iii amg 2 calitatea serviciilor de nursing

78
SCOALA POSTLICEALA SANITARA “CAROL DAVILA”, TG-JIU CALITATEA SERVICIILOR DE NURSING SUPORT CURS ANUL III AN SCOLAR 2012-2013 -Prof.Dr. Bibere Camelia Codruta- -As.med Stoicoiu Voichita Gabriela- 1

Upload: mandita-baias

Post on 29-Nov-2015

1.725 views

Category:

Documents


39 download

TRANSCRIPT

Page 1: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

SCOALA POSTLICEALA SANITARA “CAROL DAVILA”, TG-JIU

CALITATEA SERVICIILOR DE

NURSING

SUPORT CURS

ANUL III

AN SCOLAR 2012-2013-Prof.Dr. Bibere Camelia Codruta-

-As.med Stoicoiu Voichita Gabriela-

1

Page 2: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

REZUMAT.................................................................................................................................3

INTRODUCERE........................................................................................................................4

CAPITOLUL I............................................................................................................................5

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................5

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL.........................................................5

1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................8

1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................15

CAPITOLUL II..........................................................................................................................18

INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ........................................18

2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................18

2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21

CAPITOLUL III.........................................................................................................................23

APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN SECŢIADE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ...............................................................................23

3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................23

3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ....................................32

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE SANITARE CONTAMINATE...................................................................................................39

3.4 ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................,.42

CONCLUZII................................................................................................................................44

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................44

LISTA FORMELOR GRAFICE..................................................................................................45

LISTA ABREVIERILOR............................................................................................................45

LISTA CUVINTELOR CHEIE...................................................................................................46

ANEXE…………………………………………………………..……………………………...46

2

Page 3: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

REZUMAT

Capitolul I este structurat în trei părţi : definire conceptului de calitate , definirea calităţii serviciilor medicale si indicatorii de calitate.

Acest capitol reprezintă o introducere în managementul calităţii cu definirea termenului de calitate în general, note despre sistemele de management al calităţii şi cele opt principii ale sale: leadership, implicarea angajaţilor, abordarea bazată pe proces; abordare sistemică a managementului; îmbunătăţirea continuă; luarea deciziilor pe baza faptelor; relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii.

A doua parte a capitolului cuprinde definiţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a calităţii serviciilor medicale, noţiuni despre calitatea îngrijirilor medicale (calitatea tehnică/ profesională, calitatea interpersonală / percepută de pacient/ client, calitatea totală), câteva modele de îmbunătăţirea calităţii cu cele patru principii ce stau la baza acestora(focalizarea pe necesităţile pacientului,focalizarea pe sisteme şi proces, focalizarea recrearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei, focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii), noţiuni despre ghidurile de practică medicală.

Partea a treia a acestui capitol conţine definiţia indicatorilor de calitate, cum se construiesc aceştia, cum se selectează şi cum se utilizează aceşti indicatori.

Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infecţiilor nosocomiale, obiectivele principale ale epidemiologiei într-o secţie de spital, respectiv de chirurgie oncologică, enumerarea celor mai frecvente localizări ale infecţiilor nosocomiale şi cei mai importanţi factori de risc intrinseci şi extrinseci pentru apariţia infecţiilor.

Capitolul III ne prezintă modurile prin care se respectă obiectivul principal al programului de control al infecţiilor nosocomiale, evitarea / eliminarea infecţiilor. Adică: responsabilităţile şi atribuţiile instituţionale şi individuale în activitatea de prevenire a infecţiilor nosocomiale, asigurarea curăţeniei , dezinfecţiei, efectuarea şi păstrarea sterilităţii obiectelor în unităţile sanitare.

Capitolul IV este un protocol de prevenire a infecţiilor nosocomiale în secţia de chirurgieoncologică cu referiri la: circulaţia personalului în spital echipamente de protecţie, igiena pacienţilor şi a lenjeriei, norme tehnice privind dezinfecţia şi curăţenia, atitudini în cazul infecţiilor cu punct de intrare tegumentar şi a celor infecţiilor căilor aeriene, profilaxia antibiotică în chirurgia oncologică, proceduri pentru evitarea infecţiilor prin materiale sanitare contaminate şi atribuţiile personalului sanitar în cadrul acestui protocol. Anexele cuprind protocoalele de antibioprofilaxie, de tratament în cazul infecţiilor tratate la capitolul IV şi un protocol de tehnică de nursing.

3

Page 4: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

INTRODUCERE

Calitatea ca şi concept a fost abordată în diferite domenii de specialitate de către specialişti de-a lungul istoriei.

În definirea conceptuală a acesteia există încă păreri contradictorii. Raţiunea percepţiei diferenţiate sau chiar diferite în zona nivelurilor de calitate rezidă din varietatea multiplă a beneficiarului acestuia respectiv clientul (în mod specific, pacientul).

Organizaţiile sunt rezultatul menţinerii unei stări de echilibru în condiţiile constrângerilor interne şi externe pentru obţinerea profitului. Organizaţiile îşi concentrează strategiile manageriale astfel încât eforturile să fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinţelor şi nevoilor acestora în condiţiile în care încrederea actorilor interesaţi în realizarea produsului să fie demonstrată de asigurarea calităţii.

Tot mai multe organizaţii şi un număr mereu în creştere de produse/servicii sunt încompetiţie pentru a câştiga o poziţie pe piaţa europeană. Pe pieţele Europei vor avea succes numai cei care implementează în cadrul organizaţiei sisteme de managementul calităţii având ca referinţă standardul ISO 9001-2000.

Datorită legii Uniunii Europene de responsabilitate juridică pentru produs / serviciu care deja a fost adoptată ca lege naţională în multe state membre ale Uniunii, organizaţiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puţin obligate să asigure sisteme de Managementul Calităţii cu înregistrări corespunzătoare, probatorii cu caracter obiectiv în scopul de a putea furniza în justiţie dovezile necesare examinării dacă este cazul. Managerii vor fi obligaţi să implementeze , să menţină şi să îmbunătăţească continuu sistemele de managementul calităţii fiind obligaţi să-şi certifice sistemul implementat.

Realizarea calităţii presupune folosirea de standarde în toate cele teri componente descrise de Donabedian: standarde privind resursele, procesul, procedurile şi cele legate de îngrijire şi standardele de rezultat.

Standardele traduc calitatea în termeni operaţionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelenţă sau intervale de compatibilitate a performanţei. Sistemul de sănătate este un ansamblu de elemente şi relaţii care influenţează starea de sănătate a indivizilor şi comunităţii.

Sistemele de îngrijiri de sănătate reprezintă doar un subsistem al sistemului de sănătate şi cuprinde subansamble utilizate în combinaţii variabile pentru a produce îngrijiri şi servicii care au drept scop îmbunătăţirea sau menţinerea stării de sănătate.

Nevoia îngrijiri de sănătate reprezintă diferenţa dintre starea de sănătate prezentă şi cea ideală, dezirabilă.

După constituţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii "fiecare individ are dreptul la cea mai bună sănătate posibilă".Colaborarea între Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi alte organizaţii a dus la realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru elaborarea strategiilor proprii de control şi asigurarea a serviciilor medicale.

Datorită valorilor sociale şi a consumului de servicii de sănătate apare importanţa asigurării calităţii serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calităţii în sănătate publică.

În mod punctual, în cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi evaluate în cadrul standardului de rezultat prin analiza infecţiilor nosocomiale.

CAPITOLUL I

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL

4

Page 5: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este străveche, începuturile înfiripării în conştiinţa oamenilor a semnificaţiei utilităţii obiectelor utilizate datând din perioada timpurie a epocii primitive. Odată cu apariţia comunităţilor umane şi cu diversificarea relaţiilor dintre oameni, se dezvoltă şi semnificaţiile conceptului de calitate iar modul de şedere a acesteia se face în cadrul relaţiei producător - piaţă de desfacere - utilizator direct.

Apariţia aşezărilor construite (case, turnuri, piramide, cetăţi, oraşe etc), şi a mijloacelor de transport, diversificarea rapidă a mărfurilor şi relaţiile de schimb ale acestora, apariţia apoi a structurilor organizate de producţie a mărfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) şi a căilor comerciale de transport şi desfacere a mărfurilor, fac ca treptat să apară reglementări, tehnici şi metodologii specifice (de multe ori confidenţiale) de realizare şi comercializare a produselor .

Aprecierea calităţii în acest context se făcea prin utilizarea diverselor mijloace deverificare şi măsurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaugă uneori şi gradul de conformitate al produselor realizate cu mărimile, instrucţiunile sau reglementările stabilite. Este apreciată şi măiestria artizanală a meseriaşilor.

Trecerea la producţia şi consumul de masă al produselor precum şi diversificarea extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lărgirii conceptului de calitate. La obţinerea calităţii în acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct şi menţinerea proceselor şi modul de ambalare şi livrare al produselor. Terminologia şi semnificaţia calităţii se dimensionează acum în raport cu toate aceste aspecte. Se diferenţiază o calitate proiectată, o calitate fabricată şi o calitate livrată.

Noţiunea de calitate devine din ce în ce mai complexă iar preocuparea pentru definirea ei, considerabilă. Se impun treptat diverse definiţii (fără a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi:- satisfacerea unei necesităţi;- conformitatea faţă de specificaţie;- gradul de satisfacere al consumatorului;- conformitatea cu caietul de sarcini;- un cost mic pentru o utilizare dată;- capacitatea de a îndeplini o trebuinţă;- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;- conformitatea cu un model dat;- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaţie;- satisfacerea în totalitate a beneficiarilor;- reflectarea mărcii fabricii în ansamblul necesităţilor beneficiarilor;- corespunzător pentru utilizare şi conformanţa faţă de cerinţe;- expresia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satisface nevoia pentru care a fost creat şi în care respectă restricţiile şi reglementările sociale în contextul unei eficiente economice.

Un moment de referinţă în evoluţia conceptului de calitate este cel al apariţiei standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaţional în ceea ce priveşte termenii, definiţiile şi conceptele aplicabile calităţii. În conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezintă: ansamblul de proprietăţi şi caracteristici ale unei entităţi care îi conferă acesteia aptitudinea de a satisface necesităţile exprimate şi implicite.

Standardul ISO 9000:2000 aduce o nouă viziune asupra conceptelor specifice calităţii. Calitatea este definită aici ca: măsura în care un ansamblu de caracteristici implicite satisface cerinţele. Prin cerinţă se înţelege nevoia sau aşteptarea care este declarată, implicită sau obligatorie, iar caracteristica este o trăsătură distinctivă de natură: fizică, senzorială, comportamentală,temporală sau funcţională.

Se remarcă în ultimul timp o redimensionare a noţiunilor referitoare la calitatea produselor şi serviciilor în relaţie directă cu preocupările, reglementările şi normele sociale referitoare la protecţia omului, a mediului înconjurător şi a naturii.

Trebuie să se ţină seama de redefinirea răspunderii juridice ce revine producătorului şi de contextul concurenţial acerb de astăzi de pe piaţă şi că în adevăratul sens al conceptului de produs trebuie să înţelegem produsele de tip material (tangibil) şi produsele de tip imaterial (netangibile) în care categorie intră serviciile.

Sisteme de management ale calităţii5

Page 6: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Managementul calităţii coordonează activităţile pentru a direcţiona ii controla oorganizaţie cu privire la calitate.

NOTĂ: Coordonare şi control cu privire la calitate include în general stabilirea politicii în domeniul calităţii şi a obiectivelor calităţii, planificarea calităţii, controlul calităţii, asigurarea calităţii şi îmbunătăţirea calităţii. ISO 9000:2000.

Sistemele de management al calităţii (denumire asupra căreia nu există încă un acord unanim la nivel internaţional, fiind utilizaţi următorii termeni: controlul total al calităţii [TQC -Total Quality Control], controlul calităţii la nivelul tuturor activităţilor companiei [CWQC Company Wide Ouality Control], calitatea totală, managementul total al calităţii sau managementul calităţii totale [TQM - Total Quality Management], în general toţi cu semnificaţii apropiate, reunesc în proporţia cea mai mare experienţa şi conceptele mondiale ale caliticienilor de vârf şi ale organizaţiilor care au înregistrat succese în domeniul calităţii, căpătând o largă extindere în ultimul timp (după 1990).

Încercări de definire a conceptului de management al calităţii au evidenţiat următoarele aspecte:- este o politică sau o strategie a organizaţiei în domeniul calităţii;- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaţiei în domeniul calităţii;- reprezintă o strategie globală a calităţii;- reprezintă ansamblul de principii şi metode organizate într-o strategie globală vizând mobilizarea întregii organizaţii pentru a obţine o mai bună satisfacere a clientului la un cost cât mai mic;- reprezintă politica organizaţiei prin care aceasta tinde să-şi mobilizeze toţi membrii pentru îmbunătăţirea calităţii produselor şi serviciilor precum şi calitatea funcţionării şi a obiectivelor sale în relaţie cu mediul;- reprezintă satisfacerea nevoilor clienţilor în ceea ce priveşte calitatea produsului, livrarea cantităţii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost cât mai mic pentru client, în condiţiile unei relaţii agreabile şi eficiente cu acesta şi ale unui sistem administrativ fără erori,începând cu elaborarea comenzii şi până la plata facturii în condiţii de rentabilitate pentru organizaţie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind să stârnească încântarea, entuziasmul clientului):- sistem de management al organizaţiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor săi, prin care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului şi obţinerea de avantaje pentru toţi membrii organizaţiei şi pentru societate.

Definiţiile date sistemelor de management al calităţii evidenţiază câteva principiicălăuzitoare care stau la baza construirii, a funcţionalităţii şi a eficienţei acestor sisteme şi anume:- clientul este situat pe primul loc, în centrul atenţiei tuturor activităţilor organizaţiei (toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematică a cerinţelor acestuia);- activităţile organizaţiei sunt organizate într-o viziune sistemică, calitatea reprezentând punctul central al tuturor activităţilor;- toate compartimentele, întregul personal al organizaţiei au importanţă şi participă efectiv la realizarea calităţii, fiecare reprezentând câte o verigă care poate întări sau slăbi lanţul calităţii,fiecare fiind pe rând client şi furnizor al unui serviciu în acest lanţ; - toţi furnizorii externi participă activ la realizarea calităţii produselor organizaţiei;- orice activitate cu repercursiuni în obţinerea calităţii poate fi continuu ameliorată, iar lucrătorii individuali implicaţi trebuie antrenaţi, trebuie trezit spiritul lor de participare şi de iniţiativă, trebuie ascultaţi, motivaţi, continuu instruiţi-formaţi, trebuie dezvoltată participarea lor la reuniuni colective de lucru, de rezolvare a problemelor şi în fie, trebuie sensibilizaţi corespunzător;- activităţile şi realizările obţinute trebuie argumentate cu date concrete; activităţile şidezvoltarea acestora trebuie să se facă urmărindu-se constant rentabilitatea şi eficienţa organizaţiei, iar pe termen lung, avantaje pentru întregul personal al organizaţiei şi pentru societate, prestigiul şi succesul acesteia. Abordarea largă a conceptelor sistemelor de management al calităţii a permis accesul, şi ulterior succesul, pe piaţă a unei game largi de produse japoneze (ulterior şi a produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc).

Conceptul de conducere a calităţii - KAIZEN – abordat de aceştia, se bazează pe o serie de principii şi tehnici aplicate sistematic, cu curaj şi hotărâre şi au în vedere următoarele aspecte:

6

Page 7: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

orientarea spre client; conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control); automatizarea; deschiderea la sugestiile lucrătorilor, ale grupelor mici de lucru şi la propunerile cercurilor pentru

calitate; îmbunătăţirea productivităţii, utilizarea tehnicilor de mentenanţă totală; relaţii de management participativ.

Principii ale managementului calităţii

Pentru asigurarea unei abordări unitare a calităţii este importantă formularea unor principii de bază, care să fie luate în considerare în elaborarea politicii calităţii.

O importanţă deosebită se acordă stabilirii unor asemenea principii de bază, în cazul implementării unui sistem de management al calităţii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de bază ale managementului calităţii.

Chonberger, de exemplu, pune accentul pe îmbunătăţirea continuă şi asigurarea calităţii proceselor. Merii, delimitează următoarele principii de bază: satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan, îmbunătăţirea continuă, implicarea întregului personal.

Stora şi Montaige consideră ca principii de bază ale managementului calităţii: angajarea conducerii, adeziunea întregului personal,îmbunătăţirea raţională a calităţii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi următoarele: orientarea spre client, promovarea principiului „zero defecte", îmbunătăţire continuă, accentul pe prevenire.

Juran consideră că, în „managementul calităţii la nivelul întregii organizaţii", este deosebit de importantă formularea unei politici a calităţii, cu luarea în considerare a următoarelor principii de bază: orientare spre client, competitivitate, îmbunătăţirea continuă a calităţii, internalizarea relaţiei client - furnizor, iar operaţionalizarea acestor principii este posibilă numai prin implicarea puternică a conducerii de vârf a organizaţiei .In urma unei anchete organizate de ISO, în care au fost implicate peste 1000 de organizaţii,şi care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate în considerare în procesul îmbunătăţirii continue a performanţelor unei organizaţii, în vederea satisfacerii cerinţelor clienţilor şi a tuturor părţilor interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calităţii:- Focalizare către client;- Leadership; Implicarea angajaţilor;- Abordarea bazată pe proces;- Abordare sistemică a managementului;- Îmbunătăţirea continuă;- Luarea deciziilor pe baza faptelor;- Relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii

1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sauservicii de sănătate puţin eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia pacienţilor faţă de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru primirea serviciilor de sănătate. În aceste condiţii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sănătate, manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele guvernamentale în aceeaşi măsură. Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale bine dotate.

7

Page 8: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Pacienţii sunt interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să introducă standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control costurile.

De asupra tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaţie care să favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând munca furnizorului şi apărând pacientul de deficienţele din sistem.

De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem de controversat, cu implicaţii atât la nivel economic, financiar, tehnologic, cât şi în domeniul resurselor umane şi organizaţionale.

Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcţie deexperienţa şi pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor furnizate şi a modalităţilor de a produce aceste servicii. în acest sens, un bun management al calităţii constă în planificarea, aplicarea practică, controlul şi revizuirea măsurilor necesare modelării serviciilor şi proceselor, astfel încât să se răspundă permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori, finanţatori).

Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de faţă, experţii în domeniu evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale: - calitatea profesională - produsul/ serviciul îndeplineşte toate condiţiile stabilite de profesioniştii de top ai domeniului medical (standarde de practică);- calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) - ce aşteaptă pacientul să obţină de la un anumit serviciu;- managementul calităţii totale - cea mai eficientă şi mai productivă modalitate deutilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorităţi/ cumpărători (eficienţa).

DEFINIŢII ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie de dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere. Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte "Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la aşteptările generale ale populaţiei".

Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate'" (Donabedian, 2003 ).

Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost definite nouă dimensiuni ale calităţii, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:

competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei medicale, ale managerilor şi ale echipei de suport;

accesibilitatea furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de bariere geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau economice;

eficacitatea procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea rezultatelor dorite; eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici; relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi pacienţi (clienţi), dintre

manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între echipa de îngrijiri şi comunitate; continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are nevoie, într-

o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament; siguranţa risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse aletratamentului ori alte

pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate; infrastructura fizică şi confortul curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte importante pentru

pacienţi; alegerea pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sautratamentul.

8

Page 9: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

ASPECTE ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate încapitolul de introducere, calitatea îngrijirilor medicale are următoarele componente: calitatea profesională, satisfacţia pacientului şi managementul calităţii totale.

Calitatea îngrijirilor medicale. Calitatea tehnică/profesională

Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competenţa tehnică, respectarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecţiilor, informare şi consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient.

Existenţa acesteia conduce către un mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacţia pacientului şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului..

Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă şi din condiţiile în care îşi desfăşoară munca, iar existenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. În concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calităţii acestora.

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client

In mod obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluăriicompetenţei tehnice a furnizorului saufelului în care au fost folosite măsurile de control alinfecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au fost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite.

Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, şi pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.

Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului, scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi, cel mai important, satisfacţia clientului/pacientului.

Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult decât acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o mixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o consecinţă decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.

Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice careinfluenţează rezultatele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu medicul şi să accepte mai uşor recomandările acestuia.

Satisfacţia pacientului influenţează accesul la serviciile medicale - un client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară respectivă. Ne putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului să fie diferite de cele ale evaluării profesioniştilor.

Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe relaţiile interpersonale pe care le percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.

In concluzie, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în întâmpinarea valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.

Calitatea totală

Managementul Calităţii Totale (MCT), a treia dimensiune a calităţii, nu este un concept nou,dar nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală" se înţelege atât calitatea serviciilor

9

Page 10: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

cât şi calitatea sistemului. Managementul calităţii totale extinde conceptul managementului calităţii,înglobând atât participarea cât şi motivarea tuturor membrilor organizaţiei.

Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare generală în vederea planificării şi implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a calităţii ce depăşeşte aşteptările clienţilor.

Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Cele trei principii ale calităţii totale sunt:

- focalizarea pe client;- îmbunătăţirea continuă a calităţii;- lucrul în echipă.

Modelul calităţii

După apariţia conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model tridimensional al calităţii - modelul structură – proces - rezultat, în acelaşi timp dând şi definiţia următoarelor componente:

-„structură" - caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor, instrumentelor şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile organizaţiei şiinfrastructurii unde munceşte;

-„proces"- un set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între furnizor şi pacient;elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost stabilită o relaţie cu starea de sănătate dorită.

-„rezultat"- schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care poate fi atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.

Modele de îmbunătăţire a calităţii

Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătăţire a calităţii,rezumate în:- focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului (clientului) îmbunătăţirea calităţii începe cu

definirea noţiunii de client şi înţelegerea necesităţilor/ aşteptărilor acestuia; în cadrul noţiunii de "client", fiecare angajat joacă roluri complementare, în servirea clienţilor şi în rolul de client pe care el însuşi îl are în cadrul organizaţiei;

- focalizarea pe sisteme şi proceseproblemele apărute în domeniul calităţii sedatorează adeseori deficienţelor existente în cadrul proceselor derulate în cadrul sistemului, saueşecului în coordonarea proceselor aflate în interrelaţie; dacă procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe măsură; îmbunătăţirea calităţii necesită înţelegerea proceselor relevante şi a nivelurilor acceptabile de variaţie în cadrul acestora;

- focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei îmbunătăţirea proceselor necesită existenţa informaţiei privitoare la modul de funcţionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;

- focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii pentru îmbunătăţirea calităţii, angajaţii trebuie să participe în procesele de schimbareiniţiate la nivelul sistemelor şi al proceselor. In procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe modele care pot fi utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart şi Deming), modelul în 10 paşi (JointCommission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITĂŢII - Definiţie

Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de profesionişti şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).

10

Page 11: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Standardele descriu sisteme, funcţii, procese şi activităţi, stabilind ţinte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului medical, stau la baza creării ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii de experţi.

In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor,terţului plătitor şi organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură şi performanţă aşteptate din partea furnizorilor.

Caracteristicile unui bun standard sunt:- să fie măsurabil şi monitorizabil, pentru a se putea şti în ce măsură se atinge obiectivul propus; nu este

necesar să fie măsurabil numeric, ci să se poată evalua dacă obiectivul propus a fost îndeplinit sau nu;- să fie exprimat clar, pentru a nu naşte confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;- să fie realistic şi realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit iniţial nu coincide cu ce se

cere de către plătitor, acest standard poate fi treptat îmbunătăţit (ex. diminuarea treptată a timpului de aşteptare a pacienţilor la serviciul de radiologie);

- să constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util;- să fie concordant cu valorile şi scopurile organizaţiei;- să fie practic şi aplicabil, uşor de evaluat. Pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set

minim de standarde care să definească un nivel minim acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea reperului unde se

află organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îmbunătăţirii acesteia, şi la atingerea scopului propus utilizând resursele existente.

CriteriilePentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente descriptive

ale performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint Commissionof Accreditation of Health Care Organization).

Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit drept indicator al calităţii. Caracteristicile unui criteriu:

- să fie măsurabil, concret;- să fie specific standardului pe care îl ilustrează;- să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit;- să fie uşor de identificat;- să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;- să fie realist, posibil de atins;- să fie clar, uşor de înţeles;- să suporte o eventuală modificare periodică.Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de:- structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii desuport, farmacie, laborator, te

hnologie, resurse umane, expertiză,abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);- proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament,documentare, relaţie medic-pacient

etc);- rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumită procedură etc).

Măsurarea standardelor şi stabilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul înregistrărilor, observarea directă, ancheta pacienţilor.

Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune accentul pe documentaţie,uneori creând un sistem birocratic, şi faptul că deseori asigurarea complianţei personalului la sistemul calităţii este lăsată integral la latitudinea conducerii, creează puncte slabe în relaţiile terţului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depăşite în momentul în care conducerea spitalelor va înţelege obligativitatea standardizării şi necesitatea introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practică medicală11

Page 12: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a acestui fapt este reprezentată de lipsa de consens între specialişti, privind indicaţiile corespunzătoare pentru multe forme de conduită terapeutică. în aceste circumstanţe, au apărut ghidurile de practică medicală.

Prin definiţie, ghidurile de practică medicală sunt: "specificaţii standardizate pentru îngrijirea medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi ştiinţifice ale eficacităţii cu opinia experţilor".Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opiniile experţilor din domeniu, dar şi pe studiile existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.

Scopul existenţei ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate şi crearea unui fundament etic pentru practicieni.

Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătăţirea calităţii actului medical. Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care conţin

recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordări comune, valide, clare în vederea dezvoltării ghidurilor de practică.

Procesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a ghidurilor de practică este deosebit de costisitor şi de aceea nu este indicată elaborarea lor decât pentru afecţiunile care îndeplinesc anumite condiţii şi anume:

- sunt prezente la un număr mare de pacienţi;- determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;- există cercetări (studii) în domeniu;- prezintă un mare interes pentru medici.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:- profesionalizarea;- responsabilizarea;- eficienţa.Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea şi eficienţa – reprezintă idealul.În practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuşesc să le îndeplinească pe toate. De

aceea, este foarte important să se specifice de la început cine este responsabil de programul de elaborare.Este evident că programele elaborate de guvern şi/sau casa de asigurări vor "croi" de la început o

imagine diferită de cea produsă de către asociaţiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaţii se vor reflecta în natura, şi, posibil,

efectul programelor. Metodologia de dezvoltare folosită în practică pentru introducerea ghidurilor de practică cuprinde

următoarele principale etape:1. design si dezvoltare; 2. diseminare;3. adaptare la nivel local;4. implementare;5. evaluare.Există mai multe modalităţi de utilizare a ghidurilor de practică printre care:

- utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor de practică; standardele conţinute de ghidurile de practică sunt aşa numitele standarde "soft", pe care medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;

- utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calităţii, necesare certificării sau acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condiţiile în care standardele "soft" se transformă în standarde "hard", obligatorii.

- rambursarea serviciilor în funcţie de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai eficientă metodă de eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii necorespunzătoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurări din alte ţări folosesc forme ale ghidurilor de practică pentru pre atestare, dar nu în România.

 

12

Page 13: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Standardele ISO în calitate

Aceste standarde internaţionale, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizării în domeniul generic al managementului calităţii, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calităţii,tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizează ghidarea în selecţia şi utilizarea acestor standarde.

Pentru a se asigura relevanţa standardelor privind sistemele de management al calităţii, în condiţiile schimbării permanente a necesităţilor şi aşteptărilor în economia de piaţă, Organizaţia Internaţională pentru Standardizare le revede şi le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000). Aceste standarde îşi au originea în industrie, nu au nimic „specific" pentru sănătate, dar reprezintă cadrul general pentru asigurarea unui management al calităţii.

În anul 2001 a apărut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calităţii –linii directoare pentru îmbunătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate. Organizaţia Internaţională pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existenţa complianţei la nivelul unei organizaţii semnifică asigurarea unui rezultat de calitate.

Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de bază pentru orice sistem de management al calităţii totale. Printre cerinţele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile instituţiilor furnizoare de îngrijiri de sănătate:

- existenţa unui scop bine definit,- responsabilităţi bine definite pentru angajaţi,- specificaţii clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare client, specificaţii înţelese şi acceptate

de către aceştia,- procese clar definite pentru realizarea specificaţiilor,- mijloace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora,- evaluare periodică a proceselor şi a eficacităţii acestora,- rectificare sistematică a erorilor,- investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor,- mijloace de asigurare a calităţii bunurilor şi serviciilor primite,- întreţinere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateţei şi fiabilităţii acestora,- identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului, cu demonstrarea aplicării practice a

competenţelor individuale,- înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,- reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducerea organizaţiei.

Este nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management al calităţii. Deşi actul medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine de activitatea de evaluare a personalului şi acreditarea unităţii, sistemul calităţii are în vedere tot ce ţine de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.

Sistemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va descrie activităţile şi procesele din organizaţie, alocarea responsabilităţilor şi documentaţia însoţitoare.

Principiile sistemelor de management al calităţii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezintă o oportunitate de a face organizaţia mai eficientă prin cele 8 principii de management al calităţii ce reflectă cele mai bune practici de management. Aceste principii sunt:

- orientarea către client,- leadership participativ,- implicarea angajaţilor,- abordarea bazată pe proces,- abordarea managerială bazată pe sistem,- îmbunătăţirea continuă,- abordarea luării deciziilor pe baza de dovezi,

13

Page 14: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- relaţii reciproc avantajoase între clienţi-furnizori-plătitori.In România, aplicarea standardelor ISO se face în unităţile sanitare la nivel de laborator,sterilizare şi

imagistică medicală, însă se poate extinde şi la serviciile auxiliare tip curăţenie, bucătărie etc. Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi

Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.559/874/ 4017 /2001 s-au înfiinţat nucleele de calitate, în unele unităţi spitaliceşti din ţară. Acestea asigură constant şi permanent monitorizarea internă a calităţii.

Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind înfiinţarea şi funcţionarea nucleelor de calitate aprobată prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.604/1109/487 /februarie 2002.

Obiectivele nucleelor de calitate sunt: pe termen scurt:

autoevaluarea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor medicale furnizate; eficientizarea activităţii, urmărind îmbunătăţirea continuă a calităţii; modificarea comportamentului personalului unităţii spitaliceşti, prin creşterea atenţiei acordate

pacientului; evaluarea satisfacţiei pacienţilor;

pe termen mediu: selectarea şi definitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplicabile şi acceptabile la nivel naţional; realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate, pe baza punctajelor

acceptate de comun acord de toate părţile; pe termen lung:

proiectarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii conform ISO 9001:2000 în unităţile spitaliceşti;

plata serviciilor medicale în mod diferenţiat, ţinând cont şi de standardele de calitate atinse de spitalul respectiv.

MĂSURAREA CALITĂŢII

Măsurarea calităţii reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calităţii realizat de o unitate sau un sistem, şi constă în cuantificarea nivelului de performanţă conform standardelor prevăzute. Primul pas în procesul de măsurare a calităţii constă din identificarea ariilor de îmbunătăţire.

Activităţile de asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:- evaluarea internă a calităţii,- monitorizarea calităţii,- evaluarea externă a calităţii.

Evaluarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include furnizarea feed-backului, formarea şi motivarea personalului şi crearea de soluţii de îmbunătăţire a calităţii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:

- observarea serviciilor (de către observatori experţi, supervizori, tehnică peer review),- evaluarea satisfacţiei pacientului,- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),- revederea datelor înregistrate,- testări ale personalului medical,- ancheta personalului medical,- ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanţei, fie către nerealizarea ei sub observaţie directă. De asemenea, performanţa individuală poate varia de la o zi la alta datorită factorilor de natură personală, ai medicului şi pacientului.

1.3. INDICATORI DE CALITATE14

Page 15: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

În procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii, atât managerii cât şi personalul din subordine vor fi confruntaţi cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, aceştia pot utiliza diferite tehnici şi instrumente, dar înainte de toate trebuie ierarhizate problemele şi apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesară înţelegerea modului în care aceasta afectează desfăşurarea procesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,amploarea,

gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumită problemă;

este operaţionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara două populaţii sau

procese având aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp şi spaţiu a două sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).

Indicatorul se defineşte printr-un raport numărător-numitor. Numărătorul reprezintă fenomenele observate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreşte compararea (standardul, populaţia generală, valoarea de referinţă).

De exemplu: proporţia de cazuri de explorări radiologice la pacienţii cu diabet, într-o lună de zile, în spitalul X:

a = număr explorări radiologice la pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,b = număr pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,P = proporţia/indicatorul.

Numărător: a------ =P Numitor: b

Fenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantificarea unor nevoi pentru îmbunătăţirea calităţii unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de aşteptare, achiziţia de materiale,. etc).

Cum se construieşte un indicator de calitate?Pentru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi:

- descrierea cât mai exactă a fenomenului ce se doreşte măsurat;- identificarea aspectelor măsurabile în fenomenul descris;- descrierea indicatorului;- stabilirea formulei de calcul;- determinarea sursei de informaţii pentru numărător şi numitor;- definirea limitelor superioară şi inferioară pentru indicatorul construit.

După descrierea fenomenului, indicatorii ce urmează a fi construiţi trebuie să răspundă la întrebări de tipul: cât de frecvent este fenomenul, când, unde se produce şi pe cine afectează.

Astfel,indicatorii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. În cazul serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra accesului, rezultatelor,experienţei pacienţilor şi procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.

Odată clarificat ce anume măsurăm, indicatorii pot fi compuşi şi calculaţi stabilind modul de exprimare (număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalentă etc).

Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaţii,statistici, observaţia directă, cercetarea consensului).

Informaţia obţinută trebuie prelucratămatematic (rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc) şi exprimată în manieră grafică prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit să-şi demonstreze utilitatea, este nevoie să fie comparat cu un termen de referinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o normă tehnică, performanţa istorică a unei activităţi, nivel minim sau maxim, funcţie de posibilităţile de intervenţie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

15

Page 16: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Indicatorii de acces evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate corespunzătoare şi la timp (de ex: internări posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaţii distorsionate fiind limitaţi de existenţa bazei materiale necesare acordării de îngrijiri medicale adecvate situaţiei medicale şi de variaţiile de practicămedicală.Indicatorii de rezultat se referă la starea de sănătate a unui pacient căruia i-au fost acordate îngrijiri de sănătate (ex: procent de pacienţi cu infecţii postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc).

Aceşti indicatori pot sugera ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru focalizarea adecvată a intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori de structură şi de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare anumărului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienţilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesioniştii din sănătate.

Experienţa pacienţilor poate fi cuantificată în urma chestionării acestora sau a observaţiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografică, aspecte culturale. Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. De obicei se referă la complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări, putând identifica şi mai bine nivelul la care sunt necesare intervenţiile (de ex: procent de pacienţi satisfăcuţi de tratament, procent de pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului, naşteri prin cezariană fără indicaţie etc).

Indicatorii de rezultat şi de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice şi a clasificării procedurilor. Datele administrative obţinute astfel relativ uşor, prin raportări obligatorii lunare, pe un număr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaţia generală. Aceşti indicatori pot furniza informaţii screening privind potenţiale probleme de siguranţa pacienţilor,efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, în special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse în orice sistem de sănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor spitale cu rate scăzute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determină rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvată a acestor proceduri.

Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:- datele administrative nu iau în considerare toate complicaţiile unui caz- definirea în sine a unor diagnostice/proceduri este vagă şi poate genera gruparea mai multor

cazuri eterogene- raportarea incompletă cauzată fie de greşeli, fie de teama de consecinţe, oprobriu public, generează

suspiciuni în legătură cu acurateţea datelor

Cum se selectează un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate de o organizaţie presupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un număr impresionant de indicatori de calitate, în principal din cauza lipsei unor definiţii standard a conceptelor.

Totuşi,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltaţi sau generarea unora noi trebuie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:

- colectarea de date trebuie să fie uşoară;- datele trebuie să fie reprezentative pentru populaţie;- datele trebuie să fie disponibile lunar/anual;- datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;- să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;- să fie uşor de interpretat;- să fie sensibili la modificări mici ale datelor;- să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;

16

Page 17: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- să fie aplicabili la populaţia generală;- să poată fi aplicaţi diferitelor grupuri populaţionale (rase, sexe, grupuri sociale,grupuri etnice etc), fără

să aibă nevoie de modificări, ajustări;- să poată fi integraţi în alte seturi de indicatori dezvoltaţi;- să aibă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate;- să permită modificări.

