isufitienta cardiaca.pdf

Chiinu 2009

INSUFICIENA CARDIAC LA ADULT

Protocol clinic naional

MINISTERUL SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 255 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Insuficiena cardiac la adult

Elaborat de colectivul de autori:

Eleonora Vataman IMSP Institutul de CardiologieDorin Lsi IMSP Institutul de CardiologieUliana Jalb IMSP Institutul de CardiologieTatiana Colesnic IMSP Institutul de CardiologiePetru Crudu Centrul Naional de Management n SntateElena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului

pentru Buna Guvernare

Recenzeni oficiali:

Aurel Grosu IMSP Institutul de CardiologieAla Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuGrigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuVictor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuValentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIvan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n MedicinMaria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Insuficiena cardiac la adult, Chiinu 2009

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5

PREFA ......................................................................................................................................................................6

A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7A.6. Data urmtoarei revizuiri ..................................................................................................................................7A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................9A.9. Informaia epidemiologic. ..............................................................................................................................10

B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................11B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar ..............................................................................................11B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog) ..........................................................................................................14B.3. Nivel de asisten medical de urgen.............................................................................................................17B.4. Nivel de staionar ..............................................................................................................................................18

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................21

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................24C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice .....................................................................................................24C.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice ...................................................................................................24

C.2.2.1. Evalurile de rutin pentru stabilirea prezenei i a etiologiei insuficienei cardiace ............................24C.2.2.2. Testele adiionale noninvazive ...............................................................................................................30C.2.2.3. Investigaiile invazive ............................................................................................................................31

C.2.3. Prognosticul ...................................................................................................................................................31C.2.4. Tratamentul insuficienei cardiace cronice ....................................................................................................33

C.2.4.1.Obiectivele tratamentului i opiunile terapeutice ..................................................................................33C.2.4.2. Lista de subiecte programate a fi discutate cu pacientul care are insuficien cardiac i cu familia acestuia .............................................................................................................................33C.2.4.3. Lista de medicamente necesare a fi administrate cu precauie sau a fi evitate ......................................34C.2.4.4. Alegerea tipului de terapie farmacologic n disfuncia sistolic a ventriculului stng .........................35C.2.4.5. Terapia recomandat conform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace .....................................35C.2.4.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA)...................................................................36C.2.4.7. Antagonitii receptorilor de angiotensin II (ARA) ..............................................................................37C.2.4.8. Beta-adrenoblocantele ...........................................................................................................................37C.2.4.9. Diureticele..............................................................................................................................................38C.2.4.10. Antagonitii aldosteronei .....................................................................................................................40C.2.4.11. Alte medicamente n tratamentul insuficienei cardiace cronice .........................................................40C.2.4.12. Tratamentul pacienilor cu ICC i cu cardiopatie ischemic ...............................................................41C.2.4.13. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace cu disfuncie diastolic .......................................41

C.2.5. Tratamentul chirurgical i diverse dispozitive ...............................................................................................41C.2.6. Aritmiile n insuficiena cardiac cronic ......................................................................................................44


4

C.2.7. Comorbiditile n insuficiena cardiac cronic ...........................................................................................44C.2.7.1. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC ...................................................................44C.2.7.2. Diabetul zaharat la pacienii cu ICC ......................................................................................................45C.2.7.3. Insuficiena renal la pacienii cu ICC ...................................................................................................45C.2.7.4. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) la pacientul cu ICC .................................................45C.2.7.5. Particularitile tratamentului insuficienei cardiace cronice la pacientul vrstnic ................................46

C.2.8. Insuficiena cardiac acut .............................................................................................................................46C.2.8.1. Clasificarea insuficienei cardiace acute ................................................................................................46C.2.8.2. Diagnosticul insuficienei cardiace acute...............................................................................................47C.2.8.3. Investigarea i monitorizarea pacienilor cu ICA ..................................................................................49C.2.8.4. Tratamentul insuficienei cardiace acute ................................................................................................50

C.2.8.4.1. Scopurile tratamentului n insuficiena cardiac acut...................................................................50C.2.8.4.2. Oxigenul, suportul ventilator i managementul detresei respiratorii .............................................50C.2.8.4.3. Diureticele n ICA ..........................................................................................................................51C.2.8.4.4. Vasodilatatoarele n ICA ................................................................................................................52C.2.8.4.5. Agenii inotropi n ICA ..................................................................................................................52

C.2.8.5. Managementul insuficienei cardiace acute ...........................................................................................54

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ......................................................................................................................................................55

D.1. Instituiile de AMP ...........................................................................................................................................55D.2. Instituiile consultativ-diagnostice ...................................................................................................................55D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ......................................................................................56D.4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane ......................................................................57

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ...............................59

ANEXA.........................................................................................................................................................................62

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................69


5

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTACC American College of CardiologyAHA American Heart AssociationARA antagoniti ai receptorilor a angiotensinei IIAV atrioventricularBNP peptid natriuretic cerebral (Brain Natriiuretic Peptide)BPCO bronhopneumopatie cronic obstructivCAP cateter arterial pulmonarCF clas funcionalCPI cardiopatie ischemicTC tomografie computirezatECG electrocardiogramFCC frecven a contraciilor cardiaceFE fracie de ejecieFR frecven a respiraiilorIC insuficien cardiacICA insuficien cardiac acutICC insuficien cardiac cronicICD cardiovereter defibrilator implantabil IECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei IIIM infarct miocardicIMA infarct miocardic acutIMC indice al masei corporaleINR index normalizat internaional (International Normalized Ratio)ISDN Isosorbid dinitrati.v. intravenosNIPPV ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv (Noninvazive Positive Pressure

Ventilation)NTG NitroglicerinNTproBNP Prohormon peptid natriuretic (N-terminal Pro-Hormone Brain

Natriiuretic Peptide)NYHA New York Heart AssociationPCR proteina C-reactivPDEI inhibitor al fosfodiesterazei (Phosphodiesterase inhibitors)PEEP presiune pozitiv la sfritul expiraiei (Positive End-Expiratory Pressure)PTCA angioplastie transcutanat translumenal coronarian (Percutaneous

transluminal coronary angioplasty)TA tensiune arterialVD ventricul dreptVS ventricul stng


6

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale despre insuficiena cardiac acut i cronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Insuficien cardiacExemple de diagnostic clinic:

Hipertensiune arterial, gradul II, risc adiional moderat. IC CF I NYHA, stadiul A. CPI. Q Infarct miocardic vechi anterior al ventriculului stng. IC CF I NYHA, stadiul B Cardiomiopatie dilatativ. Insuficien mitral relativ sever. Fibrilaie atrial permanent. IC

CF III NYHA, stadiul C. Cardiopatie reumatismal cronic. Valvulopatie mitral: stenoz mitral sever i insuficien

valvular moderat. Insuficien relativ de valve tricuspide. Fibrilaie atrial permanent. Extrasistolie ventricular rar. IC CF IV, stadiul D.

Hipertensiune arterial esenial de gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv. Urgen hipertensiv extrem (02/04/2009). Edem pulmonar (02/04/2009) IC CF III NYHA, stadiul C.

CPI. Sindrom coronarian acut cu supradenivelarea segmentului ST (03/04/2009) n regiunea anteroapical a ventriculului stng. Paroxism de tahicardie ventricular (03/04/2009). oc cardiogen. IC CF III NYHA, stadiul C.

A.2. Codul bolii (CIM 10)

I50 Insuficiena cardiac

I50.0 Insuficiena cardiac congestivI50.1 Insuficiena ventricular stngI50.9 Insuficiena cardiac fr alt specificare

A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie. Centrele de sntate. Asociaiile medicale teritoriale. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane. Seciile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane.

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.


7

A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea proporiei pacienilor cu ICC, supui examenului standard. 2. Sporirea ponderii pacienilor cu ICC, crora li s-a determinat riscul cardiovascular de ctre

medicul de familie i la care se respect formularea corect a diagnosticului.3. Sporirea ponderii pacienilor cu ICC, crora li se administreaz tratament permanent.4. Sporirea ponderii pacienilor cu diagnosticul stabilit de ICC, la care insuficiena cardiac este

controlat adecvat.5. Sporirea ponderii pacienilor cu ICC, crora li s-a modificat tratamentul, n situaia, n care prin

tratamentul precedent nu au fost atinse scopurile.6. Sporirea ponderii pacienilor cu ICC, care beneficiaz de educaie, n instituiile de asisten

medical primar.7. Sporirea numrului de pacieni, la care ICC controlat adecvat n condiiile de ambulatoriu.8. Sporirea numrului de pacieni cu ICC, care beneficiaz de asisten educaional n domeniul

hipertensiunii arteriale, n staionare.9. Sporirea numrului de pacieni cu ICC, supravegheai de medicul de familie conform

recomandrilor din protocolul clinic naional.10. Reducerea ratei de complicaii ale ICC, la pacienii supravegheai.

