-7-

CAPITOLUL I ORGANIZAREA REELEI NAIONALE

DE MEDICIN LEGAL

-

Deziderat meninerea neutralitii i obiectivitii actului medico-legal. Consecin subordonarea reelei medico-legale Ministerului Sntii, i nu Justiiei sau Ministerului de Interne. Argument suplimentar experii legiti sunt medici i nu juriti. I a. EALOANE DE ORGANIZARE

1. INSTITUTUL MEDICO-LEGAL MINA MINOVICI BUCURETI - aici funcioneaz Comisia Superioar Medico-Legal = instana suprem de apreciere a actelor i expertizelor medico-legale din teritoriu, avnd competen pe tot teritoriul rii; - Comisia se pronun asupra eventualelor concluzii contradictorii ale expertizelor, iar dac acestea nu corespund, Comisia recomand refacerea total sau parial a lucrrilor respective; - tot aici funcioneaz Consiliul Superior de Medicin Legal compus din personaliti ale medicinii legale din ar, reprezentani ai Ministerului Sntii, Ministerului Justiiei, Ministerului Public i Ministerului de Interne, ce coordoneaz activitatea medico-legal din punct de vedere tiinific i metodologic, adoptnd regulamente proprii de organizare i funcionare.

-8-

2. INSTITUTELE DE MEDICIN LEGAL - se gsesc n oraele mari din ar; - sunt uniti cu personalitate juridic n subordinea Ministerului Sntii; - coordoneaz un numr de judee arondate; - aici funcioneaz Comisii de avizare i control a actelor medicolegale din teritoriul arondat. Competenele Institutului Mina Minovici i Institutelor Medico-Legale efectueaz expertize i constatri, precum i alte lucrri cu caracter medico-legal; efectueaz noi expertize medico-legale, expertize de apreciere a responsabilitii medicale i expertize medico-legale psihiatrice; execut examene de laborator necesare n elucidarea cazurilor; efectueaz cercetare tiinific i susin procesul de nvmnt universitar i postuniversitar; prin Comisia de Avizare i Control supervizeaz actele elaborate n judeele arondate.

-

-

3. SERVICIILE MEDICO-LEGALE JUDEENE - n oraele capitale de jude; - subordonate Direciei de Sntate Public; competene: efectueaz rapoarte medico-legale i expertize la cererea organelor de justiie; efectueaz certificate medico-legale la cererea persoanelor;

-9-

efectueaz expertize medico-legale n vederea amnrii pedepsei; efectueaz expertize medico-legale psihiatrice; expertize n cazurile de responsabilitate medical; expertize n caz de omor i leziuni cauzatoare de moarte; solicit Institutele Medico-Legale pentru cazurile ce le depesc competena; efectueaz examene de laborator elementare (alcoolemii, grup sangvin).

4. CABINETELE MEDICO-LEGALE - la nivelul oraelor mai mari ce nu sunt capitale de jude; - competene: efectueaz autopsii, n afara cazurilor de omor, lovituri cauzatoare de moarte, mori suspecte; efectueaz certificate medico-legale la cererea persoanelor; NU efectueaz expertize psihiatrice, amnri de pedeaps, expertize de responsabilitate medical. I b. DREPTURILE I OBLIGAIILE EXPERTULUI - dreptul de a se recuza n cazuri similare judectorilor; - dreptul de a cere i a i se pune la dispoziie dosarul cauzei; - dreptul de a pstra secretul lucrrilor medico-legale; - dreptul de a rspunde la probleme suplimentare fa de ntrebrile trecute n ordonana de expertiz;

-10-

-

-

obligaia de a-i motiva opinia contrar ntr-o expertiz efectuat n echip; obligaia de a efectua expertizele n termenul solicitat (1 lun); obligaia de a face examinri complete, avnd rspundere n cazul compromiterii unor expertize prin lipsa acestor explorri; obligaia de a avea un comportament medical, expertul fiind de profesie medic i nu anchetator.

I c. ACTELE MEDICO LEGALE 1. Raportul medico-legal de autopsie = se elaboreaz dup fiecare autopsie medico-legal solicitat prin ordonan de autopsie. 2. Raport medico-legal de examinare a unei persoane = prima examinare a unei persoane pe baz de adres oficial. 3. Certificat medico-legal = prima examinare a unei persoane la cererea acesteia. 4. Expertiza medico-legal = examinarea complex, n comisie de experi, a unei persoane i a documentaiei medicale aferente, pornind de la actele medico-legale iniiale.

-11-

CAPITOLUL II DOMENIUL DE ACTIVITATE AL MEDICINII LEGALE I. Examinri privind cadavre sau pri din acestea. II. Examinri privind produse biologice sau cadaverice umane. III. Examinri de persoane. IV. Verificarea activitii, competenei i responsabilitii medicale. II a. EXAMINRILE PE CADAVRU 1) Examenul la faa locului : - echipa operativ poliist, procuror, medic legist; - evidenierea poziiei victimei; - hainele victimei urme, poziie, tieturi, pete; - obiecte din jurul cadavrului cu importan n producerea decesului. 2) Examenul extern i autopsia cadavrului : - se face dup transportarea cadavrului la morg; - dup prelevarea amprentelor, recoltarea subungveal, efectuarea de fotografii; - dup prelevarea hainelor cadavrului pentru laboratorul criminalistic - EXCEPIONAL autopsia se poate efectua la faa locului dac transportul cadavrului este dificil sau ntrzie ancheta. 3) Examinri complementare de laborator :

-12-

- recoltare de snge pentru alcoolemie la orice cadavru nespitalizat sau spitalizat pentru scurt timp (ore) n timpul spitalizrii alcoolul se metabolizeaz, iar la autopsie alcoolemia va fi 0 g%o sau mult mai mic dect n momentul comiterii faptei; - recoltare de snge pentru determinarea grupului sangvin la orice cadavru ce prezint soluii de continuitate pe corp; - recoltare de fragmente de organe, cnd diagnosticul de deces nu este tranant pe cale macroscopic, sau cnd este necesar susinerea cu probe n justiie a diagnosticului de deces. AUTOPSIA ESTE OBLIGATORIE N: - moarte violent (crim, sinucidere, accident); - moarte de cauz necunoscut sau suspect; - moarte subit sau care survine n mprejurri deosebite; - moarte ca urmare a deficienelor n asistena medical; - moarte n primele 24 ore de la internarea n spital; - cnd cadavrul este neidentificat; - cnd decesul survine n custodie (stagiu militar, penitenciar). OBIECTIVELE AUTOPSIEI MEDICO-LEGALE : - identificarea cadavrului; - determinarea cauzei medicale a morii; - determinarea mecanismului i momentului morii; - determinarea unor afeciuni preexistente; - descrierea semnelor de violen externe i interne; - recoltarea de probe pentru examene de laborator; - pstrarea acestor probe ca probe n justiie; - redactarea raportului de autopsie; restaurarea cadavrului n condiii cosmetice adecvate.

-13-

Fig.1. Tipuri de moarte n care autopsia este obligatorie

ATENTIE! AUTOPSIA MEDICO-LEGAL SE FACE NUMAI LA CEREREA ORGANELOR DE JUSTIIE Raportul de autopsie se elibereaz n maxim 30 zile de la autopsierea cadavrului, cu excepia cazurilor cnd examenele de laborator sunt mai laborioase. RAPORTUL DE AUTOPSIE Cuprinde 5 pri: 1. PREAMBULUL (PARTEA INTRODUCTIV): - datele de identitate ale cadavrului dac se cunosc; - numele i funcia celui care efectueaz autopsia;

-14-

unitatea unde se efectueaz autopsia i data efecturii; numele martorilor ce asist la autopsie; unitatea judiciar ce dispune efectuarea autopsiei i numrul adresei oficiale primite. 2. ISTORICUL FAPTELOR: - necesar n situaiile n care legistul nu particip la locul faptei; - se preiau date din: - elementele ce rezult din anchet; - foaia de observaie din spital; - relatrile familiei (luate cu circumspecie). 3. PARTEA DESCRIPTIV: a) DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI: - portretul vorbit sex, talie, greutate, constituie, culoarea prului, ochilor, dentiie, forma nasului, aspect general; - semne particulare pe corp tatuaje; - semne de tratament medical sau posttraumatice cicatrici, amputaii. -

-15-

Fig.2. Semne externe ce ajut la stabilirea identitii

-16-

b) SEMNELE DE MOARTE: Semne precoce: - oprirea cordului; - oprirea respiraiei. n general nu le ntlnim, nefiind martori la momentul decesului. Semne semitardive: RCIREA CADAVRULUI: - n medie, cu 0,7 C/or, pn la echilibrul termic cu mediul extern; - poate ajuta la determinarea momentului morii pe baza unor diagrame ce in cont de temperatura rectal a cadavrului i temperatura mediului, cu precizie de aprox. 2 ore. RIGIDITATEA CADAVRULUI: - rigidizarea muchilor i a articulaiilor; - se instaleaz de la articulaia temporo-mandibular ctre membrele inferioare, fiind complet n 24 ore; - dispare de la articulaia mandibular ctre membrele inferioare dup 3 zile; - ajut, astfel, la estimarea timpului scurs de la deces; - instalarea, ca i dispariia rigiditii este influenat de: - temperatura mediului n care se gsete cadavrul; - tratamente medicamentoase anterioare decesului. LIVIDITILE CADAVERICE: = datorate scurgerii sngelui n prile declive ale corpului, dup oprirea cordului i sub influena gravitaiei; - de culoare vineie, respect zonele de compresie, care sunt albe; - ATENIE ! - a nu se confunda cu echimozele.

-17-

-

in primele 12 ore dispar la presiune digital, deci schimbarea poziiei cadavrului schimb poziia lor; dup 24 ore devin fixe, schimbarea poziiei cadavrului neschimbnd poziia lor; dau date referitoare la: - poziia cadavrului n momentul morii; - timpul scurs de la deces.

Fig.3. Lividiti cadaverice la un cadavru gsit pe spate, cu respectarea zonelor de compresie

DESHIDRATAREA CADAVRULUI: - tegumentele devin brune i indurate:

-18-

-

n

Fig.4. Natere n sicriu datorat putrefaciei cadavrului unei femei nsrcinate zonele unde sunt mai subiri (buze, scrot); - n zonele unde sunt leziuni (excoriaii, plgi); - corneea devine opac, alb-lptoas. Semne tardive: PATA VERDE ABDOMINAL: = primul semn de putrefacie, prin colorarea n verde a tegumentelor din fosa iliac dreapt; - apare la aproximativ 3 zile dup deces; - apoi, putrefacia se generalizeaz.

-19-

Semne

Fig. 5. Circulaie postum putrefacie avansat conservatoare: MUMIFIEREA = deshidratare uscat (sol nisipos) CONGELAREA ADIPOCEARA = saponificarea cadavrului n ap. LIGNIFIEREA = pietrificare n soluri cu lignit.

-20-

Fig. 6. Diagrama principalelor modificri postmortem n condiii de clim temperat i cnd este posibil estimarea intervalului postmortem. Adesea temperatura rectal nu scade n prima or dup deces

c) EXAMENUL EXTERN: = consemnarea semnelor de violen de pe corpul victimei, n sens cranio-caudal. Cuprinde: - localizarea semnelor dup trei coordonate: - segmentul corporal (ex: membrul superior); - zona segmentului (ex: faa anterioar a braului);

-21-

distana fa de un reper anatomic (ex: la 4 cm de plica cotului); - aspectul leziunii (ex: plag tiat cu marginile netede, unghiurile ascuite, dehiscent); - dimensiunile leziunii (ex: de 3 cm lungime); - n final, consemnarea semnelor de tratament medical de pe corpul victimei. d) EXAMENUL INTERN: Se face n sens cranio-caudal: cap, gt, torace, abdomen, membre. CAP: - secionarea pielii i calotei craniene; - examinarea creierului i a oaselor craniului; - putem ntlni: - hemoragii ale tegumentelor scalpului; - fracturi de calot sau baz de craniu; - hematoame (colecii sangvine) extradurale, subdurale, intracerebrale; - contuzii cerebrale (prin ruperea vaselor din substana cerebral). GT: - putem ntlni: - obstrucii ale cilor aeriene sau digestive superioare; - fracturi ale oaselor gtului; - hemoragii n muchii gtului; - leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. TORACE: - se secioneaz sternul; - se scoate piesa toracic format din: plmni, cord, trahee, esofag, vase mari; - putem ntlni: -

-22-

-

ABDOMEN: - secionarea peretelui abdominal cu scoaterea organelor abdominale; - putem ntlni: - plgi sau rupturi ale ficatului; - plgi sau rupturi intestinale, cu peritonit consecutiv; - rupturi ale splinei; - rupturi renale; - hemoragii gastrice; - pancreatite acute; - afeciuni patologice ale organelor abdominale. MEMBRE: - putem ntlni: - fracturi ale membrelor inferioare sau superioare; - plgi cu secionare de muchi, vase, nervi. 4. EXAMENE COMPLEMENTARE: - alcoolemie i alcoolurie la orice cadavru nespitalizat; - coninut gastric i snge pentru evidenierea toxicelor; - grup sangvin sngele poate ajunge pe obiectele din jur, pe hainele agresorului, pe arma crimei; - fragmente de organe pentru examene microscopice: - miocard - n infarcte miocardice; - muchii gtului - n sugrumri;

fracturi costale; plgi pulmonare cu hemoragie toracic; plgi cardiace cu hemoragie toracic; infarcte pulmonare sau miocardice; obstrucii ale traheei; fracturi ale coloanei vertebrale toracice.

