6. OsteocondrozeleNecroza aseptică a capului femural (NACF)Necroza aseptică a capului femural este o afecţiune plurietiologică darmonopatogenică. Într-adevăr, o mulţime de afecţiuni pot fi asociate cauzal cuproducerea necrozei capului femural însă mecanismul ultim constă în întrerupereabrutală a vascularizaţiei de tip terminal de la nivelul capului femural.Traumatismul direct al vaselor care hrănesc capul femural este întâlnit în fracturade col femural şi luxaţia de şold.Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt reprezentate de: alcoolism,tratament cu steroizi, cortico-terapia, hemoglobinopatii, boala Gaucher, boalachesonierilor, hiperlipidemia, hipercoagulabilitatea, iradierea, leucemiile, limfoamele.Pentru o parte însemnată din osteonecroze nu pot fi evidenţiate cauze directesau factori favorizanţi, motiv pentru care necroza capului femural este frecventdenumită necroză primitivă idiopatică a capului femural.Anatomie patologicăIndiferent de cauzele directe sau factorii favorizanţi recunoscuţi, leziunileanatomo-patologice precoce constau în necroza măduvei osoase şi a osuluispongios, de obicei într-o zonă lenticulară situată în regiunea anterolaterală şisuperioară a capului femural.Cartilajul articular suprajacent este în mare parte neafectat, deoarece esteavascular, hrănindu-se prin intermediul lichidului sinovial.Stratul profund, calcificat, al cartilajului primeşte vase colaterale din vaseleepifizare şi de asemenea suferă un proces de necroză.Din punct de vedere histologic se întâlneşte maduvă necrotică şi absenţaosteocitelor.Leucocitele şi celulele mononucleare se adună în jurul ţesutului necrotic şieventual înlocuiesc măduva necrozată.Osteoclastele resorb trabeculele moarte şi osteoblaştii încep să repare ţesutullezat.În timpul procesului de reparaţie, trabeculele necrozate sunt predispuse lafractură de oboseală. În mare, se produce o fractură a osului subcondral, cudepunerea cartilajului hialin suprajacent. Cu timpul, apare fragmentarea cartilajuluiarticular, determinând apariţia artrozei degenerative.ImagisticăStadializarea clinico-radiologică în NACFFicat şi Arlet au introdus în 1972, o clasificare în cinci stadii evolutive, bazată peaspectul radiografic al osteonecrozei de cap femural (fig. 2.95).Stadiul 0 – infraclinic şi infraradiologic, în care suspiciunea de NACF poate ficonfirmată prin examenul de rezonanţă magnetică nucleară şi anamneză.Stadiul I – preradiologic, reprezintă stadiul în care apar modificări minime(uşoară osteoporoză) la un şold simptomatic, dureros.Radiografia convenţională este în continuare negativă sau neconcludentă.În schimb, tomodensitometria relevă o zonă de necroză sub forma unei imaginidense centrale care şi-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann).Scintigrafia cu 99Te permite vizualizarea unei zone de hiperfixaţie,

corespunzătoare reacţiei de reparaţie celulară a osului din jurul conului necrotic, cuactivitate mai slabă.Flebografia intraosoasă arată o stază ce durează mai multe ore, cu refluxdiafizar.Testele hemodinamice atestă creşterea presiunii medulare intracefalice.Stadiul II – apar primele manifestări radiologice sub forma unor arii decondensare (osteoscleroza subcondrală) alternând cu zone porotice sau geode,astfel încât aspectul capului femural este caracteristic, „pătat”.Osteonecroza se evidenţiază sub forma unei zone lenticulare în regiuneaanterolaterală a capului femural, pe radiografii de faţă şi fals profil, prin clasicaimagine „în coajă de ou”.Stadiul III – este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de înfundarea zonei necrotice devine evident, transformându-se într-un veritabil sechestru.Mai este cunoscut şi ca semnul semilunei şi este patognomonic pentru NACFstadiul III.Modificarea de aspect şi conformaţie a capului femural este adesea prezentă,capul este deformat, însă spaţiul articular este păstrat.Stadiul IV – este stadiul evolutiv final şi constă în modificări artrozice avansate.Pensarea spaţiului articular şi modificările osoase radiologice, sunt caracteristiceunei coxartroze secundare evoluată.Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF utilizând întreagagamă imagistică existentă actualmente pentru explorare curentă: computer-tomograf(CT), rezonanţă magnetică nucleară (RMN), scintigrafie (S) şi radiologie clasică (Rx).Stadiul 0 – Rx, S,CT, RMN: negative;Stadiul I – Rx: negativ,S, CT, RMN: pozitive;Stadiul II – Rx: scleroză şi imagine pseudochistică a capului.Stadiul III – Rx: colaps subcondral şi imagine „în coajă de ou”, cusfericitatea capului păstrată.Stadiul IV – Rx: deformarea capului fără atingere cotiloidiană (fig. 2.98);Stadiul V – Rx: deformarea capului cu pensare superioară şi atingerecotiloidiană;Stadiul VI – Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroză avansată (fig. 2.99).Comitetul Japonez de Cercetare a propus o clasificare bazată pe mărimea şilocalizarea zonei de infarct osos în capul femural.Sakamoto clasifică necroza capului în raport cu extensia leziunii vizualizată prinexamen RMN.Ohzono propune o clasificare în raport cu care se apreciază, clinic, gravitateaevoluţiei necrozei.Stadiile IA, IB, IC – scleroză limitată;Stadiul II – deformarea capului; →radiograficStadiul IIIA, IIIB – aspect chistic.Stadiile IA, IB, IIIA – forme uşoare;Stadiile II, IIIB – forme medii; →clinicStadiul IC – formă gravă.O altă clasificare a necrozei aseptice de cap femural care îmbină aspectul clinic

