tipuri de leziuni ligamentare
DESCRIPTION
LIATRANSCRIPT
Tipuri de leziuni ligamentare
1. Leziuni interstitiale
Rupturi totale sau numai partiale ale ligamentului, se produce o
disociere progresiva a fasciculelor ligamentare cu microrupturi, ceea
ce explica de ce anumite reparatii anatomice, in aparenta perfecte nu
reusesc totdeauna sa refaca o tensiune ligamentara corecta.
2. Leziuni prin alungire, fara ruptura
Forta traumatismului se epuizeaza inainte de a se produce ruptura;
consecinta este ca in ciuda integritatii aparente, acest ligament nu-si
va mai asigura functia cu tensiunea necesara.
3. Leziuni prin "dezinsertia extremitatilor ligamentare"
Ele ajung sa desprinda ligamentul de zona sa de insertie osoasa a fara
sa lezeze osul si nici ligamentul.
4. Leziuni prin "smulgere" a insertiei osoase ligamentare
Ele preiau cu ligamentul un fragment osos de marime variabila
Mecanisme de producere si clasificare lezionala
1. Ruptura izolata a LIA
Se produce indirect in conditiile in care pe membrul inferior
dezechilibrat se produce prin mecanism proprioceptiv, o contractie
violenta a cvadricepsului. Ruptura se produce atat din actiunea
cvadricepsului care deplaseaza tibia anterior si in rotatie interna cat
si din dezechilibrul membrului care n-ar fi avut alta consecinta decat o
cadere. Aceasta situatie poate prezenta doua variante:
Daca piciorul este in sprijin, actiunea musculara este accentuata
de:
- un dezechilibru al membrului inferior de tip pivot sau
torsiune
- greutatea: aterizare defectuoasa
- viteza: blocaj sau deceleratie
- un brat de parghie nefavorabil pentru LIA: este cazul unui
halterofil sau al unui schior care incearca sa se ridice
dintr-o pozitie de hiperflexie in recul.
Daca piciorul este in aer, deci fara sprijin: actiune
cvadricepsului devine exclusiv agentul traumatic:
- este cazul sutului in gol al fotbalistului
- sau hiperextensia necontrolata a gimnastului sau a
saritorului
2. Triada antero-interna
Mecanismul asociaza valgus, flexie, rotatie externa. Caracteristic este
ca se rup mai intai planurile periferice interne, ruptura LIA
intervenind ulterior dupa O'Donoghue. In unele cazuri, aripioara
interna rotuliana poate fi smuls, determinand subluxarea sau luxarea
rotulei.
3. Triada antero-externe
Mecanismul asociaza varus si rotatie interna intr-o pozitie apropiata
de extensie astfel incat ca se rup planurile externe.
4. Pentade
Aceleasi forte intervin mai violent, fie in varus, fie in valgus, cu atat
mai mult cu cat genunchiul este mai apropiat de extensie. Aceste forte
pot rupe elementele periferice la fel ca si cele doua ligamentele
incrucisate: pentade interne sau externe.
5. Luxatii de genunchi
Intereseaza totalitatea ligamentelor genunchiului.
In cazul pentadelor sau luxatiilor, tratamentul se impune de urgenta.
6. Mecanisme de ruptura a LIA in schi de pista
Mai multe mecanisme pot provoca ruptura LIA in timpul schiului, ele
pot interesa orice schior, indiferent de nivel, de la debutant la
competitor de inalt nivel.
6.1 Valgus rotatie interna
Sta la originea entorselor grave antero-interne. Intalnim acest
mecanism in greselile de cant (cant intern), ducand la indepartarea
schiurilor, schiorul cazand cu picioarele departate.
6.2 Rotatie interna
In timpul greselilor de cant (cant extern), si anume in tehnica
"plugului" cu cadere prin incrucisarea schiurilor; este vorba de
entorse grave antero-externe.
6.3 Hiperextensie
In timpul caderilor spre inainte daca legatura schiului (defecta sau
prost reglata) nu elibereaza piciorul.
6.4 Distorsiuni complexe
Este vorba de solicitari aplicate genunchiului in mai multe planuri ale
spatiului simultan sau succesiv (de exemplu rotatie + extensie +
varus/valgus). Acest mecanism intervine in general atunci cand
legatura nu se desface si schiorul este victima unei caderi la mare
viteza, unei coliziuni sau cand este luat de o avalansa.
6.5 "Phantom foot"
Acest mecanism a fost descris pentru prima data de R.J. Johnson in
SUA, si intereseaza indeosebi schiorii debutanti. El se produce in
timpul unui dezechilibru spre inapoi, atunci cand schiorul are
genunchii flectati la mai mult de 90° si atunci cand nu mai are in
contact cu zapada decat cantul intern al shiului sau din aval (shiul din
amonte fiind desprins de zapada).
6.6 "Boot induced"
Descris de asemenea de americani, acest mecanism se produce fara
cadere, la aterizarea dintr-o saritura. Este vorba de o greseala a
schiorului care aterizeaza pe "calcaiele" schiurilor sale, genunchiul
intr-o pozitie apropiata de extensie. Partea posterioara a schiurilor
forteaza tibia spre inainte prin intermediul partii posterioare a
claparilor. Se produce astfel un sertar anterior fortat al tibiei pe femur
care rupe LIA.
