ICTERUL MECANIC

Definiie: sindromul icteric = expresia clinic a creterii bilirubinemiei peste 1 2 mg%, manifestat prin coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor;

icterul mecanic = icterul generat de un obstacol pe traseul cilor biliare de regul a celor extrahepatice, cu staz biliar (colestaz retrograd);

Clasificarea clasic a icterelor:1. prehepatice cu bilirubina neconjugat n exces; consecutiv unei hiperhemolize= echivaleaz cu icterele hemelotice;2. hepatice sau hepatocelulare alterarea celulei hepatice cu perturbarea proceselor enzimatice i a mecanismelor de secreie excreie;

3. posthepatice capacitatea de conjugare este normal; exist un obstacol n calea scurgerii bilei n tubul digestiv = icter-obstructiv (icter retenional, icter mecanic, icter colestatic);

Etiologia icterelor mecanice dup topografia obstacolului icterele mecanice pot fi: intrahepatice; extrahepatice; dup natura obstacolelor icterele mecanice pot fi: benigne; maligne; cauza obstacolului poate fi: congenital; dobndit;

Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale cilor biliare intrahepatice au drept cauze: boli congenitale: ectazii segmentare ale cilor biliare intrahepatice; boli tumorale ale cilor biliare intrahepatice papilomatoza, epitelioamele cilor biliare intrahepatice;

litiaza primitiv i izolat a cilor biliare intrahepatice; compresie i invazia cilor biliare intrahepatice prin: chisturi; abcese; tumori hepatice; colangita scleroas i colangita supurat; hepatita cronic colestatic cu etiopatogenie multifactorial;

Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale cilor biliare extrahepatice: Obstrucii: calculii: - migraii din vezicula biliar; - autohtone; parazii: - chist hidatic hepatic rupt n cile biliare principale;- migrai n cile biliare principale din lumenul intestinal;- snge;

- corpi strini (postoperator): fragmente de tub Kehr;fire de sutur;- tumori benigne ale cilor biliare extrahepatice;- tumori maligne ale cilor biliare extrahepatice;- ampulom Vaterian;

Compresiuni: - colecistit acut litiazic;- chist hidatic hepatic;- bont cistic litiazic;- cancer de cap de pancreas;- pancreatit acut, - pancreatit cronic;- chist i pseudochist de pancreas;

- adenopatie n pediculul hepatic;- ulcer post bulbar penetrant n CBP;- anevrism de arter hepatic;- tumori ale organelor adiacente cu extensie biliar:renale, retroperitoneale;gastroduodenale, colonice;

Stenoze: oddita stenozant: -primitiv;-secundar;- stenoza primitiv a cile biliare principale;- stenoze postoperatorii ale CBP: - operaii ale cilor biliare;- operaii pe stomac;

Malformaii:- atrezii congenitale ale cile biliare principale;- dilataie chistic congenital a cilor biliare principale;Fiziopatologie frecvent icterele mecanice sunt datorate unor asocieri de cauze: intra; extrahepatice;

obstacolul are o dubl component, dar cu predominana uneia: organic; funcional; obstacolele pot fi: pariale frecvent n litiaz; totale frecvent n cancer;

consecine fiziopatologice n amonte de obstacol sunt: staza secundar obstacolelor creterea presiuni n cile biliare (iniial amortizat de dilatarea cilor biliare extrahepatice din amonte); cnd aceasta depete 30 cm ap => blocarea funciei de excreie a celulei hepatice; retenia pigmenilor i srurilor biliare; clinic: icter i prurit;

infecia mai ales cnd obstacolul este incomplet (litiaz) => exacerbarea florei microbiene: germeni de origine hematogen sau digestiv pot genera angiocolit; clinic: icter,frison i febr;

afectarea celulei hepatice hipertensiunea biliar comprim ramurile portale din spaiile Kiernan => la hipertensiune portal iniial funcional apoi organic: cnd hipertensiunea biliar crete foarte mult comprim i ramurile arteriale din spaiile Kiernan => anoxia hepatocitului;

consecine fiziopatologice n aval de obstacol sunt: absena bilei n tubul digestiv: permite dezvoltarea anarhic a florei microbiene intestinale necontrolat de acizii biliari; germenii elibereaz endotoxine=> efecte negative asupra hepatocitelor i structurilor renale;

disbacteria i privarea mediului intestinal de acizi i srurile biliare, digestia i absorbia sunt perturbate antrennd: tulburri n digestia grsimilor i proteinelor = slbire; malabsorbia vitaminelor liposolubile -D, E, A; absorbia insuficient de Vitamina K i factor VII = tulburri de coagulare;