cu cel radiografic, este cea a lui Marcus, Enneking şi Massam.Diagnosticul imagistic în NACFRadiologiaMorfologia radiologică normală a articulaţiei şoldului (fig. 2.102) trebuie să fiepunctul de plecare şi reperul faţă de care se face interpretarea aspectelorradiografice modificate, vizualizate prin incidenţe spacifice.Ea trebuie să releve următoarele repere:- interliniu articular regulat cu o înălţime de 3mm;- U-ul radiologic, cu latura externă corespunzătoare arrière-fond-ului cotilului şilatura internă corespunzătoare peretelui intern al bazinului;- arcul cervico-obturator este linia care reuneşte marginea inferioară a ramuluiilio-pubian cu marginea infero-internă a colului, prelungită pe corticala internă adiafizei femurale.Pentru studierea arhitecturii articulaţiei coxo-femurale, se utilizează trei tipuri deexamene radiologice:- bazin de faţă – care permite construcţia geometrică a arhitecturii coxo-femurale(coxometrie):- prin cele trei puncte fundamentale – T, C şi E – se pot construi douăunghiuri fundamentale în aprecierea gradului de displazie acetabulară sau deîntindere a zonei de necroză cefalică: VCE - unghiul Wiberg sau unghiul de acoperire externă a cotilului caretrebuie să fie ≥cu 25o;HTE - unghiul Hilgenreiner sau unghiul de oblicitate sau înclinaţie a cotiluluicare trebuie să fie de 12o;CC`D - unghiul cervico-diafizar proiectat cu o valoare normală de 130-135o

(fig. 2.103).- fals profil Lequesne (fig. 2.104) – permite măsurarea unghiului VCA sau unghiulde acoperire anterioară a cotilului (normal ≥25o):- permite aprecierea exactă a gradului de anteversie a colului femural;- permite stabilirea indicaţiei de osteotomie a şoldului prin cumulareaunghiului VCA cu unghiul pe care zona de necroză îl face cu vârful capuluifemural (VCPN). Indicaţia este certă când VCA VCPN 40-45o.- profil Dunlap (fig. 2.105) – permite măsurarea unghiului de anteversie, carenormal se situează între 12-15o. Este patologic 10o sau 20o.- alte incidenţe de profil - rezervate în special şoldurilor blocate:- incidenţa Arcelin;- profilul Ducroquet;- tehnica Lauenstein.- măsurarea radiologică a unghiului necrotic (Kerboul, Wagner) - permite măsurareazonei de necroză pe radiografia de faţă şi cea de profil şi însumarea lor; dacă acestunghi depăşeşte 170o (Wagner) sau 200o (Kerboul), osteotomia este depăşită caindicaţie terapeutică, singura indicaţie corectă fiind artroplastia protetică a şoldului.În concluzie, examenul radiografic clasic rămâne un instrument important dediagnostic imagistic şi evaluare prognostică şi terapeutică în necroza aseptică decap femural, în toate stadiile evolutive, cu excepţia stadiilor iniţiale, 0 - I, care, deregulă sunt infraradiologice.

