interventia_cognitiv_comportamentala

7/29/2019 interventia_cognitiv_comportamentala

1/16

61

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

Intervenia de tip cognitiv-comportamental

n lucrul cu copiii cu retard mental

- studiu de caz -

Ioana Mrculescu, psiholog

[email protected]

RezumatStudiul de fa prezint descrierea clinic a cazului unui copil care conform criteriilor DSM IV- TRprezint simptomele comportamentale, cognitive i emoionale ale retardului mental, precum i procesulterapeutic detaliat care a condus la ameliorarea simptomelor asociate tulburr ii respective. Prezentareaeste precedat de o sintez a descrierilor teoretice de actualitate ale tulburrii respective, precum i a unortehnici terapeutice cognitive i comportamentale care i-au dovedit eficiena n ameliorarea acestorsimptome. Rezultatele obinute sunt ncurajatoare i vin s susin nevoia direcionrii programelor deintervenie pentru persoane cu retard mental spre creterea i susinerea autonomiei prin accesarea dedeprinderi i comportamente adecvate.

Cuvinte cheie:retard mental, terapie cognitiv-comportamental, autonomie personal.

Abstract

This study presents the clinical description of a case exhibiting the markers for mental retardationaccording to DSM-IV-TR criteria, and the detailed therapeutic process that has lead to improvements insymptomatology. The presentation is preceded by an overview of current theoretical aspects regardingthis disorder and a review of the cognitive and behavioural techniques that have proven to be efficient inapproaching these symptoms. The results are encouraging and they warrant the need to direct therapyprogrammes for people with mental retardation towards augmenting and supporting their autonomy bygranting them access to adequate skills and patterns of behaviour.

Key words: mental retardation, cognitive-behavioural therapy, personal autonomy.

1. Problematica persoanelor cu retard

mental

Societatea romneasc a cunoscut n

ultimii ani o serie de schimbri n ceea ce

privete modul n care se raporteaz la

persoanele cu dizabiliti. Sub influena

modelelor i reglementrilor la nivel mondial

(Convenia ONU privind drepturile persoanelor

cu dizabiliti, 2006) s-a ncercat din ce n ce

mai mult s se ofere acces persoanelor cu

diferite dizabiliti la servicii care pn atunci


2/16

62

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

le fuseser greu sau imposibil de accesat. De

la folosirea serviciilor de transport i pn la

accesul la sistemul de educaie, persoanei cu

dizabiliti i se ridicau bariere fizice i sociale

care i ngreunau considerabil micarea n

spaiul social i implicit reduceau calitatea

vieii. Dac barierele fizice i legislative au

putut fi demontate ntr-o anumit parte, cele

sociale continu s se fac simite.

n ciuda faptului c intervenii

recuperative pentru persoane cu retard

mental au fost disponibile deja de o bunperioad de timp, ele nu i-au fcut loc n

contiina public n ciuda eficienei lor

documentate. Fie c este vorba de costuri

ridicate, de lipsa de specialiti sau de

cunotine limitate ale profesionitilor n

educaie care i ndrum, prinii ajung

adesea trziu s acceseze serviciile

terapeutice necesare. Chiar i atunci,

ateptrile lor sunt foarte sczute, fapt care se

reflect n mod negativ n felul n care neleg

s se raporteze la procesul terapeutic.

n diagnosticarea retardului mental

am pornit de la DSM IV-TR, care

menioneaz ca element esenial al acestei

tulburri funcionarea intelectual generalsemnificativ sub medie (criteriul A), care este

acompaniat de restricii semnificative n

funcionarea adaptativ n cel puin dou din

urmtoarele domenii de aptitudini:

comunicare, auto-ngrijire, via de familie,

aptitudini sociale/interpersonale, uz de

resursele comunitii, autoconducere, aptitu-

dini colare funcionale, ocupaie, timp liber,

sntate i securitate (criteriul B). Debutul

trebuie s survin nainte de etatea de 18 ani

(criteriul C). Retardarea mental are multe

etiologii diferite i poate fi vzut drept cale

final comun a diverselor procese

patologice care afecteaz funcionarea

sistemului nervos central.

American Association on Mental

Retardation (1992) propune o definire uordiferit care consider c retardul mental se

refer la limitri substaniale n funcionarea

prezent, este caracterizat de un intelect

semnificativ sub medie i este nsoit de

limitri n cel puin dou din urmtoarele

arii: comunicare, grij pentru sine, a tri ntr-

o cas, posibiliti sociale, auto-direcionare,

sntate i siguran, cunotine funcionale,

timp liber i munc.

Fr a promite rezultate miraculoase,

interveniile terapeutice axate pe

autonomizarea persoanelor care prezint

ntrziere mental s-au dovedit a fi eficiente

(Ferreti et al, 1993; Agran, 1997; Wehmeyer,

Agran & Hughes, 1998). Exist deja acumulatun corp de studii care indic faptul c

persoanele cu retard mental pot ajunge s-i

conduc propriul comportament (Martin et

al., 1988), ajungnd s poat generaliza

rspunsurile potrivite n diferite medii de


3/16

63

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

lucru (Agran & Moore, 1994) i s aib un

acces crescut la comunitate (Hughes &

Agran, 1994).

n msura n care instruciunile oferite

persoanelor cu retard mental sunt adaptate la

capacitile acestora, ele vor putea fi urmate

i vor putea genera efectele urmrite

(Chapman, Shedlack & France, 2006). n

aceast manier se pot obine rezultate i n

domeniul scrisului i al cititului (Cohen et al.,

2006; Wolf, Miller, & Donelly, 2000). Cheia

succesului n nvarea cititului la persoanecu limitare intelectual pare a ine de

competenele fonologice (Conners et al.,

2001), dar exist indicaii c se pot face

achiziii n domeniul cititului chiar i n

condiiile n care acestea sunt slabe (Cossu,

Rossini & Marshall, 1993).

n alctuirea programelor de

intervenie nu trebuie s trecem cu vederea

faptul c persoanele care sufer de aceast

tulburare au o percepie deformat asupra

realitii, pornind de la propria lor schem

corporal (Simons & Dedroog, 2009). Este

esenial ca n procesul de autonomizare al

persoanelor cu retard mental construcia

abilitilor s se bazeze pe o reprezentareadecvat a universului lor apropiat, pentru a

putea apoi s exploreze zone din ce n ce mai

ndeprtate.