6.7 "Clic-clac"
Acest mecanism a fost descris recent de Chambat la schiorii de
competitie dar este posibil sa apara si la shiorul ocazional de nivel
bun, mai ales dupa aparitia schiurilor parabolice. Ruptura LIA se
produce in virajele stranse atunci cand genunchiul se desprinde de
fosa poplitee a genunchiului din amonte supunand genunchiul din aval
la o solicitare in valgus + rotatie interna. Ruptura LIA poate fi urmata
de o cadere (prin imposibilitate brusca de a conduce schiul), dar in
acest mecanism nu caderea este cauza rupturii LIA. Rigiditatea
schiurilor de competitie si a schiurilor parabolice este legata fara
discutie de acest mecanism facandu-le foarte exigente caci este foarte
dificil sa le impui o traiectorie; cand se departeaza de la aceasta
traiectorie, este randul genunchiului de a se adapta la aceasta
solicitare brutala caci schiurile nu au supletea necesara pentru a
"ierta" aceasta mica departare.
Biomecanica genunchiului cu ruptura LIA
Dupa ruperea LIA, cinematica genunchiului este perturbata complet,
in miscarile de flexie extensie disparand armonia cuplajului
rostogolire-alunecare a condilului femural pe tibie. De asemenea,
controlul rotatiei interne a tibiei va fi diminuat. Platoul tibial extern nu
mai este franat si capata o mobilitate anormala spre anterior. Astfel, in
extensie, sub actiunea cvadricepsului si a fasciei lata, tibia ajunge sa
fie subluxata anterior. In flexie, actiunea ischiogambierilor si a fasciei
lata mentine tibia in pozitie redusa. In timpul trecerii de la extensie
completa la o legera flexie (aproximativ 30° de flexie) se produce o
reducere brutala a subluxatiei platoului tibial extern care revine in
pozitie normala fata de femur (lateral pivot shift).
In timpul acestei reduceri, printr-un mecanism de parghie, o forta
considerabila se dezvolta in compartimentul intern, astfel incat
condilul femural intern se subluxeaza posterior fata de platoul tibial
intern.
Forta subluxanta este in principal cea a cvadricepsului in timp ce
reducerea survine odata cu inhibarea reflexa a cvadricepsului cuplata
cu preluarea controlului de catre ischiogambieri.
Fascia lata are o actiune fie de reducere, fie de subluxare in functie de
gradul de flexie al genunchiului (subluxanta aproape de extensie).
Clinic, acest resort (pivot shift) pacientul il simte printr-o senzatie de
instabilitate. Cu piciorul fixat pe sol, femurul si restul corpului sufera o
rotatie externa si in timp ce genunchiul se flecteaza, resortul este
inevitabil, conducand la senzatia ca genunchiul nu mai tine. Aceasta
instabilitate in rotatie interna se produce mai ales la schimbarile
bruste de directie observate indeosebi in sporturile de pivot.
Din punct de vedere semiologic, trebuie realizate cateva teste:
- testul Lachman consta in cautarea unui sertar intr-o
pozitie apropiata de extensie. Daca LIA este integru,
examinatorul percepe o oprire dura spre inainte cand
policele fiind pus pe interlinia articulara mediala a
genunchiului. Daca LIA este rupt, examinatorul percepe o
oprire "moale" mai mult sau mai putin intarziata.
- cautarea unui resort (pivotshift) in rotatie: este subluxarea
platoului tibial extern spre inainte si medial, reducandu-se
brutal cu ocazia extensiei. Aceasta manevra poate fi
cautata atat in rotatie interna cat si in rotatie externa.
-
Evolutia spontana a genunchiului dupa ruptura LIA
Dupa acidentul initial in care ligamentul s-a rupt, toleranta functionala va
fi variabila atat pe plan clinic cat si anatomic. Genunchiul fara LIA este
scena unor accidente repetate care agraveaza progresiv leziunile si ajung
sa destinda progresiv ansamblul structurilor ce se opun deplasarilor
anormale. Astfel, Imbert a definit laxitatea cronica anterioara. Agravarea
progresiva a laxitatii se datoreaza unei atingeri din ce in ce mai
importanta a pivotului central asociata unei destinderi progresive a
structurilor periferice.
1. Leziuni meniscale si ruptura LIA
Ele pot fi contemporane leziunii LIA sau sa apara ulterior intr-o maniera
progresiva.
Pentru Dupont, numai 48% din meniscuri sunt integre in primele luni ale
unei rupturi de LIA, la un an nu mai raman indemne decat 25% din
menisurile mediale si 35% din meniscurile laterale. La 10 ani aceasta
cifra ajunge la 1%.
Prof. Saragaglia, intr-un studiu pe 59 de pacienti, a aratat ca rupturile
LIA se insotesc de leziuni meniscale mediale in 35% de cazuri si de
leziuni meniscale laterale in 64% din cazuri. El atrage atentia in acest
studiu asupra importantei palparii cu ajutorul crosetului palpator pentru
a nu trece alaturi de o leziune foarte periferica a unui corn posterior
meniscal.
Din punct de vedere fiziopatologic, leziunile meniscale de aparitie
progresiva in cadrul unei laxitati cronice se datoreaza accidentelor
repetate de strivire de catre condili in timpul resorturilor (pivotshift)si
reducerilor de resort (pivotshift). Meniscul medial si mai ales cornul sau
posterior este cel mai vulnerabil la inceput caci se interpune in fata
condilului luxat care are tendinta de a-l impinge spre inainte si de a-l
desira odata cu reducerea. Solicitarile sunt mai importante la nivelul
compartimentului medial ceea ce explica leziunile mai delabrante ale
meniscului medial.
2. Evolutia spre laxitate anterioara globala
Fortele de distragere si de subluxare dezvoltate in timpul producerii
resorturilor (pivotshift) succesive vor ajunge sa destinda in timp
ansamblul formatiunilor periferice: mai intai ligamentul colateral medial,
apoi capsula postero-interna, apoi ligamentul colateral lateral si capsula
postero-externa, iar la sfarsit compartimentul femuro-patelar.