Pentru aceste cazuri diagnosticul precoce beneficiază de noi metode deinvestigaţie imagistică, dintre care de elecţie sunt, actualmente, tomografiacomputerizată şi rezonanţa magnetică nucleară. Scintigrafia osoasă, utilizată deasemenea, frecvent, nu are o specificitate certă în diagnosticul osteonecrozei.Tomografia computerizată (CT, tomodensitometrie, scanner)Este o metodă modernă de diagnostic care a câştigat teren în ultima perioadă,fiind una din modalităţile imagistice cele mai fiabile de diagnostic precoce şiultraprecoce al NACF, de regulă, în stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoareprognostică şi terapeutică remarcabilă.Tomodensitometria, ca şi alte examene radiologice, se bazează pe principiulatenuării fascicolului de raze X care traversează diferitele ţesuturi ale corpului umanşi pe reproducerea pe un ecran a distribuţiei spaţiale a acestei atenuări într-o cupătransversală prin organism.Practic, în cazul investigării NACF, se realizează înregistrarea de imaginiradiografice sub forma unor cupe transversale prin articulaţie, la distanţe egale de5mm. Se poate obţine astfel o foarte bună vizualizare a zonei de necroză incipientă,cu precizarea exactă a sediului şi întinderii leziunii.Fiabilitatea şi acurateţea diagnosticului de NACF este în stadiile precoce,infraradiologice, de 80-100% (fig. 2.106 a,c).Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)Este o tehnică relativ nouă de diagnostic care are avantajul că este neinvazivă şia fost descrisă pentru prima dată de fizicienii americani în anii `40. Principiul metodeiconstă în evidenţierea protonilor de hidrogen care se comportă ca nişte dipoli într-uncâmp magnetic puternic.Sursa cea mai comună a acestor protoni de hidrogen este apa, principalacomponentă a corpului uman. În alte medii, precum grăsimea, hidrogenul estecuprins în diverse molecule, modificând proprietăţile magnetice ale acestora.Când un pacient se află într-un câmp magnetic puternic protonii de hidrogen sealiniază acelui câmp. Aceşti dipoli (protonii de hidrogen) îşi pot modifica poziţia încazul aplicării undelor de radiofrecvenţă, această „dezordine” putând fi detectată debobina de inducţie, iar când undele de radiofrecvenţă dispar, protonii de hidrogen serealiniază câmpului magnetic.Din punct de vedere biologic, RMN nu este periculoasă pentru organismul uman,dar, datorită câmpului magnetic puternic, trebuie atenţie sporită cu implanturilemetalice sau alţi corpi străini, pentru a evita migrarea şi încălzirea excesivă aţesutului.RMN măsoară factori diferiţi de cei decelaţi radiografic sau scintigrafic, reflectânddistribuţia nucleilor mobili ai moleculelor de hidrogen. Semnalul puternic relevăprezenţa adipocitelor şi a celulelor hematopoetice în măduvă şi furnizează oevaluare indirectă a fluxului sanguin normal.Necroza ischemică se datorează diminuării aportului sanguin şi anoxiei celulare.Celulele hematopoetice, cele mai sensibile la anoxie, mor primele, urmate deosteocite şi adipocite.Necroza aseptică a capului femural se pune în evidenţă prin RMN, ca rezultat aldistrugerii măduvei osoase, printr-un semnal modificat, triunghiular subcondral.RMN este o metodă de diagnostic mult mai sensibilă decât CT sau scintigrafia,

cu o fiabilitate şi precizie de diagnostic de 90-100% în stadiile incipiente, 0 - I, aleNACF (fig. 2.106 b).Scintigrafia osoasăEste o metodă de investigaţie imagistică specifică, care se efectuează injectândintravenos un izotop marcat, de regulă 99Te.În cazul necrozei, scintigrafia este pozitivă când se observă o zonă de hiperfixaţieosoasă pe o arie circumscrisă de la nivelul capului femural afectat. Aceasta sedatorează unei hipercaptări a izotopului marcat, sugerând o reacţie regenerativăosoasă în jurul zonei necrozate.Fiabilitatea metodei este relativ modestă, de 60-70% acurateţe diagnostică înstadiile precoce ale osteonecrozei, şi în corelaţie obligatorie cu confirmarea prin altemetode imagistice, mai specifice, precum CT sau RMN.Alte metode imagistice pentru diagnosticul NACFMăsurarea presiunii întracefalice – metodă utilă de diagnostic în faza infraradiologică.Tehnic se realizează prin introducerea unei canule în regiunea trohanteriană şiînregistrarea presiunii intracefalice înainte şi la 5min, după injectarea a 5ml serfiziologic. În caz de NACF, presiunea depăşeşte cu mult valoarea normală de30mmHg.Flebografia – metodă utilizată după măsurarea presiunii intracefalice, şi numai încondiţiile în care aceasta este negativă.Ea constă în administrarea a 10ml de substanţă de contrast prin canula plasatătrohanterian.În condiţii normală, substanţa de contrast este rapid disipată în sistemul vasculareferent.În cazul unei necroze ischemice a capului femural se observă o stagnare asubstanţei radioopace, drenaj defectuos al venelor eferente şi, chiar, reflux diafizar.