Mamela sécretantâ

Frecvenţă. Generalităţi

Mamela secretantă reuneşte mai multe afecţiuni benigne sau maligne care au ca manifestare comună scurgerea mamelonară.

Scurgerea prin mamelon este un simptom relativ rar — 5o/0 din pacientele examinate pentru afecţiuni mamare. Termenul de scurgere prin mamelon trebuie rezervat apariţiei spontane sau provocate a unui lichid anormal prin natura sa şi indiferent de momentul apariţiei.

Semnificaţia patologică este mult mai mare cînd secreţiile apar spontan; secreţia care trebuie stoarsă nu are semnificaţie patologică majoră. După aspectul secreţiei, scurgerile pot fi: seroase, apoase, lăp­toase, purulente şi grăsoase. Cantitatea secreţiei este variabilă, de la cîteva. picături, la cîţiva centimetri cubi şi, în cazuri excepţionale, 4—5 litri pe zi (tumori hipofizare).

EtiopatogenieSecreţia seroasă] subţire, translucidă, uşor gălbuie, câre colorează în

galben lenjeria pacientelor, în majoritatea cazurilor este manifestarea unui papilom dezvoltat în unul din canalele galactofore mai mari din regiunea silbartîOlăra, "rareori este expresia unui carcinom. Deşi papiloa- mele intracanalare sînt foarte mici şi acoperite de epiteliu, la compresi­unea areolei prin mamelon se exteriorizează aceaită secreţie seroasă.

Secreţia sangvinolentă^ fapare în condiţii diverse, uneori este. expresia remanierilor involutive mamare sau consecinţa secreţiilor exagerate prin anomalii neuroendocrine; în fine, se mai pot întilni asemenea situaţii în ectazia canalelor mamare. Rareori, în ultimele luni de sarcină, dato­rită congestiei, apare scurgerea discret sangvinolentă.

) Secreţia purulentă') se întîlneşte mai ales în mastitele acute. Secreţia grâsôâsà, densă, galbenă, cenuşie, verzuie, purulentă, apare în comedo- carcinoamele asociate uneori prôoes inflaihator. localizat în regiunea suba- reolară, sau cu ectazia canalelor centrale.

După mecanismul de formare a secreţiei exteriorizate se pot recunoaşte două feluri de scurgeri: scurgerea-excreţie şi scurgerea-secreţie.

(tScurgerea-excretiel In această formă produsul este o veritabilă ex­creţie, m aT^Stsau mai puţin alterată de puroi sau sînge; canalul galac- tofor joacă doar un rol de vector. In această categorie se încadriazaş̂ g - gerea pu ru ^H “̂ ^nmastîta"puerperală sau, în afara puerperalităţn, rnasffta ăcîiiap§gff~^omca^¿tazffiSTIsîmple canalare cu stagnarea secre- ffiior°^vorizeaza^Ti^ăTme(^â^arŢH^ap'an'ţi^scurgerilor purulente. Tot în categoria scurgënïSf^ëxcreîîrTncadràm şi s^ eţîa sangvinolentă (fig. 17. 9). Frecvenţa scurgerilor hematiee în caiÎœr^^evîSenll^^es^’ mică. Mamela sîngerîndă fără tumoră relevă rar un cancer nrnlt. Hemoragia vicariantă semnalată de unii autori se întîlneşte foarte rar. Modificările glandei mamare, în timpul menstruaţiei, după în treruperesP^g^ey^

pa&aeere. Scurgerea sangvinofentăpFodusalS^^^^^^^^acanaT^l eslem peneral persistentă şi printr-um singur orificiu. " ... "mwrn~*~*o

I Scurgcrea-secreţie? Spre deosebire de scurgerea-excreţie, aceasta este deTOTigine funcţionăm Æ on d i^ unei scurgeri-«ecreţie spontane sau pro­vocate este deci ca~Jgsutuljţnamar să. secrete lapte degradat şi să nu fié

523

resorbit sau né, se acumuleze intr-o dilataţie ohistică, fără legătură cu canalul galactofor. Ţesutul mamar canceros ooate secreta un lichid ase­mănător laptelui, dar cu o compoziţie mot cată, anormală, antrenlnd celule neopfazice şi uneori hematii. Ţesutul nn mPl xrQ̂ n tumorii neopla. zice poate participa de asemenea la procesul secretor prin „inducţie“.

Ţesutul glandular normal sau distrofic produce, secreţii analoage co- lostrùlul, cu elemente figurate, celule descuamate, tip corpusculi Donné, oelule epiteliale, celule acinoase, polinucleare şi plasmocite, détritus celular, rîteodată globule roşii puţin numeroase. Analiza prin electro- foreză a diferitelor scurgeri secreţii a arătat o compoziţie asemănătoare slngelui. laptelui sau colostrului.