2. Intervenia de tip cognitiv-

comportamental

n programele de lucru pe care le-am

implementat am folosit preponderent metoda

discrete trial training derivat din teoriile

nvrii. Aceasta este o metod de instruire

folosit pentru a preda abiliti ntr-o

manier planificat, controlat i sistematic

(Borgin, 2008). Principala sa aplicaie se

refer la abilitile care sunt achiziionate cel

mai bine n pai mici, bine definii, care

conduc persoana de la nceput i pn la

sfrit. Elementele pe care constituie acest

proces sunt: prezentarea fcut de terapeut,

rspunsul clientului, consecina, o scurt

pauz pn la urmtoarea instruciune din

partea terapeutului.

Borgin et al. (2010) descriu urmtorii paipentru implementarea unui astfel de

program: a) alegerea scopului procesului de

nvare, b) desfacerea abilitii n pai mici,

c) se pune la punct un mecanism de colectare

de date (ex. tabel de nregistrare a

performanelor), d) alegerea locaiei unde se

va petrece procesul de nvare, e) strngerea

materialelor necesare, f) clientul este pus s

exerseze, g) repetarea multipl a probelor, h)

discriminarea stimulilor urmrii, i) analiza i

modificarea programului n funcie de

necesiti.


4/16

64

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

Modelarea (eng. shaping) este un

proces prin care persoana i lrgete

repertoriul comportamental cu modaliti de

a reaciona inexistente pn n acel moment.

Mecanismul care st la baza sa este ntrirea

aproximrilor comportamentului dorit,

aducnd persoana din ce n ce mai aproape

de atingerea scopului procesului terapeutic.

Este nevoie ca definirea comportamentului

care se urmrete a fi dobndit s fie precis,

iar aproximrile succesive trebuie s fie

ntrite n direcia dobndirii de aproximridin ce n ce mai bune. Pentru a obine o

imagine clar a evoluiei clientului n

dobndirea comportamentului dorit se pot

utiliza diferite fie de observaie care s

cartografieze progresul i s permit luarea

unor decizii informate de schimbare a

abordrii n caz c apare aceast nevoie.

nlnuirea (eng. chaining) reprezint

efectuarea unui set de comportamente ntr-o

ordine prestabilit. Odat ce elementele

lanului de comportamente sunt dobndite,

acestea pot fi tratate ca elemente ale unui nou

proces de modelare.

3.Descrierea clinic a cazului

Date de identificare: Tudor, sex

masculin, 4 ani, nu frecventa grdinia

beneficiind de asistena unei bone.

Motivul prezentrii la consult: Prinii

au solicitat psihoterapie de recuperare pentru

ntrzierea n dezvoltare a copilului, datorat

unei condiii medicale nnscute: heterotopie

de substan cenuie cerebral, datorat

tulburrilor de migrare neuronal.

Copilul prezenta un comportament

hiperactiv i destul de haotic, neorientat spre

scopuri clar definite. Mimica exprima emoii

pozitive att timp ct nu i se cerea

ndeplinirea unei sarcini nefamiliare. Era

dornic de a sta n preajma adulilor,manifesta un comportament afectuos

(mbriri, srutri). n momentul solicitrii

de a efectua o sarcin (pe care nu o nvase

n timpul terapiei) expresia feei devenea

confuz i aprea evitarea contactului vizual,

dar era dornic s relaionm: arta jucrii i

prea chiar s ncerce s comunice ceva, dar

nu tia cum.

n urma terapiei comportamentale de

care a beneficiat n ultimul an, era

familiarizat cu lucrul unu la unu, nvase s

stea pe scaun la lecii i s identifice cteva

obiecte, imagini, precum i s imite cteva

micri grosiere. Limbajul verbal expresiv era

ns absent, dei copilul vocalizadeseori, iarlimbajul expresiv nonverbal era sczut.

Prezenta evidente dificulti de

concentrare a ateniei precum i un

comportament constant de evitare a efortului,

inclusiv n ceea ce privete alimentaia: nu


5/16

65

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

mesteca, mnca doar mncare pasat i nu

folosea toaleta, purtnd scutece.

n ceea ce privete prinii, am

observat un comportament de hiper-

protecie. Mai ales mama avea tendina

puternic de a ajuta copilul, de a face practic

sarcinile n locul copilului pentru a evita ca

starea afectiv a acestuia s devin negativ.

Mama este economist la o companie

multinaional, iar tatl inginer, dar lucreaz

n domeniul vnzare IT. La naterea

copilului, mama avea 37 de ani, iar tatl 46.Locuiau n Bucureti, ntr-un apartament cu

trei camere, mpreun cu fiica de 13 ani a

mamei dintr-o cstorie anterioar.

