tratamentul complex in gonartroza primitiva stadiul final

7/27/2019 Tratamentul Complex in Gonartroza Primitiva Stadiul Final

http://slidepdf.com/reader/full/tratamentul-complex-in-gonartroza-primitiva-stadiul-final 1/98

CUPRINS

PARTEA I

MOTIVAREA LUCRĂRII .................................................................................... 2

CAPITOLUL I ....................................................................................................... 3

ELEMENTE DE ANATOMIA I BIOMECANICA GENUNCHIULUIȘ

CAPITOLUL II ................................................................................................... 21ARTROZA- GENERALITĂ IȚ

CAPITOLUL III ................................................................................................... 42

PARTICULARITĂ I ALE GONARTROZEIȚ

PARTEA A II-A

PARTEA SPECIALA ......................................................................................... 53

TRATAMENTUL GONATROZEI ..................................................................... 55

STUDIU DE CAZ ................................................................................................ 75

CAPITOLUL IV ................................................................................................... 96

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE .................................................................................................. 98



MOTIVAREA LUCRĂRII

Civilizaţia pe care o construim astăzi tinde să facă viaţa omului cât mai sedentară şi

lipsită de cele mai mici eforturi.În dorinţa noastră obsedantă de confort, uităm că suntem

fiinţe active şi încercăm să reducem activitatea noastră doar la simpla apăsare a unui

buton.În acest scop, construim tot felul de roboţi şi de maşinării,care treptat înlocuiesc

munca noastră de zi cu zi, noi având rolul de a-i supraveghea.Solicitarea musculară este

astfel înlocuită cu solicitarea psihică deci cu efort intelectual. Sănătatea noastră este

ameninţată de această boală a civilizaţiei moderne care se traduce prin lipsa de mişcare şi

surmenaj neuro-psihic.

Totuşi civilizaţia înseamnă şi poluare, care asociată cu lipsa de activitate fizică, cu

carenţe alimentare ce afectează grav sistemul imunitar,oamenii contactând astfel tot felul

de infecţii. Viteza crescută în activităţile prestate, o mai mare viteza de deplasare,criza de

timp,graba.

Având în vedere creşterea numărul bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de faţa îşi propune să încerce găsirea unor noi modalităţi de aplicare precoce şi sistematică a

procedeelor şi mijloacelor de recuperare prin care pacienţii să-şi restabilească mai repede

capacitatea funcţională şi să asigure reintegrarea socială şi, uneori, profesională. Deşi este

un subiect explorat, lasă loc de cercetare şi de îmbunătăţire a actualelor metode şi

procedee de tratament.

Tema aleasă pentru această lucrare, deşi limitată ca extindere îl obligă la o conduită

terapeutică şi de reuperare mai deosebită, de tot ce este clasic în recuperarea gonartrozei.

2



CAPITOLUL I

ELEMENTE DE ANATOMIA ŞI BIOMECANICA

GENUNCHIULUI

Scheletul genunchiului

Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioară a femurului, de

extremităţile superioare ale tibiei şi peroneului şi de un os propriu al acestei regiuni,

rotula.

Extremitatea inferioară a femurului prelungeşte corpul în partea lui distală,

mărindu-şi progresiv dimensiunile atât transversal, cât şi în sens anteroposterior,

ajungând să aibă o formă neregulată. În partea ei anterioară, extremitatea inferioară a

femurului prezintă o trohlee de forma unui mosor, alcătuită din şanţul trohleei şi două

versante laterale, care se înclină una către alta. În partea posterioară, şanţul trohleei se

continuă cu o mare fosă, fosa intercondiliană, care împarte extremitatea inferioară a

femurului într-un condil extern(lateral) şi un condil intern(medial), ultimul terminându-se

mai jos decât primul. Ambii condili alungiţi posterior dau extremităţii o formă de volută.Extremitatea inferioară a femurului drept

Faţa anterioară

3



Faţa posterioară

Pe feţele interne ale celor doi condili se inseră extremităţile proximale ale

ligamentelor încrucişate. Faţa laterală a condilului medial prezintă o tuberozitate, pe care

se inseră ligamentul lateral intern al articulaţiei genunchiului. Tot pe această faţă se mai

află un tubercul, care serveşte pentru inserţia marelui adductor şi o mică fosetă pentru

inserţia gemenului intern al tricepsului sural.Faţa laterală a condilului extern prezintă o tuberozitate pe care se inseră ligamentul

lateral extern al articulaţiei genunchiului. Înapoia acestei tuberozităţi se inseră gemenul

extern al tricepsului sural şi popliteul.

Extremitatea superioară a tibiei este aproximativ de formă patrulateră, alungită

transversal şi foarte voluminoasă. Prin faţa ei superioară participă la formarea articulaţiei

femuro-tibiale. Sub faţa superioară se găsesc două mari tuberozitaţi solidare între ele:

tuberozitatea internă şi tuberozitatea externă.Pe tuberozitatea internă se inseră semimembranosul şi capătul distal al ligamentului

lateral intern al articulaţiei femurotibiale. Pe tuberozitatea externă, la partea ei postero-

externă, se găseşte faţeta articulară pentru articulaţia cu capul peroneului.

Pe linia mediană, înaintea celor două tuberozităţi şi la partea lor inferioară, se află o

altă tuberozitate mai mică, tuberozitatea anterioară a tibiei, pe care se inseră tendonul

rotulian.

Între tuberozitatea anterioară şi faţeta articulară pentru peroneu se găseşte a patra

proeminenţă osoasă, mult mai mică însă, denumită tubercului Gerdy, pe care se inseră

tibialul anterior şi tensorul fasciei lata.

Extremitatea superioară a peroneului prezintă la partea internă o suprafaţă articulară

plană pentru articulaţia cu tuberozitatea externă a tibiei, iar posteroextern o proeminenţă

4



piramidală, apofiza stiloidă, pe care se inseră tendonul bicepsului femural şi ligamentul

lateral extern al articulaţiei femurotibiale.

Extremităţile superioare ale tibiei şi peroneului drept

Faţa anterioară

Faţa posterioară

Rotula (sau patela) este un os scurt, situat în faţa anterioară a genunchiului. Văzută

din faţă, rotula are o formă aproximativ triunghiulară, baza fiind aşezată proximal, iar

vârful distal; văzută din profil, are forma unei lentile concav-convexe. Faţa anterioară,

convexă, a rotulei vine în contact direct cu fascia genunchiului şi cu tegumentul, iar faţa

posterioară, concavă, este articulară. Pe baza şi marginile ei se inseră tendonul

cvadricipital, iar la vârf, tendonul rotulian. Rotula este astfel înglobată în tendonul distal

de inserţie al cvadricepsului, fiind considerată ca un os sesamoid al acestuia.

Articulaţiile genunchiului

În regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii: femuro-tibială (sau articulaţia

propriu-zisă a genunchiului), femuro-rotuliană (care participă la alcătuirea articulaţiei propriu-zise a genunchiului) şi tibio-peronieră superioară.

a) Articulaţia femuro-tibială este o trohleartroză imperfectă, care rezultă din

contactul dintre extremitatea inferioară a femurului şi extremitatea superioară a tibiei.

Pentru a deveni perfectă şi congruentă, dispune de două meniscuri.

5



Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o piesă scheletică

secundară, care nu participă la alcătuirea articulaţiei genunchiului decât prin inserţia pe

care o oferă capătului distal al ligamentului lateral extern şi muşchiului biceps crural.

Articulaţia femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului, deci şi

cea mai puternică.

Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei doi

condili, separaţi de fosa intercondiliană şi de o trohlee. În partea anterioară, suprafaţa

articulară se continuă cu faţa corespunzătoare a trohleei, în acest loc remarcându-se linia

condilotrohleană, care reprezintă impresiunea formată asupra suprafeţelor articulare de

marginea superioară a meniscului. Cele două suprafeţe (condiliană şi trohleană) sunt

acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,5-3 mm.

Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca feţe articulare două cavităţi glenoide(dintre care cea externă este mai mare), separate între ele de doi tuberculi(unul dispus

intern, iar altul extern) ai masivului osos aparţinând spinei tibiale. Înapoia şi înaintea

spinei, între cavităţile glenoide se găsesc două suprafeţe rugoase de formă triunghiulară:

suprafaţa prespinală, mai mare, şi suprafaţa retrospinală, mai mică. Pe spina tibială se

inseră capetele distale ale ligamentelor încucişate. Cavităţile glenoide sunt acoperite de un

strat de cartilaj hialin, care atinge grosimea maximă la mijlocul cavităţilor.

Feţele articulare superioare ale tibiei şi peroneului

Faţa posterioară a rotulei este divizată în două faţete laterale de o creastă teşită şi

este acoperită de un strat de cartilaj hialin de 3-4 mm grosime.

6



Deoarece între suprafeţele osoase articulare ale femurului şi tibiei nu există o

congruenţă perfectă, s-a dezvoltat, între ele, pe fiecare cavitate glenoidă, câte un menisc.

Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate şi o deformabilitate mai

mari decât ale cartilajului obişnuit

Meniscul lateral are o formă circulară, iar cel intern forma unui C. Pe secţiune

verticală, meniscul apare prismatic triunghiular şi prezintă o bază prin care se inseră pe

faţa interioară a capsulei articulare, faţă superioară în contact cu condilul femural, o faţă

inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială şi o margine internă liberă şi subţire,

care priveşte spre centrul cavităţii glenoide.

Prin cornul anterior, meniscul medial se fixează la marginea anterioară a platoului

tibial, imediat înaintea ligamentului încrucişat anterior, iar prin cornul posterior, pe

suprafaţa retrospinală, imediat înapoia inserţiei ligamentului încrucişat posterior. Princornul anterior, meniscul extern se fixează pe suprafaţa prespinală, imediat înaintea spinei

şi pe faţa externă a ligamentului încrucişat anterior, iar prin cornul posterior se fixează pe

tubercului intern al spinei tibiale.

Cele două meniscuri sunt reunite în partea lor anterioară de o formaţiune delicată

denumită ligament transvers sau ligament jugal.

Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei sunt menţinute între ele de o

capsulă articulară, întărită de şase ligamente: anterior(ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern şi două ligamente încrucişate.

Capsula articulară are, în linii mari, forma unui manşon fibros, care se fixează de

jur împrejur foarte aproape de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri şi înainte

pe ligamentul jugal, ajungând la tibie. Este foarte rezistent, putând să suporte tracţiuni

mai mari de 300kg.

Ligamentul anterior sau rotulian, lăţit transversal, gros şi foarte rezistent, se întinde

de la rotulă la tuberozitatea anterioară a tibiei şi reprezintă tendonul terminal al

muşchiului cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa infrapatelară profundă şi în rest

este în raport, pe toată faţa posterioară, cu pachetul celular grăsos al genunchiului. În faţa

tendonului rotulian şi al rotulei se găseşte bursa prerotuliană subcutană. În faţa

tuberozităţii anterioare a tibiei se află bursa infrapatelară subcutană.

7



Bursele seroase de la nivelul genunchiului

Ligamentul posterior Winslow este alcătuit dintr-o porţiune mijlocie şi două laterale

şi se întinde pe faţa posterioară a articulaţiei.

Ligamentul colateral tibial se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural intern,

iar jos pe partea cea mai de sus a feţei interne a tibiei. Acesta se opune forţelor de rotaţie

internă a tibiei, cât şi a celor care tind să valgizeze genunchiul.

Ligamentul colateral fibular se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural

extern, iar jos, pe partea anteroexternă a capului peroneului.

Ligamentele genunchiului-faţa anterioară

Ligamantele încrucişate se găsesc în fosa intercondiliană. Cel anterior se inseră

superior pe partea posterioară a condilului lateral şi se îndreaptă inferior, anterior şi

medial, pentru a se insera pe partea anteromedială a spinei tibiale şi pe suprafaţa rugoasă

prespinală, între inserţiile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul încrucişat

8



posterior se inseră pe porţiunea posterioară a condilului medial şi se îndreaptă inferior,

anterior şi medial, pentru a se insera înapoia spinei tibiale.

Ligamentele genunchiului-faţa posterioară

Sinoviala genunchiului tapisează faţa interioară a manşonului capsular şi este cea

mai întinsă şi mai complexă dintre toate sinovialele articulare. Se adaptează la toate

fundurile de sac capsulare şi se întrerupe la nivelul inserţiei meniscurilor, astfel încât se

împarte în două porţiuni: una suprameniscală, care reprezintă aproape întreaga sinovială

şi alta submeniscală, mult mai redusă ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunică în

aproximativ 10% din cazuri cu sinoviala articulaţiei tibio-peroniere superioare.

b) Articulaţia femuro-rotuliană este o trohleartroză. La alcătuirea ei participă ca

suprafeţe articulare din partea extremităţii inferioare a femurului trohleea, iar din partea

rotulei, faţa ei posterioară, articulară.

c) Articulaţia tibio-peronieră superioară este o artrodie. Suprafeţele articulare sunt

date de faţa posterioară a tuberozităţii externe a extremităţii superioare a tibiei şi faţa

internă a capului peroneului. Ambele suprafeţe sunt plane şi sunt acoperite de un cartilaj

hialin de 1-2 mm grosime.

Cele două suprafeţe articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă,întărită de două ligamente: anterior şi posterior.

9



Muşchii care intervin în mişcarea genunchiului

A. Muşchii coapsei care intervin în mişcările genunchiului sunt: cvadricepsul,

tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul şi

bicepsul femural.

a) Cvadricepsul este un muşchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei şi

este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul

medial şi femuralul.

Muşchii anteriori ai coapsei

Inserţiile proximale ale acestor patru porţiuni sunt diferite. Dreptul anterior se

inseră pe bazin prin două tendoane: unul direct pe spina iliacă antero-inferioară şi unul

reflectat pe sprânceana cotiloidă. Celelalte trei porţiuni se inseră pe femur. Vastul lateral

se inseră pe marginea inferioară a marelui trohanter şi pe buza externă a liniei espre.

Vastul medial se inseră pe buza internă a liniei aspre. Femuralul, situat între cei doi vaşti,

se inseră pe partea inferioară a liniei aspre şi pe feţele anterioară şi externă ale corpului

femural.

Cele patru porţiuni ale cvadricepsului se unesc între ele şi formează tendonulcvadricipital, care înglobează rotula şi se continuă inferior cu tendonul rotulian, care se

inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei.

Inervaţie. N. femural-ramurile L2,L3,L4.

b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muşchi din regiunea antero-externă a

coapsei. Se inseră proximal pe spina iliacă antero-superioară şi pe buza externă a treimii

10



anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat , care se întinde pe treimea

antero-superioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat şi se inseră distal pe

tuberozitatea externă a extremităţii superioare a tibiei (tuberculul Gerdy).

Inervaţie. N. Fesier superior-ramurile L4, L5, S1

c) Gracilis (dreptul intern) este un muşchi subţire, care se inseră proximal pe

unghiul pubisului şi distal, prin intermediul formaţiunii aponevrotice denumită „laba de

gâscă”, pe partea posterioară a feţei interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau

parte şi tendoanele distale ale semitendinosului şi croitorului.

Inervaţie. N. Obturator-ramurile L3, L4

d) Croitorul este cel mai superficial muşchi al regiunii antero-interne a coapsei. Are

forma unui cordon şi se întinde diagonal de sus în jos şi din afară-înăuntru. Se inseră

proximal pe spina iliacă antero-superioară şi distal pe tuberozitatea internă a extremităţiisuperioare a tibiei, prin intermediul labei de gâscă. Semitendinosul se inseră proximal pe

tuberozitatea ischionului împreună cu lunga porţiune a bicepsului femural şi distal, pe

partea superioară a feţei interne a tibiei.

Inervaţie. N. Femural- ramurile L1, L2,L3.

e) Semimembranosul se inseră proximal pe faţa posterioară a tuberozităţii ischiatice

şi distal pe cei doi condili tibiali.

Inervaţie. N. Sciatic-ramurile L4

,L5

,S1

,S2

,S3

.f) Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete, care iau denumirea de

lunga porţiune şi scurta porţiune. Lunga porţiune se inseră pe tuberozitatea ischiatică

împreună cu semitendinosul, iar scurta porţiune se inseră pe baza externă a liniei aspre a

femurului. Cele două porţiuni se unesc şi se inseră distal, printr-un tendon comun, pe

capul peroneului.

Inervaţie. N. Sciatic-ramurile L5,S1,S2,S3.

Semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural, plasaţi topografic pe faţa

posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul muşchilor ischiogambieri.

11



Muşchii posteriori ai coapsei

B. Dintre muşchii gambei, intervin ca muşchi accesorii în mişcările genunchiului

cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul şi plantarul subţire.

a) Gemenul extern se inseră proximal pe faţa postero-externă a condilului femural

extern, iar gemenul intern pe faţa postero-internă a condilului femural intern. Cele două

fascicule musculare se unesc cu cel al solearului şi converg către un tendon unic, care le

continuă direcţia, tendonul lui Ahile.

Inervaţie. N. Sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2.

b) Popliteul este scurt, plat, are o formă triunghiulară şi este situat pe faţa

posterioară a articulaţiei femurotibiale, înaintea gemenilor şi plantarului subţire. Se inseră

proximal pe condilul femural extern, se îndreaptă oblic în jos şi înăuntru şi se inseră pe

faţa posterioară a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, şi pe buza superioară a acestei linii.

Popliteul este flexor şi rotator intern al gambei pe coapsă.

Inervaţie. N.sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2.

c) Plantarul subţire este un muşchi filiform, situat pe partea internă a tendonului lui

Ahile pe care-l dublează. Se inseră proximal pe condilul extern al femurului, împreună cutendonul gemenului extern, se îndreaptă oblic în jos şi intern şi, coborând pe lângă

marginea internă a tendonului lui Ahile, se inseră distal fie pe acest tendon, fie pe faţa

posterioară a calcaneului.

12



Statica genunchiului

La omul normal, în poziţia ortostatică, atunci când sprijinul se repartizează în mod

egal pe ambele membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale

la genunchi şi de aici la plante, tensiunea de presiune principală trecând prin mijlocul

capului femural, prin mijlocul genunchiului şi prin mijlocul articulaţiei gleznei.

Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului femural şi prin

scobitura intercondiliană, face cu axul anatomic al corpului femural un unghi de 6o-9o

deschis în sus.