Galactoreea reprezintă o emisie spontană bilaterală prin numeroşi pori galactofori, a unui lichid lăptos. Spre deosebire de scurgerile sero- hematice, care sînt frecvent legate de o cauză mai ales mamară, galac- toreele sînt în_general de origine extramamară, prin perturbări profun­de aeufopndçinrine; galactoreea eStFinSoţită si de alte simptome ca: ame- noree, perturbări endocrine, perturbări psihice etc.

Sintetizlnd principalele boli ale glandei mamare, care sé prezintă cu majnel̂ Lftecretantă, sîrrt de reHnut: _

( î?) Leziunile mimare iniraeartălareJ papilomul intracanalar benign, relativ frecvent, gi cancereie papijare mai rare determină o secreţie rrïè- melonară. seroasă sangvmolenţă. ÀCéste leziuni sînt foarte uşor confun­date, dar au un prognostic complet diferit. S-a scris foarte puţin despre car- dnomul papilar intracanalar, iapt pentru care nu este bine cunoscut.. Explicaţia constă în raritatea liii şi în dificultatea de i a-1 deosebi ana­tomopatologi de papilomul benign. Este cel mai rar tip de cardnofti mamar, 1,5% din diversele forme. în cazul' cancerului papilar intraca- naiar, secreţia mamelonară este primul simptom, fiind întîlnită în 50% din cazuri

Este foarte greu de răspuns la întrebarea dacă acest cancer papilar se dezvoltă din papiloiriul benign preexistent. Unii autori constată doar asocierea lor fârâ să poată afirma transformarea malignă a papilomuluibenUm----- -— -_____ N " .....

(¡Djgăncerul mamar yămlne o caiţzâ rară a secreţiei mamejonare; din celepeste ¿¿u de «rfrriptome întîlnite în cancerul de sîn, secreţia mamelo- niră ocupi locul 6, după tumoră, durere, sensibilitate la presiune, capi- tonaj, ulceraţii. Secreţia este seroasă sau sangvinolentă şi apare to

din bolnavele internate pentru neoplasm de sin. Secreţia mamelo»

noră apărută Im o bolnovfl cu cancer mamar nu este neapărat expresia leziunii neopla2lca, eu se poate datora unei alte leziuni benigne asoci­ate cum ur fi: pupllomul Intruductal benign, maladia chistică a sinului, ecta^ia canalelor rîi%tnaru, gulmctocelul etc.

C3c MflitoPflHfl filrrochintlcăj a sinului rar este însoţită de o secreţi« mamelonarS. Lichidul conţinut de chisturi variază de la roz-brun-cenu- şiu ptnâ la ne^ru, do obicei destul de subţire; rar lichidul are o culoare verde sau verde-gălbulo, uneori este gros, vîscds. Maladia chistică a si­nului apare mal frecvent în decadele a treia şi a patra de viaţă.

S-a reuşit să se producă experimental maladia chistică prin injecta­rea de estrogenl la şoricl6aicele castrate. S-a constatat din aceste observa­ţii că estrogenll produc proliferarea epiteliulul mamar, dilatarea cana­lelor si apariţia unor formaţiuni chlstlce.

C Ectazig canalelor^ rmmariT] Deşi în majoritatea cazurilor rămîne aslinptornaticli, poate avea ¿a semn scurgerea prin mamelon a unei se­creţii bruno, uneori sangvlnolentă. Scurgerea este spontană şi intermiten­tă şi poate dura 4—5 ani: Ectazia canalelor mamare se întâlneşte la glan­de Inactive, bătrîne; procesul începe prin dilatarea canaleor colectoare terminale de sub areolâ şl jnamelon. Canalele, destinse prin acumulare de resturi celulare şi material lipidic, au o culoare albăstruie, diametrul 3— 5 mm şi nu sîint însoţite de inflamaţie. în această fază maladia scapă depistării, fiind aslmptomatică. Dilatarea canalelor se întinde spre peri­feria glandei, stroma mamară rămîne-însă nemodificată. Pereţii canalelor sînt îngroşaţi prin flbroză şl Infiltraţie limfocitară inflamatorie. Ca ur­mare a acţiunii iritante a materialului care umple canalele, se produc modificări inflamatorii la nivelul pereţilor acestora.. Acest material este amorf şl conţine corpi cristalini care după unii autori sînt caracteristici afecţiunii. Pe măsură ce afecţiunea avansează, pe alocuri se rupe conti­nuitatea epiteliulul atrofie şi atunci materialul lipidic iritant provoacă o reacţie inflamatorie în porţiunea densă colagenă a canalului, Cînd ma­terialul conţinut trece în ţesutul pericanalar, in stroma mamară se dez­voltă o reacţie inflamatorie asemănătoare celei din necroza grăsoasă posttraumatică. 'Materialul lipidic este înconjurat de celule fagocitare gigante,'* iar histiocitele, limfocitele şi leucocitele formează un ţesut de granulaţle. Centrul se poate transforma necrotic şi se constituie astfel mlnlcavităţi umplute cu o substanţă galben-cenuşie care se poate exte­rioriza prin canalele galftctofore.