-23-

- examenul diatomeelor - n nec. CONCLUZII: Moartea lui X a fost violent/patologic. Cauza medical a morii = diagnosticul de deces. Mecanismul morii = modul n care putea surveni decesul, i dac acesta confirm sau nu datele de anchet. 4. Rezultatele examenelor complementare. 5. 1. 2. 3. PARTICULARITI: - dup autopsie se elibereaz certificatul de deces, fr de care nici un cadavru nu poate fi nhumat. - n morile patologice, certificatul este eliberat de medicul de familie sau de medicul curant. - autopsia se face totdeauna complet, orict de evident ar fi cauza morii. - n raportul de autopsie se evit exagerrile n sens pozitiv sau negativ. ELEMENTE DE DREPT PENAL SPECIAL PRIVIND OMORUL I LOVITURILE CAUZATOARE DE MOARTE Art. 174. OMORUL SIMPLU Latura obiectiv: - ucidere prin comisiune sau omisiune; - se poate produce direct (nemijlocit) sau indirect (mijlocit) ex: dai drumul la cine; - indiferent de mijloacele folosite; - s fie legtur cauzal direct ntre aciune i moarte. Latura subiectiv: - presupune intenie direct sau indirect;

-24-

-

-

intenia rezult din: - instrumentul folosit; - regiunea corpului asupra creia se acioneaz; - numrul i intensitatea loviturilor; eroarea asupra persoanei sau devierea aciunii nu nltur intenia.

Art. 175. OMORUL CALIFICAT - cu premeditare (asasinatul) = omorul trebuie pregtit anterior; - calificat din interes material; - asupra soului sau rudelor apropiate; - prin mijloace ce pun n pericol viaa mai multor persoane; - n cadrul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu; - pentru a se sustrage de la urmrirea penal; - pentru a ascunde sau nlesni svrirea altei infraciuni. Art. 176. OMORUL DEOSEBIT DE GRAV - prin cruzime; - asupra a dou sau mai multor persoane; - cnd autorul a mai comis un omor; - pentru a svri sau ascunde o tlhrie; - asupra femeii gravide. Art. 177. PRUNCUCIDEREA (form atenuat de omor) - are loc imediat dup natere, cnd mama este ntr-o stare de tulburare datorat naterii. Obiectul: - un nou nscut viabil sau neviabil;

-25-

s fie ntrunit starea de nou nscut (ct timp pstreaz semnele naterii recente). Latura obiectiv: - aciunea s fie imediat dup natere, indiferent cnd moare copilul; - poate fi i prin acte omisive. Latura subiectiv: - s aib calitatea de mam; - cstorit sau nu; - s fie tulburat dup natere. Art. 178. UCIDEREA DIN CULP: a) Forma simpl cnd se ncalc obligaiile de prevedere. b) Forma calificat n cadrul unei profesiuni. c) Forma agravant: - accident auto n stare de ebrietate sau cu alcoolemia peste 1g %o; - accident profesional n stare de ebrietate; - cnd se produce moartea a dou sau mai multor persoane. Art. 179. DETERMINAREA SAU NLESNIREA SINUCIDERII SAU TENTATIVEI DE SUICID: - forma calificat n cazul minorilor sau bolnavilor psihici. Art. 183. LOVIREA CAUZATOARE DE MOARTE: - lovirea unei persoane bolnave, ce duce la agravarea bolii i deces; - autorul nu avea intenia de a produce decesul victimei; - cauzalitatea este indirect ntre lovire i deces se interpune un element concurator ce ine de victim (boala acesteia).

-26-

ABORDAREA TIPURILOR DE EXPERTIZE PE CADAVRU Se va face dup cele patru laturi ale unei infraciuni soldate cu moartea: 1) OBIECTUL INFRACIUNII: - juridic (nclcarea unei relaii sociale) sau - biologic (nclcarea unui fenomen biologic). - realitatea leziunilor ce caracterizeaz moartea violent; - felul morii : violent sau patologic; - cauza medical a morii; - data agresiunii; - data morii; - gravitatea leziunilor: letale sau neletale; - caracterul vital al leziunilor. 2) LATURA OBIECTIV elementele materiale prin care se realizeaz infraciunea: - obiectul ce a produs leziunile letale; - cauza leziunilor letale sau neletale (etiologia lor); - numrul leziunilor produse cu acelai obiect sau cu obiecte diferite; - succesiunea leziunilor n timp; - mecanismul de producere a leziunilor; - legtura cauzal ntre leziune i deces. 3) SUBIECTUL INFRACIUNII poate fi activ sau pasiv, dar materializeaz n acte faptele lui: - identificarea victimei; - identificarea autorului; - relaia victim agresor; - direcia de producere a leziunilor;

-27-

- posibilitatea unor reacii supravitale; - starea mental a victimei i agresorului. 4) LATURA SUBIECTIV vinovia fa de o fapt: - rezultatul aciunii (comisive sau omisive); - motivaia faptei; - forma medico-legal de moarte violent; - elemente privind dovedirea inteniei, preterinteniei, culpei simple sau cu prevedere: - Intenia simpl = prevede i urmrete un fapt; - Intenia indirect = prevede, dar nu urmrete un fapt i l accept (ex: fur hainele unei persoane czute n strad); - Preterintenia = efectul depete intenia; - Culpa simpl = imprudena (nu prevede, dar trebuia s prevad); - Culpa cu prevedere = uurin sau temeritate. II b. EXAMINRI PRIVIND PRODUSE BIOLOGICE SI CADAVERICE UMANE examinarea petelor de snge determinarea speciei, sexului, grupei, rasei, provenienei, precum i individualizarea sngelui; examinarea petelor de lichid spermatic, urin, meconiu, saliv; examinarea firelor de pr; examinarea unghiilor; examinarea antropologic a oaselor; examinarea stomatologic a dinilor; cercetarea armelor de foc prin metode balistice;

-

-

-28-

-

examinri toxicologice pentru intoxicaii; amprenta genetic permite identificarea unei persoane prin compararea unui produs biologic prelevat de la aceasta cu cel gsit la locul faptei, cu precizie de 99%. EXAMINRILE DE PERSOANE

II c.

Cuprind: 1. Expertiza medico-legal traumatologic. 2. Expertiza capacitii de munc. 3. Expertiza medico-legal sexologic. 4. Expertiza n obstetric-ginecologie. 5. Expertiza medico-legal psihiatric. 6. Expertiza de filiaie. PARTICULARITI: Sunt solicitate de organele de justiie, dar unele pot fi solicitate i de persoane particulare: - constatarea loviturilor sau altor vtmri; - constatarea infirmitilor consecutive traumatismelor; - constatarea virginitii, deflorrii, sarcinii, naterii, avortului posttraumatic; - constatarea sexului, vrstei, conformaiei, dezvoltrii psihice; - constatarea strii psihice (doar pentru acte civile). SE FAC OBLIGATORIU N COMISIE: - constatarea strii psihice a persoanei; - constatarea greelilor n activitatea medical; - stabilirea paternitii.

-29-

1. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL TRAUMATOLOGIC a. REGLEMENTRI JURIDICE PRIVIND EXPERTIZA TRAUMATOLOGIC Art.180 LOVIREA Condiii: - s fie intenionat; - s cauzeze suferine fizice sau psihice; - prin aciune sau chiar inaciune. - nu necesit ngrijiri medicale; - aciunea se declaneaz doar la plngere prealabil drept de mpcare; - azi este dezincriminat, deci nu mai este infraciune, ci abatere; - rmne infraciune n: - recidiv; - dac a fost admonestat pentru ea n ultimii 3 ani. LOVIREA FORMA AGRAVAT - pn la 20 zile ngrijiri medicale pentru vindecare; - timpul de ngrijire se constat a-posteriori. Art.181 VTMAREA CORPORAL - ngrijiri pn la 60 zile; - se declaneaz tot la plngere personal. Art.182 VTMAREA CORPORAL GRAV - peste 60 zile ngrijiri medicale pentru vindecare; - produce pierderea unui sim;

-30-

-

produce pierderea unui organ (esut cu funcie specific ex: limba); ncetarea funciei unui organ; cnd creaz infirmiti fizice sau psihice permanente; cnd produce sluire = un aspect inestetic al persoanei, indiferent de posibilitile de reparare; avortul posttraumatic; cnd s-a pus n primejdie viaa (s-a creat posibilitatea concret a morii iminente).

Art.184 VTMAREA CORPORAL DIN CULP - simpl = 20 60 zile ngrijiri medicale pentru vindecare; - profesional; - agravant (produce consecinele art. 182). b. OBIECTIVELE EXPERTIZEI TRAUMATOLOGICE - diagnosticul pozitiv de leziune (realitatea traumatismului); - etiopatogenia leziunilor (= agentul vulnerant i modul de producere a leziunilor); - data producerii leziunilor (funcie de aspectul leziunilor n timp); - stabilirea timpului de ngrijiri medicale pentru vindecare; - stabilirea efectelor traumatismului, dac din traumatism rezult: - producerea unei infirmiti fizice sau psihice permanente; - pierderea unui sim; - punerea n pericol a vieii; - producerea unui avort posttraumatic;

-31-

-

-

- producerea unei sluiri. stabilirea raportului de cauzalitate ntre traumatism i efectele acestuia: - DIRECT = cnd traumatismul, n mod necondiionat, produce leziunea; - INDIRECT = cnd la efectul traumatismului se asociaz factori interni (afeciuni preexistente) sau externi (asisten medical defectuoas sau neglijena bolnavului). stabilirea incapacitii de munc poate fi total sau parial, temporar sau definitiv.

c. CERTIFICATUL MEDICO-LEGAL = actul ce se elibereaz n aceast situaie. Cuprinde: Preambulul: - datele persoanei examinate; - datele examinatorului; - ziua examinrii; - la minori sau persoane fr buletin amprent. Partea declarativ: Pacientul declar c. - consemnm cine, cnd, cu ce l-a lovit; - specificm persoana numai n cazuri de rudenie. Partea descriptiv: - consemnarea leziunilor dup cele trei coordonate menionate la raportul de autopsie; - rezumatul eventualelor internri datorate traumatismului, luate din foaia de observaie; - consemnarea rezultatelor examenelor de specialitate necesare dac nu a fost internat.

-32-

Concluzii: 1. Diagnosticul pozitiv de leziune. 2. Mecanismul de producere a leziunilor (leziunile se puteau produce prin). 3. Datarea leziunilor n timp (leziunile se puteau produce sau nu la data declarat). 4. Efectele traumatismului pot fi: - IMEDIATE numr de zile ngrijiri medicale pentru vindecare: - sub 20 zile = lovire simpl (art.180); - ntre 20 60 zile = vtmare (art.181); - peste 60 zile = vtmare grav (art.182). - LA DISTAN determin o scdere a capacitii de munc pe o anumit perioad, apreciat dup baremul ASIROM, procentual. O reexaminare ulterioar dup acest interval ntrerupe incapacitatea sau stabilete: - SECHELE DEFINITIVE = prejudicii funcionale sau estetice permanente numite invaliditi sau infirmiti care, n funcie de gravitate, se clasific n trei grade.d. 1.