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinut

Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

ef Departament Insuficien Cardiac, IMSP Institutul de Cardiologie, specialist principal n cardiologie al Ministerului Sntii

Dr. Dorin Lsi, doctor n medicin, confereniar cercettor

confereniar cercettor, Departament Insuficien Cardiac, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Uliana Jalb, doctor n medicin, confereniar universitar

dietolog, Secretar tiinific, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Petru Crudu vicedirector, Centrul Naional Management n SntateTatiana Makarova, doctor n tiine economice, MPH

expert internaional n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Tatiana Colesnic asistent medical principal interimar, IMSP Institutul de Cardiologie

Ion Teterea pacient


8

Numele Funcia deinut

Dr. Victor Ghicavi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

ef catedr Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n farmacologie al Ministerului Sntii

Dr. Valentin Gudumac, doctor habilitat, profesor universitar

profesor universitar, catedra Diagnostic de Laborator Clinic, USMF Nicolae Testemianu

Dr. Ivan Zatuevski, doctor n medicin, confereniar universitar

confereniar universitar, catedra Cardiologie, specialist principal n diagnostic funcional al Ministerului Sntii

Dr. Ala Nemerenco director, Clinica Universitar de Medicin de Familie, specialist principal n medicina de familie al Ministerului Sntii

Dr. Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n MedicinDr. Maria Bolocan director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

Sntate

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura

Asociaia Medicilor Cardiologi

Asociaia Medicilor de Familie

Asociaia Medicilor Interniti

Comisia tiinifico-Metodic de Profil Patologie cardiovascular i reumatologie

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin


9

A.8. Definiiile folosite n document [1, 2, 3, 10, 11, 16]Insuficien cardiac (IC): sindrom clinic care se caracterizeaz prin prezena de:

Simptome tipice de insuficien cardiac (dispnee n efort fizic i n repaus, fatigabilitate, edeme la gambe).

Semne tipice de insuficien cardiac (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, pleurezie, dilatare a venelor jugulare, edeme periferice, hepatomegalie).

Dovezi obiective de alterare structural sau funcional a cordului n repaus (cardiomegalie, zgomotul III cardiac, sufluri cardiace, modificri la ecocardiografie, concentraie mrit a peptidei natriuretice).

Disfuncie sistolic asimptomatic a ventriculului stng: precursor al insuficienei cardiace congestive simptomatice i este asociat cu o mortalitate ridicat. Majoritatea pacienilor cu IC au disfuncie sistolic i diastolic n repaus i n efort fizic. Pacienii cu IC diastolic au simptome i/sau semne de IC i fracia de ejecie a VS pstrat ( > 45-50%).

Insuficien cardiac acut (ICA): instalare rapid a semnelor i a simptomelor de insuficien cardiac care necesit tratament de urgen. Insuficiena cardiac acut se poate prezenta ca insuficien cardiac acut de novo sau ca exacerbarea acut a unei insuficiene cardiace cronice. Pacientul cu ICA se poate prezenta cu una dintre urmtoarele sindroame clinice: Exacerbare sau decompensare a insuficienei cardiace cronice: pacieni cu anamnez de IC

cronic cunoscut i tratat i cu semne de congestie sistemic i pulmonar. ICA hipertensiv: semne i simptome de ICA, nsoite de tensiune arterial crescut i de

funcie VS relativ conservat, n prezena semnelor de majorare a tonusului simpatic tahicardie i vasoconstricie. Rspunsul la tratamentul administrat este rapid, iar mortalitatea spitaliceasc este redus.

Edemul pulmonar este nsoit de dispnee sever, cu raluri subcrepitante, tahipnee i ortopnee, cu saturaia de oxigen, de regul < 90% nainte de terapie.

ocul cardiogen este definit ca prezen a semnelor de hipoperfuzie tisular datorate insuficienei cardiace, chiar dup corecia presarcinii i a tulburrilor de ritm severe. Semnele de hipoperfuzie tisular i congestie pulmonar se dezvolt rapid.

IC prin debit cardiac crescut, de regul, cu frecven cardiac crescut (prin aritmii, tireotoxicoz, anemie, boal Paget, iatrogen sau prin alte mecanisme), cu periferie cald, congestie pulmonar i, cte odat, cu presiune arterial sczut ca n ocul septic.

Insuficiena cardiac dreapt se caracterizeaz prin sindrom de debit sczut, cu presiune crescut n venele jugulare, hepatomegalie, hipotensiune i lipsa congestiei pulmonare.

Insuficien cardiac cronic: sindrom, dezvoltat treptat ca urmare a unui proces care afecteaz progresiv funcia cardiac.

Mecanismele i manifestrile celor dou tipuri de evoluie n timp ale insuficienei cardiace (acut sau cronic) sunt diferite, dei uneori pot coexista, forma acut aprnd pe fundalul celei cronice [1, 2].

Insuficien cardiac congestiv: manifestrile de congestie venoas secundare creterii presiunii venoase n IC. Congestia poate fi izolat pulmonar din insuficiena cardiac stng, dar mai des se folosete n legtur cu congestia sistemic sau coexistena stazei pulmonare i sistemice.

Insuficien cardiac cronic avansat (ICCA) [13]: Simptome severe de IC cu dispnee i/sau cu fatigabilitate n repaus sau n efort fizic minim

(CF III sau IV NYHA).


10

Episoade de retenie hidric (congestive pulmonar i/sau sistemic, edeme periferice) i/sau debit cardiac redus n condiii de repaus (hipoperfuzie periferic).

Evidene obiective de disfuncie cardiac sever, demonstrate prin cel puin unul dintre urmtoarele dovezi:- fracia de ejecie din VS mic ( 30%) i/sau volumul end-sistolic > 60 ml/m;- dereglare sever a funciei cardiace la Doppler-EcoCG cu pattern mitral pseudonormal

sau restrictive;- presiunile de umplere a VS nalte (presiunea de inclavare la nivelul capilarului pulmonar

(PCWP) > 16 mm Hg, i/sau presiunea n atriul drept (RAP) > 12 mm Hg obinute prin cateterismul arterei pulmonare;

- niveluri plasmatice nalte ale peptidelor natriuretice (BNP i NTproBNP) n lipsa cauzelor noncardiace.

Afectare sever a capacitii funcionale, dovedite prin urmtoarele:- incapacitatea efecturii exerciiilor fizice;- distana parcurs n testul mers plat 6 min < 300 de metri sau mai puin de ctre femei

i/sau de persoane n vrst 75 de ani;- consumul maxim de oxigen n efort (peak VO2)


11

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

B

.1. N

ivel

de

inst

ituii

de

asis

ten

m

edic

al

prim

ar

Des

crie

re

(ms

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Pai

(m

odal

iti

i c

ondi

ii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

epis

tare

a pa

cien

ilor

cu

risc

de

dezv

olta

re a

IC (I

C,

stad

iul A

)

Toi

paci

enii

cu

CPI

, hip

erte

nsiu

ne a

rteria

l

i/s

au t

a-hi

aritm

ii (n

spe

cial

, fibr

ilaia

atri

al)

i c

u di

abet

zah

arat

su

nt n

cat

egor

ia p

acie

nilo

r cu

risc

nal

t de

dezv

olta

re a

IC

[3, 4

, 10,

14]

.

Obl

igat

oriu

:

M

odifi

care

a stil

ului

de v

ia

, tra

tam

entu

l hip

erte

nsiu

-ni

i arte

riale

, al C

PI, a

l tah

iarit

miil

or, a

l dis

lipid

emii-

lor.

Inii

erea

trat

amen

tulu

i cu

IEC

A/A

RA

, la

paci

eni

cu m

alad

ie v

ascu

lar

(at

eros

cler

oz)

sau

cu

diab

et

zaha

rat,

reva

scul

ariz

are

cora

naria

n,

la n

eces

itate

(p

roto

coal

ele

naio

nale

CPI

, Hip

erte

nsiu

nea

arte

ria-

l, D

islip

edim

iile,

Fib

rila

ia a

tria

l; t

abel

ul 1

0).

2. S

cree

ning

-ul /

iden

tifica

rea

tutu

ror

paci

enil

or c

u in

farc

t m

ioca

rdic

sup

orta

t, hi

pertr

ofie

vent

ricul

ar,

disf

unc

ie s

istol

i-c

asim

ptom

atic

a

vent

ricul

u-lu

i st

ng, v

alvu

lopa

tii, c

ardi

o-m

iopa

tii i

mio

card

ite i

sim

p-to

me

sau

cu s

emne

de

IC (I

C,

stadi

ile B

i C

)

(C. 2

.2.1

)

Dep

ista

rea

prec

oce

a pa

cien

ilor

cu

insu

ficie

n

card

iac

pe

rmite

inte

rven

ii c

urat

ive

timpu

rii c

u re

duce

rea

cons

i-de

rabi

l a

rate

i de

mor

talit

ate

i d

e m

orbi

dita

te, i

nclu

siv

i n

umr

ului

de

spita

lizr

i [3,

4, 1

0, 1

4].

