosca la îndemână. Clisma poate fi o procedură ameninţătoare pentru copiii preşcolari şi de aceea trebuie să le explicaţi ce se va întâmpla pentrua le reduce teama.

Se foloseşte tot mai mult o soluţie pentru eliminare administrată oral sau printr-o sondă nazogastrică. Soluţia cu polietilenă glucol-electrolit provoacă eliminarea şi previne eventualul dezechilibru de fluid şi electrolit.

Administrarea clismei la copilEchipament: -ca la adult

-măsurarea soluţiilor:

1

8 ml de jeleu de săpun la 500 ml de apă. Clisma salină -4ml de sare la 500 ml. de apă sau 1 linguriţă de sare la 500 ml. de apă

Pregătirea, efectuarea1.Explicaţi copilului procedura în

funcţie de nivelul său de înţelegere.

2. Poziţia a. Copilul mai mare:

decubit lateral stâng, cu piciorul drept flectat.

b. Sugar: în supinaţie, cu câte o pernă sub cap şi sub spate. Veţi plasa şi o muşama sub fese. Pot fi necesare metode de contenţie blânde: scutece plasate sub muşama trecute peste coapse şi apoi fixate.

Manevra propriu-zisă1. Purtaţi mănuşi.2. Inseraţi canula pe o lungime

de 3,7-10 cm., 3. Ridicaţi rezervorul până la

maxim 25 cm. Deasupra rectului.

4. Nu administraţi mai mult de 300 ml. De lichid în cazul nou născuţilor, cu excepţia unor indicaţii exprese în acest sens.

5. După ce canula a fost retrasă, puteţi face un masaj uşor al abdomenului, dacă nu există contraindicaţii.

6. Pentru copiii obişnuiţi cu „oliţa”, veţi avea al dispoziţie un astfel de recipient.

7. Pentru a creşte capacitatea de reţinere a clismei puteţi ţine apropiate coapsele copilului. De asemenea acesta va fi menţinut cât mai liniştit posibil.

Raţionamente1. Chiar dacă pacientul nu va

înţelege complet, această explicaţie îl va linişti şi îi va spori încrederea în dumneavoastră.

a. această poziţie determină plasarea colonului descendent la cel mai jos nivel.

b. Sugarii şi copii mici nu pot reţine lichidul de clismă. Pernele corect plasate determină alinierea corpului.

2. Precauţii general valabile.3. Astfel soluţia va curge încet, cu o presiune minimă.4. Volumul de lichid poate varia între 30 şi 300 de ml. Pot fi utilizate următoarele cantităţi în funcţie de vârsta copilului: de la naştere la 3 luni:30-100 ml. sugar:150-250 ml. copil:200-500ml. copil mai mare.500-1000 ml. 5. Acest masaj va ajuta la relaxarea copilului şi la expulzarea soluţiei. 6. Existenţa unui astfel de obiect

familiar poate îmbunătăţi confortul copilului şi elimină senzaţiile neplăcute determinate de pantalonii sau aşternuturile ude.