Cum se utilizează indicatorii de calitate?

În general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de evaluare şi pentru cercetare.

Îmbunătăţirea calităţii

Indicatorii de calitate pot servi la îmbunătăţirea calităţii atât la nivelul unei organizaţii cât şi la nivelul unui sistem furnizor de îngrijiri de sănătate.

Pentru a îmbunătăţi calitatea într-o organizaţie sunt necesari următorii paşi: - identificarea problemelor ce pot fi îmbunătăţite, - selectarea măsurilor adecvate şi utilizarea lor în vederea obţinerii unei evaluări de bază a practicii

medicale,- utilizarea măsurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor şi eforturilor de îmbunătăţire a

performanţei. Rezultatele unui indicator de calitate de bază pot fi utilizate pentru mai buna înţelegere a unei

probleme de calitate, furnizează motivaţia pentru schimbare şi stabilesc o bază pentru comparaţii între organizaţii sau în timp.

Rezultatele de bază permit utilizatorului să prioritizeze ariile ce necesită îmbunătăţiri. Rezultatele obţinute în urma măsurătorilor repetate ale performanţelor clinice pot fi utilizate în programele de îmbunătăţire internă a calităţii şi evaluarea îmbunătăţirii performanţei în urma eforturilor de schimbare.

Indicatorii de calitate pot fi utilizaţi şi în evaluări externe, la nivel naţional sau regional, pentru stimularea organizaţiilor ce furnizează servicii de sănătate de a adopta măsuri interne de creştere a calităţii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluări externe sunt chiar organizaţiile participante sau instituţii finanţatoare. Astfel de evaluări sunt realizate de instituţii care colectează date periodic, le verifică validitatea şi întocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sănătate furnizate, în formate ce permit, pe de o parte, comparaţii directe între furnizori, dar şi clasificări ale acestora.

Evaluarea performanţelor

Utilizarea indicatorilor de calitate în scopul evaluării performanţelor include luarea deciziilor de către cumpărător sau consumator, acreditare şi evaluare externă a calităţii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanţelor poate fi similară cazului îmbunătăţirii externe a calităţii, aceeaşi organizaţie putând să utilizeze măsurarea calităţii în ambele scopuri, dar, în acest caz, validitatea şi recunoaşterea generală a indicatorilor trebuie să fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaţii corecte şi asigură realizarea indicatorilor de performanţă predefiniţi.

Beneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de obicei, cumpărătorii de servicii de sănătate (finanţatorii sau pacienţii).

Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare în vederea recunoaşterii performanţelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performanţă permiteclasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sănătate obişnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de evaluări ale performanţelor pentru beneficiari. În ultimii ani, există numeroase exemple de încercări de plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe baza

17

Page 18: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei înşişi beneficiarii unor astfel de evaluări pentru implementarea unor programe de îmbunătăţire internă a calităţii în vederea acreditării.

Cercetare

Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaţii privind sistemul de sănătate ce pot fi generalizate la un număr mare de organizaţii şi determină baza de dezvoltare a politicilor de sănătate. Cercetarea calităţii este adesea necesară în evaluarea programelor, a impactului schimbărilor generate de diferitele politici de sănătate asupra calităţii îngrijirilor de sănătate.

Utilizarea indicatorilor de calitate în scop de cercetare, încomparaţie cu utilizarea lor în alte scopuri, necesită obţinerea de date pe loturi mari şi analize complexe. Totuşi, utilizarea indicatorilor de calitate şi pentru alte scopuri devine extrem de utilă şi pentru cercetare.

CAP. II. INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

2.1. CADRU GENERAL

Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertantilor deservicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale infectiilor nozocomiale.

Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare –cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate(sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C, infectia HIV, etc.).

Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei incolectivitate / comunitate / populatie.

In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloaceimportante de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri.

Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate teritorial(poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta)cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B).

In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.

Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital,tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.

18

Page 19: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'.

Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la nou-nascut.

Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor deingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii.

In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa sicontinua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire / evitare a infectiei.

Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca riscuri pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectie inozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora:

- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism,fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente, implanturi si proteze in antecedente, etc.);

- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor, etc.;

- pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor, durata si frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire,comportamentul privind conditiile de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea / decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei bolnavului, etc.;

- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe,dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, starea economico-financiara a unitatii, etc.;

- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiunilor universale.In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se

considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiilefurnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.

Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila pentruinfectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sauraportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.

La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poateconstitui intr-un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementulserviciilor de ingrijiri.

In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologieclinica.

Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:

19

Page 20: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc inspectrul de manifestare clinica si epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitiaunor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari, materiale, instrumente,etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriinglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire.

Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale, fiecare fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia decaz standardizata si specifica:

1. Infectiile cailor urinare;2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ; 3. Infectiile cailor respiratorii; 4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane; 5. Infectiile cardio-vasculare; 6. Infectiile osoase si ale articulatiilor; 7. Infectiile tractului digestiv; 8. Infectiile genitale; 9. Infectiile sistemului nervos central; 10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale; 11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa; 12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata; 13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentalasau prin actiuni

intentionale. Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:

- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital;

- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza,rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);

- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;

- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.

2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:- Infectia urinara- Patologie de baza cronica si grava- Sexul feminin

20

Page 21: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- Varsta inaintata- Retentie urinara sau disurie- Pneumonie- Alcoolism cronic- Boli cronice cardio-vasculare- Boli cronice pulmonare- Infectie virala respiratorie recenta- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica- Imunosupresie- Stare comatoasa Infectie postoperatorie:

Varsta inaintata Obezitatea sau subponderalitatea Traumatisme Diabet Afectiuni oncologice Psoriazis Focar de infectie in afara campului operator Imunosupresie si tratament cu steroide.

Bacteriemie (septicemie): Varsta de sub 1 an si peste 60 ani Subnutritie Alimentare parenterala Afectiune oncologica Ciroza hepatica Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale Paralizii / pareze ale membrelor Imunosupresie Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis

Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea profesionala a personalului ofertant al ingrijirilor.

In prima categorie pot fi incadrati:- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei;- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie;- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe igiena

mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.

In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;

21

Page 22: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;-deficiente in respectarea conditiilor adecvate

de decontaminare / dezinfectie;- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat infunctie de

evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute:- interventii diagnostice invazive;- tehnici operatorii cu risc recunoscut;- respiratie asistata, tracheostomie;- interventii chirurgicale in urgenta;- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;- cateterisme, intubatii, drenaje;- sutura si toaleta plagii operatorii;- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.

- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei;- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale;- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul prevenirii

infectiilor nozocomiale;- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv infectia nozocomiala este

un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului. Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si calitativi privind:

- incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi de infectiinozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp;

- prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie analizata dinspital / sectie (existenti in sectie).Indicatorii calitativi se refera la:

- numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat; - numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu

numarul infectiilor depistate; - procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investigate pentru identificare etiologica; - numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice; - rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de

sectii, tipuri de infectii si unitate de timp; - densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata

la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp;

22

Page 23: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.

CAPITOLUL III

APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN SECŢIA DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ

3.1.NORME GENERALE

Se consideră că o treime din totalul infecţiilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicarea concomitentă a următoarelor măsuri:

1. Supravegherea locală şi naţională a infecţiilor nozocomiale. Trebuie evaluată sensibilitatea şi specificitatea măsurilor de supraveghere, mai ales în cazul unor infecţii dificil de diagnosticat, cum este pneumonia la bolnavii asistaţi sau ventilaţi mecanic. în plus, trebuie dezvoltat un sistem de evaluare şi supraveghere a infecţiilor nozocomiale care apar la bolnavii îngrijiţi la domiciliu.

2. Asigurarea că metodele de supraveghere a infecţiilor nozocomiale sunt corespunzătoare. Sunt necesare dispoziţii de la autoritatea care acreditează unităţile sanitare şi metode de supraveghere a evenimentelor individual.

3. O sursă de succes în profilaxia infecţiilor nozocomiale este ameliorarea dispozitivelor de monitorizare şi tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive moderne, menite să reducă riscul infecţiilor nozocomiale este recomandată. între modificarea comportamentului uman (măsuri de asepsie) şi ameliorarea dispozitivelor

4. ultimul aspect s-a dovedit întotdeauna mai fezabil şi mai eficient. În acelaşi sens, progresul metodelor neinvazive de monitorizare reduce riscul infecţiilor nozocomiale prin respectarea barierelor naturale de apărare a pacientului (piele, mucoase).

5. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al indicaţiei, al antibioticului şi duratei tratamentului). Se speră că în viitor vor fi disponibile noi metode de tratament: vaccinarea şi flora competitivă.

6. Introducerea pe scară tot mai largă a xenotransplantelor ridică problema apariţiei unor zoonoze, nemaiîntîlnite până în prezent. Rolul microbiologiei în acest context este crucial.

7. Acolo unde tuberculoza a fost stăpânită, s-a demonstrat că limitarea unei îmbolnăviri infecţioase este posibilă prin colaborarea între factorii medicali, comunitari şi organizaţii cu rol de control. Dar pe lângă bolile infecţioase, se prevede că în viitorul foarte apropiat va fi necesar şicontrolul afecţiunilor provocate de noxele specifice epocii noastre: polimeri, unde magnetice,contaminarea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAŢIA PERSONALULUI ÎN SPITAL

a). Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de îngrijire pe compartimente septice şi aseptice în toate turele. b). În cazul în care necesităţile serviciului, gărzi, urgenţe, impun medicului de a trece de la un sector septic la unui aseptic, acesta are obligaţia de a-şi spăla şi dezinfecta mâinile şi de a schimba echipamentul de protecţie. c). Interzicerea circulaţiei personalului de la secţiile septice la cele aseptice şi invers, cu excepţia medicilor. d). Interzicerea accesului în sălile de operaţie şi sălile de naştere a personalului care nu face parte din echipa de intervenţie, cu excepţia persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra în sală odată cu echipa sau între intervenţii, dar nu în timpul intervenţiilor.

23

Page 24: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

e). Interzicerea accesului altui personal decât cel destinat pentru lucru în locurile respective în blocul alimentar, laboratorul de soluţii perfuzabile şi în staţiile de sterilizare.

ECHIPAMENTUL DE PROTECŢIE

a). Portul echipamentului de protecţie prevăzut de normele MS, pe tot timpul prestaţiei în unitate, de către personalul medico-sanitar cât şi de persoanele care prestează o activitate ocazională sau dirijată (elevi, studenţi, personal de întreţinere). b). Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenţii chirurgicale de către personalul care lucrează în intervenţii în sălile de operaţii şi de naşteri. c). Schimbarea obligatorie a echipamentului de către personalul dare lucrează în secţii de boli contagioase şi secţii cu compartimente septice la ieşirea din salonul respectiv. d). Personalul care lucrează în saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici, bolnavi cu transplanturi, etc.) este obligat să pună echipament steril la intrarea în salon, insistându-se asupra portului corect al măştii (masca din 4 straturi de tifon, purtată pe nas, schimbată după30 minute de folosire). e). Personalul care lucrează în secţii septice precum şi în secţii cu receptivitate mare (anestezie terapie-intensivă) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomandă culoarea galbenă pentru personalul din secţiile septice şi culoarea albastră pentru personalul din secţiile cu receptivitate mare 1.2.2.6 Interzicerea accesului în spital a personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine şi încălţăminte de stradă în secţiile de nou-născuţi, prematuri,distrofici, anestezie terapie-intensivă, blocuri operatorii, blocuri de naştere.

OBLIGAŢII PRIVIND ACTUL MEDICALa). Efectuarea anamnezei şi a examenului clinic complet la internare, în scopul depistării oricărei infecţii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boală transmisibilă) şi în caz de suspiciune, recoltarea imediată a probelor pentru examene microbiologice. b). Urmărirea în cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor şi simptomelor caracteristice stării de infecţie respiratorie (coriză, tuse, strănut), boală diareică (scaune diareice, vărsături, pierdere în greutate la copil, etc), infecţie cutanată, urinară, genitală, infecţie la plagă,sindrom febril, etc. c). Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariţia primelor semne de infecţie, înainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice. d). Recoltarea probelor de laborator la contacţi pentru depistarea purtătorilor, la orice suspiciune epidemiologică. e). Tratamentul cu antibiotice şi chimioterapice orientat în funcţie de antibiogramă şi evoluţia clinică a bolnavului, a metodelor şi tehnicilor celor mai adecvate în efectuarea intervenţiilor chirurgicale, exploratorii şi terapeutice, pentru evitarea complicaţiilor septice. f). Respectarea cu stricteţe a regulilor de tehnică aseptică specifice fiecărei proceduri medico-chirurgicale, în scopul eliminării contaminării sterilelor şi evitării introducerii microorganismelor în ţesuturile şi mucoasele organismului în timpul efectuării acestor proceduri. g). Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticluţe, borcane) folosite pentru diagnostic delaborator, după fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, înainte de spălare, iar după spălare vor fi din nou sterilizate la autoclav. h). Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedaţi în spital cu diagnostic de infecţie (cauză principală sau asociată). i). Menţionarea în foaia de observaţie a oricărei stări de infecţie (simptome, semne) a probelor pentru diagnostic microbiologic şi a datei recoltărilor, a rezultatelor examenelor de laborator,diagnosticului şi tratamentului antiinfecţios. j). Menţionarea în foaia de observaţie a diagnosticului de infecţie intraspitalicească, ori de câte ori sunt elemente clinice şi epidemiologice care dovedesc că infecţia a fost contractată în timpul şi din cauza spitalizării.k). Înscrierea zilnică în registrul de infecţii interioare existent în secţie a tuturor cazurilor diagnosticate ca infecţii intraspitaliceşti şi raportarea către forul ierarhic superior conform reglementărilor legale. l). Asigurarea izolării prin amplasare şi izolării funcţionale a bolnavilor receptivi.

24

Page 25: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

m). Aplicarea măsurilor antiepidemice la orice caz de infecţie; transferul imediat de boli contagioase a cazurilor sau suspecţilor de boli transmisibile, carantinarea contactanţilor receptivi în saloane separate, pe perioadă egală cu incubaţia maximă de la ultimul contact; izolarea bolnavilor septici în saloane sau compartimente prevăzute pentru aceasta, luând toate măsurile de izolare funcţională, măsuri privind personalul, efectuarea examenelor microbiologice, dezinfecţia obiectelor şi a echipamentului, curăţenia generală şi dezinfecţia încăperilor şi a mobilierului,efectuarea dezinfecţiei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfecţia mijloacelor de transport (salvări, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioşi

IGIENA BOLNAVILOR ŞI ASISTAŢILORa). Prelucrarea igienică a bolnavului la internare (îmbăiere prin duş, tăierea unghiilor, la nevoie deparazitare). Dacă starea bolnavului nu permite îmbăierea, se asigură spălarea prin ştergere umedă. b). Cabinetele de consultaţii, la internare vor fi dotate cu: termometre dezinfectate, de utilizare individuală. c). Valve şi specule sterile de utilizare individuală în cabinete de obstetrică şi cele de ginecologie. d). Aleze curate de utilizare individuală.e). Truse individuale sterile (aparate şi lame de ras) pentru toaleta locală.f). Apăsătoare de limbă, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.g). Înscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate în spital din teren sau prin transfer, într-un caiet special şi anunţarea lor la centrul sanitar-antiepidemic. h). Consultarea, trierea şi repartizarea bolnavilor de la internare şi conducerea lui de către infirmieră la salonul la care a fost repartizat. i). Asigurarea de lenjerie curată pentru fiecare bolnav nou internat şi schimbarea acesteia ori de câte ori e nevoie şi cel puţin o dată pe săptămână. j). La bolnavii care prezintă incontinenţă de urină sau fecale, la cei care au vărsături, supuraţii precum şi la copii mici salteaua se acoperă cu o muşama sau husă de plastic care se spală şi se va şterge cu soluţie dezinfectantă zilnic, precum şi ori de câte ori e nevoie. k). Asigurarea spălării paturilor, huselor (dosurilor) de pernă şi de saltea ori de câte ori e nevoie şi cel puţin semestrial. l). Asigurarea în timpul internării a toaletei zilnice a bolnavilor şi îmbăierea acestora cel puţin o dată pe săptămână şi de câte ori e nevoie. Îmbăierea obligatorie în ziua dinaintea operaţiei a bolnavilor ce se supun intervenţiilor chirurgicale (excepţie urgenţele). m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individuală, pentru fiecare bolnav.n). Asigurarea asistaţilor la care este necesar, cu ploscă, oliţă sau urinar, dezinfectat şi uscat,înainte de fiecare utilizare. o). Interzicerea purtării în spital, de către bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale bolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor. p). Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitaţi.q). Dezinfecţia efectelor personale ale bolnavilor internaţi în secţiile de boli contagioase.r). Reglementarea circulaţiei bolnavilor în special (în aşa fel încât să fie respectate izolările stabilite) şi programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerări şi întâlnirea bolnavilor septici şi potenţial septici cu cei receptivi. s). Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau cană pentru băut apă, săpun prosoape şi hârtie igienică) şi asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat şi de corp conform haremurilor şi schimbarea acesteia cel puţin săptămânal şi ori de câte ori e nevoie. t). Instruirea bolnavilor (şi familiei) să-şi procure pastă şi perie de dinţi, batiste şi pieptene. u). Educarea permanentă a bolnavilor asupra comportamentului igienic în spital.

IGIENA LENJERIEIa). Colectarea lenjeriei de pat şi de corp utilizate va fi făcută în saci de doc curaţi care se închid la gură imediat după colectare. Lenjeria cu umiditate excesivă se colectează în saci de material plastic sau impermeabilizaţi. Sacii care s-au folosit pentru colectarea şi transportarea lenjeriei se dezinfectează chimic după fiecare transport. După dezinfectare sacii se spală odată cu lenjeria.