Eval

uare

a cl

inic

a

tutu

ror p

acie

nilo

r, cu

eve

nim

ente

ca

rdio

vasc

ular

e m

ajor

e su

porta

te (fi

gura

1; t

abel

ul 2

).

3. D

iagn

ostic

ul3.

1. C

onfir

mar

ea in

sufic

ien

ei

card

iace

(C. 2

.2.1

)

Toi

paci

enii

cu

sem

ne

i cu

sim

ptom

e de

ins

ufici

en

ca

rdia

c (

conf

orm

defi

niie

i) n

eces

it s

upra

vegh

ere

[3,

10, 1

3].

Obl

igat

oriu

:

Ef

ectu

area

EC

G i

a ra

diog

rafie

i cut

iei t

orac

ice

la

toi

paci

enii

susp

ecta

i de

insu

ficie

n

card

iac

(ta

bele

le 3

, 4).

R

ecom

anda

rea

cons

ulta

iei l

a ca

rdio

log

tutu

ror

paci

enil

or c

u su

spec

ie d

e IC

.


12

III

III

3.2.

Eva

luar

ea c

ompl

et

cu

dete

rmin

area

pr

ogno

stic

ului

la

pa

cien

tul

cu

insu

ficie

n

card

iac

cro

nic

(C. 2

.3)

Este

foar

te im

porta

nt d

e a

estim

a co

rect

cla

sa fu

ncio

nal

, gr

adul

de

insu

ficie

n

card

iac

i p

rogn

ostic

ul n

luar

ea

deci

ziilo

r cu

priv

ire la

inii

erea

trat

amen

tulu

i [3,

10,

13]

.

Obl

igat

oriu

:

A

nam

neza

.

Exam

enul

clin

ic.

Ex

amen

ul c

linic

pen

tru c

omor

bidi

ti

(tab

elul

8).

In

vest

iga

iile

para

clin

ice

oblig

ator

ii:1.

De

labo

rato

r h

emog

ram

a, g

licem

ia, c

reat

inin

a,

acid

ul u

ric i

bili

rubi

na n

ser,

sodi

ul i

pot

asiu

l n

ser (

tabe

lul 5

).2.

Inst

rum

enta

le

EC

G i

radi

ogra

fia c

urie

i tor

acic

e (ta

bele

3, 4

).3.

3. S

uspe

ctar

ea IC

acu

te

(C. 2

.8.2

)

Toi

paci

enii

cu

IC a

cut

nou

inst

alat

, c

t i

cei

cu

exa-

cerb

are

sau

cu d

ecom

pens

are

a IC

cro

nice

nec

esit

spita

-liz

are

urge

nt

[3, 1

0, 1

3].

Obl

igat

oriu

:

Iden

tifica

rea

sem

nelo

r i a

sim

ptom

elor

car

e su

ge-

reaz

IC

acu

t (fi

gura

3).

Sp

italiz

area

urg

ent

a p

acie

nilo

r cu

IC a

cut

.4.

Tra

tam

entu

l4.

1. M

odifi

care

a st

ilulu

i de

via

(C. 2

.4.1

, C. 2

.4.2

)4.

1.1.

Mon

itoriz

area

gre

ut

ii Ef

ectu

l sco

ntat

: aju

star

ea d

ozel

or d

e di

uret

ice

i p

reve

ni-

rea

exac

erb

rii IC

[3, 1

0, 1

3].

Obl

igat

oriu

(cas

eta

7):

D

eter

min

area

ziln

ic

a gr

eut

ii c

orpo

rale

de

ctre

pa

cien

t. A

nun

area

med

icul

ui d

e fa

mili

e de

ct

re p

a-ci

ent

la a

dug

area

bru

sc

a gr

eut

ii (

> 2

kg

n 3

zi

le).

4.1.

2. M

sur

ile d

iete

tice

Con

trolu

l apo

rtulu

i de

sodi

u i

de

lichi

de, e

xclu

dere

a fo

-lo

sirii

de

alco

ol p

revi

ne e

xace

rbar

ea IC

.Ev

itare

a ob

ezit

ii

i pr

even

ia m

alnu

triie

i am

elio

reaz

pr

ogno

stic

ul p

acie

ntul

ui c

u IC

[3, 1

0, 1

3].

Obl

igat

oriu

:

La

pac

ien

ii cu

IC C

F II

-IV

NY

HA

, sta

diile

C

i D,

este

obl

igat

oriu

lim

itare

a co

nsum

ului

de

sare

de

bu-

ct

rie (p

n

la 6

g/z

i) i

de

lichi

de (p

n

la 1

,5-2

,0 l/

zi)

i est

e in

terz

is c

onsu

mul

de

alco

ol.

La

pac

ien

i obe

zi se

reco

man

d re

duce

rea

mas

ei c

or-

pora

le c

u m

enin

erea

IMC

ntre

25

i 3

0.


13

III

III

Sc

der

ea e

xces

iv

a m

asei

cor

pora

le (I

MC

< 2

2 kg

/m

2 ) po

ate

aduc

e la

ca

exie

car

diac

.4.

1.3.

Act

ivita

tea

fizic

Ef

ortu

rile

fizic

e su

nt re

com

anda

te la

pac

ien

ii cu

IC st

abi-

l p

entru

a p

reve

ni d

econ

diio

nare

a m

uscu

lar

[3, 1

0, 1

3].

Obl

igat

oriu

:

Su

nt re

com

anda

te e

fortu

ri fiz

ice

care

nu

indu

c si

mp-

tom

e de

IC.

Ef

ortu

rile

fizic

e in

tens

e sa

u iz

omet

rice,

act

ivit

ile

spor

tive

com

petit

ive

i o

bosi

toar

e tre

buie

des

cura

ja-

te.

4.1.

4. Im

uniz

area

Imun

izr

ile p

entru

infe

ciil

e pn

eum

ococ

ice

i a

cel

or g

ri-pa

le p

oate

redu

ce in

cide

na i

nfec

iilo

r res

pira

torii

care

pot

ag

rava

insu

ficie

na

card

iac

[3, 1

0, 1

3].

Rec

oman

dabi

l:

Im

uniz

area

pen

tru g

rip

poat

e fi

larg

util

izat

la

pa-

cien

ii c

u IC

.

4.1.

5. R

enun

are

a la

fum

atFu

mat

ul e

ste

fact

or in

depe

nden

t de

risc

card

iova

scul

ar [3

, 10

, 13]

.

S

se

efec

tuez

e co

nsili

erea

pac

ient

ului

cu

priv

ire la

re

nun

area

la fu

mat

, cu

sau

fr

tera

pia

de su

bstit

uie

.

4.2.

Tra

tam

entu

l med

ica-

men

tos

(C. 2

.4.4

, C. 2

.4.5

)4.

2.1.

Tra

tam

entu

l IC

cro

nice

Adm

inis

trare

a la

pac

ien

ii cu

IC

cro

nic

de:

IEC

A s

au

AR

A,

beta

adr

enob

loca

nte,

ant

agon

iti

ai a

ldos

tero

nei

redu

ce ra

ta d

e m

orta

litat

e i

spita

lizar

e i

am

elio

reaz

ca

-pa

cita

tea

func

iona

l a

pac

ient

ului

[3, 1

0, 1

3].

Obl

igat

oriu

:

In

iier

ea t

rata

men

tulu

i se

rec

oman

d s

ub s

upra

ve-

gher

ea c

ardi

olog

ului

sau

n c

ondi

ii d

e st

aio

nar.

4.2.

2. T

rata

men

tul I

C a

cute

(C. 2

.8.4

)

To

i pa

cien

ii cu

IC ac

ut n

eces

it sp

italiz

are u

rgen

t.

n

lips

a hi

pote

nsiu

nii,

se a

dmite

adm

inis

trare

a ni

tra-

ilor

sub

lingu

al

i a d

iure

ticel

or d

e an

s, p

er o

s sa

u i.v

. (fig

ura

5; ta

belu

l 20)

.

n c

az d

e fib

rila

ie a

trial

, s

e re

com

and

adm

inis

tra-

rea

i.v. a

Dig

oxin

ei c

u sc

op d

e re

duce

re a

rate

i ven

-tri

cula

re.


