MIELOFIBROZA PRIMITIV la o pacient tnarDr. Alexandru Gluvacov

Profilul pacientuluiVrst: 21 ani;

Sex: feminin;

Profesie: fr ocupaie;

Domiciliu: mediu rural;

AnamnezaMotivele prezentrii: - Cefalee intens; - Vertij; - Astenie fizic marcat; - Pancitopenie decelat n Clinica de Neurochirurgie, (internat pentru hemoragie cerebral intraventricular);

Antecedente heredocolaterale: - tatl decedat- 48 ani- neoplasm cavitate oral;

AnamnezaAntecedente personale fiziologice: PM=14 ani; S=1; N=1, pe cale natural, fr complicaii; A=0;

Antecedente personale patologice: - anevrism de sept interatrial cu unt dreapta- stnga; - insuficien mitral grd. I; - iulie 2010 - infarct cerebral venos profund temporo-frontal drept; - mai 2011 - hemoragie cerebral intraventricular.

AnamnezaCondiii de via/munc i factori de risc asociai: - casnic; - nefumatoare; - consumatoare ocazional de etanol.

Istoricul bolii Iulie 2010: infarct cerebral venos profund, temporo-frontal drept, cu tromboz subacut venoas extins: vene jugulare, sinus sigmoid, sinus transvers stng, sinus longitudinal superior, vene cerebrale profunde;Survine la nou luni dupa o nastere pe cale naturala fr complicaii si la cinci luni dup instituirea unui tratament anticoncepional oral;Evoluia: favorabil (tratament antiedematos cerebral, anticoagulant);Se intrerupe tratamentul anticonceptional;Bilantul hematologic (HLG, sumar coagulare) la acel moment: normal.

Istoricul bolii

n septembrie 2010- tratament anticoagulant cronic cu antivitamine K. Hematologic: anemie moderat (Hb=9,2g/dl) cu discreta macrocitoza. Se recomand consult hematologic, dar pacienta nu se prezint.

Istoricul boliiMai 2011: hemoragie cerebral intraventricular, confirmat prin examenul CT, care ridic suspiciunea unei fistule carotido-cavernoase. Bilanul hematologic: Hb=4,6g/dl, discret macrocitoz, Tr=87.000/mmc, GA=2.900/mmc cu limfopenie si neutropenie. Se ntrerupe tratamentul anticoagulant, primete tratament substitutiv (ME si CTS) si corticoterapie, cu evoluie favorabil. Pacienta este reorientat spre Clinica de Hematologie.

Evaluarea iniial: mai 2011Clinic: - stare general influenat; - discreta paloare sclero-tegumentar; - suflu sistolic apexian grd.II/VI; - nu prezint ADP sau hepatosplenomegalie;Hematologic: Hb=9.1g/dl; GA=6690/mmc; Tr=46.000/mmc; - FSP: blasti 4%, mielocite=5%, metamielocite=6%, PMN nesegmentate=20%, PMN segmentate=26%, E=2%, L=22%, M=14%, B=1%, 3-4 eritroblasti/100 leucocite; - bilanul coagulrii in limite normale.

Evaluarea iniialBiochimic: - LDH = 607u/l - Fe seric = 185g/dl, feritina=473 mcg/L - Sdr. biologic inflamator: VSH=74mm/1h, fibrinogen=390mg/dl; - ceilali parametri biochimici in limite normale;

Punctia medular: - alb (repetat);

Examenul ecografic: - splenomegalie 142/60mm.

Diagnostic diferenial- Supoziii de diagnosticTrombofilie;Pancitopenie periferica, de cauza posibila:Periferic:Afeciune autoimun/disimun;Infectie viral (HIV, HVC, HVB);Central:Aplazie medular;Mielodisplazie:Carenial;Clonal;Idiopatic;Sdr. mieloproliferativ cronic;Leucemie acut;Leucemie cu tricholeucocite.

Diagnostic diferenial

Teste pentru detectarea unei trombofilii: proteina C, S, antitrombina III- n limite normale (mutaia factorului V Leiden, F2G20210A);

Teste autoimune: Ac antinucleari; Ac anti AND dc; Ac anticardiolipinici; FR; celule lupice n limite normale;

Teste virale: HIV negativ; Ag HBS negativ, Ac anti-HCV negativi;

Dozarea vitaminei B12 si a acidului folic n limite normale;

Testul HaM negativ; Fosfataza alcalin leucocitar crescut;

Biologie molecular: - BCR-ABL negativ; - JAK2V617F negativ;Examenul citogenetic cariotip normal.

