MINISTERUL EDUCAȚIEI , CERCETĂRII, TINERETULUI ȘI SPORTULUISCOALA POST LICEALĂ SANITARĂ BUZĂU

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE

ACUTĂ

Coordonator Autor

2015

Motto :

Eu nu te întreb de ce rasă eşti , nici de religie ori origine ,

ci numai de suferinţele tale …… trebuie să dau ajutor oricărei

fiinţe în suferinţă , fără să mă intereseze rangul , averea , vârsta ,

frumuseţea , inteligenţa sau dacă este chinez ori barbar , prieten

sau dușman SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

1

INTRODUCERE

Agenţii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variaţi , incidenţa lor depinzând de

regiunea geografică , vârsta pacienţilor şi timpul în care se manifestă . Pneumonia

pneumococică apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul intervenind în

75-90% din pneumoniile bacteriene . Înainte de 1940 etiologia bacteriană era net

predominantă , dar după 1980 , datorită schimbării profilului etiologic sub acţiunea

antibioticelor, a crescut incidenţa pneumoniilor virale .

În anul 1911 s-au facut primele încercari profilactice cu un vaccin pneumococic la

minerii din Africa de S , dar abia în 1945 , s-a obţinut un vaccin eficient , cu o protecţie

specifică de 5-8 ani după o singura doză de vaccin . Această eficacitate se datorează

descoperirii în 1930 a imunogenităţii polizaharidelor capsulare pneumococice .

Deşi medicina a făcut progrese uriaşe , iar pneumonia pneumococică a fost

banalizată , totuşi copiii , vârstnicii şi persoanele imunodeprimate continuă sa fie expuse

riscului îmbolnăvirii , de unde reiese necesitatea seriozităţii în efectuarea examinarilor

clinice şi bacteriologice şi tratarea corectă a tuturor infecţiilor cu poarta de intrare

respiratorie .

2

CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Totalitatea organelor care asigură mecanismul respiriaţei , cu rolul de a asigura

aportul de O2 şi de a elimina CO2 alcătuiesc aparatul respirator .

Aparatul respirator este format din:

I. Căile respiratorii aeriene superioare :

- Fosele nazale

- Faringe

- Laringe

- Trahee

II. Căile respiratorii inferioare :

- Plămânii

- Arborele bronşic – bronhii – Bronhiole - Sacii alveolari

3

● NASUL ŞI CAVITATEA NAZALĂ

4

Nasul reprezintă primul segment al căilor respiratorii cu rol dublu funcţional :

respirator şi olfactiv. Este o formaţiune mediofacială de forma unei piramide cu baza

înjos , despărţită de septul nazal în două cavităţi , numite fosele nazale. Acestea comunică

cu sinusurile şi faringele prin două orificii largi .

Cavităţile nazale sunt căptuşite de o mucoasă foarte bogat vascularizată şi

împărţită funcţional în două regiuni :

- treimea superioară : mucoasa olfactivă

- partea inferioară : mucoasa respiratorie .

●FARINGELE

Este un conduct muculo–membranos , situat posterior în cavitatea bucală şi

înaintea coloanei vertebrale , care reprezintă segmentul de încrucişare a căii respiratorii

cu cea digestivă .

Este divizat în trei etaje :

- nazofaringe

- orofaringe

- laringofaringe .

Este alcatuit din:

- tunica externă de înveliş (adventicea faringelui)

- tunica musculară (muşchi) .

La nivelul său activează plexul faringian , o reţea de nervi ce coordonează pătrunderea

aerului în plămânii şi a hranei în esofag .

Amigdalele formează inelul limfoepitelial al faringelui .

● LARINGELE

Este alcătuit dintr-un schelet cartilaginos, de formă triunghiulară, cu baza în sus ,

ce deserveşte funcţia respiratorie şi pe cea de fonaţie .

Este situat :

- sub osul hioid ;

- deasupra traheei ;

- înaintea esofagului ;

- pe linia mediană a gâtului , în dreptul vertebrelor C5, C6 .

5

Laringele este format din:

I.Un schelet cartilaginos alcătuit din :

- patru cartilagii pereche

- trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce

închide glota în timpul deglutitiei .

II.Articulaţii şi ligamente ce unesc cartilagiile între ele ;

III.Muşchii ce acoperă scheletul şi intervin în respiraţie şi fonaţie .

Cavitatea laringelui prezintă trei etape :

- Supraglotic (vestibular) ;

- Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ;

- Glotic .

Laringele este acoperit de o mucoasă bogat vascularizată.

●TRAHEEA

Este un tub fibrocartiloginos ce începe la nivelul vertebrei C6 şi se termină în

cavitatea toracică la nivelul vertebrelor T4, T5 .

Este situată :

- în faţa esofagului ;

- înapoia marilor vase sanguine .

Este formată din 15-20 semi-inele cartilaginoase a căror parte dorsală este

înlocuită de un muşchi neted transversal .

Este captuşită cu două tunici :

- tunica externă – fibro-musculo-cartilaginoasă

- tunica internă – mucoasa ciliată .

6

Traheea se bifurcă în partea inferioară , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele

doua bronhii principale .

● ARBORELE BRONŞIC

Este format din căile respiratorii extra şi intra-pulmonare , constituind un sistem

de tuburi ce servesc la tranzitul aerului .

La nivelul T4 , traheea se împarte în două bronhii : dreaptă şi stangă . Aceste

bronhii pătrund în plămâni prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formând

arborele bronşic : la dreapta în trei bronhii lobare (superioară , mijlocie şi inferioară) , iar

la stanga în două bronhii lobare (superioară şi inferioară) .

Bronhiile principale se ramifică progresiv în bronhii lobare , apoi în bronhii

terminale , care se continuă cu canale alveolare (ai căror pereţi prezintă dilataţii în formă

de saci) , saci alveolari în care se deschid alveolele pulmonare .

I. Bronhia dreaptă :

Inainte de a pătrunde adânc în plămanul drept , bronhia principală dreaptă se

împarte în :

1. bronhia lobară superioară ce pătrunde în lobul superior şi se distribuie

segmentelor pulmonare alcătuind trei bronhii segmentare;

2. trunchiul bronhic intermediar , ce se împarte în două bronhii lobare:

a. bronhia lobară mijlocie , ce se împarte în două bronhii segmentare

corespunzator segmentelor lobului mijlociu ;

7

b. bronhia lobară inferioară ce se împarte în cinci bronhii segmentare ,

corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior .

II. Bronhia stângă :

După ce a intrat prin hil , înainte de a pătrunde mai adânc în plămân , bronhia

principală se împarte în :

1. bronhia lobară superioară care pătrunzând în lobul superior se împarte în :

a. trunchiul superior ce se termină prin trei bronhii segmentare ;

b. trunchiul inferior terminat prin două bronhii segmentare .

2. bronhia lobară inferioară , împărţită în cinci bronhii segmentare. Fiecare

bronhie segmentară dă ramificaţii din ce in ce mai reduse astfel :

a. bronhii lobulare;

b. bronhii terminale;

8

c. bronhii acinoase.

● PLĂMÂNII

Sunt organe pereche , situate în cavitatea toracică prin care se realizează schimbul

de gaze : O2 şi CO2 .

La exterior sunt înveliţi într-o membrană seroasă numită pleură , care este de două

tipuri :

- pleura viscerală - ce acoperă plămânul ;

- pleura parietală - ce acoperă pereţii cavităţii toracice .

Cavitatea pleurală este virtuală , în general devenind patologică în urma

acumulării între cele două foiţe a unor produse ca :

- sange - hemotorax

- lichid - hidrotorax

- aer - pneumotorax

- puroi - piotorax

- limfă - kilotorax

Plămânul este alcătuit din :

I. Lobii pulmonari sunt unităţi morfologice mari , delimitate prin scizuri :

- plămânul drept are două scizuri - trei lobi

- plămânul stâng are o scizură - doi lobi .

II. Segmentele sunt unităţi morfologice delimitate imperfect prin septuri

conjunctive. Acestea sunt alcătuite din lobuli .

III. Lobulul este o formaţiune anatomică , constituită din :

1. ramificaţii ale bronhiilor şi vaselor de sânge înconjurate de ţesut conjunctiv ;

2. acini pulmonari sunt constituiţi din :

a. bronhiola respiratorie

b. canale alveolare

c. alveole pulmonare - reprezintă suprafaţa de schimb a plămânului .

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze şi este format din :

9

- epiteliu alveolar unistratificat aşezat pe o membrană bazală

- ţesut conjunctiv - bogat în fire elastice în care există o reţea de capilare

provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze şi este format din :

- epiteliu alveolar unistratificat aşezat pe o membrană bazală

- ţesut conjunctiv - bogat în fire elastice în care există o reţea de capilare

provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

Vascularizaţia plămânului este :

I. Nutritivă :

- face parte din marea circulaţie

- este asigurată de arterele şi venele bronşice .

Venele drenează sânge în vena cavă superioară .

II. Funcţională :

- asigură schimburile gazoase prin intermediul vaselor de sânge (mica circulaţie)

Reţeaua nervoasă a plămânului este reprezentată de :

1

- fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag

- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal şi cervical .

FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Respiraţia reprezintă funcţia prin care organismul ia din mediul său de

viaţă O2 şi elimină CO2 .

● MECANISMUL RESPIRAŢIEI - este asigurat de scheletul cutiei

toracice şi muşchii respiratori .

Modificarea volumului cutiei toracice permite pătrunderea aerului în plămâni

fiind realizată prin contracţia muşchilor ridicători ai coastelor . Revenirea la poziţia

iniţială se realizează sub acţiunea muşchilor ridicători ai coastelor .

Diafragmul este cel mai important muşchi respirator contribuind la micşorarea

volumului cutiei toracice în repaus , iar prin contracţie la mărirea acesteia.

Datorită elasticităţii lor şi presiunii negative existente între foiţele pleurale ,

plămânii urmează expansiunea cutiei toracice .

● TIPURI DE RESPIRAŢIE FIZIOLOGICĂ :

I.Respiraţia de tip costal - este cea în care , la mişcările respiraţiei contribuie mai

ales muşchii costali . Acest tip este caracteristic femeilor .

II.Respiraţia de tip abdominal - este cea în care rolul cel mai important îl are

diafragmul . Această respiraţie este caracteristică barbaţilor şi copiilor mici

● MIŞCĂRILE RESPIRATORII - reprezintă totalitatea mişcărilor respiratorii

care permit pătrunderea aerului în plămâni şi eliberarea lui în afară , realizând inspiraţia

şi expiraţia

1

I.Inspiraţia - constă în contracţia muşchilor inspiratori , având drept rezultat mărirea de

volum a cutiei toracice . Plămânii urmează expansiunea cutiei toracice , presiunea

intrapulmonară scăzând cu 2-3 mmHg faţă de cea atmosferică , iar aerul atmosferic

pătrunde în plămâni .

II. Expiraţia - este un proces pasiv, ce constă în revenirea

cutiei toracice la volumul iniţial în momentul în care muşchii inspiratori se relaxează ,

plămânii se contractă . Are loc o creştere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg faţă de

cea atmosferică , ceea ce permite ca o parte din aerul ce intra in în plămâni sa fie expirat.

Inspiraţia şi expiraţia realizează ventilaţia pulmonară .

Numărul mişcărilor respiraţiei în stare de repaus este :

- 16 respiraţii/minut la barbaţi ;

- 18 respiraţii/minut la femei .

● VOLUMELE ŞI CAPACITĂŢILE PULMONARE

Volumele pulmonare sunt mărimi anatomice , statice , care măsoară dimensiunile

pompei pulmonare .

● ETAPELE RESPIRAŢIEI

I.Etapa pulmonară - reprezintă perioada în care aerul pătrunde prin căile

respiratorii la plămâni şi se distribuie la alveolele pulmonare .

Factorul ce determină sensul difuziei este reprezentat de presiunile parţiale ale

gazelor din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele capilar şi ţesuturi ,

1

gazele trecând de la o presiune mai mare la una mai mică . Prin presiunea parţială se

întelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , dacă ar putea

ocupa volumul amestecului respectiv astfel .

Alveola

Pulmonară

Artere Vene Ţesuturi

O2=100 mm Hg O2=95 mm Hg O2=40 mm Hg O2=40 mm Hg

CO2=40 mm Hg CO2=40 mm Hg CO2=46 mm Hg CO2=46 mm Hg

N=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg

Trecând din alveolă în sângele venos , oxigenul se combină cu hemoglobina ,

sângele venos luând treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inimă prin venele

pulmonare . Acest proces este numit hematoză pulmonară .

II. Etapa sanguină – reprezintă transportul oxigenului şi dioxidului de carbon

de către sânge .

1. Oxigenul este transportat astfel (de la plămâni la ţesuturi):

- o mică parte este dizolvat fizic în plasmă – 1% ;

- restul sub forma unei combinaţii chimice labile cu hemoglobina din celulele

roşii , rezultând oxihemoglobina .

2. Transportul dioxidului de carbon se face de la ţesuturi plămâni astfel :

- dizolvat fizic în plasmă ;

- legat chimic sub formă de bicarbonat ;

- legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobină .

III. Etapa tisulară - reprezintă schimbul de gaze din sânge şi ţesut cu ajutorul unui

sistem complex enzimatic , în urma căreia oxigenul este cedat ţesuturilor , în vederea

asigurării proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este încorporat în sânge pentru a fi

eliminate .