25

Page 26: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

b). Efectuarea spălării mecanice a rufăriei după prescripţiile producătorului aparaturii privind procesul de spălare şi respectarea timpului de spălare cu apă la cel puţin 80°C timp de 30 de minute sau 60° timp de 60 de minute. c). Rufăria de pat şi corp provenită de la secţiile de nou-născuţi, pediatrie, contagioase, dermato-venerice şi tuberculoză şi de la bolnavii septici, precum şi cea murdărită cu sânge sau produse patologice va fi colectată separat şi transportată la spălătorie unde se supune dezinfecţiei chimice înainte de spălare. Această lenjerie se spală separat. d). Sterilizarea înainte de spălare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax. e). Spălarea în program separat a rufăriei provenite de la secţiile (compartimentele) de nou-născuţi, prematuri şi obstetrică. f). Călcatul obligatoriu al întregii lenjerii folosite în spital în afara celei supuse sterilizării. g). Asigurarea depozitării separate a lenjeriei curate, în spaţii separate ferite de praf şi umezeală şi de posibilităţi de contaminare prin insecte sau rozătoare.

IGIENA BLOCULUI OPERATOR

a). Organizarea blocului operator astfel încât să cuprindă o zonă aseptică destinată operaţiilor aseptice şi o zonă septică, destinată intervenţiilor septice. Este recomandabil ca fiecare zonă să aibă sală de spălare chirurgicală şi îmbrăcare a echipamentului steril, cameră de colectarea instrumentelor utilizate, spaţiu separat pentru depozitul de sterile. b). Programarea întâi a operaţiilor aseptice şi apoi a celor septice în unităţile în care nu există decât o singură sală de operaţie. c). Sălile de operaţie se debarasează şi se curăţă după fiecare operaţie. La sfârşitul programului operator se face curăţenia şi dezinfecţia sălilor de operaţie şi a anexelor. d). Sălile de operaţie se curăţă şi se dezinfectează cupă fiecare operaţie. e). Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a sălii). f). în operaţiile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de operaţie cât şi sălile de spălare a instrumentelor, spălare chirurgicală şi îmbrăcare sterilă. g). Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează ori de câte ori e nevoie şi obligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia blocului operator. h). Limitarea la maximum a circulaţiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea ventilaţiei sau aerisirii regulate a acestora. i). Limitarea la maximum a circulaţiei, intrărilor şi ieşirilor în sălile de operaţie în timpul programului operator printr-o bună pregătire a materialelor necesare pentru intervenţii şi stabilirea măsurilor de împiedicare a pătrunderii persoanelor care nu fac parte din echipa operatorie. j). La sălile prevăzute cu sisteme de ventilaţie se va urmări eficienţa instalaţiilor defiltrare/sterilizare a aerului. Sălile fără asemenea sisteme se aerisesc după programul operator, în timpul efectuării curăţeniei şi înainte de dezinfecţie.

CONTROLUL MICROBIOLOGICa). Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar şi a asistaţilor .b). Personalul medico-sanitar, bolnavii şi asistaţii se controlează microbiologic (probe de pe tegumente, din secreţii nazale şi faringe, materii fecale şi altele) ori de câte ori este nevoie, la apariţia cazului (suspectului) de infecţie intraspitalicească. Examenele se efectuează pentru bolnavii şi asistaţii contacţi cu cazul respectiv (sau expuşi la acelaşi focar de risc) şi personalul care a participat la îngrijirea lui. Aceste controale nu înlocuiesc examenele medicale la angajare şi controalele medicale periodice prevăzute prin Ordinul MS nr.15/1982. c). Controlul microbiologic al sterilizării se efectuează pentru stabilirea modalităţilor deîncărcarea aparatelor după intervenţiile de întreţinere şi lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilităţii materialelor sanitare se efectuează lunar iar controlul apei sterile de la sălile de operaţie, săptămânal. d). Controlul microbiologic al condiţiilor de igienă (aeromicrofloră, suprafeţe şi inventar moale,utilaje din blocurile alimentare) se efectuează în următoarele împrejurări:

26

Page 27: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- în maternităţi, secţii de nou-născuţi, prematuri, distrofici, secţii de pediatrie (pentru copii 0-3 ani), la apariţia oricărui caz de infecţie interioară. - în celelalte secţii, la apariţia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecţii intraspitaliceşti şi ori de câte ori frecvenţa crescută a cazurilor de infecţie ridică ipoteza unor greşeli de tehnică aspetică sau a unor surse sau căi de transmisie din mediul spitalicesc. e). Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectuează potrivit Ordinului MSnr. 120/1980 pentru stabilirea normelor tehnice privind prepararea,manipularea şi administrarea medicamentelor injectabile elaborate în farmaciile de spital. f). Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectuează pentru verificarea modului de preparare, păstrare şi administrare. g). Controlul microbiologic al condiţiilor de transport, depozitare, preparare şi distribuire a alimentelor se efectuează conform normelor în vigoare. h). Controlul curăţeniei de rutină se face prin observare directă. Controlul eficienţei metodelor de curăţenie şi dezinfecţie se face în următoarele împrejurări:- verificarea eficienţei metodelor folosite, periodic planificate în cadrul autocontroalelor; - la introducerea de noi metode, aparate, substanţe sau produse de curăţenie şi dezinfecţie; - în izbucniri epidemice, când se presupune că frecvenţa îmbolnăvirilor este legată deficienţa de dezinfecţie.

NORME TEHNICE SPECIALE PRIVIND CURĂŢENIA ŞI DEZINFECŢIASALOANELOR, BLOCURILOR DE OPERAŢII, SĂLILOR DE TRATAMENTE,SPĂLATUL ŞI DEZINFECTATUL MÂINILOR

a. Curăţenia generală şi dezinfecţia ciclică a saloanelor : curăţenie generală (spălare cu apă caldă şi detergenţi soluţie 1-2% aferestrelor, uşilor, lambriurilor, mobilierului şi pavimentelor; dezinfecţia prin pulverizare (stropire) a suprafeţelor, mobilierului, saltelelor, pernelor şi păturilor cu o soluţie de aldehidă formică 3-5% şi un timp de expunere de 6-12 ore urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac.Curăţenia şi dezinfecţia curentă: îndepărtarea prafului şi a reziduurilor solide se va face prin metode care

evită impurificarea aerului (spălare, ştergere umedă) spălarea pavimentelor se efectuează cu apă caldă şi carbonat de sodiu sol. l-2% sau detergenţi sol. 1-2% folosind găleţi, una în care se ţine cârpa de curăţat şi una în care se descarcă (se stoarce) cârpa cât mai frecvent. Spălarea pavimentelor se face ori de câte ori este nevoie şi cel puţin de două ori pe zi.

Mobilierul se curăţă cu cârpe curate, umezite în soluţii dezinfectante care vor fi schimbate la fiecare salon. Este interzisă folosirea pentru curăţirea mobilierului a cârpelor şi a recipientelor întrebuinţate la curăţirea pavimentelor. După efectuarea curăţeniei, găleţile folosite se spală, se dezinfectează prin ştergere cu soluţii clorigene (0,5g% clor activ) şi se menţin uscate până la utilizarea următoare: cârpele, periile, teurile folosite se spală, se dezinfectează prin submersare în soluţii ciori gene (0,5 g % clor activ) timp de 30 de minute, după care se usucă şi se menţin uscate până la utilizarea următoare. Chiuvetele şi lavoarele se întreţin în permanenţă curate prin spălare cu apă şi soluţii de detergent 1-2%.Pavimentele din saloane şi săli de tratament se dezinfectează cu soluţii de cloramină2% (0,5g % clor activ) sau hidrod. Pavimentele spaţiilor de circulaţie se dezinfectează cu hidrod sau soluţii clorigene în concentraţie de 0,5g% clor activ.b. Curăţenia şi dezinfecţia blocurilor operatoriiLa sfârşitul programului operatori se face:- Ştergerea lămpii scialitice cu o bucată de pânză curată şi înmuiată în soluţie dezinfectantă. - Curăţirea mobilierului prin spălare cu soluţii de detergenţi 2% în apă călduţă. După spălarea şi clătirea mobilierului (mese de instrumente, masa de operaţie, etc) se dezinfectează prin ştergere cu o pânză curată înmuiată în alcool sanitar sau detergenţi amfolitici (ex. TEGO 103 S,soluţie 2%).- Suprafeţele plane (pervazuri, ferestre, uşi, etc.) şi pereţii se curăţă prin ştergere cu o soluţie de cloramină 1% iar în cazul în care sunt murdărite cu produse patologice se spală cu apă caldă li detergenţi sol. 2%, se dezinfectează în acelaşi mod. - Pavimentul se spală începând de la extremitatea opusă ieşirii din cameră, cu o soluţie de detergenţi 2% în apă caldă şi se dezinfectează cu o sol. Cloramină 1%.

27

Page 28: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

SĂLILE DE OPERAŢIE SE CURĂŢĂ ŞI SE DEZINFECTEAZĂ DUPĂ FIECARE OPERAŢIE.Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a sălii) prin formolizare

(vaporizare cu formol) sau stropire cu formol în concentraţii de 3-5% aldehidă formică şi o expunere de 6-12-ore, urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac sau nebulizare cu sol. Vesfene 10% asigurând lg Vesfene/m3, cu o expunere de 2-3 ore, urmată de aerisire.

În acţiunile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de operaţie cât şi sălile de spălare instrumente şi spălare chirurgicală şi echipare sterilă.

Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează prin ştergere umedă ori de câte ori este nevoie şi obligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia blocului.

Aparatura din blocul operator (anestezie, terapie intensivă, etc.) se decontaminează prin demontare şi curăţire minuţioasă şi dezinfecţie, potrivit recomandărilor producătorului.

Orice piesă suportă sterilizarea va fi supusă sterilizării. Tubulatura, sondele endotraheale, măştile de oxigen vor fi de preferinţă sterilizate prin autoclavare sau dezinfectare prin fierbere, dacă prin instrucţiunile de utilizare date de producător nu se contraindică aceste metode, recomandându-se altele.

În cazul utilizării altor metode, aparate sau instalaţii de sterilizare sau dezinfecţie, se recomandă testarea eficienţei acestora dă către institutele de igienă şi sănătate publică.

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MÂINILOR 

Spălarea mâinilorSpălatul mâinilor se face sub jet de apă potabilă curgătoare, săpunindu-se cel puţin de ouă ori sau ori

de câte ori este nevoie, pentru curăţirea completă a tegumentelor. În secţiile de nou-născuţi, obstetrică ginecologie, secţiile cu profil chirurgical, în sălile de tratamente de orice fel se recomandă utilizarea săpunului lichid în recipiente care pot fi acţionate cu cotul sau cu pedală. Săpunul solid se va păstra în condiţii care să permită uscarea după fiecare folosire. Ştergerea mâinilor în secţiile menţionate mai sus se face pe şerveţele pentru unică utilizare(tifon, pânză).Este interzisă folosirea periilor nesterile pentru spălarea mâinilor în spital. Pentru spălare chirurgicală se foloseşte numai apă sterilă şi săpun lichid steril sau lufe impregnate cu săpun de ras, sterilizate.

Dezinfecţia mâinilorSe utilizează antisepticele aprobate de Ministerul S. Antisepticele se aplică numai după spălarea

mâinilor prin turnare, într-o cantitate suficientă pentru a umecta tegumentele, timpul decontact fiind până la uscarea mâinilor. Mâinile nu se şterg după aplicare de antiseptice .Soluţiile antiseptice se prepară în cantităţi mici şi se ţin în flacoane cu etichetă şi cu data preparării. Nu se admite utilizarea dopurilor de plută pentru flacoanele cu soluţii antiseptice.

INFECŢII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR 1. CATETERE VENOASE PERIFERICECateterizarea venoasă este cea mai frecventă manoperă medicală efectuată la bolnavii din secţia ATI şi

chirurgie oncologică. Riscul de infecţie la locul de cateterizare este dependent de mai mulţi factori: aplicarea aseptică, terenul bolnavului, modul şi durata de menţinere a cateterului. Terenul bolnavului nu poate fi modificat, dar toţi ceilalţi factori sunt dependenţi de personalul medical. Cel mai frecvent, flebitele asociate cateterelor venoase periferice se datoresc ignorării regulilor de aplicare şi menţinere aseptică, precum şi menţinerii în poziţie timp prea îndelungat.Profilaxia flebitelor asociate cu catetere periferice1. Tehnica aseptică de inserţie:- Personalul va purta mănuşi de protecţie sterile, de unică folosinţă- Locul unde urmează să fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadină timp de 1 minut(efectul preparatului de iodină este dependent de timpul de aplicare), după care se va spăla cu alcool sau ser fiziologic steril.- Cateterul se fixează strâns cu bandă adezivă, pe locul de puncţie se aplică un ungvent cu antibiotic, apoi un pansament steril.2. .Menţinerea

28

Page 29: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- Cateterul se pansează zilnic, după acelaşi protocol.- Cateterul venos periferic se menţine de regulă 48 de ore. Pe banda cu care este menţinut în poziţie se notează data inserţiei şi data pansamentului.- În cazul în care este necesară menţinerea lui mai îndelungată, se verifică zilnic starea locului de inserţie şi se evaluează simptomatologia locală a bolnavului (durere, jenă, etc).3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puţin frecvente în cazul utilizării fluturaşilor (ace de puncţie epicraniană), dar şi aceştia trebuie întreţinuţi conform aceluiaşi protocol şi menţinuţi în mod normal numai 48 de ore.Tratamentul flebitelor superficiale de cateter1. Simptomatologie locală, fără colecţie purulentă: fenomene celsiene localizate: tratament local cu ungvent cu antibiotice, antiinflamatorii, măsuri fizice (comprese). 2. Simptomatologie regională: flebită extinsă, eventual limfangită regională, cu flegmon sau colecţie purulentă: tratament local (identic cu situaţia anterioară), recoltare de secreţie şi antibiogramă de la locul de puncţie, tratament sistemic antibiotic. Deoarece în serviciul nostru, cei mai frecvent izolaţi germeni au fost stafilococii şi E.coli, iar infecţia la locul de puncţie venoasă este în marea majoritate a cazurilor datorată însămânţării de pe mâinile personalului medical,tratamentul antibiotic empiric (până la identificarea tulpinii şi a sensibilităţii la antibiotice) se face cu un antibiotic a cărui spectru de acţiune cuprinde ambii germeni. Cel mai bun profil în acest sens îl au Cefalosporinele de generaţia a doua şi Aminoglicozidele.

2. CATETERE VENOASE CENTRALECateterizarea venelor centrale poate fi făcută cu sisteme închise sau deschise. Sistemele închise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puţin expuse infecţiilor nozocomiale, deoarece bariera cutanată este perturbată numai pentru perioade scurte, cu ocazia utilizării sistemului, accesul se face pe un traseu scurt, subcutanat, cu ace subţiri. Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infecţiilor nozocomiale prin mai multe mecanisme:

- Infecţia de la locul de puncţie la vârful cateterului - este foarte rară. Semnele celsiene la locul de puncţie sunt elemente care obligă la abandonarea căii venoase centrale şi abordul alteivene.

- Infectarea vârfului cateterului - situaţie care pare să fie cea mai frecventă, datorată în principal infectării de-a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulării capătului distal.

- Infecţia hematogenă - mai greu de documentat, posibilă la bolnavii cu bacteriemie sau septicemie.Profilaxie1. Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea cateterelor periferice). 2. Menţinerea sterilă a locului de puncţie cutanată (la fel cu menţinerea cateterelor periferice).3. Adaptarea truselor de perfuzie în condiţii de sterilitate (mănuşi sterile, truse schimbate la începerea programului de perfuzie, sau zilnic în cazul perfuziei continue, sau imediat după transfuzie).4. Monitorizarea PVC se face în condiţii aseptice. Se menţine cateterul în poziţie cât mai puţin posibil. Se schimbă poziţia la maximum 14zile, sau, dacă nu este posibil, se supraveghează semnele generale şi locale de infecţie, în special flebita de venă profundă abordată (subclavie, jugulară internă, femurală).Tratament1. Se suprimă cateterul, se însămânţează vârful2. Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece infecţiile cateterelor venoase centrale s-au dovedit a fi în marea majoritate a cazurilor datorate acestui germen. Tratamentul iniţial (empiric) este diferenţiat în funcţie de tipul de cateter şi motivul care a determinat abordul căii venoase centrale. (Tabel 5, Anexa1.). 3. Tratament antibiotic în continuare, conform antibiogramei.

3. CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARECATETERE NAZO-GASTRICE

29

Page 30: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Dacă cavitatea bucală şi faringele sunt în mod normal colonizate cu germeni saprofiti,esofagul şi stomacul sunt în mod normal sterile.

Ascensiunea florei intestinale în căile digestive superioare este de cele mai multe ori consecutivă obstrucţiei luminale la diferite nivele sau în prezenţa sângelui în lumen (mediu de cultură foarte bun).

Infecţii digestive se pot produce prin administrarea pe sondă a alimentelor contaminate cu germeni (gastrite, enterite, etc.).

Prezenţa cateterului nazo-gastric (la fel ca şi sonda de intubaţie nazo-traheală) poate induce o infecţie nozocomială prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu obstrucţia ostiumurilor sinusale, care are ca şi consecinţă blocarea sinusurilor maxilare sau a trompei lui Eustachio, rezultatul fiind sinuzita sau otita.

Gradul la care pot ajunge aceste afecţiuni este dependent atât de starea bolnavului (starea de conştientă şi astfel capacitatea de a comunica simptomele) cât şi de germenele însămânţat.

Profilaxie1. Aplicare prin procedeu aseptic, după lubrifierea cu gel hidrosolubil a cateterului. 2. Menţinerea permeabilităţii căii respiratorii prin toaletă şi soluţii decongestionante. 3. Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de cateterul nazo-gastric.De reţinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sondă nazo-gastrică, în prezenţa febrei de etiologie neexplicată de alte focare septice, se recomandă efectuarea unei radiografii de sinusuri maxilare.

Etiologie:Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate cateterelor nazale s-au izolat cel

mai adesea germeni Gram-negativi (Pseudomonas, Acinetobacter, E.coli)(47% din cazuri)şi mai rar germeni Gram-pozitivi (Stafilococul aureu) (35% din cazuri), iar 18% din cazuri se datoresc fungilor. De menţionat că 80% dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt polibacteriene.