-

LEZIUNILE TRAUMATICE PRIMARE ECHIMOZA (vntaia) = mici rupturi vasculare sub piele, n condiiile existenei circulaiei, cu ieirea sngelui n esuturile din jur, determinnd o culoare violacee a tegumentelor. apare numai n timpul vieii (necesitatea circulaiei); apare, de regul, la locul traumatismului, dar poate fuza i la distan; virarea culorii important pentru aprecierea vechimii: - primele ore = roie;

-33-

- 2 3 zile = albastr; - 3 7 zile = cafenie; - 8 20 zile = verzuie i apoi galben. - forma echimozei frecvent pstreaz forma obiectului vulnerant; - localizarea indic intenia agresorului (pe gt n sugrumare, pe coapse n viol); - necesit maxim 5 8 zile ngrijiri medicale pentru vindecare. 2. HEMATOMUL = acumulare de snge n esut, fiind consecina unui traumatism contuziv puternic ce determin ruperea unor vase de calibru mai mare dect n echimoze, dar cu pstrarea integritii epidermului.

Fig. 7. Echimoze produse prin lovire cu corp contondent

-34-

Fig. 8. Echimoze ntinse prin lovire cu obiecte contondente. Forma echimozelor poate da date referitoare la obiectul cu care au fost produse

-35-

Fig. 9. Echimoze pe membrele inferioare. Se face diferenierea atent a lividitilor cadaverice

Fig. 10. Mecanismul de producere a echimozelor paralele n lovirea cu obiect contondent

-36-

.................................. 3. EXCORIAIA (zgrietura) = soluie de continuitate superficial a pielii, cu detaarea epidermului n sensul direciei de micare a obiectului vulnerant. n general, se acoper de crust seroas sau hematic. - forma lor poate sugera un act agresiv (excoriaii semilunare date de unghii pe gt semnific sugrumarea); - excoriaiile pe prile proeminente ale corpului (nas, brbie, genunchi, coate) semnific cderea; - se acord 4 5 zile ngrijiri medicale pentru vindecare.

Fig. 11. Excoriaii multiple pe faa victimei prin grataj4.

-

PLAGA = soluie de continuitate ce lezeaz tegumentul n totalitate, ptrunznd n esuturile profunde; pot fi superficiale sau profunde (penetrante sau nepenetrante, cnd lezeaz organe profunde sau nu); pot fi:

-37-

- nepate = orificiu mic la exterior, rotund, profunzime mare;

Fig. 12. Plag nepat - tiat i obiectul care a produs-o

Fig. 13. Plag nepat tiat prin cuit, cu marginile netede i unghiuri ascuite

-38-

Fig. 14. Leziune de autoaprare prin prinderea cuitului agresorului n mn

Fig. 15. Plgi tiate n regiunea radial (suicid)

-39-

-

tiate = margini netede, unghiuri ascuite; contuze = margini anfractuoase, form neregulat; Fig. 16. Plgi plesnite ale capului prin lovire cu obiect contondent

Fig. 17. Plag despicat prin lovire cu partea ascuit a unui topor

-40-

- despicate = grave, cu pierdere de substan tegumentar, anfractuoase; - mpucate = rotunde, pierdere de substan, pulbere ce tatueaz tegumentele din jur.

Fig. 18. Depeaj femeie gsit ntr-o valiz

Fig. 19. Depeaj femeie complet eviscerat

e. REACIA VITAL = totalitatea modificrilor generale i locale ce apar n organismul viu ca rspuns la aciunea unei traume de orice natur (mecanic,

-41-

fizic, chimic). Difereniaz leziunile produse n timpul vieii de cele postmortem. 1. HEMORAGIA = infiltraia cu snge a esuturilor i eliminarea de snge la exteriorul cadavrului. Este cel mai important semn vital, dar nu totdeauna foarte sigur, deoarece extravazri sangvine pot apare i postmortem. 2. COAGULAREA = dac alturi de leziune se gsete snge coagulat, leziunea a fost produs n timpul vieii. Dar i aici exist limite, sngele fiind capabil a coagula i la scurt timp dup moarte. 3. RETRACIA ESUTURILOR = deprtarea marginilor rnii, ce d aspect de lips de substan. Apare mai ales cnd fibrele elastice i musculare sunt secionate transversal. 4. INFLAMAIA = nroirea tegumentelor prin vasodilataie; este sigur de natur vital. 5. MODIFICRILE HEMOGLOBINEI = modificri de culoare a revrsatelor sangvine posttraumatice, ca urmare a modificrilor ce le sufer pigmentul sangvin. 6. ASPIRATUL PULMONAR = gsirea n pulmoni, pn la nivelul alveolelor, a diferite particule sau substane, cum ar fi snge, ap, funingine, etc. 7. EMBOLIA = transportul intravascular al unor materiale ce nu se gsesc n mod normal n snge (grsime dup fracturi, aer dup secionarea vaselor mari, etc.). f. APRECIEREA GRAVITII LEZIUNILOR TRAUMATICE N CONFORMITATE CU CODUL PENAL I CIVIL 1. PIERDEREA UNUI SIM SAU ORGAN SAU NCETAREA FUNCIEI ACESTUIA - deoarece majoritatea organelor sunt duble, pierderea unui organ nu este echivalent cu pierderea funciei;

-42-

uneori, la pierderea unui organ unic, rsunetul funcional este inexistent (ex: splina); - uneori, pierderea unui organ unic coexist cu pierderea funciei (ex: histerectomia); - uneori, pierderea simului se produce fr pierderea organului (ex: pierderea vederii, fr a pierde ochiul); - pierderea dinilor nu este considerat pierdere de funcie sau organ, putnd fi nlocuii prin protezare. Toate aceste situaii sunt ncadrabile n acelai articol de lege, prin existena unei infirmiti permanente. 2. INFIRMITATEA PERMANENT FIZIC SAU PSIHIC = pierderea unui organ sau a funciei acestuia, cauzat de leziunea iniial sau de complicaiile sale, indiferent de numrul zilelor de ngrijiri medicale. Infirmitatea = deficit permanent morfologic, morfofuncional sau funcional. Invaliditatea = include obligatoriu un deficit funcional. Infirmitatea poate fi: - permanent (definitiv) = prejudiciul morfofuncional persist pe tot restul vieii, fiind irecuperabil prin tehnicile medicale actuale. Se apreciaz n grade (I, II, III); - temporar = reparabil prin tratament (ex: aplicarea unei proteze fixe dup pierderea unor dini). Se apreciaz n procente baremul ASIROM; - uneori, prejudiciul morfologic se repar prin tratament, dar cel funcional rmne (ex: proteze mobile dup pierderea dinilor). Uneori, prejudicii anatomice reale, fiind foarte puin importante morfofuncional, nu pot fi considerate infirmiti (ex: lipsa unei poriuni mici de falang). -

-43-

Aprecierea prejudiciului este fcut prin experiena medicului legist.

Fig. 20. Amputare a penisului prin heteroagresiune (gelozie) 3. APRECIERI PRIVIND NOIUNEA DE SLUIRE SLUIRE = deformare evident morfologic sau estetic a unei regiuni anatomice, indiferent de localizarea sa, dar care creaz victimei un prejudiciu real fizic. - adesea se suprapune noiunii de infirmitate permanent sau pierdere de organ; - trebuie s aib caracter definitiv dup epuizarea tuturor soluiilor de chirurgie plastic de aceea, se apreciaz la distan de momentul traumei; - termenul de sluire se refer mai ales la fa, pentru restul corpului folosindu-se termenul de prejudiciu estetic; - n aprecierea prejudiciului estetic trebuie luate n considerare vrsta, sexul, profesia victimei.

-44-

Fig. 21. Prejudiciu estetic cicatrici ntinse dup arsuri produse prin mprocarea victimei cu acid azotic n scop de rzbunare

Fig. 22. Prejudiciu estetic plag mucat a nasului

-45-

4. PUNEREA N PRIMEJDIE A VIEII = indiferent de numrul de zile de ngrijiri medicale, producerea unor leziuni iniiale grave (sau leziuni aparent mai puin grave, dar la care exist pericolul iminent de apariie a complicaiilor) care fr tratament de urgen ar duce n mod cert la moartea victimei; - uneori, chiar dac leziunea este foarte grav, vindecarea se face fr pericol pentru viaa victimei, iar alteori, leziuni relativ uoare pun n primejdie viaa victimei; - punerea n primejdie a vieii poate constitui un element al ncadrrii ca tentativ de omor, dar nici ntr-un caz singurul element, fiind corelat cu restul datelor de anchet, cum ar fi: - intenia; - premeditarea; - regiunea corporal lezat; - instrumentul folosit. - poate fi considerat n: - leziuni toracice cu hemotorax sau pneumotorax; - leziuni abdominale cu deschiderea cavitii abdominale; - leziuni cerebrale cu afectarea grav a creierului sau stri de com; - leziuni hemoragice cu stri de oc hemoragic (TA max. sub 60 mm Hg). 2. EXPERTIZA CAPACITII DE MUNC Apreciaz: - gradul de invaliditate al victimei; - stabilete coeficientul de afectare a activitii profesionale (dup profesie, aptitudini).

-46-

A fost discutat la Expertiza traumatologic. 3. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL SEXOLOGIC A. VIOLUL Art.197 = raportul sexual cu o persoan de sex feminin prin constrngerea acesteia, sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra sau a-i exprima voina. Circumstane agravante: - victima nu a mplinit 14 ani; - fapt svrit de dou sau mai multe persoane mpreun; - victima se afl n ngrijirea, ocrotirea, educarea, paza autorului; - s-a cauzat victimei o vtmare grav a sntii sau integritii corporale; - violul a determinat moartea sau sinuciderea victimei. Problemele expertizei medico-legale: 1. Probarea raportului sexual: La virgine: - rupturi himeneale recente (pn la 7 10 zile) margini roii, sngernde, infiltrate, tumefiate, neregulate, dureroase la examinare, uneori supurate; - ulterior, rupturile se cicatrizeaz, nemaiputnd proba vechimea lor; - himenele complezente (10% din femei) pun probleme deosebite, neputnd dovedi realitatea actului sexual; - diferenierea ntre rupturile vechi i crestturile congenitale. La nevirgine: - singurul element doveditor este prezena spermatozoizilor n vagin (cu condiia s se prezinte n maxim 24 36 ore i s nu-i fi fcut toaleta);

-47-

alte probe mai puin sigure fire de pr genital de la agresor pe corpul victimei, existena sarcinii, transmiterea de boli venerice. 2. Probarea lipsei de consimmnt a victimei: n general, un brbat singur nu poate viola o femeie dect: - disproporie fizic mare; - atac neteptat; - stare de oboseal pronunat a victimei; - participarea mai multor brbai; - convalescena victimei dup o boal grav; - vrst naintat sau minore; - boli invalidante (paralizii); - afeciuni psihice ce afecteaz discernmntul (oligofrenie); - ameninare cu arma sau cu moartea; - producerea unei stri de incontien prin tentativ de strangulare; - starea de somn profund; - beia profund sau utilizarea narcoticelor, somniferelor; - consimmntul silit (antaj, ameninare). Se probeaz prin gsirea semnelor de violen: - excoriaii, echimoze pe gt; - echimoze pe brae prin imobilizarea cu minile; - echimoze pe sni; - excoriaii, echimoze n jurul gurii; - excoriaii, echimoze pe faa intern a coapselor. Medicul legist se ocup de probarea raportului sexual i evidenierea semnelor de violen. Restul elementelor ce probeaz violul intr n competena organelor judiciare. -

-48-

CAZ MEDICO LEGAL Istoric: Minora A.A. de 14 ani a avut mai multe raporturi sexuale cu un brbat n vrst. n momentul examinrii se constat: 1. Din punct de vedere somatic, minora este dezvoltat corespunztor vrstei. Prul axilar i pubian este prezent. Snii sunt dezvoltai, cu mameloane proeminente. 2. Din punct de vedere al funciei genitale, menstruaia a aprut cu 6 luni n urm, succedndu-se regulat, cu flux moderat. 3. Examenul local relev mucoas vulvar i vaginal de culoare roz. Himenul inelar, cu o nlime de 5-6 mm, cu orificiu central, prezint o ruptur complet de la marginea sa liber la marginea de inserie, n dreptul orei 6 i dou rupturi incomplete n dreptul orelor 3 i 9, interesnd jumtate din nlimea membranei himeneale, spre marginea sa liber. Aceste rupturi sunt vechi, cu margini discret cicatrizate (epitelizate), netumefiate, nesngernde. 4. Examenul general nu relev semne de violen pe corp. 5. Nu se constat semne de sarcin sau de boli venerice. Concluzii: 1. A.A. prezint semnele maturitii somatice i genitale corespunztoare vrstei. 2. Dup aspectul membranei himeneale, A.A. prezint o deflorare mai veche de 8-10 zile, neputndu-se preciza exact data primului contact sexual. 3. Conformaia himenului (inelar), limea membranei himeneale (care circumscrie un orificiu de 1,4 cm diametru) nu permiteau un raport sexual fr deflorare. 4. Raporturile sexuale nu au produs modificri fiziologice (sarcin) sau patologice (boli venerice).