Condilul femural intern este de 2-7 mm, în medie cu 4 mm mai coborât decât cel

extern. Cavitatea internă a platoului tibiei este mai scobită şi mai coborâtă cu 2,5-3 mm

faţă de cea externă. Din această cauză, fiecare cavitate glenoidă primeşte transmisia

forţelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite.Faţă de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al femurului se găseşte uşor înclinat

în afară, formând astfel un unghi deschis în afară, unghi care variază între 170 o şi 177o

(genu valgum fiziologic).

Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili femurali,

care au forma unor segmente de sferă, se poate admite că se face contactul prin două

puncte de sprijin situate în centrul glenelor tibiale.

Extremităţile osoase îşi structurează sistemele trabeculare conform traiectoriilor solicitărilor forţelor de compresiune şi de tracţiune care se exercită asupra lor.

Biomecanica genunchiului

Biomecanica articulaţiei femuro-tibiale

Articulaţia femuro-tibială, o articulaţie cu un singur grad de libertate, prezintă două

mişcări principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă. Acestea sunt însoţite de alte

mişcări secundare, de rotaţie internă şi externă. În plus, articulaţia mai poate să efectueze

mişcări de înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine.

Goniometria normală. Mişcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax

transversal care trece prin cele două tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul

biomecanic transversal este reperat pe faţa laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra

13



interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a

condilului femural extern.

Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie-extensie este de 135o, iar a

celei pasive de 150o, deci diferenţa dintre mobilitatea pasivă şi cea activă este de 15o.

Mişcările de flexie-extensie. Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic

închis, articulaţia femuro-tibială funcţionează pe principiul unei pârghii de gradul III.

Mişcarea se realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără

sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat ( ca în poziţia

şezând), fie, în sfârşit, prin deplasarea simultană a celor două oase ( ca în mers, când

gamba este pendulată).

Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis, articulaţia femuro-

tibială acţionează pe principiul unei pârghii de gradul I, cu sprijinul la mijloc.Mişcarea nu se execută în jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali nu au o

formă sferică, ci un contur de volută, ei se deplasează faţă de platoul tibial în jurul mai

multor puncte axiale. Axul transversal se deplasează în flexie, în sus şi înapoi, iar în

extensie, în sens invers.

Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa

posterioară a coapsei. Mişcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai

multor axe. Începutul mişcării de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârşitul maimult prin rotaţie pe loc, în jurul unui ax fix.

Dacă în poziţia de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur şi

altul în tibie, în momentul în care începe să se efectueze flexia, aceste repere nu îşi mai

păstrează simetria. Distanţa parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă

de punctul femural, care s-a învârtit dinainte-înapoi, dar a şi alunecat dinapoi-înainte.

A. Menschik a arătat că deplasarea segmentelor este diferită în raport de modul de

acţiune a membrului inferior. Dacă membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic

deschis, femurul este luat drept segment fix şi tibia alunecă pe el, în final observându-se o

retropoziţie femurală. Dacă membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis,

gamba fixată pe sol este luată drept segment fix şi femurul alunecă pe platoul tibial, în

final observându-se o retropoziţie tibială.

14



Când genunchiul ajunge la o flexie de 70o, se asociază şi o mişcare de rotaţie

internă, care poate să ajungă până la 20o amplitudine.

Muşchii motori ai mişcării de flexie în cadrul lanţului cinematic deschis sunt, în

primul rând, bicepsul şi semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii,

popliteul, plantarul subţire, dreptul intern şi croitorul.

Limitarea mişcării de flexie este practic realizată de întâlnirea feţei posterioare a

gambei cu faţa posterioară a coapsei. Tendonul rotulian solidarizează rotula de tibie, dar

alungirea cvadricepsului permite o mişcare de flexie totală.

Mişcarea de extensie este cea prin care faţa posterioară a gambei se depărtează de

faţa posterioară a coapsei. La început, mişcarea se face prin rotarea extremităţii

femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axul lung al gambei

ajunge să continue axul lung al coapsei. Mişcării de extensie i se asociază şi o mişcare derotaţie în afară a gambei pe coapsă, datorită contracţiei bicepsului crural.

Muşchii motori ai extensiei sunt, în primul rând, cvadricepsul şi tendonul fasciei

lata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene şi

tendonul rotulian un aparat complex de extensie a genunchiului.

După măsurătorile efectuate de R. Fick, forţa de acţiune a extensorilor este de 3 ori

mai mare decât cea a flexorilor. Acest fapt este explicabil, deoarece muşchii extensori au

de luptat împotriva greutăţii corpului, în timp ce flexorii nu susţin şi greutatea corpului.Acest excedent de forţă acest excedent de forţă a apărut mai târziu în evoluţia filogenetică

şi coincide cu poziţia ortostatică a primatelor şi a omului. Incompletă la maimuţele

evoluate, care merg cu genunchii uşor flectaţi, funcţia de stabilizare a cvadricepsului nu

îşi atinge perfecţiunea decât la om. Contracţia cvadricepsului are ca efect presarea

puternică a suprafeţelor articulare una asupra alteia, ceea ce împiedică prăbuşirea

genunchiului. Am văzut că, pentru a ajunge la extensia completă, genunchiul suferă o

mişcare de alunecare şi una de rotaţie. Odată extins, genunchiul ajunge într-o poziţie de

zăvorâre, în care acţiunea musculară nu mai este necesară.

Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a

genunchiului flectat sau când se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în

uşoară flexie, situaţii care se întâlnesc frecvent în activitatea de educaţie fizică, sport şi în

diferite munci fizice. Uneori, forţa lor de acţiune este atât de mare, încât se rupe aparatul

15



extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungându-se la o ruptură de tendon

cvadricipital, la o fractură de rotulă, la o ruptură de tendon rotulian sau la o smulgere de

apofiză tibială anterioară. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbalişti şi

rugbişti, iar aceea a ligamentului rotulian la alpinişti.

Mişcarea de extensie este limitată, în primul rând de ligamentul posterior Winslow

şi de ligamentul încrucişat anterior şi în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior,

de muşchii ischiogambieri şi de ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei.

Mişcările de rotaţie înăuntru şi în afară. Mişcările de rotaţie ale gambei pe coapsă se

explică prin înălţimea diferită a condililor femurali şi se asociază mişcărilor de flexie-

extensie. Intervin, de asemenea, şi ligamentele încrucişate, care rotează gamba în afară, în

poziţia finală de flexie şi înăuntru, în poziţia finală de extensie.

Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15-20o, iar de rotaţie pasivă de 35-40o. Axul în jurul căruia se execută mişcarea este vertical şi trece prin centrul spinelor

tibiale.

Rotaţia în afară este făcută de biceps, iar rotaţia înăuntru de semimembranos,

popliteu, semitendinos, drept intern şi croitor. Dacă se face calculul comparativ al forţei

de acţiune a rotatorilor, se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât rotatorii

externi, ceea ce se explică prin faptul că flexia combinată cu o rotaţie înăuntru reprezintă

mişcarea obişnuită a genunchiului, în timp ce rotaţia în afară, o mişcare excepţională.În rotaţia externă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucişate se

relaxează, în timp ce în rotaţia internă se întind ligamentele încrucişate şi se destind

ligamentele laterale.

Mişcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Pentru că

înclinarea laterală trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub

tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral

extern se relaxează, dar cel intern se menţine uşor destins. În semiflexie însă, se obţine o

relaxare maximă a ligamentelor.

Deplasarea înainte şi înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul

este extins, este limitată de ligamentele încrucişate. Ligamentul încrucişat anterior

limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucişat

anterior se întinde in extensie, se relaxează în flexia uşoară şi se întinde din nou în

16



hiperextensie, în timp ce ligamentul încrucişat posterior se întinde în flexie completă, se

relaxează în semiflexie şi se întinde din nou în extensie. În semiflexie, ambele ligamente

încrucişate fiind mai destinse, se poate obţine o uşoară mişcare de alunecare in sens

anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.

În diferitele activităţi sportive, aparatul ligamentar care limitează mişcările

genunchiului este deosebit de solicitat. Forţarea genunchiului în valg sau în var însoţită

sau nu de răsucirea gambei pe coapsă duce la leziuni de diferite intensităţi ale

ligamentelor laterale. Astfel, este clasică entorsa ligamentului colateral intern, cunoscută

sub denumirea de „schi-punct”. Ligamentul încrucişat anterior se poate rupe prin mai

multe mecanisme. De exemplu, poate fi lezat în urma unui traumatism puternic asupra

feţei anterioare a genunchiului aflat în extensie sau asupra suprafeţei posterioare a

gambei, genunchiul fiind flectat la 90o. De asemenea, mai poate fi lezat prin trecereaaforţată de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul încrucişat postero-

extern se rupe foarte rar când lovitura pe gambă surprinde genunchiul în flexie.

Biomecanica meniscurilor

Meniscurile, deşi solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe platoul

tibial şi se apropie uşor între ele prin extremităţile lor posterioare. În flexia completă,

meniscul extern ajunge la 1 cm şi cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului.În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinainte-înapoi, ating

marginile anterioare ale platoului tibial şi se deplasează uşor unul de altul. Alunecările

meniscurilor de platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind că extremităţile

lor sunt fixate.

În timpul mişcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscurile se

deplasează şi împreună cu platoul fată de condilii femurali, situându-se mereu pe acea

parte a platoului care suportă presiunea condililor. În extensie, condilii alunecă înainte,

împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând

meniscurile înapoia lor.

Meniscurile sunt antrenate şi în timpul mişcărilor de rotaţie. În mişcarea de rotaţie a

gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula, la care aderă, şi se

deplasează dinapoi-înainte şi dinăuntru- în afară. În timp ce extremitatea sa posterioară

17



este împinsă înapoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternică distensie a

meniscului. Meniscul extern poate suferi în timpul mişcării de rotaţie externă o deplasare

asemănătoare, dar în sens invers. El fiind mai rezistent şi mai mobil, se deplasează făcând

excursii mai întinse, în timp ce meniscul intern, mai subţire şi, mai ales, mai puţin mobil

la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern şi este

strivit.

Rolul meniscurilor în biomecanica articulaţiei genunchiului este complex. R.

Bouillet şi Ph. van Graver afirmă că aceste formaţiuni cartilaginoase au cinci funcţii

biomecanice importante:

1) completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa lană a

tibiei şi împiedică astfel protruzia sinovialei şi a capsulei în cavitatea articulară în cursul

mişcărilor;2) centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Importantă din acest

punct de vedere este, în special, periferia meniscurilor, care este mai rezistentă;

3) participă la lubrifierea suprafeţelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a

sinoviei pe suprafaţa cartilajelor

4) joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, mai ales în

mişcările de hiperextensie şi hiperflexie.

5) Reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase.C. H. Hjorstjö a arătat că frecarea dintre suprafeţele cartilaginoase ale unei

articulaţii depinde de felul mişcărilor şi din acest punct de vedere se pot descrie trei

varietăţi de mişcare:

a) Rularea este asemănătoare mişcării unei roţi care înaintează pe sol. Teoretic, în

acest caz, se poate afirma că nu există frecare, deoarece roata îşi derulează suprafaţa,

punct cu punct, pe planul care o suportă. Flexia genunchiului, de exemplu, în primele ei

grade se face folosind această varietate de mişcare.

b) Frecarea simplă este asemănătoare mişcării unei roţi care patinează pe sol. De

data aceasta toate punctele periferice ale roţii intră succesiv în contact cu aceleaşi puncte

ale solului, rezultând deci importante forţe tangenţiale, care atrag uzura celor două

suprafeţe în contact.

18



c) Frecarea accentuată este asemănătoare mişcării unei roţi anexate unui alt mobil,

care o trage într-o direcţie opusă celei pe care trebuie să o urmeze. Frecarea cu punctele

de contact ale solului este dublă, cele două suprafeţe derulându-se în sens invers, una faţă

de cealaltă.

Biomecanica articulaţiei femuro-rotuliene

Rotula este menţinută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine

musculară, ligamentară şi tendinoasă.

În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian şi de tendonul cvadricipital. Acestea

nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară. Închiderea acestui unghi

favorizează apariţia luxaţiei recidivante a rotulei. Dintre cele două tendoane, numai cel

cvadricipital este motor şi solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în acelaşi timpaplicând-o puternic în şanţul trohlean.

În sens transversal, rotula prezintă două aripioare, una internă şi alta externă.

Aripioara internă este întărită de inserţia vastului intern şi de ligamentul menisco-rotulian

intern, iar aripioara externă este întărită de inserţiile vastului extern şi fascia lata şi de

ligamentul menisco-rotulian extern; complexul aripioarei externe este mai slab. Peste

rotulă se formează o reţea care o fixează pe şanţul trohlean, reţeaua fiind formată de fibre

ale vaştilor, croitorului, fascia lata, aponevroza gambieră, dreptul anterior.Rolul rotulei este acela de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie

maximă; astfel, braţul de pârghie al cvadricepsului creşte cu 50%. În flexie, forţei

reprezentate de greutatea corpului i se opune o rezistenţă reprezentată de cvadriceps şi

aparatul rotulian; Braţul rezistenţei variază cu poziţia genunchiului; astfel, cu cât flexia

creşte, braţul pârghiei pe care apasă greutatea corpului creşte, deci activitatea

cvadricepsului (ca rezistenţă) trebuie să crească, rotula uşurând activitatea cvadricepsului.

În flexie, apare o forţă care apasă puternic rotula pe trohleea femurală, această forţă

apărând la bisectoarea unghiului dintre tendonul rotulian şi direcţia de acţiune a

cvadricepsului. Traiectul urmat de rotulă este concav în afară; la începutul flexiei intră în

contact treimea inferioară a rotulei cu trohleea femurală, la flexie 45 o intră în contact

treimea medie a rotulei cu trohleea femurală, iar la flexie mai mare de 60 o contactul se

stabileşte între treimea superioară a rotulei şi trohleea femurală; deci, presiunea propriu-

19



zisă se exercită doar pe treimea din suprafaţa rotulei, deci va creşte de trei ori. Pe

genunchiul extins, rotula se plasează sus, deoarece contracţia cvadricepsului o trage în sus

şi în afară, astfel încât ea pierde contactul cu trohleea.

20



CAPITOLUL II

ARTROZA – GENERALITĂ IȚ

Definiţie

Reumatismul, boală cu o largă răspândire, cu predilecţie în ţările în care predomină

frigul şi umezeala şi include indivizi frecvent de vârstă şi profesiune.

Reumatismul este recunoscut din cele mai vechi timpuri, ca fiind o periculoasă afecţiune,

boala respectând o importanţă deosebită datorită faptului că se întâlneşte frecvent în

bazele noastre de tratament şi pentru tratarea lor se investesc eforturi serioase.

Gravitatea acestei afecţiuni este demonstrativă; implicaţiile sociale produse de ea

generând invalidităţii deosebite, adeseori irecuperabile.

Denumirea de reumatism, vine de la cuvântul grecesc „Rheuma” care înseamnă „a

curge”

Acest termen arată caracterul curgător, fluxional sau migrator al îmbolnăvirii articulaţiei.

În timp boala evoluează către o anulare parţială sau totală a mişcărilor articulare,

producând imobilizarea sau anchiloza.

Artroza este o artropatie degenerativă, multifactorială şi heterogenă, caracterizată

prin degradarea progresivă a cartilajului articular, însoţită de o reacţie hipertrofică a

osului subcondral -ce are drept consecinţă neoformare de os şi cartilaj- şi variate reacţii

ale celorlalte structuri articulare(sinovială, capsulă, menisc) exprimate prin modificări

clinice şi radiologice caracteristice.

Prin prisma acestei definiţii se înţelege de ce localizarea predilectă a procesului

artrozic este la nivelul articulaţiilor diartoidale, articulaţii cu o mare mobilitate, în

funcţionarea cărora cartilajul joacă un rol important, aşa cum sunt: genunchiul, şoldul,mâna, articulaţiile coloanei vertebrale.

21



Date epidemiologice:

Dacă la 80% din subiecţii în vârstă de peste 50 de ani, se pot pune în evidenţă

modificări morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezentă o

artroză clinică cu manifestări subiective.

Artroza este una din cele mai frecvente afecţiuni cronice şi totodată cea mai frecventă

afecţiune a aparatului locomotor.

După vîrsta de 35 ani, circa 50% din populaţie prezintă leziuni artrozice, iar după

vârsta de 55 ani, peste 80% din populaţie.

O evaluare frecventă a frecvenţei artrozei, numai după anamneză, nu poate fi

făcută, deoarece există şi artroze mute simptomatic şi doar o mică parte din bolnavii cu

artroze consultă medicul din cauza afecţiunilor artrozice.

O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente maimult de 80% din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice în una sau

mai multe articulaţii şi că 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici, care suferă şi au

capacitate de muncă limitată, fapt care subliniază importanţa social-economică a

artrozelor.

Etiologia bolii artrozice

Au fost identificaţi numeroşi factori favorizanţi ai bolii artrozice, care au fost

împărţiţi în două categorii:

A. Factori care determină o predispoziţie generală pentru boală

B. Factori care determină anomalii biomecanice locale

A. Din această primă categorie fac parte:

1. Ereditatea

Există o agregare familială a bolii, dovedită de studii familiale şi pe gemenimonozigoţi. Aceasta este mai evidentă pentru formele poliarticulare. Interesarea este

poligenică, probabil la nivelul genelor care asigură sinteza colagenului şi a

proteoglicanilor, iar transmiterea se face autozomal dominant.

22



2. Vârsta

Incidenţa bolii creşte cu vârsta. Unii consideră acest lucru un proces fiziologic de

îmbătrânire al cartilajului, aşa cum se întâmplă cu orice ţesut al organismului, lansând

chiar termenul de „insuficienţă cartilaginoasă”

3. Sexul

După menopauză, femeile fac de două ori mai frecvent boala, prevalenţa fiind mai

mare la femeile histerectomizate. Acest lucru este evident mai ales pentru formele

poliarticulare. Aceste observaţii nu au încă o explicaţie clară. S-a arătat că pe suprafaţa

osteoblastelor exista receptori pentru estrogen, iar studiile in vitro au evidenţiat că

estrogenii modifică culturile de condrocite.

4. Obezitatea

S-a pus problema dacă artroza, prin hipomobilitatea şi sedentarismul pe care le

induce, favorizează obezitatea, sau dacă lucrurile stau invers: obezitatea favorizează

apariţia artrozei. Studiile par a înclina balanţa în favoarea celei din urmă ipoteze, arătând

că reducerea greutăţii corporale încetineşte procesul artrozic. Asocierea dintre artroză şi

obezitate este mai evidentă la femei şi este legată mai ales de localizarea de la nivelul

genunchiului (unde determină afectare bilaterală), mai puţin de cea la şold şi delos de ceade la mâini.