14

III

III

5. S

upra

vegh

erea

(C. 2

.4)

Obl

igat

oriu

:

Es

te n

eces

ar d

eter

min

area

niv

elul

ui d

e cr

eatin

in,

de

sodi

u i

de

pota

siu

n se

r, n

fiec

are

3 lu

ni.

n

per

ioad

a de

titra

re a

doz

elor

de

IEC

A sa

u de

A

RA

i a

bet

a -a

dren

oblo

cant

elor

est

e ne

cesa

r

mon

itoriz

area

TA

dup

fie

care

maj

orar

e a

doze

lor

de m

edic

amen

t. (c

aset

ele

9, 1

0).

B.2

. Niv

el c

onsu

ltativ

spec

ializ

at (c

ardi

olog

)D

escr

iere

(m

sur

i)M

otiv

e (r

eper

e)Pa

i

(mod

alit

i i

con

diii

de

real

izar

e)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. C

onfir

mar

ea IC

(C. 2

.2)

Tact

ica

de c

ondu

it a

pac

ient

ului

cu

IC c

roni

c

i ale

ge-

rea

trata

men

tulu

i m

edic

amen

tos

depi

nd d

e gr

adul

i

de

tipul

(sis

tolic

sa

u di

stol

ic)

de

disf

unc

ie v

entri

cula

r, d

e se

verit

atea

sim

ptom

elor

i a

sem

nelo

r clin

ice

ale

IC i

de

cond

iiile

aso

ciat

e ca

re d

eter

min

pr

ogno

stic

ul p

acie

ntu-

lui c

u IC

[3, 1

0, 1

3].

Obl

igat

oriu

:

Toi

paci

enii

cu

simpt

ome

i cu

sem

ne c

linic

e de

IC

(c

onfo

rm d

efini

iei

par

tea A

.8.)

nece

sit

efec

tuar

ea d

e:

ECG

.

Rad

iogr

afie

a to

race

lui.

Ec

ocar

diog

rafie

(tab

elel

e 3,

4, 6

, 7).

Rec

oman

dabi

l:

Inve

stig

aiil

e de

labo

rato

r (he

mog

ram

a, g

licem

ia,

crea

tinin

a, so

diul

i p

otas

iul,

bilir

ubin

a, a

cidu

l ur

ic, t

ropo

nina

i n

ivel

ul B

NP*

n se

r) (t

abel

ul 5

).

Mon

itoriz

area

EC

G n

24

de o

re c

onfo

rm m

etod

ei

Hol

ter,

cu a

prec

iere

a pa

ram

etril

or v

aria

bilit

ii

ritm

ului

car

diac

(cas

eta

2).

Te

stul

cu

efor

t fizi

c do

zat,

cu m

sur

area

schi

mbu

-lu

i de

gaze

(cas

eta

2).

Te

stul

cu

mer

s 6 m

in (c

aset

a 2)

.


15

III

III

1.2.

Iden

tifica

rea

i p

reve

ni-

rea

exac

erb

rii IC

(C. 2

.4.1

, C. 2

.4.2

, C. 2

.4.3

) (C

. 2.4

.1, C

. 2.4

.2, C

. 2.4

.3)

Prin

iden

tifica

ra p

reco

ce a

exa

cerb

rii

IC s

e po

t lua

dec

i-zi

i n

optim

izar

ea tr

atam

entu

uli f

arm

colo

gic

i n

apl

ica-

rea

ms

urilo

r ed

uca

iona

le, c

eea

ce p

oate

red

uce

rata

de

spita

lizar

e a

paci

enil

or c

u IC

[3, 1

0, 1

3].

! De

atra

s ate

nia

la:

A

dera

rea

slab

la

trat

amen

t.

Eec

ul n

mod

ifica

rea

stilu

lui d

e vi

a

(non

com

-pl

ian

a la

regi

mur

ile p

recr

ise

co

nsum

de

lichi

de,

sare

, alc

ool e

tc.)

Apo

rtul d

e m

edic

amen

te c

are

pot a

grav

a IC

a

n-tii

nflam

atoa

re n

este

roid

iene

, ant

riarit

mic

e di

n gr

u-pu

l I, D

iltia

zem

sau

Vera

pam

il et

c.

Infe

ciil

e

Uili

zare

a ex

cesi

v a

diu

retic

elor

(poa

te p

rovo

ca

disf

unc

ie re

nal

).

Hip

oten

siun

ea d

ator

at

adm

inis

trrii

diu

retic

elor

+

IEC

A/n

itra

i (ca

sete

le 4

, 6, 7

, 8).

2. D

eciz

ia a

supr

a ta

ctic

ii de

tr

atam

ent:

sta

iona

r ve

rsus

am

bula

tori

u

(C. 2

.8.2

)

Con

diii

le c

linic

e, n

car

e es

te n

eces

ar

spita

lizar

ea p

aci-

entu

lui c

u IC

impl

ic

nece

sita

tea

de s

upra

vegh

ere

stric

-t

clin

ic

i a

just

area

trat

amen

tulu

i, un

eori

pe p

arcu

rsul

m

inut

elor

i

al o

relo

r, ce

ea c

e es

te d

ifici

l de

rea

lizat

n

cond

iii d

e am

bula

toriu

[3, 1

0, 1

3].

Cri

teri

ile d

e sp

italiz

are

(tab

elul

17)

:

To

ate

form

ele

de IC

acu

t.

Pr

ezen

a a

ngin

ei p

ecto

rale

inst

abile

i/s

au a

sin-

drom

ului

cor

onar

acu

t.

IC re

frac

tar

.

Bol

ile c

onco

mite

nte

seve

re/a

vans

ate.

D

eter

min

area

gra

dulu

i de

inca

paci

tate

de

mun

c.

3. T

rata

men

tul

n co

ndii

i de

am

bula

tori

u

(C. 2

.4)

Opt

imiz

area

trat

amen

tulu

i far

mac

olog

ic p

acie

nilo

r cu

IC

redu

ce m

orbi

dita

tea

i m

orta

litat

ea lo

r [3,

10,

13]

.

To

i pa

cien

ii c

u di

sfun

cie

sis

tolic

a

VS

nece

sit

in

iier

ea t

rata

men

tulu

i cu

IEC

A/A

RA

(C

2.4

.6, C

2.

4.7;

cas

eta

9).

D

up

ajus

tare

a do

zelo

r de

IEC

A/A

RA

, pa

cien

ii

sim

ptom

atic

i ne

cesi

t i

niie

rea

trata

men

tulu

i cu

be

taa

dren

oblo

cant

e. (C

. 2.4

.8; c

aset

a 10

).

Paci

enii

cu

sem

ne i

cu

sim

ptom

e de

con

gest

ie n

e-ce

sit

adm

inis

trare

a di

uret

icel

or d

e an

s (

tabe

lele

14

, 15)

.


16

III

III

Pa

cien

ii c

u IC

sim

ptom

atic

i

cu

disf

unc

ie se

ver

a

VS

nece

sit

inii

erea

trat

amen

tulu

i cu

anta

goni

tii

aldo

ster

onul

ui (t

abel

ul 1

4; c

aset

a 11

).

Paci

enii

cu

fibril

aie

atri

al

au in

dica

ii p

entru

ad-

min

istra

rea

Dig

oxin

ei, c

u sc

op d

e re

duce

re a

rat

ei

vent

ricul

are

(cas

eta

13).

In

terv

enii

le e

duca

iona

le.

4. S

upra

vegh

erea

tem

pora

r

(C. 2

.3)

Supr

aveg

here

a te

mpo

rar

de

ctre

car

diol

og e

ste

indi

cat

pa

cien

ilor

prim

ari

i cel

or e

xter

nai

din

sta

iona

r pen

tru

titra

rea d

ozel

or d

e IEC

A/A

RA

i b

eta

adre

nobl

ocan

te [

3,

10, 1

3].

Obl

igat

oriu

:

Pa

cien

ii c

u IC

acu

t, d

up

exte

rnar

ea d

in st

aio

nar.

Pa

cien

ii c

u IC

, prim

ar d

epis

tai.

Pr

ezen

a co

mor

bidi

til

or se

vere

care

afec

teaz

pro

-gn

ostic

ul p

acie

ntul

ui c

u IC

(C. 2

.7).

Pa

cien

ii c

u r

spun

s in

sufic

ient

sau

cu

rezi

sten

la

di

uret

ice.

5. In

sufic

ien

a ca

rdia

c

acut

(C

. 2.8

.4)

Toi

paci

enii

cu

IC a

cut

nec

esit

inte

rnar

ea n

sta

iona

rSp

italiz

area

pac

ien

ilor c

u IC

acu

t n

sta

iona

rM

sur

ile u

rgen

te (fi

guri

le 4

, 5):

O

xige

note

rapi

e.

n li

psa

hipo

tens

iuni

i a

dmin

istra

rea

de n

itra

i, su

blin

gual

, diu

retic

e de

ans

, p

er o

s sau

i.v.

