1

Ministerul Sntii al Republicii Moldova DOCUMENTAIE MEDICAL Formular nr.155/e ______________________________________________________ denumirea instituiei Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011

PROCES-VERBAL nr._______

AL EXAMINRII MEDICALE DE CONSTATARE A FAPTULUI DE CONSUMARE A ALCOOLULUI, STRII DE EBRIETATE I NATURII EI

,

________ _______________________20____

1. Numele, prenumele _________________________________________________________ , , Numr de identificare ________________________________________________________ Vrsta (anul naterii) _________________ Locul de munc, funcia ___________________ ( ) , De cine i cnd (ora exact) a fost trimis pentru examinare (de organele de drept, conductorii de ntreprinderi, adresare personal a cetenilor ( ) ( , , ) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Rezultatul testrii alcoolscopice, de cine i cnd (ora exact) a fost efectuat _____________ , ( ) Data i ora exact a examinrii medicale _________________________________________ Cine l-a examinat (medic) _________________________________________________________ () 2. Motivul examinrii: bnuit de conducerea vehiculului n stare de ebrietate, prezentarea la lucru n stare de ebrietate : , , examinarea n legtur cu acordarea asistenei medicale, depistarea concentraiei de alcool cu grad avansat , n aerul expirat, nu este de acord sau contest rezultatul testrii alcoolscopice etc. (a indica motivul) , . . ( ) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Exteriorul celui examinat: starea hainelor, leziuni corporale (rniri, lovituri etc.) : , (, ..) __________________________________________________________________________

2

4. Comportare: ncordat, nchis, enervat, agresiv, n stare de euforie, vorbre, agitat, dispoziie instabil, somnoros, inhibat, : , , , , , , , , , , se plnge sau nu de starea sa (de ce anume) _______________________________________ ( ) 5. Starea cunotinei, orientarea pe teren, n timp, n situaie i-n personalitatea proprie , , , __________________________________________________________________________ 6. Particularitile vorbirii: expunerea coerent, dereglri n articulaie, disartrie etc. ________ : , , . . ____________________________________________________________________________ 7. Reacii vegetativ-vasculare (starea nveliului cutanat,mucoasei ochilor, limbii, transpiraie, salivare) __________________________________________________________________ - ( , , , , ) __________________________________________________ Respiraie: accelerat, ncetinit ____________________________, pulsul _____________ : , tensiunea arterial ___________________, pupilele: mioze, dilatate, reacia la lumin ____ :, , ______________________________, nistagmus cnd privete ntr-o parte ______________ 8. Afera de micare _________________________________________________________________ Mimica: apatic, nviorat ____________________________________________________ : , Mersul (mpleticit, arunc picioarele n timpul mersului), mersul cu ntorsturi brute (se mpleticete la cotituri), poziia Romberg ________________________________________ (, ), ( ), ______________________________ Micri fixe ( a ridica o moned de pe podea, ncercarea nas-deget) ____________________ ( , - ) ________________________ ________________________________________________________________________________ Tremurarea pleoapelor, a limbii, degetelor minilor _________________________________ , , 9. Are simptome ale bolilor neuropsihice, afeciunilor organice ale sistemului nervos central, extenurii fizice, - , , , traume suportate (sin spusele celui examinat) _____________________________________ ( ) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10. Informaii n legtur cu ultima consumare a alcoolului i remediilor medicamentoase: subiective, obiective (conform documentelor i altor surse) : , ( ) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 11. Mirosul alcoolului i altor substane din gur _____________________________________ ____________________________________________________________________________

3

12. Prezena alcoolului sau altei substane n aerul expirat i mediile biologice ale organismului: :

a) aerul a fost investigat la aparat ____________________________________ prin metoda Rapoport, prin tub indicator ____________________________ , Timpul i rezultatele investigaiei __________________________________ b) mediul biologic (urin, saliv, snge, splturi de pe buze, pielea feei, degetele minilor) (, , , , , ) s-a investigat _________________________________________________________ prin metodele __________________________ timpul recoltrii probei __________ Timpul i rezultatele investigaiei _________________________________________

13. Alte date ale examenului medical sau ale documentelor prezentate ___________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 14. CONCLUZIA1 examinrii medicale pentru stabilirea strii de ebrietate i naturii ei se determin n conformitate cu prevederile Hotrrii Guvernului Cu privire la aprobarea Regulamentului privind testarea alcoolscopic i examinarea medical pentru stabilirea strii de ebrietate i naturii ei, data i ora exact 1 , _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Semntura medicului care a examinat bolnavul L..P. , ... 15. nsemnarea celui examinat c a luat cunotin de rezultatele examinrii i dreptul la reexaminare _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

4

(1) a) treaz; ; b) consum de alcool, treaz; , ; c) consecinele consumului de alcool, treaz; , ; d) stare de ebrietate alcoolic cu grad minim; ; e) stare de ebrietate alcoolic cu grad avansat; ; f) consecinele consumului produselor ori substanelor stupefiante, medicamentelor cu efecte similare acestora, treaz; , , ; g) stare de ebrietate provocat de produsele ori substanele stupefiante, de medicamente cu efecte similare acestora (concluzia se stabilete la depistarea n timpul consumului acestora, n cazul n care persoana comunic ce a consumat ori la efectuarea probei la determinarea drogurilor n probele biologice) i manifestrilor clinice corespunztoare; , , ( , ) ; h) stare de ebrietate provocat de substane ce provoac turmentare (concluzia fiind provizorie i se definitiveaz n conformitate cu rezultatele de laborator a probelor prelevate (snge, saliv, urina) pe parcursul a 3 zile; , ( (, , ) 3 ; i) com generat de consumul alcoolului, produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare a acestora; , , , ; j) sindrom de sevraj narcotic, treaz; , ; k) sindrom de sevraj alcoolic, treaz;

, ; l) concluzia nu este fcut, refuz examinarea medical i prelevarea probelor biologice. , .