5. Densitatea osoasă

Există o asociere negativă între osteoporoză şi artroză. S-a emis ipoteza că o

densitate osoasă scăzută la nivelul osului subcondral suportă mai bine suprasolicitările

decât osul normal. De asemenea, boli asociate cu o densitate osoasă crescută, ca boala

Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecvenţa sporită a artrozei, cu afectare

poliartriculară şi precoce.

6. Hipermobilitatea

Articulaţiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozic.

23



7. Alte boli asociate

Boli asociate cu o frecvenţă crescută a artrozei sunt: diabetul zaharat,

hiperuricemia, hipertensiunea arterială.

B. În ceea ce priveşte cea de-a doua categorie de factori favorizanţi, cei locali,

există două situaţii care predispun la artroză: solicitarea anormală a unor ţesuturi normale

şi solicitarea normală a unor ţesuturi anormale.

a) Solicitarea anormală a unor ţesuturi normale e produsă de:

• Stresul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafaţă

articulară, datorat unor forţe mecanice excesive: eforturi fizice repetate, mişcări legate de

activitatea profesională (artropatia ocupaţională), activitatea sportivă, obezitatea,

anomaliile de statică;

• Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura

ligamentelor încrucişate, meniscului, alterează cartilajul şi predispun la artroză chiar la

vârste tinere. Fracturile, subluxaţiile, luxaţiile sau chiar meniscectomia, prin schimbarea

raporturilor normale din articulaţii, afectează de asemenea funcţia mecanică şi

favorizează artroza.

b) Solicitarea normală a unor ţesuturi anormale e produsă de:

• Alterări primitive ale cartilajului şi articulaţiilor: displazii de şold, luxaţiacongenitală de şold, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, etc

• Alterări secundare ale cartilajului articular după boli infecţioase,

inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice

Clasificarea bolii artrozice

Cel mai important criteriu de clasificare al bolii artrozice este cel etiologic. Din

acest punct de vedere, artroza poate fi primitivă sau secundară.

Artroza primitivă sau idiopatică reprezintă majoritatea cazurilor de artroză. Este

asociată cu vârsta sau factori genetici, este în general pluriarticulară şi este mult timp

asimptomatică, fiind bine tolerată de bolnav.

Artroza secundară altor suferinţe nu este legată de vârstă şi se manifestă clinic

rapid. Acest tip de artroză este mono- sau oligoartriculară, fiind localizată la nivelul

24



articulaţiilor afectate de suferinţa care o favorizează. Cauzele care pot genera artroză

secundară sunt:

• Cauze anatomice: boli congenitale articulare, inegalitate de membre inferioare,

modificări de statică, etc.

• Traumatisme: contuzii, subluxaţii, luxaţii, fracturi, intervenţii chirurgicale

(meniscectomia), hemartroze, leziuni cronice(legate de profesie-artropatia ocupaţională-,

activităţi sportive)

• Cauze inflamatorii: infecţioase (b. Koch, germeni piogeni) sau neinfecţioase

(orice artropatie inflamatorie)

• Cauze metabolice: gută, hemocromatoză, condrocalcinoză

• Cauze endocrine: acromegalia, hipertiroidia, diabetul zaharat, hipotiroidia

• Cauze neurologice: boala Charcot

• Alte boli articulare: osteonecroza aseptică, boala Paget a osului, osteopetroza,

osteocondrita

Patogenia procesului artrozic

Leziunile cartilaginoase sunt găsite constant, stadiile obişnuite ale fibrilaţiei,

eroziuni, şi ulceraţiile fiind caracteristice.

Meniscurile prezintă fisuri, pierderea cunoştinţei obişnuită şi rupturii, leziunile

osoase fiind tipice, osteofitoză, osteoporoza prin proliferarea sclerozată cu mărirea

lichidului sinovial.

Teoria mecanică – un exces de presiune pe un cartilaj normal prin următoarele

exemple:

În genu varum cu hiperpresiune persistentă în compartimentul femuro-tibial întern, ca în

genu valgum cu hipertensiune în compartimentul femuro-tibial extern.Se apreciază că dezaxările cu hipertensiune asimetrică a compartimentelor articulare sunt

cauza cea mai frecventă a gonartrozelor condiţionate biomecanic.

Teoria tisulară- chimioenzimatică care înseminează alterările biochimice ale

cartilajului articular, cu scăderea rezistenţei sale, faţă de presiuni normale.

25



Procesul artrozic apare iniţial predominant biomecanic după care componente

patobiochimice iau conducerea până când apar deformaţiile artrozice finale.

Geneza gonartrozei poate fi concepută:

Hiperpresiunile nocive datorită factorilor etiologici alternează condrocitele şi

fibrele de colagen din matricea cartilajului în care, în mişcările articulare cu

suprasolicitări, se produc eroziuni. Când acesta, cu timpul, sub acţiunea factorilor

etiologici este total distrus, în zonele respective, osul subcondral suferă în continuare

acţiunea factorilor etiologici, este şi el erodat treptat şi apare astfel deformaţii artrozice

prin pierdere de substanţă.

Se pot distinge în patogenia gonartrozei către etape care încep sub acţiunea

factorilor etiologici (devieri axilare, instabilitate, incongruenţa suprafeţelor articulare):

Etapa biomecanică – ce constă în perturbarea transmiterii corecte a greutăţii;♣

Etapa cartilaginoasă – fricţiune, erodare, distrucţie în zonele de

hipersensibilitate♣ anormală cu dispariţia cartilajului;

Etapa sinovială – iritaţie, inflamaţie;♣

Etapa osoasă – eroziunea osului descoperit, cu pierdere de substanţă;♣

♣ Deformarea artrozică – deviere axilară, instabilitate, statică vicioasă analoagică

factorilor etiologici iniţiali, închid un veritabil cerc vicios care continuă

progresiunea procesului artrozic.

La aceasta se adaugă şi modificările de tensiune şi structură ale elementelor

extraarticulare (ligamente, tendoane, muşchi), care generează şi ele tulburării:

ligamentare, tendomioze dureroase, mialgii, contracţii musculare.

Pentru a înţelege mai bine ce se întâmplă la nivelul cartilajului artrozic, se impune

o succintă trecere în revistă a câtorva dintre caracteristicile histologice şi funcţionale ale

cartilajului articular normal.

26



Cartilajul articular

Cartilajul este un tip de ţesut conjunctiv înalt diferenţiat, paucicelular, lipsit de

vascularizaţie şi inervaţie, elastic şi rezistent. Cartilajul ce înveleşte suprafeţele articulare

este cartilaj hialin.

El îndeplineşte mai multe roluri:

– de a dispersa forţa mecanică pe întreaga suprafaţă articulară;

– de a asigura o frecare minimă între suprafeţele osoase;

– de a permite adaptarea suprafeţelor osoase în diferite poziţii, în funcţie de

solicitări.

Ca orice ţesut, cartilajul este alcătuit din celule şi matrice extracelulară.

Celulele

Sunt numite condrocite şi reprezintă 10% din volumul tisular. Au formă (sferică sau

ovalară) şi densitate diferită în funcţie de zona din cartilaj în care sunt situate (densitatea

lor scade în profunzimea cartilajului). Sunt celule cu o rată de diviziune foarte scăzută.

Ele sunt ataşate de macromoleculele matricei extracelulare, nevenind în contact cu ele sau

cu alte celule. Din acest motiv, nutrientele şi metaboliţii lor difuzează prin matrice.

Rolul lor este acela de a sintetiza componentele matricei extracelulare, pe de o

parte, şi enzimele care asigură catabolismul acestora, pe de altă parte.

27



Rolul condrocitelor

Matricea extracelulară

Este reprezentată intr-o proporţie de 70-80% din apă. Restul reziduul uscat, este

format dintr-o reţea de macromolecule: colagen(50-60% din reziduul uscat),

proteoglicanii(10-30%) şi într-o proporţie mai mică din alte molecule ca anchorin,

condronectină. La suprafaţa cartilajului, fibrele au o orientare tangenţială, iar în

profunzime, în vecinătatea oaselor sunt orientate perpendicular.

Colagenul

Alcătuieşte o reţea ordonată care asigură cartilajului forma şi rezistenţa. Colagenul

articular este format într-o proporţie de 90% din colagen de tip II. Acesta este alcătuit din

3 lanţuri polipeptidice numite α1, organizate într-o structură helicoidală, bogate în

hidroxiprolină şi hidroxilizină, ce formează fibrile şi fibre, stabilizate între ele prin

legături covalente interfibrilare. Colagenul de tip IX, orientat perpendicular, leagă între

ele diferite domenii ale tipului II, crescându-i rezistenţa la atacurile enzimatice şi

deformări. Celelalte tipuri de colagen VI, X, XI (care formează un miez în interiorulcolagenului II) nu au un rol bine precizat.

Preoteoglicanii

Sunt agregate supramoleculare complexe. Un monomer (numit şi agrecan) este

alcătuit dintr-un miez proteic de care sunt ataşate, prin legături covalente, catene lungi de

28



glicozaminoglicani, care în cartilajul articular sunt: condroitin-sulfatul(ce reprezintă în

cartilajul normal 60%), keratan-sulfatul şi dermatan-sulfatul.

Structura proteoglicanilor

Datorită bogăţiei in radicali negativi, aceştia au proprietatea de a lega ioni pozitivi

sau molecule de apă. Puternica hidrofilie a substanţei fundamentale permite difuziunea

substanţelor hidrosolubile, uşurează migrarea celulelor şi conferă ţesutului flexibilitate şi

compresibilitate. De asemenea, proprietăţile electrostatice ca şi cele de „sită” moleculară

împiedică trecerea moleculelor proteice mari.

Monomerii de proteoglicani agregă pe filamentele lungi de acid hialuronic prin

legături necovalente, prin intermediul unei proteine cu greutate moleculară mică. Cu

vârsta, această proteină suferă un proces de clivaj care-i scade capacitatea de a se lega de

acidul hialuronic. Agregatele astfel formate au o greutate moleculară de sute de milioane

de daltoni şi o capacitate hidrofilică mare. Ei asigură cartilajului elasticitate şi rezistenţă.

Compresia exercitată pe cartilaj apropie între ele lanţurile de glicozaminoglicani

expulzând apa în afara moleculelor. Încetarea compresiei permite reexpansiunea

moleculelor. De aceea, afectarea reţelei de colagen (care susţine moleculele de

proteoglicani) permite proteoglicanilor să expandeze şi poate duce la scăderea

concentraţiei acestora.

Proteinele necolagene (condronectina, anchorin)

29



Nu au un rol bine stabilit, dar se pare că intervin în organizarea şi stabilitatea

matricei extracelulare şi menţinerea relaţiei dintre condrocite şi alte macromolecule ale

matricei.

Astfel, proprietăţile fizice şi mecanice (formă, rezistenţă, elasticitate) ale cartilajului

articular depind de interacţiunea dintre diferitele componente ale matricei extracelulare

(apă, colagen, proteoglicani) şi impun integritatea reţelei de colagen şi prezenţa în

ochiurile acesteia a unei concentraţii corespunzătoare de proteoglicani.

În mod normal, componentele matricei extracelulare au un turn-over lent, care

permite înlocuirea moleculelor îmbătrânite cu altele noi. Proteoglicanii au un turn-over

mai rapid decât colagenul, ceea ce îi face mai susceptibili la degradare enzimatică.

Degradarea acestor macromolecule este sub controlul unor enzime proteolotice sintetizate

de condrocite sub formă inactivă, numite matrix-metalo-proteinaze (conţin Zn2+ înmoleculă).

Cele mai importante sunt: MMP-1 sau colagenaza (acţionează pe colagen şi

clivează lanţurile polipeptidice α), MMP-2 sau gelatinaza (acţionează pe tipurile IV şi IX

şi pe colagenul denaturat, gelatina) şi MMP-3 sau stromelizina (acţionează pe

proteoglicani şi unele tipuri de colagen).

Mecanismul prin care se menţine echilibrul între activitatea anabolică şi cea

catabolică a cartilajului nu este bine elucidat. Unele citokine sunt însă implicate în acest proces, deşi în mică măsură, deoarece cartilajul neavând vase sanguine, acţiunea lor se

limitează doar la zona de fixare a acestuia pe os. Astfel, macrofagul sinovial sintetizează

citokine ca: IL-1 si TNF-α care stimulează condrocitele să sintetizeze enzime catabolice

şi interferă cu sinteza proteoglicanilor la nivel transcripţional. Ele determină în acest fel

degradarea cartilajului. Alte citokine însă, ca insulin-like growth factor 1 (IGF-1) şi

transforming growth factor β (TGF-β) se opun activităţii catabolice stimulând sinteza

componentelor matricei extracelulare şi proliferarea celulară.

Procesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde în principal două

aspecte:

1. degradarea progresivă a cartilajului articular

2. reacţia reparatorie a osului subcondral

30



1. Degradarea cartilajului articular

În stadiile iniţiale, prima modificare constă în alterarea cantitativă şi calitativă a

metabolismului condrocitelor, îndeosebi în ceea ce priveşte sinteza componentelor

matricei extracelulare, ceea ce are drept urmare alterarea proprietăţilor matricei

extracelulare.

Astfel, se produce o comutare a sintezei condrocitelor, de la sinteza normală de

colagen de tip II spre colagen de tip I, III, IX şi X. Prima consecinţă este lezarea reţelei de

colagen care solidarizează macromoleculele de proteoglicani, datorită unui exces de fibre

de colagen de tip IX, care sunt legate covalent de fibrele de colagen de tip II. În timp,

colagenului de tip II în scade complet sinteza, fiind înlocuit de tipul I, care are rezistenţă

şi elasticitate inferioare.

Reţea de colagen

Sinteza de proteoglicani este şi ea alterată, acestora scăzându-le dimensiunile,

capacitatea de agregare cu acidul hialuronic (datorită clivării proteinei de legătură) şi

raportul normal dintre condroitin-sulfat şi keratan-sulfat (în sensul creşterii concentraţiei

de keratan-sulfat).

Toate aceste modificări se acompaniază de creşterea permeabilităţii matricei şi în

consecinţă a conţinutului de apă, ceea ce duce la înmuierea cartilajului şi la scăderea

rezistenţei sale la compresiune. Alterarea poartă numele de condromalacie şi esteireversibilă. Totodată, prin hidratare excesivă, cartilajul devine mai permeabil pentru

enzimele catabolice, care în condiţiile normale ale unor proteoglicani semihidrataţi, nu

difuzau decât in mică măsură.

31



Se închide astfel un cerc vicios, condrocitele, care se găsesc în contact nemijlocit cu

componentele matricei extracelulare, detectând modificările de osmolaritate şi densitate

de la nivelul acesteia.

În stadiile iniţiale, unele condrocite mor, nemaifiind protejate de o matrice

funcţională, iar cele rămase viabile suferă diviziuni mitotice, cu apariţia unor noi clone de

condrocite. La nivelul lor au loc intense procese de sinteză, atât de proteoglicani şi

colagen, cât şi de enzime proteolitice (de 5-6 ori mai mult decât in mod normal). În

stadiile tardive, această sinteză se prăbuşeşte şi cartilajul devine hipocelular. În multe

regiuni, cartilajul hialin este înlocuit cu fibrocartilaj, tip de cartilaj bogat în colagen I, cu

calităţi mecanice inferioare.

Sinteza condrocitară anormală este rezultatul activării acestora de către citokine,

mediatori lipidici (prostaglandine), produşi metabolici ai condrocitelor (ca oxidul nitric)şi constituenţi ai matricei extracelulare însăşi (fragmente de fibronectine). La rândul lor,

condrocitele activate devin capabile să sintetizeze unele proteaze şi mediatori

proinflamatori. La acest proces contribuie şi sinoviocitele de tip A (macrofag-like) care

fagocitează fragmente de cartilaj, ceea ce conduce la inflamaţie sinovială şi eliberarea în

cavitatea articulară a unor mediatori ca matrix-metalo-proteinaze (MMP) şi citokine.

Astfel, macrofagele sinoviale perpetuează activitatea condrocitară şi contribuie la rândul

lor la degradarea matricei extracelulare.Unele citokine ca IL-1 şi TNF-α, dar şi oxidul nitric, IL-17, IL-18 scad sinteza

componentelor matriceale, cresc sinteza enzimelor catabolice, scad proliferarea

condrocitelor, într-un cuvânt favorizează degradarea cartilajului. De altfel, s-a constatat

că în cartilajul artrozic, condrocitele au un număr mai mare de receptori pentru IL-1 decât

în cel normal, ceea ce le face mai susceptibile la acţiunea acesteia. În schimb,

condrocitele din articulaţiile talusului au un număr scăzut de receptori pentru IL-1, ceea

ce ar putea explica frecvenţa mai mică a artrozei la acest nivel.

Aceste citokine ca IGF-1, TGF-β stimulează sinteza de fibre de colagen,

proteoglicani şi inhibitori tisulari de matrix-metaloproteinaze(TIMP) şi inhibă sinteza de

MMP. În artroză s-a constatat o scădere a răsounsului condrocitelor la aceste citokine

anabolice, precum şi o scădere a concentraţiei de TIMP ceea ce conduce la un

dezechilibru între MMP şi TIMP.

32



Astfel, se poate considera că ruperea echilibrului între sinteza şi formarea

componentelor matricei extracelulare stă la baza degradării cartilajului artrozic.

2. Reacţia reparatorie a osului subcondral

Modificările de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu cele ce

se desfăşoară la nivelul cartilajului.

33



Osul subcondral încearcă o reparaţie a distrugerilor articulare, devenind foarte activ

metabolic. El prezintă mai multe procese: eburnare, adică osteoscleroză subcondrală,

hipervascularizaţie, stimulare a osteoblaştilor cu formare de oseteofite marginale prin

hiperplazie de ţesut osos şi neoformare de cartilaj. Hiperplazia osoasă are drept punct de

plecare zonele de metaplazie cartilaginoasă situate la marginea osului subcondral sau la

locul de inserţie al capsulelor şi ligamentelor. Cartilajul ce acoperă osul nou format

conţine însă colagen de tip I, care este lipsit de proprietăţile mecanice ale celui de tip II.

Mecanismul care stă la baza producerii osteofitelor nu este complet elucidat. În

acest sens s-au emis mai multe ipoteze: penetrarea vaselor sanguine la nivelul straturilor

bazale ales cartilajului degradat, vindecarea deficitară a microfracturilor osului

subcondral marginal, congestia venoasă determinată de alterările capilarelor şi de stază.