Tratament:1. Se suprimă cateterul nazal, se recoltează secreţie pentru cultură şi antibiogramă înainte de a începe tratamentul antibiotic empiric. Dacă sinusul nu se drenează se recurge la puncţie-aspiraţie. 2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore.3. Alternative ale administrării carbapenemilor sunt următoarele regimuri: Penicilină antipseudomonas (Carbenicilină, Mezlocilină, Ticarcilină,Azlocilină, Piperacilină). 4. Ceftazidime +Vancomicină, Cefepime 2g IV la 12 ore.

4. CATETERE VEZICALECauzele infecţiilor urinare datorate cateterelor vezicale

1. Absenţa "spălării" normale a uretrei prin fluxul urinar micţional. 2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al joncţiunii cu punga colectoare. 3. Refluxul retrograd de urină infectată în vezică , provenită din sistemul de colectare

Profilaxie1. Manoperă aseptică de inserţie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii urinare)2. Sistem închis, steril de colectare. 3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supapă)4. Menţinerea corectă a cateterului.

TratamentTratamentul infecţiei urinare, conform antibiogramei.

INFECŢII NOSOCOMIALE ALE CĂILOR AERIENE

PneumoniaPneumonia este considerată a doua cea mai frecventă cauză de infecţie nozocomială, fiind asociată cu

morbiditate şi mortalitate semnificativă.Factori de risc:

- Factori care ţin de bolnav: extreme de vârstă, boala de bază de gravitate mare, imunosupresia

30

Page 31: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- Factori care favorizează colonizarea orofaringelui şi/sau a stomacului cu microorganisme (administrare de antibiotice, tratament antiacid, internare în secţii de terapie intensivă, boli cronice pulmonare, comă)

- Condiţii care favorizează aspiraţia sau refluxul (intubaţia endotraheală, catetere nazo-gastrice, poziţie în decubit dorsal)

- Condiţii care necesită ventilaţie mecanică prelungită cu expunere potenţială la echipamentul de ventilaţie contaminat sau colonizarea de pe mâinile personalului sanitar

- Factori care alterează toaleta pulmonară normală (procedee chirurgicale care implică capul şi gâtul, toracele sau abdomenul superior, imobilizare prelungită ca urmare a traumatismelor sau a bolilor cronice).

- Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic şi tratament a pneumoniei în secţiile deterapie intensivă este prezentată în anexa 2.INFECŢII SISTEMICEInfecţiile cu fungiCandida sp. este considerată în prezent ca fiind a patra cauză de infecţie generalizată în secţiile de

chirurgie. Candida sp. este responsabilă de cea mai mare rată de mortalitate datorată infecţiilor generalizate. în Europa se consideră că 17% dintre infecţiile dovedite microbiologic din secţiile de Chirurgie Oncologică sunt datorate Candidei sp.

Mai puţin de jumătate dintre aceste infecţii sunt datorate Candidei albicans, restul fiind datorate altor specii de Candida, ceea ce ilustrează modificarea spectrului infecţiilor profunde cu fungi.

Factori de risc pentru infecţii sistemice cu fungi, în principal Candida albicans, la bolnavii din secţiile de Chirurgie Oncologică:

- bolnavul neutropenic febril - menţinerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale- bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg- toate formele de cateterisme vasculare- ventilaţia mecanică - transfuzia sangvină - hemodializa - diabetul zaharat. - tratamentul corizonic cronic- tratamentele imunosupresive- alimentaţia parenterală totală (în special administrarea lipidelor)- prezenţa cateterelor urinare.

Factori de risc independenţi pentru infecţia nozocomială cu Candida:- durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior; - severitatea afecţiunii pentru care necesită terapie intensivă (măsurată prin scorul APACHE II); - intensitatea colonizării cu Candida (măsurată prin numărul de locuri colonizate la nivelul organismului)M

Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favorabil de 100%, adică bolnavii la care nu s-a evidenţiat nici o localizare a infecţiei cu Candida nu va face infecţie sistemică cu acest germen.

ProfilaxieMăsurile generale de profilaxieAdministrarea profilactică de antimicotic, adjuvantă tratamentului antibiotic, are eficienţă discutabilă.

TratamentMajoritatea (75%) bolnavilor din secţiile de Chirurgie Oncologică care prezintă infecţie sistemică cu Candida sunt purtători de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se recomandă scoaterea acestora. Tratamentul medicamentos se face cu medicamente antifungice.

31

Page 32: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

 PLĂGI CHIRURGICALE

Profilaxia infecţiilor nozocomiale ale plăgilor chirurgicale revine în principal chirurgului. Tehnica chirurgicală aseptică şi profilaxia antibiotică sunt elementele cheie de prevenire a infecţiilor plăgilor operatorii.

Definiţie: Infecţia constituită a plăgii chirurgicale este caracterizată de eliminarea de puroi din plagă. In aceeaşi categorie se înscriu însă şi plăgile la care chirurgul consideră necesară redeschiderea plăgii din cauza suspiciunii de infecţie.

Plaga posibil infectată este acea plagă operatorie care prezintă semne celsiene şi care prezintă o secreţie seroasă. Adeseori acest tip de plăgi necesită tratament antibiotic înainte de confirmarea microbiologică a prezenţei unui anumit germen şi antibiograma aferentă.

Factorii de risc pentru infecţia plăgii chirurgicale:- Statusul biologic al pacientului- Mediul local- Natura inoculului

Statusul biologic al pacientului este determinat de:- Boli asociate care alterează răspunsul organismului la contaminarea microbiană: boli denutriţie -

diabet zaharat, caşexie, boli vasculare, insuficienţe de organ şi sistem - cirozahepatică, etc, SIDA- Tratamente cortizonice- Chimioterapia- Stresul- Vârsta extremă (sub un an şi peste 60 de ani).Un indicator mai fidel al riscului de infecţie la plagă îl constituie evaluarea concomitentă a statusului

biologic al bolnavului şi caracteristicile actului chirurgical. Prin această prismă se definesc următoarele situaţii cu risc crescut de infecţie a plăgii chirurgicale:

- Chirurgie abdominală;- Durata actului chirurgical mai mare de 2 ore;- Plagă contaminată;- Prezenţa a trei sau mai multe boli asociate.Alţi factori care ţin de tehnica operatorie: tipul de sutură, drenajul, hemostaza, profilaxia antibiotică.

Evaluarea preoperatorie a imunocompetenţei pacientului In final, toate afecţiunile asociate influenţează riscul de producere al infecţiilor la plaga operatorie

prin acelaşi mecanism: supresia sistemului imunitar. Cei mai importanţi mediatori ai imunodepresiei sunt prostaglendma E-2 (PgE- 2), factorul de necroză

tumorală (TNF),endotoxinele bacteriene, interleukina-1 şi peptidul activ supresiv (SAP).Calitativ: Imunocompetenţa mediată celular se identifică cel mai simplu prin reacţia de

hipersensibilitate tadrivă, prin intradermoreacţie la tuberculină. Tehnicile de determinare cantitativă a riscului de infecţie la plagă sunt în curs de esperimentare.

Mediul local al plăgiiMediul local este determinat direct de tehnica operatorie care influenţează contaminarea plăgii.

Contaminarea plăgii este urmată la un interval de 3 - 6 ore de proliferare bacteriană. Această perioadă este definită ca "perioada decisivă precoce".

Cauze care alterează mediul local al plăgii:1. Acumularea de exudat în grosimea plăgii alterează răspunsul leucocitelor la infecţie,cel mai probabil

prin diluarea opsoninelor, a complementului şi a altor elemente umorale care sunt necesare apărării celulare. Evacuarea colecţiei remediază chemotactismul, fagocitoza şi bacterioliza.

32

Page 33: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

2. În cazul colecţiilor sangvinolente, ionul de fier, liber şi legat susţine creşterea bacteriană, ceea ce explică de ce în prezenţa hematoamelor este redusă rezistenţa la infecţie a plăgilor chirurgicale.

3. Spaţiul mort excesiv favorizează de asemenea apariţia infecţiei. La bolnavii obezi cu intervenţii colo-rectale, riscul de infecţie la plagă este de 20% în cazul în care profunzimea inciziei depăşeşte 3,5 cm, comparativ cu 10,6% la bolnavii normoponderali. Aceste date implică obezitatea ca focator predispozant al infecţiei la plaga operatorie.

4. Drenajul subcutanat menţine plaga uscată, dar prin soluţia de continuitate pe care o crează favorizează colonizarea plăgii, De aceea se recomandă utilizarea unui sistem de drenaj aspirativ închis sau drenajul chirurgical la nevoie.

5. Oxigenarea tisulara este un alt factor decisiv în profilaxia infecţiei Hipotensiunea intraoperatorie, insuficienţa circulatorie, vasoconstricţia indusă de administrarea locală de adrenalină şi ischemia prin presiune alterează atât eliberarea oxigenului la nivelul plăgii cât şi penetrarea locală a componentelor umorale ale sistemului de apărare. Oxigenoterapia cu o presiune parţială a oxigenului în aerul inspirator de 45% favorizează activitatea leucocitelor şi oferă protecţie împotriva germenilor gram negativi. Asocierea oxigenoterapiei cu antibioterapie profilactică acţionează cumulativ asupra reducerii riscului de infecţie a plăgii.

6. Alţi factori care influenţează calitatea mediului local al plăgii sunt: utilizarea excesivă a electrocauterizării, ligaturi masive, alegerea incorectă a materialului de sutură, delabrare extinsă, debridare incorectă, utilizarea de materiale heterologe, prelungirea duratei intervenţiei chirurgicale.

Natura inocululuiClasificarea plăgilor operatorii în funcţie de riscul de infecţie prin posibilitatea contaminării

intraoperatorii:Plagă curată:

- Caz netraumatic - Fără inflamaţie - Fără încălcarea asepsiei şi antisepsiei- Fără soluţii de continuitate cu tractul digestiv,respirator sau urinar. - Ex. tumori cutanate, patologia părţilor moi, patologia limfo-ganglionară, tiroidiană, parotidiană,

castrarea.Plagă curată - contaminată:

- Soluţii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, fără contaminare semnificativă. - Apendicectomie - Deschiderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar (cu urină sterilă), atractului biliar (bilă sterilă=- Încălcarea normelor de asepsie şi antisepsie.

Plagă contaminată- Încălcarea majoră a normelor de asepsie şi antisepsie- Contaminarea masivă din tractul gastrointestinal - Pătrunderea în tractul genito-urinar (urină infectată) şi biliar (bilă infectată).

Plagă murdară şi infectată- Inflamaţie acută bacteriană (fără puroi)- Incizie în ţesut indemn pentru acces la o colecţie purulentă- Plagă traumatică veche cu ţesuturi devitalizate, corpi străini, contaminare fecală.- Cantitatea şi caracteristicile germenilor care colonizează plaga şi competenţa imunologică a pacientului sunt elementele definitorii ale agresivităţii infecţiei. Aşa cum am menţionat anterior, plăgile chirurgicale sunt clasificate conform riscului de infecţie. Pe lângă acest risc, anumite proceduri chirurgicale sunt caracterizate de un risc de infectei specific, inerent.- Contaminarea plăgii chirurgicale se poate produce de la bolnav (tegument, cavităţi septice),de la personalul medical sau prin aerofloră.

Profilaxia inoculării de microorganisme în timpul actului chirurgical cuprinde:1. .Dezinfecţia şi pregătirea câmpului preoperatorScopul: reducerea încărcăturii bacteriene endogene care poate contribui la contaminarea plăgii.

33

Page 34: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

- bărbieritul zonei se face imediat preoperator. Leziunile cutanate şi inflamaţia rezultată în urma depilării în seara dinaintea operaţiei constituie factori predispozanţia ai infecţiei. - nu este necesară baia cu antispetice decât în cazul bolnavilor cu leziuni cutanate infectate cu germeni rezistenţi (ex. stafilococul aureu meticilino-rezistent). În acest caz soluţia dezinfectantă recomandată este clorhexidina.- dezinfecţia pielii cu Povidone-iodine 10% (Betadină).2. Reducerea aero florei- echipament de protecţie, masca acoperă nasul;- curăţirea şi sterilizarea sălilor de operaţie; - reducerea circulaţiei persoanelor; - asigurarea unui curent de aer filtrat.3. Spălatul mâinilor chirurgului 2 minute cu soluţie dezinfectantă, portul mănuşilor de cauciuc.4. Antibioterapia profilactică

Scopul acesteia constă în reducerea numărului de microorganisme cu cel mai probabil potenţial de contaminare pentru intervenţia respectivă, până la un nivel la care mecanismele biologice ale pacientului devin efective.

Antibioterapia profilactică nu are ca scop sterilizarea mediului plăgii de toate microorganismele potenţial contaminante. Profilaxia antibiotică este justificată numai în cazul în care riscul de infecţie la plagă este semnificativ sau în care consecinţele unei eventuale infecţii sunt grave.

Antibioterapia profilactică se recomandă în următoarele situaţii:1. Chirurgia digestivă şi a căilor respiratorii considerată a produce plăgi contaminate; 2. Bolnavi cu două sau mai multe afecţiuni asociate; 3. Bolnavi imuno incompetenţi; 4. Bolnavi cu valvulopatie sau plastie de valvă; 5. Chirurgia ortopedică; 6. Bolnavi cu tulburări de coagulare

Antibioterapia profilactică nu este indicată în următoarele situaţii:- Bolnavii cu risc redus de infecţie (bolnavii fără afecţiuni asociate şi cu operaţii aseptice); - Chirurgia capului şi a gâtului, fără soluţii de continuitate ale tractului digestiv sau ale căilor aeriene; - Chirurgia stomacului şi a căilor biliare, cu excepţia unor anumite situaţii:- Hemoragie- Obstrucţie a căii digestive- Ulceraţii- Tumori maligne- Tratament prelungit cu anti H2- Icter obstructiv- Colecistită- Litiază coledociană- Vârsta peste 70 de ani

Situaţii în care profilaxia antibiotică este obligatorie:- Chirurgia colonului şi a rectului. Se recomandă curăţirea mecanică a colonului şi rectului şi antibioterapie profilactică cu cefalosporine de generaţia a doua (cu activitate pe germeni anaerobi).

Cefalosporinele de generaţia a treia nu sunt recomandate în profilaxie în cazul chirurgiei colo-rectale din cauza activităţii reduse pe germenii gram-pozitivi şi anaerobi, a costului mare şi a riscului de a produce rezistenţă microbiană.

Asocierea antibioterapiei per orale în pregătirea preoperatorie, cu cea profilactică nu s-a dovedit a fi superioară antibioterapiei profilactice singure.- Chirurgia ginecologică. Antibioterapia profilactică se face cu cefalosporine de generaţia a doua.- Chirurgia ortopedică aseptică cu implant de proteze sau fixare internă.- Antibioterapia profilactică se face cu agenţi antistafilococici.- Cranitomia. Antibioterapia profilactică se adresează tot stafilococilor.

34

Page 35: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Modul de administrare al antibioterapiei profilactice: - doză de antibiotic la inducţia anestezică sau în intervalul de 2 ore preoperator- a doua administrare se face la un interval dublu faţă de semiviaţa plasmatică a antibioticului utilizat.- administrarea antibioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a dovedit mai eficientă.

In serviciul nostru, majoritatea germenilor izolaţi din aerofloră, suprafeţe şi din colecţii purulente de la bolnavi au fost stafilococi (30%), E. coli (30%), streptococi (23%), restul fiind alte tulpini. Predominând infecţiile cu stafilococ şi E. coli, antibioticul preferat în profilaxie, este unul al cărui spectru să acopere ambii germeni. O clasă de antibiotice a cărui spectru cuprinde ambii germeni este ce a cefalosporinelor de generaţia a doua. Această clasă de antibiotice prezintă câteva avantaje: nu interferează cu medicaţia anestezică, are acţiune pe germenii anaerobi. Pentru bolnavii cu alergie la cefalosporine se recomandă administrarea profilactică de amoxicilină, al căror spectru de acţiune este superpozabil .

Riscul antibioterapiei profilactice: - Reacţiile alergice;- Colita membranoasă;- Dezechilibre ale florei microbiene;- Selectarea unor tulpini rezistente.

PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ SPECIFICĂ PENTRU SPECIALITĂTI CHIRURGICALE

A. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA COLORECTALĂ1 PREGĂTIREA COLONULUI PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU CHIRURGIE ELECTIVĂ

- Pregătirea mecanică a colonului nu distruge bacteriile, dar îndepărtează o parte dintre produşii metabolici toxici ai acestora.

- Pentru profilaxia infecţiei, flora bacteriană trebuie suprimată. Tratamentul profilactic antibiotic trebuie să fie activ împotriva E. coli, enterobacteriilor şi bacteriilor anaerobe.Pregătirea mecanicăVariante:

1. lavajul întregului intestin, cu o zi înainte de intervenţie, cu una dintre următoarele soluţiile:soluţie electrolitică, soluţie de Manitol 10% sau polietilen glicol. 2. Curăţire mecanică standard care presupune: regim hidric, purgative şi clisme, pe o perioadă de 48 ore preoperator. Cele două procedee pot fi combinate.Profilaxia antibiotică per orală - două zile preoperator, (la domiciliul bolnavului)

1. Restricţie alimentară, dietă cu reziduu redus.2. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml (15 g) p.o la ora 10 , 14 şi 18. 3. Clisme până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului seara.

- o zi preoperator1. Internare dimineaţa2. Restricţie alimentară, regim hidric, hidratare parenterală la nevoie.3. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml la ora 10 şi 14. sau Lavajul întregului intestin cusoluţie Golytely (11/2-4 ore până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului) înainte deadministrarea antibioticului p.o., care începe la ora 9.4. Nu se face clismă5. Neomicină şi Eritromicină câte 1 g p.o. la orele 13, 14 şi 23.

- în ziua operaţiei1. Intervenţia începe la ora 82. Opţional: o doză de antibiotic cu spectru larg, administrată i.v. administrată în inducţia anestezică, înainte de incizie.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PER ORALĂ

Caracteristicile antibioterapiei per orale:35

Page 36: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

1. efect bactericid rapid şi puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale2. toxicitate locală şi sistemică redusă3. absorbţie limitată din lumenul intestinal.Regimuri de antibioterapie profilactică per orală:1. asocierea unui aminoglicozid cu Eritromicină; 2. asocierea unui aminoglicozid cu Metronidazol; 3. asocierea unui aminoglicozid cu Tetraciclină.

