Examenul clinic

Examenul clinic nu trebuie limitat doar la tegument i se va extinde la nivelul mucoaselor si fanerelor. Bolnavul trebuie examinat ntr-un spaiu adecvat, fr grab, fr s se uite c, de cele mai multe ori, leziunile pe care le reclam acesta reprezint doar o parte a tabloului clinic, poate nu cea mai relevant. Studiul leziunilor cutanate presupune analiza morfologiei, distribuiei i configuraiei acestora.

Leziunile cutanate elementare reprezint modificrile morfoclinice care apar la nivelul organului cutanat, ca rspuns fa de agresiunile interne sau externe.

Deoarece abordarea patologiei cutanate este imposibil fr nsuirea acestui alfabet dermatologic, le vom prezenta n cele ce urmeaz.

Modificri ale coloraiei pielii

Tipul de leziune este maculaxe "macula" sau pata (leziune fr relief, neinfiltrat).

Axe "A". Macule prin tulburri circulatorii

Maculele prin tulburri circulatorii mbrac urmtoarele aspecte:

( eritemul activ ( ia natere prin dilatarea capilarelor i arteriolelor din plexul subpapilar. Temperatura local este crescut. Dispare la vitropresiune.

Dxe "D"up extindere, poate fi localizat (loco-regional) sau difuz (uneori generalizat).

Eritemul activ poate fi cauzat de factori fizici (mecanici, radiaii actinice, radiaii ionizante), medicamente (vasodilatatoare), infecii (virale, bacteriene, micotice), tulburri endocrine (tiroidit), afeciuni hepatice, pancreatice etc. n practica dermatologic l ntlnim n eczeme, erizipelxe "erizipel", toxidermiixe "toxidermii" eritematoase, eritrodermii etc.

( eritemul pasiv (pete cianotice) ( este caracterizat printr-o nuan roie-violacee, temperatur local sczut i dispariie la vitropresiune. Ia natere prin dilatarea venulelor i capilarelor. Apare n tulbrri endocrine sau metabolice i este agravat de frig.

( maculaxe "macula" purpuricxe "macula purpuric" ( datorit unor tulburri de coagulare sau leziuni ale peretelui vascular de cauz infecioas, toxic sau imunologic, se produce extravazarea eritrocitelor i depunerea de hemosiderin n spaiul pericapilar. Nu dispare la vitropresiune. Maculaxe "Macula" purpuricxe "Macula purpuric" are iniial culoarea roie, care n timp devine violacee, apoi galben - verzuie, disprnd n 10 - 20 zile de la debut.

Cnd leziunile sunt punctiforme, se numesc peteii. Dac au diametrul unei monede, poart numele de echimoze, iar dac dimensiunile lor sunt mai mari, se numesc sufuziuni sanguine. Cnd dispoziia este linear, aceste leziuni poart numele de vibice.

Semnele de gravitate n prezena purpurei sunt:

sindrom septic;

purpur necrotic i/sau echimotic;

semne extracutanate: neurologice, cardiace, HTA, oligoanurie, abdomen acut;

purpur la nivelul mucoaselor: bule hemoragice pe mucoase, hemoragii conjunctivale;

sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii, hematurie etc.

Maculele purpurice sunt prezente n purpura senil Bateman, angiodermita pigmentar i purpuric, purpura eczematid Dukas Capetanakis etc.

Tot la acest subcapitol putem include telangiectazia, care reprezint dilataia vizibil a vaselor mici ale pielii i mucoaselor. Le ntlnim n ciroza hepatic, sindromul Rendu-Osler, sclerodermii, dermatomiozit, etilism cronic etc.

Bxe "B". Macule prin tulburri de pigmentaie

Acest grup cuprinde maculele prin exces de pigmentaie (macule hipercrome) i cele prin deficit sau lips de melanin (macule hipocromexe "macule hipocrome" i macule acromice).