2-o3=11

Analiza clinic

anamneza pentru icter hemolitic pledeaz: subicter pasager; anemii pasagere; infecii repetate;

pentru icter hepatocelular pledeaz: contact cu icterici; injecii; perfuzii; transfuzii; intervenii chirurgicale; intoxicaii alimentare;

pentru icterul mecanic: crize dureroase n hipocondrul drept; episoade icterice pasagere; operaii (stomac); tumori maligne operate;

debutul icterului n icter hemolitic: dup un efort fizic; n icterul hepatocelular precedat de un sindrom: dispeptic; pseudogripal; reumatoid;

n icterul mecanic precedat de: crize dureroase; febr; frison; prurit;

starea prezent ne ofer elementele de diagnostic: nuana icterului: icter-flavin = icterul hemolitic; icter-rubin = icterul hepatocelular; icter-verdin = icterul mecanic;

ficatul normal n icterul hemolitic; moderat mrit, sensibil, rar atrofic- icter hepatocelular; mult mrit, regulat, nedureros, uor ndurat = hepato-megalie de colestaz- n icter mecanic;

splina mult mrit icter hemolitic; uor mrit icter hepatocelular; normal icter mecanic;

vezicula biliar palpabil= semnul Courvoisier icter mecanic malign; fecale hipercolice icter hemolitic; acolice i hipocolice icter hepatocelular; acolie prelungit n icterul mecanic;

urina urobilinogen: prezent n icterul hemolitic; absent n icterul mecanic;

Analiza de laborator

dozarea bilirubinei predominana fraciei indirecte, neconjugate - n icterul hemolitic; ambele fracii crescute icter hepatocelular; creterea fraciei directe icter mecanic;

sindrom hematologic:- anemie, reticulocitoz n icterul hemolitic;- leucopenie, limfocitoz i VSH; crescut- n icterul mecanic; probe de disproteinemie normale icter hemolitic; pozitive icter hepatocelular; iniial normal apoi pozitive icter mecanic;

sindromul insuficienei hepatocelulare: absent icter hemolitic; hipoalbuminemie icter hepatocelular; albumine normale icter mecanic; sindromul citolitic: nesemnificativ crescute icter hemolitic; transaminazele GPT, GOT cresc mult icter hepatocelular; TGP, TGO normale sau moderat crescute (tardiv) icter mecanic;

tubajul duodenal: hipercolie icter hemolitic; acolie trectoare icter hepatocelular; absena bilei n icter mecanic;

icterele prin leziuni obstructive ale cilor biliare intrahepatice pot fi grupate n: boli congenitale: ectazii + atrezii ale cilor biliare segmentare = boala Caroli; boli tumorale: papilomatoza i epitelioamele cilor biliare intrahepatice;

litiaza primitiv i izolat a cilor biliare intrahepatice; compresia i invazia cilor biliare prin: chisturi; abscese; tumori ale ficatului; colangita scleroas i colangita supurat; hepatita cronic colestatic cu etipatogenie multifactorial;

ictere prin leziuni obstructive al cilor biliare extra hepatice

icterul litiazic: litiaz coledocian de migrare; litiaz coledocian rezidual; litiaz coledocian autohton; litiaz vezicular cu compresiune extrinsec;

icterele neoplazice pot fi determinante de cancer: al canalului hepatic; de coledoc; ampulom Vaterian; de cap de pancreas; al veziculei biliare litiazice cu invazia pediculului hepatic; litiaza biliar se poate asocia frecvent 18 27% cu cancerul cilor biliare sau al pancreasului;