ORARUL DE ADMINISTRARE PARE SĂ FIE DETERMINANTUL EFICIENŢEI-ora 13, 14 şi 23 în ziua dinaintea operaţiei, operaţia programată la ora 8.Dacă operaţia începe la altă oră, se menţine intervalul de 19 ore de pregătire. NU SUNT INDICATE MAI MULTE DOZE DE ANTIBIOTIC DEOARECE INDUCREZISTENŢĂ MICROBIANĂ.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PARENTERALĂAntibiotice eficiente în profilaxia parenterală, singure sau în asociere cu un aminoglicozid,sunt:

CEFOXITIN, CEFOTETAN, METRONIDAZOL, DOXICICLINA.Variante (în funcţie de particularităţile serviciului):

1. Un studiu al Grupului Norvegian de Chirurgie Colorectală propune pregătire mecanică asociată cu o singură doză i.v. preoperatorie de DOXICICLiNĂ pentru activitatea pe germeni aerobi şi TINIDAZOL pentru spectrul anaerob. 2. O singură doză de CEFOTETAN, la fel de eficientă ca CEFOXITIN, mai multe doze.

Majoritatea autorilor consideră limitarea antibioterapiei profilactice la una până la cinci doze, administrate în primele 24 de ore postoperator.

COMBINAŢII DE ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN PROFILAXIA PARENTERALĂAntibiotice cu activitate pe bacterii aerobe (se asociază cu cele cu activitate pe bacterii anaerobe)

Amikacina Ceftriaxonă Aztreonam Gentamicină Cefoperazona TobramicinăAntibiotice cu activitate pe bacterii anaerobe (se asociază cu cele cu activitate pe bacterii aerobe)

Clindamicină Mezloclimă Metronidazol Ticarcilină CloramfenicolMONOTERAPIE ANTIBIOTICĂ PROFILACTICĂCefoxitină Imipenem –cilastatin Cefuroximă Piperacilina Cefotetan

1. Asocierea unui antibiotic cu spectru larg (aerob şi anaerob) - CEFOXITIN,CEFONICID, CEFTRIAXONĂ - cu antibioterapia p.o. a fost urmată de mai puţine infecţii postoperatorii. 2. Asocierea s-a dovedit eficientă în următoarele situaţii:a). intervenţii cu durată de peste 215 minute - în cazul în care nu s-a respectat orarul de pregătire preoperatorie, situaţie în care antibioticul parenteral acoperă perioada critică.

PREGĂTIREA COLONULUI ÎN URGENŢĂ1. Lavajul intraoperator 2. Antibioterapia parenterală : aceleaşi antibiotice administrate preoperator. În funcţie de situaţia locală poate fi continuată cu antibioterapie curativă timp de 7 zile postoperator 3. Tratament antimicrobian local (topic) cu antibiotice aplicate pe plaga chirurgicală sau dezinfecţie prin spălarea plăgii cu Povidon-viodin.

PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU INTERVENŢIILE PE ALTE ORGANEABDOMINALE1. Curăţirea mecanică prin clismă2. Lavajul intestinal total cu o zi înainte de operaţie, printr-o tehnică modificată a procedurii din chirurgia colorectală.

36

Page 37: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

3. Antibioterapia profilactică per orală nu este indicată decât pentru anumite intervenţii extra colice în care e posibilă transocaţia microflorei colice:rezecţia anevrismelor aortice, rezecţii ileale segmentare pentru obstrucţie. Rolul acesteia nu a fost confirmat.

B.ANTIBIOPROFILAXIA ÎN INTERVENŢIILECHIRURGICALE GINECOLOGICE1.Măsuri generale de pregătire preoperatorieCu 3-4 zile înainte de intervenţia chirurgicală se face aseptizarea vaginului cu:- Irigaţie vaginală cu POVIDONE – IODINE - Comprimat vaginal TRICOMICON sau MECLOZOLLa femei în postmenopauzăPregătirea vaginului atrofie cu 4-6 săptămâni preoperator cu UNGVENT CU ESTROGENI - OVESTIN.Pregătirea colonului - clismă în seara premergătoare operaţiei şi în dimineaţa zilei operaţiei.

2.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂScopul antibioterapiei preoperatoriiScade incidenţa morbidităţii febrile la 5-10%Mod de administrare: cu 2 ore înaintea operaţiei, la

inducţia anestezică sau în timpul intervenţiei. Următoarele doze se administrează la intervalele de 6 ore, în total 3 doze.Antibioticele utilizate:-Cefalosporine de generaţia a doua: CEFUROXIMĂ l,5g în inducţia anestezică, urmată de 2 doze de

0,750g la interval de 6 oreALTERNATIVE

- Peniciline semisintetice B lactamaze semisintetice cu spectru largAdministrarea antibioterapiei profilactice pe durată de 24 de ore (trei doze) are aceeaşi eficienţă ca şi administrarea antibioterapiei profilactice timp de 5-7 zile.Tehnică chirurgicală corectă.

C.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA MAMARĂPrincipii:

•Nu se indică în operaţiile de mică amploare (sectorectomie, biopsie incizională în scop diagnostic)•Cu excepţia tumorilor exulcerate, intervenţiile chirurgicale pe glanda mamară sunt considerate operaţii curate la care antibioterapia profilactică este justificată de factorii de teren şi de particularităţile de tehnică chirurgicală.Indicaţii:•Radioterapie preoperatorie : CEFUROXIM 1,5 g în inducţia anestezică, urmat de 2doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore.•Chimioterapie neoadjuvantă: bolnave cu leucopenie: CEFUROXIM 1,5 g îninducţia anestezică, urmată de 2 doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 oreIntervenţii chirurgicale pentru tumori exulcerate:•Recoltarea de secreţie din plagă, efectuarea culturii bacteriene din secreţie şi aantibiogramei -Tratament dezinfectant local al leziunii septice•Tratament antibiotic preoperator, timp de 2 zile cu antibioticul eficient identificat la antibiogramă•Tratament antibiotic postoperator pe perioadă de 5-7 zile cu antibioticul identificat eficient la antibiogramă

D.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE UROLOGICE1. Nu se recomandă bolnavilor cu urină sterilă. 2. Indicaţii:♦ Penru bolnavii cu urocultură pozitivă se recomandă: CEFAZOLIN lg i.m., 1-3 doze preoperator (eficient pentru Streptococi, Stafilococi, Neisseria, Proteu sp), urmată de administrarea orală de chimioterapie (NITROFURANTOIN sau TMX/SMX) pe perioada cât este menţinut cateterul vezical sau pentru o perioadă de 10 zile.♦Pentru puncţia transrectală a prostatei:

37

Page 38: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

CIPROFLOXACIN 0,5g cu 12 oreînainte de efectuare, doză repetată la 12 ore postmanoperă (argument:CIPROFLOXACINA reduce bacteriemia de la 37% la 7%).- OFLOXACINĂ 0,2g, doză unică.♦Pentru rezecţia endoscopică, nefrectomie, prostatectomie (cu urină sterilă)-CEFAMANDOL l,5g în inducţie, apoi 0,750 g la 6 ore - CEFOTAXIM lg în inducţie, apoi lg la 8 ore.- Alternativă: OFLOXACIN 200 mg, doză unică♦Pentru cistectomie: se aplică protocolul standard al chirurgiei abdominale cu:-CEFOXITIN 2g (trebuie readministrat dacă intervenţia depăşeşte 2 ore)(activ pentru Enterococi, Pseudomonas, Proteu, Bacteroides)-Alternativă: DALACIN 0,6g la 12 ore.-METRONIDAZOL lg +GENTAMICINĂ 4 mg, doză unică.♦Pentru chirurgia scrotului, incontinenţa urinară, uretrotomie, cistoscopie: se efectuează profilaxia endocarditei bacteriene dacă e necesar, conform indicaţiilor.

E.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE SFEREI O.R.L. Operaţii pe laringea. Biopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 24-48 ore)b. Laringoscopie directă (durata tratamentului 24 ore)c. Laringectomie parţială (durata tratamentului 8-10 zile)d. Laringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)e. Faringolaringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂCefalosporine:- FORTUM 2g/zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v. la 8 oreAminoglicozid- NETILMICINĂ 2x200mg/ziMETRONIDAZOL - (Soluţie 500mg, supozitoare 500mg) l,5g /ziALTERNATIVĂa). AUGMENTIN - 2g preoperator, apoi lg la 6-8 ore.b). CIPROFLOXACINĂ - 2x200mg/zi i.v. (CIPROBAY)c). Operaţii pe căi bucale-orofaringe

i. BPTM (durata 10-14 zile)ii. Glosectomii (durata 7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂa. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 oreb. Aminoglicozid NETILMICINĂ 2x200mg/zic. METRONIDAZOL l,5g i.v./zi (injectabil sau supozitoare)d. SPĂLATURI CU BETADINĂALTERNATIVĂCIPROFLOXACINĂ 2x200mg i.v. /zi.

Operaţii pe nas, sinusuri, maxilar (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂa. FORTUM 2g i.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 oreb. METRONIDAZOL l,5g /zi (oral sau supozitoare)

ALTERNATIVĂa. STANDACILIN2xlg/zi,i.m.

Evidări ganglionare pe teren iradiat (durata 5-7 zile)evidări ganglionare radicale (durata 5-7 zile)

38

Page 39: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂa). FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore b). KEFUROXl,5g/zi la 8ore c). METRONIDAZOL l,5g/zi (oral sau supozitoare)ALTERNATIVĂCLINDAMICINĂ 600-800mg i.v./ziGENTAMICINĂ 1,5 mg/kg corp/zi.

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE SANITARE CONTAMINATE

Gestiunea internă a deşeurilorPentru gestiunea internă a deşeurilor este necesar să se desemneze o persoană responsabilă

cu problema deşeurilor, care va colabora direct cu Secţia de Prevenire şi Control a Infecţiilor Nozocomiale şi cu toţi factorii componenţi ai sistemului de eliminare a deşeurilor.

Pentru organizarea sistemului de gestionare a deşeurilor într-o unitate existentă se impune un studiu prealabil al producţiei şi al fluxurilor (tipuri, cantităţi produse, locuri de producere, etc),adică un audit de mediu cu componenta de efect asupra sănătăţii.

Pentru unităţile noi, aflate în faza de proiectare şi construcţie, în studiul de impact asupra meciului cu componenta de impact asupra sănătăţii, se vor trata şi problemele legate de gestionarea deşeurilor.

Se vor elabora proceduri scrise ca parte integrantă în regulamentul de funcţionare a unităţii sanitare, care să cuprindă:

- Separarea şi colectarea la sursă- Ambalarea şi condiţionarea- Depozitarea intermediară- Persoanele responsabile pe fiecare operaţiune şi secţie, cabinet, etc, după caz.- Modul de înregistrare al datelor.Abordarea economică a problemei deşeurilorScăderea cantităţii produse: va trebui găsit un raport convenabil între costul şi beneficiile legate de

utilizarea materialelor de unică folosinţă. Jumătate din costul total al eliminării deşeurilor de spital revine colectării interne şi ambalării.

Se recomandă să se evite acceptarea unei soluţii tehnice de îndepărtare foarte scumpe care ar face să nu mai rămână fonduri disponibile pentru gestionarea internă (saci, containere, cheltuieli de depozitare intermediară). Echivalenţa definiţiilor deşeurilor cu denumirile din catalogul european al deşeurilor

Deşeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deşeuri ale căror colectare şi evacuare nu fac obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (cum ar fi: îmbrăcăminte, lenjerie,aparate gipsate, scutece);

Deşeuri anatomo - patologice corespund codului 10 01 02, fragmente şi organe umane, incluzând recipienţii de sânge şi sânge conservat.

Deşeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deşeuri ale căror colectare şi evacuare fac obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (de exemplu, siringi folosite);

Deşeuri chimice şi farmaceutice corespund codului 10 01 05, substanţe chimice şi medicamente expirate. Deşeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate-radiografii neutilizate-resturi alimentare provenite de la blocurile alimentare ( cu excepţia unităţilor care au secţii de boli infecţioase) – hârtie – cartoane - fier vechi , etc. Materialele care sunt reutilizate trebuie să prezinte garanţii sigure că nu sunt contaminate. Stocarea lor trebuie făcută separat de deşeurile periculoase, în locuri special destinate acestui scop.

COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂColectarea reprezintă o etapă esenţială în managementul deşeurilor de spital şi este legată de trierea

pe categorii de deşeuri. Existenţa unei clasificări necorespunzătoare a deşeurilor duce la o colectare defectuoasă a acestora. In

acest sene se poate aminti cazul deşeurilor întepătoare – tăietoare care sunt colectate în recipiente improprii din punct de vedere al rezistenţei mecanice (prin perforare prezentând un potenţial infecţios major).

39

Page 40: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Ambalajul este prima măsură de protecţieîmpotriva expunerii la risc. Deşeurile întepătoare - tăietoare se depun în recipiente etanşe şi cu pereţi rezistenţi. Ambalajul care vine în contact direct cu deşeurile periculoase trebuie să fie de unică folosinţă şi se neutralizează odată cu conţinutul.

Colectarea deşeurilor trebuie făcută în ambalaj dublu:- Primul ambalaj (cel care vine în contact direct du deşeurile) este un sac de polietilenă sau o cutie

cu pereţi rezistenţi pentru colectarea deşeurilor întepătoare-tăietoare. Cutia sedepune în al doilea ambalaj, după umplere şi închidere. Sacul de polietilenă este pus într-o pubelă cu capac şi pedală; când se umple la două treimi din volumul său, sacul se închide prin legare şi se depune în cel de-al doilea ambalaj.

- Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etanş, prevăzut cu sistem de închidere şi de prindere adaptat; sacii şi cutiile se depun, în funcţie de marcaj, în acest container,din care nu se mai scot decât când ajung la locul neutralizării. Pentru a uşura colectarea pe categorii de deşeuri este necesară folosirea de containere dimensionate după volumele produse, marcate vizibil cu culori distincte, uşor de recunoscut şi etichete specifice tipului de deşeu.. Se recomandă folosirea următorului cod de culori pentru containerele din unităţile de îngrijire

medicală (Conform OMS):- Container galben pentru deşeuri infecţioase- Container verde pentru deşeuri anatomo-patologice- Container roşu pentru deşeuri cu risc infecţios major şi pentru cele întepătoare-tăietoare- Container negru pentru deşeuri nepericuloase (cele fără risc infecţios şi cele asimilabile cu cele

menajere)

DEPOZITAREA INTERMEDIARĂDepozitarea intermediară se referă la păstrarea pe o perioadă limitată de timp a deşeurilor ambalate,

până la preluarea şi transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv.Depozitarea intermediară trebuie realizată în funcţie de categoriile de deşeuri colectate. Se interzice

accesul persoanelor neautorizate în încăperile destinate acestei etape. Durata depozitării intermediare va fi cât mai scurtă, iar condiţiile de depozitare vor respecta normele de igienă referitoare la această etapă.

O filieră ideală de neutralizare nu trebuie să depăşească 72 de ore; în incinta unităţii se depozitează maxim 48 de ore, iar transportul şi neutralizarea se vor realiza în maxim 24 de ore. Spaţiul de depozitare intermediară trebuie să existe obligatoriu în fiecare unitate de îngrijire medicală. în unităţile în care acest spaţiu nu a fost prevăzut în proiectul de construcţie este necesar ca acesta să fie amenajat ulterior pentru a permite desfăşurarea în condiţii optime a filierei de eliminare a deşeurilor.

Spaţiul de depozitare trebuie să aibă două compartimente: unul destinat deşeurilor periculoase, prevăzut cu dispozitiv de închidere, în aşa fel încât să permită numai accesul persoanelor autorizate, şi un compartiment pentru deşeurile asimilabile cu cele menajere, amenajat conform cerinţelor Normelor de Igienă. Condiţiile spaţiului de depozitare a deşeurilor periculoase:

- Să permită depozitarea temporară a deşeurilor din interiorul unităţii în condiţii conforme cu normele de igienă;

- Să ofere o funcţionare a instalaţiei de incinerare prin asigurarea unui volum corespunzător de deşeuri;

Fiind o zonă cu potenţial septic, spaţiul de depozitare intermediară a deşeurilor periculoase trebuie separat funcţional de restul construcţiei şi asigurat prin încuiere. Încăperea trebuie prevăzută cu sifon în pardoseală pentru evacuarea apelor uzate în reţeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate în urma curăţiriişi a dezinfectării, precum şi posibilitatea de a asigura ventilaţiacorespunzătoare şi evitarea temperaturilor prea ridicate în interiorul spaţiului de depozitare.

Deşeurile asimilabile cu cele menajere nu necesită încăperi special amenajate pentru depozitarea intermediară. Ele se depozitează şi se evacuează conform prevederilor din Normele de Igienă privind modul de viaţă al populaţiei.

TRANSPORTUL DEŞEURILOR (MATERIALELOR DE UNICĂ FOLOSINŢĂ) INFECTATE

40

Page 41: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Transportul deşeurilor periculoase până la locul de neutralizare se face în condiţii speciale de igienă şi securitate, în scopul de a proteja personalul şi populaţia în general.

Transportul deşeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de neutralizare se face pe rute autorizate de către structurile teritoriale ale MS şi ale MAPPM-urilor abilitate. Vehiculul trebuie conceput şi amenajat special pentru transportul deşeurilor periculoase. El va fi utilizat numai pentru transportul deşeurilor periculoase. Conducătorul auto trebuie format profesional şi informat cu privire la natura încărcăturii.

Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul trebuie prevăzut cu:- Compartiment destinat containerelor, separat de cabina şoferului şi realizat din materialerezistente la

agenţi chimici folosiţi la dezinfecţie, imputrescibile şi uşor lavabile.- Dispozitive de fixare a containerelor în timpul transportului- Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea lor - Sisteme etanşe de închidere a uşilor, pentru a evita pierderile de orice fel în timpul transportului- Sisteme de asigurare împotriva răspândirii deşeurilor periculoase în mediu în caz de accident.

După ce se golesc, containerele se vor spăla şi dezinfecta la locul neutralizării deşeurilor. Dezinfecţia se realizează în cadrul unităţii sanitare numai dacă există dubii asupra calităţii serviciului făcut de unitatea prestatoare de servicii.

ÎNREGISTRAREA DATELOR

Controlul filierei producere - transport – neutralizare se realizează prin înregistrarea datelor referitoare la cantităţile, calitatea deşeurilor, data prelucrării şi neutralizării acestora. Aceste înregistrări vor fi păstrate în registre sau în bănci de date, la nivelul unităţii producătoare. Bazele de date vor putea fi accesate de persoanele interesate şi autorizate dinafara unităţii producătoare.

