ingrijirea pacientilor cu mucosite

7/22/2019 Ingrijirea Pacientilor Cu Mucosite

1/6

Ingrijirea pacientilor cu mucosite

Chimioterapia in doze obisnuite sau in doze mari ca in protocoalele de conditionare din transplantul de

celule stem poate determina mucosita: eritem, edem, atrofie si ulceratii la nivelul mucoasei bucale.

Mucosita determina durere, restrictia aportului oral si in cazuri severe necesitatea nutritiei parenteralesi analgezicelor narcotice

Incidenta

40% din pacientii cu chimioterapie fac mucosita de diverse grade

Mucosita apare la 75% din pacientii cu regimuri mieloablative de conditionare in pregatirea

transplantului medular

Mucosita severa (grad 3 sau 4 ) apare la < 10% din pacienti

Incidenta este de asemenea mai mare la pacientii cu terapii continui pentru cancere de san sau de colon

sau la cei care primesc terapii adjuvante pentru neoplasme de cap si git

Incidenta mucositei variaza la pacienti de aceeasi virsta, cu acelasi diagnostic, cu acelasi protocol

terapeutic si cu acelasi status de sanatate orala (intervin factori genetici, posibil si alti factori

necunoscuti)

FIZIOPATOLOGIE

Mucosita rezulta din interactiunea dintre alterarea tisulara locala , mediul local oral , nivelul de

mielosupresie al pacientului si predispozitia genetica a pacientului

Mucosita determina :durere , restrictia aportului oral, poate fi o poarta de intrare pentrumicrorganisme,

contribuie frecvent la intreruperea tratamentului , creste frecventa utilizarii antibioticelor sinarcoticelor,

creste durata spitalizarii, creste costul tratamentului

Pacientii cu mucosita si neutropenie au un risc de septicemie de 4 ori mai mare decit pacientii cu

neutropenie fara mucosita

Pacientii cu boli ale pulpei dentare (carii, traumatisme, boala periodontala, inflamatii ale mucoasei) au

risc crescut de septicemie cu origine odontogenica cind sunt supusi terapiei mieloablative (in pregatirea

transplantului de maduva)Factori de risc: antibioterapie profilactica cu chinolone, chimioterapie in doze mari, mucosita, colonizare

puternica cu streptococi viridans, utilizarea cateterelor intravasculare pe termen lung

65% din episoadele de bacteriemie sunt cu streptococi viridans

Se manifesata cu : febra , hTA, soc, pneumonie, sindrom de detresa respiratorie acuta (ARDS)

Mortalitatea este de 6-30%.

Dificultate de a minca, bea, vorbi si mentinerea unei igiene orale

Scaderea fluxului de saliva (hiposalivatia) reduce lubrifierea si contribuie la acumularea de resturi in

gura, la aparitia usoara a ulceratiilor induse de traumatisme, la dificultatea de a minca si de a inghiti

(disfagie).

Poate apare limba paroasa (hairy tongue) si mucocele superficiale

Cauze: retentia de keratina la nivelul papilelor filiforme ale limbii datorita hiposalivatiei, alterareaconstituentilor salivei, regim cu alimente moi sau lipsa alimentatiei )

Dysgeusia, sau alterarea sensibilitatii gustative, poate contribui la reducerea apetitului si reducerea

aportului oral

Afectarea orofaringiana si esofagiana este obisnuita si poate preceda aparitia ulceratiilor orale.


2/6

EXAMEN FIZIC

Precoce: leucoedem- difuz, arii prost delimitate palide sau alb laptoase opalescente la nivelul mucoasei

bucale;

Mucosita apare la 5-10 zile dupa chimioterapie si se mentine 7-14 zile

In medie dureaza 2-3 saptamini (la 9o% din pacienti)

Rezolvarea (in caz de transplant) coincide cu refacerea numarului de neutrofile (>500/mmc)

Mucosita incepe ca arie de eritem si atrofie, apoi apar ulceratii care se acopera de depozite albe-galbui

de fibrina (pseudomembrane)

Ulcerele au 0,54 cmPacientii au dureri, dificultate de a deschide gura, dificultate de a minca, dificultate de a-si administra

medicamente oral

Chimioterapia determina atrofia mucoasei bucale si incetinirea refacerii epiteliului oral

Traumele locale duc la aparitia ulceratiilor: bilaterale, pe mucoasa bucala, pe fata ventrala si pe fetele

laterale ale limbii , pe mucoasa labiala, pe planseul gurii, pe palat sau in regiunea orofaringiana

Vindecarea spontana (de la aparitia eritemului pina la rezolutie) fara cicatrici apare in 2-3 saptamini

Vindecarea ulcerelor dureaza 7-10 zile

Pot apare singerari la nivelul ulceratiilor (pacienti trombocitopenici)

Regimurile de chimioterapie care contin Methotrexat au risc crescut de mucositaHiposalivatia schimba mediul oral si predispune la candidoza (leziunile pot coexista)

CAUZE

Aparitia si gradul mucositei depind de: tipul neoplaziei ,intensitatea si durata chimioterapiei

alti factori : virsta, nivelul de sanatate orala pretratament, tratamentul oral in cursul terapiei, fluxul

salivar .

