PRELEGERE

ICTERUL MECANIC

Definiţie. Icterul este un sindrom,

care se dezvoltă ca urmare a

perturbării metabolismului

bilirubinei şi se manifestă prin

coloraţia galbenă a tegumentelor,

mucoasei şi sclerelor provocată de

depunerea de bilirubină, consecinţă

a creşterii concentraţiei plasmatice

peste valoarea 30-35 mmol/l.

Din punct de vedere clinic şi fiziopatologic deosebim trei

sindroame:

Icterul hemolitic – se produce prin depăşirea capacităţii de eliminare a

bilirubinei de ficat, ca o consecinţă a supraproducţiei de bilirubină

indirectă. Se manifestă ca ictere cu hiperbilirubinemie indirectă; se

întâlnesc şi în îndificiente enzimatice hepatice, care interesează captarea

sau conjugarea bilirubinei.

Icterul hepatocelular – se produce din cauza perturbărilor de captare,

conjugare şi eliminare a bilirubinei de ficat.

Icterul holestatic se produce prin perturbarea mecanismelor de

formate şi excreţie (sau numai excreţiei) bilei cu acumularea

componentelor ei în ficat şi ser. Defectul de eliminare poate fi la nivelul

hepatocitului, canaliculelor, canalelor intra- sau extrahepatice. Colestaza

poate fi totală, parţiala sau disociată. Mecanismul dezvoltării colestazei

intrahepatice constă în perturbările formării micelului biliar în hepatocite

şi a bilei la nivelului canalelor biliare.

Problema icterului mecanic este actuală din

următoarele considerente: 1.Cancerul zonei hepato-pancreato-duodenale şi litiaza biliară, ca

factori etiologici principali ai icterului mecanic, sunt în creştere

catostrofală. Pe globul pământesc suferă de colelitiază 10 – 38%

din populaţie, 10-15% au calculi în CBP. Cancerul pancreasului

constituie 10% din tumorile tractului digestiv, ocupă locul 4 între

cauzele de deces la bărbaţi şi locul 5 la femei.

2. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al cancerului zonei pancreato-

duodenale este dificil în perioada asimptomatică şi de debut. În

perioada de stare aduce în discuţie diagnosticul diferenţial al

icterelor mecanice.

3. Diagnosticul este tardiv. Din această cauză tratamentul

chirurgical de exereză nu este posibil. 80-90% din bolnavi sunt

depistaţi în stadiul avansat – ca consecinţă a lipsei într-o oarecare

măsura a unei strategii bine conturate de diagnostic. În

majoritatea cazurilor intervenţia chirurgicală se limitează la o

operaţie paliativă care urmăreşte înlăturarea stazei biliare.

Anatomia Căile biliare intrahepatice reprezintă

complexul canalar de drenaj biliar situat în interiorul parenhimului hepatic. Originea acestei arborizaţii canalare se află în spaţiul port, interlobar, canaliculul fiind unul din componentele triadei spaţiului port. Mai multe canalicule lobulare formează nişte colectoare supralobulare, care se constituie în canale subsegmentare pentru a converge la un colector biliar, bine individualizat anatomic, pentru fiecare segment hepatic. Acestea din urmă intră în constituţia pediculelor glissonieini, fiind în raport anatomic constant cu elementul arterial şi portal al segmentului hepatic respectiv. Ficatul drept şi cel stâng este drenat distinct de cele două canale hepaticelobare, canalul hepatic drept şi stâng. Hepaticul drept, constituit din canalul lateral şi cel paramedian, drenează segmentele 6,7,respectiv 5 şi 8, iar hepaticul stâng , care are un trunchi comun, nedivizat, mai lung decât cel drept drenează segmentele 1,2,3 şi 4.Confluenţa celor două canale hepatice se face deja extrahepatic, la nivelul hilului, constituind confluentul biliar superior.

Canalul hepatic comun are o direcţie uşor oblică de sus în jos şi de la dreapta la stânga, pe când coledocul, care-l continuă, are o uşoară inflexiune în jos de la stânga la dreapta. El coboară de-a lungul marginii libere a micului epiploon, spre foramenul Winslow. Ia naştere de la unirea canalelor hepatice drept şi stâng, la circa 0,75-1,5 cm sub ficat. Canalul hepatic comun are o lungime variabilă între 1-5cm, în medie 30mm. Lungimea este determinată de abuşarea cisticului în coledoc. Diametrul - variază între 0,4 şi 1,5cm, având o medie de 0,8cm.

