Imunoprofilaxia

I Introducere

Reducerea mortalităţii infantile a devenit o realitate în dezvoltarea omenirii în

ultimul secol al mileniului trecut. Această scădere a mortalităţii reprezintă rezultatul

progreselor realizate în domeniul medical ce pot fi sumarizate astfel:

- îmbunătăţirea mijloacelor de asistenţă prenatală;

- descoperirea vaccinării ca mijloc de prevenţie primară a îmbolnăvirilor;

- descoperirea antibioticelor;

- diversificarea instrumentelor şi tehnicilor de diagnostic şi tratament;

- realizarea unor mijloace eficiente de sănătate publică (filtrarea şi clorinarea apei,

igiena manipulării alimentelor – în special a laptelui);

- controlul asupra vectorilor de transmitere ai unor boli;

- izolarea indivizilor cu boli transmisibile.

În afara acestor progrese medicale, sănătatea copiilor a fost direct influenţată de

îmbunătăţirea condiţiilor socio-economice şi creşterii nivelului educaţional al omenirii,

cu efecte directe în privinţa conştientizării importanţei prevenţiei. Un rol important în

epoca modernă îl au mijloacele mass-media, capabile să informeze şi să conştientizeze

marele public asupra posibilelor pericole.

II Valoarea prevenţiei în practica MF

Activitatea preventivă reprezintă o componentă importantă în practica MF, aceasta

reprezentând o latură de bază a preocupărilor MF în cadrul asistenţei medicale primare.

Cele 4 laturi ce compun asistenţa medicală primară în care este antrenată în mod specific

MF sunt: activitatea preventivă, activitatea curativă, activitatea de recuperare şi cea

paliativă. Aceste activităţi pot fi ilustrate în mod sintetic, în sens figurativ, cu un pătrat

(vezi fig. 1)

1

Asistenţa medicală primară

în practica MF

Asistenţa curativă

Asistenţa de recuperare

Asistenţa preventivă

Intervenţiile preventive recomandate în practica clinică sunt: imunizarea, consilierea,

testele screening şi chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli. Pacienţii

care reprezintă obiectul acestei activităţi sunt: fie pacienţi sănătoşi, fie pacienţi aparţinând

unor grupe cu risc de a dezvolta o anumită boală, fie pacienţi asimptomatici sau aflaţi

într-o anumită perioadă de evoluţie a bolii când nu au apărut complicaţiile acesteia.

Specialităţile mai frecvent antrenate în activitatea de prevenţie sunt reprezentate de:

medicina de familie, pediatria, medicina internă şi obstetrica – ginecologia.

Medicul de familie, prin activitatea medicală continuă pe care o desfăşoară începând

din perioada prenatală şi până la perioada de senescenţă, este cel care asigură o asistenţă

medicală atât omului bolnav, cât şi celui sănătos. Prin urmare, MF este acela care trebuie

să acorde laturei preventive o importanţă cel puţin la fel de mare ca şi laturei curative.

Cele 3 componente principale ale activităţii preventive sunt: prevenţia primară –

realizată în principal prin imunoprofilaxie şi consiliere, prevenţia secundară – care

permite depistarea bolilor în faza presimptomatică, aceasta realizându-se în principal prin

testele screening şi chimioprofilaxie şi prevenţia terţiară – care are ca scop prevenirea

complicaţiilor unor boli deja instalate şi care presupune instituirea unor măsuri specifice

fiecărei boli în parte.

În cadrul prevenţiei primare, imunizarea joacă un rol foarte important, beneficiile

fiind mai evidente la grupa de vârstă pediatrică decât la grupa adultului, deşi aceasta are

o valoare importantă la toate grupele de vârstă.

III Valoare imunizării în practica MF

Un număr foarte mare de boli pot fi prevenite prin vaccinarea de rutină a copilului.

Introducerea în ultimele decade, pe scară largă a imunizărilor împotriva difteriei, tusei

convulsive, tetanusului, poliomieritei, rujeolei, rubeolei, oreionului, ca şi a altor

vaccinări, a dus la scăderea dramatică a cazurilor de îmbolnăvire.