In general pacientii cu hemopatii maligne au un risc mai mare de mucosita fata de cei cu tumori solide

Exista diferente de stomatotoxicitate; cele mai toxice: 5-fluorouracil, methotrexat, cytarabina

Radioterapia concomitenta (in special pe cap si git) creste riscul de mucosita

Virsta tinara se asociaza cu mucosita mai severa

Iritatia cronica (proteze, lucrari dentare) favorizeaza dezvoltarea mucositei

Hiposalivatia se asociaza cu risc crescut de mucositaMucosita apare independent de infectiile virale sau fungice ale mucoasei bucale, dar poate fi exacerbata

de acestea

Reactia grefa contra gazda (GVHD)in primele 100 zile dupa transplant si afecteaza pielea, ficatul,mucoasa oculara, bucala si tractul gastro-intestinal

Leziunile bucale apar in primele 3-4 saptamini

Afecteaza si mucoasa keratinizata (care nu este afectata in mucosita)

DATE DE LABORATOR

Hemograma cu numaratoare de neutrofile

Mucosita apare de obicei cind numarul de neutrofile este


3/6

Gradul mucositei

Scala 0 1 2 3 4

Scala

toxicitatii

orale

WHO

nimic arsura

eritem

Eritem,

ulcere

Pacientul

inghite

alimente

solide

Ulcere

extinse,

eritem

Pacientul

nu inghite

alimente

solide

Mucosita

extinsa,

leziuni

necrotice

Alimentatie

imposibila

COMPLICATII

Control inadecvat al durerii

Nutritie deficitara

Deshidratare

Intreruperea chimioterapiei

Cresterea duratei de spitalizare

Cresterea costului tratamentului

Cresterea riscului de infectii locale sau sistemice

Pacientii care fac chimioterapie sau radioterapie pe torace/cap/git isi vor examina cavitatea bucala zilnicVor semnala: modificari locale, pete albe, limba hairy sau diminuarea gustului, singerari in cavitateabucala sau aparitia febrei

Igiena orala

Periere cu periute moi de 2 ori pe zi, utilizarea atei dentare 1 data pe zi

Folosirea frecventa a apelor de gura

Solutii de gura = solutie salina 0,9%, bicarbonat de sodiu si apa

Produse pentru stimularea functiei glandelor salivare

Reevaluarea medicatiei pentru identificarea aceleia care se asociaza cu disfunctia glandelor salivare si

inlocuirea ei

Evaluarea factorilor de risc

Se evalueaza conform scalei

Cunoasterea mucositei de catre toata echipa medicala

Se monitorizeaza ca si temperatura si TA

Cunoasterea si tratarea factorilor de risc

Examinarea stomatologica este recomandata la toti pacientii pentru identificarea surselor de infectii

Modificarea obiceiurilor alimentare pentru reducerea traumelor mucoasei: evitarea alimentelor dure,

gumelor de mestecat


4/6

Strategii de prevenire

Igiena orala buna

Crioterapie la pacientii cu adm in bolus de 5-FU sau Edatrexat sau cu doze mari de Melphalan

Apele de gura amelioreaza simptomele usoare, umidifica tesuturile si indeparteaza resturile

Nu se utilizeaza topice antibacterene

Palifermin (Kepivance) inainte de transplant (+ iradiere totala)

Amifostine pentru prevenirea xerostomiei datorata iradierii pe cap si git si poate reduce mucosita

asociata cu dozele mari de Melphalan

Strategii terapeutice

Terapia locala se utilizeaza pentru durerea usoara sau moderata

Anestezice locale (nu gargara si nu se inghit)

Atentie la traumatizarea mucoasei dupa aplicarea anestezicelor

Anestezicele locale pot fi utilizate in mucositele severe pentru breakthrough painNu se folosesc ape de gura care contin alcool

Profilaxia cu antivirale si antifungice se face in terapiile mielosupresive pentru prevenirea infectiilor care

pot agrava mucositaStrategii de management general

Educarea pacientilor si comunicarea acestuia cu personalul medical in special cu asistentele medicale

Pacientii vor fi educati cu privire la caracteristicile si durata mucositei anticipate in functie de factorii de

risc

In timpul transplantului managementul mucositei necesita abordare multidisciplinara

Strategii de management in timpul radioterapiei

La pacientii cu lucrari dentare metalice acestea se separa de mucoasa

Se face gastrostomie percutana endoscopica la:

pacientii cu risc crescut de mucosita sau esofagita,

cu tumori cu volume mari ,

la pacienti cu radioterapie+ chimioterapie cu platina,la pacientii cu disfagie semnificativa

cu scaderi ponderale mari

Terapii topice

Crioterapia inainte de chimioterapie ( 20-30 min) si inca citeva ore (5-6 ore) dupa chimioterapie