1. pancreasul;

2. duodenul;

3. canalul cistic (colecistului);

4. vezica biliară;

5. calea biliară principală;

6. canalul hepatic drept;

7. canalul hepatic stâng;

8. artera hepatică proprie;

9. artera hepatică dreaptă;

10.artera hepatică stângă;

11.vena portă;

12.porţiunea ampulară a sf. Oddi;

13.porţiunea coledociană a sf. Oddi;

14.porţiunea Wirsungiană a sf. Oddi;

15.Orificiul papilei duodenale mari.

Este important de a cunoaşte indicii

presiunii intraluminale la diferite niveluri

ale zonei duodeno-bilio-pancreatice. La om, ficatul este capabil să

secrete bilă în condiţiile unei presiuni până la 29-30 cm H2O în calea biliară principală. Presiunea de secreţie hepatică a bilei este de maximum 30cm H2O, nivel practic neatins în condiţii obişnuite . Presiunea din calea biliară principală este de 6-12(până la 15)cm H2O. Sfincterul Oddi tolerează o presiune de 9-23cm H2O, dar presiunea obişnuită de deschidere este 12-15 cm H2O. Presiunea în colecist este inferioară celei coledociene (sub 10cm H2O). Ductul cistic rezistă la o diferenţă de presiune de 1-8 cm H2O din fiecare direcţie . Rezistenţa la fluxul din vezicula biliară spre cistic s-a dovedit a fi de 11-20cm H2O.Presiunea în CBP se menţine cu 5-10 cm H2O peste cea duodenală Fluxul crescut în calea biliară nu modifică, sau produce doar o uşoară creştere a presiunii intraductale.

5-10cm H2O

Mecanismele patogeniei a icterului mecanic sunt următoarele. Iniţial după obstrucţia căilor biliare excreţia bilei din hepatocite continue. Dar la o presiune intracaniculară de peste 25 – 30 cm H2O apare refluxul colangiovenos şi colangiolimfatic cu pătrunderea componentelor bilei în circulaţia sanguină de sistem. Pe măsura creşterei presiunei în căile biliare funcţia excretorie a hepatocitelor scade şi apare paracolia.

Obstrucţia completă a pasajului biliar face lipsă stercobiliniei în masele fecale, urubilinei şi urubinogenului, creşterea bilirubiniei (preponderent directe), fosfotazei alcaline, acizilor biliari, fosfolipidelor, colesterolului în sânge şi scăderea protrombinei.

La obstrucţie bruscă poate surveni citoliza hepatocitelor cu creşterea aldolazelor în sânge. Încălcarea fluxului de bilă şi sucuri pancreatice în intestin necesare procesului de hidroliza a grăsimelor şi proteinelor duce la schimbări dezastruoase asupra metabolismului proteic, glucidic, lipidic, vitaminic; au loc dezordini în sistemul de coagulare a sângelui.

Pigmenţii biliari, produsele de degradare a hepatocitelor, toxinele microbiene în caz de dezvoltare a angiocolitei acute duc la afectarea canaliculilor distale renale (nefroza toxică) cu oligoanurie şi azoztemie. În sfârşit se dezvoltă o insuficienţa poliorganică cu predominarea sindromului hepatorenal major.

Icterul mecanic având o evoluţie cu

hipertenzie biliară, deteriorare a

hepatocitelor, celulelor Koupfer,

colemie şi acolie. Patologia este

asociată cu dereglări imune,

endotoxemie, insuficienţa multiplă

de organ cu letalitate 4,7 – 88%, în

mediu reprezentând 22,7%.