Procesul de eburnare, de osteoscleroză, cu formarea unei substanţe asemănătoarefildeşului, cu creşterea densităţii osului la nivel subcondral este primul semn de

degenerare a osului

Anatomie patologică

Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ articular, modificările

anatomo-patologice sunt similare. Ele interesează cartilajul articular, osul subcondral,

precum şi celelalte structuri articulare (membrana sinovială, capsula articulară,ligamentele, etc.).

Primele modificări vor apărea la nivelul cartilajului articular şi vor interesa atat

elementele celulare cât şi matricea extracelulară.

Macroscopic, vor apărea urmatoarele modificări: la început cartilajul îşi va pierde

aspectul neted şi va suferi un proces de înmuiere (condromalacie) mai ales la nivelul

zonelor supuse stressului mecanic. De asemenea, straturile sale superficiale vor prezenta

zone defilbrilare, consecinţa alterărilor reţelei matricei extracelulare. Pe masură ce

procesul avansează, apar fisuri, despicături iniţial orizontale şi apoi verticale care se

propagă în grosimea cartilajului, ajungând până la os.

34



-Fibrilarea cartilajului

- Fisuri verticale

-Alterări condrocitare

Apoi cartilajul se va eroda şi se va subţia

progresiv, până când unele zone de os subcondral

rămân descoperite. Mici fragmente de cartilaj se pot

desprinde şi pot migra în cavitatea articulară, generânduneori reacţii inflamatorii. Ele poartă numele de "şoareci articulari". În stadiile tardive,

cartilajul articular se subţiază până la dispariţie, lăsând osul subcondral complet expus.

Alterarea de diferite grade a condrocitelor (evidenţiabilă la microscopul optic sau la

cel electronic) este principala modificare microscopică. Acestea prezintă alterări ale

membranei, degenerări citoplasmatice şi nucleare. Tehnici histochimice speciale permit

evidenţierea alterării sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetizând colagen de tip I

sau III. Pot apărea şi condrocite hipertrofiate care sintetizează colagen X sau colagen

nefibrilar.

35



Îngustarea cartilajului

36



Osteoscleroza

Osul subcondral suferă şi el modificări importante. Iniţial, apare un proces de

eburnare, de scleroză subcondrală , proces care se accentuează progresiv. În stadiile maiavansate, procesul de remodelare osoasă se exprimă prin formarea osteofitelor, exostoze ce

apar la interfata os-cartilaj sau de-a lungul inserţiei capsulei articulare. Tot la nivelul osului

subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelulară degenerată mixomatos, ţesut fibros

sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se pot deschide în cavitatea articulară. Datorită

scăderii capacităţii de amortizare a şocurilor, la nivelul osului subcondral pot apărea

microfracturi. În afară de scleroza subcondrală, osteofitoză şi chiste mai poate apărea şi

osteoporoza epifizară de diferite grade.Celelalte structuri articulare pot suferi şi ele modificări secundare. Membrana

sinovială dezvoltă o reacţie inflamatorie mică sau moderată, caracterizată prin proliferarea

minimă a celulelor sinoviale şi o discretă infiltrare limfo-plasmocitară. Sinovita este

moderata şi inconstantă, fiind mai mult o consecinţă decât o cauză a distrucţiei articulare.

Uneori poate conţine fragmente de cartilaj sau poate prezenta o sinovită rece determinate de

precipitarea cristalelor de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu. Panusul nu apare

niciodată.

În stadiile tardive, capsula articulară şi ligamentele se pot îngroşa printr-un proces

de fibroză şi se pot retracta. Scăderea utilizării articulaţiei şi a mobilităţii poate conduce

cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificări, care duc în timp la îngustarea

spaţiului articular, subluxaţii, deformări şi uneori la anchiloze, constituie esenţa expresiei

morfologice a artrozei.

Manifest[ri clinice

Boala artrozică este asimptomatică mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavulnu poate preciza începutul apariţiei primelor simptome. De cele mai multe ori când se

prezintă la medic, tabloul este deja constituit, iar multe modificări sunt ireversibile.

Durerea articulară este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea are

următoarele caracteristici: este principala cauză de durere cronică la vârstnici, este mai

37



evidentă la femei, are intensitate variabilă, în funcţie de pragul individual, dar şi de

localizare (şoldul doare cel mai tare, mâinile cel mai puţin), este meteorodependentă

(frigul, umezeala o accentuează). Clasic, apare şi se intensifică la efort şi se ameliorează

în repaus, dar 30% din bolnavi au şi dureri nocturne sau de repaus. Nu există o corelaţie

între intensitatea durerii şi severitatea modificărilor radiologice.

Cartilajul articular, principala structură afectată de procesul artrozic, nu este inervat,

dar la apariţia durerii din artroză contribuie mai mulţi factori:

• factori mecanici: Afectarea formei articulaţiilor, prezenţa osteofitelor, distrucţiile

articulare determină apariţia unor forţe anormale care, aplicate unor structuri de vecinătate

(capsula, ligamente, etc.), bogat inervate, determină durere.

• factori osoşi: Microfracturile din osului subcondral apărute ca urmare a scăderii

rezistenţei şi a creşterii presiunii de la acest nivel provoacă durere. La acestea se adaugă

obstrucţia fluxului venos, mecanism incriminat în apariţia durerilor nocturne.

• factori sinoviali: Uşoara inflamatie sinovială, la care se adaugă bursita, entesita

contribuie la durere.

• factori musculari: Contractura musculară reflexă, într-o primă etapă şi atrofiile

musculare, în etapele tardive contribuie şi ele la durere.

• factori neurologici: Compresia exercitată de afectarea discului intervertebral sau

de osteofite asupra măduvei sau a rădăcinilor nervoase (în spondiloză cu precadere)generează dureri importante.

• durerea iradiata: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaţii artrozice la alta.

Exemplele cele mai elocvente sunt: durerea la umăr în spondiloza cervicală, durere la şold în

spondiloza lombară, durere la genunchi în gonartroză.

Redoarea articulară, dificultatea resimţită la începutul mişcărilor sau procesul de

„încălzire” a articulaţiilor după un repaus prelungit, este apanajul suferinţelor articulare

de tip inflamator. Ea poate apare însă şi în artroză, dar spre deosebire de artropatiile

inflamatorii, nu depăşeşte 30 de minute.

Reducerea mobilităţii este la început antalgică, bolnavul încercând involuntar să

nu-şi solicite articulaţiile, pentru a nu-şi provoca durere, mai ales la unele mişcări care

determină tracţionarea capsulei, tendoanelor, ligamentelor. Ulterior apar şi alte cauze:

38



prezenţa osteofitelor, distrugerea cartilajului şi a osului subcondral, îngroşarea capsulei şi

a ligamentelor, deformările, atrofiile musculare şi în ultimă instanţă anchilozele.

Impotenţa funcţională de diferite grade este şi ea rezultatul modificărilor

amintite.

Examenul clinic al unui bolnav artrozic poate pune în evidenţă: sensibilitate la

palparea marginilor osoase şi a interliniului articular, mărirea de volum a articulaţiilor

(prin modificări proliferative ale osului subcondral), tumefacţia discretă a părţilor moi,

cracmente articulare, crepitaţii articulare determinate de frecarea unor suprafeţe rugoase,

limitarea mişcărilor active şi pasive, deformări articulare (luxaţii, subluxaţii), anchiloze.

Artroza prezintă frecvent pusee congestive. Ele sunt declanşate de „şoareci

articulari”, fragmentele de cartilaj detaşate şi migrate în cavitatea articulară sau de

precipitarea cristalelor de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu. Clinic, această situaţiese exprimă prin: recrudescenţa durerii, creşterea temperaturii locale, eventual reacţie

exudativă cu creşterea cantităţii de lichid sinovial, cu alte cuvinte artroza se transformă în

artrită.

Diagnosticul paraclinic în boala artrozică

Explorările biologice nu relevă modificările specifice. Testele de rutină sunt în

limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru a elucida diagnosticul diferenţial.

Teste pentru evidenţierea etiologiei artrozelor secundare urmăresc stabilirea unuidiagnostic precoce în aceste cazuri şi constau în dozări hormonale, antigene neoplazice,

explorări metabolice, etc.

În ultimii ani s-au făcut numeroase încercări de a găsi markeri biologici pentru

artroze, care să permită diagnosticul precoce al bolii, monitorizarea acesteia şi urmărirea

răspunsului terapeutic. Astfel de markeri există, concentraţia lor creşte in lichidul sinovial

de unde prin circulaţia limfatică ajung în ser şi pot fi identificaţi. Cei mai importanţi sunt:

pentru colagen -piridinolina, peptide de colagen II-, pentru proteoglicani-keratan-sulfatul,

pentru proteaze-stromelizina. Lor li se adaugă creşterea concentraţiei unor citokine ca:

IL-1, TNF-α. Există de asemenea şi unii indicatori ai activităţii anabolice a osului

subcondral :osteocalcina, fosfataza alcalină. Însă nici unul din aceşti markeri nu este

specific pentru artroză, concentraţia lor putând creşte în numeroase alte boli.

39



Examenul lichidului sinovial în artroză arată un lichid clar sau uşor opalescent,

neinflamator, cu un număr de celule ce nu depăşeşte 2000 de elemente/mm3 şi în care

domină mononuclearele, PMN fiind <25%, cu viscozitate crescută şi cheag de mucină

ferm, glucoză normală şi culturi sterile. În acest lichid mai pot fi identificaţi: fragmente

de cartilaj, cristale de hidroxiapatită şi pirofosfat de calciu şi o concentraţie crescută a

markerilor amintiţi mai sus. Analiza lichidului articular ajută la diagnosticul diferenţial cu

alte suferinţe ca: poliartrita reumatoidă, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita

pigmentară vilonodulară.

Examenul radiologic este de departe cea mai importantă explorare imagistică.

Modificările radiologice sunt mai frecvente decât manifestările clinice, 40% dintre cei

care prezintă astfel de modificări neavând simptome clinice. În stadiile iniţiale examenul

radiologic este normal. În momentul în care acestea apar, boala este deja constituită. Idealeste ca examenul radiologic să se facă cu articulaţia în poziţia ei obişnuită, supusă

sarcinilor pe care trebuie să le îndeplinească(ortostatism).

Principalele modificări radiologice din artroză sunt:

• Îngustarea neuniformă a spaţiului articular, expresia afectării progresive a

cartilajului articular (structura care în mod normal nu se vede radiologic)

• Scleroză osoasă subcondrală, expresia procesului de eburnare de la nivelul osului

subcondral•Chisturi osoase subcondrale, de diferite dimensiuni, de obicei mici

•Osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoză, de neoformare de os

•Osteoporoză de diferite grade, deformări, subluxaţii, anchiloze, tumefacţie

discretă de părţi moi.

Scintigrafia efectuată cu Techneţiu 990pirofosfat poate arăta la început o captare

crescută, „hot spots”, ca urmare a vascularizaţiei bogate a osului şi ţesuturilor moi. În

momentul în care se formează osteofitele astfel de modificări nu mai apar.Alte explorări imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajută la elucidarea

diagnosticului diferenţial sau a unor modificări ce pot complica artroza. Astfel, TC

detectează precoce suferinţa de menisc, prezenţa corpilor intraarticulari, a chisturilor

osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptică, incongruenţa suprafeţelor articulare,

afectarea precoce a osului subcondral. RMN aduce în plus date despre părţile moi.

40



Alte explorări: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv

pentru diagnosticul diferenţial.

Localizarea leziunilor

Cele mai frecvente localizări ale procesului artrozic sunt la articulaţiile

intervertebrale, coxofemurale, genunchi, interfalangiene distale ale degetelor mâinii,

trapezo-metacarpiană a policelui şi matatarso-falangiană a halucelui.

La nivelul coloanei vertebrale, modificările degenerative sunt frecvente şi sunt

cuprinse sub numele generic de spondiloză sau spondilartroză. Ele pot interesa

articulaţiile disco-vertebrale şi/sau articulaţiile interapofizare (posterioare). Cele mai

frecvente localizări sunt în zonele de maximă mobilitate a coloanei vertebrale (C5, T8,L3).

Între articulaţiile mâinii, cel mai des sunt interesate sunt cele interfalangiene distale,

unde osteofitele marginale realizează aşa-numiţii nodului Heberden. Simultan, ulterior,

sau mai rar iniţial, pot fi afectate în acelaşi mod articulaţiile interfalangiene proximale,

situaţie în care nodulii similari poartă numele de noduli Bouchard. O alta localizare

frecventă la mână este la prima articulaţie carpo-metacarpiană(rizartroză).

La nivelul membrului inferior, procesul degenerativ poate afecta articulaţia şoldului

(coxartroză), genunchiul ( gonartroză) şi piciorul. La nivelul piciorului, cea mai frecventă

afectare se găseşte la nivelul primei articulaţii metatarso-falangiene. Proeminenţa medială

este caracteristică şi este denumită în mod curent mont .

41



CAPITOLUL III

Particularită i ale gonartrozeiț

Definiţie

Gonartroza este boala artrozică localizată la nivelul genunchiului care interesează

iniţial fie unul din compartimente(artroza femuro-patelară 35-40%, artroza femuro-tibială

45-50%), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial 15-20%) uni sau bilateral. Boala

afectează cu predilecţie femeile (70-80%), mai ales după 50-60 de ani, asociind frecventsupraîncărcarea ponderală şi tulburări ale circulaţiei de întoarcere.

Clasificarea gonatrozelor

Criteriul de clasificare al gonartrozelor este cel etiologic, folosit în general pentru

diferenţierea artrozelor. Astfel, gonartrozele se clasifică în :

Gonartroze primare, care debutează în general între 40 şi 50 de ani, în special la

femei la menopauză, obeze şi cu varice la membrele inferioare. Leziunile artrozice sunt

bilaterale şi beneficiază de tratamente conservatoare.

Gonartroze secundare, care debutează mai precoce, sunt în majoritatea cazurilor

unilaterale şi necesită frecvent intervenţii chirurgicale.

Dintre cauzele incriminate în gonartrozele secundare sunt de menţionat:

• Traumatismele (sechele de fracturi, luxaţii, entorse, leziuni de menisc)

care lasă după ele leziuni şi dezechilibre osteo-articulare şi capsulo-ligamentare,

favorizând apariţia procesului degenerativ de tip artrozic. O căzătură pe genunchi, la un

tânăr, poate determina o condromalacie rotuliană, reprezentând stadiul precoce al artrozeifemuropatelare. Numeroase gonartroze sunt secundare unei fracturi a spinelor tibiale,

unor entorse sau unor traumatisme sportive (forţarea genunchiului în varus sau în valgus

determină, de obicei, elongaţia sau leziunea ligamentelor laterale sau ligamentelor

încrucişate cu dezechilibrarea genunchiului). Microtraumatismele profesionale

42



favorizează de asemenea leziunile degenerative (gonartroza parchetarilor, dansatorilor,

sportivilor).

• Tulburările statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitările în varus

sau valgus constituie un stres mecanic care poate iniţia artroza; gonartrozele sunt de patru

ori mai frecvente la cei cu genu varum sau genu valgum decât la cei cu axa femurotibială

normală. Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxări a aparatului rotulian

(displazii rotuliene, luxaţii şi subluxaţii rotuliene)

• Dintre factorii generali care favorizează apariţia leziunilor artrozice sunt

de reţinut: tulburările endocrine (insuficienţa ovariană, menopauza), tulburările

metabolice (în special obezitatea, care acţionează atât prin alterarea cartilajului articular,

cât şi mecanic, prin supraîncărcarea ponderală şi hiperlaxitatea ligamentară) şi unii factori

genetici ( o fragilitate genetică a cartilajelor articulare, la care se adaugă displazii

rotuliene şi femurotibiale).

Evaluarea pacientului

Tratamentul gonartrozei trebuie precedat de un examen clinic complet şi de

investigaţii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului.

AnamnezaAnamneza joacă un rol deosebit de important. Sexul, vârsta, rasa, domiciliul şi

condiţiile de viaţă ale bolnavului pot conduce la un diagnostic de probabilitate.

Gonartroza este mai frecventă la femei, iar incidenţa bolii creşte cu vârsta. Anamneza

trebuie să aibă în vedere atât profesiunile prezente cât şi cele anterioare. În clasificarea

etiologică, s-a discutat despre suprasolicitarea genunchilor în unele profesii: parchetar,

dansator, sportiv.

Interogatoriul asupra antecedentelor personale este obligatoriu nu numai din punct

de vedere al precizării diagnosticului, ci şi în scopul de a contura cât mai precis

prognosticul afecţiunii actuale. În cazul gonatrozei e important de ştiut dacă pacientul

suferă de: hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli ale circulaţiei venoase.

Tot în cadrul antecedentelor personale vor fi cercetate tratamentele efectuate pentru

vindecarea fostelor boli, precum şi intervenţiile chirurgicale care au fost necesare.

43



Un important capitol al antecedentelor personale îl constituie cel al traumatismelor

suferite de bolnav. Se va insista nu numai asupra traumatismelor majore, cauze ale

gonartrozelor post-traumatice ci şi asupra micro-traumatismelor. Caracteristica

microtraumatismelor este dată de slaba lui intensitate şi mai ales de repetarea lui.

Consemnarea istoricului bolii pentru care bolnavul cere asistenţă medicală cuprinde

trei capitole mai importante: 1) descrierea caracteristicilor modului în care a debutat

afecţiunea; 2) descrierea caracteristicilor modului în care a evoluat; 3) relatarea

eventualelor tratamente efectuate, precum şi a rezultatelor obţinute.

Examenul clinic

Artoza genunchului se poate prezenta clinic sub trei stadii în recuperare:

1. Stadiul iniţial – durerii în ortostatism prelungit şi mers pe teren accidenat (mai

ales la coborârea unei pante), intemitent incapaciitatea de „învozărâre” a genunchiului la

mers, uşoară hipotrofie şi hipotonie a cvadricepsului, crepitaţii moderate.

2. Stadiul evolutiv – dureri interne care apar repede în ortostatism şi mers, limitarea

mobilităţii la maxim 900, creşterea în volum a genunchiului, crepitaţii interne, uşor

flexum, hipotrofie şi hipotonie importantă a cvadricepsului, instabilitate activă, de obicei

există şi deviaţii laterale, radiografia arătând reducerea spaţiului articular în zona devierii.3. Stadiul final – dureri şi în repaus, frecvente, reâncălzirii inflamatorii, mobilitate

sub 900, deformarea articulaţiei, severă insuficienţă musculară, deficit motor important,

flexurii, mersul cu bastonul, deviaţii în plan sagital sau frontal, examenul radiologic

evidenţiind spaţiul articular mult îngustat.