3. Cartilajul
Ruptura LIA conduce la artroza femuro-tibiala intr-o perioada mai lunga
sau mai scurta de timp. Mai multe elemente contribuie mai mult sau mai
putin la constituirea unei preartroze si apoi a unei artroze.
3.1 Translatia tibiala anterioara
Absenta LIA antreneaza o translatie tibiala anterioara anormala in
miscarile de inalta energie ca aterizarea dintr-o saritura, si toate
contractiile violente de cvadriceps. Aceste perturbari cinematice la
nivelul articulatiei antreneaza o pierdere a echilibrului rostogolire-
alunecare in schimbul unei alunecari predominate, ceea ce genereaza
solicitari de tip forfecare la nivelul cartilajului articular favorizand o
uzura precoce.
Aceasta translatie pe care o masuram cu precizie pe radiografiile de profil
in sprijin unipodal si pe Lachman-ul activ, este influentata de trei
elemente care au repercursiune asupra instalarii artrozei:
- absenta meniscului medial
- destinderea capsulei postero-interne
- panta tibiala exagerata
3.2 Meniscul medial
Este elementul cel mai important in producerea artrozei in laxitatea
cronica anterioara. In caz de ruptura izolata a LIA, meniscul joaca un rol
fundamental de cala posterioara care limiteaza translatia tibiala
anterioara si astfel solicitarile prin forfecare ale cartilajului. Aceasta
teorie nu este valabila decat in cazul unui nivel scazut de activitate care
se limiteaza la mers caz in care translatia tibiala anterioara este mica
chiar cu LIA rupt.
Dupa Dejour, cu o grefa de LIA sau nu, disparitia meniscului medial
conduce pe termen mediu la artroza femuro-tibiala interna pe cand
meniscectomia externa duce mai frecvent la artroza globala.
In plus, dupa Dejour, pacientii care au suferit o meniscectomie au o
laxitate antero-posterioara a genunchiului contralateral semnificativ mai
importanta decat populatia sanatoasa. Ar exista, deci doua explicatii
pentru cresterea translatiei tibiale anterioare, prima prin disparitia
meniscului, a doua prin hiperlaxitate.
3.3 Leziuni cartilaginoase
Ele se datoreaza subluxatiei anterioare brutale tibiale in timpul
resorturilor (pivotshift) in valgus extensie sau rotatie interna. Sunt
localizate cu predilectie pe condilul intern si corespund unor adevarate
fracturi-infundare ale cartilajului provocate de subluxatia brutala a
condilului intern femural la partea posterioara a platoului tibial medial.
Se gasesc mai rar leziuni cartilaginoase la nivelul condilului lateral care
apar mai ales dupa o meniscectomie externa. Aceste leziuni sunt cauza
durerilor si uneori a hidartrozelor repetate dar ele nu constituie un
element peiorativ in aparitia artrozei.
3.4 Leziuni ligamentare
Leziunile ligamentare care intereseaza ligamentul colateral extern sau
complexul popliteu, desi rare, permit bascularea genunchiului in varus in
timpul fazei de sprijin monopodal si devin atunci un factor foarte
important in aparitia artrozei femuro-tibiale interne.
Notam totusi ca decoaptarea in sprijin monopodal nu e obligatoriu
sinonim cu laxitate externa, ea este dealtfel des bilaterala si
constitutionala. Cand este asimetrica, ea este practic totdeauna
secundara unui debut de artroza femuro-tibiala interna facand genunchiul
sa basculeze in varus.
3.5 Varusul
Artroza este cel mai frecvent mediala cand avem o leziune de menisc
medial. Frecvent acuzam varus-ul de a fi elementul determinant in
aparitia acestei artroze. De fapt atat timp cat laxitatea anteioara este
mica si meniscul medial sanatos, varus-ul nu este artrogen. In schimb, el
joaca un rol foarte agravant in particular in stadiul de pre-artroza.
Tehnici operatorii
Tehnica lui Mac Intosh
Este o plastie mixta intra si extra articulara cu un transplant recoltat din
treimea medie a tendonului rotulian, tesutul fibros pre-rotulian si din
treimea inferioara a tendonului cvadricipital. Totul e intarit cu banda
recoltata din fascia lata.
Instalare
Pacientul este in decubitus dorsal pe masa chirurgicala obisnuita,
genunchiul fiind mentinut indoit de la 40° la 110° intr-un support special.
Garoul este pus la radacina coapsei, se umfla la 450 mm Hg dupa golirea
membrului cu ajutorul unei benzi elastice tip Esmach.
Timp artroscopic
Articulatia este explorata, se evalueaza starea meniscurilor si a
cartilajului. In acest moment se efectueaza la nevoie; excizia sau
reinsertia meniscala, regularizare cartilaj…
Incizia
Incizia este para-rotulian extern, oblica, de aproximativ 12 cm, ea se
termina in afara tuberozitatii tibiale anterioare. Decolarea subcutanata
anterioara permite expunerea partii anterioare a aparatului extensor.
Recoltarea transplantului
Disectia incepe la nivelul m. drept anterior de la care recoltam numai
jumatate din grosimea sa, pe o largime de 10 mm pana la nivelul rotulei
(fig).
Pe fata anteroara a rotulei gestul e mai delicat pentru ca trebuie
compensata diferenta de grosime printr-o mai mare largime a
transplantului care are forma unui medalion. Utilizarea unei dalti drepte
de tip Smilie usureaza acest timp operator(fig).
Lucrand perpendicular pe suprafata rotulei, ceea ce evita deraparile,
razusa realizeaza o decorticare care creste rezistenta acestui segment
fragil al transplantului. La nivelul varfului rotulei, recoltarea se face de
jos in sus pentru a fi sigur ca preluam intreaga grosime a insertiei
tendinoase. A treia portiune corespunde tendonului rotulian din care
recoltam in lungime treimea medie, pe o latime de aproximativ 10 mm,
grosime intreaga.