2

Asistenţa paliativă

Comparând numărul total de cazuri raportate în SUA în 1994 faţă de perioada

anterioară vaccinării se poate remarca o scădere impresionantă a cazurilor de boală:

- difteria a scăzut de la 9493 cazuri (1948) la 2 cazuri (1994);

- tetanosul: de la 601 cazuri (1948) la 51 cazuri (1994);

- paralizia poliomielitică: de la 18308 cazuri în 1954 la 0 cazuri 1994;

- rujeola: de la 152209 cazuri (1968) la 1537 (1994).

Înainte de introducerea vaccinării antipoliomielitice (1955), polimielita a evoluat în

epidemii, cel mai mare vârf epidemic, care a reprezentat peste 20000 de cazuri, fiind

întâlnit în 1952.

Noile vaccinuri la copil includ: Hemofilus influenzae tip b (Hib), hepatita B, hepatita

A şi varicela.

Infecţia sistematică cu H. influenzae poate determina: meningită, pneumonie, artrită,

epiglotită, otită, întâlnită la 1 din 200 de copii sub vârsta de 5 ani în SUA. Incidenţa

acestei îmbolnăviri a scăzut cu 95% între 1987 (când a fost lansat vaccinul) şi 1994 (de la

41 la 2 / 100000).

IV Eficacitatea vaccinării

Eficacitatea diferitelor vaccinuri reprezintă o preocupare foarte importantă a

medicinei actuale, ea reprezentând o adevărată provocare a celor mai performante tehnici

de preparare a vaccinurilor care au ca principal scop eficacitate cât mai mare şi efecte

secundare minime sau absente. Eficacitatea vaccinurilor se realizează prin studii clinice

în ceea ce priveşte aprecierea riscului de apariţie a noi cazuri de îmbolnăvire şi studii

serologice ale seroconversiei postvaccinale şi a remanenţei în timp a unui titru minim de

anticorpi protectori postvaccinali.

V. Principalele vaccinuri

Vaccinul DTP

Eficacitate :

În ultimii ani se acordă o atenţie deosebită eficienţei şi securităţii componentei

pertusis a vaccinului DTP. Vaccinul DTP conţine fracţiuni antigenice ale peretelui

bacterian. Eficacitatea lui devine maximă după minim 3 doze vaccinale, iar riscul

îmbolnăvirii scade cu 96-97% între 1 şi 4 ani.

3

Efecte secundare :

Vaccinul antipertusis, folosind componente ale peretelui celular, poate determina

reacţii locale (edem, noduli, durere) şi reacţii sistemice (febră, convulsii, agitaţie

psihomotorie greu controlabilă).

Convulsiile sunt întâlnite la aproximativ 57 / 100000 doze, riscul fiind mai mare la

copii cu istoric familial de convulsii.

Encefalopatia acută este semnalată la 6,8 / 1 milion de doze, cu risc de deces maxim

în primele 7 zile (raportare făcută de Centrul Naţional de Studiu al Encefalopatiei din

Marea Britanie).

Oricum incidenţa suferinţei neurologice acute şi cronice datorată vaccinării DTP este

cu mult mai mică decât cea datorată infecţiei pertusis.

Prezent şi viitor :

Formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) au dus la scăderea efectelor secundare

locale şi sistemice comparativ cu vaccinul DTP ce conţine fracţiuni ale peretelui celular.

Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arată că administrarea la 2, 4 şi

6 luni a vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse decât vaccinul DTP clasic,

motiv pentru care în viitorul apropiat se va folosi vaccinul DTaP.

Vaccinul antipoliomielitic oral (VPI)

Eficacitate

Trei doze vaccinale cu poliovirusuri inactivate (VPI) oferă o protecţie de 95-100%

împotriva celor 3 tipuri de poliovirus.

Efecte secundare

Paralizia poliomielitică postvaccinală este estimată la 1 / 2,5 milioane doze vaccinale,

aceasta însemnând în SUA circa 8 cazuri anuale (în România aprox. 15 cazuri anuale). În

afară de poliomielita paralitică postvaccinală VP poate fi responsabil şi de apariţia sdr

Guillain – Barré.

Vaccinul VPI a fost incriminat ca fiind fatal în multe cazuri de imunodeficienţă.

Prezent şi viitor

Prepararea vaccinului cu poliovirusuri inactivate (VPI) are imunogenitate similară şi

efecte secundare minime, inducând tendinţa înlocuirii vaccinului VPO cu VPI.

