LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES) la copil

LES

Definitie: boala inflamatorie cronica cu afectare

multisistemica (cutaneo-mucoasa, articulatii, sistem nervos, seroase, rinichi)

Prototip de boala autoimuna(Ac impotriva Ag nucleare proprii complexe imune + disfunctie a sistemului imun afectare organica)

Heterogenitate clinica Evolueaza cu exacerbari si remisiuni Prognostic imprevizibil LES la copil mai “acuta” si severa decat la adult

Potential fatala!

EPIDEMIOLOGIE

– 1 - 6 /100 000 copii fc. de grup etnic• albii cea mai mica prevalenta• negrii, hispanicii medie• orientalii cea mai

– virf pubertar precoce, copii peste 10 ani ; f.rara < 5 ani

– la sexul F F/M: 8/1

frecventei bolii in ultimii ani dat: cresterea reala a incidentei dg. metode performante lupus indus medicamentos

ETIOPATOGENIE

• cauza necunoscuta

• intervin factori:

– genetici

– hormonali

– imunologici

– mediu

ETIOPATOGENIE

1. FACTORI GENETICI• rata aparitiei LES gemeni monozigoti 70 %, heterozigoti - 3 % ;

• rude gr. I au o frecv de 6-8 ;

• frecv mai mare la bolnavii cu LES a HLA D/DR( mai frecvent intalnite DR2 , DR3 – sunt implicate in reglarea imuna, induce hiperactivitate imuna generalizata)

• deficit congenital de C2, C4 se asocieaza cu boala lupica(insuf. de neutralizare si eliminare a antigenelor straine)

ETIOPATOGENIE

2. HORMONI

• sustinut de predominanta bolii la fete: in LES s-au decelat nivele mai mari de metaboliti estrogenici, iar anticonceptionalele agraveaza boala;

• capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imuna

• estrogenii actioneaza pe limfocitele T supresor/CD8+(deprima) cat si pe SRE (reducerea epurararii complexelor imune circulante)

ETIOPATOGENIE

3. IMUNOLOGI anomalii imunologice ce au la baza

• hiperactivitatea limfocitelor B • alterare functiei celT

ETIOPATOGENIE

4. MEDIU

- raze UV

- virusurile

- superantigene(streptococ, mycoplasma)

- medicamente (β blocante, HIN, hidralazina)

ETIOPATOGENIEFactorii de mediu care actioneaza pe un teren genetic si hormonal predispus modifica

balanta intre imunitate si toleranta imunologica AUTOIMINITATE - I anomaliile imune - II leziunile imuneI. Anomalii imune:

1. Hiperactivitatea cel. B(superantigene)-capacitate de proliferare de 7-8 > producerea

in exces de AutoAc 2. perturbrea echilibrului Thelper/Tsupresor=CD8() ; modif raportului in sensul Th/CD4 cooperarea acestuia cu limfocitul B si producerea de autoanticorpi 3. celule NK au activitate - susceptibilitate la infectii in LES 4. reactivitate incrucisata - Ac anti Sm din LES reactioneaza incrucisat cu proteine din retrovirusuri 5. SRH isi pierde functia de epurare CIC se depun tisular ;

TINTA antigenica este reprezentata de: antigene de suprafata ale diferitelor celule:hematii, limfocite, trombocite, comp. intracelulare : DNA histone(nucleosomi)

ribonucleoproteine nucleare, ribonucleoproteine citoplasmatice Cei mai frecventi autoanticorpi in LES suntANA(95%), DNAdublu catenar, Sm, La, LA

II Leziunile imune –apar ca urmare a deunerii CIC in tesuturiactivarea complementului, din care se detaseaza peptide cu actiune proinflamatorie,vasoactive si chemotactice pt neutrofileeliberarea enzimelor lizozomale determina leziunile inflamatorii

LES CLINIC

DEBUT– insidios sau brusc– semne generale:febra, astenie, scadere in

greutate, artrita, rash

STARE- manifestarile pot apare simultan sau succesiv in

evolutia bolii

• Afectare cutaneo- mucoasa• Artrita• Serozita• Sistem nervos• Afectare renala• Alte organe (cord,ochi,pulmon)-rar la copil

Afectare cutaneo- mucoasa

Leziuni cutanate tipice - leziuni acute = Rash malar- eritem “in fluture”(vespertilio)

“ lup d carnaval”??pe eminentele malare si nas; exacerbata

la soare - leziuni subacute- initial eritematoase, devin in timp

papuloscuamoase simulind psoriazisul sau lichen plan; uneori pot fi policiclice sau inelare cu margini eritematoase(lupus bite)