La vrsta de aproximativ ase luni

apar primele semne de ngrijorare n legtura

cu copilul, care nu fcea progrese motorii,

sttea doar n poziia culcat pe spate. Au

fcut mai multe investigaii medicale, n

special la neurologie, iar la vrsta de un an

au descoperit, n urma unui examen RMN ca

Tudor a fost diagnosticat cu heterotopie de

substana cenuie cerebral. Medicii nu s-au

putut pronuna clar n legtur cu un

prognostic n acest caz.

Copilul a urmat un timp tratament cucarbamazepin, dar mama a ntrerupt

tratamentul datorit efectelor secundare. Au

urmat de asemenea un program de

kinetoterapie.

La vrsta de un an copilul a fcut

primele eforturi de a se ridica n ezut. Tot n

aceast perioada, mama a renceput serviciul

- 10 ore pe zi, de luni pn vineri - i a

angajat o bon, care a rmas alturi de copil

pn n prezent. Bona manifesta un

comportament suportiv fa de copil i urma

regulile sugerate de terapeuii anteriori.

O alt persoana semnificativ n viaa

copilului este bunicul patern, care sufer de

maladia Parkinson. Acesta nu locuia cu

familia copilului, dar oferea ajutor constant

n supravegherea i ngrijirea acestuia.La vrsta de un an i jumtate a

nceput s mearg, dup care a fcut

progrese destul de rapide n legtur cu

mersul. Pn la vrsta de trei ani, copilul nu

a mai fcut nici o achiziie notabil, cnd a

nceput un program de terapie ABA.

n familie, conflictele aveau ca tem

principal atitudinea fa de Tudor. Sora

adolescent se plngea c nu primete

suficient atenie, aceasta fiind ndreptat

preponderent spre frate.

Mama manifesta un comportament

hiperprotectiv fa de biat. Bona

menioneaz c mama nu credea atunci cnd

ea i relata despre unele progrese alecopilului, pentru c n relaie cu mama,

progresele au aprut cu ntrziere.

ncercrile tatlui de a fi mai ferm n

privina solicitrilor adresate copilului erau

ntmpinate cu agresivitate de ctre mam,


6/16

66

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

care evita orice ar putea declana la copil o

emoie negativ, cel puin de fa cu ea ,

situaie n caretatl ceda.

n general, ca valoare a familiei care a

influenat dezvoltarea copilului iese n

eviden nevoia de armonie, iar ca modalitate

de obinere a acesteia, rezolvarea conflictelor

prin cedarea uneia dintre pri: tatl cedeaz

n faa mamei, iar mama cedeaz n faa

copiilor. Are loc o inversare de roluri n care,

ntr-un fel, copiii dein autoritatea.

4. Intervenia terapeutic

Tudor prezint ntrziere n

dezvoltarea psihomotorie datorat pe de o

parte condiiei medicale (heterotopie de

substan cenuie cerebral), iar pe de alt

parte hiperactivitii cu deficit de atenie.

Comportamentul hiperprotectiv al prinilor

a ntrit comportamentul copilului de evitare

a efortului n sarcinile de nvare. Terapia

comportamental de care a beneficiat timp de

un an a contibuit la achiziii semnificative n

dezvoltare.

Ipotezele de lucru:

1. Condiia medical a copiluluingreuneaz dezvoltarea psiho-

motorie a acestuia. Gsirea i

aplicarea unor metode de nvare

potrivite n ceea ce privete

complexitatea va uura procesul de

dobndire a achiziiilor cognitive i

de comportament dezirabile i va

mbunti n timp funcionarea

psiho-afectiv.

2. Comportamentul prinilor de evitarea strilor negative i a manifestrilor

disruptive ale copilului au ntrit

comportamentul de evitare al acestuia

din urm. Schimbarea n atitudinea

adulilor (n sensul ncurajrii cu

fermitate a nvrii unor compor-tamente funcionale) va conduce la

diminuarea comportamentelor dis-

ruptive i de evitare ale copilului.

3. Copilul acioneaz dup principiulplcerii. Asocierea unor activiti

iniial neplcute cu recompense va

motiva copilul s depun efort pentru

realizarea sarcinilor.

Copilul a relaionat foarte uor cu

terapeutul, i cuta compania i nu a

protestat la sarcinile care i erau cunoscute,

din contr, cuta s arate ce alte cunotine

mai posed. Evaluarea copilului utiliznd

fia de dezvoltare psihomotric Portage a

indicat o ntrziere n dezvoltare sever,achiziiile prezente situndu-l n medie la

vrsta mental de 1,5 ani.

Prinii au fost informai n ceea ce

privete metodele psihoterapiei compor-

tamentale i a necesitii cooperrii n ceea ce


7/16

67

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

privete respectarea regulilor ce favorizeaz

progresul terapiei, precum i n ceea ce

privete riscurile nerespectrii de ctre toate

persoanele semnificative din jurul copilului a

acestor reguli (demotivarea copilului,

lentoare sau chiar regres n achiziii,

confuzie). Regulile stabilite sunt urmtoarele:

Achiziiile pe care le face copilul

la lecii trebuie generalizate i n

familie.

Recompensele folosite pentru a

motiva copilul n terapie nutrebuie s fie disponibile

copilului n alte situaii n care el

nu a depus efort pentru nvare

sau nu a manifestat un

comportament dezirabil.

n momentul n care copilul

refuz o sarcin prin

comportament disruptiv sau

dac un comportament disruptiv

are loc cu scopul de a obine ceva

de la adult, acesta trebuie

ignorat.

Recompensarea maxim numai a

celei mai bune formede rspuns

pe care a dobndit-o copilul pnla momentul respectiv.