(ta

belu

l 20)

.

Adm

inis

trare

a D

igox

inei

i.v.

la p

acie

nii

cu

fibril

aie

atri

al,

pen

tru re

duce

rea

rate

i ven

tricu

lare

(C

. 2.8

.4.5

).

La p

acie

nii

cu o

c ca

rdio

gen

i c

u hi

pote

nsiu

ne

mar

cant

indi

care

a va

sopr

esoa

relo

r (Ep

inef

rin

sau

Nor

epin

efrin

),

n pe

rfuz

ie i.

v. (C

. 2.8

.4.5

)


17

B.3

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

de

urg

en

Des

crie

re

(ms

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Pai

(m

odal

iti

i c

ondi

ii d

e re

aliz

are)

III

III

Trat

amen

tul d

e ur

gen

M

sur

ile d

e ur

gen

la

pac

ien-

ii c

u IC

acu

t

(C. 2

.8.4

)

int

a tra

tam

entu

lui d

e ur

gen

, la

pac

ien

ii cu

IC

acu

t,

cons

t n

am

elio

rare

a si

mpt

omel

or

i n

stab

iliza

rea

he-

mod

inam

ic

[3,1

0, 1

3].

Obl

igat

oriu

:

To

i pa

cien

ii cu

sim

ptom

e i c

u se

mne

clin

ice d

e IC

ac

ut

nece

sit

tran

spor

tare

a n

sta

iona

r.

Aco

rdar

ea p

rimul

ui a

juto

r se

efe

ctue

az

n f

unc

ie

de s

indr

omul

clin

ic p

redo

min

ant

Rec

oman

dabi

l:

O

xige

note

rapi

e (c

aset

a 32

).

n p

reze

na

anxi

et

ii, d

urer

ilor a

ngin

oase

retro

ster

-na

le

infu

zia

i.v. d

e M

orfin

sa

u an

alog

ii s

i (ca

-se

ta 3

3).

In

fuzi

a i.v

. a d

iure

ticel

or d

e an

s (t

abel

ul 2

0).

Pe

rfuz

ia d

e N

itrog

licer

in

sau

de Is

osor

bid

dini

trat

n li

psa

hipo

tens

iuni

i (TA

s >

100

mm

Hg)

(tab

elul

21

).

La T

As 9

0

100

mm

Hg

pe

rfuz

ie d

e N

itrog

licer

i-n

sau

de

Isos

orbi

d di

nitra

t i/s

au D

obut

amin

sa

u D

opam

in

(tabe

lul 2

2).

n

hip

oten

siun

e (T

As

< 90

mm

Hg)

p

erfu

zie

de

Dob

utam

in

sau

de D

opm

in.

n

caz

de

rsp

uns

insu

ficie

nt

per

fuzi

e de

pre

para

-te

vas

ocon

stric

toar

e (E

pine

frin

sa

u N

orep

inef

rin)

(ta

belu

l 22)

.


18

B.4

. Niv

el d

e st

aio

nar

Des

crie

re

(ms

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Pai

(m

odal

iti

i c

ondi

ii d

e re

aliz

are)

III

III

1. S

pita

lizar

eaC

ondi

iile

clin

ice,

n c

are

este

nec

esar

sp

italiz

area

pac

i-en

tulu

i cu

IC im

plic

ne

cesi

tate

a de

sup

rave

gher

e st

rns

cl

inic

i

aju

star

ea tr

atam

entu

lui,

uneo

ri pe

par

curs

ul m

i-nu

telo

r i a

l ore

lor,

cu u

tiliz

area

met

odel

or s

ofist

icat

e, c

e es

te d

ifici

l de

real

izat

n c

ondi

ii d

e am

bula

toriu

i n

eces

i-t

spita

lizar

ea p

acie

ntul

ui [3

, 10,

13]

.

Cri

teri

ile d

e sp

italiz

are:

Sec

iile

profi

l ter

apeu

tic g

ener

al, c

ardi

olog

ie (n

ivel

uri

raio

nal,

mun

icip

al):

To

ate

form

ele

de IC

acu

t (c

aset

a 24

).

Prez

ena

ang

inei

pec

tora

le in

stab

ile i

/sau

a si

ndro

-m

ului

cor

onar

acu

t.

IC re

frac

tar

.

Bol

ile c

onco

mite

nte

seve

re/a

vans

ate.

D

eter

min

area

gra

dulu

i de

inc

apac

itate

de

mun

c

pent

ru p

acie

nii

cu IC

prim

ar d

epis

tat

.

Sec

ie c

ardi

olog

ie (n

ivel

repu

blic

an):

C

azur

ile n

car

e nu

est

e po

sibi

l s

tabi

lirea

dia

gnos

-tic

ului

i/s

au tr

atam

entu

l la

nive

lul r

aion

al (

mun

i-ci

pal).

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. E

valu

area

func

iei c

ardi

a-ce

, ide

ntifi

care

a et

iolo

giei

IC,

a ca

uzel

or I

CA

i a

com

orbi

-di

til

or

(C. 2

.2, C

. 2.8

.2)

Tact

ica

de c

ondu

it a

pac

ient

ului

cu

IC a

cut

i a

lege

rea

trata

men

tulu

i far

mac

olog

ic d

epin

d de

etio

logi

a IC

, cau

-ze

le e

xace

rbr

ii IC

sau

ale

inst

alr

ii IC

acu

te p

rimar

e [3

, 10

, 13]

.

Rec

oman

dabi

le:

EC

G (c

aset

a 27

).

Rad

iogr

afia

cutie

i tor

acic

e (c

aset

a 28

).

Ecoc

ardi

ogra

fia (t

abel

ele

6, 7

).

Ana

liza

gaze

lor

n s

ngel

e ar

teria

l (ta

belu

l 18)

.

Test

e de

labo

rato

r (ta

belu

l 18)

.

Apr

ecie

rea

pept

idel

or n

atriu

retic

e (ta

belu

l 18)

.

Mon

itoriz

area

non

inva

ziv

(EC

G, F

CC

, FR

, te

mpe

ratu

ra c

orpu

lui,

TA

, oxi

gena

rea

i d

iure

za)

(cas

eta

26).


19

III

III

M

onito

rizar

ea in

vazi

v (c

atet

er a

rteria

l per

iferic

, ca

tete

r ven

os c

entra

l, ca

tete

r arte

rial p

ulm

onar

) (c

aset

a 31

).

Cor

onar

oang

iogr

afia

la p

acie

nii

cu IC

acu

t, c

auza

c

reia

est

e si

ndro

mul

cor

onar

acu

t.2.

2. C

onfir

mar

ea d

iagn

ostic

u-lu

i de

insu

ficie

n

card

iac

i

estim

area

pro

gnoz

ei

(C. 2

.2.1

, C. 2

.2.2

, C. 2

.3)

Eval

uare

a fu

ncie

i car

diac

e, id

entifi

care

a et

iolo

giei

IC

i es

timar

ea p

rogn

ostic

ului

pac

ient

ului

cu

IC e

ste

nece

sar

pe

ntru

sele

ctar

ea ta

ctic

ii de

trat

amen

t [3,

10,

13]

.

Rec

oman

dabi

l:

Ec

ocar

diog

rafia

+ e

xam

enul

Dop

pler

(tab

elel

e 6,

7).

St

res e

coca

rdio

grafi

a (c

aset

a 2)

.

Tom

ogra

fia c

ompu

teriz

at

cu c

oron

aroa

ngio

grafi

e (c

aset

a 2)

.

Rez

onan

a m

agne

tic

nucl

ear

(cas

eta

2).

Ve

ntric

ulog

rafia

cu

radi

onuc

lizi (

case

ta 2

).

Scin

tigra

fia m

ioca

rdul

ui (c

aset

a 2)

.

Test

ul c

u ef

ort fi

zic

cu a

naliz

a ga

zelo

r (ca

seta

2).

M

onito

rizar

ea E

CG

n 2

4 de

ore

(cas

eta

2).

C

oron

aroa

ngio

grafi

a (c

aset

a 3)

.3.

Tra

tam

entu

l (C

. 2.4

, C. 2

.8.4

)Sc

opul

trat

amen

tulu

i IC

acu

te c

onst

n

sta

biliz

area

cli-

nic

a p

acie

ntul

ui

i red

ucer

ea d

urat

ei d

e sp

italiz

are.

Ul-

terio

r se

inii

az

trata

men

tul c

roni

c, in

clus

iv c

hiru

rgic

al,

care

con

st

n a

mel

iora

rea

prog

nost

icul

ui p

acie

ntul

ui c

u IC

[3, 1

0, 1

3].

