Curs 3Curs 3

Obiective

• Diareea cronica

• Sd. de malabsorbtie

• Bolile inflamatorii intestinale

– RCUH

– B. CrohnDiareea CronicaDiareea Cronica

Definitie

• Diareea cronica = sindrom caracterizat prin:

– Eliminarea > 3 scaune/zi– Scaune cu un continut > de apa– Pe o perioada > 3 saptamani– Simptome asociate:• discomfort intestinal• dureri / crampe

Fiziopatologie si EtiopatogenieDIAREEA = dezechilibrul dintre cantitatea de apa si

electroliti secretata si cantitatea de apa si electroliti absorbita

Fiziopatologie si Etiopatogenie• Dinamica normala a absorbtiei si secretiei de apa si electroliti.

Dg clinic al diareilor cronice• Istoric (anamneza):– Aspecte epidemiologie:• Aparitia diareei la mai multi membrii ai unei colectivitati – diaree infectioasa– Modul de debut:• debut insidios cu diaree usoara, de lunga durata – cauze neinfectioase– Antecedente chirurgicale:• Rezectii gastrice, vagotomie, colecistectomie, rezectii intestinale, sunturi– Consum de medicamente:

1

• Abuzul de laxative, antiacide pe baza de hidroxid de Mg, antibiotice (selecterea florei intestinale, micoze), medicatia cardiaca (diuretice, digitala)þ– Obiceiuri alimentare• Legatura intre diaree si lapte, ciuperci etc – deficit de dizaharidaze• Consum exagerat de guma de mestecat, produse dietetice “sugar free” – diaree prin abundenta de sorbitol– Habitus sexual:• Homosexualitatea, heterosexualii cu mai multi parteneri – infectie HIV

• Simptome asociate:– Febra:• diaree infectioasa sau complicatii infectioase ale BC, RCUH, Neo colon– Scadere in greutate:• semnifica o afectiune organica si nu functioanala– Congestie faciala:• diareea din sd carcinoid, vipom– Manifestari articulare:• in BC, RCUH, B Whiple (artralgii, artrite, SpA)þ– Dureri abdominale:• are relevanta diagnostica mica: poate lipsi in afectiuni severe (enteropatia glutenica, RCUH), in schimb este frecventa si mare in sd de colon iritabil

Ex obiectiv• Deshidratarea– In diareea cronica neglijata

• Leziuni cutanate– Dermatita herpetiforma – in enteropatia glutenica– Sclerodermie – diaree prin tulburari ale IS– Pigmentare cutanata – insuf CSR

• Exoftalmia– In hipertiroidie

• Examinarea abdomenului– Palpare: arii impastate, tumori

2

• Semne clinice de malabsorbtie specifice– In diareea de lunga durata: semnele deficitelor de vitamine si minerale

Diagnosticul paraclinic• Investigatii hematologice si biochimice– Toate– In diareea secretorie: hipoK-emie– Hipoproteinemie, hiposideremie, hipocalcemie – in sd de malabsorbtie

• Examinarea materiilor fecale– Ex microscopic: leucocitele fecale se intalnesc in diareea infectioasa, BC, RCUH; ele nu apar in diareea osmotica si secretorie pura.– Ex coproparazitologic– Coprocultura

• Endoscopia digestiva (rectosigmoidoscopia, colonoscopia)þ– biopsie– melanosis coli = abuz de laxative

• Ex radiologic– Abdominal pe gol: stenoze cu acumulare de lichid si gaze in ansele intestinale, calcificari pancreatice– Irigografia: BC, RCUH (atunci cand colonoscopia nu s-a putut efectua)

Tratamentul diareei cronice• Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic si acidobazic– Rehidratare i.v. cu sol. Ringer / ser fiziologic

• Oprirea diareei si asigurarea confortului bolnavului (tratament simptomatic)þ– Scaderea nr de scaune:• Loperamida (Imodium)þ• Scobutil

– Cresterea consistentei materiilor fecale

3

• Smecta

Tratamentul diareei cronice• Tratamentul etiologic si patogenic– Diareea infectioasa:• Antibiotice: chinolone (Norfloxacin), apoi in functie de coproculturi

– Diareea secretorie:• Sandostatin: indicat in tumori carcinoide, Vipom.