Baza de date trebuie să conţină informaţii referitoare la:- cantităţile de deşeuri, pe categorii, generate în fiecare secţie;- cantităţile de deşeuri produse în întreaga unitate;- cantităţile directe pentru furnituri şi materiale utilizate pentru colectare,depozitare, tratament,

transport şi eliminare;- costurile făcute de unitate pentru educarea şi formarea personalului; - costurile pentru asigurarea protecţiei muncii pentru personalul expus la risc şi a măsurilor de

combatere a incidentelor şi a accidentelor de muncă;- costurile pentru repararea şi întreţinerea incineratoarelor şi a altor tehnologii de neutralizare, dacă

instalaţiile sunt în posesia unităţii medicale-costurile pentru serviciile contractate, etc.O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de însoţire a deşeurilor

periculoase. Acest borderou se completează de către persoanele autorizate la predarea deşeurilor către agenţii economici contractaţi pentru servicii de transport şi neutralizare. Borderoul este vizat succesiv de către fiecare persoană care intervine în filieră.

După neutralizarea deşeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unităţii producătoare, care va avea astfel o evidenţă clară asupra cantităţilor de deşeuri produse, precum şi a întregii filiere de eliminare.

Borderoul va conţine:- cantităţile, pe tipuri, de deşeuri periculoase;- data predării pentru transport şi data neutralizării;- agenţii economici prestatori de servicii, de transport şi neutralizare; - tratamentul aplicat deşeurilor; - numele şi semnăturile persoanelor responsabile cu activităţile de transport şi neutralizare.Cantităţile reduse de deşeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie să suporte un

tratament special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete trebuie să încheie un contract cu o societate care să preia deşeurile ambalate conform normelor şi să ţină evidenţa serviciilor efectuate. Fiecare producător are dreptul şi obligaţia de a cere câte o copie a borderoului pentru a justifica neutralizarea deşeurilor sale.

DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ41

Page 42: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

Metodele de neutralizare se diferenţiază în funcţie de categoriile de deşeuri ce urmează a fi neutralizate. Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deşeurilor medicale şi care vizează în special eliminarea efectelor negative produse asupra mediului înconjurător şi asupra sănătăţii oamenilor.

Deşeurile nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu necesită tratament special şi pot fi incluse în ciclul de eliminare al deşeurilor municipale. Excepţie fac resturile alimentare provenite din. unităţi de boli contagioase, care necesită autoclavare înainte de a fi prelucrate deserviciile de salubritate.

Tratamentul deşeurilor periculoase poate consta din: - sterilizare, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală; - dezinfecţie, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală; - incinerare- depozitare controlată sanitar pe rampa specială de deşeuri. In general, filiera de tratare este dictată de tipul deşeurilor. Tabelul de mai jos prezintă modalităţile de tratament pentru fiecare categorie de deşeuri.

Categoria Prevenire Pretratament Reutilizare Combustie cu recuperare

Incinerare Depozitare medicala

Anatomia patologica

* *

Intepatoare * * * * * *Chimice * * * * *Infectioase * * * * *Radioactiv * *

Tabel 3. 6. Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

Sterilizarea este procedeul prin care se obţine distrugerea tuturor microorganismelor saprofite şi patogene, fie că sunt în stare vegetativă, fie că sunt sub formă de spori.

Principalii agenţi fizici utilizaţi pentru realizarea sterilizării sunt: căldura, fierberea,centrifugarea, radiaţiile ultraviolete şi mai rar, ultrasunetele.

Materialele folosite în practica medicală, care se pretează la recuperare, refolosire şireciclare se supun procesului de sterilizare. Exemple: sticlărie de laborator, recipiente de sticlă în care au fost produse biologice, instrumentar.

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MATERIALELOR DE SANITARE DE FOLOSINŢĂ ÎNDELUNGATĂ

Dezinfecţia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fără a fi însă necesară distrugerea germenilor saprofiţi. în practică, tehnicile de dezinfecţie care folosesc în general substanţe chimice dezinfectante realizează cel mai adesea o sterilizare.

Metodele folosite pentru dezinfecţie pot fi metode fizice sau chimice. Ca agenţi fizici se folosesc microundele şi radiaţiile ionizante de tip gama. Dintre substanţele chimice utilizate sunt cele pe bază de clor activ.

Un dezinfectant bun trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:- să acţioneze asupra unui număr t mai mare de agenţi patogeni;- să producă inactivarea ireversibilă a germenilor într-un timp cât mai scurt şi să acţioneze cât mai

independent de condiţiile mediului în care se desfăşoară activitatea sa;- să fie cât mai puţin toxic pentru om şi animale; - să nu aibă miros neplăcut; - să fie cât mai stabil şi să-şi păstreze calităţile cât mai mult timp în condiţii obişnuite; - să fie uşor manevrabil şi să nu fie inflamabil sau explozibil.

Pentru neutralizarea deşeurilor cu risc infecţios există procedee care se bazează pe prelucrarea mecanică, urmată de dezinfecţie sau sterilizare, întregul proces fiind complet automatizat. Prelucrarea

42

Page 43: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

mecanică constă în mărunţirea lor, în urma acestui proces obţinându-se o reducere a volumului deşeurilor cu 80%.

3.4 ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR 

Directorul Unităţii sanitare: 1. Prevede fonduri pentru asigurarea condiţiilor de igienă şi pentru activităţile de prevenire şi control a

infecţiilor nozocomiale. 2. Urmăreşte realizarea clauzelor autorizaţiei de funcţionare şi a recomandărilor tehnice ale Direcţiei de

Sănătate Publică şi Inspectoratului de Poliţie Sanitară şi Medicină Preventivă şi asigură baza materială pentru aducerea lor la îndeplinire.

3. Controlează starea de curăţenie, comportamentul igienic şi respectarea tehnicilor aseptice de către personal, starea de igienă a bolnavilor, a încăperilor, a însoţitorilor, efectuarea curăţeniei şi a dezinfecţiei curente şi periodice, aerisirea şi încălzirea saloanelor de bolnavi.

Directorul Adjunct Economic:1. Asigură şi răspunde de aprovizionarea unităţii cu materiale necesare în întreţinerea stării de igienă a

unităţii şi prevenirea infecţiilor nozocomiale. 2. Asigură şi răspunde de starea de funcţionare a instalaţiei de alimentare cu apă, de încălzire, a staţiei

centrale de sterilizare, a staţiei de oxigen, a instalaţiilor electrice, evacuarea reziduurilor solide şi lichide, a instalaţiilor sanitare, incineratoarelor spălătoriei, blocului alimentar şi ia toate măsurile pentru remedierea imediată a defecţiunilor ivite.

3. Asigură şi răspunde de curăţenie, salubrizare şi măsurile DDD.

Medicul şef de secţie: 1. Controlează obligatoriu în cadrul vizitei condiţiile de igienă din secţie, igiena grupurilor sanitare, igiena

oficiului. 2. Semnalează imediat Directorului adjunct economic al spitalului defecţiunile serviciilor centrale ale

unităţii dare afectează starea de igienă a secţiei (blocul alimentar farmacie, staţie centrală de sterilizare, spălătorie, etc.) cât şi defecţiunile în evacuarea deşeurilor.

Medicul de specialitate: 1. Supraveghează permanent starea de curăţenie şi ventilaţie a încăperilor. 2. Supraveghează, instruieşte şi controlează personalul în subordine în ceea ce priveşte comportamentul

igienic şi respectarea normelor de igienă şi tehnică aseptică, păstrarea instrumentelor sterile. Controlează permanent starea de igienă şi efectuarea corectă a dezinfecţiei curente în saloanele de care răspunde şi în spaţiile aferente.

Asistenta şefă:1. Răspunde de comportamentul igienic al personalului în subordine şi de respectarea regulilor de

tehnică aseptică de către acesta. 2. Răspunde de starea de curăţenie în secţie, de respectarea normelor de igienă şi antiepidemice. 3. Propune medicului şef de secţie planificarea aprovizionării cu materialele necesare prevenirii infecţiilor

nozocomiale şi menţinerii stării de igienă. 4. Anunţă imediat şeful de secţie asupra deficienţelor în asigurarea condiţiilor de igienă.

Asistenta:1. Anunţă imediat asistenta şefa asupra deficienţelor de igienă. 2. Răspunde de curăţenia saloanelor, controlează igiena însoţitorilor şi face educaţie sanitară.

Infirmiera43

Page 44: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

1. Efectuează curăţenia saloanelor, sălilor de tratament, blocurilor operatorii, blocurilor de naştere, etc. coridoarelor şi a grupurilor sociale.

2. Transportă pe circuitul stabilit reziduurile solide din secţie, la rampa de gunoi sau la incinerator, curăţă şi dezinfectează recipientele.

3. Îndeplineşte toate indicaţiile asistentei şefe privind întreţinerea curăţeniei,salubrizarea, dezinfecţia şi dezinsecţia.

4. Poartă în permanenţă echipamentul de protecţie stabilit, pe care îl schimbă de câte ori este nevoie.

CONCLUZII

Analiza calităţii serviciilor de calitate cu trimitere către serviciul de chirurgie oncologică presupune selectarea unui set de indicatori specifici.

Indicatorii sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii fie în scop de evaluare, fie pentru cercetare. Indicatori de rezultat şi de proces folosite în cadrul acestui protocol furnizează date administrative obţinute relativ uşor prin raportări obligatorii iar pe baza lor se pot dezvolta analize ale calităţii la nivelul spitalului.

Utilizarea infecţiilor nosocomiale ca dată de raporatare poate furniza informaţii screening privind potenţiale probleme de siguranţă a pacienţilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale.

Necesitatea unei analize complete cu raportare exactă îmbunătăţeşte acest indicator cu trimitere la scăderea costurilor pe spital şi scăderea numărului de complicaţii grave cu îmbunătăţirea calităţii serviciului.

Selectarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care definesc un indicator de calitate adică: o colectare uşoară a datelor, date reprezentative pentru populaţia dată, datele sunt disponibile lunar sau anual, pot fi prelucrate din sursă sigură, verificabile, avertizează asupra existenţei unei probleme în serviciul dat, este uşor de interpretat, are utilităţi pentru dezvoltarea politicilor de sănătate, permite modificări în sistem.

Analiza infecţiilor nosocomiale ca indicator de calitate se răsfrînge asupra tuturor etapelor de îngrijire ale pacientului şi a întregului sistem de organizare al secţiei de chirurgie oncologică. Astfel cuprinde locaţia în sine a spitalului cu gradul de curăţenie şi de organizare a circuitelor, tipul de urmărire epidemiologică, îngrijirea postoperatorie atât medicală cât şi de nursing cu răsfrîngere directă asupra gradului de satisfacţie al pacientului şi asupra costurilor finale ale fiecărui caz în parte.

Stabilirea iniţial al unui protocol de depistare a infecţiilor nosocomiale cu determinareagermenilor prevalenţi la nivelul secţiei de chirurgie impune o antibioprofilaxie adoptată atât germenilor existenţi cât şi patologiei secţiei iar tratamentul până la obţinerea antibiogramelor este ţintit. În ceea ce priveşte prevenirea infecţiilor nosocomiale metodele de dezinfecţie, dezinsecţie, de stabilire a circuitelor , de control a măsurilor de nursing sunt cele care scad numărul acestora şi în acelaşi timp sunt verificate de scăderea incidenţei lor.

BIBLIOGRAFIE

1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureşti,20042. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureşti,20023. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. vanden Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patient’s perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81.4. Druguş,L.Managementul sănătăţii.Editura Sedcom Libris,Iaşi,20035. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. InternationalJournal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.7. Jaradat,M.Managementul unităţilor sanitare,Editura Universităţii Bogdan Vodă, Cluj- Napoca,20048. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii

44

Page 45: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calităţii şi planificarea strategică în managementul organizaţional din sănătatea publică. Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,200310.Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţilesanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,200411. Oprean, C. Managementul calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,2004.12.Oprean, ş.a. Managementul integrat al calităţii. Editura ULBS, 2004.13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura AGIR,Bucureşti, 2006.14. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004.15. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Camelia, Studii de caz în managementul strategic. EdituraULBS, Sibiu, 2004.16. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calităţii mediului. Editura Academiei, Bucureşti, 2004.17. Oprean, C., Ţîţu, M. Managementul inovaţional şi al calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000.18. Oprean, C., ş.a., Metode şi tehnici ale cunoaşterii ştiinţifice, Editura Universităţii„Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2006.19.Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţilesanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,200420. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale21. Petru Armean. Managementul calităţii serviciilor de sănătate. Editura Coresi, Bucureşti,2002.22. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sănătăţii 950/26.07.200423. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for Qualityin Health Care, 1999; 11 (1): 73-79.24. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring qualityof care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care,2000; 12 (4): 281-295.25. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book. Vision,Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington,D.C., 2005.26. Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar. Managementul Spitalului. Editura Public H Press,Bucureşti,200627. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Qualityand continuity of care in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. InternationalJournal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95.28. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul calităţii. Curs universitar. Editura Universităţii din Piteşti,Piteşti, 2007.29. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul strategic şi al dezvoltării durabile. Curs universitar. Editura Universităţii din Piteşti, Piteşti, 2007.30. Ţîţu, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic şi al dezvoltării durabile în organizaţia bazată pe cunoştinţe, Editura AGIR, Bucureşti, 2007.31. Ţîţu, M., Oprean, C., Tomuţă, I., Cercetarea experimentală şi prelucrarea datelor. Studii de caz, Editura Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2007.32. Vlădescu,C.Managementul serviciilor de sănătate. Editura Expert,Bucureşti,2000

LISTA FORMELOR GRAFICE8 tabele Tabel 3. 1. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea antimicrobianăTabel 3. 2. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea concentaţiilor recomandate de clorTabel 4. 1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri de proceduri şi intervenţii chirurgicaleTabel 4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacterianăTabel 4.3. Tratamentul infecţiilor asociate cateterelor venoase centraleTabel 4.4. Tratamentul infecţiilor iatrogene ale plăgilor operatoriiTabel 4.5. Tratamentul infecţiilor sistemice cu fungi apărute în chirurgia oncologicăTabel 4.6 Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

45

Page 46: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

LISTA ABREVIERILOR -HIV=virusul imunodeficienţei umane-HVB= hepatita virala B-ISO=Organizaţia Internaţională pentru Standardizare-i.v.= injecţie intravenoasă-M.S.=Ministerul Sănătăţii-Obs= Observaţii-PVC=presiune venoasă centrală

LISTA CUVINTELOR CHEIECalitateinfecţii nosocomialeindicele de infecţii nosocomialeîmbunătăţirea continuă a calităţii managementul calităţii prevenire protocolsatisfacţia pacientuluiservicii sanitarestandarde

Anexa 1. Tabelul 4.1. Profilaxia antibiotica pentru princialele tipuri de proceduri si intervenii chirurgicaleTipul de chirurgie Profilaxie antibiotica Doza Comentarii

Chirurgia capului şi a gâtului (în cazul în care există soluţii de continuitate cu calea digestivă sau

Cefuriximel 5g IV, doză unică Administrarea se face cu 30 minute înainte de debutul intervenţiei

Clindamicina 600-900 mg IV, doza unica, ± Gentamicina 1,5 mg/kg corp, IV

Chirurgia ginecologică

Histerectomia pe cale vaginală sau abdominală

Cefuroxime 1,5 g IV, cu 30 minute înainte de debutul intervenţiei

Există un studiu care demonstrează superioritatea Cefotetanului fată de

Cefotetan 1-2 g IV, cu 30 minute înainte de debutul intervenţiei

Pentru intervenţii prelungite se repetă doza la fiecare 4-8 ore de operaţie.

Cefoxitin sau Cefazolin 1-2 g IV, cu 30 minute înainte de debutul intervenţiei

Chirurgia gastrică, biliară şi a intestinului grosChirurgia gastroduodenala şi biliară Hirurgia coloretală, inclusivapendicectomia-Chirurgia electivă-Chirurgia de urgenţă-Ruptură de organ cavitar Chirurgia ortopedicăChirurgia/procedeele urologice

Cefuroxime Neomicina+Eritromicina P.O.Cefazohn+MetronidazolCefoxitinSauClindamicin+GentamicinCeftriaxonăBolnavii fără bacteriurieniCiprofloxacinăCefuroxime

1,5 g IV, cu 30 minute înainte de intervenţie, o singură doză sau 1,5 g IV, cu 30 minute înainte de intervenţie, repetată la 12 ore pentru 2-3zile1-2 g IV+0,5 g IV (ca singură doză) 2gIV, apoi lg IV la 8 ore timp de minimum 5 zile, în funcţie de semnele clinice 600mg

Factori de risc pentru infecţieîn chirurgia gastroduodenala sunt: obezitatea, obstrucţie , hipoaciditatea gastrică, hipomotilitatea.Cefalosporinele nu sunt active împotriva enterococilor. În cazul colangitelor se tratează ca infecţie, nu profilaxie.

46

Page 47: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

-puncţie-biopsie prostaticăChirurgia sânului, herniorafla

IV la 6 ore+ 1,5 mg/kg IV la 8 ore,timp de minimum 5 zile 2gIV sau IM, ca singură doză î necesită profilaxie antibiotica 500 mg PO cu 12 ore înainte de biopsie şi repetată la 12 ore după biopsie 1,5 g IV cu 30 minute înainte de intervenţie.

Factorii de risc în chirurgia biliară sunt: vârsta peste 70 de ani, colecistita acută, vezica biliară exclusă, litiaza coledociană şi icterul obstructiv. Pregătire preoperatorie: pre-ziua operaţiei: (l)0ra 10a.m. 41 soluţie electrolitică de etilen glicol,ingerată în decurs de 2 ore. (2) ingestie exclusivă de lichid clar, (3)ora 13, 14 şi 22, lg Neomicină+lg Eritromicina P:0: (4) după ora 24 fără ingestie alimentară. Există şi alte regimuri, mai puţin studiate. Regimurile per orale sunt la fel de eficiente ca şi cele parenterale. Nu este necesară asocierea celor două. Probabil şi Norfloxacina şi Levofloxaycina sunt la fel de eficiente.

