ÎNGRIJIREA PACIENŢILORCU SIFILIS

LUCRARE DE ABSOLVIRE

CUPRINS

Capitolul I.

1. Scurt istoric al sifilisului..............................................................3

2. Epidemiologie..............................................................................5

3. Etiologie......................................................................................6

4. Morfologia Treponemei Pallidum...............................................6

5. Evoluţia cronologică şi stadială a infecţiei sifilitice....................9

6. Reactivitatea imunologică..........................................................11

7. Forme clinice de sifilis...............................................................12

1. Sifilis Primar.........................................................................12

2. Sifilis Secundar.....................................................................16

3. Sifilis Latent..........................................................................20

4. Sifilis Terţiar.........................................................................20

5. Sifilis Congenital..................................................................22

10. Serologia în sifilis.......................................................................25

11. Tratamentul sifilisului.................................................................34

12. Accidente şi incidente ale penicilinoterapiei..............................47

II.Comunicare si preventie ...........................................................................

III. Bibliografie.......................................................................................................

I. ISTORIC

Cu toţii contractăm diferite boli intr-un moment sau altul al vieţii, din cauza neglijenţei

noastre sau a altora : răceli, guturai, pojar, etc. Infecţiile cu Transmitere Sexuală, spre deosebire

de primele, reprezinta urmarea neglijenţei noastre ... şi nu numai.

Iniţial expresia "boală venerică" desemna atât infecţia sifilitică cât si cea gonoreică,

considerate ca fiind o singură afecţiune. În timp s-a descoperit că sunt două afecţiuni diferite şi

s-au descoperit şi alte boli (peste 20) ce pot fi transmise pe cale sexuală. Infecţiile cu

Transmitere Sexuală (ITS) sunt afecţiuni ale căror agenţi patogeni se transmit prin contactul

direct cu zona infectată sau prin fluidele infectate ale corpului - secreţii vaginale, spermă, sânge.

Termenul este folosit pentru a desemna afecţiunile infecţioase transmise, in principal, prin act

sexual vaginal, oral sau anal şi ale căror simptome se localizează, în special, în zona genitală.

Spun că sunt transmise "în principal" prin act sexual fiindcă pot fi transmise, dar într-o măsură

mai mică, şi pe alte căi - contactul cu zona infectată, contactul cu obiecte infectate sau de la

mamă la făt şi spun că simptomele se localizează "în special" în zona genitală fiindcă pot fi

localizate şi în alte zone cum ar fi zona bucală, gâtul, ochii.

Sifilisul (luesul), una dintre cele mai grave boli venerice este o boala complexă cu evoluţie

cronică şi cu complicaţii foarte grave, mergând până la moarte. In trecut a făcut foarte multe

victime,dar la ora actuală se poate trata si vindeca. Oricum, este de preferat să nu o contractezi.

În legătură cu istoricul sifilisului, pe continentul nostru există două teorii privind

provenienţa acestora:

teoria columbiană – conform căreia boala a fost importată de către marinarii lui Cristofor

Columb, infestaţi de indigenii din insula Haiti în secolul XV.

teoria precolumbiană – conform căreia boala a existat şi în Asia cu 3000 ani înaintea erei

noastre, producând periodic epidemii. Una dintre epidemii a coincis cu descoperirea Americii şi

s-a atribuit originea bolii acestui continent.

Originea Americană a sifilisului a fost susţinută prima dată în 1935 de către J. Astruc.

Boala avea un caracter mult deosebit de cel actual, fiind vorba de primul contact între un

microorganism nou şi un macroorganism nepregătit, îmbrăcând aspectul unui sindrom infecţios

febril acut, grav, cu un tablou cutaneo – visceral foarte poliform şi impresionant, mai ales prin

letalitatea foarte ridicată şi potenţialul epidemiologic deosebit. Cadrul social, economic şi istoric

al Evului Mediu s-a dovedit propice extinderii sifilisului în întreaga Europa. Intr-o perioadă

relativ scurtă ignoranţa, misticismul, foametea, prostituţia, războaiele şi sărăcia au jucat un rol

decisiv în răspândirea acestui flagel social.

În tara noastră sifilisul a fost semnalat în Transilvania, în jurul anului 1501 sub numele

de „boala franceză” (prof.Bologa).

Medicii au observat că este vorba de o boală contagioasă care poate atinge orice organ şi

poate fi transmisă succesorilor, dar mult timp a fost confundată cu şancrul moale şi cu

blenoragia.

Secolul XIX a adus prin contribuţia şcolii franceze (Richard si Fournier), descrieri

clinice surprinzător de ample şi de exacte deşi confuzia cu blenoragia a persistat foarte mult

timp. Richard descrie foarte amănunţit şancrul îndurat şi adenopatia satelită precum şi

manifestările eruptive ale perioadei secundare. Fournier a descris leziunile cutaneo – mucoase şi

viscerale ale bolii, sifilisul congenital, şi a arătat natura sifilitică a paraliziei generale progresive.

În 1903 Mecinokov şi Roux dovedesc originea infecţioasă a bolii prin inoculare la

maimuţă.

După doi ani, în 1905 Schaudin şi Hoffmann evidenţiază agentul patogen al sifilisului,

Treponema Pallidum iar în 1906 Wassermann pune la punct metoda serologică de diagnostic

(RBW) care îi poartă numele.

În 1910 Ebsich introduce tratamentul cu arsen al sifilisului, iar în 1921 Levaditi

introduce tratamentul cu bismut.

În 1943 Mahoney dovedeşte efectul terapeutic extraordinar al Penicilinei asupra

spirochetei.

Perioada ultimilor 4 – 5 decenii a însemnat pentru sifilografie un salt calitativ remarcabil

mai ales in domeniul diagnosticului sero – imunologic, al tratamentului cu penicilină şi în

consecinţă al posibilităţilor de profilaxie şi combatere specifică.

II.2. EPIDEMIOLOGIE

Sifilisul este o boală cu transmitere sexuală în proporţie de peste 95%. Pentru realizarea

infecţiei este nevoie de existenta unor soluţii de continuitate la nivelul mucoasei genitale, care

chiar microscopic fiind, permit trecerea treponemelor spre mediile tisulare profunde. Date din

domeniul sifilisului experimental arată capacitatea trepoanemelor de a traversa chiar şi mucoasa

genitală aparent intactă după simpla depunere pe suprafaţa ei a unui material infectant.

Alţi factori care condiţionează infecţia sunt:

- numărul de germeni din leziuni

- durata contactului cu leziunile infectate

- numărul de expuneri

- tipul de activitate sexuală

- morfologia şi distribuţia leziunilor la partenerul bolnav

Cele mai contagioase sunt leziunile erozive din perioada secundară, apoi sifilomul

primar, în timp ce rozeolele sunt contagioase doar dacă s-au erodat printr-un traumatism.

Leziunile cutaneo – mucoase terţiare sunt foarte puţin contagioase.

Majoritatea infecţiilor sifilitice sunt achiziţionate prin contact sexual direct cu o

persoană infectată, aflată în stadiul timpuriu de boală. Există risc de transmitere în timpul

sifilisului primar, secundar şi latent recent dar nu şi tardiv. Un pacient cu sifilis este cel mai

infectant în primii 1-2 ani de infecţie, cu o scădere de infecţiozitate după aceasta perioadă.

Sifilisul secundar este cel mai contagios datorita numărului mare şi variat de leziuni prezente.

Riscul îmbolnăvirii cu sifilis de la un partener infectat creste de la 10% la 60% dacă acesta se

află în stadiul secundar al bolii. Ca o regulă generală, o treime din indivizii cu o singură

expunere la un sifilis recent se va infecta.

Transmiterea bolii se poate realiza şi prin contact extragenital (sărut, muşcătura, supt),

sau infecţia sifilitică poate avea caracter profesional (ginecologi, stomatologi, dermatologi,

chirurgi), cu poartă de intrare la nivelul mâinilor.

Contaminarea indirectă prin obiecte contaminate deşi posibilă este extrem de rară.

Infecţia prin transfuzii de sânge este de asemenea citată.

Contagiozitatea umorilor şi a produselor de secreţie (lacrimi, saliva, secreţie nazală şi

sudorală, spermă, urină, lapte) este improbabilă cu excepţia existentei în imediata vecinătate a

unor focare lezionale active. Laptele şi sperma bolnavilor cu sifilis secundar sunt contagioase.

Răspândirea bolii este favorizată de: aglomerările urbane, centre industriale şi turistice,

porturile care oferă condiţii epidemiologice favorabile. În rândul factorilor epidemiologici care

condiţionează nivelul de morbiditate ar fi de menţionat: prostituţia, homosexualitatea,

precocitatea activităţii sexuale la tineri, consumul de droguri, profesia (şoferi, marinari, personal

din industria hotelieră şi turistică).

Epidemiologia sifilisului în ansamblu se desfăşoară în cadrul unui „macrocontext”

social, economic şi de civilizaţie, precum şi al unui „microcontext” legat de factori individuali:

comportament sexual al individului, mentalitate, nivelul de educaţie şi cultură.