4

VPI limitează transmiterea poliovirusurilor sălbatice parţial inactivate (conţinute în

VPO) la persoanele susceptibile. Gradul de disconfort datorat injectării VPI şi costurile

mai crescute datorate injectării însăşi ar putea fi atenuate prin asocierea VPI cu alte

vaccinuri în aceeaşi administrare.

În concluzie, viitorul aparţine VPI.

Vaccinul ROR

Eficacitate

O singură doză de vaccin este foarte eficientă împotriva rujeolei, oreionului şi

rubeolei, folosirea sa ducând la scăderea semnificativă a celor 3 boli.

Efecte secundare

La indivizii sănătoşi poate avea efecte secundare uşoare. Rareori poate cauza

trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100000 din cazuri).

La copiii cu sistem imunitar compromis s-au înregistrat decese cauzate de infecţia

virală asociată vaccinului.

Eşecuri de imunizare s-au înregistrat la circa 5% din copiii vaccinaţi după vârsta de

15 luni.

Dacă în trecut eşecurile de imunizare apăreau la copiii vaccinaţi înainte de 15 luni,

probabil datorită interferenţei cu anticorpii materni transmişi transplacentar, studii recente

indică un răspuns serologic excelent şi eficacitate clinică similară la copiii vaccinaţi la

12-14 luni. Aceasta se datorează faptului că nivelele de anticorpi materni scad mai rapid

la mamele vaccinate decât la cele la care anticorpii sunt datoraţi infecţiei naturale.

Prezent şi viitor

Studii recente arată că revaccinarea previne apariţia rujeolei chiar şi la cei la care nu

s-a realizat seroconversie la prima vaccinare.

Vaccinul Hib

Eficacitate

Vaccinul Hib conţine fracţiuni polizaharidice capsulare (fosfat de poliribosil-ribitol,

adică FPR), a cărui eficacitate în prevenirea infecţiei a fost demonstrată pentru prima oară

în Finlanda, în 1984, la copiii mai mari de 2 ani.

5

Începând cu anul 1990 au fost autorizate vaccinurile obţinute prin conjugarea FPR cu

antigeni proteici ce se puteau folosi la copii cu vârsta între 15-18 luni şi ulterior a fost

demonstrată eficacitatea lor.

Efecte secundare

Vaccinul anti-Hib generează efecte secundare uşoare (sensibilitate locală, eritem,

iritabilitate, febră, stare de disconfort etc.).

Vaccinarea anti-hepatita B

Dacă în SUA se acceptă că riscul de infecţie este ridicat doar la copiii născuţi din

mame cu AgHBs pozitiv, pentru ceilalţi copii riscul rămânând scăzut până la adolescanţă,

în România CDC Atlanta a stabilit că infecţia cu virus hepatic B este practic endemică,

fiind prezentă la toate grupele de vârstă.

Eficacitate

Numeroase studii au demonstrat că vaccinul anti-HB, administrat copiilor cu mame

AgHBs pozitive, are o eficacitate de 62-92% (depinzând de doză, interval de

administrare, tip de vaccin şi starea antigenului matern).

Eficacitatea imunizării folosind vaccinul combinat cu imunoglobulină anti-HB

(IGHB) este mai ridicată decât la vaccinul simplu.

În ţările în care transmiterea orizontală a HB este des întâlnită (cum este şi România),

studiile au demonstrat că vaccinarea universală a nou-născuţilor, copiilor şi / sau

adolescenţilor în regim de 3-4 doze are o eficacitate de peste 84% în prevenirea infecţiei

cu VHB şi peste 80% în prevenirea apariţiei hepatitei cronice B.

Eficacitatea vaccinului se păstrează pe o perioadă ce variază între 3 şi 11-12 ani, în

ciuda scăderii nivelului anticorpilor.

Reacţii secundare:

Au fost raportate reacţii locale, febră uşoară, iritabilitate la 4-7% din indivizii

vaccinaţi. Au fost raportate şi câteva cazuri de anafilaxie nonfatală de la vaccinul

recombinant.

Prezent şi viitor

Vaccinurile recombinante obţinute prin inginerie genetică folosite în prezent în SUA

induc o eficacitate pe termen scurt (până la 5 ani).