La nivelul ţesuturilor , sensul difuziei gazelor este următorul : oxigenul trece din

sânge în ţesutul interstiţial şi apoi în celule , iar dioxidul de carbon din celule în ţesutul

interstiţial în sânge . Utilizarea oxigenului de către celule are loc în mitocondriile acestora

în care se desfăşoară procese de oxidoreducere complexe , sub acţiunea enzimelor

1

specifice , substanţele organice fiind oxidate până la CO2 şi H2O , eliberând energia

chimică .

● REGLALREA NEUROUMORALĂ A RESPIRAŢIEI PULMONARE

Prin reglarea respiraţiei se întelege totalitatea mecanismelor nervoase şi umorale care

menţin şi modifică mişcările respiratorii şi care au drept rezultat adaptarea în fiecare

moment , de respiraţie, la necesităţile aportului de O 2 şi ale eliminarilor de CO2 .

I. Reglarea nervoasă a ventilaţiei se realizează prin inervaţia centrilor

respiratori :

- centrii respiratori primari , situaţi sub bulb

- centrii respiratori ascensori , situaţi la nivelul punţii reprezentaţi prin:

- centrul apneustic în 2/3 posterioară ;

- centrul pneumotoxic 1/3 anterioară .

Prin conexiunile sale multiple , centrul respirator din bulb , primeşte impulsuri din

diferite părţi ale aparatului respirator , capabil să modifice activitatea centrului respirator ,

acţionând fie asupra centrului inspirator , fie asupra centrului expirator inhibându-le sau

excitându-le .

Cele mai importante impulsuri sunt cele provenite de la nivelul plămânului prin

intermediul fibrelor senzitive ale nervului vag de la nivelul diferitelor segmente

(alveole) .

Principiul de bază al reflexului Herring-Brener este : distensia plămânilor opreşte

inspiraţia făcând să urmeze expiraţia , iar replierea plămânilor (turtirea lor) , inhibă

expiraţia şi provoacă inspiraţia .

Reflexul de tuse şi de strănut au punct de plecare receptorii situaţi în mucoasa

cailor aeriene inferioare (tuse) şi superioare (strănutul) . Ele sunt reflexe de apărare .

Prin intermediul scoarţei cerebrale există posibilitatea de a rări sau accelera

voluntar ritmul respirator .

II. Reglarea umorală

1

Reglarea umorală a ventilaţiei se datorează influenţelor excitante asupra centrilor

respiratori de catre o serie de substanţe .

Rolul cel mai important îl joacă :

- concentraţia gazelor respiratorii : O2 şi CO2 ;

- variaţiile de pH ale sângelui şi LCR .Creşterea concentraţiei CO2 din aerul

alveolar , determină o dublare a numărului de respiraţii pe minut , ceea ce reprezintă

adaptarea mişcărilor respiratorii la nevoile crescute de O2 ale muşchilor aflaţi în activitate

.

În concentraţii prea mari , CO2 nu mai are rol de excitant , din contră : deprimă

centrul respirator o scădere exagerată a CO2 din sânge duce la mărirea mişcărilor

respiratorii .

Scăderea pH-ului sanguin determină o excitaţie a centrului respirator , urmată de

inspiraţii mai profunde.

CAPITOLUL II

PNEUMONIA ACUTĂ PNEUMOCOCICĂ

Este prototipul și principala cauză de pneumonie bacteriană din țara noastră. Deși

incidența pneumoniei produsă de streptococus pneumoniae a scăzut foarte mult în

ultimele decenii datorită ameliorări condiților generale de igienă și administrări precoce

de medicamente antimocrobiene în infecțile respiratorii totuși es rămâne o boală severă.

● DEFINIŢIE :

Pneumonia pneumococică sau pneumonia francă lobară este o pneumopatie

acută , provocată de penumococ , care afectează un lob , debutează acut şi are evoluţie

ciclică .

1

● ETIOPATOGENIE :

I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic

al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , aşezat în diplo , lanceolat

şi încapsulat . Capsula pneumococică conţine un polizaharid pe baza căruia au fost

identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 şi 23 determină aproximativ

80% din pneumoniile cu pneumococ la adulţi . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsulă

deosebit de groasă şi o agresivitate deosebită , producând pneumonii severe şi

bacteriemie , în special la bătrâni sau bolnavi cu afecţiuni organice (diabet , alcoolism ,

boli pulmonare cronice etc .)

II. Patogenie . Infecţia pulmonară cu pneumococ se face pe cale aeriană .

Persoanele care fac pneumonie pneumococică sunt de obicei colonizate la nivelul

orofaringelui cu germeni virulenţi , care în condiţiile scăderii mecanismelor de apărare

ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice , şi aspirării pulmonare de secreţii ,

dezvoltă modificări patologice tipice .

Pneumococii aspiraţi de la nivelul orofaringelui până la alveolele pulmonare ,

determină o reacţie inflamatorie , cu producerea unui exudat alveolar bogat în proteine ,

care permite proliferarea rapidă a germenilor şi răspândirea lor . Exudatul alveolar

infectat trece în teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrişi de Cohn .

Pe de altă parte exudatul ajunge la nivelul bronşiilor , de unde este aspirat în alte teritorii

pulmonare . În câteva ore se constituie o alveolită cu polimorfonucleare şi eritrocite , care

cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar . Într-un stadiu ulterior , macrofagele

migrate în alveole împreună cu polimorfonuclearele realizează procesul de fagocitoză .

Fagocitoza este dependentă de activarea complementului de către componente ale

peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici apar între a cincea şi zecea zi de la

infecţia pneumococică şi ei accentuează fagocitarea pneumococilor . Procesul de

vindecare al leziunilor este complex , un rol important jucându-l macrofagele alveolare şi

drenajul limfatic .

Drenajul limfatic al germenilor se realizează precoce în timpul infecţiei

pulmonare . Dacă ganglionii limfatici regionali sunt depăşiţi , germenii pot să pătrundă în

sânge realizând bacteriemii , întâlnite la 15-30% din bolnavi .

1

Deşi individul sănătos are o capacitate eficientă de apărare faţă de invazia

pneumococică , o serie de factori care acţionează temporar sau de lungă durată , pot

interfera cu mecanismele de apărare respiratorie crescând susceptibilitatea la infecţii .

Printre aceştia mai importanţi sunt : expunerea la frig şi/sau umezeală , oboseala excesivă

, infecţii virale respiratorii , alcoolism , insuficienţă cardiacă , diabet-ciroză , boli

pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii câştigate sau congenitale , mielom multiplu ,

situaţii după splenectomie sau transplant renal .

● MORFOPATOLOGIE

Pneumonia pneumococică afectează , tipic , regiunile inferioare sau posterioare

ale plămânului . Localizarea la un singur lob sau la câteva segmente este tipică dar

afectarea multilobară se poate întâlni până la 30% din cazuri . Evoluţia procesului

inflamator se desfăşoară tipic în 4 stadii :

I. Stadiu de congestie : se caracterizează prin constituirea unei alveolite catarale ,

cu spaţiu alveolar ocupat de exudat bogat în celule descuamate , rare neutrofile şi

numeroşi germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar pereţii alveolari îngroşaţi .

II. Stadiu de hepatizaţie roşie : se produce după 24-48 de ore . Plămânul în zona

afectată se aseamănă în mare cu ficatul , are consistenţă crescută şi culoare roşie-brună .

În spaţiul alveolar se găsesc fibrină , numeroase neutrofile , eritrocite şi germeni .

Septurile alveolare prezintă edem , infiltrat leucocitar , eritrocite şi germeni . De regulă ,

leziunea de hepatizaţie se asociază cu pleurită fibrinoasă sau fibrinopurulentă .

III. Stadiu de hepatizaţie cenuşie : marchează începerea procesului de rezoluţie

a leziuni . Se produce un proces de liză şi dezintegrare a eritrocitelor şi leucocitelor ,

concomitent cu o intensă fagocitoză a germenilor de către macrofagele alveolare şi

polimorfonucleare şi liza reţelei de fibrină sub acţiunea enzimelor leucocitare .

IV. Stadiu final de rezoluţie : urmează cazurilor necomplicate . Exudatul

alveolar este digerat enzimatic şi este fie resorbit , pe cale limfatică , fie eliminat prin tuse

.

●TABLOU CLINIC

Manifestările clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.

1

Debutul este de obicei brusc în plină sănătate , prin frison solemn , febră , junghi

toracic şi tuse . La aproape ½ din bolnavi se regăseşte o infecţie de căi respiratorii

superioare , precedând cu 2-10 zile , maifestările pneumonice .

I.Frisonul : “solemn” poate marca debutul bolii : este de obicei unic , durează 30-40

minute , se poate însoţi de cefalee , vărsături şi este invariabil urmat de ascensiune

termică . Frisoanele repetate pot apare în primele zile de boală , sugerând pneumonie

severă sau complicaţii.

II. Febra : este importantă , 39-40oC , adesea “în platou” sau neregulată . Ea cedează de

obicei rapid , în aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de

regulă la Penicilina) . Febra persistentă sau reapariţia febrei după câteva zile de

subfebrilitate , denotă de obicei o pneumonie complicată .

III. Junghiul toracic : apare imediat după frison ; este de obicei intens , are sediu

submamar şi se accentuază cu respiraţia sau tusea . Adică are caracterele durerii pleurale .

Sediul durerii toracice poate varia în raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere

abdominală în pneumonia lobului inferior , sau durere în umăr , în pneumonia vârfului .

IV. Tusea : apare rapid după debutul bolii : este iniţial uscată , iritativă , dar devine

productivă , cu spută caracteristic ruginie şi aderentă de vas . Uneori sputa poate deveni

franc hemoptoică sau purulentă .

V.Dispneea : este o manifestare comună ; polipneea , de obicei moderată , se corelează

cu întinderea condensării pneumonice şi cu statusul pulmonar anterior bolii . Mecanismul

dispneei este atât central (toxic, hipoxic) , cât mai ales pulmonar (reflex) , prin creşterea

rigidităţii pulmonare .

VI. Expectoraţia este ruginie , omogen colorată , foarte aderentă la vas , cantitatea ei

depăşind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datorează prezenţei globulelor roşii şi

hemoglobinei în consistenţa mucusului .

VII. Semnele digestive apar în formele grave , manifestându-se prin greaţă , vărsături ,

meteorism abdominal , diaree toxică (datorită stării de şoc bacterian) .

Bolnavul mai poate prezenta icter datorită insuficienţei hepatice toxice .

VIII. Aspectul bolnavului – pielea este fierbinte şi uscată .

1

Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba şi unghiile sunt

cianotice , frecvent apărând un herpes peribucal . Limba este albă , savurală, uscată şi

arsă în formele grave .

Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse şi închise la culoare .

●DIAGNOSTIC :

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uşor de pus în

formele tipice. El se face pe baza examenului clinic şi paraclinic .

I. Examenul clinic :

1.Examenul clinic al aparatului respirator : relevă date variate, în raport cu stadiul

bolii. De obicei în pneumoniile lobare se regăsesc toate elementele unui sindrom de

condensare : reducerea amplicaţiei respiratorii de partea bolnavă , matitate sau

submatitate , vibraţii vocale bine transmise sau accentuate în zona cu sonoritate

modificată , respiraţie suflantă sau suflu tubar şi raluri crepitante multe , accentuate de

tuse . Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete , în raport cu întinderea procesului

pneumonic şi stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobară sau segmentară , cu evoluţia

bolii – spontană sau sub antibiotice . Uneori , elementele obiective ale pneumoniei se

rezumă la submatitate localizată , respraţie suflantă , bronhofonie şi raluri inspiratorii

puţine . În pneumonia vârfului sau a lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde

segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat , dacă

examenul nu este riguros . Dacă bolnavul pneumonic este exeminat la câteva zile de la

debutul bolii suflul tubar sau respiraţia suflantă se atenuează sau sunt înlocuite de o

respiraţie aspră , iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iau locul

ralurilor crepitante clasice . Deasemenea , dacă afectarea pleurală este semnificativă , pot

apare frecături pleurale sau semne de revărsat pleural .

II.Explorarea paraclinică :

Explorarea paraclinică este necesară atât pentru obiectivarea pneumoniei şi a

infecţiei pneumococice, cât şi pentru diferenţierea de pneumoniile cu alte etiologii.

De regulă există o leucocitoză (frecvent între 12.000- 25.000 mm³) cu deviere la

stânga a formulei leucocitare şi dispariţia eozinofilelor . Un număr normal de leucocite

sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera şi o

1

altă etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/oră , iar fibrinemia sau alte reacţii de

fază acută , sunt crescute . Ureea sanguină poate fi crescută tranzitor , prin

hipercatabolism , hipovolemie , şi mai rar , prin alterare renală .

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar .

Recoltarea sputei , în recipient strict steril , ar trebui făcută înainte de administrarea

medicaţiei . Folosirea metodelor invazive de obţinere a sputei (puncţie-aspiraţie

transtraheală , aspiraţie bronhoscopică) trebuie rezervată situaţiilor de excepţie . Pe

frotiurile colorate Gram se identifică hematii , parţial lizate , leucocite neutrofile în număr

mare şi coci gram pozitivi , izolaţi sau în diplo , în parte fagocitaţi de neutrofile .

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , în 20-30% din cazuri , în

special în primele zile de boală sau în caz de frisoane repetate .

Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumonică . Aspectul

radilogic clasic este al unei opacităţi omogene , de intensitate subcostală , bine delimitată

de o schizură , ocupănd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei

opacitatea pneumonică are forma triunghiulară cu vârful în hil şi baza la periferie , aspect

mai bine precizat pe radiografiile efectuate în poziţie laterală . Regiunea hilară şi

mediastinală nu este modificată . Uneori , leziunea infiltrativă segmentară este mai puţin

omogenă , aspect întâlnit în perioda de rezoluţie . Rareori opacitatea radilogică este

bilaterală , dar tot lobară sau segmentară (pneumonie dublă) sau leziunile au aspect

bronhopneumonic – cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostală , neomogeni şi

cu limite imprecise . Un revărsat pleural minim sau mediu , întâlnit la aprox. 30% din

bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .

● EVOLUŢIE .COMPLICAŢII :

Pneumonia pneumococică are , în majoritatea cazurilor , o evoluţie tipică . Sub

tratament antibiotic (Penicilină) febra scade în 24-36 ore şi afebrilitatea se obţine în

câteva zile . Semnele generale de boală , tusea şi durerea toracică se reduc rapid , pe când

semnele clinice de condensare pulmonară regresează în 3-5 zile . În formele mai severe

de pneumonie respiraţia suflantă şi ralurile crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu

rezoluţia imagini radilogice . Dispariţia opacităţii pulmonare radilogice se obţine în 10-14

zile , şi o pneumonie cu evoluţie prelungită trebuie diagnosticată dacă nu s-a obţinut

2

vindecarea clinică şi rezoluţie completă radiologică după 3 săptămâni . Orice opacitate

pulmonară restantă , după această dată , trebuie explorată complex , inclusiv prin

bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundară unei obstrucţii neoplazice .

Evoluţia naturală (în absenţa tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15

zile , urmată de vindecare , în cele mai multe cazuri . Sfârşitul periodei de stare este cel

mai frecvent brusc (criza pneumonică) şi mai rar în “lisis”. În prezent în formele severe

sau la bolnavi taraţi , pneumonia poate duce la deces prin insuficienţă respiratorie sau

prin alte complicaţii .

Complicaţiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare şi uşoare . Ele sunt mai

frecvente şi mai severe în alte tipuri de pneumonii bacteriene .

1. Pleurezia serofibrinoasă (aseptică) se întâlneşte la peste ⅓ din bolnavi , mai

ales când antibioterapia nu este începută prompt . Ea apare printr-o reacţie de

hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic .

2. Pleurezia purulentă (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5% din

bolnavii netrataţi şi la aproximativ 1% din cei trataţi . Ea se manifestă prin durere

pleurală continuă , elemente de pleurezie la examenul clinic , reapariţia sau persistenţa

febrei , stare generală toxică .

3. Abcesul pulmonar survine foarte rar în pneumonia pneumococică , întrucât

germenul nu produce necroză tisulară .

4. Atelectazia este de asemenea o complicaţie rară . Ea este produsă prin dopurile

de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o obstrucţie bronşică

prin tumoră sau corp străin .

5. Suprainfecţia este complicaţia importantă a pneumoniei pneumococice , rareori

diagnosticată . Ea survine rar după tratamentul cu Penicilină , cel mai frecvent după

asociere de antibiotice , pentru o pneumonie prezumată nepneumococică .

6. Rezoluţia întărziată şi eventual constituirea unei condensări cronice sunt

posibile la bolnavii vârstnici sau la cei cu bronşită cronică , fibroză pulmonară ,

malnutriţie sau alcoolism .

7. Pericardita purulentă este o complicaţie foarte rară . Se întâlneşte mai ales în

pneumoniile lobare stângi şi se maifestă prin durere retrosternală (accentuată de respiraţie

sau mişcări) , sindrom pericarditic caracteristic (frecătură pericardică , mărirea matităţii

2

cardiace etc.) şi semne radilogice sau electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice

şi , dacă este necesară, drenaj pericardic chirurgical .

8. Endocardita pneumococică poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe

valve normale . Ea afectează mai ales valva aortică , dar posibil şi mitrală şi tricuspidă .

9. Meningita pneumococică apare , în present , foarte rar , tot prin diseminare

hematogenă . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee , fotofobie , vărsături ,

redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii , somnolenţă şi lipsă de răspuns la

antibiotice .

10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se constată

subicter , hiperbilirubinemie mixtă semne biologice de citoliză moderată .

11. Glomerulonefrita pneumococică apare rar , la 10-20 zile după debutul

pneumoniei şi se manifestă numai prin sindrom urinar .

12. Insuficienţa cardiacă acută poate apare la persoane vârstnice cu pneumonii

severe . Ea este rezultatul afectării miocardice toxice sau hipoxice , de obicei în condiţiile

unor leziuni cardiace preexistente .

Alte complicaţii : turburările psihice( manifestate prin confuzie sau delir, se

întâlnesc în special la bolnavii alcoolici sau taraţi) , dilataţia gastrică acută, ileusul

paralitic, tromboflebita profundă, artrita septică sunt complicaţii rarisme.

● DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL al pneumoniei pneumococice comportă,

din punct de vedere, didactic şi practic , 2 etape :

1.Diferenţierea pneumoniei de alte afecţiuni pulmonare care au aspect clinico-

radilogic asemănător ;

2.Diferenţierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii

Întrucât tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice

comportă un sindrom de condensare febril şi o imagine radilogică lobară sau segmentară ,

diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu :

a. lobita sau pneumonia tuberculoasă (în special la tineri);

2

b. infarctul pulmonar (în prezenţa unor tromboze venoase sau a factorilor de risc

pentru tromboză venoasă) ;

c.neoplasmul pulmonar cu sau fără atelectazie (în special după 50 de ani) ;

d. atelectazie pulmonară limitată , cu obstrucţie bronşică nemalignă sau

neoplazică ;

e. pleurezia tuberculoasă la debut (în special când pneumonia se complică cu

revărsat pleural) ;

f.abcesul pulmonar (înainte de evacuare) .

Unele pneumonii bacteriene determină , cel puţin în etapa iniţială , un tablou

clinico-radilogic asemănător pneumoniei pneumococice . Dintre acestea , mai comune

sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae ,

Streptococcus piogenes , Staphylococcus aureus . În caz de opacităţi pulmonare

nesegmentare , febrile , trebuie luate în discuţie pneumopatiile cu Micoplasme , Rickettsii

, Chlamidii , virusuri , fungi sau determinările pulmonare din boli de colagen , vasculite

sistemice sau alte cauze mai puţin frecvente (pneumopatii induse de droguri , alveolite

alergice , sindrom Goodpasteure etc.) . Rezolvarea problemelor de diagnostic diferenţial

se face prin corectă interpretare a datelor clinice , radilogice , biologice şi bacteriologice ,

precum şi prin urmărirea evoluţiei pneumopatiei , sub tratament antibiotic.

Antibioticul este elementul central al tratamentului unei pneumonii. El trebuie

administrat insa doar la indicatia medicului specialist in boli pulmonare, in functie de

tipul de pneumonie. Este incorect sa ne administram singuri un antibiotic, intrucat poate

fi nepotrivit, ceea ce scade sansele de vindecare. În acelasi timp excesul de antibiotice

pentru orice boala febrila (chiar daca este un simplu guturai) duce in final la selectia unor

microbi rezistenti, astfel incat in momentul in care apare pneumonia, antibioticele utile

sunt foarte putine si de obicei mult mai toxice si mai scumpe. Pacientii necesita o

hidratare corecta, prin ingestia a minimum 2 litri de lichide in 24 de ore, si chiar 3-4 litri

pentru cei care fac febra ridicata. Sunt indicate si medicamente impotriva febrei (doar

daca depaseste 38 grade Celsius) si impotriva durerii, precum si calmante pentru gat si

picaturi de nas atunci cand exista manifestari la acest nivel. Repausul acasa sau chiar la

pat si mentinerea intr-un mediu bine incalzit completeaza ingrijirea acestor pacienti. In

marea majoritate a cazurilor, tratamentul corect aplicat conduce la vindecarea bolii in

2

cateva zile pana la doua saptamani (moment in care se opreste antibioticul), dar refacerea

completa a organismului se produce mai lent, fiind uneori necesara o perioada de

convalescenta de doua luni sau uneori chiar mai mult. Rareori, mai frecvent la varstnici,

la cei cu boli debilitante sau in formele cele mai severe de boala poate aparea insuficienta

respiratorie

O metoda profilactica eficienta este vaccinarea. Aceasta masura este disponibila la ora

actuala doar pentru cativa microbi. Vaccinarea antigripala trebuie efectuata anual, la

inceputul anotimpului rece. Vaccinarea antipneumococica, mai nou introdusa, trebuie

efectuata la fiecare 5 ani si este indicata mai ales la cei cu boli cardiace sau respiratorii.

Alte masuri simple pe care le putem lua mai ales in anotimpul rece sunt:

evitarea expunerii la frig; folosirea imbracamintei potrivite conditiilor meteo (nici prea

subtire, dar nici prea groasa); alimentatie corecta cu mese regulate; respectarea unei

perioade suficiente de somn; evitarea persoanelor cu infectii respiratorii (care tusesc si

fac febra).

● TRATAMENT

:Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu în cazurile uşoare ,

necomplicate şi la persoane anterior sănătoase , dar poate deveni complex , în formele

severe de boală sau complicate .

În general bolnavii necesită tratament etiologic şi igieno-dietetic , tratament

simptomatic şi profilactic .

Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizaţi , deşi persoanele tinere cu infecţie uşoară

sau medie pot fi trataţi excelent la domiciliu .

I

Sub tratament antibiotic febra dispare în 24-72 ore , starea toxică se ameliorează

rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regresează în 5-7 zile . Rezoluţia

radiologică se obţine în 7-14 zile .

Dacă după maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obţine defervescenţa bolii şi

afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existând mai multe eventualităţi :

1.pneumonia are o altă etiologie decât cea pneumococică (cu germeni gram

negativi , stafilococ etc.) ;

2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardică , meningită,etc.) ;

2

3. infecţie cu pneumococ rezistent la Penicilină sau alte antibiotice uzuale

(eventualitate rară) .

Oricare din aceste eventualităţi impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic ,

examenul bacteriologic al sputei sau alte explorări ţintite .

Ca alternative de tratament antibiotic , în cazurile pneumoniei:

Medicamentație : Egilok 25 mg

Digoxin 0,25 mg

Nitromint fl, cu aerosol 10 g

Prestrarium5 mg

HHC

II. Tratament igeno-dietetic :

Este foarte important în vederea bunei evoluţii .

Se recomandă :

- repaus la pat în perioada febrilă şi încă 6-10 zile după defervescenţă , într-o

cameră luminoasă , bine aerisită , la o temperatură potrivită de aproximativ 20ºC

- regim hidro-zaharat , bogat în vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai , lapte .

Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat şi apoi la o alimentaţie mai substanţială

- în perioada febrilă se va asigura o hidratare suficientă a bolnavului

- asigurarea igienei bucale prin îndepărtarea reziduurilor , gargarisme , ungerea

mucoaselor cu glicerină boraxată

- asigurarea igienei tegumentelor prin spălarea cu apă caldă şi fricţiuni cu alcool

mentolat .

III. Tratamentul simptomatic :

Administrarea de oxigen pentru 24 – 36 ore , este adesea necesară pentru bolnavii

cu stare toxică , cu pneumonie extinsă , cu afecţiuni pulmonare asociate sau hipoxemie

(de preferinţă monitorizată , în special la bolnavii cu istoric de boală pulmonară

preexistentă) . Hidratarea corectă , pe cale orală sau i.v. , este adesea necesară , având în

vedere tendinţa la deshidratare şi tulburări electrolitice , produse de febră , transpiraţii

intense , vărsături etc.

2

Medicaţia antipiretică (Aspirină , Paracetamol) este în special indicată la bolnavii

cu febră mare , care tolerează prost tahicardia (vârstnici , cardiopaţi , pulmonari cronici) .

Durerea pleurală poate fi mult redusă cu Aspirină , Codeină .

IV.Tratament profilactic:

Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesară la persoane cu “risc înalt” de

a face o boală severă , cu prognostic grav . În afara măsurilor generale de profilaxie , se

foloseşte un vaccin antipneumococic conţinând polizaharide capsulare de la 23 tipuri de

pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice

bacteriemice . Persoanele apreciate cu “risc înalt” sunt cele peste 55 ani cu boli cronice

debilitante ca : bronhopneumopatie cronică obstructivă sau broşiectazii , insuficienţe

cardiace cronice sau cardiopatii avansate , ciroze hepatice , insuficienţe renale cronice ,

diabet , neoplazii (inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul

se administrează o singură doză i.m. şi produce reacţii locale şi generale minime . De

obicei nu este necesară reimunizarea , decât în cazuri de excepţie . Eficacitatea vaccinări

este de peste 70% la adulţii imunocompetenţi , iar eşecurile sunt datorită imunodepresiei

severe sau infecţiei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse în vaccine .

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA ȘI TRATAREA

BOLNAVULUI

3.1 INTERNAREA BOLNAVULUI ȘI ASIGURAREA CONDIȚILOR DE

SPITALIZARE

2

Asistenta medicală este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinară , cu

responsabilităţi în păstrarea şi restaurarea sanătăţii , prevenirii îmbolnăvirilor, înlăturarea

suferinţei .

Bolnavi cu boli contagiaoase se amplasează în saloane separate , în funcţie de

boală .

Bolnavi contagioşi trebuiesc spitalizaţi în saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi .

Paturile trebuie să fie comode , camerele bine luminate şi aerisite .

Asistenta medicală asigură toaleta zilnică a bolnavului şi lenjerie de pat şi de corp

curată şi uscată .

● SALONUL

- va avea ferestrele îndreptate spre nord pentru ca bolnavul să beneficieze de

luminozitate intensă şi permanentă ;

- temperatura optimă a saloanelor să fie de 18-19oC , eventual mai scăzută cu 1-

2oC;

- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ;

- în sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu apă caldă care vor emana

vapori umezi ;

- curăţenia se va efectua zilnic : dimineaţa şi după-masa .