Sd de MalabsorbtieSd de MalabsorbtieDefinitie

• Sd de malabsorbtie (SM):– Totalitatea simptomelor care apar ca urmare a tulburarilor din cursul digestiei intraluminale si mucosale,– in captarea si transportul enterocitar si in livrarea in circulatia sanguina sau limfatica a unuia sau mai multor produse rezultate din– procesarea intestinala a principiilor alimentare, substantelor minerale si vitaminelor.

• Maldigestia:– Tulburarea digestiei intraluminale sau mucosale (este o componenta a SM).

Fiziopatologie• Compartimentele anatomice si functionale in care se desfasoara absorbtia:– Digestia luminala si mucosala (in lumenul si marginea in perie a IS)þ– Absorbtia produsilor finali ai digestiei si traversarea enterocitului

• Tulburarea acestor procese genereaza:– Mal-digestie– Mal-absorbtie

Fiziopatologia speciala a SM• Malabsorbtia hidrocarbonatelor• Malabsorbtia proteinelor• Malabsorbtia lipidelor

4

• Malabsorbtia vitaminelor• Malabsorbtia metalelor

Tabloul clinic al SM• Manifestarile clinice ale SM sunt polimorfe si depind de severitatea malabs. si de durata sa.

• 3 categorii de manifestari:– Simptome generale nespecifice– Simptome digestive

- Simptome extradigestive

Simptomele generale nespecifice• Scadere in greutate, uneori deshidratare• Anemie• Astenie• Senzatia de foame si hiperfagia

Simptomele digestive• Diareea– Nr scaunelor variaza in functie de mecanismul fiziopatologic: predomina factorul secretor: 10-15 scaune/zi. De obicei, insa, sunt 4-8 scaune/zi semiconsistente, fara produse patologice (mucus, puroi, sange).

• Flatulenta, Borborismele, Distensia abdominala– Apar prin actiunea enzimelor bacteriene asupra principiilor alimentare nehidrolizate. Se intalnesc in malabsorbtia de dizaharide.

• Materiile fecale pastoase, grase, cu miros ranced = steatoree (mai ales in insuf. pancr.)þ

• Durerile abdominale difuze = rare (mai ales in stenoze, stricturi, pancreatite)þ

Simptome extradigestive• Sunt specifice deficientelor de vitamine si minerale

Bolile Inflamatorii IntestinaleBolile Inflamatorii IntestinaleBOALA CROHNBOALA CROHN

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICARECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

5

Cadru NosologicBC, RCUH• Afectiuni inflamatorii cronice de etiologie necunoscuta ale tractului GI cu particularitati clinice + endoscopice + histologice relativ specifice• Proces patogenic comun• Trasaturi epidemiologice comune

Definitie• BC:– afectiune cronica– cu etiologie necunoscuta si– patogeneza incomplet elucidata– in care procesul inflamator intereseaza transmural oricare segment al tubului digestiv,– in asociere cu variate complicatii intestinale si manifestari extraintestinale• RCUH:– afectiune inflamatorie cronica idiopatica interesand exclusiv colonul,– limitata la mucoasa,– grevata de numeroase complicatii intestinale / extraintestiale

CaracteristiciBC:• Inflamatia intestinala este transmurala, putandu-se extinde in tesuturile peri-intestinale si ggl. limf. sateliti• Poate interesa oricare segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucala pana la anus• Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia avand tendinta de a recidiva in alte segmente• Tractul GI este interesat segmentar, discontinuu.

RCUH:• Inflamatia intestinala este limitata la mucoasa si rareori, in forme severe, se extinde la submucoasa• Intereseaza exclusiv colonul• Proctocolectomia este o procedura curativa• Inflamatia debuteaza la rect, este continua si se extinde centripet catre valva ileocecala.