-49-

B. STABILIREA VIRGINITII - pentru probarea unei insulte; - examen morfologic i fiziologic al himenului.

Fig. 23. Examinarea medico-legal a himenului. Se observ un himen integru, circular, cu marginea liber neted, ce delimiteaz un orificiu prea mic pentru a permite un raport sexual

C. ATENTATE LA BUNELE MORAVURI = fapta persoanei care, n public, svrete acte sau gesturi, prolifereaz cuvinte sau expresii, sau se ded la orice manifestare prin care se aduce atingerea bunelor moravuri sau se produce scandal public. EXHIBIIONISMUL = expunere n public, fr jen, a organelor sexuale; - factorul principal l ocup alcoolismul;

-50-

-

pot fi: dezechilibrai mintal, oligofreni, impulsivi, demeni senili, excitai maniacali, epileptici; exhibiionismul frust = mbrcminte prea scurt sau decoltat.

D. ABERAII SEXUALE PROPRIU-ZISE (PERVERSIUNI SEXUALE) = svrirea actelor de perversiune sexual ce au produs scandal public. Altfel spus: orice manifestare sexual neacceptat de ambii parteneri. 1. HOMOSEXUALITATEA = relaii sexuale ntre parteneri de acelai sex; - partenerii pasivi prezint aspecte feminine n comportament; - partenerii pasivi cronici aspect de plnie a anusului, cu relaxarea sfincterului, dispariia pliurilor, fisuri anale; - prezena lichidului sprematic n anus.

-51-

Fig. 24. Jurminte homosexuale

Fig. 25. Cstorie homosexual invitaie cu flori de nunt 2. ZOOFILIA = relaii sexuale cu animale. 3. SADISMUL = satisfacerea instinctului sexual prin maltratarea partenerului. 4. MASOCHISMUL = satisfacerea instinctului sexual prin propria maltratare. 5. NECROFILIA = raporturi sexuale cu cadavre, practicat mai ales de brbai. 6. NARCISISMUL = satisfacie sexual obinut prin contemplarea propriului corp. 7. FETIISMUL = satisfacie sexual obinut prin contemplarea obiectelor ce aparin persoanei iubite. 8. VOAYEURISMUL = satisfacie sexual obinut prin contemplarea actelor sexuale svrite de alii. 9. AZOOFILIA = producerea de satisfacii sexuale prin contemplarea de obiecte (statui, tablouri). 10. GERONTOFILIA = satisfacerea instinctului sexual cu persoane n vrst.

-52-

Fig. 26. Victima unei agresiuni sexuale, strangulat cu firul de la telefon. Dup moarte autorul i-a introdus o coad de mtur n vagin, pe care a mpinso pn n cavitatea abdominal i pn n cavitatea pleural dreapt.

Fig. 27. Plag mucat a gurii ntr-o tentativ de agresiune sexual.

-53-

E. EXPERTIZA INAPTITUDINILOR SEXUALE Cuprinde dou aspecte: 1. Incapacitatea de coabitare: Poate fi: - ca urmare a unor afeciuni fizice: - pierderea testiculelor nainte de pubertate; - boli cronice neoplazii, tulburri endocrine, diabet zaharat, intoxicaii cronice (alcool, nicotin), boli ale sistemului nervos central, sifilis, leziuni ale mduvei. - impotena de origine psihic: ntreinut de antipatii, defecte corporale, eecuri anterioare, stri nevrotice - Formularea unor concluzii medico-legale se face cu mult pruden i numai dup un examen complet. 2. Incapacitatea de procreere: - Aspermia = n urma unui raport sexual nu se obine nici un produs. - Azoospermia = produsul ejaculat nu conine spermatozoizi. - Oligoazoospermie = spermatozoizii sunt n numr mic. - Necrospermie = spermatozoizii sunt mori. Normal = 35 120 mil. spermatozoizi/ml sperm, din care 60% mobili, iar sub 25% anormali. F. EXPERTIZA INTERSEXUALITILOR 1. HERMAFRODITISM = coexistena organelor genitale externe caracteristice ambelor sexe, situaie ce impune n primul rnd stabilirea capacitii lor funcionale.

-54-

2. TRANSSEXUALISM = situaie n care o persoan este fenotipic de un sex, dezvoltarea psihic aparinnd celuilalt sex; - se investigheaz: genetic, psihiatric, endocrin, medico-legal nu se constat modificri; - se ine pacientul 1 an sub observaie; - se aprob schimbarea de sex pe cale hormonal i prin chirurgie plastic. G. INCESTUL = raportul sexual ntre rude n linie direct sau ntre frai i surori; - n cadrul incestului rspund ambele pri; - cel mai frecvent ntre tat i fiic; - examenul medico-legal poate stabili doar existena vieii sexuale la femeie i eventuale semne de violen. Ancheta stabilete relaia incestuoas.

4. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N OBSTETRICGINECOLOGIE Femeia poate fi supus acestei expertize pentru: - aprecierea capacitii sexuale; - dispensa de vrst; - sarcina consecutiv violului; - stabilirea vrstei sarcinii; - stabilirea strii de avort i cauzelor lui; - stabilirea datei raportului sexual fecundant;

-55-

starea de graviditate; - vrsta i localizarea sarcinii; - simularea sau disimularea sarcinii; - diagnosticul sarcinii recente. AVORTUL = expulzie prematur a unui ft neviabil, prin ntreruperea cursului sarcinii; Poate fi: - spontan = reprezint 5 20% din totalul sarcinilor i recunoate cauze patologice; - accidental = lipsa inteniei de a-l produce; - se apreciaz penal ca vtmare corporal; - apare n accidente, agresiuni, tratamente medicale contraindicate. - empiric = provocat prin metode empirice; - este considerat ca vtmare corporal. Expertiza medico-legal trebuie s stabileasc: - existena sarcinii = examenul cavitii uterine; - stabilirea metodei abortive - col uterin uor ntredeschis, cu hemoragie uterin; - stabilirea legturii de cauzalitate ntre avort i manopera abortiv.-

5. EXPERTIZA MEDICO- LEGAL PSIHIATRIC A. CADRUL JURIDIC I ORGANIZATORIC Art.48 nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal dac fptuitorul, n momentul svririi ei, fie din cauza alienaiei mintale, fie din alte cauze, nu putea s-i dea seama de aciunile sau inaciunile sale, ori nu putea fi stpn pe ele.

-56-

RESPONSABILITATEA = totalitatea particularitilor psihice ale individului, care-l fac pe acesta capabil s neleag libertatea i necesitatea aciunilor sale i s aprecieze consecinele faptelor sale, atunci cnd acioneaz contrar normelor de convieuire social i a legilor. Art.117 - Obligativitatea expertizei - efectuarea unei expertize psihiatrice e obligatorie n: - omorul deosebit de grav; - ndoieli asupra strii psihice a inculpatului sau nvinuitului. - se efectueaz n comisie = 1 legist + 2 psihiatri. Art.42 Reguli de efectuare a expertizei - dac este cazul internarea expertizailor, cu investigaii complete; - date din dosarul cauzei antecedente medicale ale expertizatului, antecedente penale, ancheta social, mobilul i mprejurrile svririi infraciunii; - examenul psihic al nvinuitului. n cazul persoanelor cu tulburri ce prezint stare de pericol, n concluzii se specific msurile ce trebuie luate conform dispoziiilor legale. B. OBIECTIVELE EXPERTIZEI - dac persoana poate fi tras la rspundere penal; - dac nvinuitul are capacitatea de a rspunde de faptele sale; Starea de vinovie presupune prezena discernmntului n momentul svririi faptei. DISCERNMNTUL = funcia psihic de sintez prin care persoana este n msur s conceap att planul unei aciuni, ct i urmrile ce decurg din svrirea acesteia. Depinde de:

-57-

- structura personalitii individului; - structura contiinei acestuia n momentul comiterii faptei. Obiective: - structura personalitii; - gradul de dezvoltare intelectual; - gradul de instruire general i profesional; - gradul de educaie familial; - experiena de via a subiectului; - eventuala prezen a unor factori organici ce altereaz discernmntul (boli cerebrale, factori traumatici,toxice). Concluziile raportului de expertiz psihiatric precizeaz: - boala psihic de care sufer subiectul; - tulburrile psihice caracteristice generate de boala respectiv (agresivitate, tulburri de percepie, gndire); - legtura cauzal ntre aceste tulburri i svrirea faptei; - dac a avut discernmntul pstrat, sczut sau abolit; - recomandri privind msurile de siguran cu caracter medical prevzute n: Art.113 fptuitorii care, datorit unei boli sau intoxicri cronice, prezint pericol pentru societate sunt obligai la tratament medical pentru nsntoire. Dac nu se respect aceste indicaii pot fi internai obligatoriu. Aceast msur se poate efectua i n timpul executrii pedepsei. Art.114 pentru fptuitorii bolnavi mintal sau toxicomani care prezint pericol pentru societate se iau msuri de internare a lor ntr-o instituie de specialitate. C. PATOLOGIA PSIHIC N EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC 1. Expertiza infractorilor cu deficiene psihice:

-58-

oligofreni, idioi, imbecili, cretini; nu ridic probleme deosebite, aceste boli fiind diagnosticate din copilrie. 2. Expertiza la surdo-mui: - expertiz dificil datorit mijloacelor reduse de comunicare; - unii surdo-mui sunt siderai psihic, iar alii se integreaz perfect n mediu. 3. Expertiza psihopailor: - reprezint 60% din totalul cazurilor, n Romnia; - expertiza este dificil, mai ales la cei impulsivi, cu elemente schizoide i paranoide; - rspund de faptele svrite, adesea constatndu-se premeditarea, luarea de msuri de aprare, alibiuri. -

Fig. 28. Patologie penitenciar introducere de bile din plastic sub pielea penisului. 4. Expertiza la psihotici: - schizofrenia, paranoia, psihoza maniaco-depresiv, psihoza epileptic; - afeciuni grave, cu mare potenial criminogen;

-59-

-

adesea, debutul afeciunii e marcat de crime; fapta este determinat, cel mai frecvent, de o tem delirant; strile de remisiune necesit o alt evaluare.

Fig. 29. Mutilarea copilului de ctre tatl bolnav de schizofrenie

-60-

Fig. 30. Locuri de elecie ale leziunilor n sinucidere

Fig. 31. Tentativ de suicid la un bolnav psihic, prin introducerea unei pile n cavitatea cranian

-61-

5. Expertiza n alcoolism Etilismul = factor infractogen. a) Etilismul acut: Beia acut voluntar = consecina ingestiei voluntare de buturi alcoolice; - provoac tulburri urmate de acte antisociale, mai ales la alcoolemii peste 2 2,5 g%o; - episoade de amnezie i agitaie; - faptele antisociale se pedepsesc de lege, persoana fiind considerat responsabil. Intoxicaia accidental (involuntar): - form foarte rar, uneori la copii; - la adulii ce lucreaz n mediu cu vapori de alcool (accident de munc). Beia intenionat = form a beiei acute voluntare; - presupune premeditarea (consum alcool pentru a cpta curaj nainte de a svri acte antisociale) persoanele rspund n faa legii; - dac se dovedete c au consumat alcool n mod intenionat = element agravant. Beia patologic = form a beiei acute voluntare; - rspunsuri paradoxale la cantiti mici de alcool: agitaie psihomotorie, anestezie, amnezie, somn prelungit; - la epileptici, posttraumatisme cranio-cerebrale, meningoencefalite; - comit fapte grave, bizare, fr mobil: crime, omoruri, huliganism;