Benjamin în anul 1983 a propus clasificarea obstrucţiile biliare după gradul de obstrucţie:

Tip I Obstrucţie Biliară Complectă (ce produce icter persitent)

Tip II Obstrucţie Biliară Intermitentă (icter mecanic tranzitor, sau epizoade de colangită)

Tip III Obstrucţie Cronică Incomplectă (colangită cronică persistentă cu alterarea parenchimului hepatic)

Tip IV Obstrucţie Segmentară

( afectarea unui duct lobar sau segmentar intrahepatic)

Cauzele benigne – icter benign Litiaza hepatocoledociană:

• de migrare; • autohtonă; • postoperatorie:

calculi reziduali; calculi neoformaţi

Stenoze oddiene benigne Compresiuni extrinseci

• colecist litiazic • pseudochist de pancreas • pancreatită cronică

Parazitoze digestive: • chist hidatic rupt în CBP • ascarizi • fasciola hepatică

Stenoze postoperatorii ale CBP

Malformaţii congenitale – atrezia şi hipoplazia căilor biliare, chistul de coledoc

Tumori benigne intraluminale de CBP – rare

Coledocita, pediculita hepatică

Cauze benigne cu evoluţie malignă:

Colangita sclerozantă primară

Colangita obliterantă secundară

Colangită proliferativă Dilataţia chistică a canalelor

intrahepatice – boala Caroli

Cauze maligne Intraluminale:

• cancerul de coledoc • cancerul de joncţiune a

hepaticelor – tumora Klatskin (Klaţchin)

• ampulomul vaterian • cancerul primar şi

metastatic hepatic

Extraluminale: • cancerul de cap de pancreas • adenopatie metastatică în

hil • cancerul de cistic, veziculă

biliară, extins la CBP • cancerul gastric -

antropilorice

Frecvenţa icterului mecanic în

dependenţa de localizarea tumorii

Afectarea neoplazică Frecvenţa

icterului

mecanic

(%)

1.Cancerul cefalului

pancreatic

40 – 45 %

2. Cancerul metastatic

hepatic

15 – 20 %

3. Cancerul veziculei biliare 8 – 9 %

4. Cancerul ampulei Vater 8 – 10 %

5. Colangiocarcinomul 8 – 12 %

6. Cancerul hepatic primar 6 – 9 %

Chist hidatic erupt

Cancer Hepatic Litiază

intrahepatică

Coledocolitiază

Colecistită calculoasă

Pancreatită cronică Cancerul pancreatic

Ampulom Vaterian Stenoza PDM

Schema localizării obstrucţiei a căilor biliare

Manifestările clinice şi complicaţiile

icterului mecanic

Semnele clinice în primul rând sunt condiţionate deobstrucţia căilor biliare manifestându-se prin următoarele simptoame şi sindroame: sindromul dispepsiei biliare, durere, prurit cutanat, semne generale de intoxicaţie canceroasă, colurie, scaun acolic. Dacă icterul se asociază cu angiocolita acută purulentă apare triada lui Vilard –Chareot sau pentada Dargan-Raynold.

De menţionat faptul, că majoritatea manifestărilor clinice sunt identice indiferent de cauza obstrucţiei, însă intensitatea constantă şi frecvenţa lor diferă.

Semnele fizice. Culoarea icterului

intensa, uneori cu nuanţă verzuie (icter

verdin) sau cenuşie murdară (icter melas).

La examinarea abdomenului se pot

depista următoarele: hepatomegalie la

colestază îndelungată, palparea unei

formaţiuni tumorale, ficat cu suprafaţa

neregulată la afectarea metastatică, semnul

Courvoisier – Terrier în majoritatea cazurilor

caracteristic în cancerul de cap de

pancreas.

ERCP, sau ecoendoscopia CPT şi ERCP

insucces

Rezonanţa magnito-nucleară şi SSHB

ANAMNEZĂ, EXAMEN CLINIC, PROBE LABORATOR

ECOGRAFIE sau/şi TC

Căile biliare nedilatate Căile biliare dilatate

Obstacol distal Obstacol proximal

succes Tratament chirurgical

( în caz de necesitate

coledocoscopia intraoperatorie,

sau colangiografia intraoperatorie)

Echografia hepatobiliară

Acurateţea ecografiei pentru aprecierea dilatării ductelor biliare este de până la 94%, când dilatarea este accentuată şi bilirubina depăşeşte 10mg/dl, dar când dilatarea este mai discretă şi bilirubina redusă, ea scade la 47%. Ea are o acurateţe de 85-95% pentru diferenţierea icterului obstructiv de cel neobstructiv, identifică sediul obstacolului în 90-95% din cazuri şi cauza afecţiunilor căilor biliare extrahepatice în 70-95%.