6

Epidemiologie• Sunt afectiuni ubicuitare• Incidenta BC = 1-6 /100.000 loc• Incidenta RCUH = 2-10 /100.000 loc• Frecventa mai mare in N-V Europei• Incidenta in crestere usoara in toate regiunile• Ambele sexe afectate egal• Varfuri ale incidentei intre 15 si 25 de ani si intre 55 si 65 de ani (bimodal).• Albi > Negri• BC mai frecventa la fumatori• RCUH mai frecventa la nefumatori• Exista agregare familiala (istoric familial pozitiv in 6-37% cazuri)þ

Etiopatogenie• Factorii genetici• Factori endoluminali

• Mecanisme imunologice

Factorii endoluminali• Factorii declansatori ai procesului inflamator (factorii “trigger”): antigene microbiene si alimentare

MANIFESTARI CLINICE – B. Crohn• Localizari principale:– Ileon si colon (mai frecvent ceco-ascendent) – 40%– Exclusiv la intestinul subtire – 30%– Exclusiv la colon – 25%– In tractul digestiv superior – rar (0.5-13% in studiile mai vechi, 17-75% in articole mai recente)þ• Simptome principale:– Diareea cronica– Durerea abdominala– Scaderea ponderala• Debutul este insidios: diaree + dureri abdominale luni de zile anterior diagnosticului

MANIFESTARI CLINICE – B. Crohn• Diareea:

7

– Cvasiconstanta (~ 100% cazuri)þ– 5-6 scaune semiconsistente / zi (diurn + nocturn)þ

• Durerea abdominala:– 55-75% din cazuri– localizata sau– Difuza

• Scaderea ponderala:– 20% din cazuri scad > 20% din greutate

MANIFESTARI CLINICE – B. Crohn• Manifestari perianale: fisuri, fistule, abcese• Stenoze digestive, abcese intraabdominale• Manifestari ale tractului digestiv superior (disfagie, odinofagie, dureri epigastrice, greata, varsaturi)þ• Manifestari extraintestinale: subfebrilitate, artrite, eritem nodos

• EX. OBIECTIV:– Paloare– Denutritie / malnutritie– Mase abdominale palpabile (anse intestinale si mezenter aglutinate)þ

Ex. paraclinice• Leucocitoza• Sd. inflamator nespecific• Ex. coprologic: leucocite in fecale• ASCA = Anti – Saccharmyces cerevisiae

Manifestari Clinice - RCUH• Diareea: scaune de volum mic, numeroase (4-20 / 24 h), diurne si nocturne• Rectoragii (inconstant): sange rosu sau partial digerat, amestecat cu puroi si materii feale• Emisie de exsudat muco-purulent• Senzatie de defecatie imperioasa• Tenesme rectale, Proctalgii• Durere abdominala (crampe in cadranul inferior stang accentuate de mese si defecatie)þ

8

• Manifestari sistemice: febra, anorexie, scadere ponderala, astenie, adinamie, stare generala alterata

Manifestari Clinice - RCUH• Ex. Obiectiv: normal / sarac (paloare, denutritie, deshidratare, coarda colica stanga)þ• Manifestari extraintestinale: artrite

Dg. pozitiv al BII• Ex radiologic:– Pe gol. Indicatie: Megacolonul toxic, Perforatia si Ocluzia intestinala– Cu contrast.• Endoscopia digestiva:– Rectosigmoidoscopia cu biopsie– Colonoscopia• Pentru dg localizarilor BC pe IS in absenta stenozelor:– Enteroscopia– Videocapsula Given• Tomografia computerizata si Ecografia– Indicata in detectarea abceselor si fistulelor• RMN anoperineal– Util in detectarea abceselor si fistulelor ano-perianale (sensibilitate > 90%)þ