● PATUL ŞI ACCESORIILE SALE

- patul , de preferinţă deplasabil pe rotile , rabatabil , prevăzut cu rezemător mobil

fiind necesar asigurării confortabilităţii în poziţie sezândă , pentru a favoriza respiraţia ;

- salteaua poate fi confecţionată din cauciuc sau din material plastic şi umplută cu

apă sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizaţi ;

- perna trebuie să fie moale şi elastică ;

- pătura trebuie sa fie confecţionată din lână moale ;

- lenjeria trebuie sa fie albă , din bumbac , cu cât mai puţine cusături , conţinând :

două feţe de pernă , un cerşaf de pat şi un cerşaf plic ;

2

- muşamaua din cauciuc sau material plastic va fi aşezată pe saltea pentru a o

proteja de dejecţii ;

- o aleză din pânză fină , ce acoperă muşamaua .

3.2.PARTICIPAREA ASISTENTULI MEDICAL LA EXAMENUL

OBIECTIV

- este realizat de către medic bazându-se pe date obiective furnizate de metodele

utilizate în acest scop .

1. Inspecţia – are drept scop depistarea modificării conformaţiei toracelui ce poate

reprezenta substratul cauzal al bolii pulmonare sau consecinţa afecţiunii respiratorii .

Uneori în pneumonie se poate observa o deformare toracică asimetrică ,

unilaterală , mai exact dilatarea unilaterală a toracelui însoţită de bombarea spaţiilor

intercostale .

2. Palparea oferă date privind :

- conţinătorul (cutia toracică cu toate elementele sale constitutive : tegumente ,

ţesut celular subcutanat , coaste , stern , vertebre, articulaţii) ;

- conţinutul cutiei toracice (pleura , plămânii , mediastinul , cordul şi vasele

mari) .

Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice precum :

- vibraţii vocale ;

- frecături pleurale sau pericardice ;

- sufluri cardiace ;

Tehnica constă în amplasarea suprafeţei palmare a unei mâini pe faţa anterioară

iar cealaltă pe faţa posterioară a hemitoracelui examinat , palpând sistematic şi succesiv

întreaga suprafaţă .

Pentru determinarea vibraţiilor vocale se roagă pacientul să pronunţe un cuvânt cu

multe consoane: “33” .

3. Percuţia toracelui - este o metodă de examen fizic care constă în lovirea unor

regiuni ale corpului cu degetele pentru a obţine sunete din a căror interpretare să reiasă

informaţii asupra procesului patologic din regiunea explorată . Percuţia toracelui trebuie

să respecte anumite reguli:

- se face de sus în jos şi dinspre medial spre lateral ;

2

- se face pe toate feţele : anterior , posterior , lateral ;

- se face o percuţie generală şi una comparativă , topografică pe aceeaşi regiune .

Sunetul rezultat din percuţia toracelui poartă denumirea de “sonoritate

pulmonară” . Modificările sonorităţii pulmonare privesc intensitatea , timbrul şi

tonalitatea sonorităţii sau privesc intensitatea şi limitele sale .

La percuţia toracelui , în stări patologice se observă :

- sonoritate diminuată (submatitate) ;

- sonoritate abolită (matitate) - pneumonie ;

- sonoritate crescută (hipersonoritate) - emfizem pulmonar ;

- sonoritate înlocuită de sunet timpanic .

4. Auscultaţia - permite sesizarea şi interpretarea diverselor zgomote care se

produc în timpul respiraţiei , a tusei sau în timpul vorbirii .

Auscultaţia se poate realiza :

- direct cu urechea pe torace ;

- indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracică ;

Poziţia pacientului trebuie adaptată :

- în picioare sau semişezând când starea pacientului o permite ;

- poziţia în care se afla pacientul .

Auscultaţia se face în ambii timpi ai respiraţiei (inspir/expir) , inclusiv după tuse .

Murmurul vezicular rezultă din trecerea undei fluide sonore din bronhiole în spatiul lărgit

al alveolelor .

a. Suflurile sau zgomotele respiratorii rezultă din înlocuirea murmurului vezicular

cu zgomotul laringo-traheal , modificat . Ele pot fi :

- suflu tubar ;

- suflu pleuretic ;

- suflu cavitar .

b. Ralurile sunt zgomote patologice care iau naştere în alveole sau bronhii şi se

modifică prin respiraţie sau tuse . Ele pot fi umede sau uscate .

Dintre ralurile umede întalnim :

- raluri subcrepitante (bronşite , TBC , supuraţii pulmonare) ;

Dintre ralurile uscate întâlnim :

2

- raluri crepitante (pneumonii , edem pulmonar) ;

- raluri ronflante ;

- raluri sibilante .

c. Frecăturile sunt zgomote patologice care iau naştere între cele două foiţe

pleurale, când se produce o inflamaţie la acest nivel . Ele nu se modifică după tuse sau

repiraţie .

● Asistenta medicală :

- trebuie să cunoască etapele examenului clinic , pentru a putea explica

pacientului în ce constau tehnicile ;

- asigură confortul psihic şi fizic al pacientului ;

- poziţionează pacientul conform indicaţiilor medicului sau etapei de execuţie ;

- asigură instrumentarul necesar efectuării tehnicilor .

3.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE ȘI GENERALE

- în funcţie de starea generală a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta

pacientului pe porţiuni , respectând intimitatea acestuia şi măsurile de igienă ;

- se insistă asupra toaletei bucale , după aspirarea prealabilă a secreţiilor ,

clătindu-se apoi gura cu apă boricată , ungând apoi mucoasele în buzele crăpate cu

glicerină boraxată ;

- dacă pacientul este independent , i se vor asigura condiţiile necesare în vedearea

efectuării unei băi generale sau a unui duş ;

- deasemenea se insistă asupra zonelor inghinale pudrându-se apoi cu talc pentru a

preveni escarele ;

- unghiile şi părul vor fi curăţate regulat , având în vedere faptul că la acest nivel

stagnează un mare număr de agenţi microbieni ;

- îngrijirea mucoasei nazale în scopul menţinerii permeabilităţii căilor respiratorii

superioare , prevenirea escarelor , infecţiilor nazale în cazul în care pacientul prezintă

sonde pe această cale ;

3

3.4.PREGĂTIREA ASISTAREA ȘI EFECTUAREA

RECOLTARILOR DE PRODUSE BIOLOGICE ȘI PATOLOGICE

Diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor respiratorii necesită o anamneză foarte

atentă , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene complementare

(teste funcţionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau

investigaţii speciale) .

Rolul asistentei medicale constă în pregătirea pacientului pentru executarea

investigaţiilor paraclinice şi chiar efectuarea unora dintre acestea precum şi asistarea

medicului .

In cadrul vizitei medicale , asistenta medicală are îndatorirea :

- de a explica pacientului în ce constă aceasta , a-l sprijini , a-l linişti şi ai explica

cele ce se vor petrece ;

- de a dezbraca pacientul pentru consultaţie - dacă este necesar , în funcţie de

starea sa fizică şi psihică ;

- de a poziţiona pacientul conform etapei de investigare ;

- de a prezenta medicului evoluţia stării pacientului şi intervenţiile efectuate .

I. ANAMNEZA : - reprezintă un interogatoriu la care este supus pacientul în

vederea depistării cauzelor ce au dus la îmbolnavire , momentul apariţiei primelor

simptome şi tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient în aceste circumstanţe .

Caţiva parametrii necesită o abordare inevitabilă , ei influenţând posibilitatea

stabilirii diagnosticului :

1.Varsta :

- la copii apar mai frecvent infecţii acute ale căilor respiratorii superioare , ce

afectează mai rar plămânii ;

- la pubertate riscul maxim este al infecţiilor pleuro-pulmonare de etiologie

bacilară;

- adultul şi vârstnicul se confruntă cu boli cronice ce afectează mai des

parenchimul pulmonar .

3

2. Sexul : poate determina particularităţi , ca de exemplu , bărbaţii fac frecvente

boli toraco-pulmonare cronice ;

3. Antecedentele heredo-colaterale : explică existenţa unei predispoziţii ereditare ;

4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existând posibilitatea

sensibilizării locale , ca în cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizează repetarea

pneumoniei în acelaşi loc ;

5. Conditiile de muncă : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare;

6. Conditiile de viaţă : privesc salubritatea locuinţei , numărul de persoane ce

locuiesc într-o încapere , cantitatea şi calitatea alimentelor , consumul de alcool ,

tabagismul ;

7. Condiţiile psiho-sociale : vizează existenţa problemelor morale , familiale sau

profesionale .

Pentru realizarea planului de îngrijire , asistenta va purta o discuţie similară cu

pacientul , denumită “culegere de date” , insistând asupra sferei socio-familiale .

In timpul anamnezei asistenta va îndemna pacientul să vorbească deschis

medicului , îl va încuraja şi susţine .

..RADIOGRAFIA PULMONARĂ :

Este o metodă statică de examinare şi reprezintă fixarea imaginii radiologice pe

filmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia şi funcţionalitatea

plămânilor .

Acest examen oferă certitudinea diagnosticului de pneumonie lobară datorită

imaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobară sau segmentară , uneori

triunghiulară cu varful în hil .

●Asistenta medicala realizează pregatirea fizică şi psihică a pacientului în

vederea examenului ce va fi efectuat .

1. Pregătirea psihică :

- asistenta medicală anunţă pacientul , explicandu-i condiţiile de obscuritate în

care va fi efectuat examenul ;

3

- conduce pacientul în serviciul de radilologie ;

- instruieşte pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii şi asupra

necesităţii efectuării ei .

2. Pregatirea fizică :

- se dezbracă complet regiunea toracică ;

- se aşază pacientul în poziţie ortostatică , cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse

înainte fără a ridica umerii ;

- pacientul va sta în spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poartă

filmul;

- când poziţia verticală este contraindicată , se aşază pacientul în poziţie şezândă

sau în decubit ;

- se explică pacientului necesitatea apneei în timpul radiografierii , după o

inspiraţie profundă ;

- după terminarea examenului , pacientul va fi ajutat să se îmbrace şi va fi condus

la salon , la pat ;

- se va nota în foaia de observaţie examenul efectuat şi data .

Plămânii , organe pline cu aer , contrastează cu opacitatea inimii şi a vaselor cutiei

toracice , oferind o orientare relativ uşoară medicului . Imaginea plămânilor apărută pe

filmul radiologic , va fi în funcţie de conţinutul lor în aer , sânge sau lichid .

RECOLTAREA SPUTEI :

Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile

respiratorii prin tuse . Se recoltează pentru examinări: macroscopice , citologice ,

bacteriologice , parazitologice în vederea stabilirii unui diagnostic .

În pneumonia pneumococică , sputa are un aspect particular ruginiu iar prin

examinarea frotiului şi a examenului bacteriologic este pus în evidenţă agentul cauzal ,

diplococcus pneumoniae .

Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode :

1. Recoltarea sputei în cutia Petri dupa expectoraţie spontană sau provocată :

a. Pregătirea materialelor :

- cutie Petri , pahar conic ;

3

- scuipătoare specială (sterilizată) ;

- pahar cu apă ;

-şerveţele sau batiste de unică folosinţă .

b. Pregătirea psihică a pacientului :

- i se anunţă şi i se explică tehnica ;

- se instruieşte să nu înghită sputa şi să nu o împraştie ;

- să expectoreze numai în vasul dat ;

- sa nu introducă în vas şi salivă .

c. Execuţia tehnicii :

- i se oferă paharul de apă să-şi clătească gura şi faringele ;

- i se oferă vasul de colectare în funcţie de examenul cerut ;

- se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse ;

- se colectează sputa matinală sau pe 24 de ore .

d. Pregătirea produselor de laborator :

- se acoperă recipientele ;

- se etichetează ;

- se trimit la laborator .

e. Reorganizarea locului de muncă şi notarea în foaia de observaţie a tehnicii

effectuate .

2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian :

a. Pregătirea materialelor :

- apă distilată ;

- port-tampon ;

- eprubetă ;

- abeslang ;

- serveţele sau batiste de unică folosinţă ;

- pahar cu apă .

b. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului :

- i se explică tehnica şi necesitatea ei ;

- este instruit să nu înghită sputa ;

- pacientul este aşezat în poziţie şezândă , cu capul uşor aplecat spre spate .

3

c. Execuţia tehnicii :

- i se oferă paharul cu apă pacientului , pentru a-şi clăti gura ;

- se umezeşte tamponul cu apă distilată sterilă ;

- se apasă limba cu abeslangul ;

- se introduce tamponul în faringe cerând pacientului să tuşească ;

- sputa eliminată se prinde pe tamponul de vată , care se introduce imediat în

eprubeta sterilă .

d. Pregătirea produselor pentru laborator ;

e. Reorganizarea locului de muncă şi notarea în foaia de observaţie a tehnicii

efectuate .

3. Recoltarea sputei prin spălătură gastrică :

- se introduce sonda Einhorn sau Faucher în stomac dimineaţa pe nemâncate ;

- lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii căutăţi pot fi

distruşi dacă stau mai mult timp în contact cu mediul acid al sucului gastric ;

- dacă recoltarea se face pentru însamânţare şi lichidul trebuie trimis la alt

laborator, sucul obţinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu .

4. Recoltarea sputei prin spălătură bronşică :

- se utilizează la pacienţii ce nu expectorează în cazuri speciale ;

- se pun în recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluţie teofilină

3% cu 1 ml soluţie de stricnină 1 ‰ ;

- pacientul inhalează de câteva ori prin inspiraţii adânci , repetate urmate de

expiraţii scurte ;

- se face o pauză scurtă de 4-5 secunde şi se execută până la aerosolizarea întregii

cantităţi de lichid ;

- după aspiraţii , pacientul începe să tuşească , chiar dacă nu a tuşit niciodată ;

- spută expectorată se recoltează într-un vas steril , recoltarea repetându-se zilnic ,

în următoarele 4 zile , în vase separate .