- leziuni cronice- discoide, eritemul e urmat de hipercheratoza si atrofie; dispozitie pe fata, urechi, brate, spate;

Alte manifestari cutanate; eruptii eritematomaculopapuloase, mai ales pe zonele expuse la soare(decolteu, frunte, barbie) sau de tip vasculitic: purpura, macule eritematoase pe eminente tenare si hipotenare, fen.Raynaud+/- ulceratii pe pulpa degetelor(pentru confirmare necesita uneori biopsie)

Ulcere orale Alopecie- circumscrisa, rar difuza Fotosensibilitate-eritem accentuat la soare

Rash malar

Manifestari cutaneo-mucoase

ULCERE ORALE

Alte manifestari cutanate

ALOPECIE

ARTRITA-frecventa 90%;simetrica, afecteaza articulatiile mici(interfalangiene, metacarpofalangiene) si mijlocii (pumn,cot), cele mari(umar,sold)sunt exceptionale; este neeroziva(exudativa, NU proliferativa-PR);

SEROZITA- pleurita(de obicei bilaterala, in cantitate mica; clinic se manifesta ca durere toracica, frecatura pleurala)pericardita sau ascita( rar , de obicei desc.

imagistic)

Manifestari SNC

NEUROLOGICE• Cefalee• Convulsii• Coree• Accident ischemic• Cerebrita• Paralizie de nervi cranieni• Nevrite periferice

(mononevrite, polinevrite)• Pseudotumor cerebriPSIHICE• Tulburari de comportament memorie, orientare, intelect• Psihoze

OCHI

• Edem papilar

• Retinopatie ( corpi citoizi-prezenta lor denota vasculita capilarelor retiniene cu microinfarcte ;risc de afectare SNC)

• Cheratoconjunctivita(sicca)

Nefrita lupica WHO(OMS)

manif. renale mai frecvente la copil

biopsia renala 70% af. glomerulara

nu e oblig.in cazurile corticosensibile

expresie clinica: proteinurie moderata

+/-hematurie, sindrom nefrotic, nefritia severa( +/- IRA sau HTA severa)

CLASIFICARE WHO(OMS)Clasa I NORMALClasa II MEZANGIALAClasa III PROLIFERATIVA - focala sau segmentaraClasa IV PROLIFERATIVA - difuzaClasa V MEMBRANOASAClasa VI SCLEROZA GLOMERULARA

Clasa II(mesangiala)

Clasa II imunoflorescenta

Clasa III- MO

Clasa IV +crescent

Clasa V (membranoasa)

Clasa VI(sclerotica)

• Alte afectari:- cardiaca(pericardita,miocardita)-rara; vascular-

fenomene tromboembolice la +Ac antifosfolipidici- pulmonara- musculara- miozite- va

Criterii de diagnostic ARA- 1997

1. Rash malar(in vespertilio???”lup de carnaval”) 2. Rash discoid 3. Fotosensibilitatea4. Ulceratii orale/ naso-faringiene5. Artrita noneroziva( cel putin 2 articulatt periferice)6. Serozita – pleurita/pericardica7. Nefropatie - proteinurie persistenta(>0,5g/zi) +/- hematurie8. Neurologic - convulsi - psihoze9. Hematologice = Citopenii - anemie hemolitica(HAI)

- leucopenie - mai putin de 4000 / mm3

- limfopenie - < 1500/mm3

- trombocitopenie - < 100000/mm3

10. Imunologice: - Ac. anti AND nativ,Ac anti-Sm,Ac anti LA; la noi “celule lupice”

- reactii fals pozitive pentru sifilis persistente 6 luni, Ac anticardiolipina

sau LA(anticoagulant circulant tip lupic)11. Anticorpi antinucleari - in absenta medicamentelor care induc LES

DIAGNOSTIC 4/11 criterii

DG. LABORATOR

SINGE• Investigatii nespecifice leucopenie anemie hemolitica(Coombs+) trombocitopenie hipocomplementemie VSH (!!! CRP +/- N)

creatinina,uree,Cl la creatinina, +/- biopsie-pt afect. renala

• Investigatii imunologice ANA + anti ADN- cei mai specifici Ac anti Ag nucleare solubile:

AC anti Sm anti SSA,si SSB asocierea cu Ac. antifosfolipidici (predictor al fenomenului trombotic)+/ - anticoagulant lupic LA, anti

beta 2 glicoproteina 1URINA-in prezenta nefropatiei: proteinurie+/- hematurie, cu tablou de nefrita sau sindrom nefrotic;