Am consiliat prinii n vederea

stabilirii unui nivel realist de expectane n

ceea ce privete progresele ulterioare ale

copilului pe termen scurt i pe termen lung.

Am oferit acestora materiale de specialitate

pentru a se informa n detaliu despre natura

tulburrii copilului (retardare mental) i a

nelege modul acestuia de funcionare,

precum i modaliti de mbuntire a

acestuia.

4.1 Prima etap

Obiective iniiale n plan

comportamental, cognitiv i al proceselor

reglatoare au fost stabilite mpreun cuprinii: a) dezvoltarea capacitii imitative

(micri grosiere simple i cu obiecte,

motricitate fin i motricitate facial), b)

dezvoltarea activitilor de autongrijire

(igien personal, alimentaie), c) dezvoltarea

limbajului receptiv, d) dezvoltarea capacitii

de imitaie verbal, e) iniierea limbajului

expresiv, f) creterea capacitii de

autocontrol, g) creterea capacitii de

concentrare a ateniei i de efort voluntar, h)

iniierea abilitilor de joc i sociale, i)

diminuarea agitaiei.

Psihoterapia comportamental a

copilului s-a desfurat la domiciliul acestuia,

avnd un program intensiv (5 zile pesptmn, 3 ore pe zi). Am conceput un

program de terapie sistematic, utiliznd

preponderent tehnicile terapeutice discrete

trial i modelare specifice terapiei ABA.

Recompensele principale au fost de ordin


8/16

68

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

social, ntruct Tudor este un copil afectuos,

sensibil la laude i la joac, iar preferinele

materiale erau foarte reduse.

ntr-o prim faza, am urmrit

dezvoltarea comportamentului de imitaie i

dezvoltarea limbajului receptiv, precum i

iniierea limbajului expresiv, ca prime

instrumente necesare comunicrii. Copilul a

nvat s imite mai nti micri grosiere

simple (de exemplu s ridice minile, s fac

morica) i cu obiecte (s arunce mingea, sa

mping o mainua etc.). Am crescutprogresiv gradul de finee al micrilor

nvate, pn la efectuarea unor semne

grafice.

Am introdus o serie de activiti prin

care copilul a nvat s arate obiecte i fiine

(mai nti familiare i apoi noi, mai nti reale

i apoi imagini ale obiectelor), s fac

asocierea ntre obiectul real i o imagine a

acestuia, s arate n imagini aciuni ale unor

persoane sau animale, s identifice obiectele

i fiinele dup sunetele pe care acestea le fac,

s se orienteze n spaiu i s aduc un obiec t

care scoate un anumit sunet (Adu

telefonul!), s recunoasc anumite atribute

ale obiectelor (culoare, form, mrime,greutate etc.), s-i nsueasc schema

corporal.

Odat cu micrile faciale am

introdus i un program de imitaie verbal,

pe acelai principiu, de la simplu la complex:

mai nti vocalele, apoi consoanele, silabe,

cuvinte.

Din punct de vedere afectiv, copilul a

nceput s aib emoii din ce n ce mai

pozitive n timpul terapiei. Un moment cheie

a fost consilierea bonei, care era la domiciliu

cnd sosea terapeutul. Iniial, copilul plngea

n momentul n care venea acesta, iar bona

ncerca s-l liniteasc. Din momentul n care

bona nu a mai reacionat la plnsul copilului,

acest comportament a ncetat, iar n timp a

manifestat bucurie la venirea terapeutului.

4.2 A doua etap

Avnd n vedere achiziiile fcute de

copil pn n acel moment, am trecut la

programe de nvare mai complexe, care au

presupus mbinarea funcional a celor

anterioare. Am urmrit n principal ca

obiective: a) diminuarea anxietii, b)

creterea capacitii de concentrare a ateniei,

c) creterea autocontrolului, d) dezvoltarea

capacitilor de autoservire, e) creterea

stimei de sine.

Pe parcursul interveniei terapeutice

copilul a dezvoltat o fobie specific - fobia de

zgomote. Tehnicile terapeutice preponderentutilizate au fost modelarea, nlnuirea

aciunilor, relaxarea cu sugestii directe i

desensibilizarea in vivo.

n aceast etap s-a nceput folosirea

metodei relaxrii, folosind tonul calm i


9/16

69

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

linitit i sugestii directe, cunoscut fiind

sugestibilitatea acestor copii. Copilul a reuit

astfel s se vindece de o fobie de zgomote

prin expunere progresiv.

n domeniul autoservirii, lucrul

terapeutic a vizat modul de hrnire, folosirea

toaletei, precum i alte activiti de ngrijire

personal. Am utilizat tehnica relaxrii n

combinaie cu distragerea ateniei i

normalizarea i n achiziia unui mod corect

de alimentaie.

Pentru formarea deprinderilor deutilizare a toaletei copilul a fost dus la un

anumit interval (stabilit n urma observrii

ritmului biologic) la toalet. Folosirea

adecvat a toaletei a fost recompensat, iar

eecurile ignorate. Dup aproximativ o lun,

copilul folosea adecvat toaleta pe timpul

zilei. Din momentul acesta, rezolvarea

inadecvat a sarcinii era sancionat prin

solicitarea copilului de a se cura i a duce

hainele murdare la co.