II.3. ETIOLOGIE

În sistematica generală a bacteriilor (Schizomycaetes) agentul patogen al sifilisului face

parte din ordinul Spirochaetales, familia Treponemaceae, genul Treponema, specia Treponema

Pallidum (sinonim Spirochaeta Pallida).

II.4. MORFOLOGIA TREPONEMEI PALLIDUM

FORMA GENERLA este a unei spire foarte fine cu o lungime variabilă de 6 – 15 μm şi

o grosime de 0,2 – 5m. Spirele sunt în număr de 6 – 24 şi au o dispoziţie foarte regulată atât ca

intervalul între ele, cât şi ca înălţime. Dispoziţia spiralată nu se pierde după moartea treponemei.

Forma treponemelor este în general rectilinie, dar poate prezenta şi forme atipice.[

STRUCTURA corpului Spirochetian a fost aprofundată prin intermediul microsporiei

electronice de către Leifson, Lepsen, Bradfield. Cercetările efectuate au arătat ca Treponema

Pallidum are următoarea structură:

- O membrană externă sau capsulară mai densă

- O membrană internă care delimitează corpul celular şi este de natură glicoproteică

(formată din muraină).

Ambele membrane sunt structurate la randul lor în câte trei foiţe distincte dar solidare.

- Aparatul locomotor situat între cele două membrane, format din două fascicule fibrilare

care se desfăşoară spiralat de la un capăt la altul al corpului bacterian

- Citoplasma ce conţine ribozomi şi vacuole

- Un nucleu alungit situat în zona centrală a corpului celular

MOBILITATEA treponemei este caracteristică şi are importanţa diagnostică. Se pot

identifica trei tipuri de mişcări:

- de lateralitate cu caracter de pendulare

- helicoidal, de înşurubare sau de tirbuşon

- de translaţie sedimentară asemanatoare cu serpentine sau cu mişcările omizilor.

Spirochetele nepatogene care au în general spire mai grosolane şi inegale fac mişcări bruşte,

neaşteptate, de zvâcnire.

DIVIZIUNEA treponemelor se face transversal, la intervale de aproximativ 35 – 37 ore.

CULTIVAREA treponemelor patogene nu reuşeşte nici pe mediile obişnuite, nici pe

cele speciale. Germenul este anaerob, iar singurul mod de a menţine în viaţă treponemele

patogene este pasajul repetat la animal (pe testicul de iepure).

REZISTENŢA treponemelor la căldură, uscare şi antisepticele uzuale (săpun) este

foarte scăzută, în schimb rezistă îndelungat (săptămâni, luni) chiar la temperaturi foarte joase.

EVIDENŢIEREA treponemelor se realizează prin mai multe metode:

1.Ultramicroscopia: (microscopia în câmp întunecat) – se examinează serozitatea

leziunilor sau aspiratul de la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Treponemele apar albe,

strălucitoare, cu mişcările lor caracteristice. Leziunile sifilitice care se pretează optim la acest

simplu şi expeditiv diagnostic microbiologic sunt: şancrul primar, papule secundare cutaneo –

mucoase erodate, condiloame late, eroziuni secundare bucale şi mult mai puţin gomele şi

tuberculi terţiari exulceraţi.

2.Coloraţia Giemsa: treponemele au nuanţă roşie – palidă, pe frotiuri (metoda Fontana -

Tribondeau) sau pe secţiuni histologice (metoda Lavaditti).

3.Impregnare argentică: treponemele apar negre pe fond gălbui.

4.Coloraţia cu roşu de Congo: treponemele apar albe, refringente pe fond roşu.

5.Coloraţia cu tuş de China: treponemele apar albe, refringente pe fond negru

6.Microscopia cu contrast de fază: permite studiul microorganismelor vii, mobile,

precum şi structura sa internă, fiind superioară ultramicroscipiei.

7.Microscopia electronică: evidentiaza din interior spre exterior protoplastul invaginat de

o membrană citoplasmatică, filamentul axial şi peretele celular.

Reactivitatea imunologică

Dupa 4-5 saptamani de la infectie, anticorpii produsi de spirocheta sifilisului

(Treponema palidum)se pot pune in evidenta cu ajutorul uneia sau a mai multor reactii: reactia

Bordet-Wassermann, ractia V.D.R.L., reactia Meinicke, reactia Kline, reactia Kahn si altele. 

In cazul in care in ser exista anticorpii sifilitici, se spune ca analizele au iesit "pozitive"

iar in absenta anticorpilor analizele sunt socotite "negative". In raport de cantitatea de anticorpi

gasita, rezultatul se noteaza cu unul pana la 4 plusuri (cruci). Analizele de mai sus nu sunt

totdeauna specifice pentru sifilis; in unele cazuri pot apare analize pozitive si in alte boli. Cand

se intalnesc astfel de situatii se fac analize suplimentare, specifice pentru sifilis, asa incat

laboratorul poate preciza daca este vorba sau nu de aceasta boala. 

Daca un bolnav cu sifilis, se trateaza corect cu antibiotice de la primele simptome de

boala (atunci cand apare sancrul sifilitic pe organele genitale), cantitatea de anticorpi sifilitici

din ser scade rapid sau anticorpii pot chiar sa dispara din sange, dupa 2-3 luni de tratament. Insa

daca boala este descoperita si tratata prea tarziu (dupa luni sau ani de la infectie) atunci si

disparitia anticorpilor din sange se face incet, in timp de luni sau ani. Chiar daca spirochetele

dispar din corp dupa tratamentul cu antibiotice, anticorpii sifilitici mai persista mult timp in

sange. In unele cazuri, cand sifilisul a atins si sistemul nervos, cercetarea anticorpilor sifilitici se

face si din lichidul cefalorahidian. Persoanele cu analize "pozitive" care sunt casatorite sunt

obligate sa-si duca la laborator si partenerul pentru a i se face analiza de depistare a anticorpilor

sifilitici.

Simptome

Sifilisul evoluează în patru stadii diferite: primar, secundar, latent și terțiar, la care se

adaugă și tipul congenital.  Sir William Osler a supranumit boala „marele imitator” din cauza

formelor diverse în care se prezintă. 

Forme clinice de sifilis

Sifilisul primar

Şancru primar sifilitic pe mână

Sifilisul primar se transmite de obicei prin contact sexual direct cu leziunile unei

persoane infectate. În termen de circa 3-90 de zile după expunerea inițială (în medie 21  de zile)

în punctul de contact apare o leziune a pielii numită șancru. Aceasta este de obicei (în 40% din

cazuri) o ulcerație unică, fermă, nedureroasă, fără mâncărimi, cu o suprafață curată și contur

regulat, cu diametrul de între 0,3 și 3,0 cm. Leziunea poate avea aproape orice formă. În forma

clasică aceasta evoluează de la maculă la papulă ajungând în final la stadiul

de eroziune sau ulcer. Se pot observa și leziuni multiple (în circa 40% din cazuri), prezente de

obicei în cazurile de infectare concomitentă cu HIV. Leziunile pot fi dureroase sau sensibile

(30%), și pot fi localizate în afara organelor genitale (2–7%). La femei cel mai adesea apar în

zona cervixului (44%), la bărbații heterosexuali în zona penisului (99%), și frecvent în

zona anală și rectală la bărbații ce întrețin relații intime cu bărbați (34%). Ganglionii

limfatici din zona infectată se măresc  (în 80% din cazuri) după 7-10 zile de la formarea

șancrului. Fără tratament,leziunea poate persista timp de 3-7 săptămâni.

De obicei leziunea sifilitica va fi insotita, inca din prima saptamana,

de limfadenopatieregionala (tumefierea ganglionilor din zona inghinala).Ganglionii sunt mariti

de volum, fermi si nedurerosi. Limfadenopatia este bilaterala si poate persista chiar luni de zile

dupa vindecarea sancrului.

Sifilisul secundar

Exemplu tipic de manifestare a sifilisului secundar cu iritaţia palmelor

Papule și n oduli roșiatici ce acoperă cea mai mare parte a corpului, caracteristici ale sifilisului secundar.

Sifilisul secundar apare la

circa 4-10 săptămâni după

infecția primară. În timp ce stadiul

secundar este renumit pentru

manifestările sale diferite, cele mai

comune simptome implică manifestări cutanate, ale membranelor mucoase, și ale ganglionilor

limfatici. Pot apărea iritații amplasate simetric de culoare roz-roșiatică, fără mâncărimi, pe

trunchi și extremități, inclusiv

pe palme și pe tălpi. Iritația poate

deveni maculopapul ară sau pustulară.

Pe membranele mucoase se pot forma leziuni plate, lărgite, albicioase, asemănătoare

negilor, cunoscute drept condiloame. Toate aceste leziuni găzduiesc bacterii și sunt infecțioase.