-62-

nu au contiina faptei svrite (sunt iresponsabili) ATENIE la stabilirea diagnosticului corect, unii infractori ncercnd s simuleze; - instana trebuie s interzic acestor persoane consumul de alcool dac abuzeaz n continuare, sunt pasibili de pedeaps; - nu e indicat internarea obligatorie conform art.114. b) Etilismul cronic: Etilism cronic = nevoia aproape permanent de ingestie zilnic a unor cantiti de buturi alcoolice; - rar comit fapte antisociale; dac le comit, sunt responsabili; - progresiv, rezistena scade tulburri la doze mici; - poate evolua spre psihoz senil asociat i cu tulburri de involuie. Dipsomania = necesitatea periodic de a consuma buturi alcoolice, la intervale de sptmni, luni, ntre acestea existnd perioade de abstinen; - irascibilitate, incapacitate de a lucra, nevoie imperioas de toxic comit furturi pentru procurarea lui; - episodul poate dura zile apogeu de beie avansat: stri subcomatoase sau comatoase, amnezie, tulburri psihosenzoriale (stri delirante, nevrite, tendin la suicid); - consum alcool metilic, medicinal, poiuni cu alcool; - nu rspund de faptele svrite pentru procurarea toxicului; - rspund de faptele antisociale dac nu se evideniaz stri psihotice, delirante. Delirum tremens = stare delirant la etilici cronici inveterai, mai ales la cei privai de butur; - delir, agitaie, halucinaii (zoopsii halucinatoare); - nu rspund de faptele lor;-

-63-

Psihoza etilic: - foarte rar; - plurietiologie: leziuni meningo-cerebrale, epilepsie, tulburri de involuie; - dac diagnosticul este corect iresponsabili. 6. EXPERTIZA FILIAIEI E legiferat n Codul Familiei Copilul nscut n afara cstoriei are aceleai drepturi cu cel nscut n timpul cstoriei, cu condiia ca paternitatea s fie recunoscut. Recunoaterea paternitii: - la Oficiul de Stare Civil; - prin sentin judectoreasc. Se cere expertiza filiaiei pentru: - cercetarea filiaiei copilului nscut n timpul cstoriei, dar tgduit de so; - cercetarea filiaiei copilului nscut n afara cstoriei (cazurile cele mai frecvente); - cercetarea maternitii n schimburile de copii. Cuprinde: a) Expertiza serologic - studiul i corelarea genetic motenit de copil de la prini, n cadrul sistemelor sangvine utilizate; - grupele sangvine sunt markeri genetici foarte utili: - sunt stabile n timpul vieii; - se transmit ereditar dup legi cunoscute i verificate; - sunt prezente de la natere. - expertiza serologic poate exclude paternitatea unui brbat fa de un copil, dar niciodat nu o poate afirma;

-64-

-

cu ct se efectueaz mai multe sisteme serologice, cu att mai fidel este rezultatul expertizei; se poate ajunge la una din formulrile: - paternitatea brbatului Y fa de copilul X se exclude; - paternitatea nu se exclude poate fi tat prtul sau orice alt brbat cu mozaic antigenic compatibil filiaiei.

Sisteme serologice frecvent utilizate: 1. SISTEMUL ABO Foarte important pentru: - transfuzii sangvine; - boala hemolitic a nou-nscutului; - transplant de organe. Iniial s-au descoperit: - 4 fenotipuri: 0I, AII, BIII, ABIV; - 6 genotipuri: 0/0, A/A, A/0, B/B, B/0, A/B. Considernd i subgrupele, persoanele se mpart n 6 fenotipuri i 10 genotipuri. Transmiterea ereditar se face dup legile lui Mendel: - nu poate apare la un copil un antigen dac nu exist la cel puin unul din prini. 0/0 A/0 0/0 A/0 A/0; 0/0 B/0 Tat posibil Excludere - legea lui Berstein un printe de grup 0 nu poate avea copii AB, iar un printe de grup AB nu poate avea copii 0, indiferent ce este cellalt printe.

-65-

Fig. 32. Sistemul serologic ABO n expertiza filiaiei 2. SISTEMUL SECRETOR-NESECRETOR - 75% din persoane sunt secretori (Se) au n saliv, sperm, secreie vaginal, transpiraie, antigenul H; - nesecretorii nu au antigenul H. 3. SISTEMUL GUSTTOR- NEGUSTTOR - gusttorii percep gustul foarte amar al fenil-thio-carbaminei; - negusttorii nu percep acest gust; - conform legii lui Mendel din prini negusttori nu se pot nate copii gusttori; - excluderea numai pe acest sistem nu poate fi luat n considerare. Concluzii: Procentajul de excludere depinde de: - numrul sistemelor folosite; - corectitudinea mamei de a aduce la expertiz adevratul tat.

-66-

b) Examen antropologic: - studiul caracterelor somatice: forma feei, nasului, urechilor, culoarea ochilor, prului; - prelucrare matematic. c) Examen dermatoglific: - nu se mai utilizeaz. d) Amprenta genetic: - metod de maxim acuratee (99,9% precizie); - bazat pe structura lanurilor de ADN ce formeaz cromozomii i care este specific fiecrui individ. ADN-ul este format din: - segmente informaionale; - segmente non-informaionale (minisatelii ADN). n segmentele non-informaionale se pot detecta multiple variaii individuale: - polimorfisme de secven; - polimorfisme de lungime; - polimorfisme de redundan (blocuri de repetiii tandemice a unei secvene ADN). Tehnica profilului ADN face analiza mai multor locusuri hipervariabile din genomul uman pentru a obine o amprent unic pentru fiecare individ. Material biologic ADN intact obinut din produse biologice proaspete (snge, ficat), lucru rar posibil n medicina legal, unde acestea sunt uscate de obicei. Etape: - extracia i purificarea ADN; - clivarea dublului helix al ADN-ului n fragmente; - denaturarea ADN-ului;

-67-

- separarea fragmentelor; - transferul fragmentelor pe hrtie de nitroceluloz; - hibridizare; - autoradiografiere. Utilizarea profilului ADN n medicina legal: - n filiaie; - n criminalistic: - identificarea victimelor; - confirmarea vinoviei n delicte sexuale; - confirmarea vinoviei n omoruri; - redeschiderea unor cazuri nesoluionate; - formarea bazei de date de amprent genetic a delicvenilor i criminalilor; - infirmarea vinoviei.

-68-

CAPITOLUL III CAUZALITATEA MEDICO-LEGAL DEFINIIE = nlnuirea biologic a proceselor care produc moartea sau diferite leziuni traumatice. Poate fi: - cauzalitate primar: - cauzalitate direct imediat (necondiionat); - cauzalitate direct mediat (condiionat). - cauzalitate secundar legtura de cauzalitate indirect; - cauzalitate multipl. I. CAUZALITATEA PRIMAR 1) CAUZALITATE DIRECT IMEDIAT (NECONDIIONAT) = ntre leziune i moarte exist o nlnuire nentrerupt,cauza acionnd nemijlocit, indiferent de condiii i circumstane. Criterii necesare: - realitatea traumatismului, precizarea sa n timp i posibilitatea de a determina efectul produs (leziuni sau moarte); - traumatismul trebuie s intereseze direct organismul; - vtmarea sau moartea trebuie s se produc ulterior aciunii traumatizante; - s existe concordan de sediu ntre traumatism i prejudiciu; - s existe concordan de timp ntre traumatism i prejudiciu. 2) CAUZALITATE DIRECT MEDIAT (CONDIIONAT) - traumatismul survine pe un teren patologic care influeneaz efectul traumei exist factori condiionali favorizani preexisteni;

-69-

-

acetia particip la determinarea efectelor n dublu sens: - traumatismul agraveaz starea morbid preexistent; - starea morbid agraveaz efectele traumatismului, n absena respectivei stri traumatismul nu ar fi dus direct la moarte.

II. CAUZALITATEA SECUNDAR (INDIRECT) = cnd cauza primar declaneaz cauze secundare (complicaii) care duc la moarte, sau cnd traumatisme supraadugate unor boli sau unui fond patologic preexistent, fie le agraveaz, fie, dimpotriv, acestea agraveaz efectele postraumatice. Poate fi: 1) Legtur de cauzalitate indirect predominant violent: = cnd nu exist o patologie anterioar; - n acest caz, traumatismul st la baza declanrii patologiei i toat cauzalitatea este legat de traumatism. Ex: - lovire abandon n frig exitus; - traumatism imobilizare bronhopneumonie exitus. 2) Legtur de cauzalitate indirect predominant patologic: = starea anterioar este reprezentat de afeciuni patologice mai mult sau mai puin cunoscute de subiect sau chiar asimptomatice i care fac ca starea de sntate s fie ntr-un echilibru instabil, susceptibil de a fi stricat de aciunea unui agent extern. Ex: lovire uoar a unei persoane cu cardiopatie ischemic infarct miocardic acut exitus. Pentru a dovedi n aceast situaie legtura de cauzalitate trebuie: - analiza strii victimei anterior traumatismului incriminat (documente medicale, modificri autopsice, laborator);

-70-

I.

analiza factorilor cauzalitii: concordan de sediu traumatism-leziune; concordan de timp (perioada de timp ntre aciunea cauzei i apariia patologiei); concordan ntre intensitatea cauzei i intensitatea leziunilor; concordan ntre natura cauzelor i tipul efectelor.

CAUZALITATE MULTIPL un anumit efect poate fi determinat att de o singur cauz, ct i de o multitudine de cauze; - n aceast ipotez, relaia cauzal face distincia ntre cauze primare i secundare, directe i indirecte, concursul de cauze concomitente, concursul de cauze succesive; - n aceste situaii, cauzalitatea este dificil de apreciat. Situaii particulare: 1. Mai multe leziuni cauzatoare de moarte produse prin acelai obiect. 2. Mai multe leziuni cauzatoare de moarte produse prin lovirea cu obiecte diferite (mai multe persoane). 3. Numai o leziune este mortal, restul fiind nemortale; acestea din urm vor fi apreciate dup gravitatea lor. SITUAII CND SE APRECIAZ EXISTENA UNUI RAPORT DE CAUZALITATE - cnd cauza acioneaz n contextul unor condiii, dar produce efect determinant (cnd condiiile nu pot genera izolat efectul); - cnd cauza genereaz tardiv efectul;

-71-

-

-

cnd rezultatul s-ar fi produs i din alte motive, cum ar fi situaia n care victima putea s moar de o alt cauz; cnd rezultatul nu s-ar fi produs fr existena unor condiii care accelereaz efectul cauzei, condiii ce trebuie s aib caracter obiectiv i necesar; cnd mai multe cauze concuratoare sunt indivizibile n rezultatul produs, chiar dac acesta a survenit n scurt timp.

-72-

CAPITOLUL IV TRAUMATOLOGIE MEDICO-LEGAL I.Traumatisme buco-maxilo-faciale. II.Traumatisme vertebro-medulare. III.Traumatismele membrelor. I. TRAUMATISME BUCO-MAXILO-FACIALE A. Fracturile oaselor masivului facial Fracturile oaselor nazale: piramida nazal este proeminent; oasele sunt fragile; indiciu: - epistaxis repetat; - echimoze palpebrale inferioare. - pot avea gravitate variabil, necesitnd, n general, ntre 5 15 zile ngrijiri medicale pentru vindecare, dar n cazurile grave, ce necesit intervenii chirurgicale, pot depi 20 zile. 2) Fracturile osului malar i arcadei temporo-zigomatice: - apar deoarece osul malar constituie o proeminen a capului; - necesit frecvent intervenie chirurgical de redresare a nfundrii; - timpul de ngrijiri medicale nu depete 20 zile.1)

-

-73-

3) Fracturile maxilarului superior: - rare, fiind consecina unor traumatisme faciale complexe; - structura spongioas a osului imprim o gravitate mare acestei leziuni (i prin vecintatea cu cavitatea bucal); - frecvent necesit peste 20 zile ngrijiri medicale pentru vindecare. 4) Fracturile mandibulei: - forma de arc a mandibulei determin rupturi prin: - fractur la locul de impact; - modificarea curburii acesteia. - deplasarea fragmentelor fracturate fiind frecvent, este necesar imobilizarea prin blocaje intermaxilare sau chiar osteosintez; - necesit ntre 35 90 zile ngrijiri medicale pentru vindecare. B. Leziuni endobucale 1) Plgile mucoasei buzelor i obrajilor: - apar prin lovire direct i au aspect contuz; - sngereaz abundent i se pot complica septic; - sunt nsoite, adesea, de o afectare dentar la acel nivel; - ca orice plag, necesit 6 8 zile ngrijiri medicale pentru vindecare. 2) Traumatismele limbii: - rare, produse de obicei prin mucare, n urma lovirilor la nivelul mandibulei, cu prinderea limbii ntre dini; - pot exista plgi ale limbii n criza de epilepsie, etc. 3) Leziunile bolii palatine: - plgi nepate sau mpucate; - determin o comunicare ntre cavitatea bucal i nazal, cu infecii frecvente.