Examenului clinic trebuie să i se asocieze şi examenul radiologic.

Durerea este sindromul principal al gonartozei, ea nu poate fi localizată precis. Ea poate

apărea fie în regiunea medială în spaţiul popliteu sau regiunea subrotuliană. Durerea

radiază adesea la coapsă sau la gambă. Ea este suprimată de repaus.

44



Examenul aparatului locomotor

După ce anamneza şi examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece

la examenul aparatului locomotor, care trebuie să cuprindă atât simptome subiective, cât

şi pe cele obiective, în vederea stabilirii diagnosticului clinic al afecţiunii.

Simptomele subiective

a) Durerea

Între puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic (calmate de repaus şi

exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suit-coborât scările, la genuflexii şi la mers). În

puseul acut, gonalgiile sunt de tip inflamator ( persistente şi în repaus). Pe măsura

avansării leziunilor artrozice, gonalgiile devin persistente.Topografia durerilor este în funcţie de articulaţia artrozată (artroză femurorotuliană,

femurotibială sau globală) şi de interesarea structurilor periarticulare, meniscale sau

ligamentare.

În artroza femuropatelară durerea predomină, în majoritatea cazurilor, la nivelul

interliniei femurorotuliene externe ( mai rar interne). Rotula este dureroasă la percuţia sa

cu ciocanul de reflexe şi la mobilizarea sa pasivă (lateral şi axial) asociată cu apăsarea

simultană a palmei examinatorului pe suprafaţa rotulei. În gonatrozele avansate, această

mobilizare pasivă a rotulei este mult limitată sau chiar blocată. Palparea feţei posterioare

a rotulei (devenită accesibilă prin deplasarea sa pasivă) este dureroasă.

În artroza femurotibială durerea poate fi percepută pe întreaga interlinie articulară

sau, dacă leziunile artrozice predomină într-unul din compartimentele femurotibiale,

durerile vor avea sediul pe zona medială sau laterală a interliniei articulare. În

gonartrozele acutizate, durerea este prezentă pe întreaga interlinie articulară.

Predominanţa durerilor pe faţa internă sau externă a genunchiului poate însă să ţină

de co-afectarea ligamentelor laterale sau a unor inserţii tendinoase. Palparea sistematică

şi provocarea de dureri prin anumite manevre permite localizarea exactă a procesului.

b) Sindroamele de instabilitate ale genunchiului

Sunt prezente la aproape 40% din cazurile de gonatroze însoţite de laxitatea sau de

leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale (în instabilitatea laterală a genunchiului),

45



ale ligamentelor încrucişate (în instabilitatea anteroposterioară) sau de leziunea

combinată a ligamentelor colaterale şi a ligamentelor încrucişate (instabilitatea rotatorie a

genunchiului).

c) Tumefacţia genunchiului

Este prezentă în gonatroze activate ( sinovită acută secundară gonatrozei, uneori cu

reacţii hidartrozice repetate); procesul inflamator poate interesa şi ligamentele sau

tendoanele periarticulare.

Mărirea de volum a genunchiului poate însă să ţină uneori de o hipertrofie adipoasă

(lipogonartroze). Uneori apare un chist sinovial popliteu, în care caz trebuie sâ se excludă

o poliartrită reumatoidă, un chist Baker sau o leziune de menisc: la artrografia opacă se

injectează chistul şi se evidenţiază comunicarea sa cu cavitatea articulară. Chisturile

poplitee voluminoase pot comprima venele ( edem al gambei) sau o ramură a sciaticului.Uneori chistul popliteu se rupe: apare o durere bruscă, cu tumefierea rapidă a moletului

( diagnosticul diferenţial se face cu flebita şi cu un anevrism popliteu sau cu o formaţiune

tumorală).

d) Deviaţiile axiale la nivelul genunchiului

Genunchiul poate fi dezaxat astfel:

1) La nivelul articulaţiei femurotibiale în plan frontal. Circa 30% din gonartroze

sunt asociate cu genu varum sau genu valgum, care reprezintă cauza unor gonatrozesecundare. Trebuie avut însă în vedere şi ipoteza că aceste dezaxâri nu reprezintă cauza,

ci consecinţa gonartrozelor (de obicei a formelor avansate, cu leziuni distructive în

compartimentul femuro-tibial intern sau extern, la care se adaugă tasarea asimetrică a

platoului tibial sau remanierea artrozică a condilului femural).

2) La nivelul articulaţiei femurotibiale în plan sagital. În cazul unui genu flexum,

se măsoară cu goniometrul deficitul de extensie al gambei ( în raport cu linia „zero”,

reprezentată prin prelungirea axului coapsei). Un genu flexum este expresia unei

gonartroze avansate ( extensia completă a gambei nu este posibilă) ;în acelaşi timp

reprezintă un factor de agravare al gonartrozei.

3) La nivelul articulaţiei femuropatelare. O dezaxare rotuliană poate fi

evidenţiată pe radiografie din incidenţă axială de 30o. Este uneori dificil de stabilit dacă

subluxaţia rotuliană este primitivă sau este secundară leziunilor artrozice.

46



e) Limitarea mobilităţii genunchiului artrozic

Această limitare este progresivă. Afectarea frecventă a rotulei prin procesul atrozic

diminuează forţa cvadricepsului, încă de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia

incompletă a genunchiului. De asemenea, în gonatrozele incipiente se reduce progresiv şi

flexia, astfel încât tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesieră,

cât şi genuflexiile sunt dificile şi dureroase. Gonatrozele se însoţesc, pe de altă parte, de

reducerea forţei şi amplitudinii rotaţiei axiale a gambei( la sportivi, balerini, dansatori se

reduce, prin aceste limitări de mobilitate, abilitatea profesională şi rezistenţa la efort).

Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40o de flexie, iar

pentru suitul scărilor, minimum 80-90o de flexie. Forţa de ridicare tricipitală a

talonului( în timpul mersului) este condiţionată şi de flexia- extensia normală a

genunchiului. În gonatrozele avansate, contractura cvadricepsului blochează sau limiteazăflexia genunchiului. Cu timpul apar şi atrofii musculare. Mersul se însoţeşte de înclinare

anterioară şi laterală a corpului, cu piciorul în rotaţie externă, pentru a nu lovi

obstacolele.

Simptomele obiective

Examenul obiectiv trebuie efectuat, în mod obligatoriu, în trei poziţii standard:

decubit, ortostatism şi în mers.În ortostatism se notează alinierea articulară a membrelor inferioare, în special

statica genunchiului. Genunchiul deviat în var (constituţional şi mai rar post-traumatic,

boala Paget, rahitism) duce la dezvoltarea unei artroze a compartimentului femuro-tibial

intern. Genunchiul deviat în valg se însoţeşte frecvent de piciorul plat-valg, este cel mai

adesea idiopatic, bilateral şi mai frecvent la femei. Aceste deviaţii pot trece neobservate

în ortostatism, dar devin evidente în sprijin unipodal sau în timpul mersului.

Bilanţul articular (discutat în capitolul al II-lea) trebuie să pună în evidenţă

prezenţa mobilităţii fiziologice (flexie, extensie, rotaţie internă, rotaţie externă) şi

reducerea gradului de mobilitate, prezenţa mişcărilor anormale, bilanţul articulaţiilor de

vecinătate.

Bilanţul muscular al genunchiului. Bilanţul muscular reprezintă un sistem de

tehnici de examen manual pentru evaluarea fiecărui muşchi sau a unor grupuri

47



musculare. Orice evaluare a stării muşchiului cu ajutorul unor aparate mecanice,

electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanţ clinic muscular.

Flexia

• Muşchii: ischiogambieri- semimembranos, semitendinos, biceps femural;

• De stabilizat: coapsa;

• Poziţia fără gravitaţie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susţinut de

către testator sau pe o placă:

– F1: palparea tendonului bicepsului femural pe marginea laterală a spaţiului

popliteu; palparea semitendinosului pe partea medială a spaţiului popliteu;

– F2: flectarea gambei;

• Poziţia antigravitaţională: decubit ventral, cu şoldurile şi genunchii extinşi:

– F3: se ridică gamba;

– F4 şi F5: rezistenţă pe faţa posterioară, în treimea distală a gambei;

Extensia

• Muşchii: cvadriceps- drept anterior, vast medial, vast lateral, vast intermediar;

• De stabilizat: coapsa;

• Poziţia fără gravitaţie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susţinut şi

gamba flectată la 90o:

– F1: palparea muşchilor pe faţa anterioară (cu excepţia vastului intermediar,

care se află sub dreptul anterior); dreptul anterior este central, fiind flancat de vastul

intern şi cel extern;

– F2: se extinde complet gamba;

• Poziţia antigravitaţională: şezând, cu gamba atârnată la marginea patului; sub

coapsă, o pernă mică:

– F3: gamba se extinde până la orizontală;

– F4 şi F5: rezistenţă pe faţa anterioară în treimea inferioară a gambei;

Investigaţii paraclinice

Examenul radiologic

Radiografia de profil a articulaţiei femuro-patelare evidenţiază:

48



- îngustarea interliniei prin uzura şi ulceraţia cartilajului

- osteoscleroză subcondrală în zonele de presiune maximă ca reacţie a osului

- osteofitoză- în afara zonelor de presiune, la nivelul condililor femurali şi la

marginea rotulei

Leziunile mai incipiente pot fi evidenţiate prin incidenţă axială: la 30o –evidenţiind

treimea inferioară a rotulei), la 60o (treimea mijlocie) şi la 90o (treimea superioară). Prin

acest „defileu standard” se pun în evidenţă modificările interliniei osoase, în timp ce prin

„defileul opac” (obţinut după injectarea laterorotuliană de 6-8 ml substanţă de contrast,

după care se efectuează radiografia femuropatelară din incidenţă axială) se vizualizează

în plus şi interlinia cartilaginoasă, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor

artrozice. În plus, aceste radiografii descoperă o luxaţie sau subluxaţie rotuliană sau o

displazie/ displazii la nivelul trohleei.

Articulaţia femuro-tibială prezintă modificări artrozice evidenţiate pe radiografia

standard ( de faţă şi profil). În cazurile de gonartroză secundară unui genu varum sau

genu valgus, leziunile artrozice predomină în compartimentul femurotibial intern sau

extern.

În cazul asocierii unor leziuni de menisc se recomandă o artromeniscografie.

49



Artroscopia genunchiului

Permite studiul endoscopic al cartilajului articular, al meniscurilor( leziuni, rupturi

atipice, meniscoze atrofice) şi al sinovialei (inflamaţii, infecţii acute, tuberculoză, infecţii

fungice, tumori, sinovită vilonodulară), cu posibilitatea de prelevare bioptică a unor

fragmente pentru examenul histologic şi biologic.

Artroscopia este indicată mai ales în următoarele situaţii:

-genunchi tumefiat, dureros, fără modificări radiologice şi fără modificări

inflamatorii ale lichidului sinovial.

-artroză clinică şi radiologică, cu intensitatea durerii disproporţionată faţă de

modificările radiologice şi neinfluenţată de tratamentul medical convenţional

-artroză stabilă (radiologic) cu agravarea importantă a simptomelor -artroza cu predominanţa simptomelor mecanice

-artroza cu modificări particulare (inflamator, sanguinolent) ale lichidului sinovial

Diagnosticul diferenţial al gonartrozei

Se face cu:

1. Monoartrita reumatoidă: circa 6-10% din poliartritele reumatoide pot prezentaun debut ca o monoartrită (mai ales la nivelul genunchiului). Abia după 12-18 luni de

evoluţie, radiografia prezintă modificări mai caracteristice, iar factorii reumatoizi serici se

pozitivează după şase luni-până la 2 ani de la debut, deci diagnosticul este dificil.

Factorul reumatoid trebuie căutat în lichidul articular, în care poate fi pozitiv înaintea

reacţiilor serice. O ragocitoză de 25-75% confirmă că este vorba de o monoartrită

reumatoidă. De asemenea, viteza de sedimentare poate fi crescută de la debut.

2. Monoartrita de debut a spondilartritei periferice: la un bărbat tînăr,

prezentând în plus dureri lombare de tip inflamator, care va fi confirmată prin

evidenţierea radiografică a artritelor sacroiliace şi pozitivitatea antigenului HLA-B27.

3. O monoartrită a genunchiului poate face parte din tabloul clinic al gutei cronice.

Evidenţierea radiografică de geode intraosoase şi leziuni marginale cu contur net, ca şi

50



constatarea de precipitaţii tofacee subcutanate, litiază urică, hiperuricemie, hiperuraturie

şi microcristale de urat de sodiu în lichidul articular precizează diagnosticul.

4. Gonartroza activată trebuie diferenţiată de o monoartropatie determinată de o

condrocalcinoză diagnosticată prin: evidenţierea radiografică de incrustaţii calcice încartilajul hialin(lizereu care dublează conturul articular) şi în fibrocartilajul meniscal şi

prezenţa în lichidul articular a microcristalelor de pirofosfat de calciu. Forma cronică are

un aspect clinic „pseudoartrozic”, în timp ce forma acută are un aspect „pseudogutos”, iar

cea subacută un aspect „pseudoreumatoid”.

5. Leziunile artrozice ale genunchiului pot fi secundare unei osteocondromatoze,

diagnostic confirmat prin evidenţierea radiografică de corpi străini intraarticulari.

6. Osteonecroza (frecventă la nivelul condilului femural intern) poate prezenta untablou clinic asemănător gonartrozei, uneori cu hidartroze repetate. Durerile se

exacerbează la sprijinul piciorului pe sol. Dacă la radiografia standard nu apar leziunile

caracteristice, decât eventual o opacitate neomogenă de interpretare dificilă, se recurge la

tomografie, care pune în evidenţă leziunea marginală radiotransparentă, înconjurată de

osteoscleroză şi conţinând un mic sechestru.

7. O gonartroză secundară pe genu varum trebuie diferenţiată de o artropatie

pagetică. Este vorba de un fals genu varum, simulat de încurbarea femurotibială „în lamă

de sabie”, cu remanieri structurale caracteristice.

8. Dacă la tabloul clinic de gonatroză se adaugă un lichid articular sanguinolent şi

uneori o formaţiune tumorală, care se dezvoltă lent în zona paraarticulară, diagnosticul

probabil este de sinovialom malign; examenul bioptic confirmă diagnosticul.

9. Gonartroza cu hemartroze repetate în anamneză la un bărbat tânăr, cu leziuni

distructive progresive, sugerează o artropatie hemofilică; studiul hemostazei şi dozajul

factorilor antihemofilici confirmă diagnosticul.

Evoluţia si prognosticul bolii

Evoluţia gonartrozei este lentă, dar progresivă, cu degradarea tot mai accentuată a

articulaţiei, cu permanentizarea durerilor, agravarea instabilităţii, deformarea

51



genunchiului şi reducerea perimetrului de mers. Leziunile artrozice, localizate iniţial de

obicei într-un singur compartiment articular, se generalizează, determinând o invaliditate

severă. Studii făcute pe durată lungă au arătat că nu există o corelaţie strânsă între

evoluţia clinică şi cea radiologică a gonartrozei. În general ameliorarea radiologică este

rară, pe când deteriorarea este comună. În schimb, evoluţia simptomelor este foarte

variabilă, ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent important de cazuri.

Prognosticul poate fi influenţat de anumiţi factori: bilateralitatea creşte progresia

bolii; afectarea artrozică multiplă (poliartroza) creşte rata de deteriorare a articulaţiei.

Prezenţa de cristale în articulaţie creşte, ca de altfel şi pentru alte artroze, riscul de

progresie al bolii. Vârsta se dovedeşte a fi şi ea un factor de risc pentru patogenia bolii, la

fel ca şi obezitatea.

52



PARTEA a II-a: PARTEA SPECIALĂ

Materialul şi metoda de studiu

În partea specială am elaborat un studiu retrospectiv asupra modalităţilor de

abordare terapeutică în gonartroză, cu date culese din Centrul de Însănătoşire Markov-

Constanţa. Studiul a fost efectuat pe un lot de 60 pacienţi, ale căror date au fost culesedin foile de observaţie din perioada 01.10.2012-1.05.2013.

Materialul a fost prelucrat după un protocol unitar care a inclus următorii parametri:

A. Parametri clinico-epidemiologici:

1. Diagnosticul de gonartroză şi al eventualelor boli asociate

2. Sexul

3. Vârsta

4. Mediul de provenienţă

5. Numărul de zile de spitalizare

6. Antecedente heredocolaterale

7. Antecedente personale patologice pe grupe de afecţiuni:

-digestive

-respiratorii

-cutanate

-ale aparatului locomotor

-cardio-vasculareB. Parametri funcţionali şi paraclinici:

I) Istoricul episodului actual:

1. Durerea - intensitate

- caracter

53



- evoluţie sub tratament

2. Redoarea articulară - intensitate

- evoluţia pe perioada internării

3. Alterarea stării generale

II) Examenul obiectiv:

1. Afectarea uni- sau bilaterală a genunchilor

2. Prezenţa durerii spontan, la palpare sau la mobilizarea articulaţiei

3. Modificări de tip inflamator al articulaţiei afectate

4. Mobilitatea articulară

5. Starea musculaturii (hipotonie, contractură, retractură)

6. Stabilitatea genunchiului în timpul mersului şi al ortostatismului7. Alinierea articulară a membrelor inferioare şi a coloanei vertebrale

8. Starea de nutriţie a pacientului

III) Parametri paraclinici:

Radiografia bilaterală de genunchi

C. Tratamentul aplicat

1. Igieno-dietetic

2. Medicamentos –antialgice –antiinflamatoare nesteroidiene

–protectoare gastrice

–condroprotectoare

–terapia intra-articulară

3. Balneo-fizical –kinetoterapie

–electroterapie

–termoterapie

–masaj

–balnear

4. Chirurgical

54



TRATAMENTUL GONARTROZEI

Obiectivele tratamentului

Tratamentul gonartrozei are câteva obiective precise:

•Reducerea durerii

•Reducerea inflamaţiei

•Ameliorarea mobilităţii - Menţinerea funcţiei

• Prevenirea handicapului

•Evitarea toxicităţii medicamentoase

•Ameliorarea calităţii vieţii

Pentru îndeplinirea obiectivelor se vor lua măsuri farmacologice şi non-

farmacologice, iar atunci când acestea nu mai dau rezultatele dorite se va trece

tratamentul chirurgical. Toate măsurile care se iau trebuie să ţină cont de momentul

evoluţiei gonartrozei şi de fondul patologic al pacientului.