Printre alte simptome se numără febra, dureri în gât, indispoziție, pierdere în greutate,căderea

părului și dureri de cap. Printre manifestările rare se numărăhepatita, boli

derinichi, artrita, periostita, nevrita optică, uveita și keratita interstițială. Simptomele acute

dispar de obicei după 3-7 săptămâni; totuși, la circa 25% dintre bolnavi simptomele sifilisului

secundar pot reveni. Multe persoane care prezintă simptomele tipului secundar de sifilis (40–

85% femei, 20–65% bărbați) nu raportează apariția prealabilă a șancrului caracteristic sifilisului

primar.

Sifilisul latent

Sifilisul latent este definit ca prezența dovezilor serologice de infecție fără simptomele

bolii. Sifilisul latent timpuriu se refera la perioada de timp de un an, de la momentul  producerii

infectiei iar siflisul latent tardiv incepe la un an sau mai mult dupa infectia netratata.

Diagnosticul de sifilis in aceasta faza, este suspicionat  pe baza existentei unui istoric de leziuni

primare sau secundare de sifilis si pe baza expunerii in antecedentele recente la sifilis.Gravidele

cu sifilis in faza latenta, pot transmite infectia transplacentar fatului. De asemenea infectia poate

fi transmisa prin trasnfuzarea de sange de la acesti indivizi.

În Statele Unite este clasificat în stadiul precoce (până la 1 an după sifilisul secundar)

și stadiul tardiv (peste 1 an după sifilisul secundar). În Marea Britanie, distincția între sifilisul

latent precoce și cel tardiv se face după o perioadă de doi ani. Simptomele sifilisului latent

precoce pot reveni. Sifilisul latent tardiv este asimptomatic și nu este la fel de contagios ca în

perioada precoce.

Nu exista dovezi care sa demonstraze vindecarea spontana a persoanelor infectate cu

T.Pallidum.

Sifilisul tardivBoala  are o evolutie lent progresiva, catre stadiul tertiar, cand vor apare complicatiile

specifice bolii:

neurosifilisul: reprezinta afectarea sistemului nervos central in sifilis, care poate

imbraca diferite aspecte (sifilis meningeal, meningovascular si parenchimatos). Instalarea

simptomelor neurologice se poate realiza intr-un interval destul de larg de la momentul

infectarii ( 7 luni-20 ani).

sifilisul meningeal: care implica afectarea creierului sau a maduvei spinarii, cu

aparitia urmatoarelor simptome: cefalee, greata, varsaturi, redoarea cefei, convulsii si modificari

ale statusului mental.

sifilisul cardiovascular, se datoreaza distructiilor aparute la nivelul peretilor

vaselor; afecteaza mai ales aorta ascendenta si transversala, cu aparitia aortitei sifilitice

(insuficienta aortica). Complicatiile cardiovasculare apar mai frecvent si mai timpuriu la barbati

decat la femei.

leziuni oculare, apar atat in sifilisul secundar cat si in cel tertiar: durere,

fotofobie, limitarea vederii.

goma (leziune specifica in sifilisul tardiv), gomele pot  fi solitare sau multiple, cu

dimensiuni ce pot ajunge pana la cativa centimetri  in diametru. Gomele pot fi localizate la

nivelul pielii si oaselor, la nivelul cavitatii bucale, laringe, ficat stomac. Goma nu doare, se

poate vindeca spontan iar adesea poate avea o evolutie distructiva. Tratamentul cu penicilina

determina vindecarea rapida a leziunilor gomoase.

Sifilisul terțiar

Pacient cu sifilis terţiar (gomatos). Bust din Musée de l'Homme, Paris.

Sifilisul terțiar apare la circa 3-15 ani după infecția inițială si poate avea trei forme

diferite: sifilis gomatos (15%), neurosifilis tardiv (6,5%) și sifilis cardiovascular (10%). Fără

tratament, o treime din persoanele infectate ajung la stadiul terțiar. În acest stadiu boala nu este

infecțioasă.

Sifilisul gomatos sau sifilisul benign tardiv apare de obicei la 1-46 ani după infecția

inițială, cu o medie de 15 ani. Această etapă este caracterizată prin formarea unor gome ce arată

ca niște umflături moi, cu aspect de tumoare, de diverse mărimi. Acestea afectează de obicei

pielea, oasele și ficatul, dar pot apărea oriunde.

Neurosifilisul este o infecție ce afectează sistemul nervos central. Acesta poate apărea

devreme, fie asimptomatic, fie sub formă de meningităsifilitică sau târziu sub forma sifilisului

meningovascular, pareză generală sautabes dorsalis asociat cu probleme de echilibru și dureri

străpungătoare în extremități.Neurosifilisul tardiv apare de obicei la 4-25 de ani după infectarea

inițială. Printre simptomele sifilisului meningovascular se numără apatia, atacurile de

apoplexie și pareză generală cu demență și tabes dorsalis. Poate apărea și pupila Argyll

Robertson, contracția bilaterală a pupilelor atunci când persoana își îndreaptă atenția asupra

unor obiecte apropiate, dar nu și atunci când pupilele sunt expuse la lumină puternică.

Sifilisul cardiovascular apare de obicei la 10-30 ani după infectarea inițială. Cea mai

des întâlnită complicație este aortita sifilitică ce poate duce la anevrism.[4]

Tipul congenital

Sifilisul congenital poate apărea în timpul sarcinii sau al nașterii. Două treimi dintre

nou-născuții sifilitici nu prezintă simptome la naștere. Printre simptomele ce apar în primii ani

de viață de numără:hepatosplenomegalia (70%), eczeme (70%), febră (40%), neurosifilis (20%)

și pneumonită (20%).Fără tratament, 40% dintre cazuri evoluează la stadiul de sifilis congenital

tardiv prezentând simptome ca deformații de tipul nas în șa, semnul Higoumenakis, tibie în

iatagan sau articulații Clutton.

Cauze

Bacteriologie

Histopatologia bacteriilor spirochete Treponema pallidum cu ajutorul impregnării

argentice Steiner modificate

Treponema pallidum.

Treponema pallidum, subspecia pallidum, este o bacterie de formă spiralată, Gram-

negativă, extrem de mobilă. Treponema pallidum este cauza a trei alte maladii la

oameni:framboesia (subspecia pertenue), pinta (subspecia carateum) și bejel (subspecia

endemicum). 

Spre deosebire de subtipul pallidum, acestea nu duc la boli neurologice. Oamenii sunt

singurul rezervor natural cunoscut al subspeciei pallidum. Aceasta nu poate supraviețui fără

gazdă mai mult de câteva zile. Acest lucru se datorează faptului că genomul său mic (1,14 MDa)

nu reușește să codeze căile metabolice necesare pentru a valorifica majoritatea

macronutrienților. Timpul de dublare al acestuia este lent, peste 30  de ore.

Transmiterea

Sifilisul se transmite în principal prin contact sexual sau de la mamă la făt în

timpul sarcinii; bacteriile spirochete pot pătrunde prin membrane mucoase intacte sau țesuturi

cutanate afectate. Astfel, sifilisul se poate transmite prin sărutarea zonei lezate precum și prin

sex oral, anal și vaginal. Aproximativ 30-60% din persoanele expuse formelor primare sau

secundare de sifilis se infectează. Rata infectării este exemplificată prin faptul că o persoană

inoculată cu doar 57 de organisme prezintă o rată de infectare de 50%.Majoritatea cazurilor noi

din Statele Unite (60%) sunt înregistrate la bărbații ce întrețin relații intime cu bărbați. Se poate

transmite și prinproduse de sânge. Totuși, acestea sunt testate și deci indicele de risc este mic.

Riscul transmiterii prin reutilizarea seringilor pare limitat. Sifilisul nu se contractează prin

utilizarea în comun a toaletelor, în activitățile zilnice, băi calde sau utilizarea în comun a

tacâmurilor sau a hainelor.

Diagnostic

Sifilisul în stadiile sale incipiente se depistează clinic destul de greu. Infecția se

confirmă fie prin teste serologice, fie prin testare directă la microscop. Testele serologice sunt

cele mai comune datorită ușurinței cu care se realizează. Totuși, testele pentru diagnostic nu fac

deosebirea între etapele bolii.

Testele serologice

Testele serologice se împart în teste netreponemice și treponemice. Testele

netreponemice sunt cele utilizate inițial și includ testele laboratorului de cercetare a bolilor

venerice (VDRL) și rapid plasma reagin RPR. Totuși, întrucât aceste teste pot fi uneori fals

pozitive, acestea trebuie confirmate prin teste treponemice ca aglutinarea particulelor

treponemei paladium(TPHA) sau testul de absorbție a anticorpilor treponemici (FTA-Abs).

Rezultatele fals pozitive ale testelor netreponemice pot fi rezultatul unor infecții virale ca

varicela și pojarul precum și în cazurile cu limfom, tuberculoză, malarie, endocardită, boli ale

țesutului conjunctiv și sarcină.

 Analiza anticorpilor treponemici este de obicei pozitivă la 2-5 săptămâni după infecția

inițială. Neurosifilisul este identificat de obicei prin numărului crescut de leucocite (în mod

predominantlimfocite) și nivelul înalt de proteine în lichidul cerebrospinal în zona infecției.