Diagnostic diferenialBiopsia Osteomedular: maduv hematogen sarac celularizat, n care se remarc relativ frecvente megacariocite cu tendin la agregare, unele cu nuclei mriti de volum, hipercromatici, cu maturizare aparent n limite normale. Seriile granulocitar i eritrocitar sunt slab reprezentate, cu maturizare aparent n limite normale. n interstiiu se remarc o reea cu densitate mult crescut a fibrelor de reticulin, lamele osoase fiind neregulate, ngroate.Aspectele morfologice sunt sugestive pentru ostemielofibroz.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv al Mielofibrozei Primitive conform criteriilor OMS:Criterii majore: 1.- prezena unei proliferari megakariocitare crescute cu atipii, asociat cu o fibroz reticulinic i/sau colagenic; 2.- nendeplinirea criteriilor OMS pentru PRV, LMC, SMD sau alt neoplazie mieloid; 3.- n absena unui marker clonal, excluderea fibrozei medulare reactive;Criterii minore: 1.- leucoeritroblastoza; 2.- LDH seric crescut; 3.- Anemie; 4.- Splenomegalie palpabil.Diagnosticul necesita 3 criterii majore si cel putin 2 criterii minore.

prezena unei proliferari megakariocitare crescute cu atipii, asociat cu o fibroz reticulinic i/sau colagenic;+111

STADIALIZARE SI PROGNOSTICStadializarea Grupului European de Cercetare al OMF:MF0: fibre de reticulin rare, lineare, fr intersecii corespunznd maduvei normale;MF1: reea reticulinic lax, cu multe intersectri ale fibrelor, mai ales n zonele perivasculare;MF2: reea reticulinic cu densitate crescut, cu multe intersectri, ocazional mnunchiuri focale de colagen sau osteoscleroz focal;MF3: fibroz reticulinic dens, cu multiple intersectri i fibroz colagenic crescut, adesea asociat cu osteoscleroz.

STADIALIZARE SI PROGNOSTICScorul prognostic al Grupului Internaional de Cercetare i Tratament al Mielofibrozei: vrsta> 65 ani;Hb< 10g/dl;Leucocitoz> 25.000/mmcPrezena febrei/transpiraiilor/scaderii ponderale;> 1% blati n circulaia periferic.

Grupul de riscNr. de factoriMediana de supravieuireSczut0135 luniIntermediar-1195 luniIntermediar-2248 luninalt>327 luni

Obiective terapeuticeSingura alternativ curativ: transplantul allogen de celule stem hematopoetice. Contraindicaii relative: comorbiditi, risc de grave complicaii neurologice/trombotice, absena unui donator nrudit, statut socio-economic precar. Tratamentul medicamentos;Tratamentul anemiei:Substitutiv;Terapia chelatoare de Fe:Evitarea suprancrcrii cu Fe;Ameliorarea calitii vieii;Reducerea dependenei transfuzionale.

Evaluarea clinic i paraclinic n dinamic

AUG2011OCT2011DEC2011FEB2012APR2012FeritinaSericang/dl 718 892 1489 1294 926Deferasi-roxmg 0 0 1000 10001000

Evoluia sub tratamentTerapia de substituie cu ME:

Chart1

4

3

2

3

3

4

3

4

3

3

2

3

4

4

3

4

Uniti ME

Sheet1

Uniti ME

Mai- 114

Iun- 113

Iul- 112

Aug-113

Sep-113

Oct-114

Nov-113

Dec-114

Ian- 123

Feb-123

Mar-122

Apr-123

Mai- 124

Iun- 124

Iul-123

Aug-124

Evoluia sub tratamentDinamica feritinei serice sub tratament cu Exjade:

Chart1

718

892

1489

1294

926

1027

967

982

1023

1394

1459

Feritinemia

Sheet1

Feritinemia

Oct-11718

Nov-11892

Dec-111489

Ian- 121294

Feb-12926

Mar-121027

Apr-12967

Mai- 12982

Iun- 121023

Iul- 121394

Aug-121459

Managementul cazului clinic: strategia terapeuticn eventualitatea creterii necesarului transfuzional sau al ineficienei transfuzionale:tratamentul cu hormoni androgeni (Oxymetholone);tratamentul cu ageni anti-angiogenici si imunomodulatori; studii clinice: ageni anti-angiogenici/inhibitori ai transmiterii semnalului.

Particularitatea cazului Vrsta tnara a pacientei;Debutul rar al afectiunii printr-o suit de evenimente trombotice majore;Evolutia rapid a afeciunii;Posibilitatea prezenei simultane a unei trombofilii;Eficacitatea inial a tratamentului cu Exjade;Creterea ulterioar a feritinemiei cu meninerea constant a necesarului transfuzional.

Va multumesc pentru atentie!!!

*Background provided by m62 Visualcommunications, visit www.m62.net for more informationMai 2011- prima prez in clinica