Măsuri farmacologice de tratament

Tratamentul medicamentos al gonartrozei poate face apel la mai multe grupe de

medicamente ce pot fi administrate sistemic, intraarticular sau topic.

Terapia sistemică

Tratamentul general adresat astăzi gonartrozei se bazează pe trei categorii de

medicamente: antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene şi agenţi condroprotectori.

Analgetice uzuale de tipul acetaminofen (Paracetamol, Panadol), noramidopirin

(Algocalmin, Analgin ) sunt folosite iniţial pentru controlul durerii în gonartroză.

55



Analgetice pure: tramadolul, opioidele pot fi folosite pe perioade scurte de timp în

cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace

medicamentoase

Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS) reprezintă principalul instrument

medicamentos al reumatologilor şi îşi găsesc o largă utilitate în tratamentul gonartrozei.

Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene clasice, care se administrează în asociere

cu misoprostol sau inhibitori de pompă de protoni cât şi antiinflamatoare specifice

COX2.

A) AINS clasice

Dintre AINS clasice, cel mai des folosite în tratamentul gonartrozei sunt

indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul.

a)Indometacinul (Indocid) este un derivat indolacetic foarte bun aniinflamator, bun

antipiretic şi moderat analgezic. Inhibă activitatea ciclooxigenazei şi migrarea

polimorfonuclearelor. Medicamentul se administrează oral sau rectal. Doza zilnică este

de 75-150 mg distribuită în 3 prize, postprandial. Doze peste 150mg/zi pot fi urmate de

efecte adverse comune tuturor AINS. Cele neuropsihice (cefalee, ameţeli, stări confuzive,

depresie, psihoze) sunt probabil datorate asemănării drogului cu serotonina.. De aceea, nu

se administrează la bolnavii cu afecţiuni psihiatrice, epilepsie, Parkinson. Indometacinul

nu se asociază concomitent cu aspirina din cauza reducerii reciproce a eficacităţii.

b)Diclofenacul (Voltaren, Forgenac) are o eficienţă comparabilă cu a

indometacinului, dar efectele secundare sunt inferioare acestuia. În afară de inhibarea

ciclooxigenazei, scade cantitatea de acid arahidonic din membrana leucocitului stimulând

captarea acestuia în trigliceride. Are absorbţie digestivă completă şi rapidă, atingând un

vârf maxim plasmatic în 2-3 ore. Circulă în totalitate legat de proteine plasmatice. Deşi

timpul de înjumătăţire este mic (1-2 h), durata acţiunii sale este mult mai mare datorită

difuzibilitaţii foarte rapide în lichidul sinovial. Produşii de metabolism hepatic sunt

eliminaţi renal şi biliar. Doza zilnică de 100-150 mg se administrează în 4 prize, cu

excepţia preparatelor „retard” care se dau în 1-2 prize. Nu se asociază cu aspirina care-l

deplasează de pe proteinele plasmatice şi-i grăbeşte eliminarea.

56



c)Ibuprofenul (Paduden, Brufen, Inoven) face parte din grupa derivaţilor acidului

propionic. Aceştia sunt utilizaţi frecvent datorită toleranţei digestive bune şi a efectelor

secundare renale mai reduse. Ibuprofenul este foarte bun analgezic şi are potenţă

antiinflamatoare apropiată de a aspirinei. Se absoarbe rapid şi bine având un vârf

plasmatic maxim la 2 h. Administrarea repetată este dictată de timpul de înjumătăţire

scurt în jur de 2 h. Doza zilnică este de 600-1200 mg care trebuie distribuită în 4-6 prize.

d)Naproxenul (Naprosyn, Anaprax) are acţiune antiinflamatorie relativ apropiată de

a indometacinului. Absorbţia digestivă bună este amplificată de bicarbonatul de sodiu şi

diminuată de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide. Timpul de înjumătăţire fiind de

10-14 h permite o administrare în 2 prize/zi. Doza medie de 500 mg/zi poate creşte până

la 1 g/zi.

e)Ketoprofenul (Profenid, Ketonal), AINS din grupul acidului propionic îşi exercită

acţiunea prin inhibarea ciclooxigenazei, stabilizarea membranelor lizozomale şi

antagonizarea bradikininei. Doza de atac orală este de 300 mg pe zi distribuită în 2-3

prize, iar doza de întreţinere este de 150mg/zi. Efectele adverse gastrointestinale pot fi

reduse prin administrarea medicamentului cu lapte sau antiacide.

Efectele adverse ale AINS clasice

Toate aceste AINS clasice au şi efecte adverse datorate în mare parte inhibiţiei

neselective a celor două izoenzime ale ciclooxigenazei urmată de suprimarea sintezei

prostaglandinelor cu efecte fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt

digestive, renale, hepatice, hematologice, reacţii alergice.

1) Efectele digestive sunt urmarea inhibiţiei rolului protector al PG (mai ales

PGE2) asupra mucoasei gastrice. În mod normal, PG scad secreţia gastrică acidă şi o

cresc pe cea de mucus şi bicarbonat. Inhibiţia sintezei lor prin AINS duce la creşterea

secreţiei acide şi la distrugerea barierei de mucus, favorizând apariţia sau reactivarea

ulcerului gastroduodenal. Efectul se exercită direct asupra mucoasei gastrice în

administrările orale, dar şi în cele parenterale sau rectale când AINS intră în ciclul

enterohepatic şi când pacientul are un reflux duodeno-gastric. Astfel, AINS pot determina

57



dureri epigastrice, greţuri, vărsături, sângerări digestive prin apariţia gastritelor erozive, a

ulcerelor gastrice şi reactivarea unor ulcere vechi gastrice şi/sau duodenale.

Contracararea acestui efect advers se face prin administrarea AINS împreună cu

medicamente protectoare gastrice.

Terapia protectoare

Se concentrează asupra a două obiective: rezolvarea deficitului prostaglandinic,

respectiv inhibarea secreţiei acide gastrice.

a) Terapia cu citoprotectoare

Misoprostolul. Unul din mecanismele majore prin care se produc leziunile gastriceeste depleţia de prostaglandine endogene. De aceea, terapia cu prostglandine sintetice în

doze farmacologice duce la îmbunătăţirea mecanismelor de apărare şi inhibarea secreţiei

gastrice cu reducerea riscului lezional la nivelul tractului gastrointestinal.

b) Terapia cu antisecretorii

Obţinerea unui pH intragastric de minim 4-5 este benefică pentru prevenirea

leziunilor gastrice şi duodenale AINS-induse. În aceste condiţii, utilizarea

antisecretoriilor este extrem de utilă pentru prevenirea leziunilor gastrice şi duodenale.H2-blocantele. Oricare din H2-blocantele existente pe piaţă poate fi recomandat:

ranitidină(300 mg/zi), famotidină(40 mg/zi), nizatidină(150 mg/zi).

2) Efectele renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de

PG prin care este contracarată vasoconstricţia indusă de sistemul renină-angiotensină în

contextul unei hipovolemii. PG modulează astfel fluxul renal având efecte renovasculare

dar şi tubulare. Prin acţiunea PG la nivel tubular creşte natriureza şi kaliureza. Efectele

renale ale AINS sunt scăderea fluxului sanguin renal, diminuarea filtratului glomerular,

afectare tubulară, facilitarea acţiunii ADH. Efectele renale ale AINS sunt scăderea

fluxului sanguin renal, diminuarea filtratului glomerular, afectare tubulară, facilitarea

acţiunii ADH. Ele favorizează astfel apariţia hipertensiunii arteriale prin lipsa tamponării

efectelor sistemului renină-angiotensină-aldosteron şi prin creşterea retenţiei tubulare de

58



sodiu. În acest context, volumul plasmatic circulant creşte cu aproximativ 20% la

pacienţii care iau doze mari de AINS. Inhibiţia PG prin AINS poate duce la o insuficienţă

renală acută (IRA) funcţională. Un alt efect advers renal este nefropatia analgezică.

Aceasta survine în urma consumului prelungit al unor AINS, în special în combinaţii,

situaţie raportată după tratamentul cu fenacetină, aspirină, paracetamol, fenilbutazonă.

3) Efectele hepatice sunt reversibile şi se manifestă prin creşterea enzimelor

specifice (TGP) şi uneori prin creşterea bilirubinei şi a timpului de protrombină.

Hepatotoxicitatea este dependentă de doză.

4) Efectele hematologice cele mai frecvente sunt agranulocitoza, anemia aplastică

sau tulburări ale hemostazei.

5) Alte efecte adverse ale AINS sunt alergice (rinită, astmă, reacţii cutanate, etc) şi

neurologice (cefalee, vertij).

B) AINS selective şi AINS specifice

Pentru evitarea acestor efecte adverse au fost create medicamente cu toxicitate

limitată. În această categorie se înscriu COX-2 selective (nimesulid, meloxicam,

Movalis) şi COX-2 specifice(celecoxib). Teoretic, aceste tipuri de AINS vor determina

supresia PG la nivelul inflamaţiei, dar vor cruţa ţesuturile unde există sinteză

prostaglandinică COX-1 dependentă şi, deci, implicit şi tractul gastrointestinal.

Medicamentele condroprotectoare

Medicaţia patogenică sau aşa numitele modificatoare de structură reprezintă

teoretic medicaţia ideală în gonartroză, singura capabilă să prevină distrucţiile articulare

şi să refacă structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui să stimuleze sinteza

condrocitară a componentelor matricei extracelulare şi să diminueze degradarea acestora.

Deocamdată sunt considerate doar suplimente nutritive.

În prezent, există mai multe preparate care aspiră la statutul de medicamente

modificatoare de structură în artroză: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, diacerin,

piascledine.

59



Glucozaminosulfatul şi condroitinsulfatul sunt componente ale lanţurilor de

glicozminoglicani (GAG) ataşate macromoleculei principale din substanţa fundamentală

a cartilajului articular. Tratamentul cu glucozaminosulfat şi condroitinsulfat încetineşte

degradarea cartilajului articular şi ameliorează simptomatologia artrozei. Toleranţa

acestor preparate este foarte bună, dar durata tratamentului este lungă. Preparatele se

găsesc pe piaţă cu denumirea comercială de Artroflex.

Diacerinul inhibă sinteza IL-1 la nivelul sinovialei, precum şi expresia receptorilor

pentru IL-1 de pe suprafaţa condrocitelor. Efectul clinic se manifestă după minimum 6

săptămâni de tratament şi necesită o administrare îndelungată

Un alt preparat -Piascledine- care conţine un amestec de uleiuri vegetale, utilizat

iniţial în sclerodermie, şi-a dovedit eficienţa si în gonartroză. Mecanismul său de acţiune

nu este bine elucidat, dar există unele dovezi legate de capacitatea sa de a inhiba MMP şide a stimula sinteza de TGF-β. Se administrează o capsulă de 300mg/zi pe termen lung,

efectul benefic apărând după 45 de zile de tratament.

Terapia intra-articulară

Terapia intra-articulară vizează realizarea unei concentraţii sporite de medicament

intra-articular. Metoda este utilizată în scopul obţinerii unui efect local maximal, cu

consecinţe nefavorabile minime. Articulaţia genunchiului este cel mai frecvent supusăinfiltraţiilor, iar dintre substanţele cel mai des folosite se numără:

•Corticoizii intra-articulari: sunt utili mai ales dacă există sinovită şi reacţie

inflamatorie. Administrarea lor este cu atât mai indicată cu cât artrocenteza în sine

(evacuarea lichidului) are efect benefic. Administrările repetate însă accentuează

condrorezorbţia şi determină alterări suplimentare ale cartilajului articular. Nu se

cunoaşte mecanismul exact prin care corticoizii acţionează, dar s-a demonstrat că în

culturile de sinoviocite provenite din articulaţiile artrozice, aceştia inhibă sinteza de IL-1

şi TNF-α. Din aceste motive, terapia intra-articulară cu corticoizi trebuie limitată la 3-4

administrări pe an. Pentru utilizare intra-articulara se folosesc anumite preparate

cortizonice (betametazonă, triamcinolon), iar tratamentul trebuie urmat de repaus timp de

24 de ore.

60



•Hialuronatul: se ştie că în articulaţiile artrozice, concentraţia şi dimensiunile

hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intra-articulară a acestuia este

justificată, studiile arătând o reducere semnificativă a durerilor în cazul gonartrozei.

•Anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagoniştii receptorilor de IL-1 administraţi

intra-articular reprezintă o nouă perspectivă în terapia gonartrozei, bazată pe rolul

important pe care IL-1 îl are în procesul patogenic al acestei boli.

Terapia topică

•Capsaicina: administrată sub formă de cremă, inhibă eliberarea de substanţă P la

nivelul terminaţiilor nervoase şi poate diminua durerea articulară din artroză

Meril-salicilaţii pot fi administraţi şi topic.

Măsuri non-farmacologice de tratament

Educarea pacientului

Pacienţii cu gonartroză trebuie învăţaţi cum să se poarte pentru a bloca sau încetini

evoluţia bolii. Astfel, în cazul gonartrozei se vor respecta următoarele reguli de igienă

ortopedică:• Se va evita creşterea ponderală;

• Se recomandă mersul cu sprijin în baston;

• Se vor evita tocurile înalte;

• Se vor evita ortostatismul prelungit şi mersul pe teren accidentat. Mersul pe

bicicletă este favorabil;

• Se vor evita poziţiile de flexie accentuată a genunchiului (poziţia ghemuită,

poziţia mahomedană, etc);

• Se va evita păstrarea prelungită a unui acelaşi unghi de flexie a genunchiului ( la

statul pe scaun, pe fotoliu);

• Se va evita purtarea îndelungată a pantofilor cu tocuri înalte;

• Se vor evita traumatismele şi microtraumatismele directe;

61



• Se vor corecta eventualele tulburări de statică ale piciorului;

• Se va menţine o forţă musculară bună a cvadricepsului;

Tratamentul balneo-fizical

În afara puseelor acute, se pot asocia tratamente fizicale de termoterapie şi

crioterapie, electroterapie de stimulare antialgică şi uneori musculară, kinetoterapie,

terapie ocupaţională. Curele balneare sunt de asemenea foarte utile.

Termoterapia

Aplicaţiile de termo- şi crioterapie sunt utilizate frecvent. Este preferabilă căldura

umedă, medie, în hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante şi de

facilitare a mişcărilor în procesul de recuperare. Sunt utile şi aplicaţiile de căldură locală-

pungi termice, parafină, nămol. În procesele de hidartroză dureroase, efectele antialgice-

antiinflamatorii pot fi obţinute prin crioterapie. Aplicaţiile locale de căldură trebuie

interzise la bolnavii cu forme de gonartroză asociate cu tulburări circulatorii

venolimfatice la membrele inferioare sau cu sechele de tromboflebită.

Cura balneară cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice măreşte troficitatea

structurilor articulare şi a aparatului musculoligamentar, ameliorând mobilitatea şi

accelerând procesul de recuperare. Balneokinetoterapia în piscina cu apă caldă (mai alescu exerciţii de pedalaj şi înot) este deosebit de utilă.

Electroterapia

Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile în obţinerea unor efecte antialgice

sau pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), în condiţii în care

kinetoterapia activă este restrânsă (leziuni articulare cu imobilizare sau cazuri de atrofie

musculară după imobilizări prelungite).

Curentul galvanic este indicat pentru efectul său antialgic, vasoactiv şi trofic. La

nivelul genunchiului, galvanizarea se poate aplica: cu ajutorul unor electrozi sub formă

de plăci, ca baie parţială hidroelectrolitică sau ca ionogalvanizare, metodă prin care se pot

introduce diferite substanţe medicamentoase în organism. Contraindicaţiile curentului

galvanic sunt: afecţiunile care împiedică aplicarea electrozilor pe tegument, leziunile de

62



diferite cauze, supuraţiile, unele manifestări alergice, eczemele, tuberculoza cutanată,

neoplasmele cutanate.

Tot pentru efectul antialgic şi hiperemiant se folosesc curenţii de joasă frecvenţă:

TENS, curenţii diadinamici şi curenţii Träbert.

Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS) constituie o metodă

netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice de diverse cauze

utilizând curenţi cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvenţă prin intermediul unor

electrozi aplicaţi direct pe tegumentul bolnavului. Contraindicaţiile TENS-ului sunt:

purtătorii de pace-maker cardiac, sarcina în primul trimestru, regiunile cutanate

anestezice, sindroamele dureroase de origine talamică, zonele cu iritaţie cutanată.

Curenţii diadinamici. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante şi

dinamogene. Acestea sunt determinate de nivelul intensităţii, forma curentuluidiadinamic şi modalitatea de aplicare a electrozilor. Pentru tratamentul gonartrozelor se

pot folosi următoarele forme de curenţi diadinamici:

– DF(Difazatul fix) –este considerat ca cel mai analgetic, ridicând pragul

sensibilităţii la durere;

– PL(Perioada lungă)–prezintă un efect analgetic şi miorelaxant evident şi

persistent; este preferat în stările dureroase şi persistente;

Curenţii Träbert. Sunt curenţi dreptunghiulari cu efect analgetic şi hiperemiant.Efectul analgetic trebuie să se instaleze imediat la sfârşitul şedinţei. Se menţionează că în

situaţiile în care după primele 3 şedinţe nu se obţin efecte, tratamentul trebuie sistat.

Cu ajutorul unui aparat numit Diapulse se obţin curenţi de înaltă frecvenţă pulsatilă

foarte utili în tratamentul gonartrozelor reactivate şi hidartrozelor.

Laserul de mică putere este considerat a fi un mijloc terapeutic utilizat în

tratamentul gonartrozei datorită următoarelor sale efecte: antialgic, antiinflamator,

stimularea metabolismului celular şi a circulaţiei arterio-venoase.

Ultrasunetul. Principalele efecte fiziologice sunt: analgetice, miorelaxante şi

hiperemiante. Există două forme de aplicaţie: în regim continuu şi cu impulsuri.

Traductorul prin care se aplică ultrasunetul se va alege în funcţie de mărimea şi forma

suprafeţei corporale tratate. Contraindicaţiile ultrasunetului sunt: modificările

tegumentare, afecţiuni cutanate diverse, tulburări de sensibilitate cutanată, tumori în toate

63



stadiile evolutive, tuberculoza activă, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular

acut, insuficienţa cardio-circulatorie, insuficienţa coconariană, tulburările de ritm cardiac,

suferinţele venoase ale membrelor.