Prelevarea benzii de fascia lata (fig).
Banda de fascia lata se recolteaza de la partea anterioara a fasciei si
trebuie sa masoare intre 10 si 12 cm lungime cu 10 mm latime. Distal, se
preleveaza in continuitate cu fragmentul osos de insertie, de la partea
anterioara a tuberculului lui Gerdy(fig).
Pregatirea transplantului
Transplantul principal ramane solidar cu tuberozitatea tibiala anterioara,
este regularizat prin indepartarea partilor in exces. Apoi, banda de fascia
lata este fixata cu fire neresorbabile la nivelul segmentului recoltat de pe
rotula (fig). La sfarsit, transplantul este tubulizat in jurul benzii de fascia
lata, mai ales la nivelul medalionului, cu fir resorbabil. Aceasta face ca
fragmentele de periost (prelevate de pe rotula) sa se gaseasca in
interiorul transplantului. In final, transplantul trebuie sa aiba un diametru
regulat intre 9 si 10 mm. La extremitatea libera este solid ancorat cu un
fir de tractiune ce va permite sa trecem transplantul prin tunelele osoase.
In asteptare, este invelit intr-o compresa uda.
Artrotomie si pregatirea fosei condilare
Artrotomia este verticala si traverseaza grasimea Hoffa prin dehiscenta
tendonului rotulian creata la recoltarea transplantului.
LCA restant este excizat cu bisturiul. La nivelul insertiei tibiale se curata
aderentele in contact cu LIP si reziduurile posterioare de pe condilul
extern. Fata mediala a condilului extern se cureteaza pana la tavan astfel
incat marginea postero-superioara a fosei condilare sa fie complet
curatata (zona over the top). Marginea postero-superioara a condilului se
palpeaza usor cu ajutorul palpatorului.
Tunelul tibial
Se foreaza cu ajutorul ghidului (vizorului/tintitorului) care se positioneaza
astfel incat punctul de iesire al brosei sa fie la nivelul spinei tibiale
interne, imediat spre medial si posterior de insertia anatomica a LCA(fig).
Nu trebuie sa fie prea anterior caci poate apare riscul de conflict intre
transplant si incizura femurala in miscarile de extensie. De fapt LCA
normal este concav spre inainte, pe cand transplantul este rectiliniu.
Se utilizeaza in burghiu de 11 mm diametru, iar orificiile de intrare si
iesire se cureteaza.
Tunelul femural
Primul timp consista in a repera punctul de iesire al brosei femurale la
nivelul fosei condilare. Noi alegem vizual acest punct care trebuie sa fie
izometric. Punctul ideal variaza in functie de anatomia subiectului,
alegerea sa precisa putandu-se face cu ajutorul calculatorului. El se
situeaza la jonctiunea tavan – margine externa a fosei intercondilare
(notch) la partea sa posterioara. El trebuie sa se afle la 5 – 7 mm inaintea
marginii posterioare a condilului pe care o reperam cu palpatorul.
Pentru Profesorul Saragaglia, punctul isometric se gaseste foarte sus in
tavanul fosei intercondilare, la jumatatea distantei intre marginea
anterioara si cea posterioara. El considera ca marginea posterioara a
condililor corespunde intr-un mare numar de cazuri la un arc de cerc (un
pic mai mult decat un semicerc) si deci, punctul isometric este centrul
cercului.
O brosa intra-articulara este fixata la la nivelul punctului de iesire ideal,
aceasta brosa servind drept ghid pentru ghidul vizor/tintitor (fig).
Locul de penetrare la nivelul condilului extern se face prin bresa facuta
deja la nivelul fasciei lata, 1 – 2 cm in spatele insertiei femurale a
ligamentului colateral lateral(fig).
Tunelul femural este perforat cu un burghiu de 11 mm diametru.
Se utilizeaza un cilindru metalic plin de 11 mm diametru pentru a mari
orificiile si a conserva astfel capitalul osos(fig).
Trecerea transplantului
Firul tractor permite pasajul succesiv al transplantului in tunelul tibial, in
articulatie si apoi in tunelul femural, la iesirea caruia este recuperat.
Verificam buna izometrie a transplantului, prin absenta culisei sale in
tunel in timpul miscarilor de flexie extensie ale genunchiului(fig).
Fixarea transplant
Transplantul este fixat lateral la nivelul "santului" format prin recoltarea
fasciei lata in dreptul tuberculului lui Gerdy. Acest retur lateral este pus
in tensiune la 50 newton cu ajutorul unui dinamometru meninut de catre
ajutorul operator. Fixarea se face cu fire resorbabile separate la marginea
posterioara restanta a fasciei lata(fig).
Inchidere
Inchiderea capsulei articulare, a dreptului anterior (fig), a tendonului
rotulian.
Dreptul anterior se inchide cu fire separate.
Trei drenuri sunt instalate: inta-articular, sub fascia lata si subcutanat la
nivelul decolarii subcutanate mediale(fig).
Tehnica cu gracilis si semitendinos
Instalare
Pacientul este instalat in decubitus dorsal, coapsa stransa in suport aflat
la nivelul garoului. Masa chirurgicala este "rupta" sub genunchi,
permitand astfel flexia pana la 120° (pentru aceasta trebuie ca suportul
sa fie la cel putin 10 cm de planul mesei si la mijlocul coapsei.
Cai de abord
Tehnica noastra e artroscopica, punctul de introducere al opticului se
face aproape de marginea laterala a tendonului rotulian, la nivelul
varfului rotulei, ameliorand astfel vederea spre fosa
intercondilara.Punctul de introducere al instrumentului se face aproape
de marginea mediala a tendonului rotulian, imediat deasupra meniscului
medial.