ERCP

Asigură stabilirea diagnosticului etiologic în afecţiunile căilor biliare extrahepatice în 86-95% din cazuri. Rata succesului pentru cateterizarea căii biliare principale ajunge la 80-90%. Sensibilitatea şi specificitatea metodei în diagnosticul obstrucţiilor este de până la 95%. Performanţele diagnostice atinse de CPGRE a permis calificarea ei ca standardul de aur în diagnosticul afecţiunilor căilor biliare extrahepatice. În prezent rata morbidităţii şi mortalităţii CPGRE sunt reduse, respectiv 10% şi 1%.

Colangiografia percutan transhepatic cu

drenarea arborelui biliar

Colangiografia obţinută cu ajutorul acestei metode este interpretabilă şi ne dă diagnosticul final în 86% din cazuri. Complicaţiile survin la 5% din pacienţi, cele serioase doar la 3-4%. Cele mai frecvente sunt scurgerile de bilă, hemobilia şi hemoragiile intraperitoneale. Decesul survine excepţional, la 0,2% din cazuri.

Colangiografia prin RMN La colangigrafia prin RMN se evidenţiază

aceleaşi schimbări patologice ca şi la ERCP. Sensibilitatea

metodei în diagnostic e de 90-100%, şi e comparabilă cu rezultatele ERCP. În diagnosticul diferenţial are o acurateţă deosebită mai ales în stabilirea tumorilor maligne. Metoda permite o acurateţe în evidenţierea veziculei biliare,formei arborelui biliar (integral atât intra cât şi extrahepatic), raportului ficatului cu căile biliare, realizând imagini de o înaltă rezoluţie, fiind absolut neinvazivă şi lipsită de complicaţii.

Scintigrafia secvenţială hepato-biliară(SSHB)

Este o metodă complementară de diagnostic, ce permite:

Aprecierea gradului şi a nivelului orientativ de afectare a arborelui biliar;

Stabilirea în parametri absoluţi de timp a nivelului de dereglare al fluxului biliar şi a funcţiei hepatice în condiţie de ectazii biliare

Ficat

CBP

Intestin

25 min 60 min

Tomografia computerizată Este o metodă cu utilitate

destulă în diagnosticul afecţiunile căilor biliare extrahepatice. După datele unui şir de autori calculii biliari sunt vizualizaţi doar în 70% din cazuri, restul fiind izodenşi faţă de bilă. În acest raport metoda este mai inferioară ecografiei hepato-biliare. Studiile comparative au arătat că tomografia computerizată este comparabilă cu echografia în acurateţea diagnosticării dilatării căilor biliare şi este superioară în stabilirea sediului obstrucţiei biliare (mai ales cu localizare distală). Valoarea informativă a rezultatelor obţinute prin TC sunt similare celor de la echografie, dar echipamentul necesar investigaţiei este extrem de scump.

Ecoendoscopia

Este o investigaţie mini-invazivă. Ea permite detectarea calculilor coledocieni cu diametrul mai mic de 3mm. Fatigabilitatea descoperirii calculilor biliari este de 95% în coledoc, hepatic comun, cistic şi vezicula biliară. Sensibilitatea ecoendoscopiei în diagnosticul colangiocercinomului căii biliare este egală cu cea a CPGRE. Ecoendoscopia este net superioară ecografiei transcutanate şi CT atât pentru diagnostic, cât şi pentru stadalizarea ampuloamelor. Regiunea hilară şi bifurcaţia este cea mai dificil de investigat, uneori imposibil de a fi evidenţiată corect. Diverticulii duodenali parapapilari sunt un obstacol în explorarea planurilor mai profunde .

Coledocoscopia

Coledocoscopia flexibilă permite vizualizarea lumenului ductelor extrahepatice, permit manipulaţii curative endoluminale şi propune o acurateţă diagnostică de peste 90%. Tehnica este utilizată ca adjuvant al colangiografiei intraoperatorii, sau când este necesară explorarea prin intermediul fistulelor biliare externe CBP.

Obiectivul ideal în tratamentul icterului

mecanic are două componentele

principale:

I. Ridicarea cauzei obstrucţiei de dorit într-o

singură şedinţă.