Maculele hipercrome pot fi prezente de la natere (nevi pigmentari congenitali) sau dobndite. Acestea din urm pot s apar n endocrinopatii (boala Addison, sindromul Cushing, hipertiroidism), n insuficiena renal, ciroza hepatic sau sunt consecina administrrii unor medicamente. De asemenea, maculele hipercrome pot fi secundare unor afeciuni cutanate, cum ar fi: lichenxe "lichen" plan, pemfigus. Alteori, maculele hipercrome sunt primitive (exemplu: efelide, melasmaxe "melasma" din timpul sarcinii).

Maculele hipocrome sau acromice le putem ntlni n nevul acromic, vitiligoxe "vitiligo", piebaldism, sclerodermiaxe "sclerodermia" sistemicxe "sclerodermia sistemic", pitiriazis versicolorxe "pitiriazis versicolor" acromiant, eczemaxe "eczema"tidexe "eczematide" acromiante, psoriazisxe "psoriazis" n curs de albire. De asemenea, acest tip de leziune apare dup contactul cu substame chimice depigmentante.

Leziuni cu coninut solid

Papulaxe "Papula"

Reprezint o proeminen palpabil circumscris, cu diametrul mai mic de 0,5 cm. Se resoarbe fr a lsa cicatricexe "cicatrice".

Aspectul clinic este uneori sugestiv pentru diagnostic. Astfel, papulele sunt poligonale i violacee n lichenul plan, hemisferice i armii n sifilisul secundar, au culoarea pielii n verucile vulgare i n cele plane.

Papulele sunt epidermice n veruci vulgarexe "veruci vulgare", dermice n sifilisxe "sifilis" secundarxe "sifilis secundar" i mixte (dermo - epidermice) n lichenul plan. Depunerile dermice de mucin, hialin, amiloidxe "amiloid", realizeaz papulele dismetabolice.

Papulele foliculare le ntlnim n pitiriazisul rubra pilar, boala Darierxe "boala Darier", dermatita atopicxe "dermatita atopic", sifilisul secundar (sifilidexe "sifilide" foliculare), lichenul plan (tip folicular), keratozaxe "keratoza" pilar, tuberculoze atipice (tuberculidexe "tuberculide" folicularexe "tuberculide foliculare"), hipovitamionoza Cxe "C".

Placa urticarian este considerat o form particular de papul. Poate atinge dimensiuni variabile (pn la zeci de centrimetri). Este discret reliefat, eritematoas, mai palid n centru, catifelat la palpare, pruriginoas. Apare brusc i are n majoritatea cazurilor caracter fugace.

Nodulul

Nodulul este o mas solid, observabil ca zon proeminent sau palpabil, cu diametrul peste 0,5 cm. Poate afecta epidermul i dermul, dermul i esutul celular subcutanat sau numai esutul celular subcutanat.

n lupusul tuberculos, nodulul (tubercul sau lupom) este localizat n dermul profund, consisten moale, iar la vitropresiune capt culoare galben. Nodulul poate recidiva n cicatricexe "cicatrice".

Nodulii i ntlnim de asemenea n lepr (nodulxe "nodul" brun roietic, de consisten ferm), n sifilisul teriar (nodul rou armiu, ferm; nu recidiveaz n cicatricexe "cicatrice"), n sifilisul congenital tardiv.

n sarcoidoz putem ntlni noduli exprimai prin mici ridicturi roii brune, cu suprafa neted sau discret scuamoas, indolori i nepruriginoi.Nodulii de dimensiuni mai mari situai profund n dermxe "derm" sau n hipodermxe "hipoderm" i care proemin puin la suprafaa cutanat se numesc nodoziti. Se ntlnesc n eritemul nodos, hipodermite nodulare, sarcoidoz.

n eritemul nodos, nodozitile sunt pe faa anterioar a gambelor. Evoluia este acut i rezolutiv. Leziunile sunt dureroase, iar tegumentul de deasupra este rou i cald.

n eritemul indurat Bazin, nodozitile sunt localizate pe faa posterioar a gambei. Au evoluie subacut sau cronic i pot ulcera.

n hipodermita nodular, leziunile au evoluie subacut.

n sarcoidoz putem ntlni noduli mari, fermi, cu localizare n special la fa. Dxe "D"up mai muli ani pot involua lsnd cicatrici pigmentare.