-74-

C. Leziuni dentare: - apar, n special, ca urmare a lovirilor directe i afecteaz mai ales dinii frontali; - pot fi: - contuzii dentare; - luxaii pariale, cu mobilitate de diverse grade; - luxaii totale cu expulzie; - fracturi coronare i radiculare. - exist multe discuii privind: - considerarea fiecrui dinte lips ca pierdere de organ; - aprecierea sluirii prin lipsa dinilor frontali; - expulzia rapid a dinilor datorit unor afeciuni dentare preexistente (parodontopatii). - timpul de ngrijiri medicale: - fracturi coronare pariale = 4 5 zile; - fracturi ce necesit aplicarea unei coroane cu pivot = 8 9 zile; - rupturi radiculare sau pierdere total a dintelui = sub 10 zile; - fractura a mai multor dini ce au constituit pilonii unei proteze = 15 20 zile; - pierderea unui numr mai mare de 4 dini = vtmare grav; - dac lipsurile dentare nu se pot substitui printr-o protez fix = infirmitate.

-75-

-

-

deci, pierderea unuia sau mai multor dini nu poate fi considerat ca lips de organ, dar poate fi interpretat ca vtmare grav sau infirmitate; protezarea dinilor lips printr-o protez fix reface aspectul estetic, deci nu se poate lua n considerare noiunea de sluire.

D. Leziuni traumatice ale ochilor 1) Leziuni traumatice ale pleoapelor: - foarte frecvente, prin lovire activ sau fracturi de baz de craniu; - echimozele sunt nsoite de edem, care fac imposibil deschiderea ochilor; - necesit 4 5 zile ngrijiri medicale pentru vindecare. 2) Leziunile conjunctivei: - cel mai frecvent hemoragia subconjunctival; - vindecarea are loc fr sechele; - necesit 3 8 zile ngrijiri medicale, n funcie de ntindere. 3) Leziunile corneei: - sunt de profunzime variabil; - se pot complica cu: - pierderea vederii; - opacifierea definitiv a corneei la ochiul lezat. - constituie infirmiti fizice permanente, n caz de complicaii. 4) Leziunile cristalinului: - deplasri (luxaii) ale acestuia sau leziuni penetrante ce se complic cu cataract i determin pierderea vederii. 5) Leziunile retinei: - hemoragia i edemul retinian posttraumatic; - rupturi i dezlipiri de retin; - sunt leziuni grave, ce duc la pierderea vederii.

-76-

6)

-

Corpi strini intraoculari: apar frecvent, mai ales n accidentele de munc; se pot extrage chirurgicale, dar produc infecii oculare grave; uneori, se complic cu cataract i pierderea vederii.

E. Leziunile traumatice ale aparatului auditiv 1) Leziunile urechii externe: - pavilionul poate prezenta plgi tiate, nepate, contuze, mucate; - dac nu survin infecii, prognosticul este bun; - la pierderile de substan importante se ia n discuie prejudiciul estetic (sluirea). 2) Leziunile urechii medii: - cel mai frecvent ruptura de timpan, prin lovirea cu pumnul sau palma i crearea unei presiuni crescute a coloanei de aer din ureche; - clinic: durere, hipoacuzie, otoragie; - de obicei, evoluie spre infecii (otite), urmate de cicatrizare cu defect i deficit auditiv definitiv. 3) Leziunile urechii interne: - sunt foarte grave, cu pierderea definitiv a auzului; - se produc prin plgi nepate transtimpanice.

II. TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULARE Frecven mare n: - accidente rutiere (cderi din crue); - precipitri;

-77-

- accidente de munc. A. Fracturile coloanei vertebrale: - se pot produce n mod direct (lovire cu topor, glonte) sau indirect (torsiune, hiperflexie, flexie lateral, cdere de la nlime); - fracturile directe sunt deschise, cu plgi ale altor organe sau esuturi; - fracturile indirecte sunt nchise, fr contact cu exteriorul; - afecteaz mai frecvent arcurile vertebrale, corpurile vertebrale fiind mai dure; - statistic, zona cea mai afectat este C5 C6; - exist patru mecanisme de producere a leziunilor coloanei vertebrale: - hiperflexie; - hiperextensie; - presiune axial; - rotaie. 1) Leziunile prin hiperextensie: - comprim unul de altul elementele osoase posterioare, cum ar fi apofizele spinoase, lamele sau arcul posterior n ntregime; - se opune ligamentul longitudinal anterior, care poate ceda i el la traumatisme mai intense; - acest tip de leziune apare frecvent cervical i lombar, coloana toracic fiind protejat prin cifoza fiziologic; - realinierea posttraumatic a structurilor vertebrale cervicale poate masca leziuni medulare severe. 2) Leziunile prin hiperflexie: - structurile posterioare sufer o ntindere, iar corpul vertebral suprancrcat ajunge la limita rezistenei, producndu-se tasarea lui anterioar;

-78-

leziunile corpului vertebral creaz un real pericol pentru structurile nervoase din canal; - e afectat mai frecvent coloana cervical, i mai rar coloana toraco-lombar. 3) Leziunile de compresie axial: - cel mai frecvent lezeaz coloana cervical (cderi n cap) sau pe cea lombar (cderi de la nlime n picioare); - apar tasri de corp vertebral sau fracturi cominutive. 4) Leziuni de rsucire: - rsucirea acioneaz excepional singur, fiind nsoit, de obicei, de hiperflexie sau hiperextensie; - acioneaz mai ales cervical; - cele mai afectate sunt structurile capsulo-ligamentare care, chiar n lipsa unor leziuni severe, determin o marcat instabilitate a regiunii afectate.-

B. Complicaii neurologice ale traumatismelor vertebromedulare COMPRESIUNEA MEDULAR: Poate fi determinat de: - elemente osoase dezaxate prin luxaie; - fragmente de corp vertebral ptrunse n canal prin fracturare; - fragmente de lam vertebral detaate; - fragmente de ligament sau disc ptrunse n canal; - hematoame ca urmare a distrugerilor din focar. Putem ntlni: 1) ocul spinal: = ntreruperea brusc i total a funciilor motorii, senzitive i reflexe din segmentul medular situat sub nivelul leziunii;

-79-

poate fi reversibil, reluarea sensibilitii i activitii motorii fcndu-se n 3 6 sptmni. 2) Transseciunea medular: La nivelul coloanei cervicale: - ntre occipital C4 paralizie de diafragm i muchi respiratori deces prin insuficien respiratorie acut; - C4 C5 afectare parial a diafragmului, tetraplegie complet, sensibilitate la gt i partea superioar a braelor; deces prin tulburri respiratorii sau complicaii septice pulmonare. - C5 C6 paralizie complet sub leziune, umerii ridicai, braele n abducie, antebrae flectate. - C6 C7 minile au o poziie de deviere radial, dar rmn paralizate; nu apar tulburri respiratorii. - sub C7 minile sunt funcionale, dar fineea micrilor este diminuat; mna are aspect de ghear; paralizia afecteaz membrele inferioare. La nivelul coloanei toracice: - mers posibil n crje; - muchii intercostali devin inactivi, ca i o parte din cei abdominali; - tulburri severe la schimbarea poziiei corpului La nivelul coloanei lombare i sacrate: - L1 L5 mers imposibil; - L5 S2 fr tulburri sfincteriene, mers posibil; - S2 S5 fr tulburri motorii, dar cu mari tulburri sexuale i sfincteriene. Cu toat gravitatea lor i marile infirmiti pe care le las, un tratament rapid i corect al traumatismelor vertebro-medulare -

-80-

poate salva multe viei. Consolidarea fracturilor se face n 4 5 luni de zile. III. TRAUMATISMELE MEMBRELOR 1) Fracturi de clavicul: - se pot produce prin: - cdere pe mn (cel mai frecvent); - lovire direct; - n travaliul laborios din naterile n prezentaie pelvin. - vindecarea se face n 30 40 zile. 2) Fracturi de omoplat: - cel mai frecvent, prin lovire direct cu corpuri dure; - fractura simpl se imobilizeaz sub 20 zile n earf sau bandaj Dessault; - fracturile cu deplasare important se imobilizeaz chirurgical. 3) Fracturi de humerus: - epifiza proximal poate fi fracturat prin lovire direct sau rsucire. Tratamentul ortopedic sau chirurgical asigur consolidare n mai puin de 60 zile; - diafiza se fractureaz prin lovire activ sau cdere pe cot. Tratamentul ortopedic sau chirurgical asigur consolidarea pn n 60 zile; - epifiza distal se fractureaz mai ales prin cderi. Se impune tratament ortopedic cu imobilizare 30 45 zile, tratamentul chirurgical aplicndu-se doar n fracturi deschise sau cu deplasare. 4) Fracturi de cubitus: - fractura epifizei proximale (olecran) se produce, de obicei, prin cdere pe cot. Fracturile cu deplasare se rezolv prin

-81-

-

5)

-

6)

7)

8)

-

osteosintez. Fracturile fr deplasare se imobilizeaz 3 4 sptmni; fracturile diafizei se produc prin aprarea capului contra lovirii cu un corp dur, sau prin cdere pe corp dur. Se imobilizeaz 6 8 sptmni; epifiza distal se rupe prin acelai mecanism de aprare, imobilizarea fiind de 30 zile. Fracturi de radius: epifiza proximal se rupe prin cdere pe cot sau hiperextensie. Se imobilizeaz 4 6 sptmni; diafiza se rupe prin lovire direct, fiind necesar, cel mai frecvent, osteosinteza. Se imobilizeaz 30 40 zile; epifiza distal se fractureaz prin hiperflexia sau hiperextensia minii. Fracturile simple se imobilizeaz 30 zile, iar cele complexe 6 8 sptmni. Fractura ambelor oase ale antebraului: cel mai frecvent se produce prin loviri puternice la nivelul antebraului; adesea se pot complica cu leziuni vasculare sau nervoase; tratamentul este de dorit a fi ortopedic, imobilizarea depind frecvent 60 zile. Fractura falangelor: se produce prin ndoire, rsucire, smulgerea degetelor, lovire direct peste degete; se imobilizeaz pentru 2 3 sptmni. Fracturile bazinului: se produc frecvent prin: accidente rutiere, cderi de la nlime, comprimare ntre dou planuri dure; bazinul are zone mai dure i mai slabe, fracturile urmnd traseele mai puin rezistente;

-82-

complicaii: ruperea uretrei (fracturi de pubis) sau a nervului sciatic; - necesit imobilizare pe un plan dur, timp de peste 60 zile. 9) Fracturile de femur: - fractura epifizei superioare apare frecvent la btrni prin cdere sau rsucirea piciorului (fractura de col femural). Tratamentul ortopedic presupune imobilizare gipsat 60 zile. Tratamentul chirurgical permite o imobilizare de durat mai scurt; - fracturile diafizei apar prin lovire direct, mai ales n accidentele rutiere. Imobilizarea gipsat se menine minim 60 zile; - fracturile epifizei distale pot fi produse prin lovire direct sau cderi n poziii vicioase. Tratamentul ortopedic sau prin osteosintez depete frecvent 60 zile. 10) Fracturile de rotul: - cel mai frecvent se produc prin lovire direct, dar i prin cderi violente n genunchi; - se consolideaz prin cerclaj cu srm, imobilizarea fiind sub 60zile 11) Fracturile oaselor gambei: - intereseaz, de obicei, diafizele; - sunt produse prin lovire direct n accidentele rutiere, ca pieton; - tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical, n cazurile necomplicate imobilizarea durnd, n medie, 60 zile; - frecvent dau complicaii vasculare. PROBLEME MEDICO-LEGALE ALE FRACTURILOR

-83-

1. VERIFICAREA EXISTENEI FRACTURII I CORECTITUDINII DIAGNOSTICULUI - verificarea existenei leziunii pe radiografie/tomografie; - verificare dac radiografia aparine victimei; - verificarea exactitii diagnosticului tipului de fractur. 2. DETERMINAREA MECANISMULUI DE PRODUCERE Ne orientm dup: - tipul i aspectul fracturii; - leziunile traumatice externe. MECANISM DIRECT: fractura se produce la nivelul unde acioneaz fora cinetic. a) Prin lovire direct: - prin aplicarea forei pe o suprafa redus; - traiectul liniei de fractur este aproximativ transversal. b) Prin zdrobire fracturi cominutive, cu leziuni ntinse ale prilor moi. c) Prin penetrare: - produse de proiectile; - cu ct viteza proiectilului este mai mare, cu att fracturile sunt mai puin distructive. MECANISM INDIRECT: fractura apare la distan de locul traumatismului. a) Prin traciune: - prin contracii musculare violente sau traciune ligamentar; - aceste fracturi au traiect transversal. b) Prin flexie: - cnd fora se exercit asupra unei extremiti osoase, cealalt extremitate fiind fixat;

-84-

aceste fracturi au traiect transversal sau cu desprindere de fragment osos triunghiular. c) Prin torsiune: - prin rsucire n jurul axului osului; - apar fracturi spiroide. d) Prin compresiune: - frecvent, prin cdere de la nlime; - au traiecte variate, sunt cominutive i atipice. e) Prin combinarea mai multor mecanisme. 3. ESTIMAREA POSIBILITII APARIIEI COMPLICAIILOR a) Complicaii neuro-vasculare: - cauzate de lezarea nervilor sau vaselor de ctre fragmentele osoase rupte. b) Sindroame de compresie: - produse de aplicarea unui aparat gipsat prea strmt, cu tumefierea i edemaierea membrului. c) Embolie gras: = migrarea grsimii din mduv, de la nivelul focarului de fractur, prin circulaie, producnd obstrucii ale vaselor n orice zone ale corpului; - apare, frecvent, n fracturi de oase lungi sau late, n primele 24 ore de la traumatism. d) Infecii: - apar frecvent n fracturile deschise, contaminate cu praf sau pmnt de pe osea, vehicul, etc. e) Consolidare vicioas: - consolidarea fragmentelor osoase se face n poziie anormal. f) Redoarea articular:

-85-

-

orice imobilizare a unei articulaii timp de cteva sptmni determin aderene ntre suprafeele articulare i atrofie muscular.