5. Recoltarea prin aspiraţie traheală cu cateter ;

6. Aspiraţie prin executarea unei puncţii traheale prin cartilajul cricoidian şi

cateterism.

3

Ultimele tipuri de recoltări se utilizează foarte rar şi doar în cazuri speciale :

bolnavi în stare gravă , comă profundă , tuse ineficientă .

Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizată etiologia infecţiei iar

examenul citologic va preciza modificările produse la nivelul parenchimului pulmonar .

RECOLTAREA SÂNGELUI :

Puncţia venoasă reprezintă pătrunderea cu ajutorul unui ac , ataşat la seringă sau

la holder , în lumenul unei vene , în scop explorator sau terapeutic .

Sistemul Vacutainer de recoltare a sângelui venos constituie şi prezintă o tehnică

simplă , sigură , menţinănd însă precauţii generale ca :

- spălarea mâinilor cu apă şi săpun , dezinfectarea lor ;

- echipament de protecţie : mănuşi , halat , şort , ochelari ;

- evitarea expunerii la contaminare cu agenţi infecţioşi ;

- menţinerea securităţii personalului medical.

În funcţie de codul de culoare al dopului , tuburile Vacutainer sunt :

- roşu - vacutainer pentru chimie clinică ;

- verde - vacutainer cu litiu heparină , pentru analize bio-chimice ;

- galben - vacutainer SSTTM , pentru chimie clinică ;

- mov - vacutainer EDTA-K3 , pentru analize hematologice ;

- albastru - vacutainer , pentru determinări de coagulare ;

- negru - seditainer pentru determinări VSH .

Recoltarea sângelui prin puncţie venoasă pentru investigaţii de laborator se

practică dimineaţa pe nemâncate , în timpul frisoanelor sau la indicaţia medicului la orice

oră .

1. Pregătirea materialelor :

- ac special vacutainer ;

- tampoane de vată ;

- soluţie dezinfectantă ;

- eprubete vacutainer ;

- holder ;

- garou .

3

2. Loc de elecţie :

- plica cotului;

- antebraţ ;

- faţa dorsală a mâinilor ;

- vena maleolară internă ;

- vena jugulară ;

- venele epicraniene la sugari şi la copii .

3. Tehnica :

Înainte de efectuarea puncţiei , asistenta medicală pregăteşte pacientul din punct

de vedere psihic şi îl aşează în decubit dorsal cu antebraţul în extensie şi supinaţie .

Asistenta se spală pe mîini cu apă şi săpun şi apoi montează acul la holder .

Execută o mişcare de răsucire , având loc astfel ruperea benzii de siguranţă a acului , apoi

îndepărtează carcasa protectoare de culoare albă şi înşurubează capătul liber al acului în

holder .

Se aplică garoul deasupra plicii cotului , menţinând braţul pacientului înclinat în

jos cu pumnul strâns . Se allege vena şi se dezinfectează vena cu policele de la mâna

stângă , iar cu acul fixat la holder , într-un unghi de 45 ̊ se puncţionează , micşorând

unghiul şi înaintând 1-1,5 în lumenul venei .

Se introduce tubul Vacutainer în holder , apucând aripioarele laterale ale

holderului cu indexul şi mediusul , iar cu policele împingem tubul . Presiunea de

împingere se efectuează numai asupra holderului , nu şi asupra acului aflat în venă . Când

sângele nu mai curge în tub , acesta va fi scos din holder printr-o uşoară împingere a

policelui asupra aripioarelor .

După ce s-au recoltat analizele , se scoate acul şi se comprimă locul puncţiei 3-5

minute cu un tampon steril în soluţie antiseptică .

4. Accidente :

- producerea de hematoame sau sufuziuni sanguine prin perforarea venei şi

infiltrarea sangelui în ţesutul perivenos ;

- stare de lipotimie ;

- colaps .

3

●CONSTANTE BIOLOGICE

ANALIZA VALORI NORMALE MOD DE

PRELEVAREFEMEI BĂRBAŢI

Hemoleucograma Hematii 4-5ml/mm³ 4,5-5,5 ml/mm³ Se recoltează 2

ml singe pe

EDTA

Hemoglobină 12-15 g % 14-16 g %

Hematocrit 40-45±5 g %

Leucocite 4000-8000 / mm³

VSH 5-10 la o oră Se recoltează 1,6

ml sânge pe

citrate de sodium

0,4 ml .

10-20 la două ore

Glicemia 80-120 mg % -2 ml sânge pe

florură de sidiu ;

- 2 ml sânge pe

heparină ;

- sânge simplu .

Colesterol 120-250 mg %

2 ml sânge simplu

2 ml sânge simplu

.

Trigliceride 50 mg %

Uree 20-40 mh %

Acid uric 3-5 mg %

Creatinină 0,6-1,3 mg%

HEMOCULTURA reprezintă introducerea sângelui pe un mediu de cultură

pentru examen bacteriologic în scopul depistării unei bacteremii sau septicemii .

1. Pregătirea materialelor :

- mască de tifon ;

- mănuşi sterile ;

- flacoane de hemocultură cu mediu sub vacuum ;

- holder ;

- ace pentru puncţie venoasă ;

- alcool iodat , alcool 70 % ;

3

- tampoane şi comprese sterile ;

- tava medicală , săpun , prosop

2. Pregătirea psihică a pacientului se face explicând tehnica şi necesitatea ei .

3. Pregătirea fizică :

- locul puncţiei se dezinfectează pe o arie mare , cu un tampon cu alccol 70 % şi

se aplică prin frecare tinctură de iod lăsând să acţioneze dezinfectantul cel puţin 2

minute ;

- aria dezinfectată nu se recontaminează ;

4. Executia tehnici :

- asistenta medicală îşi spală mâinile cu grijă şi îmbracă mănuşi sterile .

- şterge capacele flacoanelor de recoltare cu alcool iodat ;

- se înşurubează acul pentru puncţie în holder ;

- se aplică garoul deasupra plicii cotului , menţinând braţul pacientului îndreptat

în jos cu pumnul strâns ;

- se alege vena şi se dezinfectează ;

- se fixează vena cu policele de la mâna stângă şi se puncţionează ;

- se introduce flaconul pentru hemocultură în hoder ; când sângele nu mai curge în

flacon , se scoate din holder şi se răstoarnă flacoanele de hemocultură pentru a asigura

omogenizarea fără a produce spumă ;

- se scoate acul , se dezinfectează locul puncţiei şi se aplică un pansament

compresiv ;

- se aşează pacientul în poziţie comodă ;

5. Pregătirea produsului pentru laborator :

- se notează pe flacon : numele pacientului , data şi ora recoltării , curba termică ,

medicaţia antibiotică ;

- se trimit imediat la laborator şi se pun la termostat , la o temperatura de 37oC ;

- se notează în foaia de observaţie data şi numele persoanei ce a recoltat ;

3.5.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXPLORARILE

PARACLINICE

3

Explorarea paraclinică este necesară atât pentru obiectivarea pneumoniei şi a

infecţiei pneumococice, cât şi pentru diferenţierea de pneumoniile cu alte etiologii.

De regulă există o leucocitoză (frecvent între 12.000- 25.000 mm³) cu deviere la

stânga a formulei leucocitare şi dispariţia eozinofilelor . Un număr normal de leucocite

sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera şi o

altă etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/oră , iar fibrinemia sau alte reacţii de

fază acută , sunt crescute . Ureea sanguină poate fi crescută tranzitor , prin

hipercatabolism , hipovolemie , şi mai rar , prin alterare renală .

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar .

Recoltarea sputei , în recipient strict steril , ar trebui făcută înainte de administrarea

medicaţiei . Folosirea metodelor invazive de obţinere a sputei (puncţie-aspiraţie

transtraheală , aspiraţie bronhoscopică) trebuie rezervată situaţiilor de excepţie . Pe

frotiurile colorate Gram se identifică hematii , parţial lizate , leucocite neutrofile în număr

mare şi coci gram pozitivi , izolaţi sau în diplo , în parte fagocitaţi de neutrofile .

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , în 20-30% din cazuri , în

special în primele zile de boală sau în caz de frisoane repetate .

Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumonică . Aspectul

radilogic clasic este al unei opacităţi omogene , de intensitate subcostală , bine delimitată

de o schizură , ocupănd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei

opacitatea pneumonică are forma triunghiulară cu vârful în hil şi baza la periferie , aspect

mai bine precizat pe radiografiile efectuate în poziţie laterală . Regiunea hilară şi

mediastinală nu este modificată . Uneori , leziunea infiltrativă segmentară este mai puţin

omogenă , aspect întâlnit în perioda de rezoluţie . Rareori opacitatea radilogică este

bilaterală , dar tot lobară sau segmentară (pneumonie dublă) sau leziunile au aspect

bronhopneumonic – cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostală , neomogeni şi

cu limite imprecise . Un revărsat pleural minim sau mediu , întâlnit la aprox. 30% din

bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice . 4.6.POZITIA BOLNAVULUI LA PAT

Scopul cunoasterii pozitiilor pe care le iau bolnavii in pat este de a informa

medicul si de a descoperi sursa de dificultate care determina luarea de catre

4

bolnav a diferitelor pozitii. Pozitia bolnavului in pat este determinata de boala si

de starea generala. Aceste pozitii sunt:

- POZITIA ACTIVA cand bolnavul se misca singur, nu are nevoie de ajutor, este

asemanatoare cu cea a omului sanatos.

- POZITIA PASIVA cand bolnavul este in stare grava, lipsit de forta fizica, are

nevoie de ajutor pentru schimbarea pozitiei.

- POZITIA FORTATA cand bolnavul are o pozitie neobisnuita, impusa de boala

sau de necesitatea unui tratament.

POZITIILE IMPUSE DE BOALA

-pozitia ghemuita-bolnavul exercita o presiune cu pumnul asupra regiunii

dureroase,sta ghemuit cu genunchii la gura (in ulcer).

-pozitia ofistotonus -bolnavul se gaseste in hiperextensie avand forma unui arc

cu concavitatea dorsala sprijinindu-se pe calcaie si pe ceafa( in tetanus).

-pozitia pleuro-stotonus-aceasi pozitie dar cu concavitatatea laterala.

-pozitia cocos de pusca adica, culcat pe-o parte cu genunchii flectati, cu mainile

intre genunchi, cu capul in hiperextensie (in meningita).

-pozitia ortopneica-bolnavul sta la marginea patului sezand,capul ridicProcedura

externare:

3.7. URMARIREA FUNCŢIILOR VITALE

I. RESPIRAŢIA – funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a asigura

oxigenul necesar metabolismului celular şi eliminarea dioxidului de carbon rezultat din

acest metabolism .

●Factorii care influentează respiraţia :

4

1. Biologici : vârsta , sexul , statura , somnul , postura , alimentaţia , exerciţiul

fizic .

2. Psihologici : emoţiile .

3. Sociologici : mediul ambient , climatul , locul de muncă .

● Calităţile respiraţiei :

1. Frecvenţa : reprezintă numărul respiraţiilor pe minut

- nou-născut : 30-50 R/min ;

- 2 ani : 25-35 R/min ;

- 12 ani : 15-25 R/min ;

- adult : 16-18 R/min;

- vârstnic : 15-25 R/min .

2. Amplitudinea : este dată de volumul de aer ce pătrunde şi se elimină din

plămâni la fiecare respiraţie . Poate fi :

- profundă ;

- superficială .

3. Ritmul : reprezintă pauzele dintre respiraţii .

4. Simetria : ambele hemitorace prezintă aceeaşi mişcare de ridicare şi coborâre în

timpul inspiraţiei şi expiraţiei .

● Asistenta medicală :

- numără respiraţiile fără a anunţa în prealabil pacientul , când acesta se relaxează

sau în timpul somnului ;

- observă folosirea muşchilor accesori respiratori ;

- observă aspectul unghilor mâini ;

II. TEMPERATURA reprezintă necesitatea menţinerii constante a temperaturii

corpului între 36 ̊ C şi 37 ̊ C , datorită procesului de termoreglare .

● Termogeneza este rezultatul proceselor de oxidare a factorilor de nutriţie ce au

loc în special în muşchi şi ficat .

● Termoliza este procesul de eliminare a căldurii realizat prin piele, pămâni şi

rinichi .

4

Pierderile se realizeaza prin :

- evaporare ;

- radiaţie ;

- conducţie ;

- convecţie .

Măsurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului în cavităţi închise sau

semiînchise , care sunt : axilă , cavitatea bucală , rect , vagin .

● Asistenta medicală :

- are obligaţia de a masura temperatura de cel puţin două ori pe zi : dimineaţa şi

seara;

- va nota valorile obţinute în foaia de observaţie ;

- va raporta medicului modificările intervenite .

III. TENSIUNEA ARTERIALĂ reprezintă presiunea exercitată de sangele

circulant asupra pereţilor arteriali .

●Factorii ce determină tensiunea arterială sunt :

- debitul cardiac ;

- forţa de contracţie a inimii ;

- elasticitatea şi calibrul vaselor ;

4

- vâscozitatea sângelui .

Tensiunea maximă este obţinută în timpul sistolei ventriculare , iar cea minima în

timpul diastolei .