IC a

cut

:

O

xige

note

rapi

a i

asi

sten

a v

entil

ator

ie (c

aset

a 32

).

Diu

retic

ele

de a

ns

(tabe

lul 2

0).

Va

sodi

lata

toar

ele

(tabe

lul 2

1).

A

gen

ii in

otro

pi p

oziti

vi (t

abel

ul 2

2).

Va

sopr

esoa

rele

(tab

elul

22)

.

Glic

ozid

ele

card

iace

.

IC c

roni

c:

In

iier

ea t

rata

men

tulu

i cu

IEC

A/A

RA

, be

taa

dre-

nobl

ocan

te, a

ntag

oni

tii a

ldos

tero

nulu

i (C

. 2.4

.6, C

. 2.

4.7,

C. 2

.4.8

, C. 2

.4.1

0).

A

mio

doro

n, D

igox

in,

War

farin

, st

atin

e

la in

di-

caii

(cas

etel

e 13

, 14)

.


20

III

III

R

evas

cula

rizar

ea c

oron

aria

n p

rin P

TCA

sau

prin

by

-pas

s aor

toco

rona

rian

(cas

eta

16).

C

orec

ia c

hiru

rgic

al

a va

lvilo

patii

lor (

case

ta 1

6).

Im

plan

tare

a ca

rdio

stim

ulat

orul

ui (c

aset

a 17

).

Tera

pia

de re

sinc

roni

zare

(cas

eta

17).

C

ardi

over

tere

le d

efibr

ilato

are

impl

anta

bile

(c

aset

a 18

).

Ultr

afiltr

area

.

Inte

rven

iile

edu

caio

nale

pen

tru s

nta

te.

4. E

xter

nare

a, n

ivel

pri

mar

de

tra

tam

ent

cont

inuu

i d

e su

prav

eghe

re

Paci

enii

cu

IC n

eces

it tr

atam

ent

i sup

rave

gher

e co

nti-

nu,

pos

ibil

doa

r n

cazu

l res

pect

rii

cons

ecut

ivit

ii e

ta-

pelo

r de

acor

dare

a a

sist

ene

i med

ical

e [3

, 10,

13]

.

Extra

sul o

blig

ator

iu v

a co

nin

e:

D

iagn

ostic

ul p

reci

zat d

esf

ura

t.

Rez

ulta

tele

inve

stig

aiil

or e

fect

uate

.

Rec

oman

dril

e ex

plic

ite p

entru

pac

ient

.

Rec

oman

dril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.


21

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT [3, 10, 13]

Figura 1. Algoritmul de diagnostic al insuficienei cardiace sau al disfunciei ventriculare stngi Protocol clinic naional Insuficiena cardiac la adult, Chiinu, 2009

19

Suspeciunea de disfuncie a VS pe baza semnelor specifice

Suspeciunea de insuficien cardiac pe baza simptomelor i a semnelor specifice

n norm Insuficiena cardiac sau

disfuncia VS imposibile

Evaluarea prezenei afeciunii cardiace prin ECG, radiografie toracic sau peptide

natriuretice (dac sunt disponibile)

Evaluai etiologia, severitatea, factorii precipitani i tipul disfunciei cardiace

Ecocardiografia cu regim Doppler, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear (cnd sunt disponibile)

Testele anormale

Testele anormale Testele diagnostice adiionale cnd sunt

disponibile (ex., coronaroangiografia)

n norm Insuficiena cardiac sau

disfuncia VS imposibile

Alegei tratamentul adecvat


22

Figura 2. Algoritmul de diagnostic al insuficienei cardiace acute [3, 10]

Protocol clinic naional Insuficiena cardiac la adult, Chiinu, 2009

20


Figura 3. Algoritmul de iniiere a tratamentului la pacientul cu ICA [3]

Insuficien cardiac acut

Tratament simptomatic imediat

Analgezie, sedare Pacient instabil sau cu durere

Da

O2/ventilaie noninvaziv, NIPPV, ventilare mecanic

Congestie pulmonar Da

Stimulare electric artificial, antiaritmice, cardioversia

Saturaia sngelui arterial cu O2 < 95%

Da

Vasodilatatoare, diuretice

FCC i ritmul normal Nu

ICC existent? Modificri la ECG?

Modificri ale concentraiei de gaze n snge? Congestie pulmonar (radiologic)? BNP

Alt diagnostic, posibil boal pulmonar

n norm Evaluarea prin

Ecocardiografie

Da

Anormal

IC confirmat

Evaluare tipului, a severitii, a etiologiei prin investigaii selectate

Alegerea schemei i a strategiei de tratament

ICA suspect Evaluare: simptome i semne

Nu



20



Insuficien cardiac acut

Tratament simptomatic imediat

Analgezie, sedare Pacient instabil sau cu durere

Da

O2/ventilaie noninvaziv, NIPPV, ventilare mecanic

Congestie pulmonar Da

Stimulare electric artificial, antiaritmice, cardioversia

Saturaia sngelui arterial cu O2 < 95%

Da

Vasodilatatoare, diuretice

FCC i ritmul normal Nu

ICC existent? Modificri la ECG?

Modificri ale concentraiei de gaze n snge? Congestie pulmonar (radiologic)? BNP

Alt diagnostic, posibil boal pulmonar

n norm Evaluarea prin

Ecocardiografie

Da

Anormal

IC confirmat

Evaluare tipului, a severitii, a etiologiei prin investigaii selectate

Alegerea schemei i a strategiei de tratament

ICA suspect Evaluare: simptome i semne

Nu


23

Figura 4. Strategia de tratament in ICA n baza valorilor tensiunii arteriale sistolice [3].


21

Figura 4. Strategia de tratament in ICA n baza valorilor tensiunii arteriale sistolice [3].

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3, 10, 13]. . Tabelul 1. Dou clasificri ale ICC: 1-conform clasei funcionale New York Heart Association i 2 conform stadiilor

Clasificarea pe stadii a ICC (ACC/AHA)*, bazat pe modificrile structurale ale

muchiului cardiac (2005)

Clasificarea (NYHA) a ICC bazate pe simptome i pe activitatea fizic

Stadiul A. Riscul nalt pentru dezvoltarea IC. Nu se determin modificri structurale sau funcionale n muchiul cardiac. Lipsesc semnele i simptomele de IC

Clasa I. Fr limitarea activitii fizice: efortul fizic obinuit nu produce fatigabilitate, dispnee sau palpitaii

Stadiul B. Prezena maladiei cardiace cu modificri structurale n muchiul cardiac, care poate determina dezvoltarea IC, dar fr semne i simptome de IC

Clasa II. Limitare minim a activitii fizice: asimptomatic n repaus, dar efortul fizic obinuit determin apariia fatigabilitii, a palpitaiilor sau a dispneei

Stadiul C. IC simptomatic asociat cu disfuncie cardiac

Clasa III. Limitare important a activitii fizice: asimptomatic n repaus, dar un efort fizic mai redus dect cel obinuit determin apariia simptomatologiei

Stadiul D. Disfuncie cardiac avansat cu simptome de IC n repaus n pofida tratamentului efectuat

Clasa IV. Incapacitatea de a efectua orice activitate fizic fr apariia disconfortului: simptomele insuficienei cardiace sunt prezente chiar i n repaus, cu accentuarea lor de ctre orice activitate fizic

* ACC American College of Cardiology, AHA American Heart Association.

TAs >100 mm Hg TAs 85-100 mm TAs< 85 mm Hg

Vasodilatatoare (NTG, ISDN, Nitroprusiat de sodiu, Nesiritid, Levosimendan)

Rspuns favorabil: stabilizare i iniiere cu diuretic, IECA/ARA, beta adrenoblocant

Fr rspuns: ageni inotropi pozitivi, vasopesori, suport mecanic, CAP

Vasodilatatoare i/sau inotrope (Dobutamina, PDEI , Levosimendan)

Incrcare volemic? Inotrope pozitive (Dopamin > 5 g/kg/min)

Oxigen/ventilaie noninvaziv Diuretic de ans +/- vasodilatator Evaluarea clinic


24

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3, 10, 13]

Tabelul 1. Dou clasificri ale ICC: 1 conform clasei funcionale NYHA i 2 conform stadiilor

Clasificarea (NYHA) a ICC bazate pe simptome i pe activitatea fizic

Clasificarea pe stadii a ICC (ACC/AHA)*, bazat pe modificrile structurale ale

muchiului cardiac (2005)Clasa I. Fr limitarea activitii fizice: efor-tul fizic obinuit nu produce fatigabilitate, dis-pnee sau palpitaii

Stadiul A. Riscul nalt pentru dezvoltarea IC. Nu se determin modificri structurale sau func-ionale n muchiul cardiac. Lipsesc semnele i simptomele de IC

Clasa II. Limitare minim a activitii fizice: asimptomatic n repaus, dar efortul fizic obi-nuit determin apariia fatigabilitii, a palpi-taiilor sau a dispneei

Stadiul B. Prezena maladiei cardiace cu modi-ficri structurale n muchiul cardiac, care poa-te determina dezvoltarea IC, dar fr semne i simptome de IC

Clasa III. Limitare important a activitii fi-zice: asimptomatic n repaus, dar un efort fizic mai redus dect cel obinuit determin apariia simptomatologiei

Stadiul C. IC simptomatic asociat cu disfunc-ie cardiac

Clasa IV. Incapacitatea de a efectua orice acti-vitate fizic fr apariia disconfortului: simp-tomele insuficienei cardiace sunt prezente chiar i n repaus, cu accentuarea lor de ctre orice activitate fizic

Stadiul D. Disfuncie cardiac avansat cu simp-tome de IC n repaus n pofida tratamentului efec-tuat

Not: ACC American College of Cardiology; AHA American Heart Association; NYHA New York Heart Association.

