Tratamentul protetic al leziunilor coronare

KUNIYOSHI UTAGAWA (1797-1861). Extracie dentar i aplicarea unei proteze din lemn. Stamp. coala japonez.

Definiii i terminologieProtetica: ramur a medicinei dentare, care se ocup cu refacerea/ meninerea funciei, confortului, nfirii i sntii pacientului, prin restaurarea dinilor naturali i/sau nlocuirea dinilor sau a esuturilor orale i maxilo-faciale lips cu piese protetice artificiale(GPT, 1995)

Definiii i terminologieRamurile proteticii:Protetic fix:Ramur a proteticii care se ocup cu restaurarea i nlocuirea dinilor cu elemente artificiale, care se fixeaz pe dinii naturali restani.Protetic mobilizabil: Ramur a proteticii care se ocup cu nlocuirea dinilor lips cu elemente artificiale ce sunt mobilizabile n raport cu cmpul protetic.Protezare maxilofacial: ramur a proteticii care restaureaz structuri orale i maxilofaciale lips (deseori n urma unor intervenii chirurgicale )Protezare pe implante: Ramur a proteticii care restaureaz dinii lips cu ajutorul unor structuri incluse n osul alveolar-implante- la care se asociaz suprastructura protetic fix .

Definiii i terminologieClasificare:Proteze fixe (conjuncte):Unidentare (PFU)/microproteze-cu sprijin dento-parodontalPariale (PPF) cu sprijin dento-parodontalUnidentare/pariale cu sprijin implantarProteze mobilizabile (adjuncte):Pariale (PPM)totale

Protez fix unidentar

Protez parial fix

Protezele fixe unidentareDefiniie: piese protetice/proteze de dimensiune mic, care refac forma i funcia unui singur dinte.Caracteristici:Sunt piese rigideRealizate n laboratorul de tehnic dentar (cu excepia unor proteze provizorii)Necesit preparaia neretentiv a dinilor pe direcia de inserare/dezinserare)Meninerea i stabilitatea lor pe dinii preparai se realizeaz prin: Friciune Mijloace suplimentare: caste,snuri, lcauri,tifturi, pivoturiFixarenchidere perifericAdaptare ocluzal funcionalFuncioneaz ca :PFU- proteze unidentare (n tratamentul leziunilor coronare)EA- elemente de agregare (n tratamentul edentaiei pariale prin PPF)Elemente de meninere sprijin i stabilizare (n tratamentul prin PPM)Suprastructur protetic n protezarea pe implante

Coroane de nveli metalice totale/pariale

Coroane mixte metalo-ceramice parial fizionomice

Protezare fix pe implante

Leziuni coronare care beneficiaz de tratament proteticDefiniie: Leziunea coronar este orice afeciune a coroanei dentare care afecteaz morfologia, inclusiv rapoartele dintelui cu dinii vecini/antagoniti (Ioni)Morfologie: modificri ale coroanei naturale dentare /lips de substan, form,dimensiune, culoare, numr.Rapoarte: ectopii primare,modificri de poziie primare/secundare(migrri)Combinat (morfologie +rapoarte): ex. Abraziune+egresiune,carie proximal +nclinare

Clasificarea leziunilor coronareCu pierdere de substan:Caria dentarFracturaAbraziunea dentarDisplazii/distrofii dentareAbfraciaEroziunea dentar

Fr pierdere de substan :Anomalii de formAnomalii de volumAnomalii de culoareAnomalii de poziieAnomalii de numr

Forme clinice de leziuni coronare

Caria dentarDefiniie:Proces distructiv cronic,cu evoluie fr fenomene inflamatorii tipice, ce provoac necroza esuturilor dentare dure i n final infectarea pulpei(Hardnt)Semne clinice:Caria simpl: pierdere de substan dur dentarModificare de culoareDurere provocat (rece/cald dulce/acru)Dentin cariatCaria complicat: semne de afectare pulpar sau i parodontal apical