Anexa 1. Tabelul 4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacterianăProfilaxia endocarditei este recomandată în: Profilaxia endocarditei nu este recomandată în:

Afeciuni cardiace asociate cu risc de endocardită bacterianăRisc crescut: proteză de valvă , indiferent de tipendocardite în antecedentecardiopatie congenitală cianogenă: ventricol unic, transpoziţia vaselor mari,tetralogie Fallotsunt pulmonar chirurgical Risc moderat:- alte cardiopatii congenitale cianogene, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps de valvă mitrală cu regurgitare

Risc neglijabil de endocardită (identic cu cel al populaţiei generale)defect de sept atrial sau ventricular prezent sau operat duet arterial persistent prolaps mitral, fără infarct miocardic sufluri cardiace funcţionale şi fiziologice cardită reumatismală sau boala Kawasaki fără distrucţii de valve Pacemaker cardiac sau defibrilator implantat

Proceduri chirurgicale la care este indicată profilaxia în cazul bolnavilor cu risc crescut şi moderat de endocardită bacteriană

Proceduri chirurgicale la care nu este indicată profilaxia în cazul bolnavilor cu risc crescut şi moderat de endocardită bacteriană

Stomatologice : - extracţii dentare, proceduri periodontale- implanturi, deschiderea canalului, operaţii subgingivale anestezie intreligamentară- proceduri la care se anticipează hemoragie Respirator tonsilectomie, adenomectomiechirurgie pe mucoasa respiratorie bronhoscopie cu bronhoscopul rigid Gastro-intestinal scleroterapie pentru varice esofagienedilataţia stricturilor esofagienechirurgia căilor biliare în cazul obstrucţiei Genito-urinar chirurgia prostatei

Stomatologice: plombe cu anestezie locală scoaterea firelor, îndepărtarea aparatelor de ortodonţie adjustări ortodontice, Rx dentar Respirator intubaţie traheală bronhoscopie cu fibroscopul flexibil Gastro-intestinale cografie cardiacă transesofagiană gastroscopie fără biopsie Genito-urinar histerectomia vaginală naştere, operaţie cezariană, inserţie de cateter uretral (dacă urina e sterilă).,avort terapeutic, chiuretaj, aplicare-îndepărtare de sterilet Altele cateterizare cardiacă, angioplastie cu balon, implantare de pacemaker,defibrilator, stent coronarian biopsie cutanată, circumcizie

47

Page 48: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

cistoscopiedilataţia uretrei

Anexa 1. Tabelul 4.3 Tratamentul asociate cateterelor venoase centrale

Tipul cateterului şi motivul pentru care a

fost inserat

Agentul etiologic Regimuri de antibioterapie Comentarii

Primă alegere AlternativăCateter venos central netunelizat (subclavie, jugulară internă) sau inserat periferic, percutanat,heparinizat

StafilococusEpidermidisStafilococus aureus

Vancomicină lg IV la 12 oreS.aureus: se scoate cateterul, antibioterapia variază de la 2-6săptămâni.S.epidermidis: se poate tenta menţinerea cateterului. Vindecarea la 7-10 zile. S-a raportat vindecare după administrarea de concentraţii mari de Vancomicină pe

Se consideră că prezenţa a mai mult de 15 colonii de Stafilococ aureu sau Stafilococ epidermidis în cultura vârfului cateterului este sugestivă pentru infecţie. In caz de infecţie, nu se înlocuieşte cateterul prin metoda Seldinger, în aceeaşi poziţie

Cateter venos central tunelizat (Brovlac, Hickman, Groshong,Quinton) sau catetere tunelizate, cu dublu lumen, pentru hemodializă.

StafilococusepidermidisStafilococus aureusCandida sp. Rar:leuconostoc saulactobacili, ambii rezistenţi la Vancomicină

Infecţie cu S.epidermidis, cateterul lăsat pe loc, Vancomicină vindecă 80%din cazurile în care infecţia esteexclusiv distală, dar numai 25% din cazurile la care există infecţie şi în tunelul subcutanat. în cazul infecţiei cuS.aureus, cateterul lăsat pe loc,Vancomicină vindecă 10% dintre infeciile distale şi 0% dintre infeciile tunelului subcutanat. Se recomandă

Organism imunodeprimat

Aceeaşi ca mai sus,+Pseudomonas sp.,Enterobacteriacee,Corinebacterium jeikeium, Aspergilius.Rhizopus.

-Vancomicină+Cefalosporină gen.3-Vancomicină+penicilineantipseudomonas-Imipenem-Cefalosporine gen3 + Aminoglicozide

In general se asociază cu tromboflebită septică. Se recomandă iopsia venoasă pentru a detecta fungii. In cazul infecţiei fungice se recomandă: excizie chirurgicală+Amfotericină B. Drenajul chirurgical

Catetere de alimentaţie parenterală totală

Aceeaşi ca mai sus +Candida sp. Şi Candidasp. rezistente la tratament

Pentru Candida: Amfotericină B 0,6-0,6 mg/kglV la 6 ore, doza totală de 5mg/kg Fluconazole 400 mg/zi IV,timp de 7 zile, apoi PO timp de 14zile după ultima cultură pozitivă

Dacă este posibil se scoate cateterul şi se întrerupe antibioterapia. Se recomandă consult oftalmologie. Sunt necesare hemoculturi pentru fungi. Unii autori recomandă o doză de amfotericină de 3mg/kg, dar cu aceasta s-au înregistrat eşecuri (abcesehepatice, endoftalmite). Alţi autori recomandă doza de 7mg/kg, mai ales la bolnavii neutropenici. Efectul

Administrare de emulsi Stafilococus eidermidis Vancomicină l la 8 ore Se întrerupe administrarea

48

Page 49: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

e de lipide emulsiei deMalassezia furfur Amfotericină B

Anexa 1. Tabelul 4.4 Tratamentul infecţiilor iatrogene ale plăgilor operatorii

Chirurgie, înafara celeidigestive şi a tractuluigenital feminin.F ă r ă s t a r e s e t i c ă

StafilococusaureusStreptococi grup.AEnterobacteriacee

Cefalosporine de generaţia 1SauAmoxicilină+clavulanat

Dicloxacilină PO±Fluorochinolone

Se recomandă examenul pe lamă din secreţia din plagă pentru a determina dacă germenele este Gram+ sau-. Drenajul chirurgical, întotdeauna necesar, este uneori suficient. Dacă predomină stafilococii meticilin-rezistenţi se administrează Vancomicină. Bolnavii fără infecţie sistemică pot fi trecuţi pe tratament PO după 72de ore de tratament parenteral.

Cu stare septică Ticarcilină+clavulanatSauPiperacilină+tazobactam

Cefalosporinede generaţia1,2,3

Chirurgia digestivă (inclusiv a orofaringelui,esofagului) şi a tractului genital feminin

Ca mai sus +Bacteroides sp.,alţi anaerobi,Enterococi,Streptococi de grup B şi C

Cefazolin sau Cefotetan sauTicarcilină+clavulanat sau Ampicilină+sulbactam sau Cefalosporine gereraţia 2, 3+Metronidazol sau Imipenem sau Meropenem

A se ţine seama de posibilitatea peritonitei asociate

Fasceita necrozantă post operatorie

Streptococi degrup A, C, G.,Clostridia sp.,Polimicrobiană:aerobi+anaerobi,rareori coliformi

Clindamicină 900mg IVla 6 ore+PenicilinG 24mil.U IV divizată în prize,administrate la 4-6 ore

Ceftriaxonă 2g IVla 12 ore sauEritromicină lg IVla 6 ore

Debridarea chirurgicală trebuie efectuată cât mai rapid. Se recomandă oxigenoterapie hiperbară în cazul infecţiei anaerobe, mai ales în cazul unei debridări insuficiente,deşi eficienţa este discutabilă

Anexa 1. Tabelul 4.5. Tratamentul infecţiior sistemice cu fungi apărute în secţiile de Chirurgie Oncologica

Relaţia gazdă- microorganism Etiologie Tratament Comentarii

Bolnav fără neutropenie, infecţie sistemica

C. albicans Amfotericină B Majoritatea bolnavilor cu această situaţie au catetere venoase centrale, care au fost scoase.

Bolnav fără neutropenie, infecţie sistemică

Candida non-albicans (C. glabrata, C.Kruseii, C lipolitica)

Fluoconazole 800 mg/zi, cel puţin14 zile

Concentraţia minimă inhibitorie a Fluconazolului estemai mare în cazul infecţiilor cu C.non-albicans (16-32mcg/ml, în timp ce CMI pentru C. albicans este de

Bolnav fără neutropenie,suspectat de infecţie sistemică fungică

Candida sp., Aspergillus.

Amfotericină B 0,5-0,75mg/kg/zi,timpde 10-14 zile Fluoconazole 800mg/zi, timp de 10-14zile

în instituirea tratamentului trebuie ţinut seama de 4 factori:1.Bolnavii cu risc de infecţie fungică sistemică:tratament steroid cronic, HIV/SIDA2.Locul infecţiei: în mod special endoftalmită sauendocardită3.Organismul infectant: Candida sp., Aspergillus. La bolnavii care au urmat tratament antimicotic cu Fluoconazole pot apare reinfectări cu fungi, alte tulpini decât C. albicans, datorită faptului că aceste specii au CMI pentru Fluoconazole mai

49

Page 50: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

mare de 8 mcg/ml.

Anexa 2.PROTOCOL- CATETERIZAREA VEZICII URINARE

Cateterizarea vezicii urinare reprezintă inserarea în vezica urinară a unei piese care asigură drenajul urinii. Cateterizarea poate fi intermintentă sau continuă.

Cateterizarea intermitentă a vezicii urinare este recomandată pentru golirea rezidiului de urină din vezică rămas după micţiune. Este recomandat fie postoperator, fie în cazul unor afecţiuni urinare: incontinenţă urinară, strictură uretrală, cistită, obstrucţie de cauză prostatică,vezică neurogenă sau alte afecţiuni care alterează evacuarea vezicii urinare.

Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzată de obstrucţia uretrei sau disfunctia neurogenă a vezicii,tranzitorie sau definitivă. Cateterizarea vezici urinare permite monitorizarea diurezei în condiţiile în care evacuarea vezicii este compromisă.

Pregătirea bolnavului pentru cateterismul vezicalBolnavul este informat asupra necesităţii cateterizării şi asupra procedurii. Se menţionează

disconfortul potenţial şi faptul că de cele mai multe ori cateterizarea vezici nu este dureroasă. De asemenea se asigură bolnavul că în cazul apariţiei unui disconfort major se sistează procedura. Se pregătesc materialele necesare.

Tehnica cateterizării vezicii urinareProcedura de cateterizare a vezicii se desfăşoară într-un loc în care se poate asigura intimitatea

bolnavului. Este necesară de asemenea o sursă de lumină pentru vizualizarea meatului uretral.1.1.1 Poziţionarea pacientuluia. Pacientele. Femeile se poziţionează în decubit dorsal, cu picioarele depărtate şi ambii genunchi

flectaţi. În cazul în care bolnava nu poate menţine această poziţie, se flectează numai un genunche. Celălalt picior se depărtează şi rămâne pe pat.

b. Pacienţii. Bărbaţii se poziţionează în decubit dorsal cu picioarele apropiate, întinse pe pat. Pacientul este instruit să-şi menţină această poziţie pe tot parcursul procedurii.

1.1.2 Cateterizarea veziciiSe spală regiunea perineală a bolnavului cu apă şi săpun (dacă este necesar), şi apoi se usucă. După

această manoperă este necesară spălarea mâinilor. Se plasează o compresă impermeabilă între picioarele pacientului, care se fixează sub şolduri.

Persoana care execută cateterizarea ia mănuşi sterile. Se pune apoi un câmp steril (din trusa specială pentru cateterizare) care acoperă abdomenul inferior, coapsele şi perineul posterior, în aşa fel încât se izolează numai organele genitale ale pacientului. Se verifică sonda urinară iar dacă se inserează o sondă cu balonaş - sondă Foley – se recomandă verificarea acesteia prin umflarea balonaşului cu 8-10 ml ser fiziologic sau apă sterilă.

Dacă balonaşul este etanş, se goleşte lichidul lăsând siringa plină, ataşată la supapă. Se lubrifiază vârful cateterului şi următorii 5-7 cm cu un lubrifiant hidrosolubil.S e îmbibă trei tampoane de vată cu soluţie dezinfectantă. Soluţia dezinfectatnă folosită esteB etadina care trebuie lăsată să acţioneze 1 minut.

1. La femei: se vizualizează meatul urinar prin îndepărtarea labiilor mici cu o mână, iar cu cealaltă se dezinfectează o labie, apoi labia de cealaltă parte şi în final meatul urinar, de fiecare dată utilizând un alt tampon de vată îmbibat în dezinfectant şi de fiecare dată printr-o singură mişcare de sus în jos.

2. Bărbaţi: se prinde penisul cu o mână; la bărbaţii fără circumcizie sedecapează glandul pentru a vizualiza meatul urinar. Cu mâna liberă se dezinfectează meatul urinar cu un tampon de vată cu dezinfectant prin mişcări circulare, pornind de la meatul urinar înspre şanţul balană-prepuţial. Se repetă dezinfecţia cu un nou tampon cu dezinfectant. Se ia cu mâna liberă cateterul prinzându-1 la cea. 7 cm de vârf şi se introduce în meatul urinar.

Pentru a facilita introducerea se cere pacientului să tuşească în momentul introducerii. Se avansează apoi uşor în uretră (aproximativ 7,6 cm la femeie şi 15-18 cm la bărbat), sau până începe să se elimine urină. În acest timp se cere pacientului să respire profund şi rar, în acest fel prevenind spasmul sfmcerului. Pentru a facilita introducerea cateterului la bărbat se creează o tracţiune şi se îndreaptă penisul la

50

Page 51: III AMG 2 Calitatea Serviciilor de Nursing

un unghi de 60-90° pentru a îndrepta uretra. După introducerea cateterului se repune prepuţul în poziţia iniţială pentru a preveni apariţia edemului şi a ischemiei consecutive acestuia. Este contraindicată avansarea forţată a cateterului în timpul introducerii, în cazul în care se întâmpină rezistenţă la avansare, se manevrează cateterul în timp ce bolnavul este rugat să tuşească.

Dacă cateterizarea nu este posibilă nici în aceste condiţii este întreruptă şi se apelează la un medic. In cazul în care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului vezical se colectează urina într-un recipient gradat pentru a putea fi măsurată. După golirea vezicii se retrage cateterul, având grijă ca manevra să fie făcută în condiţii de asepsie.

Dacă se introduce o sondă Foley se procedează la fel, dar după ce fluxul urinar a încetat se umflă balonaşul cu ser fiziologic steril (sau apă sterilă) şi apoi se retrage până la apariţia unei rezistenţe. Această rezistenţă este semnul că poziţia sondei în vezica urinară este corectă (în cea mai de clivă poziţie).După montarea cateterului se ataşează punga colectoare, având grijă ca aceasta să fie poziţionată sub nivelul vezicii; în acest fel este favorizată golirea vezicii şi este prevenit refluxul urinii din punga colectoare în vezică.

Atenţie: nu se umflă balonaşul înainte de apariţia fluxului de urină pentru a nu poziţiona greşit capătul sondei în uretră. Dacă în momentul cateterizării vezica este goală, se avansează cateterul15-18 cm înainte de a umfla balonaşul.

1.2 Monitorizarea şi îngrijirea bolnavului cu cateter vezicalIn timpul introducerii sondei se monitorizează bolnavul în ceea ce priveşte durerea, apariţia

transpiraţiei, a palorii şi a spasmelor vezicale. In cazul apariţiei unuia dintre aceste semne sec lampează sonda şi este anunţat medicul. După introducerea sondei vezicale se consemnează uşurinţa cu care a decurs procedura, disconfortul bolnavului şi cantitatea şi calitatea urinii drenate.

Orice anomalie (durere, miros fetid al urinii, hematurie) se comunică medicului.După introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de vedere al bilanţului hidric 8ingestie şi excreţie, în special volumul urinar).

Pacientul este încurajat să ingereze o cantitate de aproximativ 3000 ml lichide/zi (în cazul în care nu este necesară restricţia de lichide), ceea ce favorizează un flux urinar continuu prin cateter şi reduce riscul infecţiei şi al obstruării sondei.

Pe perioada în care se menţine cateterul vezical este necesară o toaletă riguroasă a regiunii perineale, cu accent asupra meatului urinar care trebuie curăţat cel puţin o dată pe zi, sau mai des încazul apariţiei unei secreţii în jurul cateterului.

Apariţia unei secreţii mucoase minime după introducerea sondei este normală. Apariţia unei secreţii excesive, sangvinolente sau purulente este anormală şi trebuie imediat raportată medicului.Pentru profilaxia infecţiei urinare este containdicată detaşarea sondei de tubul pungiicolectoare. Golirea pungii se face prin intermediul supapei inferioare. Pe perioada cateterizării se urmăresc semnele infecţiei urinare şi ale obstruării cateterului. De asemenea se monitorizează fluxul urinar orar. Semne de alertă sunt: reducerea fluxului urinar sub 0,5 ml/kg/oră, spasme vezicale persistente şi severe, pierderea de urină pe lângă cateter şi globul vezical.

1.3. Măsuri de îngrijire la domiciliu a bolnavului cu cateter vezicalBolnavul este instruit să consume cel puţin 21 de lichide/zi, cu excepţia cazurilor la care se recomandă

limitarea ingestiei de lichide. Bolnavul este instruit cum să menţină igiena zilnică a meatului urinar. Se accentuează asupra necesităţii spălării mâinilor înaintea manevrării sondei vezicale şi a sistemului de colectare. Se explică bolnavului că poate face duş dar nu baie în timpul în care este menţinut cateterul vezical.In cazul în care bolnavul este purtător cronic de cateter vezical cu sistem de colectare ataşat la picior, se instruieşte bolnavul să schimbe piciorul de care este ataşat acesta la fiecare două zile şi să menţină permanent sistemul de colectare sub nivelul vezicii urinare.

Se instruieşte bolnavul să golească punga colectoare când este plină pe jumătate şi modul în care se face golirea. Se instruieşte bolnavul să raporteze medicului orice anomalie care apare în timpul menţineriicateterului (scurgere de urină pe lângă cateter, hematurie, semne de infecţie urinară, urină purulentă, febră, frisoane, durere, spasme vezicale).

51