Valorile tensiunii arteriale

Vârsta Tensiunea maximă (mm Hg) Tensiunea minimă (mm Hg)

1-3 ani 75-90 50-60

4-11 ani 90-110 60-65

12-15 ani 100-120 60-75

Adult 115-140 75-90

Vârstnic Peste 150 Peste 90

●Tehnica de măsurare a tensiunii arteriale :

Se poziţionează manşeta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a braţului , se

decelează pulsul la nivelul arterei brahiale şi se aplică membrana stetoscopului . Apoi se

închide ventilul şi se comprimă manşeta prin introducerea aerului cu ajutorul pompei

până la obţinerea unei tensiuni superioare celei din arteră .

Se decomprimă uşor prin deschiderea ventilului şi urmăreşte cadranul

manometrului pentru vizualizarea primelor oscilaţii , ascultând totodată prima bataie ,

ceea ce reprezinta tensiunea maximă . Se urmăresc oscilaţiile şi bătăile până la încetarea

lor completă , ultima bataie reprezentând tensiunea minimă .

Se deschide complet ventilul şi se decomprimă aerul .

4

●Asistenta medicală :

- va nota tensiunea arterială în foaia de observaţie ;

- va cunoaşte semnele hiper şi hipotensiunii şi metodele de intervenţie în aceste

cazuri ;

- va raporta medicului orice schimbare semnificativă ;

- va îndemna pacientul să se relaxeze timp de 10-15 minute înainte de luarea

tensiunii pentru a nu se înregistra valori eronate .

IV. PULSUL - reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un

plan osos şi este sincronă cu sistola ventriculară . Pulsul ia naştere din conflictul existent

între sangele aflat în sistemul arterial şi cel împins în timpul sistolei . Acest conflict se

exteriorizează prin destinderea ritmică a arterei .

●Calităţile pulsului :

- Frecvenţa - reprezintă numărul de pulsaţii pe minut .

- nou-născut : 130-140 P/min ;

- copil mic : 100-130 P/min ;

- 10 ani : 90-100 P/min ;

- adult : 60-80 P/min ;

- vârstnic : 80-90 P/min .

- Ritmul - pauzele trebuie sa fie egale între pulsaţii .

- Amplitudinea - este determinată de cantitatea de sânge existentă în vase .

- Tensiunea - este determinată de forţa necesară în comprimarea arterei pentru ca

unda pulsatilă să dispară .

- Celeritatea - reprezintă viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile .

Pulsul poate fi masurat în orice arteră accesibilă palpaţiei :

- radială ;

- temporală ;

- carotidiană ;

- humerală ;

- femurală ;

- pedioasă ;

4

- poplitee ;

- apical : la vârful apexului în spaţiul V intercostal .

3.8 ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI

Organismul uman are nevoie de hrană în cantitate suficientă şi de bună calitate

pentru a-şi menţine starea de sănătate şi homeostazie .

În cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura

aportul caloric necesar susţinerii forţelor fizice , recuperării şi vindecării acestuia .

În perioada febrilă - regim hidrozaharat , bogat în vitamine mai ales vitamina C ,

sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , după scaderea febrei , se va trece

la regim lacto-făino-zaharat şi apoi la o alimentaţie mai substanţială , hipercalorică , uşor

digerabilă .

Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adăugând câte 500 ml la

fiecare grad de febră .

3.9.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EFECTUAREA

TRATAMENTULUI

4

DEFINIŢIE : Medicamentele sunt substanţe extrase sau sintetizate din produse de

origine minerală , vegetală sau animală cu scopul de :

- profilaxia îmbolnăvirilor ;

- ameliorarea bolilor ;

- vindecarea bolilor .

În funcţie de doza administrată acelaşi produs poate acţiona ca aliment ,

medicament sau toxic . Astfel se pot difernţia :

- doza terapeutică – doza administrată în scop terapeutic fără efect toxic ;

- doza maximă – doza administrată în cantitatea cea mai mare fără acţiune toxică

asupra organismului ;

- doza toxică – doza administrată care provoacă fenomene toxice grave pentru

organism ;

-doza letală – doza care duce la decesul pacientului .

Medicamentele sunt prescrise de medic şi notate în foaia de observaţie a

pacientului internat sau pe reţete în cazul pacientului ambulator .

Asistenta medicală trebuie să cunoască şi să controleze :

- medicamentul prescris de medic să fie administrat pacientului respectiv ;

- doza corectă de administrare ;

- timpii de execuţie ;

- acţiunea farmacologică a medicamentelor ;

- frecvenţa de administrare şi intervalul de dozare ;

- efectul ce trebuie obţinut ;

- contraindicaţiile şi efectele secundare ;

- interacţiunea între medicamente .

Înainte de administrare , asistenta medicală verifică şi identifică următoarele :

- calitatea medicamentelor ;

- integritatea medicamentelor ;

- culoarea, decolorarea sau supracolorarea medicamentelor ;

- sedimentarea , precipitarea sau existenţa flocoanelor în soluţii ;

- lichefierea medicamentelor solide ;

- opalescenţa soluţiilor .

4

La administrarea medicamentelor trebuie respectat :

- calea de administrare prescrisă de medic ;

- dozajul prescris , orarul de administrare şi somnul pacientului ;

- incompatibilitatea de medicamente ;

- administrarea rapidă a medicamentelor deschise ;

- oridinea de administrare a medicamentelor ( tablete , soluţii , picături ,injecţii ,

supozitoare , ovule vaginale ) ;

Asistenta medicală efectuează administrarea medicamentelor în condiţii de

igienă , asepsie , dezinfecţie , sterilizare şi menţinere a măsurilor de supraveghere şi

control a infecţiilor nozocomiale sau intraspitaliceşti .

Medicamentele se pot administra pe mai multe căi :

- calea orală ;

- calea respiratorie ;

-calea percutanată ;

-calea parenterală .

În pneumonia pneumococică se folosesc prioritar următoarele căi de

administrare :

I. Calea respiratorie ;

II. Calea orală ;

III. Calea parenterală ;

I. Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie :

Pe cale respiratorie se administrează medicamente având în vedere suprafaţa mare

a alveolelor pulmonare şi vascularizarea lor bogată .

Se administrează :

- gaze sau substanţe gazeificate ;

- lichide fine pulverizate sau sub formă de vapori ;

Scopul administrării pe cale respiratorie este :

- dezinfecţia ,decongestionarea mucoasei căilor respiratorii ;

- îmbogăţirea aerului inspirit în oxygen , pentru combaterea hipoxiei ;

4

- fluidificarea sputei , expectoraţie .

În cazul pneumoniei pneumococice se administrează oxigen opţional , în cazurile

foarte grave , pentru combaterea hipoxiei determinată de scăderea oxigenului alveolar .

Sursele de oxigen sunt :

- staţia centrală de oxgen ;

- microstaţie de oxigen ;

- butelie de oxigen .

Precauţii în utilizarea surselor de oxigen :

- pacienţii şi vizitatori vor fi atenţionaţi asupra pericolului reprezentat de fumatul

în preajma sursei de oxigen ;

- se vor verifica echipamentele electrice din încăpere , evitându-se utilizarea

materialelor generatoare de electricitate statică şi a materialelor inflamabile ;

- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei de

oxigen;

- buteliile de oxigen vor fi aşezate în poziţie verticală , pe un suport şi fixate de

perete cu inele metalice ;

- cunoaşterea de către personalul ce manevrează oxigenul a locului de plasare a

extinctoarelor şi a modului de utilizare a acestora .

● Metode de administrare a oxigenului :

1. Administrarea oxigenului prin sondă nazală :

- este metoda cea mai frecvent utilizată ;

- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 25-45 % ;

- poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung ;

- nu poate fi utilizată la pacienţii cu afecţiuni ale mucoasei nazale .

2. Administrarea oxigenului prin mască :

- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 40-60 % ;

- este incomodă datorită sistemului de prindere şi etanşeizare ;

- accentuează starea de anxietate , mai ales la copii ;

- poate cauza iritaţia tegumentelor feţei ;

- nu se va utilize la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei .

3. Administrarea oxigenului prin ochelari pentru oxigen :

4

- sunt prevăzuţi cu 2 sonde ce se introduce în ambele nări ;

- se utilizează la copii şi la pacienţii agitaţi ;

- sunt mai bine toleraţi de pacient .

4. Administarea oxigenului prin cort de oxigen :

- se utilizează frecvent la copii ;

- concentraţia oxigenului nu poate depăşi 50 % ;

- are dezavantajul că atmosfera de support se încălzeşte şi se supraîncarcă cu

vapori datorită aerului expirat de pacient în acelaşi mediu cu aerul inspirit ;

- oxigenul introdus în cort nu va fi modificat , ci trecut prin instalaţii de răcire.

● Pregătirea fizică şi psihică a pacientului :

- va fi liniştit , asigurându-l că s-au luat toate măsurile de precauţie;

- va fi aşezat într-o poziţie corespunzătoare , decubit dorsal sau preferabil în

poziţie semişezândă pentru favorizarea expansiunii pulmonare ;

- dezobstruarea căilor respiratorii .

3.10.EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE ȘI PROFILAXIA BOLII

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul măsurilor ce urmăresc prevenirea bolilor ,

agravărilor, cronicizărilor şi evitarea complicaţiilor .

In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important în profilaxie îl

constituie :

I. Educaţia sanitară a populaţiei , în special la persoanele expuse riscului

îmbolnăvirilor: bătrâni , copii imunodeprimaţi , bolnavii cronici . Asistenta de circă are

obigaţia ca în cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentării pacientului la

dispensar , să-l sfatuiască despre necesitatea conservării stării de sănătate :

- Să lamurească bolnavul asupra efectului dăunător al fumatului ;

- Să evite aglomeraţia în anotimpurile reci ;

- Să trateze cu seriozitate infecţiile căilor aeriene superioare ;

- Să aibă o alimentaţie echilibrată , bogată în vitamine , cu un aport crescut de

vitamina C;

II. Creşterea imunităţii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane

specifice (standard) .

5

O alta măsură profilactică este vaccinarea profilactică folosind vaccinul Pneumo-

23 . Se administrează în special vârstnicilor , pacienţilor cu boli cronice (boli cardio-

vasculare , pulmonare , ciroză) , pacienţilor imunodeprimaţi , persoanelor

instituţionalizate . Imunitatea se instalează în 10-15 zile după vaccinare şi durează

aproximativ 5 ani .

Asistenta medicală trebuie să cunoască indicaţiile şi contraindicaţiile administrării

vaccinului şi îl va inocula conform prescripţiilor medicale .

3.11. EXTERNAREA BOLNAVULUI

Momentul si ziua externarii vor fi anuntate cu o zi inainte de medicul curant.

Solicitati biletul de externare in dublu exemplar, din care o copie o prezentati la

medicul de familie pentru inregistrare si eliberarea de retete medicale

5

CAPITOLUL III

PLANURI DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU

PNEUMONIE ACUTA

CAZURI CLINICE

Cazul 1.

Spitalul Județean Buzau

5

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE PERSONALE:

NUME: B.V

SEX: masculin

VÂRSTRA: 64 de ani, 08 AUGUST 1947

DOMICILIUL: Buzau

MEDIUL: urban

DATA INTERNĂRII: 22.03.2015

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie acută stângă BPOC silicoză, gr.II

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie acută stângă BPOC, HTA sd. Moderată

DATA EXTERNĂRI: 31.03.2015

DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie stângă, Bronșită cronică

obstructivă.

BOLI CONCOMITENTE: HTA sd. Moderată

DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Pneumonie stângă BPOC.SILICOZĂ

Gr.II.

STARE LA EXTERNARE: ameliorat

MOTIVELE INTERNĂRII: febră, junghi toracic stâng, tuse frecventă, astenie.

Rx:

5

ANAMNEZĂ:

La internare bolnavul acuză; junghi toracic stâng, febră

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importanță

- Antecedente PERSONALE: SILICOZĂ Gr.II. BPOC,

- Condiți de viață și de muncă bune

- Comportarea față de mediu; bună

ISTORICUL BOLII: bolnavul se prezintă la secția Urgențe pentru junghi toracic stâng,

tuse frecventă cu expectorație mucopurulentă, delir, astenie moderată. În antecedente

bolnavul prezintă BPOC, Silicoză gr. II. Simptomatologia a debutat în urmă cu 7 zile

făcând tratament ambulator cu AMOXICLAV, MIOFILIN,CODEINĂ, dar

simptomatologia nu cedează. Se internează pentru tratament de specialitate.

EXAMENUL OBIECTIV:

TA=180/100 mmHg

P= 73 pulsații/minut

R= 17 r/minut

TºC= 37,7ºC

5

ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIAȚĂ: de familie

MEDIU: urban

PROBLEME SOCIALE: nu are

EXAMEN CLINIC GENERAL

Starea generală: influențată

Strarea de nutriție: corespunzătoare

Strarea de conștiență: prezentă

Facies: normal

Tegumente și mucoase: normal colorate

Fanere: normale

Țesut conjunctiv- adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: intergu, mobil

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară, MV cu expirație

prelungită.

Raluri ronflante rare diseminate, raluri subcrepitante la baza plămânului stâng.

Aparat cardiovascular: TA= 180/100 mmHg, AV= 80/ min, zgomote cardiace ritmice,

pulsuri periferice prezente.

Aparat digestiv: abdomen liber fără sensibilitate la palpare profundă; tranzit intestinal

prezent.

Ficat, căi biliare, splină: ficat la 2 cm subrebord, splina nu se palpează.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiouni fiziologice.