De asemenea, prin nlnuire, Tudor a

nvat s se mbrace i s se dezbrace, s se

ncale i s se descale, s i duc farfuria la

chiuvet dup ce mnnc i alte

comportamente de igien personal.Din punct de vedere cognitiv, copilul

a nceput s lege achiziiile anterioare n

sarcini de o complexitate crescut ce au

solicitat concentrarea ateniei i efort

voluntar pe o perioad mai lung de timp i

s dobndeasc noi cunotine. Tudor a

nvat s sorteze obiecte i imagini n funcie

de categoria din care fac parte (de exemplu

haine i jucrii), a fcut primele progrese n

legtur cu noiunile de numere (numrat,

asociere numr-mulime) i litere, poziii

spaiale, funciile adecvate ale obiectelor,

identificarea anotimpurilor, a fenomenelor

meteo i a momentelor zilei, identificarea

emoiilor i a relaiilor cauzale de baz (beau

apa pentru c mi-e sete, sunt suprat pentru c

m doare burta).Limbajul expresiv a ajuns la nivelul n

care copilul putea emite cteva propoziii

simple ca rspuns la o ntrebare (Ce face

biatul? - Biatul sare.) exprimarea spon-

tan a unor nevoi sau dorine (Vreau ap!)

sau cereri explicite (D-mi mingea!).

Pronunia era nc deficitar, dar suficient de

bun pentru a crete semnificativ nivelul de

comunicare.

S-a lucrat intensiv i pe dezvoltarea

abilitilor de joc. A fost stimulat att

cooperarea n joc (ex: mbinarea unui puzzle

n echip) i ateptarea rndului (ex:

construirea unui turn din cuburi) precum i

competiia (ex: cine termin mai repedectig).

Jocurile exersate acas au facilitat

integrarea social a copilului n grdini.

Tudor a fost nscris la o grdini normal

particular, n regim de frecven redus (o


10/16

70

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

sptmn lucra individual acas, o

sptmn mergea la grdini, 3 ore pe zi).

El a fost nsoit permanent de terapeut. n

grdini s-a urmrit n primul rnd

generalizarea ntr-un mediu cu muli stimuli

ce acionau ca distractori a cunotinelor deja

dobndite, formarea unor deprinderi de

respectare a regulilor de grup i scderea

anxietii sociale prin expunere i ntrire

pozitiv.

4.3 A treia etapTudor a fost nscris la o grdini de

mas, n grupa mare. Terapia s-a desfurat

n acelai ritm: o sptmn acas, 3 ore pe zi,

o sptmn la grdini, 3 ore pe zi.

Deoarece am observat un

comportament evitant pregnant datorat unei

anxieti sociale ridicate, am stabilit noi

obiective i am utilizat preponderent trei

tehnici terapeutice: jocul de rol, expunerea i

relaxarea cu sugestii directe.

Anxietatea n situaiile sociale a

aprut ca urmare a contientizrii copilului

n primul rnd ca el nu se descurc singur la

fel ca ceilali copii, iar n al doilea rnd ca

urmare a insucceselor avute mai ales nplanul limbajului expresiv i ca urmare a

respingerilor suferite din partea copiilor. S-a

conturat astfel o stim de sine sczut.

Anxietatea scdea atunci cnd era nsoit de

persoane care de-a lungul timpului l-au

solicitat mai mult i astfel a avut ocazii mai

dese s experimenteze succesul (terapeutul,

bona) i cretea atunci cnd era nsoit de

persoane mai indulgente, cum erau prinii.

n aceast etap am stabilit noi obiective

prioritare: a) dezvoltarea abilitilor sociale i

integrarea n grdinia de mas, b)

dezvoltarea capacitii empatice, c) creterea

nivelului de autonomie/independen i a

stimei de sine, d) dezvoltare limbajului

expresiv, e) scderea anxietii sociale

Jocurile de rol au avut menirea de apregti copilul pentru relaionarea cu ceilali.

Temele principale au fost conversaii i jocuri

cu copii (s fac cunotin, s-i prezinte

preferinele, s povesteasc pe scurt un

eventual eveniment interesant, s participe la

jocuri).

Pe de alt parte, am urmrit

dezvoltarea empatiei: s neleag cnd

celalalt are o dificultate sau o nemulumire,

s ncurajeze i eventual s-i ofere ajutorul.

Att jocurile de rol, dar mai ales

expunerea in vivo au fost urmate de sugestii

de succes i stare emoional pozitiv, iar

anxietatea social a nceput s scad. Spre

sfritul anului, Tudor saluta destul derelaxat adulii i copiii din grdini i

rspundea scurt la eventualele ntrebri care i

se adresau.

Pentru creterea nivelului de

autonomie, s-a lucrat cu copilul pe mai multe


11/16

71

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

planuri simultan. n primul rnd, am insistat

pe mbuntirea abilitilor de autoservire

(mncat, igien, mbrcat). Mediul social din

grdini a motivat copilul s exerseze aceste

achiziii i s le realizeze mai bine i n timp

mai scurt, pentru a putea participa la

activitile copiilor.

Acas s-a lucrat n primul rnd pe

dezvoltarea limbajului expresiv. Tudor a

nvat s pun ntrebri pentru a afla pe cont

propriu noi informaii, s fac cereri diverse

n moduri diferite n funcie de persoana cucare vorbete, s-i exprime preferinele, s

descrie obiecte i imagini, s povesteasc,

toate acestea la nceput n propoziii scurte,

de dou-trei cuvinte.

Tot n mediul mai puin perturbator

de acas am nceput s exersm lucrul

independent. Sarcinile pe care copilul le

stpnea cel mai bine au nceput s fie

executate n condiiile n care adultul cretea

progresiv distana fizic faa de copil, pn

cnd ieea din camer.