Testarea directă

Pentru un diagnostic imediat se poate efectua analiza microscopică în câmp

întunecat aserului extras din șancru. Totuși, nu toate spitalele au echipamentul necesar sau

angajați cu experiență pentru analiza ce trebuie efectuată în decurs de 10 minute de la extracția

lichidului. Sensibilitatea este raportată în aproape 80% din cazuri; astfel, acest test poate fi

efectuat doar pentru confirmarea diagnosticului, nu și pentru infirmarea acestuia. Se pot realiza

alte două examene ale lichidului din șancru: testul direct de depistare a

anticorpilor și amplificarea acidului nucleic. Testul direct depistează anticorpii marcați

cu fluoresceina ce se leagă de proteinele specifice sifilisului, în timp ce amplificarea acidului

nucleic folosește tehnici ca reacția de polimerizare în lanț pentru detectarea existenței genelor

specifice ale sifilisului. Aceste teste nu sunt la fel de dependente de timp, întrucât nu este

necesară prezența bacteriilor vii pentru diagnosticare.

Sifilisul in sarcina

 Sifilisul netratat in cursul sarcinii conduce la decesul in uter al fatului, decesul nou

nascutului, deformari osoase ale nou nascutului si tulburari neurologice ale acestuia.

Bacteria sifilisului poate infecta fatul in cursul unei sarcini. In functie de durata

infectiei mamei, poate exista un risc crescut de moarte a fatului in uter sau la scurt timp dupa

nastere. Un nou nascut infectat poate sa nu prezinte simptomele bolii. Totusi, daca nu se

instituie tratamentul imediat, nou nascutul poate dezvolta probleme grave in cateva

saptamani. Nou nascutii netratati prezinta de regula retard in dezvoltare, convulsii, sau deces.

Screening-ul pentru sifilis al tuturor gravidelor este important si are beneficii

substantiale, el conducand la scaderea proportiei de copii infectati cu sifilis.

Gravidele care prezinta un risc crescut pentru infectia cu sifilis sunt:

- femeile care traiesc in saracie

- femeile neasigurate medical

- prostituatele

- femeile care consuma droguri

- femeile ce provin din comunitati unde este frecvent sifilisul

- femeile care prezinta si alte boli cu transmitere sexuala

Testul screening utilizat pentru evaluarea initiala a oricarei gravide este testul VDRL -

acesta este un test nespecific pentru sifilis. Daca acest test este pozitiv, el va trebui confirmat

printr-un alt test, denumit testul TPPA - acesta este un test specific pentru sifilis.

Exista un tratament specific pentru sifilis in sarcina, constand in Penicilina G.

Toate femeile gravide trebuie sa efectueze testul pentru sifilis la prima vizita prenatala.

Femeile cu risc crescut pentru sifilis in sarcina trebuie sa efectueze testul serologic si in

trimestrul III de sarcina (28 saptamani) precum si la nastere. In cazul contactului sexual cu un

partener infectat cu sifilis, testul pentru sifilis trebuie efectuat cat mai curand in sarcina. De

asemeni este recomandat testul VDRL pentru verificare dupa terminarea tratamentului. 

TratamentPenicilina G va fi administrata in toate stadiile bolii. T.Pallidum este distrusa la

concentratii mici de penicilina cu conditia unei expuneri prelungite la acest medicament . 

Penicilina este eficienta in tratamentul sifilisului chiar si acum, dupa 50 de ani de la

prima utilizare in terapia sifilisului. Eficiente in tratamentul sifilisului sunt si antibioticele:

tetraciclina, eritromicina si cefalosporinele.

Durata tratamentului cu penicilina este de minim 7 zile si va fi cu atat mai mare cu cat

infectia este intr-un stadiu mai avansat. Se poate realiza un tratament preventiv, la persoanele

seronegative, care nu prezinta semne de sifilis si care au fost expuse infectarii in ultimele 3 luni.

Benzatin penicilina G (moldamin)  , in doza unica este cea mai larg utilizata in

tratamentul sifilisului timpuriu, a celui primar sau secundar.

Sifilisul si sarcina . Orice femeie gravida trebuie testata serologic pentru sifilis in

trimestrul I si III de sarcina si la nastere. In cazul  depistarii infectiei incipiente, terapia se

administraza conform stadiului bolii, la fel ca pentru pacientele care nu sunt insarcinate. Riscul

de nastere prematura ,ca urmare a tratamentului, este minim. Penicilina este singurul antibiotic

pentru combaterea infectiei recomandat in sarcina.

Tratamentul sifilisului

există norme OMS şi norme ale MSF (ultimul în vigoare din 2001).

numeroase dispute pentru stabilirea tratamentului, existând scheme cu doză redusă

pentru oprirea contagiozităţii şi scheme cu doze multiple pentru încercarea sterilizării

gazdei.

Tp răspunde excelent la Penicilină. Au fost identificate şi alte antibiotice (cefalosporine,

macrolide) dar sunt păstrate de OMS drept tratament de rezervă.

Schemele folosite în România

sifilis primar şi secundar

tratament recomandat

Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 zile

cazuri de alergie la Penicilină

Doxiciclină po 100 mg x 2 / zi, 15 zile 5 / 11

Tetraciclină po 2 g / zi, 15 zile

Eritromicină po 2 g / zi, 15 zile

sifilis latent recent

tratament recomandat

Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 zile

cazuri de alergie la Penicilină

Doxiciclină po 100 mg x 2 / zi, 15 zile

Tetraciclină po 2 g / zi, 15 zile

Eritromicină po 2 g / zi, 15 zile

sifilis latent tardiv

tratament recomandat

Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi 14 zile

cazuri de alergie la Penicilină

Doxiciclină po 100 mg x 2 / zi, 30 zile

Tetraciclină po 2 g / zi, 30 zile

Eritromicină po 2 g / zi, 30 zile

sifilis terţiar

tratament recomandat

Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi 14 zile

neurosifilis

Peniciliă G cristalină iv 18 - 24.000.000 U / zi, 10 - 21 zile

apoi Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi 14 zile

sifilis la gravide

la fel ca şi la negravide

sifilis congenital

Peniciliă G cristalină iv 100-150.000 U / kg corp x zi, 14 zile

reacţia Jarisch-Herxheimer: accident terapeutic manifestat prin febră, cefalee, dureri

osoase, greaţă, tahicardie şi exacerbarea leziunilor luetice. Reprezintă răspuns terapeutic brutal

cu distrugerea a numeroase treponeme ce-şi eliberează endotoxinele. Apere după prima

administrare de antibiotic şi se remite spontan în 24 ore.

toţi pacienţii cu sifilis precum şi contacţii acestora vor fi monitorizaţi serlogic 1-2 ani

pentru confirmarea eficienţei tratamentului.

Terapia sifilisului dobandit.

Penicilina G este medicamentul de electie pentru toate stadiile sifilisului. Treponema

pallidum este distrusa de concentratii foarte mici de penicilina, desi este necesara o perioada

lunga de expunere la penicilina pentru tratament, din cauza ratei neobisnuit de scazute de

multiplicare a microorganismului. Eficacitatea penicilinei in sifilis nu a scazut dupa aproape 50

de ani de folosire. Alte antibiotice eficiente in sifilis includ tetraciclinele, eritromicina si cefalo-

sporinele. Aminoglicozidele si spectinomicina inhiba Treponema pallidum doar in doze foarte

mari, iar sulfonamidele si chinolonele sunt inactive.

Este necesar sa se obtina niveluri serice de penicilina de 0,03 Hg/ml sau mai mult, cel

putin 7 zile, pentru a vindeca sifilisul timpuriu. Rata de recurenta pentru un anumit regim creste

pe masura ce infectia progreseaza de la perioada de incubatie la sifilisul primar seronegativ,

primar seropozitiv, secundar si, in final tardiv. De aceea probabil, dar nedovedit, este necesara o

durata mai mare a terapiei pentru a obtine ndecarea pe masura ce infectia progreseaza. Din

aceste motive, unii specialisti folosesc o terapie cu penicilina de durata mai lunga decat cea

recomandata de Public Health Serce din Statele Unite, atunci cand trateaza sifilisul secundar,

latent sau tardiv.

Regimurile de terapie recomandate pentru sifilis sunt rezumate si descrise mai jos.

Sifilisul timpuriu.

Tratamentul preventiv (abortiv, "epidemiologie\") se recomanda pentru persoanele

seronegative, fara semne de sifilis, care au fost expuse infectarii cu sifilis in ultimele 3 luni.

Anterior administrarii tratamentului, trebuie facut orice efort pentru silirea unui

diagnostic prin examinare si testare serologica. Regimurile recomandate pentru tratamentul

preventiv sunt aceleasi ca si cele recomandate pentru sifilisul timpuriu.