SNC, endocrin, oranul de simț: orientat temporo- spațial, ROT prezent bilateral

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

- Urmărirea TA, temperaturii, respirației și a pulsului respectarea regimului

hipsodat

- Alimentarea și hidratarea corespunzător

5

- Evitarea eforturilor prelungite, a frigului, umezelii și a mediului poluat

- și renunțarea la unele vicii cum este fumatul

- se efectuează tratamentul medicamentos pentru afecțiunea pulmonară și cardiacă

EVALUARE EXAMEN DE

LABORATOR

TRATAMENT

22.03.2015

- la internare bolnavul prezintă:

- TºC= 37,5ºC

- TA= 160/90 mmHg

- raluri bronșice,subcrepitante

bazal stânga, ficat la rebord

- cord ritmic

- AV= 80/ min

22.03.2015

- uree=28,8

- glicemia= 80 mg% EKG

Radiografia pulmonară

- pneumonie stângă

pe fond de bronșită

acută

- hemoleucograma

22.03.2015

- Miofilin 2x1/2 f

-Ampicilină 1g/12 h

- Enap 5 mg 2x1

- Vit C 200 3x 1

-Paracetamol 3x1

23.03.2015

- afebril

- TA= 180/100 mmHg

-tuse purulentă, junghi toracic

stâng, raluri crepitante bazal

stâng

23.03.2015

- VSH=18-50 mm

- probe hepatice

-colesterol

-TG

-examen urină- rara floră

microbiană

23.03.2015

- Miofilin 2x5

- Paracetamol 1-1-1

- Ampicilină 1g/8 h

- Gentamicină 80 mg 1 fl/24 h

- Enap 5mg 1-0-1

- Diazepam 1 tb seara

5

24.03.2015

- TA= 180/105 mmHg

- se crește doza de hipotensor

- pulmonar- ameliorat raluri

crepitante mai rare bazal stâng

24,25.03.2015

- EKG

- glicemia 80 mg%

23, 24,25.03.2015

-Miofilin 2x5 ml=6

-Paracetamol 3x1=9

- Tusin forte tb 0-0-1=3

-Ampicilină 1g/8h=9

-Gentamicină 80 mg tb 12 h=6

- Enap5 mg 1-0-1

-Diazepam 1 tb seara

25.03.2015

- afebril

-TA=125/80

- cord ritmic

- stare generală bună,continuă

tratamentul

24,25.03.2015

- Miofilin 2x5 ml

- Paracetamol 1-0-1

- Ampicilină 1 g/8h=6

-Gentamicină 80 mg 1 fl 24 h

-Enap 5 mg 1-0-1=4

- Diazepam 1 tb seara=2

26.03.2015

- bolnavul nu mai prezintă tuse,

dispnee sau dureri toracice

26,27,28,29,30.03.2015

- Miofilin 3xl tb=3

- Gentamicină 80 l fl/24 h=2

- Enap 5 mg 1-0-1=2

- Diazepam 1 tb seara

31.03.2015

EXTERNARE: bolnavul se externează starea lui generală fiind ameliorată

5

REGIMUL ALIMENTAR

-regimul alimentar este hipsodat

CONCLUZII GENERALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

- frecvența mișcărilor respiratorii este de 19 r/ min.

2.NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA

- regimul hipsodat,bolnavul se alimentează singur

3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnavul după tratamentul cu expectorante nu mai

prezintă tuse productivă mucopurulentă

- frecvența micțiunilor și a scaunelor este fiziologică

4.NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

- mersul este integru face plimbări scurte

5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI

- se odihnește normal 7-8 ore/zi

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI A SE DEZBRĂCA

-bolnavul se îmbracă și se dezbracă singur

7. NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE

NORMALE

- temperatura este normală de 36,5ºC

8.NEVOIA DE A FI CURAT,ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ȘI

MUCOASELE

- bolnavul își efectuează singur toaleta pielii și a mucoaselor

9. NEVOIA DE A EVITAA PERICOLELE

- bolnavul este mult mai liniștit

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- bolnavul comunică cu prietenii

11.NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI

VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

- își practică religia orttodoxă

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRI

- este mult mai încrezător în forțele proprii

5

13. NEVOIA DE A SE RECREA

- citește reviste și ziare

14. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA CUM SA-ȚI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

-bolnavul este interesat de boala de care suferă

PLANUL DE INGRIJIRE

A.1.PROBLEME 2.OBIECTIVE 3. INTERVENȚIILE ASISTENTEI

MEDICALE

-tuse - pacientul să prezinte

căi respiratorii

permeabili și o bună

respirație

- învață pacientul sa întrerupă consumul

de tutun

- să aibă alimentație bogată în fructe,

zarzavaturi

- să reducă grăsimile și clorura de sodiu

din alimente

- administrează medicația prescrisă:

tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase

hipertensiune pacientul să prezinte

circulație adecvată

-- învață pacientul sa întrerupă

consumul de tutun

- să aibă alimentație bogată în fructe,

zarzavaturi

- să reducă grăsimile și clorura de sodiu

din alimente

- administrează medicația prescrisă:

tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

5

Bolnav de 64 de ani cu HTA, bronșită cronică în antecedente se internează pentru junghi

toracic stâng, febră frisoane, tuse productivă, T.A.= 169/90 mmHg, cord ritmic, raluri

bronșice și subcrepitante bazal stâng. Clinic și paraclinic sublim diagnosticul următor:

Pneumonie acută stângă

- BPOC

- Silicoză gr II

- HTA Se instituie tratament cu:

- Antibiotice

- Expectorante antitusive

- Hipotensoare

Evoluția este favorabilă, bolnavul este afebril. Se recomandă:

- regimul hipsodat

- evitarea stresului, frigului,-

- tratament medicamentos cu :

EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 ( timp de 5 zile)

ACC 200 3xl tb/zi

ENAP 5mg 1-0-1

FUROSEMID 1 tb la 3- 4 zile

POLIVITAMINE 3x1 drajeu/zi

6

CAZUL 2

SPITALUL JUDETEAN BUZAU

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE PERSONALE

NUME:D.I

SEX: masculin

VÂRSTRA:47 de ani,1964

DOMICILIUL: Buzau

MEDIUL: rural

DATA INTERNĂRII: 21.02.2015

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie interstițială

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie interstițială, traheo-bronșică spastică

DATA EXTERNĂRI: 01.02.2015

DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie interstițială

DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Traheo-bronsita spastică.

Supraponderal.

STARE LA EXTERNARE: vindecat

MOTIVELE INTERNĂRII: febră, junghi toracic stâng, tuse seacă,frisoane,hiperhidroză.

Rx

6

ANAMNEZĂ:

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importanță pentru boala actuală

- Antecedente PERSONALE:APP,coxatroză,lombopșciatică dreaptă.

- Condiți de viață și de muncă bune,lovuința corespunzătoare,neagă consum de

toxice(tutun,alcool,droguri)

- Comportarea față de mediu; cooperează

ISTORICUL BOLII: Simptomatologia actuală a debutat de aproximativ 10 zile prin

tuse seacă chinuitoare. De aproximativ 5 zile se adaugă frisoane, hiperhidroză, junghi

toracic. Radiografia pulmonară relevă hipertransparența câmpului pulmonar superior

stâng.Ambulator se instituie tratament antibiotic cu AMPICILINĂ+GENTAMICINĂ sub

care persistă tusea și febra. Se internează pentru investigații suplimentare și tratament de

specialitate.

OBSERVAȚIE INIȚIALĂ

T.A.=140/80 mmHg

P=70 pulsații/minut

R=17 r/minut

T°C=37,7°C

ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIAȚĂ: de familie

6

MEDIU: urban

PROBLEME SOCIALE: nu are

EXAMEN CLINIC GENERAL

Starea generală: bună

Strarea de nutriție: corespunzătoare

Strarea de conștiență: prezentă

Facies: normal

Tegumente și mucoase: normal colorate

Fanere: normale

Țesut conjunctiv- adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: intergu, mobil

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară, MV cu un focar de

raluri subcrepitante medio pulmonar drept

Aparat cardiovascular: șoc apexian sp V intercostal stâng,TA= 140/80 mmHg, AV=

70/ min, zgomote cardiace ritmice bine bătute , pulsuri periferice prezente.

Aparat digestiv: abdomen liber fără sensibilitate la palpare profundă; tranzit intestinal

prezent.

Ficat ,căi biliare, splină: splina nu se palpează,ficat la rebord

Aparat uro-genital: loje renale Hbere,Giordano negativ bilateral,mictiuni fiziologice.

SNC, endocrin, organe de simț: oriemtat temporo-spațial,ROT prezent bilateral.

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

-urmărirea temperaturii,respirației,pulsului și a tensiunii arteriale.

- alimentarea și hidratarea conform regimului hipolipidic

- repaus la pat pe timpul boliiâ

- evitarea frigului, umezelii și a băuturilor prea reci sau prea calde

6

EVALUARE EXAMEN DE

LABORATOR

TRATAMENT

21.02.2015

- bolnavul se internează pentru

tuse seacă,febră, frisoane.

- TA= 140/80 mmHg

-pulmon: mic focar de raluri

subcrepitante

- se întocmește F.Q. și se instituie

terapia

21.02.2015

- EKG

-VSH

Radiografia pulmonară

Hili măriți vascular cu

hipertransparența

câmpului pulmonar stâng

superior;

- cord orizontalizat cu

arcul inferior stâng alungit

- hemoleucograma

21,22.02.2015

-Ciproflixacin 100 mg/2h cu

microperfuzie=4

- Gentamicină 80 mg 1 fl=12 h

- Paracetamol 1-0-1

- HHC 2xl f

- Diazepam 1 tb seara= 2

- Piafen 1 tb. 12 h

23.02.2015

- afebril,ameliorat

- probele biochimice relevă un

focar drept inflamator și

dislipidemie

- bolnavul continuă tratamentul

23.02.2015

- VSH

- fibrinogen

-hemoleucograma

-glicemie,azot

-pobre hepatice

6

-HDL-C

-examen urină(bacteriologic)

nu sa dezvoltat

Flora microbiană

24.02.2015

- TA= 180/105 mmHg

- se crește doza de hipotensor

- pulmonar- ameliorat raluri

crepitante mai rare bazal stâng

24.03.2015

- VSH

- EKG

- glicemie

25.26.02.2015

- afebril

-TA=125/80

- cord ritmic

- stare generală bună,continuă

tratamentul

25.26.02.2015

- glicemie 94mg%

- fibrinogen

- VSH=62-107 mm

- examen bacteriologic

Nu sa dezvoltat flora

microbiană

- creatinină

- probe hepatice

25,26.02.2015

- Ciprofloxacină 100 mg 2x1

f/zi=4=/24 h

- Gentamicină 80 mg 1 fl/24=h

- Paracetamol 1-0-1=4

-Debridat 3x1 tb/zi=6

-Algocalmin 1 fl, la nevoie

-NO-SPA 1 fl, la nevoie

- Diazepam 1 tb seara= 2

27.02.2015

- T.A.=120/80 mmHg

-afebril

-fără acuze subiective-continnuă

tratamentul

28.02.2015

Ex.Pneumologic

-pneumonie interstițială

-traheonronșită spasmică

27,28.02.2015

- Ciprofloxacină 100 mg 1 fl

- Paracetamol 1-0-1

- Debridat 3x1=6

6

-P=60 p/min. T°=36,2°C -Algocalmin 1 f la nevoie

NO-SPA 1 fl la nevoie

01.03.2015

EXTERNARE: bolnavul se externează starea lui generală fiind vindecat.

REGIMUL ALIMENTAR:

- regimul alimentar este hipolipidic.

CONCLUZII GENERALE

1. NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

- frecvența mișcărilor respiratorii este de 18 r/ min.

- Bolnavul nu mai prezintă tuse

2. NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA

- bolnavul urmează în continuare regimul hipolipidic

3. NEVOIA DE A ELIMINA

- bolnavul nu mai prezintă transpirații

4.NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

- bolnavul face plimbări scurte

5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI

- somnul este normal

6.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI A SE DEZBRĂCA

- bolnavul se îmbracă și se dezbracă singur

7.NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE

NORMALE

- temperatura este normală 36,5ºC

8. NEVOIA DE A FI CURAT , ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE

ȘI MUCOASELE

- bolnavul î-și efectuează singur toaleta

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

- bolnavul este liniștit, calm

10. NEVOIA DE A COMUNICA

6

- bolnavul comunică cu personalul și cu colegii de salon

11. NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI

VALORI, ȘI A PRACTICA RELIGIA

- î-și practică religia

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

- bolnavul este ambițios

13. NEVOIA DE A SE RECREEA

- citește reviste și ziare

14. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA CUM SA-ȚI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

- bolnavul este interesat de boala sa.

PLANUL DE INGRIJIRE

A.1.PROBLEME 2. OBIECTIVE 3. INTERVENȚILE

ASISTENTEI

MEDICALE

- tuse -pacientul să prezinte căi

respiratorii libere și

permeabile

- învață pacientul sa

tusească să expectoreze și să

colecteze sputa

- supraponderabilitate - pacientul să aibă greutate

corporală în funcție de

înălțime, vârstră și sex

- alcătuiește un regim

alimentar hipocaloric

- urmărește periodic

greutatea corporală

-urmărește bolnavul să

consume numai alimente

cuprinse în regim și să

efectueze exerciții fizice.

6

-RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

01.03.2015

Bolnavul de 47 de ani fără antecedente patologice deosebite, se internează pentru tuse

seacă, dureri toracice, febră, TA fără cord aritmic.

Clinic și paraclinic se stabilesc următoarele diagnostice de:

-PNEUMONIE INTERSTIȚIALĂ

- TRAHEOBRONȘITĂ SPASTICĂ

- SUPRAPOMDERABILITATE

Recomandări la evaluare:

-se externeă vindecat cu următoarele recomandări

- evitarea frigului

-regim alimentar adaptat toleranței digestive hipolipidic.