II. Restabilirea adecvată a fluxului biliar în

tractul digestiv.

Însă la o bună parte de pacienţi aceste

două componente nu pot fi realizate din

cauza avansată a tumorii cu invazia

masivă a structurilor învecinate s-au din

cauza complicaţiilor severe (sindrom de

insuficienţă hepato-renală, sindrom

hemoragic, angiocolită acută purulentă

etc.). Fără o pregătire preoperatorie la

această categorie de bolnavi până şi

operaţiile paliative constituie un risc

major.

Pregătirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv în

termeni restrânşi şi include următoarele măsuri:

corecţia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic, restabilirea volumului sanguin, corecţia microcirculaţiei;

corecţia sistemului de coagulare a sângelui (transfuzie de plasmă congelată este obligatorie);

ameliorarea proceselor metabolice în hepatocite prin administrarea de vitamine, antioxidantelor, hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor;

terapia antimicrobiana;

terapia de dezintoxicarea osmotică, diureza forţată, dezintoxicare extracorporală şi enterală;

decompresia căilor biliare: sfincretopapilitomia şi coledoco-duodenostomia suprapapilară endoscopică, colangiohepatostomia percutană, colecistostomia laparoscopică sau percutan-transhepatică, drenarea nazobiliară procedeul Bailey, forajul transtumoral endoscopic cu stentarea căilor biliare extrahepatice.

În caz de eficacitate buna a metodei

de decompresie a căilor biliare operaţia

definitivă va fi executată peste 2-6

săptămâni după restabilirea funcţiei

ficatului şi corecţiei compartimentelor

homeostazei.

În caz contrar intervenţia

chirurgicală se va efectua de urgenta

majoră după o pregătire în termeni

restrânşi. Volumul operaţiei va fi adaptat

stării generale a bolnavului.

ICTERUL MECANIC

Icter mecanic malign Icter mecanic benign

Chirurgia clasică Chirurgia

laparoscopică

Endoscopia şi

imagistica

intervenţională

Chirurgia clasică Endoscopia intervenţională

Operaţii radicale Operaţii paliative

1. Colecisto-

jejunostomie.

2. Colecisto-

stomie + micro-

jejunostomie sau

microgastro-

stomie

(Bay-pasul extern

biliodigestiv).

Montarea endo-

protezelor

transtumorale

(calea retrogradă

sau anterogradă)

1. Coledocolitotomia

2. Papilosfinctero-tomia

trans-duodenală

3. Hepaticocoledoco-

jejunostomia.

4. Bihepatico-

coledocojejunostomia.

5. Colangiohepato-

jejunostomie.

6.Exereză de coledoc +

coledocojejunostomie.

7. Colecistojejuno-

stomie.

8. Anastomoze bilio-

biliare în stricturi

limitate.

1.Papilosfincterotomie cu

sau fără litextracţie.

2. Coledocoduodeno-

stomie suprapapilară.

3. Extirparea tumorilor

benigne papilei şi a

ampulei Vater.

4.Dilatarea stenozelor

hepatico-coledocului şi

anastomozelor bilio-

digestive.

1. Colecisto-

jejunostomie,

colecisto-

duodeno- stomie,

colecisto-gastro-

stomie în caz de

obstrucţie distală

a CBP.

2. Coledoco-

hepatico-

colangiostomie

supra tumorala.

3. Forajul

transtumoral cu

drenarea internă,

sau drenarea

externă cu

montarea micro-

jejuno-stomiei.

4. Bay-pasul

intern bilio-biliar

1.Rezecţia

pancreatoduodenală

în caz de cancer

a p.Vater sau

de cefal pancreatic.

2. Rezecţia de papilă

3. Rezecţia

pancreatoduodenală

economă

4. Rezecţie

segmentară de

hepatico-coledoc

pentru cancer +

anastomoza

coledoco-jejunală

5. Rezecţie

îanltă (hilară)

cu sau fără

rezecţia ficatului

+ anastomoză

colangio-jejunală

stângă sau dreptă,

sau cu ambele

canale hepatice

Operaţii radicale

1. Rezecţia pancreato-duodenală în caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic.

2. Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală.