6

Vaccinarea anti-hepatitică A

Eficacitate

Un studiu aleatoriu controlat efectuat pe 30 000 de copii thailandezi cu vârstă

cuprinsă între 1-16 ani a evidenţiat faptul că vaccinul antihepatită A, administrat în 2

doze la diferenţă de 1 lună, oferă protecţie împotriva bolii cel puţin 1 an.

Eficacitatea imunizării a fost de 94% la 12 luni şi de 100% la cei care au primit a

doua doză la 17,5 luni.

S-a constatat o scădere a ratei îmbolnăvirii la 6 cazuri la 100 000, comparativ cu 101

cazuri înainte de începerea vaccinării în masă.

În alte populaţii cu risc ridicat, rata de seroconversie era de 82-95% după prima doză

şi de 100% după a 2-3 doze.

Deşi durata imunităţii clinice nu este cunoscută, estimările spun că nivelurile

satisfăcătoare de anticorpi ar persista cel puţin 20 de ani.

Eficacitatea vaccinării este scăzută în prima săptămână după vaccinare, crescând la

77-90% la 2 săptămâni şi la 90-100% la 3-4 săptămâni. Pentru a oferi imunitate imediată

celor cu grad mare de expunere, este necesară administrarea de imunoglobulină (IG)

concomitent cu vaccinul. Deşi unele studii au raportat o activitate medie a anticorpilor

mai scăzută atunci când este administrat concomitent cu IG, ratele de seroconversie sunt

comparabile.

Efecte secundare

Vaccinul determină reacţii locale uşoare (durere, sensibilitate crescută, tumefacţie şi

roşeaţă) şi simptome sistemice minore (febră, migrenă, stare de disconfort – întâlnită la

10-13% din indivizii vaccinaţi).

Aceste efecte sunt mai frecvente după a doua sau a treia doză.

Vaccinarea împotriva varicelei

Eficacitate

Folosirea vaccinului varicelo-zosterian cu tulpină vie atenuată Oka are o eficacitate

de 98% în prevenirea varicelei. Deşi riscul de infecţie la cei vaccinaţi este de 1-2% pe an,

boala este atenuată, cu mai puţine leziuni şi incidenţa febrei mai redusă.

7

Durata protecţiei postvaccinale este de 7-10 ani. Un studiu de urmărire după 17-20 de

ani a arătat că numai 2 din 96 de adulţi vaccinaţi în copilărie au prezentat infecţie clinică

– însă cu forme mult atenuate.

Vaccinarea în copilărie în primii ani (10 luni-13 ani) este mai eficientă; adolescenţii

de peste 13 ani şi adulţii au o recţie imunitară mai scăzută, de aceea sunt necesare 2 doze

pentru a obţine o rată optimă de seroconversie.

Efecte secundare

Reacţiile postvaccinale, atât reacţii locale, cât şi (mult mai rar) erupţie şi febră

asemănătoare varicelei.

Cazurile de herpes zoster apărute la copiii vaccinaţi anterior sunt mult mai rare decât

la cei cu vaccinare naturală.

Cea mai importantă posibilă consecinţă negativă a vaccinării antivariceloase la vârsta

preşcolară este deplasarea îmbolnăvirilor către vârsta adultă, când boala este mai severă.

Imunizarea de rutină a copiilor preşcolari reduce considerabil numărul cazurilor de

varicelă primară şi prin urmare reduce şi morbiditatea, în ciuda deplasării bolii spre vârsta

adultă.

VI. Contraindicaţii şi precauţii în folosirea vaccinurilor

1. Necesitatea cunoaşterii excipienţilor fiecărui vaccin pentru evitarea unor reacţii adverse;

2. Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibilă datorită unor reacţii alergice ce pot merge până la şoc anafilactic;

3. Apariţia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, şoc, encefalită, convulsii, etc.) – contraindică repetarea dozei următoare;

4. Dacă apar reacţii adverse la componenta pertusis a DTP, aceasta va fi omisă la vaccinarea următoarei folosindu-se DT;

5. Evitarea administrării vaccinului în boli acute care ar putea compromite răspunsul imun, cu excepţia unor infecţii minore, fără febră sau alte manifestări sistemice;

6. Folosirea alcoolului sau a altor agenţi dezinfectanţi la locul infecţiei poate inactiva un vaccin cu virus viu, dacă nu se aşteaptă evaporarea agentului dezinfectant;