Caria dentarTratamentul protetic are drept scop:Refacerea morfofuncional a coroanei dentarePrevenirea complicaiilor: fractura pereilor coronari restani, afectarea pulpei dentare, migrarea dintelui sau a dinilor vecini/antagoniti,Lezarea prilor moiSeptice, de vecintate/la distanDisfuncia ocluzal

Fractura Leziune postraumatic caracterizat prin:Lips de substan dur dentar variabil ca ntindere i localizareDurere vie, imediat la dinii vitali cu fracturi complicateHemoragie (pulpar sau parodontal)Tulburri funcionale (masticaie, fonaie, fizionomie)Leziuni ulcerative ale prilor moiAbces parodontal (n prezena fragmentului mobil vechi)

FracturaEtiologie:Accidente de circulaie, munc, sport, autoAgresiuni fiziceOcluzia traumatic ( obstacole ocluzale)Crize comiialeElectroocuriObiceiuri vicioaseIatrogenii (manevre stomatologice ca: inseria/ablaia lucrrilor protetice, reducerea incorect a luxaiei temporomandibulare,deraparea instrumentelor n timpul extraciei, preparaii excesive de bonturi, lrgirea exagerat a canalului radicular.)Factori favorizani: morfologia coronar (PM2 maxilar)Dentinogeneza imperfectPierderea vitalitii pulpareVrsta (la btrni dinii sunt mai casani)

FracturaClasificare topografic:Fracturi coronare:Necomplicate ComplicateFracturi radiculareFracturi corono-radiculare:NecomplicateComplicateClasificare dup direcia liniei de fractur:OrizontaleObliceverticale

Abraziunea dentarUzura patologic a dinilor Atriia: uzura funcional a dinilor (uniform, concordant cu vrsta biologic, compensatoare)Forme clinice: Abraziunea generalizatAbraziunea elicoidal (Akerman)Abraziunea sectorial (fumtorul de pip)Abraziunea ad palatumAbraziunea n cupAbreziunea excentricFaete de uzur

Abraziunea dentarCauze:Bruxism Spargerea seminelor cu diniiinerea cuielor ntre diniInterpiziia pipei Antagoniti necorespunztori (ceramica poate abraza dinii naturali)Lipsa lustruirii zonelor pe care s-a efectuat lefuire selectivSmal hipomineralizatXerostomia

Abraziune dentar

Abraziune generalizat la dinii mandibulari - bruxism -

Displazii dentare/Eroziunea dentar/abfracia Displaziile dentare:Modificri structurale ale smalului/dentineiEroziunea :Leziune de colet prin etiologie chimicMiloliza/leziunea cuneiform/abfraciaLeziune cu debut strict n smal,Numai pe faa vestibularNumai la coletEvoluie asimptomaticForm caracteristic: liter cuneiform

Amelogenez imperfect

Abfracia

Eroziuni produse prin regurgitaie acid. Restaurri pariale- pinlay

Anomalii de form, volum, culoare, poziie, numrAnomalii de form: Incisivul lateral: canin, ru, urubelni, bob de fasole,Dintele Moser (molarul 1 mandibular)Anomalii de volum: MicrodoniaAnomalii de culoare:Dup tratament endodonticObturaii cu amalgam voluminoaseNecroza/gangrena pulparCauze generale: porfinuria, tetraciclinaIgiena deficitar, fumatul coloraii exogene nu necesit dect igienizare corectAnomalii de poziie:Dini rotai n ax, nclinai, ectopici, angrenaje inverse,etc. n anumite limiteAnomalii de numr:Prin lips: oligodonie/anodonie

Anodonie 12, 22

Metode i tehnici de tratament protetic Metoda reconstituirii coronareIncrustaiaMetoda acoperirii coronareCoroana de acoperireMetoda substiturii coronareCoroana de substituieRCR + coroana de acoperire

Metoda reconstituirii coronareProteza unidentar caracteristic este incrustaiaClasificarea incrustaiilor:Material: MetaliceDin rini compoziteDin ceramicMixte: metalo-ceramiceDesign:Intracoronare: inlayExtracoronare: onlayIntra-extracoronare: inlay-onlayCu agregare suplimentar cu crampoane: Pinlay/pinledge

