LP 8 - Tratamentul chirurgical al cariilor aproximale în vederea restaurării cu materiale compozite :1. proximo-ocluzal limitat și 2. minim invaziv (tunelizarea, abordarea în șanț și casetă)

Cavități aproximale cu indicații de restaurare cu materiale estetice :1. Cavitati POL – proximo-ocluzale-limitate2. Cavitati aproximale extinse pe fata ocluzala COR (cav. Ocluzala restransa)3. Cavitate tip tunel4. Cavitate tip sant5. Cavitate tip caseta

INDICATII: Leziuni carioase de dimensiuni reduse În cazul unor forțe ocluzale limitate sau absente Leziuni cu localizare pe premolari mai mult decât pe molari În condiții optime de izolare La pacienți alergici la amalgam pacienți cu exigențe estetice

CONTRAINDICATII:• Prezența unor zone de stress ocluzal• prezența de contacte ocluzale pe compozit• imposibilitarea unei izolări corecte șiperfecte• un prag gingival plasat în profunzime, dificil de izolat, preparat, restaurat• Pacienți cu risc cariogen mare

Cavitatea proximo ocluzală convențional-bizotată:• Se recomandă efectuarea acestui tip de cavitate, atunci când este necesară înlocuirea

unei restaurări mai vechi din amalgam și în urma îndepărtării acesteia va rezulta o preparare cu design convențional.

• În acest caz, după îndepărtarea dentinei afectate se va adaugă bizotarea marginilor în afară de pragul gingival.

• Forma de contur și extensia preventivă sunt limitate, având un caracter mai degrabă conservativ decât preventiv.

• Forma de retenție, forma de rezistență se combină cu finisrea marginilor, obținându-se forma de adeziune.

Cavități proximo-ocluzale : • Acest tip de cavități se recomandă a fi realizate când avem asociată pe fața ocluzală o

leziune carioasă sau șanțuri rentive afectate, demineralizate.• Se va realiza o preparare ocluzală conservativă sau se pot sigila șanțurile sănătoase.

I. CREASTA MARGINALA INTRERUPTA SAU SUBMINATA:

Etape de lucru :1. Deschiderea procesului carios de pe fata ocluzala : profunzimea axiala va fi mai mica,

cu freza nr. 245 care actioneaza jumatate in smalt si jumatate in dentina rezultand o economie tisulara superioara.

2. Exereza dentinei infectate : este permis sa lasam zone de smalt sanatos dar nesustinut de dentina, ce vor fi captusite cu ciment glassionomer ( inlocuitor de dentina)

3. Extensia preventiva : este minima, urmarim sa indepartam smaltul demineralizat de la marginea cavitatii. - Fata ocluzala atunci cand exista fisuri retentive sau santuri afectate le includem in preparatie realizand cavitati conservative ocluzale; daca santurile sunt sanatoase le sigilam

4. Retentia : - este reprezentata de forma de adeziune care presupune : bizotarea marginala, conditionarea acida a smaltului si / sau a dentinei si utilizarea adezivilor amelo-dentinari- Se realizează un bizou periferic pe toate marginile cu excepția pragului gingival

unde bizotarea este contraindicată,- Bizotarea se mai contraindică când avem versanșți foarte abrubți ai pantelor cuspidiene și pe pereții vestibulari și orali cănd nu se scot marginile în afara contactului cu dinții vecini.- peretii proximali vor fi paraleli sau usor convergenti spre ocluzal atunci cand vrem sa suplimentam retentia- unghiurile de intalnire sunt rotunjite.

5. Rezistenta : marginile cavității nu vor fi plasate la nivelul zonelor de contacte centrice.

6. Finisarea : pentru cavitățile ultraconservative se poate renunța la bizotare sau se realizează o bizotare minimă.

II . CREASTA MARGINALA INTEGRA:

1. Cavitate de tip sant : INDICAŢIILeziunile aproximale sunt candidate pentru abordări tip şanţ dinspre vestibular

dacă prezintă o suprafaţă cavitară cu dovezi pe Rx. care să certifice că leziunea se întinde cel puţin 0.5 mm. în dentină. Până ce caria nu a ajuns la acest punct dovezile arată că este posibilă remineralizarea ţesuturilor afectate. Leziunile non-remineralizabile candidate pentru acest tip de abordare trebuie să prezinte cel puţin 2 mm. de smalţ sănătos sub creasta marginală intactă. Pentru a stabili extinderea vestibulo-orală a leziunii şi care este modul cel mai direct de abordare a leziunii putem folosi o sondă dentară. Frecvent însă, sonda nu ne poate da informaţii suplimentare şi va trebui să presupunem că leziunea este centrată sub puncul de contact.