Prelevare
O incizie cutanata de 4 – 5 cm se practica la nivelul insertiei tibiale ale
muschilor labei de gasca, discret oblica de jos in sus si din inainte spre
inapoi(fig). Trebuie sa fim atenti in acest moment sa nu lezam ramura
senzitiva a nervului safen intern.
Marginea superioara a labei de gasca se repereaza usor cu degetul. Cele
doua tendoane, ale gracilisului si semitendinosului, unite la nivelul
insertiei tibiale, sunt acoperite de aponevroza croitorului. Pentru a
individualiza aceste tendoane, se incizeaza la marginea superioara a labei
de gasca. Se delimiteaza astfel unghiul sau antero-superior care se pune
in evidenta cu bisturiul, se reclineaza in jos si spre medial expunandu-se
astfel fata profunda a celor doua tendoane. Este important in acest
moment sa nu lezam fasciculul superficial al ligamentului colateral
medial.
Dupa eliberarea celor doua tendoane de atasamentele lor musculare, si
anume cu gastrocnemianul medial, se utilizeaza un stripper deschis caci
tendoanele raman inserate pe tibie(fig).
Tendonul este mentinut in tensiune si stripper-ul este impins progresiv si
insistent dar fara brutalitate asigurandu-ne ca ramanem in axul
longitudinal al muschiului pentru a evita taierea transversala a
tendonului(fig). Disectia se face pana la corpul muscular unde eliberarea
este facila.
Primul tendon eliberat este gracilisul care este mai fin decat
semitendinosul.
Tendoanele au o lungime variabila, intre 20 si 30 cm (fig).
Prepararea transplantului
Prepararea debaraseaza tendoanele de fibrele musculare restante.
Tendoanele sunt masurate, gracilisul este mai scurt si mai subtire decat
semitendinosul. Alipite si mentinute impreuna de o pensa, ele sunt cusute
unul de celalalt cu ajutorul unui surjet cu fir resorbabil (fig).
Transplantul este indoit in "U" pe bucla unui fir tractor proximal
realizand astfel o grefa de 4 fascicule (fig). Transplantul este apoi trecut
printr-un calibror care ne va da diametrul burghiului ce va fi utilizat
pentru tuneluri.
Timpul tibial
Folosim drept reper vestigiul insertiei LIA la nivelul spinei tibiale ca loc
de iesire a brosei ghid tibiale. Utilizam vizorul/ ghidul tibial (fig) reglat la
55° (unghiul format de tunelul tibial cu platoul tibial).
Ghidul se pozitioneaza intra-articular inaintea LIP la nivelul spinei tibiale
mediale. Punctul de intrare al brosei se afla la 3 – 4 cm sub interlinia
articulara mediala si 2 cm inauntrul tuberozitatii tibiale.
Apoi, prin manevre de extensie maximala, se verifica absenta conflictului
intre tavanul fosei intercondilare si brosa ghid tibiala.
Burghiul pentru tibie este adesea de 9 mm pentru barbati si de 8 mm
pentru femei (fig).
Timpul femural
In tehnica noastra, el este independent de timpul tibial. Este necesar sa
se expuna bine tavanul fosei intercondilare pentru a localiza punctul
isometrric care va constitui reperul orificiului femural. Introducem o
brosa prin orificiul medial de artroscopie si o afundam cativa centimetri.
Ghidul este plasat pe brosa ghid, celalalt brat fiind reglat la 120°.
Tintirea se face din afara inauntru. In extern se practica o mica incizie si
se alege punctul de penetrare la 1 cm de insertia femurala a LCL(fig).
Se efectueaza apoi forarea tunelului la nivelul condilului femural care
este de obicei de acelasi diametru cu cel tibial.
Trecerea transplantului
Diametrul tunelelor este ales in functie de diametrul transplantului care
este trecut de jos in sus (fig). El ramane atasat la nivelul insertiei sale
distale.
Pasajul firului care va ghida transplantul se face sub control artroscopic.
Verificarea izometriei
Dupa trecerea transplantului dinpre tibie spre femur, se controleaza
vizual, prin incizia externa, absenta "inghiterii" transplantului in extensie
completa si la 120° de flexie. La final, trebuie sa ne asiguram prin control
artroscopic, ca in extensie, grefa nu intra in contact cu tavanul fosei
intercondilare.
Fixarea transplantului
Noi utilizam suruburi de interferenta din acid L Polilactic (PLA),
diametrul lor fiind identic cu cel al tunelului, lungimea este totdeauna de
25 mm. Transplantul este fixat mai intai la nivelul tunelului femural, apoi
genunchiul se pozitioneaza la 30° de flexie mentinand grefa in tensiune.
Apoi se fixeaza cel de-al doilea vis de interferenta la nivelul tunelului
tibial ceea ce permite blocarea transplantului in tunel (fig).
Se poate intampla ca transplantul sa fie prea scurt fie din motive
anatomice, fie pentru ca a fost sectionat in timpul prelevarii (25% din
cazuri in acest studiu). In acest caz trebuie sectionate insertiile celor
doua tendoane pentru a castiga 1-2 cm. In unele cazuri, cuplul de
strangere este insuficient recurgandu-se la o agrafa fixata la intrarea
tunelului (aceasta a fost necesara la 12% din fixarile tibiale).
Inchidere
Se face pe un dren aspirativ plasat extra-articular la nivelul zonei de
prelevare. Pielea se inchide cu fir resorbabil in surjet (fig).
Tehnica lui Kenneth Jones
Noi efectuam aceasta tehnica sub artroscopie.