Abilitile cognitive i comunicative

dobndite n cursul terapiei acas au fost

generalizate n mediul de grdini n care

existau muli stimuli perturbatori. Copilul anvat treptat s selecteze din mediu stimulii

cei mai importani (cei care veneau de la

educatoare). Dac la nceput, Tudor era

foarte uor de distras de la ascultarea

discursului educatoarei, spre finalul anului el

recepiona din ce n ce mai des mesajele date

de aceasta ctre grup. Terapeutul nu i-a mai

oferit ajutor explicit copilului, chiar dac

acesta l cerea, ci l-a ndrumat constant s fie

atent la educatoare ca spoat nelege ce are

de fcut.

4.4 A patra etap

n aceast etap am urmrit n

principal aceleai obiective ca n cea

anterioar, dar la un nivel mai ridicat, care s

se apropie ct mai mult calitativ de vrstacronologic. Tudor avea acum vrsta

cronologic de 7 ani i mergea la grdini n

continuare, acum n grupa pregtitoare.

Principalele schimbri cognitive pe

care ne-am axat au fost a) formarea

reprezentrilor mentale i b) iniierea

deprinderilor de scris-citit.

Pentru c aceste solicitri au fost

foarte dificile pentru copil i avea tendina s

devin anxios, nervos i s adopte un

comportament opoziionist, am utilizat

urmtoarele tehnici terapeutice: tehnica

respiraiei controlate i a relaxrii cu sugestii

de calm i de concentrare a ateniei, precum

i sugestii directe de schimbare a perspectiveidin care privea anumite situaii (recadrarea),

jocul de rol.

Pentru formarea reprezentrilor

mentale am insistat pe scoaterea treptat a

materialului concret i ncurajarea copilului


12/16

72

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

s lucreze cognitiv cu materialul mental.

Acest proces a fost (i este n continuare)

foarte frustrant pentru Tudor. Pentru el este

foarte dificil s-i concentreze atenia n

interior, s-i imagineze datele unei probleme

i s lucreze numai n plan mental cu aceste

date. Am exersat sarcini de genul: s

enumere elemente din aceeai categorie, s

enumere cuvinte care ncep cu acelai sunet,

s rezolve o problem de matematica expus

oral, etc.

Pentru creterea motivaiei pentrusarcinile dificile au funcionat foarte bine

sugestii de genul: Ce frumoase sunt problemele

de matematic! Nu-i aa ca i plac?Mai vrei s

mai facem cteva probleme de matematic?,

spuse pe un ton plin de entuziasm. n

general, folosirea sugestiilor, mai ales pe un

ton plin de entuziasm au dat rezultate foarte

bune n terapia lui Tudor ntruct, pe de o

parte, este cunoscut faptul c persoanele cu

retard mental au un grad de sugestibilitate

ridicat, iar pe de alt parte datorit utilizrii

limbajului clientului.

Pe de alt parte, datorit

sugestibilitii crescute, copilul este

predispus s urmeze orice fel de sugestii, attdirecte ct i indirecte, inclusiv acelea care

frneaz dezvoltarea prin demotivare. De

aceea, consilierea prinilor a devenit un

punct cheie pentru succesul terapeutic.

ntruct prinii lucrau pn la orele

19:00-20:00 i evitau s se ntlneasc cu

terapeutul pentru a discuta programul

copilului, motivnd c nu au timp,

consilierea terapeutic a avut loc pn n

acest moment n principal prin telefon.

Aceast metod s-a dovedit ns ineficient.

n aceste condiii, am profitat de

ntlnirea cu priniila serbarea de sfrit de

an colar, grupa mare. Cu aceast ocazie,

mama i-a manifestat nemulumirea referitor

la progresele copilului, avnd tendina

evident de a plasa vinovia asupraterapeutului i a educatoarelor de la

grdini. Am stabilit cu prinii atunci o

ntlnire n care am putut discuta amnunit

urmtoarele aspecte: a) modul de funcionare

al copilului, b) modaliti n care sunt ntrite

comportamentele, precum i modaliti de

dezntrire, c) modul n care copilul

introiecteaz imaginea adulilor despre sine

i cum aceasta motiveaz sau demotiveaz

copilul, d) atitudinea cea mai potrivit a

adultului fa de copil, e) meninerea

atitudinii ferme i suportive o perioad

suficient de timp, f) acceptarea limitelor

caracteristice condiieimedicale i mentale a

copilului, dublat de mobilizarea resurselorpersonale pentru a oferi condiiile propice

valorificrii potenialului existent, g)

asumarea responsabilitii progreselor n

dezvoltarea copilului.

Din acest moment, atitudinea


13/16

73

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

prinilor a nceput treptat s se modifice n

sensul pozitiv, au adoptat treptat un stil mai

ferm n relaia cu copilul i au inut n general

cont de sfaturile date de terapeut.

Din punct de vedere al abilitilor

sociale, pe msur ce copilul a fcut progrese

n exprimarea verbal, am mers mai departe

cu expunerea, variind tot mai mult

persoanele, contextele i situaiile. Am

alctuit o list cu situaii sociale anxiogene i

le-am ierarhizat, n funcie de reaciile

copilului, de la cele n care disconfortul estemai sczut pn la cele mai puternic

anxiogene. La nceput, am conceput n mod

expres situaii sociale, solicitnd diverse

persoane binevoitoare, iniial familiare

copilului, apoi din ce n ce mai nefamiliare.

Fiecare progres a fost ntrit prin laude i alte

recompense sociale. Copilul a depit mai

greu primele etape, urmtoarele derulndu-

se mai rapid, dei complexitatea acestora a

crescut.