Gomaxe "Goma" reprezint nodozitatexe "nodozitate" hipodermic cu evoluie n 4 stadii: cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare. Oxe "O" ntlnim n tuberculoze cutanatexe "tuberculoze cutanate", sifilisul teriar, micoze profundexe "micoze profunde".

Gomaxe "Goma" tuberculoas o ntlnim n scrofuloderm. Este localizat n hipodermxe "hipoderm", are dimensiunea unei ciree i consisten ferm n faza de cruditate. Iniial tegumentul de deasupra are aspect normal. n faza de ramolire, gomaxe "goma" crete n dimensiuni, devine fluctuent, iar tegumentul de deasupra este rou violaceu. n faza de ulcerare, fundul leziunii este murdar, acoperit de secreie purulent, cenuie, iar marginile sunt neregulate. Cicatrizarea este lent (posibile recidive), vicioas, cu bride.

Gomaxe "Goma" din sifilisul teriar i sifilisul congenital tardiv, n faza de cruditate este dur, bine circumscris, cu tegumentul de deasupra normal. Dxe "D"up 2 3 sptmni, consistena n partea central devine moale (faza de ramolire), iar tegumentul de deasupra capt culoare roie brun. Trece apoi n faza de ulcerare, eliminndu-se un lichid vscos, sero-sanguinolent i esut necrotic. Marginile sunt tiate drept i au o culoare roie armie. Fundul este curat. Dup vindecare rmne o cicatricexe "cicatrice" rotund, supl, cu hiperpigmentare periferic. Durata de evoluie a unei astfel de gome este de 3-4 luni.

Vegetaiaxe "Vegetaia"

Este excrescen situat pe tegument sau mucoase, cu aspect filiform, globulos sau conopidiform. Se ntlnete n papiloame genitale, piodermit vegetant etc.

Tumoraxe "Tumora"

Reprezint o formaiune proeminent, ferm la palpare, neinflamatorie, cu tendin la cretere. Tumoraxe "Tumora" poate fi benign sau malign. Pentru stabilirea diagnosticului, criteriul de baz este examenul histopatologic.

Lichenificarea

Const n ngroarea tegumentului i accentuarea cadrilajului normal al pielii, ca urmare a unui grataj prelungit.

Keratozaxe "Keratoza"

Reprezint leziune uscat, groas, formnd relief, care ia natere prin ngroarea stratului cornos. Exemplu: durioane, keratodermie palmo-plantar etc.

nainte de a trece la un alt grup de leziuni cutanate elementare, amintim c prin coalescena unor papule sau noduli se formeaz o plac, definit ca arie tegumentar reliefat, cu dimensiune de minimum 2 cm.

Leziuni cu coninut lichid

Veziculaxe "Vezicula"

Reprezint acumularea vizibil de lichid serocitrin, ce realizeaz o leziune cu diametrul sub 0,5 cm. Veziculaxe "Vezicula" ia natere prin mecanism interstiial (edem interkeratinocitar) ca n eczem (veziculaxe "vezicula" spongiotic) sau prin mecanism parenchimatos (citolitic) ca n herpes, herpes zosterxe "herpes zoster", varicel. n acest ultim caz, are loc alterarea keratinocitelor (degenerescen, necroz).

Veziculele din herpesul simplex sunt grupate n buchete, iar n herpesul zoster se constituie un placard eritematos distribuit la nivelul unui dermatom, pe care sunt aezate buchete de vezicule. n dermatita Duhring Brocq exist grupaj herpetiform pe fond eritematos i edematos, apariia veziculelor fiind precedat de pruritxe "prurit" i de senzaie de arsur.

Bulaxe "Bula" (flictena)

Bulaxe "Bula" are diametrul peste 0,5 cm, putnd ajunge la mai muli centimetri.

Este produs prin factori fizici (arsur de gradul II, degertur de gradul II, radiodermit stadiul II), chimici (substane cu puternic efect iritativ), infecioi (infecii streptococice i stafilococie), imunologici (boli autoimune). De asemenea, ntlnim flictene n porfiriixe "porfirii" i n tulburrile nutritive (pelagr, eritem pelagroidxe "eritem pelagroid").