Prevenirea atrofiei musculare de cvadriceps se poate realiza printr-o serie de

proceduri electrice ce stimulează contracţia musculară -curenţi de joasă frecvenţă, curenţi

interferenţiali de medie frecvenţă.

Dintre curenţii de joasă frecvenţă, se folosesc curenţii dreptunghiulari, modulaţi şi

neofaradici, care prin efectul lor excitomotor, sunt indicaţi pentru atoniile şi atrofiile

musculare de diferite cauze. Sunt contraindicaţi în paraliziile spastice, spasmele

musculare, musculatura parţial sau total denervată.

Curenţii interferenţiali sunt utilizaţi şi ei pentru efectul excitomotor pe musculatura

striată. Într-unul şi acelaşi muşchi există fibre musculare cu excitabilitate şi cronaxiediferită: frecvenţele mici (sub 10Hz) excită toate fibrele musculare, cu particularităţile lor

electroexcitabile diferite. Curentul interferenţial acţionează numai pe muşchii sănătoşi,

normoinervaţi. Contraindicaţiile aplicaţiilor cu curenţi interferenţiali sunt: neoplazii,

afecţiuni febrile de diferite etiologii, tuberculoza activă şi cronic-evolutivă, toate

procesele inflamatorii purulente, pace-maker cardiac.

Kinetoterapia

Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde:

Posturările: evitarea flexum-ului prin posturarea membrului inferior cu călcâiul pe

o pernă sau pe un scaun lăsând ca prin propria greutate genunchiul să rămână extins

(eventual se pune o greutate pe rotulă).

Tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers- cvadricepsul în

principal, dar şi ischiogambierii; o atenţie deosebită se va da şi rotatorilor, care vor fi

antrenaţi selectiv; se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20o. Se preferăcontracţiile musculare izometrice pentru a nu solicita cartilajul articular, dar şi datorită

acceptării unei interacţiuni directe între troficitatea musculară şi troficitatea cartilajului.

64



Mobilizarea articulară- în primul rând pentru recâştigarea extensiei complete, apoi

pentru mărirea flexiei, utilizându-se posturările, mobilizările pasive, active,

scripetoterapia, etc.

Refacerea stabilităţii genunchiului atât prin exerciţii de tonifiere musculară

analitice, cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; se va urmări, de asemenea, refacerea

rezistenţei la efort a aparatului extensor.

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru,

abilitate) prin exerciţii axio-distale şi disto-axiale.

Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul articulaţiilor

adiacente, cât şi la membrul opus.

Plan kinetic de recuperare

Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică

a artrozei; orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico- anatomo-functional

al bolii.

Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea

lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi

conservarea troficităţii musculare.

Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie:

• scăderea durerilor;

• creşterea stabilităţii;

• creşterea mobilităţii;

• creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările - completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se

porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe

65



exterioare cu acţiune prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de

mişcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro- musculară

proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică - izotonică, stabilizarea ritmică.

În gonartroză - evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile în plan frontal (varus, valgus)

posturările directe sunt inoperante, are valoare doar posturarea corectoare pentru mers a

piciorului prin talonete la pantof.

Mobilizările articulare - pentru a menţine sau ameliora amplitudinile de mişcare.

În gonartroză se va pune accentul pe recâştigarea extensiei complete şi rotaţiei

interne apoi pentru mărirea flexiei.Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări,

mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc.

Tracţiunile - au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac alinierea,

pot fi: manuale – executate în axul membrului inferior la sfarsjtul sedintelor de masaj; seexecută succesiv tracţiuni (moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul respirator

(favorizează circulaţia şj troficitatea); şi mecanice - prin tracţiuni la nivelul gleznei,

practicate zilnic, cu greutăti de cca. 1 kg pe membru.

Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin

exerciţii în lanţ kinetic inchis;

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru,

abilitate) astfel încat să fie evitat mersul şchiopătat.Tonifierea musculaturii: în gonartroză se va urmări tonifierea musculaturii care

„înzăvorăşte" genunchiul în mers - cvadricepsul în principal, dar şi ischiogambierii, se va

urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20°.

Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin

exerciţii în lanţ kinetic închis; exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiţia

individualizarii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru. Contracţiile musculare pot

fi izotonice sau izometrice.

KINETOTERAPIA

Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a

articulaţiei. În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaţia bolnavă, întră în

66



comunicare cu pacientul, încercând să-i câştige încrederea şi să-şi asigure o bună

colaborare pe durata programului complex de recuperare.

Mobilizarea pasivă

Kinetoterapia pasivă în gonartroză începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal

şi transversal), după care se trece la mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale, având ca

obiectiv principal asigurarea libertăţii de mişcare în extensie şi rotaţie, în special rotaţia

internă care este aproape întotdeauna limitată. Totodată asigura o bună circulaţie

sangvină pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de mobilizare pasivă se

efecuează cu blandeţe, progresiv ca amplitudine, şi cu prudenţă, uneori putând fi în

discuţie o osteoporoză, care complică printr-o fragilitate osoasă.

Mobilizare pasivă pentru mişcarea de rotaţie internă:Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul flectat la 90°.

Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului şi susţine extremitatea superioară a gambei cu

ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a

întregii gambe. Această mişcare se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a gambei

pe coapsă.

Mobilizare pasivă pentru mişcarea de abducţie şi adducţiePacientul în decubit lateral.O mână sprijină bazinul .Cealaltă cu degetele desfacute

pe faţa internă a genunchiului astfel încât antebraţul să traverseze oblic pe sub gambă

spre maleola externă.Se execută mişcări alternative de abducţie şi adducţie

Mobilizare pasivă pentru mişcarea de circumducţie

Pacientul în decubit dorsal în decubit dorsal.O mână sprijină genunchiul pe rotula.

Cealaltă mână sprijină călcâiul cu palma căus, astfel ca antebratul să sprijine planta si

degetele.Se execută circumducţii în ambele sensuri, imprimându-se genunchiului astfel

sprijinit o mişcare sub formă de cerc.

Mobilizare pasivă pentru mişcarea de extensie:

67



Pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă; kinetoterapeutul execută extensia,

facând două prize - una pe fata anterioară a coapsei, fixând-o la scaun şi cealaltă pe

gambă, distal.

Mobilizarea activă

Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în

special a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei trebuie începută cât mai precoce şi

continuată mereu printr-un program de menţinere a tonusului şi forţei musculare. Se

realizează prin exerciţii izometrice şi izodinamice contra unor rezistenţe, fiind recunoscută

necesitatea de a se lucra cu rezistenţă manuală dirijată .

Exerciţiile pentru refacerea forţei depind de gradul deficitului muscular: pentru

forţele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalităţi logice de lucru(contracţii repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxare - contracţie,

izometria alternantă); reeducarea forţei musculare de la o valoare peste 3 se realizează

prin tehnicile obişnuite de izometrie (exerciţiile scurte izometrice zilnice), tehnicile

izokinetice.

În gonartroză sunt preferate contracţiile musculare izometrice şi pedalarea pe

bicicleta ergonomică fără rezistenţă şi se insistă asupra tonifierii muşchilor cvadriceps,

ischiogambieri şi triceps sural.

Exerciţiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaţiei coxofemurale

(fesierul mare şi fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul în

decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul extins,

piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priza pe faţă dorsală a treimii distale a coapsei şi pe

faţa plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la

marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia

genunchiului şi în sfarşit extensia articulaţiei coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul

opune rezistenţă acestor mişcari(mişcarea de extensie contrată se continua sub planul

orizontale).

Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mare:

68



Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu

talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 60° (adductorii sunt scoşi din

activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoşi din activitate), gamba

relaxată; se execută extensia articulaţiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe faţa

posterioară a coapsei.

Exercitiu pentru tonifierea ischiogambierilor:

Pacientul în decubit dorsal, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul aproape

extins (poziţia genunchiului este importantă - nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în

acţiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la

nivelul talonului.

Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mijlociu:

Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat şi membrul

afectat cu genunchiul flectat; pacientul execută abducţie în timp ce kinetoterapeutul

opune rezistenţa pe faţa laterală a genunchiului.

Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului cvadriceps:

Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă şi gamba în afara mesei; membrulinferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa

dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia

gambei fiind contrat de kinetoterapeut.

Grupul de exerciţii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale

cvadricepsului au ca principiu general menţinerea articulaţiei coxofemurale flectate la

90°, din această poziţie executându-se extensia genunchiului.

Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului triceps sural:

Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior întins şi glezna în flexie dorsală;

kinetoterapeutul prinde în mână calcâiul pe fata lui posterioara şi se opune încercărilor

pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistenţa pe degete sau antepicior,

nu va intra în activitate decât tricepsul sural.

69



Pe parcursul de reeducării mersului, bolnavul de gonartroză ia treptat contact cu o

serie de aparate ajutătoare, proteze Hessing, cârje subaxilare, cârje canadiene etc.

Terapia ocupaţională

În gonartroză se va ţine seama de evitarea ortostatismului. Ca sporturi, este indicată

practicarea înotului, ciclismului, canotajulului.

Masajul

Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare şi tehnici excitante-

tonifiante pe muşchii adiacenţi, poate fi utilizat în pregătirea şedinţelor de kinetoterapie şi

după acestea.

Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu genunchiul în extensie. În cazul artrozeifemuro-patelare, manevrele specifice ale masajului constau în fricţiuni pulpare

perirotuliene bilaterale, în sens ascendent sau descendent. Se vor utiliza cu prudenţă

manevrele de petrisaj, presiune locală şi dilacerarea fibrelor implicate în procesul de

fibroză. În timpul masajului se pot aborda zone fibro-paniculoase (la nivelul tuberculului

Gerdy) şi în fosa poplitee.

Masajul îşi găseşte o certă valoare prin efectele sedative analgetice în faza

dureroasă, cât şi prin efectul vasculotrop şi miorelaxant sau excitant, aspectefiziopatologice implicate în dinamica funtională a genunchiului. Se pot face 5-10 şedinţe

de câte 20 de minute.

Tratamentul balnear

Terapia cu factori naturali reprezintă una dintre cele mai vechi ramuri ale medicinii,

care valorifică o serie de metode tradiţionale în staţiuni balneoclimaterice. În toate ţările

europene cu tradiţii balneare au survenit o serie de evoluţii conceptuale şi metodologice,

care justifică adresabilitatea mare a multor categorii de bolnavi către staţiuni

balneoclimaterice pentru cure care includ şi factori terapeutici naturali (ape minerale,

nămoluri şi gaze terapeutice, factori climaterici).

Medicina balneară valorifică în mod tradiţional curele cu factori terapeutici naturali

pentru profilaxia secundară a bolilor reumatismale degenerative, dar şi a altor boli.

70



Obiectivele curelor profilactice secundare pentru bolnavii cu afecţiuni degenerative

la nivelul genunchiului vor urmări:

• Corectarea sau compensarea tulburărilor posturale de tip genu varus, genu

valgum, genu recurvatum.

• Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurării unei mai

bune stabilităţi, unui control articular mai eficient la subiecţii cu tulburări de statică, cu

laxităţi sau instabilitate articulară şi pentru redresare posturală.

• Ameliorarea mobilităţii articulare şi a coordonării motorii, ca şi a creşterii

capacităţii de efort.

• Reducerea greutăţii la hiperponderali.

• Corectarea tulburărilor circulatorii venolimfatice şi ameliorarea nutriţiei în

ţesuturile solicitate, prin proceduri cu efecte vasotrofice.

• Corectarea unor tulburări endocrinometabolice la bolnavii cu fenomene

preartrozice.

Selecţia bolnavilor pentru cura balneară şi alegerea staţiunii trebuie să ţină seama

de o serie de factori:

• Prezenţa unor decompensări inflamatorii accentuate (de exemplu hidartroze

mari de genunchi), care pot să răspundă nefavorabil la termoterapie;

• Cazuri cu indicaţii ortopedicochirurgicale, la care tratamentul balnear, ca şi

alte tratamente conservatoare întârzie momentul optimal al intervenţiei (de exemplu

gonartroze cu leziuni meniscoligamentare);

• Prezenţa unor afecţiuni asociate ce contraindică metodologia activă de

recuperare şi termoterapia (bolile cardiovasculare: insuficienţă cardiacă, fibrilaţie atrială

sal alte tulburări de ritm, HTA în stadii II-III, tulburări ischemice coronariene sau sechele

după IM, AVC);

Paleta staţiunilor balneare şi a factorilor terapeutici naturali ce pot fi indicaţi pentru

bolnavii cu afecţiuni reumatice articulare degenerative este foarte largă

• Staţiuni balneare cu ape minerale termale oligominerale (Băile Felix, Geoagiu

Băi, Moneasa) sau termale sulfuroase (Herculane, Mangalia, Călimăneşti-Cozia) sau

sulfuroase cu compoziţie variată (Pucioasa, Nicolina-Iaşi, Sărata-Monteoru, Govora);

71



• Staţiuni balneare cu ape sărate de concentraţii medii (Techirghiol, Amara,

Lacu Sărat), sau cu ape sărate de concentraţie mare (Ocna Sibiului, Sovata, Bălţăteşti,

Ocna-Şugatag, Târgu-Ocna)

• Staţiuni cu nămoluri terapeutice (Amara, Techirghiol, Sovata, Vatra Dornei).

În alegerea staţiunii este important uneori climatul, la bolnavii cu nevroze, cu

tulburări de somn, depresie, anxietate, fiind indicate staţiunile situate în climat de cruţare-

sedativ din zona colinară sau din câmpia de vest.

Psihoterapia suportivă

De regulă, medicul care tratează un bolnav reumatic întruneşte -voluntar sau nu-

atribuţii de psiholog, deoarece relaţia pur tehnică medicală dintre medic şi bolnav este

dublată inerent de o relaţie psihologică, de comunicare interumană, ce porneşte de la

obiectivul comun al ambilor parteneri: vindecarea (sau alinarea suferinţei bolnavului).

Psihoterapia suportivă este implicată în desfăşurarea întregului act medical, dar se

înfăptuieşte, aproape în totalitate, în cursul discuţiilor dintre medic şi bolnav. Medicul

trebuie să pornească de la datele concrete ale situaţiei bolnavului caracterizată prin

existenţa a două laturi cu impact psihologic major: disconfortul bolnavului (dominat de

durere) şi handicapul fizic -generat de afectarea autonomiei sale- şi psihologic, cauzat de

situaţia de inferioritate.Medicul trebuie să includă în setul de întrebări adresate pacientului pe cele care

aduc informaţii de ordin psihologic şi considerate necesare în anamneza oricărui bolnav

psihosomatic cu privire la:

– Existenţa unor factori psihotraumatizanţi în ultimele luni, dar şi o trecere în

revistă a unor eventuale traume psihice majore în cursul biografiei pacientului.

– Relaţia dintre stresurile psihice şi acutizările simptomatologiei.

– Modul în care boala(dar şi medicaţia prescrisă) afectează calitatea vieţii

pacientului. Sunt importante detaliile cu privire la dispoziţia (depresivă, anxioasă) a

bolnavului, tulburările de somn, ca şi afectarea unor activităţi uzuale, prin impotenţa

funcţională generată de boală sau prin efectele secundare ale medicaţiei.

72



Instaurarea unui climat de încredere şi optimism contribuie la creşterea complianţei

terapeutice, ca şi la potenţarea efectului farmacologic al preparatelor administrate. Acesta

se realizează printr-un efect adiţional, de tip placebo.

Tratamentul chirurgical

Chirurgia joacă un rol foarte important în gonartrozele secundare şi în cele avansate

suprinzând o gamă largă de intervenţii pe care Denischi şi Antonescu le clasifică astfel:

1. Operaţii care influenţează condiţiile de încărcare a articulaţiei (repartiţia

forţelor), prin redresarea axelor membrului inferior.

2. Operaţii care se adresează elementelor agravante ale gonartrozei, executate cu

scop simptomatic paliativ.

3. Operaţii care se adresează rotulei şi articulaţiei femuro-patelare.4. Operaţii care înlocuiesc articulaţia-artroplastia totală.

Cele mai importante tipuri de intervenţii operatorii sunt:

A. Osteotomiile. Pot fi considerate singurul tratament etiologic al gonartrozei

secundare dezaxărilor. Au fost introduse în practica ortopedochirurgicală de 20 de ani de

Jackson. Principiul este de a reaxa femurul cu tibia prin scoaterea unei „pene”

triunghiulare supracondilian femural sau tibial. Osteotomia tibială este cea mai utilizată.

În afară de refacerea valgului sau varului, prin aceasta ameliorând repartiţia presiunilor intraarticulare, osteotomia are şi un efect vascular benefic prin hiperemia pe care o

produce, prin îndepărtarea stazei venoase metafizoepifizare şi, deci, prin ameliorarea

nutriţiei os-cartilajului.

B. Operaţia intraarticulară. Operaţia intraarticulară (emodajul) reprezintă de fapt o

„curăţire” a genunchiului de o serie de elemente anatomice, expresie a degenerării

articulare, ca:

– osteofite, zone de degenerescenţă cartilaginoasă;

– corpi străini intraarticulari (cartilaj, fragmente de menisc, os);

– meniscuri rupte.

De aceea, operaţia este cunoscută şi sub numele de „debridare articulară” şi constă

în: sinovectomie, ablaţia corpilor străini, secţionarea osteofitelor, îndepărtarea cartilajului

degenerat, fisurat şi decolat, patelectomia, dacă leziunile rotuliene sunt întinse,

73



meniscectomia (dacă este cazul), ablaţia ligamentelor încrucişate (dacă sunt rupte şi

degenerate).

Emodajul este asociat aproape întotdeauna cu forajul suprafeţelor articulare spre

epifiză. Aceste canale se umplu cu ţesut conjunctiv care formează mugurii de

fibrocartilaj, care prin extensie vor acoperi suprafaţa articulară denudată.

C. Artroplastia. Dintre cele trei tipuri de artroplastii cele mai importante sunt

protezele de genunchi, care pot fi parţiale sau totale.

Proteza parţială are ca indicaţie: distrugere articulară moderată, dureri persistente,

aparati ligamentar integru, deviaţii axiale sub 20o, pacient peste 60 de ani. Artroplastia

parţială poate înlocui condilii femurali sau, mai ales, unul sau ambele platouri tibiale.

Proteza totală este indicată în: gonartroze decompensate, care lezează toate

elementele articulare, deviaţii axiale mari, flexum ireductibil, instabilităţi marcate,dureroase.