(da vasoconstrictie locala si reduce afectarea mucoasei orale)

Ape de gura dezinfectante, antibiotice pentru prevenirea infectiilor

Agenti parenterali

Palifermin (keratinocyte growth factor),

RA rare: rash cutanat, afectarea sensibilitatii

TERAPIA DURERII

Cazuri usoare: bucati de gheata, apa cu gheata,

Aplicatii topice: lidocaina, benzocaina, dyclonine hidroclorid, Ulcerase (0,6%fenol)

Analgezice opioide (temporar)

Uneori necesita spitalizare pentru administrare iv (pacienti care nu inghit)

Cai de administrare : orala, patches, supozitoare, iv

Nu se indica combinarea AINS

AINS se contraindica la pacienti mielosupresati (dau disfunctie trombocitara)

Medicatia se va lua la program (orar) si nu la cerere


5/6

Se vor preveni RA ale opioidelor (ex: constipatia)

Singurele metode preventive eficiente sunt :utilizarea Palifermin-ului pentru prevenirea mucositei dupa

transplantul de celule stem; crioterapia asociata administrarii in bolus a 5-FU, Melphalan, Edatrexat

Ghid pentru pacienti

Probleme ale cavitii orale, gingiilor i faringelui

Este important s v ngrijii cavitatea oral n timpul chimioterapiei.Citostaticele pot cauza usturimi la nivelul cavitii orale i al faringelui i pot usca, irita i producesngerri la nivelul mucoaselor. Pe lng faptul c sunt dureroase, aceste leziuni n cavitatea bucal sepot infecta din cauza multitudinii de germeni care exist aici. Datorit faptului c este greu s acionmmpotriva infeciilor n timpul chimioterapiei, lucru care poate duce la probleme serioase, este importants le prevenim pe ct posibil.Pe ct posibil, mergei la dentist nainte de a ncepe chimioterapia, cu scopul de a v cura dinii i de av ngriji eventuale probleme precum cariile, abcesele, afeciunile gingivale, sau pentru a v modificaprotezele neadaptate. Rugai-l pe dentist s v explice cum s v periai dinii ct mai eficient i cum sfolosii ata dentar n timpul chimioterapiei. Chimioterapia poate favoriza apariia cariilor, de aceea

medicul dentist v poate sugera s folosii o ap de gur sau un gel cu fluor zilnic pentru a le preveni.Periai-v dinii i gingiile dup fiecare mas. Folosii o periu de dini cu perii moi care nu produceleziuni. Perierea prea brutal poate produce leziuni ale esuturilor moi.Rugai-l pe medicul curant, asistenta medical sau pe dentist s v sugereze un anumit tip de past dedini sau periu de dini n cazul n care gingiile dvs sunt sensibile.Curai bine periua de dini dup fiecare folosire i pstrai-o ntr-un loc uscat.Evitai apele de gur careconin o cantitate mare de sare sau alcool. ntrebai medicul sau asistenta cetip de ap de gur putei folosi.Dac avei inflamaii n cavitatea oral, avei grij s contactai imediat medicul sau asistenta pentru a letrata. Dac acestea sunt dureroase sau nu putei mnca din cauza lor, ncercai urmtoarele sugestii:ntrebai medicul dac exist vreun medicament pe care l putei aplica direct pe inflamaie sau dac

exist un produs farmaceutic care v poate reduce durerea.Consumai alimente reci sau la temperatura camerei. Alimentele fierbini sau calde pot s v iritemucoasa dureroas i faringele. Consumai alimente moi precum ngheata, milkshake-uri, mncarepentru copii, fructe moi precum banane i suc de mere, piure de cartofi, cereale preparate, ou fiertemoi sau omlet, brnz de vac, brnz cu macaroane, budinc i gelatin. Putei pasa mncarea gtitn blender pentru a o face mai uor de consumat.

Evitai alimentele iritante i acide precum sucul de roii, citricele sau sucul defructe (portocale,grepfruit sau lmie), alimentele condimentate, cele dure i uscate precum legume crude i pineaprjit.Dac uscciunea gurii v deranjeaz n deglutiie ncercai aceste sfaturi:ntrebai-l pe medic dac ar trebui s folosii substitueni ai salivei pentru a v umecta mucoasa bucal.Consumai multe lichide, sugei buci de ghea, drajeuri fr zahr. Putei consuma i gum de

mestecat fr zahr.nmuiai alimentele uscate cu margarin, unt, sosuri, sup de carne.nmuiai alimentele crocante, uscate n lichide.Consumai alimente moi sau pasate ca cele enumerate mai sus.Folosii balsam de buze dac acestea sunt uscate.


6/6

ingrijirea pacientilor cu mucosite

Documents