Ca mecanisme de producere ntlnim fie acantolizaxe "acantoliza" (ruperea contactelor intercelulare), fie citoliza (necroz celular).

Dxe "D"up nivelul clivajului, bulele pot fi:

superficiale (bule subcornoase): impetigoxe "impetigo" bulos, sindromul Lyellxe "sindromul Lyell" stafilococic, pemfigus foliaceuxe "pemfigus foliaceu";

mijlocii (bule intramalpighiene): pemfigus vulgarxe "pemfigus vulgar";

subepidermice:

bule subbazale: pemfigoid bulosxe "pemfigoid bulos";

bule subjoncionale: dermatita herpetiformxe "dermatita herpetiform", porfiria cutanat tardivxe "porfiria cutanat tardiv", eritemul polimorf bulos, epidermolize buloase dermolitice (distrofice).

Pustulaxe "Pustula"Pustulaxe "Pustula" reprezint acumularea vizibil de puroi. Poate fi folicular sau interfolicular. Din punctul de vedere al coninutului, pustulaxe "pustula" este septic (etiologie microbian) sau aseptic (psoriazisxe "psoriazis" pustulosxe "psoriazis pustulos").

n psoriazisul pustulos ntlnim pustulaxe "pustula" spongiform multilocular Kogoj Lapire, ce conine neutrofile. Sunt localizate n partea superioar a malpighianului i n stratul granulos.

n pustuloza amicrobian Andrews, pustulaxe "pustula" este unilocular, intraepidermic i cu coninut neutrofilic.

Pustule subcornoase bogate n neutrofile ntlnim n pustuloza Sneddon Wilkinson.

Cnd coninutul veziculelor i flictenelor devine din serocitrin purulent, vorbim de fenomenul de pustulizare (pustule secundare).

Leziuni prin soluii de continuitate

Eroziuneaxe "Eroziunea"

Reprezint pierderea de substan, care nu depete membrana bazal. Se vindec fr cicatricexe "cicatrice".

Ulceraia

Pierderea de substan depete ca adncime nivelul membranei bazale. Se vindec cu cicatricexe "cicatrice".

Ulceraiile pot fi de cauz infecioas, traumatic, vascular (ulcere venoase, arteriale, mixte), neurologic (ulcere neurotrofice), neoplazic (cancere ulcerate) etc.

Unii autori descriu exulceraia, definind-o ca o soluie de continuitate situat ntre eroziune i ulceraie. Oxe "O" ntlnim n sifilisul primar (sifilomul tipic).

Fisuraxe "Fisura"

Este definit ca pierdere linear de substan. Poate fi ntlnit interdigital, comisural, submamar, retroauricular, inghinal, perianal. Pot avea i alte localizri: prepu (n lichenul scleros genital), palme i plante (n eczemaxe "eczema" cronic fisurar).

n funcie de adncimea fisurii, durereaxe "durerea" este de intensitate mai mare sau mai mic, iar vindecarea se face cu sau fr cicatricexe "cicatrice" linear.

Excoriaiaxe "Excoriaia"

Constituie pierdere linear de substan produs prin grataj. Poate fi prezent n toate dermatozele pruriginoase: scabie, prurigouri,xe "prurigouri" eczeme, pediculozexe "pediculoze", lichenxe "lichen" etc.

Leziuni formate prin depozitarea pe suprafaa pielii a celulelor stratului cornos, a secreiilor sau a esuturilor necrozate

Scuamaxe "Scuama"

Reprezint acumularea n exces pe suprafaa pielii a celulelor stratului cornos.

Scuamaxe "Scuama" este subire, furfuracee n pitiriazis versicolorxe "pitiriazis versicolor", este goas cu aspect de mic, alb sidefie, uor detaabil n psoriazisxe "psoriazis", este uscat i foarte aderent n lupusul eritematos cronic. n eczem (stadiul de descuamare) aceasta este subire, alb cenuie, uor detaabil.Crusta

Reprezint uscarea unei seroziti sau a unui exudat. Putem ntlni crustxe "crust" hematic (secreia uscat a fost bogat n snge), meliceric (n impetigoxe "impetigo" streptococic) etc.