4.5 A cincea etap

Tudor a fost nscris la o coal

normal, n clasa nti. S-a stabilit ca

terapeutul s fie prezent n clas la nceputpentru a facilita adaptarea copilului la noul

mediu. Acest lucru s-a realizat n dou

direcii: prin consilierea nvtoarei legat de

modul cel mai potrivit de raportare la copil i

prin sugestiile oferite ct mai discret

copilului de a rspunde sarcinilor colare. A

fost continuat lucrul i acas, cte ase ore pe

sptmn.

n aceast etap, principalele

obiective au fost: a) dezvoltarea activitii de

observaie, b) adaptarea la mediul colar, c)

dezvoltarea abilitilor necesare activitilor

colare, d) dezvoltarea simului respon-

sabilitii.

Am utilizat urmtoarele tehnici

terapeutice: tehnica respiraiei controlate i a

relaxrii cu sugestii de calm i de concentrarea ateniei, precum i sugestii directe de

schimbare a perspectivei din care privea

anumite situaii (recadrarea), jocul de rol

pentru dezvoltarea limbajului expresiv i

mbuntirea abilitilor de relaionare.

Pentru adaptarea la mediul colar, n

primul rnd am insistat pe dezvoltarea

activitii de observaie. I-am atras atenia

copilului n mod constant asupra

comportamentelor colegilor i nvtoarei,

insistnd asupra consecinelor pe care aceste

comportamente le au. Atunci cnd era tentat

s adopte un comportament necores-

punztor, l ghidam s se gndeasc la

consecine. Atunci cnd i ddea seama cacest lucru ar supra pe cineva, alegea s

renune la comportamentul respectiv i s

adopte un comportament adaptativ.

Copilul avea tendina s evite jocurile

celorlali copii care pentru el erau noi i


14/16

74

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

iniial nu le nelegea. A fost nevoie s fie

introdus discret n grupuri de copii care se

jucau i ca apoi terapeutul s se retrag.

Treptat, el a prins curaj i nu a mai evitat

astfel de situaii, chiar dac uneori nu

nelegea corect regulile.

5. Rezultate

La sfritul interveniei terapeutice

anxietatea social nu mai constituie dect

rareori o problem. Aceasta a sczut treptatpe msur ce a fost solicitat mai des s

rspund la lecii i pe msur ce i-a nsuit

abilitile de scris-citit. A putea rspunde

corect la lecii i a primi laude pentru acest

lucru n clas a devenit una din motivaiile

principale de a nva.

n relaie cu copiii, am construit o

serie de situaii prin care iniial Tudor era

nevoit s relaioneze cu copiii. De exemplu, i-

am ascuns pensula i l-am nvat c n astfel

de situaii trebuie s roage un coleg s i

mprumute o pensul.

Dezvoltarea simului responsabilitii

a nceput s se contureze tot insistnd pe

comportamentul observaional, dndu-iexemplu pe copiii care i-au efectuat temele.

Totui, Tudor a mers de cteva ori cu temele

nefcute la coal.

Tehnica recadrrii s-a dovedit foarte

util n cazurile n care copilul refuz s i

ndeplineasc sarcinile. El a neles c efortul

de a fi atent i de a rezolva mai repede ce are

de fcut i aduce pe de o parte laude, dar i

ceea ce este cel mai important pentru el: mai

mult timp pentru joac.

n ceea ce privete atitudinea

prinilor fa de copil i de terapie, aceasta a

oscilat n timp. Comportamentul de

hiperprotecie al mamei, derivat dintr-o

nencredere n capacitile copilului a frnat

uneori progresul terapiei i a contribuit laescaladarea anxietii. Pe parcurs ns, mama

a adoptat i ea un comportament mai ferm,

nemaiputnd s ignore diferenele evidente

n atitudinea copilului fa de sarcina n

funcie de nivelul de motivaie i de

atitudinea adultului. Atunci cnd solicitrile

prinilor fa de copil au nceput s coincid

din punct de vedere calitativ cu cele ale

terapeutului, progresul terapeutic a fost

semnificativ mai rapid, copilul mobilizndu-

i energia n mod constructiv.

La sfritul clasei nti, Tudor citea

aproape fluent, scria dup dictare din ce n ce

mai corect, iar nivelul de autonomie att n

ceea ce privete sarcinile n clas, ct itemele pentru acas a crescut. n clas,

necesitatea interveniilor terapeutului a

sczut semnificativ ca frecven i durat.

Terapia comportamental intensiv a ajutat

copilul s se dezvolte psihomotor ntr-un


15/16

75

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

ritm mult mai alert dect dac nu ar fi

beneficiat de aceasta.

Nivelul intelectual al lui Tudor este n

continuare sczut n comparaie cu vrsta

cronologic de 8 ani i 9 luni, dar nivelul

autonomiei i adaptrii sociale a crescut

semnificativ, astfel nct el este integrat n

prezent cu succes n clasa nti n

nvmntul de mas. Severitatea

deteriorrii mentale, neleas ca i capacitate

adaptativ, a sczut semnificativ.

Tudor comunic cu colegii i aduliidin ce n ce mai bine, ajungnd s foloseasc

un limbaj expresiv mai variat. Adesea

dovedete empatie i ajut copiii sau adulii

care au nevoie. Felul lui vesel, amuzant i

empatic i-au adus treptat simpatia mai

multor colegi, n ciuda dificultilor lui de

comunicare verbal. De-a lungul timpului,

Tudor i-a mbuntit semnificativ

comunicarea non-verbal pe care o folosete

deseori pentru a compensa carenele la nivel

verbal. Tendina spre comportamentul de

neascultare a rmas, mai ales n relaie cu

persoanele care nu sancioneaz acest

comportament, dar n ansamblu se poate

afirma c a devenit un copil cooperant,episoadele disruptive avnd n ultimul an o

frecven foarte redus.