qr / ffimgpig PYtrAffîflrrtarefr slnt frecvente şi vom aminti: scurgerile lacto- Ide de origine secrerorle, puţin abundente sau adevăţate galactoree, care interferează toate etapele fiziologiei lactaţiei. La apariţia secreţiei ma- melonare participă componente nervoase, endocrine, psihologice etc. La nevropate pot apărea scurgeri prin iritarea— mameltoiijdhll Leziimile măduvel prin tabes sau sirigomielle duc la apariţia secreţiei mamelonare, de asemenea tumorile ftîpoiizarej"hipotalamlce si tumori ale bazek, cre­ierului. Cauzele M̂niicamentriase Jagq hormonale sînt frecyenteTcle eac«nH piii: prolactina care intervine în lactaţle, rezerpina, tranchilizantele neu- roleptice. Cauzele psihogene sînt de asemenea cunoscute.

Diagnostic clinicDiagnosticul de mamelă secretantă este pus de cele mai multe on

prin autoexa^\inare. Majoritate» bolnavelor cu mamelă secretantăauln antecedente, pe lingă tulburări endocrine, şi afecţiuni patologice fn sfera genltalâ. In caţul examenului obiectiv prin palpare, cu pu^ş indexului

sas

vom identifica locul unde prin compresi­une producem apariţia secreţiei. Vom câuta de asemenea prezenţa eventuale­lor formaţiuni twnorale precum .şi carac­terele acestora. In cadrul examenelor paraclinice jiri rol important pentru diagnosticarea mamelei secretante îl au: mamografia.- galactografia (fig. 17.10) şi mai ales biopsia prin excizie cu examen extemporaneu. Examenul se­creţiei mamelonare, după majoritatea autorilor, a înşelat aşteptările, fiind lipsit de importanţă în stabilirea diag­nosticului.

Conduita terapeutică în mamela secretantă trebuie să fie orientată în funcţie. de etiologia scurgerii mame­lonare. Dar cum investigaţiile clinice şi paraclinice nu pot preciza natura afecţiunii, în unele cazuri intervenţia chirurgicală are atît scop diagnostic cît si terapeutic.

Forme clinice. Principii terapeytice

Aspectele clinice ale mamelei secretante, în ceea ce priveşte diag­nosticul şi tratamentul, pot fi sistematizate astfel:

Mamela secretantă cu tumoră mare, care eventual sugerează cancerul. Diagnosticul se poate stabili prin puhcţie biopsică, examen citologic, sau prin extirpare — sectorectomie, urmată de examen extemporaneu. în cazul cancerului se.va adopta terapia adecvată, în caz de tumoră benignă se va limita la o intervenţie conservatoare.

Mastopatia fibrochistică pune probleme deosebite prin faptul că trebuie rezolvată relaţia acesteia ou neoplasmul. Dacă- rezecţia sectorială evidenţiază numai microchisturi şi dilataţie moderată a canalelor, ne li­mităm la această intervenţie, postoperator urmăirind bolnavele prin con­troale pefiodice. In cazul maştozei chistice cu macrochisturi difuze, cu dilataţii canalâre multiple ce interesează întreaga glandă, se'poate recurge la mamectomie, mai ales în caz de recidivă şi la bolnavele în vîrstă după menopauză.

Ectazia canalelor mamare, diagnosticată pqin examen histopatoljogic, necesită o intervenţie chirurgicală, limitată la sectorectomie.

Abcesul glandei asociat cu 6 scurgere mamelonară purulentă esiţe expresia deschiderii acestuia în marile canale galactofore şi deci există pericolul metastazării septice. Tratamentul constă în incizie şi drenaj co-> rect al cavităţii, la care se adaugă antibioterapia.

Mamela secretantă cu tumoră foarte mică (sub 0,5 cm). In asemenea situaţii Clarificarea preoţţeratpţie a diagnosticului p ifti examen clânio, radiologie sau puncţie b iop s ii nu este penibilă (dimensiuiîite tumorii ou permit certitudinea puncţiei)

Fig. 17.10. Galaclografle. *

Se va practica rezecţia sectorială dirijată prin injectarea cu albastru ¿e metilen prin porul canalului galactofor secretant, urmată de examen anatomopatologic extemporaneu. In funcţie de rezultatul acestuia se va limita intervenţia la sectorectomie (proces benign) sau se va lărgi (proces

Mamela secretantă fără tumoră prezentă, reprezintă una din situaţiile cele mai frecvente şi în care atitudinea terapeutică optimă este foarte greu de ales.

In aceste cazuri se vor epuiza toate mijloacele clinice şi paraclinice de diagnostic cunoscute şi se va căuta mai ales identificarea canalului sau canalelor galactofore prin care se exteriorizează secreţia. Pornind de la aceasta se va rezeca sectorul sau sectoarele mamare deservite de aceste canale. Decizia terapeutică va fi dictată de rezultatul examenului ana­tomopatologic.