4. ESTIMAREA VECHIMII FRACTURILOR Vindecarea fracturilor are patru stadii: a) Stadiul inflamator (cteva zile) = ntre capetele osului fracturat se formeaz un hematom ce se organizeaz n timp; b) Stadiul calusului moale (2 sptmni) = ntre capetele osului se formeaz o matrice fibro-cartilaginoas, n care ncep s se depun sruri minerale; c) Stadiul calusului osos (1 3 luni) = durata este variabil, n funcie de vrst, localizarea fracturii, etc.; d) Stadiul de remodelare (12 18 luni) = n acest interval se produce remodelarea osului nou format. 5. EVALUAREA FONDULUI PATOLOGIC CE POATE NTRZIA CONSOLIDAREA Osteoporoza: - postmenopauz i legat de btrnee; - congenital; - endocrin (hipertiroidie); - caren n alimentaie (alcoolism cronic); - indus de medicamente (anticoagulante, barbiturice); - determinat de imobilizarea prelungit (30 40% din masa osoas se pierde dup 6 luni de imobilizare); - idiopatic. 6. APRECIEREA CORECTITUDINII TRATAMENTULUI

-86-

-

pentru fiecare tip de fractur se face indicaia terapeutic optim.

-87-

CAPITOLUL V MORILE SUBITE reprezint 40 50% din autopsiile medico-legale. DEFINIIE = deces brusc, neateptat, neexplicat, aprut la o persoan n plin stare de sntate aparent, cu simptomatologie premonitorie absent sau de scurt durat.-

CAUZE POSIBILE ALE MORII SUBITE I. CAUZE CARDIACE 1) CAUZE CORONARIENE - moartea subit se produce datorit cauzei organice + factor declanator (efort, stress, variaii de temperatur); - cauza decesului: fibrilaie ventricular (80%) prin resuscitare supravieuiesc 20 30%; bradiaritmii, stop cardiac (20%) prin resuscitare supravieuiesc 2%. a. Ateroscleroza coronarian: - 50% dintre persoanele cu ateroscleroz coronarian mor subit; - n 25% din cazuri, moartea subit e primul simptom al aterosclerozei; Tromboza acut de coronare: - deces n spital nu necesit autopsie; - trombusul se poate dizolva postmortem. Ateroscleroza coronarian sever: - lumen obstruat peste 75%;

-88-

la btrni lumen nengustat, dar cu perei calcificai. Infarct miocardic acut: - moartea subit poate fi primul simptom - n lichidul pericardic apar precoce markeri ai ischemiei miocardice (mioglobina, creatinkinaza); - la 6 ore de supravieuire dup accident apar leziuni microscopice, iar la 12 ore leziuni macroscopice (NU mai este moarte subit). b. Anomalii congenitale coronariene: - Bridging artera descendent (interventricular), n loc s se gseasc subepicardic, ajunge n grosimea miocardului e comprimat n timpul sistolei. - Ostium coronarian unic, comun pentru artera coronar dreapt i stng. - Originea arterei coronare stng la nivelul sinusului Valsalva artera e comprimat ntre aort i artera pulmonar. c. Anevrism coronarian disecant: Poate fi: - primitiv: origine n coronar; spontan; traumatic (traumatism toracic, angiografie coronarian). - secundar unui anevrism disecant de aort. d. Displazie fibromuscular a coronarelor: = afeciune neinflamatorie de etiologie necunoscut, cu distrugerea fibrelor elastice din peretele arterial, proliferare a fibrelor musculare netede i fibroz n medie i intim care sunt ngroate i reduc lumenul. e. Boala Kawasaki:-

-89-

= boal acut febril caracterizat printr-o vasculit sever mai ales pe coronare (20% din cazuri), adenopatii i exantem(=erupie pe piele ce apare mai ales n unele boli contagioase); arterita coronarian favorizeaz: anevrisme coronariene; tromboze, stenoze; - moartea subit poate fi primul simptom al bolii. 2) HIPERTENSIUNEA ARTERIAL - hipertrofia ventriculului stng apare cu 10 20 ani nainte de apariia simptomelor; Cauze de deces: - tulburri de ritm ventricular: la autopsie: hipertrofie ventricul stng, ateroscleroz coronarian; - episod acut de encefalopatie hipertensiv: clinic: cefale, obnubilare, convulsii, com, modificri de fund de ochi; autopsie: edem cerebral, fenomene de angajare, microinfarcte, microhemoragii, semne reduse de hipertensiune arterial. 3) CARDIOMIOPATII a. Obliterative: - nu se asociaz cu moarte subit; - etiologie: boli cronice (amiloidoz, sarcoidoz, hemocromatoz); b. Congestive: n alcoolismul cronic se combin efectul toxic direct al etanolului + efectul denutriiei + efectul cobaltului (agent spumant pentru unele mrci de bere); - cardiomiopatia peripartum:

-90-

apare n ultima lun de sarcin i primele 6 luni postpartum; mecanism = suprasolicitarea inimii n perioada de sarcin; n 50% din cazuri, cordul revine la dimensiunile iniiale n 6 12 luni; - miocardita cronic idiopatic; - miocardita toxic cobalt, Adriamicin. c. Hipertrofice Stenoza hipertrofic subaortic: - transmis genetic; - frecvena = 0,2% din populaie; = cea mai frecvent cauz de moarte subit la tineri; - anatomo-patologic: hipertrofie ventricul stng (maxim la nivelul septului interventricular); grosimea medie a ventriculului stng = 20 22 mm (pn la 50 mm); Hipertrofia adaptativ a atleilor: - de obicei, dimensiunile cordului la atlei sunt n limite normale; - la 2% din atlei creterea grosimii peretelui ventriculului stng peste 13 mm (pn la 15 16 mm); - electrocardiografia la atlei modificri fr semnificaie patologic (voltaj mrit, bloc atrio-ventricular, aritmie sinusal); - sporturile n care apar modificri ale dimensiunilor cordului: canotaj, ciclism, maraton, not.-

4) BOLI VALVULARE Prolaps de valv mitral: - frecvent la femei (25%);

-91-

clinic: palpitaii, dureri retrosternale, suflu sistolic, anomalii electrocardiografice (complexe ventriculare premature); - determin moarte subit prin: fibrilaie ventricular; endocardit bacterian; tromboembolie cerebral. Stenoza aortic evolueaz frecvent cu moarte subit.-

5) MIOCARDITE - moartea subit poate fi primul simptom; - etiologie: infecii (virusuri, protozoare, fungi); boli de colagen (poliartrita reumatoid); consum cronic de cocain; - miocardita eozinofilic: etiologie neprecizat (probabil o infecie viral la o persoan hiperergic); evoluie foarte rapid. 6) MALFORMAII CONGENITALE ALE SISTEMULUI EXCITO-CONDUCTOR = existena de ci accesorii de transmitere a stimulilor electrici de la nodulul sino-atrial, ci ce ocolesc nodulul atrio-ventricular; - sindromul Wolf-Parkinson-White; - sindromul Lown-Ganon-Levine = cale accesorie ntre atriu i fasciculul Hiss; - sindromul intervalului QT prelungit: = tip particular de aritmie; electrocardiografia modificare continu a complexului QRS.

-92-

7) MORI REFLEXE Apar datorit unor traumatisme minore la nivelul zonelor reflexogene: - sinus carotidian; - globi oculari; - plex solar; - testicule; - organe genitale externe feminine; - pensarea colului uterin; - puncie toracic; - imersie n ap foarte rece; - lovire n zona precordial frecvent la copii i tineri (90% din cazuri, sub 16 ani). CAZ MEDICO-LEGAL Istoric: n timpul unei altercaii, H.C. de 17ani este lovit de un coleg cu pumnul n regiunea epigastric, cade imediat jos, devine palid, i pierde contiena i dup 2 3 minute decedeaz. Examen intern: - mici sufuziuni asfixice albstrui n tegumentele din regiunile supraclaviculare; - hiperemie i edem cerebral; - pulmoni edem intens, sufuziuni pleurale hemoragice punctiforme, mai abundente ntre scizuri; - sufuziuni hemoragice subepicardic i peripancreatic; - anse jejunale i mezenter hiperemiate. Concluzii: 1. Moartea lui H.C. a fost violent. 2. Ea s-a datorat insuficienei cardio-respiratorii acute (sufuziuni hemoragice asfixice pe seroase i n organe) consecina unui mecanism reflex.

-93-

3. Moartea a survenit n plin stare de sntate (moarte subit), fr leziuni organice evidente macroscopic. 4. Inhibiia reflex s-a produs prin lovirea epigastrului, care este o zon reflexogen.

II. CAUZE INTRACRANIENE 1) EPILEPSIA - determin 1 2% din morile subite; - moartea subit apare foarte rar n criza de grand-mal; - de obicei, moartea subit apare la un tnr cu terapie anticonvulsivant insuficient, n timpul nopii sau n cada de baie, fr semne de convulsii; - la autopsie: infiltrate hemoragice linguale (prin mucarea limbii); foarte rar, poate fi depistat la nivel cerebral cauza crizelor de epilepsie: - focare de scleroz; - sechele posttraumatism cranio-cerebral; - aderene ntre dura mater i cortexul cerebral; - malformaii arterio-venoase; - epilepsia e cauz de moarte subit doar dup excluderea altor cauze. 2) HEMORAGII SUBARAHNOIDIENE - etiologie: ruptura unei malformaii arterio-venoase frecvent n cortexul parietal;

-94-

-

anevrism de tip berry: frecvena lor crete cu vrsta, fiind asociate cu hipertensiune arterial; - ruptura 60% mor imediat; 20% mor n 24 ore; datarea hemoragiei subarahnoidiene: la 2 ore acumulare polimorfonucleare neutrofile n jurul vaselor piale; 4 16 ore polimorfonucleare neutrofile + limfocite n jurul vaselor piale; 16 32 ore reacia celulelor mezoteliale din spaiul subarahnoidian + hemoliza eritrocitelor; a 3-a zi macrofage cu hemosiderin; a 7-a zi dispar polimorfonuclearele neutrofile, infiltrat cu limfocite i macrofage, rare hematii intacte; a 10-a zi fibroza piei mater.-

3) HEMORAGII INTRACEREBRALE - frecvente la brbai, ntre 40 60 ani, asociate cu hipertensiune arterial; - localizri frecvente: putamen dizartrie, hemiparez; talamus deficit senzitiv marcat; emisfere cerebeloase vom, vertij, cefalee occipital; ATENIE! se confund cu intoxicaiile; punte incontien instantanee; substana alb. - supravieuire:

-95-

-

35% mor n primele minute-ore; din cei spitalizai 90% mor n primele 24 ore.