Crusta groas, stratificat, de culoare brun neagr, o ntlnim n sifilisul malign (crusta rupioid).

Escaraxe "Escara"

Reprezint necroz ischemic neagr, uscat, aderent. Este o gangren cutanat. Poate fi ischemic, chimic (caustic), electric.

Sfacelxe "Sfacel"

Constituie depozit necrotic de culoare alb - cenuie, produs prin aciunea unor ageni microbieni.

Sechele cutanate

Cicatriceaxe "Cicatricea"

Rezult prin nlocuirea zonei afectate de ctre un esut fibros. La nivelul cicatricii lipsesc glandele i prul i exist uneori tulburri de sensibilitate.

Cicatriceaxe "Cicatricea" supl, elastic, asimptomatic i care nu depete planul cutanat este cicatricea normal. Exist, de asemenea, forma atrofic, hipertrofic sau cribriform (cu mici depresiuni cupuliforme).

Atrofiaxe "Atrofia"

Reprezint subierea pielii, cu diminuarea elasticitii. Tegumentele sunt decolorate, albe - sidefii, uor de plisat. Vasele sanguine sunt mult mai evidente.

Asocierea atrofiei cu telangiectazii i cu modificri pigmentare (hipo i hiperpigmentri) realizeaz aspectul clinic cunoscut sub denumirea de poikilodermie.

Sclerozaxe "Scleroza"

Reprezint induraia pielii, care este imposibil de plisat, fr ridurixe "riduri" i relief. Ca mecanism de producere intervine densificarea colagenului dermic. Este ntlnit n sclerodermie, dermatoscleroza din complexul vascular al gambei.

Mai adugm c, de cele mai multe ori, leziunile elementare coexist sau se intric. Pentru situaiile cnd leziunile sunt numeroase, se folosete termenul de erupie, care dup aspect poate fi monomorf sau polimorf, iar dup extindere, localizat, diseminat sau generalizat.

n ncheiere, amintim c, anumite dermatoze mbrac permanent sau ocazional aspect inelar: dermatofiiile, eritemul necrolitic migratorxe "eritemul necrolitic migrator", eritemul polimorf, glosita exfoliativ marginalxe "glosita exfoliativ marginal", granulomul inelar, lepraxe "lepra" tuberculoid, pitiriazisul rozat Gibert, porokeratoza actinic, sarcoidozaxe "sarcoidoza", dermatita herpetiformxe "dermatita herpetiform", limfoamele, pustuloza subcornoas, urticariaxe "urticaria", psoriazisul etc.

Alte dermatoze au dispoziie linear, cum ar fi: sclerodermiaxe "sclerodermia" zoniform, porokeratoza Mibelli, unele hamartoame, un anume tip de incontinenia pigmenti. De asemenea, maladia Darier, lichenul plan i psoriazisul pot mbrca uneori aspect linear.

De cele mai multe ori leziunile elementare coexist, erupia mbrcnd aspect polimorf. Leziunile pot fi localizate, diseminate sau generalizate.

Examenul vizual direct sau folosind, dup caz, lupa, trebuie completat cu palparea leziunilor, apreciindu-se temperatura local, consistena, profunzimea, mobilitatea unor tumori etc.

Examenul cu lampa Wood este util pentru evidenierea tulburrilor de pigmentare mai discrete, diagnosticul unor dermatofiiixe "dermatofiii" (exemplu: microsporiaxe "microsporia"), confirmarea colorrii produs de unele medicamente (colorarea dinilor de ctre tetraciclin, a unghiilor de ctre mepacrin), evidenierea fluorescenei dinilor n porfiria eritropoietic etc.

Examinarea cu lama de sticl servete pentru identificarea nodulilor din lupusul tuberculos, pentru diferenierea unor pete vasculare de cele purpurice etc.

Folosirea stiletului butonat pentru explorarea unor ulcere sau fistule este benefic.