Există două tipuri de proteze totale:

1. Înlocuitorii condiliari ( sau protezele de alunecare). Sunt implantate ce acoperă

condilii femurali şi platourile tibiale, care conservă cea mai mare parte a epifizelor

respective, ca şi ligamentele. Proteza de alunecare este indicată în gonartroza cu

ligamente laterale bune, cu mobilitate de cel puţin 90o, cu flexum sub 20o, cu deviaţii

axiale sub 30

o

.2. Proteza tip „balama” sacrifică ligamentele, stabilitatea fiind dată de însăşi

construcţia protezei, care este înfiptă centromedular femural şi tibial prin câte o tijă

lungă.

Operaţia nu este simplă, existând multe complicaţii generale (embolii grăsoase,

embolie pulmonară, flebite, stop cardiac) sau locale (sângerări mari, infecţii, desfacerea

plăgii, rupturi ale aparatului extensor, înfundarea platourilor tibiale sub proteză, paralizii

ale sciaticului popliteu extern).

74



STUDIU DE CAZ

În cadrul studiului efectuat în Centrul de Însănătoşire Markov -Constanţa 60

pacienţi au fost internaţi cu diagnosticul de gonartroză şi au urmat un tratament în cadrul

clinicii.Dintre aceştia, 50 au fost femei, reprezentând 75% din totalul pacienţilor, şi 10 au

fost bărbaţi, reprezentând restul de 25%. Acest lucru se poate observa şi din tabelul şi

graficul 1:

Tabelul 1: „Repartiţia pe sexe a bolnavilor de Gonartroză” pe baza studiului

efectuat în Centrul de Însănătoşire Markov -Constanţa.

Sexul Număr de

cazuri

Procente

Bărbaţi 10 25%

Femei 50 75%

Total 60 100%

75



Se observă din graficul şi tabelul 1 o afectare predominant feminină.

Cei 60 pacienţi luaţi în studiu au avut vârsta cuprinsă între 44 şi 82 de ani.

Repartiţia pe grupe de vârstă este ilustrată de tabelul şi graficul 2:

Tabelul 2: Repartitia pe grupe de vârstă a bolnavilor cu Gonartroză

Vârsta 40-50

ani

50-60

ani

60-70 ani 70-80 ani 80-90 ani Total

Nr. cazuri 4 15 17 23 1 60

76



În urma studiului efectuat se pot desprinde următoarele concluzii:

– numărul cazurilor de gonartroză creşte cu vârsta, cel mai frecvent afectaţi fiind

pacienţii cuprinşi între 70-80 de ani, cu 23 de cazuri din cele 60, urmaţi de cei între 60-70

de ani, cu 17 cazuri, de cei între 50-60 de ani, cu 15 cazuri şi de cei între 40-50 de ani, cu

4 cazuri;

– creşterea cazurilor de gonartroză după 50 de ani se poate corela cu datele dinliteratura de specialitate, conform cărora, după instalarea menopauzei se dublează

numărul de femei diagnosticate cu gonartroză.

Tabelul şi graficul 3 ilustrează repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de

provenienţă:

Tabelul 3: Repartiţia în funcţie de mediul de provenienţă

Mediul urban 40 60%

Mediul rural 20 40%

77



Total 60 100%

0

10

20

30

40

40

20 mediu uban

mediu rural

Se observă că 60% din pacienţii cu gonartroză provin din mediul urban, în timp ce

restul de 40% provin din mediul rural.

În ceea ce priveşte profesia pacienţilor, s-a făcut următoarea clasificare:

– profesii active;

– profesii sedentare;

– pensionari.

78



În tabelul şi graficul 4 se observă repartiţia pacienţilor în funcţie de profesia

acestora:

Tabelul 4: Repartiţia pacienţilor cu gonartroză în funcţie de profesia acestora

Profesie Numărul cazurilor Procente

Profesii active 9 13%

Profesii sedentare 12 21%

Pensionari 39 66%

Total 60 100%

0 10 20 30 40

Profesii active

Profesii sedentare

Pensionari

9

12

39

Din studiul efectuat se observă că 13% din pacienţi au profesii active, 21% profesii

sedentare, iar majoritatea lor-66%- sunt pensionari. Tuturor pacienţilor, dar mai ales celor

cu profesii active li se recomandă reducerea ortostatismului prelungit şi a eforturilor

fizice intense.

79



În tabelul şi graficul 5 am urmărit dacă pacienţii au fost diagnosticaţi cu gonartroză

uni- sau bilaterală.

Tabelul 5: Repartiţia bolnavilor în funcţie de diagnosticul de Gonartroză uni-

sau bilateralăDiagnosticul Numărul cazurilor Procente

Gonartroză unilaterală 9 16%

Gonartroză bilaterală 51 84%

Total 60 100%

0

10

20

30

40

40

20 mediu uban

mediu rural

Aşa cum se ştie şi din literatura de specialitate, gonartroza afectează ambii

genunchi în majoritatea cazurilor –84%, reprezentând 51 pacienţi–, în timp ce afectarea

unilaterală apare mai rar –16%, reprezentând 9 pacienţi.

Din punct de vedere etiologic, la fel ca toate bolile artrozice, gonartrozele se

clasifică în primare şi secundare.

80



În gonartroza primară sunt implicate tulburările metabolice, hiperponderabilitatea,

modificările endocrine (menopauza), tulburări ale circulaţiei de întoarcere, terenul

artrozic (manifestări poliarticulare) şi suprasolicitarea mecanică.

Gonartroza secundară are şi ea mai multe cauze specifice: afectări femuro-tibiale,cum ar fi dezaxările constituţionale sau dobândite (genu varum, genu valgum, flexum),

cauze intraarticulare (sechele post-fracturi articulare, microtraumatisme, afectare

meniscală, hemofilie) sau extraarticulare.(sechele după entorse, laxităţi ligamentare).

În graficul 6 s-a făcut o repartiţie a bolnavilor de gonartroza în funcţie de etiologia

primară sau secundară a bolii:

81



Din totalul de 60 pacienţi, 84%, reprezentând 51 cazuri, au fost internaţi cu

diagnosticul de gonartroză primară, iar 16%, reprezentând 9 cazuri, cu gonartroză

secundară.

Gonartroza se asociază frecvent cu boli precum diabetul zaharat, tulburările decirculaţie venoasă, dar mai ales cu hipertensiunea arterială şi obezitatea.

Tabelul 7: Patologiile asociate gonartrozei

Boli asociate Hipertensiunea

arterială

Diabetul

zaharat

Tulburări ale

circulaţiei

venoase

Obezitatea

Nr. cazurilor 45 8 19 46

Procente 67,17% 11,94% 28,35% 68,65%

Din tabelul şi graficul 7 se pot trage următoarele concluzii:

– 43 din cei totalul de 60 de pacienţi diagnosticaţi cu gonartroză au ca patologie

asociată hipertensiunea arterială, reprezentând 67,17% din întreg lotul, 7 au diabet

zaharat, reprezentând 11,94%, 17 au tulburări ale circulaţiei venoase, reprezentând

28,35%, iar 44 din pacienţi, adică 68,65%, sunt supraponderali;

82



– numărul foarte mare al pacienţilor cu hipertensiune arterială impune asocierea

unui regim hiposodat administrării unor medicamente specifice (Enap, Enalapril,

Captopril, Motoprolol)

– o mare parte din pacienţii diagnosticaţi cu gonartroză sunt supraponderali;

Obezitatea reprezintă excesul de grăsime al organismului. O persoană este

considerată a fi obeză atunci când greutatea sa este cu 20% sau peste acest procent mai

mare decât cea normală. Atunci când apare obezitatea, greutatea are efecte negative

asupra sănătăţii şi afectează funcţionarea normală a organismului. Obezitatea este şi unul

din factorii care contribuie la apariţia gonartrozei. Persistenţa obezităţii duce la o

degradare rapidă a cartilajului articular, care este suprasolicitat.

Se recomandă scăderea în greutate, care duce la reducerea presiunii exercitate

asupra genunchilor şi la îmbunătăţirea stării de sănătate.

În studiul efectuat am constat că la Centrul de Însănătoşire Markov –Constanţa

pacienţilor cu gonartroză li se prescrie tratament medicamentos şi proceduri de

fizioterapie şi masaj.

Tabelul 8: Tipuri de tratamente aplicate pacienţilor cu Gonartroză

Tratament Numărul

cazurilor

Procente

Medicamentos 60 100%

Fizioterapie 43 65,67%

Masaj 17 25,37%

83



Astfel, din 60 de pacienţi:

– 60, reprezentând 100% din total, au urmat tratament cu medicamente;

– 43, reprezentând 65, 67% din total, au făcut şedinţe de fizioterapie;

– 17, reprezentând 23,37% din total, au avut recomandate şedinţe de masaj.

În tratamentul gonartrozei se utilizează 3 categorii de medicamente administrate

oral: antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice şi condroprotectoare; tot în tratamentul

gonartrozei se folosesc şi infiltraţiile administrate intraarticular.

84



În graficul 9 se pot trage următoarele concluzii:

– 58 din 60 de pacienţi au primit tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene

– 43 din 60 de pacienţi au primit tratament cu medicamente antialgice

– 23 de pacienţi au fost trataţi cu medicamente injectabile administrate intrarticular

– doar 13 pacienţi au urmat tratament cu condroprotectoare; acest lucru sedatorează în primul rând costului crescut al acestor medicamente; de asemenea, terapia cu

condroprotectoare este de durată, iar bolnavii îşi pierd încrederea şi de cele mai multe ori

renunţă la tratamentul cu aceste medicamente.

În tabelul şi graficul 10 sunt reprezentate tipurile de AINS clasice utilizate în

tratamentul gonartrozei:

85



Tabelul 10: Tipurile de antiinflamatoare nesteroidiene clasice folosite în

gonartroză

Medicament Indometac

in

Diclofenac Ibuprofen Naproxen Ketoprofen

Nr. pacienţi 11 20 10 7 38

S-a constatat astfel că din cele cinci categorii de AINS clasice, cel mai folosit este

Ketoprofenul (Ketonal) –la 38 din pacienţi-, urmat de Diclofenac –folosit în mare parte

86



pentru aplicaţiile locale din cursul fizioterapiei–, Indometacin – la 11 din pacienţi–,

Ibuprofen– la 10 pacienţi– şi Naproxenul – administrat la 7 din pacienţi–.

Aceste AINS clasice au fost administrate simplu sau în combinaţie (câte două) şi au

fost întotdeauna asociate cu medicamente protectoare gastrice (Famotidină, Ranitidină) pentru prevenirea efectelor adverse: dureri epigastrice, greţuri, vărsături, sângerări

digestive prin apariţia gastritelor erozive, a ulcerelor gastrice şi reactivarea unor ulcere

vechi gastrice şi/sau duodenale.

Pentru mulţi dintre pacienţi este greu de ales un AINS pentru că ei prezintă deja

diverse simptome şi reacţii digestive la internarea în spital. Aceste reacţii apar în urma

tratamentului pe termen mai lung pe care pacienţii îl urmează acasă.

15% din pacienţii diagnosticaţi cu gonartroză au prezentat la internarea în policlinica diverse simptome gastrointestinale apărute în urma AINS administrate acasă.

Pentru aceşti pacienţi se recomandă alegerea unui tip diferit de antiinflamator decât cel

folosit anterior însoţit obligatoriu de un protector gastric.

Atunci când tratamentul medicamentos şi cel balneo-fizical nu mai dau rezultatele

dorite se ajunge la tratament chirurgical. Chirurgia este foarte utilă în special în

gonartrozele secundare şi cele avansate.

87



Graficul 12: Repartitia pacientilor in functie de recomandarea la

externare

Pacienti curecomandare de

a consulta un

ortoped

12%

Pacient care

continua acasa

tratamentul

medicamentos

88%

Din totalul de 60 de pacienţi externaţi cu diagnosticul de gonartroză 12% aveau

recomandare de a face un consult ortopedic în vederea unei eventuale intervenţii

chirurgicale, în timp ce 88% continuă tratamentul cu medicamente-AINS, antialgice şicondroprotectoare.

Durerea la internare a fost apreciată în funcţie de indicele VAS. La cei 60 de

bolnavi luaţi în evidenţă s-a evaluat VAS-ul la internare, la 5 zile de la tratament si la

externare.

La internare Dupa 5 zile de

tratament

Dupa 10 zile de

tratament

8 6 4

9 7 4

88



8 5 3

8 7 6

6 4 2

8 7 6

9 7 5

8 7 5

9 6 4

9 7 5

10 7 5

9 6 4

7 5 37 5 3

7 4 2

8 6 3

9 7 3

8 5 4

7 4 3

8 4 3

9 7 5

10 6 5

10 7 4

9 6 3

7 4 3

6 4 3

7 5 2

8 5 26 3 2

8 6 3

7 4 2

8 5 2

9 6 4

89



5 3 2

6 4 2

7 6 3

8 6 3

9 6 2

7 5 2

9 7 3

7 5 2

9 6 2

8 6 2

7 4 28 5 2

9 6 3

7 4 3

9 5 3

8 7 2

9 7 2

8 6 3

8 5 3

8 6 2

9 5 2

8 6 3

7 5 4

8 6 4

6 5 2

9 7 4

Făcând o medie, reiese că la internare VAS-ul are o valoare aproximativă de 7,81,

după 5 zile de tratament are o valoare de 5,64 şi la 10 zile de tratament are o valoare de 3,

11, remarcându-se deci o ameliorare considerabilă a simptomatologiei.

90



VAS

Pe langa durere, tumefactia articulara si redoarea matinala sunt acuzele prezente la

majoritatea pacientilor cu gonartroza. Cei doi parametrii au fost luati in studiu si la cei 60

91



de pacienti internati. Concluzia a fost prezenta tumefactiei articulare la un numar de 43

de pacienti ceea ce a reprezentat 71,66% , iar redoarea matinala a fost acuzata de un

numar de 50 de pacienti ceea ce a reprezentat 83,3%. In urma tratamentului

medicamentos si fizioterapeutic numai 25 de pacienti din 60 mai acuzau redoare

articulara matinala ceea ce reprezinta un procent de 41,66%, iar tumefactia articulara a

ramas prezenta la un numar de 23 de pacienti (38,33%), posibil datorita deformarilor

osoase ireversibile prezente in evolutia gonartrozei.

Evolutia tumefacţiei articulare

Evolutia redorii articulare matinale

92



Evolu ia flexiei genunchiului în urma tratamentului de recuperare ( pentru 30ț

de pacien i)ț

93



Pacien ii au fost selecta i în număr de 30, această valoare reprezentând 50% dinț ț

numărul total. La tot i pacien ii lua i în studiu s-a remarcat o cre tere a amplitudiniiț ț ț ș

articulare ceea ce am considerat semnificativ de aplicat la tot lotul.

Evolu ia deficitului de extensie în urma aplicării tratamentului de recuperareț

Ca i în cazul flexiei se poate observa o îmbunătă ire semnificativă în cazulș ț

extensiei.

94



CAPITOLUL IV

CONCLUZII

Din rezultatele obţinute de-a lungul desfaşurarii experimentului pe care s-a bazat

lucrarea am tras urmatoarele concluzii:

1. Diagnosticul precis şi precocitatea tratamentului au dat rezultate favorabile.

2. Participarea constantă a pacieniţlor la programul de kinetoterapie si cresterea

unui climat de siguranţă si incredere au favorizat recuperarea precoce.

3. Practicand lucrul in echipa (medic, reumatolog, kinetoterapeut, asistent

fizioterapeut, masseur) s-a reusit invingerea obstacolelor care au aparut atat fizice cat şi

psihice si in integrarea bolnavului in activitatea socio-profesională

95



4. Prin individualizarea strictă a programului de kinetoterapie in concordanţă cu

starea biologică şi psihică a pacienţilor (tratament medical, fizical si kinetic) am obţinut

scurtarea duratei tratamentului.

5. Activitatea a fost ghidată intodeauna dupa raspunsul pacientului la tehnica

aplicată.

6. Pentru o restabilire cat mai aproape de normal, kinetoterapia este indispensabilă

prin tehnicile si metodele care au o valoare deosebită pentru eficientizarea rezultatelor.

7. Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea in activitatile socio-cotidiene s-

a facut mai rapid.In aplicarea exerciţiilor, atat in programele de kineto practicate in

instituţii (policlinici, spitale cat şi la domiciliu) trebuiesc respectate regulile metodice in

privinţa individualizarii efortului, dar si cele de formare a deprindelor motrice corecte.

Un rol foarte important în tratamentul gonartrozei îl au recomandările care i se fac pacientului: să scadă în greutate, să nu solicite excesiv genunchiul,genunchii, să poarte

baston dacă este nevoie. Majoritatea pacienţilor cu gonartroză sunt supraponderali.

Obezitatea este unul din factorii care duce la o degradare rapidă a cartilajului articular,

care este suprasolicitat. Scăderea în greutate reduce presiunea exercitată asupra

genunchilor şi îmbunătăţeşte starea de sănătate în general.

De asemenea, este util ca pacienţi cu afecţiuni articulare degenerative să practice

sporturi cum ar fi ciclismul sau înotul, activităţi care contribuie şi la scăderea stresului psihic şi la creşterea moralului şi a încrederii.

96



BIBLIOGRAFIE

1. BACIU, Aparatul locomotor , Editura Medicală, Bucureşti, 1981

2. IAROSLAV KISS, Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală în

afecţiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, Bucureşti, 1999, p. 142-

148

3. ADRIANA SARAH NICA, Compendiu de medicină fizică şi recuperare,

Editura Universităţii „Carol Davila”, Bucureşti,1998, p. 115-116, 251-254

97



4. RADU PAUN, Tratat de Medicină Internă -Reumatologie- Vol. 1 şi 2,

Editura Medicală, Bucureşti, 1999, p. 1066-1081, 1094-1107

5. EUGEN D. POPESCU, RUXANDRA IONESCU, Compendiu de

reumatologie, Editura Tehnică, Bucureşti, 2002, p. 116-125, 306-317

6. ANDREI RADULESCU, Electroterapie, Editura Medicală, Bucureşti 1998,

p. 119-264

7. TUDOR SBENGHE, Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare,

Editura Medicală, Bucureşti, 1987, p.50-51, 56-101, 519-520

8. TUDOR SBENGHE, Recuperare medicală la domiciliul bolnavului,

Editura Medicală, Bucureşti, 1996, p. 84-90

9. TUDOR SBENGHE, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice

ale membrelor , p.362-366

10. VAIDA AURELIA, Pledoarie pentru mişcare, Editura Didactica Nova,

Bistriţa, 2004, p. 99-113

tratamentul complex in gonartroza primitiva stadiul final

Documents