Benzatin penicilina G este cea mai larg folosita forma de tratament pentru sifilisul

timpuriu, inclusiv sifilisul primar, secundar si latent timpuriu, desi este mai dureroasa la

injectare decat procain penicilina G. O doza unica de 2,4 milioane unitati ndeca mai mult de

95% din cazurile de sifilis primar. Deoarece eficacitatea pentru sifilisul secundar poate fi usor

mai scazuta, unii medici administreaza o a doua doza de 2,4 milioane unitati la o saptamana

dupa doza initiala pentru sifilisul secundar. Exista mentiuni de recadere clinica dupa benzatin

penicilina G la pacientii coinfectati cu HIV si sifilis timpuriu. Unii experti recomanda

examinarea LCR la persoanele HlV-pozitive cu sifilis de orice stadiu. Mai mult, unele autoritati

recomanda tratamente cu regimuri eficiente contra neurosifilisului pentru toti indizii HlV-poziti

cu sifilis in orice stadiu.

La pacientii cu sifilis timpuriu alergici la penicilina se recomanda un tratament de 2

saptamani cu doxicilina sau tetraciclina. Aceste regimuri par a fi eficace, desi nu s-au realizat

studii bine controlate si complianta poate fi slaba. Desi la animale s-a dovedit o anumita actitate

a ceftriaxonei si azitromicinei asupra T. pallidum, studiile pe oameni nu au fost suficient de

motivate pentru a permite recomandarea lor in oricare stadiu de sifilis.

Sifilisul Latent Tardiv

Punctia lombara trebuie efectuata pentru evaluarea sifilisului latent cu durata mai mare

de 1 an, in suspiciunea de neurosifilis si, de asemenea, in complicatiile tardive, altele decat

neurosifilisul simptomatic (intrucat neurosifilisul asimptomatic poate coexista cu alte

complicatii tardive). La persoanele asimptomatice cu boala mai veche, eficienta punctiei

lombare este relativ scazuta. Examinarea LCR este cea mai indicata in urmatoarele situatii:

simptome sau semne neurologice, esec terapeutic, titru seric de reagine mai mic de 1:32;

pozititatea anticorpilor HIV. Tratamentul recomandat pentru sifilis latent tardiv cu LCR normal,

pentru sifilisul cardiovascular si pentru sifilisul tardiv benign (goma) este benzatin penicilina G,

2,4 milioane unitati intra-muscular, o data pe saptamana pentru 3 saptamani succesive (7,2

milioane unitati in total). O alternativa netestata pentru pacientii alergici la penicilina cu sifilis

latent sau tardiv si LCR normal o constituie doxicilina sau tetraciclina (administrate timp de 1

luna). Daca sunt prezente anormalitati LCR, pacientul trebuie tratat pentru neurosifilis.

Nu au fost publicate studii despre folosirea benzatin penicilinei G in sifilisul

cardiovascular, iar eficacitatea penicilinoterapiei de orice forma pentru sifilisul cardiovascular

nu a fost dovedita. Raspunsul sifilisului cardiovascular la penicilina este arareori spectaculos,

deoarece anevrismul aortic si insuficienta aortica nu pot fi reversibile prin tratament antibiotic,

desi progresia ulterioara a acestor leziuni poate fi oprita. In contrast, raspunsul sifilisului tertiar

benign si al sifilisului meningovascular la penicilina G este de obicei impresionant. Raspunsul

neurosifilisului parenchimatos a fost variabil. In studiul efectuat in 1959 de catre Hahn si

colaboratorii sai, care a urmarit tratamentul cu penicilina la 1086 pacienti cu pareza generala,

frecventa imbunatatirilor clinice sau opririi progresiei s-a extins de la 38% la cei cu afectare

severa la 81% la cei cu afectare usoara. Tabesul dorsal sau atrofia optica raspund mai putin

frecvent. In general, tratamentul neuro sifilisului inactiv, in care lezarea neurologica este deja

prezenta, poate sa nu produca nici o modificare clinica, iar retratarea unor asemenea cazuri nu

este garantata. Totusi, persistenta pleiocitozei in LCR sau reaparitia ei, urmand raspunsului

initial la tratament, indica infectie activa continua, care trebuie sa raspunda unui tratament

aditional. Benzatin penicilina G in doze de pana la 7,2 milioane de unitati la adult sau 50.000

unitati pe kilogram la copii nu determina concentratii detecile de penicilina G in LCR, iar

neurosi-filisul asimptomatic poate prezenta recaderi la aproximativ o patrime din pacientii

tratati cu 2,4 milioane. De aceea, folosirea doar a benzatin penicilinei G pentru tratamentul

neurosifilisului nu este recomandabila. Pe de alta parte, administrarea penicilinei G intravenos

in doze de 12 milioane unitati pe zi sau mai mult, timp de 10 zile sau mai mult, asigura

concentratii treponemicide de penicilina G in LCR si, ocazional, vindeca pacientii care nu au

raspuns la alte terapii. Mai multe publicatii recente au raportat recaderi neurologice dupa

tratament intravenos cu penicilina in doze mari pentru neurosifilis, la pacienti cu HTV. Nu au

fost explorate terapii alternative, dar supravegherea atenta este esentiala, iar repetarea

tratamentului este indicata la acesti pacienti.

Nu exista date care sa justifice folosirea altor antibiotice decat penicilina G pentru

tratamentul neurosifilisului, totusi, unele din cefalosporinele de generatia a IlI-a merita o

evaluare ulterioara. La pacientii cu alergie la penicilina demonstrata prin teste cutanate,

desensibilizarea poate fi cea mai buna cale ( modulul 126).

Tratarea sifilisului in sarcina.

 Orice femeie gravida ar trebui sa efectueze un test non-treponemic la primul sau

consult prenatal, iar femeile cu risc inalt de expunere trebuie sa repete testul in trimestrul al

treilea si la nastere. La pacientele gravide cu sifilis prezumtiv (edentiat printr-o serologie

reactiva, cu sau fara manifestari clinice) si fara istoric de tratament pentru sifilis, o evaluare

rapida si initierea terapiei sunt esentiale. Terapia trebuie administrata conform stadiului bolii, la

fel ca pentru pacientele care nu sunt insarcinate. Pacientele trebuie prevenite de riscul reactiei

Jarisch-Herxhei-mer, care poate fi asociata cu contractii premature usoare, dar care determina

rar nastere prematura.

Penicilina este singura terapie pentru sifilis recomandata in sarcina. Daca pacienta are

alergie la penicilina bine dovedita, iar aceasta este confirmata prin demonstrarea unei reactii

imediate (papula-eritem) la testarea pielii cu peniciloil polilizina sau cu mixtura de determinanti

minori ai penicilinei G, desensibilizarea si tratamentul penicilinic trebuie efectuate intr-un spital

urmand indicatiile de tratament ale bolilor cu transmitere sexuala din 1993 elaborate de CDC.

Dupa tratament, testul reaginic cantitativ trebuie repetat lunar in tot cursul sarcinii, si daca apare

o crestere de patru ori a titrului, terapia trebuie repetata. Femeile tratate care nu prezinta o

scadere de patru ori a titrului intr-o perioada de 3 luni trebuie, de asemenea, retratate.

Evaluarea si tratarea sifilisului congenital Copin nou nascuti din mame cu teste reactive

VDRL sau FTA-ABS, pot ei insisi sa aiba teste reactive, chiar daca sunt sau nu sunt infectati,

din cauza unui transfer transplacentar de anticorpi IgG materni. Titruri in crestere sau

persistente indica infectarea, iar copilul trebuie tratat. Anticorpii neonatali IgM pot fi detectati in

cordonul ombilical sau serul neonatal cu testul 19S IgM FTA-ABS, in care IgM este imbogatit

prin cromatografie pe coloana (pentru a indeparta IgG) si detectat cu IgM antiumane marcate cu

fluoresceina. Acest test inlatura problemele de specificitate si sensibilitate asociate cu

modificarile timpurii ale testului IgM FTA-ABS. Ca alternativa, pot fi efectuate lunar teste

reaginice cantitative la copii asimptomatici nascuti din femei care au fost tratate adecvat cu

penicilina in cursul sarcinii.

Daca mamei seropozitive i s-a administrat un tratament penicilinic inadecvat sau alt

tratament decat cu penicilina, daca nu se cunoaste statusul sau terapeutic, sau daca copilul ar

putea fi greu de urmarit, copilul trebuie tratat la nastere. Nu este inteleapta cererea unei do

diagnostice inainte de tratament, in aceste cazuri. LCR trebuie examinat pentru valori de

referinta inainte de tratarea acestor copii. Penicilina este singurul medicament recomandat

pentru sifilis la copii. Calcularea dozajului penicilinic pentru tratamentul sifilisului tardiv

congenital este acelasi cu cel folosit la copil, pana cand dozajul bazat pe greutate il atinge pe cel

folosit in neurosifilisul adultului. Recomandarile specifice pentru tratamentul copiilor sunt

incluse in ghidurile CDC din 1993.