Instalare
Pacientul este instalat in decubitus dorsal, garoul la baza coapsei care
este mentinuta de un suport. Masa se poate "rupe" atfel incat sa obtinem
o flexie de 120° (fig).
Primul timp artroscopic
Explorarea de ansamblu a cavitatii articulare permite detectarea
eventualelor leziuni asociate rupturii LIA. Leziunile meniscale se trateaza
in acest moment.
Incizura femurala se pregateste cu pensa basket cu care se rezeca
vestigiile LIA si aderentele sinoviale in contact cu LIP.
Fata mediala a condilului lateral se curata pana la tavan cu ajutorul unei
curete drepte. Dupa aceasta, se poate palpa marginea postero-superioara
a condilului.
Prelevarea grefei: os-tendon-os
Reperele cutanate sunt: tuberozitatea tibiala, varful rotulei si interliniile
articulare interna si externa. Incizia masoara 7-9 mm, este centrata pe
treimea medie a tendonului rotulian sau usor decalata in interior pentru a
usura accesul la vitorul orificiu de intrare al tunelului tibial cortical (fig).
Peritendonul se incizeaza longitudinal si se diseca pentru a expune
marginile laterale ale tendonului, manevra uneori delicata datorita
aderentelor.
Latimea grefei face o treime din partea de mijloc in sens longitudinal, a
tendonului si masoara aproximativ 10 mm. Marginile blocurilor osoase
rotulian si tibial sunt trasate cu bisturiul in prelungirea inciziilor. De
partea tibiala, blocul osos masoara aproape 30 mm lungime si 11 mm
latime, taierea sa realizandu-se cu ferastraul oscilant astfel incat sa
obtinem o grefa osoasa dreptunghiulara sau trapezoidala. De partea
rotuliana, blocul masoara aproape 25 mm lungime pe 10 mm latime,
forma sa fiind paralelipipedica dupa taiere (fig).
Cele doua blocuri sunt perforate la extremitatea lor distala cu un burghiu
de 2 mm diametru pentru a pune ulterior firele de tractiune. Este mai
usor de efectuat aceste gauri inainte de prelevare. Un osteotom mic poate
fi folosit ca parghie la detasarea blocurilor. Mai intai se detaseaza cel
tibial. El este reclinat spre verticala cu ajutorul unei pense si degajat de
tesut gras cu ajutorul bisturiului, la partea sa profunda pana la varful
rotulei. Acum este eliberat si blocul rotulian. Fiecare bloc este verificat cu
ajutorul calibrorului si eventual regularizat cu o pensa ciupitoare de os
(fig).
Grefa pregatita cu firele tractoare este invelita intr-o compresa umeda.
Lungimea totala a transplantului se apropie de 100 mm cu doua blocuri
osoase de 25 si 30 mm si o parte tendinoasa de aproximativ 45 mm (fig).
Localizarea si forarea tunelului femural
Primul timp consta in a localiza punctul izometric, acesta situandu-se la
jonctiunea tavan – marginea externa a fosei inercondilare la partea sa
posterioara. Reperajul nostru este vizual (fig). O brosa este introdusa prin
orificiul medial de artroscopie in locul ales. Aceasta va servi drept ghid
pentru ghidul femural (fig), astfel putand sa introducem brosa ghid
femurala de la exterior la interior (fig). Va trebui practicat un abord
postero-extern al regiunii supra-condiliene, incizata fascia lata in lungul
fibrelor sale si pusa in evidenta corticala externa femurala in spatele LCL.
Se va utiliza un burghiu de 11 mm ca si la tibie (fig).
Localizarea si forarea tunelului tibial
Primul timp consta in a localiza punctul de intrare al viitorului tunel la
nivelul corticalei antero-interne tibiale. El se afla intr-un patrulater
delimitat de marginea mediala a tendonului rotulian spre inafara, de
marginea anterioara a LCM spre inauntru, marginea superioara a labei
de gasca in jos si marginea platoului tibial medial in sus. Alegem punctul
de intrare la 1 cm dasupra labei de gasca, 3 cm sub platoul tibial medial
si 2 cm medial de jonctiunea os-tendon rotulian.
Al doilea timp fixeaza punctul articular de iesire care, ideal, trebuie sa fie
in portiunea posterioara a vechii insertii a LIA. Tehnica noastra utilizeaza
un ghid a carui parte articulara este introdusa prin orificiul medial de
artroscopie si aplicata pe locul ales de pe suprafata prespinala (fig).
Cealalta extremitate a ghidului, extra-articulara, este pozitionata pe locul
ales in prealabil la nivelul corticalei tibiale. Cele doua elemente se
solidarizeaza bine intre ele pentru a putea introduce brosa (fig). Unghiul
intre brosa si platoul tibial este de 40° si de 30° cu planul sagital al
articulatiei, ceea ce corespunde axelor fiziologice ale LIA. Trebuie evitata
o directie prea sagitala care medializeaza transplantul si ameninta LIP.
Tunelul tibial este forat cu ajutorul unui burghiu de 11 mm diametru,
progresia intra-articulara a instrumentului fiind controlata pe ecran
pentru a cruta LIP si evita atingerea condilului lateral.
Trecerea transplantului
Inaite de a incepe aceasta operatie trebuie regularizate bine marginile
baghetelor osoase ale transplantului. Acesta se introduce de jos in sus,
din tunelul tibial in cel femural. Suntem nevoiti, adesea sa ghidam aceast
pasaj cu ajutorul palpatorului sub control artroscopic.
Fixarea transplantului
Se fixeaza mai intai la nivel femural (fig) cu ajutorul unui surub de
interferenta de acid polilactic (fig), apoi transplantul se mentine in
tensiune si genunchiul se flecteaza la 30°. Se introduce astfel al doilea
surub de interferenta la nivelul tibiei(fig). Nu este posibil sa evaluam
isometria prin testul "inghitirii" deoarece transplantul nu aluneca cum
trebuie in tunel.