Se poate vorbi chiar de o nevoie de

autonomiea copilului, derivat din nevoia de

succes, copilul cernd deseori adultului s-l

lase s se descurce singur i fiind foarte

bucuros i mndru de sarcinile pe care le face

singur. Atenia s-a mbuntit semnificativ,

dar exist oscilaii n funcie de motivaie,

oboseal, starea de sntate. Starea afectiv

predominant este pozitiv, cu manifestri

de irascibilitate care apar de regul pe fond

de oboseal.

Cooperarea prinilor n sensul

adoptrii unei atitudini suportive, dar ferme

n raport cu solicitrile adresate copilului, a

fcut o diferen semnificativ n ceea ceprivete mobilizarea energetic a copilului

ntr-o direcie pozitiv. Din momentul n care

solicitrile prinilor fa de copil au nceput

s coincid din punct de vedere calitativ cu

cele ale terapeutului, s-a produs o

resemnificare a ntregii situaii de nvare

pentru copil. Tudor a nceput s-i canalizeze

energia pentru a nva i obine un succes,

pe care ulterior l va arta sau dovedi cu

bucurie prinilor.

Dei copilul a fcut multe progrese n

toate ariile dezvoltrii, discrepana dintre

nivelul lui intelectual i cel al unui copil

normal de aceeai vrst rmne evident.

Achiziiile pe care le-a facut sunt fragile iexist riscul de a se deteriora n lipsa

stimulrii adecvate ulterioare. De aceea, este

nevoie ca atitudinea educativ a persoanelor

semnificative pentru copil s-l ajute s-i

consolideze un repertoriu ct mai vast de


16/16

76

A

l

G

i l

d

R

i

A

l

I I

2 0 1 2

comportamente adaptative, cu scopul de a

crete rata succeselor i de a scdea riscul

adoptrii unor comportamente de risc.

Referine bibliografice

Agran, M. Student-directed learning: Teaching self-determination skills. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole,1997.

Agran, M., & Moore, S. C. How to teach selfinstruction of job skills. Washington, DC: AmericanAssociation on Mental Retardation, 1994.

American Association on Mental Retardation,Mental retardation: Definition, classification and systems ofsupport, Washington DC, 1992.

Bogin, J. Overview of discrete trial training. Sacramento, CA: National Professional Development Centeron Autism Spectrum Disorders, M.I.N.D. Institute, The University of California at Davis MedicalSchool, 2008.

Bogin, J.; Sullivan, L.; Rogers, S. & Stabel. A. Steps for implementation: Discrete trial training.Sacramento, CA: The National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorders,

The M.I.N.D. Institute, The University of California at Davis School of Medicine, 2010.Chapman, R. A.; Shedlack, K. J. & France, J. Stop-Think-Relax: An Adapted Self-Control Training Strategyfor Individuals with Mental Retardation and Coexisting Psychiatric Illness, Cognitive andBehavioral Practice, Vol. 13, Issue 3, pp. 205214, august 2006.

Conners, F. A.; Atwell, J. A.; Rosenquist, C. J., & Sligh, A. C. Abilities underlying decoding differences inchildren with intellectual disability, Journal of Intellectual Disability and Research, 45, pp. 292299, 2001.

Cossu, G., Rossini, F., & Marshall, J. C. When reading is acquired but phonemic awareness is not: A studyof literacy in Downs syndrome, Cognition, 46, pp. 129138. 1993.

Cohen, D.; Plaza, M.; Perez-Diaz, F.; Lanthier, O.; Chauvin, D.; Hambourg, N.; Wilson, A. J.; Basquin, M.;Mazet, Ph. & Riviere, J. Ph. Individual cognitive training of reading disability improves wordidentification and sentence comprehension in adults with mild mental retardation , Research inDevelopmental Disabilities 27, pp. 501516, 2006.

Ferretti, R.P.; Cavalier, A.R.; Murphy, M.J. & Murphy, R. The self-management of skills by persons withmental retardation, Research in Developmental Disabilities, May-Jun;14(3), pp. 189-205, 1993.

Hughes, C., & Agran, M. Teaching persons with severe disabilities to use self-instruction in communitysettings, Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 18, pp. 261-274, 1994.

Martin, J. E.; Burger, D. L.; Elias-Burger, S. & Mithaug, D. E. Applications of selfcontrol strategies tofacilitate independence in vocational and instructional settings. n N. Bray (Ed.), Internationalreview of research in mental retardation,pp. 155-193, San Diego: Academic Press, 1988.

Simons, J. & Dedroog, I. Body awareness in children with mental retardation, Research in DevelopmentalDisabilities Volume 30, Issue 6, NovemberDecember 2009.

Wehmeyer, M. L.; Agran, M., &. Hughes, C.. Teaching self-determination to youth with disabilities: Basicskills for successful transition. Baltimore: Brookes, 1998.

Wolf, M.; Miller, L., & Donelly, K. Retrieval, Automaticity, Vocabulary Elaboration, Orthography (RAVE-O): A comprehensive, fluency-based reading intervention program, Journal of LearningDisabilities, 33, 375386, 2000

*** Convenia ONU privind drepturile persoanelor cu dizabiliti , 2006 (disponibil onlinehttp://www.un.org/disabilities/convention/conventionfull.shtml, accesat 5 iunie 2012)
http://www.un.org/disabilities/convention/conventionfull.shtmlhttp://www.un.org/disabilities/convention/conventionfull.shtml

interventia_cognitiv_comportamentala

Documents