C.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3, 10]

Pentru a satisface definiia insuficienei cardiace, trebuiesc evideniate simptomele caracteristice ale acestei afeciuni i datele obiective care s ateste prezena disfunciei cardiace. Evaluarea func-iei cardiace doar prin criterii clinice este nesatisfctoare. Prezena disfunciei cardiace trebuie probat obiectiv.

C.2.2.1. Evalurile de rutin pentru stabilirea prezenei i etiologiei insuficienei cardiace

Tabelul 2

Metode de evaluare Necesar diagnosticului de insuficien

cardiac

Susine diagnosticul

de insuficien cardiac

Infirm diagnosticul

de insuficien cardiac

Alternative sau diagnostice adiionale

Simptomatologia caracteristic (dispnee, edeme, fatigabilitate)

+++ +++ (dac sunt absente)


25

Semnele clinice caracteristice

+++ + (dac sunt absente)

Disfuncia cardiac evideniat imagistic (uzual ecocardiografie)


Rspunsul simptomelor sau a semnelor la terapia adecvat


ECG +++ (dac este normal)

Radiografia toracic Dac relev congestia

pulmonar sau cardiomegalia

+ (dac este n

norm)

Afectare pulmonar

Hemograma Anemie / policitemie secundar

Analize biochimice (snge i urin)

Afectare renal sau hepatic / diabet zaharat

Concentraia plasmatic a peptidelor natriuretice la pacienii netratai (dac sunt disponibile)

+ (dac este crescut)

+++ (dac este n

norm)

Not: + important; +++ foarte important. Electrocardiograma (ECG) n norm sugereaz faptul c diagnosticul de insuficien cardiac va trebui revzut cu atenie.

Tabelul 3. Modificrile ECG n insuficiena cardiac

Modificrile Cauzele Implicrile cliniceTahicardia sinuzal IC n exacerbare, anemia, febr,

hipertiroidieEvaluare clinicInvestigaii de laborator

Bradicardie sinuzal Betaadrenoblocada, anti-aritmi-ce, hipotiroidie, boala nodului si-nuzal

Evaluarea tratamentului medica-mentosInvestigaii de laborator

Tahiaritmii atriale Hipertiroidie, infecii, IC n exa-cerbare, infarct miocardic

ncetinirea conducerii AV, cardio-versie medicamentoas sau electri-c, ablaiunea cu cateter, anticoagu-lare

Aritmii ventriculare Ischemie, infarct miocardic, cardi-omiopatii, miocardite, potasiul se-ric sczut, magneziul seric sczut, supradozaj cu digitalice

Investigaii de laborator, teste cu efort fizic dozat, scintigrafia mio-cardului, coronaroangiografia, teste electrofiziologice, cardiovertere im-plantabile


26

Ischemie/infarct Ateroscleroza arterelor coronare Ecocardiografia, troponinele, coro-naroangiografia, revascularizare

Prezena undei Q Infarct miocardic, cardiomiopatie hipertrofic, bloc de ram stng al f. His, sindrom de preexcitare

Ecocardiografie, coronaroangiogra-fie

Semne de hipertrofie a miocardului VS

Hipertensiune arterial, valvulo-patii aortale, cardiomiopatie hiper-trofic

Eco/Doppler

Bloc AV Infarct miocardic, supradozaj de medicamente, miocardite, sarcoi-doz, maladia Lyme

Evaluarea tratamentului medica-mentos, instalarea cardiostimula-torului, excluderea maladiilor de sistem

Microvoltaj Obezitate, emfizem pulmonar, pe-ricardite exsudative, amiloidoz

Ecocardiografia, radiografia cutiei toracice

Durata complexului QRS > 120 ms n bloc de ram stng al f. His

Dissincronizare electric Ecocardiografia, terapia de resin-cronizare cardiac

Radiografia toracic trebuie s fac parte din eva lua rea diagnostic iniial a insuficienei car-diace.

Tabelul 4. Radiografia cutiei toracice n insuficiena cardiac

Modificrile Cauzele Implicrile cliniceCardiomegalie Dilatarea VS, VD, atriilor, lichid n

cavitatea pericarduluiEcoCG/Doppler

Hipertofie ventricular Hipertensiune arterial, stenoz aortal, cardiomiopatie hipertrofic

EcoCG/ Doppler

Fr modificri pulmonare

Staz pulmonar puin probabil Reexaminarea diagnosticului (la pacieni netratai)Patologie pulmonar puin probabil

Staz venoas pulmonar Majorarea presiunii de umplere a VS

Insuficien cardiac stng confirmat

Edem interstiial pulmonar

Majorarea presiunii de umplere a VS

Insuficien cardiac stng confirmat

Pleurizie Majorarea presiunilor de umplere biventriculare, IC mai probabil biventricular, infecie pulmonar, pleurizie postoperatorie sau n urma unui proces malignizant

Cantiti abundente pot fi considerate de etiologie non-cardiac. Puncii pleurale diagnostice i terapeutice

Linii Kerley B Majorarea presiunii limfatice Stenoz mitral sau ICHipertransparen a cmpurilor pulmonare

Emfizem sau embolism pulmonar TC spiralat, spirografia, ecocardiografia

Infecie pulmonar Pneumonia poate fi ca urmare a congestiei pulmonare

Tratamentul IC i antibacterian

Infiltraie pulmonar Boal de sistem Cercetri diagnostice


27

Tabelul 5. Testele de laborator n insuficiena cardiac

Modificrile Cauzele Implicrile cliniceMajorarea creatininei n ser (> 150 mol/l)

Patologie renal, administra-rea IECA/ARA, antagoniti de aldosteron

Determinare a filtraiei glomerulare, re-ducerea dozelor de IECA/ARA i anta-gonitilor de aldosteron, determinare a nivelului de potasiu n ser i a azotemiei

Anemia (Hb < 13 g/dl la brbai i < 12 g/dl la femei)

IC cronic, hemodiluie, pier-derea sau asimilarea slab a fierului, insuficien renal, alte maladii cronice

Cercetri diagnostice, tratament speci-fic

Sodiul seric sczut (< 135 mmol/l)

IC cronic, hemodiluie, se-cretarea vasopresinei, admi-nistrarea diureticelor

Restricii de lichid, reducerea dozelor de diuretice, ultrafiltrare, antagonitii vasopresinei

Sodiul seric crescut (> 150 mmol/l)

Hiperglicemie, deshidratare Infuzii de lichide, cercetri diagnostice

Potasiul seric sczut (< 3,5 mmol/l)

Administrarea diureticelor, hiperaldosteronism secundar

Risc de aritmii, administrarea supli-mentelor de potasiu, IECA/ARA, anta-gonitilor de aldosteron

Potasiul seric crescut (> 5,5 mmol/l)

Insuficien renal, surplusul de potasiu, blocantele siste-mului renin-angeotensin-al-dosteron

Sistarea tratamentului economisitor de Potasiu (IECA/ARA, blocantelor de al-dosteron), evaluare a funciei renale i a pH-ului, riscul de bradicardie

Hiperglicemie (> 6,5 mmol/l)

Diabet zaharat, insulinorezis-ten

Evaluare a hidratrii, tratamentul tole-ranei la glucoz

Acidul uric n ser crescut (> 500 mol/l)

Tratament cu diuretice, gut, proces malign

Allopurinol, reducere a dozelor de di-uretice

BNP > 400 pg/ml, NT proBNP > 2000 pg/ml*

Cretere a stresului parietal ventricular

IC probabil, indicai pentru ecocardio-grafie, iniierea tratamentului

BNP < 100 pg/ml, NT proBNP < 400 pg/ml*

Stres parietal n norm Reevaluarea diagnosticului, IC puin probabil, dac nu s-a iniiat tratamen-tul