Reactia Jarisch-Herxheimer. O reactie importanta, desi de obicei usoara, constituita

din febra (cresterea medie de temperatura, 1,5°C) frisoane, mialgii, cefalee, tahicardie, cresterea

frecventei respiratorii, cresterea numarului neutro-filelor circulante (totalul mediu al celulelor

albe sanguine in numar de 12.500 pe mm3) si vasodilatatie cu hipotensiune usoara, poate aparea

dupa initierea terapiei pentru sifilis. Aceasta reactie apare la aproximativ 50% din pacientii cu

sifilis primar, 90% din cei cu sifilis secundar si 25% din cei cu sifilis latent timpuriu. Debutul

apare in primele 2 ore de terapie, temperatura de varf apare la aproximativ 7 ore si rezolutia se

produce in 12-24 ore. Reactia este mai intarziata in neurosifilis, cand temperatura de varf apare

dupa 12-l4 ore. La pacientii cu sifilis secundar, apare o crestere a eritemului si edemului

leziunilor mucocutanate; ocazional, leziunile subclinice sau mucocutanate timpurii pot deveni

pentru prima oara aparente in cursul reactiei. Patogeneza acestei reactii nu este definita, desi

studii recente au demonstrat inducerea de catre lipoproteinele treponemice a unor mediatori

inflamatori, cum ar fi factorii de necroza tumorala. Pacientii trebuie sa fie preveniti sa se astepte

la aceste simptome, care pot fi rezolvate prin repaus la pat si aspirina. Nu a fost demonstrat ca

terapia adjuvanta cu steroizi ar preveni reactia Jarisch-Herxheimer in sifilis si aceasta nu este

recomandata.

Urmarirea raspunsului la terapie pentru toate stadiile de sifilis Raspunsul sifilisului

timpuriu la tratament trebuie determinat prin urmarirea titrurilor VDRL sau RPR la 1, 3, 6 si 12

luni dupa tratament. Examinarea serologica mai frecventa (la 1, 2, 3, 6, 9 si 12 luni) este

recomandata pentru pacientii infectati concomitent cu HIV. Deoarece testele FTA-ABS si de

hemaglutinare raman pozitive la majoritatea pacientilor tratati pentru sifilis timpuriu

seropozitiv, aceste teste nu sunt utile pentru urmarirea raspunsului la terapie. Dupa tratarea cu

succes a primului episod de sifilis primar sau secundar seropozitiv, titrai VDRL scade progresiv,

devenind negativ in 12 luni la 40-75% din cazurile seropozitive primare, si la 20-40% din

cazurile de sifilis secundar. La 2 ani dupa terapia pentru primul episod de sifilis primar, cel

putin 60% din pacienti au VDRL negativ, desi 25-58% din pacientii cu boala secundara si o

proportie mai mare a celor tratati pentru sifilis latent timpuriu isi mentin titruri reaginice

scazute. Pacientii cu sifilis in antecedente au scaderi mai putin rapide ale titrurilor si e mai putin

probabil ca testele VDRL sau RPR sa se negativeze. Daca VDRL devine negativ sau atinge un

titra constant scazut in 1-2 ani, efectuarea punctiei lombare nu este necesara, deoarece

examinarea LCR este aproape invariabil normala si exista un risc mic de neurosifilis ulterior.

Totusi, daca un titra la VDRL de 1:8 sau mai mult nu scade de cel putin patru ori in 12 luni,

daca titrul VDRL creste de patru ori sau daca simptomele clinice persista sau reapar, se indica

retratarea. Trebuie facut orice efort pentru a diferentia esecul terapeutic de reinfectie, iar LCR

trebuie examinat. Pacientii suspectati de esec terapeutic, mai ales cei cu modificari ale LCR,

trebuie tratati similar cu neurosifilisul. Daca pacientul ramane seropozitiv dar asimptomatic

dupa un asemenea retratament, nu mai este necesara o terapie ulterioara. Pacientii tratati pentru

sifilis latent tardiv au frecvent titruri scazute la testul VDRL efectuat anterior terapiei si pot sa

nu prezinte o scadere de patru ori dupa terapia cu penicilina; aproape o jumatate din acesti

pacienti raman seropoziti (cu titruri mici) ani de zile dupa terapie. Retratarea nu este indicata,

numai daca titrul creste sau semnele si simptomele de sifilis reapar.

Actitatea neurosifilisului se coreleaza cel mai bine cu gradul pleiocitozei LCR.

Modificari in numarul de celule din LCR si, intr-un grad mai mic, a concentratiei de proteine

din LCR, ofera cel mai sensibil indicator al raspunsului la tratament. Examinarea LCR trebuie

facuta la fiecare 3 pana la 6 luni, timp de 3 ani dupa tratarea neurosifilisului asimpto-matic sau

simptomatic, sau pana cand LCR se normalizeaza. Un numar crescut de celule in LCR scade la

< 1 0/jj, 1 in 3-l2 luni la 95% din cazurile tratate adecvat si se normalizeaza la toate cazurile in

2-4 ani. Nivelurile crescute de proteine in LCR scad mai incet, iar titrai reaginic din LCR scade

incet pe o perioada de cativa ani. Unele date sugereaza ca parametrii serici si ai LCR se pot

normaliza mai incet la pacientii infectati cu HIV care au neurosifilis, fata de cei fara infectie

HIV.

Persistenta formelor treponemice Persistenta Treponema pallidum in umorile apoase,

LCR, ganglionii limfatici, creier, arterele temporale inflamate si in alte tesuturi, urmand unui

tratatment penicilinic "adecvat\" al sifilisului latent sau tardiv, a fost sugerata de microscopia in

camp intunecat, de tehnicile cu anticorpi imunofluorescenti, de colorarea cu argint, de

inocularea la iepure si de reactia de polimerizare in lant. Deoarece datele despre treponemele

persistente sunt putine, nici o modificare a recomandarilor de tratament pentru sifilisul latent sau

tardiv nu pare a fi necesara la persoanele neinfectate cu HIV Aderarea la recomandarea prind

examinarea LCR anterior selectarii terapiei ar trebui sa minimalizeze posibilitatea persistentei

Treponema pallidum in LCR.

Sifilisul si nasterea

De regula nasterea la femeile infectate cu sifilis decurge normal. In cazul unor leziuni

vulvare extinse insa pot aparea complicatii hemoragice. De asemenea este posibil ca pe tot

parcursul sarcinii sa survina unele accidente clinice, precum:- avortul - sifilisul era considerat

marele "avortor"; in present insa avem un procentaj de un caz de avort din 50;

hidramnios (excesul de lichid amniotic);

moartea fatului in uter;

Sifilisul si fatul

Bacteria care cauzeaza sifilisul nu atinge placenta decat dupa  luna a IV-a de sarcina ,

insa odata ce a trecut de bariera placentara poate da leziuni la nivelul venei ombilicale si in

ficatul fatului. Daca acesta din urma este atins de infectie consecintele sunt extreme de grave:

poate apare septicemia sifilitica care poate duce la moartea fatului in uter.

Sifilisul congenital precoce reprezinta nasterea prematura a unui fat viu care a fost

infectat sau care moare la scurt timp dupa nastere datorita aceste infectii. Acesta se poate

caracteriza prin:

pemfigus sifilitic: pe talpi si palme apar bule fine usor sanguinolente; bulele se rup si pielea se

macereaza, formandu-se cruste

coriza nou-nascutilor: nasul astupat impiedica respiratia, copilul respira pe gura; abdomenul

este mult marit de volum, cu hepatosplenomegalie si ascita

strigatul ascutit care duce la afonie, icter pronuntat, hemoragie ombilicala, hematemeza si

melena.

Sifilisul congenital tardiv reprezinta nasterea unui copil in aparenta perfect sanatos dar care

dupa cativa ani prezinta semne sifilitice.

Imunitatea si prevenirea sifilisului

Aproape 50% din contactii cunoscuti ai pacientilor cu sifilis primar si secundar devin

infectati, dar riscul actual de infectie de la o expunere unica este probabil mult mai scazut. Rata

aparitiei rezistentei dobandite la Treponema pallidum urmand unei infectii naturale sau

experimentale este legata cantitativ de marimea stimulului antigenic, care depinde concomitent

si de marimea inoculului infectios si de durata infectiei anterior tratamentului. Rolul anticorpilor

serici in conferirea imunitatii la sifilis ramane controrsat. Anticorpul reaginic (VDRL) nu este

protector. Anticorpii administrati pasiv la iepurii cu sifilis experimental, previn sau intarzie

aparitia manifestarilor clinice de sifilis, dar nu previn infectia. Imunitatea celulara este

considerata a fi de importanta majora in vindecarea leziunilor precoce si in controlul infectiei

sifilitice. Infiltrarea celulara a leziunilor timpurii este compusa predominant din limfocite T si

macrofage, iar limfocitele T sensibilizate specific se dezvolta devreme in cursul infectiei la om

si la iepurii infectati experimental. Citokinele prezente la nilul leziunilor primare si secundare

sunt de pronienta TH1, in corelatie cu inlaturarea microorganismelor de catre macrofagele

activate. Un anticorp specific creste fagocitoza si este necesar pentru distrugerea mediata de

macrofage a T. pallidum.