Metoda reconstituirii coronareIndicaiile incrustaiilor:Leziuni carioase cu distrucie coronar semnificativ, unde este necesar protecia esuturilor dure restanteLeziuni carioase reduse pentru evitarea bimetalismuluiLeziuni carioase multiple pe aceeai hemiarcadRefacerea morfologiei ocluzale

Metoda reconstituirii coronareAvantajele incrustaiei metalice comparativ cu obturaia de amalgam (restaurare direct):Economie de esut dur dentar la nivelul istmului ocluzal (caviti de clasa a II-a)Adaptare marginal superioar (brunisare)Refacerea superioar a morfologiei ocluzaleRefacerea corect a ambrazurilor, punctului de contact cu dintele vecin,crestelor marginaleNu coloreaz dintele

Inlay MOD metalic (stg). Obturaii cu aur coeziv(dr)

Inlay pentru restaurri proximale pe dini lateraliInlay ceramic Inlay metalic

Restaurri parialeOnlay metalicCoroan 4/5 Coroan de nveli parialincrustaie

Metoda reconstituirii coronareAvantajele incrustaiilor din compozit comparativ cu obturaia din compozit:Fixare adezivRezisten mecanic crescut Infiltraie marginal redus Stabilitate coloristicEfect fizionomic deosebit (culoare, transluciditate)Prin caracteristici ameliorate: sisteme adezive performante structur microhibrid, perfectarea polimerizrii(contracie mai mic)

Metoda reconstituirii coronareIndicaiile incrustaiilor din compozite, sau polisticle:nlocuirea obturaiilor vechi din compozit, cu carii secundare, nesatisfctoare pentru pacient din punct de vedere coloristic.nlocuirea obturaiilor din amalgamRefaceri conservatoare ocluzo-proximale (istmul cavitii de retenie ocluzal nu depete 1/3 din distana V-O msurat ntre vrfurile cuspizilor)

Metoda reconstituirii coronareIncrustaiile din ceramic sau metalo-ceramic:Fixare adezivAspect estetic excelentRezisten Alternativ conservatoare la alte tipuri de restaurri protetice (ex. Coroan de nveli)

Metoda acopeririiProteza unidentar caracteristic este coroana de nveli(de acoperire)Clasificare:Dup gradul de acoperire coronar:TotaleParialeDup material:MetaliceNemetalice: acrilice. Ceramice, compoziteMixte: metalo-acrilice, metalo-compozite, metalo-ceramiceDup gradul de fizionomie:Nefizionomice (metalice)Parial fizionomice (Weiser)Total fizionomice (acrilic, ceramic, metalo-ceramic)

Metoda acopeririiClasificare:Dup tehnologia de laborator:tanare/ambutisare TurnareGalvanizare (electrodepunere)Polimerizare: termo/foto/baroCoacere(ardere),PresareFrezareProcedee combinate pentru coroanele mixte: turnare i coacere(metaloceramic) turnare i polimerizare (metalo-acrilic)Dup durata pe cmpul protetic:Provizorii ( cteva zile)Temporare (pn la 1 an)Finale

Indicaiile metodei acopeririin scop de refacere morfo-funcional:Carii ntinse n suprafaCarii profunde cu risc de fracturFracturi coronare Abraziune dentar (localizat/generalizat)Protecia dinilor dup coronoplastieDiscromii coronareMicrodoniaAnomalii de formMalpoziii dentare

Indicaiile metodei acopeririiLeziuni coronare multipleRestaurri metalo-ceramice

Indicaiile metodei acopeririin scop protetic:Ca elemente de agregare pentru PPFPentru aplicarea de elemente de meninere, sprijin i stabilizare ale protezelor pariale mobilizabile(croete, pinteni ocluzali, brae opozante, elemente antibaasculante)Pentru aplicarea unor elemente speciale ale PPM (culise, bare, sistem telescopat)

Edentaie 12, 22. 11,13,21,23, elemente de agregare parial fizionomice (Weiser)