3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului + anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau cu ambele canale hepatice

Rezecţia pancreato-duodenală în caz de

cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic

CAZ CLINIC Pacient L. a.n. 1987, fişa 15240.

Diagnosticul: Adenocarcinom a PDM. Icter mecanic.

USG:

bloc distal CBP.

CBP 1,5 cm

CPGRE:

formaţiune de volum a

PDM

Operaţia: Rezecţie pancreatoduodenală

Traverso - Longmire

Evoluţie favorabilă.

Peste 2,5 ani , control RMN:

1 – regim standard

2 – regim wirsungo-

colangiografie CBP

1

d. Wirsung

Reg. corp-coadă

2

Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc

pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală

Coledocojejunoanastomoză Cu ansa jejunală a la Roux

Coledocojejunoanastomoză Cu ansa jejunală Omega

Operaţii paliative

1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno- stomie, colecisto-gastro-stomie în caz de obstrucţie distală a CBP.

2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.

3. Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea externă cu montarea micro-jejuno-stomiei.

4. Bay-pasul intern bilio-biliar

Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului +

anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau

cu ambele canale hepatice

Colecistojejunostomie

1)colecistojejunostomie

2) Clamparea ansei aferente

3)entero-enterostomie

4)Tumoarea CBP

Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea

externă cu montarea micro-jejuno-stomiei

Forajul transtumoral Bypassul bilio-jejunal

Caz clinic

Pacienta R., an.n. 1941, fişa 21836

Hepatostomă transtumorală

Microjejunostomă Dellany

By-pass bilio-jejunal extern (aspect postoperaor)

Endoscopia şi imagistica

intervenţională

Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrogradă sau anterogradă)

Montarea endo-protezelor transtumorale

(calea retrogradă sau anterogradă)

Chirurgia

laparoscopică

şi mini-invazivă

Colecisto-jejunostomie.

Colecisto-stomie + micro-jejunostomie

sau microgastro-stomie (Bay-pasul

extern biliodigestiv)

Hepaticostomie externă

percutantranshepatică ecoghidată

COLECISTOSTOMIE PERCUTANĂ ECHOGHIDATĂ

a) Întroducerea acului Chiba sub control sonografic b) Întroducerea firului-ghid în lumenul colecistului c) Întroducerea pe firul -ghid a drenului d) Fixarea colecistostomei

Hepaticostomă

percutantranshepatică

Chirurgia clasică

1. Coledocolitotomia 2. Papilosfinctero-tomia trans-

duodenală 3. Hepaticocoledoco-jejunostomia. 4. Bihepatico-coledocojejunostomia. 5. Colangiohepato-jejunostomie. 6.Exereză de coledoc +

coledocojejunostomie. 7. Colecistojejuno-stomie. 8. Anastomoze bilio-biliare în stricturi

limitate.

TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

Litextracţie cu pensa Desjardine

Hepaticojejunostomie (schemă) Hepaticojejunostomie prelungită pe

ductul stâng (schemă)

Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux

şi drenare pr.Voelcher

(colangiofistulografie postoperatorie)

Hepaticojejunostomie Hepaticojejunostomie prelungită

pe ductul stâng

Bihepaticojejunostomie (schemă) Bihepaticojejunostomie Fistulocolangiografie

Endoscopia intervenţională

1.Papilosfincterotomie cu sau fără litextracţie.

2. Coledocoduodeno-stomie suprapapilară.

3. Extirparea tumorilor benigne papilei şi a ampulei Vater.

4.Dilatarea stenozelor hepatico-coledocului şi anastomozelor bilio-digestive.

Sfincterotomie endoscopică

Litextracţie endoscopică cu balonaşul

Litextracţie endoscopică

Litotriţie endoscopică

Complicaţiile postoperatorii

Complicaţii legate de metodele de deconpresie biliară: pancreatita acută, bilioragie şi hemoragie în cavitatea peritoneală, angiocolită acută, hemoragie după papilosfincterotomie, perforaţia duodenului.

Complicaţii legate de tratamentul chirurgical: hemoragie şi bilioragie în cavitatea peritoneală, desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare, bilio-digestive, gastro-intestinale, pancreato-jejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita acută, hemoragii gastro.intestinale, supuraţia plăgii etc.