Albumina n ser crescut (> 45 g/l)

Deshidratare, mielom Rehidratare

Albumina n ser sczut (< 30g/l)

Alimentaia insuficient, albu-minurie

Cercetri diagnostice

Creterea nivelului de transaminaze n ser

Insuficien hepatic, IC dreapt, intoxicaie medica-mentoas

Cercetri diagnostice, congestie venoa-s n ficat, reexaminarea tratamentului

Elevarea troponinelor n ser

Necroza miocitelor, ischemie prolongat, IC sever, miocar-dite, sepsis, insuficien rena-l, embolism pulmonar

Evaluarea cantitativ (elevarea mode-rat poate fi n IC sever), coronaroan-giografia i evaluarea pentru revascula-rizare

Testele tiroidiene anormale

Hiper/hipotireoidie, amiodo-rona

Tratamentul patologiei tiroidiene

INR > 2,5 Supradozaj de anticoagulante, congestie venoas la ficat

Evaluarea dozelor de anticoagulante i a funciei ficatului

Proteina C-reactiv > 10 mg/l, leucocitoz neutrofilic

Infecie, inflamaie Cercetri diagnostice


28

Not: Determinarea concentraiei plasmatice a unor pep tide natriuretice sau a precursorilor

acestora, n special, a BNP i a NT-proBNP este util n diag nosticul insuficienei cardiace. Concentraia redus-normal a acestora n cazul unui pacient netratat face puin probabil

impli carea insuficienei cardiace n apariia simpto matologiei respective. BNP i NT-proBNP dein un rol considerabil n esti marea prognosticului, dei evaluarea

rolului lor n monitorizarea tratamentului rmne n con ti nuare a fi determinat.

Ecocardiografia este metoda de eleciune pentru do cu mentarea disfunciei cardiace n repaus.

Tabelul 6. Modificrile ecocardiografice n insuficiena cardiac

Msurtoarele Devierile Implicaie clinicFracia de ejecie a VS Redus (< 45-50%) Disfuncie sistolicFuncia VS global i regional

Hipokinezie, akinezie, diski-nezie

Infarct miocardic/ischemie miocardia-l, cardiomiopatii, miocardite

Diametrul telediastolic al VS

Mrit (> 55-60 mm) Suprasolicitarea cu volum, posibil IC

Diametrul telesistolic al VS

Mrit (> 45 mm) Suprasolicitare cu volum, posibil dis-funcie sistolic

Fracia de scurtare Redus (< 25%) Disfuncie sistolicDiametrul atriului stng Mrit (> 40 mm) Majorarea presiunii de umplere, dis-

funcia valvei mitrale, fibrilaia atrialGrosimea miocardului VS

Hipertrofie (> 11-12 mm) Hipertensiune arterial, stenoz aorta-l, cardiomiopatie hipertrofic

Structura i funcia valvular

Stenoze sau regurgitaii valvu-lare (n special stenoz aortic i insuficien mitral)

Poate fi cauza primar a insuficienei cardiace sau un factor ce o complic. Estimarea gradientelor de presiune i gradului de regurgitaie, evaluarea consecinelor hemodinamice. Trata-ment chirurgical

Fluxul diastolic mitral Modificri ale vitezei de um-plere

Indic la disfuncie diastolic i la me-canismele de dezvoltare

Viteza maxim de regurgitaie pe valva tricuspid

Majorat (> 3 m/s) Majorarea presiunii sistolice n ventri-culul drept, suspecie de hipertensiune pulmonar

Pericardul Lichid n cavitatea pericardu-lui, hemopericard, ngroarea foielor pericardului

Posibil tamponad, uremie, proces ma-lign, boal de sistem, pericardit acut sau cronic, pericardit constrictiv

Integral, timpul-vitez al fluxului aortic

Redus (< 15 cm) Debit cardiac sczut

Vena cava inferioar Dilatarea undei de regurgitaie Presiunea majorat n atriul drept, dis-funcia ventriculului drept, congestie hepatic


29

Caseta 1. Diagnosticul IC diastolice

Conform recomandrilor Grupului de Lucru Insuficiena Cardiac asupra Funciei Miocardice al Societii Europene de Cardiologie, diagnosticul insuficienei cardiace diastolice primare necesit satisfacerea n mod simultan a trei condiii:

1. Prezena semnelor i a simptomelor de insuficien cardiac cronic.2. Prezena unei funcii sistolice ventriculare stngi n norm sau cu deviere minim (FE > 45-

50%).3. Identificarea disfunciei diastolice (afectarea relaxrii VS sau a unei rigiditi diastolice

crescute).

Tabelul 7. Indicii ecocardiografici n regim Doppler i caracteristicile umplerii VS

Indicii Doppler Modificrile CauzeleRaportul E/A Restrictiv (> 2, scurtarea timpului

de decelerare < 115 150 ms)Creterea presiunii de umpleresuprasolicitare cu volum

Relaxare ncetinit (< 1) Presiunea de umplere normal, reducerea complianei VS

n norm (> 1) Nonconclusiv sau umplerea pseudonormal

E/Ea Majorat (> 15) Creterea presiunii de umplereRedus (< 8) Scderea presiunii de umplereIntermediar (815) Nonconclusiv

Durata undei A(mitral pulmonar)

> 30 msec Presiunea de umplere normal< 30 msec Creterea presiunii de umplere

Unda S pulmonar > de unda D Presiunea de umplere redusVp < 45 cm/sec Afectarea relaxriiE/Vp > 2,5 Creterea presiunii de umplere

< 2 Presiunea de umplere redusManevra Valsalva Schimbarea profilului de umplere

pseudonormal n cel anormal Demascarea presiunii de umplere crescute n disfuncia sistolic i n cea diastolic

Figura 5. Aspectele reprezentate de ctre relaxarea alterat, umplerea pseudonormalizat i umplerea restrictiv reprezint disfuncii diastolice minime, moderate i, respectiv, severe.


27

Figura 5. Aspectele reprezentate de ctre relaxarea alterat, umplerea pseudonormalizat i umplerea restrictiv reprezint disfuncii diastolice minime, moderate i, respective, severe.

C.2.2.2. Teste adiionale noninvazive Caseta 2. Investigaii adiionale noninvazive

La pacienii, la care ecocardiografia n repaus nu ofer suficiente informaii i la pacienii care asociaz o afeciune coronarian (de exemplu, insuficien cardiac refractar i afeciune coronarian), se pot efectua i unele dintre urmtoarele investigaii. Ecocardiografia de stres

Ecocardiografia de stres (la efort sau farmacologic) poate fi util pentru detectarea prezenei ischemiei ca o cauz reversibil sau persistent de disfuncie i pentru evaluarea viabilitii miocardului akinetic.

Rezonana magnetic nuclear (RMN) RMN este o tehnic imagistic multilateral, cu o mare acuratee i reproductibilitate pentru evaluarea volumelor ventriculare stngi i drepte, funciei globale, motilitii parietale regionale, grosimii miocardice, ngrorii, masei miocardice i a valvelor cardiace. Metoda este util pentru detectarea defectelor congenitale, maselor i al tumorilor, evalurii valvelor i a afeciunilor pericardice.

Cardiologie nuclear Ventriculografia cu radionuclizi ofer o determinare cu o acuratee suficient de mare a fraciei de ejecie a ventriculului stng i mai puin a ventriculului drept, precum i a volumelor cardiace. Poate fi analizat, de asemenea, i dinamica umplerii ventriculului stng. Niciuna dintre aceste msurtori nu este ns fidel n contextul prezenei fibrilaiei atriale.

Scintigrafia miocardic plan sau SPECT (single photon emission computed tomography) poate fi efectuat n condiii de repaus sau la efort folosind diferii ageni, cum ar fi Taliu (Tl


30

C.2.2.2. Testele adiionale noninvazive

Caseta 2. Investigaii adiionale noninvazive

La pacienii, la care ecocardiografia n repaus nu ofer suficiente informaii i la pacienii care asociaz o afeciune coronarian (de exemplu, insuficien cardiac refractar i afeciune coronarian), se pot efectua i unele dintre urmtoarele investigaii.

Ecocardiografia de stres

Ecocardiografia de stres (la efort sau farmacologic) poate fi util pentru detectarea prezenei ischemiei ca o cauz reversibil sau persistent de disfuncie i pentru evaluarea viabilitii miocardului akinetic.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN este o tehnic imagistic multilateral, cu o mare acuratee i reproductibilitate pentru eva lua rea volumelor ventriculare stngi i drepte, func iei globale, motilitii parietale regionale, grosi mii miocardice, ngrorii, masei miocar dice i a valvelor cardiace. Metoda este util pentru detectarea defectelor congenitale, maselor i al tumorilor, evalu

isufitienta cardiaca.pdf

Documents