PFU elemente de meninere, sprijin, stabilizare proteze pariale mobilizabile

Indicaiile metodei acopeririin scop preventiv-profilactic:Dini cu obturaii voluminoase (prevenirea fracturii coronare)Prevenirea eroziunii/cariei produs de croetele dentare ( caria de croet)Prevenirea traumei ocluzale la dinii limitani ai breelor terminale (coroane de nveli solidarizate)Evitarea spaiilor retentive protez-dinteImobilizarea dinilor parodontotici dup tratament parodontal pentru a evita recidivaRefacerea punctului de contact proximal (evitarea traumatizrii papilei interdentare)Modificarea ghidajelor dentare suprasolicitate

Coroan metalic (stg). Obturaie amalgam(dr.)

Restaurri protetice din rini compozite armate cu fibre (stg.) coroan integral ceramic (dr.)

Criterii de alegere a coroanei de nveliDup scop: Element singular coroan ceramicElement de agregare coroan metalo-ceramicTopografia dintelui:frontal coroan fizionomiclateral coroan metalic/ parial fizionomicStarea parodoniului marginal:Risc de mbolnvire sau cu tratament parodontal coroan cu prag supragingivalStarea organului pulpar:Dinte vital soluii ct mai conservatoare (parial, faet, pinlay)Dinte devital orice soluie, inclusiv cu agregare intraradicular

Criterii de alegere a coroanei de nveliMorfologia dintelui:Dinte scurt coroan cu grosime total, cu prag subgingival, cu retenii suplimentare (casete, cep)Dinte nalt i globuloscoroan ecuatorialIndici coronari nefavorabili pentru coroana parial 4/5, , coroana ceramic/metaloceramic: Indice meziodistal mareGrosime vestibulo-oral micVrsta pacientului:Foarte tnr coroane care necesit preparaii conservatoare (faete,3/4, acrilice, metalice)Indicele de carie i igien oral:Deficitar nu prag supragingival, nu coroane pariale, nu incrustaii.Condiii tehnico-materiale i experien profesional:Nu preparaii dificile (3/4 4/5 pinlay)Condiii economice ale pacientului.

Contraindicaiile metodei acopeririinainte de tratamentul preprotetic pentru:CariiParodontopatieModificri de poziie ce necesit redresare ortodonticDini care au indicaie de extracie:Foarte mobiliCu distrucii avansate i leziuni periapicale care nu beneficiaz de tratament conservatorCu modificri de poziie importante ce nu beneficiaz de redresare ortodontic (migrri verticale sau nclinri exagerate)Dini izolai fr antagoniti (ex. Molar de minte)Pacieni cu status general precar unde se recomand doar tratamentul paleativ, sau temporizarea tratamentului protetic (iradieri, citostatice)Cnd exist alternative terapeutice mai conservatoare (restaurri directe, incrustaii, faetri directe sau indirecte, tratament ortodontic)

Metoda substituirii coronareProteza unidentar tipic este coroana de substituieEste indicat pe dini integri ca element de agregare n PPF ntinse (pe canin cel mai frecvent)Mai rar utilizat ca PFU:Pe frontali n distrucii coronare mariPe frontali pentru refacerea fizionomiei prin remprirea spaiului

Etapele clinico-tehnice pentru realizarea PFUEtape clinice

Examenul complet al pacientului, clinic i paraclinicdiagnostic i plan de tratamentEfectuarea tratamentului preproteticAmprenta n vederea protezrii provizorii, dac dintele este integru/refcut prin obturaie nainte de lefuireAlegerea culorii dac se va reface pe protezPregtirea dintelui(lefuirea bontului)Amprentarea (include i nregistrarea RMM de ocluzie)Protezarea provizorieProba ,adaptarea clinic a prii metalice/protezei finiteAlegerea culorii pentru protezele mixteProba, adaptarea componentei fizionomiceFixarea (provizorie/final)Control imediat i periodic.

Etape de laborator

Realizarea modelului, machetei, piesei protetice finale sau a prii metalice la protezele mixte (metal + component fizionomic)Realizarea componentei fizionomice la protezele mixteGlazurarea ceramicei