4) TUMORI CEREBRALE PRIMITIVE - dac tumora nu a fost diagnosticat i moartea subit e primul simptom = caz medico-legal; - pot determina pierdere brusc de contien; - pot fi: astrocitom, glioblastom. 5) MENINGITE - foarte rar cauz de moarte subit; - cel mai frecvent la copii; - la autopsie edem cerebral, meninge tulbure; - infecia fulminant cu meningococ: deces la 10 ore de la debut; clinic: febr, frison, peteii, purpur; la autopsie: - NU se gsete meningita! - cianoz, peteii, purpur. - septicemia pneumococic aceleai simptome ca n infecia fulminant cu meningococ. 6) HIDROCEFALIA - rar determin moarte subit; - determin hipertensiune intracranian = creterea presiunii lichidului cefalorahidian cefalee, confuzii, vrsturi n jet, edem papilar, convulsii, com, deces; - etiologie: supraproducie de lichid cefalorahidian; scderea resorbiei de lichid cefalorahidian: - scderea capacitii de resorbie;

-96- blocarea circulaiei lichidului cefalorahidian; la autopsie: ventriculi dilatai; scderea grosimii substanei cerebrale; edem interstiial n substana alb periventricular.

-

7) AFECIUNI PSIHIATRICE - frecvent moarte subit la schizofreni tratai cu doze terapeutice de fenotiazine. 8 8) TROMBOZA SINUSULUI SAGITAL SUPERIOR - literatura citeaz: tratament cu Medroxiprogesteron pentru cancer pulmonar ameeli clinic i paraclinic normal moarte subit dup 6 zile. III. CAUZE RESPIRATORII Dein al doilea loc ca frecven, dup cauzele cardio-vasculare (23 25%). 1) EPIGLOTITA - frecvent la copii. 2) EMBOLII PULMONARE a. Trombembolii pulmonare: - originea trombilor: vene profunde ale membrelor inferioare; vene pelvine (patologie obstetrico-ginecologic); - deces n prima or (25%); - la autopsie trombi n arterele pulmonare. b. Embolia amniotic: - cea mai frecvent cauz de deces intrapartum i imediat postpartum; - factori favorizani:

-97-

multipare vrstnice; placenta praevia; cezariana; ft mort n uter; - mecanism: lichidul amniotic intr n vasele sangvine tulburri de coagulare; - mortalitatea = 80 85% (50% n prima or); - la autopsie: pulmon: - edem pulmonar i congestie; - atelectazie focal; - extravazri sangvine subpleurale; - microtromboze; - capilare cu substane i celule de origine fetal (mucin, meconiu, lanugo); uter extravazri sangvine submucoase. c. Embolia gazoas: - cauz rar de moarte subit; - decesul depinde de: locul de ptrundere a gazului: - artere: mai rar; unturi arterio-venoase dup traumatisme toracice; comunicare interatrial; - vene: plgi tiate superior de atriul drept (bust, gt, extremitate cefalic); explorri radiologice (encefalografie gazoas, retropneumoperitoneu); toracocentez;-

-98-

-

lezarea venelor abdomino-pelvine; puncii venoase (perfuzii, catetere); ventilaie mecanic cu presiune pozitiv; puncia venei subclavie; endoscopie gastrointestinal cu insuflare de

aer; ritmul de ptrundere: - ritm lent tolerarea unei cantiti mari de aer; - ritm rapid tolerarea unei cantiti mici de aer; n vene tolerare 100 250 cmc aer; n artere, cantitatea de gaz tolerat e mai mic deces prin obstrucia unei coronare sau arteriole cerebrale; - la autopsie la nivelul toracelui: se practic un volet costal; se incizeaz i se introduce ap n sacul pericardic; se incizeaz ventriculul drept bule de aer; ATENIE! dac exist procese de putrefacie, ele nsele genereaz gaze. d. Embolia gras: - etiologie: frecvent, la 24 72 ore dup fractur de os lung (femur); mai rar, forme fulgertoare (la cteva ore de la traumatism); orice traumatism ce afecteaz esutul gras subcutanat; arsuri grave; pancreatit acut; anestezii inhalatorii; steatoz hepatic cu creterea presiunii intraabdominale;

-99-

-

mecanism obstrucia capilarelor pulmonare cu picturi mari de grsimi libere, mduv osoas gras; la autopsie: macroscopic leziuni nespecifice; microscopic picturi de grsime n capilarele pulmonare (pies din vrful pulmonului).

3) CRIZA DE ASTM - moarte subit n timpul crizelor nocturne; - la autopsie: plmni hiperdestini; mucus bronic abundent i aderent. 4) HEMOPTIZII - la bolnavii cu tuberculoz pulmonar sau tumori ce erodeaz vasele mari. 5) PNEUMOTORAX SPONTAN AL NOU-NSCUTULUI - la 1 2% din nou-nscuii vii; - evoluie frecvent benign. 6) PNEUMOPATII INTERSTIIALE - moarte subit n forme grave nediagnosticate, cu simptomatologie atipic. CAUZE DIGESTIVE 1) Ruptur de varice esofagiene hemoragii masive. 2) Ulcer duodenal perforat ntr-un vas mare. 3) Ruptur spontan de splin la traumatisme minore. 4) Pancreatit acut fulminant obligatoriu autopsie foarte rapid, datorit autolizei intense i precoce. 5) Hepatita fulminant origine viral sau toxic (Acetaminofen). 6) Hemoragii intraabdominale netraumatice = hemoragii n pnz, frecvent la cirotici.

-100-

7) Ocluzii intestinale oligosimptomatice la btrni. II. CAUZE ENDOCRINE 1) DIABET ZAHARAT a. Coma cetoacidotic (acidoza lactic): - moartea subit poate fi primul simptom = caz medico-legal; - paraclinic: deshidratare, hiperglicemie, cetonemie; postmortem: - glucoz n umoarea vitroas peste 200 mg%; - corpi cetonici peste 5 mmol/l; - apare frecvent la consumatorii cronici de alcool. b. Coma hiperglicemic (hiperosmolar): - glicemie peste 1000 mg%; - corpi cetonici sub 5,8 mmol/l. c. Coma hipoglicemic: glicemie sub 40 mg%; etiologie: - intoxicaii etilice la persoane cu afeciuni hepatice cronice; - medicamente Insulina, Sulfoniluree, salicilai; - neoplazii; - afeciuni neurologice debilitante boala Alzheimer, infarct cerebral, epilepsie; - tulburri endocrine adenoame pancreatice, hipofizare, hipotiroidie; - altele malnutriie, tuberculoz, amiloidoz, sclerodermie. 2) FEOCROMOCITOM = tumor a glandelor suprarenale ce sintetizeaz noradrenalin, adrenalin sau dopamin;

-101-

cauze declanatoare de criz: palparea abdomenului; stress; - la autopsie: evidenierea tumorii; dozare adrenalin, noradrenalin, dopamin i metaboliii lor. 3) INSUFICIENA CORTICO-SUPRARENAL a. Boala Addison de cauz autoimun: - frecvent la femei, ntre 40 60 ani; - cauze tuberculoz, histoplasmoz, amiloidoz, atrofie suprarenal congenital; - clinic paloare/cianoz, deshidratare, tulburri gastro-intestinale, delir, com. b. Necroza hemoragic a suprarenalelor (sindromul WaterhouseFriedricksen): cauze infecie cu stafilococ, meningococ, pneumococ, cu bacteriemie; - clinic febr, manifestri hemoragice (peteii i purpur cutanat), colaps circulator; - evoluie rapid; - la autopsie: peteii, purpur, hemoragii la mucoase i seroase (coagulare intravascular diseminat); hemoragii masive n suprarenale; uneori, miocardit interstiial. 4) TIROIDITA CRONIC - persoane tinere ce mor subit; - T3/T4 este crescut sau sczut; - macroscopic tiroid de aspect normal; - mecanismul morii subite:-

-102-

tireotoxicoza: aritmii; hipertermie; crize convulsive; - hipotiroidia aritmii.-

III.1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) -

ALTE CAUZE Ruptur chist hidatic. Ruptur sarcin extrauterin tubar. Sindrom Reyes: etiologie necunoscut; factori declanatori - infecii respiratorii, varicel, gastroenterit; clinic vrsturi, hipoglicemie, convulsii, com; la autopsie degenerare gras ficat, cord, rinichi. oc septic streptococic fulminant: deces la mai puin de 48 ore de la debut (10 30%); clinic febr, hipotensiune, hemoliz. oc septic stafilococic fulminant: agent etiologic stafilococ auriu; 90% din cazuri apar la femei la menstruaie care folosesc tampoane contaminate. Hiperkaliemie: cauz frecvent de moarte subit la colari, adolesceni, aduli tineri; moarte subit n timpul sau dup un efort fizic; mecanism probabil un defect al membranelor fibrelor musculare hiperkaliemie de efort. Intoxicaie cu sare (NaCl): intoxicaie accidental foarte rar; ingestie forat ca form de pedeaps la copii; paraclinic valori crescute ale Na+ i Cl-.

-103-

Intoxicaie cu ap: ingestie forat de ap; intoxicaie accidental: polidipsie psihogenic; administrare incorect a terapiei cardio-vasculare; paraclinic valori sczute ale Na+ i Cl-. Reacii anafilactice: determin insuficien respiratorie i colaps; simptomele apar la 15 20 minute dup contactul cu alergenul; cauze peniciline, substane iodate, venin de insecte; mecanismul decesului: edem i spasm laringian; spasm i hipersecreie bronic; vasodilataie sistemic; - la autopsie: edemul laringian scade rapid dup moarte; edem pulmonar acut; emfizem pulmonar. 10) Sindromul morii subite a sugarului (SIDS): - freven maxim: n primele 6 luni; toamna i iarna; la biei; - ipoteze etiologice: hipoglicemie; hipo-gammaglobulinemie; deficit de oligoelemente (Ca, Mg, Se) sau de vitamine (B, C, D, E); intoxicaie cu seleniu; hipo/hipertiroidie; hipo/hiperparatiroidie;8) 9) -

-104-

-

-

hipo/hipertermie; insuficien suprarenal; reacii alergice la alergeni banali; anomalii ale surfactantului; supradozare de natriu n alimentaie; hipo sau hipertermie factori favorizani: greutate la natere sub 2500 g; prematuritate; scor Apgar mic; vrsta mamei sub 20 ani; fumat n timpul sarcinii; absena alimentaiei la sn; mecanism posibil schimbarea pattern-ului temperaturii nocturne i cel cardiac al copilului, n jurul vrstei de 7 15 sptmni stop respirator.-

IV.-

-

DECESE SUBITE LA SPORTIVI cauze: aceleai ca i la nesportivi; efecte adverse ale substanelor dopante; substane dopante: amfetamine; pemoline = neurostimulatori, nltur oboseala; cafeina; ACTH, corticosteroizi, efedrin, eritropoetin; steroizi anabolizani (Nandrolon, Stanozol); stupefiante (canabis, cocain); Testosteron; Stricnina crete reflexele, tonusul muscular; HCG, STH, IGF1.

-105-

-106-

Fig. 33. Cauze frecvente de moarte subit

-107-

CAPITOLUL VI MEDICINA LEGAL A TRAUMATISMELOR CRANIOCEREBRALE Cele mai frecvente cazuri (70%), mai ales: - loviri active i cderi; - accidente de trafic. OBIECTUL INFRACIUNII 1) Realitatea traumatismului cranio-cerebral

Fig. 34. a. Leziunile scalpului:

-108-

situarea tegumentelor pe os orice traumatism las o urm pe scalp; - EXCEPIE absena urmelor n urmtoarele situaii: protejarea capului prin cciuli, plrii; resorbia infiltratului hemoragic n timp; traumatism imaginar; - mult mai vizibile pe faa intern a scalpului, datorit culorii albglbui a acesteia; - frecvent, invizibile la exterior, datorit prului; - adesea pstreaz forma obiectului vulnerant. Tipuri de leziuni: - hematoame (cucui) = colecii sangvine n grosimea tegumentelor sau/i ntre tegumente i os. Se resorb n timp; - excoriaii = distrugerea stratului superficial al tegumentelor scalpului, cu formarea unei cruste hemoragice; - plgi contuze (plesnite) aspect stelat sau neregulat, cu profunzime pn la os, anfractuoase, cu pierdere de esut i dehiscente.-

Fig. 35. Infiltrate hemoragice pericraniene

-109-

b. Leziunile craniului: - fracturi ale calotei craniene: pn la 16 cm2 suprafaa obiectului vulnerant, imprim pe os forma obiectului; peste 16 cm2, iau aspect liniar sau cominutiv (cu mai multe fragmente), cu nfundarea fragmentului osos fracturat i leziuni ale substanei cerebrale; sunt situate, cel mai frecvent, la locul impactului; - fracturi ale bazei craniului: produse, de obicei, prin iradierea unei fracturi de calot; situate,