Complicatii Extraintestinale ale BII• Artritele periferice• Sacroileita si Spondilita anchilozanta• Complicatii cutanate– Eritemul nodos– Pioderma gangrenosum• Complicatii oculare– Uveite (irite), Episclerite• Complicatii hepatobiliare– Steatoza hepatica– Hepatita cronica– Ciroza hepatica– Colangita sclerozanta primitiva– Colangiocarcinomul• Complicatii reno-urinare

9

– Litiaza renala oxalica– Amiloidoza renala– Ureterohidronefroza– Fistule entero-urinare cu Infectii urinare trenante (in B.C.)þ

Complicatii Colonice si Intestinale - RCUH• Megacolonul toxic– 5% din pacienti– Dilatatia acuta toxica a colonului asociata cu:• Manifestari sistemice: febra > 38.6 g C, tahicardie > 120 b/min, L > 10500 / mm3, anemie• Manifestari toxice: deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune, tulburari mentale– Ex obiectiv: abdomen destins, meteorizat, dureros, zgomote intestinale diminuate/absente– Dg: Rx abd pe gol (dilatarea colonului)þ– 50% din pacienti sunt non-responsivi la tratament necesitand colectomie de urgenta• Perforatia• Hemoragia digestiva inferioara severa• Stenozele

Complicatii Colonice si Intestinale – B.C.• Abcesele• Fistulele– Entero-enterale sau entero-cutanate. Rar entero-vezicale sau entero-vaginale.– Tratament: rezectia segm interesat• Stenozele– Manifestari subocluzive• Manifestari perianale– Fisurile– Hemoroizii– Fistulele– Abcesele• Cancerul colo-rectal

Tratamentul medical al BIIMedicamente folosite in tratamentul BII

10

• Derivati ai acidului salicilic (Aminosalicilati)þ• Corticosteroizi (CS)þ• Antibiotice• Imunosupresive

Derivatii acidului salicilic• SALAZOPIRINA– Doza: 4-6 g/zi (1-2 g/zi ca tratament de intretinere)þ• MESALAZINA– Mai bine tolerata, RA mult reduse, dar mai scumpa– Comprimate, supozitoare, clisme– Doza: 1 g 5-AS = 2.5 g SZP

Corticosteroizii• Corticosteroizi cu actiune sistemica: – PREDNISON, PREDNISOLON• Doza: 40-60 mg/zi• Nu se folosesc ca tratament de intretinere• Scaderea dozei se face progresiv, cu 5 mg la 7 zile– METILPREDNISOLON– HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON• se indica in formele fulminante• 200-300 mg/zi i.v.• RA ale CS: facies in luna plina, crestere ponderala, HTA, DZ, osteoporoza

• Corticosteroizi cu actiune non-sistemica/locala: – BUDESONIDE• In BC activa se adm 9 mg/zi.

Antibioticele• METRONIDAZOL– Doza: 800 mg/zii• CIPROFLOXACINA– 500 mg x 2/zi

Imunosupresoare• AZATIOPRINA (IMURAN)– 1-1.5 g/zi, efectele apar dupa mai multe saptamani

• CICLOSPORINA

11

– 5-7.5 mg/kg/zi, efectele apar in cateva zile• TACROLIMUS

Terapia imunomodulatoare• Indicatie: formele refractare la 5-AS si CS• Ac anti TNF alfa– INFLIXIMAB – Ac monoclonali anti TNF alfa

Indicatiile tratamentul chirurgical in RCUH• Formele acute cu severitate mare care nu raspund la tratamentul medical• Formele extinse la intregul colon cu evolutie cronica, fara remisiune endoscopica si histopatologica

Tratamentul chirurgical in RCUH• Tipuri de operatii:– Proctocolectomie totala cu ileostomie permanenta.– Proctocolectomie totala cu ileo-ano-anastomoza si crearea unui rezervor ileal.

Indicatiile tratamentului chirurgical in B. Crohn• Aparitia de abcese si fistule• Ocluzia intestinala• Megacolonul toxic• Leziunile anale• Lipsa de raspuns la tratamentul medicamentos• PROBLEMA: recidiva bolii postoperator (70% la 1 an, 85% la 3 ani).

12