Inchidere
Tendonul rotulian se inchide pe toata lungimea sa (fig), la fel si
peritendonul.
Tesutul subcutanat este inchis cu fire separate, iar pielea cu un surjet. Nu
drenam (fig).
Protocol de re-educare
In principiu este modulabil si adaptabil in functie de tipul interventiei si
de pacient. Se poate imparti in 5 etape:
Postoperator imediat (ziua 1 - ziua 12)
Intr-un prim timp, pacientul exerseaza extensia activa pentru a lupta
impotriva flexumului.
El efectueaza contractii izometrice de cvadriceps.
Dupa 4-5 zile, decolarea membrului inferior de la planul patului, in
extensie, este posibila.
Mersul cu doua carje este autorizat dupa ce pacientul este capabil sa
ridice calcaiul de pe planul patului, genunchiul in extensie, incarcarea
fiind partiala, de 50%.
Nu se prescrie nici atela si nici gips.
Z12 – Z21
Pacientul incarca progresiv si abandoneaza carjele in a 21-a zi.
Incepand cu Z12 pacientul incepe sa lucreze flexia.
Z21 – Z60
Incarcare totala, pacientul merge fara carje. Scopul in aceasta perioada
este recuperarea amplitudinilor articulare.
In paralel se pr actica exercitii isometrice si isocinetice fara incarcare.
Z60 – Z120
Re-educare proprioceptiva si exercitiu muscular global.
Aceasta noua etapa are ca scop re-educarea lanturilor segmentare si
sinergia agonisti – antagonisti.
Se intensifica progresiv exercitiul muscular in lant cinetic inchis si treptat
se lucreaza mersul rapid, sariturile si schimbarile de directie. Pe
parcursul acestei faze trebuie supravegheata evolutia articulatiei,
amplitudine de miscare si stabilitate.Pacientul este autorizat sa reia
sporturile in linie ca: bicicleta, marsul pe teren plat si inotul (de evitat
stilul bras).
Faza de re-antrenament
Ea consta in intarire musculara dinamica. Trebuie recuperate ultimele
grade ale amplitudinii articulare si imbunatatita proprioceptivitatea.
Odata re-castigate aceste elemente, terminam cu lucrul muscular de forta
si viteza pentru a putea relua sporturile practicate anterior.
Trebuie retinute cateva notiuni importante: durerea impiedica progresul,
indiferent de faza, caci ea provoaca areactivitatea muschilor. Trebuie
stiut sa punem genunchiul in repaus in perioada dureroasa. Trebuie sa
fim circumspecti cu genunchii care merg bine prea repede pentru ca
avem tendinta sa-i suprasolicitam, ceea ce poate antrena o reactie
inflamatorie, o durere sau chiar o laxitate, fapt adevarat in special pentru
gracilis-semitendinos.
Reluarea sportului este permisa dupa 6 luni pentru Mac Intosh, noi fiind
mai prudenti pentru Keneth-Jones si gracilis-semitendinos pentru care re-
educarea se indinde intre 8 si 10 luni.
Metode de evaluare
Clinic
Preoperator
Anamneza ne informeaza asupra imprejurarilor accidentului, data lui,
nivelul sportiv al pacientului. Examenul clinic in urgenta cauta o laxitate
anterioara si un resort/pivot shift.
Unii pacienti beneficiaza de examene complementare ca; artrografie,
artroscaner (tomografie computerizata cu substanta de contrast) sau
RMN. Aceste examene sunt cerute de medicul de familie sau de ortoped
pentru a cauta leziuni asociate.
Artrometrul KT1000 (fig) este un instrument de masurare obiectiva a
laxitatii. El evalueaza translatia anterioara sau posterioara a tibiei fata de
femur. Aceasta masura este afisata in milimetri. Aparatul se fixeaza la
partea anterioara a gambei pacientului, un contra-sprijin se face pe fata
anterioara a rotulei. Operatorul exercita o tractiune anterioara a tibiei
fata de femur si citeste pe cadranul cu indicator al aparatului valoarea in
milimetri a deplasarii. Este important ca testul cu KT1000 sa fie efectuat
totdeauna de acelasi medic pentru ca este dependent de operator. Pentru
evaluarea laxitatii anterioare, cea mai utilizata pozitie a genunchiului este
de flexie de 20°-30°. In timpul testului, rotula trebuie sa fie la zenit
pentru a evita rotatia membrului inferior ce ar putea falsifica rezultatul.
Pozitia 0 se regleaza inainte de fiecare test. Se evalueaza ambii genunchi
pentru a putea calcula diferenta in milimetri intre partea lezata si cea
sanatoasa.
Noi testam genunchiul la "Maxi-Manual" adica chirurgul exercita o forta
maxima de tractiune anterioara pe tibie ( forta evaluata de examinatorul
nostru – Prof. Saragaglia la 150 N). Nu efectuam test la 69 N si 89 N (fig).
Fisa de revizie IKDC (International Knee Documentation
Committee)
Prima parte a fisei contine identitatea pacientului, data reviziei si data
interventiei. A doua parte cuprinde o serie de intrebari care are ca scop
evaluarea scorului functional al genunchiului, evaluarea durerii in
intensitate, frecventa si orar pe parcursul activitatii sportive. Intrebarile
urmatoare evalueaza alte simptome ca senzatiile de instabilitate,
episoadele de hidartroza sau blocaje. Pacientul trebuie sa evalueze
functia genunchiului sau pe o scara de la 1 la 5, pe parcursul catorva
exercitii simple. In final, pacientul trebuie sa acorde o nota subiectiva de
la 1 la 10 pentru functionalitatea genunchiului sau. Fisa IKDC ne permite
sa dam o nota functionala pana la 87 si o nota subiectiva pana la
10(anexa).