TRATAMENT

MASURI GENERALE• Se evita expunerea la soare, doar cu crema de protectie UV• Se evita vaccinarile, transfuzii de singe, unele

medicamente

MEDICAMENTOS• AINS

• CORTICOSTEROIZI

• IMUNOSUPRESIVE

• ANTIMALARICE

• ALTI AGENTI

AINS -TRATAMENT

AINS

• Indicatii: tratamentul simptomelor musculo-scheletale (artralgii, mialgii, artrita)

• Se pot folosi: Aspirina, Diclofenac, Ibuprofen• ! Ibuprofen: risc de meningita aseptica

CORTICOSTEROIZII

De ELECTIE in cazurile de LES

Cel mai folosie medicamente•prednison 1-2mg/kg.c/zi

•prednisolon ( efect cushingoid >) •iv pulse methylprednisolone(forme clinice acute si severe, anemie hemolitica severa, afectare SNC, nefrita

lupica)

FOLOSIREA OPTIMALA A CORTICOIZILORReguli generale: dupa controlul manifestarilor acute(~4 sapt)

doza de steroid trebuie redusa de la 1-2 mh/kgc, pina la cea mai mica doza ce asigura remisia clinica;

Dupascaderea dozelor se trece la administrarea in priza unica, dimineata si ulterior la regimul alternativ (1zi da una nu)

Durata – la doza mica 15-20mg/zi 6-12 luniMonitorizare clinica si paraclinica frecventa pentru reactiile

adverse

ANTIMALARICE

Indicatii• Rash cutanat efect antihiperlipidemic efect antiplachetar• Doza: < 6.5 mg/kg/day (max400 mg)

Efecte adverse Toxicitate retiniana

Monitorizarea toxicitatii- evaluare oftalmologica (inclusiv acuitate vizuala + cimp vizual) la 6 luni

IMUNOSUPRESIVE

INDICATII

• ESEC TERAPEUTIC DE CORTICOSTEROIZI doze mari dupa 4-8 saptamini (clinic si serologic)

• CORTICODEPENDENTA• CORTICOINTOLERANTA• GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA• SNC-afectare severa• HEMATOLOGIC-citopenii severe

CICLOFOSFAMIDA

Indicatii: glomerulonefrita proliferativa, afectare SNC, citopenii severe sau rezistente

Oral: 1-2 mg/kg/day 2-3 luni

IV puls.: 500mg/m2/zi (depresie medulara > ca la adm.po)

lunar x 6 doze la 3 luni inca 4 prize

Efecte adverse: leucopenie, discomfort gastrointestinal, caderea parului, cistita hemoragica, infectii, disfunctii gonadale, risc crescut de malignitate

AZATHIOPRINE = IMURAN

Doza: oral 1-2 mg/kg/zi

Indicatii: corticorezistenta sau corticointoleranta, nefrita , terapie de continuare dupa 3 luni de Ciclofosfamida;

Durata tratamentului: 1-2 ani

Efecte adverse: leucopenie(+/- trombocitopenie sau anemie), discomfort gastrointestinal, afectare

hepatica, infectii, risc crescut de malignitate.

ALTE TERAPII

TalidomidaCiclosporinaTacrolimusPlasmafereza(cazuri extrem de severe)Imunoglobuline iv doze mari

TRATAMENTUL COMPLICATIILORInfectioaseTrombozeHTA- inhib. canale de Ca sau ACEIRC- dializa/transplant

MYCOPHENOLAT MOFETIL

• Doza: ~ 50mg/kg/zi p.o in 2 doze

• Indicatii: corticoresistenta sau corticotoxicitate

• Terapie de intretinere dupa Cyclofosfamida sau terapie de inductie

• Durata treatmentului: 0.5-2 ani

• Efecte adverse: toxicitate gastrointestinala, citopenii, infectii;

COMPLICATII

RINICHI: Hipertensiune, dializa, transplant;SNC: Cerebritis, convulsii, psihoza, disfunctii cognitive ;INIMA: Ateroscleroza, infarct, cardiomiopatie,

valvulopatie;SISTEM IMUN: Infectii recurente, asplenie functionala,

malignitati;OSTEOARTICULAR: osteopenie/osteoporoza, fracturi, necroza aseptica;OCHI: cataracta, glaucom;ENDOCRIN: diabet, obezitate, esecul cresterii, sterilitate;

ACTIVITATEEXACERBARE / REMISIUNE

LEZIUNI ORGANICERinichiul(IRC/HTA)

CALITATEA VIETII

PROGNOSTIC