7. Evitarea administrării intramusculare a vaccinelor la persoane cu boli hematologice cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia;

8. Vaccinurile ce conţin particule de antibiotic, cum ar fi polimicina B şi neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste particule;

9. Vaccinurile preparate pe embrion de găină constituie o contraindicaţie pentru persoanele alergice la ouă;

8

10. Dacă este necesară administrarea a două vaccinuri cu virus viu, care nu sunt compatibile în preparare combinată, ele pot fi administrate simultan doar în locuri diferite şi cu seringi diferite (preferabil la un interval de minim 3 săptămâni);

11. Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate în următoarele situaţii:- femei însărcinate – datorită virusului malformaţiilor la făt (numai dacă gradul

expunerii este foarte mare);- administrarea de imunoglubuline contraindică folosirea vaccinurilor cu virus viu

la interval mai mic de 3 spătămâni înainte sau după administrare;- persoanele cu malignităţi (leucemie, limfoame, tumori);- imunodeprimaţi (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie);- sugarii pot dezvolta o infecţie rujeolică uşoară sau severă după vaccinarea AR la 9

luni – în acest sens se recomandă o doză minimă la 6 luni sau administrarea după vârsta de 1 an (1 an şi 1 lună);

- indivizii cu infecţie HIV simptomatică au contraindicat vaccinul BCG sau febrei galbene;

- copiii şi femeile la vârsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui să primească vaccinul DTP, VHB şi AP.

12. Reacţiile adverse post-vaccinale ce pot apărea în primele 1-2 zile sunt:- locale – inflamaţie, limfongită, abcese sterile;- generale – febră, cefalee, convulsii, anafilaxie.

9

VII. Schema de imunizare în România

Vaccinări obligatorii:

BCG: Se administrează o primă doză la externarea din maternitate. Ulterior se poate administra încă o doză, în funcţie de rezultatul testării IDR la PPD, în clasa a VIII-a.

DTP: Se administrează, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni şi rapelul II la 4 ani.

DT: Se administrează la 6-7 ani (clasa I) şi la 13-14 ani (clasa a VIII-a), urmând ca, la adult, să fie administrat periodic (la intervale de 10 ani) doze de rapel cu vaccin diftero-tetanic (dT).

VPI (Se administrează ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni, urmată de doze de rapel la 1 an şi la 9 ani (clasa a III-a).

HB: Se administrează la naştere, la 2 luni şi la 6 luni, urmat de un rapel la 9 ani (în clasa a III-a).

Anti H influenzae tip b (Hib): Se admin ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni cu un rapel la 12 luni. La copiii de peste 12 luni nevaccinaţi, e suficientă o singură doză.

ROR: Se admin la 12-13 luni, cu un rapel la 6-7 ani (în clasa I).

10

Vaccinări opţionale:

Vaccin antivaricelos: Se recomandă vaccinarea începând de la vârsta de 1 an, astfel: o doză unică la cei între 1-12 ani şi 2 doze la cei peste 12 ani.

Antihepatitic A: Începând cu vârsta de 1 an şi 9 luni, o doză iniţială urmată de un rapel peste 6 luni.

Antigripal: După vârsta de 6 luni, anual, înaintea sezonului gripal (luna octombrie).

Vaccin antipneumococic: La persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc (bolnavi cronici, splenectomizaţi, fumători etc.), o doză la intervale de 5 ani. Vârsta minimă de vaccinare este 2,5 ani.

VIII. Programul de vaccinare practicat în SUA (fig. 2)

Vârsta

Vaccin

Naştere

1 lună

2 luni

4 luni

6 luni

12 luni

15 luni

18 luni

24 luni

4-6 ani

11-12 ani

14-16 ani

Hepatita B2

Difterie

TetanosPertusis3

H.influenzae tip B4

Poliomielită5

PojarOreionRubeolă6

Varicelă7

Hepatita A8

DTaP

Hib

IPV

DTaP

Hib

IPV

DTaP

Hib

DTaP

IPV

MMR6

Hep B

MMR6

Var7

11

DTaP3

Hep B

Hep B

DTaP3

Hep B

Hib

Hep A8 în ariile selectate

în

IPV5

MMRR

Var