D..m., confereniar univ., CODREANU NADEJDAPat Kagan Uterine Leiomyomata

Noiune Este una dintre cele mai rspndite tumori ale organelor genitale feminine tumoare benign format din esut muscular neted de tip miometrial i din esut conjunctiv.

n dependen de raportul strom / parenchim aceast tumoare avea n trecut diferite denumiri:MiomFibromFibromiom

Avnd n vedere c cel mai des aceste tumori se dezvolt din elemente musculare, majoritatea autorilor consider mai corect termenul de miom.

IncidenaOcup al IIlea loc ntre maladiile ginecologice, cu o inciden de pn la 20%

85% se ntlnete la femeile cu vrsta cuprins ntre 33 i 55 de ani

50 60% dintre operaiile ginecologice

Importana

Clasificare morfologicMIOMFIBROMFIBROMIOM

Clasificare topograficSubseros, 2. Intramural, 3. Submucos

4. Miom peduncular

Forme atipiceRetrocervicalRetroperitonealAntecervicalSubperitonealParacervicalIntraligamentar

Forme de degenerescenFibromatoasSeptico-necroticGrsoasSarcomatoasCalcificatChistic

Etiologie. Teorii GeneticEmbrionarInfecioasVascularHormonal

Etiopatogenie, concepiiAfectarea sistemului hipotalamus-hipofiz-suprarenale-ovar-uter (dereglarea secreiei ciclice i corelaiei dintre FSH i LH; dereglarea metabolismului, ritmului i nivelului de excreie a estrogenilor, corelarea calitativ ntre diferite fracii ale estrogenelor cu predominarea fraciei active - estron, estradiol)Modificrile primare i secundare din miometru:Primare - apar la 1/3 din paciente fond ereditar agravat cu dereglri hormonale n perioada pubertar i postpubertar, sterilitate primar, infantilism genital.Secundare 65%cazuri schimbri secundare ale miometrului la femeile ce au suferit anterior maladii ale sistemului reproductiv.Concepia vascular vasul, esutul perivascular, musculatura neted au origine comun mezoblastul.Prezena maladiilor somatice ce duc la dereglarea metabolismului hormonilor steroizi n ficat.

Fond premorbidInfantilism somatic i genital al femeilor, asociat cu dereglrile funciei menstruale.Dereglri ale funciei sistemului hipotalamus- hipofiz-ovare-uter.Dereglri ale ciclului menstrual pe fond de tulburri ale metabolismului i alte dereglri endocrine.Lipsa naterilor i lactaiei pn la vrsta de 30 de aniAvorturiContracepie neadecvat, de lung duratProcese inflamatorii cronice, subacute i acute a organelor genitaleStresuriIradiere ultravioletFormarea chistului i chistomului ovarianPredispoziie ereditar ctre miomul uterin

TABLOU CLINICn dependen de localizare, dimensiuni i numrul fibroizilor se poate manifesta prin:Perioada menstrual ndelungat, cu hemoragii neobinuite, uneori cu cheaguri de snge. Deseori duce la anemieDurerea este pe ct de necaracteristic, pe att de inconstant. Se poate limita la o senzaie de tensiune pelvian, creterea ei n intensitate fiind datorat unei complicaii acute sau cronice (compresiune vezical sau rectal, necrobioz aseptic sau septic, expulsia unui polip fibromatos, torsiunea unui fibrom pediculat)Apariia unor senzaii de compresiune i greutate n bazin Dureri n regiunea lombar i picioareDureri timpul contactului sexualCompresia vezicii urinareCompresia intestinelor i, ca rezultat constipaii i obezitateCreterea anormal a dimensiunilor abdomenuluiLeucoreea se ntlnete fie sub form de gler abundent, fie sub form hidroreic

COMPLICAIILE DEPIND DE LOCALIZAREA MIOMULUI

Complicaiile miomului localizat submucosMenometroragii cu anemizare severDureri contractileNaterea nodulului miomatosNecroz i infertilitatePierderi reproductive

Complicaiile nodulului localizat subserosCompromiterea organelor vecine, cu:Disurie, iurie, hidronefrozConstipaii, ocluzii intestinale, meteorismEtc.

Complicaiile nodulului localizat intramuralHemoragii severe

Noduli gigantici > 20 sptmni de sarcin

Ischemie cu necroz

Insuficien cardio respiratorie (> 28 sptmni)

Creterea rapid a miomului uterin = creterea n volum a miomului cu mai mult de 5 sptmni pe an

DiagnosticTueu bimanualUSG cavitii abdominale i a bazinului micHisterosalpingografiaTomografia computerizatRezonana magnetic nuclearhisteroscopie

Histerosalpingografia Este considerat de unii autori ca fiind cea mai esenial i poate aduce informaii n caz de:

Fibrom submucos intracavitar, cnd vom obine o imagine lacunar, intracavitar, cu contururi nete, regulate, bine vizibile

Fibrom interstiial, cavitatea uterin avnd marginile deformate, n uterul polifibromatotos imaginea putnd fi policiclic

Fibrom subseros, examenul fiind cel mai frecvent negativ, dar poate fi evideniat eventual o laterodeviaie a cavitii uteine.

Diagnostic diferenialSarcinAdenocarcinomTumori ovariene (fibrom)Orice tumoare a cavitii abdominaleRinichi ectopicEtc.