Tehnică de lucru

- anestezie locală (opţional) Deschiderea procesului carios:- abordarea leziunii se face direct dinspre vestibular/oral unde caria este mai aproape de suprafaţa dintelui; palparea cu sonda va obiectiva lipsa de substanţă - cu freza sferică mică 1/4 se îndepărtează smalţul care împiedică accesul la dentina alterată Indepartarea dentinei infectate:- dentina alterată este îndepărtată apoi cu piesa contraunghi şi freză sferică mai mare sau excavator dacă există destul loc - smalţul subţire şi anfractuos de la marginea cavităţii este şi el îndepărtat cu un excavator ascuţit sau o freză sferică diamantată mică la turaţie convenţională Extensia preventiva:- in cavitati ultraconservative, punctul de contact se desfiinteaza in functie de afectarea lui de catre procesul carios.- daca procesul carios se situeaza ub punctul de contact integru, pragul gingival necesita o mare atentie in preparare si anume incercam sa il situam in smalt si nu prea mult subgingival. Retentia : implica realizarea formei de adeizuneRezistenta : - nu pune probleme deoarece restaurarea nu este supusa fortelor ocluzale directe.Finisarea marginilor:- bizotarea peretilor este circumferentiala cavitatii acolo unde avem acces optim ( cu f. flacara diamantata)Toaleta cavitatii: verificarea cavităţii, tratamentul plăgii dentinare şi obturaţia cu CG condensabil (ex. Fuji IX)

Acest tip de cavitate este rapid de realizat, conservă structura dentară, oferă o estetică superioară, nu modifică rapoartele ocluzale, poate păstra punctul de contact natural şi se bucură de o mai largă acceptare din partea pacienţilor.

El este indicat în mod particular în situaţiile când rapoartele interproximale sunt compromise din cauza incongruenţelor dento -alveolare cu înghesuire şi a unei dizarmonii în alinierea dinţilor pe arcade. Această tehnică este actuală prin apariţia unui CGI mai vâscos, cu priză rapidă şi disponibil în capsule. Proprietăţile îmbunătăţite de manipulare minimizează porozitatea şi obturarea incompletă, deficienţe care erau asociate cu CGI mai puţin vâscoase.Croll şi colab în 1995 au raportat rezultate satisfăcătoare cu CGImr şi cu CGI tip cermet cu toate că ele au o densitate mai mică şi sunt mai aderente de instrumentar fiind asociate cu o manipulare dificilă şi prezenţa unor goluri în restaurare.

Răşinile compozite NU sunt indicate în acest tip de cavităţi din cauza necesităţii unei izolări perfecte, a unei dificultăţi în finisare şi a unui potenţial redus de remineralizare.

2. Cavitate tip tunel:Indicaţii - carie proximală cavitară mică cu creastă integră şi dinte vecin prezent Cavitatea tip tunel şi obturaţia laminată (CGI şi răşină compozită) oferă unele avantaje: -păstrarea şi consolidarea crestei marginale datorită adeziunii chimice bune a cimentului la dentină -protecţia anticarie a suprafeţei proximale a dintelui vecin prin eliberarea de ioni de F(CGI)-rezistenţă la uzură bună prin compozit.

Dezavantaje - este dificil de realizat deoarece caria proximală nu este vizibilă Tehnică de lucru - separarea dinţilor prin plasarea unui separator ortodontic elastic (inel de elastomer) timp de o săptămână - după folosirea lupei este utilă pentru îmbunătăţirea accesului vizual după separarea dinţilor - acum, prin spaţiul creat interdentar, se poate obiectiva lipsa de substanţă prin palparea cu sonda- anastezie locală (opţional)- cavitatea se poate prepara cu/fără izolare cu diga- accesul se face cu freza pară # 330 de turbină/ cu freză sferică- penetrarea smalţului se face în foseta ocluzală proximală aferentă procesului carios la 2 mm depărtare de creasta marginală - freza este ţinută în axul lung al dintelui şi perpendicular pe suprafaţa ocluzală Pe măsură ce se ajunge în dentină freza ia o direcţie oblică către leziune. - exereza dentinei alterate se face cu freză sferică mică la piesă contraunghi până dentina devine dură la palparea cu sonda - se realizeaza un bizou circumferential la orificiul de deschidere al cavitatii situat pe fata ocluzala- toaleta, verificarea cavităţii

3. Cavitatea de tip caseta :Indicaţii - carie mică cavitară proximală cu creasta integră când nu există dintele vecin Tehnică de lucru • accesul se face direct dinspre proximal • - conturul extern al cavităţii este: rotund, ovalar etc aşa cum rezultă în urma exerezei

dentinei afectate; deschiderea cavităţii este mai mică decât baza cavităţii (autoretentivitate)

• - se pătrunde cu freza pară de turbină perpendicular pe suprafaţa proximală şi se îndepărtează smalţul subminat. Se schiţează astfel forma de retenţie cu pereţii laterali convergenți spre exterior

• - se evidenţiază dentina alterată care este îndepărtată cu freză sferică mică la piesă contraunghi de pe pereţii laterali ai cavităţii

• - smalţul subţire şi anfractuos de la marginea cavităţii este îndepărtat cu o freză diamantată

• - se aplică obturaţia din compozit, compomer.