Incapacitatea de a cultiva treponeme patogene in vitro a stanjenit analiza antigenelor

treponemice. incercarile de a induce imunitate la sifilis prin vaccinare nu sunt foarte

promitatoare, desi injectarea repetata a iepurilor cu tulpini mobile iradiate cu raze gamma a

conferit imunitate la o inoculare ulterioara. Membrana externa a Treponema pallidum contine

putine proteine membranare integrale si nici un antigen de suprafata nu a fost definitiv

identificat. Multe dintre antigenele majore sunt lipoproteine asociate probabil prin intermediul

cozii lor lipidice cu membrana interna, proiectandu-se in spatiul periplasmatic. Nici unul dintre

aceste antigene identificate nu s-a dodit a induce imunitate protectoare. Pana cand un vaccin

practic si eficient va fi realizat, prenirea sifilisului va depinde de folosirea prezervatilor si de

detectarea si tratarea cazurilor infectioase.

Recomandari pentru determinarea serologiei sifilis In prezenta semnelor si simptomelor de infectie cu Treponema pallidum sau alte boli cu

transmitere sexuala

Test screening prenatal (in trimestrul I, III si la nastere)

Test screening premarital

Test screening la angajare, asigurari de viata, etc.

Test screening pentru donatorii de sange si de organe

Detectarea sau excluderea infectiei la pacientii HIV pozitivi

Monitorizarea raspunsului la tratament (RPR cantitativ) 

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate).

Specimen recoltat - sange venos.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; determinarea se executa

imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se stocheaza la 2-8ºC.

Volum proba - minim 1 mL ser.

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat, lipemic sau contaminat bacterian.

Stabilitate proba - serul separat este stabil: 7 zile la 2-8°C si timp indelungat la – 20°C.

Metoda de lucru

Pot fi folosite doua categorii de metode de lucru:

I. METODE CLASICE

VDRL: lipozomii aflati in suspensie produc o reactie de floculare vizibila in prezenta

reaginelor din serul pacientului.

RPR

o Antigenul VDRL modificat contine microparticule de carbune care agrega in

prezenta anticorpilor de tip reaginic din serul pacientulului

o Reactie calitativa si semicantitativa

o Detecteaza anticorpi nespecifici pentru infectia cu Treponema pallidum produsi

ca reactie la materialul lipoid eliberat din celulele afectate ale gazdei si la materialul lipoproteic

eliberat de spirochete.

TPHA:

o Reactie de hemaglutinare pasiva intre eritrocite de pui stabilizate si sensibilizate

cu un extract antigenic de Treponema pallidum (tulpina Nichols) si anticorpii antitreponemici

prezenti in serul bolnavului

o Reactie calitativa si cantitativa

o Detecteaza anticorpi specifici pentru infectia cu Treponema pallidum.

II. METODE IMUNOTURBIDIMETRICE AUTOMATE

A.   RPR

Particulele de polistiren latex captusite cu antigene lipidice (cardiolipina si lecitina)

reactioneaza cu anticorpii de tip reaginic din serul pacientului formand aglutinate; aglutinarea

induce cresterea turbiditatii amestecului de reactie care poate fi masurata ca absorbanta la 700

nm cu ajutorul unui fotometru; titrul reaginelor poate fi determinat prin masurarea turbiditatii la

doua momente diferite, dupa initierea reactiei.

Reactie cantitativa.

B.    TPLA

Particulele de polistiren latex captusite cu antigen provenit de la Treponema palidum

(tulpina Nichols) reactioneaza cu anticorpii treponemici din serul pacientului formand

aglutinate; aglutinarea induce cresterea turbiditatii amestecului de reactie care poate fi masurata

ca absorbanta la 700 nm cu ajutorul unui fotometru; titrul reaginelor poate fi determinat prin

masurarea turbiditatii la doua momente diferite, dupa initierea reactiei.

Reactie cantitativa.

Valori de referinta si exprimarea rezultatului

I. METODE CLASICE

A. Pentru VDRL/RPR:

negativ (-)

pozitiv  (de la  + la ++++)

Daca se efectueaza un test semicantitativ, se va comunica impreuna cu intensitatea

reactiei si titrul corespunzator ultimei dilutii care a indicat un rezultat pozitiv.

B. Pentru TPHA:

negativ (-)

echivoc

pozitiv (de + la ++++).

II. METODE IMUNOTURBIDIMETRICE AUTOMATE

A. Pentru RPR

rezultatul se exprima in R.U. (unitati RPR); 1 R.U. corespunde unui titru RPR 1/1 la

reactia clasica.

negativ: <1 R.U.

limita de detectie: 0.4 R.U.

B.  Pentru TPLA

rezultatul se exprima in T.U. (unitati titru); unitatile T.U. se coreleaza cu

titrurile  obtinute la reactia clasica TPHA: 1280 T.U. corespund unui titru TPHA 1/1280.

negativ: <10 T.U.

limita de detectie: 7 T.U.

In cazul obtinerii unui rezultat pozitiv la unul sau la ambele teste analizorul repeta

automat determinarile folosind o dilutie standard 1/8. In situatia in care titrul anticorpilor este

foarte mare se efectueaza dilutii manuale.

Un rezultat pozitiv la oricare din cele 2 teste este verificat si prin metoda clasica; in cazul

in care se foloseste numai metoda clasica, un rezultat pozitiv va fi confirmat cu o a doua trusa

de reactivi. In cazul in care se obtin rezultate discordante se va solicita repetarea recoltarii

probei.

Interpretarea rezultatelor

Algoritm de diagnostic. Un algoritm simplu pentru diagnosticul de sifilis se face pornind de la

VDRL si TPHA. (teste care se efectueaza in laboratoarele Synevo)

VDRL = negativ; TPHA = negativ

serologie negativa

rezultatul nu exclude un diagnostic de sifilis la debut; in caz de suspiciune clinica se

recomanda repetarea serologiei peste 2 saptamani sau efectuarea FTA-ABS IgM sau  EIA IgM

care se pot pozitiva precoce.

VDRL = negativ; TPHA = pozitiv

infectie veche tratata

eventual ar mai putea fi vorba de un sifilis intr-o faza foarte timpurie: in caz de

suspiciune clinica se recomanda repetarea serologiei peste 2 saptamani sau efectuarea FTA-

ABS IgM sau  EIA IgM;

alte posibilitati: reactie fals pozitiva la TPHA, sifilisul latent tardiv la care diagnosticul

este uneori dificil, reactii incrucisate cu treponematozele non veneriene (pian, bejel, pinta) la

pacientii originari din zone endemice.

VDRL = pozitiv; TPHA = pozitiv

sifilis recent sau vechi, netratat sau tratat tarziu

Nota: In sifilisul primar valorile sunt slab pozitive, in cel secundar, titrul anticorpilor este

crescut. In absenta semnelor clinice, un  nivel  la limita al anticorpilor face dificila interpretarea

serologica. Se pune problema unui sifilis latent precoce sau a unui tratament antibiotic urmat de

pacient. La pacientii tratati tardiv, serologia poate ramane pozitiva, dar urmarirea in dinamica a

titrului anticorpilor cu diminuarea semnificativa a VDRL –ului ajuta la stabilirea diagnosticului.VDRL = pozitiv; TPHA = negativ

in cazul unui VDRL intens pozitiv, este cel mai probabil  vorba de un rezultat biologic

fals pozitiv (se pune adesea problema existentei anticorpilor anticardiolipinici); oricum se

recomanda repetarea serologiei peste 2-3 saptamani (eventual determinari cantitative in

dinamica)

in cazul unui VDRL slab pozitiv se recomanda efectuarea FTA-ABS; daca acest test este

negativ este vorba de un rezultat biologic fals pozitiv; daca testul este pozitiv poate fi vorba de

un sifilis precoce si in acest caz se recomanda repetarea serologiei peste 2-3 saptamani (profilul

serologic cel mai frecvent intalnit in sifilisul primar este VDRL + ,TPHA +; foarte rar, in stadii

precoce ale sifilisului primar, TPHA este negativ, FTA-ABS fiind pozitiv).

DIAGNOSTICUL SEROLOGIC AL SIFILISULUI ÎN CAZURILE HIV POZITIV

SIFILISUL, ca şi celelalte ITS, favorizează transmiterea HIV, în consecinţă este

deosebit de important să convingem pacienţii cu sifilis confirmat să respecte recomandarea

pentru testarea HIV şi invers, ca pacienţii HIV pozitiv să se asigure de absenţa sau să trateze

corespunzător sifilisul.

PARADOXAL din toate punctele de vedere:

În ciuda imunodepresiei caracteristice, la majoritatea pacienţilor, diagnosticul

serologic pe schema VDRL/TPHA dă rezultate corecte

Evoluţia infecţiei netratate primare, secundare nu este agravată

S-a descris însă seroreversie destul de rapidă a TPHA, după tratament, acompaniată

de pantă mai lentă a VDRL

S-a descris în caz de neurosifilis, după tratament, seroconversia VDRL

S-au descris rezultate fals pozitive, mai frecvente decât fals negative (numar scăzut de

CD4).