Rezultate
Intervalul de timp intre interventie si revizie a fost de 65 de luni pentru
grupul Mac Intosh, 24 de luni pentru grupul "laba de gasca" si de 13 luni
pentru grupul Keneth Jones.
I. Complicatii
1.Complicatii imediate
Nici un pacient din cele trei grupuri n-a prezentat vreo complicatie
imediat dupa operatie.
2.Complicatii secundare
Grupul Mac Intosh
In 89% din cazuri, evolutia post-operatorie a fost simpla.
In 11% din cazuri, pentru 5 pacienti, evolutia s-a complicat (anexa).
Trei pacienti au prezentat un deficit de extensie. Intr-un caz, acesta a
putut fi corijat cu ajutorul unui aparat gipsat in extensie. In doua cazuri
(4,4%), a fost vorba de sindromul ciclopului si au fost reoperati.
Un pacient a fost operat doi ani mai tarziu intr-o alta unitate pentru
gonalgie, chirurgul care l-a operat, evocand dignosticul de sindromul
ciclopului, ceea ce poate parea surprinzator la doi ani post operator.
O pacienta a prezentat o reactie alergica cu adenopatie, ceea ce a
intarziat re-educarea fizica. In plus, ea a trebuit sa fie reoperata 3 ani mai
tarziu pentru blocaj meniscal.
Grup "laba de gasca"
In 98% din cazuri, urmarile au fost simple (anexa).
Un pacient a trebuit sa fie spitalizat pentru un genunchi cu aspect
inflamator timp de 48 de ore pentru investigatie biologica si
supraveghere. N-a fost nevoie de antibioterapie.
Grup Keneth Jones
In 92% din cazuri, evolutia post –operatorie a fost simpla, in 8% din
cazuri fiind marcata de o pierdere a extensiei in ciuda re-educatiei fizice.
Cei doi pacienti au fost reoperati artroscopic pentru a inlatura
formatiunea fibroasa din incizura femurala, obtinandu-se astfel extensia
completa. Exista, deci, 8% sindrom al ciclopului, in seria noastra de
pacienti operati prin tehnica Keneth Jones.
3.Complicatii tardive: morbiditatea la locul prelevarii
3.1 Cracment femuro-patelar
Tabel : Numar de cracmente femuro-patelare
A B C D Total
MAC 29 13 3 0 45
Laba de
gasca
42 16 2 0 60
KJ 15 4 1 0 25
In grupul Mac Intosh 64% n-au avut cracmente (grup A), 28% aveau
cracmente nedureroase (grup B) si 6% prezentau cracmente dureroase
cateodata (grup C) (tabel ).
In grupul "laba de gasca": 70% nu au avut cracmente (grup A), 26% au
prezentat cracmente nedureroase (grup B) si 3% cracmente dureroase
intermitent (grup C) (tabel ).
In grupul Keneth Jones: 60% n-au prezentat cracmente (grup A), 16%
aveau cracmente fara durere (grup B) si 4% cracmente dureroase
cateodata (grup C)(tabel ).
3.2 Dureri la locul prelevarii
Tabel : Numar de cazuri cu dureri la nocul prelevarii transplantului
A B C D Total
MAC 27 10 6 2 45
Laba de
gasca
55 5 0 0 60
KJ 14 5 6 0 25
In grupul Mac Intosh 60% din pacienti nu s-au plans de nici o durere la
nivelul locului de recoltare (grup A), 22% au prezentat dureri usoare
(grup B) si 13% dureri moderate (grup C).
Aceste dureri erau variabile, localizate atat la nivelul fetei anterioare
a rotulei cat si pe returul extern.
In 4% din cazuri, aceste dureri au fost importante si invalidante, intr-
un caz fiind vorba de o tendinita rotuliana, in celalalt de o durere pe
returul extern (grupD)(tabel ).
In grupul "laba de gasca": 91% din pacienti n-au prezentat nici o
durere la nivelul zonei de prelevare (grup A), 9% din pacienti se
plangeau de dureri usoare (grupB), pentru 2 paienti a fost vorba de
dureri cu iradiere anterioara, doi alti pacienti fiind in realitate mai
degraba jenati de senzatia de anestezie.
Un pacient a acuzat dureri de tip crampa la nivelul ischio-gambierilor
in timpul practicii sportive(tabel ).
In grupul Keneth Jones: 56% din pacienti erau asimptomatici in ceea
ce priveste locul recoltarii (grup A), 20% prezentau dureri usoare
(grup B), 24% dureri moderate, fiind vorba de dureri de tip tendinita
(tabel ).
II. Rezultate propriu-zise
1. Rezultate anatomice
1.1 Laxitate
1.1.1 Lachman absolut (la control) cu KT 1000
Grup Mac Intosh
Pentru pacientii operati prin tehnica Mac Intosh, testul Lachman la
control era in medie de 8,75 ±2,4 cu extreme mergand de la 2 la 15
(grafic ).
Grup "laba de gasca"
Pacientii operati cu tendoanele ischio-gambierilor prezentau un test
lachman la control intre 6 si 16, media fiind de 10,44 ± 2,44 (grafic ).
Grup Keneth Jones
Pacientii operati prin tehnica Keneth Jones aveau un lachman post
operator mediu de 9,91 ± 2,44 extremele mergand de la 6 la 16.
Un pacient a fost exclus din grafic, caci prezentand un sindrom al
ciclopului la momentul controlului, valoarea testului lachman era falsa
(grafic ).