TRATAMENT

Indicaii pentru tratament chirurgical:Localizare submucoas a nodulului miomatosDimensiuni mari a uterului miomatos (dimensiunile corespund unei sarcini de 14 sptmni)Hemoragii uterine care se asociaz cu anemii hipocrome croniceCreterea rapid a tumoriiDereglarea acut a perfuziei nodulului miomatos (torsiune a picioruului nodulului miomatos subseros, necroza tumorii)Asocierea miomului uterin cu hiperplazia endometrial atipic sau recidivant, tumoare ovarianCompresia ureterului, vezicii urinare, intestinului gros (miom intramural, retrocervical)Localizarea nodulului miomatos n regiunea unghiului tubar al uterului, cauz a infertilitiiLocalizare cervical i pericervicalMiom uterin ce nu regreseaz i continu s creasc n perioada postemenopauzal

Intervenii conservatoare pe uterMIOMECTOMIA permite conservarea uterului i funciei reproductive dar comport riscul hemoragiei postoperatorii i a recidivei tardive a fibromului

Metode de efectuare:Miomectomie histeroscopicMiomectomie laparoscopicMiomectomie abdominal

Miomectomia histerocopic se aplic doar n cazul cnd nodulul miomatos este localizat direct sub stratul mucos al cavitii uterine, ocupnd cavitatea uterin. n acest caz nu se efectueaz incizia, medicul introduce histeroscopul transvaginal prin cervixul uterin, nlturnd fibroidul prin intermediul unor instrumente chirurgicale speciale care sunt introduse prin histeroscop. De obicei aceast procedur se efectueaz sub anestezie general

Intervenii conservatoare pe uterMIOMECTOMIA ABDOMINAL se efectueaz printr-o incizie abdominal pentru a accesa uterul. Pe uter se efectueaz nc o incizie pentru a accesa nodulul miomatos. Dup nlturarea miomului uterin, cavitatea se sutureaz.

Intervenia respectiv se efectueaz sub anestezie general i necesit internarea pacientelor n staionar pentru cteva zile.

Intervenii conservatoare pe uterMIOMECTOMIE LAPAROSCOPIC poate fi utilizat cnd miomul se localizeaz pe suprafaa extern a uterului. n acest caz se efectueaz nite incizii mici pe suprafaa abdomenului pentru a fi introdus laparoscopul i alte instrumente chirurgicale pentru nlturarea nodulului miomatos. Aceast intervenie la fel se efectueaz sub anestezie general.

Miomectomia robotizat (da Vinci)

Miomectomia robotizat (da Vinci)

Intervenii radicaleDup volumul interveniei chirurgicale histerectomiile pot fi clasificate n:Histerectomia parial include nlturarea uterului pn la cervix

Histerectomia total nlturarea uterului mpreun cu cervixul

Histerectomia radical include i nlturarea vaginului

Indicaii pentru tratament medicamentos:Pacient tnr (n perioada reproductiv i premenopauzal)Dimensiuni relativ mici a uterului miomatos (pn la 10 12 sptmni de sarcin)Localizarea intramural a nodulilor miomatoiCreterea relativ nceat a miomuluiLipsa deformrilor cavitii uterine (creterea centripet i localizarea submucoas)Tratamentul const n normalizarea disfunciilor sistemice, caracteristice bolnavelor cu miom uterin.

La metodele de corecie a disfunciilor sistemice se refer:- respectarea unui mod sntos de via (normalizarea somnului, alimentarea raional, activitatea fizic, debarasarea de deprinderi nocive, controlul masei corporale)- normalizarea vieii sexuale- administrarea periodic a complexelor de vitamine i microelemente n perioada iarn-primvar (gendevit, pentovit, aevit, acid folic etc.)- tratamentul anemiei, dereglrilor volemice i metabolice.- aciuni neurotrope, n caz c pacienta prezint manifestri de personalitate dizarmonic.

HORMONOTERAPIAn acest scop se utilizeaz urmtoarele preparate:Progesteronul i derivaii s (didrogesteron, ciproteron acetat)Derivaii androgenilor19 norsteroizi (levonorgestrel, noretisteron acetat) se limiteaz administrarea la minore, n caz de obezitate, diabet zaharat, maldii cardiace.

Preparatele de perspectiv n tratamentul miomului uterin sunt:Antigonadotropine (gestrinon, danazol) care posed efect antiestrogenic i antiprogesteronic, provocnd o amenoree temporarAntagoniti GnRH (triptorelin, goserelin, buserelin) ce provoac o stare de hipogonadism sever

La moment sunt descrise cteva strategii n tratamentul de lung durat cu anatagoniti GnRH (gonadotropine releasing hormone), permind evitarea efectelor adverse manifeste, pstrnd eficacitatea clinic:Add back regime combinarea antagonitilor GnRH cu doze mici de estradiolOn off regime cursuri ntrerupte cu antagoniti GnRH (3 luni de terapie cu antagoniti GnRH 3 luni repaus, pe parcursul a doi ani)Drown back utilizarea unor doze mari de antagoniti GnRH pe parcursul a 8 sptmni cu trecerea la doze mici n decurs de 18 sptmni

TRATAMENTUL miomului uterin cu agoniti Gn-RHREZULTATELE TRATAMENTULUI:Normalizarea indicilor sangvini (hemoglobin, hematocrit, Fe seric) fr utilizarea preparatelor de FeReducerea hemoragiilor din timpul interveniei chirurgicale i a necesitii de hemotransfuzieMicorarea dimensiunilor uterului i a nodulilor miomatoiReducerea volumului i duratei interveniei chirurgicaleReducerea numrului de complicaii postoperatorii

1 2 3

Intervenie chirurgical

TRATAMENTUL MIOMULUI UTERIN NPERIOADA PREMENOPAUZAL

1 2 3 4 5 6Terapia cu progestagene

Noi tehnici de tratament. Embolizarea arterelor uterine

Noi tehnici de tratament. Ocluzia temporar a arterelor uterine

V mulumesc pentru atenie!