Tratament medicamentos cu:

-AMPICILINĂ 3X1/zi 6h

-EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 5 zile

-DEBRIDAT 3X1 tb. Intre mese

-NO-SPA 1 f. La nevoie

-NITROMINT 5 mg 1 cp zi

6

CAZUL 3

SPITALUL JUDETEAN BUZAU

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE PERSONALE

NUME:M.M

SEXUL: feminin

VÂRSTRA:67 de ani 18.10.1944

DOMICILIU: Buzau

MEDIUL: rural

DATA INTERNĂRII:07.01.2015

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE:FIA cr. Cu alură rapidă CIC. ICC NYHA III/IV

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: PNEUMONIE DREAPTĂ

DATA EXTERNĂRII:17.01.2015

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: CIC.FIA cr cu alură rapidă ICC, NYHA III

DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: pneumonie dreaptă, varice ale

membrelor inferioare, insuficiență venoasă cronică.

STAREA LA EXTERNARE: ameliorat.

MOTIVELE INTERNĂRII: dureri precordiale,palpitații, dispnee cu ortopnee, dureri

toracice în dreapta, tuse productivă.

Rx:

6

ANAMNEZĂ:

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importanță pentru boala actuală

- Antecedente PERSONALE:CIC,FIA cr., ICC.

- Condiți de viață și de muncă: bune

- Comportarea față de mediu: bună

ISTORICUL BOLI: bolnava în vârstră de 67 de ani cu CIC,FIA cr în antecedente se

inernează pentru dispnee respiratorie la eforturi mici,dispnee nocturnă cu ortopnee,

palpitații și jenă retrosternală de efort. Se internează pentru investigații și tratament de

specialitate

OBSERVAȚIE INIȚIALĂ

T.A.=140/90 mmHg

P=75 pulsații/minut

R=15 r/minut

TºC= 37,7ºC

ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIAȚĂ: de familie

MEDIU: rural

PROBLEME SOCIALE: nu are

EXAMEN CLINIC GENERAL

7

Stare generală:bună

Stare de nutriție: corespunzătoare

Stare de conștiență:prezentă

Facies:normal

Tegumente și mucoase ușor palide

Fanere: normale

Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular:nonnoton,normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, mobil

Aparat respirator: torace normal conformat, zgomote respiratori prezente, raluri bazale de

stază și subcrepitante bazal dreapta.

Aparat cardiovascular AMC în limite normale. SA în spațiul V intercostal pe linie

medială

T.A 140/90 mmHg, zgomote cardiace aritmice bine bătute fără sufluri supraadăugate,

pulsurile periferice prezente, varice ale membrelor inferioare.

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic,participă la mimșcările respiratorii, tranzitul

intestinal prezent.

Ficat,căi biliare, splină: splina nu se palpează, ficat la aproximativ 2 cm subrebordul

costal.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fizioligice.

SNC, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial,ROT prezent bilateral.

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

- urmărirea TA, temperatirii, respirației și a pulsului.

- Alimentarea și hidratarea conform regimului hipsodat și evitarea eforturilor

prelungite se efectuează tratament medicamentos pentru afecțiunea pulmonară și

cardiacă

- Explicarea bolnavei ca boala este o deficiență care poate trece neobservată dacă se

respectă normele impuse și insușite.

- Vegherea și educarea bolnavei la o riguroasă igienă bucală,a picioarelor și

gambelor

7

- Convingerea bolnavei să evite frigul umezeala și emoțiile.

EVALUARE EXAMEN DE

LABORATOR

TRATAMENT

07.11.2015

- dispnee la eforturi mici,

dispnee nocturnă cu

ortopnee;

- palpitații, astenie tuse

productivă;

TA-140/90 mmHg

Cord aritmic

-hepatomegalie

- edeme ale membrelor

inferioare la nivelul gambei

stângi

- T=37,7ºC

7.01.2015

- ionograma

- glicerină 124 mg

- hemoleucograma

- uree – 56,3

- creatinită – 0,65

- Na- 142

- K+ - 4,2

7.01.2015

- Digoxin 2 fl x 1

- Rytmonorm 150 mg

- Furosemid 1 f zi

- Spironolactona 50 mg

- Nitromint R

- Aspenter 75 mg

- ACC200 3x1tb

8,9.01.2015

- T= 36,2ºC

- TA= 130/90 mmHg

- dispnee nocturnă cu

ortopnee

- bolnava continuă

tratamentul

8.01.2015

VSH 13/40

- probe hepatice

- TG.HDL

- Examen urină

- Tymol

8,9.01.2015

-Digoxin 4f 2x1

-Rytmonorm 150 mg

- Fureosemid 1 f/ zi

- Spironolactona 50 mg

-Nitromint R

- Aspenter f5

- Ampicilină 1g/12h

NTG 1tb la nevoie

10.01.2015

- TA- 130/80 mmHg

Cord în FIA medie

- edeme cu tulburări

atrofice tegumentare

a gambei stângi pe

10,11,12.01.2015

- Digoxin 2x1

- Miofilin 2x5 m 1 f/4

- Furosemid

- Spironolactona

- Nitromint R

7

fobd de insuficiență

venoasă cronică.

- Zgomote precordiale

dimiinuate

- Aspenter

-Ampicilină 1g/12h

- NTG la nevoie

- Metroclopramid 2X 1 tb/

la nevoie

13.01.2015

-afebrilă

-TA- 120/80 mmHg

- FIA medie

- dispnee

- edeme gambiere

13.01.2015

- ionograma Na- 141

K±4,3

14.01.2015

Radiografie

cardiopulmonară

- cord cu V. Stâng mărit;

hili măriți vascular.

Condensare pneumonică

perihilară dreaptă; scizură

orizontală dreaptă

13,14.01.2015

- Digoxin

- Miofilin

- Euciprin

- Furosemid 1 f 7/zi

-Spironolactona 50 mg

- Nitromint R

- Aspenter 75 mg

- Metoclopramid

- Venoton 3x1 tb 6

- ung. Heparinat

15.01.2015

- afebrilă

- FIA medie

15.01.2015

- glicemie 75 mg%

- examen radiologic

15,16.01.2015

- Digoxin 1 tb la nevoie

- Euciprin

- Furosemid

-Spironolactonă 1 f / zi

- Nitromint R

- Aspenter 75 mg

- NTG tb 4

- Metroclopramid tb 6

17.01.2015. Bolnava se externează starea ei fiind în general ameliorată.

REGIMUL ALIMENTAR

- regimul alimentar este hipsodat

7

CONCLUZII GENERALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

- respirația este normală de 17 r/min, cu mișcări respiratorii simetrice și regulate

- TA= 140/90 mmHg, P= 74 p/min

2.NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA

- bolnava urmează în continuare regimul hipsodat

- se alimentează și se tratează singură

3. NEVOIA DE A ELIMINA

- bolnava nu mai prezintă transpirații și tuse productivă

- mictiunile sunt spontane

4.NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

- bolnavul face plimbări scurte și tot mai dese

5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI

- se odihnește mai bine spre sfârșitul perioadei de spitalizare

6.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI A SE DEZBRĂCA

- bolnava se îmbracă și se dezbracă singură

7.NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE

NORMALE

- temperatura este normală 36,5ºC, nu mai prezintă transpirații

8. NEVOIA DE A FI CURAT , ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE

ȘI MUCOASELE

- bolnava își efectuează singură toaleta

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

- bolnava este liniștită, mai calmă

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- bolnava comunică cu personalul și cu colegii de salon

11. NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI

VALORI, ȘI A PRACTICA RELIGIA

- citește cărți religioase

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

- învată pe alții despre meseria practicată înaintea pensionării

7

13. NEVOIA DE A SE RECREEA

- participă la activității recreative ușoare

14. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA CUM SA-ȚI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

- bolnava este interesată de boala de care suferă.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

A.1. PROBLEME 2.OBIECTIVE 3.INTERVENȚILE

ASISTENTEI

MEDICALE

- dispnee la eforturi mici

- dispnee nocturnă cu

ortopnee

pacienta să prezinte căi

respiratorii permeabile și o

bună respirație

- învață pacientul să

tușească, să expectoreze și

să colecteze sputa, asigură

poziția sezând sau

semișezând la pacientul cu

dispnee

- umezește aerul din

încăpere cu apă alcoolizată

- învață pacientul să facă

gimnastică respiratorie

-edeme gambiere - să prezinte o cireculație

adecvată

- învață pacientul să reducă

consumul de grăsimi și

clorură de sodiu din

alimentație prescrisă de

medic

- administrează medicație

prescrisă de medic

vasodilatatoare,

7

tonicardice,diuretice

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

17.01.2015

Bolnava de 67 de ani cu CIC, FIAcr în antecedente se internează pentru dispnee

inspiratorie la eforturi mici. Dispnee nocturnă cu ortopnee, palpitații, jenă precordială la

efort, astenie tuse, TA=140/90 mmHg, cord tahicordic, FIA raluri de stază și crepitante

bazal dreapta, hepatomegalie, edeme gambiere, tulburări trofice gamba stângă.

Se insitituie tratament cu:

-tonicardice

-nitriți

-antialigice

-antibiotice

-diuretice

Recomandări la evaluare:

- regim hipsodat

- evitarea eforturilor prelungite

Tratament medicamentos cu:

- DIGOXIN

- RYTMONORM 150 mg

- NITROMINT R

- ASPENTER 75 mg

- FUREOSEMID 1 tb la 3 zile

- SPIRONOLACTONA 50 mg

7

Concluzii generale asupra lucrarii

SCOPUL LUCRARII

Lucrarea îsi propune prezentarea pneumoniilor acute bacteriene comunitare la vârstnici, afectiuni care apar, în general, cu o frecventa de 50 de ori mai mare la indivizii de peste 75 de ani fata de grupa de vârsta 15-19 ani si care pun probleme deosebite de diagnostic pozitiv, tratament, evolutie si prognostic

INTERVENȚILE ASISTENTEI MEDICALE:

Asistenta vizează:

-combaterea infecției

- eliberarea căilor respiratorii

- îmbunătățirea respirației

-prevenirea complicaților

- evitarea frigului

- în perioadele febirile asigurarea repausului la pat,poziție semișezând,aerisirea încăperi, administrare de oxigen,umidificarea aerului,alimentație lichidă și semi lichidă în perioadele febrile, cu aport caloric corespunzător necesităților; treptat se trece la o alimentație normală

- asigurarea unei cantități suplimentare de lichide avâd în vedere pierderile prin febră, polipnee,transpirații

-igiena tegumentelor și mucoaselor, în special a cavitați bucale.

- ajutarea pacientului să adopte poziți care facilitează expectorarea

- încurajarea pacientului să efectueze mișcări active,pentru menținerea tonusului muscular

7

- ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamnetale și încurajarea lui să participe la îngrijiri prin creșterea graduală a activități în funcție de toleranță.

- măsurarea funcților vitale

- recoltarea de probe biologice și patologice pentru examinări de laborator

-administrarea tratamentului medicamentos prescris:

- tratament etiologig

- tratament simptomatic

- tratametul complicaților

- educația pacientului:

- semnele de recunoștere a eventualelor complicții( febră dipă administrarea antibioticelor, scăderea toleranței la efort, intensificarea dureri toracice, modificări ale sputei)

- necesitatea consumului de lichide pentru fluidificarea secreților

- alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus

- efectuare exerciților respiratori

- toaleta cavitați bucale după expectorare

Pneumoniile la vârstnici sunt afectiuni frecvente:* pneumonia acuta comunitara apare de 50 de ori mai frecvent la indivizi cu vârsta de peste 75 de ani (comparativ cu adolescentii si adultul tânar: 15 – 19 ani);

* pneumonia nosocomiala apare de 2 ori mai frecvent la persoanele de peste 65 de ani (în comparatie cu pacientii mai tineri);

Tabloul clinic: deseori incomplet, atipic sau mascat de simptomatologia altor asocieri morbide;

Examinarile de laborator au valoare limitata:

* sindrom inflamator minim sau absent;

* diagnostic etiologic dificil (în absenta sputei - tratament anterior cu antibiotice);

* importanta hemoculturii pentru precizarea etiologiei.

7

Tratamentul pneumoniilor acute bacteriene implica:

* tratament etiologic, antimicrobian, care presupune, de cele mai multe ori, asocierea a 2 sau chiar 3 antibiotice (fiind vorba de vârstnici cu numeroase comorbiditati si/sau tratamente repetate cu antibiotice în antecedente);

* alaturi de terapia antimicrobiana se impune terapia bolilor asociate, tratament patogenetic si simptomatic;

Evolutia severa sau prelungita a bolii duce la spitalizare prelungita si costuri de spitalizare mai mari;

7

BIBLIOGRAFIA1. Corneliu Borundel – „Manual de medicina interne pentru cadre medii” Editura ALL

anul 1995

2. Carol Mozes – „Tehnica ingrijirii bolnavului” Editura Medicala 1997

3. A. Moga si I Bruckner – „Medicina interna” Editura didactica si pedagogica 1967

4. Lucretia Titirca – „Urgente medico-chirurgicale” Editura medicala 1996

5. Ion Turai – Urgente medico- chirurgicale” Editura de stat 1952

6. Roxana Maria Albu – „Anatomia si fiziologia omului” Editura Corint 1996

7. Florea Marin – „Explorari clinice si morfofunctionale in medicina” Editura Tipomur

1993

8. Papilian Victor – „Anatomia omului” Editura ALL 1993

9. Stroescu Valentin - „Farmacologie” Editura ALL 1994

10. Soare Ioana – „Analize medicale” Editura Etna 2002

8