În ciuda acestor aspecte neaşteptate, este foarte important că se pot totuşi depista şi

urmări infecţiile duble, mai ales când se pune problema stabilirii exacte a etiologiei

modificărilor nervoase care apar la pacienţii HIV pozitiv

Reactii Biologic Fals Pozitive (BFP)

Se definesc ca reacţii netreponemice VDRL / RPR repetat positive, insotite de reacţii

treponemice TPHA persistent negative, care apar la persoane fără sifilis dar cu alterări

funcţionale la nivel celular, de ţesut sau organ.

Responsabili pentru reactivitatea acestor seruri la VDRL sunt anticorpii anti-lipoidali

prezenţi în proba respectivă, anticorpi apăruţi ca răspuns al organismului la o agresiune non self

sau chiar a selfului.

Titrurile sunt în general mici, uzual 1/8 dar, cam în 10% din totalul cazurilor, pot

depăşi

acest titru.

În lipsa testului de confirmare (TPHA, FTA-Abs), persoanele cu reactivitate BFP

sunt diagnosticate eronat cu sifilis.

În funcţie de durata acestei seroreactivităţi BFP, care apare mai frecvent la femei, se

descriu:

BFP acute, durează 2- 9 luni, afectează persoane până la 30 ani;

B F P cronice care depăşesc această perioadă şi pot rămâne pozitive ani, cu mici fluctuaţii,

afectează persoane mai vârstnice.

ex. BFP acute : sarcina, infecţii virale ( mononucleoză, varicelă, pneumonii,

hepatită), vaccinări;

ex. BFP cronice: “înaintarea în vârstă”, consum de droguri injectabile, boli

autoimune colagenovasculare, sindromul antifosfolipidic, boli asociate cu anomalii ale

imunoglobulinelor (inclusiv HIV), afectiuni maligne avansate, infectii cronice cu bacterii şi

protozoare

intracelulare (lepră, infectii cu mycoplasma, toxoplasmoză, malarie, leishmanioză)

Detectarea reactiilor BFP poate semnala existenta unor afectiuni serioase in faza subclinica,

orientand pacientul spre investigatii suplimentare

COMUNICRE SI PREVENTIE

Modul cel mai sigur de a evita transmiterea de boli cu transmitere sexuala, inclusiv

sifilisul, este abtinerea de la contacte sexuale sau ramanerea intr-o relatie monogama

reciproca pe termen lung cu un partener care a fost testat si se stie ca este neinfectat. Evitarea

alcolului si a drogurilor poate de asemenea sa ajute la impiedicarea transmiterii sifilisului

deoarece aceste activitati pot conduce la comportamente sexuale de risc. Este important ca

partenerii sexuali sa discute unul cu celalalt despre situatia lor privind Hiv / Sida precum si

istoria legata de alte boli cu transmitere sexuala astfel incat sa se poata lua masuri preventive.

Bolile ulceroase genitale, cum este sifilisul, pot aparea atat in zonele genitale ale barbatilor si

femeilor acoperite sau protejate de un prezervativ cat si in zonele care nu sunt acoperite.

Folosirea corecta si consecventa a prezervativelor poate reduce riscul de sifilis, precum si de

herpes genital numai cand este protejata zona sau locul infectat de posibila expunere.

Prezervativele lubrefiate cu spermicide (in special Nonoxynol –9 sau N-9) nu sunt mai

eficiente decat alte prezervative lubrefiate in privinta protectiei fata de bolile cu transmitere

sexuala. Pe baza descoperirilor rezultate dintr-o serie de cercetari , N-9 poate el insusi cauza

leziuni genitale, asigurand o poarta de intrare pentru Hiv / Sida si alte boli cu transmitere

sexuala. Transmiterea unei boli cu transmitere sexuala, inclusiv sifilisul, nu poate fi

prevenita prin spalarea organelor genitale, urinarea si/sau dus dupa contactul sexual. Orice

scurgere neobisnuita, rana sau iritatie, in special in zona organului genital, trebuie sa fie un

semnal pentru abtinerea de la contact sexual si consultarea imediata a doctorului. 

Până în prezent, nu exista încă un vaccin eficace pentru prevenție. Abstinența de la

raporturile fizice intime cu o persoană infectată este eficace în reducerea transmiterii

sifilisului, ca și utilizarea adecvată a prezervativului din latex. Totuși, utilizarea

prezervativului nu elimină complet riscul. De aceea, Centrul de Control și Prevenție a

Bolilor recomandă relațiile monogame, reciproce, pe termen lung, cu un partener neinfectat

și evitarea substanțelor cum suntalcoolul etilic și medicamentele care pot stimula

comportamentul sexual riscant.

Sifilisul congenital al nou-născutului poate fi prevenit prin triajul mamelor în primele

luni de sarcină și tratarea celor infectate. Grupul de acțiune pentru Serviciile de Prevenție din

Statele Unite ale Americii (United States Preventive Services Task Force) (USPSTF)

recomandă insistent triajul universal la toate femeile gravide, în timp ce Organizația

Mondială a Sănătății recomandă ca toate femeile să fie testate la prima vizită prenatală și din

nou în trimestrul al treilea. Dacă sunt pozitive, se recomandă de asemenea tratamentul

partenerilor acestor femei. Cu toate acestea, sifilisul congenital este frecvent în țările în curs

de dezvoltare, deoarece multe femei nu beneficiază deloc de asistență prenatală iar asistența

prenatală de care beneficiază celelalte nu include triajul, și apare încă, ocazional, în țările

dezvoltate, deoarece femeile care sunt cel mai expuse riscului de infecție (prin consumul de

droguri etc.) au probabilitatea cea mai mică de a primi asistență în timpul sarcinii. Un număr

de măsuri pentru a crește accesul la testări pare a fi eficace în reducerea ratelor de sifilis

congenital în țările cu venit scăzut până la mediu.

Sifilisul este o boală care trebuie declarată în numeroase țări, incluzând

Canada Uniunea Europeană și Statele Unite. Acest lucru înseamnă că personalul medical

este obligat să informeze autoritățile de sănătate publică, care vor lua apoi măsurile necesare

pentru notificarea partenerului persoanei respective. Medicii pot de asemenea să recomande

pacientelor să le ceară partenerilor lor să solicite asistență medicală. CDC recomandă ca

bărbații activi sexual care au raporturi sexuale cu alți bărbați să fie testați cel puțin o dată pe

an.

IV. BIBLIOGRAFIE

1. M. Ambros şi N. Maier: Epidemiologia sifilisului. Revista Asociaţiei Dermatologilor

Transilvăneni 2002; pag 13-22.

2. Vasile Badea, Cătălin Popescu, Royalia Olsavszky: Infecţii cu Transmitere Sexuală-

Manualul cursantului 2004, pag 15-30.

3. G. Bucur, Dana Angela Opus: Boli Dermato-venerice, Editura Madicală Naţională 2002,

pag.676-670.

4. Al. Colţoiu: Tratat de Dermato-Venerice, Editura Medicală Bucureşti 1986, pag. 29-36.

5. Al. Colţoiu:Dermatovenerologie, Editura practică şi pedagogică Bucureşti 1993.

6. J.D. Diaconu, Nicor Ana, Popescu Mihaela-Anca, Fratea Cornelia-Cristina: Dermato-

Venerologie, Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti 1999, pag. 460-480.

7. J.D. Diaconu, V. Grădină, M. Popescu, V. Badea, M. Ivan, M.E.Petrescu: Bolile

trasnmisibile sexual în România în 1999.

8. A. Dumitrescu: Dermatologie, Editura Naţională 1997.

9. D. Forsea, R. Popescu, C.M. Popescu: Compendui de dermatologie şi venerologie.

Editura Tehnică 1996, pag.42-58.

10. Ministerul Sănătăţii şi familiei. Direcţia Generală de Sănătate Publică, Comisia de

dermatovenerologie: Ghid de diagnostic şi tratament al infecţiilor cu transmitere sexuală

2001.

11. D. Mureşan, V. Badea, A. Morar, J.D. Diaconu: Incidenţa în România a bolilor

transmisibile sexual în perioada de tranziţie. Dermatovenerologie vol.XLV nr 3, supliment

2000.

12. St. Gh.Nicolau şi A. Master: Istoria şi patologia generală a sifilisului, Editura Medicală

Bucureşti 1955, pag. 511-517.

13. A. Oanţă: Curs de Dermatologie, Curs bibliografiat Braşov, 1999, pag.51-69.

14. V. Pătraşcu, I Ţolea, V. Lebe, S. Ianoşi, A. Chiurtu: Dermatovenerologie Vol.47,

Societatea Naţională de Dermatologie 2002, pag.2-7.

15. A. Rafilă, D. Nicolaiciuc, D.Forsea: Ghid de diagnostic şi tratament al bolilor transmise

sexual, Ministerul Sănaăţii 2004, pag.65-87.

16. I. Ţolea: Dermatovenerologie clinică, Ediţia a-II-a, Editura Medicală Craiova 2002 pag.

438-469 .